🔴 Communication par les rapporteurs de la mission « flash » sur les infirmiers en pratique avancée

anisation de notre système de santé. L'acte de naissance de la pratique avancée en France. Conçu comme pouvant s'ouvrir à tous les professionnels paramédicaux, cette pratique avancée inspirée d'autres pays, notamment anglo-saxon répondait à deux objectifs bien distincts.

Premièrement, il s'agissait de répondre aux aspirations légitimes de professionnels de santé souvent appelés à jouer un rôle bien supérieur à celui qui leur était reconnu par les textes dans les services hospitaliers et en ville. Malgré ce rôle croissant, plébiscité et indispensable sur le terrain, ces professionnels se trouvaient plafonnés dans leur perspective professionnel sans pouvoir accéder à une reconnaissance, une expertise et un niveau de responsabilité supérieur. Il s'agissait donc d'apporter une réponse à ces aspirations, d'autant qu'elles entraient en résonance avec les besoins de notre système de soins.

Dans un contexte de pénurie médicale croissante, de vieillissement démographique, de chronicisation des pathologies, il semblait en effet particulièrement pertinent de disposer de professionnels avec une expertise renforcée, capable de conduire des évaluations cliniques, de coordonner les parcours des patients en permettant aux médecins de se recentrer sur le cœur de leur expertise. Le législateur s'est donc engagé sans réserve en faveur de cette évolution en 2016 et il a eu à plusieurs reprises l'occasion de réaffirmer son soutien large au développement de la pratique avancée infirmière puisqu'il s'agit aujourd'hui de la seule forme de pratique avancée qui est vue le jour. C'est en effet par voie de décret en 2018 qu'a été institué le diplôme universitaire d'infirmiers en pratique avancée IPA et le référentiel de compétences afférents.

Comme nous le montrons dans notre rapport, le cadre juridique initial de la pratique avancée était particulièrement restreint et corseté pour répondre aux réticences des médecins et pour tenir compte des caractéristiques de notre système de soins qui est médicocentré dans son organisation et régie par un monopole médical qui tente à réserver au médecin toute démarche de diagnostic et de traitement. Notre modèle de pratique avancée n'a donc pas été initialement conçu pour répondre à un besoin bien identifié, mais plutôt pour tenir compte de ces contraintes de départ. On ne s'est pas demandé ce qu'il fallait faire.

On s'est demandé ce que l'on pouvait faire sans trop bousculer les choses. Et l'on est arrivé à une côte mal taillé avec des IPA qui agissent essentiellement sur délégation médicale, qui ont des compétences très segmentées et qui sans grande surprise peinent à trouver leur place dans le système de soin. Le législateur a cherché à corriger cette copie initiale.

Nous avons voté dans la loi Riste 2 mai 2023. l'accès direct aux IPA sans avoir à passer par un médecin. C'était une évolution majeure et un changement de paradigme qui tendait à reconnaître enfin l'autonomie clinique notamment au cœur de la pratique avancée.

De même, nous avons voté la possibilité pour les IPA de prescrire certains traitements soumis à prescription médicale obligatoire. Évidemment, il ne s'agissait pas de concurrencer les médecins, mais de permettre aux IPA de prendre en charge les patients de manière cohérente, sans avoir à systématiquement les renvoyer vers un médecin lorsque cela ne se justifiait pas. Mais on dépite cette volonté très claire exprimée par le législateur de voir la pratique avancée se développer en France, force est aujourd'hui de constater que la dynamique n'est toujours pas là.

Certes, on progresse sur le plan numérique. Il y aura bientôt 4000 IPA diplômés et près de 2000 en formation. Mais au-delà de ces chiffres, qu'en est-il aujourd'hui de la réalité du métier d'IPA ?

Le constat que nous avons fait est assez négatif. Malgré les évolutions juridiques importantes qui ont été mentionnées, malgré le soutien politique constant dont il a bénéficié au parlement, le métier d'IPA est aujourd'hui encore dans les limbes entravés par de multiples freins qui rendent l'exercice très difficiles voire impossible en pratique. Je vous remercie.

Oui, mes chers collègues, je prends la suite d'un collègue Josian pour effectivement parler de ces freins qui sont de plusieurs ordres et qui rejoignent, faut-il le dire, les intuitions que nous avions au départ dans le cadre de cette mission. Nous nous étions dit qu'il fallait nous concentrer sur les problématiques de la formation, de la structuration des mentions et du modèle économique. Nos auditions ont confirmé que ces trois items constituaient des obstacles majeurs au développement de la profession.

L'obstacle le plus important est sans sans doute la structuration des mentions de la pratique avancée. Elles sont aujourd'hui au nombre de 5 oncologie, néphrologie, urgence, pathologie chronique stabilisée et psychiatrie santé mentale. Vous l'entendez vous-même mes chers collègues.

Est-ce cela ressemble à l'intitulé des services hospitaliers ? Ces mentions et Josian Cornelou le disait dans son intervention, ces mentions sont hospitalocentrées, elles sont médiccentrées. Et je crois que nous avons fait ce qu'il ne fallait pas faire.

Nous avons calqué la pratique avancée sur l'exercice médical en segmentant par pathologie alors que cette expertise à vocation a s'exercé de manière transversale en se centrant sur le parcours des individus pris dans leur globalité. Et résultat, nous avons enfermé les IPA dans des domaines où elles ne peuvent qu'être que des petites mains [grognement] et les petites mains, forcéorie des médecins. Dès que une IPA ou un IPA veut prendre un peu de hauteur pour répondre aux besoins de leur passion, il ou elles sortent de leur domaine de compéten et ne sont ainsi plus autorisées à agir. [grognement] Deuxième obstacle majeur, le modèle économique.

Aujourd'hui, on ne peut pas vivre du métier d'IPA en ville. Nous avons des professionnels de santé qui ont fait 2 ans d'études supplémentaires souvent au prix de sacrifices importants et qui doivent revenir à leur métier d'ainfirmier libéral pour réussir à boucler les fins de mois. La CNAM nous explique qu'elle a conçu le modèle de rémunération forfaitaire complété par certaines rémunérations ponctuelles qui doit permettre aux IPA de gagner plus en moyenne qu'une infirmière libérale.

Cela hélas ne se vérifie pas dans les faits. Nous avons ainsi un modèle économique qui est encore expérimental au détriment des professionnels de soins qui se sont engagés dans cette voie. À l'hôpital, la situation n'est pas tellement meilleure.

Les IPA sont sur une grille indicière identique aux infirmières spécialisées, mais comme elle perd de l'éprime liée aux gardes, elles voit souvent leur rémunération baissée. Dans dans nos travaux et dans notre rapport, nous montrons que le manque de valorisation économique des IPA est étroitement lié à notre incapacité à retracer le rapport dans un système de soins qui valorise les actes curatifs bien plus que la prévention et la coordination qui sont au cœur du métier IPA. En libéral, cette rémunération très faible s'explique aussi par le manque d'autonomie des IPA et leur dépendance aux médecins pour avoir une patientelle.

Nous montrons que souvent les évolutions que nous votons dans les textes ne se matérialisent pas dans les faits à cause des réticence des médecins et à cause d'une méconnaissance généralisée du métier d'IPA. [grognement] Et cela nous amène, mes chers collègues, à un autre frein qui est le manque d'accompagnement de la profession IPA au quotidien au-delà des mesures législatives qui ont été votées. Globalement, nous observons que le pilotage institutionnel du déploiement de ce métier a été insuffisant. [grognement] On n'a pas vraiment défini le besoin.

On n' pas su produire un discours cohérent et pédagogique sur l'intérêt de cette profession et son positionnement dans le système de soins. On n' pas su l'expliquer aux médecins et aux patients. On n' pas su accompagner suffisamment les EPA au quotidien pour leur permettre de déployer les compétences prévues par les textes.

Il faut par ailleurs souligner que les mesures que nous avons voté ont mis beaucoup de temps, trop de temps à trouver leur traduction réglementaire. Nous avons par exemple voté l'accès direct en 2023. Le décret est paru seulement en 2025 et l'avenant conventionnel qui prévoit la rémunération des consultations en accès direct n'entrera en vigueur qu'en novembre prochain, 3 ans et demi plus tard.

Aujourd'hui, et j'en terminerai par là me concernant, le métier d'IPA est souvent un combat. à combat pour se faire connaître et expliquer à concert, à combat pour générer des revenus suffisants, un combat pour faire accepter ses ordonnance par les pharmaciens ou par les CPM, un combat pour exister. Je vous remercie.

La parole est à madame Bamana en visio. C'est incessemment sous peu sont les aléas du direct. Évidemment, notre collègue nous rejoint promptement.

Est-ce que vous m'entendez ? Oui, oui, tout à fait, on vous entend. Bienvenue.

Dernier fre majeur au développement de la profession, la formation IPA. Actuellement, il faut avoir exercé 3 ans comme infirmier pour devenir IPA. Le son passe très mal.

Je ne sais pas si vous m'entendez. Si si, on vous entend. Merci.

La très grande majorité des étudiants IPA suivent donc cette formation alors qu'ils sont déjà installés, ont parfois charge de famille. Les aides pour y parvenir sont très hétérogènes selon les territoires. sont insuffisantes.

Le prix des formations est très variable d'une université à l'utre. le contenu et les modalités des formation aussi difficultés sont majorées dans les territoires. d'utre mè à jouer pour renforcer une offre de soins souvent particulièrement déficitaire. l'ax C'est On vous a malheureusement perdu.

Madame Bamana, je propose que les collègues qui ont le même texte puissent assurer la lecture de sa partie, qu'on ne perde aucune espèce d'information si c'est jamais cela qu'on vient à tout le monde. Désolé. Du coup, on on va lire le texte que vous aviez, que vous avez communiqué aux différents collègues pour que tout le monde en ait une bonne écoute et de bonne qualité.

Et merci beaucoup en tout cas et désolé pour ces accidents de réseau. Oui. Donc euh je vais prendre le relais et lire la partie que madame Bavana qui a été sont souvent pilotés par des médecins, ce qui tend à renforcer le prisme médicocentré.

À l'heure actuelle, la formation IPA, telle qu'elle est structurée, ne permet pas de former un vivier suffisant de jeunes diplômés à même de développer cette profession à la fois dans sa dimension clinique et dans sa dimension universitaire. Il faut souligner que ces difficultés sont majorées dans les territoires d'outre mer comme le disait madame Bamana où les IPA auraient pourtant tout leur rôle à jouer pour renforcer une offre de soins souvent particulièrement déficitaire. L'accès à la formation est une problématique encore plus complexe dans ces territoires.

À Mayotte, les étudiants IPA doivent aller à la réunion pour se former, ce qui implique d'abandonner leur métier, leur famille, financer des trajets en avion, un hébergement et une fois diplômé, les IPA à peine encore à exister dans ces territoires où elles sont complètement isolées et souvent méconnues. Vous trouvez peut-être que dans notre constat est un peu décourageant. Pour autant, il y a de l'espoir.

On dépite tous ces freins dans certains endroits quand les dynamiques locales sont favorables, c'est-à-dire quand les l'encadrement et les équipes médicales sont impliquées, ont un projet, ont des exemples d'implantation réussie d'IPA avec une plus-value sur l'organisation des soins et sur le parcours des patients, ça satisfait euh de façon générale. En totale collaboration avec les médecins, les IPA prennent en charge des patients en toute autonomie et répondent à un besoin qui n'était pas couvert au paravant grâce à leur approche globale du patient qui dépasse la pathologie pour prendre en compte les comorbidités, le ressenti de la maladie, l'entourage, les différents intervenants du parcours. J'en viens à ma partie [rires] euh qui est donc celle sur les recommandations.

Ces succès dont je viens de parler nous encouragent et nous montrent la voix à suivre au terme de nos auditions et à avoir pris connaissance de nombreuses contributions écrites reçues par les services, nous avons été conduits à formuler 20 recommandations. Elles concernent d'abord le pilotage et la communication institutionnelle qui doivent absolument accompagner le déploiement de cette nouvelle profession. Ce métier a du mal à trouver sa place dans notre système médicocentré comme l'a dit Stéphane.

Et pour autant, nous voyons qu'il y a un besoin réel. Nous pensons qu'il faut réaffirmer de manière beaucoup plus forte notre volonté de développer ce métier en l'expliquant beaucoup mieux à la fois aux médecins et aux patients. Cela implique de bien définir les objectifs et il faudrait même commencer par cela.

Par ailleurs, il faut piloter de manière plus opérationnelle le déploiement de cette profession. On doit pouvoir avoir des éléments plus rapides et précis sur l'activité réelle des IPA, les difficultés rencontrées et on doit pouvoir en discuter dans un cadre élargi, pas seulement confiné dans le cadre de la DGOS. Nous préconisons donc de réactiver le comité de suivi IPA qui existait mais qui s'est peu réuni en élargissant sa composition pour permettre aux acteurs du système de santé de dialoguer sur ce sujet.

Le deuxième point qui est essentiel et urgent, il faut absolument refire l'architecture de la de des mentions de la pratique avancée. Tout le monde reconnaît que le système actuel est dysfonctionnel et pour autant les services ministériels semblent assez conservateurs. S'agissant à la fois des mentions hyper spécialisées que les médecins veulent garder et des mentions plus larges pour lequelles on ne veut pas renoncer au système des listes. liste de pathologie, liste de prescription qui bloque aussi le système pour épouser une approche franchement populationnelle.

Pour ma notre part, nous pensons qu'il faut résolument faire s'orienter vers cette approche populationnelle. Nous ne nous prononçons pas sur l'ensemble des mentions à retenir. Nous préférons laisser les acteurs échanger sur cette question, mais nous préconisons la création d'une mention IPA enfant qui engloberait le métier actuel de puricultrice.

Il semblerait absurde que l'on renonce à cette compétence dont tout le monde reconnaît le besoin, en particulier en ville, à l'école, dans l'aide sociale à l'enfance, dans le seul objectif de maintenir la spécialité de péricultrice. En revanche, nous insistons sur la nécessité de prévoir des passerelles simplifiées pour les professionnels diplômés avant la refonte des mentions. Quant aux mentions spécialisées qui existe actuellement, néfrologie, oncologie, nous pensons qu'il sera possible d'acquérir ces expertises spécialisées par la voie de module de formation complémentaire ou par un mentorat dans les services.

Le troisème point, il faut revoir les modalités d'accès à la formation. La condition d'exercice préalable de 3 ans est assez contraignante. Elle ne permet pas de recruter un vivier suffisant d'étudiants IPA en formation initiale et pose des problèmes difficilement surmontables pour les étudiants qui doivent interrompre leur activité professionnelle pour suivre cette formation.

Nous préconisons donc de développer la formation IPA en formation initiale en veillant à renforcer dans la sélection et dans le cursus les aspects liés aux compétences cliniques et l'expérience de terrain des étudiants, c'est-à-dire maintenir les deux systèmes, continuer après la formation initiale et pouvoir le faire en formation continue. Quatrièmement, nous estimons qu'il est temps de lever les freins juridiques à l'autonomie des IPA. Nous devons faire confiance aux professionnels.

Autonomie ne signifie pas indépendance. [raclement de gorge] ou pardon exercice solitaire par nature les IPA en vocation à travailler en coordination et en complémentarité avec les autres professionnels de santé dont les médecins avec l'extension de leurs compétences va celle de leur responsabilité les professionnels en ont conscience et ne feront pas un usage inconsidéré de leur prérogatives au seul motif que les verrous auraient été levés. Il faut donc généraliser l'accès direct.

Il n'est actuellement possible qu'en maison de santé, ce qui enferme les IPA dans une dépendance aux médecins généralistes souvent peu favorable et moins favorable que les spécialistes qui voient davantage l'intérêt de cette collaboration. Il faut aussi mettre un terme au système actuel des listes de prescriptions quantonnées à chaque mention qui sont d'une complexité sans nom et d'une logique insais. Il faut une liste de prescriptions élargies, commune à l'ensemble des mentions et centré à la fois sur les compétences des des IPA et les besoins des patients auxquels elles sont censées répondre.

Dernier point, nous pensons qu'il est impératif de développer la recherche sur la pratique avancée infirmière pour mieux retracer les activités de cette profession, son impact dans les organisations de soins, mais aussi son impact médico-économique. En effet, nous estimons qu'il ne sera pas possible de parvenir à un modèle économique péren et viable pour cette profession tant que l'on aura pas une idée plus précise de son apport dans le système de soins. Et pour développer la recherche, il faut ouvrir des postes d'enseignants chercheurs pour que ce soit attractif pour les IPA en exercice et voir en exercice mixte.

Pour conclure, le métier d'IPA est encore jeune. Il n'est pas surprenant que son déploiement ne soit pas évident tant implique de modifier les organisations traditionnelles de notre système de soins. Mais ce métier doit accompagner les transformations nécessaires de notre système dans le contexte que nous connaissons tous.

Les infirmiers en pratique avancée ont en particulier un rôle essentiel à jouer dans le suivi au long cours des patients présentant des situations complexes en garantissant la coordination, la continuité et la qualité des parcours de soins. Il est également indispensable de poursuivre un effort de pédagogie autour des évolutions introduites par la loi infirmière 2025 relative à la profession infirmière avant afin de favoriser leur appropriation par l'ensemble des acteurs et renforcer pleinement la place et la mission des IPA au sein du système de santé. Si le temps fera probablement son œuvre pour faire accepter cette profession, nous pensons qu'on ne peut pas rester au modèle actuel qui présente des défauts importante et nous appelons le parlement à conduire rapidement les évolutions nécessaires.

Je veux remercier l'ensemble de mes corrapporteurs, l'administratrice et notre stagiaire qui a beaucoup œuvré et qui ont été d'une aide précieuse dans ce travail pour leurs compétences et leur aide dans ce travail. Je vous remercie. Merci beaucoup chers collègues pour cette présentation et pour le travail qui l'appuie.

Nous allons maintenant passer aux interventions des représentantes et représentantes des groupe politique en commençant par monsieur Lionel Tivoli pour le groupe Rassemblement national. Oui monsieur le président, mesdames et messieurs les corpporteurs, chers collègues, le rapport qui nous est présenté aujourd'hui met en exerge d'une contraction assez nette. Sur le papier, les infirmiers en pratique avancée IPA ont vocation à prendre une place de plus en plus importante au sein de notre système de santé.

Sur le fond, 8 ans après sa création, le dispositif reste encore fragile. À titre d'exemple, la KNAM indique qu'en 2024, Mayotte, la Guadeloupe et la Martinite et la Martinique pardon ne comptaient chacun qu'une seule IPA. Notre groupe n'est pas opposé par principe aux IPA.

Nous ne remonterons pas en cause de leur efficacité, notamment en matière de suivi des pathologies chroniques, de prévention, d'éducation thérapeutique, de coordination des parcours ainsi qu'en matière d'accompagnement des situations complexes. En revanche, il est impératif d'être bien conscient d'un point. Les IPA ne permettront pas à eux seuls le règlement de la crise relative à l'accès aux soins qui frappe de nombreux territoires français.

Ils ne doivent en aucun cas devenir l'unique solution à la pénurie des médecins. Le rapport nous permet de pointer le fait que le problème n'est pas ici que juridique, mais qu'il est également d'ordre économique et organisationnel. Une profession de ce niveau exigeant un minimum un grade master doit s'accompagner des postes nécessaires, des rémunérations ajustées ainsi que des outils de suivi et de reconnaissance adapté.

Donc oui à la reconnaissance des infirmiers en pratique avancée, oui à leur formation, oui à l'établissement d'un cadre juridique plus précis, oui à une meilleure rémunération mais non à un transfert progressif des compétences médicales vers des professionnels qui ne disposent pas d'un niveau de qualification suffisant. Donc notre position est simple, les infirmières pratiques avancés doivent constituer le renfort pour le système de soi et non un simple palliatif de l'absence de médecin. Je vous remercie.

Merci. La parole est à Jean-François Rousset pour le groupe ensemble pour la République. Merci [toux] mes chers collègues. 8 ans après la création des IPA demeure dans une situation paradoxale que ce rapport documente avec précision.

Le cadre juridique n'a cessé de s'élargir. Accès direct, primo, prescription, nouvelle mention. Mais le déploiement reste très en de ça des ambitions initiéales.

Nous visions jusqu'à 18000 IPA. Nous en comptons aujourd'hui moins de 4000 diplômés pour seulement 712 exerçants libéral. Les difficultés ne tiennent pas aux compétences des professionnels mais à des obstacles systémiques, organisation, financement, reconnaissance institutionnel et cadre réglementaire.

L'un des obstacles identifiés par le rapport est [grognement] l'architecture des mensions elle-même construite autour de pathologie et de spécialités médicales. Elle [grognement] est en décalage avec la vocation transversale de la pratique avancée et se prête selon les mots-mêmes de l'ACNAM davantage un environnement hospitalier spécialisé qu'au besoins de la ville. La recommandation d'engager une refonde progressive vers une approche populationnelle apparaît donc pertinente mieux à même de répondre au parcours complexe, aux polypathologie et au vieillissement.

Un autre obstacle tout aussi déterminant concerne l'attractivité de la formation. Le rapport l'illustre parfaitement clairement. L'obligation de 3 années d'exercice préalable, un coût pouvait attendre 40 à 50000 € et surtout l'interruption d'activité qu'elle impose constitue un frais majeur en particulier pour les infirmiers libéraux qui ne peuvent absorber une telle perte de revenu.

Cela explique en partie le tassement récent des candidatures observé dans plusieurs universités. Une question se pose alors précisément sur ce point. Le rapport recommande de remplacer la condition de 3 années d'exercice préalable par une évaluation des compétences cliniques et du raisonnement infirmier des candidats.

Des exemples concrets en France ou à l'étranger de modalité d'évaluation déjà éprouvée par ce type de sélection à l'entrée en formation ont-ils pu être identifiés au cours des auditions ? Et une telle réforme peut-elle être mise en œuvre actuellement ou nécessite-elle une modification législative ? Je vous remercie.

Merci. La parole est à madame Anaïse Belloisa Shérifi pour le groupe La France insoumise nouveau Front populaire. [grognement] Merci.

Euh notre groupe soutient évidemment le développement des infirmiers en pratique avancée dans un contexte où la pénurie médicale euh est très présente, euh les infirmiers en pratique avancée constituent effectivement une réponse utile pour améliorer l'accès aux soins, notamment pour le suivi des maladies chroniques dans les territoires les plus fragiles. Mais il existe aujourd'hui un paradoxe. Le législateur élargit sans cesse les compétences tandis que leur reconnaissance, elle ne suit pas.

Les IPA exercent après 2 ans de formation supplémentaire au niveau master. Il disposent désormais d'un accès aux patients, des compétences de prescription élargies. Pourtant, selon l'enquête nationale menée par l'UNIPA en 2025, une large majorité des infirmiers en pratique avancée se déclare insatisfait de leur rémunération, quel que soit leur mode d'exercice et dénonce l'absence d'une véritable reconnaissance salariale à la hauteur de leur responsabilité.

Ma première question est donc simple. Vous soulignez la nécessité d'une meilleure reconnaissance statutaire et salariale des IPA dans la recommandation numéro 20. Selon vous, cette reconnaissance doit-elle aussi passer par la revalorisation des rémunérations et une une harmonisation entre les différents modes d'exercice ?

Je souhaite également en tirer votre attention sur les outresemes. C'était une demande de mon collègue Jean Graton. Dans nos territoires, les difficultés d'accès aux soins sont particulièrement aigues avec des délais d'attente importants et un nombre élevé de patients concernés par des maladies chroniques.

À la Réunion, par exemple, où le diabète touche près de 14 % de la population adulte, les IPA pourraient jouer un rôle majeur et crucial dans le suivi des patients et dans la prévention des complications. Votre rapport consacre plusieurs recommandations aux outresemères. Mais au-delà de l'aide à l'installation et à la formation, pensez-vous que les Outresemes pourrait devenir des territoires prioritaires pour le déploiement des IPA contenus des besoins particulièrement importants en matière d'accès aux soins ?

Je vous remercie. Merci madame Béatrice Bélet pour le groupe socialiste et apparenté. Merci euh mesdames et messieurs les rapporteurs, monsieur le président, mesdames et messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, merci pour ce rapport qui vient confirmer les intuitions et expériences relatées par les professionnels.

Plusieurs collègues l'ont dit avant moi, cette mission flash met en évidence un paradoxe assez frappant. Depuis leur mise en place en 2018, les infirmiers en pratique avancée ont vu leur cadre juridique s'élargir. Sur le papier, la profession a gagné en reconnaissance et ces évolutions étaient d'ailleurs largement attendues par celles et ceux qui l'exercent.

Il faut le préciser, les infirmiers et les infirmières en pratique avancée ne supplantent aucun médecin. Il porte une toute haute approche du soin médical basé sur l'accompagnement, la prévention et le suivi des parcours médicaux. Pourtant, malgré l'élargissement de leur cadre juridique, la profession reste encore très bridée.

Les mentions sont, comme vous le soulignez, parfois trop étroite et encore très médicocentré, hospitalocentré. D'ailleurs, on leur reconnaît certes un haut niveau de formation, un master des compétences cliniques avancées ou une expertise dans le suivi des patients chroniques, mais dans les faits, leur autonomie reste trop souvent entraver leur capacité à ininitiative également. Le modèle économique et la rémunération reste trop fragile, loin du revenu cible retenu lors du calibrage initial de la loi.

Bref, les IPA ne gagnent pas plus, ne travaillent pas mieux. Les IPA souvent gagnent moins et dans des difficultés importantes. La formation est encore trop coûteuse et laborieuse avec l'obligation de 3 ans d'exercice préalable requis plus la nécessité pour un infirmier libéral d'interrompre son activité pour se former et devenir IPA. et dans les territoires euh des pays des océans dit d'outre mer où la vie est en moyenne 40 % plus chère, cette formation et la pratique peut-être sacrificielle.

Votre communication montre bien que le problème ne vient pas d'un manque de considération pour ce métier, mais bien de sa méconnaissance euh et de sa méconnaissance juridique et de sa méconnaissance sur toutes les applications qui peut qui peuvent en être faites. Au contraire, les exemples aussi de réussite existent à l'hôpital. Dans certains services, les IPA apportent une réelle plus-value.

Il contribuent à fluidifier les parcours, à renforcer le suivi des patients et à soutenir les équipes soignantes pour ces réussites. Mais pourtant, ces réussites restent encore trop dépendantes des dynamiques locales, des volontés presque individuelles et des organisations propres à chaque territoire ou à chaque service. C'est particulièrement le cas dans nos territoires dit d'outre mer où malgré les tensions sur l'accès aux soins, le vieillissement de la population, la prévalence des maladies conquintes géographiques, il nous est toujours difficile de faire émerger ces nouveaux profils.

Mais il faut le rappeler, la mise en place du master par l'université des Antilles ne date aussi que de mars 2022. Il faut euh donc euh orienter à notre sens euh et valoriser euh cette formation, le permettre un meilleur accès orienté vers la prévention, notamment l'amélioration du parcours de soins. L'enjeu désormais est donc de passer d'une reconnaissance juridique à une véritable stratégie d'implantation construite avec les acteurs territoriaux.

Cela suppose d'améliorer l'attractivité de la formation en permettant notamment aux infirmières infirmiers de pouvoir poursuivre leur activité pendant leur formation. Cela suppose également d'adapter les cinq mentions aux réalités de notre système de santé à partir des besoins des patients et des territoires, mais aussi de mieux valoriser les IPA, leurs revenus et leur donner une autonomie réelle dans un cadre coordonné. Face aux défis démographiques et aux besoins médicaux grandissants, ce serait une erreur de ne pas leur donner pleinement leur place.

Chez nous dans les parcours notamment oncologique. Les IPA seraient une plus-value notable et même indispensable. Merci.

Je vous en prie. Je vous ai donné le double du temps, mais on a on a le temps ce matin encore pour l'examen assez tranquille avant les étapes suivantes de la matinée. Euh oui, tout à fait. une générosité qui me perdra mais bon monsieur Sébastien pay pour le groupe écologiste et social. [grognement] Il faut rendre le micro madame Bélé le micro s'il vous plaît.

Merci beaucoup. Merci monsieur le président. Mesdames et messieurs les reporteurs, la profession d'infirmière, première profession paramédicale en France avec 600000 professionnel a fait l'objet de changement notable ces 10 dernières années.

Pour faire face aux difficultés d'accès aux soins et élargir le cadre d'exercice des infirmières, la loi du 26 janvier 2016 a ouvert la voie à la pratique avancée de l'infirmière. Ce statut accessible à l'issue d'une certaine durée d'exercice et de l'obtention d'un diplôme permet l'exercice de compétences normalement réservé aux médecins comme le suivi des patients, la réalisation d'examens cliniques ou la prescription de traitement. Elle se heurte toutefois aujourd'hui à un paradoxe où l'on a accordé davantage de responsabilité aux infirmières tout en maintenant tutelle des médecins et une rémunération peu attractive.

La proposition de loi sur la profession d'infirmière adoptée l'an passé a permis d'élargir l'accès à la pratique avancée à plusieurs domaines médicaux autrefois exclus de cette possibilité mais elle ne peut aujourd'hui pleinement s'appliquer en raison de l'absence de publication du décret autorisant à titre expérimental les infirmières à prendre en charge directement les patients pour des actes ne relevant pas de leur rôle propre. De nombreuses entraves au plein de déploiement des infirmières en pratique avancée subsistent également. Elles se heurte d'abord à un système de santé caractérisé par la primauté persistante du médecin où l'intervention des IPA n'estagée que par dérogation au monopole médical via une liste d'actes autorisés.

Cette organisation est à rebour des pratiques internationales où la profession d'IPA est davantage définie par des grandes missions plutôt qu'une série d'actes isolés. Alors que les besoins en soins infirmiers augmentent plus vite que le nombre de professionnels, il est également nécessaire de répondre à la crise d'attractivité de la profession. Celle-ci résulte notamment du coût élevé des études et d'une très faible gratification pendant les stages obligatoires de l'absence d'un socle commun de formation qui insécurise leurs pratiques et d'une rémunération encore largement insuffisante.

Nous ne pourrons espérer une pleine appropriation de la pratique avancée sans revoir le système de tarification et une grille salariale encore dérisoire aujourd'hui dans un contexte d'accroissement des maladies chroniques, de vieillissement de la population. et de pénurie de médecin qui n'en finit pas. Il est urgent de considérer les IPA comme des professionnels à part entière dans notre système de santé et de leur donner les moyens d'avoir accès et d'exercer pleinement leur profession.

Merci beaucoup. Pardonnez-moi, monsieur Basin m'a perturbé. J'ai sauté une ligne à cause de l'interaction juste avant.

Donc madame Syville Bonet pour la droite républicaine avec temps compensatoire évidemment. Merci monsieur le président, [grognement] euh monsieurs, mesdames les rapporteurs, chers collègues, merci tout d'abord pour le travail réalisé, un travail qui est très attendu. [grognement] Créé par un décret du 18 juillet 2018, le métier d'infirmier en pratique avancée permet à des infirmiers diplômés d'État, justifiant d'au moins 3 ans d'expérience et titulaire d'un diplôme de niveau master, d'assurer un suivi médical renforcé euh de certains patients.

Pour cela, l'IPA travaille en collaboration avec un médecin. Il peut réaliser des examens cliniques, renouveler ou adapter certains traitements, prescrire des examens complémentaires et assurer la prévention ainsi que l'éducation thérapeutique. L'objectif est d'améliorer l'accès aux soins, de fluidifier les parcours de santé et de libérer du temps médical.

Vous avez rappelé que le bilan de leur déploiement affiche des avancées concrètes mais reste globalement mitigé et en de ça des ambitions initiales. Avec près de 4000 infirmiers en pratique avancée diplômé et 2000 étudiants en formation, la pratique avancée est désormais installée en France. Mais des freins structurels et une formation inchangée depuis 2018 bloquent désormais sa montée en charge durable et son déploiement dans les tous les territoires.

Vous avez souligné la confusion fréquente entre infirmiers spécialisées et IPA. Mais il y a aussi un déséquilibre important entre les mentions choisies. Les mentions pathologie chronique stabilisée, psychiatrie, santé mentale concerne plus de 77 % des diplômés.

À contrario, les mentioncologie, matooncologie, néphrologie, dialyse et transplantation rénale et urgence ne représente plus que 22 % des effectifs avec une éion lente mais continue liée à leur coût académique et à leur faible attractivité structurelle. Finalement, nous sommes face à un bilan qui reste en demi-te car l'impact sur l'offre globale de soins n'est pas encore assez structurant en raison d'un manque de praticien sur le terrain. Seulement 35 IPE IPA à ce jour dans le département de la Loire.

L'autre problème est la viabilité financière qui reste à consolider pour améliorer l'attractivité de cette nouvelle profession qui n'est pas encore assez connue de nos concitoyens. Ma question est la suivante : Avez-vous pu évaluer les moyens nécessaires pour donner plus de visibilité et de reconnaissance à cette profession ? Je vous remercie.

Merci beaucoup. La parole est à madame Sabine Gervé pour le groupe les démocrates. Merci monsieur le président.

Mesdames et monsieurs les rapporteurs, mes chers collègues, en tant que député mais aussi comme infirmière puricultrice, je mesure tout particulièrement ce que représente la création des infirmiers en pratique avancée. 8 ans après leur reconnaissance, nous avons désormais suffisamment de recul pour nous interroger. Avons-nous réellement permis à cette profession de tenir les promesses qui avaient motivé sa création ?

À la lecture de votre rapport, un constat s'impose. Les infirmières de pratique avancées font aujourd'hui la démonstration de leur utilité, partout où les conditions d'exercice leur permettent d'exploiter pleinement leurs compétences. Elles améliorent le suivi des patients chroniques, fluidifient les parcours, renforce la la prévention et libère un temps médical précieux.

Pourtant, leur développement reste très enain des ambitions initiales alors même que la baisse du nombre de médecins rend plus indispensable que jamais le développement de la pratique avancée. Le paradoxe est frappant. Alors que le législateur a progressivement élargi leurs compétences, le terrain reste marqué par des freins organisationnels, réglementaires, économique et parfois culturel.

Nous continuons de raisonner dans une logique de délégation là où il faudrait reconnaître une véritable autonomie professionnelle au service d'une coopération renforcée avec les médecins. J'ai été particulièrement sensible à votre proposition de faire évoluer les mentions vers une approche populationnelle. Ayant exercé en puricultrice, je mesure combien la création d'une mention enfant et famille répondrait à des besoins majeurs, notamment en prévention, en santé scolaire, en PMI ou dans l'accompagnement des parcours complexes.

Je partage également votre conviction que la réussite de la pratique avancée ne dépend pas seulement des textes, mais d'une véritable stratégie nationale. C'est pourquoi il faut mieux faire connaître ce métier, sécuriser les parcours de formation, garantir des des modèles économiques viable et donner enfin aux IPA la visibilité et la reconnaissance qu'il mérite. Ma question sera donc la suivante : parmi les 20 recommandations que vous formulez, quelles sont selon vous les trois mesures qui doivent être engagé en priorité si nous voulons dans les prochaines années changer véritablement d'échelle et faire de la pratique avancée un levier majeur d'amélioration de notre système de santé.

Je vous remercie. Merci. Nous avons également deux collègues en intervention complémentaire.

D'abord, monsieur Thbain pour le groupe de droite républicaine. Merci monsieur le président. Tout d'abord, un grand merci à nos quatre collègues pour le travail de cette mission flash, les nombreuses auditions qui ont été menées et les pistes de réflexion que vous avez bien voulu nous partager.

J'ai bien entendu Josi Cornou qui nous a évoqué des chiffres très concrets sur le développement des IPA et et Stéphane Vierry sur les freins et obstacles en terme à mentionner notamment les les la coordination, la rémunération. On voit bien que les enjeux que vous avez complété madame Nicole Dibrochira avec la communication, la formation et la rémunération. Moi, je voudrais approfondir votre dernière recommandation, la numéro 20 sur la rémunération.

J'ai dans ma circonscription un infirmier libéral euh qui est en formation IPA et qui a fait une étude de terrain et il m'a partagé son rendu et je voudrais vous faire réagir sur ces préconisations. Il il propose une rémunération forfaitaire partagée sur la base d'une synthèse annuelle médecin infirmier. Il propose une nouvelle cotation pour les médecins sur l'acte de coordination pour vraiment rémunérer cette question de la coordination.

Il propose la création de nouveaux paliers parce qu'en fait il y aurait que trois paliers existants pour 10, 35 et 100 patients. Or euh on a calibré sur une file active de 400 patients pour les IPA. il propose de développer un mode de rémunération sur objectif, vous savez, un peu sur le modèle des des ROSP pour pour les médecins généralistes.

Euh et il propose aussi d'améliorer la C maisons de santé pluridisciplinair et ça rejoint une de vos préconisations euh qui est de mieux articuler et mieux inciter finalement ce développement à travers les les MSP. Merci. La parole est à monsieur Jean-Philippe Nilor.

Oui, merci madame [raclement de gorge] la présidente, mesdames et messieurs les rapporteurs, j'ai noté la mensué toute toute exceptionnelle euh de la commission aujourd'hui et j'espère bien en profiter opportunément dans votre rapport que dont je félicite l'objectivité. Vous parlez en disant que les outreemers apparaissent particulièrement mal doté. Les perspectives d'installation demeures incertaines, l'offre de formation limitée alors que les places d'IPA dans les organisations de soins paraît mal définies.

Vos recommandations numéro 3 et 12 traitent à la marge la situation des 10 outres mères. Mais quelles sont les recommandations particulières que vous faites pour ces territoires ? En effet, face au vieillissement accéléré de la population à la désertification médicale, les IPA pourraient palier des carences de soins primaires.

Cette carence de soins laisse les CHU et les maisons de santé saturées par des pathologies chroniques alors que le diabète et l'hypertension artérielle par exemple pourrait être géré en ville. Vous notez dans votre rapport une formation une offre de formation limitée. L'université des Antilles effectivement n'a obtenu son accréditation qu'en 2022. ce qui pourrait expliquer ce décalage entre la production de diplômés locaux par rapport à l'hexagone.

Il existe pas non plus de formation en master d'IPA dispensé localement par l'Université des Antilles sans convention extérieure. Nous pouvons créer nous devons créer des postes d'enseignants chercheurs dédiés spécifiquement à la pratique avancée dans les 10 outres M et mettre fin à cette précarité pédagogique provoquée par le recours permanent à tous ces vacataires. Nous devons et nous pouvons également faire face à cette pénurie de maître de stage en 2026.

En assistant à un effet dominau, la réglementation exige un encadrement par un IPA en exercice. Or, avec un nombre encore faible d'IPA diplômés, il est techniquement impossible de respecter l'obligation d'un tutoraat par un père. Nous devons et nous pouvons également réfléchir à la mise en place d'une autre forme de tutora.

L'entrée en formation reste sélective et financièrement lourde pour les professionnels en exercice. Enfin, nous devons et pouvons mettre un financement en place conséquent pour cette formation pour faire face à tous ces freins dont vous parlez et qui nous sont spécifiques pour la rendre plus attractive. sans quoi nous allons encore une fois dans ce domaine comme ailleurs devons nous allons être amenés malheureusement à faire une croix sur les IPA dans les 10 outres M et vous conviendrez qu'il serait bien dommage d'en arriver à cette extrémité.

Merci. La parole est à madame Joséphine Missof. Merci monsieur le président.

Merci mesdames et messieurs les corpporteurs pour ce travail. J'aimerais revenir sur la 6e recommandation. vous proposez de faire évoluer les les mentions IPA vers une approche populationnelle avec notamment une mention enfant et famille pour mieux répondre aux besoins des enfants en ville en santé scolaire en protection maternelle infantile ou encore dans le champ médico-social.

Notre pays compte près de 22000 infirmières et infirmiers puriculteurs diplômés d'État. Ce sont des infirmiers spécialisés avec expertise reconnu en santé de l'enfant en prévention en soutien la parentalité. et dans la coordination du parcours de l'enfant.

La réingénierie de leur formation et de leur métier était attentue depuis longtemps et les travaux n'ont été engagés que depuis quelques mois. Comment envisagez-vous l'articulation entre cette réingénierie et les recommandations que vous formulez aujourd'hui ? Et quelles seraient les conséquences de ce nouveau modèle pour les écoles de puriculture ?

Je vous remercie. La parole est à nos quatre intervenants. On va se compléter.

Allez, commence. Merci monsieur le président. Je voulais juste revenir sur deux ou trois choses qui me semblent très très importantes au travers de ce que vous avez dit et merci pour vos retours.

Euh c'est d'abord que une IPA reste une IPA et ne remplace pas un médecin. Pas plus qu'une infirmière remplace un médecin. C'est pas parce qu'il y a une pénurie de médecin que chacun prend la fonction de l'autre et que l'objet c'est vraiment de travailler en complémentarité avec tous les professionnels de santé de manière je dirais fixée par rapport aux missions de chacun.

Ça, je crois qu'il faut le marteler pour éviter de penser que l'un peut remplacer l'autre et générer aussi quelques réaction épidermique de médecin qui manque déjà pas de de se produire. La deuxième chose, c'est que la façon dont on a installé les IPA dans le pays ne correspond pas à ce qui se passe dans les autres pays, notamment anglo-saxon et euh pour lesquels elles ont des missions beaucoup plus larges et beaucoup plus populationnelles. En fait, on l'a fait pour répondre aussi à notre structuration des soins avec les médecins et on l'a fait avec des spécialité et on est aujourd'hui à la limite de du sujet parce que ces hypers spécialisations qui sont demandées hein par certains médecins et certains spécialistes ne leur permettent pas leur exercice en autonomie et en responsabilité par rapport aux compétences qu'elles ont acquises dans leur formation.

C'est quand même des gens qui ont un bac + 5, donc qui sont formés à une approche de maladie complexe de à des polypathologies et à des prises en charge de patients sur tout l'axe de soin, c'est-à-dire aussi bien en hospitalier qu'en extrahospitalier. Et ce système de mention enferme les infirmières dans des pathologies, que soit en milieu hospitalier encore plus puisque chaque chef de pôle voudrait son infirmière IPA spécialisé qu'il enferme des fois même après sa formation dans le même rôle qu'elle exerçait auparavant. Donc c'est ça n'est pas satisfaisant. il faut faire évoluer.

Et c'est cette approche-là où on a eu euh euh une majorité de gens qui sont d'accord avec une évolution populationnelle. Par contre euh quelle population ? Ça c'était plus difficile à cerner.

Il y en avait qui étaient plus sur les âges, d'autres plus sur l'aspect transversal. Mais par contre, je pense que cette formation, elle doit aussi permettre de l'exercice mixte dans ce que on l'abordera pour les rémunérations, mais je pense qu'aujourd'hui, on peut avoir des IPA qui soient hospitalières et extrahospitalières en maison de santé pluridisciplinaire et dans l'enseignement. Euh et euh en développant ça, on améliore aussi sans doute une partie de rémunération, même si c'est pas tout, mais ça donne aussi une transversalité et je pense que c'est le but euh du travail de ces infirmières, c'est de prendre en charge des patients tout au long du parcours et de participer à la graduation du parcours et la prise en charge des soins.

Donc cette évolution, elle est extrêmement importante, elle est un peu compliquée à mettre en œuvre mais elle est nécessaire aujourd'hui après 10 ans de de d'installation de cette formation et on verra après sur la formation pour répondre au à des modalités qui peuvent être différentes aussi. [raclement de gorge] Je prends le relais pour revenir sur la rémunération puisque vous avez été un certain nombre à [raclement de gorge] pointer ce fait. Nous aussi, nous l'avons pointé dans le rapport à plusieurs reprises.

En fait, en ville le modèle tarifaire a été bâti sur un système forfaitaire. Il y a eu un certain nombre d'avenants qui sont venus améliorer ces forfaits. Il y a eu de nombreux avenants et initialement le montant de ces forfaits avait été déterminés pour une rémunération de l'ordre de 3300 € net par mois, ce qui correspond à peu près à la rémunération d'une infirmière libérale pour 35 he de travail.

Donc l'objectif était là. La problématique, c'est que nous n'y sommes pas du tout parce que la fille active n'est pas du tout celle qui avait été imaginée. Donc on voit bien que c'est là où il faut agir.

Aujourd'hui, elles ont trop peu de patients en fait à suivre puisque ces forfaits sont basés sur trois ou quatre rencontres annuelles qui justifient du forfait annuel. Euh à l'hôpital. Alors à l'hôpital, c'est un peu plus compliqué puisque le statut est beaucoup moins bien défini et dans la fonction publique hospitalière, le statut des auxiliaires médicaux qui exercent en pratique avancée ont fait l'objet d'un décret et il y a une grille indicière qui a été adossée à celle des infirmiers anesthésistes diplômés d'État.

Euh et dans les établissements privés à but lucratif et les établissements de santé privée d'intérêt collectif, et bien il n'y a pas de grille nationale de rémunération. Donc il y a eu une chaque établissement s'est positionné et en fait ils ont positionné leurs IPA dans la grille salariale souvent assimilée avec les infirmières spécialisées. Mais il n'y a rien de très officiel dans tout cela.

Euh ce que je pense c'est que on voit bien que en fait la problématique n'est pas le montant du forfait qui est alloué. La problématique, c'est vraiment la filective et donc euh la réussite euh vise à une meilleure communication sur l'intérêt que représente ces IPA à la fois en milieu hospitalier et en médecine de ville. lors de nos différentes auditions, je crois que le rôle des IPA à l'hôpital est parfaitement reconnu.

La preuve, c'est qu'en oncologie, aux urgences, tout le monde nous a dit "Vous n'y touchez pas, nous en avons besoin." Et on voit bien que ils ont trouvé leur place à l'hôpital où c'est beaucoup plus difficile, c'est en ville. en ville parce que la collaboration avec les médecins est quand même extrêmement difficile.

Et pour ce que disait monsieur le rapporteur général sur les pistes proposées, moi j'y suis très favorable. L'idée d'un forfait partagé pour une collaboration renforcée me semble être une excellente piste. Et puis peut-être également un acte de coordination puisque on le voit les IPA, elles existent maintenant depuis 8 ans.

La coordination, elle est absolument indispensable au niveau des parcours de soins. Et moi, j'ai exercé 35 ans. Ça fait 35 ans qu'on parle de la coordination et ça fait 35 ans qu'on [raclement de gorge] a énormément de peine à la mettre en œuvre.

Donc un acte qui viserait à faciliter la coordination me paraîtrait quelque chose d'intéressant. Et puis euh un mode de rémunération sur objectif euh pourquoi pas ? Sauf qu'il faut vraiment que tout le monde joue le jeu parce qu'il faut pas qu'elle ne soit qu'elle soit pénalisée si la fille active n'est pas là.

Donc, il faut vraiment qu'il y ait une communication importante. Je suis plutôt optimiste, déjà je suis en de nature mais je le suis plutôt dans le contexte actuel puisque d'une part nous avons un un problème de démographie médicale évident mais surtout je trouve qu'en 8 ans, nous avons fait beaucoup de d'avancé en terme de prévention. En tout cas, on en parle beaucoup.

On a une augmentation très importante des pathologies chroniques et il me semble que le rôle des IPA est tout à fait essentiel en terme de prévention, en terme d'éducation thérapeutique et je veux croire que dans les années qui viennent et bien leur rôle va s'intensifier et que elles vont se développer. Merci. Alors peut-être à titre complémentaire quelques observations par rapport à ce qu'a pu dire ce qu'on pu dire Nicole et Josiane.

On a fait 20 recommandations. C'est difficile par rapport aux questions qu'ils ont été posées d'en privilégier certaines. Ce sont le fruit des 17 auditions et de toutes les contributions écrites que l'on a reçu.

Moi, je voudrais à ce stade saluer le travail de grande qualité de madame Sicard et de Sinel, son stagiaire qui l'a accompagné vraiment et les remercier et puis vous vous remercier les uns et les autres pour vos interventions à l'issue de notre présentation avec les réflexions que vous avez pu faire. [grognement] peut-être vraiment en guise de conclusion rappeler que notre travail s'exerce dans le cadre d'un travail de contrôle de l'action politique du gouvernement et qu'on n pas nous vous nous interrogez beaucoup sur les recommandations, on n probablement pas nous collectivement la capacité à les mettre en œuvre. Beaucoup sont de l'ordre du réglementaire, du pouvoir de l'exécutif ou alors des autorités de santé que ça soit les autorités de régulation, les autorités financières.

Donc notre travail c'est de faire vivre, me semble-t-il le document qu'on a produit pour que celles et ceux qui sont en compéten réelle décide de de passer de passer les de passer l'échelle. On a compris enfin en tout cas c'est c'est que il y avait un consensus sur la pertinence des IPA et qu'il y avait pour autant et ça été dit je vais parvenir dessus des frammes multiples et majeurs qui faisaient qu'il y avait un décalage entre le potentiel et l'utilisation de ces compétences. Et ce qui nous anime tous ici, c'est véritablement le l'accès aux soins de la santé de nos concitoyens.

Dès lors qu'on convient effectivement que le métier d'IPA peut être une ressource complémentaire et je vais parvenir dessus, bah levons les freins tout simplement. et que ces 20 recommandations que l'on a formulé soient des pistes, des pistes d'action, des pistes d'évolution du logiciel dans leur diversité de celles et ceux qui sont en compétence et ça ne sera pas à titre premier à l'assemblée. Faut-il le reconnaître ?

L'assemblée, on a fait notre part du boulot, on a voté les lois, on a ouvert les brèches. Si par la suite ça ne fonctionne pas comme on le voudrait par rapport aux objectifs, on le dit et c'est vraiment, je pense, la finalité de cette mission de contrôle. Lorsqu'on a démarré la mission avec Nicolas et Josian, on avait pas de préjugés et intuitivement personnellement, je savais que ça ne fonctionnait pas mais j'imaginais pas que c'était aussi carencé aussi carencé dans la façon de d'utiliser la compétence à la ressource des IPA.

Moi, j'espère qu'on a fait un travail contributif qui permettra à terme aux uns et aux autres de prendre leur responsabilité pour mieux soigner la population par rapport à ce qu'on a pu dire pour qu'on cesse de sous-utiliser qu'il y ait ce forme de sous-déploiement des IPA par rapport à l'offre de soins que l'on doit au français. Juste pour compléter aussi, je pense qu'un des moyens de mieux rémunérer les IPA, c'est l'accès direct. dont on attend effectivement le le décret en novembre 2026, mais c'est plus les patients iront en direct, moins elles seront euh tributaires de l'adressage par le médecin.

Donc en fait cette limite là, elle peut sauter aussi parce que aujourd'hui effectivement il faut le médecin ou dans la dans les listes de prescription, elles vont avoir le droit de prescrire pour une pathologie et puis si c'est une pathologie chronique additionnée et bien elles ne pourront pas prescrire. Il faut qu'elle renvoie le patient chez le médecin. Donc on a quand même aussi ces ces limites là qu'on peut lever.

La deuxième chose c'est par rapport aux outresemères. Je veux répondre parce qu'effectivement on est en déficit euh d'infirmière parce qu'effectivement ça a été ouvert plus tard notamment euh au aux Antilles à la Réunion. On a peu de demandes, on a un sujet sur la prise en charge de la formation et c'est pour ça que aussi des infirmières en exercice mixte pourrait des fois peut-être bénéficier de formation de deux types enfin de de d'aide financière pour la formation euh d'origine de de deux organismes peut-être.

Et puis effectivement, elle serait, je pense qu'il y a une priorité à mettre sur la formation dans ces territoires qui sont quand même aussi avec des maladies complexes, chroniques et des comorbidités énormes et aussi on va parler de la prise en charge des enfants notamment aussi en difficulté. Donc je pense qu'il y a une priorité à mettre mais c'est vrai qu'il faut que la priorité on l'ait aussi sur les postes d'enseignants chercheurs d'IPA qui puissent aussi être sur ces territoires pour être correspondant des stages et aussi enseignant pour donner envie et permettre à plus de personnes d'arriver sur ces territoires qui sont dans une nécessité impérieuse. Je voudrais aussi revenir sur la mention enfant effectivement.

Alors toutes les péricultrices ne travaillent pas en PMI. Donc on a aussi des péricultrices dans les services de soins hospitaliers, dans les cliniques. Et donc l'idée qu'on a eu parce que on a quand même l'expérience des de l'exercice pratique avancée des spécialités avec laquelle je n'étais pas forcément en face dans la loi infirmière et dont on voit les limites aujourd'hui et on voit quand même aujourd'hui l'évolution nécessaire de la formation puricultrice mais l'idée de se dire aussi que cette formation même si elle existe, peut permettre avec des équivalences de aller vers une formation IPA, enfant, famille pour celles qui le souhaitent de manière à avoir aussi un périmètre d'action plus étendu que non pas forcément tous les professionnels aujourd'hui.

Et on voit bien pour avoir travaillé sur la sur la psychiatrie de que on a des soucis dans les écoles de repérage repérage de harcèlement, repérage de violence intrafamiliale, de repérage de troubles psychologiques euh et de signalement et de mise en lien de tous les professionnels nécessaires, que ce soit le systante social, le psychologue, le psychiatre et cetera. Et ça c'est vraiment dans le rôle des IPA d'être en transversalité sur tous les secteurs, ce qui n'est pas le cas forcément dans une spécialité. Donc je pense que ça c'est une évolution qui peut se faire aujourd'hui avec la réingénierie de la formation mais l'évolution parce que tout le monde ne sera pas IPA, c'est un autre métier.

Donc ça je pense que c'est important ce qu'on peut lever. quelqu'un demandé les trois effectivement mesures qui seraient prioritaires. Euh je pense que la le fait, moi j'étais pas favorable mais j'ai évolué aussi dans dans la dans la mission.

Euh le fait de demander à 3 ans d'exercice avant d'aller en formation IPA, euh on nous a retourné qu'effectivement c'était une limitation aujourd'hui et qu'il fallait peut-être permettre à des étudiants qui se lancent dans la euh la formation infirmière euh d'aller directement vers une formation IPA tant qu'elles sont dans la formation parce qu'elles elles ont cet objectif là d'avoir une appréhension plus large des patients complexes et je pense que c'est plutôt une bonne idée en tous les cas de laisser les deux possibilités ouvertes parce que si on est étudiant euh faut quand même financer ses études sur 5 années, on n'est pas dans la même disposition. Alors que si on est en formation continue pour les pour les établissements de la fonction publique, c'est plus facile entre guillemets en fonction du nombre parce que on est pris en charge sur sa formation, on a ses salaires qui tombent pendant la formation et on a l'assurance d'un poste retour qu'il faut négocier quand même avant de partir. Mais euh ce qui pour les libérales n'est pas vrai effectivement puisque on est obligé d'interrompre l'activité.

Alors, je mettrai un un modulo euh sur l'interruption parce que on interrompt l'activité sur la première année, mais sur la 2e année, avec la formation distantielle qui s'est développée, les infirmières peuvent avoir une activité de compensation pour pouvoir améliorer leur revenu parce que c'est une des difficultés. Donc, je pense que ça c'est une mesure qui peut se faire. Euh l'approche populationnelle, je pense c'est aussi quelque chose qu'il faut qu'on travaille rapidement avec la DGOS, le ministère parce que ça va mettre du temps à à faire la transition.

Mais je pense qu'aujourd'hui ce qui est relève de la maladie rénale de l'oncologie peut se traduire dans les maladies chroniques. Euh et euh c'est le la mention qui la plus sollicitée et celle en psychiatrie qui est extrêmement sollicitée et qui fonctionne extrêmement bien sur le territoire parce que ce sont des infirmières qui ont l'habitude aussi de travailler en attra en extrahospitalier, en équipe mobile et de l'allé vert à domicile. Donc je pense que ça demande du temps mais faut le faire parce que ça ça donne des perspectives aussi importante.

Donc on a cet accès à la formation, cette évolution des mentions et puis cette évolution des rémunérations effectivement qui est importante. Mais je pense qu'il faut permettre cette évolution assez rapidement parce que d'abord on est dans un créneau favorable puisque on a moins de médecins. Donc on a la place des infirmières qui se positionnent bien et que le jour on aura plus de médecins, on a aussi un risque que certains veuillent reprendre des activités qui arrêté d'évoluent et qu'ils ne sont plus.

Et je précise qu'on n'est pas dans un glissement de tâches ni délégation de tâche. On est bien dans des définitions de mission plus larges et on a sans doute besoin de profiter je pense de la loi infirmière qui aujourd'hui a tous ces décrets d'application dont on va faire de la de la communication sur l'évolution de la formation aussi à partir de septembre et de profiter pour mettre en exergue aussi cette mission des infirmières de pratique avancée avec la place de chacun dans le dispositif, les responsabilités de chacun et le fait qu'on n'empiète pas sur la mission des autres mais qu'on travaille bien ensemble. Chers collègues, je vous remercie pour l'intervention de très grande qualité l'ensemble des questions et des réponses qui ont pu y être apportées.

Nous avons une petite pause de 20 minutes, le temps d'aller boire un verre d'eau ou plus si affinité avant de nous retrouver pour une audition autour de la MSA. Je vous dis à tout de suite.