Budget de la Sécu : le Sénat vote en faveur de la quatrième année d'internat en médecine générale

un article 23 madame ma poursuit merci madame la Présidente cela a été rappelé 6 millions de nos compatriotes non pas médecin traitant et ceux qui exercent sont inégalement répartis sur le territoire et le débat tout à l'heure n'est pas rassurant je pense qu'à ce tarif là dans quelques années le constat sera le même cela fait des années que nous alertons sur les conséquences funestes d'un numerus clausique ce qui organise la pénurie de généraliste et de spécialistes votre prédécesseur a supprimé le numéro exclusus monsieur le ministre sans augmenter les capacités de formation de nos universités et encore l'examen de la première année a été remplacé par passlas qui est un humérus clausus finalement déguisé ajoutons-y un soupçon de parcoursup et le bouillon est plus calmaire pour les étudiants en médecine et tous les jeunes qui veulent se lancer dans ses études à ces mêmes étudiants vous demandez maintenant de rallonger d'une année leur formation avec une rémunération faut-il le rappeler aura B et en faisant appel à leur bonne volonté pour exercer dans les zones soudances cette proposition vous l'avez faite seule sans concertation avec les syndicats étudiants elle ne répondra pas aux problèmes puisque la nécessité d'être encadrée par un médecin senior poste de très nombreuses questions dans les déserts médicaux quelle perspective de trouver un encadrant quels seront les conditions de travail des internes vous n'y répondez aucunement quid de l'année blanche en termes d'arrivée de nouveaux médecins sur le territoire quel effet aura le fait de proposer aux étudiants sur la base de leur bonne volonté de s'installer pendant un an en zone soudance resteront-ils reviendront-ils s'installer en zone mieux dotée nous n'en savons rien finalement mais la seule chose qui est certaine c'est que vous faites reposer sur les épaules de nos étudiants la responsabilité des politiques publiques nous voterons contre cet article merci merci isme mes chers collègues le président le président article donc réforme au troisième cycle actuellement c'est 6 stages de 6 mois l'internat l'article 23 porte une quatrième année pour porter à 10 ans les études donc pendant cette quatrième année il peut exercer en autonomie supervisée dans des lieux agréés en priorité sous dotée et bien sûr avec des mètres de stage c'est vrai que j'espère que monsieur le ministre nous allons réussir parce que si vous voulez je l'ai dit tout à l'heure s'il n'y a plus de médecin il y aura pas de pharmacie il y aura plus des pâtes il y aura plus d'infirmières il y aura plus d'installations de jeunes ni de retraités et donc mes chers collègues les étudiants nous le disent et bien d'accord ils sont pas d'accord mais ils sont surtout contre la rémunération qui l'aurait été proposée ou qu'ils ont qui a envisagé c'est-à-dire toujours 2000 euros par mois pourtant ce sont des gens qui sont médecins qui sont diplômés qui vont faire des consultations en autonomie avec un maître de stage bon qui pourra effectivement être là au cas où le l'étudiant le médecin junior le demande mais ce ne sont plus des étudiants ils doivent être payés comme un remplaçant c'est à dire ce qui se faisait avant en 6e ou 7e année avec au moins 10 consultations par jour ça veut dire 5000 euros par mois pour 20 jours de travail et je pense que ainsi ils vont rendre des services effectivement en zone soudance en permettant un peu au mètre de stage qui pour et bien boire mieux sa clientèle et mais il doit il devra confier 10 consultations par jour c'est cela monsieur le ministre qu'il faut mettre en place madame Pomerol merci madame la Présidente je rappelle que c'était quatrième année de médecine était inscrite dans la loi pour la médecine générale par d'autres spécialités étaient inscrites dans la loi Buzy puisque pour toutes les spécialités il était prévu une année socle deux amenées d'approfondissement et une année de professionnalisation donc ce n'est pas une nouveauté et c'était seulement à titre dérogatoire que la médecine générale ne faisait que la spécialité ne faisait que trois ans donc en fait on revient sur quelque chose qui était déjà inscrit sur la loi le problème est aujourd'hui que vous imposez dans cet article 22 cette quatrième année de professionnalisation sans véritable concertation avec les étudiants en particulier les syndicats représentants les étudiants et que je dirais vous avez mis ce texte à l'article 23 un peu certainement parce qu'il y a eu lapl Retailleau présenté quelques semaines avant d'avoir entamé une véritable discussion et vous avez mis vous avez donné ensuite l'ordre de mission et un groupe de travail qui effectivement travaille actuellement avec les étudiants face à ces problématiques moi je crois que le nous croyons en tout cas que la méthode a choisi est celle de l'écoute de la concertation et de la co-construction avec les futurs médecins généralistes il faut ils veulent savoir comment se feront les attributions de lieu de stage comment vous allez parler plus loin d'un guichet unique il aurait été intéressant d'en parler en même temps comment va se faire des attributions de stage et aussi comment va se faire la rémunération puisque ça s'amène de le dire sont des étudiants qui ont déjà derrière eux un bac + 9 et qui en tant qu'interne à l'hôpital sont payés 1800 euros par mois il souhaite avoir davantage ce qui est normal puisque ils ont aisés si tu n'es pas une année de stage que nous voulons mais une année de professionnalisation et pouvoir les faire se déplacer sur le territoire donc nous serons attachés à une méthode qui se rudimente trois mots professionnalisation clarté que l'artiste sur les rémunérations sur le lieu de stage et Concertation madame Guillotin oui merci donc la rapporteur a souhaité réécrire l'article 23 pour le calquer sur la proposition de loi nous avons récemment examiné sur la création de la quatrième année du troisième cycle de médecine générale d'abord essayons de profiter de ce débat pour clarifier en fait et nous mettre d'accord sur les intentions de cette mesure est-ce que c'est réellement une année supplémentaire de formation ou une mesure de lutte contre les déserts médicaux qui ne diraient pas son nom parce que c'est précisément le point de blocage en fait avec les étudiants et les jeunes médecins parce que cette année professionnalisante était plutôt consensuelle il y a quelques années y compris chez les jeunes le gouvernement s'est exprimé clairement contre toute volonté de coercition et pourtant il demeure de fortes inquiétudes il sera donc je pense nécessaire bien évidemment comme l'a dit Daniel Chassin de bien rémunérer cette année à la fois la supervision et à la fois les lieux de stage merci Monsieur Hainaut oui merci madame la Présidente Monsieur le Ministre nous sommes face à été dit longuement à une Perrine nourrie de médecin vous nous avez expliqué finalement quand on regarde les votes sans doute avez-vous été convaincant que la coercition n'était pas une solution qu'il fallait attendre la la convention mais alors ici arrive la cette question de la dixième année de médecine et donc moi je vais vous poser un certain nombre de questions c'est d'avoir une perspective quelle est la raison profonde de cette dixième année est-ce que c'est pour améliorer la formation des médecins est-ce que c'est pour répondre à cette pénurie j'ai bien que c'est compliqué on a une demande de soins qui est plus importante que l'offre quand aux choses du 45 c'est difficile de rentrer dans une chaussure de 38 ça je comprends bien mais je crois qu'il faut que on soit clair là-dessus j'ajoute que j'ai entendu votre argumentation tout à l'heure moi je salue la fin du numérus clausus mais j'ai aussi entendu qu'on augmentait le nombre de médecins formés c'est un premier pas mais de 16%, je crois 17%, c'est quand même peut-être même moins c'est quand même assez peu et donc là aussi quels sont vos perspectives en termes de formation de nombre de médecins parce que à l'évidence cette progression s'il faut la saluer elle ne suffira pas elle ne suffira pas et moi je ne peux pas comprendre bien sûr on me dit il manque de professeur de médecine les locaux sont pas prêts mais je ne peux pas comprendre qu'un grand pays comme la France ne soit pas en capacité d'adapter ces structures de formation de médecins quand d'autres pays plus modestes que les nôtres en Europe sans capacité de le faire et je pense que le cœur de la question il est là parce que 13 15 ou 16% de progression on va pas résoudre vraiment le problème dans les 10 années à venir et là on est au cœur du sujet et donc je suis impatient de vous entendre monsieur le ministre sur cette question monsieur le ministre vous voulez c'est comme vous voulez merci madame la Présidente pour répondre de façon un peu globale sur cet article 23 ce qui permettra d'être plus court après je vous rassurais il s'agit bien sûr d'une réforme pédagogique qui est souhaitable qui était d'ailleurs souhaité même par les étudiants en médecine il y a encore peu de temps et qui améliorera la réponse aux besoins de santé de demain c'est d'autant plus important que les étudiants ont signifié un manque de formation en pédiatrie en gynéco obstétrique et dans la gestion d'un cabinet quand on entend la pédiatrie et nos difficultés actuelles quant à la bronchiolite ça me semble d'autant plus important ça a été rappelé aujourd'hui la médecine générale et la seule spécialité médicale à n'avoir que trois années de formation et de ne pas pouvoir bénéficier de cette phase de consolidation cette phase est bien sûr de permettre à étudiant d'avoir un exercice en autonomie superfisé pour renforcer son insertion professionnelle les étudiants par ailleurs parlent aussi de d'un manque de stage en pratique ambulatoire c'est pour cela que prioritairement cet exercice enfin cet exercice se fera ambulatoire même si nous aurons à discuter d'une possibilité dérogatoire tout à l'heure c'est également et cela apparaît peu dans les discussions la garantie que les étudiants seront aisés avant de commencer cette quatrième année en effet pour accéder à cette quatrième année de docteur junior quel que soit la spécialité il faut disposer de synthèse en médecine or nous constatons que les étudiants à l'issue de leur formation la plupart du temps au bout de trois ans ne sont pas aisés peuvent attendre jusqu'à trois ans pour être aisé ce qui retarde d'autant leur installation nous faciliterons donc l'obtention de ces thèse et donc une installation plus rapide en ce qui concerne le contenu de cette formation nous avons nommé avec la ministre d'enseignement supérieur et de la recherche une mission confiée à quatre personnalités qualifiées reconnues dans le monde de la médecine générale et dans le monde étudiant qui doit nous rendre cet avant au premier trimestre 2023 quant à refonte complète de ces quatre années de formation pour la médecine générale concernant les maîtres de stage nous en avons un nombre conséquent comme je l'ai déjà dit 14000 l'année prochaine j'entends parler d'une année blanche bien au contraire nous allons gagner une année pourquoi parce que à la suite ces 3e année comme je le disais les étudiants de s'installent pas des étudiants font du remplacement ne font pas du remplacement à temps plein nous aurons là pendant cette quatrième année des jeunes professionnels qui exerceront à temps plein à côté de maître de stage et donc nous sommes loin de perdre une année et comme je l'ai dit nous aurons la possibilité de s'installer encore plus vite après il n'y a pas d'obligation à exercer dans les territoires soudains comme tu es pu l'entendre ça n'a jamais été le cas il y aura simplement une incitation plus forte pour leur faire découvrir ces territoires que la plupart du temps ils ne connaissent pas par rapport à cette incitation je me permets juste une remarque peut-être une un point d'alerte sur la rémunération de ces étudiants le statut de docteur Junior est un statut qui concerne toutes les spécialités vouloir favoriser une spécialité sous le prétexte de cette spécialité est probablement quelque chose de délicat qui amènerait à augmenter la rémunération de tous les docteurs juniors de toute la spécialité j'entends parler de 5000 euros par mois ça voudrait dire qu'un docteur junior enfin d'étude gagne plus qu'un praticien hospitalier qui commence à l'hôpital vous voyez bien que ça amène un certain nombre de difficultés par la suite donc soyons prudents toutefois cette commission doit nous apporter des solutions quant à des modes d'exercice peut-être et de rémunération différente dès lors que c'est un exercice en mode ambulatoire j'entendais parler de la progression de 13% c'est 13% le numerus clausus qui serait insuffisante probablement mais je dois surtout vous préciser que nous sommes aujourd'hui incapables de savoir de combien de médecins nous aurons besoin dans 15 ans dans 25 ans et dans 30 ans c'est pour moi une préoccupation majeure j'ai confié à agnès-sur-mer le Baudot cette étude pourquoi parce que ce n'est pas seulement un nombre il faut tenir compte de l'évolution de la médecine de l'évolution des techniques du partage de compétences j'en prendrai pour exemple simplement les ophtalmologistes on en parle beaucoup en difficulté l'arrivée des orthoptistes qui permettent de faire des bilans oculaires font que les ophtalmo qui ont fait une étude dans leur profession commençait à me dire il faut peut-être arrêter de créer trois ophtalmologistes parce que dans 10 ans on en aura trop et ça posera des problèmes donc je mets bien sûr il faut augmenter le nombre de médecins à savoir quelle spécialité parce que c'est ça qui est important j'attends les résultats de cette étude pour pouvoir être extrêmement précis je vous remercie merci Madame Cohen pour votre amendement 873 non madame Brulin merci madame la Présidente Monsieur le Ministre même après les explications que vous venez de donner nous restons extrêmement sceptiques et c'est pourquoi nous proposons la suppression de cet article 23 en préambule je voudrais dire à un certain nombre de collègues qui nous ont alertés ce soir et je les comprends sur le fait qu'il fallait donner envie aux jeunes de devenir médecin généraliste que leur ajouter sans concertation une année supplémentaire de telles de la manière dont ces proposés aujourd'hui c'est peut-être pas la meilleure manière de leur donner envie ensuite monsieur le ministre vous évoquez des insuffisances pédagogiques des insuffisances de formation et vous nous citer la pédiatrie mais on est là sur la médecine générale donc ça n'a rien à voir avec d'éventuels problèmes qui pourraient se poser en pédiatrie la médecine les études de médecine générale sont passées de 7 à 9 ans aujourd'hui on passerait à 10 ans avec je j'y insiste oui une année blanche parce que l'année 2026 les jeunes qui seraient soumis à cette modification nous pourrons pas s'installer il faut absolument le prendre en compte parce qu'en 2026 on sera pas sorti de la situation que nous connaissons aujourd'hui quand au désert médicaux vous imaginez bien que c'est évidemment pas dans les zones soudances que ces jeunes dont il faudrait améliorer la formation voir faire une année de professionnalisation vont pouvoir être accueillies dans les meilleures conditions puisque précisément il risque d'être encadré par des médecins qui manquent déjà voilà déjà un certain nombre d'arguments et puis je crois que l'amendement que vous allez proposer dans quelques instants on dit aussi long parce que vous ouvrez ce qui était au départ médecine ambulatoire dans des territoires soudains alors sur la base du volontariat ça s'ouvre désormais hôpitaux nous ne méconnons pas qu'on manque aussi de médecins dans les hôpitaux mais du coup on voit bien que sur tous les aspects et enfin sur les 13% de plus de médecins informés ça ne sont pas des médecins ce sont des étudiants qui passent de première à 2e année il a fallu que le Conseil d'État en joigne les universités merci madame la Présidente alors l'article 23 effectivement porte la création d'une dixième année au cursus universitaire de spécialité médecine générale sans concertation avec les organisations syndicales et représentatives l'introduction dans ce PLFSS d'une telle disposition à tout d'une décision unilatérale du gouvernement monsieur le ministre diriez-vous que les étudiants sont versatiles vous dites ils étaient d'accord hier et pourtant aujourd'hui ils sont tous vents debout contre pourquoi parce que prise dans un contexte national de déficit de médecins généralistes cette disposition vise ou du moins elle était majoritairement reçu donc écoutez un palier les difficultés d'accès aux soins dans les zones soudains en adaptant le cursus universitaire des futurs médecins généralistes à cet effet or la formation n'a pas vocation à répondre de manière non structurelle et non pérenne qui plus est à des enjeux de maillage territorial et de lutte contre les zones sous dotées de praticiens il s'agit là d'un dévoiement de la formation des futurs médecins en août les conditions d'encadrement restent floues quant à cette quatrième année mais à rebours des objectifs de formation qui pourraient justifier ouvrons le chantier ou pas justifié ou pas une année de professionnalisation supplémentaire c'est contre-productif en regardant l'objectif implicite de paliers durablement le manque de médecin en zone soudance le résultat probable en termes de tornover des médecins généralistes rend impossible et parcours de soins coordonnés par un médecin référent garant de la qualité de l'offre donc plus que les mesures de régulation de l'installation j'aimerais bien qu'on entende que cette mesure les jeunes les jeunes étudiants les jeunes médecins ne la veulent pas de par ses motivations implicites voilà merci merci quelle est la vie de la Commission sur ces deux amendes merci madame la Présidente semis chers collègues ça sera un avis défavorable de la commission puisque ces deux amendements proposent la suppression de l'article 23 alors qu'il y a encore quelques semaines nous avons voté à une majorité la proposition de loi de Bruno Retailleau créant cette quatrième année d'internat de médecine générale même si vous vous n'avez pas effectivement voté mais la majorité de cette hémicycle la voté donc c'est un avis défavorable pour la suppression de cet article merci madame la présidente d'un indicatrice messieurs et sénateurs mesdames Cohen et éponce la vie vous en doutez bien entendu et défavorable mais je reprends la parole permettez-moi pour pour m'étonner pour m'étonner de vous voir écouter et prendre la défense des étudiants en médecine alors qu'il y a peu vous étiez au contraire dans la coercition alors que c'est même étudiants dans leur dernier communiqué parlant de la quatrième année la première phrase c'est nous sommes contre la coercition à l'installation je vous remercie je vais être monsieur Ouzoulias merci madame la Présidente mes chers collègues je le répète il y a plusieurs décennies il a été décidé de réduire l'offre de santé en réduisant la formation et c'est une politique malthusienne qui a très très bien réussi je crois même que en matière non seulement supérieure c'est la politique qui a le mieux réussi le résultat c'est que il faudrait aujourd'hui complètement inversé cette cette stratégie est redonner aux universités des moyens très importants de pouvoir satisfaire une offre de formation qui permettent ensuite de de faire sortir un plus grand nombre de docteurs or vous avez remplacé le numerus clausus par un humérus des captorious un numerus trompeur pourquoi trompeur parce que et vous l'avez dit monsieur le ministre vous avez tout à fait raison sur les chiffres en effet en première année vous avez 13 % de plus mais où se trouve cette 13 % de plus et c'est tout le problème et je vous renvoie à l'excellent rapport de ma collègue Sonia de la profauté qui dit très justement page 25 qu'il faudrait je la cite lancer une réflexion sur une approche infra-régionale du numerus à Perthus afin de prendre en compte la diversité des besoins des territoires vous avez ouvert des postes là où il y a déjà trop de médecins et c'est un problème important ensuite je vais finirai là-dessus il faut réformer absolument aujourd'hui tout le cursus pourquoi il y a un interne qui se suscite tous les trois semaines tous les trois semaines un interne se suicide ce qu'il faut changer c'est la totalité du cursus vous parliez des jeunes tout à l'heure qu'on dégoutait mais moi ce que je veux éviter c'est que des jeunes se suicident un interne tous les trois semaines et on est en train de discuter sur une nouvelle année donc il faut agir de façon rationnelle en revoyant tout le système merci madame la Présidente de notre collègue goussoulias je voudrais quand même dire que nous nous faisons le Truche devant une réalité qui va nous arriver en boomerang c'est à dire que nous ne formons pas assez de médecins et c'est pas les 13% de plus dans le nom de numérisques clausus ouvert soit disant qui a la hauteur des besoins alors j'entends bien le raisonnement qui dit on sait pas combien il faut former de médecin il me semble quand même que dans un pays développé le principe de de prédiction d'évaluation de de réflexion sur pourrait être le créneau du nombre de médecins nécessaires et quand même à la portée d'un raisonnement fondé deuxièmement comme l'a dit Monsieur Julias c'est pas inintéressant de réfléchir à la territorialisation des postes ouverts parce que quoi qu'on en dise il reste un lien entre lieu où on fait ses études et où la tendance qu'on a naturellement de s'installer ensuite mais surtout je me rappelle de ce genre de raisonnement c'est un peu l'inconvénient d'être un peu plus agile que les autres c'était déjà l'argumentaire on sait qu'on n'aura pas autant besoin de médecine parce que la télé les nouvelles technologies vont libérer des opportunités qu'il fera qu'on a moins besoin de médecins sauf que la médecine c'est aussi un savoir humain et par ailleurs quand les technologies évoluent quand les besoins évoluent la formation la reconversion s'opère par principe de précaution il vaudrait mieux plus en former que moins ce dont on a besoin et moi je ne comprends toujours pas pourquoi on n'a pas le droit de redoubler sa première année de médecine je connais des élèves extrêmement bons qui redoublent leur année et vous savez où ils vont faire leurs études en Roumanie merci bravo la France monsieur jaumier merci madame la Présidente on votera pas les amendements de suppression de nos collègues du groupe CRCE parce que nous nous sommes favorables à une réécriture de cet article mais en tout état de cause la façon dont il est rédigé actuellement l'est persister des ambiguïtés et c'est pas à faire un Sud au gouvernement de dire que effectivement cet article n'est pas stabilisé et qu'il a été introduit dans la précipitation de l'histoire des délibérations et de la PPL Retailleau bien évidemment et le résultat c'est que entre ce que vous dites à l'oral monsieur le ministre et qui auquel on peut et je pense que dans vos discussions avec les organisations de jeunes médecins c'est une vraie base de discussion et ce que vous écrivez dans le texte il y a une vraie distorsion et que l'amendement que vous apprenez présenté vient illustrer encore cette distorsion à savoir que vous dites à l'oral ces trois années l'intern et puis on soutient sa thèse donc on est plus interne on passe un autre statut et c'est une année de professionnalisation et là la rémunération elle sera autre évidemment elle sera pas forcément de 5000 euros bon voilà mais en tout cas ils vont faire des actes etc ces actes bon vont apporter de l'argent donc il y a toute une discussion qui peut s'ouvrir mais ce que vous écrivez c'est pas tout à fait ça c'est pas non non c'est pas tout à fait ça ce que vous écrivez et vous ajoutez un amendement en disant ils pourront faire un stage à l'hôpital alors c'est à dire la moitié quand même de l'année parce qu'il y a deux stages dans une année et donc 50% du temps à l'hôpital et on voit bien que les hospitaliers sont intervenus pour dire on veut les garder et on va pas les payer trop quand même donc voilà vous nous présentez un test qui n'est pas satisfaisant alors que si vous aviez mis les choses dans l'ordre la négociation d'abord la loi après on pourra arriver à quelque chose qu'on approuverait je n'ai plus d'explication de vote sur ces deux amendements je mets donc au vois ces amendements identiques avec un double avis défavorable qui est pour qui est contre qui s'abstient ils ne sont pas adoptés le 57 madame Imbert merci madame la présidente monsieur le ministre mes chers collègues cet amendement remplace ce dispositif de cet article 23 par celui de la proposition de loi du président Bruno Retailleau et plusieurs de ses collègues adopté par le Sénat le 18 octobre dernier car il poursuit le même objectif mais est rédigé de manière plus précise je crois que ce dispositif sera une réussite si les gagnants gagnants gagnants pour pour les interdits générales parce qu'ils ne sont pas opposés à avoir une année de professionnalisation gagnant par la reconnaissance de leur titre de docteur junior évidemment gagnant par un engagement aussi plus fort des médecins généralistes installés pour qu'ils soient encore plus nombreux à être maître de stage et puis bien sûr gagnant pour les patients parce que il y aura du temps médical supplémentaire il n'y aura pas d'année blanche partage la vie du ministre sur ce pain voilà voilà le le l'objet de l'amende de l'amendement numéro 57 donc qui réécrit l'article par les termes de la proposition de loi votez le 18 octobre dernier dans cette émission vous avez deux sous amendements le 3e ayant été retiré je vous propose de présenter les deux sous amendements très bien merci oui donc je vais commencer par le 11 37 voilà alors ce premier amendement est de permettre de laisser une forme de liberté en fait aux jeunes de réaliser effectivement un stage en hôpital de proximité durant l'année professionnalisation alors je voudrais revenir sur un petit peu ce qui a été dit j'ai pas été contacté par les hôpitaux du tout et je vais juste vous donner les motivations pour lesquelles j'ai introduit cet article c'est déjà laisser une possibilité c'est pas une obligation en fait je crois que les effectivement les hôpitaux de proximité on n'est pas dans des CHU ou des grands centres hospitaliers manque tout autant de médecins que de que le libéral ce sont souvent des médecins généralistes qui travaillent je pense qu'il y a une cohérence en fait avec le nécessaire décloisonnement que l'on appelle tous de nos vœux entre la ville et l'hôpital sa réponse respiration des jeunes qui plébiscitent souvent l'exercice mixte et en ambulatoire et en activité hospitalière et je crois que c'est juste une plus-value pour certains parcours professionnels que certains jeunes médecins généralistes peuvent prendre et on reste sur des en fait des territoires identiques l'hôpital de proximité le cabinet à côté enfin voilà moi je pense que c'était c'est une bonne chose sur l'autre amendement qui permet de garantir alors là on est sur de la formation pure donc cet amendement 11 36 propose de garantir un accompagnement de qualité au docteur junior pendant leur stage quand on parle d'autonomie supervisée j'aurais préféré qu'on précise parce que je pense que cette autonomie supervisée reste floue dans les termes et de préciser qu'une autonomie supervisée par des maîtres de stage universitaires en effet nous avons en France la chance d'avoir un agrément parfaitement adapté avec cmsu mettre de stage un publicitaire et je crois qu'il serait regrettable de ne pas poursuivre dans cette voie d'une formation de qualité alors j'entends les inquiétudes un légitimes de dire on va on en aura peut-être pas assez on va manquer on peut prendre d'autres médecins on peut faire sortir des des retraités pour superviser moi je ne crois pas que ce soit un gage de formation je crois qu'il est utile de préciser que cette formation pour être maître de stage universitaire c'est une formation à la fois courte peut contraignante indemniser donc voilà je pense que c'est bien plus chronophage de superviser un jeune que de faire sa formation d'une demi-journée ensuite pourquoi pas on ne peut enfin voilà n'interdisons pas non plus au maître de stage universitaire de superviser un docteur junior en étant par exemple sur un site différent si on craint d'en manquer une formation par un système de eFormation peut être tout aussi tout aussi acceptable et permettre de démultiplier les terrains de stage c'est ce que nous attendons tous et enfin je crois que l'entrée en vigueur de cette mesure nous laisse quand même trois années c'est pas rien pour former des maîtres de stage universitaire pas suffisance voilà un peu l'objet des deux amendements donc supervisation par dmsu et introduire une possibilité de faire des stages en milieu hospitalier de proximité je précise monsieur jaumier le 10 57 merci Madame présidente alors la rapporteur c'est un amendement qui est alternatif évidemment à celui de la rapporteur puisque Corinne imberg nous représente le texte de la PPL Retailleau et c'est la quatrième année du troisième cycle de médecine générale et non c'est une formulation qui ne convient pas que vous essayez de tempérer après en disant on va discuter des modalités de rémunération propre mais vous restez dans ce sillon là et non pas dans trois ans la fin de l'internat et une année de professionnalisation notre rédaction à l'écrit c'est ce que je vous dis à l'oral c'est une quatrième année de professionnalisation de médecine lors de laquelle les étudiants exercent des fonctions de prévention de diagnostic et de soins c'est-à-dire donc le troisième cycle de médecine générale et une année de professionnalisation et ce qui est écrit correspond à la définition des missions des docteurs junior et par ailleurs les conditions matérielles le salaire le logement etc sont renvoyés à une décision après négociation avec les organisations syndicales concernées le dispositif est clair il n'essaye pas de tromper les étudiants ils prévoient que ce sont bien des maîtres de stage universitaires comme la di Véronique Guillotin qui encadre cette année là il n'y a pas d'ambiguïté il y a la négociation et il y a un dispositif qui est celui il me semble auquel on doit aboutir voilà la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement monsieur pour votre amendement la ministre madame la Présidente donc c'est un amendement de mon collègue qui lui vient est très directif donc si vous voulez dans les déserts médicaux et des zones sous dotées se multiplient ce qu'il dit à croissant le désespoir des Français qui vont disparaître qui voit disparaître leur médecin de famille bon si 8 millions de personnes n'ont plus de médecins depuis 15 ans toutes les mesures incitatives pour faire venir des médecins dans les désirs médicaux ont été proposés ça n'a pas suffi cet amendement propose une obligation d'installation des médecins à l'issue de leurs études pendant deux années voilà face à l'urgence qui nous que nous impose à désertification médicale il faut apporter une réponse forte merci Madame la rapporteur quel est votre avis sur les sous amendements et les deux amendements ensuite alors pour les deux sous abondants je m'exprimerai à titre personnel puisque ils ont été présentés sous forme d'amendement sur l'article évidemment 23 présenté par le gouvernement mais pas comme sous un manquement de l'amendement de la commission donc le sous amendement 1137 propose que le stage de 4e année de médecine générale soit partagée entre pratiques ambulatoire et pratiques à l'hôpital la question a été a été évoquée lors de l'examen de la proposition de loi de Bruno Retailleau mais nous avons fait le choix de réserver le dispositif à la pratique ambulatoire donc à titre personnel ce sera un avis défavorable sur le sous amendement 1136 un petit précise que le stage de quatrième année serait réalisé sous un régime d'autonomie supervisé paramètres de stage universitaire or le dispositif de la proposition de loi adoptée par le Sénat retient la notion de stage réalisé en autonomie supervisée figurant dans la partie réglementaire du code régime qui implique que le stagiaire consulte seul mais qu'il doit pouvoir joindre son maître de stage universitaire en cas de difficulté cette précision est à mon sens satisfaite et à titre personnel c'est plutôt une demande de retraite des fois un avis défavorable et puis les deux amendements suivants le 1057 rectifié de 677 rectifiés bis réécrivent à leur tour l'article 23 donc c'est un avis défavorable pour ces deux amendements au profit de l'amendement de la commission monsieur le ministre quel est votre avis sur ses amendements concernant l'amendement 57 de Madame la rapporteur le projet loi de financement de la sécurité sociale prévoit déjà que la rémunération des étudiants pourra faire l'objet d'aménagement spécifique au regard des stages effectués ces modalités de rémunération associées aux autres modalités d'accompagnement général sont préparés évalués par la mission confiée aux quatre personnalités dont je parlais tout à l'heure mission qui doit rendre ces travaux à la fin du premier trimestre 2023 de ce fait je suis défavorable à cet amendement correspondant les sous amendements le 1137 donc sur la possibilité de réaliser un stage hospitalier en quatrième année de médecine générale je partage cet objectif madame Gillotin le gouvernement déposant un amendement de 1119 sur le même sujet je vous demande de retirer cette amendement à défogre j'y serai défavorables concernant l'amendement 1136 sur les maîtres de stage universitaire le statut de docteur junior induit qui ne peut être la supervision ne peut se faire que par des maîtres de stage universitaire il n'y a pas d'autres possibilités c'est mettre de stage sont agréés sont validés et agréés par l'agence régionale de santé sur avis du directeur de l'UFR de Médecine et sur le fondement des critères pédagogiques du lieu de stage pour cela votre sous-amendement me semble satisfait et je vous demande de le rejeter également et concernant les amendements 1057 et 677 je suis la vie de madame Imbert et j'y suis défavorable également je vous remercie monsieur madame la présidente monsieur le ministre mes chers collègues je sais qu'il a un petit peu tard mais je réclame votre votre attention parce que va arriver comme l'a dit très justement notre collèguemier l'amendement du Gouvernement 1119 qui permet entre guillemets aux étudiants de faire leur stage à l'hôpital donc chers collègues vous avez l'impression ce soir et bien évidemment vous allez voter contre cet amendement 1119 sauf qu'à l'Assemblée nationale avec le 49-3 il va rentrer dans le texte donc vous avez le sentiment ce soir de voter la proposition de loi de Monsieur rotaillod ce que vous votez c'est le projet du gouvernement qui permet oui oui qui permet au gouvernement de demander une quatrième année aux internes de médecine générale pour satisfaire les besoins de l'hôpital donc ce que vous êtes en train de créer c'est une nouvelle catégorie de supplétif de l'hôpital qui est en bon croûte méfiez-vous de ce que vous allez voter merci même la présidente monsieur Savary moi je prends je pense qu'on peut prendre en compte tout ce qui a été exposé par par Véronique Guillotin ça fait partie intégrante de la loi Retailleau il est bien évident elle est là il est bien évident que on ne peut faire de la formation sur une quatrième année de professionnalisation que si un mètre de stage universitaire et les territoires notamment sous dotés qui n'ont pas de maître de stage universitaire vous ne pourrez effectivement pas facilement faire venir un étudiant de quatrième année où je voulais en venir madame le rapporteur c'est que quand je lis l'amendement que vous proposez ou les stages je dis bien le troisième paragraphe les stages ainsi effectués le sont sous un régime d'autonomie supervisé ce qu'on vient de dire en priorité dans les zones mentionnées à l'article du code de la santé publique de la région à laquelle appartient la subdivision territoriale de l'étudiant c'est marqué comme ça ça veut dire que c'est en priorité dans les zones sous le thé et bien certains que s'il y a pas de maître de stage ils peuvent pas aller là et ça n'exclut pas les stages en milieu hospitalier dans les hôpitaux de proximité ça ne l'exclut pas et effectivement c'est une porte ouverte à faire en sorte qu'on puisse régler effectivement également des problèmes que l'on rencontre dans les hôpitaux de proximité alors peut-être faut-il être un peu plus précis que ce soit à titre exceptionnel je ne sais pas mais ça ne l'exclut pas forcément me semble-t-il me semble-t-il c'est la raison pour laquelle je pense que l'amendement que vous proposez est bien rédigé et bien rédiger parce que il permet effectivement de trouver des solutions et laisse le champ libre à la responsabilité de Monsieur le Ministre par le biais de la commission qui est mise en place pour trouver dans la concertation les solutions nécessaires de façon à rendre plus attractif cette quatrième année et Monsieur Savary merci merci alors madame Pomerol monsieur le ministre dans la rapporteur vous permettrait de m'étonner de la brièveté et de l'absence d'arguments que vous avez développé pour rejeter sans aucun sans aucune explication notre amendement 1157 pardon qui a été présenté par mon collègue Bernard jaumier ma mère rapporteur j'ai vraiment le sentiment que votre seul souci dans cette discussion c'est de présenter de défendre la PPL de Monsieur Retailleau et c'est vraiment une position très partisane je trouve dans cette prise de position et vous n'avez aucun argument vous n'avez avancé aucun argument pour nous expliquer pourquoi vous n'êtes pas d'accord sur notre quatrième année professionnalisation que nous voulons avec concertation pour les jeunes je rappelle que votre PPL Retailleau à rencontrer quand même beaucoup de difficultés au premier déjà des externes et des jeunes internes pardon qui ont fait grève dans les jours qui ont suivi et je ne comprends pas que vous ne puissiez pas examiner et nous répondre point par point sur la professionnalisation sur comment on aide à l'installation de ces jeunes dans les territoires sous toutes tes ou autres avec un mètre de stage de qualité pédagogique qui doit être absolument mise en place et avec des mètres sages universitaires quant à vous monsieur le ministre j'aurais espéré quand même que vous auriez pu nous répondre j'allais dire avec un peu plus d'arguments là aussi sur notre proposition et je suis un peu déçu du Tour que prenne que prendre la discussion tout de suite madame le Président non madame Cohen d'abord oui merci madame la Présidente je voulais finalement intervenir plutôt lors de l'amendement présenté par le gouvernement mais comme là on est au cœur de la discussion j'interviens maintenant moi je suis extrêmement étonnée par l'argument qui consiste à la fois qui est développée par Monsieur le Ministre et par l'ensemble de mes collègues c'est à dire tout à l'heure quand on a fait des propositions de conventionnement sélectif vous avez tous crier alors en disant mais comment vous allez contraindre les médecins c'est un scandale etc liberté d'installation sauf quelques-uns de nos collègues mais là ça vous pose aucun problème d'imposer aux internes de ferme une année supplémentaire sans qu'il y ait aucune aucune concertation et Monsieur le Ministre excusez-moi de vous dire ça mais j'ai l'impression que vous courrez après le train parce que la concertation vous allez l'organiser après coup c'est quand même assez extraordinaire et ça ne choque personne et même mon collègue monsieur que dont j'estime souvent les argumentations a été en temps de tordre le bâton pour justifier que peut-être c'était bien d'ouvrir aux hôpitaux etc enfin c'est une gymnastique extraordinaire nous on est contre la proposition Retailleau on est contre cette proposition parce qu'elle ne va rien régler au niveau des déserts médicaux et permettez-moi Monsieur le midi de vous poser une question puisque vous ouvrez y compris au service hospitaliers au centre anticancéreux etc j'aimerais savoir quels sont vos réticences voir vos préventions puisque vous ne parlez jamais des centres de santé et que vous n'ouvrez pas au centre santé au point où vous en êtes bah allez-y c'est finalement tout est ouvert tout est possible et on impose aux étudiants en médecine d'aller là où finalement il faut boucher des trous moi je trouve ça pas sérieux je ne trouve ça pas cohérent et je trouve que ça va écoeuré un certain nombre d'étudiants médecine parce que ils sont actuellement dans leurs études c'est-à-dire que ils pas signer au départ pour ça merci Monsieur Fichet c'est madame la Présidente Monsieur le Ministre moi je m'inquiète quand même parce que en fait le problème des désert médicaux là je crois que en train de de la réponse en train de la rayé de la carte c'est-à-dire aujourd'hui que la quatrième année pourra se faire en milieu hospitalier j'avais compris que cette quatrième année la possibilité de mettre 4000 jeunes étudiants internes qui allaient venir sans contrainte mais prioritairement dans les territoires on a besoin d'eux avec des maîtres de stage universitaire là aujourd'hui on dit mais aussi pourront aller à l'hôpital donc ça veut dire que ça réduit d'autant de personnes qui pourront venir dans les dans les territoires on a besoin d'eux et donc la problématique des désert médicaux risque de de subsister encore très très longtemps et puis un autre point quand même sur pour revenir monsieur le ministre que disait tout à l'heure sur les ophtalmos je pense que le médecin traitant est un médecin prescripteur et ça c'est très important si demain comme ça s'annonce sans qu'on ait une vraie réflexion là dessus et sans véritable projet on délègue la prescription aux infirmières au kiné aux pharmaciens etc il est aussi possible que demain avec en plus la télémédecine et ben les médecins traitant seront moins nécessaires qui le sont aujourd'hui et on aura aussi des zones qui auront une offre de soins de seconde zone mais ils sont satisferont par défaut je remercie madame le Président de mettre à cet article 23 ce qu'on a voté il y a trois semaines proposition qui date de janvier donc on l'a voté on l'a inscrite elle a été déposée en janvier donc elle est pas sortie du chapeau il y a 15 jours et si lorsqu'on l'a présenté c'était parce qu'en effet on a consulté on a consulté et il s'est avéré qu'en effet la médecine générale est devenue une spécialité on peut en discuter on discuter certains vous disent c'est très bien quand en 7 ans ils étaient généralistes et puis après si vous voulez si vous voulez continuer il faisait une spécialité là maintenant c'est une spécialité c'est une spécialité qui normalement aurait dû se faire en quatre ans monsieur le ministre l'a dit donc qu'on dise maintenant bah oui vous êtes des médecins spécialistes ils choisissent de faire une spécialité en médecine générale donc quand j'entends dire ah oui mais moi je voudrais dermato et on m'obligera faire cette quatrième année sur le terrain non c'est réservé aux étudiants en médecine générale qui font une spécialité en médecine générale donc il faut quatre ans alors après on pourra discuter sans doute peut-être de rémunération parce que généraliste sont moins payés que les spécialistes ça c'est un autre sujet mais qu'on ne reproche pas de mettre dans un texte ce qu'on a mis vous nous reprochez de pas prendre l'amendement de Bernard jaumier il était dans la PPL qu'on examinait il y a 3 semaines on ne l'a pas voté donc moi je veux bien qu'on nous dise bah c'est vous êtes quand même bizarre parce que vous voulez qu'on confirmer ce que vous avez voté il y a trois semaines ça me parait assez cohérent quand même c'est quand même la moindre des choses il y en a tellement qui font des salto arrière en permanence qu'on soit un peu cohérent un peu constant ça fait pas de mal à la politique voilà ça c'était une parenthèse mais ce que je voulais vous dire c'est moi ce que je comprends assez mal dans dans cette discussion c'est les internes en effet sont vont faire des études pour être spécialiste en médecine générale on leur demande de faire quatre ans est-ce qu'on a décidé c'est justement cette quatrième année elle ne soit pas sur le modèle de la troisième année qu'elle ne soit pas sur le modèle du troisième cycle c'est une une année qui se fera en mon sens en ambulatoire même si je pense que la discussion qui est faite qui est entamée par ceux qui ont été les grandes défenseurs de cette 4e année je pense à Stéphane oustri qui la porte depuis des années au niveau du Conseil de l'Ordre moi que j'ai rencontré il y a 2 ans et qui m'avait expliqué ce qui était cette 4e année de cette concertation qui va se faire en plus avec le syndicat un syndicat d'interne qui se fait avec un autre un autre professionnel de santé qui est installé en ambulatoire de là va sortir un peu ce que ce que peut être moduler peut-être en effet qu'il y aura peut-être un exercice mix en ambulatoire avec le médecin superviseur et d'évacuation en hôpital peu importe ce qu'il faut c'est que ces étudiants qui seront en quatrième année ils soient sur le terrain encadré par un maître de stage qui découvre en effet ce qui est différent parce qu'ils sont quand même essentiellement à l'hôpital et je rejoins ce que disait pierre-rosuli à un hôpital dans des conditions difficiles et je pense que s'il y a ce mal-être des étudiants il est lié plus aux conditions des études hospitalières qu'à un exercice qui pourra se faire en ambulatoire où là je pense que rapidement ils trouveront leur marque et ils verront que dans ces territoires qui sont pas des territoires épouvantables et pourront en effet avoir un épanouissement de cette belle profession que celle de médecin généraliste mais j'avoue que je comprends pas un peu ce débat et dire mais vous allez les obliger on va quoi les obliger pendant un an à s'habituer à faire ce pourquoi ils se sont inscrits en internat de médecine générale donc je ne comprends pas trop le débat alors attendez avant de donner la parole à Madame Guillotin il faut quand même que j'explique quelque chose je vous ai entendu à plusieurs reprises évoquer l'amendement 11 19 du gouvernement monsieur le ministre vous avez demandé un ami Guillotin de retirer son amendement au profit de vos amendements 1119 dans l'hypothèse et sans présumé du vote ou l'amendement de leur rapporteur serait adopté il n'y a plus d'amendement 1119 du gouvernement puisque tous les amendements tombent de l'article 23 puisque leur demande de leur rapporteur réécrit l'article je voulais quand même donner cette précision là avant donner la parole à Madame Guillotin et avant de vous donner la parole ensuite monsieur le ministre merci c'était déjà la première précision que je voulais que je vous l'apporter donc merci de l'avoir apporté moi je vais retirer l'amendement MSU mettre de stage universitaire puisque visiblement il est satisfait donc il y a pas de raison de le laisser donc je le retire en ayant le gage et la garanti que ce sont bien des maîtres de stage universitaire concernant le stage hospitalier moi j'insiste alors qu'on l'appelle stage dans la présence vous avez exprimé le fait de permettre des vacations des terrains de stage permettent aux étudiants spécialistes en médecine générale d'intervenir à l'hôpital je crois que c'est quand même nécessaire alors je vais pas le retirer je sais pas ce qui va devenir de cette amendement mais en tout cas je crois que c'est quand même important de laisser cette possibilité là et de pas empêcher tout le monde sera pas intéressé ceux qui veulent pas y aller n'iront pas si c'est trop dur si on n'a pas envie d'aller à l'hôpital bah ils n'iront pas à l'hôpital s'ils veulent faire exclusivement de l'exercice ambulatoire ils feront leur année en exercice ambulatoire compte totalement par contre certains veulent un exercice mix et je crois que c'est une plus-value pour qu'un médecin généraliste puisse aussi intervenir dans un hôpital pour suivre ses patients pour pouvoir tenir des services comme des hospitalisations à domicile qui sont l'exemple parfait du lien ville hôpital des équipes de soins palliatifs mobiles qui sont également plus à la main d'un médecin généraliste avec une petite compétence moi je crois que c'est quand même très important dans leur formation et aujourd'hui la formation elle nécessite aussi ce type d'intervention merci monsieur le ministre madame la Présidente messieurs et sénateur j'aimerais revenir sur sur quelques points plusieurs reprises j'ai entendu la difficulté des internes que je partage totalement dans leur exercice et prendre soin des internes est une de mes priorités nous avons entamé avec Agnès Firmin le Baudot un travail avec les internes là-dessus il est et je vous rejoins totalement inadmissible que le temps de travail en particulier ne soit pas respecté pour les internautes hôpital alors même que les textes législatifs l'imposent déjà madame Cohen concernant différents points que vous avez évoqué et en particulier la notion des des centres de santé des centres de santé sont un exercice ambulatoire donc ça ne me pose aucun problème que ces étudiants exercent en centre santé au contraire parce que c'est ce que souhaite les jeunes professionnels par contre vous parlez à plusieurs reprises d'absence de concertation je ne peux pas vous laisser dire qu'il est absence de concertation j'ai commencé à rencontrer les syndicats des étudiants principalement ceux qui représente la médecine générale en décembre 2021 dans le cadre de la préparation du programme santé du candidat Emmanuel Macron d'ailleurs cette quatrième année figure dans le programme santé du candidat parce que et je tiens les dates à votre disposition si vous le souhaitez lorsque j'ai rencontré à cette époque l'ensemble des représentants des internes de médecine générale ils étaient tous favorables à cette 4e année de médecine générale je crois d'ailleurs qu'ils le sont aussi et il me semble que vous les avez également reçu à la commission des affaires sociales du Sénat en 2021 je crois où ils avaient exprimé le même état de plus vous pouvez pas dire que on n'accepte pas la concertation qui qui a débuté dans le cadre de l'encadrement de cette quatrième année puisque justement cette demande de pouvoir exercer en hôpital de proximité essentiellement lorsque sur un territoire et je peux prendre l'exemple de ce que j'ai vu à cran les médecins généralistes exercent aussi dans l'hôpital de proximité ce qui permet de garder une offre mixte libérale mais également hospitalière au sein d'un territoire cette demande émane justement des représentants des étudiants c'est pour cela que nous avons souhaité le gouvernement mettre cet amendement j'ai bien compris et entendu madame la Présidente la remarque sur le fait qu'il pourrait tomber en fonction de l'autre amendement de sous amendement qui serait pris je vous remercie bien on va donc passer au vote je vais d'abord soumettre au vote le sous-amendement de Madame Guillotin le 11 37 sur le stage de proximité de l'hôpital qui est pour le 1137 de Madame Guillotin sous amendement avec un avis défavorable de la commission et défavorable du gouvernement également qui est contre il n'est pas adopté je mets maintenant on voit l'amendement de 57 de la commission car sur la vie défavorable du gouvernement qui est pour contre il était adopté donc tous les autres tombes et nous passons aux amendements de Monsieur Ferney le 974 [Musique]