🔴Rapport sur la répartition des dépenses entre les assurances maladie obligatoire et complémentaire

dans le jargon, on va dire souvent AMO et AMC. sachèf, vous l'avez rappelé, une évaluation structurante qui a commencé il y a il y a plusieurs mois et qui outre vos trois serviteurs euh puisqueil y a eu de la vie institutionnelle et et politique, mais je veux citer celles et ceux qui ont un moment un autre participé à cette mission puisque euh nous avions eu à l'époque alors rapporteur général Yannick Neer qui avait participé au au lancement des travaux ainsi que madame Mélin puis monsieur BZ. Merci à eux trois pour leur investissement. Euh je remercie madame Mélin qui a assumé cette fonction de long mois et qui s'est déporté pour mener à bien une commission d'enquête sur les incertitudes budgétaire en matière de de sécurité sociale. Je

voudrais démarrer mon propos. Vous me permettrez ce petit pas de côté euh parce que je sais que vous êtes nombreux dans la salle à partager mon sentiment pour saluer à la mémoire de Dominique Libau que nous avions auditionné à l'occasion des travaux de de LAAMEx qui une quarantaine d'années du rang a été un acteur de premier rang de la sécurité sociale conseillant tant de ministres éclairant tant de parlementaires et formant tant de fonctionnaires avec sa vision certes toujours intéressé par l'équilibre des comptes mais surtout tout axé sur la prise en charge solidaire du risque social et sur l'autonomie de la personne plutôt que sur le simple versement de prestation. Et c'est ces ces paroles et et ces

analyses nous ont également éclairé. Pour en revenir donc à notre sujet, chacun en connaît les points d'entrée. Premièrement, année après année, les Français voi le déficit de la branche maladie de la sécurité sociale se creuser et observent en même temps une hausse des tarifs de leur complémentaire santé. de l'ordre de 25 % ces trois dernières années. Euh les complémentaires santé, il faut le rappeler parce que là aussi les termes embrassent des réalités différentes. C'est des mutuels dans 47 % des cas, des instituts de prévoyance dans 17 % des cas et en tous les cas 17 % du marché si on peut le qualifier ainsi et pour 36 % des entreprises d'assurance, des compagnies d'assurance.

Deuxièmement, il faut reconnaître que comprendre à quelle hauteur tel soin sera pris en charge et par qui relève souvent de l'exploit tant les participations de l'assuré, franchise, ticket modérateur d'un côté et leurs exonérations, les bases de de remboursement et leurs exceptions, les différences entre les contrats individuels et collectifs, les dépassements d'honoraires et bien d'autres paramètres encore voient leur valeur changer dans un balai incessant et il est bien compliqué pour le commun des assurés sociales de comprendre exactement qui fait quoi, y compris avec la multiplicité des acteurs qui interviennent. C'est près de 388 organismes complémentaires d'assurance maladie qui proposent leur prestation.

Troisièmement, beaucoup de variables et ça ça nous concerne qui pourrai et qui devraient intéresser le législateur que nous sommes et ça échappe assez largement à un débat serein et manque de clarté. par exemple les fameux frais de gestion dont on parlera de ces organismes complémentaires ou bien les clauses des contrats d'irresponsables. Dernier élément et là on s'inscrit dans la genèse presque de cette mission. Euh l'examen des deux derniers projets de loi de financement de la sécurité sociale a été marqué par l'annonce, parfois suivi de leur abandon de trans et c'est heureux de transfert de charge et par l'instauration d'une contribution exceptionnelle assise sur les cotisations des contrats d'assurance maladie complémentaires. Dans ce contexte, il nous semblait utile de

prendre de la hauteur pour mettre en perspective ces mouvements et nos débats des dernières années avec l'architecture général de la couverture du risque de maladie qui s'est mise en place à partir de la création de la sécurité sociale en inscrivant nos travaux, je le dis évidemment dans le prolongement de ce que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, le HCAM avait mené en 2021 et 2022. moment qui avait permis pour la première fois depuis longtemps de poser la question de l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. C'est d'ailleurs intéressant de constater, vous l'avez rappelé monsieur le président, que l'intuition des membres de la Mex a trouvé un écho dans la décision du gouvernement de confier à

plusieurs experts une mission relative à l'articulation entre AMO et AMC, c'est-à-dire à peu près le même sujet que le nôtre. Euh vous l'avez dit, leur rapport a été publié mercredi dernier. Il y a des points de similitude au moins dans le diagnostic avec le nôtre sur le le diagnostic financier et juridique du paysage actuel, mais il comporte aussi des pistes que nous ne partons pas entièrement avec des degrés divers. Et je laisserai mes corpporteurs vous présenter nos constats et les pistes d'évolution que nous avons examiné. Je voudrais seulement vous faire savoir en anticipant la discussion qui s'engagera dans quelques instants que je suis convaincu à titre personnel de la nécessité d'une refonte globale de l'architecture de l'assurance maladie. Je suis personne ne l'ignore favorable à

ce que j'appelle une sécurité sociale intégrale ou une sécurité sociale augmentée, c'est-à-dire l'augmentation de la part des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire. Ma conviction est que nous pouvons nous satisfaire d'une organisation dont tout le monde constate les limites sans toujours s'accorder, je le reconnaissant mal, quant à l'ampleur des modification qu'il convient d'y apporter. Pour ma part, j'estime que les limites de l'articulation actuelle résident dans son principe même et partant qu'elles ne peuvent trouver de solutions satisfaisante en son sein. D'une part, cette architecture fait intervenir dans un même champ d'assurance distincts. une singularité quasi mondiale pour un même risque de financeur qui interviennent qui en

résulte des coûts de coordination, des coûts de fonctionnement et une complexité que l'assuré sociale doit lui-même se dépatouiller avec laquelle l'assurée sociale doit se dépatouiller. Et tous ces coûts et toute cette complexité est évidemment bien supérieure à celle qui serait liée à l'intervention d'un seul acteur, quel que soit d'ailleurs l'appréciation que l'on porte sur la gestion des organismes complémentaires qui mériterait à elle seul un débat. D'autre part, la tarification des contrats d'assurance maladie complémentaire est éminemment antiredistributive. Et là, toute la littérature économique, sociale et même médicale,

mais en tous les cas économique la teste puisque elle repose sur l'évaluation du risque que représente le titulaire et non sur les capacités contributives. dit autrement, la tarification des complémentaires n'est pas fonction de votre venue mais de votre âge ou de la nature du contrat que vous avez souscrit à travers notamment les contrats collectifs dans votre entreprise avec des variations y compris en fonction de la taille de l'entreprise et de du contrat qu'elle a sélectionné. à cet égard justement si la généralisation de la couverture complémentaire collective a constitué un progrès pour les salariés et dorénavant aussi mais même si ça prend du temps. Bon c'est ça ça c'est engagé pour les agents de la fonction

publique de l'État et à terme pour ceux des collectivités territoriales et des hôpitaux mais rien qu'un décalage de plus de 10 ans entre d'un côté les salariés du public et les salariés du privé c'est déjà en soit un petit problème. Cette généralisation, elle a et là aussi c'est un consensus de l'analyse favoriser ce qu'on appelle la démutualisation des prises en charge. Dit autrement les victimes de ce système à deux vitesses, ce sont les jeunes, les chômeurs, les retraités et les travailleurs indépendants. Et donc pour ceux qui sont attachés au principe solidaire de la sécurité sociale, on peut pas se satisfaire de ce décalage. La proposition d'une sécurité sociale augmentée doit être replacée dans la perspective du vaste mouvement d'universalisation de l'assurance

maladie qui a pris corps en 1999 lors de la création de la couverture maladie universelle. En l'état actuel des choses, il existe déjà, et moi c'est un argument que je mets beaucoup en avant à l'intérieur même de notre système avec tous les défauts que je viens de pointer des bulles, des espaces de sécurité sociale intégrale, c'est que la proposition, elle est pas hors sol, qui pour des raisons différentes déroge à la répartition de droits communs des prises en charge entre les assurances maladies obligatoires et complémentaires. Il y a il y a trois éléments. en fonction de votre revenu et bien vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire héritière de la CMU. Et donc là, vous avez une prise en charge à 100 % une sécurité sociale intégrale. C'est

près de 7 millions de français qui bénéficient de cette sécurité sociale intégrale avec intégration de la complémentaire. En fonction de votre état de santé avec évidemment les la prise en charge au titre des affections de longue durée, 14 millions de français bénéficient d'une prise en charge à 100 % pour les pathologies pour lesquelles ils sont en ALD. Et puis j'ajoute un élément qu'on connaît peut-être moins, mais il y a 2 millions de Français et là c'est à raison de l'endroit où ils vivent en l'occurrence en Alsace Moselle où là héritier de ce que de ce qui préexistait euh du fait de l'occupation allemande euh qui offre l'exemple d'une assurance complémentaire obligatoire gérée par l'assurance maladie et en

l'occurrence par les représentants des salariés, ce que je trouve extrêmement intéressant qui chaque année décide de du taux et qui permettent d'avoir un régime à l'équilibre et excidentaire avec des des cotisations qui elles bah reposent sur des cotisations proportionnelles au revenus des assurés. Je crois que ce cas de l'Alsace et de la Moselle qui était jusqu'à présent peu étudié, notre rapport contribue à l'éclairer, peut être une source d'inspiration. Ces trois espaces constituent à mon avis autant de figures ou d'étapes sur la voie de l'universalisation de la composante publique des assurance maladie et peuvent servir à ce titre d'inspiration ou de point d'appui à notre réflexion. Vous l'avez compris,

c'est un plédoyer un peu personnel mais c'est à ça que servent les rapports de la Mex, à éclairer le débat, à le nourrir, à nourrir les débats publics et notamment ceux qui vont se déployer dans les semaines et dans les mois qui viennent. J'aurais sans doute l'occasion d'évoquer lors de la discussion les conditions d'une telle de la réussite d'une telle sécurité sociale intégrale. S'agissant en particulier du champ des remboursements qu'à leur évocation a assumé ou de la manière dont devrait pris en compte en conséquence une question centrale qui est celle de la des dépassements d'honoraires. Voilà, j'ai déjà été long, je n'en dis pas plus. Avant de céder la parole à mes deux corpporteurs, je veux vraiment mais alors vraiment vraiment remercier la qualité du travail fournie par les

administrateurs de la commission des affaires sociales. on sait que c'est l'habitude mais sur ce sujet parfois un peu abscon et avec de longues mois d'audition vraiment je crois que nous trois on a pu vraiment bénéficier de de la qualité de de ce travail et et et j'ajoute que on souhaite bon vent à ceux de nos administrateurs qui vont voguer vers de des destins illustres prochainement et et qui ont jusqu'au bout contribué à ce travail. Je vous remercie et je cède la parole à mon collègue Thierry Frapper.

Merci monsieur le président. Mes chers collègues, comme l'a souligné à l'instant notre corrapporteur Jérôme Gedge, si nous ne nous accordons pas tout à fait quant aux orientations qui nous semblent les plus adaptées, nous partageons pour l'essentiel les mêmes constats concernant les défis qui pèsent sur l'architecture en vigueur ainsi que sur les limites de celle-ci. Dans la première partie du rapport, nous nous attachons à montrer comment la combinaison d'un espace concurrentiel et d'une protection publique contre le risque de maladie a donné corps certes à un système protecteur, mais aussi à un système complexe et coûteux. L'essentiel de la consommation de soins et de biens

médicaux est aujourd'hui pris en charge par l'AMO, la sécurité sociale, 78,7 % en 2024 tandis que la part des organismes complémentaires est en recul, 12,8 %. La part des sommes qui restent directement en charge des assurés reste la plus faible d'Europe. Cette répartition des dépenses de santé est marquée par les modifications structurelles que constitue d'une partie vieillissement de la population, d'autre part l'accroissement des pathologies chroniques. Ces mutations démographiques se traduisent par une hausse de la part des remboursements assumés par l'assurance maladie obligatoire.

notamment dans le cadre du dispositif en infection longue durée ALD. Dans ce contexte, les transferts de charges mis en œuvre au cours des dernières années ont pu être envisagés par les gouvernements successifs comme une manière de compenser la croissance spontanée des dépenses assumées par la sécurité sociale. Plus généralement, en partant du principe que les organismes complémentaires interviennent sur le même panier de soins que celle-ci, les pouvoirs publics ont voulu les associer au but d'intérêt général de l'assurance maladie obligatoire en se mobilisant à la fois des exigences réglementaires et des incitations sociofiscales

au risque de poursuivre simultanément des objectifs en partie contradictoire. Je donnerai trois exemples à ce constat. Le premier concerne le pilotage des clauses des contrats d'assurance maladie complémentaire au moyen des contrats responsables qui fixent les garanties minimales et les limites de remboursement. Au départ conçu comme un instrument de responsabilisation des assurés adossés à une incitation fiscale. Ces contrats remplissent aussi une fonction de standardisation des garanties qui, si elle permet une meilleure couverture contre les risques, favorise le

renchérissement pardon des primes. Cette standardisation peut d'ailleurs inciter les organismes complémentaires à rembourser des dépenses de soins non conventionnelles pour se distinguer de leurs concurrents. En outre, les modifications répétées apportées par voie réglementaire aux clauses des contrats responsables sont une source supplémentaire de complexité qui ne favoris pas la réduction des frais de gestion des organismes complémentaires. Le deuxième exemple que je tiens à citer concerne le pilotage des tarifs des assurances complémentaires. Notre courrapporteur a mentionné les débats que nous avons menés l'année dernière concernant l'instauration d'une

contribution exceptionnelle destinée à récupérer au bénéfice de la sécurité sociale le surcroix cotisation qu'elles avaient prélevé en prévision de transfert de charge qui finalement n'ont pas eu lieu. La création de cette taxe s'est accompagnée de deux obligations introduites par amendement lors de l'examen du projet de loi. D'une part, l'interdiction pour les organismes complémentaires de fixer en 2026 des tarifs supérieurs à ceux applicables en 2025. D'autre part, l'obligation pour l'État de conduire avec les représentants des organismes complémentaires réunis au sein de l'UNOCAM, une concertation

afin d'éviter que cette contribution ne soit répercutée sur les assurés eux-mêmes. Je vous renvoie sur ce point à l'amendement du rapporteur général Thbao Basin l'interdiction pour les organismes complémentaires et résultement de notre collègue Jérôme Gede. En tout état de cause, ces évolutions législatives récentes témoignent de la volonté de maîtriser l'incidence qu'on les transferts de l'AMO vers les complémentaires sur les tarifs de celle-ci. Le troisème et dernier exemple concerne le pilotage de la couverture de la population par les assurances complémentaire. Ainsi, pour favoriser une accession à

une protection complémentaire, l'accord national interprofessionnel de 2013 a prévu la généralisation de la participation de l'employeur à la couverture de ses salariés. Comme vous le savez, cette obligation a ensuite été étendue à la fonction publique de l'État et le sera au cours des prochaines années aux fonctions publiques territoriales et hospitalière. Les contrats collectifs se caractérisent par des frais de gestion mieux maîtrisés et par des garanties plus étendues que ceux que celles des contrats individuels. Il ont résulté un risque de moindre mutualisation des remboursements entre salariés et fonctionnaires d'une part et chômeur retraités travailleurs

indépendants et les étudiants d'autre part. Je laisse maintenant le rapporteur général de notre commission Thbain, conclure cette présentation en abordant certaines des pistes d'évolution que nous avons examiné et en exprimant probablement comme il le souhaite sa position personnelle concernant ces différents scénarios. Merci à mes deux collègues. Comme l'a rappelé Jérôme Gedge dans son introduction, nous avez nous avons fait fond sur le rapport du haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie de janvier 2022. Il s'agit en effet d'un document de référence pour quiconque s'intéresse à ces questions. Nous avons envisagé successivement euh les

différents scénarios élaborés par cette instance il y a près de 5 ans et nous nous sommes attachés aussi à développer d'autres pistes. Je vous rappellerai brièvement la teneur de ces différents scénarios, les enjeux auxquels ils visent à répondre et les limites qu'il présentent. Le premier scénario conserve l'architecture actuelle dont il vise à corriger certaines lactunes. En particulier, nous étudions la possibilité de créer dans le cadre de la complémentaire santé solidaire un dispositif propre aux assurés de plus de 60 ans dont les ressources dépassent le plafond en vigueur pour en bénéficier. Cette solution permettrait de prendre en compte la situation particulière des retraités qui perdent le bénéfice d'une couverture collective et se voit imposer des tarifs et un reste à charge plus

important que les actifs. Nous nous formulons ainsi plusieurs propositions qui parce qu'elles sont transversales aux différentes pistes de réforme pourraient aussi être mises en œuvre dans le cadre de l'architecture en vigueur. Il en va ainsi de la décomposition des frais de gestion des organismes complémentaires qui pourraient davantage détaillé afin d'isoler en particulier les dépenses en faveur de la prévention pour permettre à chacun d'évaluer les services effectivement rendus et les possibilités d'économie. À cet égard, nous partageons la conviction que ces organismes pourraient jouer un rôle plus important en matière de prévention et à plus forte raison dans le champ de la prévoyance. Une deuxième voie consisterait en l'introduction d'une complémentaire obligatoire et universelle.

L'affiliation serait indépendante de la situation professionnelle de l'assuré, ce qui garantirait une mutualisation plus large au détriment de la terrification en fonction de l'âge. Le régime local d'Alsas Moselle constituerait dans cette perspective une source d'inspiration. Et si tel était votre désir, nous pouvrons en parler plus longuement tant il est original. Le troisème scénario examiné repose sur l'instauration d'un bouclier sanitaire, c'est-à-dire d'un plafonnement des sommes restant à la charge des assurés. D'aucun y voit une garantie contre des dépenses trop élevées et une façon de rendre plus lisible la contribution de chacun au financement du système. Néanmoins, il pourrait aussi s'agir d'une nouvelle source de complexité. Ainsi, définir un plafond en fonction du

revenu supposer de prendre en compte l'évolution des configurations familiales et bien entendu des revenus eux-mêmes. En outre, fixer un seuil élevé exposeraient certains patients à des dépenses difficiles à supporter tandis que la définition d'un seuil bas augmenterait les sommes supportées par l'assurance maladie obligatoire. Le 4e scénario examiné consiste àer le taux de remboursement de la sécurité sociale. C'est en somme la sécurité sociale intégrale que notre collègue Jérôme Gedge appelle de ses vœux et dont il exposera sans doute les vertus au cours de nos échanges. J'y vois pour ma part plusieurs limites. La première concerne le bouleversement considérable qu'une telle évolution entraînerait au détriment du secteur de la science

maladie complémentaire et de ses salariés dont l'activité se contracterait mécaniquement. En outre la définition du nouveau périmètre des dépenses prise en charge par la sécurité sociale si elle se traduisait par un moindre remboursement des dépassements actuellement prise en charge par les complémentaires pourrait dégrader dans les faits l'accès des patients aux professionnels de santé. Plus généralement, une telle réforme ne permettrait pas par elle-même de répondre à l'enjeu décisif que constitue l'augmentation des dépenses de santé qu'elle soit prise en charge par l'assurance maladie ou par les complémentaires. Nous examinons enfin la proposition de mieux distinguer les domaines respectifs d'intervention de l'AMO et de l'AMC suivant une logique de décroisement des prises en charge. Le

rapport des qu expert missionnés par le gouvernement s'inscrit pour partie dans ce schéma dans la mesure où il les propose de mettre en œuvre des transferts ciblés de l'assurance moladié obligatoire vers les complémentaires qui concernerait notamment l'ensemble des dépenses d'équipement d'optique et d'audioprothèse. D'une manière générale, si le décroisement des prises en charge permettrait de mieux distinguer les responsabilités de chacun, une telle piste comporte une difficulté de principe. Sortir les besoins en matière d'optique, de soins dentaire ou d'audiologie du champ de la solidarité publique risquerait d'augmenter le prix de la protection des personnes âgées ou de celles qui présentent des besoins prévisibles liés à leur état de santé. À titre personnel, je considère qu'il

existe d'importantes marges de progression dans le cadre de l'architecture en vigueur et que la transition vers un système radicalement différent soulèverait de lourds enjeux. Je suis particulièrement sensible à la remarque du HCAM qui en 2022 s'interroge sur la soutenabilité réglementaire de notre système d'assurance maladie. Ce qui me conduit pour ma part à rechercher en priorité la façon dont certaines de ces composantes pourraient être simplifiées. Je pense en particulier au contrat responsable dont les clauses pourraient être recentrées et assouplies pour redonner aux organismes complémentaires les marges de manœuvre nécessaires pour proposer des contrats mieux adaptés aux besoins des différents profils des assurés. Je conclurai cette présentation en formant le vœu que dans

le prolongement d'autres travaux de la Mex, notre rapport fournisse à chacun les éléments qui lui permettent de forger sa propre conviction non tant des cet automnes mais pour les échéances du printemps 2027. C'est bonne idée. Très bien. Merci beaucoup. Merci beaucoup euh messieurs les rapporteurs. Euh voilà des éléments euh qui nous permettent d'ouvrir le débat. En attendant de rentrer dans plus de détails, euh monsieur Tachet donc pour le Rassemblement national, c'est vous qui Merci monsieur le président, messieurs les rapporteurs, chers collègues, tout d'abord, je tiens à saluer la qualité de votre travail parlementaire en lien avec les services de l'Assemblée nationale.

Un contrat devrait nous un constat devrait nous rassembler. Chaque euro prélevé sur les Français pour leur santé doit être utile, lisible et justifié. Or, le rapport montre que les frais de gestion des complémenturs demeurent élevés. Il représente un peu plus de 20 % des cotisations hors taxe, soit 8,8 milliards d'euros en 2024. Et surtout, leur décomposition reste encore parfaitement connu. Le rapport lui-même soulligne à la fois le niveau de ces frais et le manque de transparence qui les entoure. Nous devons donc aller vers davantage de transparence. Chaque assuré doit pouvoir savoir clairement quelle part de sa cotisation finance effectivement ses soins, quelle part finance la gestion de son contrat et quelle part correspond notamment au frais d'acquisition. La proposition

d'une communication annuelle en euros des frais moyens de gestion par contrat va dans ce sens. Cela a été dit main de fois. L'exemple du régime local d'Alsace Mosel mérite à cet égard toute notre attention. Le rapport lui consacre d'ailleurs un développement spécifique. Il couvre environ 2 millions de bénéficiaires avec moins de 10 équivalents temps plein en propre. Grâce notamment à son adossement aux cases de régime général. Ces frais de gestion représentent un environ 1 % de ses charges. Bien sûr, les modèles ne sont pas directement comparables. Une complémentaire opérance sur un marché concurrentiel supporte notamment des frais commerciaux que ce régime obligatoire n'a pas. Mais cet écart nous oblige à poser une question simple. Tout ce qui peut être économisé sur la

gestion ne doit-il autant que possible revenir aux assurés ? Notre objectif est clair davantage de transparence, davantage d'efficacité, une pression moindre sur des cotisations. Car lorsque les dépenses de santé augmentent, nous devons veiller simultanément à l'accès aux soins et au pouvoir d'achat des Français. Ce sont deux exigences qui doivent être retraitées simultanément. Je vous remercie.

Merci beaucoup Annie Vidal pour le groupe ensemble pour la République. Merci monsieur le président, merci monsieur les rapporteurs pour ce rapport et pour la qualité de ce travail et merci Jérôme de cet hommage à à Dominique Libau qui a beaucoup compté ici dans cette commission et auquel le groupe s'associe bien évidemment. Je partage votre constat de départ. Notre système s'est complexifié au fil du temps, au fil de dispositions successives et ces fragilité s'aggravent. Le contrat responsable sert désormais à la fois l'accès aux soins et la régulation des prix. Cette régulation croissante a contribué à l'inflation des primes et ne laisse de véritables concurrences que sur les prestations à la périphérie du soin qui pèse d'ailleurs très lourdement tandis que

des risques majeurs comme la prévoyance restent inégalement couverts et que l'assuré dans cette technicité ne se retrouve pas très bien et ne voit pas la lisibilité du système. Ma première question s'adresse peut-être au rapporteur général. vous proposer de redéfinir les clauses du contrat responsable. Jusqu'où iriez-vous ? Vers un contrat resserré sur un panier essentiel ou vers un simple allègement des obligations actuelles ? En revanche, euh nous ne partageons pas l'intérêt exprimé pour ce qu'on appelle la grande séc entre guillemets, qui ne répond ni à l'exigence de soutenabilité financière, ni au besoins de transformation de de notre système de santé. aussi, j'aimerais euh vous demander sur quels

éléments objectifs fondez-vous votre appréciation alors que son effet sur les tarifs n'a jamais été euh réellement évalué. Enfin, ma dernière question euh concerne les questions de gouvernance partagée au service de la prévention. Le principe Kikopcide n'a jamais euh vraiment été appliqué et euh les transfert de charge se font coup par coup sans trajectoire d'ensemble et nourrissent une crise euh de défiance entre les acteurs. aussi j'aimerais savoir si vous êtes favorable à une instance régulière de concertation entre l'État, l'assurance maladie et les complémentaire adossé à une trajectoire pluriannuelle ainsi qu'à un renforcement

du rôle de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Je vous remercie. Merci beaucoup Louis Boyard pour le le groupe à Léfi. Merci beaucoup monsieur le président. Euh messieurs les rapporteurs, bon ce n'est pas insulte contre votre rapport de dire queils ne formule pas vraiment concrètement des recommandations. Par contre, on peut quand même y dégager un certain nombre d'orientations. Celle de la C2S adaptée au senior, un meilleur accès de la C2S pour les jeunes. Et vous me permettrez aussi de dire que ce rapport ne traite pas frontalement, euh je dis pas qu'il l'aborde pas, je dis qu'il ne la traite pas frontalement la question des dépassements d'honoraires. De notre point de vue, la grande la grande sécurité sociale, ça veut dire le

remboursement à 100 % par l'assurance maladie, la suppression d'étiquets modérateurs, les franchises de participation permettrait à la fois un financement plus juste par les cotisations sociales assises par les revenus, un meilleur accès aux soins et surtout une économie sur les frais de gestion qui sont à 8,8 milliards pour les complémentaires. Je note aussi que votre rapport soulève deux questions importantes. des 1,2 million d'agents de la fonction publique qui n'ont toujours pas de participation employeur pour une complémentaire santé en 2026 et le transfert du gouvernement de 1,5 milliards au complémentaires par décret. Je pense que si jamais on veut aborder cette question se pose la question de la censure et de la responsabilité d'un certain nombre de rapporteurs sur cette

question mais comme on va vous bassiner avec ça pendant tous les mois qui suivront je vais rapidement aller sur mes questions. Ma première question sera pour monsieur le rapporteur GGE. vous proposez une complémentaire publique obligatoire et j'aimerais comprendre en quoi est-ce qu'elle serait différente concrètement d'une extension de l'assurance maladie obligatoire. Euh je vous ai parlé des frais de gestion et je crois que le 100 % sécrance. Enfin pour monsieur Basin, vous dites de vouloir protéger les seniors mais votre groupe n'a jamais voté contre les transferts de charge vers les complémentaires qui ont fait exploser les cotisations de retraite de 40 % en 4 ans. Comment est-ce que vous pouvez nous expliquer ça ? Et enfin pour monsieur frappé, le 9 novembre 2025, l'Assemblée

nationale a supprimé l'article 26 du PLFSS qui prévoyait la une surcotisation sur les dépassements d'honoraires. Votre groupe a voté pour cette suppression. Pourtant, votre rapport dénonce l'explosion de ces dépassements plus 69 % en 2020. Comment vous expliquez que vous avez voté contre le seul mécanisme qui aurait pu les limiter ? Merci beaucoup monsieur le président. Merci beaucoup Godard pour le groupe socialiste. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, je veux comme certains collègues l'ont fait saluer la grande qualité de de ce rapport de ce travail. Je veux aussi saluer ce rapport parce qu'il pose, je le crois, une question très intéressante qui pai au fond quand la SECU se désengage depuis des années, le même geste budgétaire face au face au

déficit de la branche maladie, on transfère des charges de l'assurance maladie vers les complémentaires. Fortfait hospitalier, ticket modérateur, taxe, contribution exceptionnelle. Chaque fois finalement la même forme de promesse. Cela n'aura pas d'impact sur les cotisations. Chaque fois à peu près le même résultat, des cotisations en hausse de 25 % en 3 ans. C'est ce qu'avait d'ailleurs compris très bien Jérôme Gedge, notre collègue, qui a fait adopter dans la LFSS un amendement gelant les tarifs des complémentaires. Nous le savons ici, ce gel n'a pas été respecté par la grande majorité d'entre elles et la QPC en cours dit assez l'insécurité juridique dans laquelle elles se sont placées. Les chiffres sont là. En 2026, nos concitoyens ont subi en moyenne une hausse de 106 € par an et

par assuré. Et qui pai le plus fort ? Ceux qui n'ont pas de contrat collectif. Les retraités d'abord des pensions qui suivent moins vite, des besoins de soins qui montent, des cotisations qui flambent. Or, à l'aube du prochain PLFSS, le gouvernement a annoncé de nouveaux transferts dentaires, dispositifs médicaux et autres. pris par décret en plein été avant même notre débat avec une certaine forme d'opacité sur le financement. Aucun chiffrage de l'impact sur les cotisations, aucun accompagnement pour les retraités et les précaires. Ce rapport démontre chaque transfert, ce sont des renoncements aux soins de la démutualisation. Jérôme Gedge appelle de ses vœux une grande sécurité sociale par achevant l'œuvre du Conseil national de la résistance. Nous y sommes très sensibles

parce que nous devons trouver les moyens d'augmenter le reste à vivre de de nos concitoyens alors même que ça cumule des dépenses contraintes toujours plus nombreuses et toujours plus chères. Alors peut-être une question que ce rapport nous pose et je je la partage avec vous. Comment hybrider notre modèle afin d'y apporter simplification, efficacité, justice sociale notamment à l'heure des enjeux budgétaires que traverse notre pays ? Merci beaucoup Yannick Neder pour le groupe DR. Merci monsieur le le président. Je voudrais tout d'abord remercier les rapporteurs pour ce travail que j'avais eu l'honneur d'engager comme rapporteur général en décembre 2024 et que Thba

Basin a amené à son terme. Ce rapport arrive finalement à un bon moment, une semaine après celui remis au gouvernement sur le même sujet à la veille du PLFSS. Je partage votre constat principal. Trop longtemps, les complémentaires ont été une variable d'ajustement qu'on taxe quand les comptes se dégradent. Ces transferts par coup ont nourrit la hausse des cotisations sans qu'on ne sache jamais en mesurer les faits. Je veux saluer cependant deux mesures que vous soulignez dans votre rapport. La première, la lutte contre la fraude avec le partage d'informations entre la CQ et les complémentaires que nous avions porté également avec Thbain lorsqu'il était donc il était pardon rapporteur général et que j'étais ministre dans le PLFSS 2025. et enfin inscrit dans la

loi. Donc et la deuxième sur la prévention, c'est là qu'on trouve le vrai gisement d'efficience. Donc j'ai deux questions pour étayer ce constat. Premièrement, le rapport du gouvernement propose de transférer au complémentaires l'optique, les audioprothèses, une partie de transport sanitaire et des indemnités journalières. Votre rapport privilégie plutôt au contraire un rôle accru en en prévention et en prévoyance sans transfert de charge. Ces transferts sont-ils selon vous une vraie réforme ou un simple déplacement de la facture vers les assurés ? Et la deuxième question, c'est votre rapport montre qu'on est incapable de mesurer les effets des transferts de charges sur les cotisations et vous relevez que près d'un milliard d'euros de médecine douce

sont remboursées sans preuve d'efficacité. Dans les deux cas, on décide sans évaluer. Ne faut-il pas poser une règle simple ? Aucun transfert de charge et aucune prise en charge nouvelle par la CQ comme par les complémentaires sans une évaluation médico-économique préalable de la HAS et sans tude d'impact sur les cotisations. Votre proposition d'annexe au PLFSS peut en être la première étape. Merci à vous. Merci beaucoup Sandrine Rousseau pour écologiste. Merci monsieur le président. Chers collègues, d'abord je me joins au remerciement pour la qualité de ce rapport. Derrière la question de la répartition des dépenses entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, il y a une question politique essentielle. Quel modèle de protection

sociale défendons-nous ? Pour nous écologistes, la réponse est claire. La santé est un droit garanti à toutes et tous et non un marché où le niveau de protection et de soins dépend de la capacité de chacun et chacune à payer. Le rapport qui est présenté aujourd'hui montre les limites du système actuel. Sa complexité entraîne des coûts de gestion importants et surtout il organise une couverture à plusieurs vitesses pour faire davantage reposer la protection sur les complémentaires. Cette évolution produit des inégalités dans l'accès dans l'accès aux soins, pardon. En parallèle, les dépassements d'honoraires progressent et c'est un sujet énorme et inquiétant. Ils atteignent 4,5 milliards d'euros en 2025 contre 4,3 milliards pour les seuls spécialistes dont 4,3

milliards pour les seuls spécialistes et leur prise en charge dépend largement de la complémentaire dont dispose le patient. Les personnes les plus précaires renoncent ainsi trois fois plus aux soins que les autres. Cette situation s'explique par le fait que dans un système de santé de plus en plus dépendant des complémentaires santé, les personnes les plus pauvres consacrent proportionnellement une part importante de leurs ressources à leur santé tout en limitant par contrainte financière leurs dépenses en matière de complémentaire santé. C'est une rupture avec la philosophie originelle même de la sécurité sociale. Chacun contribue selon ses moyens et bénéficie d'une protection selon ses besoins. Il nous semble essentiel de faire le chemin inverse de cette marchandisation progressive de

notre protection, renforcer l'assurance maladie obligatoire, lutter contre les renoncements aux soins et faire enfin de la prévention et de la santé environnementale des priorités. Nous le savons, la crise écologique est aussi une crise sanitaire qui grandit. C'est pas juste avoir plus chaud. la pollution de l'air et de l'eau, l'exposition au pesticides et au pifac, l'alimentation ultra transformée ou encore les conséquences du réchauffement climatique auront des effets croissant sur les dépenses de santé. J'aurais voulu savoir à ce propos si vous si vous aviez des éléments d'étude sur les risques que ces facteurs environnementaux peuvent produire en terme d'équilibre et de viabilité du système d'assurance. Mais surtout, quelle mesure concrète contre les

inégalités grandissantes d'accès à la protection de santé en contournant la seule solution qui semble efficace à 100 %, c'est-à-dire le 100 %. Merci. Cyrilisacile pour les démocrates. Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur général, monsieur le coprésident, monsieur le rapporteur, chers collègues, je vous remercie pour la présentation de ce rapport que j'ai lu avec beaucoup d'intérêt. Nous partageons tous et toutes le même constat. Le contexte budgétaire actuel est parement tendu avec un des visites de sécurité sociale qui ne cesse de se creuser. La population vieillit certes, mais au-delà de cette évolution démographique, c'est surtout la progression des maladies chroniques qui doit nous alerter. Elle touche désormais des personnes de plus en plus jeunes et

une part importante d'entre elles peuvent être évitées si nous mettons en place une véritable politique de prévention en santé. J'aimerais tirer votre attention sur deux points. Comment pouvons-nous être fataliste et admettre que le nombre de malades en ALD est doublé depuis les années 2000 ? Il faut vraiment qu'il y a une prise de conscience. Comment pouvons-nous admettre, comme nous l'a dit la CNAM, c'est officiel dans ces chiffres, qu'actuellement les malades chroniques sont au nombre de 25 millions et il prévoit effectivement d'ici 2035 qui seront ils seront à 30 millions avec une dépense supplémentaire de 60 millions. Comment pouvons-nous accepter qu'il y ait plus de malad de malades chroniques parmi nous ? Nous le savons, depuis maintenant plusieurs décennies, nos

systèmes de financement résistent. Pourquoi ? parce qu'ils obéissent à un marché avec d'un côté des financeurs et de l'autre des offs de soins toujours plus en demande notamment grâce au progrès de la médecine et des soins. Mais aucun de ces acteurs ne semble vouloir remettre en cause ce marché et donc qui est forcément inflationniste. Je vous propose de regarder ce problème en fonction des besoins et pas forcément de l'offre. Certains besoins sont certains besoins, certains soins sont de plus en plus coûteux. Parfois plusieurs centaines de milliers d'euros, voire certains qui dépassent le million. Ils doivent relever de la solidarité. Pour moi, c'est évident. Les soins du quotidien relèvent-il de la solidarité ou d'assurance privée ? Certains nos concitoyens au moyen faibles doivent

bien évidemment être aidés pour accéder aux soins. Et l'État qui doit avoir un rôle légalien, comment peut-il nous aider à éviter d'être malade avec une politique de prévention primordiale ? 80 % de notre santé relève de nos comportements, de nos environnements. C'est ce qu'on appelle effectivement les déterminants de santé et seulement 20 % des soins. Là, on parle seulement de 20 % de de de la santé de nos de nos concitoyens. C'est déterminant et l'absence de politique de prévention représente pour moi la plus grande injustice de notre société, les 13 années de différence de vie entre les plus favorisés, les moins moins favorisés. Donc ma question est simple. Pourquoi vous êtes-vous intéressé aux financeurs à MOMC et pourquoi vous êtes pas plus intéressé aux besoins de nos

concito de nos concitoyens en fonction de leur euh euh de leurs ressources ? Je vous remercie. Merci Stéphane Vir pour le groupe Liot. Oui, merci monsieur le président. À ce stade, je m'associe au au remerciement à chacun de nos cor rapporteurs pour leur éclairage et leur observation. C'est un document en tout cas des travaux qui doivent éclairer au-delà de notre commission et effectivement porté dans le débat public par rapport à notre système de soins de santé. On le sait, je crois que c'est pour moi le le point le point de départ, les dépenses de santé vont continuer à augmenter compte tenu des des données démographique de notre population et des besoins croissants. Et il est il est lieu de de rappeler que la santé, que les soins,

que les accompagnements médicaux-sociaux sont pas gratuits. Il y a forcément un coût. Et la question qui nous anime aujourd'hui dans le cadre de cette réflexion, c'est celle de la part de la dépense à la charge des usagers. et je rejoins faisant les propos de notre collègue Cyril Isaac Civil. C'est ça la question qui nous préoccupe. Il y a un coût, rien n'est gratuit. Combien l'usager par rapport à qui il est, par rapport à sa qualité de patient doit-il pouvoir assumer tout en assumant une nécessité de couverture universelle, d'une efficience de la couverture pour un accès aux soins, pour un accès aux prestations médico-sociales. Donc la question pour moi, elle est assez simple, c'est l'impact de ce système dual que nous connaissons depuis des décennies. est-il ou pas conforme à

l'intérêt des usagers et au financement global de notre système de protection sociale ? Si oui, on change pas, sinon, on fait péter le truc. Il y en a quand même assez des transferts de charge, des réglementations qui ne cessent de changer et de modifier la donne, des taxes et des contributions parce que personne ne veut avoir le courage de s'interroger à l'essentiel. Combien on demande à l'usager par rapport à qui il est et comment on finance le tout. Tant qu'onadmettra pas que la santé elle a un coût et que globalement il s'agit de savoir comment on équilibre tout, on aura 20 milliards de de déficit dans la dans dans le PFSS. On considérera que c'est pas un problème mais c'est le problème majeur. Donc effectivement vous posez un vrai sujet. Moi, je note pour

synthétiser que vous êtes davantage enclin à ne pas modifier l'architecture tout en invitant effectivement quand même à le réformer de façon paramétrique mais pas à le refonder. Je pensais in atttuitivement que vous que vous iriez dans une autre direction. Ah vous challenge. Alors pendant que vous préparez votre réponse, on va écouter pendant que voilà vous préparez votre réponse, on va écouter Nicole de Bréchira. Oui, merci monsieur le président. J' un peu dans le sens de ce que venait vient de dire Stéphane Viris, c'estàd que faute de réfléchir suffisamment en amont sur la soutenabilité du système de protection sociale sur lequel il faut s'interroger, quelle protection sociale on veut dans les 5 ou 10 ans. En fait,

on fait du transfert effectivement à chaque fois de on se désengage de la sécurité sociale, on rebascule sur les mutuels et ce système, il a quand même une certaine certaines limites qui aujourd'hui on voit on voit poindre avec des quand même des mutuels qui acceptent de rembourser des dépassements d'honoraires de façon exponentielle alors qu'au départ c'est quand même assez limité qui rembourse des ostéopathes enfin les gens passent dans les naturopathes et cetera. et de l'optique avec de la fraude massive sur l'optique et l'audio, les appareils audio. Donc je pense qu'il y a quand même aussi un une réflexion à avoir sur ce système qui effectivement

est à bout de souffle et que bah arriver sur le PLFSS chaque année, on est contraint de trouver des solutions et des actions rapides. Et puis la deuxième chose que je voudrais évoquer, c'est que pensez-vous du d'un contrat socle avec une prise en charge de soin, une sorte de panier de soin avec des options qui seraient en fonction de des niveaux de couverture qu'on qu'on accepterait de prendre tout en essayant de respecter le principe mutualiste qui est quand même un principe de solidarité. Je vous remercie. Très bien. Merci à tous. Alors, dans quel ordre vous souhaitez répondre ? On reprend l'ordre que

de la présentation. Allez, B. Vas-y. Alors, allez Tho Basin. Oui, merci monsieur le président. Alors, on n'a pas tranché parce qu'on n'est pas d'accord et et euh et et c'est tout à l'honneur de de nos travaux. On a justement euh présenté des des des travaux en offrant les différents scénaris avec des sensibilités euh différente et il y a pas un modèle qui a emporté totalement voilà et même de manière euh euh assez sincère. On a bien vu que certains modèles pouvaient nous inspirer mais n'étaient pas notamment parfaits et que le côté hybride pouvait poser d'autres questions et je suis pas sûr derrière d'ailleurs euh ce qui nous a rassemblé tous c'est l'intérêt des

patients à postériori. Mais personne n'est capable d'assurer à 100 % que demain la solution préconisée dans un sens ou dans l'autre permettra d'améliorer le système. Je le dis parce que on on a appréhendé ces auditions. Les travaux étaient longs. D'habitude on fait des missions sur 6 mois. Là, ça fait un an et demi qu'on est dessus. Euh et parce qu'on a fait beaucoup de PFSS entre les deux, c'est pour ça que la bande passante était prise. Exactement. Et et est-ce que pour répondre à Yen Knoder, est-ce que c'est au PLFSS qu'on va traiter cette question ? Non, je pense que cette question est trop importante pour être seulement traité par voie d'amendement au PFSS. D'ailleurs, la question même du des périmètres euh relève parfois de

l'architecture, parfois de textes d'organisation de la santé. de d'organisation des contrats euh et que ça demanderait une réforme globale hors PLFSS. Et je pense que c'est un beau débat de présidentiel de manière à ce que la population puisse trancher. Euh sur la question du régime d'Alsace Moselle, Emmanuel Tachet l'a évoqué tout à l'heure. C'était intéressant parce que on a vraiment approfondi cette questionlà. Il y a quand même, faut pas croire qu'il y a pas d'autres complémentaires. D'ailleurs, ils ont une complémentaire facultative au-dessus qui permet d'ailleurs sur les questions des dépassement d'honorair d'y aller sur des proportions importantes. Et ce qui est intéressant, c'est qu'ils sont équilibrés mais faut qu'on qu'on se dise tout. Ils sont équilibrés aussi

parce que ils ont fait des choix, ils ont aussi augmenté des cotisations. Et derrière, il y a des questions aussi de gouvernance qui qui n'est pas exactement la même que la gouvernance de l'assurance maladie. obligatoire aujourd'hui. Euh An Vidal sur la question du périmètre, euh vous me posez la question sur les contrats responsables. Euh est-ce qui serait essentiel ? Alors on peut utiliser tous les termes, ça dépend si on est contre ou si on est pour. Euh certains parleront de resserré essentiel ou pas. Moi ce qui est derrière et ça rejoint des interventions qui sont arrivées après notamment de de Seven Viri euh il y a la question du reste à charge et il y a la question du pouvoir d'achat. Euh moi ce qui m'a frappé c'est qu'un certain nombre de foyers parfois ont

plusieurs complémentaires qui couvrent les mêmes risques euh et et ça pose des questions. On voit bien d'ailleurs que euh rares sont ceux qui sont capables de savoir exactement qu'est-ce qui est couvert par leur complémentaire. Et on a vraiment eu beaucoup d'auditions où on voit bien que les problèmes de définition et de lisibilité nuisent à la compréhension et que derrière si on faisait un panier un peu plus resserré comme vous dites, la question c'est qu'est-ce qu'on met dedans ? Mais ça veut ça veut dire aussi que on a, j'allais dire parfois la nécessité d'avoir quelque chose en plus qui réponde à des besoins spécifiques en fonction des profils. Louis Boyard, vous évoquez les transferts de charge. Je vais peut-être vous décevoir. J'ai pas voté contre parce qu'il y a pas

eu de vote sur les transferts de charge. Il passe hélas par voie réglementaire. C'est toute la frustration de nos débats sur le PFS qui a un certain nombre de d'éléments qui échappent. Mais ça c'est nos institutions, notre cadre organique euh qui qui veut ça euh sur la question de le de la grande sécurs. Oui, si euh le système est viable pour tous les secteurs. Or, on le voit bien dans nos travaux de la Mex sur les questions de référencement, de nomenclature, on a certaines spécialités, on a certains actes qui ne sont pas assez financés et moi c'est un risque et et on a des débats très profonds avec Jérôme Gatch

qui lui est pour un un autre scénario. Moi, un des risques, c'est de se dire mais demain, est-ce que ça va pas tirer vers le bas avec à la fois une augmentation du coût à O que ça soit par par finalement les les cotisations ou par finalement le déficit qui court et de l'autre peut-être pas un accès aux soins garanti si on n pas tout réformé ensemble. Et c'est pour ça que je suis pas sûr que notre débat euh il va répondre à tout parce que les questions d'efficience, les questions de prévision de de prévention euh les questions de modèle et de réforme du modèle et même les questions de notre dette et notre déficit structurel, c'est pas l'articulation AMO AMC qui va y répondre. et et je pense qu' ce serait un piège d'ailleurs qui serait tendu de

dire que toutes les questions seraient euh j'allais dire euh aurait pour remettre finalement une articulation différente à MO AMC. Ça veut pas dire qu'il faut rien faire. Au contraire, je pense qu'il y a des choses à à clarifier. Euh sur la question des besoins, euh si réalisé act civil, c'est une des questions qui nous a frappé avec un contrat responsable qui est qui s'élargit, s'élargit, s'élargit alors qu'au départ la philosophie de la complémentaire était quand même de s'adapter. soit à des secteurs, soit à des populations spécifiques et et on voit bien qu'on est en train de perdre l'adaptation et finalement on paye plus cher parfois pour des besoins qui ne sont pas là. Ça veut pas dire que c'est il y a pas des beaux contrats responsables. Euh et moi je dirais pas

il faut dérembourser telle chose ou délister telle chose. Euh j'ai pas la compétence pour le faire. Ce qui est sûr, c'est que parfois il y a certains besoins euh qui doivent être pris en charge et derrière il y a un coût. Mais en fait la la la question c'est celle du juste coût par rapport à ça. Mais on pourra pas faire l'économie dans notre système de réforme structurelle si on veut que le système soit pérenne. Et ça ne sera pas qu'une question de périmètre à MO à MC. Sinon, on risque d'avoir des rabots budgétaires et finalement un système peut-être plus coûteux et pas forcément une amélioration de la qualité qu'on qu'on attend tous. Euh et je laisse mes collègues répondre au reste.

Merci euh merci pour les les questions que vous avez posées. Monsieur Tachet n'est pas là malheureusement mais il avait posé la question de la transparence effectivement des parts AMC et c'est effectivement un problème aujourd'hui. Bon, la transparence est rendue obligatoire, mais il faut reconnaître que dans les faits, elle n'est pas encore établie. Donc, il y a une piste de ce côté-là pour que les gens sachent exactement où aller ensuite. J'ai relevé des questions ensuite sur le contrat responsable, le contrat essentiel dont j'ai entendu parler sans que son nom soit cité, mais jusqu'où peut-on aller ? Effectivement, je pense que le contrat essentiel, le

contrat responsable, pourquoi pas avec option, est une bonne base d'étude là-dessus pour éviter une augmentation excessive des cotisations et des transferts de charge de la MO vers l'AMC. ces transferts de charges sont imprévisibles. Euh, il est proposé aujourd'hui de le faire au niveau de l'optique, au niveau de l'audiologie, des transports programmés et pourquoi pas des indemnités journalières. Ça permettrait effectivement de je ne sais pas si ça permettrait de réduire mais tout au moins de ne pas augmenter le coût des cotisations là-dessus. reste à voir ensuite le coût à supporter par

la jusqu'où peut-il aller la prévention monsieur Cyril Isaac Sibi est effectivement essentiel ça rejoint une réflexion que je me suis faite tout pendant très longtemps quelqu'un qui est en ALD et qui ne respecte pas les conseils donné les examens à faire et tout doit-il encore bénéf béficier de la LD puisque au départ la prévention n'est pas assurée. La prévention du risque c'est un autre problème. Le coût reste bien sûr à assumer là-dessus. Monsieur Boyard, vous me posez la question du

contrat de dépassement d'honoraire. Alors, pourquoi nous n'avons pas laissé faire le le contrat de dépassement d'honoraire ? Ce dépassement d'honoraire est un choix fait par le médecin. Le secteur 3 dont vous parlez représente environ 1000 médecins en France. C'est une mesure malgré tout si on bloque tout ça de coercition économique qui risque de se répercuter sur le tarif fait au patients et également vu le nombre de médecins que nous avons actuellement dans les régions, il y a une approche là-dessus qui serait punitive et ferait certainement baisser

l'installation des médecins, même si ils sont en secteur 2 optam ou secteur 3. Je rappelle à ce sujet-là que euh le dépassement d'honoraire doit bien sûr être pratiqué avec tacte et mesures. Donc c'est quand même quelque chose qui est essentiel. Voilà, je n'ai pas d'autres commentaires à faire. Il faut savoir que effectivement, comme dit Thba Basin, nous n'avons pas trouvé d'accord complet sur les pistes. Ça reste à envisager à voir euh l'essentiel est d'avoir pu en discuter et de mettre ça sur la table pour continuer en discuter pourquoi pas avec l'aide du rapport que nous a remis

le gouvernement il y a même pas une semaine. Merci. Ciao ! Ouais, merci. Bon, moi je vais commencer par l'interpellation bienveillante de Stéphane Viri, mais mes corpporteurs l'ont dit, les travaux de la MEx n'ont pas vocation. Louis Boyard nous reprochait de pas avoir des propositions consensuelles. Si on regarde les deux rapports structurants, les derniers qu'on a fait, celui que j'avais fait avec Marc Feratci les exonérations de cotisation sociale, celui qu'Adrien Clou avait fait avec Stéphanie Rist, c'est un état des lieux qui permet de nourrir les positions des uns et des autres et d'éclairer le débat public. Et c'était l'objectif initial de faire monter en haut de la pile du dans le débat public la question de cette articulation AMC

mais pas dans une approche techno pour regarder Sandrine Rousso a posé la question en ces termes. Est-ce que ça marche ou ça marche pas ce système dual ? Et ça fait des années qu'on sait que ça ça marche pas. La cour des comptes, la direction la sécurité tout le monde nous dit que ce système dual il est complexe et coûteux. Et ce qui se passe, c'est que avec le temps, il devient de plus en plus complexe et de plus en plus coûteux. Et donc et alors je réponds à Stéphane Virry, vous avez compris ? Moi, j'ai une préférence qui renverse la table qui fait tout péter pour reprendre l'expression, mais pas en désignant des bons et des ou des méchants, c'est juste en partant de ce qui doit être le plus le plus efficace et le et le plus juste.

Donc ce qui va me permettre de de répondre à quelques-unes des des questionnements. Euh je je les prends dans l'ordre mais monsieur Taché avait euh insisté sur la question de l'Alsace Moselle comme étant une des sources d'inspiration. dis pas que le modèle il est reproductible à l'identique, mais moi je veux insister sur un point et ce qui va me permettre aussi de répondre derrière à Louis Boyard sur sa question très précise et et pertinente sur la différence entre une mutuelle publique pour démarrer et puis la sécurité sociale intégrale. La mutuelle publique obligatoire telle qu'elle existe en Alsace Moselle, elle a une vertu, c'est que enfin en a plein. l'équilibre, la responsabilité que les

uns et les autres ont pris, c'est que la les décisions, la gouvernance, c'est les partenaires sociaux. Et d'ailleurs, c'est pas tous les partenaires sociaux puisquehistoriquement, ce sont que les syndicats. C'est les seuls syndicats qui décident du taux de la cotisation. Et donc je vais vous dire, moi ça me permet de mettre le pied dans la porte pour réintroduire la gouvernance par les partenaires sociaux effective décisionnaire de la sécurité sociale comme elle existe à la Gircarco avec des décisions courageuses débattues, discutées des partenaires sociaux dans la gouvernance de l'Algir Carco et que là-bas, je reprends l'exemple de l'Alzasmoselle, je vous prends l'exemple il y a 2 ans ou 3 ans, le taux de

cotisation puisque Parce que donc vous avez bien compris en Alsasmosel, il y a une couverture à 90 % par cette mutuelle publique, c'estd qui vient prendre 20 % en plus du remboursement de la sécurité sociale. En face, il y a une cotisation qui est de 1,3 % qui est acquitté par les salariés. Donc c'est inspirant parce que c'est décidé mais moi je vais pas totalement dans le dispositif parce qu'il y a pas de cotisation patronale et je trouve que c'est un problème qu'il n'it pas de cotisation patronale pour cette pour cette pour ce complément. Voilà. Euh et euh mais les partenaires sociaux, enfin les syndicats autour de la table euh le le MEDF et le patronat est présent mais à titre consultatif euh mais c'est eux qui prennent la décision et d'ailleurs il y a 2 ans, ils ont baissé le taux, il

était de 1,5, ils l'ont porté 1,3 parce que ils ont euh 450 millions euh d'excédents et qu'ils ont estimé que il pouvaient, ça correspond à peu près à presque une année de prestation qu'ils servent, mais c'est intéressant quand même euh de se dire qu'ils arrivent qu'ils arrivent ce résultat et c'est vertueux et c'est pour ça que ça m'inspire, ça nous inspire. C'est vertueux parce que les complémentaires parce que vous avez compris que ça prend en charge à 90 %. Donc il reste 10 % et en effet Thibo l'a rappelé, il y a des complémentaires mais les complémentaires là-bas forcément alors ça on a eu du mal à le documenter. On aurait peut-être pu faire plus et mieux encore mais bon tout le monde n'a pas ouvert totalement le capot. hein, on a posé les questions aux

uns et aux autres, mais tout le monde s'accorde à dire que le montant des complémentaires en Alsas Moselle est environ de 25 à 30 % moins cher que sur le reste du territoire et que au bout du bout, c'est un gain de pouvoir d'achat pour les personnes parce qu'entre la cotisation de 1 % payée par les seuls salariés et imaginez ce que ça donnerait si elle était payée pour moitié aussi par les entreprises et le fait d'avoir des complémentaires dont le coût diminue significativement et dans le modèle de sécur intégral ou de mutuel public obligatoire à 100 %. Il y a plus de complémentaire qui intervient sur le champ du panier de soins remboursé à 100 %. Voilà, donc ça c'est le premier point. C'est en effet une source inspirante. Et donc ça, j'ai commencé à répondre à la question de Louis Boyard

parce qu'il met le doigt justement sur pourquoi passer par la mutuelle publique obligatoire et ne pas aller tout de suite à la grande séc. Bah, c'est peut-être la différence entre le réformisme radical et une approche plus je la qualifie pas. Voilà, c'est que je pense qu'on est obligé de passer par on est obligé de passer par cette étape pour la rendre pour la rendre praticable. D'abord parce qu'on on dit il y a une logique mutuelle portée par les et gérée par les par les syndicat et que après une fois qu'on a mis ce pied dans la porte, on fera la grande sécon tous les cas moi c'est c'est mon objectif en réintroduisant y compris la gestion euh paritaire et décisionnaire par les organisations syndicales et

patronales. Alors, je une une des objections, je me tourne tout de suite vers ma collègue Annie Vidal qui balaye un peu du revers de la main en disant "Mais ça paraît pas soutenable financièrement." C'est ça l'argument qui nous est rétorqué en disant ce n'est pas soutenable. Alors, il y a une évaluation qui avait été faite par le Hashcam qu'on a un peu prolongé qui était de dire et c'est ce qui est frais tout le monde mais moi je préfère nommer les choses. Voilà, l'éléphant dans la pièce. Si on dit qu'on transfère celles des dépenses qui sont couvertes par les complémentaires aujourd'hui vers euh l'assurance maladie obligatoire, le HKAM avait estimé environ 21 22 milliards d'euros. Je je vous redonne les chiffres en tête hein, pour qu'on les ait bien. L'assurance

maladie, ça rembourse 200 milliards par an. Les complémentaires, environ 36 37 milliards d'euros par an. Je donne les chiffres sur les frais de gestion parce que 200 milliards et c'est 7 milliards de frais de gestion pour 7,5 pour l'assurance maladie obligatoire et pour verser 36 milliards 37 milliards de prestation, c'est plus de 8 milliards de frais de gestion par les complémentaires parce que il y a en effet c'est 20 % et que dans ces 20 % de frais de gestion, il y en a près de la moitié 40 % qui sont les frais d'acquisition. Tout le monde sait que quand il paye sa cotisation pour une complémentaire, quelle qu'elle soit, bah il va aussi payer le courtier d'assurance, il va aussi payer les pages de pub dans les journaux, il va aussi payer le marketing, il va aussi payer parce que

on a mis de la concurrence, j'ai failli dire libre et non faussé sur le marché de la complémentaire et ben elle a un coût alors que je le revendique, le monopole public, il a parfois son efficience et son efficacité. Et je vais le dire parce que j'ai j'ai je alors non, je réponds d'abord à Annie Vidal. Il y a évidemment la question de se dire bah oui, ben donc vous allez transférer 20 milliards vers l'assurance maladie obligatoire et donc vous allez transférer des dépenses enfin à la fois des dépenses publiques. Donc vous augmentez la dépense publique et évidemment vous augmentez les prélèvements obligatoires parce que j'ai la franchise de dire que en face de ce transfert de dépenses publiques, il y aura un prélèvement obligatoire qui sera mis mais qui viendra remplacer quoi ? un

prélèvement privé et une dépense privée qui sont elles aussi obligatoires. Je dire la complémentaire santé de fait elle est obligatoire. D'abord quand vous êtes un salarié, vous avez pas le choix. On vous prend une complémentaire santé et vous devez payer la moitié. Il y a pas de cas où vous pouvez dire je n'en veux pas. Voilà et si 96 % des Français ont une complémentaire, c'est que bien qu'ils en ont besoin parce que sinon ils n'arrivent pas. Donc l'argument qui consiste à dire c'est d'un côté de la dépense publique, il faut pas augmenter la dépense publique et les prélèvements et les prélèvements obligatoires et de l'autre côté bah c'est de la dépense privée hors mastrich hors critère et cetera enfin pardon mais du point de vue de l'usager et de la personne c'est la

même chose pour elle he c'est la mutuelle c'est un prélèvement obligatoire et je le redis son la mutuelle ou la complémentaire son problème principal c'est qu'il est entiistributif c'est que à 30 ans, vous allez payer peut-être 30 € de complémentaire le montant moyen, c'est 100 110 € même si c'est des situations très différentes, Mais vous allez monter un couple de retraités de 70 ans, il en a pour 320 330 € en moyenne et donc il y a une difficulté à ce caractère antiredistributif. Donc moi, j'assume qu'on doit euh organiser euh la réintroduction de des principes fondateurs de la de la sécurité sociale. Alors je le dis tout de suite, la question n'a pas été posée. C'est pas un discours contre les complémentaires. Moi, je me suis pas fâché, mais j'ai bien vu que des acteurs du champ

trouvent que je suis pas bienveillant. Non. Alors s'il y a une chose, moi il y a deux deux principes qui me guident. On va démocratiser la gouvernance de la sécurité sociale en mettant les les partenaires sociaux autour de la table comme ils y étaient historiquement et comme ils ont été écartés ou qu'ils sont parfois eux-mêmes autodécaisis. Et on va, j'aime bien ce terme, démarchandiser parce que je le dis sincèrement qu'aujourd'hui le secteur de la complémentaire santé, il soit à 36 % ou 37 % assuré par des assureurs privés dont le chiffre d'affaires sur la complémentaire santé ne représente que 8 % du total de leur chiffre d'affaires et cetera, on se dit c'est pas indispensable. En revanche, ces acteurs euh mutualistes ou des institutions de prévoyance, donc à gestion paritaire par

les partenaires sociaux qu'on peut qui sont dans le champ de l'économie sociale et solidaire. Il s'agit pas de les bifets de la carte du champ de la protection sociale, mais peut-être d'organiser, je pense que tu peux y être sensible Annie, de regarder dans le champ de la sécurité sociale actuellement, ce qui n'est pas bien pris en charge ou pas du tout et de dire bah peut-être que là on vous confie à vous l'exclusivité de cette prise en charge en se disant sur l'assurance maladie, on a un financeur et tu as mentionné par exemple la prévoyance. La prévoyance aujourd'hui c'est un levier d'injustice majeure. Selon la taille de l'entreprise, selon le contrat de prévoyance que j'ai, on va avoir, il y a que on estime, il y a que 1200000 salariés en France que qui ont un un

contrat de prévoyance socle qui le protège réellement de l'invalidité, de la maladie de longue durée, du gros pépin, voire du déc enfin qui indémisent correctement au moment du décès. Donc la prévoyance, c'est l'énorme trou dans la raquette de la sécurité sociale dont personne ne parle. Et ben si dans une sorte de yalta à organiser avec les acteurs de la protection sociale, on leur dit "Vous prenez la prévoyance et vous la prenez seule et on met en place une obligation de de prévoyance parce que on veut repousser les frontières justement de la solidarité." Voilà. et le 2e levier et tu vois c'est moi qui le dit alors que je pourrais étendre aussi mon attachement à la sécurité sociale intégrale en disant que la perte d'autonomie puisque ça ça dont je parle

à ça que je pense euh pourrait être elle aussi dans le champ de la sécurité sociale intégrale mais on pourrait se dire les acteurs de la prévoy les acteurs des institutions de prévoyance et de la mutualité pourraient prendre le lead sur ces questionsl et donc il s'agit pas de les bifer de la carte de la protection sociale mais au contraire de prendre appui sur leur savoir-faire pour se concentrer entrer sur des dispositifs qui sont peu ou mal pris en compte. Euh je veux pas, j'ai oublié forcément des questions. Alors à Sandrine Rousseau, je sais pas répondre à la question sur est-ce que on a des éléments d'information sur l'impact environnemental. Bah évidemment, on les intuite tous. Dans tous les cas, nous on n pas travaillé spécifiquement dessus, mais la santé environnementale et bien

elle a un impact évidemment sur la dépense de d'assurance maladie et sur le niveau de remboursement sur l'ensemble des des éléments que tu as pu mentionner sur les questions de pesticides, les questions de qualité de l'eau, de qualité de l'alimentation. autant d'éléments qui renvoient et Cyril Isaaccibil les a beaucoup développé sur la manière justement dont la prévention et là derrière on a un enjeu d'augmentation de la dépense de prévention primaire, secondaire ou tertire pour que justement ni la MO ni la MC nit à financer dans une logique strictement strictement de réparation. Je veux pas être plus long. J'espère que vous avez compris que c'est un sujet qui me tient à cœur et puisque la Perche m'avait été tendue, oui, je pense que c'est un sujet important dans le débat

public et il vous a pas échappé que j'en fais ces jours-ci un élément du débat et de l'arbitrage que les uns et les autres peuvent être amenés à faire dans les choix à venir. Voilà. Ouais. OK. Merci beaucoup à tous les trois. Alors Annie, sans trop prolonger le débat mais monsieur le président de me redonner la parole pour quelques secondes. Je vais être très très brève. J'entends tout à fait les les les commentaires, les arbitrages et et l'engouement de mon collègue Jérôme Gede. Cela dit, il y a aussi des études qui invitent à être prudent et et qui disent que potentiellement tendantiellement on peut avec la grande séc arriver à terme plus ou moins long à une baisse du

remboursement. C'est documenté. Et puis par ailleurs, tout cela ne peut pas s'intégrer comme ça dans le cadre de ce rapport fort intéressant sur le l'AMO et l'AMC. Je pense que ça ne peut tenir que dans une réforme profonde et structurelle de la protection sociale. Qui pe quoi et quelle en est la gouvernance ? Alors Sandrine Rousseau demander un rebond aussi. Ouis. Juste pour dire que à chaque fois dans cette commission, je pose la question de l'évaluation du réchauffement climatique et de son impact sur la résistance de notre système social et toutes les réponses à chaque fois sont on n' pas envisagé. ce qui dessine quand même quelque chose. C'est-à-dire que et c'est pour ça que je pose cette question et donc je me permets juste de le préciser, c'est que

ça a des impacts sur la capacité de résistance de notre système social et aujourd'hui nous ne sommes absolument pas prêts puisque nous n'envisageons dans aucun des rapports que nous faisons. Très bien. Merci pour ces deux commentaires. Merci aux trois orateurs, aux trois rapporteurs pardon et orateurs bien sûr. Je rappelle que demain matin on en réunion à 9h30. On auditionne le président de la 6e chambre qui nous présentera le rapport de la cour pardon qui nous présentera le rapport que nous avons commandé à la cour sur le médecin traitant à partir de 9h30 et puis j'imagine qu'il y a pas d'objection à ce que le rapport de la Mex soit publié. Question rituelle après chaque présentation de rapport de la Mex. Donc il sera publié, il est je crois déjà en train d'être imprimé pour

tout vous dire. Voilà. Mais donc merci de votre accord.