Hausse de la mortalité infantile en France : "On est face à une crise sociale, sociétale et territoriale"

C'est un chiffre qui n'honore pas notre pays, une statistique dramatique. En France, 4 bébés sur 1000 meurent avant leur premier anniversaire, la plupart dans les premiers jours suivant la naissance, soit 2700 enfants décédés en 2024. La mortalité infantile réaugmente ici depuis une quinzaine d'années, alors qu'elle baisse presque partout ailleurs en Europe. La France affiche ainsi l'un des pires taux de l'Union Européenne, 23ème sur 27, elle a dégringolé du classement en l'espace de 30 ans. Alors pourquoi un rapport de l'inspection générale des affaires sociales longtemps resté secret a fini par fuiter la semaine dernière ?

Il avance des pistes d'explication, des recommandations, s'arrête aussi sur le débat ô combien sensible des fermetures de maternité. De tout cela, on va parler ce matin avec nos trois invités. Yves Ville, bonjour. Vous êtes gynécologue obstétricien, vous dirigez le service de médecine fétale et la maternité de l'hôpital Necker Enfants Malades à Paris. Anthony Cortez, bonjour. Bonjour. Vous êtes journaliste à l'Humanité. Vous avez publié l'an dernier 4,1, le scandale des accouchements en France aux éditions Boucher-Chastel. 4,1, c'est donc ce fameux taux de mortalité dont je parlais. Et au téléphone avec nous, Isabelle de Randinger, bonjour. Bonjour.

Vous présidez le Conseil national de l'ordre des sages-femmes. Bienvenue à tous les trois. On attend bien sûr les questions des auditrices et des auditeurs au 0,1, 45, 24, 7000 et sur l'appli Radio France. Yves Ville, peut-être d'abord, si on peut le dire en quelques mots, mais après on va détailler, que s'est-il passé pour que depuis 15 ans en France, la mortalité infantile reparte à la hausse ? Alors, la partie la plus importante est celle qui est due à la prématurité.

Cette prématurité, elle a augmenté sensiblement et surtout cette augmentation, même si elle n'est pas fondamentalement différente des pays voisins, a fait craquer notre système en ce sens que un tiers de ces enfants prématurés ne naissent toujours pas au bon endroit et bien entendu au bon moment. Ils naissent dans des structures qui n'est pas à même de les prendre en charge correctement et surtout la moitié de ceux-là n'ont pas reçu le seul médicament depuis plus de 40 ans dont on sait qu'il diminue la mortalité après la naissance, qui est l'administration de corticoïdes à la mère lorsque cette menace d'accoucher prématurément se déclare.

Première faillite de notre système donc, le dépistage et la prévention de la prématurité. Avant la naissance ? Avant la naissance. Deuxième faille de notre système, le transport de ces enfants nés ailleurs vers les structures qui peuvent les prendre en charge. 25% de ces demandes de transfert ne peuvent pas être acceptées par les centres qui les prennent en charge au mieux. Faute de place. Deuxième manque de notre système hors le transport, la capacité d'accueil. Nous avons un manque de lits de néonatologie qui est criant. Quatre fois moins qu'en Suède et même en Italie. Alors vous avez ouvert le débat, il y a déjà beaucoup de choses dans ce que vous venez de nous dire dont on va parler.

Est-ce que vous voulez compléter cette réponse, Anthony Cortès ? Oui. Pourquoi depuis 2011, on est à rebours de l'Europe ?

Peut-être parce que d'abord, on est face à une crise à tous les étages, à tous les niveaux. Il y a une crise d'abord sociale, sociétale, territoriale. Ce qu'il faut dire, c'est que d'abord, la mortalité infantile, c'est aussi une crise sociale. En premier lieu, elle touche les enfants d'ouvrières, d'employés d'inactifs bien plus que les cadres et elle touche en particulier les enfants des mères d'origine étrangère. Ensuite, une crise territoriale aussi, parce que selon vous êtes nés, vous allez être touchés différemment par la mortalité infantile.

Si vous êtes dans les ruralités ou dans les quartiers populaires, vous avez malheureusement davantage de chances de perdre la vie avant même de la commencer. Et ensuite, au-delà de ce tableau sociétal, disons, il y a une crise des établissements, des maternités évidemment, des petites comme des grandes, avec des difficultés à recruter, des difficultés à assurer la triple permanence des soins. Et puis surtout, c'est un point qu'on oublie trop souvent, une crise absolue de la prévention, avec des centres de protection maternelle et infantile qui ont été largement oubliés.

Et c'est d'ailleurs pointé par le rapport de Ligas, qui pointe à la fois un manque de gouvernance, une démission absolue de l'État et un sous-investissement des structures. Les moyens de la PMI, la protection maternelle et infantile,

on y reviendra. Je voudrais qu'on s'arrête d'abord sur ce premier constat que vous venez de faire, les inégalités sociales et territoriales. Isabelle de Randinger, est-ce qu'on peut dire aujourd'hui, alors c'est assez dur à dire, mais qu'en France, aujourd'hui, plus on est pauvre, plus le bébé est à risque ? On peut le dire, mais nombreux l'ont écrit, notamment Anthony Cortès. Les différents rapports qui se sont succédés l'ont confirmé, et notamment, ça se matérialise particulièrement par ce qui se passe dans les territoires ultramarins.

Je pense notamment à Mayotte, la Guyane, où malheureusement, on ne naît pas tous égaux, mais on n'accouche pas, de façon égalitaire aussi, quel que soit l'endroit où on en accouche. Alors, les territoires ultramarins, mais aussi en métropole, la Seine-Saint-Denis par exemple, un taux de 6 pour 1 000, quand on compare avec l'un des taux les plus faibles de la Haute-Savoie, 2,3, là on est clairement dans une inégalité territoriale criante. Totalement. Et je rejoins ce qui a été dit précédemment, c'est que tout ce qui a été dit est une réalité, et nous manquons cruellement de politique nationale pour prendre en compte la périnatalité, notamment sur les actions de prévention.

Et réduire notamment ces inégalités. Les auteurs du rapport de Ligas insistent beaucoup, pour eux, les principaux facteurs, ils les qualifient de populationnelles. C'est-à-dire liées, si je puis dire, à l'évolution du profil des femmes enceintes. Elles sont plus âgées, donc plus à risque, il y a plus de grossesses multiples. Leur santé aussi, c'est parfois dégradé, il y a plus d'obésité, plus de diabète. Est-ce que ça, c'est un constat évile que vous partagez ou qui pour vous est une explication marginale ? Parce qu'il n'y a pas qu'en France, pour le coup, qu'on est touché par ces évolutions. Ça n'est pas marginal, c'est très important.

Et ça met le doigt sur le fait qu'effectivement, le dépistage et la prévention à proximité est absolument fondamental pour avoir ensuite un adressage de la pathologie au bon moment et au bon endroit, qui ne peut pas être partout. Mais l'importance de la proximité dans le suivi pertinent de la grossesse est absolument fondamentale.

Et donc, la question de l'éloignement par rapport au parcours de soins, par rapport à ce suivi, la Seine-Saint-Denis est aussi très touchée parce que le rapport note que les femmes issues de l'immigration, et vous l'avez dit, Anthony Cornet, sous l'origine étrangère, sont bien davantage concernées par cette mortalité infantile parce qu'elles sont éloignées des structures, des parcours, du suivi classique, si je peux dire, avant la grossesse ?

Disons qu'on est face à deux types de cas si on veut schématiser. D'un côté, on a la Seine-Saint-Denis, par exemple, avec un taux de mortalité infantile que vous l'avez dit, qui est à près de 6 décès pour 1000 naissances vivantes, avec la prévention des centres de protection maternelle et infantile qui sont sous-dotés, avec des effectifs qui ne sont pas toujours complets, avec des besoins qui augmentent aussi, avec une paupérisation, une précarisation, des pathologies plus nombreuses. Et de l'autre côté, je n'oublie pas les ruralités. Là, je vais parler, par exemple, de la Lauser, un taux de mortalité infantile de 6,7 pour 1000.

Et là, on revient à votre question, c'est-à-dire la question de l'éloignement. En Lauser, il n'y a plus qu'une seule maternité.

Il y a 10 départements en France où il y a une seule maternité.

Et sachez qu'il y en a maintenant 13. Donc, c'est pour vous dire à quel point ça va vite. C'était 10. Non, non, mais ce n'est pas vous. C'était 10 il y a quelques mois. Et aujourd'hui, c'est 13. C'est pour vous dire à quel point ça peut aller vite. Et aujourd'hui, on est à près de 900 000 femmes qui habitent à plus de 45 minutes d'une maternité. Ça, dans votre livre, vous dites que ça a un impact sur certaines d'entre elles.

Oui, ça peut avoir un impact.

En tout cas, on l'interroge. C'est vrai qu'il n'y a pas deux rapports qui l'objectivent. Parce que notre métier, notre profession, c'est d'être journaliste, d'aller sur le terrain. Et je pense aux sages-femmes, je pense aux mères qui nous expliquent, notamment dans le lot, que la distance est une perte de chance. Et ça, c'est difficile de le nier. C'est-à-dire que quand on parle à des sages-femmes qui nous disent « Écoutez, moi, aujourd'hui, mon métier, c'est d'éviter la mort plutôt que de donner la vie parce que la distance fait que certaines femmes perdent leur enfant pour 10 minutes », on ne peut pas le nier.

Quand on a des mères, des familles, 2700 familles chaque année fracassées de chagrin. Et dans ce lot-là, il y a des accouchements inopinés, c'est-à-dire des accouchements sur le bord de la route qui dégénèrent parce qu'il y a des complications, des hémorragies. Et pourquoi il y a ces complications-là ? Parce que toute la chaîne est défaillante, parce que la prévention n'a pas pu noter, n'a pas pu relever ces cas-là et n'a pas pu diriger vers les bonnes maternités ces femmes.

Alors, on en vient à cette question de l'offre de soins et ce débat très sensible en France sur le nombre de maternités qui a été divisé par deux depuis 30 ans avec cette politique de fermer les plus petites d'entre elles qui réalisent moins de 300 accouchements chaque année. Alors, en gros, je résume un peu, mais Ligas nous dit ça n'a pas eu d'effet ni positif ni négatif sur la mortalité infantile. Yves Ville, on sait que les médecins que vous défendez sont favorables à ce qu'on ferme, en tout cas qu'on regroupe les petites structures. Ce n'est pas exactement la même chose. Qu'est-ce que vous pensez de cet avis de Ligas ?

Puisque vous, vous jugez régulièrement, l'Académie de médecine aussi, juge les petites structures dangereuses en quelque sorte pour certaines mères. Je crois qu'il faut lever l'amalgame et sinon l'ambiguïté, voire même le cynisme du rapport de Ligas à réduire la proposition de l'Académie de médecine, celle du collège des gynécologues obstétriciens et probablement l'avis du collège des sages-femmes. Ce à quoi on assiste et pour lequel on ne pourra rien faire de mieux, c'est une crise des métiers de la périnatalité.

Qu'on parle des sages-femmes, qu'on parle des péricultrices, qu'on parle des obstétriciens, des pédiatres ou des anesthésistes en maternité, ces gens-là veulent travailler dans de bonnes conditions pour aimer leur travail et travailler à fond, comme ils le font dans de mauvaises conditions aujourd'hui. Mais ils ne peuvent pas faire plus. Et par conséquent, le regroupement des structures et non pas la fermeture, le regroupement des structures est absolument essentiel aussi pour l'accueil des patients. Et si on regroupe, on en ferme quand même certaines ? On les transforme. Ça n'est pas un euphémisme. On transforme des petites maternités où il y a moins de mille accouchements par an.

On les transforme en centres pertinents de suivi de la grossesse pour éviter qu'on transfère au mauvais moment et après avoir fait les mauvaises mesures avant le transfert, des femmes avec leur bébé et l'utéro dans le bon endroit. Et c'est très facile de montrer que la distance par rapport au lieu d'accouchement n'a pas d'effet sur la mortalité. En revanche, l'accès aux soins de proximité a un effet colossal sur la mortalité. Vous vous dites en dessous de mille accouchements par an, il faut regrouper. Alors pourquoi mille accouchements ?

Ce n'est pas sorti comme ça, bien que ce soit déjà un critère adopté par la Suède depuis bien longtemps, c'est que 80% des maternités de mille accouchements sont en souffrance, ce qui veut dire qu'elles ont recours à l'intérim, qu'elles ne peuvent pas boucler une liste de garde complète avec la triple nécessité obstétricale, anesthésique et pédiatrique. Et donc, on a fait ça, la souffrance d'une structure. Et ce qui est plus important encore, enfin potentiellement pour l'avenir de cette nation, c'est qu'une grande partie des maternités de type 2, c'est-à-dire qui ont déjà un équipement pour prendre en charge les nouveaux-nés, sont aussi en souffrance.

Et c'est celle-là qu'il faut renforcer avec les effectifs des autres. Alors ce que vous venez de dire, là, l'IGAS nous dit c'est une réponse mécanique et datée. Et nous dit aussi quand on regarde les pays les mieux classés, alors il y a la Suède en effet, même il y a aussi l'Italie. Alors la Suède, les grosses structures, grosses maternités regroupées, l'Italie a à l'inverse un maillage de plus petites maternités. Alors l'Italie, prenons l'Italie. La Suède, c'est simple et c'est efficace. Prenons l'Italie. L'Italie, c'est 400 000 naissances, pas 600 000.

C'est presque 400 maternités dont près de la moitié font moins de 1 000 accouchements, mais c'est la moitié de ces maternités petites font moins de 7% des naissances, c'est-à-dire 30 000 pour l'Italie. Les autres sont dans les grandes structures et l'Italie a 55 systèmes de transport d'urgence pour couvrir ces 400 000 naissances. En France, on en a une trentaine et on fait un tiers de plus de naissances. Donc on en revient à la question du trajet et des lois liens. C'est la question du trajet, de la sécurisation du trajet.

Isabelle Derandinger, votre avis là-dessus en tant que présidente du Conseil national de l'ordre des sages-femmes sur aujourd'hui ce maillage et cette politique de fermeture ou de regroupement des maternités ? Merci de me permettre de prendre la parole. Effectivement, il apparaît indispensable d'agir. Je pense qu'il faut dépasser le temps des rapports et des débats pour l'action. Il est indéniable que des maternités doivent fermer et vont fermer quand elles ne sont plus en mesure d'assurer la sécurité physique et psychique des patientes et des nouveau-nés.

Pour autant, ce qui ne doit plus se produire, c'est ce qui se passe actuellement, des fermetures aléatoires, sporadiques de maternité où des femmes se retrouvent devant une porte fermée alors qu'elles ne l'avaient pas envisagée. Mais alors, ça veut dire quoi une fermeture qui ne serait pas sèche ? C'est-à-dire que quand la maternité ferme ou est regroupée avec un autre établissement, c'est par exemple vous, les sages-femmes, qui êtes en première ligne sur ces territoires où il n'y a plus de maternité ?

Alors, il est clair qu'il y a des actions qui doivent être menées pour ma profession qui, effectivement, se détournent des structures, mais même du métier, tout court, du fait d'un manque d'attractivité de la profession périnatale et de la profession soignante. Les sages-femmes peuvent effectivement être en première ligne pour accueillir et réorienter les patientes en fonction du niveau de soins. C'est ce qu'on appelle des maternités de proximité, des CPP, des centres périnataux de proximité. C'est tout à fait possible. Par contre, je tiens à préciser que le rapport de Ligas préconise d'interdire l'installation libérale des sages-femmes néo-diplômées. Merci d'y revenir.

On va revenir sur la liberté d'installation un peu plus tard parce que ça fait partie, j'imagine, aussi de la question de l'attractivité. Juste, vous parliez des centres périnataux de proximité dont on a développé ces dernières années. Ligas dit bilan en demi-teinte de tout cela. Bilan aussi en demi-teinte du parcours type qu'on a imaginé pour la femme enceinte, toutes les consultations, les examens médicaux. Ce parcours n'est souvent pas appliqué dans sa totalité, alors parfois par manque de praticiens, parfois parce qu'on ne peut pas vérifier que toutes ces étapes ont été effectuées. Est-ce que vous partagez cet avis-là ? On en revient à la question de tout ce parcours pré-natal.

Je le partage avec un élément d'analyse qui a été apporté par Anthony Cortez, c'est l'augmentation des vulnérabilités sociales. Si une femme passe son quotidien à trouver un domicile pour sa famille, pour elle-même, si elle passe son quotidien à survivre, il est clair que le parcours tel qu'il est pensé périnatal ne sera pas sa priorité de numéro un, ce qui montre d'ailleurs les insuffisances des entretiens prénataux précoces qui sont proposés depuis de nombreuses années, qui sont normalement systématisés mais qui se retrouvent à un seuil inférieur de 40% dans la réalisation.

Anthony Cortez, la question de la fermeture et de la géographie si je puis dire des maternités, on sait que c'est une question très sensible pour les élus locaux. Certains, parmi les médecins, disent parfois que c'est plutôt un choix politique qu'un choix sanitaire. Qu'est-ce qu'on peut raconter là-dessus aussi ? Est-ce que parfois c'est des maintiens artificiels si je puis dire ?

Ce qui est terrible, ce qu'on a pu constater tout au long de notre enquête, c'est qu'on est face à deux sphères, deux mondes qui s'affrontent. Il y a d'un côté le monde médical et scientifique et de l'autre côté le monde politique. Chacun évidemment avec ses intérêts, ses points de vue, ses biais, etc. Mais je rejoins madame dans le fait de dire qu'il faut dépasser ces débats-là, il faut dépasser ce dogmatisme, il faut sortir du débat pro-petite, pro-grande maternité, il faut mettre en place les moyens pour construire notre propre modèle. On parle beaucoup du modèle suédois, on parle beaucoup du modèle italien, mais on a nos propres particularités, notamment géographiques.

Mais par contre, il faut d'abord voir la réalité en face et nous, c'est ce que nous disaient les gens sur le terrain, c'est-à-dire évidemment les parents endeuillés, les soignants, les cadres de santé, les sages-femmes. D'abord, il faut affronter un constat terrible, c'est-à-dire que les petites maternités effectivement ont du mal à fonctionner. Mais ces petites maternités, c'est aussi une source de fierté, c'est une possibilité de naître dans notre territoire. Que serait notre pays si on ne peut pas naître dans, je ne sais pas, la moitié des départements, disons, dans 50 ou dans 100 ans ? Ce que vous pointez, c'est l'application

de la fermeture et de la politique de fermeture depuis 30 ans, sans trop qu'on se pose la question. Exactement. Il faudrait aller plus finement dans les choix. C'est ça.

En fait, il faudrait faire un travail, disons, de dentelle territoriale. Et c'est un petit peu ce qui est fait en Italie, c'est-à-dire que l'Italie, c'est très intéressant, M. Villen parlait, il y a un seuil qui détermine les fermetures ou les ouvertures de maternité. Il est à 500. Par contre, il n'est pas aussi strict qu'en France. En France, il est à 300. En France, disons, c'est un seuil presque technocratique. Vous êtes à 299. Vous vous fermez du jour au lendemain. En Italie, c'est différent. Il peut y avoir des dérogations, disons, territoriales, des dérogations démographiques, des dérogations sociologiques également, parce qu'en fait, on part des besoins.

Et en France, on part plutôt des moyens. Il faudrait changer de philosophie. Alors là où vous ne serez peut-être pas d'accord

avec M. Ville, c'est que vous, vous êtes assez sévère dans l'île. Vous pointez un lobby des médecins, notamment en faveur des grosses maternités.

Disons que l'immobilisme qu'on constate dans la société française sur la question de la mortalité infantile, on le doit à toutes les parties, malheureusement. Et c'est aussi pour ça qu'on a voulu sortir notre livre 4,1 et aller enquêter sur le terrain pour porter la voix de ceux qu'on n'entend pas, en particulier les parents endeuillés et les sages-femmes. Et je tiens à préciser et à souligner le rôle des sages-femmes parce que ce sont elles aujourd'hui qui tiennent les établissements à bout de bras. Oui, il y a une part d'immobilisme qui est fournie par les médecins.

Et d'ailleurs, il y a eu un texte de loi déposé par Paul-André Colombani qui faisait plutôt l'unanimité à l'Assemblée nationale sur les fermetures, mais pas seulement. Aussi la mise en place d'un registre de naissance. Les registres de naissance c'est une base de données, disons, qui permet de recueillir différents éléments autour de l'accouchement et qui permet d'avoir un panorama complet de la situation en temps réel et de guider la politique publique. C'est un outil dont se sont dotés les meilleurs élèves européens. Et ce texte-là, il est bloqué aux portes du Sénat. Pourquoi ? Il a été adopté à l'Assemblée, pas encore au Sénat. Exactement, il a été adopté à l'Assemblée il y a un an.

Et depuis, il est bloqué aux portes du Sénat. Pourquoi ? Parce qu'il y a une offensive, oui, du lobby des médecins, oui, il faut le dire, mais aussi un manque d'empressement du camp gouvernement qui fait tout pour bloquer, tout avancer sur ces questions-là parce qu'il y a un tabou et il y a une défense

Alors, qu'est-ce que vous répondez à cela, Yves Ville, gynécologue obstétricien ? Moi, je réponds, le terme lobby des médecins implique que les médecins ont un intérêt particulier pour eux-mêmes. C'est un intérêt qui se manifeste pour les conséquences de leur métier. Une femme sur dix a besoin d'une réanimation pour une hémorragie de la délivrance grave. Un enfant sur dix né à terme a besoin d'une réanimation relativement lourde au départ pour survivre dans de bonnes conditions. Ça, c'est deux chiffres importants. Ensuite, l'état des lieux, c'est celui du moratoire puisque le moratoire, par définition, veut dire ne change rien.

Les mesurettes, en grande partie parmi les 25 propositions de l'IGAS, c'est l'Empédouza. Tout changer pour que rien ne change. Le seul vrai changement qui apporte quelque chose, c'est un changement structurel important, encore une fois, en renforçant la proximité pour accoucher ailleurs. Le département est une notion qui est administrative. La notion qu'il faut adopter, c'est le bassin de vie. Le département ne veut rien dire, il ne fait que se heurter aux politiques. Prenez l'exemple de Saint-Amand-de-Montron, 200 accouchements par an, une ville qui doit faire 10 000 habitants, à 50 kilomètres de Bourges. Bourges est un niveau 2, bien équipé.

Saint-Amand-de-Montron paye 1 000 euros par femme qui vont accoucher chez eux. C'est du merchandising de l'espèce humaine. On est dans la servante écarlate. Je rappelle juste nos auditeurs, il y a 3 niveaux de maternité en fonction de leur équipement et des praticiens et de l'offre de services à l'intérieur de 1 à 3. Juste une petite réponse là-dessus rapide et je voudrais qu'on aille sur la crise

des ressources humaines. Très rapidement, sur le moratoire, je crois que malheureusement, ce moratoire souffre de beaucoup de caricatures. Ce moratoire, ce n'est pas une invitation sur place et à l'immobilisme. Ce moratoire, c'est simplement une possibilité de stopper l'hémorragie et d'empêcher les fermetures de maternité avant qu'on puisse analyser si 1, la fermeture est justifiée et 2, s'il y a des plans B pour les femmes évidemment en moins de 45 minutes.

Alors, sur quel levier peut-on agir ? Vous l'avez quasiment cité tous les trois, je crois, la question des ressources humaines. Alors, il faut peut-être qu'on aille dans le détail parce que quand on regarde les chiffres sur le papier comme ça, sur les 25 dernières années, le nombre de gynécologues il est resté stable, celui des sages-femmes il a augmenté, tout comme celui des pédiatres. Alors, où se situe le problème, Isabelle Derandinger ? Alors, moi, je vais particulièrement parler des sages-femmes puisque c'est mon métier.

Vous dites que le chiffre a augmenté, effectivement, mais l'activité des sages-femmes s'est doublée puisque, du coup, elles ont aussi en charge maintenant la gynécologie de prévention. La problématique des sages-femmes c'est qu'elles se détendent très rapidement du métier parce que, effectivement, vous avez vu tout ce qu'on vient de se dire depuis tout à l'heure, l'hôpital ne fait pas rêver. Il ne fait pas rêver les usagers, clairement, mais il ne fait pas non plus rêver les professionnels qui exercent. Et en cela, je tiens à tirer la vigilance de tous sur une préconisation du rapport de l'IGAZ qui recommande que les sages-femmes néo-diplômées soient obligées à travailler à l'hôpital.

Là aussi, gardons-nous de conclusions hâtives. Les sages-femmes, quand je dis qu'elles risquent de se détourner de l'hôpital, elles restent très fidèles à l'hôpital puisque seuls 15% des sages-femmes néo-diplômées exercent actuellement une activité libérale. Or, que dit le rapport ? Il dit « Nous sommes face à des situations de vulnérabilité sociale sans précédent. » Le rapport omet de parler de toutes les situations de vulnérabilité que sont les violences faites aux femmes et notamment les violences intrafamiliales qui ont des effets très négatifs sur la périnatalité. Eh bien, ces mesures d'action préventives, elles ne s'exercent pas à l'hôpital. Elles s'exercent en activité libérale.

Ça veut dire que si d'un côté on impose une profession d'ailleurs majoritairement féminine et c'est la seule pour laquelle l'IGAZ fait une préconisation d'obligation à l'installation, on va se retrouver dans une situation où d'un côté on dit qu'il faut mener des actions de prévention et d'un autre côté nous ne serons plus en mesure démographique de les réaliser. D'ailleurs, les auteurs du rapport disent l'essentiel de la réduction de la mortalité, elle ne se joue pas le jour de la naissance mais avant, ce dont vous parliez.

Et après, sur le suivi du nouveau-né, et là j'en viens, Yvi, à la question des services de néonatologie parce que là, il y a une tension permanente et des sous-effectifs chroniques depuis plusieurs années. Il y a une vraie crise dans ces services-là. Absolument, et y compris dans les grands centres. On manque de néonatologues. La plupart des unités de réanimation néonatale ont au moins un manque d'un équivalent en plein médecin, sans parler des puéricultrices qui ne sont d'ailleurs pas toujours puéricultrices puisque la puériculture a été supprimée des études d'infirmières depuis déjà une quinzaine d'années.

Ce qui fait que ce sont des jeunes infirmières qui arrivent dans une unité de réanimation néonatale avec moins de deux ans de pratique, elles craquent forcément. Et donc, les moyens en néonatologie, que ce soit en lit où nos voisins ont quatre fois plus de lits que nous pour mille habitants, qu'en personnel pour renforcer ces grandes unités est absolument fondamental. Et Anthony Cortet, je voudrais qu'on dise un mot, vous l'avez dit au début, des centres de protection maternelle et infantile. On a Périne qui nous écrit « Moi, je suis travailleuse sociale. J'entends beaucoup de médical et de politique dans vos discussions. Moi, dans mon quotidien, j'accompagne aussi ces femmes.

Je trouve qu'il faut associer le social à ce sujet. Les PMI dépendent des départements. Et là aussi, beaucoup de missions et des moyens en baisse. »

Complètement. C'est vrai que ces centres de protection maternelle et infantile, c'était un floron et même une fierté française parce que c'était au croisement du sanitaire et du social. Ça permettait un dépistage précoce des problèmes de santé, des situations à risque. Ça permettait aussi un accompagnement vers l'accouchement. Et ces centres de protection maternelle et infantile sont absolument en crise. Entre 1997 et 2016, le nombre de consultations a été divisé par deux, c'est dire. On est face à un manque de moyens, un manque de stratégie.

Et nous, on est allé le vérifier avec Sébastien Lercan, mon co-auteur pour le livre « Enceinte-Saint-Denis » parce que c'était au croisement des difficultés, un fort taux de mortalité infantile, on l'en dit, et un fort taux de pauvreté parce que ces PMI, elles sont aussi là pour accompagner les publics en difficulté, notamment en précarité. Et on a une sage-femme qui nous dit simplement qu'il y a dix ans, on pouvait permettre aux femmes d'avoir jusqu'à cinq rendez-vous de prévention. Et aujourd'hui, pardon, cinq rendez-vous et ensuite, c'était l'hôpital qui prenait... Attendez juste, je termine parce que...

Oui, je termine parce que c'est très important et j'ai vraiment envie de porter la parole de cette sage-femme. Il y a dix ans, on pouvait permettre cinq rendez-vous aux femmes avant leur accouchement et ensuite, l'hôpital prenait le relais pour le dernier trimestre. Aujourd'hui, c'est maximum deux et l'hôpital ne peut pas prendre en charge les femmes avant leur huitième mois. Donc en fait, on a d'un côté la prévention qui n'a plus de moyens et de l'autre côté, l'hôpital qui n'a pas les moyens d'éponger non plus. Donc on est encore une fois face à une crise à tous les états. Eh bien, ce sera le mot de la fin. Merci beaucoup.

On n'a pas parlé de télémédecine. Yville, je suis désolé, il y avait beaucoup de choses à évoquer encore mais le temps est passé. Yville, Anthony Cortès et Isabelle Derandage. Merci à tous les trois et bonne journée.