Budget de la Sécurité sociale : audition de la CNAM

Je sens que c'est un peu compliqué les commissions qui débutent à 8h30 du matin mais bon. Il manque quelques troupes. En tous les cas, nous poursuivons ce matin nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027. Et donc pour débuter cette matinée, nous accueillons monsieur Guillaume Couillard, c'est ? directeur délégué de la Caisse nationale de l'assurance maladie, donc qui remplace monsieur Fatome qui est empêché ce matin un peu souffrant, donc voilà, merci en tout cas de de prendre le relais. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande. Monsieur le directeur, dans le PLFSS

pour 2027, le gouvernement prévoit un redressement sensible de la situation de la branche maladie dont le déficit serait ramené à 7,8 milliards l'année prochaine au lieu des 12,5 milliards d'euros en 2026. Cette nette amélioration résulterait notamment des économies portant sur l'ONDAM, 3,9 milliards d'euros d'économies nettes, des mesures nouvelles en dépenses, de la de la reconduction de la contribution des organismes complémentaires pour 1,1 milliard d'euros et de la contribution sur les produits transformés sucrés pour 0,3 milliard d'euros. Au total, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, s'établirait à 278,7

milliards d'euros en 2027 en progression de 2 % par rapport à 2026. Le caractère réaliste de la maîtrise de la dépense et l'acceptabilité des mesures qui la conditionnent constituent, bien sûr, des éléments clés de l'équilibre du texte. Et on va globalement, avant tout, vous poser des questions sur ces deux grands enjeux. Monsieur le directeur, je vais vous plus en sans plus attendre, je vais vous laisser la parole pour un un propos liminaire dans lequel vous pourrez nous détailler les principales mesures législatives et réglementaires, ce qui est important parce que cet aspect-là est aussi euh essentiel dans l'équilibre budgétaire. Et donc, à travers ça, euh nous aurons un regard, votre regard sur la

situation, sur le projet, et nous aurons ensuite la parole à nos rapporteurs, puis aux sénateurs qui souhaiteront intervenir. Monsieur le directeur, je vous laisse tout de suite la parole. Merci beaucoup, monsieur le président. Bonjour à tous. Peut-être pour commencer euh et et et euh sans prendre trop de temps, mais euh prendre quelques minutes quand même pour euh faire le lien entre euh ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et euh le rapport Charges et Produits euh tel qu'il a été euh euh comme chaque année publié par la Cnam au mois de de de juillet dernier. Euh pour euh faire un peu des liens d'ailleurs et voir aussi quelles quelles mesures, quelles dispositions du texte sont euh issues de propositions de de Charges et Produits et faire le lien par

rapport à la stratégie de la Cnam sur euh l'assurance maladie et sur la la pérennité du système euh du système de l'assurance maladie. Euh euh donc ra- rapidement, le rapport Charges et Produits de cette année a repris euh à la fois la même méthodologie et la même approche que celui de l'année dernière, que euh dont vous vous souvenez tous, j'en suis sûr, puisque c'est un rapport qui euh avait euh dans son élaboration associé étroitement le conseil de la Cnam et qui euh posait un certain nombre de constats euh sur euh l'urgence à agir par rapport à la situation financière euh de la branche euh maladie et qui euh dont les dont les propositions s'appuyaient sur trois axes. Euh le premier axe c'est euh la prévention, le virage préventif euh

qu'on avait baptisé euh l'année dernière le défi de la décennie. Euh le deuxième axe c'est euh la qualité des soins et des parcours de soins, donc comment est-ce que on prend bien en charge euh les euh personnes qui en ont besoin. Et le troisième axe, c'est ce qu'on a appelé le juste soin au juste prix qui est regroupe à la fois des problématiques de de pertinence et de volume et aussi de de niveau des tarifs et de lutte contre la fraude. Ces trois axes je je les redonne parce que ils structurent vraiment à la fois l'action de la Cnam au long de l'année et ils ont structuré également le rapport chargé produit de cette année. On a repris donc prévention, parcours, juste soin au juste prix. Le tout étant

soutenu par le numérique en santé qui qui apporte un certain nombre de d'opportunités sur ces trois sur ces trois thèmes. [grognement] Je je le dis tout de suite pour ne pas oublier de le dire je n'y enfin je n'y reviendrai pas sauf si vous avez forcément si vous avez des questions dessus. On a cette année ajouté un développement tout particulier sur les outre-mers donc pour ceux qui sont intéressés par cette matière on a un certain nombre de propositions qui sont spécifiquement dédiées sur les 40, il y en a une dizaine qui sont spécifiquement dédiées sur les territoires d'outre-mer. Je reviens donc sur la la structure du rapport et je fais le lien avec le texte d'aujourd'hui. Le 1er axe concerne donc la prévention. On a commencé le rapport comme comme les

années précédentes par des prévisions financières bien sûr et donc la projection du déficit de l'assurance maladie ou en tout cas des comptes de l'assurance maladie et on a mis en évidence cette année une chose qui vous paraîtra peut-être évidente mais on a essayé de mettre des chiffres dessus, c'est que pour euh avoir un objectif de stabilité de la dépense d'assurance maladie dans le PIB, c'est ça le ce qu'on ce qu'on s'était donné comme comme objectif si si on veut que la part la part du PIB consacrée à à la à la santé reste stable, il faut agir sur deux leviers complémentaires bien sûr un levier de régulation Euh, mais ce levier seul ne suffit pas.

C'est-à-dire que si vous prenez euh une régulation qui est du même niveau que celle qui a été dans la période d'avant Covid, c'est-à-dire entre 2015 et 2019, euh vous réalisez à horizon euh 2030 euh une quinzaine de milliards d'économies. Mais c'est pas suffisant pour maintenir la stabilité de la dépense dans le PIB. Il faut y ajouter un deuxième pilier qui est celui de la prévention, justement, euh qui euh Alors pourquoi pourquoi la ? Parce que c'est ce qui permet euh de stabiliser le euh le le le comment dire la prévalence euh des maladies chroniques euh dans euh la population. Et c'est ce déterminant qui est clé dans l'évolution de la dépense. Donc euh ce ce ce levier de prévention,

on l'a on l'a estimé, on a estimé que si on si on était vraiment performant sur ce levier-là, on pouvait euh espérer un rendement de l'ordre de 10 milliards d'euros à horizon 2030. Donc 15 milliards de régulation, 10 milliards de prévention, ces deux leviers ensemble arrivent à maintenir à peu près euh la dépense de santé euh dans le PIB. C'est pour c'est pour illustrer l'importance du euh volet préventif et euh d'agir, d'arriver à agir collectivement sur euh cette tendance de fond qu'on constate depuis de nombreuses années, qui est euh la croissance euh des maladies chroniques et euh et des polypathologies. Vous Si vous êtes intéressés, vous verrez qu'on a fait tout un développement aussi sur les polypathologies. On est à peu près au aujourd'hui à 15 % de personnes

concernées par la polypathologie, on passerait à 18 % d'ici 10 ans et donc évidemment avec des conséquences importantes sur la Donc je je j'en viens au sujet de la prévention. Donc le le texte euh euh qui vous est euh soumis aujourd'hui euh dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale reprend euh certaines mesures qu'on a proposées. Alors, je commence par une mesure qui nous est chère à l'assurance maladie concernant la vaccination. On insiste beaucoup euh évidemment sur euh l'importance de la vaccination et son impact sur à la fois sur la santé des populations bien sûr et puis aussi sur le système de de santé. On a on avait notamment proposé dans le rapport cette année une mesure qui vous est

proposée à l'article 27 du PLFSS sur la prise en charge de la vaccination pour les personnes qui sont hospitalisées ou en établissement de type Ehpad. Donc en sus en quelque sorte du séjour puisqu'on a constaté qu'il y avait un certain nombre de freins à cette à ce rattrapage vaccinal. Or pour nous c'est important que une personne qui est en contact avec un hôpital, qu'elle soit hospitalisée à temps complet ou pas, ça peut être simplement une consultation hospitalière, puisse évidemment lorsque c'est pertinent pouvoir bénéficier d'une vaccination, vaccination contre la grippe, vaccination contre le Covid et cetera. Donc donc ça c'est une mesure dont on espère qu'elle va nous faire gagner quelques pourcentages d'adhésion de la population aux campagnes de vaccination. On on

parle aussi dans le rapport cette année de la vaccination contre le pneumocoque. Au passage, le pneumocoque c'est à peu près 3 milliards de dépenses liées à des hospitalisations et moins de 20 % de la population des plus de 65 ans est aujourd'hui vaccinée. Donc il est important de se faire vacciner contre le pneumocoque. Surtout que c'est un un vaccin contrairement à celui de la grippe qui n'est pas nécessaire de refaire tous les ans et donc c'est une vaccination très importante. Je ferme la parenthèse sur le sujet vaccination. 2e sujet On a on a on a fait appel cette année à l'OCDE pour essayer de de de d'objectiver en quelque sorte le retour sur investissement des des des mesures de prévention parce qu'on nous dit parfois oui la prévention c'est très bien, tout le monde est

d'accord avec la prévention mais mais en fait c'est pour dans de nombreuses années, on aura pas forcément les bénéfices tout de suite et cetera. On a fait travailler on a on a travaillé avec l'OCDE qui a évalué un certain nombre de mesures de prévention. Donc on a on a on a passé au crible, au tamis euh du du du du des critères de l'OCDE une dizaine de de mesures et pour regarder l'impact à la fois sur le système de soins et aussi euh l'impact économique parce que évidemment quand les gens sont moins malades, ben ils sont moins arrêtés, ils sont là et cetera. Et donc euh et là pourquoi j'en ? Parce que la mesure qui ressort euh en premier euh de cette étude, celle qui a le le plus fort retour sur investissement, si on peut parler euh de cette façon-là,

c'est euh le Nutri-score. Donc euh c'est euh le Nutri-score obligatoire, donc vous savez que c'est une mesure qu'on avait déjà proposée l'année dernière, vous en avez euh enfin vous connaissez euh par cœur cette mesure. Euh, et donc on l'a reproposée cette année, mais c'est pour insister sur le sujet de la nutrition. Et donc il y a une mesure qui concerne la nutrition cette année, c'est la taxe sur les produits euh sucrés, un élargissement de cette taxe qu'on avait proposée pas cette année mais l'année dernière, je crois. Euh, et donc euh donc voilà, c'est euh pour euh essayer d'infléchir euh cette cette cet impact négatif de d'une alimentation euh trop riche, trop trop sucrée, trop sa- trop salée, trop grasse et euh cette année, si ça vous intéresse, on fait un développement sur

les produits ultra-transformés puisque maintenant les produits euh ultra-transformés euh il est bien documenté qu'ils génèrent euh un impact euh un un un un impact important sur la sur la santé. Ça, c'était sur la prévention. On fait d'autres développements dans le rapport euh charges et produits, notamment Alors, ça c'est pas dans le texte qui vous est soumis aujourd'hui, mais on on on a parlé notamment de du tabac et de euh et de la de l'interdiction euh générationnelle euh de la cigarette, vous avez sans doute entendu parler de cette mesure qui a été adoptée par le Royaume-Uni et qui entrera en vigueur cette année, au 1er janvier euh de cette année, donc c'est une interdiction par génération, ceux qui ont 18 ans à partir de cette année, puis ensuite

euh les générations suivantes et puis on a on a on a parlé aussi d'un d'une mesure qui qui concerne là plutôt les gens qui sont concernés par le tabac c'est sur le dépistage de la BPCO et la possibilité de le faire par les infirmières. Je passe sur le deuxième le deuxième axe du rapport chargé produit sur les les parcours je vais peut-être aller un petit peu plus vite mais c'est pour vous donner quelques quelques éléments quand même on a alors tous n'ont pas une traduction législative le premier développement c'est on a appelé de nos vœux un un développement des de la participation des patients alors soins donc les recueils de l'expérience patient et de des résultats patients donc comment

est-ce que on pose régulièrement aux patients des questions relatives à sa prise en charge et à la façon dont il vit sa prise en charge à sa qualité de vie d'une certaine manière c'est un [grognement] alors peut-être certains d'entre vous ont déjà entendu des acronymes un peu bizarre qui s'appelle PREMs et PROMs donc les en français les résultats patients ou les l'expérience patient mesurée donc en posant des questions aux patients c'est quelque chose qui se développe beaucoup qui s'est beaucoup développé à l'hôpital ces dernières années et dont on appelle de nos vœux le développement en ville mais c'est peut-être je voudrais insister sur la la partie qu'on consacre aux personnes âgées donc on fait plusieurs développements sur la prise en charge des personnes

âgées vous savez que c'est l'un des enjeux majeurs aujourd'hui dès aujourd'hui notre système de santé et un des enjeux majeurs des prochaines années quelques quelques éléments là-dessus on s'est intéressé vous savez que dans chargé produit on regarde beaucoup les sujets de bon usage du médicament et donc on a fait une étude concernant l'utilisation enfin on fait plusieurs études en fait concernant l'utilisation des benzodiazépines et notamment les benzodiazépines chez les personnes de plus de 65 ans en fait un quart des personnes de plus de 65 ans sont concernées par la prise de benzodiazépine. Donc, on fait plusieurs propositions pour euh favoriser euh euh les euh l'arrêt de ces traitements parce que c'est des traitements qui sont pas forcément faits pour être au long cours

et donc euh pouvoir faciliter le recours à mon soutien psy ou pouvoir expérimenter des euh des techniques de de de sortie euh de traitement par euh une diminution progressive euh des doses. Et on on on fait également plusieurs études sur euh les euh les maladies euh le dépistage des maladies neurodégénératives. [raclement de gorge] Ou euh donc avec l'accès l'accès à l'expertise euh pour pour les personnes concernées et euh pour les deux études sur les personnes hospitalisées en établissement de soins médicaux de réadaptation et puis les personnes qui sont résidents d'EHPAD et notamment sur les hospitalisations potentiellement inappropriées euh depuis

euh depuis les les les EHPAD. Je je je passe pas plus de temps là là-dessus et donc la troisième partie qui est le juste soin au juste prix qui va nous ramener à des sujets euh de PLFSS. Euh on parle évidemment des arrêts maladie, des indemnités journalières. Il y a un article qui concerne ce sujet dans le projet de loi de financement, c'est l'article qui permet la coordination entre le médecin du travail, le médecin conseil et le médecin traitant. C'est un élément qui nous paraît très important euh pour euh comment dire améliorer la euh la prise en charge, le parcours des personnes concernées et faciliter enfin prévenir à la désinsertion professionnelle, faciliter euh finalement le retour le retour au travail. On s'est aperçu que en pratique

euh ça c'est en posant les questions euh au au médecin traitant, au médecin conseil aussi chez nous qu'il y avait euh parfois des difficultés euh d'échanges entre ces trois personnes qui sont assez clés euh pour déclarer euh déclarer se prolonge un peu. Le le médecin du travail, le médecin conseil et le médecin euh traitant. Et donc on on on est on espère évidemment que cette que cette mesure sera votée et aura aura les effets euh espérés en prévention de l'insertion. On n'est pas resté totalement sans rien faire, on a fait beaucoup de choses hein sur ce sujet des IJ, peut-être on pourra y revenir dans la discussion si vous avez des questions. Mais je mentionne quand même le dispositif qu'on a euh baptisé euh SOS IJ qui est un dispositif qu'on a généralisé cette année en 2026 euh à la

Cnam et qui euh est destiné aux médecins traitants. C'est donc c'est en gros euh très concrètement hein, c'est euh la possibilité pour le médecin traitant de faire appel euh au service médical de l'assurance maladie pour l'aider dans une situation particulièrement complexe quand il y a des des dimensions qui sont euh euh délicates, euh par exemple des dimensions sociales, donc le service social de l'assurance maladie peut intervenir et aider à prendre en charge des situations euh compliquées euh qui parfois peuvent être des obstacles au retour euh au retour euh au travail. Mais il y a d'autres d'autres mesures du même du même type. Et puis je parle également euh de euh lutte contre la fraude, il y a un article aussi qui concerne ce sujet dans le projet de de

loi de financement qui est directement issu des propositions de de de charges et produits qui concernent euh la euh qualité euh de transmission et donc des informations entre les professionnels de santé et euh l'assurance maladie. Donc en Alors, c'est un article qui paraît euh affreusement technique euh et euh et peu stratégique mais euh mais mais mais mais euh notre conviction et qui est basée sur sur le sur sur la comment dire, notre expérience opérationnelle, c'est que ça a un impact extrêmement important. Donc le fait d'utiliser la norme Sesam Vitale, euh le fait de euh d'utiliser euh des dispositifs euh numériques de transmission des pièces jointes, ça sécurise les dossiers, ça évite les rejets, ça facilite donc la vie aussi

des des professionnels qui n'ont pas à retraiter ces ces rejets. Et ça permet de lutter contre la fraude, vous savez bien que malheureusement les les fraudes sont en sont [grognement] en augmentation. Alors malheureusement heureusement enfin on en détecte plus donc on se réjouit d'en détecter plus mais mais évidemment ça veut dire que derrière il y a beaucoup de tentatives de fraude. Et donc pour limiter cela les dispositifs de sécurisation numérique sont quand même des éléments de réponse importants. La plupart du temps les fraudes sont sur des ce qu'on appelle des flux dégradés, c'est-à-dire des flux sans carte vitale, des flux papier. Et donc voilà avec les les usurpations de données donc

les les les fraudeurs, les escrocs peuvent ensuite utiliser des facturations dégradées pour frauder le système de l'assurance maladie et donc cet article est important pour nous. On a également je mentionne rapidement il y a il y a un article qui peut qui peut peut-être s'en s'en rapprocher. On a on a fait plusieurs études concernant le le médicament dans la partie juste soin juste prix. Je j'en mentionne j'en mentionne une qui est euh sur la notion alors qui se traduit pas dans la loi mais qui est la notion de désescalade thérapeutique. C'est une notion qu'on avait déjà abordée l'année dernière qui consiste à dire que dans un certain nombre de cas on parle notamment

de cancérologie dans un certain nombre de cas les il est possible de réduire les doses de médicaments notamment de chimiothérapie sans perdre de bénéfices cliniques mais en diminuant les effets secondaires et puis aussi en diminuant un peu le coût pour l'assurance maladie. Donc on a publié cette année quelques études avec notamment réalisées avec l'Institut Gustave Roussy. Ça c'est sur la la désescalade et puis on a parlé aussi bien sûr vous en doutez de euh de bon usage et de déprescription donc en proposant notamment des consultations euh à l'entrée en EHPAD et puis euh j'en ai parlé tout à l'heure des des dispositifs d'arrêt des benzo diazépines.

Voilà euh très rapidement sur le sur sur le panorama euh de chargé produit sur les liens aussi avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Euh le globalement notre nos propositions euh du rapport chargé produit cette année comme celui de l'année dernière d'ailleurs visaient donc à une stabilisation de la dépense dans le PLFSS euh et laissait finalement euh ne traitait pas explicitement la question du déficit. Alors cette année euh le gouvernement propose une copie vous l'avez rappelé monsieur le président euh avec un taux de croissance de l'ONDAM qui est donc à à 2 % donc euh qui permet d'aller au-delà hein de la simple stabilité donc de diminuer le de réduire même significativement le le le déficit

hein puisque vous l'avez rappelé euh euh quasiment division par deux enfin un petit peu moins mais euh un déficit qui qui serait si si tout est voté euh conformément euh inférieur à à à à 8 milliards 8 milliards d'euros. Euh et donc euh donc évidemment c'est un c'est un élément important sur la pérennité du système à long terme. Euh je dis un mot sur les complémentaires santé peut-être oui les complémentaires santé on avait pas on n'a pas beaucoup développé cette partie cette année dans le rapport chargé produit on faisait on a simplement fait une proposition concernant le euh les contrats responsables. Vous connaissez tous le système des contrats responsables euh donc qui sont

euh euh à certains qui sont en fait une liste de conditions que doivent vérifier euh les contrats pour pouvoir euh bénéficier du statut de responsable et de donc bénéficier de réduction fiscale et le constat simplement le je vous le dis au passage le constat qu'on a fait c'est qu'en fait il existe quasiment pas de contrat strictement responsable c'est un contrat qui ne propose que euh strictement les garanties qui lui permettent d'être éligible mais rien de plus. C'est un peu c'est moins de 1 % du marché aujourd'hui hein. C'est donc c'est c'est très très euh faible et euh on a enfin on a suggéré en tout cas que euh effectivement ce ce ce contrat strictement responsable soit un petit peu plus mis en visibilité ce qui permettrait de limiter un petit peu le coût euh des contrats pour euh

bah pour leurs leurs leurs bénéficiaires euh le coût des le coût des cotisations. Voilà très rapidement donc sur ces trois euh présentés un peu à la façon de charger produit donc prévention parcours juste soin et juste prix euh les euh quelques éléments que je pouvais vous dire en en en introduction. Merci monsieur le directeur pour ces [raclement de gorge] précisions et puis je vais maintenant tout de suite donner la parole à notre rapporteur général Olivier Énault. Merci monsieur le président, merci monsieur le directeur pour ces propos. Alors sans sans empiéter sur les compétences de mon collègue Jean-François Rapin rapporteur de l'avant-projet de loi maladie, j'aurai trois questions qui concernent les les

le le chiffrage des des économies. La première sur les les IJ hein les indemnités journalières puisqu'il est euh programmé euh une économie de 1 milliard d'euros en 2027 euh bah quelle appréciation portez-vous sur cet objectif et et aussi sur la méthode et aussi puisqu'il est envisagé une réforme structurelle sur l'indispensable réforme des arrêts maladie comment voyez-vous les ? Ma deuxième question porte sur les transferts vers les complémentaires, vous avez évoqué les complémentaires mais il y a un transfert qui est programmé pour 700 millions euh quelles sont selon vous euh les pistes à privilégier hein pour pour

ce ce ? Et enfin, une 3e question un peu plus technique sur le chiffrage de l'effort sur les soins de ville. L'annexe 5 du PLFSS dit qu'il y a 1,5 milliards d'euros d'économies sur les soins de ville dont 1 milliard d'euros sur les IJ, j'en ai parlé. Ce dont on déduit qu'il y a 0,5 milliards sur les soins de ville hors IJ. Or, l'annexe 3 dit qu'il n'y a que 300 millions d'économies sur les soins de ville et le [grognement] les les 200 millions restants correspondant à la réduction des dotations à de deux fonds, le le le FMIS et le le FIS, le fond de modernisation et d'investissement santé et le fond pour l'innovation du système de santé. Euh donc est-ce qu'on doit

comprendre, comment doit-on comprendre cet cet effort et et et est-ce que vous confirmez cette ces chiffres qui sont contenus dans ? Je vous remercie. Monsieur le directeur, je laisse répondre au rapporteur. Alors Oui, sur les indemnités journalières, alors vous vous vous avez vu la la méthode qui est retenue hein, il y a donc un d'ailleurs je je crois que vous avez auditionné le ministre euh Jean-Pierre Farandou puisque c'est plutôt lui qui est en charge de cette concertation. Donc l'assurance maladie est pas du tout partie euh à la à la négociation qui vient de démarrer

donc entre les partenaires entre les partenaires sociaux. Alors évidemment, on sera euh tout à fait disponible et mobilisé sur la mise en œuvre de mesures qui seraient décidées issues de cette concertation. Donc on en a compris qu'il y avait un certain nombre d'axes qui étaient proposés par le gouvernement aux partenaires sociaux sur la politique de de de prévention, sur une approche vous l'avez vous avez repris le terme d'approche structurelle de révision de de paramètres du système et puis sur notion de responsabilisation des acteurs. Très honnêtement aujourd'hui aucun élément pour pour vous dire vers quoi va s'orienter la la la la négociation donc il y a un peu tôt

il il il il il est un peu tôt pour juger alors c'est vrai que bon le montant vous l'avez vous l'avez dit le montant d'un milliard d'euros est un montant important donc les [grognement] la la sans doute que les propositions enfin si la négociation aboutit les propositions des partenaires sociaux seront euh seront assez assez structurelles pour reprendre pour reprendre le terme mais mais à ce stade on peut pas en dire tellement plus ce qu'on peut dire en revanche peut-être un mot sur euh des choses qui ont déjà été faites sur les indemnités journalières ou qui sont en cours euh de euh qui sont en cours de de de de mise en œuvre. Euh au 1er septembre est entré en vigueur la limitation des durées initiales et de renouvellement de prescription donc

quelque chose qui devrait impacter euh enfin en tout cas qui impactera la la la prescription d'arrêt de travail et puis aussi la réforme des ALD dites non exonérantes avec une réduction de la durée euh euh de euh donc là c'est pas c'est c'est pas législatif c'est par voie réglementaire mais néanmoins un impact sans doute important sur sur ce sujet. Donc on verra comment les comment ce qui ce qui sort de ce qui sort de la négociation. Sur les transferts vers les complémentaires alors euh il y a peut-être plusieurs choses euh ce que j'ai euh euh donc déjà il y a le mais je pense pas que ce soit ça que vous faisiez référence il y a les les tickets modérateurs donc qui

évoluent qui vont qui vont évoluer euh euh donc les tickets modérateurs pour les dentistes les dispositifs médicaux et les transports sanitaires et certains médicaments à service médical rendu faible et modéré. Donc ça c'est entré en vigueur au 1er janvier 2000 2027 et puis la ministre de la Santé a également euh communiqué enfin expliqué que sur les 700 millions que vous évoquez sauf erreur de ma part, il y a 500 millions qui concernent le ticket modérateur hospitalier et 200 millions concernent les cures thermales. Avec une évolution de du ticket modérateur là aussi. Tout ça ce sont des évolutions de ticket

modérateur. Donc voilà, en tout cas c'est ce que je crois que c'est ce que la ministre d'ailleurs vous a vous a vous a communiqué. Et puis sur le oui sur le 1.5 Vas-y. Juste le 1,5 milliards mais ça peut-être après tu peux Il est hors produit c'est hors produit de santé. Donc c'est 1,5 milliards dont 1 milliard sur les IG dont vous a parlé monsieur Couillard et puis il y a 500 millions qui sont la documentation d'économies anciennes notamment liées au précédent rapport charges et produits un des indices qui avaient pu être menés avec les discussions avec protocole imagerie, le protocole sur les transports sanitaires, ça vient documenter l'ensemble de ces

économies. Et puis des nouvelles des nouvelles économies en discussion et notamment la la mise en œuvre d'IFEP qui a un dispositif d'intéressement sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville qui était liée aussi à une proposition précédente du rapport charges et produits et qui doit être mise en œuvre à l'horizon 2027. Donc c'est ce qui documente notamment c'est une partie de ces 500 millions d'euros.

Il y a 100 millions sur les ALD non exo sur les transports aussi.

Merci beaucoup, je vais donner maintenant la parole à Jean-François Rapin, rapporteur de la branche. Merci monsieur le président, monsieur le directeur. Alors, je ne vais pas trop dénoter de ce qu'a dit notre rapporteur général et et et bien heureusement, mais je vais commencer par les indemnités journalières aussi avec trois éléments, je pense qui sont à retenir, bien sûr le milliard d'euros d'économies qui nous est demandé mais moi je m'attache aussi au chiffre de 2,3 % d'augmentation en 2025 et finalement de 11 % de représentation de ce qu'est l'ONDAM en médecine de ville. Donc on a quand même là vraiment un un paquet qui est très très important à à traiter. Alors, vous avez évoqué bien sûr

les pistes SOS IJ qui qui qui fonctionnent et je dirais que là avec [soupir] ma mon humble expérience on réinvente l'eau chaude parce que ça existait ces mesures, ça existait le contact entre le médecin généraliste et le médecin de sécurité sociale en des temps où on prenait le temps effectivement de décrocher le téléphone et puis de se parler sur un arrêt long par exemple et et et la façon dont on allait remettre quelqu'un au travail. Donc là aujourd'hui, on va formaliser cette chose avec une réunion associant le médecin du travail, le médecin de sécu et puis et puis le médecin généraliste. Alors, je sais pas où le médecin généraliste trouvera peut-être le temps où on le fera sous forme de

commission ad hoc, mais en tout cas [grognement] voilà, ce que ce que je veux vous dire c'est que ça existait et on a perdu le fil et je l'avoue bien au fil du temps. La faute à ? La faute au médecin généraliste peut-être qui ne prenait plus le temps, mais peut-être aussi à la disponibilité des médecins des médecins conseils de la sécurité sociale qui n'était plus disponible pour pour répondre. Mais vous avez essayé et et et je vous enseignerai de de remettre en place un système qui permette ce contact. Donc voilà, je je je pense que là-dessus, on a on a quelques pistes bien sûr et j'aurais voulu vous entendre peut-être sur les les pistes que la CNAM pourrait proposer qui n'apparaissent pas effectivement dans ce PLFSS mais qui

pourrait être d'autres pistes. Je laisse tomber les mesures d'outre-tombe bien sûr qui qui prévoyaient sur les arrêts courts de de transférer la charge euh au chef d'entreprise. Bon voilà, ça ça les laissons tomber ça, je pense que c'est certainement pas le moment alors qu'on va annoncer euh des des baisses de charges des baisses de d'économies de charges importantes dans dans quelques temps. Le deuxième point, c'est le médicament et en particulier on on s'intéresse là actuellement euh euh au taux de pénétration des biosimilaires qui nous apparaît assez faible euh par rapport à à à à l'avenir euh prometteur de de de ces médicaments. Et on a un sujet en particulier, on pointe et mes collègues d'outre-mer seront contents qu'on parle d'eux mais

mais pas forcément euh là en bien puisque le taux de pénétration des biosimilaires en en outre-mer est est catastrophique et donc je pense que euh sur ces sur ces euh mesures on on pourrait euh on pourrait accentuer ou la communication ou euh le l'utilisation meilleure des bioréférents euh en médecine en en médecine de ville. Euh et puis le dernier point, c'est la prévention, vous l'avez largement évoqué la prévention euh bien sûr, on mettra en avant et je pense que ce sera le le chapeau de la discussion euh l'attaque sur les produits sucrés euh qui va faire à mon avis euh débat euh dans l'hémicycle qui sera un sujet

un sujet euh à la fois du côté des entreprises mais aussi du côté des médecins et et euh des patients euh consommateurs, des patients consommateurs, un un sujet euh au goût du jour. Vous avez évoqué le Nutri-score aussi. Bon, je suis moins convaincu par euh par l'utilisation du Nutri-score en matière de de prévention, sauf si on fait une communication très forte sur les produits ultra-transformés. Je ne sais pas qui va la regarder. Euh en tout cas euh voilà ce que ce que je souhaitais. On trouve le dispositif sur les cancers assez euh assez maigre. On pourrait faire mieux. En tout cas euh et peut-être là aussi le PLFSS n'est pas l'acte de la CNAM, mais peut-être vous avez-vous des propositions euh

intéressantes à faire. Et puis un dernier point quand même sur l'antibiorésistance. Moi je dis oui sur ce qui est proposé en terme de santé publique, parce qu'on sait très bien que en terme de santé publique l'antibiorésistance et pas seulement en ville hein. Euh n'oublions pas que à l'hôpital même les experts euh provoquent de l'antibiorésistance. Mais en ville euh l'antibiorésistance qui est un un vrai sujet n'a pas trouvé, je pense euh de réponse suffisante depuis un certain temps que des campagnes de de de communication sont fait sont faites hein. L'antibiotique, c'est pas automatique. J'en j'en j'en j'en citerai d'autres sur les euh sur les sur les angines. Et je ne pense pas que euh et on en a

discuté encore hier soir avec avec Madame la Ministre, je ne pense pas que la dispensation à l'unité des antibiotiques soit soit euh la réponse absolue euh à ce problème. Voilà Monsieur le Ministre. Monsieur le Directeur. Oui. Euh merci beaucoup euh toutes ces questions. Alors beaucoup de sujets. Alors je commence par l'antibiorésistance puisque euh vous avez fait l'honneur de citer la la fameuse campagne de la l'assurance maladie "Les antibiotiques, c'est pas automatique". Alors je vous annonce que nous allons la reprendre cette campagne avec une innovation 2026 qui consistera à dire "Les antibiotiques, c'est vraiment pas automatique." et donc euh d'ici la fin de l'année, on aura une nouvelle campagne grand public. Euh pour euh resensibiliser tout le

monde. Non, mais c'est un c'est un sujet extrêmement sérieux, vous avez raison de souligner euh parce que au-delà de des sujets évidemment de de bon usage du médicament qu'on a sur toutes les molécules, il y a les sujets d'antibiorésistance qui sont euh évidemment euh extrêmement euh préoccupants et donc on va refaire cette campagne grand public. On a jamais vraiment arrêté de communiquer euh sur ce sujet euh peut-être pas autant grand public que ce qu'on avait fait il y a quelques années, mais mais en revanche, on communique toujours euh très très régulièrement vis-à-vis des professionnels de santé euh de ville euh et et et notamment vis-à-vis des des médecins traitants. On a eu une action, on a aussi des actions ciblées hein sur les fluoroquinolones par exemple cette

année. Euh on a diversifié et euh étoffé nos outils euh à la fois les outils qu'on utilise utilisons nous et les outils qu'on met à disposition aussi des professionnels ce qu'on appelle dans le jargon la data visualisation, c'est-à-dire que les les les les professionnels les médecins notamment peuvent euh se situer par rapport à leurs confrères sur leur profil de leur profil de prescription et donc ça c'est à c'est à disposition, ça existe ça existe déjà et puis vous le savez, on travaille aussi euh sur euh euh je le disais tout à l'heure comment les outils numériques peuvent aider euh ça donc on a euh vous avez voté l'année dernière une mesure euh qu'on qu'on appelle dans notre jargon les SADM parce qu'on aime bien les

acronymes et que c'est voilà, mais c'est les systèmes d'aide à la décision médicale, les systèmes d'aide à la décision médicale et donc en fait euh l'idée euh notamment de ces de ces systèmes alors qu'on va évidemment euh encadrer par des référentiels de qualité hein, mais c'est d'aider euh euh les euh prescripteurs à la juste la la prescription et le juste recours les anti seuls les les antibiotiques sont pas les seuls concernés mais évidemment on pense que ils seront largement largement concernés également. Donc cette mesure elle devrait entrer en vigueur les textes d'application sont attendus avant la fin de l'année et entrer en vigueur pour l'année 2000 2027 donc voyez campagne de communication aide à la prescription et cetera on

continue sur ce sujet de l'anti des antibiotiques et de l'antibio résistance. Sur les produits sucrés la nutrition d'une manière générale le Nutri-score le Nutri-score notamment sur les enfin j'ai dit Nutri-score tout à l'heure c'est Nutri-score sur les produits emballés. Alors on peut effectivement dire finalement cette mesure c'est c'est de l'information c'est bien mais mais c'est c'est pas c'est pas c'est c'est c'est c'est modeste par rapport à l'enjeu en réalité notre conviction mais qui est un peu démontrée quand même par par l'étude l'étude que j'ai évoqué tout à l'heure de l'OCDE c'est que cette information d'abord ça induit des comportements ça induit des comportements c'est ça qui est intéressant qui est non seulement des

consommateurs mais aussi des industriels et des producteurs puisque ils font évoluer leur vous avez vous l'avez tous constaté ils font évoluer la composition de leurs produits pour améliorer leur Nutri-score donc finalement on pense que c'est quelque chose d'assez vertueux et soit dit en passant peu coûteux. Donc finalement c'est c'est c'est une mesure intéressante alors ce qu'on proposait cette année je je pourrais rebondir sur le sujet ultra transformé c'est d'ajouter au Nutri-score une petite bannière noire lorsque le produit est ultra transformé aujourd'hui ça c'est 35 % de l'alimentation à peu près les produits ultra transformés. Et avec toutes les conséquences que ça a comme vous le savez sur la santé sur les biosimilaires on est alors évidemment c'est un sujet qui nous tient

à cœur là aussi euh il y a comme les génériques hein. Euh, et et donc, vous savez que est entrée en vigueur là, au 1er septembre, la mesure tiers payant contre biosimilaire en pharmacie. Euh, donc, qui est qui, entre guillemets, complète la panoplie euh, et qui, finalement, fait que les biosimilaires bénéficient à peu près, enfin, des mêmes dispositions que les génériques avec une possibilité de substitution et une incitation à la substitution euh, en pharmacie. Euh, on est très attentif parce qu'il y a plusieurs biosimilaires qui arrivent là, dans les dans les semaines et dans les mois qui viennent pour euh, communiquer euh, à chaque fois qu'il y a des nouvelles des nouvelles molécules qui sont euh, qui qui

bénéficient d'un biosimilaire. Euh, les les chiffres, alors, j'ai j'ai pas les j'ai pas les tout derniers tout derniers, mais les les tendances sur 2026 sont très positives, hein. Le le taux de le taux de substitution et et le le taux de comment dire, d'utilisation de ces euh, de ces biosimilaires est en nette euh, augmentation, ce qui, évidemment, est une est une bonne chose. Alors, on va on manque encore un peu de recul pour voir vraiment l'effet de cette mesure qui est entrée en vigueur au 1er septembre, mais euh, normalement, enfin, avec l'exemple des génériques, on voit que c'est quand même des mesures très euh, très incitatives. Et puis, sur les indemnités journalières, euh, alors, on avait fait quelques mesures dans le rapport de l'année dernière, des

quelques propositions dans le rapport de l'année dernière. Enfin, je je rappelle quand même, enfin, c'est c'est bien aussi de d'essayer de laisser euh, laisser le temps aux mesures qui viennent d'entrer en vigueur de produire leurs effets, c'est-à-dire que les les les mesures que j'évoquais tout à l'heure euh, euh, 1er septembre, 1er octobre, on est on est sur des mesures récentes, hein, sur euh, la la limitation des durées de prescription, sur la réforme des des des arrêts de travail pour les ALD dites non exonérantes. Euh, bon, euh, il faut quand même un petit peu le temps que tout ça se mette en vigueur. On a aussi euh, vous le vous euh, euh, euh, limité les les durées d'arrêt euh en téléconsultation. Enfin, il y a quand même tout un tout un un un panel euh de mesures. Du reste, on

continue aussi euh l'accompagnement des prescripteurs euh euh le contrôle hein aussi euh le contrôle y compris aussi des des des des assurés. Donc, bon euh moi je suis de de de ceux qui euh quand même aiment bien avoir euh les les faits des mesures qui viennent d'entrer en vigueur avant de voir d'autres mesures. Puis pour le reste, on verra ce que les partenaires sociaux euh euh décident euh dans la concertation qu'on a évoquée tout à l'heure. Merci beaucoup. Je vais donc maintenant ouvrir le débat aux autres sénateurs et je donne la parole à M. Lambert Bourgois. Oui, merci euh monsieur le président, monsieur le directeur. Moi, j'aimerais vous interroger sur trois questions dans l'attente de demain d'ailleurs d'auditionner la directrice des risques professionnels de la CNAM

euh justement sur cette sur la branche ATMP. Euh quel regard portez-vous sur la sur la trajectoire financière qui confirme l'installation de la branche dans une situation de déficit ? Quel regard portez-vous sur le montant de 2 milliards d'euros envisagé pour 2027 pour le transfert à la branche maladie au titre de la ? Et ma 3e question, c'est outre ce transfert, à quelle cause attribuez-vous la dégradation de la situation financière de cette ? Merci bien. Merci beaucoup et je vais donner maintenant la parole à Annie Loiseau. Merci monsieur le président. Donc euh donc ma 1re question euh concerne votre avis. Vous nous dites

que le déficit va être divisé par deux, mais avec un nombre d'arrêts à 2 % est-ce bien réaliste quand on voit les dépenses nécessaires des hôpitaux, l'inflation, mais euh aussi euh leur incapacité aujourd'hui à assurer euh euh bah l'offre l'offre de soins dans dans de bonnes conditions. La FHF indique qu'il lui faudrait au minimum 3,2 % d'augmentation hors CNRACL. Une question aussi dans le enfin complémentaire de la précédente, les réserves de précaution de 2026 ne seraient pas dégelées donc ne seraient pas remises à disposition des

établissements. Or ceux-ci se trouvent déjà en très grande difficulté. Donc que pensez-vous de ces ces économies qui n'ont ne sont en fait pas réalistes, qui ne sont pas de véritables ? Ma deuxième question concerne les arrêts de travail. Euh ils sont l'augmentation est identifiée effectivement. Le premier motif des arrêts longs concerne la santé mentale avec une augmentation très très importante. Quelles mesures préconisez-vous pour agir sur les causes de ces ? Parce qu'en réalité là on agit pas du tout sur les causes de ces arrêts, il y a pas de réforme vraiment structurelle proposée dans le PLFSS.

Concernant la branche maladie, bah la question vient d'être posée au titre de la sous-déclaration. Il y a une augmentation très nette de ce transfert de la branche accident du travail maladie professionnelle vers la branche maladie. Comment ? Est-ce que cette évaluation est documentée de votre ? Sur l'article 20, une question aussi concernant la coordination entre les médecins traitants, médecins du travail, médecins conseils. Alors je rejoins ce qui a été dit tout à l'heure par le rapporteur de la branche maladie. Effectivement, on a pas de médecin de travail, on a pas de

médecin de ville. Donc comment est-ce que vous imaginez que cette mesure va pouvoir être effectivement mise en œuvre. Euh autre question sur la mission solidarité territoriale, je sais pas si vous avez un un avis euh là-dessus, mais même problème en fait, on on manque on manque de médecins de ville. Dans quelle mesure cette cette proposition aura un impact ? Et dans la continuité, est-ce que vous avez des des chiffres très précis concernant l'évolution du nombre de personnes qui sont aujourd'hui sans médecin ? Puisque je crois qu'il vous

avait été euh demandé de cibler ces personnes sans médecin traitant. Est-ce qu'on a une évaluation euh ? Est-ce qu'on voit des des chiffres qui sont quand même assez hallucinants, entre 7 et 8 millions de personnes qui seraient sans médecin sans traitant. Est-ce que vous avez des chiffres précis concernant cette ? Merci. Merci bien. Euh la parole à Kalifé Kalifé. Monsieur le président, madame Merci monsieur le monsieur le directeur. Euh beaucoup de choses ont été dites. Moi je voulais savoir si vous avez déjà fait un bilan puisque la la Caisse d'assurance maladie a été chargée de diffuser l'information concernant le grand public concernant

les vaccina- la prévention et le dépistage. Est-ce que vous avez déjà fait un premier bilan sur l'année 2025, année où vous avez ? Ça c'est ma première question. La la seconde concerne euh globalement la financiarisation de la médecine. Est-ce Où est-ce que vous en êtes dans dans vos Allez, dans dans la chasse aux marchands de ? Je sais que vous avez fait fermé quelques centres. Euh Où est-ce que vous en êtes aujourd'hui, 2 ans après la le le scandale de certains centres ? Et enfin, euh tout ce qui est télémédecine, est-ce que vous avez un suivi précis sur

l'ensemble de cette filière euh qui qui qui a tendance aussi à mon avis à être ? Merci. Merci beaucoup. La parole à Machin Jacques. Merci monsieur le président mais mes chers collègues, dans votre propos liminaire, monsieur le directeur, vous avez annoncé un focus spécifique sur les outre-mers et je vous en remercie. Je partage votre analyse sur la nécessité euh de développer la prévention et euh surtout le diagnostic précoce. Euh je suis euh sénateur de Saint-Barthélemy, un petit territoire euh isolé, euh plus petit hôpital du de de France. Donc nous sommes dépendants de la Guadeloupe, du

CHU de la Guadeloupe et de Saint-Martin. Et euh si je peux vous faire part de notre expérience, il y a une dizaine d'années, nous avons eu l'opportunité d'installer un scanner. Le logiciel de la sécurité sociale euh indiquait que ce scanner serait déficitaire de 50000 euros. La collectivité a pris ses engagements. Il s'avère que depuis une dizaine d'années, non seulement ce scanner n'a jamais été déficitaire, mais a fait faire des économies substantielles à l'assurance maladie puisque c'est autant de billets d'avion qui n'ont pas été pris en charge pour des déplacements à Saint-Barth ou en Guadeloupe. Et euh je pense que euh dans les territoires ultramarins, on devrait regarder différemment les les

logiciels pour permettre justement de mieux adapter aux réalités du territoire. Je viens aussi sur la réforme des laboratoires de campagne qui a été dévastatrice pour notre petit laboratoire à Saint-Barthélemy puisqu'il est devenu quasiment un centre de prélèvement. Les prélèvements sont envoyés à en Guadeloupe, mis sous douane et parfois euh tout doit être refait. Donc ce euh cela ne pousse pas la population à se faire diagnostiquer et on se retrouve régulièrement avec notamment des cancers à des stades avancés. Euh les traitements que vous connaissez qui doivent se faire en Guadeloupe avec des billets d'avion, des déplacements toutes les semaines en Guadeloupe pour

des chimiothérapies. Donc, outre l'inconfort et qui euh laisse les malades parfois baisser les bras et et et glisser, il y a aussi un coût considérable pour l'assurance maladie. Donc, dans votre dans vos travaux, est-ce que vous comptez vraiment euh pointer ces euh spécificités liées à ? Je vous laisse répondre déjà à cette grande série de questions grande série de questions et beaucoup de sujets. Merci beaucoup, madame la sénatrice. Je vais commencer par euh par l'outre-mer. Euh Vous pointez exactement euh enfin les des des des des sujets qui sont exactement ceux qui nous ont poussés à faire un développement spécifique euh sur les territoires ultramarins cette

année dans Charente-Maritime parce que euh on s'est rendu compte enfin en tout cas, on a on a mis en évidence et vous enfin si vous avez la curiosité d'aller regarder, vous verrez qu'il y a un certain nombre d'analyses sur les situations, c'est qu'il y a des spécificités de ces territoires qui nécessitent euh des ajustements, des adaptations, euh des euh une prise en compte euh de de de caractéristiques propres qu'on ne retrouve pas beaucoup ailleurs. Alors, tout n'est pas complètement spécifique. Euh ces territoires d'abord Bon, les outre-mers en fait, il y a quand même une assez grande diversité euh donc évidemment quand on regarde euh La Réunion, La Martinique, La Guadeloupe, La Guyane, Mayotte et cetera euh Saint-Barthélémy. Bon, on n'est pas

tout à fait sur les mêmes problématiques, hein. Donc, je je je prends beaucoup de précautions en disant ça. Néanmoins euh Moi, l'enseignement l'enseignement qu'on en tire, au-delà au-delà de la dizaine de propositions, euh ce chapitre, on l'a vraiment élaboré avec euh les acteurs locaux, enfin, on a essayé en tout cas, d'associer les agences régionales de santé euh concernées, les caisses, évidemment, les caisses générales de sécurité sociale euh concernées euh pour avoir le plus possible leur euh leur perception euh de terrain sur euh sur les sur les euh sur les euh euh les réalités des territoires. territoires. Euh, on a vu aussi des choses extrêmement positives, des initiatives très euh euh d'abord très efficaces, euh très

adaptées euh à chaque à chaque contexte. Euh il est sûr que notre système euh a parfois du mal à tenir suffisamment compte des spécificités. Euh, alors, on essaie de le faire. On a eu cette année des discussions euh euh et on a assoupli les choses, par exemple, sur l'usage de la télémédecine pour Mayotte, par exemple, parce qu'effectivement, pour les raisons que vous que vous indiquez, plutôt que de déplacer les personnes euh parfois, c'est pas toujours possible pour prendre une chimiothérapie, on peut pas le faire en télémédecine, mais euh mais pour avoir un avis de spécialiste, quand même, ça peut être ça peut être un élément important. On est en train de travailler euh je je dévoile pas de scoop, mais on est en train de travailler sur la question de l'orthophonie, par exemple, il y a

pas il y a plus d'orthophonistes à Mayotte, donc qu'est-ce comment est-ce qu'on fait pour Voilà, donc évidemment, le cadre qui régit l'utilisation de la télémédecine ne ne peut pas s'appliquer de la même façon sur un territoire comme celui-là euh que sur le reste du territoire. Donc c'est un peu ça qu'on a voulu traduire. Alors, honnêtement, c'est pas la fin de l'histoire, c'est plutôt le début du travail euh mais euh c'est c'est c'est c'est pour c'est pour dire qu'on est euh on est à l'écoute et plus qu'à l'écoute, prêts à prendre en compte les spécificités de de ces territoires dans euh nos nos différentes politiques. Alors, on parle on parle de de de de de on parle de dépistage, on parle de vaccin, on parle de plein de choses, hein. Euh euh mais euh on a on a vu par

exemple que la façon dont on formule les campagnes de d'information, bon bah peut-être qu'il faut adapter euh parce que il y a il y a des il y a des il y a des il y a des il y a des spécificités dont il faut tenir compte et cetera et cetera. Donc euh donc voilà, j'ai j'ai pas de complètement de réponse euh sur tous vos sur tous vos sujets, je suis ravi que le scanner marche très bien. Euh mais c'est sûr que parfois on a un peu de difficultés à prendre en compte la totalité des Je m'étais à une époque beaucoup penché sur les sujets d'approvisionnement euh euh à la Martinique, ça j'ai suivi ça de d'assez près euh et on a effectivement des sujets euh euh de de de de produits qui sont bloqués à la douane pendant un certain temps après des péremptions et

euh et des et des et des sujets de rupture qui sont des vrais vrais problèmes euh sur lequel il faut sans doute encore qu'on fasse des et qu'on fasse des progrès. Euh je je je reste sur les sujets du dépistage. Alors euh oui, depuis que le depuis que les dépistages organisés ont été confiés à la CNAM, alors là j'ai pas les chiffres sous la main, mais euh on est plutôt en augmentation sur tous les dépistages. Que ce soit donc je rappelle, hein, les trois dépistages organisés euh donc le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus et euh le cancer euh colorectal. On a toujours des chiffres assez bas sur le cancer colorectal, hein, qui est celui qui nous préoccupe le plus, on doit être à 35 % quelque chose comme ça de de taux de de dépistage par rapport à la population

euh ciblée. Euh sur le le cancer du sein, on doit être à 70 % quand on cumule le dépistage organisé et dépistage individuel. C'est un sujet par ailleurs, il y a un article qui en parle dans la dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En tout cas, euh les les chiffres sont plutôt orientés à la hausse. Euh ce qu'on a prévu de faire cette année, c'est d'augmenter la la l'activité de nos plateaux d'allers-retours. Donc les appels téléphoniques pour les personnes, notamment les plus éloignées du soin, celles qui ont pas vu voilà de médecin depuis longtemps. Parce que ce sont les personnes qui sont les plus difficiles voilà, un courrier ne ne suffit pas. J'étais pour ne rien vous cacher

vendredi dernier à la CPAM de Bobigny à l'occasion d'Octobre Rose et ils ont mis tout un dispositif en place avec une plateforme d'allers-retours au sein de la CPAM donc qui passe les les appels téléphoniques et un et aussi un dispositif mobile et là avec la mobilisation de l'ensemble des des centres du territoire, il y a une augmentation substantielle du taux de dépistage organisé donc avec la mobilisation des acteurs, on arrive quand même à augmenter ces taux. Sur la financiarisation, alors je vais pas faire de longs développements mais je vous renvoie au chapitre de charges et produits donc qu'on va désormais faire tous les ans. Donc on regarde tous les ans les indicateurs financiers des secteurs qui sont concernés

par ces sujets dits de financiarisation. C'est quoi la ? C'est quand il y a de l'investissement privé dans les Donc le secteur de l'anapathe, de l'audioprothèse, de la biologie, de la dialyse, de la médecine nucléaire, de la radiologie, de la radiothérapie. On a ajouté cette année les pharmacies d'officine donc vous verrez il y a les taux de rentabilité qui sont euh qui sont mentionnés. On a on a fait dès l'année dernière un certain nombre de propositions qui ont donné lieu d'ailleurs à des travaux complémentaires parce qu'il y a un rapport de l'inspection qui est sorti sur ce sujet de la financiarisation depuis lors. On on est toujours très attentif aux questions de transparence, d'indépendance des professionnels, de non dégradation de l'accès aux soins bien sûr.

Donc ça c'est des choses qu'on qu'on qu'on regarde. Vous évoquez un sujet qui est un tout petit peu différent, euh, en tout cas que je je je mets un tout petit peu, c'est les sujets de fraude dans certains centres dans certains centres de santé. Euh, et donc il y a eu euh il y a eu effectivement des centres qui ont été fermés. Euh, qui ont été fermés encore cette année. Alors cette année euh, c'est des suivis au printemps, euh, on a fermé plusieurs centres de santé, mais c'était un sujet un peu différent des centres dentaires que vous évoquez. C'était euh des vraiment des sujets d'escroquerie, donc euh de gens qui en fait euh rachetaient des centres dans le seul but de frauder la sécurité sociale. Euh, donc de récupérer en fait les fichiers des les fichiers en fait des

files actives et de faire des facturations euh des fausses facturations. Euh, et donc le l'affaire dont vous enfin je sais pas si c'est celle-là que vous évoquez, mais enfin celle dont on a parlé il y a quelques temps, c'était euh un affaire d'escroquerie. Et sur la télémédecine, euh, le sujet alors maintenant euh les les sociétés de télémédecine sont encadrées, hein, leur activité, il y a un agrément qui est donné par le ministère euh qui permet d'encadrer euh l'exercice de cette de cette modalité euh de cette modalité de la médecine. Euh, j'ai indiqué tout à l'heure qu'on avait euh aussi pris quelques dispositions comme la limitation des arrêts de travail à 3 jours en télé euh en télémédecine. C'est un sujet qu'on continue de regarder euh de près. Ensuite, euh, si je continue les

questions, euh, sur le sur les sujets de oui, de solidarité territoriale et euh de médecins euh de médecins traitants. Euh, alors ce [grognement] ce dispositif c'est la possibilité euh pour euh pour les médecins, alors c'est sur la base du volontariat, d'aller faire des consultations avancées dans des zones sous-denses. Le l'article de loi en fait complète une disposition qui est déjà prévue dans la convention médicale, c'est-à-dire qu'aujourd'hui dans la convention cette cette possibilité est déjà prévue et il y a une rémunération qui est prévue pour les médecins qui vont faire des consultations avancées. Mais évidemment pour les médecins qui ne sont pas conventionnés, par exemple les médecins retraités,

pas conventionnés, euh il y avait pas de disposition euh équivalente. Donc c'est la la proposition euh qui est soumise dans le PLFSS euh je j'ai plus le numéro de l'article mais qui s'appelle solidarité territoriale, elle elle prévoit en fait cette modalité-là. Euh je dirais un peu comme toutes les modalités, en elle-même cette mesure ne résout pas à elle toute seule euh la question euh de la démographie médicale. Euh ça c'est sûr. Mais euh plusieurs observations. D'abord cette mission de solidarité solidarité territoriale, pardon, elle concerne tous les médecins, donc c'est-à-dire à la fois les généralistes et les spécialistes. Donc c'est un élément important parce que on pense souvent euh médecin traitant mais il y a aussi le sujet de l'accès à la médecine spécialisée. Euh

les spécialistes c'est quand même aussi un énorme un énorme sujet et donc cette mission de solidarité elle concerne tout le monde. Deuxième observation, euh on a depuis la convention signée avec les médecins en 2024, on a mis en place un observatoire de l'accès aux soins. C'est totalement public, vous allez voir, il y a un site internet, on a des chiffres et on rend publics euh les chiffres euh notamment des chiffres d'installation et euh et et et donc ces chiffres d'installation, donc les installations de médecins traitants au global et les installations de médecins traitants en zones sous-denses sont en nette augmentation sur l'année 2025. On devrait publier dans les jours qui viennent la la la les chiffres à mi-année 2026 mais c'est la tendance est

la même, on a une augmentation du nombre d'installations des médecins traitants y compris en zones sous-denses. C'est quand même un élément euh un élément important. Euh les chiffres c'est euh plus 35 % je crois d'installations en 2025 tout compris plus 42 % de mémoire en zone sous dense euh sur les les les chiffres à mi-année 2026 soit un petit peu moins dans des alentours de 25-30 % mais quand même c'est important c'est une augmentation du nombre d'installations. Euh sur le même observatoire de l'accès aux soins vous avez les chiffres du nombre de patients en ALD sans médecin traitant. Euh la tendance est orientée à la baisse on est mais aujourd'hui on est à 4,1 % de patients euh ALD sans médecin

traitant donc évidemment on poursuit euh nos efforts [grognement] pour euh vous verrez le graphique hein qui euh diminue alors il diminue pas autant qu'on le souhaiterait mais il diminue néanmoins. Euh sur euh la coordination euh bon médecin travail médecin conseil médecin euh traitant euh bon on en a déjà euh parlé euh là encore cette mesure en elle-même ne résoudra pas tout mais elle on espère en tout cas elle contribuera à lever quelques freins notamment sur le partage d'informations il y avait toujours des sujets sur le partage de l'information médicale entre ces différents médecins c'est ça la clé c'est est-ce qu'ils sont capables de partager la bonne information alors je je j'a- j'accepte tout à fait euh que peut-être ces choses-là se faisaient euh

très bien il y a il y a quelques années aujourd'hui euh ce sont les acteurs hein qui nous ont dit ça on avait besoin de cette disposition donc si on peut l'avoir je pense que ça sera euh facilitateur. Euh vous vous avez parlé de la santé mentale. Merci de ce euh ce point euh alors c'est un sujet j'en ai j'en ai j'en ai pas parlé dans mon propos liminaire mais c'est un sujet évidemment qui nous euh préoccupe beaucoup euh on est euh très euh euh attentifs à à ça on fait plusieurs propositions euh sur ce sujet dans le dans le dernier rapport chargé produit euh j'en citerai j'en citerai deux la première c'est de mettre l'accent sur la détection précoce. Un des sujets en santé mentale

c'est le retard diagnostique. Et donc la la détection précoce, il y a plusieurs expérimentations dites dites de l'article 51 en bon langage en en bon langage technocratique, les expérimentations d'article 51 donc qui portent sur ce sujet et on appelle de nos vœux leur généralisation. Et le deuxième point, c'est sur le suivi des personnes des personnes atteintes de pathologies euh psychiatriques. Là encore, plusieurs expérimentations qui concernent qui concernent ce sujet notamment qui visent à euh améliorer le suivi en s'appuyant sur des infirmières spécialement spécialement formées en lien avec psychiatre et médecin

traitant. Et donc on espère aussi que ces expérimentations pourront être généralisées et étendues parce que elles sont vraiment très positives pour les patients. Elles permettent elles leur permettent une stabilisation à domicile et pour un certain nombre d'entre eux, le retour à une activité professionnelle. Et puis en terme de prévention, je pense que la directrice des risques professionnels vous parlera aussi de ce que peuvent faire les entreprises en matière de prévention des risques psychosociaux et de préservation de la santé mentale. Je réserverai les questions pour la branche ATMP à l'audition de la directrice des risques professionnels qui est jeudi. Et toutes mes excuses monsieur le sénateur, mais je ce n'est pas mon domaine de

prédilection. Et donc je je je je je la laisserai répondre. Et enfin sur les hôpitaux, vous avez parlé aussi des hôpitaux. Alors vous avez vu deux éléments vous avez vu sur le réduction la réduction quand même du déficit en 2026 par rapport à l'année dernière et surtout sur le fait que l'ONDAM hospitalier est à 3 % cette année avec une stabilité des tarifs. Donc il y a quand même un une matérialisation de cette prise en compte des des difficultés hospitalières dans la façon dont l'ONDAM est construit. Voilà.

Merci beaucoup. On continue notre série de questions et je donne la parole à Nadia Slogoub. Merci monsieur le président, monsieur le directeur. Trois petites remarques concernant la prévention, nous venons au Sénat de rendre un rapport assez important sur le sujet. Alors vous avez parlé de vaccination, moi j'ai une question, on parle des personnes éloignées du soin mais les premiers qui enfin il y a une catégorie de personnes qui sont pas très bien vaccinées, ce sont les soignants. Et c'est compliqué qu'ils entraînent avec eux les les patients si eux-mêmes n'adhèrent pas à la vaccination. Donc est-ce qu'il y a des campagnes ciblées à destination des soignants sur la question de la ? Est-ce que des évaluations chiffrées, j'étais contente de vous entendre parler d'évaluation des

campagnes de prévention puisque est-ce que est-ce qu'il faut en arriver à à mettre en avant les bénéfices de des opérations de prévention en les chiffrant pour entraîner plus de monde dans le dans le la manœuvre. Euh par ailleurs, je reprends la proposition 40 du rapport chargé produit qui propose un échange de données entre l'assurance maladie et les complémentaires santé dans le cadre de la lutte contre les fraudes. C'est une des propositions de notre rapport, un échange de données aussi pour permettre une meilleure prévention mais cet échange de données entre l'assurance maladie et les complémentaires santé aurait en contrepartie l'obligation pour les complémentaires santé de s'engager à mettre 2 % de leurs bénéfices dans des

actions de prévention. Donc est-ce que cette disposition vous semble ? Et un deuxième sujet qui me tient à cœur sur la désescalade thérapeutique, moi je constate, j'ai des retours de terrain que les sorties d'hospitalisation sont bien souvent l'occasion d'une escalade thérapeutique. On a des patients qui sont lorsqu'ils sont hospitalisés avec des traitements par exemple antidouleur cachés et quand ils sortent, on leur prescrit systématiquement des perfusions ce qui oblige d'abord c'est beaucoup moins confortable pour le patient, on voit pas tellement l'indication et la plus-value pour le pour le patient mais surtout un surcoût très important. Est-ce que c'est un un sujet que vous que vous traitez, que vous ciblez parce qu'on a l'impression là j'ai j'ai lu à plusieurs

reprises le trio médecin pharmacien infirmier, il y a parfois dans ce trio des intermédiaires qui se glissent et qui sont l'occasion de surcoût qui sont peut-être à traiter maintenant que l'on cherche des pistes d'économie. Je vous remercie. Merci beaucoup, je donne la parole à Bernard Jomier. Merci monsieur le président. D'abord juste une petite remarque, vous avez des présenté une définition de la financiarisation en disant la financiarisation ce sont des investissements privés. Alors non et vous savez que c'est pas surtout pas cette définition. La question de la financiarisation c'est pas l'antagonisme entre le privé et le public. Il y a un secteur privé ancien dans notre système de santé et il est pas il est pas question de le mettre en cause, c'est un

autre débat. Voilà donc voilà voilà, je je pense que vous avez synthétisé un peu trop votre pensée. Donc [raclement de gorge] pour aborder d'autres sujets que ceux qui ont été traités le premier la première question que je voulais vous poser c'est sur la pertinence des soins. J'étais un peu surpris de ne rien lire dans ce PLFSS sur la question de la pertinence des soins. Alors excusez-moi je suis arrivé quelques minutes en retard donc peut-être en avez-vous parlé mais sinon quel est votre regard sur ce ? Quand même à l'heure où on recherche un équilibre des comptes se satisfaire qu'il y a un tel volume de soins qui ne soit pas pertinent et pris en charge par l'assurance maladie pose tout de même question. Ma 2e question porte sur les

coupe-files. La ministre de la Santé a pris un arrêté cet été pour interdire la pratique des coupe-files sur les plateformes de téléconsultation. Vous savez, vous payez 20 ou 10 ou X euros en plus et vous passez avant tout le monde, ce qui est juste un peu contraire au code de déontologie par ailleurs. Passons. J'ai je n'ai pas lu et j'en ai été aussi étonné dans ce PLFSS de dispositif, je m'attendais à un dispositif similaire concernant les centres de santé ou de centres de soins non programmés puisque certains maintenant ont débuté ce type de pratique. À Paris, pour 30 euros, vous passez avant tout le monde. Voilà. Ouais, c'est Paris, mais t'inquiète, ça t'arrivera. Troisièmement, euh l'article, j'aurais voulu que vous

reveniez sur l'article qui lie euh la l'obligation d'accomplir un certain nombre d'actes de prévention à la lutte contre la financiarisation. Je veux dire qu'il me surprend un peu. Donc si j'ai bien compris cet article, c'est celui qui demande aux centres de santé et autres de faire un certain nombre d'actes de prévention et il est présenté comme étant un outil de lutte contre la financiarisation. Je vais juste vous donner un exemple parisien aussi, excuse-moi Jean-François, mais chaque semaine, bien chaque semaine, dans le cabinet où j'exerce, on est plusieurs, on [raclement de gorge] reçoit des examens, des bilans biologiques de prévention pour lesquels on a dit aux patients, "Si vous voulez, on vous fait un bilan de dépistage, c'est gratuit." Et vous on a

des patients de 75-80 ans qui arrivent avec un bilan de dépistage gonocoque, syphilis, chlamydia et cetera. Des patients africains qui ont des un dépistage de l'hépatite B, ils connaissent leur statut de longue date, hein, depuis qu'ils sont enfants et cetera. Tout ça parce que vous savez que c'est c'est un dispositif qui permet de pratiquer ce dépistage sans ordonnance. Et c'est fréquent, je vous le dis monsieur le directeur, fréquent et on en est choqué avec mes mes collègues, on a décidé d'écrire au directeur de la CPAM que ces bilans de prévention soient pratiqués, bon. Et c'est une dérive de structures qui sont financiarisées. Donc voilà, j'ai juste une une interrogation sur cet article

qui dit "Faites plus de prévention et comme ça euh sera la marque que vous n'êtes pas financiarisés." Mais j'y crois j'y crois pas une seconde. Ma 4e et dernière question, elle porte sur l'article 9 sur les dispositifs médicaux. Euh est-ce que est-ce que vous pourriez nous préciser comment vous voyez les objectifs de cet ? Je je vous exprime juste ma crainte, c'est qu'il est très large en fait. D'ailleurs, le rapporteur à l'Assemblée nationale son a proposé de recibler le dispositif. Est-ce qu'il risque pas d'être contre-productif pour un certain nombre de fabricants dans notre pays, de PME notamment, qui mettent sur le marché des dispositifs médicaux très ? Merci. Très bien, merci. Je donne la parole maintenant à Corinne Aber.

Oui, merci monsieur le président. Merci monsieur le directeur. Euh trois deux deux sujets euh télémédecine et puis biosimilaires. Euh en 2025, la Cour des comptes a a rendu un rapport à la demande de la commission euh des affaires sociales du Sénat sur ce sujet. Nous sommes bien d'accord, les les consultations n'ont pas vocation à se substituer euh euh massivement aux consultations en cabinet médical, euh mais elles elles elles constituent quand même un un un levier pertinent pour améliorer l'accès aux soins notamment dans les zones d'intervention prioritaire. En fait, j'étais un peu étonnée qu'on aborde enfin que le gouvernement ait fait le choix de pas aborder beaucoup le le sujet de téléconsultation, de télémédecine dans ce PLFSS parce que malgré tout euh avec et à

juste titre une différenciation tarifaire, euh euh certaines l'accès à la une téléconsultation permet, en tout cas évite euh l'accès dans les services d'urgence et sachant que une entrée aux urgences une consultation d'urgence coûte à peu près 10 fois plus qu'une téléconsultation, je me disais qu'il y avait peut-être un petit sujet d'économie. La Cour des comptes dit que sur une hypothèse d'évitement de 10 % de dépassement dans les structures d'urgence, ça pourrait constituer une économie de 113 millions d'euros par an. Donc je voulais savoir si vous partagez l'analyse de la Cour. Parmi les les propositions sur ce rapport de la Cour des comptes, il y en a deux qui concernent la CNAM notamment.

Assouplir les règles conventionnelles relatives à la territorialité des téléconsultations pour en faciliter le développement dans les zones d'intervention prioritaires et assouplir et pardon adopter une nouvelle stratégie de développement des téléconsultations. Et je voulais savoir si la CNAM partageait aussi ces propositions de la Cour des comptes et si vous les aviez soumises au ministère. Concernant les les biosimilaires, je partage ce que vous avez dit tout à l'heure. Vous savez que le délai légal qui permet à un médicament biosimilaire d'être inscrit sur la liste des médicaments substituables par le pharmacien d'officine est de un an à compter de la publication de l'arrêté d'inscription du premier biosimilaire du groupe. Avez-vous étudié les économies

qui pourraient être réalisées si ce délai était ramené à six ? C'était un sujet qu'on avait abordé dans la discussion d'un précédent PLFSS. Je voulais savoir si vous aviez fait cette estimation en terme d'économie pour l'assurance maladie. Enfin, j'ai pas entendu mais c'est peut-être une erreur de ma part, votre réponse à la question sur le délivrance et la dispensation à l'unité qu'a posé mon mon collègue et ami Jean-François Rapin. Je vous remercie. Merci beaucoup. La parole à Cécile Bolin. Merci présidente, monsieur le directeur. Vous avez évoqué ainsi que plusieurs de nos collègues un certain nombre d'économies à réaliser. Je ça n'est pas pour jouer sur les mots, mais je j'ai l'impression que pour beaucoup, ça ne sont pas des

économies, mais des transferts. Par exemple, de de branches vers d'autres branches, en l'occurrence la branche maladie. Des transferts également vers les complémentaires santé puisqu'un certain nombre de déremboursements vont conduire les complémentaires à les prendre en charge. Un transfert également vers les patients eux-mêmes qui vont devoir acquitter un certain nombre de soins de de manière plus importante dans un contexte, je suis obligé de faire le lien puisque on connaît tous l'actualité et ce qui traverse notre pays où le pouvoir d'achat est mal mené. Je pense par exemple aux retraités qui sont mis à

rude épreuve par bien d'autres aspects de ce PLFSS ou du PLF. Et pour qui le l'augmentation des coûts de complémentaires santé va être encore plus importante puisqu'on sait que les tarifs, les cotisations sont liées à l'âge. Donc plutôt transfert que économie et du coup, est-ce que véritablement on agit pour un équilibre des comptes global puisque évidemment on peut avoir une une vision un peu plus globale des choses. Je voudrais aussi vous interpeller sur des déremboursements de médicaments. Est-on absolument certain que des médicaments déremboursés ont des des ? Je pense par exemple ce qui a fait couler beaucoup d'encre en ce

moment et de nombreuses patientes qui nous interpellent sur des traitements du cancer du sein. Y a-t-il réellement des des traitements de substitution à ceux qui sont ? Et quel doit être l'accompagnement dans ce cas de figure puisqu'on a Je parle du cancer du sein mais on pourrait évoquer aussi d'autres maladies, c'est pour ça que je je j'interroge parce qu'effectivement, il y a des patients qui méconnaissent totalement euh les éventuels traitements de substitution et du coup, ça pose la question existe-t-il ? Euh je vais pas développer parce que d'autres collègues l'ont fait sur la la coordination entre généraliste, médecin conseil médecin du travail euh mais je partage

ce qui a été dit, c'est-à-dire qu'on a un temps médical aujourd'hui quand même restreint euh et donc consacrons enfin faisons en sorte les uns et les autres que les médecins puissent se consacrer d'avoir d'abord euh au temps médical et enfin sur la prévention enfin ou plus exactement plus globalement sur la santé mentale. Vous l'avez abordé et le rapport l'aborde sous l'angle de la prévention avec un certain nombre de dispositifs, vous venez de le rappeler au titre de l'article 51 qui sont des dispositifs innovants, pertinents qui méritent en effet d'être généralisés, je partage mais euh ça ne pourra pas remplacer le la pénurie qu'on connaît en matière de premier recours avec des délais euh

d'accès à un CMP ou un CMPP qui sont indécents et oui à des choses et à des dispositifs innovants mais euh pas au détriment de de renforcer la réponse euh de de premier recours parce qu'on voit qu'on a effectivement des des délais qui sont qui sont euh inconsidérés. Merci. Merci beaucoup et pour terminer, je donne la parole à Anne-Marie Nedelec. Merci monsieur le président Oui, monsieur le directeur, moi quand je suis arrivée ici, j'ai été très impressionnée par les gros chiffres et au bout de 3 ans, je suis toujours impressionnée par les gros chiffres et très déconcertée par les les prévisions que que je pense quand même assez peu

réaliste parce que si j'ai bien compté on se propose pour la maladie de réduire de 40 % en un an le déficit. Alors si c'était aussi simple, je sais pas pourquoi on n'y a pas pensé plus tôt. Bon je je reviens pas parce que ça a déjà été évoqué deux fois. Mais quand même sur la coordination médecin traitant, médecin du travail et cetera on manque cruellement de médecin traitant, on ne trouve pas de médecin du travail enfin chez moi c'est c'est devenu vraiment une rareté totale et et j'insiste aussi parce que cette histoire de coordination me gave beaucoup personnellement. Elle n'existe pas non plus. Alors on va peut-être revenir à un débat

mais je je veux quand même en parler même dans les maladies de longue durée où il y a pas de concertation entre par exemple le neurologue, le cardiologue, le médecin traitant et où c'est le patient qui souvent euh alors qu'il se débat lui au milieu de ses traitements puisque personne voilà et c'est le patient qui qui se fait prendre à partie en quelque sorte lors de la consultation lui disant mais comment vous avez essayé de bricoler votre traitement et cetera. Donc la coordination entre les différents médecins, j'y crois vraiment très très très peu. Je voulais intervenir aussi sur la lutte contre la fraude alors j'ai peut-être pas de chance dans mes expériences mais là aussi je suis extrêmement perplexe.

Comme beaucoup de monde ici, j'ai j'ai été maire bon j'ai eu donc j'ai été donc employeur et j'ai eu quelques cas heureusement assez assez rares mais de fraude avérée avec des preuves et cetera que j'ai bien sûr dénoncé il s'est rien passé et j'ai présentement à l'esprit le cas évidemment je ne citerai pas de nom et personne mais d'un administratif qui est en arrêt maladie depuis plus d'un an maintenant qui ne peut vraiment pas travailler. Par contre, qui a pendant ses arrêts de maladie fait une campagne municipale donc aujourd'hui il est maire, il est vice-président de l'agglomération.

Il est président de je sais plus trop quoi et comme il est arrivé apparemment au bout de ses arrêts de maladie, on dit ben il va être déclaré en incapacité. Alors voyez quand vous voyez des exemples comme ça, vous avez du mal à croire que la lutte contre la fraude va nous permettre de réduire de plusieurs milliards le déficit. Les transferts ça a été ça a été abordé par ma collègue donc je n'insiste pas plus c'est pas facile de passer en dernier forcément mais c'est vrai que les transferts sont pas des vraies économies parce qu'elles ont bien sûr leurs limites on va pas pouvoir ponctionner éternellement les les complémentaires et

autres. Une petite remarque de non pas de café du commerce mais de grande surface. Quand je fais mes courses non mais parce que il faut pas croire les gens ils sont pas complètement idiots. Donc ils vous disent ah bon on va taxer ben si vraiment le sucre c'est un problème pour notre santé il faudrait plutôt imposer il faut il faudrait plutôt imposer aux industries agroalimentaires de réduire la teneur en sucre parce que là augmenter le prix en fait c'est c'est une taxe c'est pas c'est pas pour notre santé faut arrêter de nous dire que c'est pour notre santé. Alors j'ai quand même une question à la fin mais peut-être que la réponse m'a échappé. Non mais c'est sur le déconventionnement.

Au 1er janvier 2027 si j'ai bien compris ou peut-être quelque chose a changé mais les consultations et les prescriptions ne seront plus remboursées. Alors moi dans mon département, mais j'ai des patients qui font déjà 30 km pour trouver un médecin et comme ils n'ont pas de chance, vraiment pas de bol, et ben les médecins en question ont décidé de se déconventionner. Et donc ben ils sont complètement enfin perdus en se disant mais c'est pas de notre faute, enfin on a déjà du mal à trouver un médecin, on en trouve un, c'est lui qui décide de se déconventionner, on y est pour rien et c'est nous qui allons être pénalisés. Alors est-ce que ce cette mesure

est bien prévue d'entrer en vigueur au 1er ? J'avais quand même une question à la fin. Merci pour ce témoignage et cette question. Alors monsieur le directeur, je vous laisse répondre à l'ensemble de ces sollicitations. Alors là aussi il y a beaucoup beaucoup de de sujets différents qui sont abordés euh ben sur la la disposition législative, hein, c'est une disposition législative hein qui a été votée donc sur les médecins de secteur 3 qui est le le sujet que vous vous évoquez donc les médecins qui sont sans conventionnement, effectivement la l'entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2027. On attend la publication du décret d'application de façon imminente. Euh mais effectivement euh la loi s'appliquera comme elle a été comme elle a été votée euh l'année

dernière sur les euh euh alors il y a différentes questions qui concernent la prévention. Alors je vais je vais je vais traiter euh je vais faire toutes ces questions en même temps euh donc vous m'interrogez sur la prévention euh en matière de santé mentale, oui, sur l'accès aux soins, euh je crois que c'était vous euh donc bon c'est un sujet évidemment éminemment compliqué euh euh il y a euh nous ce qu'on a essayé de faire ces dernières années bon notamment avec mon soutien psy, c'est de de quand même de d'offrir une réponse à un certain nombre de situations, ça répond pas encore à toutes les situations, on est sur les troubles

légers à modérés, mais il y a quand même un million de patients qui ont bénéficié du du dispositif mon soutien psy depuis son sa création. Donc on pense quand même que ça rend un service. Par ailleurs, les les les les expérimentations que j'ai évoquées tout à l'heure notamment en ayant recours à des ressources soit de psychologues, soit des ressources infirmières permettent justement de comment dire de de gagner du temps médical de de de psychiatre et et et ainsi de de de d'optimiser en quelque sorte le temps disponible. Vous avez dû voir alors vous allez me dire c'est dans c'est c'est

c'est en quelques années le nombre d'internes de psychiatrie a bien augmenté cette année, j'ai plus le chiffre en tête mais c'est ça significativement augmenté ce qui est une bonne nouvelle pour l'avenir et le recrutement de ces professionnels dont on a effectivement besoin. Sur la prévention toujours, est-ce qu'on fait des campagnes ciblées vers les ? Oui. Du reste, il y a des dispositions qui qui enfin la HS a rendu un avis sur la vaccination effectivement des des professionnels, mais indépendamment de ça, on on cible aussi des messages. Force est de constater que le taux d'adhésion n'est pas toujours à la hauteur des des espérances pour

pour certains certains personnels. Néanmoins, on continue parce qu'effectivement c'est un élément très important la vaccination des soignants. On espère effectivement que les chiffrages de des actions de prévention vont aider à convaincre, même si là encore, je pense que ça fait pas tout, mais mais euh c'est aussi pour ça qu'on s'est penché sur ces avec l'OCDE sur ces sur ces questions-là. Euh sur les échanges de données, vous savez qu'il y a une disposition de la loi fraude qui prévoit déjà des échanges de données, donc on va on s'attache aujourd'hui à regarder l'application de cette euh de cette mesure euh qui a été votée récemment.

Euh et sur la question euh des perfusions, oui, c'est un sujet sur lequel on travaille euh à la fois euh sous l'angle enfin à la fois avec les prestataires et aussi euh il y a une refonte de la nomenclature qui est en cours pour essayer de d'aller vers le bon usage de ces dispositifs car euh on a effectivement euh constaté parfois un certain nombre de choses qui peuvent interroger. Euh sur euh donc ça c'était sur la prévention euh sur les euh alors sur les oui, les questions concernant Alors, je pardon si j'ai pu enfin il me semblait que dans mon propos, il y avait pas de connotation négative sur le terme

financiarisation, en tout cas, j'en ai j'en ai pas mis, d'ailleurs, j'ai pris soin de séparer des sujets de lutte contre la fraude qui sont deux sujets différents, donc en tout cas, il y a il y a absolument pas de jugement de valeur d'aucune sorte euh sur ce thème-là. Euh je je mentionne quand même au passage qu'il y a une communication du gouvernement ré- cemment sur ce sujet avec un dossier de de presse qui est disponible qui prend un certain nombre de mesures notamment sur la transparence qui nous semble aller dans le bon sens, l'assurance maladie a a pris sa part sur ce sujet et continuera de prendre sa part. Je vous disais que on avait tous les ans un un chapitre consacré à ce sujet et ça continuera. Sur la pertinence, oui, c'est un sujet extrêmement important. Alors je

pas forcément euh qui relève pas forcément nécessairement de la loi, mais euh mais c'est sûr que c'est un sujet euh des sujet d'importance. Alors on on essaie de faire beaucoup de choses chaque année. Alors, nous à l'assurance maladie, euh on on regroupe souvent sous le terme maîtrise médicalisée des sujets qui sont en fait des sujets de pertinence, de bon usage, de juste recours, de non-redondance des examens, et cetera. Euh donc on on on fait euh beaucoup de choses là-dessus, mise à disposition euh d'outils, euh mise à disposition de chiffres mais et cetera et cetera. Parfois, ça peut aller jusqu'à des des dispositifs un peu plus encadrés, sur des prescriptions encadrées, par exemple, sur certains types de médicaments. Euh la convention médicale du reste prévoit une quinzaine de

d'indicateurs euh à suivre collectivement avec les médecins sur le sujet de la pertinence. Donc on fait des réunions régulières avec les médecins là-dessus, ça concerne les médicaments, ça concerne la biologie, euh l'imagerie, et cetera. Sur euh vous évoquez, je crois, le dispositif IST sans ordonnance, donc euh la possibilité euh Euh nous avons euh écrit aux euh biologistes sur ce sujet pour effectivement euh rappeler les conditions dans lesquelles ce dispositif doit s'appliquer. Il y a effectivement des conditions. Euh c'est pas toute personne qui se fait faire un examen euh biologique qui euh ipso facto euh euh peut se faire dépister. Il y a quand même des

indications et euh ça a été rappelé euh aux euh aux représentants de la de la profession et aux et aux laboratoires concernés, le cas échéant. Euh sur euh les dispositifs médicaux, oui, il y a un article qui parle euh de la régulation de ces dispositifs sur lequel je pense que les ministres ont eu l'occasion de de s'exprimer sur euh la façon dont ce sera appliqué et la et la la la la façon de de traiter euh les euh peut-être les petits acteurs, puisque on est sur un secteur extrêmement diversifié avec euh des gros acteurs et des plus petits acteurs. J'ai pas d'éléments particuliers à vous communiquer là-dessus mais on on sera évidemment attentif à la façon dont ça

se met en place. Euh sur les coupe-files, vous l'avez rappelé, la ministre avait communiqué sur ce sujet et nous-mêmes, on est en train de mener un certain nombre d'actions vis-à-vis euh de euh centres qui facturent des euh des des suppléments, des frais annexes qui ne sont effectivement pas euh prévus euh par les textes. La convention, c'est une euh consultation qui est tout compris. Et donc euh on va mener de notre côté un certain nombre d'actions euh conventionnelles notamment euh sur euh ce sujet-là. Sur euh les biosimilaires donc euh Non, il y avait la télémédecine, pardon,

avant. La télémédecine. Euh il y avait la télémédecine. Euh alors, il y a il y a quand même un article du texte qui parle de télémédecine qui autorise les les infirmières à faire de l'accompagnement. Alors, c'était l'un des objectifs des assises de la télémédecine qui euh donc notamment pour éviter de déplacer les personnes qui ont des des sujets de de déplacement, donc dépendance ou autres. Donc, cet article autorise ça. Euh donc, les assises prévoyaient un certain nombre de choses dont euh vous l'avez évoqué, je crois, dans votre propos euh la le possible assouplissement du taux euh maximum de d'actes de télémédecine dans certains cas. Euh les fameux 20 % je sais pas si c'est à ça que vous faisiez euh référence. Euh je l'ai j'ai eu l'occasion de le dire

tout à l'heure euh nous, ça fait partie des choses euh qu'on peut discuter en comité paritaire euh en commission paritaire nationale avec les médecins pour avoir des assouplissements selon des territoires. Je citais l'exemple de Mayotte tout à l'heure, il est évident que sur des territoires comme ça, des règles qui sont en vigueur au niveau national ont pas forcément vocation à s'appliquer de façon euh aussi stricte. Du reste, en réalité, ce taux, il est très rarement euh atteint. En fait, on n'est pas du tout sur quelque chose qui est un un un un un sujet. Euh, sur les biosimilaires, oui, 6 mois versus 1 an. Alors, il y aura un effet de trésorerie, on a les les économies arriveraient euh plus tôt, mais pas forcément un effet sur l'impact euh total. C'est au début, c'est au moment

où on fait le on fait les choses. Euh, dispensation à l'unité. Euh, c'est un sujet euh c'est un sujet compliqué, ça. C'est un sujet compliqué euh Ouais. Euh, je suis pas sûr qu'on se soit exprimé récemment sur ce sujet-là. Donc, je j'ai j'ai peut-être le joker sur la dispensation à l'unité. Le le le seule observation que je ferai, c'est que euh quand on passe d'un système à l'autre, il y a toujours des coûts de transition. Donc, aujourd'hui, le le le système de distribution de médicaments n'est pas prévu pour euh distribuer tous les médicaments à l'unité. Donc, si on le fait, il y a un coût de transition et un coût

d'équipement des pharmacies, et il faut être sûr que tout ça, à la fin, euh soit vraiment euh à la hauteur de ce qu'on espère. Alors, je dis pas du tout qu'il faut pas étudier ce sujet, mais je pense qu'il faut l'étudier dans toutes ses dans toutes ses dimensions. Euh, et euh voilà, c'est c'est encore une fois, je tout se regarde et et c'est voilà. La lutte contre le gaspillage est quand même un sujet qu'on regarde de près. Euh, et notamment, on a mené cette année des actions euh avec des infirmières qui euh qui vont, comme vous le savez, beaucoup à domicile. Et euh et donc, on on a mené cette expérimentation dans euh un grand nombre de départements où les infirmières sont allées voir les armoires à pharmacie et

ont, dans dans un grand nombre de cas, euh soit euh différé des délivrances de de médicaments, soit revu même des prescriptions parce qu'en fait, il y a des prescriptions qui étaient plus qui étaient plus nécessaires. Donc, c'est quand même un sujet sur lequel on est très mobilisé la la la la Ah, vous savez qu'on avait beaucoup travaillé sur les pansements. Euh, voilà, on continue et et et là, on travaille aussi sur le médicament sur la délivrance notamment voilà, il est pas forcément obligé notamment les si besoin et cetera de tout donner de tout donner à chaque fois en pharmacie. Donc, c'est quand même un sujet sur lequel on est mobilisé. Euh, sur Alors, il y avait un certain nombre de questions

sur le médicament et les logiques de de déremboursement ou de ou de baisse de taux de remboursement plus exactement bah juste simplement rappeler Alors, d'ailleurs, il y a un article qui parle de ça dans la projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est la logique du système, c'est euh on prend en charge ce qui est efficace médicalement et l'autorité qui est chargée de juger du de l'efficacité, c'est la Haute Autorité de Santé. Alors après, il peut y avoir des questions de de de mise en œuvre et de façon dont les choses s'organisent pour des continuités de traitement ou des substitutions de traitement, ça il y a sans doute des choses à des choses à faire, mais la logique reste celle de

prendre en charge à hauteur du service médical rendu estimé par la Haute Autorité de Santé. Vous avez vu qu'il y a une disposition qui vise en quelque sorte à faire des révisions plus régulières de l'efficacité des médicaments par la Haute Autorité de Santé dans ce dans ce PLFSS. Euh, voilà, je crois que j'ai abordé pas mal de points. Je pense Je voulais vous Alors, je crois que quand même si sur les sur les fraudes, vous avez parlé des fraudes. Alors, je ne connais pas le la personne qui est devenue maire en étant en arrêt de travail et cetera. Euh, je peux simplement dire euh quand même que euh chaque année euh il y a euh

700000 actions de contrôle des arrêts de travail par le service médical et 250000 convocations de patients pour contrôle en présentiel par le médecin conseil. Donc, il y a quand même un certain nombre de contrôles qui sont faits euh pour euh à la fois côté professionnel mais aussi côté euh assuré.

Merci monsieur le le le directeur délégué. Euh nous avons quelques minutes de répit avant la l'audition suivante de de monsieur Paul Christophe qui est prévue à 10h15. Donc vous avez quelques minutes de pour souffler.

Poursuivons notre matinée consacrée