Budget de la sécurité sociale : audition des ministres - 11/10/2023

bien mes chers collègues nous reprenons nos travaux et nous allons commencer cet après-midi les travaux relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 en auditionnant les ministres que je remercie d'avoir répondu à notre invitation comme de coutume cette audition sera l'occasion d'une discussion générale du projet de loi nous en viendrons la semaine prochaine à la discussion sur les articles du mardi après-midi au jeudi après-midi nous constatons de nouveau cette année les effets bénéfiques de la réforme LOLF SS adoptée en 2022 puisque cela nous permet d'examiner plus longuement le texte avant le l'expiration du délai de dépôt des amendements le texte a été déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale le 27 septembre et le délai expire ce vendredi à 13h avant de passer la parole au ministre je vous rappelle le déroulement de cette audition qui sera identique aux règles des années précédentes après l'intervention des ministres et Madame berger nous rejoindra d'ailleurs je donnerai la parole à la rapporteur générale pour 3 minutes au rapporteur thématique pour 2 minutes puis aux orateurs de groupe pour 4 minutes et au rapporteur pour avis de la commission des finances pour 2 minutes des autres collègues pourront ensuite poser des questions complémentaires nous pouvons dépasser 2 minutes je vais donc passer la parole à messieurs les ministres monsieur Aurélien Rousseau et Thomas casazenav et comme je le disais madame berger nous rejoint incessamment sous peu je vous en prie messieur bienvenue eu madame la Présidente Monsieur le Ministre chargé comptes publics cher Thomas casdav madame la rapporteur générale madames et Messieurs les rapporteurs thématiques mesdames et messieurs les députés je suis honoré de vous retrouver aujourd'hui pour cet exercice incournable de la séquence budgétaire autonnale qui est l'audition des ministres en charge des comptes sociaux par votre commission euh audition qui se déroule évidemment dans un contexte global dont personne ici n'est ignorant que ce soit évidemment pour dire immédiatement les termes les tensions hospitalières pression et la difficulté pour nos concitoyens de dans l'accès aux soins euh l'hétérogénéité de cet accès aux soins suivant dans les différents territoires de la République la mobilisation aussi ce vendredi de de la médecine libérale et en même temps des éléments plus positifs notamment avec des campagnes de recrutement à l'hôpital qui sont les plus positifs depuis une dizaine d'années et aussi une reprise de l'activité euh hospitalière donc un un contexte contrasté mais mais mais évidemment tendu et difficile euh l'exercice d'aujourd'hui est d'autant plus essentiel qu'il va nous permettre évidemment d'entrer dans le plus en détail dans le texte attendu et nous conduire à évoquer une partie des des sujets les plus importants de notre protection sociale et de la santé en particulier je salue aussi les les les membres des différents groupes qui ont bien voulu participer à nos côtés avec les différents ministres sociaux et Thomas casaznav à ce que aux entretien que nous avons que nous avons eu euh autour au ministère dans les le bâtiment des ministères sociaux ce furent des entretiens que j'ai trouvé pour ma part utiles même si euh et je le redis ici euh cette ces espaces de discussion sont très précieux même si c'est entre ces murs dans l'hémicycle à quelques mètres de nous que la loi sera adoptée et la seule et que les débats les plus politiques peuvent peuvent évidemment avoir lieu et avoir une portée et évidemment le contenu des loi de financement de la sécurité sociale il est bien plus année après année on a bien plus à faire qu' un qu' un simple exercice budgétaire on est dans un des rendez-vous politiques les plus essentiels même pas même s'il n'est pas forcément les plus lisibles pour nos compatriotes qui permet de mesurer le chemin parcouru et j'allais dire à très court terme aussi parce qu'il y a des questions sur l'atterrissage 2023 mais aussi de présenter le cap que le le gouvernement propose aujourd'hui au Parlement c'est un texte qui est évidemment indissociable d'une de son contexte de moyen terme ce que j'entends par là c'est que les derniers exercices ont non notamment porter des moyens inédits pour protéger notre pays nos concitoyens et notre système de santé tout au long de la crise du covid mais aussi pour pour opérer les revalorisations indispensables des personnels soignants et leur pouvoir d'achat face aux effets de l'inflation aujourd'hui le contexte est toujours celui d'une inflation importante mais aussi celui d'une trajectoire financière de la sécurité sociale qui est si sans sans employer des termes grandil lo qui est dégradé avec deux branches particulièrement déficitaires que sont la maladie et la vieillesse je laisserai bien sûr à Thomas CASNAV le soin de le préciser plus avant mais je ne peux évidemment pour ma part m'empêcher me tenir à distance de cette question du déficite et notamment de la branche maladie certes celui-ci s'est résorbé en partie puisque nous étions à - 21 milliards en 22 et nous serons à - 9 et demi en 23 c'est une une mode nouvelle mais nous mesurons aussi tout le chemin à parcourir encore pour revenir à l'équilibre l'équilibre n'est pas une fin en soi l'équilibre et la soutenabilité pour ma part je la considère comme la condition de pérennité de ce système assurantiel protecteur et universel public qu'il nous incombe de protéger pour le transmettre aux générations à venir en même temps si j'ai mentionné ces éléments en premier je je je je je dois dire simultanément que ce cap qui est indispensable celui de la soutenabilité nous ne pouvons pas le prendre sans prendre le risque d'amoindrir nos efforts de soutien au public que nous que nous devons accompagner ni en prenant le risque de repousser des mesures d'investissement indispensable à la consolidation et à la modernisation de notre système de santé c'est donc un PLFSS qui vise à la fois d'une part à poursuivre l'investissement et la transformation du système de santé avec une priorité donnée à l'accès aux soins et aux produits de santé à la à la valorisation de langage n des soignants et au virage de la prévention et d'autre part à renforcer la pertinence des dépenses et la responsabilité de tous les acteurs face à la croissance des dépenses de santé avec des économies et des recettes permettant également d'améliorer l'efficience du système au final et on aura l'occasion sans doute d'en d'en discuter quand j'entends certains évoquer des économies nous avons évidemment un PLFSS qui augmente de par rapport à l'année précédente et les économies que nous envisageons de faire ce sont des économies à faire sur un tendentiel de dépenses mais ce double engagement que j'évoqué l'ame il se traduit par une progression de longam de + 3,2 % hors dépenses lié à la crise sanitaire soit une augmentation et je me permet de le redire qui est supérieure à l'inflation prévisionnelle puisque cette inflation est et Thomas le dira mieux que moi estimé à 2,5 % hors tabac euh donc oui nous aurons à faire des efforts et de la maîtrise de la croissance de la dépense sur le tendentiel et par ailleurs je je je considère pour ma part qu'il y a un un enjeu démocratique et je je ne me paye pas de mot aussi à présenter devant le Parlement un budget qui fera l'objet éventuellement de révision mais de révision qui ne peuvent pas avoir en tout état de cause l'ampleur de celle qu'on a connu pendant toute la période du covid ou pendant la période de inflationniste maximal puisque'à la fin on vote un objectif de dépense donc qui n'est pas la notre ligne et que et que nous savons pouvoir auquel nous savons pouvoir déroger donc cette évolution globale s'applique à un N d'AM pour 23 à partir d'un d'un Nam 23 qui lui-même est revu à la hausse de 2,8 milliards d'euros pour intégrer les revalorisations salariales et la dynamique des soins de ville donc c'est bien en base on repart avec 2,8 milliards d'euros de plus que ceux que vous avez été amené à vous serez amené à voter sur ce projet et sur cette rectification je veux évidemment laisser le plus de temps possible aux échanges mais je souhaite rapidement développer euh très rapidement quelques quelques grands objectifs d'abord ce ce PLFSS doit nous permettre de de de d'accélérer le virage de la prévention alors cette formule vous pour pour ceux d'entre vous qui sont élu depuis plusieurs mandats vous avez dû l'entendre à de très nombreuses reprises je j'entends pour ma part et je crois que la la la les éléments sont inscrits dans ce projet de loi conduire une véritable politique de prévention adossé à ce qui qui s'appelle un changement ou une bataille culturelle qui doit concerter concerner chacun d'entre nous dès le plus jeune âge c'est à ce titre que vous trouverez dans le projet doit de financement de la sécurité sociale le financement de plusieurs mesures et campagne de santé publique je pense notamment à la grande compagne campagne de vaccination contre les infections liées au papiom virirus 100 % de prise en charge dans tous les collèges pour les élèves de 5e et dont les injections ont déjà débutter tout comme une mesure et alors là je ne vais pas m'abariter derrière mon accent du midi la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans où la prise en charge des protections menstruelles réutilisables pour les jeunes femmes et les plusécaires et je me permets de de de de d'évoquer ces deux points parce que on a pu considérer un moment que ces deux éléments étaient des des gadgets quand on voit le recours massif à ces deux mesures on comprend qu'il ne s'agit pas du tout de mesures qui étaient en en fait accessoire la prévention c'est également un enjeu majeur dans d'autres chantiers santé des femme santé mentale lutte contre les addictions et le tabac avec la présentation prochaine du programme national de lutte contre le tabac et par ailleurs il me semble important de démontrer et ce PLFSS le permettra mais aussi la mobilisation de crédit par exemple de de France 2030 que l'investissement dans la la prévention n'est pas un investissement uniquement de moyen terme ou de long terme je pense notamment mais peut-être qui reviendronsnous vous le certains parlementaires l'ont évoqué lors des précédentes ENF question au gouvernement la semaine dernière que le la mise à disposition d'un traitement d'immunisation contre la bronchiollyite qui est un investissement permettra derrière aussi au-delà de la santé de nos plus jeunes compatriotes des économies en terme d'hospitalisation euh dans la lignée dans dans dans au-delà de la prévention nous avons souhaité dans la lignée des avancées en mailleur en faveur d'un meilleur partage des compétences et d'un accès plus direct aux professionnels dans un système de santé au fonctionnement modernisé grâce notamment à la proposition de loi portée par Stéphanie Rist nous poursuivons dans ce texte avec un élargissement des compétences des pharmaciens en matière de prescription d'antibiotiques après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostic pour les angines et les cystites je rappelle les chiffres parce qu'ils sont peut-être ils donnent quelques ordre de grandeur c'est 6 millions de consultations chez le médecin chaque année pour une angine et 3 millions pour une cystite donc c'est quelque chose d'évidemment central c'est une c'est une mesure qui va dans le même sens que tout le travail déjà réalisé autour de l'élargissement des compétences vaccinal notamment des pharmaciens pour améliorer l'accès aux soins grâce à des professionnels de prox proximité qui représente bien souvent la porte d'entrée dans le système de santé et c'était toute la philosophie du projet de loi de la proposition de loi présentée par par la rapporteur générale moderniser notre système de santé pour améliorer l'accès aux soins c'est aussi s'appuyer sur des expérimentations et des initiatives développées localement ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit la création alors au-delà du jargon d'un forfait pluséacteur permettant de financer des équipes de soins dans une logique de généralisation de certaines expérimentations issues du dispositif de l'article 51 en gros beaucoup de de maisons de santé pluriprofessionnell qui sont prêtes à s'engager dans un dispositif de financement global et populationnel ce qui est une bonne chose en terme de santé publique cette mesure permet l'entrée dans le droit commun de dispositifs qui repose sur une logique de parcours de coopération entre la ville et l'hôpital et le médico-social et d'un financement innovant et qui permet aussi la prise en charge de nouvelles prestations dans le cadre de forfait tel par exemple que l'activité physique adaptée je voudrais souligner très rapidement que ce PLFSS comporte aussi une mesure majeure sur la réforme du financement des établissements de santé presque 20 ans après l'entrée en vigueur de la T2A ces effets ces effets positifs comme ses limites sont largement documentés et ont conduit vous le savez avit depuis 2017 à mettre en œuvre une stratégie de diversification des financements aujourd'hui dans ce PLFSS nous vous proposons autour de trois briques une réforme globale et de long terme mettant fin au caractère central de la T2A faisant place à une part structurante de la rémunération sur des objectifs de santé publique négocié à l'échelle d'un territoire et permettant une rémunération effective des mission réalisé par chacun finalement l'accès aux soins c'est une attention toujours plus grand enfin je dire enfin l'accès aux soins c'est une attention toujours plus grande portée au plus précaire et à la justice sociale le texte prévoit aussi une meilleure articulation de la de la complémentaire santé solidaire avec certains minimas sociaux dont la loocation adules handicapé permettant à nos concitoyens les plus fragiles d'accéder plus facilement à une assurance maladie complémentaire tous nos concitoyens et vous-même évidemment premier chef êtes préoccupé par l'enjeu relactif à l'accès aux médicaments et aux produits de santé c'est un sujet majeur donc le PLFSS prévoit de compléter les outils de gestion des tensions d'approvisionnement et des situations de pénurie que nous connaissons malheureusement depuis plusieurs années en France comme dans la plupart des pays européens c'est le cas notamment même si ça n'est pas la mesure la plus structurante de la dispensation de la dispensation à l'unité ou encore de la limitation des prescriptions par téléconsultation en situation de tension et de pénurie c'est d'ailleurs là aussi une forme de prévention puisque ça a un impact aussi très direct sur l'antibiorésistance le plsfss prévoit enfin des effort d'amélioration de l'accès au médicens et actes de diagnostic innovant sans que cela ne se fasse au détriment de l'accès au produits plus mature essentiel pour soigner les Français au quotidien deuxième grand taxe le ce projet de loi de financement est là pour garantir la soutenabilité de notre modèle social via la maîtrise des dépenses et la poursuite des investissements euh alors il est nécessaire évidemment de maîtriser la hausse des dépenses de santé et d'assurer et d'assumer certaines mesure d'économie et d'efficience nouvelles pour permettre de faire les investissements nécessaires au maintien de notre modèle social les mesures d'économie elles sont de de de nature et toujours je me répète mais des économies par rapport à un tendantiel de dépenses ce sont des des des efforts pour renforcer l'efficience et la pertinence des soins d'une part euh et puis de différentes actions notamment pour renforcer les dynamiques les plus les plus rapides qu'on constate que ce soit par exemple sur les les les arrêts de travail ou les médicaments qui sont à plus de 7 % de progression cette année ce projet de loi financement de 2024 prévoit donc par rapport au tendentiel de progression des dépenses des économies d'un montant de 3 milliards et demi dans l'objectif je l'ai dit d'assurer la soutenabilité du système et pour permettre de financer des mesures d'attractivité donc cela obligera conduira à conduire des mesures d'efficience et des mesures de transfert de dépenses et de responsabilisation des assurés dans les mesures de transfert vous l'avez vu la plus grande participation des organismes complémentaires ou les évolutions des tarifs journaliers de soins hospitaliers euh et puis nous avons évidemment aussi des économies que vous connaissez classiquement sur les produits de santé du fait de la baisse du prix deic et de la maîtrise des volumes nous souhaitons aussi veiller sans qu'on est qu' présenté dans ce PLFSS de de mesures hors une en particulier de de mesures sur la pertinence des dépenses d'arrêt maladie parce qu'on a une très forte dynamique des dépensesindemnité journalières observé ces dernières années 16 milliards en 2022 contre contre 11 milliards en 2010 qui n'est que partiellement lié à l'amélioration du marché de l'emploi même si c'est une évidemment un des des facteurs importants responsabilisation de chacun mais stigmatisation de personnes je je tiens à le redire puisque cela concerne les professionnels comme les assurés ou les employeurs complémentairement et comme la rappel la première ministre nous y travaillerons dans le cadre de la conférence sociale et j'ai également exprimer ma volonté de reprendre rapidement le dialogue conventionnel avec les médecins libéraux et ce sera sans doute un des sujets les plus euh importants ces mesures euh elles s'inscrivent parallèlement elles elles permettent parallèlement lesffs massifs en faveur de celles et ceux qui s'engagent dans les établissements de santé médicaux-sociaux avec des moyens très importants que nous avons déjà déployé pour les agents pour les soignants sans attendre l'échéance du PLFSS les mesures Guerini pour soutenir les agents face à l'inflation et la hausse du point d'indice de 3,5 %. la pérénisation et le renforcement des mesures activité en faveur du travail de nuit des weekends et de la permanence des soins et tout cela à partir du socle de rémunération déjà significativement réhaussé grâce aux Ségur elles sont également le reflet des revalorisations conventionnelles conclus avec plusieurs profession libéral de santé matérialisé par des engagements importants et qu'on a sans doute trop peu souligné pour l'exercice de nouvelles missions par de nombreux encore une fois de nombreuses professions libérales dans le cadre d'un exercice coordonné et au service des plus fragiles mesdames et messieurs les députés si je n'ai pas pu être parfaitement exhaustif je crois avoir adressé une vision la plus synthétique possible des principaux enjeux dans le champ santé et évidemment je je vous remercie pour votre écoute et après l'intervention de mes collègues serait à votre totale disposition pour répondre à vos interrogations autant que possible je vous remercie merci monsieur le ministre et je peux maintenant accueillir madame la ministre ch Aurore qui nous arrive du Sénat et qui va pouvoir pour poursivre la présentation du projet de loi merci madame la Présidente excusez-moi pour mon retard je répondais en effet à une question d'actualité au Sénat messieurs les ministres madame la rapporteur général mesdames Messieurs les rapporteurs et Mesdames et Messieurs les Députés jeis très heureuse de vous retrouver aujourd'hui pour cette première audition parlementaire donc sur le PLFSS 2024 en complément des discussions que nous avons pu avoir lors des comptes de segéure avec des représentants de chacun de vos groupes c'est donc l'occasion de vous présenter ici les grands axes de la politique que je souhaite mener au service de toutes les familles et de continuer à coconstruire avec vous les améliorations que nous pouvons encore apporter à ce texte le ministère des solidarités et des familles est bien celui qui est au cœur des services publics et du quotidien de nos concitoyens parce qu'il s'agit de nos enfants de leur prise en charge et de leur protection de nos aînés de leur maintien à domicile des personnes en situation de handicap et de leur place au cœur de notre société et parce que évidemment toutes les les situations sont différentes il s'agit d'apporter une attention particulière à ce que toutes les familles aient le plus de choix poss possiblees dans le soutien que notre système doit pouvoir leur apporter à ce titre je suis heureuse que ce projet permettent trois grandes avancées d'abord nous renforçons le soutien et l'accompagnement de toutes les familles en cohérence avec ma conception universelle de la politique familiale qui doit nous aider à relancer la natalité priorité absolue de l'action de mon ministère nous faisons grandir la branche autonomie pour relever le défi du vieillissement de la population et adapter surtout notre société à ce ce défi majeur nous donnons de nouveaux moyens pour garantir l'inclusion et la participation des personnes en situation de handicap pour que le droit commun s'applique en fait à tous les familles sont dans toute leur diversité le premier maillon de notre société creuser d'apprentissagees fondamentaux de la vie collective et de l'expression des solidarités le retour du terme famille dans les dénominations de ministère n'est pas un hasard c'est bien la réaffirmation de cette priorité politique je souhaite m'inscrire dans la lignée de ce choix fort que notre pays a fait après la guerre aider toutes les familles et s'en donner les moyens la branche famille dépense comme vous le savez plus de 50 milliards d'euros chaque année dans cet objectif avec une hausse en 2024 de l'ordre de 2 milliards d'euros à mes yeux cette politique familiale est loin de se résumer à une simple politique de redistribution c'est bien avant tout une politique universelle pour accompagner simplifier la vie des familles et leur laisser plus de liberté et de choix pour mettre en œuvre concrètement cette politique familiale le PLFSS intègre comme vous le savez AV à la fois des aides qui sont monétaires je pense à l'aide de soutien aux familles c'estàdire la pension alimentaire minimale dont nous avons augmenté le montant de 50 % l'an dernier mais aussi de nouveaux moyens pour renforcer les services aux familles simplifier leur vie et mieux répondre à leurs besoins tout simplement en respectant leurs choix en 2024 les moyens consacrés à la politique familiale augmenteront notamment pour mettre en œuvre le chantier essentiel du service public de la petite enfance qui vise à garantir à tout parents l'accès à une tion d'accueil de qualité en toute sécurité que ce soit en crèche chez une assistante maternelle évidemment de manière accessible financièrement ce sont ainsi 6 milliards d'euros qui seront consacrés jusqu'en 2027 pour revaloriser nos professionnels de la petite enfance premier maillon évidemment de cet accueil soutenir l'investissement et le fonctionnement des crèches et engager la dynamique d'ouverture des 200000 solution d'accueil manquante que ce soit en accueil collectif et en accueil individuel parce qu'un enfant de 10 an évidemment et j'espère heureusement ne se garde pas seul et que chaque famille doit pouvoir accéder aux solutions adaptées à sa situation les moyens continueront à monter en puissance en 2025 comme vous le savez avec l'entrée en vigueur de l'extension de l'aide à la garde individuelle d'enfants pour les familles monoparentale et son adaptation pour toutes les familles afin que le reste à charge soit bien le même en accueil individuel et en accueil collectif ce qui n'était pas le cas jusqu'alors en fonction du choix d'assistante maternelle ou d'accueil collectif je m'assur évidemment que ces moyens soient dépensés efficacement c'est-à-dire au service de la qualité de la prise en charge et de la sécurité de nos enfants j'ai déjà eu l'occasion de le dire devant vous mais pas un seul des 200 millions d'euros réservés à la revalorisation des professionnels n'ira à des groupes qu'ils soient privés public ou associatif s'ils ne tiennent pas les engagements pris notamment de relever par le haut leur convention collective enfin je n'ignore pas l'écart grandissant entre le désir d'enfant et sa réalisation chez nos concitoyens avec une natalité en baisse tendentielle depuis 2011 le service public de la petite enfance est un élément de réponse fort à ces enjeux et vous pouvez compter sur ma mobilisation pour continuer à convaincre sur ce sujet les solidarités et la famille c'est évidemment tout au long de la vie c'est pourquoi plus que jamais l'autonomie est au cœur de l'action de ce ministère au cœur des solidarités d'une part parce que derrière la question de l'autonomie se cache bien la prise en compte de toutes les fragilités et l'exigence de garantir effectivement les droits de chacun et d'assumer d'assurer la pleine participation de tous à la vie collective au cœur des familles d'autre part parce que toutes les familles sont concernées par la perte d'autonomie d'un enfant d'un conjoint d'une mère ou d'un grand-père et qu'il est donc de notre devoir d'accompagner ses familles et plus particulièrement de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres je pense aux 9 millions d'aidans dans notre pays au cœur de mon action aussi parce que je suis convaincue que c'est collectivement que nous ferons face au défis si ce n'est au chocs démographiqu en adaptant dès maintenant notre société au vieillissement je continue à rabâer ces deux chiffres qui pour moi sont essentiels en 2030 un Français sur 3 aura plus de 60 ans et pour la première fois de notre histoire les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 15 ans en cohérence avec cet engagement l'objectif global de dépenses qui finance nos établissements pour personnes âgées en situation de handicap augmentera de 4 % en 2024 soit plus que les 2,5 % d'inflation anticipée cette hausse importante des moyens traduit le respect de nos engagements envers les familles et envers les professionnels du secteur ces engagements vous les connaissez c'est d'abord le respect du libre choix des individus nous le savons la première demande des Français c'est de pouvoir vieillir chez eux à domicile c'est pour répondre à leur volonté que nous avons entreprise que nous appelons le virage domiciliaire c'est la question de l'adaptation de nos logements avec ma primeadapte qui rentrera en vigueur dès 2024 ce sont des moyens nouveaux dans ce PLFSS 2024 pour développer de nouveaux centres de ressources territoriaux enfin décloisonner les interventionsprès des personnes âgées à domicile et simplifier leur démarche celle de leur famille c'est la dynamique du service public départemental de l'autonomie objectif un guichet unique un accueil physique humain partout mettant fin au parcours du handicap trop souvent décrit par les familles que ce soit pour des personnes âgées pour des personnes en situation de handicap ce grand projet de simplification que nous portons depuis le début de la mandature ancré au cœur de nos territoires commence à se concrétiser l'appel la manifestation d'intérêt auprès des conseils départementaux a été adressé dès ce mois de septembre par ailleurs et dans le prolongement des réformes structurel que nous menons pour développer et accompagner les services à domicile des moyens supplémentaires sont dédiés à leur montée en charge pour soutenir nos aide à domicile métier essentiel 99 % porté par des femmes et qui atteint un taux de pauvreté de 18 % ce qui signifie que oui il est plus qu'urgent de continuer à les revaloriser et que chacun s'y engage état et département l'instauration d'un tarif plancher national pour l'aide à domicile était d'abord fixé à 22 € en 2022 puis augmenté à 23 € en 2023 la création d'une dotation supplémentaire de 3 € dédié à la qualité du service rendu la création de 25000 nouvelles places Fiat d'ici 2030 les 2 heures supplémentaires par semaine dédié à l'accompagnement et au liens social pour les personnes isolés nous continuons de développer sur l'ensemble de notre territoire aussi des structures d'habitat intermédiaires je pense notamment aux accueils familiaux qui permettent de proposer un accompagnement très proche du domicile pour consolider assurer la qualité de l'offre d'accompagnement des personnes âgées en établissement le PLFSS 2024 concrétise surtout une nouvelle étape dans l'objectif de création de 50000 postes supplémentaires dans les éepads avec une augmentation doublée par rapport à celle de 2023 puisqu'il s'agira du recrutement d'environ 6000 professionnels soignants supplémentaires l'année prochaine recruz vous le savez ce n'est pas que une question de hausse des moyens dans un PLFSS c'est surtout une question d'attractivité des postes et des carrières c'est pour cela que j'ai obtenu que les infirmiers les aides soignantes en NPAD de public bénéficient de la même mesure de revalorisation pour le travail de nuit et les jours fériers que leurs collègues dans les établissements public sanitaire sanitaire et médico-social doivent évidemment avancer de concert enfin au-delà des enjeux strictement financiers qui nous concerne aujourd'hui ce PLFSS prend la mesure de l'urgence dans laquelle se trouve le secteur des éepades c'est pourquoi il prévoit une réforme structurante à partir de 2025 la possibilité laissée au département et je dis bien la possibilité qui leur est laissé de fusion entre les sections soins et dépendan ce qui permettra un soutien financier direct au département et aux épades les plus en difficulté pour les départements qui le souhaitent et en lien avec les besoins de soins croissant des résidents nous le voyons bien ils entrent de plus en plus tard en épad dans des épades de plus en plus médicalisé c'est donc la sécurité sociale qui financera ainsi la section dépendance des éepad ce soutien financier est primordial alors que nous savons tous ici la situation difficile si ce n'est presque insoutenable de nombreux de nos établissements partout sur nos territoires il s'agit là d'une dynamique vertueuse pour les personnes comme pour la soutenabilité de notre système social avec des frais de soins évités je souhaite pouvoir enfin avancer sur la question des fonds de concours au département en lien avec la CNSA j'ai l'occasion de le dire en conseil d'administration cher mononique de la CNSA c'est un chantier complexe mais je crois qu'il est temps que nous assumions de l'adresser parce que 12 fonds de concours aujourd'hui au sein de la CNSA l'illisibilité de ces fonds de concours des politiques menées l'ampilement successif n'a pas aidé à la prise de conscience nécessaire sur le choc démographique qui est devant nous ce PLFSS est également un texte de mise en œuvre de nos engagements concernant le handicap notamment ceux annoncé directement par le Président de la République lors de la dernière conférence nationale du handicap nous concrétisons ainsi la création de 50 000 solutions pour les personnes en situation de handicap et pour leurs proches et volontairement ce sont bien des solutions mises au pluriel parce que nous devons veiller à toujours répondre aux besoins dans toute la diversité et je pense notamment à nos enfants une inclusion qui ne soit donc pas unisolution mais bien multisolution pour garantir par exemple à chaque enfant le droit à une scolarité y compris en milieu et en institut médico-éducatif assurer une prise en charge adapté aux enfants en situation de handicap placé à l'aide sociale à l'enfance puisque 20 % d'entre eux seraient des enfants en situation de handicap nous renforçons les moyens des centres d'action médico-social précoocce dès 2024 et nous engageons une mesures clé pour 2025 la création d'un véritable service de repérage d'orientation de prise en charge unifiée de toutes les situations de handicap pour les enfants de 0 à 6 ans ce dispositif doit permettre d'en finir avec l'errance des familles et de lutter contre les pertes de chances de nos enfants dans cette logique de prévention que rappelait Aurélien juste avant je conclurai enfin pour ma part sur un élément dont je crois nous pouvons collectivement nous réjouir le franchissement d'une nouvelle étape lorsque nous avons voté ensemble en 2020 la création de la branche autonomie à partir du 1er janvier 2024 vous le savez 015 points de CSG soit 2,6 milliards d'euros viendront abonder les ressources de cette 5è branche ce sont notamment ces moyens qui nous permettront et qui nous permettent aujourd'hui de tenir les engagements pris et nous consommons la moitié de ce surplus dès 2024 enfin accompagner les plus fragiles c'est évidemment accompagner leurs proches je sais que certains d'entre vous sont d'ailleurs ici directement concernés et porte ce combat nous avons le devoir de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres car devenir aidant c'est non seulement une responsabilité mais on le sait c'est aussi une charge physique mentale extrêmement lourde à porter avec la nouvelle stratégie que nous avons présenté avec Fadila katabi nous permettons d'amplifier le soutien nécessaire aux aidans garantir quoi qu'il arrive 15 jours de répis comme nous nous y étions engagés garantir des plateformes de répi partout sur le territoire créer 6000 nouvelles solutions d'accueil et de répi permettant d'ici 2027 d'avoir 40000 solutions partout sur notre territoire c'est un pas essentiel je crois qu'il y a 10 ans le mot aidant n'existait pas ce mot aidant aujourd'hui il est reconnu avec des droits qui y sont attachés et des droits qui sont renforcés grâce à vous dans ce P FSS je vous remercie merci madame la ministre monsieur le ministre délégué au comptes publ je vous en prie merci Madame la la présidente Madame et et Monsieur le Ministre madame la la rapporteur générale Stéphanie ris Mesdames et Messieurs les les députés très heureux d'être devant vous devant la commission des affaires sociales avec Aurore berger Aurélien Rousseau pour présenter le projet loi de financement de la sécurité sociale pour pour 2024 d'abord je pense qu'on peut être fier de ce texte car continue d'investir on y reviendra massivement dans la protection sociale des français tout en poursuivant la maîtrise des équilibres financiers je voudrais remercier la Direction de la Sécurité sociale et toutes les les services des administrations qui ont contribué à construire ce texte j'étais il y a quelques jours devant vos collègues de la commission des des finances pour porter le projet loi de finances pour 2024 et celui de la loi de programmation des finances publiques 2023-2027 aussi permettez-moi d'abord de souligner la cohérence entre ces textes C financier et le de la sécurité sociale à la fois dans l'esprit dans les objectifs qui nous animent collectivement sur l'esprit c'est celui de la responsabilité financière qui est la seule manière de garantir la pérennité d'un système de protection sociale auquel nos concitoyens sont très attachés et c'est ce qui guide notre action protéger nos concitoyens des plus jeunes aux plus âgés et leur permettre de préparer sereinement leur avenir ce PLFSS 2024 s'inscrit ainsi dans la démarche plus global de maîtrise des dépenses publiques sur le champ des administrations de sécurité sociale comme sur les autres autrees champ de la dépense publique il contribue ainsi à l'atteinte de l'objectif de réduction du déficit public et son retour sous la barre des 3 % à horizon de 2027 ce n'est pas un totem c'est tout simplement le niveau d'avant-crise que nous avons pu constater en 2018 et et en 2019 par ailleurs ce PLFSS doit contribuer à la soutenabilité globale de notre trajectoire et à la maîtrise de notre dette selon un double principe d'effort partagé et de logique graduelle qui sont ceux de la loi de programmation ou du projet de loi de finances nous avons je crois trouvé un juste point d'équilibre entre responsabilité et investissement dans l'avenir ainsi comme vous le savez la sécurité sociale ne reviendra pas à l'équilibre dans les prochaines années la dynamique naturelle des dépenses joue même en sens contraire c'est notamment l'effet de la démographie mais aussi du renchérissement associé au progrès médical pour préserver notre capacité à accompagner le Bien vieillir ou à offrir un soin à l'état de l'art des mesures de maîtrise des dépenses sont nécessaires dès 2024 et que d'autres devront être prises à partir de 2025 et je le redis ici à hauteur de 6 milliards d'euros je suis confiant dans notre capacité collective à faire face à cette contrainte partagé que personne ne peut nier ainsi des réformes courageuses ont été conduites je pense notamment aux réformes de l'assurant chômage mais aussi à la réforme des retraites portée par notre collègue Olivier du sopt dans un dans un compte de nette amélioration du retour à l'emploi mais nous devons encore mais nous devons encore trouver des marges pour permettre à notre système de perdurer mais aussi d'évoluer en ligne avec nos priorités qui ont été rappelé par Aurélien Rousseau et Aurore berger mettre davantage l'action notamment sur la prévention et je m'en réjouis dans ce contexte le PLFSS 2024 traduit à la fois un engagement soutenu en faveur de notre système de protection sociale et une amélioration de la régulation des dépenses notamment dans le champ de la santé des mesures importantes ont été adoptées cette année pour favoriser l'attractivité des métiers dans les établissements sanitaires et médicaux sociaux elle représente un investissement très conséquent elles expliquent en partie même en grande partie le réhaussement de long d'AM de 2,8 milliards d'euros en 2023 à laquelle procède ce PLFSS en 2024 ces mesures d'attractivité décidées en 2023 coûte plus de 3 milliards d'euros si on inclut le relèvement du point d'indice de 3,5 % en 22 cela nous amène à plus de 6 milliards de gains supplémentaires pour les professionnels l'année prochaine sans même prendre en compte les effets du plan segure l'ONDAM 2024 poursuit son soutien aux établissements sanitaires le sous-objectif qui leur est dédié dépassant 100 milliards d'euros soit un niveau historique de même dans le champ médico-social le PLFSS prévoit dans la continuité notamment du rapport de Madame Christine piiresbonne une réforme du financement des éepad comme le rappelait Aurore berger les départements pourront s'ils le souhaitent engager une fusion des sections soins et dépendance et je rappelle aussi que l'ONDA médico-social intègre les 100 millions d'euros annoncés par la première ministre cet été dans le cadre du fond d'urgence donc au total l'ONDAM 2024 progressera de 3,2 % soit un niveau supérieur de plusieurs points à celui de l'inflation qui s'établira quant à elle à 2,5 % en 2024 en dehors de l'ONDAM je souhaite rappeler que le gouvernement maintient un système protecteur d'indexation des prestations sur l'inflation qui pour les retraites représente 14 milliards d'euros et pour les prestations familial plus d'un milliard d'euros ces montants dans la situation actuelle de nos finances publiques reflètent un vrai engagement une vraie priorité ce PLFSS y marque aussi notre engagement en faveur de la régulation des dépenses ainsi concernant plus particulièrement les dépenses de santé des économies sont prévus par exemple il a l'incitation au recours au transports sanitaires partagés ou dans le champ des produits de santé nous nous sommes fixés un objectif d'économie de 1,3 milliards d'euros réparti entre 1 milliard d'euros de baisse de prix et 0,3 milliards d'euros de baisse des volumes le texte initial du PLFSS comporte de premières mesures pour favor favoriser cette maîtrise des des volume le ministre de la Santé l'a rappelé notamment les tests trod ou bien le conditionnement à l'unité en cas de risque de rupture d'approvisionnement et les travaux vont se poursuivre pour trouver d'autres leviers de régulation qui répondent à un triple jeu financier bien sûr mais aussi sanitaire et environnemental au total ces mesures de maîtrise permettent de limiter de limiter la dégradation tendantielle et nous devrons poursuivre ses efforts au cours des années suivantes je crois à notre modèle social et c'est pourquoi nous préservons ces ressources les cotisations sociales demeurent le socle de financement de notre sécurité sociale alors même que nous avons affecté de nouvelles ressources de CSG à la jeune branche autonomie crée en 2020 la part des cotisations s'établit toujours à a près de 50 % des recettes des régimes obligatoires avec une croissance prévue de plus de 4 % en 2024 nous devons d'abord la progression de ces ressources au dynamisme de notre marché du travail plus de 125000 créations de postes entre juillet 22 et 23 2 millions d'emplois créé depuis 2017 et c'est pour ça que nous continuons nos efforts pour atteindre le plein emploi et c'est aussi pour ça qu'une partie des excédents de l'Unedic qui résulte des réformes conduites en matière d'assurance chômage et du marché du travail sera affecté au fin du développement des compétences et à France travail pour conforter le retour à l'emploi des personnes bénéficiaires du RSA alors s'agissant des politiques en faveur de l'emploi la question des allagements généraux est revenue sur le devant de la scène si je puis dire à l'occasion du rapport tout récemment rendu par laamex dont je veux saluer la qualité nous avons fait à ce stade le choix de maintenir ces allègements ils sont un élément extrêmement structurant des pratiques salariales des comportements de recrutement des employeurs et je pense qu'on ne peut y toucher qu'avec une grande prudence en particulier dans cette période où n dev vons tout faire pour soutenir et l'activité et le pouvoir d'achat et dans ce cadre il nous semble que des réflexions et des consultations supplémentaires sont nécessaires en particulier dans le cadre de la conférence sociale qui va s'ouvrir comme vous le savez dans quelques jours enfin j'ai souhaité que ce PLFSS comme d'ailleurs le PLF soit celui de la lutte contre la frudte sociale cette dernière constitue un impératif d'équité et de justice sociale à la fois pour l'ensemble des des assurés il n'est pas admissible que certains élus de leur cotisation perçoivent indument des prestations abuse de leur expertise comme nous avons pu le voir dans l'actualité la plus récente et vous retrouverez dans ce PLFSS un certain nombre de mesures je n'en cite que certaines d'entre elles notamment le le la sécurisation du paiement des cotisations des travailleurs des plateformes les sanctions contre les professionnels de santé fraudeur seront renforcées le mécanisme de l'avance immédiate au crédit d'impôt service à la personne sera lui aussi simplifié et resséré et enfin j'ai demandé à la Direction de la Sécurité sociale de travailler à la création d'un déliit de promotion de la frotte sociale comme nous l'avons déjà dans le PLF le déli d'incitation à la fraude fiscale enfin je voulais terminer sur ce point en vous rappelant enfin vous indiquant que j'ai installé le Conseil d'évaluation de toutes les fraudes il y a maintenant 2 jours qui réunit des experts d'horizon très différents à laquelle participent d'ailleurs certains parlementaires pour nous permett d'évaluer complètement la réalité de la fraude fiscale et sociale en conclusion je voudrais vous redire ma détermination d'une part à trouver les ressources nécessaires pour la mise en œuvre des priorités fondamentales partagées en matière sanitaire et sociale mais aussi celle de tenir nos mesures d'économie qui sont nécessaires qui sont nécessaires à la soutenabilité de notre système je vous je vous remercie pour votre attention et vous prie par ailleurs de m'excuser par avance parce que je vrais vous quitter un peu après 18h pour rejoindre le Sénat merci merci madamees et messieurs les ministres madame la rapporteur général merci madame la présidente madame la ministre messieurs les ministres mes chers collègues je suis ravie que nous nous retrouvions aujourd'hui dans le cadre de ce deè projet de loi de financement de la sécurité sociale de cette 16e législature ce PLFSS pour 2024 traduit un grand nombre d'engagements du président de la République du gouvernement mesure que notre majorité a porté lors de sa campagne je pense ici par exemple à la réforme du financement des établissements de santé pour diminuer qui permettra de diminuer la part de la tarification à l'activité un financement plus équitable notamment pour nos maternités et nos services de réanimation c'est plus de 155,6 milliards d'euros qui seront consacrés aux établissements de santé permettant de financer les récentes annonces de et de d'attractivité et de revalorisation des professionnels de santé à ce sujet les internes de nos hôpitaux bénéficient aussi de revalorisation de leur garde de 50 % jusqu'au 31 décembre 2023 il s'inquiète de savoir si ces mesures les concerneront aussi en 2024 avec ces revalorisations et la prise en compte de l'inflation l'ONDAM 2023 est rectifié avec une hausse de 4,8% et de plus de 3,2 % en 2024 3,5 pour la médecine de ville malgré tout l'ensemble des fédération malgré tout l'ensemble des fédérations hospitalières des acteurs nous alertent nous interpelle sur cette hausse qu'ils estime insuffisante si nous dépensons plus pour nos établissements de santé nous devons pour cela maîtriser un certain nombre de dépenses en promouvant la pertinence et la qualité des soins depuis plusieurs années d'ailleurs la Cour des comptes et des associ assoation de patients soulligne la nécessaire évolution du financement de la dialyse il me semble que nous pourrions en effet faire évoluer ce financement comme celui d'ailleurs de la radiothérapie je veux saluer dans ce texte la confirmation de nos engagements en matière de prévention c'est plus de 150 millions d'euros qui est consacré dans ce PLFSS vous en avez rappelé les mesures il nous faut poursuivre dans la prévention je souhaite attirer votre attention sur notre capacité à éviter les survenu de situations de handicap pouvant induite par des infections à cytomégalovirus CMV pendant le premier trimestre de grossesse responsable d'une grande majorité des handicap neurosensoriel par infection Matern fétal je souhaite avec plusieurs de mes collègues rendre le dépistage du CMV systématique au premier trimestre de grossesse à toutes les femmes enceintes je sais Monsieur le Ministre votre intérêt sur la prévention pouvez-vous me dire ce que vous en pensez par ailleurs je proposerai aussi que toutes les femmes qui le souhaitent puissent avoir une consultation dédiée à la ménopause p période de la vie qui nécessite une meilleure prise en charge concernant la santé des femmes sur le plan budgétaire il est de notre responsabilité de veiller à la soutenabilité vous l'avez dit monsieur le ministre de notre système de protection sociale qui nous a permis d'ailleurs par par exemple de faire collectivement face à la crise sanitaire la situation des côes sociaux en particulier de l'assurance vieillesse l'assurance maladie reste trop fragile à moyen terme le redressement des comptes devra donc se poursuivre et passera sans doute par de nouveaux fort ce texte prévoit un certain nombre de mesures de régulation des dépenses qui vont dans ce sens baisse du prix des médicaments dans le secteur de la biologie et un renforcement des moyens de lutte contre les fraudes sociales ces mesures sont nécessaires si nous souhaitons tendre vers l'équilibre et assurer la viabilité de notre système de protection sociale je vous remercie merci oui madame madame la rapporteur thématique sur l'autonomie madame janvier merci Madame la présidente messieur madame la ministre et bien pour commencer je voudrais saluer un effort ambitieux important en faveur de la branche autonomie qui totalise aujourd'hui un objectif de dépense à 39,9 milliards d'euros soit une augmentation de 5 % par rapport à l'exercice précédent effort qui se traduit avec des mesures très concrètes he la poursuite de la trajectoire des 50000 soignants c'est plus 6000 postes sur cet exercice une meilleure rémunération également avec les suggestions nuit et weekend qui étent long demandé de longuees dates et s'agissant des personnes en situation de handicap c'est le début de la concrétisation des annonces faites en CNH avec cet objectif de 1,5 milliards à horizon 2030 et j'aurais voulu en savoir un peu plus sur la façon dont ces montants vont être déployés sur cet exercice 2024 euh de la même façon sur le plan organisationnel avec cette réforme de la fusion des sections qui répond là aussi à une attente très ancienne du secteur je j'ai été sollicité par un certain nombre d'entre eux et et leurs représentants qui souhaitent être assurés sur la généralisation à moyen long terme parce qu'ils sont évidemment très favorable à cette fusion des sections euh même si le problème de la soutenabilité financière de ces abissement et celui du reste à charge reste évidemment entier s'agissant des services à domicile je crois que cet exercice budgétaire est l'occasion de faire un point d'étape et il serait intéressant en effet d'évaluer les efforts que nous avons fait et les mesures appliqué et vootter lors des derniersres exercices budgétaires enfin je profite des 10 secondes récentes pour interroger monsieur le ministre de la Santé sur la généralisation du cannabis thérapeutique je vous remercie merci pour la précision du temps madame Jeanvie euh monsieur Cyril Isaac cbil rapporteur thématique vieillesse merci madame la présidente Madame et Messieurs les ministre chers collègues euh merci pour la prentation que vous avez faite du projet de loi de finances de la séurité sociale pour 2024 qui traduit l'engagement du gouvernement en faveur d'un renforcement de notre système de sécurité sociale en tant que rapporteur de la branche vieillesse je limiterai mon intervention mon intervention aux enjeux financiers de notre système de RET si nous nous félicitons de la revalorisation prévue des pensions de retraite de 5,2 % dès le 1er janvier 2024 les annexes au pfss anticipent en déficite de la branche vieillesse et du fond solidé vieillesse de 11,2 milliards d'euros en 2027 si la réforme des retraites n'avait pas été adoptée ce déficite serait supérieur de 6,3 milliards d'euros ce qui illustre l'évidente nécessité des mesures que nous avons prises la réforme des retraites reposé sur un sur un principe simple que l'ensemble des régimes participe à la nécessaire solidarité financière au sein du système de retraite je note à ce titre que le le projet de loi prévoit pour participer au financement des retraites de transférer à la séurité sociale dès 2024 une part TVA à hauteur de 192 millions d'euros au titre des gains résultants de la réforme pour le régime de la fonction publique d'État ce montant s'accroitrait dans les années à venir pour atteindre 520 millions d'euros en 2027 s'agissant des régimes complémentaires l'article 9 de ce projet de loi prévoit de permettre à la cave et à l'AG Carco de signer une convention permettant la prise en charge du financement permettant l'extinction attendue des régimes spéciaux cependant l'accord national interprofessionnel trouvé la semaine dernière par les partenaires sociaux chargés de la gestion de la GCO n'a malheureusement pas pris en compte la question de la contribution de ce régime au financement des mesures de solidarité en faveur des petites retraites qui bénéficient aussi au retraité du privé pouvez-vous nous rappeler les futurs gains générés par cette réforme pour le régime géré par l'arger Carco réforme que notre majorité a pourtant été bien seule apportter merci pouvez-vous préciser ce que le gouvernement englobe dans les éléments de solidarité financière au sein de ce système de retraite et pouvez-vous nous communiquer le montant du de cette solidarité que seul not système de sécurité sociale porte minimum vieillesse minimum contributif majoré qui pourtant bénéfici au salariés là vraiment vous abusez de ma gentillesse monsieur Ruffin mais n'oubliez pas qu'il y a aussi les questions des députés par la suite et les orateurs de groupe monsieur Ruffin rapporteur thématique de la branchem monsieur ministre vous avez parlé la dynamique des dépenses d'arrêts maladie et c'est vrai c'est vrai que depuis une décennie il y a une augmentation de ces arrêts maladie et vous en appelez à la responsabilisation de chacun mais quelle est la première cause de l'augmentation de ces arrêts maladies c'est dans l'annexe du plan de financement de la sécurité sociale qui nous est donné où il est écrit cette croissance dépenses indemnité journalière maladie s'explique principalement par l'augmentation et le vieillissement de la population active ça veut dire quoi en clair ça veut dire que ce sont les réformes des retraites successives qui amènent les gens à vieillir au travail à être malade au travail et du coup avoir des arrêts maladies ça veut dire quoi avec les mesures qui sont mises en place c'est qu'on a aujourd'hui une triple peine c'est-à-dire les salariés dont un la santé est fragilisée par le travail vont deux devoir partir en retraite plus tard et en plus trois seront montrés du doigt et pénalisés s'ils sont malades s'ils se retrouvent en arrêt maladie c'est dire l'injustice de ce qui va être mis en œuvre la deuxème cause la deuxème cause de ces os des arrt maladies c'est le mal travail le mal au travail un mal travail français il est montré dans les comparaisons internationales tant sur les accidents du travail mais aussi sur le stress sur le port de chargeelourge sur les tas de facteurs que la France a une spécificité dans le mal travail qui par ailleurs coûre à not économist sans doute au allour de 100 milliards d'euros par an quand il y a ça il y a ce maltil qui avait été finalement reconnu par euh les ministres ce printemps quand il disait le président de la République il nous fallait un nouveau pacte de la vie au travail et tous les médecins là disent quoi quand on dit qu'on va les mettre sous objectifs que il va y avoir des alertes disent mes patients bossent en usine ou en blamatoire ils sont manutentionnaires ou soignants ils sont usés par l'intensité du travail mais ils attendent d'être au bout du bout pour venir me voir je ne me vois pas leur dire désolé j'ai atteint mon quotat je réduis la durée de votre arrêt les mesures que vous mettez en œuvre sur les indemnités des journalières pour moi elles ne sont pas dans la bonne philosophie monsieur le ministre là pourquoi parce que ce qu'il faut revoir et c'est ce que prévoyaient les assises national du travail ils réclament tous dans leur recommandations quoi qu'on revoit l'organisation du travail que la vie en entreprise soit revue et avec la la participation des salariés or vous vous partez pas je vous partez pas sur le le la réorganisation collecti vous voyez pas ça vous responsabilisez c'est-à-dire vous culpabilisez vous faites peser la faute sur des individus et sur des médecins qui en serit les complices merci je vais donner la parole dans un premier temps au ministre pour des premiers éléments de réponse assez succent s'il vous plaît madame et messieurs les ministres puisqueensuite on aura les orateurs de groupe puis les questions des députés mais pour permettre notamment monsieur casazenav de d'apporter certaines éléments de réponse merci madame la Présidente merci mesdames et Messieurs les les rapporteurs peut-être par rapport au au points soulevés par la la rapporteur général peut-être red dire que la modification du financement en effet ça fait longtemps qu'on en parle elle est inscrite concrètement dans le texte avec des activités standard normées qui demeurent financé à l'activité c'est-à-dire financé à la T2A mais avec deux blocs supplémentaires un bloc qui répond aux objectifs de santé publique qui seront financé par des dotations spécifiques et notamment pour prendre en compte la la spécificité et la réalité territoriale des établissements et puis de l'autre côté du spectre de la prise en charge et du soin les activités spécifique 3ème bloc se verront quant à elle financé par des dotations identifié par activité urgence activités de recours soins critique activité non programmable je crois qu'on a là une évolution structurante et structurelle qui a fait l'objet d'un énorme travail de la direction générale de l'offre de soins de la Direction de la Sécurité sociale que je tiens à saluer et qui a fait l'objet d'un accord global des fédérations madame la rapporteur générale vous soullignez à juste titre le le la convergence des remontées des fédérations sur l'impact de l'inflation sur la situation des établissements de santé cet impact il est réel je je ne vais pas le le le le cacher et nous sommes en train en ce moment même de regarder comment dans des condition que vous connaissez nous pourrons appuyer les établissements pour ne pas les faire basculer dans le rouge à un moment comme je le disais en introduction où nous essayons de de consolider des signes positifs qu'on qu'on qu'on commence à voir mais oui il y a un sujet inflation oui il y a urgence à poser le principe d'un d'un appui et après nous verrons jusqu'où nous pourrons aller dans cet appui je part partage madame la rapporteur générale mais vous le savez euh votre euh réflexion sur euh la dialyse et la radiothérapie pour élargir un peu le spectre par rapport à ce que vous avez indiqué il s'agit de se demander si dans les actes de soins il y en a qui sont d'une certaine manière sous-financés et d'autres surfinancés et à ce moment-là ils deviennent d'une certaine manière des rentes et donc euh il faut passer de l'activité sans doute au forfait c'est un chantier que je suis euh tout à fait prêt à ouvrir je je partage votre votre préoccupation et euh euh ce que vous soullignez sur le site omégalovirus et notamment euh la le le principe d'un test qui permet aussi beaucoup plus de sérénité au cours de la grossesse il comis dans le rapport entre la maman et ses premiers enfant si elle en a euh ce sont des dispositions de nature réglementaire mais en tout ét état de cause je pense que c'est un point important de même globalement alors je reviens pas sur la ménopause en particulier mais qu'on a de plus en plus de de de y compris de littérature sur la nécessité d'avoir des consultations médicales dans les périodes dites de transition et je pense évidemment par construction que la ménopause en étude je voudrais dire juste un mot sur les fraudes sociales mais ça renverra j'y reviendrai un tout petit peu plus longuement sur la sur la question de de de de de Monsieur Ruffin euh ce ne sont pas seulement les bénéficiaires qui fraudent et pour lever toute ambiguïé les plus gros fraudeurs ne sont pas les plus modestes voilà c'est la courbe est strictement inverse donc cette fraude elle s'applique à tous les acteurs et la recherche elle s'applique à tous les acteurs et aujourd'hui nous avons y compris des outils beaucoup plus performants du côté de l'assurance maladie qui permettent de repérer euh des parcours de soins anormaux et quelques fraudes quelquefois qui sont vraiment des fraudes organisées et donc nous les débusquerons et ce sont des centaines de millions d'euros qui sont en jeu à chaque fois par rapport à la question de de Caroline janvier question posée en quelques secondes pour un sujet qui qui qui qui qui est un peu qui est qui qui est sensible évidemment euh pour le dire le plus simplement possible vous avez voté une expérimentation relative au cannabis à usage médical qui prend fin en mars 2024 on est dans une situation où on a des des retours cliniques si je puis dire qui font état d'un bénéfice pour le patient euh on n'a pas à ce stade d'autorisation de mise sur le marché à l'échelle européenne qui serait prête pour 2025 donc l'engagement que je prends ici c'est que le gouvernement présentera un amendement pour qu'évidemment tous les bénéficiaires de ces euh de ces euh de cette expérimentation puisse continuer à en bénéficier et qu'on ait un statut ad hoc pour le cannabis thérapeutique un statut adapté qui nous permettent ensuite de voir dans la durée soit il y a AMM européenne soit il n'y a pas si après on bascule typiquement dans un plutôt un accès dit compassionnel vous vous connaissez vous connaissez ce vocabulaire qui ne signifie pas exactement ce qu'il ce qu'il veut dire en bon français mais il y aura bien un statut ad hoc pour le cannabis thérapeutique et aucune interruption de des traitements pour ceux qui aujourd'hui en bénéficient euh peut-être monsieur le député Ruffin sur sur Accident du travail maladie professionnelle je je je je je suis on en avait déjà évoqué petit un je l'ai dit dans mon introduction vous avez raison euh l'augmentation des du du de la dynamique des indemnités journalières c'est une dynamique qui est d'abord tirée par par la croissance de la population active c'est ce qui est une ce qui est une bonne nouvelle la croissance de la population active deuxièmement je vais pas me là aussi raconter d'histoire le ce qui fait croître le plus fortement les indemnités journalières ce ne sont pas les indemnités des des arrêts très courts ce sont les arrêts longs donc les arrêts longs oui ça renvoie à des questions de travail de prévention de la pénibilité d'anticipation de la pénibilité de reconversion professionnelle d'où la cohérence avec d'autres mesures du PLFSS Olivier du SOP n'est pas là mais pourrait les présenter qui sont des nouvelles opportunités et qui ont été dans la célèbre réforme des retraites que vous qui a été évoqué tout à l'heure par Thomas qui ont été pris en compte mais je suis d'accord avec vous le sujet et je pense que la conférence sociale qui sera que tiendra la première ministre la semaine prochaine y viendra on a un sujet qui renvoie au mal travail pas que au mal travail je pense qu'on a un sujet euh je sais sa que c'est une préoccupation qui est très largement partagée ici sur la santé mentale globale dans la population quand je dis santé mentale c'est évidemment pas que de la santé psy mais un sujet de santé mentale on a une évolution du rapport au monde du travail c'est certains dans les éléments d'explosion on a une explosion des arrêts très courts chez les très jeunes salariés il nous appartient de la comprendre mais pas forcément pas nécessairement et je pense c'est inutile de la de la stigmatiser vous avez ensuite présenter les trois la triple peine et notamment le le le le le la la douleur infligée par ce PLFSS sur les Ig je la cherche puisque nous avons précisément indiqué que nous allions y travailler et de de mémoire il n y a une mesure à l'article 27 sur sur les les indamités journalières mais c'est la seule et enfin pour finir sur ça il n'est pas question de la même manière de cibler soit le prescripteur soit soit le bénéficiaire entre guillemets je mets plein de guillemet un bénéficiaire de cet arrêt de travail il est question d'avoir une approche globale j'avoue je vous le dis très simplement qu'un médecin qui prescrit quatre fois plus à patientelle égale d'arrêt de travail que son confrère ça ne me choque pas que l'assurance maladie aille discuter avec lui évidemment quelquefois il y a des formules et des courriers de l'assurance maladie qui sont un peu expéditif et on travaille sur sur ce sujet-là mais dans le même m état d'esprit j'ai demandé à l'assurance assurance maladie monsieur le député de cibler et d'identifier les entreprises dans lesquels les arrêts maladies explosent parce que il y a aussi une responsabilité des employeurs d'ors et déjà l'assurance maladie est identifié 200 entreprises dans lesquelles les arrêts maladies explosent donc il n'y a pour moi aucune stigmatisation on ne on ne on avancera sur ces sujets que par la responsabilisation collective et donc oui vous vous avez je je vous avez raison il y a un sujet de l'allongement des carrières on ne pourra pas reprocher à la réforme des retraites qui a été adoptée cette année d'y être pour quelque chose pour les chiffres de cette année il y a un sujet de prescription et il y a évidemment un sujet de la responsabilité des employeurs et on est le gouvernement est bien décidé à à à prendre de front ces différentes dimensions voilà pour les premières réponses oui pour répondre à la rapporteur Caroline janvier non pas sur le cannabis mais sur plutôt la branche autonomie alors plusieurs il y a pas de lien je crois pas sur plusieurs sujets sur la question de la fusion des sections l'idée c'est vraiment de s'er sur le volontariat des département sur sur cette question c'est pour ça que ce sera une possibilité qui est ouverte au département ce que j'ai demandé c'est qu'on puisse faire des évaluations département par département de l'évolution démographique et de l'impact budgétaire que ça aurait de manière à ce que les départements puissent juger en toute connaissance de cause mais encore une fois parce que on a des départements qui sont dans des situations démographiques très différentes et dans des situations financières très différentes qui n'est pas d'imposer une généralisation au département mais bien de laisser cette possibilité qui est ouverte sur les services à domicile ce dont je vous ai parlé c'est bien une montée en puissance pour 2024 pour être plus précise le tarif planché donc le passage de 22 à 23 € qui doit Contin à augmenter c'est 400 millions d'euros euh en 2024 la dotation qualité c'est du même ordre 400 millions d'euros et on démarre bien les 2 heures de convivialité que nous avions adopté l'an dernier c'est 100 millions d'euros sur ensuite comment on implémente progressivement les annonces CNH et les 1,5 milliards d'euros de la trajectoire dès 2024 donc il y a en effet c'est 50000 solutions on va pouvoir faire partir des appels à projet via les ARS dès le mois de janvier moi ce que je veux en priorité c'était une des réponses que j'avais apporté à député Valentin hier c'est qu'on a aujourd'hui 10000 adultes qui se retrouvent dans des établissements qui sont des établissements pour enfant du fait vous le savez des amendements cretons donc moi la priorité absolue dans les appels à projet qu'on va lancer c'est d'abord évidemment que des solutions soit apporté un pour apporter des solutions pertinentes à ces adultes qui ne devraient pas être encore une fois dans des établissements pour mineurs ce qui dé facto libère aussi des places dans ces établissements ou encore une fois qui ont été pensé et créé pour pour nos enfants donc là c'est vraiment la première brique qu'on doit apporter dès 2024 et peut-être deux deux compléments pour répondre à à Stéphanie Rist nous on est très preneur de d'engager avec vous de nouveaux travaux pour identifier de nouvelles pistes d'économie comme je dit on a besoin de faire d'autres économies au-delà de 2024 dè 2025 donc toutes les pistes y compris celles que vous avez identifié nous sommes naturellement avec Aurélien Rousseau à votre disposition pour les creuser sur la question agir Carco soulevé par Cyril Isaac sibil juste ça me permet de de relarifier une ou deux choses il n'a jamais été question de ponctionner les excédents de laagir Carco ce que j'ai pu lire ça et là la réforme des retraites elle génère un excédent j'allais dire sur l'excédent c'est-à-dire elle permet d'améliorer le régime ce qu'on a évalué entre de 2026 et 2030 entre 1,2 milliards et 3 milliards d'euros donc on a identifié quel est l'effet de la réforme des retraites sur la situation de l'agir Carco on regarde pas les excédents les excédents ils appartiennent à laag Carco et on dit juste on a porté cette réforme des retraites avec un objectif d'améliorer l'équilibre financier global du système des retraites général et complémentaire on dit juste que cet excédent supplémentaire il doit participer à l'équilibre d'ensemble de notre régime c'est tout ce que nous disons il n'a jamais été question de faire autre chose d'aller récupérer les excédents générés ça là on dit juste que cette mesure cette réforme des retraites elle a généré un accident qui doit participer c'était le sens de la réforme que nous avons porter un meilleur équilibre financier merci madamees et messieurs les ministres nous allons passer maintenant aux questions et aux propos des orateurs de groupe et comme les rapporteurs ont été très gourmands en temps je vais être intraitable cette fois puisqueen plus les orateurs ont droit à 4 minutes chacun et nous démarrons avec Monsieur Roussé et Madame Christol qui se partageront ces deux ces 4 minutes pour le groupe Renaissance merci madame la présidente madame la ministre messieurs les ministres mes chers collègues je tiens d'abord à remercier les ministres pour leur présentation ce texte présente un double visage celui de la responsabilité financière mais aussi nous ne l'gigons pas celui d'investissement important pour notre système de de santé un texte d'investissement l'ondant progresse de 3,2 % hors les dépenses liées à la crise sanitaire c'est une augmentation significative qui va au-delà de l'inflation contraireement ma ce qui a pu être dit c'est 8 milliards de plus par rapport à 2023 très concrètement ce budget c'est 252 milliards d'euros pour l'Assurance Maladie c'est-à-dire des mesures ambitieuses en en matière de prévention et d'accès aux soins sur les vaccinations la santé des femmes la contraception la prévention des affections bucodentaires le renforcement des équipes de soins la santé mentale fait aussi partie de la de la prévention et nous devons assurer le renforcement du soutien psychiatrique et psychologique de la population et nousou noublions pas investir dans la prévention c'est miser sur l'avenir c'est garantir une meilleure santé pour nos concitoyens mais c'est aussi limité de futures dépenses c'est tout l'ambition de ce texte mais ce texte c'est aussi un texte de responsabilité la lutte contre la fraude est donc un véritable enjeu l'assurance maladie a encore très récemment confirmé son engagement à détecter et stopper 500 millions d'euros de fraude social en 2024 c'est l'essentiel et grâce aux nouveaux outils proposés dans ce PLFSS chacun prendra sa part de responsabilité les professionnels de santé les laboratoires et les particuliers nous devons également être vigilant vigilant aux investissements que nous consacrons à l'utilisation par exemple des dispositifs médicaux implatbles qui doivent avant tout servir les besoins des patients vous l'aurez compris certes une maîtrise budgétaire s'impose mais après une période de soutien important pendant la crise sanitaire mais elle n'empêche en rien la défense d'une amélioration du modèle de soins je vous remercie merci madame la Présidente à mon tour de remercier Madame et messieur les ministrre pour leur présentation au-delà des chiffres et des lettres ce PLFSS continue de traduire des priorités et des engagements du gouvernement qui avec responsabilité soutien notre système de protection sociale dans la durée ce sont notamment des engagements forts pour la prévention la réforme attendue du financement de nos établissements de santé qui sont des mesures fortes qui me tiennent à cœur mais sur lesquelles notre collègue Jean-François Rousset est déjà revenu ce sont aussi des engagements très concrets en faveur des personnes en perte d'autonomie avec des mesures attendues malgré les difficultés conjoncturelles et structurelles que connaît le secteur 3 ans après sa création la branche autonomie continue de prendre corps avec une hausse sans précédent des moyens alloués et les chiffres ont été é rapporté derrière les chiffres ce sont des engagements concrets face aux épreuves que peuvent endurer nos concitoyens je pense aux personnes en situation de handicap nous trouvons ici les premiers engagements concrets de la Conférence nationale du handicap qui a défini les besoins à hauteur de 1,5 milliard d'euros d'ici 2030 en lettrre ou en chiffre je pense au remboursement des fauteuils roulants dès l'année prochaine aux 50000 solutions et à la création du service précoce de repérage et d'accompagnement et je pense bien entendu aux personnes âgées le bien ir trouve lui corord dans des différentes mesures adoptées depuis 6 ans on retrouve le financement des mesures engagées notamment pour respecter le souhait des Français de vivre à domicile et l'amorce d'une mesure qui est attendue par de nombreux acteurs de très longue date à savoir la clarification du financement des épad et des USLD avec la fusion des soins et despendances dans les départements volontaires il faudra ensuite qu'une généralisation puisse se déployer rapidement le retour prochain de la proposition de loi bienvire doit nous permettre de continuer à tracer un chemin d'action pour les personnes âgées le temps imparti étant inversement proportionnel à l'importance de ce sujet j'en finis avec trois questions d'abord vous le savez beaucoup de députés de la majorité attendent des engagements forts sur un remboursement lisible de l'activité physique adaptée au-delà de l'article 22 suite notamment au rapport charges et produits de l'Assurance Maladie pouvez-vous prendre des engagements sur ce point-là deuxième question sur les aidents et troisièmement sur la radiothérapie merci Madame Mélin pour le groupe rassemblement national merci Madame la présidente madamees messieurs les ministres vos propos se sont voulus rassurants c'est sans compter avec la réalité des faits et les conséquences de votre politique depuis 11 ans déjà dans la droite ligne d'ailleurs de 40 ans de destruction de notre système de santé par une politique d'austérité toujours plus dans le rabaet la mauvaise économie et le rabot des négociations tarifaires toujours à la baisse alors votre PLFSS 2024 et spécifiquement votre onâme crée une austérité mortifère et j'utilise le mot volontairement car si j'en crois le dernier rapport très symbolique de la situation et plus qu'alarmant de la société française de néonatologie portant sur les nouveau nés de 1 à 27 jours requérant des soins critiques les prématurés les accouchements difficiles et les troubles génétique la situation est ahurissante l'accueil tout d'ord le taux moyen d'occupation des lits de de néonatologie est de 100 % plus de 20 % du temps la RA se fait donc très souvent dans les couloirs un/art des services néonatoau refusent régulièrement des entrées critiques faute de place ces lits sont très régul très inégalement répartis si un minimum requis est de un lit pour 1000 naissances le ratio dans le Nord et dans l'Est est de 18 mais il tombe à 0,8 en ocitanie et 06 en PACA ce taux est donc manifestement très insuffisant et cela malgré une baisse de la natalité de 15 %. nous sommes dans le comble de la fragilité de nos hôpitaux les moyens humains ensuite très insuffisants eux aussi les pédiatres sont épuisés car pour 80 % d'entre eux travaillent plus de 50 he et 13 % plus de 75 he 47 % font plus de 5 gardes à 7 gardes par mois et parfois travaillent les 4 weekends ainsi la moitié a des troubles du sommeil où sont en burnout le résultat en est que 72 % des services de type 3 voi les vacances d'au moins un poste et 46 de deux postes et plus quant aux infirm mière non formé à la néonologie depuis 2009 ils sont ou elles sont dans 80 % des établissements au moins un/ers peu expérimenté peut former la fidélisation est donc difficile et les équipes instables ainsi il règne un sous-effectif sur plus de 70 % des jours d'hospitalisation bien évidemment tout ça se rajoute à ce tableau cblé toutes les difficultés chroniques de fonctionnement des hôpitaux des maternités ça nous connaissons bien au total la situation est alarmante la mortalité du premier mois dans notre pays a globalement augmenté depuis 10 ans en concentrant sur cette zone d'âge 74 % des décès nous parlons de décès d'enfants mes chers collègues si vous permettez alors qu'elle n'était que de 65 % en 2005 et serait ce serait selon ce rapport tenez-vous bien 1200 décès de nouveau né qui pourrai ou qui aurait dû être évité et cela par rapport à une moyenne européenne nous faisant passer de la 3e position des pays à faible mortalité à la 20e place l'âge plus avancé des primos parturiante ou l'augmentation des grossesses multiples n'explique pas tout c'est bien l'état général de nos hôpitaux et de nos maternités qui est en cause on ne peut plus gérer la santé par le Rabet les déficits et les dettes il faut donc changer de focus et gérer les comptes de la Sécurité sociale au N et non de les laisser filer et avoir une politique familiale une politique de l'emploi et de la santé porté par une réelle stratégie ainsi qu'une réelle volonté politique alors ma question à tous les trois est la suivante quand consz-vous inverser votre stratégie si vous en avez une je vous remercie monsieur modé pour la France insoumise merci madame la Présidente madames messieurs les ministres chers collègues nous avons une trajectoire responsable ça ce sont vos mots monsieur le ministre de la santé mais quand quand on regarde la situation dans le pays quand on regarde ce budget quand on regarde ce que disent les professionnels de santé vous êtes complètement à côté de la réalité en vérité ça fait des années qu'on entend parler des fameuses trajectoires responsables et qu'est-ce qu'elles ont donné ces trajectoires responsables un affaiblissement de notre système de santé depuis le covid et un peu avant la situation elle est catastrophique on est dans la 7e puissance mondiale et on a fermé l'accès aux soins les fermetures d'urgen de service continu les fermetures partielles ou totales continu les fermetures temporaires ou définitives continues ne serait-ce que sur les deux dernières semaines je vous donne quatre exemples à Balé fermeture des urgences toutes les nuits à châteaugontier sur Mayenne fermeture des urgences à Lanon fermeture des urgences 3IS nuits à guingan fermeture des urgences cette nuit et la suivante selon le syndicat SAMU urgence de France il y a un service sur 2 qui a fermé partiellement ou totalement cet été dans les services où c'est encore ouvert les soignants ils n'en peuvent plus les brancards s'accumulent on a toutes et tous vu ces images à perpignant de fil d'attente pour entrer aux urgences à limoge il y a certains patients qui ont passé 9 jours sur des brancards 9 jours aux urgences et les conséquences de tout cela c'est une mise en danger de la santé des Français c'est pas moi qui le dit c'est le syndicat SAMU urgence de France d'ailleurs l'ancien président de ce syndicat c'était votre prédécesseur selon la CGT on a entre 1500 et 2000 personnes qui seraient décédé en un an faute de prise en charge voilà où elles nous ont mené les dernières trajectoires responsables et je pourrais en ajouter d'autres on pourrait parler de la hausse des renoncements aux soins on pourrait parler aussi de la hausse de la mortalité infantile parce que oui chers collègues on est un des rares pays d'Europe où la mortalité infantile augmente voilà on peut être j'imagine fier de nous et fier de ces trajectoires responsables est-ce que vous pouvez dire aux soignants qui n'en peuvent plus que cette trajectoire vous proposez elle est responsable est-ce que vous pouvez dire aux patients qui attendent des heures sur des brancards que cette trajectoire là elle est responsable la vérité c'est que les Français ils en peuvent plus vos budgets ils sont tellement responsables que partout dans le pays il y a une explosion de la colère dans plusieurs villes on a vu des manifestations c éit le cas à guingan c'était le cas à Saint-Junien en haut de Vienne où il y a eu des manifestations tout l'été on a vu à Langre 6000 personnes en manifestation alors que la commune fait 7600 habitants à bannière de bigor pareil 3000 personnes en manifestation alors que la commune fait 7700 habitants et les gens sont excédés ils sont excédés à tel point que à quimpère dans l'ARS de quimpère il y a des gens qui ont qui ont retenu les les salariés pacifiquement parce qu'ils en peuvent plus et qu'est-ce qu'il demandait demandait rien de miraculeux hein il demandait juste à avoir accès aux urgences après 15h rendez-vous compte dans quel état est le système de santé et là vous nous proposez un budget mais excusez-moi mais qui est tout sauf à la hauteur votre trajectoire elle est elle n'est pas responsable par contre elle est claire ce n'est pas un texte pour la santé c'est un texte pour économiser dans les textes 100 fois les mots économie une seule fois hôpital public pour la Fédération hospitalière de France il manque 3,5 milliards d'euros et il dénonce d'ailleurs un budget qui n'est pas la hauteur pour la caisse d'Assurance Maladie pareil pour la première fois félicitation aucun membre n'a voter pour ce texte pour France asso santé pareil c'est un texte qui ne répond pas aux enjeux structurels pour refonder le système de santé pour la CGT la CFDT l'UNSA FO la FNI la sneil Solidaire pareil un texte qui n'est pas à la hauteur Mutualité Française pareil les moyens louyer sont sont insuffisants pour répondre au défis que notre système de santé doit relever patient soignant institution tout le monde dénonce ce budget alors Monsieur le Ministre question concrète dites-nous combien de soignants supplémentaires aura-t-on recruté d'ici la fin de l'année avec ce budget dites-nous combien de services pourront rouvrir totalement d'ici la fin de l'année grâce à ce budget disnous combien de personnes auront de nouveau un digne accès à la santé et au soins grâce à ce budget en vérité ce budget votre trajectoire elle n'est pas responsable c'est une trajectoire qui est technocratique qui est économique qui est tout sauf responsable et où elle nous amène c'est vers le crash monsieur le ministre monsieur neuder pour le groupe les républicains merci madame la présidente Madame et messieurs les ministres je je vous remercie pour effectivement avoir organisé un peu rapidement mais de l'avoir organisé les réunions interministérielles sur effectivement des discussions qui sont un peu analogues à cell du dialogue de Bery je vais commencer par par la branche famille et et saluer effectivement un discours de rupture par rapport effectivement à votre prédécesseur puisque je rappelle que dans le dernier PLFSS la branche famille était plutôt la variable d'ajustement avec une relocalisation des 2 milliards qui avaient été ponctionné pour contribuer au au déficit et et là effectivement vous exposez vous l'avez déjà fait madame la ministre hier soir vous le refaites aujourd'hui effectivement un sujet qui nous préoccupe tous qui est le taux de natalité en baisse hein qui n'a jamais été aussi élevé depuis la 2uxème Guerre mondiale et avec des annonces dont je voudrais bien effectivement vous puissiez nous préciser le contour vous le savez que nous sommes très attachés les républicains à l'universalité des des allocations familiales et le revenu et le la remontée du cocient familial donc très clairement madame la ministre est-ce que vous êtes prêt à consentir à à l'universalité des allocations familial euh voilà je je ne mets pas en cause les discussions sur l'attractivité des personnes personnel les guichets tout ce qui peut favoriser mais sur la famille il y a vraiment la question de l'universalité qui serait vraiment une rupture concernant la la dépendance et et et le grand âge je crois que il y a il y a deux questions je vous l'ai déjà évoqué hier soir je vais faire le plus simple c'est la branche autonomie effectivement je crois qu'il faut revoir ce sujet-là en y apportant des solutions de de financement le reste à charge moyen des familles et globalement de 1000 € pour une personne en épad donc est-ce que vous env ager des discussions aussi sur lequel on pourrait travailler sur des systèmes assuranciels quelle est votre position pour financer le le grand âge je rappelle que par ailleurs sur le le versant domiciliaire tout ça ne peut être envisagé que vers un grand plan de formation puisqu'on a estimé à peu près à 380000 les acteurs du domicile si on veut prendre cette transition également concernant les structures d'hospitalisation qu'ell soi privée publi ou du médico-social pardon euh il y a quand même 3,3 millions de séjours d'hospitalisation qui ont été reportés depuis 2020 des retards diagnosti donc la situation est quand même très complexe et surtout je voudrais me faire le porte-parole mais ça l' a été fait des différentes fédérations hospitalières de France privé FAP sur effectivement la la non tenue compte pour l'instant de de l'inflation avec 1,5 milliards qui ne sont pas de surcout qui ne sont pour l'instant non financés donc je vous j'ai entendu vos propos je temps que vous allez y réfléchir mais il faut effectivement qu'on puisse préciser ce point-là puisque on ne peut pas dans certaines structures se retrouver en concurrence entre prendre sur le le budget global et choisir entre le soin ou ou l'électricité je je je salue la revalorisation des gardes et des travails de nuit je voudrais effectivement et ça a déjà été posé de je m'excuse je n'ai pas entendu la réponse donc je vous la repose mes excuses sur effectivement la revalorisation des internes qui pose la question puisque voilà ils sont ils sont prévu une revalorisation jusqu'à la fin de l'année est-ce que cette revalorisation des internes de garde peut peut être peut être obtenue et et pérenne et puis je voudrais également parler également des professionnels libéraux puisque il faut reprendre ces ces ces discussions on ne peut pas rester avec ces ces mesures insultantes de 1,50 € de revalorisation des consultation et attirer l'attention sur l'absence de revarisation depuis 2009 des professionnels paramédicaux notamment des des infirmiers des acteurs du domicile qui font qui font face à des à des augmentations de consommation d'essens de gazoil avec des prix bloqués depuis 2009 enfin je finirai sur la prévention mais non je ne finirai pas parce que mon temps est épuisé merci Monsieur Nadar monsieur turquis pour le groupe démocrate merci madame la présidente Madame et messieurs les ministres chers collègues merci merci de ces présentations clair et détaillé le groupe démocrate se félicite de l'ambition de ce projet de loi et des moyens consacrés au renforcement de notre modèle social son haut niveau de redistribution et de protection contre les risques de la vie est au cœur de notre République au cœur du consentement de chacune et chacun des assurés au vivre ensemble parmi les nombreuses mesures des 40 articles du texte je souhaite vous interroger sur trois points en particulier la prévention la solidarité à la source et la lutte contre la fraude concernant la prévention véritable fil rouge du projet de loi nous saluons les avancées concrètes à court comme un moyen terme pour améliorer la santé de nos concitoyens je pense à la campagne de vaccination contre le papill papillomavirus à la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans ou à la prise en charge à 60 % par la Sécurité sociale des protections hygiéniques réutilisables la prévention constitue une responsabilité collective majeure à laquelle la puissance publique prend toute sa part mais elle est également l'affaire de toutes et tous pour que nous soyons individuellement en tant qu'assuré actif dans la gestion du risque c'est l'objet des rendez-vous prévention aux âes clés de la vie que l'article 20 va contribuer à généraliser par la sensibilisation par l'appropriation des bonnes pratiques par la lutte contre les inégalités sociales cet article renforce les fondations de l'édifice de la prévention que cette majorité construit depuis 6 ans c'est tout l'honneur de l'action publique que de préparer l'avenir des générations qui nous succéderont et bénéficieront de Tell mesures aussi le groupe démocrate attire votre attention sur le sujet de la santé mentale et notamment celle des jeunes comment le gouvernement compte-il agir face à cet enjeu au cours des prochaines années sur la santé mentale spécifiquement et plus largement sur le thème de la prévention notre groupe proposa des enrichissements au texte par voie d'amendement plusieurs amendements sont issus du travail de notre collègue Cyril Isaac sibil qui a élaboré une feuille de route sur la prévention en santé car nous regrettons l'absence de mesures significatives sur les consommations d'alcool de sucre ou de tabac déterminant majeurs en terme de santé concernant la solidarité à la source sorte de pendant au prélèvement à la source le projet de loi comporte de premières avancées et c'est une excellente chose par exemple à l'article 21 avec l'extension simplifiée de la complémentaire santé solidairire pour de nouveaux allocataires de minimas sociaux au-delà des premières expérimentations en cours pour la solidarité à la source auriez-vous à nous présenter madame la ministre un calendrier de mise en œuvre de cette solidarité tant attendue Solidar et à la source tant attendue enfin ce projet de loi comporte aussi plusieurs dispositions nécessaires à la lutte contre la fraude qui abîme notre contrat social l'action sociale ne se réduit bien sûr pas à une surenchère de nouvelles dépenses pour mener à bien les politiques de la nation en matière de santé et de solidarité nous nous nous devons aussi de générer de nouvelles recettes ou à minima de limiter les dépenses indues monsieur le ministre des comptes publics pouvez-vous nous détailler la manière dont le Conseil d'évaluation des fraudes nouvellement créées permettra d'aller plus loin dans la lutte contre la faute fiscale et sociale enfin en cohérence avec les politique de prévention évoqué précédemment pensez-vous et la question est collective nécessaire d'aller vers un financement pluriannuel en matière de santé et de sécurité sociale c'est une demande forte d'un certain nombre d'acteurs pour avoir davantage de lisibilité et de visibilité le groupe démocrate votera résolument en faveur de ce projet de loi merci Monsieur Gad pour le groupe socialiste merci madame la Présidente madamees messieurs les ministres d'abord une petite remarque de forme il y a un an au moment de l'adoption par 493 du PLFSS la première ministre vous étiez dans un autre rôle monsieur le ministre dirigeant son cabinet s'était offusqué de la position en disant mais c'est pas normal que vous votiez contre ce PLFSS euh et on nous disait que il aurait dû être et pu être coconstruit et dans la foulée monsieur Bron avait pris l'engagement pour le PLFSS suivant d'intensifier ce travail de coproduction avec les parlementaires la réalité c'est qu'il n'a pas eu lieu vous avez fait les comptes de Ségure com ptes on nous a mis sur la table les mesures qui étaient déjà arbitrées mais à aucun moment vous pourrez cette fois-ci nous raconter le compte cte d'une association des parlementaires alors c'est mieux ces comptes de séure mais si on pouvait je vous le dit tout de suite l'année prochaine travailler sur le PLFSS qu'il s'agisse des mesures en chiffres c'est peut-être plus compliqué mais notamment des mesures en lettres en amont en associant les parlementaires de la commission des affaires sociales je pense que ce serait utile alors on peut comprendre pourquoi cet exercice ne se fait pas parce que il y a des postulats forts qui se retrouve à travers les affectations de moyens qui cette année encore ne vous permettront pas de répondre à l'empleur des besoins et l'année dernière nous avions tellement raison que ceux des amendements qui proposaient pour le PLFSS 2023 de compléter les crédits dont nous savions d'emblé qu'ils étaient insuffisants et bien vous les introduisez dans les mesures rectificatives de 2000 pour 2023 dans les premiers articles c'est bien la preuve que les alertes que nous vous faisons pour l'année à venir vous les confirmez malheureusement avec beaucoup trop de retard si on pouvait procéder différemment donc un nonâ notoirement insuffisant qui ne règlera pas la crise du financement et pire des lignes rouges qui vont être problématiques monsieur le ministre lors des comptes de Ségure vous nous avez dit la question de la responsabilisation et donc des la participation forfaitaire par consultation et la franchise médicale ne figure pas en tant que tel mais elle est dans la trajectoire elle donc elle pourrait être dans le débat au moment où nous allons débuter il est important pour nous qu'une fois pour toute vous nous disiez qu'est-ce que vous avez envie de faire qu'est-ce qui est prévu qu'est-ce que vous mettrez dans des mesures décrétales ou réglementaires parce qu'il y a quand même un énorme paradoxe de nous dire c'est dans la trajectoire sans savoir si vous doublez la participation forfaitaire ou le montant des franchises et si vous maintenez le même plafond je pense qu'il est temps j'espère j'ose espérer que les arbitrages ont été pris le contraire serait inquiétant les autres lignes rouges ont déjà été mentionné la limitation des arrêts de travail le malus sur le remboursement des frais de transport la contribution des régimes de retraite complémentaires et tant d'autres dans les 50 secondes qui me reste je vous dit que j'aurais aussi aimé vous parler des deux béances celle sur l'hôpital avec quand même pardonnez-moi l'expression une forme de coitus interruptus par rapport aux annonces de d'Emmanuel Macron c'était en Nesson dans les vœux la population de santé en disant cette fois-ci nous allons réformer la T2A dans le mandat précédent j'avais dit que je le ferais progressivement là je vais y aller de manière massive la réalité c'est qu'il y a rien de significatif si ce n'est un engagement qui demeure extrêmement extrêmement timide et l'autre béance c'est bien évidemment la question de la branche autonomie et comme il me reste peu de temps moi je veux devant l'ensemble des membres de la comm sociale parce qu'on VO bien que la trajectoire même avec les 2 milliards qui ont été rajouté ne permet pas d'avoir une visibilité sur ce qui va se faire poser la question madame la ministre est-ce que vous allez accepter la proposition votée à l'unanimité par les parlementaires dans la loi PPL bien vieillir d'avoir une loi de programmation sur le grand âge et est-ce que vous pouvez nous dire ici oui il y aura en 2024 une loi de programmation sur le grand âge merci Monsieur Gernigon pour le groupe auaison merci madame la Présidente madames et messieurs les ministres madame la rapporteur générale chers collègues le budget de la Sécurité sociale est le reflet de de notre engagement collectif envers la santé les familles l'autonomie et notre système de retraite par répartition nous avons au fil des ans et particulièrement pendant la crise sanitaire démontrer notre capacité à mobiliser des ressources considérables pour protéger notre nation et notre système de santé en tant que législateur notre responsabilité est d'assurer la pérennité de ce modèle social en poursuivant la transformation du système et en continuant de bâtir sa résilience et sa soutenabilité au service de la santé de chacun et de N solidarité collective c'est ce à quoi s'attache ce texte et je m'en réjouis la première raison d'être positif à l'ordre d'entamer nos discussions tient à l'amélioration de la trajectoire financière de la sécurité sociale depuis 2 ans grâce à la politique ambitieuse menée par le gouvernement après des déficites historiques près de 40 milliards d'euros en 2020 le solde des régimes obligatoires de base et du fond de solidarité vie s'est nettement redressé de 2021 à 2023 sous l'effet de la reprise économique et des créations d'emplois il devrait atteindre un peu plus de 11 milliards d'euros en 2024 ce PLFSS est également un jalon important pour renforcer la soutenabilité et l'acceptabilité de notre modèle social en 2024 pour tenir cet objectif londam connaît une hausse de 3,2 % tout en prévoyant ,5 milliards d'euros d'économie qui passe notamment par un effort de maîtrise des dépenses de soins de ville et par une responsabilisation de l'ensemble des acteurs l'accent mis sur la prévention en santé doit permettre de poursuivre cette dynamique notre groupe horizon et apparenté reste fidèle à sa ligne de sérieux budgétaire nous proposerons des amendements qui tiennent compte d'un contexte de finances publiques contraintte dans une logique de transparence de santé publique et de justice social nous souhaitons que ce PLFSS soit l'occasion dans un contexte favorable à un an des Jeux Olympiques 2024 d'avancer sur le remboursement du sport sur ordonnance sport santé pour les patients souffrant du diabète ou du cancer conformément au rapport annuel de l'assurance maladie dont c'est une recommandation pour ces deux pathologies les bienfaits sur la santé et l'évolution de ces maladies chroniques sont désormais démontrés mais le coût de la pratique sportive peut néanmoins rester un frein pour ces patients d'autre part nous souhaiterions vous interroger monsieur le ministre sur l'opportunité d'une programmation pluriannuelle des financements en santé qui répond à plusieurs enjeux pour nos citoyens elle donnerait de la clarté et de la visibilité à l'ensemble des acteurs de santé pour 5 années de son application et permet une cohérence des budget avec les besoins de santé de la population à l'échelle territoriale aussi elle oriente les évolutions du système de santé vers la prévention en santé et permet de préparer notre système de soins à la prise en charge de pathologie complexe et nouvell concernant un autre enjeu de santé publique entre 10 et 20 % des nouvelles mères sont touché par la dépression postpartum un véritable sujet de santé mentale pour les femmes dans notre pays un diagnostic et un traitement de process sont cruciaux pour prévenir la la pardon et la dépression et améliorer les résultats du traitement nous proposons la création d'un parcours de soins dédiés implémenté par toutes les ARS en impliquant tous les professionnels de santé concernés est proposé pour assurer une détection et un traitement précoce et pour renforcer l'information disponible pour les professionnels et les familles enfin pour continuer de libérer du temps médical nous proposons que la signature des certificats de décès actuellement autorisé par des médecins actifs ou retess merci Monsieur gerig monsieur PAVI pour le groupe écologiste merci madame la Présidente madamees messieurs les ministres mes chers collègues le gouvernement soumet aujourd'hui à l'approbation du Parlement le budget de la Sécurité sociale pour 2024 une fois n'est pas coutume commençons par saluer ce qu'il y a de positif dans le PLFSS que vous présentez aujourd'hui la gratuité des préserv et des protections menstruelles pour les moins de 26 ans le lancement d'une campagne nationale de vaccination contre les papiavirus dès la 5e l'évolution du financement des épades par la fusion des sections soins et dépendan ou encore les prémisses de la transition écologiques des établissements de santé disons-le dès que vos mesures iront dans le bon sens nous les soutiendrons mais cela ne nous empêchera pas évidemment de vouloir les améliorer sur la gratuité des protections menstruelles et des préservatifs pourquoi se limiter à 26 ans quand il s'agit avant tout d'une question de santé publique mais soyons clair le groupe écologiste ne pourra pas soutenir le cadre dans lequel s'inscrit ce PLFSS car ce sapoudrage de mesures dilué dans quelques articles n'est pas suffisant pour cacher le verrouillage des dépenses de santé par le cantonnement des dépenses sous 22 % du PIB jusqu'en 202 ni l'AM ni les sousendames n'échapperont donc à votre logique austéritaire de maîtrise des dépenses au-delà de l'insuffisance vient pour nous des doutes sérieux quant à la sincérité des budgets qui nous sont présentés aujourd'hui de pfss en pfss en raison de sa surexécution londam n'a de cesse d'être rectifié l' l'exemple de londam hospitalier pour 2023 est frappant de 100,7 milliards en LFSS 23 il est passé à 101,3 milliards en avril dernier pour finalement atteindre 102,5 milliards d'euros aujourd'hui nous atteignons ainsi un différentiel total de 1,8 milliards d'euros comment les hôpitaux peuvent-ils durablement prévoir leur trajectoire financière avec un tel rafistolage budgétaire si les rectifications enchaînent de l'ondame 23 interroge l'ondame 24 nous alarme davantage alors que la Fédération hospitalière de France pointe un abonnement nécessaire de 2 milliards supplémentaires pour couvrir les besoins de cette année l'ONDAM hospitalier pour 2024 n'évolue qu'à 3 2 % votre scénario macroéconomique est certes plausible selon le Haut Conseil des finances publiques mais votre scénario de croissance est quant à lui bien optimiste votre prévision d'inflation présente un risque de dépassement risque à prendre encore davantage en considération avec la nouvelle envolée des prix du pétrole et le risque de dépassement des dépenses de santé est avéré monsieur le ministre pourquoi s'obstiner à présenter un budget de la Sécurité sociale qui sous-évalue les besoins pour couvrir l'inflation et les dépenses d'investissement la réponse est simple pour maîtriser la dépense mais en réalité à quel prix celui de futur rectification pour l'année en cours qui plongeront à nouveau notre système de soins dans l'incertitude et la contrainte financière c'est ajouté de la crise sur la crise dans ce cadre tout est tracé tout tracé de l'austérité budgétaire ni ce PLFSS ni les prochains et ce jusqu'en 2027 ne seront à même de transformer structurellement notre système de soins pour répondre aux enjeux sociaux et environnementaux qui se posent dès aujourd'hui avec cette logique d'enveloppe armé nous ne pouvons être d'accord ce cadre là où chaque mesure de progrès s'accompagne d'une mesure d'économie nous le rejetons vous osez AINS lencer la chasse aux arrêts maladies désormais seule porte de sortie pour les Français en souffrance au travail après votre réforme de l'assurance chômage et des retraite et en doublant la franchise des médicaments vous faites peser sur les Français la pénurie des médicaments tout en arrosant d'argent public les industriels pharmaceutique D qui délocalise à l'étranger et ce par pure logique de profit l'effondrement climatique a commencé l'année 2023 sera probablement l'année la plus chaude jamais connue les restos du cœur ne sont plus en capacité de fornir l'aide alimentaire au plus fragile les maladies chroniques explosent et frappent d'abord les plus précaires et quelle est votre réponse au 12 millions de personnes atteintes d'affection longue durée il faut maîtriser la dépense et à cela nous ne pouvons souscrire monsieur d'ville pour le groupe GDR merci Madame merci madame la présidente madame la ministre messieurs les ministres quelle nouvell recette prévoyez-vous pour financer nos retraites notre santé notre protection sociale vous dites que le déficit se résorbe mais à quel prix social à quel prix de santé la réforme des retraites était censée en finir avec le déficit et la dette votre budget nous confirme qu'il n'en est rien en revanche les salariés commencent à la sentir passer voyant la date de leur liquidation de pension reculer nous espérions un PLFSS venant rectifier le PLFSS rectificatif antisocial et antiém démocratique du printemps l'objectif national de dépenses d'assurance maladie comprinse chaque année les dépenses de santé 3,2 c'est en dessous de l'augmentation tendantielle vous risquez même au bout du compte d'être en dessous de l'inflation générale l'année qui vient de s'écouler vient de montrer la fragilité des estimation gouvernemental en la matière l'objectif est donc d'autant plus irréaliste que notre système de santé est sous tension et que depuis des années on lui demande de faire toujours plus d'économie cela aura des conséquences sur les professionnels les établissements de santé et les patients on a le sentiment que vous ne voulez toujours pas voir une réalité incontournable l'hôpital public est en crise non ça ne va pas mieux et le gouvernement prévoit 500 millions d'euros d'économie à l'hôpital au nom de l'efficience il y a besoin d'ouvrir des négociations salariales globales et d'en finir avec la politique du saupoudrage de prime la précarité la sous-reconnaissance des métiers les sous-effectifs et cetera au passage aucune mesure n'est annoncé sur la santé mentale malgré l'échec du dispositif monpsy alors qu'il y a besoin d'embaucher massivement des psychologues dans service public le volume de soins délivré à l'hôpital n'a toujours pas retrouvé son niveau de 2019 il faut lutter contre le défaut de soins le renoncement au soins les ruptures de parcours la tarification à l'activité passera de 54 à 49 % en 2026 on est donc loin d'une véritable remise en question vous annoncez des mesures dites de responsabilisation il s'agit notamment de la modification du ticket modérateur pour les soins dentaires avec un financement par la cotisation mutualiste il s'agit d'un doublement des franchises médicales le confirmez-vous on demande aux assurés de financer eux-mêmes leurs soins en réalité vivent la sécurité sociale pendant ce temps c'est open bar pour les exonérations de cotisation exonération de cotisation pour les multinationales d'un côté et hold up dans les cotisations de l'Unedic et de laagir Carco qui appartiennent au salariés faut-il le rappeler vous voulez en réalité empêcher la revalorisation des pensions complémentaires en période de forte inflation pendant ce temps on ne lutte pas assez non plus contre la marchandisation c'est le cas en matière de médicament et ce n'est pas une garantie contre les pénuries la branche autonomie connaî une augmentation de son financement mais nous attendons toujours les mesures fortes et cohérentes garantissant de nouveaux droits la création de postes ne va pas ez loin et pas assez vite pour les épades et l'accompagnement à domicile c'est de déployer un service public puissant dont nous avons besoin la branche ATMP demeure excédentaire sans que l'on décide de s'attaquer beaucoup plus fortement à la sous-déclaration à la sous-reconnaissance et aux mauvaises conditions de travail davantage ce PLFSS réforme la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur en barémisant l'indemnisation on sait ce qu'il en a été des barem pour les licenciements et en plus sans s'interroger sur leurs cause vous instaureer une restriction des arrêtsmadies avec une refonte du contrôle de l'arrêt maladie qui donne pouvoir de suspension au médecin diligenté par l'employeur qui limite à 3 jours la durée des arrêts de travail dé livré en téléconsultation alors même qu'il est de plus en plus difficile d'avoir un médecin traitant il faut arrêter de rouler toujours sur la même pente changer de logiciel monsieur panifous pour le groupe luute merci madame la présidente madame messieurs les ministres ministre madames messieurs les rapporteurs chers collègues le projetcement de la sécurité sociale qui nous est présenté dans une période de forte inflation est porté par une volonté d'économie plus que de réelle transition que ce soit dans nos hôpitaux ou dans nos épades dans la santé en général chacun s'accorde sur la nécessité de réinvestir ces secteurs financièrement et humainement avec le groupe lot nous souhaitons que la santé devienne une priorité nationale il ne s'agit pas de critiquer le fait de chercher à équilibrer le budget des comptes sociaux particulièrement après la crise sanire qui les a fragilisé mais de dire que ces économies se font là où de notre point de vue il n'en faudrait pas je pense par exemple à la limitation des arrêts de travail à l'augmentation du ticket modérateur pour les soins nantaires qu'en est-il également de votre volonté d'augmenter les franchises sur les médicaments et les consultations qui pénaliseront les assurés les plus modestes les complémentaires santé menanent d'ailleurs déjà d'augmenter leurs tarifs je pense aussi à la ponction que vous souhaitez faire sur laagir Arco à laquelle nous sommes opposés je crois que notre système de protection sociale mérite mieux que de simples économies il a besoin aussi de nouvelles ressources notre système a besoin de nouvelles ressources car il est en difficulté depuis plusieurs années et que les besoins à venir sont croissants sur l'accès aux soins il suffit de regarder la situation des établissements de santé l'OND dame 2023 et 2024 ne permettent pas de couvrir l'inflation et les revalorisations salariales du mois de juin sur les territoires insulaires et ultramarins confrontés à des surcût structurel nous ne pouvons plus repousser sans cesse la revalorisation des coefficients géographiques sur le soutien à l'autonomie qui était pourtant affiché comme une priorité le compte n'y est pas non plus le transfert d'une fraction de la CSG à la CNSA pour 2024 ne représentera que 2,6 milliards d'euros quand tous les rapports sur ce sujet fixent les besoins à près de 8 milliards nous appelons à la mise en place d'une contribution spécifique via une augmentation de la CG sur le capital ou bien une contribution sur les donations et successions les plus élevées par exemple je veux également insister sur les métiers combien de postes ont effectivement été financés sur les 3000 budgetés en 2023 pour les éepads et comment allez-vous tenir la trajectoire des 50000 d'ici 2027 alors que vous annoncez pour 2024 seulement pardon 6000 et TP c'est toujours moins qu'un poste par établissement le signal n'est pas bon les difficultés de recrutement ne sont pas du seulement à la quantité des personnes formées mais aussi beaucoup aux conditions de travail dans nos établissements au ratio d'encadrement trop faible la volonté du gouvernement de créer 50000 postes en EPAD est une excellente mesure l'ouverture concrète de ces postes d'ici à 3 contribuerit à redonner une image positive de ces métiers à améliorer leur attractivité à faire revenir celles et ceux si nombreux qui l'ont quitté pour des raison plus de condition de travail que de rémunération notre groupe rejoint la volonté de revoir le modèle des tarification des épades un modèle aujourd'hui inutilement complexe et qui génère aussi des inégalités territoriales néanmoins sur la fusion des sections soins et dépendances une double expérimentation permettrait de de déterminer qui des départements ou des ARS sont les plus à même de piloter cette nouvelle section et non seulement les ARS comme c'est le cas dans ce projet de loi nous souhaitons souligner deux mesures positives sur ce texte d'abord un volet intéressant sur la prévention et la lutte contre le nonreours que nous souhaiterions d'ailleurs voir élargi aux plus jeunes au plus précaires aux bénéficiaires de tous les minimas sociaux ensuite sur le remboursement des prostections menstruelles réutilisables notre groupe défendra plutôt un accès gratuit à toutes les femmes de toutes les protections périodiques c'est un Angé d'égalité et de santé publique je terminerai sur deux grands Absen de ce texte pas de réell mesures fortte sur la lutte contre la désertification médicale ni sur la santé mentale qui demeure le parent pauvre de notre politique de santé je vous remercie merci mesdames et Messieurs les orateurs de groupe je vais maintenant passer la parole à Monsieur le rapporteur pour avis de la commission des finances monsieur lausanna pour 2 minutes merci madame la Présidente madames et Messieurs les ministre chers collègues je vous remercie de m'accueillir au sein de votre commission aujourd'hui et nous examinerons le P FSS pour avis mercredi prochain donc en commission des finances tout d'abord je constate avec satisfaction que le Haut Conseil des finances publiques a estimé plausible et vraisembla les principales hypothèses macro-économiques sur lesquelles reposent les textes budgétaires de cette autonne cela démontre que la politique économique et de l'emploi conduite ces dernières années par le gouvernement s'est révélé d'une grande efficacité le PLFSS pour 2024 porte une véritable ambition pour notre de protection sociale tout en prévoyant plusieurs mesures visant à renforcer la pertinence de la dépense publique ce texte est ambitieux puisqu'il consacre la poursuite d'un effort important en matière d'accès aux soins et de prévention par exemple le lancement de la campagne de vaccination contre les infections en papilloma virus humain et aussi de déployer plus largement les bilans de prévention au différents âges de la vie je porterai d'ailleurs un amendement pour adapter ces rendez-vous deuxè chose le PLF c est également ambitieux en matière de modernisation de notre système de santé notamment la mesure visant à rééquilibrer le financement des établissement de santé en augmentant la part de ses ressources reposant sur des dotations sur objectifs de santé publique et indicateurs de qualité enfin si l'ONDAM qui est un objectif je le rappelle connait une hausse de 3,2 % il est supérieur à l'inflation le PLF prévoit par ailleurs un total de 3,5 milliards d'euros d'économie en particulier par la lutte contre la fraude et la pertinence des soins enfin Monsieur le Ministre un jour nous devrions peut-être dépasser la vision de l'annualité pour savoir ce que nous voulons que devient notre santé du futur merci merci monsieur le rapporteur je vais maintenant donner la parole au ministre et commencer par Monsieur kenav pour lui permettre de partir ensuite au Sénat merci beaucoup madame la Présidente peut-être juste deux trois deux trois compléments ou ou réponse à des questions qui t à les rassembler sur notamment les interventions sur l'austérité j'ai entendu des mots terrible sur l'austérité mortifère l'austérité je la lis je vous l'entends dans vos interventions mais je la vois pas dans mes comptes je suis désolé de vous le dire euh quand on a comme nous euh cette année 5 % de déficit public 3000 milliards de dettes qu'on a encore un N d'â qui va progresser plus vite que l'inflation nous ne sommes pas dans un régime d'austérité non je suis désolé de de vous le dire et honnêtement il faut aussi se poser la question de manière raisonnable sur l'efficience de la dépense ce n'est pas un gros mot l'efficience de la dépense les contraintes financières existent et je crois que tous les problèmes que vous avez évoqué ne ne trouvve pas nécessairement de solutions dans des moyens supplémentaires donc permettez-moi de vous dire que non et à la fois ce projet et le projet loi de finance ne sont pas des budgets d'austérité sur la question de la pluriannualité il y a un très bon texte pour ça qui donne une vision pluri-annuelle y compris sur le fin financement de notre système de santé de notre sécurité sociale c'est la loi de programmation sur les finances publiques mais oui mais bien sûr je vous rappelle un certain nombre d'articles un certain je vous réponds je vous réponds l'AM l'évolution de l'ONDAM vous l'avez dans la loi de programmation sur les finances publiques l'évolution des des régimes de base et du fond de solidarité vis vous l'avez dans lare programme sur les finances publiques vous avez la déclinaison par sousobjectif donc il y a déjà énormément de choses c'est pour ça qu'on s'est beaucoup accroché pardon de le dire au fait qu'on ait une loi de programmation sur les finances publiques parce que ça répond à beaucoup de vos interrogations oui il faut qu'on se projette sur le temps long et notamment avec ce type de texte c'est la raison pour laquelle nous sommes tant attachés sur le le Conseil d'évaluation de de la fraude nous avons acté un certain nombre de un certain nombre de de travaux il y a des sujets sur lequels nous avons vraiment des des des comment dirais-je des des des zones un peu inexplorées sur la frodte je pense ça nous concerne un peu moins ici en commission des affaires sociales mais sur l'impôt sur le revenu sur l'impôt sur les sociétés on a quand même exploré et on va aller beaucoup plus loin sur et là ça vous concerne et ça nous concerne plus directement les dépenses d'assurance maladie donc on a choisi un certain nombre de sujets sur lesquels il nous faut partager y compris avec vous une évaluation beaucoup plus robuste de la réalité de la Frode pour ensuite vérifier si nos politiques de lutte contre la faute sont efficaces si elles ne sont pas est-ce qu'il faut les compléter comme on le fait dans ce PLF et euh PLFSS et enfin je voudrais redire à monsieur panifou qui qui évoque la question de la ponction sur l'agir Carco nous ne prenons pas nous ne prenons pas les excédents accumulés de l'agir Carco grâce à la bonne gestion par les partenaires sociaux nous disons juste une je vais le redire même si je pense vous avez très bien compris ce que j'avais dit mais je vais quand même redire que il y a un impact de cette réforme des retraites que nous étions parfois un peu seul à porter qui un impact sur le régime qui n'était pas le fémisme vous avez vu le fémisme qui n'était pas nécessairement attendu tout on l' voilà on l'a porté elle a un impact direct sur le régime agir Carco et nous on dit cette réforme pourquoi on l'a faite aussi pour garantir l'équilibre financier sur le long terme de nos régimes donc il est légitime que cet impact d'une réforme que plupart ne voulait pas autour de nous on dis c'est ben elle contribue à à l'équilibre de nos finances publiques rejet mais on laisse il est hors de question qu'on prenne les excédents du régime voilà donc c'est pardon mais il faut quand même rentrer dans le détail pour éviter effectivement de caricaturer un peu l'intention qui est la nottre en matière de de relation avec laag Carco je vous confirme que les discussions continuent je vous remercie merci madame la Présidente Mesdames et Messieurs les les députés peut-être quelques remarques transversales sur des questions qui sont revenues chez chez plusieurs dans plusieurs interventions puis après je vais essayer d'être d'être plus exhaustif dans le droitfil de ce que vient de dire Thomas casaznav il y a des moments dans dans dans les expressions où j'ai le sentiment qu'on qu'on que le le principe même de construction de de long d'AM par rapport au budget de l'État est oublié en fait tout ce qui qui est exécuté à l'année n-1 est pris en base à l'année N et donc on parle bien d'une progression sur la base de là où on aura atterri à la fin de l'année donc le le le la démonstration d'austérité me semble un tout petit peu difficile à à conduire jusqu'à son terme deuxièmement j'avoue et je le dis très clairement euh à certains notamment à Madame Mélin que le côté vous restez les bras ballants face à la situation de l'hôpital la réponse elle est simple les mesures du du Ségure de la santé sur le le personnel paramédical et médical les mesures que la première ministre a annoncé sur le travail de nuit quand on parle de 435 € en moyenne pour une infirmière en fin de carrière qui fait qui travaille la nuit je suis désolé de vous dire que je ne pense pas que que ce soit 435 € mensuels que ce soit rien du tout et du coup derrière chaque lit rouvert grâce à ça et c'est ce qui est en train de se passer chaque lit rouvert grâce à ça est une victoire parce que derrière madame je prends je prends évidemment le point aujourd'hui de très nombreux services ont des postes vacants on des postes vacants qui ne sont pas vacants pour des raisons budgétaires ils sont vacants pour des raisons d'attractivité pour des raisons de démographie médicale et sauf à basculer dans un système qui est assez différent mais qu'on pourrait discuter un instant de raison qui consisterait à intégralement nationaliser le la médecine mais même chez les praticiens hospitaliers publics le le choix et et du côté de ceux qui de ceux qui de de c'est de leur côté donc non on ne fait pas rien pour l'hôpital la l'Assistance publique hôpitaux de Paris rouvrira 400 lit d'ici la fin de l'année 400 lit on a les plus grosses campagnes de recrutement qu'on a faite j'espère qu'on sera autour de 1000 ou 1500 lit qui auront été ouverts d'ici la fin de l'année et pour moi c'est quelque chose c'est c'est c'est il y a 380000 lit d'hospitalisation en France je ne vous parle pas d'une révolution je vous parle d'un de de quelque chose où on arrête d'être sur le toboggan dans lequel on a collectivement et et je me mets dedans le sentiment d'être dans dans cette situation vous avez employé vous avez employé vous avez employé monsieur vous avez employé minist monsieur le député mod je reviendrai je reviendrai madame sur votre intervention plus précisément tout à l'heure vous avez évoqué notamment la néonatologie sujet central sur lequel je reviendrai vous avez évoqué monsieur le député modé l'effondrement du système de soins excuse excusez-moi mais si les mot ont un sens l'effondrement du système de soin je ne suis et le gouvernement n'est dans aucun dénis sur la situation de tenstion dans l'hôpital public on a dans ce pays c'est exceptionnel la densité par ailleurs et c'est une chante 680 services d'urgence il y en a cinq qui ont été entièrement fermés pendant l'été il y en a alors SAMU urgence de France comme vous l'indiquez par ailleurs qui est un syndicat peut indiquer qu'il y en a 200 ou 250 nous nous on n pas exactement les mêmes manières de chiffré mais peu importe il est évident que de très nombreux services d'urgence ont été touchés cet été par l'impossibilité de tenir la totalité des lignes de garde et notamment de tenir la nuit mais moi ma première responsabilité ma première responsabilité c'est que un un une personne qui aille se faire soigner dans un hôpital je sois sûr que la ligne de garde elle est tenue et que aucune des personnes dans cette salle parce que je je je on ne ferme jamais un service pour des raisons financières mais par contre je je dois dire que je ne laisserai jamais un service ouvert dans lequel je n'amènerai aucun de mes trois enfants se faire soigner si jamais il y avait un problème or aujourd'hui quand on a une ligne de garde qui n'est pas tenue et ben la responsabilité ma responsabilité celle du DG de la RS celle du directeur de l'hôpital c'est de mettre en place notre système pour que ce service soit tenu c'est ce qui a été fait avec la régulation par le 15 et quand j'entends les chiffres qui ont été mentionnés par certains syndicats de 1500 à 2000 personnes décédées excusez-moi de dire je considère que ces chiffres sont une honte sont une honte aujourd'hui les soignants évidemment on ne doit pas compter sur leur héroïsme et moi je ne compte pas sur leur héroïsme la seule chose que je que je pense nécessaire de faire c'est de les rémunérer comme il se doit les les les augmentations de rémunération elles ont été euh inédites au cours des trois dernières années mais surtout c'est de leur de redonner le sens et ceux qui veulent le faire c'est du soin mais par contre parce que il faut aller il faut lire le rapport de Sam urgence de France dans sa totalité si vous voulez aller jusqu'au bout de la logique consistant notamment à fermer toute une série de petits servic d'urgence pour concentrer sur les gros services d'urgence je je ouvrons la discussion ouvrons la discussion je pense que la régulation n'est pas une situation satisfaisante par rapport à ce que nous avons connu mais je pense que le le mais je pense que si euh on reste dans quelque chose de binaire qui consiste à dire soit on a tous les professionnels soit on ferme et ben évidemment on va on va aller dans une situation où il y a des hôpitaux où on narrivera pas à tenir malgré les le malgré tout l'investissement financier qu'on pourra mettre le et vous avez cité la manifestation et prenant ça pour un acte de résistance quand on quand on quand non non pardon monsieur quand vous quand vous évoquez le fait que la directrice générale de la RS a été retenue pendant une journée entière parce que effectivement il y a un urgent on narrivait pas à trouver un urgentiste pour l'hôpital de carré il se trouve que jusqu'à nouvel ordre c'est très difficile de forcer quelqu'un à faire quelque chose qu'il ne veut pas donc oui l'hôpital de carré n'était pas fermé le service d'urgence n'était pas fermé il était régulé et nous avons trouvé pendant quelques jours un médecin militaire qui est venu renforcer mais nous devons aussi être extrêmement transparent sur la situation transparent sur la situation et moi je pense les élus locaux je mets pas en contradiction les élus locaux et les parlementaires et les représentants de la nation mais les élus locaux cette année ils ont considéré qu'ils avaient ce ceux avec qui je parle et peut-être a un BIA de discussion j'en conviens mais les élus locaux ont considéré que ça avait été mieux anticipé avec un degré de difficulté qui reste majeur et je vous le dis ici de manière très transparente on a connu un été difficile on va connaître un automne mais vous n'allez pas me démentir qui va être qui va être aussi extrêmement difficile mais non il n'y a pas d'effondrement du système soin monsieur le député d'aréville quand quand vous quand vous parlez d'une privatisation du système nous sommes le pays au monde où l'assurance maladie obligatoire prend en charge 80,2 % de la consommation de soins vous ajoutez 12,6 % de la de la de la de la de la de la par les complémentaires nous sommes le pays au monde où la socialisation de la dépense de santé est la plus élevée donc a une légère marge avant le basculement dans de quelque chose que vous décrivez monsieur le député Gedge non la réforme de la T2A qui est dans cette dans ce PLFSS n'est pas une mesurette vous êtes trop fin sur ces sujets pour mesurer que ce que nous prévoyons et et notamment le le le le changement y compris par rapport à ce qui avait pu être annoncé c'est qu'on ne se fixe pas un objectif de de de de bouquer en disant il faut la T2A à tel pourcentage partout la dotation santé publique partout à tel pourcentage c'est qu'on dit qu'il y a des établissements un établissement une une clinique chirurgicale qui ne fait que des actes très processés elle sera financée essentiellement à la T2A un CHU il sera financé à la T2A mais aussi largement par la dotation sur le recours et un hôpital de proximité il aura des responsabilités de santé de santé publique je suis d'accord avec vous sur je pense que beaucoup d'entre vous ont évoqué un chantier implicitement ou nécessairement mais qui est qui est qui est qui est devant nous qui est celui de du mode de financement et de et de mod is aation des dépenses de prévention je pense qu'on est en retard sur le fait de savoir combien nous rapporte d'une certaine manière le fait d'investir dans la prévention je pense que c'est un chantier qui est qui est devant nous on doit arriver à construire quelque chose là-dessus parce que à la différence il y a quelques années on n'est pas sur des chantiers qui sont enfin une partie d'entre eux et je remercie ceux qui l'ont souligné par exemple la vaccination HPV c'est un investissement à 20 ou 30 ans le le le l'immunisation par par le bfortu c'est un investissement à deux ou 3 mois donc on doit pouvoir avoir une approche du financement de la prévention le député ner et ce coup-ci je vais essayer de bien le prononcer je vous prie de m'excuser pour la fois précédente la l'AV la la la la la évoquer aussi le vous avez évoqué à plusieurs reprises le plusieurs d'entre vous oui je souhaite que nous ouvrions et que nous réouvrions avec les médecins des négociations conventionnelles dans les prochaines semaine j'adresserai dans les prochains jours au directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie une lettre de cadrage pour poser les principes qui V qui vont être plus resserrés sans doute un peu plus politique moins nombreux que ceux qu' avaient été précédemment mais par ailleurs ne donnons pas le sentiment je sais pas qui a évoqué le fait que peut-être vous que certaines professions n'avaient pas été réévalué depuis 2004 il y a eu cette année 8 accords ou 2014 pardon je décidément PRME avec les chiffres de de H accords accords conventionnels 8 accords conventionnels qui ont été signés avec des professions paramédicales et donc il y a une vraie dynamique paramédicale j'entends sur beaucoup de bancs et je vous dis deux choses très clairement sur sur Sport Santé euh je pense que on a des mesures dans en dans le PLFSS de généralisation de dispositifs qui avaient été expérimenté au titre de l'article 51 j'endant qu'il y a des demandes d'aller plus loin je suis tout à fait prêt à ce qu'on y travaille euh notamment sur certaines pathologies c'est un sujet sur lequel il faut je pense qu'il faut y travailler de manière très transparente entre nous dans les dans les jours et les semaines qui viennent parce que évidemment c'est un sujet qui qui qui est évidemment très onéreux très rapidement mais je suis tout à fait prêt à ce qu'on l'ouvre et enfin à ce qu'on l'ouvre et à ce qu'on aboutisse là-dessus vous avez raison c'est ça a été notamment évoqué très très largement sur le sujet de la de la santé mentale et beaucoup d'entre vous beaucoup d'entre vous il sont revenus et je pense notamment à à Nicolas turquois euh je pense que ce sujet il est aujourd'hui j'allais dire systémique je sais pas que le mot paraît un peu techno dans notre société on le retrouve partout on le retrouve dans les arrêts maladies dans le rapport au travail dans la vie quotidienne et dans l'impact et dans l'impact sur le système de santé mais sur le système de santé pas que sur la psie enfin parce que on est dans un secteur où je pense qu'il faut l'aborder par la situation de l'APSI et vous avez raison de dire et certains d'entre vous l'ont dit ça a été pendant très longtemps le parent pauvre de l'hospitalisation fait une parenthèse de 2 secondes ça n'est pas financé par la T2A il se trouve cependant que c'est une c'est en très grande difficulté évidemment je souhaite notamment dans la négociation conventionnelle prendre ce sujet notamment dans les spécialités la PSI est une spécialité qui est aujourd'hui sous euh euh sous la la qui n'est pas suffisamment rémunéré euh et je crois que ce sujet de la santé mentale j'ai été très frappé dans tous les entretiens notamment y compris en quelques mois il s'est beaucoup élargi les élus locaux les élus mais vous devez le vivre dans tous vos dans toutes vos circonscriptions parce que les agressions de soignant cet été aux urgences a été beaucoup de la décompensation PS l'errance sur l'espace public la difficulté à trouver et en même temps il y a des mesures C Isac CIB n'est pas là mais est parti 70000 secouristes psy qui ont été formés l'expérimentation que je souhaite généraliser des régulateurs SAMU infirmierers psy qui donneent des résultats vraiment remarquables au moment du risque de passage à l'acte donc moi je vous le dis très simplement je considère que nous n'avons pas embarqué toutes les mesures parce que nous n'avons pas fini collectivement je je nous mets tous dans la même barque pardonz-moi vous de le dire le diagnostic sur ce qui se passe dans la population française et dans ce spectre là il y a un sujet particulier santé mentale santé mentale des enfants et celle-ci pour le coup il y a eu des Assises des travaux il y aura des réponses qui seront apportées dans dans dans les prochains jours je je je rejette l'idée que le le notamment les dispositifs mon soutien psio tout ça sont des échecs ils sont très largement utilisés notre difficulté est de trouver des professionnels pour être euh derrière euh au bout du fil sur la pluriannualité le le ministre kaznav a répondu euh et je pense que toute une part de la pluriannualité elle est aussi liée au sujet que que j'aiévoqué à l'instant sur la sur la prévention je vais aller très rapidement maintenant j'ai dit j'avais dit à à Stéphanie ris je le redis à à la députée Laurence Christol oui pour ouvrir euh sur le chantier de la radiothérapie madame madame Mélin vous avez évoqué à juste titre ce qui nous préoccupe tous c'est-à-dire les éléments sur la la néonate et la et la voilà je je vous je je livre les choses de manière extrêmement directe et transparente aujourd'hui en terme d'analyse épidémiologique de ce qui se passe en matière de néonatologie euh il y a effectivement la société française de néonat qui a fait qui a qui a produit des éléments moi je les prends tout à fait pour ceux qui sont c'est-à-dire préoccupant j'ai demandé à la direction générale de la santé avec les équipes et notamment les remarquables équipes qui sont les réseaux régionaux de périnat de travailler pour essayer de comprendre quels sont les déterminants de ça il un déterminant évident le premier qui est toujours la précarité qui est extrêmement fort mais vous avez aussi cité l'âge des primos parturiantes on a vous n'avez pas cité mais c'est un des sujets aussi le fait que les progrès euh font que quelquefois on arrive à à ce que soit mise au monde des enfants qui sont encore plus fragiles donc mais en même temps il faut qu'on voit si on a ces dynamiques dans les autres pays qui sont à peu près au même niveau que nous et qu'on est là-dessus euh une action derrière résolue Aurore berger est aussi totalement engagé je prends l'engagement ici euh y compris autant que vous le souhaiterez madame la Présidente Mesdames et Messieurs les Députés de revenir quand ce travail sera fait devant vous y compris proposer les mesures qu'on est capable de de construire pour ça euh je je sais notamment qu'en matière de de de de prise en compte des des des inégalités social de santé il y a des choses qui ont été faites notamment en Île-de-France qui avait fait baisser la mortalité infantile voir si on doit les développer les déployer on a par ailleurs toute une enfin on a certaines certaines mesures là-dessus je je voudrais juste rajouter deux trois points oui Mo moi mon combat mon seul mon combat pour l'hôpital public c'est la réouverture des lits c'est pas une bonne nouvelle pour longame parce que ça fait de l'activité mais je je vais être très clair le aujourd'hui ceux qui désespèrent le plus aujourd'hui des soignants c'est de pas être assez nombreux pour prendre des gens c'est d'avoir des blocs FA mais c'est ça qui est le plus désespérant ça je pense qu'une bonne partie des sujets financiers ils ont été non pas réglé parce qu'ils peuvent être toujours ouverts la question aujourd'hui elle est celle de la de la des perspectives professionnelles vous le voyez vous l'entendez dans les quand vous rencontrez des soignants qu'est-ce qu'on fait comment on peut évoluer comment on peut devenir infirmière de pratique avancée comment on peut changer de job c'est les mêmes questions que dans le reste de la société c'est tout c'est pas parce qu'on est médecin qu'on va faire 40 ant praticien hospitalier donc on veut avoir des perspectives professionnelles certains deviennent députés même donc donc ça veut dire à quel point il devait être au bout du rouleau donc du coup je je je je je ça va je CIT une boutade pour pour que la rapporteur générale me me me voilà donc donc on est sur cette situation et vous on est sur cette situation dans lesquelles on doit aller plus loin vous avez tout à fait raison mais je je n'allais je n'allais pas l'oublier voilà sur juste sur je je je je vais venir euh aux franchises vous avez raison coproduction avec les parlementaires moi j'ai entendu notamment dans ces dans ces comptes de Ségure que vous avez rapidement balayé monsieur le déput monsieur le député Gedge j'ai entendu plusieurs sujet notamment la la santé mentale même si on n'est pas aujourd'hui je vous dis on n'a pas de mesure euh miraculeuse j'ai entendu le député Clouet euh évoquer la question du remboursement des médicaments à très faible intérêt médical je je voilà je je suis tout prêt à ouvrir ce chantier euh pour le PLFSS prochain et dans des modalités voilà je pense que ce que porte euh Stéphanie euh euh ou Laurence sur euh euh le fait de passer sur des forfaits sur certaines sur ce Rao thapie éventuellement dialyse et cetera c'est un chantier aussi qui mérite qui mérite qu'on y travaille même si on peut lancer assez vite donc moi je n'ai je n'ai pas de problème aujourd'hui enfin B pour pour finir sur ce sur ce beau sujet donc sur les si je je je reviens un instant sur ça aujourd'hui on a donc en construction 3 milliards et demi d'économie sur la sur la sur la sur le tendantiel je je je peux pas être soupçonné j'étais arrivé depuis quelques jours j'ai évoqué le sujet des franchises je l'ai évoqué tout de suite avec des conditions j'ai dit si ce sujet on avance on avancera pas si en touchant au plafond de ces franchises voilà aujourd'hui Monsieur le enfin les uns et les autres vous l'avez évoqué vous avez raison euh moi je dois dire très clairement qu'on a une partie de ces économies qui sont comme d'habitude avant un plfs documenté une partie d'entre elles qui nécessite notamment sur les soins de ville une évolution et euh et des pratiques professionnelles qui vont être au cœur de la négociation conventionnelle le sujet des franchises moi je je je suis un peu un peu un peu bas de plafond mais je je l'assume euh il y a un débat parlementaire qui va se nouer y compris très vite sur la parce que ça sera dans la partie ça serait dans la partie recette euh moi moi je je souhaite que ce débat même si ce sont des mesures de nature règlementaire comme vous l'avez dit mais on aura ce débat dans la partie recette sachant que c'est là que les les les choses vont de front on a aussi le débat sur les FSS les sujets pouvoirs d'achat moi je les prends en compte je les prends en compte on vit pas dans un monde clos donc on aura ce débat lors de la séance à ce stade le donc le les éléments franchises c'est si à la fin cette mesure était retenue et je ne je ne je n'ai pas de je ne je je ne vous annonce pas aujourd'hui qu'elle est retenue elle ne serait retenue sans toucher au plafond et sans ouvrir de nouvelles franchises il y a pas d'article en L comme vous l'avez vu qui permettrait qui ouvrirait de nouvelles franchises par exemple sur les dispositifs médicaux voilà et ben le le tout tout dépend et là c'est le tout dépend du moment où cette mesure est mise en œuvre une mesure de doublement des franchises avec un plafond maintenu elle aurait un rendement théorique annuel de 800 millions d'euros euh voilà et mais aujourd'hui et je je souhaite que ce débat on l' pardon on est aussi dans l'hémicycle y compris après que vous aurez commencé à débattre du PLF avec beaucoup d'autres sujets voilà je jusqu'à présent la partie recette euh est évoqué voilà et donc je souhaite qu'on ait ce débat dans l'émicyle oui je le je le je le redis euh je j'en finis 26 ans 26 ans sur les protections Sébastien payitaville évoqué les bénéficiaires de la C2S je précise juste il ont taxé au-delà de 26 ans est pris en charge toute la vie et enfin toute la vie tout au long tant qu'ils sont bénéficiaires de la de la C2S et dernier point je n'ai pas lancé de chasse aux arrêts maladies je suis confus si vous me direz où vous trouvez dans la pl la FSS la chasse aux arrêt maladies et sur un tout petit point la téléconsultation je sais pas si c'est le député d'aréville ou vous pardon j'ai oublié qui a évoqué ce sujet de de l'accès si c'est vous sur les téléconsultations si l'article est précise si vous n'avez pas trouver de médecin pour vous prescrire uneé une un arrêt maladie vous pouvez l'avoir par téléconsultation euh c'est c'est un point qui a été vu mais je ne pense pas par ailleurs que le que le que le modèle de la téléconsultation et des des centres de soins non programmé comme soit le modèle le plus vertueux qui soit pardon d'avoir été long sur ces réponses oui alors pour vous répondre par bloc deux questions sur la question de la solidarité à la source qui est bien en effet Monsieur le Député turquois un enjeu majeur de transformation et pas uniquement de simplification évidemment vous l'avez vu il y a le montant net social qui a commencé à à exister sur les feuilles de paye l'idée c'est de généraliser le montant n sociale à partir de janvier de cette année janvier 2024 ce qui permet ensuite d'avoir l'expérimentation sur le préremplissage dès cet été et ensuite sa généralisation desè janvier 25 mais vous le savez ça va au-delà du préremplissage notre objectif sur la solidarité à la source c'est de lutter contre les indus de lutter contre les abus il y a vraiment les deux objectifs lutter contre le non recours et lutter contre la fraude pour garantir le juste droit à chacun et surtout faire en sorte qu'il y a un gain au retour à l'emploi et en finir un peu avec la phrase qu'on entend trop souvent qui est je n'ai pas intérêt à reprendre une activité parce que j'y perdrais parce que le corolaire ce serait une baisse de tel ou telle aide c'est évidemment ça l'objectif majeur de la solidarité à la source sur les questions dépendan beaucoup de questions sur ces sujetsl sur la la branche autonomie il y a quand même une vraie bascule qui s'opère à partir du PLFSS 24 sur la branche autonomie avec encore une fois la fraction de CSG qui est associée avec une montée en puissance qui est très clair en terme budgétaire et j'ai dit qu'en parallèle j'étais prête à avoir bah il y a un excès exédent mais enfin il y a un excédent jusqu'en 2027 donc en fait si on consomme tout l'excédent bah on va vite être en déficit donc on peut enfin il y a une manière aussi à un moment d'essayer de raisonner de manière un petit peu globale et pas de raisonner juste en année vous êtes les premiers à nous dire que vous voulez du pluriannuel bah là typiquement oui c'est aussi du pluriannuel que de garantir en effet que l'excédent soit pas intégralement consommé pour qu'ensuite on soit en déficit donc l'objectif merci l'objectif c'est évidemment de garantir l'efficacité de cette brancheautonomie et donc le corollaire c'est ce que j'ai annoncé au conseil d'administration de la CNSA c'est d'assumer une refondte des fonds de concours pour garantir plus de lisibilité sur le fond de concours plus de vision aussi c'est-à-dire qu'on assume non seulement le virage domiciliaire qu'on assume d'avoir des épades qui seront sans doute des lieux beaucoup plus médicalisés notamment sur la question des maladies neurodégénérative mais donc qu'on est entre deux tout un une logique intermédiaire d'habitat intermédiaire de résidence autonomie de résidence senior qui à ce stade ne sont pas soutenu financé par la CNSA de manière extrêmement marginale et là on a un vrai bon en avant qu'on doit pouvoir faire ensemble sur la question de la loi de programmation pluriannuelle justement déjà moi je suis heureuse encore une fois que tout le monde finalement se félicite que cette proposition de loit bien vieillir et bien revienne sur le devant de la scène à partir du 20 novembre parce qu'on montre bien qu'elle n'est pas totalement inutile et qu'elle permet d'accélérer sur les circuits de signalement sur la lutte contre la maltraitance sur la reconnaissance des aides à domicile sur la carte professionnelle sur la transparence sur les indicateurs bref il y a des avancées qui sont très concrètes au-delà de celles qui ont été ajoutées par les parlementaires déjà j'attends qu'on ait finalisé l'examen et j'espère donc que ceux qui ont soutenu un certain nombre de ces amendements viendront voter la loi définitive ou alors il y a une forme quand même d'incohérence de se dire qu'on soutient tous les ajouts mais qu'on soutiendrait pas la loi la loi définitive ensuite ensuite mais je déjà en fait j'ai pas à répondre monsieur le député à vos injonctions en fait non j'ai à répondre à vos questions ce qui est pas exactement la même chose donc je réponds à vos questions et c'est quand même moi qui je fais qui choisit mes réponses euh voilà vous êtes libre de vos questions je suis libre de mes réponses quand même donc ce que je dis sur la réponse et je l'ai toujours dit depuis ma nomination c'est que mon enjeu n'était pas d'avoir une loi qui porte mon nom mais de savoir quels étaient les éléments efficaces et les éléments efficaces est-ce que c'est une loi de programmation pluri-annuelle est-ce que c'est un protocole pluri-annuel ce que j'ai évoqué monsieur le député hier soir mais vous n'étiez pas là quand on a parlé justement du PLF et des des missions solidarité ben je suis désolé mais l'enjeu c'est l'efficacité est-ce que c'est des accroches législatives dont on a besoin parce qu'il faudrait aller au-delà de ce que va permettre la loi bien vieillli de ce que peut permettre demain la réforme des fonds de concours de la CNSA de ce que peut permettre la branche autonomie ou pas et moi pour l'instant la démonstration elle a pas été faite de se dire que il fallait par principe qui est forcément une loi nouvelle ce que je veux c'est garantir des moyens en logique pluriannuel ce que je veux c'est garantir la montée en puissance de la branche autonomie et ce que je veux c'est faire la réforme des fonds de concours de la CNSA et travailler dans une logique de coopération notamment avec les département dont on sait qu'on a des compétences qui sont quand même partagées donc la montée en puissance elle doit aussi être partagée sur la question de la montée en puissance sur le nombre de postes notamment les 50000 postes d'ici 2030 il y a eu donc cette cette budgétisation l'année dernière qui a été garantie ces 150 millions d'euros qui ont déjà été consommés pour garantir les 3000 postes de l'an dernier donc on vous donnera évidemment le bilan précis dès la fin de l'année il reste encore des recrutements en cours on est au mois d'octobre donc on va pouvoir encore continuer et on double quand même cet effort puisqu'on passe de 3000 à 6000 soignants pour l'année prochaine donc ça veut dire qu'on garantit que les moyens ils sont accordés dans ce PLFSS pour qu'encore une fois on ait cette trajectoire mais vous l'avez dit vous-même il suffit pas d'inscrire des moyens en PLFSS pour garantir que les recrutements soient faits c'est un enjeu général d'attractivité des métiers du soin que ce soit sur le sanitaire ou sur le champ médico-social sur lesquels on travaille d'où les enjeux évidemment de revalorisation d'où ce qu'on a annoncé conjointement avec le ministre de la Santé sur la revalorisation travail de nuit jour Ferrier et weekend en particulier sur la question des aénans question de de Laurence Cristol notamment sur ce qui est appelé le baluchonnage ou manière plus large le relayage moi je suis très favorable à ce qu'on puisse poursuivre une expérimentation qui pour moi a largement fait ses preuves la question c'est plutôt de savoir là quel est le bon véhicule est-ce que ou pas c'est possible en PLFSS ou à défaut on a en effet un véhicule qui s'appelle la PPL bien vieillir qui permettrait de garantir que cette expérimentation se poursuive parce qu'elle répond à des besoins essentiels des personnes parce que pour beaucoup de personnes qui sont accompagnées quitter leur domicile est en fait trop brutal elles ne peuvent pas n pas les la la volonté la capacité à quitter leur domicile mais leurs familles pour autant ont besoin de répi et donc le fait justement d'avoir ce relayage à domicile est une solution de répis qui à mon sens correspond à de nombreuses situations des personnes directement concernées et de leur famille sur la question des familles encore une foisi moi j'assume complètement de se dire qu'il faut prendre un vrai virage qui est que la politique familiale doit d'abord être une politique universelle au service de toutes les familles et donc en soutien à la natalité ce qui veut dire que sur toutes les réformes que que nous engageons et que nous allons engager je pense par exemple la question du reste à charge pour les familles la question du complément mode de garde l'idée n'est pas de faire en sorte d'exclure un certain nombre de familles ou de choisir à la place des parents les solutions qu'ils ont pour leurs enfants les parents font en général ce qu'ils peuvent c'était quand même une incohérence majeure de se dire que les parents avaient un reste à charge plus élevé quand ils avaient recours à des assistantes maternelles que quand ils avaient recours à un accueil collectif donc l'idée c'est vraiment de se dire que sur toutes les mesures que nous mettons en œuvre elles doivent être universelles j'ai pas de tabou sil faut revenir sur un certain nombre de mesures qui ont été prises précédemment la question elle est surtout question budgétaire vous le savez bien mais en tout cas politiquement j'ai aucun tabou là-dessus au contraire parce que je pense que c'est un des facteurs qui a conduit et c'est documenté depuis 2011 à la baisse de la natalité et donc oui il y a bien un lien direct entre la politique familiale que l'on mène les freins objectifs au fait de pouvoir avoir des enfants au-delà d'en jeu de santé publique qu'on veut adresser notamment sur les question d'infertilité et le nombre d'enfants que nous pouvons accueillir sur la question du postpartum c'est quand on a créé la question des 1000 premiers jours de la vie de l'enfant c'est la premier jour de la vie de l'enfant mais c'est aussi évidemment la question de la mère c'est pas uniquement évidemment l'enfant qu'on prend en charge c'est comment on accompagne mieux soit la future mère soit la mère c'est notamment l'entretien post-natal précoce qui permet de déceler vous voyez bien qu'aujourd'hui on a un parcours qui n'existait pas il y a quelques années au bénéfice des futurs parents moi je pense que dans une logique d'ailleurs de responsabilisation des deux parents il faudrait qu'il y a un vrai parcours qui soit proposé aux deux parents et pas uniquement à la mère sur la question de la prévention des nouveaux risques sur la sédentarité sur les enjeux des écrans par exemple et je pense que ça c'est quelque chose qu'on peut réussir à travailler ensemble sur les sujets évidemment néonath que vous avez abordé même réponse que ministre de la santé c'est une priorité évidemment absolue donc encore une fois il faut maintenant qu'on documente de manière très précise pour comprendre ce qui se passe et pour évidemment prendre les bonnes décisions parce que c'est c'est un fait qui ne peut laisser personne je l'espère indifférent et qui en tout cas suppose qu'il y a une alliance de nous tous pour évidemment qu'on puisse régler cet enjeu qui est absolument majeur et là encore sur les enjeux de natalité je crois que ça devrait être l'un des premiers objectifs politique que nous devrions avoir collectivement parce qu'un pays qui voit une baisse de sa natalité ça dit quelque chose quand même sur l'état de notre pays ça dit quelque chose sur le décrochage entre le désir d'enfant et le nombre d'enfants que nous réussissons à avoir et donc l' c'est bien de laisser un libre choix aux familles de respecter leur choix d'accompagner les familles de les soutenir et je crois que là-dessus en tout cas je l'espère on peut avoir des alliances parlementaires je vous remercie merci pardon monsieur vous voulez juste un petit mot de complément voilà non pardon j'ai j'ai j'ai tout à l'heure eu je je pris de ma excusé dans l'échange avec Pierre daréville je voudrais être plus précis je je je voulais dire d'une part que je ne considère pas que le le loup soit dans la bergerie en matière de de de de socialisation de la dépense de santé mais par contre vous avez raison et j'aurais dû rebondir vous n'avez pas employé le mot privatisation mais marchandisation donc je vous en donne acte et je vous prie d'excuser cette voilà non mais par contre je je pense qu'on a un sujet mais qui renvoie je voulais en dire un mot à ce que Madame Rist ou madame l' on évoqué c'est que on a quand même des mouvements de fond dans le secteur de la santé qui sont des mouvements de financiarisation euh que une partie d'entre eux on ne les a pas vu venir je pense par exemple à la biologie médicale euh où certains à postériori disent qu'il les avaient vraiment vu venir mais on les a on les a vu venir ils étaient déjà bien bien lancés et donc moi je souhaite je pense que ce sujet de la financierisation est central parce que derrière ce ce sont les interlocuteurs qu'on a au quotidien pour faire la santé moi si je je l'ai dit je l'ai déjà évoqué et je suis très très ouvert là-dessus ça fait partie des sujets où on peut travailler au long cours je pense que si c'est une mission parlementaire ou quelque chose comme ça qui peut traiter notamment de ce sujet par exemple je le dis en radiologie aujourd'hui enfin c'est pas des médecin que je vais le dire je pense qu'on avance à une allure phénoménale vers une une la prise de contrôle de de la radiologie voilà on a ce sujet et on a ce sujet pour ça que je fais référence Laurence c'est Stéphanie c'est que les endroits où euh on a des des tarifs qui sont sans doute plus élevés que le coût mais c'est là où les acteurs privés se jettent pour aller dessus se confè par exemple la la radiothérapie voilà et puis on a des modèles euh une partie d'entre eux qui ont été évoqués travaillés ici je pense par exemple à euh au centre de soin non programmé Fadila il y avait travaillé en partie mais pas que donc moi sur ce sujet de la financiarisation euh du secteur que se passe-t-il est-ce qu'il se passe des choses structurelles dans la pharmacie ou pas de la pharmacie d'officine j'entends je je ne le sais pas et ça renvoie et c'est pour ça que je je répondais à Pierre d'Ille sur ça ça renvoie derrière aussi au prix du MOC et cetera parce que s'il y a de la financiarisation massive ou de rroupement capitalistique dans la pharmacie ça veut dire qu'il y a des sujets de marge arrière ça veut dire qu'il y a peut-être des économies à faire là-dessus et cetera et cetera donc moi je suis très je le dis trèst je pense que c'est un sujet majeur je pense que ça mérite que le Parlement se accompagné par toutes les tous les moyens possibles d'inspection et cetera regarde ce qui se passe sur ce sujet et en tout cas moi c'est un sujet que je souhaite traiter euh pour faire la cartographie de ce qui se passe pardon mais je je voulais répondre un peu plus précisément merci Madame et Monsieur le Ministre