Conclusions des Rencontres par Claude Evin

[Musique] merci didier je crois effectivement que ces rencontres était riche moi je n'ai pas l'intention par ces quelques mots en fins de ces échanges de faire la synthèse de ces échanges mais essentiellement retenir certains points qui se sont exprimés et avec ma propre lecture est naturellement en choisissant de traiter tel ou tel des expressions que nous avons eues qui ont été formulées au cours des tables rondes jeffrey naturellement des choix et vous voudrez bien mon excuse et je ne je dors je ne reprendrai pas l'ensemble des idées très riche qui qui se sont exprimés je crois que la première chose que moi j'ai envie de reprendre c'est c'est le constat que actuellement personne aujourd'hui ne peut contester la nécessité de coopérer encore faut-il et je crois que c'est justement à des éléments forts des échanges que nous avons eus encore faut-il que au delà des intentions eh bien on regarde comment en effet on met en application ce principe et pour le mettre en application je crois qu'il faut identifier les difficultés elles ont été pour un certain nombre formule et je vais d'ailleurs y revenir et au delà de l'identification de ces difficultés je voudrais aussi en profiter pour formuler quelques pistes d'action quelques pistes de réponses qui ne dépendent pas tout nécessairement de nous mais au moins que nous les ayons effectivement alors peut-être que la première chose à rappeler c'est pourquoi coopérer pourquoi coopérer il ya de multiples raisons qui s'impose en effet à nous alors il ya la démographie médicale il ya la nécessité de constituer des équipes il ya la faiblesse des compétences et la nécessité effectivement de trouver des compétences qui se complètent il ya aussi la nécessité de coopérer face à l'importance d'investissements à réaliser ya la nécessité de coopérer la crise nous la montrer pour faire face à des situations inédites et et où j'y reviendrai d'ailleurs tout à l'heure par un autre biais sur le fait que tout le monde ne peut pas tout faire tout le monde ne sait pas tout faire et tout le monde a besoin des autres quand on est face à une situation de crise et la crise sanitaire nous l'a montré encore faudra-t-il d'ailleurs et cela vient d'être exprimée je partage complètement ce qui a été dit que cela ne reste pas effectivement un moment très positif même s'il a eu du mal peut-être à démarrer dans certaines régions cette coopération public privé sur lequel je vais aussi revenir mais qu' il ne reste qu est-ce qui va rester effectivement de cette liste demain mais je crois que et je voudrais quand même premier signal important à mon avis qui a été exprimée c'est quelle est la raison profonde des coopérations pourquoi que père et c'est quand même comment on donne du sens à ce que là aussi c'est un poncif marie-sophie évoqué tout à l'heure la notion de poncifs mais c'est le patient au coeur du système enfin je veux dire on rabâche ça depuis énormément d'année or on voit bien que c'était pas la réalité aujourd'hui les témoignages qui ont été exprimées lors de la toute première table ronde hier matin sont de mon point de vue absolument déterminant et on voit bien que la nécessité de coopérer s'impose quand pas notamment pas uniquement mais notamment quand face à des maladies chroniques est ce que il a été indiqué tout à l'heure concernant la prise en charge du cancer quand face à des maladies chroniques plusieurs acteurs doivent intervenir comment le patient passe effectivement d'une hospitalisation à domicile had la chimio à de la radiothérapie et sait combien le parcours du combattant auquel il est confronté nécessite effectivement que nous ayons un système plus fluide et que donc la nécessité de coopérer l'élément essentiel même s'il y en a bien d'autres que je viens rapidement d'évoquer la nécessité essentielle c'est effectivement quel est l'intérêt du patient auquel nous devons effectivement qualité de la prise en charge et bienveillance alors je disais si on veut effectivement sortir de ce principe oui embrassant nous tous tout le monde est d'accord pour coopérer mais enfin on a quand même vu que c'était pas aussi simple et je voudrais dans cette deuxième partie de mon intervention revenir sur ce que l'on peut appeler un certain nombre de difficultés un certain nombre d'obstacles et et après les ivoires identifié peut-être en profiter pour dresser quelques quelques pistes je crois qu'il ya deux types d'obstacles des obstacles humains et à des obstacles institutionnels il ya des obstacles humains ne nous leurrons pas je veux dire que les égos il existe il existe dans tous les secteurs mais existent particulièrement dans d'autres secteurs et les ego ou les obstacles humains que je ne vais pas développer plus avant ont des incidences sur les rapports entre les professionnels mais aussi des rapports sur le fonctionnement des institutions pourquoi dans un j'ai acheté ça n'avance pas parce que entre le directeur de l'établissement et le directeur de l'établissement b ou le directeur de l'établissement support ils se tirent des bourre depuis je ne sais combien de temps entre les présidents de cme ce qu ils ont été ensemble à la fac et que effectivement ils ont gardé des souvenirs de ces en fait je veux dire que ne nous leurrons pas c'est pas la seule explication et sans retrouver bien d'autres et sur lequel il faut qu'on travaille mais c'est quand même un des éléments qu'il ne faut pas ignorer on le voit qui m'intéresse beaucoup en ce moment la médiation je constate combien les blocages humains sont déterminants dans la nécessité de de coopérer des croyances et projections qu'on a les uns sur les autres alors il ya aussi des obstacles institutionnels on a évoqué les obstacles liés aux professionnels est en effet ya des logiques à des logiques corporatiste comment peut-on sortir des logiques corporatives passe rapidement mais je crois que ce qu'ils lisent abete a évoqué tout à l'heure sur la sur la formation est déterminant et avait déterminante et c'est effectivement une des démarches qu'il faudrait que l'on développe plus c'est à dire que la formation comment peut-on imaginer une formation qui a ceci au moment même de la formation initiale des professionnels une certaine transversalité aujourd'hui l'élève et les pôles santé dans les universités où les femmes de médecine sont de plus en plus effectivement en responsabilité d'autres fadaises ifsi des écoles de sages-femmes d'autres écoles l'école de kiné ou autre ça reste encore très cloisonnée entre les différentes formations à l'intérieur de l'université alors qu'il ya potentiellement l'a vraisemblablement la possibilité de créer déjà au moment de la formation initiale des professionnels une transversalité une relation qui fasse que les gens commencent à travailler vers les professionnels commencent déjà à se connaître et à travailler ensemble du mois imaginer qu'ils pourront travailler ensemble lorsqu'ils sont à l'université et donc je pense qu'en effet la formation est déterminante pour sortir des logiques corporatiste la question de la rémunération a été évoquée moi je partage totalement il s'agit pas d'avoir le débat qui est sans doute moins aigus dans france aujourd'hui qui ne l'a été philippe ans portera peut-être témoignage mais porter la question d'interrogations sur une discussion autour du paiement à l'acte a longtemps été impossible ça l'est encore sans doute ce problème n'est pas de mettre en cause le paiement à l'acte il est de se poser la question de comment on va plus loin sur un certain nombre de modalités de prise en charge populationnelle par forfait sur des modalités de prise en charge l'article 51 de ce point de vue et est intéressant alors je ne reviens pas sur les modalités d'accès à l'article 51 est intéressant parce que il sort d'un financement très cloisonné notre système qui effectivement a fait que quand on est en exercice libéral enfin combat à faire un professionnel libéral on est financé dans un mode de relation discuter conventionnellement avec l'assurance maladie avec des modes de financement qui sont effectivement plutôt à l'acte mais dès qu'on passe effectivement sur les modes de prise en charge institutionnelle hospitalière ou hausse et un autre mode de financement que le médicament l'a lui-même répond à d'autres modalités de financement et donc les modalités d'allocation de ressources je préfère présenter le problème comme ça les modalités d'allocation de ressources pour une prise en charge globale de parcours aux prises en charge globale de pathologies sont de plus en plus ces questions seront de plus en plus d'actualité je crois que dans les dans les propositions à formuler il faut effectivement que sur ses modalités d'allocation de ressources financières on avance effectivement un certain nombre de modalités nouvelles pour pouvoir en effet éviter que chacun se pose la question de savoir oui mais si je ne fais pas de tels actes et si je si je laisse tomber tel acte et bien je préfère le faire parce que sinon effectivement c'est une rémunération que j'abandonne et qui est pas du tout critiquable ce qui est tout à fait normal mais justement si on veut éviter d'être confronté à ce type de situation il faudra en effet que l'on arrive à débloquer les situations concernant certains modes d'allocation de ressources ça veut pas dire qu'il faut tout regarder des notions de budget global en matière notamment de de prise en charge y compris ambulatoire naturellement ailleurs des obstacles liés aux institutions il ya des obstacles liés notamment aux établissements et des obstacles y ait d'abord entre les établissements publics on a évoqué les j'ai acheté je pas revenir sur l'ensemble de l'analyse léger acheter j'aurais simplement rappelé que les j'ai acheté ça répond à un objectif pour avoir été vous le savez le président de la fédération hospitalière de france pour ma certain nombre d'années il ya presqu'une d'il ya plus d'une dizaine d'années maintenant et avoir plaidé pour la stratégie groupe c'était quoi c'était de dire vous établissement public vous avez une responsabilité vis-à-vis de la population de présenter une offre de service une offre de prise en charge qui soit cohérente entre vous arrêtez de vous tirer les moore ceci étant ça suffit pas de le faire et en effet on voit combien y compris entre les établissements publics à foix pour des problèmes d'égouts parfois que j'évoquais peut-être tout à l'heure mais aussi pour des raisons institutionnelles de financement etc combien même entre établissements publics et bien la difficulté de pouvoir définir une stratégie commune alors on pourrait en effet 10 canaliser discuter de la mise en place d j'ai acheté à partir de 2016 a peut-être été rapide on n'a pas commencé suffisamment vite par poser un problème dans une démarche de projet médical parce que je rappelle quand même que le projet médical il a fallu le présenter en à peine six mois puisque la loi date du 26 janvier et que les j'ai acheté devait avoir déposé dans une config dans un périmètre qui leur était imposé par les agences régionales devaient effectivement avoir déposé leur introduction au 1er juillet de la même année 2016 avec le projet médical qui avait été un peu allégé entre temps mais la coopération au niveau territorial d'abord un ça ne se résume pas aux j'ai acheté faudrait quand même aussi sortir cette idée enfin je veux dire la notion de groupements de coopération etc puis d'autre part je suis moi absolument convaincu que avant de se poser la question institutionnelle fondé se poser d'abord la question du projet et la notion de projet territorial car était effectivement évoqué si on veut qu'il y ait de la coopération qui s'installe entre des acteurs qui sont confrontés à une population c'est d'abord au niveau d'un territoire d'un territoire qui n'est pas le territoire départemental qui est souvent territoire qui a été retenue par les agences régionales de santé pour traiter la question des autorisations non le territoire en terme de territoire de bassin de vie c'est à dire oh comment les gens se déplacent comment ils vivent et c'est à ce niveau là qu'il faut effectivement qu'on ait un projet territorial qui se met en place et puis les autres obstacles liés aux établissements basse et les des obstacles et au statut c'est le rapport des établissements publics aux établissements privés alors c'est pas simplement avoir effectivement une certaine comme cela a été évoqué ou en suisse on semble aborder la question du rapport public privé de manière absolument détendu et c'est bon on est en france on n'a pas ce mode de raisonnement moi ce que je suggère est ce que je souhaite effectivement c'est qu'on remette à plat le débat sur la notion de service public de santé qui assurent et comment assure-t-on le service public de santé moi je suis convaincu je l' ai dit à plusieurs reprises parfois ça a choqué je maintiens ma position c'est que le service public ça ne se résume pas au statut de l'établissement qui le porte c'est pas parce qu'on est un établissement public qu'on répond au principe de service public et c'est pas parce qu'on établisse d'établissements privés qu'on doit pas pouvoir répondre à des missions de service public et donc je crois qu'il faut pour ça que nous posions effectivement très clairement le débat de fond non pas le débat statutaire le débat de fond je rappellerai j'ai rappelé au congrès régional de la fédération hospitalière de france 2 sans fin juin je rappellerai que les notions de service public ça se fonde sur l'accessibilité sur la continuité et sur l'adaptabilité et c'est la capacité des opérateurs à répondre à ces trois principes qui devraient définir effectivement la notion de service public et qui remplit ses missions de service public et je crois donc si on veut avancer effectivement là dessus essayer de sortir de cette opposition public privé il y en a qui font du fric il y en a d'autres qui ne foutent rien ou qui sont des fonctionnaires etc enfin bon ces images qui ont été rappelés ici de manière un peu un peu humoristique corresponde quand même un fond un permanent de dialogue si on veut sortir de ce2 ce2 cette opposition je crois qu'il faut essayer de partir des principes fondamentaux et interpeller l'ensemble des acteurs y compris en lisant en quoi vous répondez effectivement à ses principes fondamentaux donc voilà un peu ce sur quoi je crois il est absolument nécessaire que nous approfondissions la réflexion à propos de d'ailleurs de ce rapport public privé on l'a bien vu d'ailleurs pendant la période de crise tout le monde ne peut pas tout faire et arrêtons d'avoir effectivement des établissements qui considèrent qu'ils ont réponse à tout non dans une complexité de prise en charge qui sera de plus en plus une des contraintes auxquelles on sera confrontés les établissements publics ne pourront pas répondre à tous et les établissements privés seront amenés de plus en plus à être sollicités et donc cette interpénétration cette interconnexion entre les deux ça posera de plus en plus et puis le dernier point si je puis dire les autres dans les obstacles que j'ai identifié pour répondre à une bonne coopération s'est naturellement les obstacles liés à différentes rigidité il ya des rigidités j'ai eu l'occasion aussi l'homme exprimé en d'autres circonstances y compris à propos d'un rapport de l'assemblée nationale sur les agences régionales de santé ars il ya quelques il ya quelques semaines ou quelques mois je crois effectivement qu'il ya des rigidités ministériel on c'est évident que le ministère n'a pas tiré les conséquences d'une régionalisation de l'organisation de de la santé et donc effectivement le fonctionnement tuyaux d'or que nacip à la coopération sur le terrain comme déjà des ministères il ya des difficultés dialogue entre la dgs marque bourquin a donné des exemples de ce point de vue pendant la crise la crise entre la dgca dg os la dgcs et que effectivement chacun donne ses propres consignes donc ça n'incite pas les opérateurs sur le terrain à pouvoir effectivement travailler et coopèrent ensemble il ya des rigidités architectural elles ont été un petit peu évoqué comment effectivement on a une réponse qui est une réponse d'adaptabilité que j'évoquais tout à l'heure on a vu pendant la crise ce débat et les chiffres qui ont été donnés d'ailleurs sur la comparaison sur les lits de soins critiques devrait à peu modéré effectivement les débats que qu'on a eue au tout début en disant ben voila et on a vu d'ailleurs des projets hospitaliers j'ai des villes comme ça en tête où les pouvoirs publics ou le ministère a donné effectivement faire donner oui aux établissements une marche supplémentaire de création de lits après la crise je suis pas certain que ce soit un problème de capacité de prise en charge se dire il faut qu'on ait une démarche architecturale qui permettent une une modularité de la réponse qui permettent effectivement une flexibilité de la réponse on a eu besoin de lits de soins critiques effectivement pendant cette crise devant une crise demandera peut-être besoin d'autre chose quand nos établissements de santé si on n'a pas une architecture qui permet effectivement cette adaptation et on sera dans des murs qu'on ne pourra pas effectivement utilisé peut-être à d'autres finalités dont nous aurions besoin donc il y a effectivement nécessité de pouvoir trouver cette adaptation pour sortir de ces régies dit et une rigidité réglementaire la question de la commande publique a été évoquée je voudrais quand même cher à me rappeler que la commande publique d'abord l'administration française et est totalement calquée sur la réglementation européenne veut dire tous les pays en europe ils sont confrontés à la même directive en la matière et a souvent y compris une lecture un peu fermé y compris même des établissements sur un attachement à la commande publique sur lequel il amplifie la lecture delà des textes réglementaires et que là aussi il ya peut-être à s'affranchir non pas de la leyre de la législation de la réglementation mais tout simplement ne pas en avoir une lecture fermé il n'y a pas autant de rigidité parfois que l'on voudrait bien le dire pour protéger telle ou telle décision qu'on est peut-être du mal à prendre donc voilà quelques pistes que je voulais reprendre et élancé à la réflexion au débat on aura certainement pas naturellement toutes les réponses à cette ses difficultés à notre niveau parce que plusieurs d'entre elles dépendent en effet de décisions qui seront prises au niveau législatif qui peuvent être prises au niveau effectivement de telle ou telle institution je crois en tous les cas que les journées que nous venons d'yves enfin ces échanges que nous avons eus depuis hier matin ont permis en effet de le faire en tout les cas peut-être pour les uns et les autres déjà avancer notre propre réflexion la matière les pistes que j'ai tracé devrait peut-être nous amener de nouveaux à prolonger ces débats en d'autres circonstances sont tous les cas je voudrais didier particulièrement et benoît vous remercier donc au nom de nous tous peut-être de nous avoir permis ces échanges et de repartir ici avec un certain nombre d'objectifs à remplir pour mieux répondre aux besoins de nos patients merci