Études de médecine - 3e cycle : rapport de la Cour des comptes

Nous entendons ce matin la Cour des comptes représentée par la nouvelle présidente de sa 3e chambre, Madame Nathalie Casas, à qui je souhaite la bienvenue. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande. Cette audition porte sur l'enquête que j'ai demandé à la Cour en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières sur le 3e cycle des études de médecine. Elle fait suite à l'étude sur le 1er cycle de ces mêmes études que votre prédécesseur, le président Nasser Meda, nous avait remise en décembre 2024. En effet, de nombreuses questions se

posent à la suite de la mise en place de la réforme de 2019 qu'il s'agisse des modalités d'accès au 3e cycle de la manière dont le 3e cycle répond aux enjeux d'accès territorial aux soins ou encore en matière de coûts et de conditions de vie et de formation des internes. Sur tous ces aspects, le regard de la regard de la Cour nous sera précieux. Madame la présidente, je vais sans plus attendre vous laisser la parole pour que vous présentiez les constats et les conclusions de la Cour. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger et [grognement] comme le de tradition, je serai le rapporteur de vos travaux pour notre commission et vous poserez à ce titre les premières questions avant d'ouvrir le débat. Madame la présidente, je vous laisse tout de suite la parole.

Merci beaucoup, Monsieur le président, Mesdames Messieurs les sénateurs. Euh, je suis très heureuse d'être aujourd'hui euh ici pour vous présenter ce rapport et d'autant plus heureuse, comme vous l'avez rapporté, que je suis euh euh très récemment nommée dans ces fonctions de présidente de la 3e chambre. Euh, depuis euh jeudi dernier, j'exerce cette fonction et c'est pourquoi je suis accompagnée euh de l'équipe qui a euh véritablement travaillé sur le sujet et qui euh évidemment interviendra avec moi pour répondre plus précisément que je ne le pourrai à un rapport dont j'ai mesuré la qualité en le découvrant seulement ce weekend. Donc je suis accompagnée de Louis Valernaud qui est derrière moi, qui est président de la section enseignement supérieur et

recherche et qui est un de vos interlocuteurs habituels et de l'équipe de contrôle qui est une équipe de contrôle qui appartient à la fois à la 6e chambre avec qui vous avez l'habitude de travailler pour le PLFSS et qui est représentée par F Caroli qui a été contre-rapporteur pour notre travail et qui est là-bas derrière ainsi que Benoît Vallet qui est conseiller maître à la 6e chambre et que je crois que je n'ai pas besoin de présenter plus avant tellement nous le connaissons et enfin des deux rapporteurs de la 3e chambre que je préside Delphine Cervel à ma droite et Anne Duclos-Grisier qui est derrière et c'est l'équipe de rapporteurs qui a véritablement porté ce travail qui conformément à votre demande monsieur le président ambitionnait de répondre à trois questions

d'abord sur les modalités d'accès au 3e cycle et d'affectation des internes pour évaluer selon votre demande la pertinence d'une procédure qui ne permet pas le maintien de nombreux étudiants dans leur région d'origine et d'études le 2e point nous demandait de travailler sur la manière dont le 3e cycle de médecine pourrait répondre aux enjeux d'accès territorial aux soins en s'intéressant à la procédure de fixation du nombre de postes d'internat et d'autre part à la répartition des lieux de stage et la 3e question portait sur les dernières réformes d'organisation du 3e cycle de leur effet sur les coûts et les conditions de vie et de formation des internes. Donc pour répondre à votre demande monsieur le président, nous nous sommes organisés pour faire travailler ensemble

la chambre que je préside et la 6e chambre et mettre l'ensemble de nos de nos compétences au service de cette enquête avec une instruction qui a démarré assez vite en novembre 2025 et je voudrais souligner qu'elle s'est appuyée sur des nombreuses visites de terrain dans des territoires qu'on a choisi pour offrir à l'enquête et à la réflexion des situations aussi contrastées et représentatives de la réalité nationale que possible. Donc vous avez vu dans le rapport que nous sommes allés en Île-de-France, dans les Hauts-de-France, dans le périmètre de Nantes, à Limoges et à Orléans. À chaque fois l'équipe a rencontré un ensemble de praticiens y compris des internes évidemment. Et ces visites ont mis en lumière un

certain nombre de difficultés communes à tous les sites mais aussi et c'est ce qui vous intéresse tout particulièrement la nécessité d'une approche territoriale au niveau le plus fin pas simplement celui des CHU pour apprécier les enjeux de la formation des internes et l'accès aux soins. Vous avez vu aussi dans le rapport ou vous le verrez que l'équipe a réalisé un très important travail d'analyse des données notamment pour analyser de manière fine [grognement] la répartition des stages d'internes sur l'ensemble du territoire et aussi on est la Cour des comptes pour estimer le coût de la formation du 3e cycle. Alors évidemment avant de vous présenter nos conclusions juste quelques précisions. D'abord le 3e

cycle c'est évidemment cette période de formation qu'on appelle aussi l'internat où les les étudiants sont avant d'être docteur en médecine et habilités à exercer en pleine responsabilité sont quand même des praticiens qui ont derrière eux au moins 6 années d'études qui ont passé un concours d'accès au 3e cycle et qui choisissent une spécialité parmi 44 pour aller ensuite dans une subdivision territoriale et il y en a 28. Selon la spécialité qu'ils ont choisi leurs études vont se poursuivre pendant une durée qui peut peut de 4 à 6 ans. C'est dire, c'est le choix de l'internat est pour euh l'interne un choix décisif

pour sa carrière de médecin. Ces jeunes internes, ils ont un double statut, ils sont étudiants, c'est pour ça qu'ils nous intéressent nous à la 3e chambre, mais ils sont aussi praticiens et ils ont la qualité d'agent public rattaché à un centre hospitalier universitaire et rémunéré pour le service qu'ils rendent euh à cet hôpital. C'est 80 % de leur temps de travail qui est destiné à être en stage, au cours duquel ils sont en quelque sorte intégrés dans le dispositif d'être de soins sous la supervision d'un médecin senior. Ils sont donc un maillon euh cardinal, essentiel de notre permanence de soins. Ils font des gardes le weekend, ils font des gardes de nuit, on le sait tous,

et ils remplacent parfois des médecins libéraux. Donc, l'internat représente un enjeu majeur pour répondre aux besoins de santé euh de la population, à la fois parce que ils produisent des soins au quotidien et parce que leur lieu de stage aura une influence décisive sur leur lieu d'exercice. Alors, dernière précision, au cours de l'année universitaire 2024-2025, on comptait environ 39000 internes et ces 39000 internes, nous on a regardé simplement l'activité de ceux qui exercent en médecine. On n'a pas regardé la situation des internes en pharmacie et en odontologie, en se tenant, je crois, à ce qui était votre demande,

monsieur le président. Donc, notre enquête, elle a pris euh elle a elle elle est intervenue euh dans le cadre d'un d'un d'un d'un d'une réforme de réformes législatives successives. La plus importante, c'est celle que vous connaissez bien de 2016 qui a été mise en œuvre à partir de 2017 et qui a institué un diplôme unique, le diplôme d'études spécialisées pour les 44 spécialités de médecine. Elle a formalisé des maquettes de formation, instauré un cycle de formation en trois phases dont l'internat, et créé un statut nouveau de docteur junior en fin d'internat pour des praticiens qui ont

une autonomie renforcée sous ce statut. Cette réforme de 2016, elle a été complétée en 2022 par une réforme très importante de la médecine générale, de la spécialité de médecine générale, qui concerne quand même 40 % des internes. La réforme, elle a fait passer de 3 ans à 4 ans la durée de leur 3e cycle de formation en ajoutant pour eux aussi une une année de docteur junior, statut qui n'avait jusqu'alors été prévu que pour les spécialistes. Et [grognement] c'est important parce que l'année universitaire qui démarre est la 1re promotion de docteur junior en médecine générale. On va vraiment vivre cette année la réforme. Et entre ces deux réformes, il y a eu la réforme

des modalités d'accès au 3e cycle qui a été portée par la loi de 2019, entrée en application en 2024, qui s'est traduite par une réforme profonde des épreuves nationales avec notamment, c'est développé dans le rapport, une évaluation des compétences en plus des connaissances et une modification des règles de répartition des internes entre spécialités et subdivisions, c'est-à-dire entre échelons territoriaux. Donc, ce sont les conséquences de ces réformes que nous vous présentons dans le dans le rapport, dont je vais vous présenter maintenant les principales conclusions. Notre rapport, nous avons choisi de l'organiser en trois chapitres et de l'appuyer de 12 annexes, ce qui est quand même assez nombreux dans nos pour nos rapports. Elles nous ont paru

importantes ces annexes, notamment pour vous présenter le résultat de nos travaux quantitatifs sur les données parce que vous verrez qu'il y a une présentation de résultats territorialisés qui sont extrêmement intéressantes pour voir la variété en fonction des des territoires. Donc on les présente dans le rapport, on tire les conclusions, mais vous aurez dans les dans les annexes des constats plus précis. Donc dans notre rapport, la première partie montre que la réforme du 3e cycle et de l'accès à l'internat, elle a permis de réelles avancées pédagogiques, mais selon la Cour, elle s'est aussi traduite par une spécialisation excessive de la formation des futurs médecins. Notre 2e chapitre, le 2e point de notre analyse, montre que l'augmentation très

importante du nombre d'internes à former, on va passer de 39000 en 2025 à plus de 50000, cette augmentation significative, elle devrait être selon nous saisie comme opportunité d'un rééquilibrage territorial et sectoriel de l'offre de soins. Et la 3e partie, elle insiste sur la nécessité d'activer l'ensemble des leviers disponibles pour parvenir à une répartition plus harmonieuse des internes en stage sur le territoire, ce qui était monsieur le président un de vos points de préoccupation. Donc je vais revenir maintenant sur chacun de ces points euh pour essayer de vous présenter de manière synthétique nos conclusions. Donc la Cour a d'abord analysé les réformes intervenues ces dernières années sous l'angle pédagogique pour

déterminer si elles avaient permis de mieux former les médecins. Et de ce point de vue, euh le bilan est mitigé. L'aspect qui nous a paru le plus positif, c'est qu'on a assisté à une forme de changement de paradigme dans la formation des médecins en faveur de l'évaluation des compétences et non pas des théories. Donc ça s'est traduit par la mise en place des examens cliniques objectivés objectifs structurés, pardonnez-moi, les ECOS pour l'accès au 3e cycle, ce qui permet de prendre en compte dans le classement des étudiants leurs compétences cliniques testées par des mises en situation. Les compétences qu'on attend à l'issue de chacune des trois phases de la formation du 3e cycle sont définies de manière précise par des maquettes

nationales qui permettent d'harmoniser la formation sur le territoire. Et l'affectation successive pendant toute la durée du 3e cycle des jeunes médecins à des stages de 6 mois choisis en fonction du profil de l'étudiant rend la formation à la fois très pratique et très progressive et professionnalisante, adaptée en quelque sorte euh au au choix euh du praticien. Alors, il est encore un peu tôt pour l'évaluer, mais la mise en œuvre de du statut de jeune de docteur junior permet aussi d'institutionnaliser et de mettre en œuvre une pratique plus marquée et une et une étape plus avancée vers l'autonomie avant euh le titre de

docteur en médecine. Le 2e point qui nous a paru positif, au-delà du changement de paradigme vers plus de pratique, c'est euh le renforcement de l'accompagnement pédagogique de nos jeunes médecins. Il y a des parcours plus personnalisés avec un rôle important du coordinateur de spécialité dans chaque université de rattachement. Et enfin, l'instauration du diplôme d'études spécialisées que j'ai déjà évoqué, euh c'est aussi un progrès puisque ce diplôme unique il permet d'unifier le parcours des médecins et d'améliorer la lisibilité euh des formations. Donc ça, c'est un ensemble de points qui nous a paru positif, mais il y a encore un certain nombre de limites ou de progrès à réaliser.

Notamment, ce qui nous a paru très important, c'est la lourdeur d'organisation des examens cliniques objectifs structurés, les ECOS, qui conduisent à une forme de mise sous tension des universités, de sorte que nous avons recommandé, c'est la recommandation numéro 4 du rapport, de réduire le nombre de stations obligatoires aux examens cliniques et euh aussi, c'est un point sensible, de prévoir dans un processus qui est national, des épreuves locales de rattrapage si jamais il y a une difficulté, pour éviter qu'un incident local conduise à remettre en cause une organisation très lourde au plan national. Donc, c'est la recommandation numéro 4 de notre rapport. On s'est intéressé aussi aux conditions de travail des internes [raclement de gorge]

et plus particulièrement leur temps de travail et les risques psychosociaux auxquels ça les expose. On a constaté que ces conditions restent évidemment éprouvantes, mais que des avancées notables ont été réalisées, en particulier la systématisation de l'application du repos de garde et le déploiement progressif euh d'outils de mesure du temps de travail. Là où la Cour a été plus critique, c'est sur la durée des études de médecine qui euh a con- tinué de s'allonger, alors que la réforme de 2016 visait la main- atteignait à la maintenir constante. En fait, la création d'une année supplémentaire d'internat sous statut de docteur junior devait permettre aux aux jeunes diplômés d'être opérationnels et

prêts à s'installer à l'issue de leur formation et l'enquête que la Cour a réalisée, notamment sur le terrain, a montré que l'objectif n'avait pas été atteint parce qu'il y a une forme de pression à l'allongement de la durée des études dans les spécialités euh qui a été très très forte et qui continue de l'être, qui n'a pas pu être endiguée. Euh l'amélioration permanente euh des connaissances, la technicité croissante des diagnostics et des traitements expliquent cette pression à l'allongement des études, mais le constat de la Cour, c'est qu'il y a aussi un certain nombre d'habitudes et du lien fait, l'impact du lien qu'on continue de faire entre prestige et durée de formation qui explique euh

qu'on a tendance à vouloir continuer d'allonger cette durée de formation. Le 2e constat critique qu'on dresse, c'est que paradoxalement euh euh le les réformes ont poussé à une spécialisation de la formation des futurs professionnels que nous avons jugé trop précoce, excessive et peu adaptée à des besoins de santé émergents, besoins de santé qui en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation des maladies chroniques nécessiteraient une prise en charge plus globale des patients et cette prise en charge plus globale des patients, elle est pas préparée par une spécialisation qui

continue d'être pointue. Les modalités d'accès au 3e cycle interne d'un d'internat intègrent des pondérations par bloc de spécialité dont à la Cour, nous avons jugé que la plus-value n'était pas démontrée de sorte que nous proposons de supprimer le classement par groupe de spécialité afin d'avoir un classement unique qui permette d'éviter cette segmentation de la spécialisation. Nous avons aussi dressé le constat, je vous ai déjà donné le chiffre, de l'augmentation du nombre de spécialités, 44, qui segmentent la formation dès le début de l'internat avec des stages qui sont fléchés en faveur des spécialités et qui imposent un encadrement

universitaire là où il nous semble important d'avoir une formation aussi transversale. Enfin, les possibilités et de d'options et de formations sont encore très liées à la à la concentration au sein des CHU et à la sur-spécialisation des internes. Donc sur ce plan-là, ça nous a conduit à faire deux recommandations. D'abord d'accroître le nombre d'étudiants ayant un exercice généraliste de leur spécialité en mobilisant des contrats de formation, des stages libres, des stages hospitaliers en centre de proximité et en régulant aussi le nombre des options et des formations spécialisées euh qui leur sont proposées.

La 2e recommandation sur ce plan, c'est la recommandation numéro 3 qui consisterait à évaluer plus périodiquement euh les maquettes de formation et à les réviser dans le cadre d'une concertation interdisciplinaire permettant de mieux prendre en compte de manière prospective les besoins de santé et d'organisation des soins pour essayer de se détacher de la segmentation liée aux spécialités de plus en plus pointues en raison notamment des progrès de la médecine. Donc ça c'est le le le diagnostic qu'on a porté dans la 1re partie de de notre rapport. Ensuite, on s'est attaché à examiner euh l'évolution du nombre d'internes formés et ça vous intéressera tout particulièrement l'impact sur leur répartition territoriale.

Donc le nombre d'internes, il a plus que doublé en 20 ans mais il va aussi fortement augmenter dans les années qui viennent en passant de 39000 à plus de 50000 vers 2033, c'est-à-dire après-demain. Il y a deux raisons qui l'expliquent. D'abord l'arrivée en 3e cycle de formation des promotions qui ont euh bénéficié du numerus apertus pour l'accès au 1er cycle, c'est-à-dire le passage très concrètement euh de 8700 euh étudiants admis en médecine à plus de 11000 avec la remise en cause de ce qu'on a tous appris le numerus clausus et aussi l'impact de l'allongement de la euh durée des études de médecine générale qui fait que on va avoir une

forme de concentration d'un effet euh masse et d'un effet durée de formation qui va se faire sentir dès la rentrée universitaire de de 2026. Alors il nous a semblé que cette augmentation quantitative, c'était l'opportunité unique d'un rééquilibrage territorial et sectoriel des internes si on parvient à l'anticiper. Ça nous paraît devoir conduire à une révision de la procédure de répartition des postes d'internat et d'essayer aussi d'anticiper sur les moyens humains et financiers nécessaires pour qu'on puisse former efficacement ces médecins euh qui vont être répartis sous on l'espère un peu différemment sur

le territoire. Or nous, qu'est-ce qu'on a ? On a constaté qu'aujourd'hui, la procédure d'ouverture et de répartition des postes d'internat par subdivision et par euh spécialité, elle échoue à augmenter le nombre d'internes formés dans des spécialités médicales qui correspondent à des priorités de santé publique. Ces priorités, ce sont des priorités en terme de gériatrie compte tenu du vieillissement de la population, de psychiatrie compte tenu des besoins qu'on a identifiés et de spécialités qui permettent de progresser et de développer des politiques de prévention comme la santé publique ou la santé au travail. Il faut quand même rester positif et constater comme le fait la Cour que il y a des progrès dans la répartition des

postes d'internat en ce qui concerne la médecine générale. Mais pour les autres spécialités nécessaires à l'évolution des besoins de santé, le constat qu'on dresse est euh moins moins positif. La deuxième chose qu'on a constaté, c'est que la répartition euh des postes d'internat, elle se fait à partir de l'offre de soins existance, à partir de la remontée des besoins des services hospitaliers et de leur maquette en quelque sorte de d'emploi. Plutôt qu'à partir d'une vision fine et prospective, partagée, pluriannuelle des besoins à venir en terme de professionnels de santé et de besoins de population de besoins de santé par spécialité et

par territoire. Donc il y a des évolutions qui sont des évolutions à la marge mais le système continue de fonctionner selon une logique en quelque sorte de poste à pourvoir au sein des hôpitaux. C'est pourquoi à travers notre recommandation 5 qui est particulièrement importante, nous nous demandons au ministère de planifier de manière pluriannuelle le nombre de médecins à former en tenant compte des besoins de santé par spécialité et par territoire et de répartir en conséquence les postes d'un internat en redéployant les postes d'internes. Ça suppose évidemment d'adapter les capacités d'encadrement pédagogique de nos jeunes internes

face au flux croissant d'internes et à cette répartition qu'on appelle de nos vœux. Aujourd'hui, les effectifs d'enseignants qui sont majoritairement constitués par des personnels hospitalo-universitaires, ils sont restés stables depuis de nombreuses années alors même qu'on a cette montée en puissance du nombre d'internes. Ils sont en outre fortement concentrés en Île-de-France en fonction des centres hospitaliers et de du coup on a un écart extrêmement important dans le taux d'encadrement des internes par des personnels hospitalo-universitaires et les chiffres qu'on donne au rapport dans le rapport sont parlants puisqu'on a 2,4 internes par effectif

hospitalo-universitaire en Île-de-France contre 4 en moyenne nationale mais cette moyenne nationale elle masque des écarts puisque dans le cas de Poitiers où l'équipe s'est rendue, le ratio il est quand même de 7,1 par personnel donc 7,1 internes à former par ce hospitalo-universitaire là où dans la région Île-de-France, on est à 2,4. Donc plus du double. C'est pourquoi euh il nous paraît indispensable d'avoir une gestion prévisionnelle des emplois des enseignants en médecine de tout statut cohérente en nombre avec les objectifs de professionnels de santé à former et que il nous paraît nécessaire de redéployer en conséquence les postes

entre les filières universitaires, entre les territoires et entre les spécialités. C'est la recommandation numéro 6 de notre rapport. Évidemment, la Cour des comptes s'est aussi intéressée à l'impact financier des réformes et de l'allongement de la durée euh des études et de l'accroissement des des effectifs et il nous semble que cet impact financier, dans le contexte actuel des finances publiques, il faut évidemment qu'il soit anticipé. Ce que vous verrez apparaître dans l'enquête, c'est qu'en fait aujourd'hui, il n'y a aucune consolidation du coût du 3e cycle euh d'études de médecine euh et plus généralement des études de santé. L'exercice d'évaluation à laquelle l'équipe et la Cour s'est livrée montre

que a minima, le coût de la 3e du de la formation du 3e cycle peut être évalué à 2,6 milliards d'euros constitué principalement dans le salaire des internes. On a évalué l'augmentation de ce montant entre 700 millions et 1 milliard du fait de l'accroissement des cohortes à horizon de euh 2033. Il est évidemment indispensable que ces dépenses supplémentaires permettent d'améliorer l'offre de soins partout sur le territoire en fonction des besoins de santé de la population. C'est pourquoi, pour mieux anticiper les augmentations de coûts à venir, la Cour

invite les ministères à établir une méthodologie de calcul du coût total de la formation du 3e cycle pour mieux programmer, mieux maîtriser les financements qui sont nécessaires à la réalisation des objectifs. Tout ça toujours bien sûr dans un objectif de qualité des soins. Cette procédure de d'évaluation des des moyens à mobiliser pour mieux former les médecins comme la meilleure allocation des postes d'internes par spécialité, elle est indispensable dans un optique d'amélioration d'offre de soins. Mais ce qui nous a semblé, et c'est la 3e partie de notre rapport, c'est que c'est pas des réformes suffisantes, qu'elles

doivent être accompagnées de la mobilisation de tous les autres leviers qui doivent permettre à la qualité des soins de progresser et à la qualité de la contribution des internes et des diplômés de ce 3e cycle à la prise en charge des besoins de santé. En fait, ce qu'on a constaté, c'est que les écarts et vous en êtes tous j'imagine confrontés à cette difficulté-là au quotidien, la sous-densité médicale en fait, elle s'apprécie surtout au niveau territorial le plus fin, pas simplement à celui des CHU, donc à un niveau qui est beaucoup plus fin que celui de la subdivision. Donc, augmenter le nombre de médecins dans la subdivision par

exemple de Limoges ne règle pas les problématiques de terrain et notamment, vous le verrez dans le rapport, pas la situation du centre hospitalier de Guéret. Il faut donc impérativement, c'est notre conclusion, développer les stages d'internes en dehors des villes universitaires. L'enjeu, c'est évidemment L'enjeu, c'est à la fois de contribuer à l'offre de soins au plus près des besoins dans les territoires, mais c'est aussi parce que euh on veut essayer d'intervenir pour que les jeunes internes qui se forment puissent aussi ensuite s'installer sur les territoires. Donc il y a aucune garantie de ce qu'un interne qui fait un

stage à Guéret s'installe à Guéret ou à Joigny s'il fait son stage à Joigny, mais ce qu'on sait, c'est que si personne ne fait de stage à Joigny ni à Guéret, personne ne s'installera à Joigny ou à Guéret. C'est pourquoi nous nous sommes intéressés à la formation et à l'affectation des des internes dans leur lieu de stage. Nous, ce qu'on a constaté, encore une fois, c'est un chiffre, c'est que 59 % des élèves qui sont en stage, des étudiants internes qui sont en stage dans un établissement de santé, le sont dans un CHU. 60 % Les internes hors médecine générale ne font quasiment aucun stage en médecine

de ville. Alors, la situation est évidemment un peu meilleure en médecine générale puisque 38 % sont en stage ambulatoire et sont mieux répartis sur l'ensemble de la division subdivision, mais évidemment pour ceux qui se destinent à être spécialistes, il y a encore une concentration très très forte sur notre hôpital de Limoges plutôt que sur l'hôpital de Guéret. Donc, pour inverser cette tendance, il nous paraît que c'est l'ensemble des leviers qu'il faut actionner parce que les freins qu'on a essayé de recenser, même s'ils sont pas exhaustifs dans le rapport, ils nous paraissent nombreux. On a déjà évoqué la spécialisation excessive des de la formation euh qui favorise la réalisation des stages en

CHU. Plus vous avez un stage pointu, plus par définition il doit se faire en CHU où la technique et les professionnels sont présents. Et donc ça se fait en quelque sorte mécaniquement au détriment de l'ambulatoire et des centres hospitaliers de proximité. La procédure d'affectation qui est principalement centrée sur l'intérêt pédagogique et les soins de l'interne, elle se fait aussi au détriment de la prise en compte des besoins des territoires et des besoins de santé des populations alors que les internes, ils ont cette contribution très importante à la prise en charge des besoins de santé de la population. Et [grognement] enfin euh la capacité pédagogique dans les centres

hospitaliers de proximité, elle est euh réduite et là aussi c'est un frein parce que si on affecte les internes et qu'ils ont pas euh un référent pédagogique qui leur permet de continuer à apprendre leur métier, évidemment, ils vont pas choisir les stages qui sont proposés ailleurs que dans les CHU. Et enfin euh et c'est pas le moindre des obstacles, vous le savez bien, les internes, ils sont souvent peu enclins à s'éloigner de leur CHU parce que beaucoup craignent l'isolement ou la difficulté euh des conditions de logement, même si les conditions de logement sont pas nécessairement plus faciles dans les grandes métropoles pour des euh étudiants qui sont affectés. Donc nous, on s'est intéressé dans les territoires aux actions qui ont été mises en place pour euh renforcer

l'attractivité des lieux de stage hors CHU et on a été très intéressés notamment par l'organisation des stages mixtes entre le CHU et la ville et les CHU et les centres hospitaliers de proximité. Donc il y a euh une forme d'organisation de ces coopérations euh à entre les centres hospitaliers universitaires, les centres de proximité et des réseaux de maîtres de stage. Il nous semble que ces actions qui euh sont très porteuses pour l'avenir, elles doivent être développées pour être à l'échelle de l'augmentation à venir, de l'augmentation du nombre d'internes et pour que cette augmentation du nombre d'internes, elle profite surtout et beaucoup aux

territoires plus encore une fois qu'aux CHU qui continuent de d'accueillir et de former l'essentiel de nos internes. Il nous semble aussi qu'il faut pour y parvenir revoir la maquette des spécialités pour rééquilibrer la [grognement] géographie des stages, les diversifier en augmentant aussi le nombre minimum de stages effectués en dehors des CHU dans des spécialités concernées aussi en ambulatoire, qu'il s'agisse par exemple de la dermatologie qui s'exerce aussi en cabinet ou de la gynécologie où peu de stages sont aujourd'hui réalisés. C'est pourquoi nous avons une recommandation numéro 8 que vous trouverez dans la 3e partie du rapport qui invite dans le cadre dans la

révision des maquettes de formation par spécialité à augmenter le nombre minimum de stages réalisés hors centres hospitalo-universitaires pour des spécialités qui existent aujourd'hui en ambulatoire et qui sont trop peu concernées par des stages de médecins encore en cours de formation. Il nous semble que la formation que la procédure d'affectation doit aussi être révisée, c'est notre logique de d'activation de tous les leviers dont on dispose. Donc cette procédure d'affectation, elle doit être réformée pour mieux prendre en compte les besoins des centres hospitaliers de proximité et éviter que les stages éloignés des CHU ne soient

pas pourvus. Et pour ça, il nous semble qu'il faut modifier là encore la procédure de répartition afin de faire figurer dans les objectifs réglementaires la prise en compte des besoins de santé en territoire et et ça c'est un dispositif un peu plus contraignant d'offrir un nombre de stages strictement égal au nombre d'internes pour éviter que ceux des stages proposés par des des hôpitaux plus éloignés ne soient jamais pourvus. On pense encore à l'exemple qu'on a mis en évidence dans le rapport, c'est aucune stigmatisation, c'est juste un exemple parlant, de l'hôpital de Guéret, jolie région du Limousin. Le déploiement de ces actions nécessite évidemment une concertation fine à l'échelon de chaque territoire, puisque

ce qu'il faut, c'est définir une stratégie concertée sur l'ensemble de ces leviers pour qu'on puisse avoir des modalités opérationnelles qui permettent de décliner et de renforcer une attractivité locale qui doit se renforcer avec l'appui de l'ensemble des acteurs. Donc nous, ce qui nous a semblé, c'est que cette concertation, elle devrait être évidemment menée par les agences régionales de santé en lien étroit avec les universités et les CHU puisqu'elle a des formateurs, mais elle doit être aussi menée en coordination et en déclinaison avec les collectivités territoriales qui sont directement concertées, les groupements hospitaliers de

territoire et en traitant aussi de la question de l'accessibilité des lieux de stage et des logements des internes parce que ces conditions matérielles, y compris la mobilité, l'accès au tout bêtement aux voitures pour ceux qui ont pas nécessairement le permis, c'est un enjeu pratique qui peut faire échouer une stratégie très intelligente. Donc c'est pourquoi on vous on recommande au ministère de définir par une recommandation numéro 10 à l'échelle régionale, en concertation avec les collectivités locales, des stratégies de déploiement territorial d'enseignements et d'internes, évidemment à partir des expérimentations et des démarches qui existent déjà au plan local et qu'on a

essayé de de mettre en en valeur. Donc pour conclure ce propos un peu long, euh, il nous semble à nous, Cour des comptes, que c'est par des leviers bien sûr nationaux, parce que c'est une politique nationale, mais aussi et surtout territoriaux, euh, qu'il faut agir. Et c'est pourquoi la Cour appelle l'ensemble des acteurs à se mobiliser pour que l'effet combiné de cette réforme du 3e cycle de médecine, l'augmentation du nombre d'internes, permettent de garantir la qualité de leur formation, y compris, en leur offrant [grognement] des meilleures conditions de vie, mais de garantir aussi la qualité de l'offre de soins, puisque ces internes contribuaient, euh, au quotidien à la qualité de l'offre de soins, et donc

c'est important que leur formation et cette contribution au quotidien dans leur temps de travail, tant qu'ils sont pas médecins de plein exercice, participent du déploiement d'une offre de soins adaptée sur tout le territoire et, en terme de spécialité, pour faire face [grognement] à des besoins importants qui émergent. Merci, monsieur le président, mesdames et messieurs. Merci, madame la présidente, pour, euh, pour ce rapport. Merci à toutes les équipes. Rapport fort intéressant, alors qui nous conforte dans certains nombre de points de vue, qui nous conforte d'ailleurs dans les travaux que nous avons menés. Mais, en tous les cas, un un grand merci pour ce regard, euh, pertinent. Euh, j'indique à tous nos à tous nos collègues que le rapport vous est envoyé sur votre mail.

Voilà, est-ce qu'on a un problème avec ? Donc, euh, Ah, c'est même bon sur Demeter, voilà. Donc, je vous je vous invite à lire ce rapport. Alors, euh, madame la présidente, euh, je vais être ramené à poser les deux premières questions avant d'ouvrir le débat. Euh, la Cour des comptes souligne la pression qui s'exercera dans les prochaines années sur l'offre de stage en internat. Euh, je reviens pas sur le nombre, hein, 39000, je crois, et puis plus de 50000 en 2030. Cette offre reste aujourd'hui très concentrée dans les CHU, vous l'avez évoqué, alors que la découverte des hôpitaux de proximité et de la médecine de ville peut influencer sur les choix ultérieurs d'exercice et contribuer à répondre aux besoins territoriaux, on le sait. Votre recommandation numéro 8 propose

d'augmenter le nombre minimum de stages réalisés hors d'un centre hospitalier universitaire et pour les spécialités concernées en ambulatoire. Dans quelle mesure, Madame la Présidente, les récentes évolutions permettant aux centres de santé et aux maisons de santé pluriprofessionnelles d'accueillir des étudiants de 3e cycle peuvent-elles contribuer à élargir l'offre de ? Est-ce que c'est une ? Et quels leviers permettraient d'orienter davantage des docteurs juniors vers des structures ambulatoires tout en assurant une supervision ? Est-ce qu'on peut trouver de la souplesse dans finalement dans ? 2e question, la recommandation numéro 5 appelle par ailleurs à planifier de façon pluriannuelle le nombre de médecins à former en tenant compte des besoins santé par spécialité et surtout

par territoire et à répartir en conséquence des postes d'internes en opérant chaque année les redéploiements nécessaires. En pratique, comment cette planification pluriannuelle devrait-elle être ? Et une telle planification suppose parallèlement d'accroître les capacités de formation dans les territoires. Quelles mesures permettraient d'augmenter le nombre de praticiens agréés maîtres de stage des ? Pourrait-on fixer à l'échelle de chaque région des objectifs pluriannuel de développement des lieux et des maîtres de stage dans le cadre d'une concertation entre les ARS, les universités, les CHU et bien entendu avec les collectivités pour lesquelles nous considérerons même qu'elles devraient être la porte d'entrée euh en tous les cas au regard de l'analyse des

besoins des territoires, voilà. Donc euh l'idée c'est au regard des recommandations que nous partageons, comment rentrer dans le caractère opérationnel en sachant que vous avez évoqué le débat des des des des lieux de stages et qu'il nous faut trouver des moyens pour pouvoir euh traduire votre recommandation dans l'action. Merci Monsieur le Président, je vais essayer de vous répondre et euh vous prie à tous et à toutes d'excuser euh le recours que je vais faire à Delphine qui est à ma droite, Delphine Cervel, euh puisque c'est elle qui a conduit l'enquête avec Anne qui est derrière et que évidemment ce sont elles les spécialistes, donc elles seront beaucoup plus précises. Donc pour ce qui concerne euh le développement des stages hors CHU euh et les évolutions qui

permettent aux centres de santé et aux maisons de santé euh d'accueillir des étudiants, je pense que ces évolutions elles sont essentielles puisqu'elles contribuent à créer des lieux où on peut accueillir euh nos jeunes gens internes et donc ça va dans le sens de ce qu'on souhaite nous à la Cour des comptes, de ce qu'on recommande, c'est-à-dire d'augmenter euh considérablement le nombre de stages hors CHU, ce qui est évidemment pas une défiance vis-à-vis des CHU dont on a besoin, on a besoin qu'ils accueillent des internes pour les former aux spécialités les plus pointues, mais on n'a pas besoin que de ça, on a aussi besoin d'internes qui puissent exercer en transversal sur des besoins de premier rang, si j'ose dire sous le contrôle des médecins qui m'entendent.

Donc il nous semble à nous que ces stages-là, il faut les développer, mais il faut aussi les développer en veillant à la qualité de l'encadrement des internes, parce que c'est une étape essentielle de leur formation. Donc qu'est-ce que nous on voit comme piste avant de passer la la parole à à ? Euh d'abord c'est la professionnalisation par la formation des maîtres de stage, ce qui est compliqué puisqu'ils ont l'exercice aussi d'un métier au quotidien. Il y a aussi par le soutien par les hôpitaux de proximité dans un réseau qui doit s'organiser autour des CHU au bénéfice euh de ces maîtres de stage. Il faut aussi euh développer ce qu'on a appelé, excusez-moi si j'accroche le

terme, l'universari L'universitarisation. Merci. Euh du territoire et donc si j'ai bien compris, mais Delphine euh sera plus précise, c'est-à-dire d'envoyer aussi nos formateurs euh de qualité pour faire en quelque sorte des vacations sur les territoires pour apporter la pédagogie et l'encadrement au plus près des médecins des apprentis médecins quand ils sont dans des lieux de stage plus diversifiés et c'est évidemment aussi une logique qui devrait permettre aux médecins juniors d'être aussi étayés. Mais Delphine je suis sûre que Delphine Servel qui est donc rapporteur pourrait être plus précise. Oui peut-être compléter les propos de Madame la Présidente par

un élément qu'elle a mentionné dans sa présentation, c'est la crainte de l'isolement pour les internes et donc ce sujet de l'exercice collectif dans les maisons de santé ou les les les centres de santé pluridisciplinaires est effectivement une piste intéressante pour l'accueil d'étudiants et d'internes en stage puisque c'est un des sujets qui remontait très fortement lorsqu'on a pu rencontrer les étudiants et évidemment il y a il y a plusieurs leviers et ce qui nous paraît essentiel c'est que une stratégie territoriale on y reviendra tout à l'heure soit développée, il faut vraiment que ça parte d'une analyse très fine du territoire. On le disait il ne suffit pas

d'augmenter le nombre de places dans la subdivision de Limoges pour que les les étudiants aillent à Guéret et donc l'idée c'est vraiment de développer une stratégie qui aille vraiment au niveau infra-territorial centre hospitalier par centre hospitalier et territoire par territoire sous l'égide évidemment des ARS et avec évidemment on l'a dit tout à l'heure les collectivités territoriales puisque un des sujets je l'ai dit c'est aussi le sujet de l'isolement donc toute l'offre qui peut être faite par les collectivités territoriales de ce qu'on a pu appeler des internats ruraux ou des des résidences étudiantes qui peuvent être soit médicales, soit paramédicales peut aussi

être intéressant pour certains territoires, mais ça dépend évidemment des territoires. Donc il faut qu'il y ait une analyse très fine qui soit faite à la fois des besoins de santé euh sur les territoires et euh et euh euh et aussi de leurs capacités à renforcer leur attractivité. Euh à cet égard du coup, il nous paraît intéressant de de pouvoir associer aussi les communautés professionnelles territoriales de santé notamment pour l'exercice en ambulatoire euh pour qu'il y ait évidemment un soutien de toute la communauté médicale pour renforcer l'attractivité euh de des jeunes médecins puisque pour les docteurs juniors puisqu'une partie de votre question concerne les docteurs juniors, euh le recrutement en stage se fait de gré à gré. Euh donc il faut vraiment pouvoir anticiper à la fois les

conditions d'accueil euh en qualité de stage, c'est-à-dire la la la la qualité de la formation du maître de stage, que le le maître de stage puisse avoir une formation universitaire et préserver un lien avec l'université, mais également toutes les conditions d'accueil que ce soit le cabinet, l'exercice collectif ou l'offre d'hébergement qu'elle soit publique ou privée, mais que ce soit anticipé avec le futur médecin euh qui va qui peut s'installer. Euh ce qui nous paraît vraiment très important, c'est de dire que euh cet accueil de l'internat, il suppose sans doute une réflexion sur les pratiques médicales en tant que tel, sur l'offre de soins. Madame la présidente le disait euh l'organisation en réseau entre les CHU et les centres hospitaliers, mais aussi entre la

médecine ambulatoire, ça suppose vraiment de décloisonner l'exercice professionnel médical entre les CHU et les centres hospitaliers. Euh les consultations avancées, mais aussi euh les les stages mixtes entre les CHU et les centres hospitaliers ou l'ambulatoire qui est encore très peu développée [grognement] et qui est une formule qui peut fonctionner puisque ça rassure quand même l'étudiant parce qu'il garde un lien avec l'université et avec un accompagnement euh euh par par le CHU tout en permettant de découvrir d'autres pratiques et de renforcer l'offre de soins sur le territoire. Donc tout ce qui contribue à renforcer le lien entre le le CHU et l'université et les territoires est le bienvenu pour

conforter les étudiants sur le fait qu'il ne sera pas isolé et qu'il contribuera continuera à avoir un lien très fort et une qualité de formation. Puis ça rejoint aussi le fait que plus on réussit à construire cet environnement sécurisant, plus on a de chance de donner envie à ceux qui en ont bénéficié de rester dans un réseau rassurant d'exercice professionnel. Donc c'est vraiment un investissement dans la durée si j'ose dire. Vous nous avez aussi demandé monsieur le président sur la la recommandation numéro 5 de voir comment construire une planification pluriannuelle. Nous ce qu'on a constaté, c'est que aujourd'hui la répartition, elle est pas du tout prospective et pas du tout en fonction

des besoins. C'est vraiment en fonction d'une photographie à un instant T dans les territoires consolider dans les territoires et dans les hôpitaux, consolidée au plan national et ensuite répartie en fonction des manques à combler mais pas du tout en fonction des besoins de santé identifiés et prospectifs. Donc en fait, on a parlé de changement de paradigme pour la formation des internes. Là, c'est aussi un changement de paradigme à laquelle auquel appelle notre recommandation numéro 5. Delphine, je sais pas si Oui, peut-être sur cette stratégie pluriannuelle qui doit être concertée sur les territoires, il faut évidemment que les ARS puissent piloter

cet exercice. L'idée aujourd'hui, c'est que ça se fait dans dans des commissions qui se réunissent grosso modo annuellement euh dans lequel les les CHU sont très représentés, les les centres hospitaliers sont représentés mais en moins grand nombre. L'idée c'est avant même ces commissions annuelles qu'il puisse y avoir ce que j'ai évoqué tout à l'heure, c'est-à-dire un exercice très fin centre hospitalier par centre hospitalier, territoire par territoire aussi pour l'ambulatoire pour définir les besoins. Et ce qu'on voit aujourd'hui, c'est que souvent les besoins qui remontent c'est les besoins pour faire fonctionner les les services fonctionnement courant, c'est-à-dire que les services ont l'habitude de fonctionner avec un nombre d'internes prédéfini et donc les ajustements sont

très marginaux d'une année à l'autre. L'idée c'est vraiment plutôt de se dire plutôt qu'au-delà du fonctionnement courant, d'aller effectivement dans la prospective en disant le territoire est-ce qu'il vieillit, est-ce qu'il comment il va se modifier pour essayer vraiment d'affiner et de regarder spécialité par spécialité quels pourront être les besoins. Et évidemment, c'est sans doute plus facile à dire qu'à faire mais c'est là où le le rapport de la Cour souligne que il y a quand même une occasion à saisir puisque tout ça intervient dans le cadre d'une augmentation massive massive, d'une augmentation significative du nombre d'internes et donc ça ne veut pas dire déshabiller euh le fonctionnement des CHU qui ont besoin euh de cette main-d'œuvre essentielle à

la qualité des soins. Mais puisque il y a cet écart par rapport à l'existant, il faudrait se doter d'un outil collectif pour que ce ce ce surplus euh cet investissement de la nation, il puisse servir à la satisfaction des besoins euh dans l'ensemble du territoire. Vous nous avez aussi interrogé monsieur le président sur les mesures qui permettraient d'augmenter le nombre de praticiens agréés et sur l'idée de fixer à l'échelle de chaque région des objectifs pluriannuels euh de développement de lieux de maîtres de stage, c'est un peu la logique de notre recommandation et ce qu'on se disait avec mes collègues en préparant cette cette audition, c'est qu'en vérité l'enjeu du succès de cette réforme, c'est d'embarquer les généralistes pour

que ils puissent devenir, en dépit des tensions sur leur emploi du temps et leur exercice, des maîtres de stage à part entière, ce qui renvoie à toute la nécessité de structurer auprès d'eux une formation, un étayage. Mais là encore, je pense que Delphine Servelle a plus de réponses précises. On a encore très peu de recul sur la médecine générale pour ce qui concerne les docteurs juniors, puisque la promotion en cours. On sait que ça a été très compliqué de de mobiliser dans un temps si court un nombre de maîtres de stage médecins généralistes euh qui n'étaient pas encore identifiés et de les former. Donc on peut espérer que que cette montée en charge elle elle elle réponde elle réponde aux attentes. Euh un un des leviers, je l'évoquais tout à l'heure, il y a effectivement la

mobilisation peut-être euh des des ce que des CPTS, des communautés euh professionnelles territoriales de de santé pour vraiment renforcer l'attractivité de chaque territoire et essayer de mobiliser les les médecins généralistes euh pour pour les inviter à à à se former et accueillir accueillir des des internes en stage. Merci beaucoup. Alors, on va ouvrir le débat, il y a beaucoup d'interventions, hein, donc je vous demanderais d'être concis. Je commence par Anne-Sophie Romani. Merci beaucoup, président. Euh merci beaucoup euh madame la présidente et et par votre intermédiaire l'ensemble de vos équipes pour cet excellent rapport.

Euh moi, je suis assez euh frappée euh Alors, la qualité de votre rapport et et la pertinence de vos recommandations. C'est c'est c'est surtout euh c'est surtout sur ce point que je voudrais axer mon propos. Je suis très frappée par ce grand écart qu'il existe entre ce que nous souhaitons au Sénat. Ce qui euh euh vos recommandations vont dans le sens des rapports euh sénatoriaux qui ont qui ont déjà été été fait et l'application de cette stratégie sur nos territoires. Il y a un grand écart, je n'ose pas me l'expliquer. Si je me l'expliquer, je me dirais que peut-être que les ARS sont aussi responsables de cette non application de la stratégie sur nos territoires.

Je le dis peut-être un peu brutalement, mais je le pense vraiment. À un moment, nous avons quand même des collectivités territoriales, des élus qui connaissent leur territoire et qui les connaissent extrêmement bien et nous avons un maillage qui ne se fait pas entre notre volonté qui nous représentant des collectivités territoriales au Sénat, nous connaissons bien les besoins de nos territoires. Comment se fait-il que vos recommandations très pertinentes nos rapports et nos l'appel de nos vœux depuis des années sur ces changements ne s'opèrent pas aussi ? J'aimerais savoir si vous identifiez à ce stade là

quelques quelques freins. Mettre l'ARS au cœur de la stratégie, vous l'avez dit, moi je me pose vraiment des questions. Je voilà et est-ce que le maillage territorial de la région est le ? Moi j'aimerais que à un moment, on puisse aussi réfléchir au département et à l'interdépartementalisation de cette stratégie parce que je pense que l'échelle de proximité, elle ne se fait pas au niveau de la région. J'aimerais j'aimerais vous entendre sur ce point. Et puis deuxième point, nous avons des soupçons de fuite sur des sujets et des grilles de correction des écos. J'ai déjà soulevé le le problème la problématique en 2024 lors d'une question d'actualité au gouvernement sur

les écos blancs. Nous avons encore eu un problème médiatique euh en septembre 2026 sur des fuites potentielles. Est-ce que vous avez permis d'identifier des défaillances dans l'organisation ou de la sécurisation de de ces épreuves qui sont susceptibles de favoriser certains ? Quelles recommandations pourriez-vous formuler pour prévenir ces risques de fraude et garantir l'équité du classement des futurs ? Je vous remercie. Nous sortons un peu du du sujet. Mais je vais prendre six intervenants si vous voulez bien. Alors, la parole à Corinne Boursier. Merci monsieur le président. Merci madame la présidente pour vos propos

préliminaires qui semblent effectivement aller dans le sens des territoires pour une formation de qualité et garantir l'offre de soins. Vous avez déjà partiellement répondu aux questions que je souhaite poser. Le 3e cycle des études de médecine constitue, et vous l'avez dit, une étape déterminante dans la formation des futurs médecins. Il doit leur permettre d'acquérir les compétences nécessaires à l'exercice de leur spécialité tout en bénéficiant d'un encadrement autant que possible car ce n'est pas toujours facile. Il représente également un enjeu majeur pour l'attractivité des spécialités et la répartition, et ça vous en avez parlé, des médecins sur l'ensemble du territoire. Cette question, elle est particulièrement préoccupante en psychiatrie, et vous

l'avez souligné. En effet, de nombreux territoires connaissent une pénurie de psychiatres. Dans le Maine-et-Loire, c'est particulièrement vrai et notamment sur le secteur du Choletais, dans le sud-ouest du département principalement, car il n'y a plus de psychiatres en libéral et seulement cinq psychiatres pour le CHU et la CMP à quelques kilomètres. Il en manque à peu près cinq. Alors même que les besoins en santé mentale ne cessent d'augmenter, nous n'avons plus d'internes en psychiatrie et seul un docteur junior va venir sur cette spécialité alors que les besoins sont importants comme dans d'autres territoires bien sûr. Nous avons pourtant des rencontres avec l'ARS régulièrement

et notre territoire et ses élus se mobilisent et proposent ce qu'il faut, notamment pour le logement, un accueil comme il le faudrait et je vais un petit peu dans le sens d'Anne-Sophie Romani concernant l'ARS. La formation des internes, leur accompagnement et leur répartition territoriale constitue donc des enjeux essentiels et vous l'avez dit, il faudrait former des internes en dehors des CHU notamment sur les CH et en médecine de ville et avec des stages mixtes. J'ai trois questions rapides. Première question, au regard de vos travaux, vous avez identifié des solutions possibles pour la formation des internes et qu'en est-il de l'adéquation entre le nombre de postes proposés et les besoins des ? Comment ces difficultés se manifestent-elles

plus particulièrement en psychiatrie et dans les zones qui connaissent une forte pénurie de ? Deuxième question, face à la charge de travail, aux conditions de stage parfois difficiles et aux risques d'épuisement professionnel des internes, quelles recommandations la Cour des comptes formule-t-elle pour améliorer leurs conditions de formation et garantir un meilleur suivi de leur ? Et ma dernière question, quelles mesures pourraient être mises en place pour renforcer l'attractivité de la psychiatrie et favoriser l'installation de jeunes psychiatres dans les territoires les plus en ? Merci. J'ai essayé d'aller vite. Oui, je vois bien. Merci bien. Parole à Dominique Théophile.

Merci monsieur le président. [raclement de gorge] Alors, je ne sais pas si ça se fera en deux volets, mais me semble-t-il qu'il y a un angle mort puisque depuis 1988, nous avons une faculté de médecine aux Antilles-Guyane. En 2023, nous sommes passés euh en faculté de médecine de plein exercice. Et septembre 2026, nous avons eu nos premiers lauréats. 80 % 82 % pour la médecine de réussite, 95 % pour les sages-femmes. Le major est 150e 140e sur les 10000 lauréats lauréats. Donc euh un succès euh euh non négligeable, je pense. [raclement de gorge]

Et donc cet angle mort, je ne vois pas euh la particularité et puis vous savez aux Antilles-Guyane, la faculté concerne Martinique, Guadeloupe, Guyane. Les terrains de stage, vous connaissez le nombre de CHU à peu près. Donc euh quelle Je n'ai pas vu euh les solutions euh de la Cour concernant les capacités réelles de lieux de stage, de formation, les difficultés qui pouvaient y avoir puisqu'il y en a beaucoup. Donc euh monsieur le président, est-ce qu'il y a il y aura pas une autre commande pour euh étudier euh la situation des outre-mers puisque il faut avoir un réflexe outre-mer sur ces sujets-là,

à mon avis. Message entendu. La parole à Jean-François Rapin. Merci, monsieur le président, madame la présidente. J'ai pu parcourir euh en quelques minutes le rapport parce que j'y cherchais des éléments sur la capacité de passerelle au cours euh d'un cycle qui est très long euh et qui pourrait correspondre finalement à ce qu'on appelle le droit de remords, c'est-à-dire que un interne ayant euh décidé d'une spécialité au moment du concours peut se retrouver finalement euh en en déshérence dans la mesure où euh il souhaite changer euh d'orientation. Sujet très simple, hein, par exemple, quelqu'un qui s'oriente vers la chirurgie générale et qui veut passer en

gynécologie ou en chirurgie gynécologique et c'est toujours un parcours du combattant pour ces étudiants au travers la relation que peuvent avoir les doyens d'ailleurs puisque euh les doyens les relations euh entre les doyens euh des facultés sont euh un un point très fort euh de de de ces décisions et donc je voulais savoir ce parce que il y a je ne lis pas dans vos recommandations de d'aspect spécifique sur les passerelles mais je crois que ce serait une très bonne évolution dans dans le cursus. Ça c'est le premier point puis le deuxième point mais je pense que Corinne Imbert y viendra aussi parce qu'on a déjà évoqué le sujet ensemble. Il est peut-être un peu tôt pour faire un diagnostic sur ce que représente euh cette cette catégorie de de médecins juniors mais en tout cas,

je pense qu'il faudra euh apporter de la souplesse et si un rapport vous est commandé là-dessus, euh je serai très heureux de vous donner des exemples particuliers parce que on est très sollicité sur ces sujets-là notamment dans un parcours qui est long, on est plutôt en fin de parcours. On a des étudiants qui ont qui sont plus étudiants mais qui sont déjà euh pères ou mères de famille euh avec un conjoint euh déjà euh au travail et finalement euh une capacité à changer de région même pour assurer la mission de de docteur junior qui est très très très très compliquée voire impossible aujourd'hui. Très bien, la parole à Annie Le Roux. Merci monsieur le président et merci à la Cour des comptes pour ce ce travail et

ce rapport très intéressant que je n'ai pas eu le temps de de regarder mais on peut se réjouir effectivement de l'augmentation du nombre d'internes. Vous faites des constats que nous partageons, vous décrivez également euh des freins, l'hyper spécialisation, la crainte de l'isolement des internes, la faible capacité pédagogique des hôpitaux euh locaux. Euh on voit bien que euh le fait que votre rapport soit circonscrit à la au 3e cycle écarte certaines analyses, notamment l'origine géographique et sociologique du recrutement des étudiants, parce qu'en fait la difficulté d'affectation dans

les zones dans les hôpitaux locaux et dans les zones les plus rurales, comme vous le citez, euh vient également du fait qu'il y a très peu d'étudiants de nos territoires ruraux qui accèdent en réalité aux études de santé. Et moi, je vois dans mon département où il n'y a pas de CHU, euh où il n'y a pas donc de formation, si ce n'est la 1re année, puisque nous avons réussi à en obtenir une, eh bien les étudiants ne passent même plus euh les concours d'entrée et partent directement à l'étranger. Vous avez parlé aussi de changement de paradigme pour former les médecins en fonction des besoins de soins, mais les besoins de soins sont aussi euh dans nos territoires et nous n'avons pas les les

médecins déjà présents en nombre suffisant pour assurer le service minimum. Et je ne fais pas référence à ces médecins qui encadrent déjà les EHPAD sur nos territoires, puisque la plupart des des de nos de nos professionnels de santé, euh nous devons aussi aller les chercher à l'étranger, puisque nous n'avons euh pas suffisamment de médecins formés euh en France. Donc la situation est assez catastrophique dans nos hôpitaux locaux. Euh je voulais juste euh vous poser euh la question côté euh interne, euh la difficulté est un frein important, c'est le fait qu'ils choisissent leur

spécialité et leur affectation et on peut difficilement leur imposer euh des des contraintes sur les maquettes de stage, est-ce qu'il ne faudrait pas euh qu'il imposer la double affectation, c'est-à-dire un certain nombre de mois en CHU, mais une obligation aussi dans le cadre de la formation de tous les étudiants à des stages en euh en en hôpitaux euh ? Donc euh on on sait entre guillemets ce qu'il faut faire, mais on a Enfin, je sais pas si vous pouvez aller plus loin sur comment y parvenir, comment lutter contre les freins en CHU, parce qu'en CHU, c'est pareil, ils sont

aussi en tension, donc ils veulent capter et garder euh leurs étudiants au détriment bien sûr de des territoires les plus ruraux et des hôpitaux de proximité ou de la médecine de ville rurale. Et et de la même manière euh les internes eux-mêmes euh d'origine géographique des métropoles et en général euh issus de familles CSP + + + et bien ils sont très réticents à revenir dans les territoires ruraux. Et j'ajouterai que euh le critère euh de d'organisation matérielle de leur accueil, je pense que les collectivités territoriales ont fait des efforts très très très très importants et aujourd'hui

ça ne me semble plus être un argument parce que la plupart des maisons de santé, des centres de santé, des hôpitaux ont des lieux d'accueil euh de grande qualité pour accueillir les internes. Merci, la parole à Céline Bruna. Merci président, merci euh madame la présidente et à vos équipes pour ce rapport effectivement très dense et très intéressant. Comme d'autres, j'ai été particulièrement intéressée par votre préconisation de redéployer les postes d'internat à partir, je vais le dire avec mes mots, donc moins précis que les vôtres, mais à partir des besoins de santé des territoires plutôt que de la disponibilité des postes notamment dans les CHU euh euh par territoire et par spécialité, parce que je pense

qu'effectivement, il y a aussi un sujet de déséquilibre entre spécialités, la psychiatrie vient d'être évoquée. Euh ça nécessite redéploiement ou même accroissement des moyens euh dans nos CHU et ensuite, y compris dans les centres hospitaliers de proximité pour qu'ils puissent accueillir, parce que j'ai aussi été euh assez affolée euh sans totalement être surprise par les compara- les écarts que vous évoquiez entre le taux d'encadrement de ces internes selon euh la la la région ou le CHU d'accueil qui peuvent varier de 2,4 à 7,1, je crois. Euh ce qui donc voilà, parce que moi je

suis d'accord avec mes collègues qui disent euh c'est super, enfin, on espère que les territoires vont être entendus, mais je pense que si les territoires veulent mener à bien euh tout ça, il va falloir qu'il y ait des moyens et que le PLFSS doit évidemment en être l'occasion. Ensuite, j'étais aussi très euh euh intéressée par ce que vous disiez sur le fait que la sur-spécialisation jouait contre une prise en charge globale des patients notamment euh avec les effets du vieillissement dans notre pays. Euh et alors je vous je voudrais que vous précisiez parce que il y a un dispositif qui s'appelle le contrat d'en- d'engagement de service public qui me semble un dispositif pas inintéressant pour justement essayer de d'accrocher des jeunes dans des

territoires et moi j'ai certains jeunes qui me disaient que justement, on leur demandait enfin, qu'il fallait qu'ils signent ce contrat au moment où ils ne savaient pas euh quelle spécialité vers quelle spécialité s'orienter, enfin, qu'ils étaient au tout début de leurs études. Et donc ça me semblait un peu contradictoire. Est-ce que vous pouvez nous éclairer ? Et enfin, il me semble avoir lu que une nouvelle réforme des études de santé se préparer. Est-ce que vous avez commencé à défricher ce qui se trame ? Merci. Merci et donc pour terminer la première tournée, la parole à Laurent Castillo. Merci, merci monsieur le président.

Merci madame la la présidente. Vous avez évoqué dans dans votre rapport quelque chose qui nous parle à tous ici la territorialisation de notre système de santé, mais dans la territorialisation de notre système de santé, il y a la territorialisation de la formation. Vous vous l'avez évoqué et c'est pour ça que vous avez aussi évoqué l'universitarisation. Je sais que c'est c'est toujours un peu dur à dire et il me manque [raclement de gorge] dans votre rapport une recommandation numéro 9 parce que vous avez dit que le nombre d'étudiants allait augmenter, vous avez dit que le nombre d'hospitalo-universitaires que vous soyez à Paris ou à Poitiers va énormément changer

et J'ai rien fait José enfin Eh Et et donc je je parle comme professeur des universités, comme universitaire, il nous manque une réforme dans votre recommandation numéro 9 du statut d'hospitalo-universitaire. Vous le savez, la formation c'est trois choses, le soin, l'enseignement, la recherche, ça ne peut plus tenir aujourd'hui. Il faudra des soignants enseignants, des chercheurs soignants, mais il faudra cette formation et c'est cet élément qui manque de renforcer la formation et donc de la modifier. Je vous remercie. Merci, je vous laisse répondre déjà à cette première série de questions et je autre série de six six intervenants encore.

Merci beaucoup monsieur le président. Merci beaucoup à tous et à tous mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs. Je vais essayer de répondre en oubliant aucune question mais en faisant peut-être des réponses générales. D'abord pour vous dire et c'est absolument pas un effet de manche de ma part que c'est toujours frustrant quand on programme un contrôle à la Cour et quand on définit son périmètre parce qu'on est obligé de faire des choix. Surtout quand on est à la Cour des comptes et qu'on est confronté à 58 2 parce que ça vous paraît peut-être long mais boucler la procédure en 8 mois pour nous c'est une gageure. Donc on est obligé de faire des choix et on regarde pas tout quand on regarde un sujet. Donc là c'est facile pour moi parce que j'étais pas là quand les choix étaient

faits mais je suis totalement solidaire des choix de mon prédécesseur et de l'équipe. Mais le choix qui a été fait c'est de se centrer sur votre demande, c'est-à-dire l'impact général. Donc quand on dit impact général, je suis désolé monsieur le sénateur mais on n'a pas fait de focus sur l'Outre-mer pour des questions qui tiennent à la faisabilité de notre enquête, au caractère récent aussi d'un certain nombre de de réformes. Je pense que Delphine si vous le souhaitez pourrait y revenir. On a fait ce choix-là. Il va de soi qu'un jour on s'intéressera à l'Outre-mer. Je vous cache pas que dans mon fiction précédente quand je travaillais sur la justice, on faisait parfois des choix écartant l'Outre-mer. On revient sur l'Outre-mer dès qu'on le peut parce que souvent ça appelle une analyse

plus précise et plus particulière compte tenu des particularités de ces territoires. Donc on n'a pas fait de focus malheureusement sur l'Outre-mer. On n'a pas non plus entrepris d'examiner dans sa globalité, je parle sous contrôle de Benoît Vallet qui représente la 6e chambre avec aussi F. Caroli qui était contre-rapporteur, le statut des personnels médico-hospitaliers parce que c'est quand même un sujet différent qui soulève d'autres questions et donc je pense que ça nécessitera une analyse le moment venu du de la 6e chambre sollicitée par vous ou pas en fonction des moyens de l'enquête. De la même manière sur la psychiatrie, on a conscience des besoins qui émergent qui sont patents quel que soit le sujet de

politique publique qu'on traite pour les personnes en difficulté, on bute sur la psychiatrie, c'est comme la gériatrie, c'est comme les médecines de la prévention, on n'a pas fait d'analyse particulière, ça en mériterait une. Là encore, je me tourne vers mes collègues de la 6e chambre, je ne sais pas ce qu'il y a dans le tuyau de la 6e chambre, mais c'est un sujet dont tous conscience de l'importance. Alors voilà pour les les les regrets qu'on a et maintenant de manière un peu plus précise, les réponses à vos questions. D'abord, je suis contente que vous trouviez que le diagnostic de la Cour réponde à votre attente, réponde à vos préoccupations, donne écho à vos perceptions et que ce soit en accord avec des rapports précédents du Sénat, j'en suis pas étonnée parce qu'il y a

toujours une grande qualité des rapports du Sénat et qu'en général quand des têtes bien faites se penchent sur le même sujet, on a des recommandations qui sont pas très éloignées. Donc ça c'est j'en suis contente et en même temps pas très étonnante. Alors sur vos recommandations, sur vos interpellations, d'abord sur le maillage territorial et le rôle des ARS. On n'a pas examiné en détail le fonctionnement des ARS, là encore à la 6e chambre, il y a eu des analyses sur la capacité d'action, la capacité de réaction des ARS qui sont quand même des bons petits soldats et je parle pas je parle pas comme ça seulement parce que Benoît est présent mais [grognement] voilà, les ARS, elles sont aussi confrontées dans un ensemble de contraintes qu'il faut satisfaire. Les

CHU accueillent beaucoup d'internes, mais la situation de beaucoup de CHU est difficile. Donc on peut pas non plus leur demander de prendre des arbitrages au détriment des CHU. Ce qui nous a paru bien nous essentiel, c'est que face aux besoins identifiés de médecine liés au numerus clausus et cetera, il y a eu cet effort national de création d'une ressource nouvelle de médecine et donc ce qui nous importe nous, c'est que maintenant ce besoin là, il soit pas capté en quelque sorte pardon Benoît par les CHU mais qui soit dis- déployé. Benoît faisait partie de l'équipe donc le diagnostic de la cour lui doit au moins autant qu'à Delphine et à Anne. Donc je je taquine mais il faut que cette nouvelle génération d'internes plus

nombreux puisse déboucher sur des médecins ailleurs aussi que dans la CHU. Donc voilà, je pense que les ARS, il faut qu'elles se saisissent de ce levier là, qu'elles luttent contre les freins qui tiennent à la poursuite des procédures telles qu'on les a toujours connues pour apprendre oui, mais on a tous un peu de mal à s'adapter mais on finit par le faire et la fonction publique et la fonction publique au sein des des ARS le fait aussi, elles l'ont montré. Euh voilà, qu'elles s'habituent. Donc le nombre à mon avis est une réponse à cette question. Les ARS, en dialogue avec vous, vont pouvoir répondre à ce besoin là. Je sais pas si tu veux répondre compléter tout de suite Delphine. Euh peut-être en dissociant selon les les le type de spécialité. Je pense que c'est important de

euh d'avoir une analyse un peu plus fine euh euh sur le travail des ARS. On a deux sujets importants. On a d'abord les spécialités qu'on peut dire à faible effectif euh sur lesquelles il y a une vraie difficulté pour certains territoires parce que il peut y avoir des spécialités qui ne sont pas présentes dans certains centres hospitaliers ou très peu présentes, c'est-à-dire où il y a très peu de praticiens et du coup l'accueil en stage est très compliqué parce qu'il y a quand même un sujet euh de capacité à accueillir de façon correcte un stagiaire avec là quand même un vrai risque qui est très important si les CHU ne s'emparent pas de ce sujet là pour accompagner les centres hospitaliers sur sur ces sujets, un vrai risque à terme le jour où le praticien euh part en retraite s'il a pas

accueilli de stagiaire ou de PADU ou autre qui est plus la spécialité et donc ça a priori c'est une priorité qui est importante c'est d'essayer d'identifier de cartographier ces spécialités sur lesquelles il y a un vrai sujet dans certains territoires et certains centres hospitaliers. Une tonalité peut-être un peu plus positive, c'est peut-être un peu tôt mais sur la médecine générale c'est sans doute encore tôt du point de vue des territoires pour voir les améliorations mais ce qu'on voit quand même c'est que la spécialité est beaucoup plus choisie par les étudiants là où passer un temps c'était pas une spécialité avant la médecine générale donc c'était un peu dévalorisé par rapport aux aux autres spécialités et donc il y avait un déficit d'attractivité qu'on ne voit plus

c'est-à-dire qu'il y a de nouveau une appétence très importante pour les internes en médecine générale et les docteurs juniors vous les avez pas encore vraiment vu puisque c'est la première promotion qui arrive et donc là il y a une vraie opportunité pour les territoires à condition effectivement que tous les acteurs sont saisis sont c'est que les collectivités sont sont très attentives et et l'ARS aussi mais là vraiment il y a il y a un tournant qu'il faut saisir sur la médecine générale mais il y a quand même un optimisme c'est qu'il y a une augmentation du nombre de médecins généralistes et puis surtout une appétence retrouvée par les étudiants sur sur sur cette spécialité. Peut-être dire donc l'importance encore une fois que alors ARS et GHT s'emparent en tout

cas du sujet de l'accompagnement par les CHU du développement de l'offre de de soins en groupement hospitalier mais aussi en en médecine générale. Sur [grognement] est-ce qu'on a répondu à tout le sujet des passerelles effectivement et des des de façon générale en fait ce qui est compliqué c'est que les les étudiants évidemment vont choisir des spécialités selon la rémunération selon les modalités d'exercice donc pour valoriser une spécialité on a évoqué la psychiatrie il y a sans doute une refonte aussi des conditions d'exercice un peu plus générale à faire et le sujet des passerelles a été bien identifié et des reconversions puisqu'on est sur des des spécialités qui est de plus en plus

précoce et on voit bien qu'effectivement j'ai envie de dire comme dans la plupart des formations en France, la reconversion en cours de carrière est toujours très compliquée et c'est particulièrement le cas si vous voulez changer de spécialité aujourd'hui et et du coup, ça peut aussi contribuer parfois à une crainte d'aller dans certaines spécialités type la médecine d'urgence qui est quand même très fatigante assez vite et donc développer ces passerelles en cours de route et les possibilités de reconversion est est aussi une piste sans doute très intéressante pour développer les métiers qui sont un peu moins attractifs en début de carrière. C'est aussi ce qui nous conduit à dire qu'il y a une trop forte spécialisation trop tôt. Puisque s'il y a moins de spécialisation

par définition, il y a moins d'enjeux sur sur les passerelles. Il y a un sujet sur lequel je vous ai pas répondu sur le fait qu'on avait pas traité en tant que tel, c'est sur la charge de travail de nos médecins. Nous on a évoqué la charge de travail des internes et je vous ai dit en propos liminaire qu'il nous avait semblé qu'il y avait eu un certain nombre de progrès même si on n'est pas passé dans un monde idéal. Ce qu'on n'a pas regardé, c'est ensuite la charge de travail au sein des services hospitaliers parce que en fait les médecins, ils sont absorbés par le travail au sein de l'hôpital et donc c'était une analyse différente, il aurait fallu regarder l'organisation du travail au sein de l'hôpital. Là encore, c'est un sujet je pense que la 6e chambre regardera ou a

regardé mais ça dépasse un peu le périmètre le périmètre de notre enquête. Vous avez beaucoup insisté sur le fait qu'il y avait donc des progrès importants au niveau des territoires notamment grâce à l'initiative des collectivités territoriales sur les conditions d'accueil matériel, les maisons de santé, les appartements. C'est bien pour ça que il faut euh valoriser cet effort-là en diversifiant les stages. Donc les stages, c'est vraiment un levier important. Il faut que ces internes plus nombreux, ils aillent plus nombreux faire des stages euh et c'est pour ça qu'on a euh nos recommandations vraiment euh très très importantes sur le stage et on vous rejoint euh complètement euh quand il dit qu'il faut travailler sur la

maquette des stages et qu'il faut dans un monde où on respecte bien sûr le libre choix des médecins, la liberté d'installation, toutes ces valeurs qui sont essentielles, il y a quand même une chose qu'on peut maîtriser et retrouver euh pardonnez-moi un peu jacobinisme ou d'autoritarisme, c'est l'ouverture du nombre de stages qui permettent de couvrir des lieux qui sont considérés comme prioritaires, prioritaires d'un double point de vue, d'abord pour la organisation autant en temps T de la prise en charge médicale, la contribution d'un interne à cette prise en charge-là et ensuite en temps 2, de manière plus prospective, si on accueille des médecins en stage dans les territoires plus diversifiés, on a plus de chance même si c'est pas garanti qu'il s'y installe puisque comme l'a dit

euh l'un d'entre vous, euh quand on s'adresse au au au médecin euh junior et à fortiori au médecin euh qui ont obtenu euh tous leurs diplômes, c'est peut-être un peu trop tard pour intervenir puisque charges de famille, conjoint et cetera et cetera. Donc cette ce critère du stage le plus tôt possible dans des lieux diversifiés, dans un environnement sécurisé à la fois matériellement, y compris pour ceux qui n'ont pas la voiture, mais aussi et surtout par des maîtres de stages formés par cette complémentarité sur laquelle est intervenue euh Delphine, je pense que c'est vraiment pour nous euh des leviers euh très importants. Euh je sais pas si j'ai le droit d'y répondre, vous m'avez dit vous avez dit monsieur le président que c'était pas tout à fait le sujet sur

les ECOS. Euh nous, on trouve que les ECOS euh c'est quand même un sujet euh de satisfaction. C'est un progrès que la formation des médecins soit plus euh pratique. Euh Anne complétera, Anne qui est derrière complétera mon propos parce que c'est elle grande spécialiste. Mais ce phénomène des ECOS, qu'est-ce qu'on a dit ? On a dit ça va dans le bon sens. Euh, c'est quand même très très lourd à organiser euh parce que il y a beaucoup d'étapes et euh avoir des essais cliniques euh théoriques euh enfin sur des des faux essais cliniques si je dis pas sur des vrais patients, c'est un c'est compliqué à organiser. Donc, c'est très lourd. C'est pour ça que nous on recommande, Anne vous le détaillera, euh c'est la la la solution, c'est de simplifier euh le parcours. Et puis

après, les praticiens qu'ont rencontrés l'équipe, euh je crois pouvoir dire que ils étaient plutôt favorables à cette évolution euh de la formation. L'équipe a bien mesuré euh l'angoisse des étudiants face à ce qui est quand même une épreuve déterminante pour leur vie euh future. Euh tout Il y a un certain nombre de réformes qui peuvent être mises en œuvre. Nous, ce qu'on a trouvé, c'est que c'était quand même extrêmement compliqué, dès qu'il y a un incident, de remettre en cause l'ensemble du processus national. C'est compliqué parce que c'est lourd à organiser. C'est compliqué aussi pour tous les étudiants qui ne sont pas concernés par la défaillance locale d'une épreuve. Et donc, c'est pour ça que dans le rapport, on on propose non seulement de simplifier euh le nombre

d'épreuves, mais on propose aussi de mettre en place des solutions plus locales euh en cas de difficulté, mais euh Anne Ducloux-Grisier euh qui s'est installée à ma droite va être plus précise. Alors, vous avez déjà largement largement tout dit. Euh oui, peut-être juste sur les ECOS euh donc nous on on se prononce pas hein sur les les la question que vous que vous avez évoquée, il y a une enquête en cours, je crois, de l'IGASR. Donc, nous on a aucun élément là-dessus. Euh donc, de manière plus générale, effectivement, comme l'a dit la présidente, nous on considère que les ECOS, c'est quand même une vraie avancée euh parce que ça amène à évaluer les compétences, les compétences cliniques. Ça évite d'entrer en à l'internat en ayant juste euh évalué des compétences théoriques.

Et du coup, surtout, ça amène les étudiants de 2e cycle à s'intéresser beaucoup plus à ces à ces sujets-là, à ces combats, à acquérir ces compétences-là parce qu'ils savent qu'ils vont être évalués à la fin. Donc sur le principe, on trouve que c'est une excellente avancée. Euh après la ces épreuves ont été construites avec un souci d'égalité absolue entre tous les candidats par avec des épreuves qui sont exactement les mêmes partout sur y compris outre-mer exactement au même moment, ce qui conduit à des difficultés d'organisation qui sont massives et du coup un risque quand même d'incident qui est qui est assez majeur. Et c'est là-dessus surtout que que nous effectivement on a on a réagi. Euh on remarque quand même qu'il y a beaucoup d'autres concours dans

d'autres formations qui sont classants, je pense notamment écoles d'ingénieurs par exemple, où il y a des oraux et personne ne passe exactement le même oral. Néanmoins à la fin ça reste classant et c'est quand même très engageant pour pour la suite de la carrière même si ça l'est peut-être moins que de choisir sa spécialité au bout de 6 ans je et voilà tout c'est peut-être pas parfaitement comparable mais quand même euh donc on se disait que sans et on a fait une proposition presque un petit peu à minima mais de dire au moins que euh en cas d'incident, il y ait la possibilité de ne pas refaire les épreuves absolument partout euh pour voilà évi- éviter des des problèmes d'organisation majeurs nous paraissait nous paraissait nécessaire et sans doute aussi réduire le nombre de

stations parce que c'est vrai que le c'est de plus en plus compliqué à organiser vu qu'il y a de plus en plus d'un de d'étudiants. Euh voilà un un point aussi important euh pour ne pas non plus complètement préempter la suite là-dessus, le conseil scientifique de médecine euh a obtenu il y a assez peu de temps en fait toutes les données lui permettant d'analyser vraiment d'évaluer euh les les les trois premières les deux premières sessions d'épreuves je pense pour l'instant simplement. Euh ce qui va lui permettre aussi de de voir comment ajuster ces épreuves-là de manière de la plus pertinente possible euh pour arriver au même résultat final de bien évaluer les compétences cliniques mais peut-être en simplifiant un certain nombre de d'éléments de ces de ces épreuves. Voilà.

Je je crois qu'on a répondu à peu près à toutes les questions sauf à celle sur l'enjeu de la formation initiale. Mais en fait c'est pas effectivement l'objet de notre rapport. Je vous renvoie à celui qu'on avait rédigé à votre attention suite à une de votre demande et qui appelait précisément à une réforme pour notamment les raisons que vous évoquez et sur le fait que la distinction entre deux modes d'accès aux études produisait pas les effets attendus. Donc voilà et sur le fait que en fait les médecins une fois qu'ils sont entrés dans la formation choisissent pas nécessairement les territoires encore une fois je pense que les stages le plus tôt possible sont un élément de réponse. Je sais pas si Anne ou mais je crois qu'on a pas mal d'autres questions. Oui d'autres questions. Alors

je donne la parole à Bernard Jemier. Merci monsieur président. Merci madame la présidente et merci à l'ensemble des conseillers des 3e et 6e chambre. J'ai pas pu lire le rapport pardon l'Arsian en cours de réunion mais votre exposé était très complet. Juste une demande de précision sur la question de la répartition territoriale. La 4e année a été l'objet d'une méthode nouvelle en fin de compte puisqu'on était associé à des acteurs qui n'étaient pas associés jusque-là à la définition des lieux des lieux de stage et une maille qui est plutôt départementale. Donc est-ce que vous avez eu le temps d'analyser cette cette le fonctionnement de l'attribution des lieux de stage sur la 4e année et

les ? C'est ma première question. La deuxième c'est une question je ne sais pas si elle est dans votre rapport elle n'a pas été soulevée pour le moment c'est la question de la rémunération des internes. La rémunération des internes se complexifie d'une façon assez forte puisque sont apparus des différenciations territoriales selon que ils vont être pour ce qui est de l'ambulatoire donc de la 4A qui vont être en ZIP en ZAC en QPV. On avait jusqu'ici une rémunération uniforme donc ça pose des questions si comme vous le suggérez dans votre rapport et nous le soutenons, l'ambulatoire se développe, pardon, les stages ambulatoires se

développent pour d'autres spécialités à exercice ambulatoire, bah la question va aussi se poser pour les internes de ces spécialités qui pour le moment ont une rémunération hors territoire ultramarin qui est uniforme et par ailleurs, on a vu émerger des protestations de praticiens d'orientation de praticiens hospitaliers puisque un recouvrement apparaissait entre des rémunérations d'internes et l'échelle de rémunération de praticiens hospitaliers, ce qui a amené des organisations syndicales de différents spécialistes à émettre des protestations. Donc voilà, est-ce que vous pouvez nous nous dire quelques mots sur cette question de la ? Merci. Merci Corinne Ambert.

Monsieur le président, merci madame la présidente, très bel exposé, merci toute l'équipe pour ce rapport qui vous voyez nous nous intéresse beaucoup. Euh peut-être un témoignage et puis une question. Le témoignage, bon je partage tout ce que vous avez dit. Une j'étais jusqu'à présent très bienveillante vis-à-vis des ARS. Le témoignage que que je vais vous évoquer me laisse un peu plus perplexe. Pour ça que quand vous dites que l'analyse doit être faite au niveau des territoires, oui bien sûr. Sous l'égide des ARS en association avec les ARS, oui. Voilà. Mais pas forcément sous l'égide, parfois associés des collectivités territoriales, je pense, même si on connaît l'importance des agences régionales de santé. Le témoignage, c'est la mise en place de la 4e année de

de médecine générale. La 4e année d'internat. Alors oui, comme l'a dit Jean-François Rapin, peut-être avoir dans l'affectation des des des lieux de stage pour un docteur junior, une possibilité de changer de subdivision à titre exceptionnel par dérogation, voilà, compte tenu de la situation familiale. Je pense que c'est à à ne pas écarter parce que on arrive à des aberrations et l'aberration, c'est que ce docteur junior va être dans un lieu de stage dans une zone non prioritaire alors qu'il aurait pu poursuivre son conjoint, être affecté dans une zone où il y a des besoins. Voilà, ça Non, mais voilà, on en a parlé, il a évoqué tout à l'heure. Je je je vous le dis parce que je pense qu'à titre exceptionnel par dérogation, il faut tenir en en compte la situation

personnelle de de ces docteurs juniors. Alors, mon témoignage, euh la mise en place de la 4e année d'internat de médecine générale. Le législateur a fait le travail. Il l'a mis en place toutes les spécialités en 4 ans. Après, il y a la la façon où c'est décliné sur le territoire. Et notamment, et excusez-moi, je vais reprendre parce que j'ai j'ai j'ai écrit au ministère de l'enseignement supérieur au ministre de l'enseignement supérieur sur ce point-là. Parce que vous avez euh l'agrément pour euh pour le les les praticiens agréés maîtres de stage des universités, les PAMSU en médecine générale. Cet agrément ne prévoit pas d'exigence d'avoir préalablement accueilli un interne en SASPAS. Sauf que dans une faculté, dans une subdivision, la commission qui a validé les lieux de

stage a mis comme exigence qu'un médecin généraliste agréé maître de stage PAMSU, pour euh pardon pour les acronymes, mais euh pour faire plus court, monsieur le président, se voit refuser d'accueillir un docteur junior au 1er novembre sous prétexte qu'il n'a pas accueilli d'interne en 2e ou de 3e année de médecine générale. Donc, d'un côté, on accorde un agrément à un médecin généraliste qui a envie, alors évidemment en zone d'intervention prioritaire, installé en zone prioritaire, mais c'est pas un C2 C3, volontaire, qui avait trouvé l'interne qui voulait bien venir dans son cabinet et là, c'est au niveau de la faculté qu'on dit "Ben non, parce que ces médecins n'ont pas accueilli d'interne de 2e ou de 3e année." Donc, j'ai j'ai un courrier du ministre,

si vous voulez, je vous le ferai passer, si ça vous intéresse, hein. Et ministre qui dit "Je veillerai à ce qu'on n'ait pas d'exigences au niveau des doyens qui ne correspondent pas à la réalité." Et ça, c'est un vrai frein, si bien que dans le département qui m'est cher, au lieu d'avoir 31 docteurs juniors qu'on aurait pu potentiellement accueillir, on était passés à 25, résultat, on en aura 19. On est passés notamment de 25 le de stages cible à 19. Et ça, c'est un vrai souci, parce qu'encore une fois, la législature a fait le travail. Et et là, l'agence, excusez-moi, euh, mais n'a pas fait le boulot. Voilà, l'agence n'a pas fait le boulot parce qu'elle ne s'est pas opposée à la volonté de la faculté, notamment du département de médecine générale et et du collège. Je suis je

suis pas très très sympa sur ce sujet-là, mais ça m'a un tout petit peu irritée. Donc, il y a il y a une une incohérence. Une question très courte, euh, je je vous ai pas entendu, mais c'était peut-être pas l'objet, mais je je fais un petit un petit focus là-dessus, sur le rôle de l'observateur national de la démographie des professions de santé, qui dans ses missions, c'est un sujet qui m'est cher, propose au ministère chargé de la santé, alors je cite, hein, et au ministère chargé de l'enseignement supérieur, à partir des propositions des comités régionaux, le nombre et la répartition des effectifs des professionnels de santé à former par profession et par spécialité, par région et par subdivision. Je vous ai pas entendu sur ce rôle important. Merci beaucoup, mesdames.

Je vois la la question, madame Humbert. Qualifié qualifié. Merci, monsieur le président. Madame la présidente. Beaucoup de choses ont été dites. Moi, je voulais revenir 3 secondes, euh, sur la page 84, dans laquelle vous vous évoquez la rémunération des internes. Est-ce que vous pouvez nous en dire un peu plus, parce qu'il me semble, dans la segmentation de la de la rémunération, qu'il y a un problème. Ça, c'est ma première question. Euh, la la seconde la seconde, vous avez évoqué la la maquette et euh avec une surspécialisation et moi je veux j'aurais aimé qu'on parle un peu du passé et dans le passé et je pense qu'il

faut pas honte avoir honte du passé. Dans le passé, quand on passait l'internat, on faisait 1 an, voire parfois 18 mois de stage en dehors de la spécialité qu'on faisait. Et il se trouve que maintenant, on est vraiment dès dès le premier jour dans la spécialité et ça explique parfaitement la surspécialisation. Je pense qu'il n'y a pas honte de revenir un peu en arrière. J'en dirai pas plus. Je voulais parler de l'appauvrissement des hôpitaux non U dans les maîtres de stage. Je ne sais pas si vous l'avez évoqué. On n'a pas eu le temps de de tout lire dans le document qu'on vient de recevoir, mais euh merci. Merci. [grognement] Nadia Sourgou. Merci monsieur le président. Alors moi je reprends euh la balle au bond derrière Corinne Imbert, pardon

qualifié, je te saute. Euh

[rires] Bon alors Allez, ressaisissez-vous. sur les besoins et l'estimation des l'estimation des besoins du territoire, une analyse fine. Euh je fais écho à une un témoignage qu'on a eu des chirurgiens-dentistes, un pas de côté, qui nous disait que certains pays euh analysent finement et donnaient l'exemple de l'Allemagne, euh les besoins des des patients et les parce qu'on a l'impression qu'en France là actuellement, euh devant la tension qui existe, on forme on forme on forme et on se pose absolument pas la question de savoir quand le point d'équilibre sera atteint entre les besoins et les alors même si à côté de ça, il y a des des des sujets de répartition territoriale, mais néanmoins euh globalement, euh peut-être qu'un jour le le point d'équilibre sera

atteint et étant donné l'inertie de la formation, il sera même largement dépassé. Ben voilà, on risque de se mettre dans une situation extrêmement difficile. Est-ce que vous confirmez ce ? Merci. ce non, j'ai une deuxième question, une troisième Euh sur l'origine des étudiants parce que vous disiez qu'avec les les stages, c'est l'occasion de les ramener vers les territoires, mais évidemment quand ils sont originaires d'un territoire éloigné d'un CHU, on a plus de chance aussi de les voir revenir et on a des dispositifs, j'ai un petit cocorico, par exemple dans la Nièvre, on a un campus connecté qui permet à des étudiants d'accéder aux études en santé et on a eu 80 % de réussite à la PACES cette année. Donc c'est quand même aussi des dispositifs à soutenir. Et dernière

petite question sur l'hospitalisation privée, j'en ai pas entendu parler. Je crois me souvenir d'une loi santé dans laquelle on a voté la possibilité pour l'hospitalisation privée d'accueillir des internes. Je voudrais savoir s'il y a une si c'est totalement marginal, s'il y a une montée en puissance, si le secteur de l'hospitalisation privée s'est emparé de cette possibilité et si c'est une piste qu'on peut creuser. Merci. Qu'attendez-vous pour ce ? Merci monsieur le président. Alors beaucoup de choses ont été dites. Tout d'abord madame, vous remercier pour la grande qualité du rapport. J'ai moi-même eu l'occasion puisque j'ai déposé une proposition de loi pour un CHU du dans le Pas-de-Calais. Et j'ai fait le tour des hôpitaux cet

été donc plus de 10 hôpitaux, j'ai rencontré les directions, les personnels soignants et cetera et finalement tout ce qu'il y a dans le rapport, je l'ai entendu dans ces hôpitaux. Donc vous vous remercier évidemment pour ce travail. Moi, je n'aurai que deux ou trois questions, je vais essayer d'être rapide. D'abord vous l'avez fort dit, nous avons ajouté une une année d'études supplémentaires aux études de médecine. Pour rappel dans les années 70, elles étaient de 7 ans, elles sont passées en 2004 à 9 ans et aujourd'hui elles sont à 10 ans. Et plus on ajoute des années de médecine au au toubib au médecin, excusez-moi, et plus moins finalement

nous avons de médecins dans nos départements alors que les autres pays européens n'ont pas augmenté les années d'études de médecine et je l'ai déjà dit à plusieurs reprises et je nous l'avions dit au PLFSS je n'ai quand même pas l'impression qu'un médecin qui était formé dans les années 70 était bien plus mauvais que ceux qui sont formés actuellement. Donc quand on fait 7 ans de médecine finalement en 70 et qu'on en fait 10 actuellement, je ne vois pas bien la euh le plus si vous voulez le plus que cela a amené. Euh donc je m'interroge sur la pertinence d'avoir ajouté finalement

cette année de médecine. Est-ce que vous pensez finalement que c'est une bonne chose d'avoir ajouté cette année de médecine. Ensuite, je suis évidemment d'accord avec ce que vous avez dit, il faut rééquilibrer par territoire. Je pense que ça évidemment ça doit passer par le ministère, mais je pense aussi que ça doit passer par les territoires et par les élus localement et notamment euh les départements parce que je pense que les ARS sont parfois un peu éloignés des départements et je pense qu'il faut que tout cela se fasse ensemble. Et puis la troisième

question, moi je suis très inquiète sur les effectifs hospitalo-universitaires parce que finalement, si on veut former des médecins il nous faut plus d'effectifs hospitalo-universitaires. Et on se rend compte quand même que tout cela n'augmente pas. Et c'est l'enseignement, c'est donc l'enseignement supérieur qui décide du nombre de postes à ouvrir enfin chaque année hein. Je parle avec mes mots à ouvrir, ce n'est pas tout à fait mais mais vous comprenez ce que je veux dire. Est-ce que vous pensez que tout ça doit rester dans les mains finalement de l'enseignement ? Très bien, je termine par Jean-Luc Bro.

Euh moi je vais vous le dire euh des étudiants en 6e année médecine gériatrie donc qui terminent là. Je pose deux questions parce que j'en entends parler régulièrement. L'importance d'imposer le respect du temps de travail réglementaire de travail en service cumulé ou garde des astreintes. Attendez, je l'ai perdu, voilà. Le tout lissé sur un mois et non sur sur trois mois et non sur un mois. Actuellement, ils sont entre 70 et 90 heures, retenus par les syndicats à 70 heures, payés 1600 euros par mois. Ils en ont ras-le-bol. Et des jeunes qui sont en 6e année dans un grand CHU qui voulaient consacrer leur temps au CHU et le

On ne restera pas en hospitalier parce que véritablement on se moque de nous. Donc c'est un vrai sujet et il me il me demande une chose, c'est que dans cette dernière année, à la 10e année, s'il devrait être capable de partir 8 15 jours dans des maisons de santé diri multidisciplinaire dans nos campagnes pour avoir une formation un peu plus présente notamment dans le cadre de la gériatrie. Merci beaucoup. Alors Madame la Présidente. J'ai essayé de répondre là encore de manière un peu transversale avec le secours de Anne et de Delphine. Euh bah sur le dernier point que vous avez évoqué, monsieur le sénateur, euh, ça va dans le sens la préconisation de la diversification des lieux de stage qu'on

fait va précisément dans ce sens-là. Euh, alors, sur l'augmentation du temps de travail des internes, encore une fois, c'est pas un sujet qu'on a traité en tant que tel puisque ça suppose de mettre à plat le fonctionnement des hôpitaux, mais je crois pouvoir dire, sans trop me tromper, que l'augmentation du nombre d'internes significative est aussi une réponse à ce besoin-là. Donc, euh, on espère que ça permettra aux hôpitaux euh de régler aussi ce problème-là. Sur l'échelle des rémunérations, mes mes collègues reviendront. Euh, on avait des chiffres un petit peu plus élevés euh parce que il y a une différenciation qui peut aller jusqu'à 3000 euros, je crois, d'après ce que me disait euh ma voisine de droite en fin de carrière. Euh, et sur la complexité de leur mode de

rémunération, ça vient aussi, je crois de l'allongement de la durée euh de leur formation et du euh statut de docteur junior en médecine générale. Donc, ça, Anne vous répondra. Euh, sur la spécialisation trop forte, on vous rejoint. Euh, on a exactement euh euh dressé euh le même constat. Euh, et sur euh le rôle clé des des ARS et des euh des des des autorités locales, nous, on appelle à ce que une coopération locale permette de mieux identifier le besoin. Donc, en soi, c'est aussi un peu une critique du fonctionnement actuel des ARS. Et quand je vous disais tout à l'heure que le fait que on est dans une phase où on a une enveloppe supplémentaire de moyens et donc d'hommes à affecter, l'enjeu, c'est bien de réussir à pas les affecter

que là où euh les professeurs d'université peuvent avoir envie qu'on qu'on les recrute. Euh, sur la l'écart entre euh la longueur des études au plan européen, ce que me disait ma voisine de droite, c'est que, en fait, on n'a pas tellement d'études sur le sujet qui soit complètement fiable, mais il y a une réponse pour la néophyte que je suis qui est quand même assez euh évidente qui tient à la complexité croissante des des en charge grâce à l'amélioration des techniques dont découle aussi un allongement de la vie. Donc je pense que l'allongement des études de médecine, je parle sous le contrôle là encore peut-être de Benoît Vallet, elle vient aussi d'une amélioration des techniques de prise en charge et des soins. Euh sur l'hospitalisation privée, on a pas à ma

connaissance euh fait d'analyse particulière. Euh quand euh et sur les dentistes en particulier, on n'a pas fait je crois en la mi-or champ. Euh sur la question essentielle que vous soulevez madame sur le point d'équilibre, vous avez été lectrice comme nous de la dernière publication de l'adresse qui montre que effectivement, la question va se poser du point d'équilibre. Euh la question s'est longtemps posée du point d'équilibre compte tenu du numerus clausus. Maintenant, il va y avoir la question compte tenu euh d'une éventuelle remise en cause euh du numerus apertus. Alors, je vais donner la parole tout de suite à mes collègues parce qu'encore une fois sur les points les plus précis, c'est elles les sachantes et c'est à elles que vont évidemment les compliments que vous

avez eu la gentillesse d'adresser sur la qualité de l'enquête de terrain qu'elles ont effectué. Euh oui, peut-être de pour commencer sur le la question de la rémunération, on a on a donc quelques développements dans le rapport à vous verrez sur la rémunération des internes et des docteurs juniors pour montrer quand même notamment que euh elle a beaucoup augmenté quand même au cours de de de ces dernières années. Euh donc elle a augmenté notamment bon après les les mesures du du Ségur de la santé, mais elle continue encore augmenter les les rémunérations des astreintes par exemple encore été augmenté récemment. Euh donc il y a quand même une amélioration générale de la situation financière des internes qui mérite quand même d'être d'être soulignée. Euh alors, on n'a pas fait de d'analyse

précise de comparaison entre la rémunération d'un d'un interne et celle d'un praticien hospitalier, mais ils ont quand même aussi pas mal été pas mal été revalorisés. Donc je je suis un peu étonnée que euh qu'il puisse y avoir un un chevauchement entre les deux, mais on on n'a pas on n'a pas regardé ce point précisément. Sur la question de la complexification, c'est euh c'est quand même que sur la le statut des docteurs juniors en médecine générale qui est très qui est tout nouveau. Donc c'est vrai que nous on a les docteurs juniors on a regardé le sujet essentiellement en avril enfin jusque jusqu'en avril mais donc on a pas eu d'échange avec le ministère sur les les tout derniers développements. Donc c'est vrai qu'il y a eu beaucoup de discussions à la fois sur la

rémunération des docteurs juniors eux-mêmes et sur celle des des maîtres de stage avec notamment sur les maîtres de stage les évolutions il y avait une première version qui est celle qu'on avait au départ nous quand on a quand on a travaillé sur le sujet qui a été encore modifié derrière. Donc c'est vrai que la la difficulté c'est d'arriver finalement à à trouver le peut-être le bon équilibre entre la simplicité et le fait que les docteurs juniors en médecine générale sont quand même dans une situation un peu différente de des autres docteurs juniors et sont amenés à prendre en charge des patients qui essaient des honoraires et donc il y a il y a un sujet de finalement de corrélation un petit peu de leur de leur rémunération avec avec ça et puis la volonté aussi donc de pouvoir

les les les positionner le plus possible dans des zones dans des zones sous-denses. Peut-être évoquer un point qu'on qu'on a pas évoqué quand on a sur les les praticiens agréés maîtres de stage dans les difficultés aussi qu'on avait beaucoup vu remonter il y avait justement la question de leur rémunération et des difficultés de de recouvrement pour eux de leurs indemnités de leurs honoraires pédagogiques. Donc ça c'est pas des grosses sommes et c'était un point très très irritant aussi et qui risquait de freiner la capacité aussi à convaincre des des médecins de devenir maître de stage agréé. Donc là aussi on alors sans que ce soit au stade de la recommandation, on préconise effectivement dans le rapport de simplifier le circuit qui est aujourd'hui d'une complexité absolue

puisque tous les acteurs finalement sont impliqués de l'université au CHU qui sert juste de passe-plat mais qui néanmoins intervient aux ARS qui conduit à des délais de de paiement des maîtres de stage qui sont parfois vraiment vraiment extrêmement extrêmement longs. Sur peut-être un point encore sur les docteurs juniors de de de 4e année et est-ce que vous évoquez Madame la sénatrice sur la difficulté finalement d'arriver à les envoyer jusqu'au lieu de stage qu'on avait trouvé, il y a quand même une de une de nos recommandations qui je pense est quand même importante, c'est qu'aujourd'hui dans les textes ce sont vraiment les coordinateurs de spécialité finalement qui ont quand même un poids très fort sur la décision d'agrément ensuite sur le sur le l'ouverture de l'ouverture des stages

et ces maîtres de stage aujourd'hui c'est pardon c'est coordinateurs de spécialité finalement aujourd'hui les textes ne leur demandent que de prendre en compte l'intérêt pour la qualité pédagogique du stage et l'intérêt pour l'interne. Donc c'est vrai qu'une de nos recommandations c'est quand même aussi de mettre dans les objectifs de prendre en compte les besoins de santé des territoires ce qui aujourd'hui n'est pas du tout le cas. Donc dans les coordinateurs de spécialité qu'on a rencontré il y en a beaucoup qui qui sont très sensibles au sujet et c'est véritablement d'envoyer le plus possible des jeunes et notamment donc des docteurs juniors le plus possible à tous les endroits de de de leur territoire mais c'est vrai que l'appréciation de la qualité pédagogique d'un stage elle a

elle est un peu qualitative elle est très qualitative donc si on impose pas le fait de vraiment prendre en compte ces ces besoins de santé qu'on encadre pas un petit peu plus c'est vrai qu'on peut se retrouver dans des situations où l'avis du coordinateur de spécialité est peut-être pas forcément que celui que tout le monde souhaiterait et l'ARS là-dessus elle a pas complètement la main non plus pour à sa décharge il y a dans les ARS qu'on a eu enfin qu'on a rencontré pour le coup nous on les a trouvés quand même très très alerte pour essayer de alors on les a pas toutes vues hein mais assez alerte pour travailler vraiment avec les universités les coordinateurs et les inciter parfois de manière même un peu coercitive à envoyer les les internes davantage au sein des territoires.

Peut-être il y avait une question sur l'Observatoire national des professions de santé c'est un constat qu'on avait déjà fait dans notre rapport sur l'accès au premier cycle il y a 2 ans c'est effectivement un observatoire qui est sans doute sous-dimensionné non pas dans l'absolu mais au regard des enjeux qui sont ceux qu'on a adressé pour l'offre de soins, la répartition territoriale et puis des enjeux financiers aussi hein puisque vous l'avez vu l'augmentation du nombre d'internes a un coût non négligeable et donc si on le rapproche de de votre préoccupation par rapport au point d'équilibre, il nous semble important sans doute de renforcer cette capacité à avoir une vision pluriannuelle prospective beaucoup plus fine par territoire. On voit quand même

qu'il y a une amélioration puisque c'est le deuxième exercice de concertation pluriannuelle que l'observatoire fait et ils se sont dotés d'indicateurs, d'outils, de d'indicateurs d'accessibilité aux soins qui sont assez intéressants mais effectivement il nous semble que ça doit être une priorité sans doute plus affirmée. Très bien, écoutez merci beaucoup. Alors je sais qu'il y a au moins deux sénateurs qui n'ont pas pu poser leurs questions. Je vous invite éventuellement de les faire passer par mail, on les transmettra également pour pouvoir continuer le débat. Un grand merci et vraiment une grande satisfaction de pour la qualité de ce travail qui va nous servir notamment pour la suite de nos travaux. Merci beaucoup. J'appelle Justine Guedez à mes côtés.