Colloque 2019: "La santé peut elle refonder le social et panser les maux de la société?"

bonjour à tous tant que nous engageons maintenant avec en co animation avec elodie emery une séquence consacrée au thème très impressionnant qui est que savoir si la santé peut-elle refonder le social ou panser les maux de de la société donc pour pour aborder ce sujet nous avons je dirais la chance collective d'accueillir le docteur mourgues qui représente le conseil national de l'ordre des médecins à cette table monsieur andré accary qui le président du conseil départemental de saône et loire et louis gallois qui intervient ce matin en titre de la présidence de la fédération des acteurs de la solidarité comment dire vous comprendrez du coup qu'avec elodie on a fait le choix d'une animation minimaliste pour ne donner l'opportunité ensemble d'écouté d'écouter ces personnalités mathieu klein qu'est le président du conseil départemental de meurthe et moselle devrait nous rejoindre en quelques instants quelques mots de présentation pour ce qui me concerne donc david cause je suis assez heureux pascal que tu me demandais avec elodie de d'animer cette table parce que elle résonne pour ma trajectoire de manière amusante dans la part je suis un directeur d'hôpital défroqué si on permettait 7,7 ce terme et est donc g g il ya quelques 20 ans en restant fidèle à la technicité hospitalière j'ai eu envie de laisser la mitre hospitalière de côté pour revêtir avec d'autres un peu la robe de bure social et médico-social et je suis aujourd'hui dans un groupe privé non lucratif sos ou en dépit de mon grand âge je continue à apprendre le champ social et médico social qui est d'une largeur de gamme et de technicité d'ailleurs souvent méconnu des collègues hospitaliers du champ médical dont quelques mots introductifs avant de vous donner la parole docteur si vous êtes d'accord en fait la question intervient aujourd'hui de manière très stimulante parce que pendant à plusieurs siècles le champ social et le champ médical ont été confondus on était dans l'univers du caritatif est en fait les deux chanceux sont émancipés lalaude se sont même presque quelque part construit l'un à côté de l'autre voir l'un contre l'autre le sous le contrôle du spécialiste à mes côtés le monde médical grâce voilà quelques révolution médicale et technique s'est engagé dans la conception d'un outillage moderne diagnostiques thérapeutiques très puissants notamment après la seconde guerre mondiale et avec les impacts conjugués des antibiotiques du curare des barbituriques et et donc les grands plateaux techniques les tripodes ont pris un peu la place dans les villes des flèches des cathédrales d'autrefois comme signal collectif du la manière dont le contrat social va pouvoir s'exercer en direction de tout le monde voilà et pendant ce temps là le champ social s'est lui-même outillés s'est lui-même structuré et on pourrait même dire que d'un point de vue identitaire il apparaît le militaire est nécessaire l'un autres chants parfois de ceux de se construire l'un contre l'autre pour un sourire elodie on nous avions dans nos dans nos professions de directeur du champ

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hospitalier ou du champ social médico-social ceux qui parlaient du projet de soins tandis que les autres opposé leur oriflammes qui était le projet de vie voilà et et les cultures de soignants les cultures de socio éducatif finalement on se sont structurés de manière parallèle avec une large mes connaissances des uns par rapport aux autres et on peut dire aujourd'hui que les grands défis collectifs de santé publique les maladies chroniques bonjour monsieur monsieur klein les maladies chroniques le vieillissement de la population et puis aussi la question de la précarité maître du flou entre les frontières classiques du champ médical et hospitalier du champ social et médico-social pour ainsi dire pendant trois décennies le champ social et médico-social c'était le champ dans lequel on avait renoncé à guérir en quelque sorte oui mais le temps long d'accompagnement d'aujourd'hui la personnalisation et la nécessité de faire face à de nouveaux défis viennent largement estompé ces frontières et puis pour terminer sur un élément plus actuelle on peut dire que le mouvement de gilet jaune le grand débat national alors que la question la santé n'était pas posée à nos concitoyens a remis la question de la santé comme un des enjeux importants du du contrat du contrat social alors nous avons comme orateurs comme intervenant différentes sensibilités différents niveaux de responsabilité dans le système doctement que si vous êtes d'accord je vous proposerai volontiers de démarrer parce que lorsque nous avons préparé cette cet échange vous m'avez indiqué que vous étiez dans la représentation du conseil national de l'ordre mais mais aussi voilà dans une pratique de médecine générale dans le lot-et-garonne avec avec une compréhension très concrète de ce qu'il en est du moment où le social rencontre le médical et je pense que ce sont dans ces deux expériences et de sensibilité qu'on aimerait vous écoutez c'est à vous merci de votre accueil vous l'aurez remarqué c'est pas le médecin qui s'est présentée par cette spécialité mais il a été présenté ainsi puisque j'ai cru comprendre la table ronde qui précédait que les médecins avaient l'habitude de se présenter par leur spécialité alors lorsque j'étais invité en remplacement du président qui est empêchée à cette table ronde c'est vrai que j'ai été interpellé d'emblée par le titre de la table ronde la santé peut-elle refonder le social et panser les maux de la société donc je pense quand même qu'il ya une réflexion un pré requis qui s'impose par le choix de ce titre c'est que cela suppose que le modèle social français est décidément mise à mal et pourtant c'est quand même paradoxal c'est un pays où les prélèvements obligatoires sont les plus élevés au monde et un des pays qui est les plus ré du strip redistributif et où les inégalités sociales sont les plus modérés on considère qu il est la france est dans les cinq pays de l'union européenne sachant que l'union européenne est quand même un socle de pays le plus égalitaire en terme social et cela suppose aussi dans son titre que la santé ne joue pas pleinement son rôle dans le pacte républicain de cohésion sociale qui ont la vue est mise à mal alors on peut s'en étonner encore souvenez vous il n'ya pas si longtemps que ça en 2001 l'om est consacré notre système de santé comme le premier au monde et encore récemment la drees publié un rapport sur la consommation des soins des biens médicaux de 2018 ou le reste à charge pour les foyers pour ses consommations est le plus faible au monde 7 % alors pourquoi en est on arrivé là et la deuxième partie de mon propos mettra l'accent sur les inégalités sociales et territoriales comme vous l'avez dit effectivement j'exerce la médecine générale en lot-et-garonne j'étais président de ce conseil départemental de l'ordre des médecins bande en avant président la conférence de territoire pendant 3 et je suis encore dans un conseil de surveillance d'un centre hospitalier en lot-et-garonne vous le disiez vous même c'est un système qui a été basée pour des raisons historiques sur le curatif trop sur le curatif on reviendra pas sur des causes historiques plus profonde qui remonte à des polémiques anciennes sur le 19e siècle les officiers de santé la reconnaissance insuffisante d'un modèle génisses etc on mettra plutôt en exergue les réformes de debray de 1958 et celles qui ont accompagné ensuite et qui ont fait des hôpitaux un pôle d'excellence mais sur le plan de la société française alors l'espérance de vie en 1960 était de 13 ans inférieure à celle qu'elle est aujourd'hui et encore en 1990 elle était de 6 ans inférieure donc on était encore dans une vision de prise en charge et de performance des pathologies aiguës après déjà les premiers les progrès de la médecine des années 30 les sulfamides les années 40 les antibiotiques les années 50 on soigne et enfin la tuberculose la chirurgie cardiaque et autres bien évidemment je n'en ferai pas la longue narration et dans le même temps qu'est ce qu'on voit et donc j'étais en charge m'occuper la démographie médicale en tant qu'élu au national 3 ans c'est le creusement des inégalités sociales et territoriales qui l'a sont susceptibles de véritablement miner notre pacte républicain et lorsqu'on étudie dans le détail ces inégalités de démographie médicale hélas elle s'associe à un cumul d'autres fragilité territoriale celle du vieillissement là où les densité médicale sont les plus faibles là la population en général et les plus âgés ce sont aussi les populations les plus précaires car il ya eu un exode notamment vers des bassins d'emploi avec comme vous le savez une métropolisation de la société des problèmes d'enclavement en particulier d'ailleurs vis-à-vis du numérique et cela laisse perplexe lorsque effectivement on prône c'est bien de le faire mais comme solution essentielle la téléconsultation parce qu'il y a des territoires enclavés hélas où celle ci ne peut pas être organisé et l'éloignement vous l'avez compris plateau technique avec toute la difficulté aussi d'avoir un accès aux soins équitable et un lien ville-hôpital opérant donc il y as f à titre d'exemple je vais vous citer la démographie des psychiatres je crois que vous recevez le dr loeb cet après midi qui est jeune président des jeunes médecins et qui est psychiatre de formation en ce qui concerne la démographie des psychiatres le rapport entre les départements les mieux lotis et les plus mal lotis et de 1 à 3 1 à 3 et dans le même temps l'exercice libéral ne cesse de reculer et actuellement 3 mai trois psychiatres sur dix sont en exercice libéral c qui refaçonne de façon considérable l'accès aux soins en psychiatrie avec des centres médico psychologiques qui sont les antennes des centres hospitaliers départementaux qui bien souvent ne sont plus en capacité dans la santé mentale ya un rapport qui est sorti de prendre en charge dans des délais raisonnables la population sans compter que souvent lorsque se sont remplis béral tout au moins des psychologues l'assurance maladie ne prend pas en charge économiquement ces soins là donc on est dans des ruptures et on pourrait ainsi décliné dans de nombreuses spécialités ces ruptures là donc on le voit bien les inégalités sociales et territoriales sont intimement mêlés et si j'ai entendu parler du mouvement des filets jaunes je crois qu'en novembre dernier armé le bras démographe a fait une étude sur la parte le l'importance le taux de la population associé à ces premiers mouvements des gilet jaune par rapport finalement à la précarité des départements et un ben écoutez plus les départements sont en situation difficile son dont un panel de critères plus effectivement cette mobilisation ait pu être importante et cette carte est étonnamment similaire également avec celle de l'accès aux soins et de la démographie médicale en particulier donc le ce populisme en quelque sorte elle n'est que l'expression hélas de difficultés de territoire et vis-à-vis de la population on voit bien combien nos patients expriment des doléances vis-à-vis de difficultés d'accès aux soins difficultés et fluidité du parcours aux soins ce qui est aussi avec des délais effectivement de prise en charge en ce qui concerne des soins appropriés et pertinents qui sont exagérément donc cette dimension là me semble tout à fait importante et enfin je terminerai le propos je vous disais qu effectivement on est un système qui a été trop basé sur le curatif si on prend la prévention il y a comme vous le savez quand même une réorientation même si elle est trop timides aux yeux d'une politique de santé vers de la prévention on voit bien pour les dépistages organisés tels que le cancer du sein par exemple qui a une inéquité vainquit que les catégories socio professionnelles favorisées ont davantage accès à ces dépistages organisés où elle s'y prêtent plus volontiers ce qui fait que les courbes de mortalité entre les catégories les plus favorisées les moins favorisés ce sont ainsi croiser ce sont aussi des éléments importants et puis encore et je terminerai mes propos là on va prendre en cancérologie les traitements individualisés qui sont des traitements onéreux dans un certain nombre de situations certains cancers ou les marqueurs sont négatifs du sein de l'ovaire et qui peuvent assurer une amélioration une espérance de vie sensiblement prolonger mais qui sont de l'ordre de plusieurs milliers d'euros par mois là aussi maintenant avec l'avènement de ces traitements onéreux mais où tu m'écoutes enfin un coûteux mais qui procure vraiment un gain en termes de qualité de vie parce qu'il ya des rémissions durable se pose aussi la question de l'accès aux soins selon les déclinaisons sociale et territoriale voilà j'en ai terminé pour le moment merci beaucoup docteur mourgues en fait je il me semble que les dernières phrases que vous avez prononcé tendre très très naturellement le micro à louis gallois puisque vous avez évoqué très clairement la question des difficultés d'accès à la prévention comme aux soins le sujet de la précarité louis gallois vous êtes connu comme un dirigeant d'entreprise emblématiques de très grandes maisons d'aérospatiale en passant par airbus à la sncf mais mais vous êtes aussi très identifiée comme quelqu'un de très engagé sur les questions sociales avec la présidence déjà depuis plusieurs années de la fédération des acteurs de la solidarité qui fédère l'ensemble des acteurs de l'action très sociale en direction des personnes en situation d'exclusion qui a été renommé très récemment et qui était aussi connue sous le sigle de la fnar cependant pendant de longues années donc les le approche qui est la vôtre de ses liens entre sociale et médicale le docteur moreau vient de souligner merci d'abord de votre invitation même si évidemment mon cv montre que je ne suis absolument pas utiliser questions de santé mais j'ai peu de chose a à dire après ce que vient docteur jeu juste le diagnostic qu'il a fait nous nous le partageons totalement et je j'ajoute que la fédération dont que je préside qui réunit à peu près 900 associations engagées dans la lutte contre l'exclusion et concentrés sur des publics qui sont les plus les plus exclus c'est à dire que il ya en france huit millions et demi de deux pauvres certes personnes sous le seuil de pauvreté et les associations sont plutôt focalisés sur quatre à cinq millions de personnes qui sont celles qui ont les handicaps les les plus importants et je ne peux que que dire que pour ces personnes tout ce qu'a dit le docteur mourgues et est une réalité et une réalité amplifiée et plus on va vers les populations les plus exclues et je pense notamment aux migrants n'est pas uniquement me rends je pense aussi à la pauvreté rurale je pense à la pauvreté des personnes âgées etc plus les les les inégalités d'accès aux soins sont une réalité et et toute notre difficulté lorsque l'on aborde ce sujet est de savoir comment on va traiter cela nous avons une organisation qui est quand même assez en silo c'est à dire que on traite les preuves de santé on traite à côté les problèmes sociaux vous avez dans votre introduction indiqué que le social et la santé fonctionné jusqu'au 19ème siècle totalement intégrée puisqu'elle se sont séparés le dire que j'ai trouvé votre analyse intéressante et nous avons actuellement non seulement les deux branches sur séparés mais elles ont acquis acquise des cultures différentes c'est à dire qu on ne raisonne pas de la même manière dans les deux champs et tout notre travail tout notre question c'est de voir comment on peut rapprocher évidemment la santé et la proche sociale parce que les personnes dont nous avons la charge des publics dont nous occupons sont évidemment des publics ayant énormément problèmes de santé quand vous n'avez pas de logement quand vous êtes en centre d'hébergement je parle pas vous êtes à la rue quand vous n'arrivez pas à nourrir correctement vos enfants et cetera les problèmes de santé ce s'accumulent et j'étais intéressé aussi de peu parce que vous avez dit sur prévention et curatif il est clair que ces publics sont encore plus éloigné de la prévention que du curatif et dont nous devons essayer de voir comment on peut raconter ça alors comment arriver à faire dialoguer c'est de ces deux mondes le monde de la santé le monde du social là je pense qu'il faut que chacun fasse un pas vers l'autre il ya un certain nombre de structures qui existent alors je les ai noté parce que les conférences régionales de santé d'autonomie le conseil les conseils territoriaux de santé les conseils locaux de santé mentale etc ces structures existent elles ont été créés par des lois successives mais on ne sent pas encore véritablement une osmose dans la proche des problèmes il faut que nous construisions des partenariats entre le monde de la santé et le monde du dessous du social qui soit à la fois des partenariats très territorialisée et en même temps qu'ils vont jusqu'aux cas individuel jusqu'aux cas individuels il faut que nous puissions aborder les cas individuels des personnes parce que les problèmes de pauvreté sont des problèmes individu chaque paire chaque personne est différente et nous devrons aller jusqu'aux cas jusqu'au 15 juillet ça suppose de la formation nous regrettons que de médecine y est pas à cette formation al'approche des publics très précaire nous essayons nous même de former les travailleurs sociaux qui ne sont pas directement conduit à acquérir le vocabulaire les pratiques qui leur permettront de travailler avec les personnels de santé il s'accompagne évidemment les personnes dans les passes donc ils ont des contacts mais il faut qu'ils arrivent à parler même langage que les personnels et les personnels de santé j'ajoute aux problématiques ont été soulevées par le dr morgue une qui qui nous préoccupe c'est le refus de soins le refus de soin est une réalité en france nous avons d'ailleurs avec le défenseur des droits interpellé le conseil de l'ordre sur ce sujet nous n'aurons pas eu encore de réponse mais savants et appelé le conseil de l'ordre sur le refus de soins nous pensons que là aussi moi je veux cherche pas à stigmatiser une profession qui a priori refuserait il faut que nous comprenions pourquoi il ya besoin que nous comprenions comment on peut sûrement voir comment on peut surmonter ce refus de soins par de l'accompagnement notamment je pense qu'il est extrêmement important que ce problème du refus soins soient abordés entre entre nous c'est à dire entre les instances du corps médical et les les les associations les fédérations qui sont en charge des publics parce que leur fusion est une réalité en france plus importante qu'on ne le croit ce qui a pour effet d'ailleurs de reporter ces publics sur les urgences hospitalières puisque hospitalière et encore une fois nous avons besoin de comprendre moi je veux dire très franchement je comprend que avoir un sdf dans ce salles d'attentes ça peut poser un problème comment on le traite s'agit pas dire les sdf n'ont pas droit la médecine mais comment on traite ce sujet et et je pense que cela n'est possible que si nous sommes capables de dialoguer puisque j'ai un micro je vais soulever un dernier problème qui n'est pas liée directement à ce que j'ai à dire mais mais mais quand même pas pas si éloignées nous avons en france une question qui est posée actuellement sur l'aide médicale d'état l'aide médicale d'état vous savez c'est cette aide médicale qui permet aux personnes en situation irrégulière de bénéficier de soins c'est une stan acquis formidable sur le plan de l'égalité s'est présentée actuellement dans le débat public comme un des éléments de ce fameux appel d'air qui fait que les migrants viendrait plutôt en france qu'ailleurs parce que il pourrait bénéficier en particulier de soins gratuits nous nous insurgeons bras de manière radicale contre cette théorie de l'appel d'air telle qu'elle est présentée d'abord parce qu'il ya eu des faits news là dessus les les prothèses mammaires poser à des personnes qui viendraient faire du tourisme médical en france etc et d'autre part parce que s'il y a des problèmes d'entrée en france deux personnes illégalement c'est un problème d'ordre public c'est pas à cause de ça qu'il faut détruire un instrument aussi efficace que l'aide médicale d'état qui est efficace pour les populations mais qui est efficace pour la société toute entière parce que si on ne soigne pas les personnes qui sont en situation irrégulière en france est-ce qu'ils n'auront qui n'ont pas encore leur statut de réfugié ces personnes vont être porteurs de pathologies qui risque de se répandre on parle de la tuberculose actuellement aucune fois je suis pas musique mais je me lance là dans un sujet qui sont pas les mêmes et je pense que c'est très important que l'on ne casse pas un outil aussi précieux que l'aide médicale d'état pour des questions qui relèvent de l'ordre public si si on considère que les géorgiens les albanais vient en france pour se faire soigner ce qui d'ailleurs n'est pas avéré n'est pas avéré mais bon si c'est cela c'est un problème d'ordre public ce n'est pas un problème lié à là et me va pas supprimer cet instrument bon cela voilà merci beaucoup aux bruxellois alors de trait d'union entre le médical et le social eh bien le local où le départemental sont conduits à le faire dans leurs responsabilités deux conseils départementaux puisque à côté d'un univers plutôt centralisée du monde hospitalier et bien trois vagues de décentralisation ont conduit les départements les conseils départementaux avoir des responsabilités très importante dans le champ social et médico social d'où d'ailleurs et merci encore à mathieu klein et andré accary d'être avec nous aujourd'hui mathieu klein a je crois l'an dernier remis un rapport au gouvernement sur la profonde évolution de l'accompagnement social en rapport avec la gestion des minima sociaux c'est très en lien avec ce que vient d'évoquer de louis gallois andré accary dans le département de saône et loire vient de prendre des initiatives très importante et très suivies par ses collègues en matière de lutte contre l'absence de solutions de soins de santé dans le territoire dits périphériques pudiquement mais en tout cas un peu d irriter en termes d'accès aux soins moi je trouve très très bienvenu que l'on puisse maintenant vous vous écoutez sans doute en ayant dans un univers qui est plutôt de culture dominante hospitalier et médical quelques éléments de votre part aussi sur l'ampleur des responsabilités sociales et médico-sociales qu'on peut porter dans un conseil départemental je trouve ça résonne de manière très très stimulante avec le propos tout à l'heure de david autissier sur la table ronde précédente et quant à la la mise en mouvement ou la remise en mouvement du monde hospitalier il nous disait qu'il faut il faut assumer qu'il ne se passera pas la même chose à montpellier à bordeaux et à lyon bah oui finalement le cadre décentralisée des politiques publiques sociales et médico-sociales nous montre déjà quelque part ce ce cap alors andré accary si vous êtes d'accord vous pourriez prendre le micro maintenant travers mais tout d'abord merci pour votre invitation saluer mes deux voisins qui sont intervenus parce que finalement c'est assez complémentaires par rapport à l'expérience que j'ai pu mener en saône-et-loire le lien chan sociale il est naturel dans un département vous êtes à la tête d'une collectivité c'est c'est une des vos responsabilités premières d'avoir en a fait un tissu maillage concernant toutes les politiques sociales soit en direct soit en partenariat avec des différentes infrastructures bien avant lui gilet jaune moi je vais fait le constat c'est à dire en 2015 quand j'ai devenue présidente ce département parmi toutes les questions que on doit traiter que j'allais droit dans le mur en termes de maillage de la médecine générale dans mon département et comment faire un lien entre justement la santé social si vous n'avez plus personne pour vous occuper de l'aspect médical alors en sachant que un département n'a peut-être pas le droit aujourd'hui de faire ce que j'ai fait ce que j'étais dans la complète illégalité pendant quelques mois avant que les choses se soient finalement résolu au niveau de la loi mais en 2015 ayant fait ce constat j'ai commencé à réfléchir et à surtout à regarder finalement ce que je pouvais faire mais déjà comprendre comment fonctionne et finalement eh bien eh bien la médecine notamment la médecine générale donc j'ai pris mon bâton de pèlerin et j'irai voir beaucoup de monde vraiment beaucoup de monde évidemment les premiers j'ai envie de dire ceux qui sont en première ligne les mais les médecins généralistes libéraux dans le maillage urbain ou rural comprendre comment ce exercer leurs pratiques leurs activités et puis aussi bien sûr les formations c'est à dire en faculté et puis aussi j'ai pris pas mal de témoignages notamment la part des deux ce qui avait exercé mais qui n'exerçait plus pour plein de raisons soit pour question de retraite soit tout simplement parce que décidé d'arrêter leur activité voilà et puis après j'ai regardé ce que je pouvais faire alors je suis je t'ai rencontré à l'époque le président de la fédération des centres de santé qui m'expliquait voilà l'organisation mais à l'échelle communale c'est-à-dire toute petite échelle juba voilà c'est ce que je vais faire mais à l'échelle départementale tout simple pourquoi à l'échelle départementale parce que tout simplement pour éviter la concurrence urbain où il aurait les moyens de le faire et rural où ils n'ont plus les moyens de le faire et d'avoir un équilibre sur l'ensemble du territoire et donc je vais commencer une fois que j'avais cette idée en tête et bien évidemment de prendre entre guillemets le push chez les médecins généralistes et de leur demander leur avis c'est à dire des maîtres vraiment dans la boucle avant de préparer le projet bien sûr le président de l'ordre des médecins du département bien sûr le directeur la rs région bourgogne france comté et ses textes c'est à dire tous les partenaires et puis ensuite j'ai construit le projet toujours avec l'ambition de le faire vraiment à l'échelle d'un département mais pas seulement un recrutement et l'installation c'est derrière c'est le montage d'un vrai projet de santé et donc voilà je passe j'ai fait voter sa en septembre 2010 est parce qu évidemment la question de santé et dans la bouche de tous les habitants alors on a l'impression de découvrir ça au fond des filets jaunes mais moi c'est en 2015 vous pouviez pas faire je sais pas une sortie publique sans qu'on vous évoque cette question là ou alors vous êtes complètement d'erreur la réalité mais en tout cas c'est quelque chose qui est alors on interpelle le maire parce que ben voila j'ai plus de médecins quand je fais demain et donc c'est une question qui je voulais vraiment prendre en main et donc aujourd'hui en septembre 2010 est j'ai fait voter un dispositif un centre de santé départemental voté bien sûr à l'unanimité avant j'avais écrit à tous les maires du département pour leur demander dans les différentes zones s'ils pouvaient me mettre à disposition des locaux pour faire des cabinets de consultation parce que nous ne manquons pas de locaux ça c'est un petit coup de pied ou aux fameuses maisons de santé que on sollicite régulièrement les collectivités pour en construire donc nous ne manquerons pas de locaux en tout cas c'était le cas en saône et loire est donc évidemment très spontanément les élus m'ont fait un chèque en blanc c'est à dire m'ont tous propose évidemment des locaux un peu partout en zone urbaine ou en zone rurale et donc eh bien j'ai eu l'autorisation de recruter à partir du mois d'octobre 2010 est pour une première ouverture en janvier 2018 juste un exemple une petite ville de 7000 habitants sur un bassin de vie de 14 mille habitants autrefois y avait onze médecins généralistes au moment où je les ouvert et n'avait plus que deux parce que le troisième jeu c'est très jeune a décidé de prendre sa retraite à 77 ans pour la petite anecdote le jour où il a annoncé qu'il allait s'arrêter trois mois avant les gens faisaient la queue depuis 6 heures le matin tout simplement pour renouveler les ordonnances voilà donc premiers samples de santé à digoin alors je résume puis après on s'est installés j'avais fait un maillage sur l'ensemble du territoire le département de saône-et-loire dépend superficie de c'est le sixième plus grand territoire de france ça veut dire avec des problématiques de mobilité une population plutôt bien réparti pas de métropole plus grosse ville chalon sur saône 65 mille habitants et puis sinon tout un maillage de petites villes et de communes et donc j'ai voulu vraiment destinée cinq centres de santé alors les centres de santé c'est à la fois les médecins le secrétariat et puis bien sûr maintenant la télémédecine qui s'installe à l'intérieur et 45 antennes réparties sur l'ensemble du territoire alors aujourd'hui où j'en suis c'est 50 presque 50 médecins généralistes recruté en collaboration je le dis bien et pas en concurrence avec les médecins libéraux c'est à dire tout ça s'est construit ensemble je vais là où il n'y a plus de médecin ou pas en nombre suffisant et certains m'appellent d'ailleurs pour pour venir compléter finalement leur leur présence et quand il ya une installation d'un médecin libéral évidemment moi je ferme l'antenne et je laisse la place aux médecins c'est vraiment complémentaires j'ai toujours présenté comme ça et d'ailleurs quand il s'installe dans un lieu il ya tout de suite évidemment un travail commun une réunion pour que tout ceci fonctionne bien voilà donc aujourd'hui on est presque à 50 médecins généralistes j'ai rouvert la semaine dernière dix postes de médecins libéraux puisque je travaille toujours par tranche de dix postes de médecins salariés de département jeux j'ouvre ce jour par tranche de 10 en fonction des besoins et pour bien mesurer finalement les besoins nécessaires sur le territoire voilà ceux ci travaillent plutôt bien ensemble d'où ils viennent ils finiraient par ça de deux je réponds à l'avance de questions si je suis obligé de vous quitter hélas avant la fin c'est ils viennent de partout de l'île de paris de marseille de nice et enfin il vient de partout et et l'âge ça va de 28 à 65 ans il y a cinquante deux pour cent de femmes et 48 % d'hommes toute expérience c'est à dire autour d'une table puisque toutes les semaines dans chaque centre de santé se réunissent pour partager leur expérience c'est à dire leurs patients et bien vous avez d'un côté de la table quelqu'un qui a fait vingt ans d'urgentistes d'un autre quelqu'un qui qui vient d'être these enfin voilà on a une expérience une équipe plutôt sympa qui fonctionne plutôt bien voilà le l'expérience de la saône a tout simplement pour recréer et maintenant on peut enfin refaire dans ce département de la prévention qu'on pouvait plus faire c'est-à-dire médecin paix mais je n'arrivais plus à recruter je peux évidemment lors donner à certains cette mission là on peut en effet s'occuper aussi des des établissements médicalisés les ehpad passé on marche sur la tête dans ce pays des établissements où normalement il ya évidemment le suivi par un médecin jeune j'avais plein de l'établissement qu'il n'avait plus de médecins généralistes donc janvier 2019 j'ai promis à la population que j'allais reconquérir ses pattes c'est à dire à ce jeu j'ai treize établissements où mes médecins vont sur bien sûr y en a d'autres où il ya des médecins libéraux qui peuvent encore être présents voilà et c'est à ce jour avec un an et demi d'expérience vingt mille patients qui ont retrouvé un médecin traitant et puis surtout une diminution du stress c'est à dire que les gens savent que le jour le médecin part en retraite s'il n'est pas remplacé par un autre ibère il ya quand même la solution du médecin départemental dans tous les secteurs de ce département parce que j'ai pas fini on continuera eelv et le déploiement en fonction des besoins voilà merci beaucoup entrées à carige je comprend aussi pourquoi le haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie veut absolument vous écoutez très très prochainement doudou votre contraintes de temps mathieu klein votre collègue président vous a tendu aussi la perche en mettant en exergue en exergue que les voilà le caractère très large des responsabilités sociales et médico-sociales des conseils départementaux paie également le rôle très important de grands opérateurs de grands régulateurs d'un grand nombre de prestations sociales de grande importance pour nos concitoyens donc si vous voulez prendre le micro c'est à vous merci merci de votre invitation tout d'abord je vais commencer peut être par vous dire que tout à l'heure vous avez évoqué la question des inégalités sociales des inégalités territoriales inégalités sociales en rappelant que la france était un pays qui l'échelle de l'union européenne de l'otc 2e d'ailleurs plus largement n'était pas la moins bons élèves en matière d'inégalités sociales je voudrais tout temps bien sûr validant ce constat de le tempérer d'un regard qui doit aujourd'hui prendre compte la réalité des inégalités territoriales qui appuient complète renforce les inégalités sociales qui d'ailleurs ils font souvent écho et d'une manière générale ne pas nous perdons pas de vue que nous sommes un pays qui sait pas ce qui va me permettre de faire la boucle avec la responsabilité des conseils départementaux connaît encore un taux très élevé de pauvreté le il a appelé tout à l'heure et particulièrement chez les plus jeunes avons-nous à l'esprit qu'en france un enfant sur cinq 20% des enfants naissent dans une famille qui vit sous le seuil de pauvreté c'est une même statistique particulièrement vertigineuse dans un pays comme le nôtre c'est pourtant la réalité la réalité aujourd'hui et il est évident que pour ces familles la question de l'accès aux soins comme de l'accès au droit est une question essentielle autres trous dans la raquette c'est justement l'accès au droit oui nous avons une législation sociale qui depuis notamment la création du rmi 1 un peu plus de 30 ans maintenant a garanti le fait qu' il y avait un filet de sécurité dans ce pays contre la très grande misère on ne pouvait pas basculé en deçà d'un certain seuil le rsa est venu le compléter de transformer et les débats actuels sur le revenu universel d'activités qui ont vocation à se substituer à l'ensemble des minima sociaux selon les intentions annoncées par le président de la république l'année dernière viennent encore ajouté cette pierre à l'édifice il ne faut pas perdre de vue que aujourd'hui dans le débat actuel 30% à peu près des femmes et des hommes qui pourraient bénéficier du revenu de solidarité active du rsa ne le sollicite pas alors quand on parle de la fraude sociale elle est sans aucun doute qu une réalité même si pour moi est une réalité relativement minoritaire mais il faut mettre la fraude sociale en regard c'est à dire ceux qui utilisent abusivement les prestations sociales en regard de le nombre du non accès au droit pour des tas de raisons parce que beaucoup de gens ont la pudeur de franchir la porte d'un service social n'ont pas envie de les demander de l'aide tout simplement mon envie de pouvoir s'en sortir par eux-mêmes parce qu'ils ne savent pas beaucoup de gens ne connaissent pas ces dispositifs parce que je sors du dispositif stigmatisant vivre avec le rsa aujourd'hui vivre de l'aide sociale ça n'est pas quelque chose que l'on valorise ou alors parce que tout simplement aujourd'hui la dématérialisation de l'ensemble de cette démarche peut générer vous l'avez évoqué d'ailleurs y compris au niveau de la télémédecine alors c'est un formidable progrès d'un certain point de vue mais c'était aussi pour les publics qui sont un peu en délicatesse avec l'environnement numérique une difficulté supplémentaire et les quais les conseils départementaux et sont un peu aujourd'hui à la confluence de l'ensemble de ces problématiques la tendre elle a évoqué et l'initiative qu'il a prise air très original et très suivies par ses collègues présents deux départements dans l'échelle du pays est tout à fait intéressante de ce point de vue là nous sommes à peu à la confluence de toutes ces questions là nous finançons le remous solidarité active nous nous le finançons nous versons chaque mois aux caisses d'allocations familiales et oms à nos départements oui le rsa dont nous ne sommes pris en charge qu'à hauteur de la moitié ce qui est un point qui pourrait apparaître comme un poids de débat un peu dire d'esthète entre l'état et les collectivités mais derrière cette ce débat du financement et se niche le débat de l'inégalité territoriale parce qu'un territoire qui a moins de ressources économiques moins de richesses qui produit moins de richesse eh bien il va solliciter plus fortement la fiscalité locale pour financer des obligations légales comme le rsa alors qu'un territoire qui a plus de ressources qui a des ressources économiques ou une population plus active bref et donc des revenus notamment taxes foncières plus élevé mais il va être moins enclins ou moins tenus de solliciter la fiscalité locale pour pour prendre en charge ces obligations de solidarité nationale je reviens sur les enfants parce que derrière ces débats il ya la capacité à agir il faut donc trouver des moyens pour agir et puis il faut agir ou bonne au bon moment nous savons tous que les inégalités se forme dès le plus jeune âge les départements notamment la responsabilité andré l'a évoqué de la protection maternelle et infantile c'est à dire de l'accompagnement des enfants à naître de leur famille et des enfants à peine né notamment de l'accompagnement médical et médico social aujourd'hui c'est devenu compliqué de trouver des médecins pour assurer les fonctions de médecin de pmi parce que ce sont des rémunérations qui sont évidemment moins attractive que l'exercice libéral ou l'exercice salarié dans d'autres dans d'autres dans d'autres institutions ce sont des fonctions qui sont face à une difficulté aussi très importante de de couverture territoriale parce que nous nous demandons à nos médecins de pmi finalement d'avoir une aire géographique large compte tenu de la difficulté qui est la leur donc alors que pourtant nous savons tous nous nous savons que ces missions là elles sont absolument essentielles pour permettre à des enfants et bien c'est pas par exemple organiser un dépistage généralisé des difficultés de langage en moyenne section de maternelle ce que nous faisons en meurthe-et-moselle encore pour 90% des enfants ça permet d'éviter de basculer dans le curatif parfois lourd un peu plus tard dans la vie permettre à des familles d'accompagner correctement les premiers mois alors on parle maintenant des 1000 premiers jours ce travail quatre attaques est en train de conduire sur ce sujet qui tout à fait intéressant c'est éviter des soins lourds on a parlé des soins psychiatriques notamment la prise en charge correcte sur le plan psychologique notamment des familles qui sont parfois fragile et vitré tant de difficultés ensuite que nous mêmes nous continuons à suivre pour les cas les plus difficiles puisque nous avons aussi la responsabilité de l'aide sociale à l'enfance j'ai évoqué donc la pmi la zone l'aide sociale à l'enfance la protection de l'enfance les départements sont les sons cette responsabilité de prévenir et d'accompagner les enfants qui ne sont privés de l'autorité parentale ou une raison pour une autre donc là aussi nous voyons à quel point pour ces enfants là ceux pour lesquels finalement la prévention n'aura pas pu s'opérer pour des raisons que je viens d'évoquer ou pour bien d'autres parce que même avec un système pur et parfait ne résout pas tous les problèmes et bien nous les retrouvons dans un système qui est celui aujourd'hui et bien soin des familles d'accueil soit de maison d'enfants à caractère social bref des enfants qui sont parfois à l'adoption parfois ne le seront pas mais devront être accompagnés parfois jusqu'à leur majorité même au delà et pour lesquels aujourd'hui la sonnette d'alarmé peut être retiré sur un point sur plusieurs mais sur un point en particulier c'est aujourd'hui la raison des troubles psychiques et des troubles du comportement qui se développe de façon exponentielle et face auxquels pour le coup les éducateurs qui sont ceux qui ont leurs responsabilités opérationnelles sont bien souvent démunis est ce lien vous l'avez évoqué entre la psychiatrie de ville qui est quand même aujourd'hui sinistré 1 globalement à l'échelle du pays notamment territoire rural et qui du coup ne peut pas ne sait pas répondre les cmp qui sont tous tellement surchargé que pour avoir le moindre rendez vous il faut se chient ça se chiffre en moi pour ne pas dire parfois plus encore y compris pour des cas très difficile et bien cela renvoie aux finalement au social la charge de situation dont nous savons qu'elles ne peuvent être uniquement gérer sur le plan social et ça appelle aujourd'hui à un effort collectif beaucoup plus large pour faire en sorte que ces enfants leurs familles puissent être accompagnés au bon moment c'est à dire très tôt de façon pluridisciplinaire et oui il faut aller jeu comme le disait louis tout à l'heure jusqu'aux cas individuels il faut qu'on soit capable d'avoir des instances de pilotage politique qui se déclinent jusqu'au 15/1 individuelle alors ça existe parfois mais chaque institution fait avec les moyens dont elles disposent et c'est parfois difficile de mettre tout le monde autour de la table au bon rythme mais en tout cas ce sont des défis qui sont aujourd'hui absolument majeur parce que dans nos territoires eh bien ces questions là sont des questions qui aujourd'hui prennent une place centrale sur le plan budgétaire dans sur le plan humain et et les collectivités sont un peu le carrefour de le département sur ces politiques là sont un peu le carrefour de l'ensemble de ces problématiques donc oui on peut je crois aujourd'hui se donner quelques marges de progrès ensemble entre le monde médical le monde médico-social et le monde social pour l'accompagnement de ces familles merci messieurs pour ces constats ces chiffres cet état des lieux réaliste mais en même temps assez assez alarmant pour ce qui est de la pauvreté pour ce qui est des inégalités territoriales qui pourrait conduire au pessimisme mais qui par certaines initiatives nous pousse à sans doute dans un éloge de la créativité et peut-être du hors-la-loi effectivement puisque ça résonne avec ce qu'on disait précédemment sur la confiance dans les acteurs de terrain cette incapacité en france qu'on a à faire confiance aux acteurs locaux et la réponse est trop souvent par des normes par des conseils locaux départementaux par des réglementations qui rassure mais finalement qui empêchent d'agir moi je voulais rebondir sur monsieur monsieur bourque vous parliez tout à l'heure de vous devez partir monsieur accary donc merci beaucoup pour votre présence votre intervention et puis bravo pour vos initiatives vous parliez effectivement dû de déserts médicaux mais finalement c'est constant là on les partage et on les débats sur ces sur ces éléments là depuis plus de 20 ans est ce que c'est une question qui pourrait paraître un peu provocatrice mais est ce que ce n'est pas la demande qui s'exprime aux cabinets médicaux ou à l'hôpital est ce que c'est vraiment une demande de soin ou est ce que il s'agit davantage d'une demande d' écoute d'une demande sociale d'une demande d'orientation dans les dispositifs divers et variés et est ce que c'est bien nos médecins d'y répondre est-ce que c'est pas à d'autres professionnels et est ce que vous laissez suffisamment la place à d'autres dispositifs d'autres territoires qui interviendrait en complémentarité et qui vous permettrait de jouer votre rôle de soignant oui alors la question je dois l'avouer est éminemment complexe alors dans l'accès aux soins le médecin traitant est effectivement une des portes d'entrée ou la porte d'entrée peut-être la plus la plus connue et la plus utilisée est effectivement dans bon nombre de situations on a des demandes mais les médical médico social environnemental c'est à dire de l'économie de la famille et où des personnes sont vulnérabilité est en perte d'autonomie et donc moi j'ai pu voir je vais vous citer une anecdote à titre d'exemple combien c'est parfois importants puisqu'on va demander d'égayer un petit peu de cas pratiques il y a moi je me suis installé en 91 donc les médecins traitants avait encore le temps de faire des visites à domicile et c'était une véritable expertise de l'environnement de la personne je vais vous citer un f-16 une anecdote d'une personne qui était obèse d'une soixantaine d'années est diabétique et qui était suivie par un confrère hospitalier donc écouter voilà pour prendre sa telle surveillance c'était très cadrée sur le plan technique il y avait rien à dire et puis le confrère régulièrement de s'étonner finalement des mauvais résultats de l'equilibre du diabète et cette personne n'achète est appelée à me déplacer à son domicile qu'est-ce que j'ai découvert du zola une personne qui avait des enfants qui étaient eux mêmes en avec de lourds handicaps mentaux qui vivaient dans des conditions un habitat insalubre est catastrophique et qui le jour où je suis venu avait faisait sur la table la cuisine du cochon avait un pot d'hygiène qui étaient encore ouverts c'est pour vous dire la la précieuse le caractère tout à fait irremplaçable aussi de l' expertise de la personne dans son environnement quels sont ses liens sociaux familiaux comment sont éventuellement supporter les aides dans les tâches domestiques voire pour les personnes en perte d'autonomie profonde les actes essentiels de la vie quotidienne et en cela même si effectivement le médecin peut avoir l'impression qu'il n'y a pas une demande très organique ça fait partie de cette appréciation globale de l' approche médicale le médecin à un message et une essence humaniste c'est je veux dire l'adn de l'engagement médical ou alors excusez-moi l'expression mais les erreurs d'orientation de carrière on laisse la parole à la salle s'il ya une de questions we're not qu'à la veille des acteurs la santé une question est ce qui manque pas en fait quelqu'un autour de la table c'est bercy parce que on s'aperçoit que ça soit au niveau des professionnels au niveau des interactions entre les différentes collectivités locales que ce qui coince à l'arrivée c'est le système de budget en silo l'infaillibilité des enveloppes ce qui fait qu'on est incapable de considérer qu'une action au moment à va faire faire des économies sur l' enveloppe b c ou d et que du coup on réfléchit enveloppe par enveloppe avec une pression constante sur jacques enveloppe et que on n'y a pas de vision systémique du budget voilà donc pour détendre l'atmosphère je peux faire une blague oui si c'est parce que à l'époque on avait dit que louis gallois irait à bercy je l'avais à cette question parce qu'elle est elle est très lourde nous n'arrivons pas accréditer l'idée que la prévention est un investissement c'est ça notre problème je ne parle pas uniquement de la prévention sanitaire je pense aussi de la prévention des risques sociaux par exemple aider quelqu'un à sortir du surendettement c'est lui permettre d'éviter de glisser dans l'exclusion aider quelqu'un à ne pas être expulsé c'est lui permettre de garder un logement est ce que vous dites pour la est également vrai pour la santé nous n'avons pas nous n'arrivons pas à faire passer l'idée qu'un certain nombre de dépenses sont des investissements et sa sais c'est que je m'associe dans le domaine de l'emploi actuellement un chômeur de longue durée coûte à la société ou ne génère pas de recette qui au global représente le smic brut chargé c'est à dire 18 l'on nous sommes en train de faire vérifier cela par l'inspection générale des finances parce que l'on fait ce calcul et nous souhaitons qu'il soit validé par l'état si on arrive à démontrer que mettre quelqu'un l'emploi avec le smic ne coûte pas plus cher que de le garder au chômage de longue durée on a fait un progrès considérable il faut qu'on arrive à démontrer que l'argent public peut être utilisée de telle manière qu'ils économisent de l'argent public pour l'avenir c'est à dire que ce taux d'investissement est ce un jeu à votre votre question et pour compléter d'un mot ce que veut dire ce que je partage complètement cette idée de transformer en fait notre regard sur l'investissement social ça c'est une demande que nous formulons depuis des années je vous donne une illustration très concrète depuis maintenant un an et demi nous sommes les trois cent cinquante plus grandes collectivités de france parmi lesquels les conseils départementaux sont soumises à ce qu'on appelle le pacte de cahors ce qui veut dire que nous ne pouvons augmenter notre budget de fonctionnement d'une année sur l'autre de plus d'1 virgule 2% ce qui du point de vue de la bonne gestion des deniers publics va droit au coeur de tous les contribuables qui sont dans cette salle je n'en doute pas un instant et je veux dire que nous le faisons d'ailleurs depuis très longtemps indépendamment de ce qu'on nous dit faire mais surtout aujourd'hui cela bride la capacité à innover parce que nous n'aurons pas besoin de bercy pour rendre nos budgets fongible il ya des tas de choses qu'on peut faire aujourd'hui sera l'autorisation de bercy mais si chaque fois que vous bouger un orteil aujourd'hui ce qui est le cas chaque fois que vous voulez je sais pas moi par exemple aujourd'hui on n'aime pas on a parlé brièvement des personnes âgées et bien trouver un autre mode de financement pour les services d'aidé à domicile qui sont quand même des premiers recours absolument essentiel qui évite à un passage aux urgences qui éviterait près de quatre passages aux urgences sur dix pour les personnes âgées aujourd'hui et qui sont dans un état de crise profonde de recrutement de formation de d'importation territoriales si nous étions capables nous d'utiliser simplement les moyens dont nous disposons de les mêler à ceux des agences régionales de santé et qu'on nous laisse tranquille pour faire en sorte que nous rendions plus attractifs ces métiers eh bien nous sommes obligés aujourd'hui de mettre ça à chaque fois en regard du riz ce que budgétaire que nous prendrions à nous voir sanctionné par l'état parce que c'est ça qui se passe concrètement si nous dépassons le 1,2 pour cent de nous voir retirer une partie de nos dotations donc aujourd'hui ça incite à une surprise en ce y compris sur des politiques qui effectivement si on les laisse se déployer son pur d'une manière générale la puissance publique des sources d'économies qui sont absolument gigantesque mais nous ne faisons pas le premier pas je crois qu'il faut vraiment allez-y brièvement un des plus gros gisement de d'économie de sur le plan financier tout en en préservant est au contraire en améliorant la qualité de soins c'est la transversalité or trop souvent le système en silo fait qu'il n'ya pas un parcours de soins personnalisés avec l'ensemble des acteurs sanitaires et médico-sociaux hospitalier et de ville et croyez le on pourrait créer à ce moment là des gains considérables tout en améliorant la qualité des soins produits les bons colloque crée des frustrations vous applaudit merci

[Applaudissements]