LA SÉCURITÉ SOCIALE A 80 ANS : histoire d’un modèle sous tension

La sécurité sociale faite ses 80 ans au mois d'octobre l'occasion pour le président de la mutualité française de revenir sur les débuts compliqués d'une drôle de cohabitation entre les mutuels et la sécuis intimement lié. Dans un petit livre facile d'accès, il revient sur quelques clichés qui entourent notre système de protection sociale et donne des pistes de réforme pour continuer d'en bénéficier. Bonjour Éric Chenu.

Bonjour. Merci d'avoir accepté notre invitation. Vous êtes le président de la mutualité française depuis 2021 et vous allez faire paraître en septembre sauver notre modèle de protection sociale aux éditions de l'aube dans une collection qui s'appelle parole d'acteur.

Alors peut-être pour commencer cette émission, revenons, si vous le voulez bien aux origines. Quand et comment est née la sécurité sociale ? La sécurité sociale, elle naîe euh dans le cœur de la Seconde Guerre mondiale, au cœur du Conseil national de la Résistance où euh des communistes oggolistes, du syndicalisme au patronat de l'époque, il y a eu un compromis pour se dire que à un moment donné, il y avait eu un certain nombre d'éléments qui expliquaient pourquoi il y avait cette grande bascule vers des idées, voilà, de nauséeuses et et et un certain nombre de de repli qui ont abouti à à des catastrophes et que il fallait tout faire à la fois pour reconstruire le pays mais aussi éviter que des gens se retrouvent dans la misère et se retrouvent à céder à des à des bases instincts.

Et c'est ces idées-là, des idées humanistes universalistes qui ont permis de construire ce compromis qui est la sécurité sociale, un projet où tout le monde protège tout le monde. C'est une solidarité obligatoire qui était à l'époque assis sur des cotisations sociales, salariales, patronales pour financer la protection de tous sur les grands risques sociaux de l'époque, la maladie, les risques liés à l'incapacité de travailler suite à un accident ou ou à une maladie, les accidents du travail, les maladies professionnelles, la vieillesse, la retraite et tout ce qui sont les politiques familiales. Le 1er juillet 1946, commenceront à fonctionner les nouvelles caisses de sécurité sociale et les nouvelles caisses d'allocation familiale.

Aussi, dès le début de 46, les assurés sociaux verront leur situation considérablement améliorée. Le nouveau régime d'assurance maladie les couvrira à peu près intégralement contre toutes les charges résultant des dépenses médicales et pharmaceutiques. Mais est-ce que vous n'avez pas observé qu'il y avait dans la presse ou dans certains milieux une certaine attitude hostile contre la politique que vous entendez instauré à ce ministère du travail ?

C'est exact. On déclenche contre l'organisation nouvelle une campagne qui paraît systématiquement orchestrée. Le contraire nous aurait étonné, n'est-ce pas ?

Et bien, monsieur le ministre, je me permets de dire que votre bonne volonté ne peut pas être mise en doute et je suis certain que tous les auditeurs qui auront entendu cette interview souhaiteront que vous réussissiez dans votre taf. Ambroise croisa au micro de la radiodiffusion française en 1945, l'ancêtre de l'ORTF, c'est le ministre du travail communiste du général de Gaulle à propos du lancement de la sécurité sociale. Et c'est ce que vous disiez Éric Chenus et cette aussi ce pluralisme dans les forces politiques qui a conduit à ce bijou du patrimoine français aujourd'hui.

Oui, c'est peut-être ce qu'on a un peu oublié, c'estàd qu'à un moment donné, c'est pas un projet de droite, de gauche ou du centre ou d'autres choses. C'est un projet de la société, c'est une promesse républicaine. Et je pense que ce projet émancipateur où chacun peut mener sa vie, entreprendre sans craindre un aller un accident de la vie, un pépin de santé, c'est quelque chose de clé.

Et je pense qu'il faut aujourd'hui que l'on retrouve cet esprit-là. Euh aujourd'hui, depuis une trentaine d'années avec le le projet de loi de financement de la sécurité sociale, on assiste à des débats quelquefois un petit peu politicien entre les oppositions, la majorité. Or euh ces sujets qui concernent notre santé, qui concernent notre protection sociale ne devrai pas être adopté à 51 % et encore moins au 493, mais euh nécessiter l'exigence d'une forme de dépassement pour aller rechercher du consensus, du compromis.

Je pense que c'est essentiel pour notre système de santé, c'est essentiel pour notre protection sociale. On va venir euh dans un instant aux solutions que vous préconiser pour sauver notre modèle de protection sociale. C'est le titre de votre livre Éric Chenu.

Mais un dernier mot quand même sur l'histoire de la mutualité, des mutuels et de la sécurité sociale. Aujourd'hui, ça semble très lié même si évidemment la grande différence c'est que les mutuels ne sont pas obligatoires contrairement à la sécurité sociale. vous avez 35 millions de adhérents euh mais au au démarrage les mutuels qui existaient bien avant la CQ étaient opposé en fait à l'arrivée de la sécurité sociale.

Alors il y a deux catégories de mutual. Il y a des mutuales effectivement, il faut pas se se le cacher parce qu'elle gérait ce qu'on appelait des assurances sociales. avant la seconde guerre mondiale, il y avait déjà eu des tentatives pas généralisées, pas une pas universel pour l'ensemble de la population, mais il y avait eu un certain nombre d'écurité sociale avec les ordonnances du 4 octobre sont mises en place, certaines mutuelles ont une sensation de dépossession et donc il y a un peu un jeime moi non plus du d'une certaine façon.

Et puis il y a d'autres mutuels notamment dans la fonction publique euh parce que elles vont gérer la sécurité sociale des fonctionnaires au travers des sections locales mutualistes qui vont être dans un compagnonnage euh comment dire fort dès dès le début. Tout ça va converger dans les années 50 60 et ce qui est logique, les militants mutualistes vont être de plus en plus euh et aujourd'hui totalement pleinement des militants de la sécurité sociale parce que c'est la solidarité universelle uniforme pour l'ensemble de la population. le le caractère dual, vous vous pointiez comment dire une spécificité du système français entre la protection qu'apporte la sécurité sociale, le complément qu'apportent les complémentaires, les mutuels en particulier, on a un niveau de protection qui est inégalé.

On a les niveaux de rest à charge par exemple en santé qui sont les plus bas au niveau européen. Donc c'est une vraie chance pour nous. Grâce à cette formidable avancée, on a gagné 40 % d'espérance de vie depuis 80 ans.

On a divisé la mortalité infantile par 15 dans notre pays. Euh tous les jours, aujourd'hui, il y a 1 million de consultations médicales euh qui euh se se font jour. Alors, il y a des difficultés, il faut pas les nier, il y a des nécessités d'évoluer, mais ça montre quand même la formidable efficacité de notre système pour un coût qui reste, comment dire la moitié de celui des États-Unis.

On a on met beaucoup d'argent pour se soigner dans notre pays, ce qui nous permet d'avoir une espérance de vie entière qui est très bonne grâce à la mobilisation des professionnels de santé, grâce à une technicité euh de de très haut niveau. Donc ça c'est une super avancée, mais il faut reconnaître que notre système il coûte 11 € par jour et par personne. Aux États-Unis, pour un système qui est moins efficient, beaucoup plus inégalitaire, ça coûte 22 € par jour et par personne.

Alors, puisque vous venez sur le la question des coûts et il faut qu'on y ent Éricenu. Comment est financer la sécurité sociale ? Alors, historiquement, c'était les cotisations sociales, patronales, salariales et puis petit à petit parce que la démographie a profondément changé.

Euh dans les années 450, il y a 5 actifs pour un retraité. Aujourd'hui, on est 1,6 actifs pour un retraité. Dans quelques années, on sera 1,2.

Donc, on sait que on peut pas tout faire reposer sur le travail. Et donc depuis les années 80, il y a des politiques d'allègement de cotisation salariale parce que il y a aussi une compétitivité internationale et les gouvernements successifs ont souhaité transférer de la dépense sur d'autres sources de financement. Donc il y a des sources fiscales qui sont venues compléter.

Par exemple, Michel Recard au début des années 90 met en place la contribution sociale généralisée, la CSG, ce qui va générer des ressources pour la sécurité sociale, particulièrement pour l'assurance maladie. Aujourd'hui, 20 % des ressources de l'assurance maladie proviennent de la CSG. Euh, un peu plus de 20 % proviennent de la TVA.

Il y a une partie de la TVA qui est affectée au financement de la de l'assurance maladie également. Et donc aujourd'hui, on a une diversité de financement. Grosso modo, les cotisations sociales, les petites lignes de votre fiche de paye de de votre bulletin de retraite, euh c'est 1/3 et euh un peu plus de 40 % c'est la CG, la TVA.

Après, il y a l'attaque sur les alcools et les tabac. Enfin, il y a il y a plein de petites choses comme ça qui viennent compléter et diversifier les sources de financement mais qui aujourd'hui, il faut le reconnaître, ne sont pas suffisantes au regard de la dynamique des dépenses de santé, au regard des besoins en santé pour l'ensemble de la de la population et qui vont ne plus être du tout suffisants dans les années qui viennent puisque on sait qu'on a devant nous une bosse démographique qui va être sans précédent euh qui a déjà commencé mais qui va s'accélérer notamment au début des années 2030. ce qu'on appelait la génération du baby boom qui va devenir la génération du pepy boom et les besoins en santé et les coûts en santé d'une personne de 75 ans et plus c'est quatre fois ceux d'une personne de 30 à 50 ans et le nombre de personnes de 75 ans et plus va être multiplié par 3 d'ici à 2050 dans notre société.

Donc, il nous faut dégager des ressources supplémentaires si on veut faire face aux besoins et garantir les équilibres de notre sécurité sociale. En effet, vous consacrez dans ce livre des pages sur la dépendance. Vous rappelez que d'ici 2050, le nombre de personnes âgées de plus de 80 ans va tripler.

Et vous vous sur la dépendance vous vous le dites hein, il faut questionner le tabou de l'héritage. C'est ça fait partie de vos pistes de solution ça Éric Chenu. Oui, parce que aujourd'hui on hérite en moyenne à 63 ans dans notre pays.

C'està dire à un âge où voilà la plupart des gens ont fait leur vie et donc il faut voilà, il faut s'interroger là-dessus. Aujourd'hui, on a souvent beaucoup de débats sur les inégalités de revenus. Grâce à notre système social et fiscal.

On a un système qui est très redistributif, qui est globalement quand même solidaire. On peut évidemment toujours le questionner et l'améliorer, mais euh ça ça fonctionne plutôt bien. Mais on ne regarde bien souvent pas les inégalités de patrimoine.

Or, les inégalités de patrimoine sont bien plus importantes que les inégalités de revenus dans notre pays et elles se sont accentuées depuis les années 80 et notamment à cause de nos règles d'héritage. Aujourd'hui, la grande majorité des héritages sont des tout petits héritages et c'est pas ceux-là qu'il faut taxer ou changer les règles. Et par contre, il y a des héritages de niveau bien plus important et sur lequel on pourrait sans être évidemment confiscatoire, mais avoir des éléments redistributifs qui permettent de dégager des ressources notamment sur la dépendance, notamment pour remettre de l'argent utile, disponible pour l'ensemble de la société.

Ce qui est intéressant dans l'histoire de la sécurité sociale, Éric Chenu, c'est qu'elle tout ne s'est pas fait évidemment en un jour. Ça a été progressif. La façon dont on a pu couvrir les fonctionnaires, c'était en 47, les étudiants en 48, la CME en 1999, les l'AME pour les étrangers en situation irrégulière plus tard.

Euh est-ce que le système actuel protège mieux qu'à ses débuts ? bien sûr euh mais parce que comment dire les besoins de la de la société ont évolué, les possibilités d'intervention ont été évoluées. Au début, dans les années 50, l'essentiel de la dépense de la de l'assurance maladie euh ce sont les arrêts de travail. euh les dépenses en santé étaient bien moins importantes en volume euh que en proportion pardon euh que que c'est tout ça a évolué, la population était plus jeune euh donc il y a fallu en permanence euh faire évoluer la sécurité sociale.

C'est vrai que quand on dit la sécurité sociale, on a l'impression de quelque chose d'immuable. C'est immuable dans ces principes d'universalisme, d'unité, d'uniformité, d'autonomie dans la promesse républicaine, mais dans la manière de la faire fonctionner. On l'a en permanence adapté, ajusté et c'est je pense utile de continuer de le faire.

Ce que moi je regrette profondément, c'est qu'on a perdu quand même un des principes originels de la sécurité sociale au fur et à mesure des réformes successives, c'est le caractère démocratique. Les fondateurs de la sécurité sociale, que ça soit en Bros Crois qu'on a entendu tout à l'heure ou Pierre Laroc et tous ceux qui qui ont été sur les fonds bâtisement de la sécurité sociale voulit que il y ait un cadre démocratique avec des partenaires sociaux, les organisations syndicales et patronales et petit à petit, on a dévitalisé quand même euh cette possibilité, cette capacité des représentants des assurés sociaux à décider de ce qu'il voulaient pour eux, pour les autres et on a progressivement étatisé la protection sociale, ce qui ne me semble pas être une bonne option. Vous serez rejoint tout à l'heure par le l'économiste Michael Zemour qui a beaucoup travaillé sur sur ces questions et on parlera des pistes de solution, du financement, mais ce que j'ai trouvé particulièrement intéressant dans votre livre Éric Chenu, c'est que vous pointez les la triple crise à laquelle on fait face, l'écologique, la démographique et le numérique l'IA.

Et en fait, vous parlez du réchauffement climatique, du dérèglement climatique comme en fait ayant un lien direct avec le financement de la protection sociale et ça c'est presque contreintuitif au démarrage. Oui, cette triple transition, elle aboutit à une transformation profonde de nos sociétés, on le voit avec le dérèglement climatique. Mais si on regarde effectivement les sujets environnementaux, l'environnement a un impact essentiel sur notre santé.

Les polluants, les pesticides, les perturbateurs endocriniens, c'est de plus en plus documenté. ça entraîne des dépenses. Donc nous, on pose une question par rapport à ça.

Est-ce que c'est à la protection sociale seule de réparer les conséquences d'activités dont on sait qu'elles sont délétaires pour la santé ? Est-ce qu'à un moment donné, on ne devrait pas, un peu comme une approche de taxe pollue payeur, demander aux activités économiques dont les conséquences sont réelles sur la santé d'en payer une partie. En gros, il y a d'un côté une privatisation des gains, de l'autre côté une mutualisation des réparations.

Et on pense que pour des raisons éthiques, morales, c'est un sujet qui doit être posé. Mais la transition écologique, elle a aussi une autre conséquence. Je vous ai dit tout à l'heure ce qu'ét sources de financement de la protection sociale.

Si demain pour enrayer le dérèglement climatique, le réchauffement, on transforme en profondeur nos modes de consommation, nos modes de production, ça a potentiellement un impact sur les flux de financement de la protection sociale. Et donc là aussi, on a un devoir d'anticiper pour éviter l'impérici et de se retrouver dans une équation intenable. Demain, vous pensez au 20 % de TVA par exemple.

Alors nous, on n'est pas euh comment dire forcément très acquis à la question de la TVA sociale. J'ai signé la semaine dernière une tribune avec Marie-Lise Léon sur le sujet. Euh surtout si cette TVA sociale, comme c'est proposée par certains, elle aboutit à baisser les cotisations euh euh de comment dire des entreprises euh pour de la au profit de la TVA parce que la TVA est pas nécessairement l'impôt le plus juste, c'est un impôt antiredistributif.

Donc euh en revanche, si pour dégager des ressources supplémentaires on réfléchit à un point de TVA, là il faudra évidemment se poser la question. Aujourd'hui, on voit le niveau de déficit de la CQ. Donc il faudra tout mettre sur la table, tout regarder et voir comment on répartit cet effort, ce besoin.

Mais transformer des cotisations en TVA, ça ne nous semble évidemment pas être la la bonne piste envisagée aujourd'hui. Qui perrait très concrètement Éric Chenu pour les dépenses de santé supplémentaires en raison des pesticides, du dérèglement climatique, des des causes que vous venez d'évoquer ? Bah pour nous euh la la question c'est justement d'aller mobiliser euh et de questionner sur un principe de pollueur payur ces acteurs économiques dont les activités, on le sait, ont un impact euh délétaire sur la santé euh et de dire à un moment donné bah il y a peut-être une partie des gains de de ces acteurs qui pourraient être réaffectés à réparer parce qu'on sait que ça a une incidence sur les pathologies chroniques, sur un certain nombre de de trajectoires et donc ça nous semble essentiel de questionner cet enjeu là.

Mais par exemple des entreprises d'agroalimentaires, vous pensez à qui comme type d'acteur ? Euh la pétro enfin les les les industries par exemple des engrais, des pétrochimies et cetera. Enfin, c'est c'est toutes ces activités dont la conséquence sur la santé est directe.

Euh donc, il y a il y a évidemment l'agroalimentaire, il y a la pétrochimie, voilà, c'est toutes ces activitésl euh dont l'impact en pollution euh est est est réel et c'est ça qui nous semble à un moment donné nécessaire de questionner. Alors, sur l'intelligence artificielle, Éric Chenu, vous la prenez très au sérieux. Vous craignez que les datas, nos données de santé fassent, je cite, exploser le système de protection sociale que nous connaissons, celui de la surabilité.

D'habitude, vous êtes assez modéré là, vous êtes très alarmiste sur cette question. Alors, je suis alarmiste mais aussi euh extrêmement positif. C'est-à-dire que en fait tout c'est un outil data, c'est un outil algorithmes.

Donc tout dépend la manière dont on va utiliser ces outils. Soit on va les utiliser pour personnaliser et aller chercher les personnes les plus éloignées et réduire les inégalités et au quel cas ce seront de formidables outils et de formidables progrès. Soit on va utiliser ces outils de façon catastrophique pour segmenter les populations et déconstruire les solidarités et au quel cas ça sera délétaire pour notre cohésion sociale.

Et donc nous on n'est pas à dire il faut pas utiliser les les datas et les algorithmes. Au contraire, on pense que c'est nécessaire, utile et que ça peut être des leviers de gain d'efficience pour éviter des soins redondants parce que en accédant aux bonnes informations, on peut vous orienter de manière plus précise vers le bon soin en bon moment, éviter des pertes de chance. Donc nous, on est plutôt euh à dire il faut utiliser ces euh outils là, mais ça suppose un d'éduquer, de former l'ensemble de la population, les professionnels de santé pour qu'ils puissent les utiliser au maximum de leurs possibilités. mais aussi les encadrer parce qu'il peut y avoir des usages absolument délétaires pour pour notre cohésion sociale.

Vous ne voulez pas en résumé Éric Chenu qu'on arrive dans un système où en fait nos données de santé puissent être dépendantes de ce qu'on paye ou pas en fonction de notre état de santé. C'est ça que vous craignez ? C'est ce que nous alors c'est ce que nous on ne souhaite pas y compris d'autres pays d'ailleurs ont aussi encadré cela même aux États-Unis économie libérale s'il en est. il y a il y a eu un certain nombre de de réglementations notamment sous Obama pour éviter un certain nombre de de dérives.

Donc c'est des sujets qui sont posés. On a la chance d'être en Europe, d'être plutôt très bien protégé au niveau des textes européens, notamment le règlement général sur la protection des données sur l'IA acte qui est qui a été publié il y a maintenant un an et demi. Donc on on a cette possibilité là mais il faut aussi regarder ce que sont nos usages.

Et aujourd'hui, il y a plein d'applicatifs, plein de solutions qui existent sans forcément que chacun prenne pleine conscience de comment ces données là peuvent être utilisées. Et on pense qu'il faut absolument se pencher là-dessus. Et on va continuer à en parler dans un instant.

Éric Chenu à 8h20 juste après le journal de la rédaction. Vous restez avec nous France Culture il est 8h les matins d'été à Astrid de Villen. François Bairou a présenté mardi son plan pour faire de larges économies en 2026 et les dépenses de santé ne sont pas épargnées.

Moindre remboursement nouvelles règles pour les affections longue durée. Responsabilisation des patients, nous dit le premier ministre. Sommes-nous mieux ou moins bien protégés qu'avant ?

Que signifie vraiment le trou de la SQ et comment faire pour le résorber ? Notre système de protection sociale est-il en danger ? Et si oui, comment le sauver ?

Pour répondre à toutes ces questions, j'ai le plaisir d'accueillir Michael Zemour. Bonjour. Bonour.

Vous êtes enseignant chercheur en économie à l'université de Lyon I et vous avez publié ce livre avec d'autres co-auteurs, le système français de protection sociale aux éditions la découverte. Et Éric Chenu, merci d'être resté avec nous. Vous êtes président de la mutualité française et je cite votre ouvrage qui sortira en septembre aux éditions de l'aube sauver notre modèle de protection sociale.

Alors c'est évidemment ce livre d'Éric Chenu qui nous a donné envie de de d'organiser cette émission mais aussi un anniversaire important les 80 ans de la SQ au mois d'octobre. Avant que vous vous n'arriviez on a écouté un extrait d'Ambroise Croisa qui et le l'un des fondateurs, le ministre du travail communiste du général de Gaulle. Est-ce qu'à votre avis tous les deux la CQ pourra fêter ses 100 ans ?

Je pense qu'il y a pas trop de doute. En fait, la sécurité sociale, elle a 80 ans et ça fait 80 ans que il y a un débat sur sa faille de potentielle, les risques de dérapage. Des historiens de l'économie comme Nicolas da Silva par exemple ou Victor Duen montrent que dès 1946 à l'Assemblée nationale, vous aviez des débats qui dénoteraient pas aujourd'hui sur quasiment le trou de la SQ.

Et on peut expliquer pourquoi on parle toujours du trou de la sécu et on n'entend jamais parler du trou de l'éducation ou du trou de la police alors que l'État est en fait beaucoup plus en déficit et beaucoup plus endetté que la sécurité sociale. La raison pour laquelle on parle de trou la sécart avec des recettes qui lui sont propres. Des recettes affectées dont parlait Éric Chenu dans la première partie de l'émission.

Ce sont les cotisations sociales qui sont sur votre feuille de paye, la CSG, une partie de la TVA et le fait d'avoir une caisse à part et des recettes spécifique quand vous les payez, vous savez que ça va aller à la sécurité sociale. C'est à la fois une grande force et ça fait une faiblesse. C'est une force parce que ça vous garantit que ces recettes là ne seront pas utilisées pour autre chose et surtout qu'elles augmentent comme le reste de l'économie.

Les cotisations sociales, elles augmentent au même rythme que les salaires. Donc ça garantit à la sécurité sociale des recettes dynamiques. Mais c'est une faiblesse parce que chaque année, on peut faire apparaître un écart entre les dépenses et les recettes.

Et c'est de ça qu'on parle quand on parle du trou de la SQue. Alors, il y a des années où cet écart est important et inquiétant. Il y a d'autres années où il l' moins, mais même les années où il les moins, on va parler du trou de la SQ sur un ton peu dramatique.

Alors, j'ai quand même lu euh les conclusions de la Cour des comptes euh et son rapport annuel qui est quand même assez éloquent. Euh un risque de cessation, de paiement, euh la trajectoire des comptes sociaux est devenue hors de contrôle. Elle n'a pas l'habitude quand même d'exagérer.

Éric Chenu quoi. Quel est votre regard là-dessus ? Alors, il faut comprendre pourquoi est-ce que aujourd'hui, alors qu'on n'est pas en crise économique majeure, il y a pas de crise sanitaire, pourquoi est-ce que euh il y a il y a un déficit aussi important, notamment de la branche assurance maladie ?

Ce déficit, il provient de deux décisions euh de 2020. Euh vous souvenez qu'au sortir de la crise sanitaire euh on a décidé de revaloriser les métiers à l'hôpital, ce qui était absolument nécessaire parce que les mesures dites Sure, c'est représente à peu près 13 milliards euh en budget annuel, sauf qu'on n pas donné à l'assurance maladie les recettes pour pouvoir financer ces ses ces comment dire ses revalorisations. Et dans le même temps, non seulement on lui a pas donné les recettes, mais en plus on l'a privé de 3 milliards de cotisations au nom de la compétitivité économique.

Et à la différence des des décisions des gouvernements précédents, l'État n'a pas compensé ces exonérations. Donc c'est péjoratif pour les finances de la de l'assurance maladie. Je tiens à poser ça parce que autrement on ne comprend pas pourquoi on est dans cette situation là. et aujourd'hui où euh on instrumentalise euh le le déficit en disant notre modèle n'est plus soutenable.

On a des sujets des sujets de fond euh qui doivent se pososer du fait du vieillissement, du fait des besoins de financement qui sont devant nous. Mais aujourd'hui, si on est à ce niveau de déficit, c'est parce qu'il y a des décisions politiques qui ont été prises. Quelles sont à votre avis les pistes de financement pour que notre modèle social dure ?

Michael Temour ? Il y a deux éléments. Finalement, les premiers kilomètres sont pas les plus difficiles à faire parce que comme vient de le dire Éric Chenu, on s'est créé nous-même ce qu'on appelle des trous dans l'assiette, c'est-à-dire les financements normaux qui devraient aller à la sécurité sociale sont en partie percé par un certain nombre de mesures.

Il a évoqué les exonérations de cotisation sociale non compensées. Vous avez aussi dans la rémunération des salariés beaucoup d'éléments qui devraient cotiser normalement et qui ne cotisent pas normalement. Alors par exemple l'épargne salarial, le financement par les employeurs des complémentaires santé, vous avez à peu près 9 % de la rémunération des salariés du privé qui ne côtise pas normalement.

Et donc si on veut aller chercher les premiers milliards, c'est pas très compliqué. Par contre, dans les 10, 20, 30 années qui viennent, il y a un sujet dont vous parliez tout à l'heure qui est que le risque, c'estàd les besoins de se soigner vont augmenter à la fois parce que on se soigne de mieux en mieux et puis parce que la population vieillissant, elle s'approche des âges où on dépense beaucoup. Et face à ça, la seule solution envisageable si on veut garder le même niveau de protection, c'est d'accompagner cette augmentation du risque par une augmentation du financement.

Le 3 juillet, au tout début du mois de juillet, le gouvernement a reçu de trois au conseil un rapport sur les pistes pour équilibrer les comptes de la sécurité sociale. Et ce rapport assez classiquement, il mentionne des pistes d'économie. Mais il dit aussi si on ne veut pas dénaturer la sécurité sociale, on ne pourra pas être crédible sur le redressement du des comptes sans affecter de nouvelles recettes.

La sécurité sociale couvre des risques, c'est comme les risques inondation. Si votre maison a plus de risque d'être inondée et ben il faut consacrer de nouvelles ressources pour l'assurer. Ce qu'on oublie parfois Éric Genu, c'est qu'elle a déjà été à l'équilibre cette sécurité sociale et il n'y a pas si longtemps que ça en 2019.

Oui, il y a pas de fatalité, c'est le le déséquilibre, il provient simplement d'un déséquilibre entre le niveau de de dépense et et et et de recette. Donc ça dépend aussi de l'intention politique que l'on y met de la trajectoire. Il y a des sujets sur les recettes, il y a des sujets quand même sur les dépenses.

Nous nous plaidons au niveau de la mutualité sur le fait de travailler davantage sur la pertinence des prescriptions. Aujourd'hui, sans dégrader le niveau de prise en charge, sans augmenter le niveau de reste à charge pour les ménages ou les les coûts liés aux cotisations sociales ou mutualistes, on pense qu'on peut mieux dépenser. Aujourd'hui, la direction statistique du ministère de la santé estime que il y a à peu près 50 milliards de soins redondants inadéquate, pas fait au bon moment.

Donc c'est on pourra pas tout optimiser mais on peut en harmonisant les prescriptions à partir des préconisations de la haute autorité de santé. La haute autorité de santé, c'est une autorité indépendante de grands médecins, de grands scientifiques qui dit voilà comment telle pathologie doit être prise en charge. On pense que c'est un gain pour les patients parce que au moins on aurait l'assurance d'être bien pris en charge partout sur le territoire en fonction des standards de connaissance du moment.

C'est aussi un élément de rassurance pour les professionnels de santé parce que ça évitera des recours pour perdre de chance et c'est un gain pour le système de santé parce qu'on on sera sûr que les zé les euros mis en commun seront bien dépensés et donc ça ne va pas plaire pardonnez-moi de vous couper Chenux ça ne va pas plaire aux médecins ça certains médecins contesteront et penseront que ils pourront décider seul mais un certain nombre de médecins estiment qu'aujourd'hui sachant que au regard des publications scientifiques qu'il y a il y en a tellement que plus aucun cerveau humain n'est capable de tout absorber, de tout enregistrer, que ça peut être utile. Bien évidemment, le médecin doit toujours pouvoir déroger, mais s'il déroge, il doit le justifier. Comment on peut justifier aujourd'hui qu'un diabète de type 2 n'est pas pris en charge de la même façon si on est à Paris 15e arrondissement, si on est à Mand en Losard ou si euh on est je sais pas moi en Guadeloupe ?

Il y a aucune raison objective si ce n'est de savoir si le médecin sort de formation initiale a fait ou pas ses formations continues, a vu ou pas un visiteur médical. Je pense que c'est des sujets en tout cas qu'il faut poser et qu'il faut se poser parce que compte tenu des besoins qu'il y a à financer euh des sujets qui sont devant nous, si on ne questionne pas aussi la pertinence des dépenses, on aura des choix douloureux à faire. Moi, je préfère qu'on pose ces sujets-là plutôt qu'on double les franchises non remboursées sur les boîtes de médicaments, sur les consultations médicales.

Alors, j'allais venir ça là, vous sans le citer, vous pointez habilement la déclaration de François Baotou, notre premier ministre, qui veut réduire les dépenses sociales de 5 milliards d'euros et il propose en effet le doublement à 100 € du plafond des franchises médicales aujourd'hui de 50 €. Ça peut paraître un peu compliqué comme ça, mais ça veut dire qu'on sera moins remboursé sur les médicaments, les consultations, les radios. ou les transports sanitaires, je cite le premier ministre, pour sortir du tout gratuit et responsabiliser les patients.

Qu'en pensez-vous, Michael Zem ? Ça me paraît une très mauvaise idée et j'ai été frappé en écoutant le premier ministre euh du discours justement sur la responsabilisation du patient. Il a donné un certain nombre d'exemples, les examens redondants, la consommation d'antibiotiques et il a annoncé des mesures qui sont censées faire payer davantage les patients pour les inciter à moins faire cela.

Mais si on regarde les pratiques et les études, on sait bien que la consommation médicale, surtout une consommation remboursée, elle est guidé par les prescriptions. Je ne sais pas moi si on consomme trop d'antibiotiques, mais si c'est le cas, c'est très certainement pas du côté du comportement des patients que ça se joue. Et du coup, il y a un discours qui est en décalage avec les faits.

En fait, les mesures qui sont annoncées, c'est des mesures très classiques d'économie. On des rembourses, ça va faire des économies. Mais les conséquences que ça va avoir, ça va pas être une meilleure organisation des soins ou des prescriptions, ça va être un moindre remboursement pour les assuré et un vrai risque de renoncement aux soins pour les publics pour qui ça va être un frein justement à se soigner.

Et donc ça, on l'a retrouvé beaucoup et il y a un problème dans notre système de santé. Du côté des retraites, on a un risque qui augmente et il y a pas de magie. Soit on paye plus, soit on aura moins de retraite.

Du côté de la santé, on a bien un risque qui augmente et auquel il va falloir faire face, mais on a vraiment une question d'efficience de la dépense de santé et d'organisation du système de soins. Et donc, il y a sans doute des gains à faire de ce côté-là, mais il faut le faire du côté de l'offre. Il faut organiser la médecine libérale sans doute différemment de ce qu'elle est aujourd'hui.

Il faut organiser l'hôpital. Il faut peut-être euh organiser la prescription, j'ai pas d'avis particulier dessus, mais ce discours qui consiste et ces mesures qui consiste à pénaliser les patients, ça aussi c'est vieux comme la sécurité sociale et le ticket modérateur. Et on a suffisamment d'études aujourd'hui pour montrer que ça a des effets d'économie mais pas d'effets sur une amélioration des comportements.

Il y a un autre point qui a été abordé par François Bairou, ce sont les affections longue durée. 13 millions de personnes en France qui ont ce cette ALD. Il souhaite le premier ministre qu'on ne bénéficie plus du remboursement à 100 % quand il s'agit d'une autre maladie que celle pour laquelle on a cette ALD.

C'est une bonne idée ça pour faire quelques économies. Éric Chenu en fait c'est simplement l'application des taxes telles qu'ils sont aujourd'hui qu'a rappelé le premier ministre. Euh si on a une affection de longue durée, par exemple, sur un diabète, euh si on va voir le médecin pour euh autre chose, euh cette autre chose ne doit pas être comment dire prescrit sur la partie de l'ordonnance qui est euh en référence avec la pathologie pour laquelle on est couvert à 100 % pour l'assurance malaisie.

Et ce qu'il faut savoir, c'est qu'une personne en affection de longue durée euh elle a une santé plus fragile et derrière les propos qui sont envisagés, il y a il y a il y a différentes mesures qui sont en en réflexion. Je renvoie au au rapport chargé produit de l'assurance maladie qui a été adopté le le 3 juillet dernier. Des réflexions euh de rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, l'inspection générale des finances euh là-dessus.

Euh et là encore euh si euh on est sur des approches purement comptables, on ne prendra pas de bonnes décisions. Il y a évidemment à se poser la question est-ce que quelqu'un qui a eu un cancer, qui est en rémission complète au bout de 5 ans, est-ce que la personne doit continuer à être en affection de longue durée ? Ça ça doit être une question qui doit se poser si la personne est totalement rétablie en rémission.

Je trouve tout à fait raisonnable euh de se dire que la personne peut sortir du régime des affections long donc durée. En revanche, une personne qui a un diabète, même si ce diabète est stabilisé, elle reste avec cette pathologie chronique et là il y a aucune raison objective, sauf à tordre le régime des affections de longue durée, de ne plus lui permettre d'être couverte à 100 %. Euh de l'autre côté, il y a des approches en prévention sur lesquelles on peut faire mieux que qu'aujourd'hui.

Aujourd'hui, euh on ne met pas suffisamment de moyens, notamment en prévention secondaire, c'est pour éviter que la pathologie ne survienne ou en ou en prévention tertière, c'est-à-dire que la pathologie ne s'aggrave. Et donc nous nous pensons au niveau des des mutuels que l'on pourrait faire mieux en lien avec l'assurance maladie pour éviter que certaines personnes qui ont des constantes de santé qui ne sont pas bonnes basculent vers ces affections et qu'on évite que demain on ait toujours 300 à 400000 personnes de plus en affection de longue durée chaque année et bien qu'on investisse davantage sur la prévention. Ça sera un moyen de faire en sorte que la population reste en meilleure santé plus longtemps et à terme de faire des économies.

Euh il y a un principe qui fonde la sécurité sociale et on n'a pas encore prononcé ce mot alors qu'on arrive à la fin de l'émission, c'est celui du solidarisme. Ça veut dire que chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Est-ce que c'est un principe qui à vos yeux peut-être maintenu dans la situation actuelle ? doit être maintenu.

Et peut-être un mot sur vous vous en souvenez sans doute François Fillon pendant la campagne de 2017 qui proposait lui pour je cite sauver la sécurité sociale que ceux qui ont les moyens payent plus leurs médicaments que ceux qui n'en ont pas. Michael Z. C'est un principe qui fonctionne très bien aujourd'hui et les études économiques montrent que la sécurité sociale en général et l'assurance maladie en particulier, c'est un puissant levier d'égalité et de redistribution.

On paye effectivement selon ces moyens, par exemple via la CSG qui est proportionnelle au revenus ou la TVA qui est plus ou moins proportionnelle à la consommation et on reçoit des soins et des prestations de santé en fonction de ses besoins et de son état de santé. Et ce qu'il y a de puissant dans ce système, c'est que les plus fortunés n'ont pas l'impression de payer pour les pauvres, ils payent pour leur santé mais comme ils payent proportionnellement à leur revenus, au passage ça finance aussi les soins de santé des personnes qui ont moins de moyens. Et donc ça ça fonctionne très bien et il y a un petit risque à dire bah finalement on va sortir les plus riches de ces remboursements.

Le risque c'est de casser ce mécanisme de solidarité qui fonctionne aujourd'hui. Il y a un deuxième risque qui me paraît important, c'est le risque sur le système de soins parce qu'on parle beaucoup d'économie du côté de la sécurité sociale et le problème de ces économies c'est qu'elles pèsent et notamment elles pèse là où on peut les piloter sur l'hôpital. L'hôpital aujourd'hui craque, on le sait.

Il y a eu le ségure de la santé mais ça ne répond pas à tout. et qu'on ne parvient plus à recruter des professionnels de santé ou à les garder en fonction, c'estàd qu'on a des démissions, un turnover très important, le risque de dégradation du système me paraît beaucoup plus important de ce côté-là que du côté des comptes de la sécurité sociale. Éric Chenu, en total accord avec ce que vient de dire Michael Zemour, sur le principe d'universalisme et de solidarisme, non seulement c'est efficace, mais ça coûte moins cher.

Ce que je vous disais dans la première partie de l'émission, notre système, même si si on prend la totalité des dépenses de santé, c'est beaucoup d'argent, c'est 315 milliards. Mais si on le ramène par personne et par jour, c'est 11 € par jour et par personne sur un système solidaire, sur un système universel où tout le monde protège tout le monde. Aux États-Unis, sur un système qui est moins efficace, avec une espérance de vie moindre, beaucoup plus d'inégalité, ça coûte 22 € par jour et par personne.

Donc euh on a les moyens de cette soutenabilité. et on a intérêt collectivement à la préserver. Merci infiniment Eric Chenu, président de la mutualité française d'être venu nous présenter votre ouvrage qui sort au mois de septembre aux éditions de l'aube sauver notre modèle de protection sociale.

Et merci à vous Michael Zemour, enseignant chercheur en économie à l'université Lyon 2, co-auteur du système français de protection sociale aux éditions la découverte France Culture. Il est 8h38. Yeah.