Complémentaires santé : les médiateurs

c'est Mo qui parle pas assez fort peut-être ou alors je vais changer oui celui-là est bon mais celui-là marche voilà on va y arriver merci beaucoup et merci Madame leou é d'être d'être présente aujourd'hui je vous remercie euh également d'avoir pris soin avant l'audition de de répondre au questionnaire qui vous a été adressé nous sommes nous poursuivons not travaux sur cette mission d'information consacrée complémentaire santé et pouvoir d'achat ça a été exprimé de façon large et d'ailleurs on va le traiter de façon large c'est-à-dire essayer de euh d'examiner euh tous les tous les déterminants qui font que qui qui font le prix d'une complémentaire santé à la fin et pour diverses catégories de français tous les Français ensemble mais on voit bien que tous les Français ne sont pas confrontés notamment en fonction de leur âge ou de leur lieu de résidence au même au même tarif des complémentaires donc les déterminants c'est le partage entre entre assurance mal maladie assurance euh obligatoire et complémentaire sur les différents postes de dépenses de santé euh bonjour euh ce sont les frais de gestion les les dépenses de courtage qui ont qui ont semble-t-il pris leur essort un essort particulier depuis depuis quelques années euh c'est la tarification enfin c'est plein de choses et notre souci est évidemment d'essayer de d'identifier des leviers pour faire en sorte que euh ces Arif de complémentaire ma évolue de la façon la plus modérée possible en en étant bien conscient que la base de l'augmentation c'est c'est avant tout les l'augmentation des dépenses de santé elles-mêm le vieillissement de la population les technologies médicales et cetera donc on est on est très intéressé par par cette cette audition et je vous prie de d'excuser le le rapporteur yakovelli qui a pas pu qui a pas pu être présent avec nous aujourd'hui euh parce qu'il est en parallèle une mission une mission parlementaire du gouvernement il s'agit d'une réunion plinière donc qui donne lieu à une captation vidéo un enregistrement un compte-rendu et cetera ce qui veut pas dire que il faut pas il faut faire de la langue de bois mais je je vous donne je vous donne le cadre je vais vous poser peut-être une première série de de questions et puis mes collègues sénateurs vous poseront également des questions à leur tour peut-être vous pouvez dans un un propos introductif nous dire chacun quels sont vos liens euh avec les familles de de complémentaires santé dont dont vous traitez les litiges c'estàdire les mutuels institutions prévoyance et sociétés d'assurance quel est quelle est l'ampleur des quel est le nombre de de cisines que que vous recevez concernant les complémentaires santé est-ce que c'est un gros sujet ou pas alors peut-être pour les mutuels enfin c'est une question peut-être plus pour les les compagnies d'assurance et les et les IP que bonjour euh quels sont que révèlent les dossiers qui vous ont soumis sur les dysfonctionnement des du système actuel et des complémentaires de santé qui s'agit de la gestion des contrats le montant des cotisation celui des prestations versées ou de l'information des consommateurs parce que ça aussi c'est un un de nos grands points de d'investigation c'est c'est le niveau de de transparence de l'offre des des complémentaires complémentaires santé en gros quelles sont les causes de de mécontentement les plus fréquentes des des assurés qui qui vous saisissent dans vos réponse écrite dont nous avons pris connaissance vous vous signalez la la fréquence la relative fréquence des réclamations concernant l'optique et le dentaire donc est-ce que vous pouvez euh euh élaborer détailler un peu ce point et quelle conclusion en tirez-vous sur ce qu'il faudrait ce qu'il faudrait changer enfin c'est d'ailleurs une question euh assez générale que que je vous pose c'est au vu euh des réclamations dont vous êtes destinataire est-ce qu'il y a vous avez le sentiment qu'il y a des curseurs à bouger il y a des choses à à réformer dans dans le système pour que Ben pour que vous votre travail votre tâche soit allégé que vous ayez moins de moins de réclam tion et que le système soit à la fois plus plus transparent encore moins onéreux globalement et que est meilleur pour pour les assurer c'est-à-dire qu'il soit rembourser au mieux au plus utile et cetera si vous pouvez nous éclairer un peu sur alors vous avez peut-être pas beaucoup de saisis les concernant j'en sais rien mais la question du courtage nous nous préoccupe un peu donc on veut bien on veut bien avoir votre point de vue est-ce que vous avez des réclamations notamment sur le démarchage téléphonique de la part des assurés des assureurs ou enfin assureurs au sens large ou des intermédiaires voilà de des des sociétés de de courtagege euh voilà je vais arrêter la L ça bien d'autres mais ça fait un premier une première mise de jeu et et voilà vous répondez chacun et puis mes collègues sénateurs vous poseront également des questions pour pour compléter dans l'ordre qui vous conviendra bah écoutez si mes collègues n'y voient pas d'objection je vais faire jouer le prè déjà votre micro rouge donc non non mais je vais faire jouer le privilège de l'âge donc là c'est un contestable d'accord allez-y bien ben donc en fait moi je vais pas être très original he je vais suivre le Cana que vous z de nous indiquer essayer de répondre aux questions le plus précisément possible et puis effectivement au cours de la discussion ensuite les précisions que vous voudrez bien me demander si je suis capable de vous les donner je vous les donnerai avec le plus grand plaisir alors quant à moi à l'issue d'une carrière d'un peu plus de 33 ans au sein de l'armée de l'IRE j'ai été nommé par le ministre de la Défense fin 2007 président de la MAA la MAA étant la mutuelle de santé de l'armée de l'air puis toujours par le ministre respectivement premier vice-président et président de la mutuelle uneo mutuel uneo créé en 2019 par la fusion des trois mutuels de militaire la mutuel de l'Armée de l'Air la mutuelle nationale militaire et la mutuelle de la gendarmerie au terme de mon mandat de président en 2017 Thierry baudé qui était alors président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française m'a proposé le poste de médiateur de la Mutualité Française poste que j'ai accepté parce que ça me permettait de rester dans le monde de la Mutualité dans lequel je me trouvais fort bien parce que les valeurs mutualistes se rapprochent beaucoup dans une certaine mesure des valeurs militaires oui pardon et donc en référence à ce que je demandais tout à l'heure donc vous avez été désigné par la Mutu la Mutualité Française et votre périmètre d'intervention ce sont les mutuels alors adhérent 233 mutuelles santé et prévoyance qui adhèrent à la médiation qui adhèrent pardon à la Mutualité Française et 70 sur ces 233 ont choisit la médiation de la mutualité ah oui donc c'est un sous-ensemble d'un gros sous-ensemble de la de la mutualité fr c'estd les mutuels on ont eu le libre choix de d'opter soit pour la Mutualité Française qui était mise en place soit effectivement de trouver un médiateur de leur choix d'accord mais elles ont obligation de d'avoir d'avoir un système de médations obligé d'avoir recours au médiateur de la mutualité et quels autres médiateurs que vous vous intervienne ça peut être un médiateur de pour de chaque mutuel si je su une mutuel je je pens qu'il y a une des plus grosses mutuelles de la Mutualité française qui n'a pas recours à la médiation de la mutualité qui est avec un cabinet de de médiation d' cabinet de médiation d'accord parfait c'est compris voilà donc j'ai été nommé pour une durée de 6 ans par l'assemblée générale de la FNF en juin 2017 nomination agréée par la cecmc en septembre 2017 et puis un second mandat m'a été à accordé par la la FNMF toujours le 15 juin 2023 et agréé par la cecmc donc le 20 décembre 2013 2023 pardon donc j'enttime mon 2è mandat enfin il est bien entamé maintenant ça fait pratiquement une année que mon 2uxè mandat est entamé comme médiateur de la Mutualité française alors comme je vous l'ai dit effectivement 170 mutuels sur les 233 mutuels santé et mutuel prévoyance de la Mutualité française on choisit la médiation de la du médiateur sur le nombre de cisines nous avons en 2020 3 1847 cisines nous en avions 17 ça pardon pardon je vais pas vous interrompre toutes les de secondes ça de fait est-ce que pour les les gens qui adhèrent à une mutuelle c'est pas déjà un premier système enfin une première complication d'avoir plusieurs systèmes de médiation alors chacun chaque personne n' a qu'un mais si j'adhère à la mutuelle du pont ou du rang euh et je cherche médiateur sur internet je vais en trouver non parce que for forcément quand vous avez votre mutuel vous indique quel est le M le médiateur auquel vous devez avoir recours si vous avez un litige avec elleou c'est obligatoire les mutuels doivent communiquer le nom de les coordonnées deateur cas li en cas de litige bien évidemment c'est ça donc en cas de litige il faut d'abord que je m'adresse à ma mutuelle et la mutuelle me dit qu' a qui je do voilà ce étant sur le site de la mutualité j'ai une pagei je connais un peu le secteur j'ai été assuré dans des mutuels jamais j'ai su qui était mon médiateur j'ai jamais eu de conflit particulier non plus mais 3 an de carrière dans l'armée de l'air étant à la mutuelle de l'armée de l'air je ne me suis jamais soucié de ma mutuelle c'est le jour où j'étais en deuxè section que j'ai compris qu'il y avait une mutuelle et queil fallait que et puis mais c'est ça donc en fait c'est en cas de litige les gens se rendent compte de qui est le médiateur parce oui parce que en cas de litige de toute façon il a obligation pour le le de voilà d'indiquer le les coordonnées et et le recours au médiateur donc 1800 environ saisis en 2023 une augmentation de 15,2 il pas une augmentation si énorme que ça par rapport à l'année 2022 alors en revanche la tendance est à la diminution des cisines relatives au complémentairirees santé nous sommes passés de 60 % des cisines en 2020 à 52 % en 2023 les contrats de complémentairire santé restent majoritairees mais près de la moitié des saisines euh concerne les domaines les des contrats de prévoyance notamment les contrats garantissant l'incapacité de travail et l'invalidité alors comme j'indique depuis de nombreuses années dans les rapports d'activité la baisse des réclamations concernant les complémentaires santé résulte à mon avis de plusieurs facteurs d'abord une meilleure compréhension des contrats responsables de la part des sociétaires une meilleure lisibilité des garanties santé en ce sens des travaux ont été mené sur ce sujet avec le comité consultatif du secteur financier le ccasf et qui a permis l'harmonisation des principaux intitulés de poste de garantie et la mise à disposition d'un tableau d'exemple de remboursement en euros sur les actes les plus fréquents de façon à ce que les sociétir puissent effectivement toucher la voir la réalité de de ce qu'il pourrait avoir comme remboursement c'est appliqué par tout le monde dans votre champ par que tout à l'heure j'ai fait un petit sondage assureur mutuel enfin avec des noms connus pour essayer d'avoir les tarifs j'ai j'ai eu enfin on me demande systématiquement mon nom mon prénom mon adresse mon téléphone et euh je clique sur demande de devis quoi enfin c'est pas ça paraît pas être en accès totalement libre enfin direct ouis je pense que moi médiateur j'envoie des effets magnifiques parce qu'il y a un peu moins de recours quand même don donc je pense qu'il y a eu une prise de conscience quand même même s'il y a encore je reviendrai beaucoup de travail à faire sur les mutuel quand même malgré tout euh néanmoins oui c'est ce que je je note des efforts de clarté dans les tableaux de prise en charge reste reste à faire et puis il y a eu l'entr entr en vigueur de la loi relative au droit de résiliation sans frais de la complémentaire santé c'est-à-dire la la résiliation infraannuelle qui a effectivement entraîné une diminution sensible des litiges relatifs à la résiliation des contrats moins 10 % entre 2022 et 2023 même si encore dans la gestion des contrats on a encore une part de de litige concernant la la résiliation il y en a encore 15 15 % mais il y a une diminution quand même par rapport à l'année à l'année précédente sur le problème des fonctionnement éventuel des complémentaires santé les litiges qui concernent les contrats des complémentaires santé portent majoritairement sur les prestations pour 70 % des des des litiges et pour 30 % sur la gestion des contrats concernant les prestations ce sont les postes de soins dentaires et optique qui suscitent le plus de mécontentement alors si certains litiges font apparaître des dysfonctionnements des organismes mutualistes ceci concerne beaucoup plus l'information communique aux adhérents que l'exécution du contrat lui-même et chaque année dans mes rapports je fais des recommandations qui portent sur la qualité de cette information que doivent dispenser les mutuels leur pertinence au regard des questions posées par les adhérents et sur la pédagogie dont il doiv faire absolument preuve vis-à-vis des adhérents et en 2003 je mets un focus dans le rapport sur les devis de prestation et les devis de cotisation qui ne sont pas toujours très claires mais il faut noter quand même une attitude un peu plus consumériste des adhérents il considère que les prestations prévues par leur garantie souvent sont unu et même si les conditions de délivrance de la prestation prévu au contrat ne sont pas toujours remplies ils estiment avoir droit à la prestation par exemple demander le report sur l'année suivante d'un forfait non utilisé l'année N ou changer systématiquement d'équipement optique tous les 2 ans comme le permet la la la réglementation les litiges relatifs au remboursement des audioprothèses s'ils sont peu nombreux c'est parce qu'il y a peu de recours à l'audioprthèse mais je pense que ça témoigne aussi d'une mauvaise compréhension des modalités de prise en charge dans le cadre du 100 % santé c'est assez compliqué de savoir comment on est remboursé par oreille par pas par oreille le forfait le montant c'est un peu compliqué je pense que les choses vont au fil du temps s'arrondir et puis surtout les gens ont de plus en plus recours à à l'audioprothèse compte tenu de la publicité et honté qui est faite sur les chaînes partout les les les vendeurs je pense qu'ils ne seront pas insensibles euh les causes du mécontentement quels sont-elles c'est alors que ce soit en matière de contrat de complémentaire santé ou de contrat de préveillance mais c'est complémentaire santé qui nous intéresse ici dans une proportion non négligeable de litige les réclamants se plaignent à tort ou à raison mais je l'ai déjà évoqué d'un défaut d'information tion et de conseils que ce soit en phase précontractuelle ou au cours du contrat dans le casadre des litiges notamment portant sur les fausse déclaration par exemple les adhérents mettent toujours en avant si ce n'est l'absence de fausse déclaration tout au moins leur bonne foi lors du remplissage du questionnaire médical ce qui tente à montrer que celui-ci n'est pas suffisamment clair et suffisamment précis effectivement quand on demande est-ce que vous avez été malade ces dernières années effectivement c'est très difficile de de de remplir des des questionnaires dont les les questions sont ne sont pas suffisamment précises et puis ça peut effectivement prêter critique croire qu'il y a une fausse déclaration intentionnelle or souvent effectivement le le le l'adhérant ne fait pas de fauses déclarations sur la fréquence des réclamations concernant l'optique et les frais dentaires alors pour moi cette la cette fréquence des litiges ne résulte pas de l'application du 100 % santé puisque je pense que dans ce domaine les les les sociétes ont mieux compris effectivement le fonctionnement du 100 % santé mais ces deux postes ont toujours été majoritaires dans la contestation relative aux prestations cette fréquence résulte du fait que ces deux postes sont ceux dans lesquels les complémentaires interviennent massivement les remboursements de l'assurance maladie en matière d'optique et de prothèse dentaire étant faible voire inexistant il est donc normal que ces frais donnent lieu à plus de contestations les réclamations comme je l'ai déjà indiqué ne résulte pas nécessairement de dysfonctionnement de la part des mutuels en matière d'optique notamment les adhérents ont assez souvent mais je l' aussi indiqué une attitude consumériste et essaie de jouer sur les dates de prescription de délivrance des équipements pourou quand on est la date du renouvellement Bienal en not en outre je note depuis une bonne année les tentatives de fraude qui deviennent de plus en plus fréquentes et les mutuelles de ce fait sont beaucoup plus méfiantes et plus exigeantes en matière de preuve et de réalité des soins et je peux le dire pour la première fois en 2023 un consommateur a eu l'audace de me saisir alors qu'il était prouvé par attestation de l'ophtalmologue qu'il avait commis une fraude en présentant de fausses prescriptions alors que l'oftomologue nous a envoyé un papier disant qu'il n'avait jamais fourni de prescription à ce sociét alors est-ce que c'est la situation économique qui fait que les gens ont de plus en plus de difficultés donc qu'ils essayent de s'arranger un peu voilà c'est je laisse à votre sagacité mais c'est quand même phénomène de la fraude a paraît de plus en plus prignant et quand j'ai pris mes fonctions je n'avais pas de souci de ce côté-là en matière dentaire un effort doit être encore poursuivi par le Mutuel pour sur la clarté des garanties et notamment en matière de soins non remboursé par la Sécurité Sociale et surtout sur les estimations de remboursement lors de la présentation des devis où effectivement les devis il faut qui soit beaucoup plus rigoureux exhaustif de façon à ce que le le le le sociétaire sache exactement ce à quoi il a droit dans le cadre du remboursement et là aussi en matière dentaire la lutte contre la fraude est une préoccupation forte des mutuels quant au faible nombre d'é liti des des audioprothèses il provient bien é évidemment pardon du du faible recours à ses équipements mais comme je l'ai dit la prise en charge dans le cadre du 100 % sé 100 % santé quand il sera mieux intégré devrait améliorer le recours de ces aides auditives et sans doute forcément une augmentation des litiges en la matière alors un sujet qui moi me paraît important c'est celui du démarchage téléphonique du courtier et euh dans ce domaine de nombreuses réclamations me parviennent pour des contrats distribués par des courtiers ou gérés par des tiers les délégataires de gestion de fait il importe de rappeler au mutuel qu'elles doivent être vigilantes quant aux interventions des intermédiaires à qui la distribution de leur contrat est confiée et je leur raelle à cet égard que la mutuelle doit veiller à ce que les distributeurs de ces contrats respectent le devoir d'information et de conseil précontractuel et puiss justifier du recueil des besoins des candidat à l'adhésion la multiplicité des acteurs intervenant dans la souscription la gestion et la réalisation des contrats l'assureur le courtier le délégataire de gestion rend bien souvent pour le consommateur l'identification du médiateur compétent difficile en effet je suis souvent saisi par des assurés mécontent qui assimile l'intermédiaire distributeur ou le gestionnaire du contrat à leur organisme complémentaire mes services doivent alur mener une enquête pour tenter d'obtenir les coordonnées de l'assureur du contrat afin de déterminer si les contestation relève bien de ma compétence ou celle de mon camarade Arnaud en effet dans certaines cisines les documents émanent principalement du courtier et ne présente pas les coordonnées de l'organisme assurant le contrat cela peut créer des difficultés notamment quand il s'agit d'un contrat souscrit auprès d'un assureur dans un tel cas je dois me déclarer incompétent et renvoyer l'adhérant vers le médiateur de l'assurance alors cette situation est préjudiciable non seulement au délai du traitement des requêtes mais aussi à l'image même de la médiation donc je recommande au mutuel de prévoir dans les conventions de courtagege qui les lient à leurs intermédiaires que leurs condonné soi clairement mentionné le courtier est un est un tiers intermédiaire entre le candidat à l'adhésion et la mutuelle porteuse du risque il doit être identifié comme tel et ne pas être assimilé à l'organisme assureur la convention de courtage d'assurance qui constitue le fondement de la responsabilité du courtier doit être claire dans ce domaine il en est de même pour les délégataires de gestion bien souvent les adhérents se tournent vers la médiation en incriminant le gestionnaire de leur contrat le considérant comme l'heure mutuelle or il s'agit là encore d'un tiers qui à l'inverse du courtier représente et agit pour le compte de la mutuelle qui doit répondre de ces opérations il appartient à cet égard à la mutuelle de s'assurer que ses coordonnées figurent sur les documents délivré par le gestionnaire du contrat parce que je rappelle que le lien contractuel est entre la mutuelle et l'adhérent et que lorsqu'un litige m'est soumis il concerne précisément ce lien contractuel dégradé concernant le démarchage téléphonique enfin depuis l'apparition du décret du 17 janvier 22 relatif au démarchage téléphonique cette pratique est encadrée dans le but de garantir aux adhérentss une information claire exacte et non trompeuse en phase précontractuelle et ce même si l'adhésion se réalise par téléphone en effet avec cette nouvelle réglementation l'objectif est de protéger le consommateur vis-à-vis du professionnel grâce à la mise en place d'une procédure à respecter de manière générale le distributeur doit s'assurer de transmettre avec précision certaines informations afin que le consommateur ait connaissance de l'objet de l'appel des conséquences de son adésision et du produit qu'il souscrit le professionnel doit également s'assurer de recueillir auprès du consommateur tout toutes les informations afin de déterminer ses besoins santé en fonction de sa situation cependant dans les fait je constate qu'il y a encore de nombreuses erreurs commises par les distributeurs de contrats à cet égard d'ailleurs de nombreux courtiers ont été sanctionnés pour leur pratique abusive que ce soit par la CPR ou par la direction générale de la concurrence et de la consommation et de la répression des fraudes cette année encore j'ai été saisi d'assez nombreuses fois par des adhérents pour des cas d'affiliation non consenti réalisé par le BIS d'un démarchage téé téphonique dans ce type de dossier les faits sont toujours semblables les affiliations sont généralement réalisées par un courtier et sont contestées tardivement après le délai de rétractation lorsque l'adhérence se rend compte ENF de son affiliation donc au regard de ces situations rencontrées sur démarchage téléphonique je préconise au mutuel de porter une attention particulière aux pratiques de leur courtier en la matière afin de garantir la validité des contrats souscrits sur l'information donnée sur les remontées de terrain l'information s'opère de différentes manières chaque année donc les recommandations du rapport d'activité sont présentées lors d'une réunion de l'ensemb à l'ensemble des correspondants médiation et des directeurs généraux des mutuels euh celles-ci sont également présentées à l'occasion de diverses réunions de mutuel organisées par la Fédération de la mutualité les réunions des directeurs généraux des unions régionales ou des correspondants marketing auquel la médiation participe et nous pouvons effectivement prodiguer quelques conseils les clubs des correspondants médiation qui se tiennent trimestriellement ce sont des réunions qui ont pour objet d'échanger sur des problématiques des problématiques spécifiques rencontré en médiation avec la présentation de cas concrets auprès des responsables de la médiation ces clubs permettent d'exposer au mutuel certaines problématiques rencontré et d'analyser des cas sousmis au médiateur afin d'expliquer la solution retenue avant le covid on organisait également des rencontres avec les directeurs de Mutuel pour lesquels il avait été constaté une difficulté particulière soit juridique soit dans un traement des des réclamations mais c'était des vraiment vraiment au cas par cas et enfin de manière générale qu'est-ce qui me semblerait pertinent au vue des cisines je pense qu'il faut rétablir une relation de confiance entre les adhérents et les mutuels alors je pense que ça passe aussi par une communication gouvernementale moins stigmatisante à l'égard des mutuels parce que je pense que les mutuels ne sont pas responsables de tous les mots euh de tous les mots c'est trop facile de faire porter la responsabilité sur les mutuels je pense que tout le monde a sa part et que les mutuels effectivement participent à l'effort et ne s'enrichissent pas euh sur le dos du du consommateur et je je pense aussi que les mutuel bien évidemment elles doivent faire un effort toujours en matière de communication et de pédagogie vis-à-vis de leur assurer en ce qui concerne les réformes je pense que ce qui serait souhaitable ça serait l'obligation pour les mutuel de conclure des conventions de courtage parce que c'est ces conventions de courtage ne sont pas obligatoires et donc ceux qui ne veulent pas les les les les les y souscrireent n'y souscrivent pas je pense que si on pouvait les rendre obligatoire au moins ça aurait le mérite de clarifier entre le Pourtier la mutuelle les le rôle de chacun voilà j'ai peut-être été un peu long je suis désolé mais non non soyez pas désolé le sujet est complexe et juste avant de vous donner la parole vous parliez de questionnaires médicaux c'est les mutualiste il y en a assez peu non normalement euh oui pas pas en santé c'est c'est vrai que c'est c'est c'est plutôt c'est pour c'estô c'est plutôt pour la prévoyance d'accord ok merci effectivement en santé c'est même oui oui c'est même OK ou oui mais effectivement comme je TR après je me suis non non non mais bien sûr sur ce point non je voulais juste m'assurer euh Monsieur S merci madame la Présidente Mesdames Messieurs les les sénateurs donc pour pour reprendre un peu le le canv que vous avez suggéré donc nous à la médation de l'assurance nos adhérents sont les assureurs du Code des Assurances donc vous avez trois familles au sein du Code des Assurances vous avez les les S anonymme comme AXA alliance Géral vous avez des mutualistes comme la Maïf la la massif groupam Cova bon donc c'est une autre famille mutualiste euh et vous avez les filiales d'assurance des banques donc les assurances du Crédit Mutuel du Crédit Agricole de la Société Générale et cetera euh on est intégralement on est une médiation de la consommation comme mes deux collègues donc euh le le principe prévu par la directive européenne sur la médiation et par la loi française qui l'a transposé c'est que euh nous euh nous en c'est gratuit pour l'assurer les assurés nous saisissent gratuitement euh nous ne recevons aucune subvention publique et par conséquent nous sommes intégralement financés par les assureurs et les courtiers hein et le principe c'est pollueur payeur c'est-à-dire si mettons la CNP représente 10 % du volume de dossier qu'on a à traiter la CNP financera 10 % de notre budget euh on est 82 personnes aujourd'hui à la médiation euh voilà et donc du coup je je glisse sur la question suivante sur le volume de de césine euh aujourd'hui on a 33000 césines par an en rythme anuel euh sur ces 33000 saisines les 2/ers représ se sont d à l'assurance Dommage Mons euh les les courtiers vous financent certains à hauteur à hauteur du nombre de dossiers donc en fait qui gère il est rare que le courtier soit directement mis en cause en fait par la sué oui mais à quel titre il vous enfin ils sont adhérant ils sont ad on a on a des des des des associations qui ont adhéré disons pour le compte de de de leur courtiers comme nia comme votre assaut Anna COFI qui est plutôt gestion de patrimoine et donc tout les courtiers sont en contact du grand public donc eux aussi au terme de la directive européenne sur la médiation et de la loi doivent avoir système de médiation oui mais ils sont ils pourraient aller là là un certain nombre sont chez nous pas tous d'accord non mais d'accord il ils peuvent aller où ils veulent mais ils sont dans la mesure ils sont obligés eux aussi d'avoir un système de médiation ils adhèrent à l'un ou à l'autre à l'un de vous trois exclusivement bah non comme l'a dit Antoine ils peuvent aussi aller vers d'autres médiateurs référencé par la commission d'évaluation et de contrôle de la médiation de la consommation ok ok d'accord il faut toujours être référencé par la la CCMC sinon ils sont pas dans dans les clou mais la CPR fait la chasse notamment concernant les petit les petits courtiers vraiment vous avez des sociétés où il y a une personne deux trois personnes qui n'étaient pas forcément conscient de leur obligation à la matière et la CPR diss on fait un peu la chasse pour les leur rappeler leurs obligations légales voilà donc sur ces 33000 cisines 26 % arrive au pôle santé prévoillance dirigé par Marion Chartier ici présent euh donc 26 26 % c'est c'est santé prévoyance mais si on regarde la santé uniquement qui vous intéresse aujourd'hui on a reçu 2770 saisines en 2023 concernant donc vraiment spécifiquement des sujets frais de santé ce qui représente à peu près 25 % de l'activité santé prévoyance et c'est une progression de 22 % par rapport à l'année précédente donc c'est une progression forte 22 % cependant moins forte que pour l'ensemble de la médiation puisque en 2023 on a eu en en brut on a eu une progression de 42 % des des césines et même en net comme le taux de recevabilité s'est amélioré qu'on on approche des 50 % de de taux de recevabilité on a eu 70 % de dossierers en plus à traiter en 2023 par rapport à 2022 pour l'ensemble de la médiation mais c'est d enfin y a plusieurs raisons dont notamment une réforme du traitement des réclamations entrée en vigueur au 1er janvier 2023 souhaité par les associations de consommateurs depuis des années élaboré dans le cadre du comité consultatif du secteur financier présidé à l'époque par Corine Dromer et la CPR a pris une sorte de décret d'application en mettant au point cette recommandation sur le traitement des réclamations enfin vous savez qu'une recommandation de la CPR bon c'est de la softlow mais enfin quand même c'est les assureurs ont intérêt à la à la respecter et cette recommandation est entrain vigure au 1er janvier 2023 et elle dit notamment que les assureurs ont un délai réduit à 2 mois pour traiter une réclamation désormais c'était pas aussi net que ça au paravant euh et et et aussi que les les assureurs doivent mieux qu'avant euh indiquer lorsque il y a l'expression d' d'un mécontentement qui est qui est exprimé par l'assuré les assureurs doivent tout de suite indiquer qui est l'assureur qui est le le médiateur compétent donc par rapport à votre interrogation de tout à l'heure le nom du médiateur figure dans le contrat d'assurance et par ailleurs quand il y a une protestation de l'assurée désormais au terme de cette recommandation àpr l'assureur doit rappeler voilà il dit j'ai 2 mois pour vous répondre à votre réclamation et une fois que je vous aurais répondu si vous êtes toujours pas content vous pourrez saisir le médiateur don voici les coordonnées donc du coup on a aussi beaucoup de saisin prématuré parce que les gens nous saisissent tout de suite sans sans même attendre la réponse de de de l'assureur à leur réclamation parce qu'ils sont énervés euh voilà sur les sur sur le volume de cisine donc après bon Antoine a commencé à à le dire il y a plein de raisons qui expliquent la croissance du volume de saisine il y a le fait que ce soit gratuit saisir la médiation est gratuit le fait que vous avez une loi depuis 2019 sur la modernisation de la justice qui dit que pour les litiges inférieurs à 5000 € et quand même on a beaucoup de litiges inférieurs à 5000 € vous devez d'abord tenter une médiation avant d'aller en justice et on nous dit que le ministère de la Justice réfléchit à faire passer à 10000 € ce il pour désengorger les les tribunaux vous avez bon des problèmes de pouvoir d'achat vous avez les problèmes de la société de défiance dans laquelle on vit malheureusement beaucoup de gens nous saisissent pour vérifier j'ai été remboursé de 300 € pour mes frais dentaires est-ce que la complémentaire santé m'a remboursé correctement et donc c'est pas le boulot forcément le plus passionnant pour les juristes du du pôle de Marion de vérifier si par rapport à la nomenclature bon en remboursant 300 € la la complément santé a bel et bien fait son son travail euh donc on joue un rôle de tir de confiance hein dans dans dans ce genre de situation euh voilà et je pense aussi que par rapport à cette recommandation àpr euh tous les assureurs n'ont pas suffisamment renforcé leur service réclamation puisqu'ils ont un délai réduit de 2 mois pour traiter les réclamations euh certains ont joué le jeu et ont renforcé leurs service de gestion et de et de de de réclamation et d'autres bah ce disent qu' après tout ça part à la médiation et puis puis c'est pas grave et puis on per on perra notre part du budget de la médiation et et c'est pas si grave que ça voilà cela étant il il y a des raisons de protester et peut-être je vais en citer deux enfin qu'Antoine a déjà pu aborder deux principales bon premier problème pour moi c'est la lisibilité des contrats même si on peut dire que beaucoup d'efforts fait depuis des années j'en ai conscience parce que bon ça fait fait ça fait 23 ans que maintenant je suis dans le secteur de l'assurance après avoir été dans la fonction publique euh il y a encore des gros problèmes de liisibilité des contrats c'est-à-dire que quand la la mais ça c'est dû à l'imbrication entre la sécurité sociale et les complémentaires santé mais quand on dit à à un assuré vous allez être remboursé de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale qu'est-ce que ça veut dire concrètement voilà personne ne peut comprendre ce que veut dire je vous allez être remboursé de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale quand c'est pas écrit que ça sera 100 % BR SS quoi bon voilà donc on on reste avec un problème quand même de de lisibilité des contrat et puis parfois de de clarté dans ce qui va être pris en charge on vous dit que les les les médicaments vont être pris en charge alors après il va y avoir des subtilités sur la définition de de ce que c'est qu'un qu'un médicament prescrit par exemple on a eu des cas où le médicament était pas référencé dans dans le répertoire de l'agence régionale de de santé euh les médicaments homéopathiques bon est-ce qu'ils vont être pris en charge par le contrat ou non souvent c'est seulement les médicaments enfin là aussi qui qui qui qui qui sont dans une certaine nomenclature la question des médecines douces les cures thermales l'ostéopathie les acuponcteurs bon on a régulièrement des cas où les l'assurée est allé voir un acuponcteur qui n'est pas un médecin qui n'a pas les diplômes nécessaires et donc la complémentaire santé va refuser de de de rembourser euh les cures thermales il peut y avoir des divergences enfin par exemple le contrat va dire que les cures thermales sont pris en charge seulement si c'est c'est c'est médicalement justifié bon et puis alors le médecin de généraliste de l'assuré aura dit la cure thermale est médicalement justifiée puis le médecin conseil de de la complémentaire santé va dire non moi j'estime que cette cure thermale n'est pas médicalement justifié donc les les médecins vont se se disputer entre eux et donc la complémentaire santé peut refuser de de de bah de prendre en charge parce que les les médecins sont en désaccord les les uns avec les autres voilà donc ces problème de de lisibilité de clarté des contrats euh qu'est-ce qui est précisément pris en charge c'est un sujet qui demeure sur lequel pourra revenir dans la discussion si vous le souhaitez et puis le deuxième sujet sur lequel je je voulais insister que qu'Antoine a commencé à à traiter c'est c'est le le démarchage téléphonique abusif c'est-à-dire que il y a manifestement des trafics de fichiers et donc on a des escrocs qui téléphonent des escrocs qui sont effectivement des gens enfin qui sont chez un courtier hein c'est que du pardon c'est que des euh des escroc ou euh dans la législation enfin on peut récupérer des numéros de téléphone de gens qui ont à un moment donné coché une case acceptant de recevoir pas vous avez raison faut sûrement être plus plus nuancé mais on a vraiment des cases d'escer il y a de tout dire qu'on a des cas où vraiment des témoignages convergents où c'est soit l'assuré personnes personnes âgées ou le ou les ou les enfants de l'assurée qui nous saisissent et où le la personne qui a téléphoné et qui vient d'un courtier a commencé la conversation en disant donc je dis n'importe quoi je sais que vous êtes à la massif et que vous avez le contrat seigneor santé plus et c'est vrai la personne est bel et bien à la massif et elle a bel et bien un contrat Seigneur santé pluson et à partir de là donc a une mise en confiance et le le l'escroc continue en disant j'appelle de la part de la sécurité sociale euh ce contrat ne vous convient plus il faut en changer et et voilà le contrat que que que je vous propose de la part de la sécurité sociale voilà donc donc les gens ont été mis en confiance par une première information qui était vrai bon un peu comme les fraudes sur les cartes bancaires bon où il y a une première information qui est juste et euh et là après les personnes se font abuser donc là euh bon là c'est à la CPR à la DGCCRF de de de faire le travail de et de d'essayer de de mettre h d'état de de nuire ce voilà donc il y a quelques noms à la fin ces gens-là parce j'imagine que ça correspond à à des cisines que vous avez reçu ils ont effectivement souscrit un une assurance complémentaire santé Infiné ou oui et puis après il nous saisissent en disant je le regrette j' oui c'est ça mais en fait donc l'escroc en question était liée à un intermédiaire qui un courtier pour oui oui et fait souscrire Unat d'assurance complémentaire santé et donc soit la personne elle-même soit ses enfants nous saisissent en disant voà j'ai été abusé je veux je je veux me rétracter est-ce que la signature électronique a été correctement faite euh voilà alors après on a bien sûr d'autres d'autres sujets sur les euh par exemple la personne a consulté avec un a demandé un devis pour voir de dans quelle mesure elle va être remboursée de ses frais dentaires et puis et puis la prestation du dentiste est légèrement différente enfin o elle est déçu par rapport au devis qu'on lui avait fait l'implant qu'on lui a mis finalement est différent par conséquent le remboursement n'est pas le même les questions de portabilité sur lequel on pourra revenir quand on part à la retraite quand on change d'employeur quand la personne est voilà quand la personne est est à la fin de son contrat de travail bon euh voilà alors [Musique] euh pourquoi est-ce que enfin vous vous vous soullignez que que il y a une fréquence un peu plus forte sur optique et freainentaire c'est c'est là où les complémentaires santé sont le financeur majoritaire donc c'est voilà ça me paraît assez logique que ce soit du coup sur ces sur ces sujets là que ça se que ça se focalise euh vous avez dans votre introduction souligner l'opacité des des courtiers c'est vrai qu'on a beaucoup de cas où les gens ne connaissent pas vraiment leur assureurs enfin c'est ce qu'a dit Antoine aussi c'est-à-dire que les gens connaissent le le nom de leur courtiers ils connaissent pas le nom de leur assureur parce qu'ils enfin ils ont leur intermédi c'est le courtier peêtre le courtier du coin de la rue euh le courtier traditionnel de la famille c'est ce noml qui connaissent et quel est leur assureur ils savent pas le dire donc là aussi il y a un problème de de clarté de de le courtier doit clairement rappeler bien sûr qui est l'assureur du contrat mais je je je dois dire voyant les autres sujets puis ayant ayant une petite expérience du monde de l'assurance depuis quelques années je trouve que les les complémentaires santé ont délégué la relation client d'une façon incroyable au monde du courtage beaucoup plus qu'en assurance dommage ou en en assurance vie épargne retraite dans le domaine vraiment de la santé les les assureurs ont délégué la relation client beaucoup plus c'est parce que c'était pas leur métier historique peut-être et et du coup les courtiers se se positionnent vraiment en intermédiaire extrêmement important et et du coup on arrive à ces phénomène que l'assuré connaî pas très bien enfin c'est pas nous dire qu'il a son assureur euh voilà vous nous demandez les retours que nous faisons bien sûr B d'abord on fait un rapport annuel les uns les autres qui permet de diffuser de donner des messages et puis on on rencontre sur une base bilatérale les assureurs enfin complémentaire santé en l'occurrence et on leur fait un retour quantitatif et qualitatif comment il se situent par rapport au collègues d'un point de vue quantitatif et et bah qualitatif on a vu des clauses d'exclusion flou on a vu des des des des des conditions de garantie imprécises on a vu des clauses abusives on a vu voilà enfin on leur fait un retour qualitatif sur ce qu'on a pu voir à la médiation donc on leur parle d'ux au travers des dossiers qu'on a pu voir à la médiation de de l'assurance voilà madame la Présidente pour ces propos et en proposition de réforme avant qu'on passe aux IP vous avez des ou on vous laisse réfléchir tout jusqu'à tout à l'heure non ma proposition de réforme c'est je je pense que si on partait d'une feuille blanche oui oui on est tous là exactement donc ça serait la simplification c'est-à-dire que pourquoi est-ce qu'il y a deux euh deux organismes payeurs sur un même risque santé euh et puisque sur Optique frais dentaire audioprothèse les complémentaires santé sont déjà le financeur majoritaire est-ce qu'il faut pas aller au bout de la logique avec une supervision bien sûr des autorités publiques mais est-ce qu'il faut pas aller au bout de la logique et et clarifier qui fait quoi entre la sécurité sociale et les complémentaires santé cette imbrication entre complémentaire santé entre sécurité sociale et complémentaire santé euh est source de d'incompréhension et et euh oui je je je pense que aller dans le sens de la simplification de sur le qui fait quoi euh nous éviterait bien des litiges merci passe à vous monsieur les instition de préveillance merci madame la Présidente Mesdames les sénatrices monsieur le sénateur de nous écouter cet après-midi ce qui je l'espère permettra de peut-être pas de vous convaincre mais enfin de montrer l'utilité des des médiations dans la régulation de du secteur pour ce qui me concerne la prévoyance et des frais de santé donc je j'ai prévu de je suis désolé je suis professeur donc j'ai fait un petit plan je m'en excuse mais mais je prendrai un peu en C point pas une â d'élèv aussi ici je disis ça avec le sourire j'ai prévu en CIN points rapides je pense de répondre synthétiquement aux questions que vous nous avez posé bon donc je me présente je suis professeur des universités j'ai la chance et professeur de droit d'exercer de l'autre côté du boulevard Saint-Michel à l'université parien Panthéon Sorbonne j'ai euh j'ai été choisi depuis un certain temps euh comme médiateur de la protection sociale moins parce que j'étais un spécialiste de la protection sociale je l'étais d'ailleurs pas tellement au début mais essentiellement parce que je connaissais bien le droit de la médiation pour avoir pas mal publié dans ce domainelà donc je me suis je dirais formé par la formation continue mais aussi par la formation initiale bon j'ai tout de suite pris des enseignements de droit des assurances et de la protection sociale pour me remettre à niveau je précise que le domaine dans lequel j'interviens est un domaine qui vous allez le voir à une spécificité assez forte puisqu'il est au croisement du droit du travail les garanties sont issues de la négociation collective euh ces garanties sont évidemment adossées sur le droit de la sécurité sociale et Infiné elle repose sur des mécanismes juridiques qui sont des mécanismes pointus sous l'angue du droit privé et plus précisément du droit civil je m'explique les contrats qui sont appliqués sont des contrats tripartites avec des employeurs qui souscrivent auprès d'institutions de prévoyance et qui se faisant emmènent les salariés qui sont garantis par ces institutions de prévoyance de sorte qu'on a un rapport tripartite et qui pose des difficultés régulières quand l'employeur change d'organisme assureur cuide du sort des salariés quand un salarié sort des effectifs de l'entreprise cuide du sort du salarié donc on a là des mécanismes juridiques qui sont difficiles et qui du coup je pense ont pu justifier le fait qu'un qu'un professeur ur dont on pouvait imaginer qu'il était pas totalement incompétent sur ces questions de droit privé fondamental pouvait faire l'affaire je précise que je n'ai jamais eu le moindre lien avec les institutions de prévoyance le seul il y avait ce que j'avais fait en médiation mais ça n'était pas pour les institutions de prévoyance le lien s'est noué en 2008 au moment de l'adoption des dispositifs de portabilité et comme c'est il y avait une part de droit du travail et que j'écrivais à l'époque dans ce domaine le le centre technique des institutions de prévoyance qui est la fédération professionnel les institutions de prévoyance l'avait sollicité pour faire une expertise tout à fait objective et ça a été le cas pour préciser à mes yeux quelles seraient les bonnes conditions de mise en œuvre de ce nouveau dispositif de portabilité issu d'un accord national interprofessionnel et puis bah ayant fait connaissance on s'est dit qu'à priori je pourrais faire un médiateur acceptable euh quelques éléments de réponse sur la médiation de la protection sociale alors n'avez pas ajouté la parenthèse mais je le comprends bien et c'est la c'est ma dénomination mais on y ajoute la parenthèse centre technique des institution de prévoyance pour indiquer comme on disait autrefois d'où je parle le centre technique des institutions de prévoyance évidemment pour fonction de défendre et de représenter les intérêts de ses institutions auprès des pouvoirs publics mais elle a aussi c'est le second trait de son ADN une mission d'expertise et de réflexion et c'est dans le cadre de la mission d'expertise que la fonction tion de médiation a vu le jour en 2010 et donc ma sollicité le C le ctype comme on dit compte 42 IP adhérentes donc toutes les IP adhèent au ctyp et je précise tout de suite toutes les institutions de prévoyance adhèrent au dispositif de médiation donc lorsque nous avions débuté nous avions une ou deux qui étaient en dehors du périmètre mais maintenant elles y sont toutes euh juste pour clarifier les institutions de prévoie on pourra Desh rendre 2 millions d'entreprises et 14 millions de salariés de fait qui sont couvertes par ces institutions les cotisations c'est à c'est 15,1 milliard d'euros et les prestations c'est 13,2 milliards donc les chiffres sont relativement importants malgré tout nous sommes une petite médiation nous sommes une petite médiation sauf à préciser deux choses la première c'est que les chiffres ne sont pas encore stabilisés pour l'exercice 2011 qui était le premier exercice et qui comportait une petite part de l'année 2010 nous avions 79 cisines et en 2023 nous sommes passés à 1300 enfin 1298 donc nous avons une augmentation continue première observation donc je sais pas jusqu'où ça ira voilà mais bon je peux pas le dire je sais pas et secondde d'observation nous avons un contentieux qui est qualitativement assez lourd puisque je vous le diraiis euh très vite la part essentielle de notre activité est une concerne la prévoyance donc ce qu'on appelle les risques lourds incapacité invalidité d'cès et la semaine dernière un des dossiers que je traitais avait un enjeu qui était supérieur à 1 million d'euros voilà donc c'est pour donner al ce ne son pas le cas de tous les dossiers mais donc ce sont des contentieux qui qualitativement sont lourds alors concernant les garantie frais de santé donc nous sommes à peu près à 30 % des césines et c'est un chiffre c'est une proportion qui ne varie pas qui a varié une fois en 2015 après l'entrée en vigueur des contrats responsables qui du fait de l'entrée en vigueur des incompréhensions qu'elle pouvait susciter a entraîné une augmentation des cisines mais ce cette proportion est retombée à 30 % et et voilà donc nous nous y sommes alors je compare juste ce cette proportion de 30 % des césines à la proportion que représente dans les prestations les frais de santé dans les prestations les frais de santé représentent 47 % les prestations servies par les institutions et ces prestations ne suscitent que 30 % des litiges qui nous sont soumis alors je pense que il y a deux raisons la première est que les enjeux sont moins importants en matière de santé qu'en matière de prévoyance donc il y a une tendance un peu moindre au litige au différents B a parfois est que ça vaut vraiment la peine de de se battre pour 50 100 150 € ça dépend du pouvoir d'achat des plignants et puis malgré tout le le dispositif Noemi he qui ass sur la transmission entre le régime de base et les régimes complémentaires fonctionne je pense assez bien et dysfonctionne quand les situation sont relativement complexes alors un point sur les sources de mécontentement que j'ai distinguer de la nature des mécontentements et j'espère que je vais me faire comprendre alors sur les sources de mécont contentement je dirais qu'on a un contentieux des cotisations un contentieux des prestations et un contentieux de l'information pour reprendre la la division tripartite que vous proposiez alors sur les les cotisations euh il y a pas tellement de débat je dirais pendant que le contrat est en cours puisque le système est un système d'adhésion obligatoire hein la garantie frais de santé résulte peut-être c'est une évidence pour tout le monde mais résulte d'un contrat collectif et dès lors que le salarié entre dans l'entreprise il est affilié mécaniquement donc la cotisation est répartie entre il a une une part patronale une part salariale mais il y a pas de discussion donc en revanche la question des cotisations peut se poser au début ou à la fin du contrat et donc au début du contrat de travail elle peut se poser c'est un sujet qui s'étiole un peu parce qu'il est en partie résolu mais elle s'est posé à travers la question dit des dispenses d'affiliation il a pu arriver et ce que les salariés soient déjà couverts individuellement avant d'entrer dans une entreprise comportant une garantie un contrat permettant de couvrir les salariés par un contrat collectif et la question s'est posée avec une certaine acuité lorsqu'à la suite de l'entrée en vigueur de la loi du 1er janvier 2016 tous les employeurs ont été obligés de proposer une garantie collective or dans certains domaines où l'obligation n'était pas respectée certains salariés avent déjà souscrit individuellement un contrat et donc se sont retrouvés avec un contrat individuel affilié à un contrat collectif dont souvent ils ne voulaient pas alors ils s sont pris parfois un peu tard pour de Al ces salariés ont le droit à une dispense d'affiliation et donc à ne pas être contraint par le dispositif obligatoire mais encore faut-il le demander certains s'y sont pris un peu tard mais bon finalement aujourd'hui le le sujet est à peu près résolu alors nous avons un autre problème je dirais à la fin à la sortie du contrat de travail et spécialement lorsque les salariés partent à la retraite puisqu'ils ont droit article 4 de la loi éin à un maintien des garanties qui leur étit offertes lorsqu'ils étaient salariés euh c'est un contentieux enfin c'est une source de différent qui s'est assez sensiblement étiolé je rappelle rapidement le dispositif le retraité a le droit au même garantie que celle qu'il avait quand il est était salarié et euh en revanche la cotisation peut augmenter mais elle est plafonnée l'augmentation est alors il n'y a pas d'augmentation la première année 25 % la 2e année 50 % la 3e année et ensuite ça n'augmentera plus donc le retraité Pera 150 % euh au lieu de 100 lorsqu'il était salarié alors ensuite il y a eu un débat mais qui est maintenant résolu est-ce que les garanties peuvent être adapté euh les garanties des salariés peuvent être adapté lorsque ceci deviennent retraités la jurisprudence est CLA la réponse est NON et le et en médiation je suis cette jurisprudence c'est une des règles de la médiation nous suivons les jurisprudences spécialement dans les domaines qui sont impératifs et je dirais que nous nous sommes tout le temps dans l'impérativité et ce cas la pardon de vous interrompre interrompez-moi comme vous connaissez vraiment bien le système sur l'EV1 enfin c'est effectivement le salarié il passe enfin le le tarif du contrat passe de de 100 à 150 mais euh pour le salarié euh ça passe ça passe de 50 à 150 et il P la taxe pleimpôt donc enfin l'augmentation euh loi1 elle est quand même assez importante la jurisprudence a tranché ditesvous sur le sur le périmètre des des garanties est-ce que vous pensez que ça ça devrait évoluer ou pas de fait qu' est-ce que de votre expérience est-ce qu'on a du mal à voir avoir des chiffres est-ce que beaucoup de d'ex salariés enfin au moment de leur départ à la retraite utilisent cette faculté de la loi et vin de conserver le leur leur la couverture à l'identique de celle qui était la leure quand ils étaient salariés j'ai pas donné chiffr mais intuitivement ma réponse est positive parce que c'est-à-dire que beaucoup de gens le font et il trouent que c'est une bonne garantie une garantie suffisante oui ce qui m'incline à le penser c'est que le souvent ça a été un contentieux les salariés ont demandé à conserver la garantie et à la conserver pour leurs ayants droits sauf que pour les ayants droits le plafonnement n'existe pas voilà et donc et je dirais que c'est un peu le compromis qui a été prouvver en jurisprudence en disant on maintient les garanties mais avec le plafonnement mais pour les salariés pas pour les ayants droit et là on voit que euh bah les ayant droit aimerit bien profiter encore du contrat et se voir offrir un contrat individuel dont le montant de la cotisation ne soit pas euh trop supérieur nettement supérieur à celui que paye le retraité enfin l'ex salarié qui bénéficier du contrat collectif donc je pense que c'est une vraie enfin l'article 4 correspond à une vraie demande il répond à une vraie demande alors bon j'ajoute quand même sur les retraités que le fait est qu'ils sont quand même nombreux devant le service de la médiation j'ai pas fait le calcul mais je constate à chaque fois que je traite une série de dossiers qui a beaucoup de retraité présent en frais de santé bon pour je pense des raisons assez évidentes bon ben la première est que évidemment étant retraité ils sont plus souvent exposés ils sont plus souvent contraint disoser des frais de santé leur pouvoir d'achat n'augmente pas et ils ont aussi plus de temps pardonnez-moi pour les traiter c'est une donnée voilà et dans les difficultés qu'on rencontre c'est la le changement du contrat collectif c'estd qu'en fait ils onront le même garantie que les salariés mais le contrat collectif des salariés peuvent évoluer et là il y a des sujets entre est-ce qu'on doit garder les garanties telles qu'elles étaient à la sortie des effectifs de l'entreprise à la liquidation des droits à la retraite où est-ce qu'on doit faire évoluer ces garanties comme on fait évoluer celle qui s'applique au salariés bon c'est la réponse n'est pas uniforme et elle est parfois relativement subtile mais bon on arrive à on s'en sort le contentieux des prestations alors peut-être qu'on pourra rentrer dans le détail on a pas mal de cont j'eni pas énormément parce que je vous l'ai dit c'est une proportion de 30 % mais ce que je vois aré donc c'est une discussion sur les plafonds qui revient assez souvent et les plafonds qui sont annuels et qui sont parfois décorrélés de soins qui eux sont dans la continuité je prends un exemple tout simple la pose d'un appareil dentaire pendant 3 ans et une garantie qui dit les frais de de prothèse dentaire ou d'appareil dentaire sont plafonnés à 500 ou 1000 € par an alors au calcule comment et la réponse là encore n'est pas uniforme on a aussi du des différences sur les estimations de remboursement alors je dois dire bon je vais pas me vanter mais le dans une des recommandations que j'avais faites au début j'avais dit il faut absolument que vous développz les que vous développiez les estimations de remboursement compte tenu de la complexité des informations transmises par les notices et les tableaux de garantie donc ça c'est quasiment systématisé simplement il y a de la bonne estimation il y a de la moins bonne estimation la moins bonne estimation c'est celle qui est assortie de tellement de réserves que finalement elle n'estime plus rien voilà et que au moment où les soins sont sont dispensé on ne sait pas en fait en réalité quel sera le remboursement et les déceptions peuvent être réel alors je vous diraiis tout à l'heure dans les suggestions de de réforme je sais pas mais dans les dans les voies d'amélioration ce qu'on peut faire on a beaucoup de sujets sur les dépassements d'honoraires et la matière est complexe parce que il y a deux sujets en fait il y a la question de savoir si le dépassement est autorisé ou non et les tous les professionnels de santé ne sont pas soumis aux mêmes règles entre un médecin conventionné euh un médecin non conventionné honoraire libre et un dentiste et un kinésithérape peut les les droits au dépassement d'honoraires ne sont pas les mêmes et là euh il y a une première difficulté c'est que souvent les complémentaires santé prévoient une prise en charge partielle des dépassements d'honorair mais ce que les assurés ne comprennent pas enfin nous on dit les participants mais sont des assurés c'est que si le dépassement est par principe illicite il n'y a pas de couverture de l'élicite donc l'argument qui consiste à dire mais tel tel tel professionnel de santé pratique des honoraires qui sont supérieurs à ceux prévu par la Sécurité Sociale et il y a marqué dans la garantie que j'ai le droit à une prise en charge partielle donc j'ai le droit à cette prise en charge et on dit non non parce que ce professionnel de santé n'a pas le droit de pratiquer ces dépassements d'honoraires et une règle basique de je dirais du droit des assurances au sens large et que il n'y a pas de couverture du risque illicite et puis après il y a un deuxième sujet qui est de bien comprendre pour les professionnels qui ont le droit de pas de de de de pratiquer des dépassements d'honorair de bien comprendre ce qui dans la notice quelle est la proportion exacte du dépassement qui est prise en charge mais là je dirais que c'est plus une difficulté d'information bon on a aussi de l'optique et les montures et puis on a aussi pas mal de contentieux de différents sur les soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale et qui donc en principe n'ont pas à être pris en charge par les complémentaires sauf que les complémentaires prévoient souvent que partie de ces soins non couverts par la Sécurité Sociale partie de leur financement peut-être prise en charge et il y a là aussi des difficultés je peux vous prendre des exemples qui sont qui sont tout à fait euh qui sont évocateurs mais enfit il faut rentrer dans les détails mais vous voyez par exemple c'est pas facile de faire la différence parfois entre desin des soins remboursés des soins non remboursés si vous avez un problème de cataracte on va vous poser un implant intraoculaire donc ça c'est remboursé mais si quand on pose l'implant intraoculaire c'est un un implant qui est multifocal qui va vous permettre de ne plus jamais porter de lunett là vous êtes dans un soin de confort donc vous n'êtes plus remboursé je vous garantis que ça n'est pas forcément simple à démêler d'autant plus que les notices vont mettre chirurgie réfractive base de remboursement temps et je vous il faut vraiment passer beaucoup de temps pour débrouiller la situation je voudrais dire un mot mais je dois être un peu long mais tant pis parce que pour moi c'est important non non désolé c'est sur la nature c'est sur la nature des mécontentements je pense quand même qu'on peut pas l'oublier bon les mécontentement c'est les attentes déçues on pense être remboursé temps puis on a moins et cette cette déception conduit d'ailleurs à à une certaine nature enfin a pour conséquence une certaine nature des demandes qui sont formulées en médiation cette déception elle repose quand même très largement sur une complexité et une complexité générale qui est inhérente au dispositifs de remboursement donc je pense qu'on pourra faire tout ce qu'on veut pour simplifier on pourra pas toujours simplifier et je pense pour deux raisons enfin deux raisons qui sont complémentaires la première c'est que euh les complémentaires santé raisonnent avec les mêmes catégories que celle de la sécurité sociale on raisonne pareil c'est les mêmes c'est les mêmes dénominations c'est la même chose on raisonne avec les mêmes catégories sauf voilà donc du coup c'est la même catégorie donc on se dit la complémentaire elle va compléter elle va compléter les soins on aura la totalité sauf que c'est pas parce qu'on utilise les mêmes catégories que les garanties sont les mêmes et donc il y a une difficulté à comprendre que travaillant que la complémentaire travaillant avec les mêmes catégories donc travaille avec les mêmes qualités distribue pas la même quantité voilà et que donc il y a une liberté de l'organisme assureur de dire la part non couverte bien sera prise en charge totalement ou partiellement et puis il y a plus il y a une source de de complexité complémentaire qui est la suivante qui est que de toute façon je pense que aucun organisme assureur ne peut répercuter dans une notice de quelques pages ou un tableau de garantie de de trois pages ce qu'est la complexité des nomenclatures de la sécurité sociale donc quand on met couronne dans les nomenclatures de la sécurité sociale je dois avoir au moins 10 peut-être même 100 je crois que j'ai j'ai eu ça il y a pas longtemps sans dénomination et sans euh il y a un code là hbmb 360 euh qui est associé au soin et donc ça donc ce qui veut dire que nous en médiation on doit faire un travail extrêmement subtil de qualification des catégorie de la sécurité sociale pour voir si elle rentre dans les catégories contractuelles et ce travail de qualification c'est un travail de juriste je dirais presque les juristes sont payés pour faire des qualifications c'est ça leur métier he c'est de qualifier des faites qualifier de la diversité pour le réduire à une catégorie autrement dit le travail le plus difficile pour le juriste est ce qui est demandé au profane bon et ça donc c'est une source de complexité qui existe et je vois pas comment on peut la supprimer bon alors j'ajoute que nous s'ajoute encore un phénomène de complexité c'est le fait que l'adhésion est obligatoire dans les pour les institutions de prévoyance et que la cotisation est obligatoire et qu'en fait les salariés se disent bah je cotise à la complémentaire comme je cotise à la CQ parce moi je dis les choses très familièrement et donc le salarié pense que sa relation avec la complémentaire est de même nature que sa relation avec la sécurité sociale et de de la sorte il se dit bah il est normal que la complémentaire complète totalement les soins exposés tout ça c'est la même maison je dirais et donc on aura les mêmes rapports et donc ce qui fait qu'on a vraiment en médiation une demande de droit qu' a une vraie perception que tout ça est très compliqué juridiquement et qu'il faut clarifier les choses juridiquement alors les remèdes rapidement premier remède nous les médiateurs et je pense que la médiation est déjà un vrai remède puisque nous faisons un travail d'explication de clarification et que ces avis les propositions je parle pour moi mais je sais que mais on se voit quand même souvent tous les trois les propositions sont quand même admises à des taux tout à fait considérable et je me vente mais tant pis mais je veux dire même dans des contentieux hors frais de santé des contentieux de prévoyance très lourd on a quasiment pas de contentieux derrière et quand on dit non à une prestation qui se chiffre en plusieurs dizaines de centaines voir j'évoqué tout à l'heure c'est rare on atteint le million d'euros il y a matière à plaider donc on a très peu nous on a un taux qui est à 95 98 % certaines années bon on travail euh je pense qu'il en est d'autant plus ainsi que la médiation a malgré tout une fonction de régulation et qu'elle permet d'améliorer les pratiques nous faisons des recommandations et ces recommandations dans l'ensemble sont suivies je mets un bémol elles sont plus suivies en prévoyance qu'en santé nous voyons les correspondants médiation régulièrement et nous avons aussi à l'occasion de chaque dossier des échanges ad hoc avec les institutions et donc ce qui peut arriver c'est qu'une institution refuse un nos vie et qu'à l'occasion du refus bien on a une discussion qui permet peut-être pas de modifier la vie enfin de faire évoluer la solution mais qui permet aux institutions de s'adapter et de réfléchir et de réfléchir à l'avenir voilà je terminerai en vous disant deux choses je pense qu'il y a une chose à ne surtout pas faire par la question provoque puisque les médiations sont très utiles je crois que c'est un rapportips ou en tout cas de Dominique hi qui qui suggéit éentuellement de faire une médiation des médiations enfin en gros d'en faire d'en faire un qui coordonnerait vous avez un besoin de coordination entre vous ou euh euh alors bah moi je vais répondre non moi je P mais non mais c'est une très bonne question moi je pense que je pense qu'on se coordonne assez bien parce qu'en fait quand on reçoit un dossier qui est mal adressé on le trans on se le transmet donc alors non seulement on explique à l'assuré que il s'est pas adressé à la bonne porte mais on lui donne la porte d'entrée et on lui dit par ailleurs c'est pas la peine de réécrire votre dossier on l'a transmis donc donc je vous fais la réponse donc en fait la spécificité de vos organismes justifier qu'il ait des médiations différentes c'est ça que vous voulez dire et que après pour le reste vous parlez vous connaissez bien je crois que les médiations en matière de de santé ou de prévoyance ce sont les mêmes pour nous trois alors effectivement le particularisme de Arnaud c'est que lui il a tout le spectre de assurance de bien de oui de bien oui mais sinon il y a y a la dimension oui c'est vrai que à travers ce que vous dit on sent pas le lien entre l'adhérent et sa mutuelle alors que chez nous il a il y a un lien entre l'adhérant et mutuel ouais c'est bien sûr je partage évidemment ce que euh Antoine et Xavier viennent de dire sur le fait qu'on se coordonne et que et que ça marche bien et que l'important c'est que l'assuré sache à quel endroit s'adresser bon une fois qu'on a dit ça c'est vrai que notre système est un peu source de confusion parfois c'est-à-dire si on prend le groupe AG2R LA MONDIALE un assuré AG2R est chez Xavier un assuré la mondiale est chez nous bon c'est pas d'une clarté absolue voilà donc à ce stade de toute façon il y a comme vous le savez trois ces c'est compliqué le monde de l'assurance il y a le code des assurances le code de la mutualité le code de la sécurité sociale il y a trois fédération France assureur la Fédération Nationale de la Mutualité Française le centre technique des institutions de prévoyance et donc c'est une volonté politique de chaque fédération à ce stade de de souhaiter avoir un médiateur qui représente son son univers [Musique] voilà bon on est tous les trois agréés par la commission d'évaluation et contrôle de la la médiation de la consommation donc les assurés peuvent être rassurés sur la la compétence point c'est que s'il y avait un médiateurs des médiateurs je pense que le phénomène par lequel des mutuels des institutions de prévoyance se désolidariseraiit et reprendrai leur propre médiateur risqueraiit de se produire voilà don je partage ce point de vue euh mais je vous ai interrompu vous avvez pas terminé avec les remèdes quand c'estocationou remè pardon je termine rapidement je pense qu'il faut pas multiplier l'information parce qu'à la fin ça devient contre-productif et donc moi je l'ai vu dans un autre secteur dans lequel je suis intervenu assez longtemps qui était le système du la matière du crédit au particulier où on a augmenté augmenté augmenté les informations du au particulier plus personne ne les lit un crédit à la consommation de 1500 € ça fait 40 pages rectoverso et écrit dans une police de caractère de H hein donc personne ne les lit voil en revanche d'améliorer la transparence enfin on en parlait tout à l'heure que les que les les garanties soient données en euros par rapport à un sur les sur les grands postes étant entendu vous avez raison toute la nomenclature la nom les couverture du du contrat on peut pas les décrire en une page mais il y a bien des garant anti fondamental je vais chez un médecin conventionné ça donne quoi à la fin l'hospitalis enfin il y a des gros grosses choses qui pourrai être exprimé de façon identique obligatoirement identique par tous et ça faciliterait déjà les comparaisons sur un sur des choses de de base auquel tout le monde s'attend non ça oui ce que je dire c'est que l'accroissement quantitatif de formation j'étais en train de dire non en revanche la clarification qualitative oui et alors moi je pense que ce serait pas mal déjà d'expliquer dans les notices ce qu'est l'économie d'une garantie de frais de santé voà dire bah c'est un complément de la sécurité social mais c'est un contrat collectif c'est un contrat indépendant donc on peut pas donc ça n'est pas la complémentaire ne complète pas la totalité des soins et je pense qu'un petit exposé pédagogique comme ceux qu'on peut retrouver sur des sites type service public.gou enfin des choses très de de de clarification pédagogique à mon avis serait pas mal parce que beaucoup de notices démarrent par une floppé de citations de textes pour les miens du code de la sécurité sociale euh moi je les comprends mais en les lisant 10 fois donc et a priori donc j'imagine que quelqu'un qui est profane même au bout de 10 lectures cale facilement euh je pense qu'on peut faciliter le lien entre les catégories contractuelles et les nomenclatures de la sécurité sociale il y a quand même une chose qu'on voit dans certains contrats qui est dans les notes de bas de page on peut pas faire autrement un lien hypertexte qui permet d'accéder aux nomenclatures du du site Amélie voilà et donc quand on lit son contrat on se dit bon est-ce que le soin que je vais recevoir sera couvert et là on a un petit lien vers Amélie et on dit bah et sur Amélie on an la liste avec les les cotations des soins qui sont pris en charge et là ça permet quand même quand on voit prothèse dans TER et qu'on se demande si un inl un nonely c'est une prothèse d'ENT TER mais c'est des choses aussi basiques que ça bien on appuie on clique sur prothèse dentaire et là on a les types de soins avec la nomenclature Amélie qui sont vraiment pris en charge donc ça je trouve que et ça c'est je dirais que c'est de la pratique c'est de la technique mais je pense que la mettre en œuvre résoudrait déjà pas mal de difficultés et sur les estimations de remboursement qui sont extrêmement utiles je pense qu'il faut absolument limiter les réserves et je pense qu'il y a deux réserves légitimes qui sont la durée de validité dire l'estimation vaut 3 mois 6 mois mais pas plus ça c'est une réserve légitime parce que les contrats évoluent et l'autre réserve légitime c'est la réserve des plafonds c'est de dire on vous donne une estimation sur des soins qui sont pour lesquels les garanties sont plafonnées mais on peut pas préjuger du fait que vous ayez sollicité d'autres estimations qui vont également engendrer un déplacement du PL à fond je prends un exemple simple on vous dit pour un implant vous avez le droit à 1000 € par an voilà pour les implants c'est 1000 € par an euh on fait une demande on sollicite une estimation pour un implant et l'organisme assureur dit moi je vous dis vous avez le droit jusqu'à 1000 sauf si vous en demandez d'autres par ailleurs hein et donc à vous quand même de faire attention et ça c'est normal parce que l'organisme assureur ne peut pas savoir après une estimation si les soins seront réalisés ou pas voilà des pistes de clarification bon sur le courtage je vous ai pas répondu mais comme les contrats sont collectifs et obligatoires je suis pas très concerné par le sujet oui mais avant il y a pas courtage ce serait auprès des entreprises c'est ça mais là j'ai pour l'instant j'ai pas de ou quand vous intervenez vous c'est le courtier il est jeis question pas toujours oublié non il y a des contrats collectif mais avant il y avait les clauses de désignation oui oui c'est bien mais je une petite entreprise qui a eu recours à un contrat un courtier pour euh enfin vous vous les voyez pas c'est pas donc pour l'instant je les vois pas parce que j'ai parfois un contentieux entre l'entreprise et l'organisme assureur mais c'est parce que l'entreprise agit pour le compte de son ou de ses salariés voilà bien merci à tous les trois pour ces explications je vais maintenant passer la parole à à mes collègues monsieur Richard madame Sylvanie madame loui d'abord un grand merci naturellement à à à tous les orateurs euh j'aurais voulu vous poser de deux trois types de questions voilà un premier type de question sur la la régionalisation éventuelle de vos chiffres euh est-ce que vous pouvez nous nous nous donner des des chiffres par région je vais tout de suite vous dire pourquoi moi je suis un sénateur alsacien un sénateur alsacien et comme vous le savez en alas Mosel on a un régime un peu particulier et donc ce qui m'intéresserait c'est de savoir si cont tenu de la spécificité de notre système de protection si vous avez et avec un un un un reste prise en charge par les complémentaires santé qui est en règle générale inférieure à qui est prévu ailleurs bien sûr euh est-ce que vous avez plus ou moins de de de de de de cisine euh en matière de de bien sûr en matière de complémentaire santé ça c'était la la première question qui m'intéresse parce que vous avez compris que enfin dans mon esprit moins moins naturellement la couverture nécessaire complémentaire est importante et dans mon esprit moins par définition le le la déception risque d'être forte hein puisque comme vous le savez che vous intervenez en en 3e niveau voilà bon donc et et donc par définition il devrait y avoir moins de de de recours est-ce que c'est le cas euh ça c'est la première chose deuxème je je vous pose les deux voilà deuxè type de question c'est quelle est la suite qui est donné alors France entière euh au au aux observations que vous faites au constat et au entre guillemets observations que vous faites je je je suis je suis très direct vous notez que voà pour le coup le contrat n'a pas été respecté et ceci en défveur de de de de de la personne qui vous saisit qu'est-ce que vous faites comment vous procédez euh par définition vous faites remonter naturellement l'information à à à votre mandant qu'est-ce qu'il fait qu'est-ce qu'il fait est-ce qu'il suit régulièrement vos vos préconisations est-ce que il y a une nouvelle fois des discussions est-ce que et bien sûr vous l'avez compris nous notre préoccupation c'est je sais pas si la présidente on a dû vous le dire c'est on travaille pas juste sur les complémentaires santé comme ça c'est derrière il y a et pouvoir d'achat quoi bien non c'est les répercussions naturellement sur le pouvoir d'achat qui qui nous qui nous importe dans quel délai la régularisation se fait-elle naturellement en faveur de de celui qui vous saisit ça c'est de façon globale puisque je crois pas que vous en ayez parlé sauf quand je suis sorti et enfin excusez-moi d'être aussi direct toujours dans cette chasse que nous essayons de faire en matière de pouvoir d'achat pour faire en sorte que bien sûr les les consommateurs de de santé enfin je sais pas comment dire les patients les voilà euh les les usagers on va dire voilà pour que ça leur coûte le moins cher possible naturellement en terme de pouvoir d'achat est-ce que vous avez une idée de ce que coûte à vos mendants la prestation médiation je vais être très clair vous savez naturellement que une des préoccup c'est on dit hein une des préoccupations essentielles de ceux qui essaient de descend défendre pardon les assurés c'est ou les assurés ou les mutualistes enfin bon les assurés c'est le coût des frais administratifs notamment fluctuant nous dit-on et on a quand même quelques chiffres à cet égard pratiqué par un certain nombre d'organisme de protection qui s'agisse d'assurance qui s'agiss de mutuel et autres et qui fluctue selon naturellement ce qui pose ce type de de de d'affirmation beaucoup trop d'une année sur l'autre voilà l'augmentation est toujours trop importante donc bien sûr votre prestation même si elle est gratuite a un coût pour vos mendants donc dans quelle mesure les prestations de médiation ont-elles une répercussion sur ce coût des fraises administratifs dont dont je viens de vous parler euh ça ça doit je sais pas si vous le savez c'est certains certainement plutôt résiduel mais je vais jusqu'au bout de ma question dans la mesure où naturellement qu'il s'agisse de compagnie d'assurance qu'il s'agisse de mutuel qu' s'agisse d'organismes de de de de protection sociale d'ailleurs qui peuvent être les uns les autres vous ces organismes là couvrent plusieurs sinistres bien sûr des sinistres et vous disiez tout à l'heure la santé c'est 30 % c'est et cetera et cetera ces coûts ces coûts naturellement dans la mesure où il viendrait à être non pas résiduel les coups de médiation qui viendraient être non pas résiduel mais important bien sûr sont répercutés he sur voilà sur sur la totalité des des usagers entre guillemets bien qu'il s'agisse de sinistre assurance normale ou de complémentaire santé donc moi ce qui m'importe c'est d'avoir une une petite petite idée de de ce de de ce phénomène est-ce que vous avez des chiffres à cet égard est-ce qu'on peut avoir une conclusion de la part éventuelle de de la médiation je le répète dans les phaises administratives des institutions concernées de vos mandants et deuxièmement est-ce que euh c'est c'est comment c'est comment c'est pris en compte naturellement euh par sur le portefeuille des usagers concernés je vous remercie je bien essayer de commencer à répondre en tout cas écoutez je suis pas sûr qu'on a des chiffres sur sur la région Alsace mais on essaiera de vous en trouver ou ou oui le département de Alsace euh on essaiera de vous en trouver de vous en faire parvenir mais je enfin spontanément il y a pas de surreprésentation de no cine venant de d'Alsace alors ah oui ou de sous devz pas avoir un alscien on devrait pas avoir d'alsacien très bien on va chercher donc on va chercher on va chercher dans dans cette direction on va on va on va faire une recherche avec les codes postaux pour pouvoir vous répondre par euh sur les suites données à c'est excusez-moi c'est vous l'avez compris c'est pas juste pour me faire plaisir et pour avoir un chiffre c'est parce que bien parce qu'on a eu la présentation ici par de voir un régime différent produit des l'instance localeés présenter une autre que je connaissais naturellement mais que d'autres ne connaissaient pas une autre façon de de de couvrir qui montre clairement des coûts par exemple des fraises administratifs largement inférieur et cetera et cetera donc dans la réflexion globale qu'on peut avoir sur comment faire pour diminuer les coûts sur le pour apporter du pouvoir d'achat France entière j'entends bien France entière ça pourrait peut-être avoir incidence s'il y a si parce qu'effectivement plus de de enfin voilà si parce que les complémentaires santé couvrent moins de choses chez vous enfin chez nous pardon couvre moins de choses les médiations sont encore moindres vous avez compris que il peut peut-être y avoir un intérêt de réfléchir aussi sur un dispos de ce genre France entière on peut toujours rêver bien bien compris sur votre deuxème question on est toujours suivi suite donné à nos observations pour l'ensemble de la médiation de l'assurance on est suivi à 99,85 % en 2023 sur l'ensemble de nos dossiers c'està dire qu'il y a 10 15 dossiers sur lesquels on n pas suivi dans l'année donc on est quasiment toujours suivi on peut dire on est toujours suivi quand ur refuse de nous suivre on est dans notre charte interne enfin il faut que ça soit exprimé par le directeur général le le ou la directrice générale c'est-à-dire que c'est pas la personne de base entre guillemets qui va dire je suis pas la vie du médiateur ça ça doit pas être anodin de pas suivre la vie du médiateur donc il faut que les gens mécontent de notre décision au sein de chez l'assureur fasse remonter arrive à convaincre leur hiérarchie que le médiateur dit diabétise et qu'il faut pas suivre sa position voilà donc déjà ça calme les ardeurs et un assureur dit qu'il a pas envie de de nous suivre bon ben je on demande on voit avec l'équipe enfin est-ce qu'on s'est trompé est-ce qu'on a raté un document bon c'est pas toujours arrivé et quand l'équipe quand Marion me dit non on est absolument sûr de notre position on insiste au besoin on fait Marion ou moi enfin on fait une visionférence on insiste auprès de l'assureur bon ce qui fait qu'on est quasiment toujours suivi quand on donne raison à l'assurée voilà euh sur votre troisè question sur la la combien coûte la la médiation enfin bon honnêtement je pense pas que ça a un impact très très important sur sur le coût des complémentaires santé moi je prendrai le votre question un petit peu différemment peut-être de la manière dont dont enfin je prends votre question mais je vais je vais répondre d'une façon un peu différente euh si on a 33000 cisines pour l'ensemble de la médiation de l'assurance 2770 pour la les complémentaires santé en particulier c'est que certains assureurs ne jouent pas suffisamment le jeu euh certains assureurs complémentaires santé pour ce qui vous intéresse et n'ont pas suffisamment renforcé leurs services gestion de sinistre et réclamation si nous sommes submergés si on a 22 % pour ce qui nous concerne de hausse euh sur les les sujets santé c'est que tous les assureurs n'ont pas suffisamment renforcé leur services gestion de sinistre donc du coup ils laissent les dossiers se déverser à la médiation en disant bah c'est pas grave parce que j'ai fait l'arbitrage entre renforcer mon service gestion de sinistre ou que le dossier aille à la médiation et que je paye ma part du budget de la médiation bah je me dis qu'après tout c'est aussi bien que je paye mon ma part du budget de la médiation ça me coûte moins cher que de que de recruter de trois personnes en interne donc ça c'est un vrai souci et donc moi je dis aux assureurs il faut que tout le monde joue le jeu certains ont joué le jeu suite à la donc la recommandation à CPR d'autres manifestement jou joue moins le jeu donc une une proposition de solution chez nous ça doit coûter autour de 900 € par proposition de de solution si on fait le si on fait le ratio entre le le volume de proposition de solution et notre budget donc bien sûr que les assureurs auraient intérêt à faire des gestes commerciaux auparavant mais bon après c'est leur politique enfin c'est à eux de voir c'est une question de principe aussi même pour 100 € ils peuvent ne pas avoir envie de faire un geste commercial vis-à-vis de l'assurée parce que c'est c'est c'est une position de principe mais donc en tout cas quand on regarde les coûts de la médiation euh nous voilà enfin on est 82 à la médiation de l'assurance aujourd'hui on va aller vers 90 euh parce que par ailleurs on a la commission évaluation et de contrôle de la médiation de la consommation qui nous dit il faut essayer d'avoir des délais de réponse euh raisonnable nous c'est 7 mois en moyenne aujourd'hui pour avoir une réponse de la médiation de l'assurance dans la moitié des cas l'assuré à sa réponse dans les 3 mois mais bon on a des dossiers plus anciens qui qui qui peuvent aller jusqu'à un an d'attente pour pour avoir une réponse de de la médiation ce qui j'en conviens est trop long mais c'est aussi du fait du du choc de saisie hein je vous ai dit qu'on a eu 70 % de dossier en plus à traiter en 2023 donc par rapport au coût de la médiation certains assureurs sont très ambivalents et préfèrent laisser les dossiers se déverser à la médiation plutôt que de renforcer leur service gestion de sinistre ça alors ça c'est je laisse de côté l'Alsace euh je constate quand même empiriquement que c'est un contentieux plus plus province que Paris c'est un constat j'ai peu de dossiers euh parisiens mê assez peu en île-de-fance c'est sur les frais sur les suites même observation que que Arnaud peut-être un résultat un peu moins bon chez nous notamment en prévoyance mais généralement ça nous on rend un avis donc une fois l'avis rendu on se parle plus en principe on dit voilà ce qui doit ce qu' ce qui doit être quand il y a un refus on se parle moi j'ai toujours pour principe de dire on va continuer la discussion avec deux issues possibles soit d'abord parfois il y a des choses que j'ai pas comprises pe arriver euh et puis soit parfois on arrive à faire évoluer le dossier individuellement ou à faire évoluer des pratiques collectives donc ça vousf c'est très rare on est à 80 14 95 % de de réussite sachant que le taux significatif c'est le taux d'acceptation par les organismes assureurs plus que le taux d'acceptation par les plignants euh parce qu'on a tendance à aller au contentieux pour un petit litige est plus faible chez un plignant bon en revanche moi j'ai quand même des des litiges assez gros mais donc même pour des gros hein pour des 400000 500000 sur des capitaux d'essaiis j'ai pas de suite même avec des avis ça je le sais et sur les frais écoutez moi j'ai fait un bref calcul notre service de médiation doit coûter à peu près 400000 € par an bon et si je rapporte précis non non mais au chiffre on a 15 milliards de cotisation 15 1 de cotisation 13 2 de prestation si je prends le différentiel 1illard 9 de frais administratifs vous voyez ce que ça représente concernant la ce modèle non non mais j'attendrai j'attendrai là d'accord il voudrait répondre et puis on va vite on va accélérer un peu parce qu'on est on a pris un peu de retard mutuel national donc la région rouralisation moi si un adhérant qui soit à lourde ou à ou ou à Strasbourg il dépend de la mutuelle qui est à Paris donc on peut on peut pas suivre euh sur la mutuelle alace Loren j'ai eu un litige je m'en souviens c'était quelqu'un qui était passé du régime général de la Sécurité sociale au régime alace Loren et qui ne bénéficiait plus de la défalcation ou de de la minoration de sa cotisation donc il l'vé réclamer bon c'était une erreur de la mutuelle il y a pas de problème mais c'est le seul dossier dont je me souviens relative à à à la à l'Alsace Lorine effectivement je pense qu'il y a moins de dossiers qui viennent de cette région du fait de du régime spécifique à l'Alsace Lorine je pense que c'est une certitude B les suite donné les avis c'est 94 % d'avis qui sont suivis par les mutuels et je vous avoue que les 6 % qui ne sont pas suivi je suis incapable comme ça de vous dire effectivement s'ils sont pas suivis définitivement ou s'ils sont mis en s's sont suivi dans les dans les dans les mois qui suivent mais le taux de satisfaction est de suivi est de quand même de 94 pour quant au coût de la médiation dans un premier temps le coût de la médiation a étéit compris dans la cotisation de la FNMF donc chaque mutuel cotisé en fonction de ses adhérents du nombre de ses adhérents une cotisation à l' FNMF et la le coût de la médiation était pris sur sur sur cette cotisation certaines mutuelles ont estimé que effectivement elles étaient plus petites elles avaient pas de besoin de recours de aux médiation ou n'avait pas recours au médiateur la Mutualité et donc ont demandé que ce ne soit pas pris sur la cotisation et donc la médiation fait payer aux dossiers qui sont traités directement les mutuels les coûts je les ai pas en tête mais on peut on peut les communiquer le le coût par mutuel que l'on facture mutuel et puis le coup qui de la mutualité voilà rapidement merci beaucoup madame syvanie ou rapidement ça je pense qu' ça va être un peu en marche mais c'est pour c'est pour la fin euh parce que dans ce que j'ai compris c'est c'est pas facile hein je fais partie des du grand nombre de personnes qui ont du mal avec les les lignes à police suite 50 pages pour expliquer ce que le médecin aurait très bien pu m'expliquer juste avant quoi mais bon euh vous êtes médiateur aussi bien pour des assurances des mutuells et des courtiersors que pour des mutuels de santé de santé et de prévoyance oui mais dans institution il y a mutuel et assurance c'est important pour moi question sont des mécanismes paritaires qui sont don le conseil d'administration est composé à parité de représentant des syndicat et de représentant des employeurs sont les partenaires sociaux et moi des mutuels de santé relevant du code de la la Mutualité Française oui c'est le terme générique voilà moi j'ai les assureurs donc allez jeir oui voilà je vous laisse je répète pas le vous avez entendu voilà j'aurais j'aurais été curieuse de savoir si vous aviez pu identifier depuis votre poste un peu d'observation des des tenension des désaccords en fonction du statut de de l'assureur justement et sur sur quel sur quel sujet voilà et j'avais une deuxième question mais très rapide euh peut-être vous l'avez dit mais euh je je suis sorti est-ce que les les césines relèvent essentiellement de d'un défaut de compréhension du je sais pas du taux de remboursement de de est-ce que est est-ce que c'est de cette incompréhension les eu les les raisons pour lesquelles on fait appel à vous parce que je j'arrive pas à identifier sur quoi d'autre je pense c'est je pense au moment où vous êtes sorti chacun a détaillé les d' faut jamais répond si parfois c'était important aussiou mais ils ont détaillé donc on va il aa contrendu c'est juste parce que on a ou vrai à 18h 15 donc dans pas longtemps on a une autre audition donc mais parce que c'était en lien en fait avec une question complémentaire parce que j'ai j'ai eu l'occasion de croiser moi des des praticiens des médecins qui eux faisaient l'explication dire on avait pas forcément aller chercher de quelle nature était la prothèse comment comment j'allais être le médecin jouait ce rôle là en disant voilà c'est c'est tel type de protèse ça va coûter tant on va demander à votre mutuelle la mutuelle va nous dire combien elle vous rembourse donc il y a pas ce côté je n'ai pas compris je fais un soin et du coup je me retrouve à ne pas être remboursé comme je voulais voilà c'est je cherchais le lien entre les pratiques médicales et le le la nature de du remboursement ement juste le enfin sur les causes des saisines on est comme je l'ai dit tout à l'heure on joue un rôle de tir de confiance c'est c'est-à-dire qu'il y a beaucoup de gens qui nous saisissent pour vérifier j'ai été remboursé de 300 € par ma complémentaire santé est-ce que c'est le le bon montant est-ce que j'ai été correctement remboursé donc on est dans une société où les la la parole de des institutions financières la parole de l'assureur est questionnée et où on joue ce rôle de tir de confiance pour vérifier si le contrat a correctement été appliqué Xavier a donné des explications tout à l'heure sur un implant dentaire est-ce que c'est un inley est-ce que c'est de tel bon tel nomanclature est-ce que bon donc est-ce que j'ai été correctement remboursé c'est très difficile à comprendre effectivement pour l'assurer donc s'il est dans une certaine relation de défiance vis-à-vis de l'assureur je ve dire je demande à un tiers en plus qu'on peut saisir gratuitement de vérifier si le contrat a été correctement appliqué bon ça ça nous arrive très fréquemment et puis bon bah sinon aussi tout simplement quand l'assureur dit je pis pas parce que vous avez pas la garantie adéquate et que l'assuré proteste et dit voilà je je demande au médiateur de vérifier si j'ai pas droit à quelque chose différents motifs de saisie ns ont donné vraiment des explications précises hein et bien madame messieurs je vous remercie vivement c'était très clair et très très intéressant très utile non mais franchement on a appris on a appris beaucoup de choses et enfin votre expérience est est très très précieuse pour nous et votre connaissance de technique des sujets cela va s'en dire et bien merci si dans la suite du process on avait besoin de vous adresser une ou deux questions complémentaires plus voilà vous nous autorisez mais vraimentos vos réponses é était vraiment très pertinente et utile je vous remercie beaucoup