Audition de M. Franck von Lennep, directeur de la Sécurité sociale

mes chers collègues Mesdames et Messieurs les les sénateurs monsieur le rapporteur après l'audition de Thomas Fatou directeur général de la CNAM poursuivons notre programme de cet après-midi avec Monsieur Franck F lenep directeur de la sécurité sociale à qui je souhaite la la bienvenue dans cette salle je vous rappelle mais vous le savez probablement que notre mission d'information a été constituée à l'initiative du groupe rassemblement des démocrates progressistes et indépendants auquel appartient notre rapporteur Xav Xavier ycovelli et pour un rapport nous avons engagé ces travaux pour un rapport devant être rendu publi à l'été 2024 bon cette audition fait l'objet d'une captation vidéo elle donnera lieu un compte-rendu écrit annexé à Notre à notre rapport vous avez reçu un questionnaire écrit euh mais les le rapporteur et les sénatrices sénateurs présents ici euh vous poserons des questions dans le casre de cette audition de cette audition orale euh je vais sans tarder passer la parole à Xavier yacobelli notre rapporteur pour une première série de de questions merci madame la Présidente Monsieur le Directeur comme vous l' indiquz madame la Présidente cette mission a été lancée par le groupe RDPI dont dont j'appartiens et c'était à l' initiative au départ sur la question du pouvoir d'achat sur les retraités mais nos questions vont être bien sûr plus larges que que le simple retraité mais c'était donc effectivement à l'origine de la création de cette mission d'information donc moi plusieurs questions la première quel regard portez-vous sur la hausse des complémentaires des tarifs des complémentaires santé notamment les transferts de dépenses vers les complémentaires santé et les évolutions récentes telleles que la généralisation de la couverture complémentaire santé collective pour les salariés le 100 % santé est-ce que vous pensez qu'elles ont une responsabilité dans la hausse de de ces tarifs et les nouveaux transferts de dépenses de l'AMO vers laamc sont-ils toujours envisagé euh peut-être nous parler aussi de quelle obligation pour les complémentaires santé comportte aujourd'hui le cadre du du contrat solidaire et responsable euh en matière de panier de soins de remboursement de gestion est-ce qu'il rest il existe des des pistes de réflexion pour faire évoluer ce ce panier de soins euh du du C2 enfin du contrat solidaire et responsable est-ce que vous pouvez nous présenter aussi les différentes dépenses publiques en vue de favoriser la couverture pour un contrat de complémentaire santé notamment dépenses fiscales avantages sociaux complémentaires santé solidaire et combien ces dispositifs coûtent-ils chaque année à l'assurance maladie et à l'état l'effort consenti par la puissance publique en matière en la matière est-il équitablement réparti entre les différentes catégories sociopressionnell et les différentes classes d'âge et les professionnels de santé nous que nous rencontrons font régulièrement l'état d'une de la charge administrative importante quiimplique les relations avec les complémentaires santé notamment en matière de tiers payant certains demandent un payeur unique euh pour éviter cette cette charge importante et qui pourrait leur leur dégager du temps médical en tout cas du temps face aux patients et pas du temps face à leur i euh donc est-ce que il y aurait une solution pour pour ce payeur unique ou cette amélioration on a eu déjà la discussion effectivement avec le directeur de laacnam mais peut-être que vous pourriez nous donner peut-être des des éléments à ce niveau-là et de manière générale nous avons besoin d'information sur la fraude mettant en cause l'assurance maladie complémentaire quels sont les vecteurs de cette fraude les acteurs principalement concernés les mesures de lutte mises en œuvre et les sanctions prononcées madame la Présidente pour la première salve de questions j'en ai fini merci madame la Présidente merci monsieur le rapporteur euh mesdames et messieurs les sénateurs ça fait déjà beaucoup de questions sur lesquelles je vais essayer d'être euh synthétique et cas échant vous me relancerez si je le suis trop alors la première question sur la hausse des tarifs des complémentaires euh d'abord peut-être la première chose c'est que nous à la Direction de la Sécurité sociale mais comme ailleurs dans l'état nous ne disposons pas d'une voilà base de données avec l'ensemble des tarifs de tous les contrats de tous des complémentaires donc en fait nous ne connaissons pas la hausse des tarifs des complémentaires nous lisons euh comme tout le monde et comme les ministres les hausses que déclarent soit les complémentaires soient parfois des courtiers ou des des professionnels du secteur mais évidemment nous nous nous sommes dépendants de ce que nous en lisons nous autant nous suivons et l'adresse que vous avez auditionné je crois suit les dépenses global des complémentaires mais pas les tarifs individuels néanmoins ce que nous avons fait euh ces derniers mois c'est que nous avons essayé d'estimer ce que pourrait être une hausse moyenne des tarifs nous l'avons fait dans le casre des échanges entre le ministère de la santé et les organismes complémentaires en fin d'année dernière après notamment la hausse du ticket modérateur sur les dentistes et après les annonces d' certain nombre de complémentaires imputant l'ensemble de leur hausse à des décisions gouvernementales ce qui n'est pas le cas je le dis clairement et ce que le ministre de la Santé de l'époque orin Rousseau en décembre a eu l'occasion de dire extrêmement clairement aux trois familles assureur complémentaire santé mais néanmoins pour essayer de d'objectiver les choses nous avons donc essayer de d'estimer la hausse des prestations des complémentaires santé en 2023 et en 2024 sur la base de des données dont on dispose nous pour le suivi de long dame l'objectif national des dépenses d'assurance maladie donc nous suivons les dépenses de l'assurance maladie obligatoire et avec les données dont nous disposons nous pouvons essayer d'évaluer la hausse des dépenses des complémentaires ça n'est qu'une évaluation ça prétend absolument pas une grande précision parce qu'il y a certaines dépenses des compl nous ne connaissons pas mais c'est quand même un cadre de référence qui nous semble intéressant pour 2023 nous avons nous estimons la hausse des dépenses des complémentaires des prestations sur les prestations de l'ordre de 4 et5 % et pour 2024 légèrement un bon 5 % ce 4 et5 % de 2023 est plus élevé que les années précédentes parce que lié au contexte notamment à des dépenses nouvelles autour de l'inflation à la de certaines dépenses néanmoins reste quand même inférieur à ce que les complémentaires annonçaient en fin d'année 23 quand les l'année dernière il y a quelques mois certaines familles de complémentaire santé annoncé des dépenses sur l'année 23 autour de 6 %. que nous n'avons jamais compris nous n'avons jamais vu ça dans nos données et et donc certain je dis parce que donc certaines familles nous disaient ces 6 % pour 2023 n'avaient pas été anticipé dans les tarifs de l'année donc il faut les rattraper rattraper en 24 donc ça s'ajoute à la hausse de 24 bon peut-être que ce 4 et5i % qui est notre estimation à nous est déjà un peu supérieure à ce que certaines complémentaires avaient estimé et peut-être que certains ont dû faire du rattrapage n'en sais rien mais en tout cas pas à la hauteur qu'ils annoncé ensuite le chiffre qui a été beaucoup discuté c'est celui pour 2024 les Hauses de tarifs annoncé par les complémentaires alors selon les familles selon type de contrat évidemment peuvent être très varibl mais on a entendu des chiffres autour de 8 % et puis on a entendu des chiffres plus élevés 10 voire 12 % pour dans certains cas nous et donc ça je ce que je dis là le ministre de la Santé Oren rousau en décembre l' dit au complémentaire nous notre estimation la Direction de la Sécurité sociale c'est une hausse des dépenses je dis autour de 5 % qui peut expliquer des hausses de tarifs moyen entre 5 et 7 parce qu'enit entre la hausse des dépenses et la hausse des tarifs il peut y avoir deux points en plus à peu près pour ce qu'on appelle lesffénoria c'està-dire qu'en fait le le la dépense moyenne de la complémentaire augmente de 5 % mais les dépenses individuelles elles doivent augmenter plus vite parce qu'il y a des gens qui sortent par le haut qu on des dépenses plus plus élevé qui sont plutôt voilà des personnes qui quittent ou ou qui décèdent et puis des nouveaux entrants qui souvent sont plus jeunes donc nous techniquement il nous semblait qu'une hausse comprise entre 5 et 7 % pouvait s'expliquer ça c'est la hausse moyenne évidemment ensuite il peut y avoir des des spécificités individuelles en fonction du portefeuille de de l'organisme complémentaire en fonction de son sa situation financière peut-être d'un besoin de rattrapage une situation financière dégradée et cetera mais en tout cas il ne nous paraissait pas possible d'imputer des hausses de au-delà de 8 9 10 parfois 12 % voilà à la situation et aux décisions du gouvernement ça c'était vraiment pas le cas et la deuxième chose c'est que dans cette hausse de à peu près 5 % des prestations la l'assiette he des prestations des complémentaires c'est pour simplifier de l'ordre de 30 milliards donc 5 % sur 30 milliards ça fait à peu près 1 milliard et demi et dans ce milliard et demi de dépenses supplémentaires des des complémentaires peut y avoir il a notre estimation 350 millions à peu près au titre du ticket modérateur dentaire puisque c'était 500 millions mais une petite partie en 2023 et puis euh plus grosse partie en 2024 voilà donc ça les complémentaires le ticket modérateur dentaire ça représente 350 millions sur 1 milliard et demi voyz c'est quand même une part limitée après il y avait d'autres décisions d'autres hausses qui devaient être financé dans le cadre euh enfin par les complémentaires aussi dans le cadre de la hausse habituelle de certaines décisions le hausse de la consultation par exemple euh dans le cadre du règlement arbitral mais tout ça euh était d'autres négociations conventionnelles mais tout ça évidemment euh peut pas imputer les complémentaires peuvent pas et nous leur avons dit simplement imputer ça à desdion gouvernement ce sont des des négociations conventionnelles auxquelles l'UNOCAM est associé et voilà c'est la décision collective de système de santé et des assureurs de base comme comme complémentaire voilà donc en tout cas il faut relativiser l'impact des transferts comme on dit sur la hausse des tarifs c'est une part euh très euh minoritaire ces transferts je je reviens pas dessus en détail je pense que Thomas Fatom précédemment a dû le faire hein mais je sais pas rappeler que euh au cours des 15 derniers 10 10 12 dernières années une augmentation de la part de l'assurance maladie dans la dépense totale et euh sensible lié aux effets de structure de remboursement de l'Assurance Maladie et et c'est bien euh en constatant cette augmentation euh qui avéré par les chiffres de la direction de la rechercheétudes les statistiques l'adresse euh que nous avons entamé il y a 2 ans une discussion avec avec les complémentaires en leur disant qu'il était quand même intéressant d'essayer de réfléchir à une forme de partage du fardeau et de et de la hausse des dépenses donc pe pas dire qu'on est complètement a réussi à convaincre les complémentaires vu leur réaction l'année dernière euh vous me demandez s'il y aura de nouveau transferts aujourd'hui au moment où je vous parle je suis bien capable de vous répondre par ailleurs toujours insister sur le fait un transfert peut être un peu trompeur mais en tout cas c'est pas il il jamais les j'ai toujours tenu à bien clarifier qu' faut pas laisser entendre que l'assurance maladie se désengage encore une fois l'assurance maladie elle se désengage pas puisque ça part dans les dépenses à augmenté sensiblement dans toute la décenie 2010 et encore les années récentes et par ailleurs c'est comme l'assurance Malie obligatoire qui a payé l'essentiel des dépenses pendant la crise covid donc elle ne se désengage pas simplement l'objectif est d'essayer d'essayer pourrait être d'essayer de stabiliser sa part dans dans la la dépense donc nous continuons de d'en d'en discuter avec avec les complémentaires qui lorsqu'on échange avec eux nous disent qu'ils ont surtout besoin voulons peut-être dit surtout besoin de visibilité et euh puisque ils ont besoin évidemment d'être capable de planifier la hausse de leurs dépenses et leurs tarifs en avance évidemment ce qui eux est pour eux le pire cas serait le cas où il y aurait une décision de Haus forte de ticket modérateur s'appliquant 2 mois plus tard mais dès lors qu'il y a un peu de visibilité et et de et de planification possible moi ce que me disent mes interloguteurs c'est qu'ils sont prêts à continuer de de de discuter dans le cadre de assez formel de discussion que que nous avons ça c'est sur les transferts deuxième question sur et sur les tarifs pardon V deuxième question sur le contrat solidaire et responsable alors je rappelle juste que dans quand on dit solidaire et responsable c'est deux choses différentes en fait solidaire responsable et nous ce sur quoi on on peut être àener réfléchir c'est vraiment la partie contrat responsable solidaire c'està-dire derrière le contrat solidaire l'idée qu'on tarifie pas en fonction du risque individuel ça je pense que personne en France ne propose de remettre en question cette cet acquis on ne fait pas payer davantage les gens parce que individuellement ils sont plus plus malade il peut il y a une tarification au risque mais globalisée à l'âge en particulier mais pas individuel est-ce que alors sur le contrat responsable lui-même donc ce contrat responsable il est à la fois assez normé c'est vrai mais avec quand même des marges et mais des marges plutôt euh à la hausse il y a quelques il y a quelques plafonds il y a des plafonnements de remboursement euh par exemple en optique enfin c'est quand même voilà c'est quand même un socle hein sur eu euh ticket modérateur euh forfait journalier euh euh les les le 100 % santé en gros il y a un socle et puis euh ensuite les complémentaires peuvent rembourser davantage al encore une fois avec des plafonds quand même sur l'optique ou sur les dépassements des médecins spécialistes hor optable est-ce qu'on peut réfléchir à des évolutions moi il me semble que d'abord il faut jamais s'interdire de réfléchir et d'évaluer le le dispositif actuel et dans mes échanges assez récents avec les organismes complémentaires je crois qu'on est tous d'accord pour se dire que ce qu' responsable il a bientôt 20 ans qu'on l'a enrichi au fil du temps avec les réformes en particulier très enfin assez récemment avec le 100 % santé et peut-être il est temps qu'on qu'on prenne un peu de recul et qu'on en et qu'on regarde s'il y a pas dans certains cas peut-être soit certaines souplesses à lui apporter soit dans certains cas peut-être voilà donner davantage de marge aux organismes complémentaires pour réguler les dépenses ou voilà faire des économies ou dépenser moins de toute façon un peu direct sur l'ensemble des lignes mais en tout cas euh on n'est pas obligé de tout attendre du contrat responsable et aujourd'hui enfin pas aujourd'hui parce que depuis longtemps les les organismes complémentaires par exemple solabilisent largement le marché de l'optique en France euh en dehors du contrat responsable et en dehors du enfin en dehors du contrat responsable dans le cas du contrat responsable mais en dehors des obligations du contrat responsable bien au-delà de du socle obligatoire et bien au-delà du socle instauré par le 100 % santé il y a quelques années et et on a vu d'ailleurs euh dans la décennie 2000 plusis la décennie 2010 les dépenses d'optique en France augmentai fortement euh probablement nettement plus fortement que chez nos voisins européens en étant très largement solvabilisé par les organismes complémentaires qui donc offrait des garanties très généreuses alors même si aujourd'hui euh il a il y a des plafonds on a probablement encore des garanties qui sont généreuses c'est le choix des complémentaires mais en tout cas elles peuvent pas seulement imputer au au au contrat responsable leur leur politique euh qui peut aussi une politique d'attractivité vis-à-vis de leurs assurés en la matière voilà donc tout ça pour dire il y a des choses à faire en tout cas à regarder sur le contrat responsable il y a aussi certainement des choses qui pourraient relever des complémentaires ell-même mais voilà sur le contrat responsable moi ce que j'ai proposé aux complémentaires en effet c'est qu'on puisse en discutait et travailler dans les prochains mois pour voir s'il y a des pistes possibles lorsqu'on mais je je fais pas être du tout concret maintenant puisquon n pas réellement commencé mais lorsque j'échange avec les complémentaires sur le fait que sur le fait qu'on aimerait en tout cas avoir une réflexion partagée sur les différentes pistes face à la hausse du du coût de la santé et des complémentaires pour les seniors et pour les retraiter les complémentaires me répondent souvent B regardons contrat responsable VO donc c'est possiblement un levier je pense que c'est certainement pas le seul mais c'est possiblement un levier pour regarder s'il y a pas quelque chose à faire pour les retraiter je dis pas qu'il faut un contrat responsable senior j'en sais rien j'en suis pas là mais en tout cas pour voir s'il y a pas des propositions qui peuvent être mis sur la table pour limiter le coût de de la complémentaire pour les retraiter ça peut être une piste que nous regarderons probablement dans les prochains mois sur vos trois dernières questions alors sur la fraude euh votre question était al quels sont les en fait comment caractériser la fraude du point de vue des orges complémentaires je pense que nous on n'est pas les mieux placé pour ça c'est vraiment du côté complémentaires qu'il faut regarder mais en tout cas on peut imaginer que globalement la fraude euh don Patis c'est complémentaire doit être assez proche de la fraude que subit l'assurance maladie obligatoire donc j'imagine que Thomas Fatom vous a déjà répondu là-dessus tout à l'heure donc on on a on peut se dire que toutes les actions de de détection de contrôle de sanction que mène l'assurance maladie probablement gagnerait à être davantage coordonné avec les organismes complémentaires puisque qui rembourse souvent les partiellement mais les mêmes les mêmes prestations donc ça on en effet on y travaille avec l'assurance maladie et avec les complémentaires si possible nous espérons déboucher j'espère qu'on y arrivera c'est un peu tôt pour le dire mais sur une proposition de mesure en PLFSS et ça dû vous le dire mais il y a vraiment des encheux autour des échang de données et voilà enfin bon on y travaille avec les juristes on on espère déboucher euh votre question sur le tir payant et le payeur unique alors cette cette demande parfois émise de par certaines organisations de professionn de santé libéraux d'avoir un seul payeur c'està-dire ce qu'on appelle nous le tiers payant coordonné elle est pas forcément générale elle est pas consensuelle parmi les professionnels de santé libéraux donc c'est vrai que certains portent cette demande mais d'autres pas du tout en tout cas à ce jour ça n'a jamais été une orientation du ministère de la Santé que d'aller vers ce tir payant coordonné euh nous continuons de de souhaiter le déploiement le plus général possible du tiers payant y compris sur la part complémentaire euh le plus général possible en tout cas sur toutes les prestations où le tir payant est utile ou le coût de la santé est un peu plus un peu élevé bon on pense par exemple euh il y a beaucoup d'autres exemples mais par exemple au dentaire où vous savez que sur le 100 % santé on a des taux de tir payé qui sont assez élevés sur l'optique par exemple même très élevés sur l'optique qui reste encore insuffisant sur le dentaire et c'est vrai quand on en discute avec les chirurgiens dentiste il nous renvoie souvent la la complexité mais quand en parallèle vous interrogez les complémentaires eux vous disent mais non ça n'est plus complexe en réalité nous avons construit des outils techniques qui sont simples à travers une interamc ENF voilà une proposition commune de marché pour l'ensemble des complémentaires donc bon nous acteurs extérieurs ministère de la Santé on voit ces de pôles les professionnels d'un côté complémenta de de l'autre les uns qui nous disent c'est compliqué les autres qui disent non maintenant l'offre est simple et nous ne pouvons que essayer de de d'en joindre les uns et les autres à à travailler ensemble pour améliorer les taux de tir payant sachant que écrire dans la loi que la complémentaire doit forcément proposer une offre de tir payant ne suffit pas parce qu'en fait les complémentaires le font le le sujet c'est que ce soit les professionnels qui se voilà qui l'utilisent on sait que dans le passé il y a eu des tentations des tentatives de d'inscrire dans la loi l'obligation du tir payant ça pas été totalement réussi évidemment c'est compliqué de d'imposer le tir payant sur de façon générale parce qu'il y a déjà des populations pour lesquell du tir payant notamment C des mais d'imposer du du tir payant de façon générale au aux professionnels de santé tant qu'ils sont pas convaincu que pour eux c'est pas plus compliqué que c'est pas plus compliqué que qu'un acte remboursement quotidien voilà et donc je pense qu'on est on n'est pas encore d'avoir convaincu tout le monde voilà c'est c'est un peu le problème c'est-à-dire que à la fois sur le C2S et sur les amo sur laamo en fait il y a pas de souci ils se ils sont plutôt satisfaits du fonctionnement c'est sur les AMC où ils ont plus de difficultés des rejets réguliers des des remboursements qui tardent et donc oui il faut les pour les convaincre il faut les faire en sorte qu'il y ait un effort aussi de la part des AMC je pense alors c'est ce que nous nous disons régulièrement au complémentaire hein dans nos échanges avec eux nous pour être assez direct nous leur disons si à terme je sais pas quand mais à terme vous n'avez pas réussi à convaincre les professionnels que c'était simple et que donc il fallait qu'il non seulement qu'il s'approprient mais qu'ils utilisent outil un jour la question du tiers pays en coordonné risque de se poser voilà ce que nous leur disons en disant un jour sans chercher du tout à à agiter un chiffon rouge à court terme mais mais cette question là de la balance de à quel moment est-ce qu'on se dit bah on a pas réussi on passe à autre chose elle se posera un jour mais il nous semble qu'on est encore dans la phase où on peut essayer de d'améliorer le taux de de tir payant parce que les complémentaires ont honnêtement réellement je crois travaillé assez activement C ans dernier à améliorer simpli simplifier le leur offre mais après moi je dispose pas c'est sans doute les complémentaires qui les ont et peut-être les professionnels aussi mais je dispose pas des indicateurs montrant si aujourd'hui le niveau derrière de de qualité ou ou d'erreur et bien et bien à la cible voilà c'est certainement des questions d'indicateurs que nous aimerions que les complémentaires partagent avec nous mais c'est vrai que ça pourrait être une étape de enfin de réfléchir à des à des indicateurs des taux de rejet et cetera pour pour voir comment fonctionnent les enfin est-ce que les complémentaires qui préfèrent semble-t-il avoir des relations individuelles avec les professionnel de santé doivent en tout cas euh rendre publi ou euh donne déjà beaucoup de choses à l'adresse mais peut-être des des indicateurs sur ces sujetslà seraiit serait uti parce que pour apprécier [Musique] euh sil y a la volonté des uns et des autres les craintes des uns et des autres euh mais les craintes elles sont elles sont toujours moins fortes quand l'information est est mieux partager on a vu que les les éditeurs de logiciel sont peut-être pas tous au rendez-vous non plus sur des solutions enfin bon en tout cas il pourrait y avoir du partage d'information quoi oui alors enfin nous les complémentaires nous disent être volontaire pour s'inscrire dans un processus suffisamment enfin transparent euh et tout en expliquant en effet qu'elles peuvent pas tout hein et et que c'est pas elles qui sont euh au poste du professionnel de santé pour déployer les solutions euh voilà donc je pense que c'est une tout une proposition que en tout cas vous pourriez faire et fortement de de de de de de tracer un chemin dans lequel chacun prend des engagements y compris de transparence euh nous encore une fois moi je n'ai aucun élément j'ai pas d'élément objectifs mais mes interlocuteurs dans les complémentaires me disent que leur offre est de qualité et aujourd'hui euh ne quand elle est utilisée par les professionnels ne leur pose plus de difficulté voilà ce qu'ils disentx on voit bien que les cartes de complémentairire sont pour certains organismes complémentaires au moins de façon sont très format papier quoi enfin donc les des professionnels qui seraient rétisant à à faire du tiers payant peuvent se dire que s'il y a pas les mises à jour euh plus fréquente que l'usure du papier qui se de certificat de d'adhésion ça ah ben il faut derrière des des systèmes automatisés très simple mais on voit c'est enfin on voit que c'est possible simplement c'est plus lourd c'est plus coûteux mais les pharmaciens les pharmaciens le font euh d'autres dans certains cas les opticiens le font ENF donc donc c'est c'est possible simplement évidemment une pharmacie ou une un magasin d'optique c'est pas le professionnel de santé le médecin ou dentiste seul dans son cabinet voilà donc je pense qu'on n pas encore réussi enfin quand je dis on Ess notamment les complémentaires ont pas complètement réussi encore à convaincre de la simplificité de de leur offre oui hop attendez je voulais revenir moi sur tout ce que vous avez dit sur le fait que les mutuels disent que l'augmentation des tarifs est liée au report des décisions au transfert du à décisions ouvernementale et à l'évidence c'est pas le cas je crois qu'on on en est tous convaincus et ce qui m'inquiète moi c'est que qui peut contrôler vous dites bien que votre estimation elle serait à 4 5 % maximum 7 ets annonce tranquillement pour 2024 10 12 pourquoi pas 13 sans justification réelle mais vous n'avez pas vous la possibilité bien sûr de contrôler puisque c'est c'est du domaine du privé mais qui qui peut quelle est l'autorité qui pourrait dire là vous dépassez les limites vous n'avez pas droit à dépasser 5 % parce que ça serait compte tenu de l'évolution 5 % ok plus c'est pas possible est-ce qu'il y a une autorité ministérielle je ne sais qui pourrait jouer ce rôle parce que sinon on est vraiment dans du commerce pur et on on est toujours à la remorque j'allais dire il décide de c'est que ce serit 10 ben on prend 10 il décide que ce soit 12 et bien on prend 12 on devrait c'est quand même une dépense la santé dans son ensemble c'est une dépense d'abord extrêmement importante effectivement et et et fondamental qui n'est pas un commerce au sens propre du du commerce donc je sais bien qu'il y a des problèmes de transparence nécessaire et et c'est pas et là à l'évidence c'est pas le cas donc qui pourrait faire ce contrôle et imposer quelque part la variabilité la variation pardon d'une Hée sur l'autre du tarif des des mutuels oui alors madame la sénatrice en rité je crois que dans la dans le cadre réglementaire actuel c'est presque le contraire c'estàdire que personne ne peut euh parce que dans certains cas prenez une un organisme qui est euh déficitaire qui n'atteint plus ses ratios de solvabilité ça peut arriver en réalité la CPR donc l'autorité de contrôle et de résolution prudentielle va imposer à cet organisme d'assurance euh de prendre des mesures pour retrouver une bonne solvabilité et dans la prise de mesure il y a en général des redressements comme on dit des redressements de tarif et donc des hausses tarifaires donc et dans ces cas-là en réalité donc c'est la CPR c'est Solvabilité 2 donc directive européenne l'organisme de toute façon ne peut pas déroger donc en vité personne ne pourrait revenir par-dessus en disant vous n'avez pas le droit d'augmenter parce que vous êtes dans la situation pour un organisme qui est dans la situation où il est obligé d'augmenter pour des pour des raisons de solvabilité parce que de mauvaise gestion passé par exemple ensuite la question que vous posez évidemment est une question que nous posons aussi qui est face à à ces Hauses de tarifs est-ce qu'il y a des moyens si ce n'est de l'encadrer de façon général parce que je vais revenir je pense que c'est pas forcément possible mais d'avoir des d'encadrer de façon plus limitée et les réponsse n semble pas complètement trivial d'abord des des hausses de tarif Vous en avez en rité des milliers parce que chaque année parce que pour une complémentaire de bonne taille il y a des milliers de contrats différents ne serait-ce que parce que pour les contrats collectifs alors vous avez ce qu'ils appellent des contrats standard qui sont pour les petites entreprises qui sont le même contrat les mêmes garanties donc il y AEL contrat standard mais dès que l'entreprise est un peu grande en fait c'est ce qu'ils appelleent du surmesure et donc négocier avec l'entreprise et donc en fait ce qui fait que à la fin il y a des il y a des milliers de contrats ça c'est vrai en en collectif en individuel il y en a certainement moins mais en réalité comme il y a souvent des nouvelles refontes et des nouvelles offres mais que les anciens contrats demeurent avec l'accumulation du temps et des pour des assurés qui sont depuis longtemps dans dans la même mutuelle ou dans la même organisme vous avez quand même plusieurs dizaines ou plusieurs centaines de de de types de contrat différents donc c'est très difficile de se dire on va qu'on qu'on va tout normer alors que tout ça tous ces contrats répondent à des à des problématiques différentes avec des offres des des cibles des populations couvertes différentes évidemment des garanties qui sont très différentes vous pouvez avoir des contrats qui sont vraiment des contrats de base simplement contrat responsablebl et puis d'autres qui sont très couvrants et à ce moment-là les hausses vont pas être les mêmes parce que le recours au soins sera pas sera pas le même par exemple euh donc je pense que l'idée que on pourrait en deors même du sujet de la la CPR et de la solvabilité mais qu'on pourrait tout normer je pense on en serait ENF c'est techniquement pas possible et donc la question qu'on peut se poser c'est est-ce qu'il y aurait des choses à normer à normer enfin à normer j'en sais rien mais davantage encadré et parfois une une idée une proposition qui revient parfois qui est pas du tout une proposition de la direction sécité sociale mais qui revient parfois donc que je commande c'est celle de se dire mais est-ce qu'on pourrait pas avoir un ou quelques contrats de référence euh et qui alors plutôt en individuel parce qu' en collectif c'est quand même plus difficile mais des contrats de référence et sur lesquels B il y aurait un tarif qui lui serait normé et dont les hausses annuelles seraient encadrées euh voilà bon alors je je dis comme ça n'est pas une proposition qui vient de chez nous nous ne l'avons jamais analysé nous navons pas analysé juridiquement sa faisabilité et sa compatibilité avec le droit de la concurrence la livre entreprise parce que on est quand même sur des organismes d'assurance qui sont privés et qui sont euh en tout cas aujourd'hui totalement libre de leur offre dans le cadre réglementaire évidemment du contrat des des législative réglementaire notamment du contrat responsable et et de leur tarifs donc mais voilà on n jamais analysé la faisabilité juridique mais d'une part voilà donc mais je pense qu' elle se pose quand même et puis par ailleurs évidemment euh nous n'avons pas non plus du tout instruit euh la manière dont ce tarif serait fixé mais euh si vous fixez un tarif identique alors là je réponds un peu un peu à la place des complémentaires ça sera vraiment à eux de répondre à ça mais si vous fixez un tarif identique ou une euh donc c'est vraiment eux qui vous diront toutes les difficultés que moi je ne peux faire sans doute qu'entrevoir mais un tarif identique pour tout le monde disons à H donné parce que il y aura probablement quand même une croissance du tarif en fonction de l'âge même si elle est on voulait la limiter mais sur tout le territoire aujourd'hui les tarifs ENF sont pas forcément les mêmes partout sur le territoire parce que le recours au soins est pas le même parce que le coût des soins n'est pas le même partout sur le territoire et donc ça veut dire qu'en fait vous le jour où vous faites un tarif identique vous avez des gagnants et des perdants parmi les complémentair et et donc si vous avez des gagnants et perdants vous avez des complémentaires pour qui le contrat devient déficitaire donc soit vous compensez ensuite les les perdants en reprenant gagnant là ça va oui avec un positif de mutualisation spécifique à ces contrats mais enfin B effectivement il y a beaucoup de paramètres à à regarder et et s'assurer par exemple pour dans la ligée de ce que disait madame que il y a pas que une complémentaire n'a pas perdu d'argent sur ce contrat parce que ces frais de gestion a explosé que ça leurait rendu déficitaire enfin il faut isoler mais essayer d'avoir une gestion à l'équilibre de ces contrats de référence un ou deux de base indépendamment du lieu ou de l'âge quoi enfin ça pe mais pour le la liberté d'entreprend je vois pas trop la menace il suffit de d'inscrire dans le code de la mutualité dans le code de la SC et dans le code des assurances que à partir du moment où on a une activité d'assurance santé pour les personnes dans l'un de ces dans le régime juridique prévu par l'un de ces codes on doit ou pour béficier de tel avantage fiscal ou tel voilà il faut systématiquement proposer cette offre qui serait lisible simple et a des tarifs assurons mais donc bon systématiquement proposer l'offre peut-être pourquoi pas une obligation d'avoir cette offre- là dans l'ensemble de l'offre pour être par exemple bénéficier des avantages du contrat responsable le problème c'est la tarification d'ailleurs et à quel prix et donc parce que ce si ce que vous dites c'est au fond après à la fin je mutualise pour que pour que en réalité ça veut dire je rembourse au complémentaire la vraie dépense c'est ça que ça veut dire c'est que la complémentaire qui a un mauvais portefeuille entre guillemets donc plus risqué plus coûteux je lui rembourse sa vraie dépense en prenant aux autres mais donc ça veut dire qu'en fait vous vous ça n'est plus de la trification au risque pour la complémentaire ça veut dire que en fait c'est un remboursement je simplifie mais à l'euro l'euro pour la complémentaire une sorte de régime commun de fait à l'intérieur de enfin de chaque pardon enfin on réfléchit tout là mais une sorte de régime commun qui faisant intervenir l'ensemble des complémentaires et dont elles assureraient ensemble la gestion pour qu'il soit tarifé à l'équilibre et avec une compensation des gagnants et des perdants pour éviter C c'est c'est surcotisation âge et et lieu de vie mais en tout cas ça ça ça ressemble pour moi quand vous dites quoi qu'il arrive il y a pas enfin modulo sans doute quelques critères sur les frais de gestion je sais pas mais quoi qu'il arrive en fait la complémentaire n'est pas perdante sur ce contrat là donc c'est un remboursement DEES de ces dépenses à l'euro l'euro globalement ça revient un peu à ce qu'on fait sur la CS aujourd'hui ça veut dire que complémentaire ne porte plus le risque voilà et donc c'est d'une façon ou d'une autre sous forme d'e mutualis quelle que soit la mutualisation mais comme la C2S aujourd'hui c'est bien une mutualisation via la TSA en fait hein donc c'est une mutualisation sur l'emble de contrats chacun paye une une taxe et cette taxe permet de de de de payer les les dépenses de santé des personnes les plus modestes bénéficiires de la C2S donc là la mutualisation dont vous parlez ça peut être ça c'est sous la forme d'une taxe et ensuite on rembourse à l'euro l'euro les complémentaires pour leur dépass sur un contrat et donc ce que vous dites là d'une certaine façon c'est est-ce qu'il faut aller au-delà de la parce que la CS c'est ça c'est un contrat normé de qualité mais normé sur lesquels les complémentaires ne portent pas le risque et sur lequel le contrat le tarif du contrat est encadré alors il est gratuit pour les pour la complémentaire sans participation et puis il est minime sur la complémentaire avec participation dans votre système vous ce que vous dites c'est ben là il faudrait que le tarif lui soit à peu près voilà à l'équilibre mais mais à la fin quand même avec cette mutualisation il y a c'est quand même un remboursement ensuite à l'euros l'euros des complémentaires pour simplifier et donc c'est voilà moi moi je les autres pistes alors enfin on a vu le loi et1 on a vu l'article 7 de l'accord fonction publique euh qu'est-ce que vous voyez comme autre piste pour pour limiter ces écarts qui vont aller croissant de toute manière avec l'augmentation des dépenses de santé mais là en tout cas dans ce dans le schéma que la qui était pas encore vraiment envisagé mais évoqué à l'instant la dépense va quand même si ça doit être à l'équilibre elle va quand même augmenter elle va augmenter mais tout dépend après comment vous vous tarifez à l'âge mais si dans ce système-là vous le tarifez vraiment à l'âge euh et à la dépense moyenne par âge le contrat de la personne de 80 ans va quand même être coûteux dans votre système parce qu'il y a pas d'aide si est tarifé en moyenne au risque il y a pas d'aide publique euh grande différence avec la C2S où là euh le tarif est plafonné à 30 € par mois quel que soit l'âge enfin au-dessus de 70 ans qui fait que aujourd'hui euh l'écart entre une complémentaire euh sur le marché et la C2S pour une personne retraitée et probablement maintenant je sais pas une centaine d'euros he par mois par mois vous avez étudié du point de vue juridique euh l'idée d'avoir une autre CDZ enfin que la question que posait le rapporteur à Thomas Fatom tout à l'heure une sorte de complémentaire public au sein de la sécurité sociale sous le même forme et assuront aussi une sorte de mutualisation euh al la grande la grande arrive alors pour essayer de donc là je suis pas sur grande donc pour pour essayer de répondre à votre question sur alors derrière complémentaire public je pense que pour de clarifier choses on peut mettre deux chose on peut mettre soit une complémentaire vraiment publique type assurance maladie et qui propose des contrats mais tarifés au risque à l'ensemble de la population et et à ce moment-là elle devra le faire au risque et avec des vrais frais de gestion alors peut-être que ces frais de gestion seront un peu moindre que ceux des complémentaires privésou même moindre parce que par exemple il y aura pas ce qu'on appelle les frais d'acquisition elle fera pas de publicité et cetera donc on peut imaginer qu' a des frais de gestion moindre mais ces frais de euh de elle aura voilà enfin la tarification elle-même sera la même c'est le même la même dépense que ce soit dans cette complémentaire publique ou dans une complémentaire privée donc je suis pas certain que l'écart soit si important que ça il peut y avoir peut-être un écart sur les fris de gestion mais pas si important que ça et par ailleurs ça pose des vraies questions juridiques he vraies questions juridiques de d'avoir un acteur public sur le marché en concurrence avec les acteurs privés il faudra que cet il nous semble qu'il faudrait que cet acteur public à ce moment-là fasse la preuve qu'il ne bénéficie pas d'avantage provenant de l'assurance maladiie qui est évidemment un monopole public donc il faudrait certainement une comptabilité bien distinct et par ailleurs donc il faudrait qu'il réponde que cette complémentaire réponde aux obligations prudentielles de solvabilité et ça V ça ça voudrait dire queon ne pourrait pas bénéficier des frais de gestion limité il nous semble que ça c'est compliqué il nous semble que c'est compliqué en tout cas il faudrait une comptabilité analytique qui fasse la différence en tout casouve que l'assurance maladie obligatoire prouve qu'elle fait mieux le boulot oui alors mais mais par contre ça permet de bénéficier du fait qu'il y a pas de de de de commercialisation de frais d'acquisition qui peut-êre avoir des coups de gestion moindre he sur voilà je sais pas des rémunérations moyennes moin des choses comme ça donc je dis pas qu'il peut pas y avoir des gains mais en tout cas c'est c'est c'est sur la partie frais de gestion il faut bien voir que sur un un tarif prenons le cas d'un d'un contrat qui vaut 100 €. les frais de gestions c'est 20 donc imaginons que vous ayez c'est ce que je dis est totalement théorique he mais imaginons que vous arriviez à avoir des frais de gestions de 10 au lieu de 20 ben donc vous au lieu de le vendre 100 € vous le vendez 90 € votre votre contrat et voyez c'est il va quand même augmenter chaque année ensuite il va quand même y avoir une dérive des dépenses lié à l'augmentation des dépenses de santé et au vieillissement de la population donc il sera un peu moindre mais il y aura quand même une augmentation pour ça que là ce que je voulais dire c'est que par rapport à la C2S c'est un système très différent et la donc la C2S cette complémentaire santé qui est quand même une forme de complémentaire publici parce que elle est financée via une taxe avec un un bon panier de soins je crois et aujourd'hui géré de plus en plus par les CPAM et la part des de gestion par les CPAM continue d'augmenter progressivement depuis la création de la C2S en 2019 et et simplement là pour le coup elle est pas du tout tarifée au risque encore une fois ce que je disais tout à l'heure voilà c'est c'est vous arrivez à complètement déconnecter les dépenses de son risque donc les dépenses de la personne et ce qu'elle va payer et là vous décidez de ce que la personne va payer euh de façon indépendante de de de l'évolution des dépenses d'une certaine façon et du vieill ement de la population et donc là c'est un choix après qui bien un choix économique et politique de dire quel est le tarif d'une complémentaire pour dép évidemment c'est population modeste mais qui pour cette population modeste quel que soit son âge mais y compris les population âgée quel est le tarif de la complémentaire faut bien voir que quand on a dit on a créé la C2S en 2019 c'était 30 € le montant maximum c'est toujours 30 € alors que les contrat complémentaire depuis ont augmenté je sais pas 20 % 30 %. donc l'avantage relatif évidemment de la C2S en en 5 ans c'est déjà fortement accru et donc une question qui parfois est posée alors juste peut-être avant de venir à des questions grand S mais sur qu'est-ce qu'on peut faire enfin quelles sont les pistes sur la question vous posiez un peu quelles sont les différentes pistes qu'on peut avoir face à complémentaire au sujet de la complémentaire des seniors il y a je le disais tout à l'heure travailler sur le contrat responsable il peut y avoir vous mentionnez l'accord de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique qui derrière renvoie une mutualisation entre les actifs et les retraités de réfléchir à des modalités de mutualisation entre actifs et retraités mais il faut être concret ça veut dire que les actifs vont payer un peu plus cher si on veut que à la fin les retraités payent un peu moins cher eu c'est ce qui se passe à assurance maladie en fait c'est quand les les actifs payent pour les retraiter via le financement voilà la CSG des cotisations patronales en fait les actifs payent pour les retraités dans l'assurance maladie obligatoire il y a un transfert des actifs retraité c'est vu comme ça et euh et ben ça voudrait dire faire un peu la même chose évidemment un niveau bien moindre mais dans les complémentaires d'organiser un financement des actifs vers les vers les traité pour faire une mutualisation donc ça c'est une deuxième piste possible puis après il y a une troisième piste possible al tout ça il sans doute pas exhaustif il y en a certainement d'autres une troisième piste possible c'est de travailler sur la complémentaire santé solidaire et par exemple euh de réfléchir à des dispositifs dans lesquels on élargit la C2S pour les retraiter aujourd'hui le plafond de ressources est le même pour tous les bénéficiaires ce qui fait qu'au plafond de ressources autour de 10000 € en rité le le le quand vous passez juste auudessus du plafond vous perdez euh un avantage qui est une perte beaucoup plus forte pour un retraité parce que le le coût de la complémentaire pour le jeune actif va être de 20 30 40 € juste a-udessus du plafond alors que le coût de la complémentaire pour le retraiter va être de 100 120 140 €. et donc il nous semble qu'en juridiquement il nous semblerait pas impossible d'avoir un plafond plus élevé pour les retraiter du fait qu'ils ont un un rest reste à charge enfin un coût de la complémentaire plus élevé voilà donc ça évidemment ce que je dis là ne sont que des pistes de réflexion de travailci si on vous on vous fait vous livrer à un exercice purement théorique et qui ne sont des pistes pour personne on est en train de réfléchir ensemble et on a la chance d'avoir un expert parmi nous donc pour border la réflexion et ça doit être entendu comme ça et puisqu'on est dans le j'allais pas dire le théorique mais c'est le c'est le bouquet final la question de Monsieur fialer sur la grande SCU merci moi je voulais réagir parce que on on parle de complémentaire publ et on commence à perdre complètement les les références publiques c'est-à-dire payer en fonction de ses moyens et Touch en fonction de ses besoins quand on est donc moi ça me paraît un petit peu un petit peu chquant surtout dans dans votre introduction vous parliez vous avez l'air de d'encourager ou d'accompagner ou ou s citer le fait que on on développe beaucoup le tiers payant on comprend mais si on développe vraiment de tiers payant est-ce que le ticket modérateur a encore un sens parce que éit fait pour je l'ai dit responsabiliser les gens quand il y a le ticket modérateur honnêtement ça ça rend invisible la la participation effective des gens et est-ce qu'on n pas arrivé à un moment de l'évolution des des remboursements des prises en charge des mutuels de des technologies qui permettent aussi euh monétique qui permett de rembourser se reposer vraiment la question et se dire est-ce qu'il y a encore un un sens à avoir un un une un ticket modérateur et ensuite être obligé d'aller dépenser des fortunes en en en brainstorming pour arriver à à faire des des complémentaires qui soient juste adapté juste concurrentiel enfin je je trouve que c'est un peu abérrant parce que quand vous dites que si on mettait tout le monde les retraités par exemple on augmenterait mais au moins on diminuerait la part de gestion des complémentaires qui est assez qui est assez élevé et je suis pas sûr que en tout cas sur leur pouvoir d'achat que ça se que ça retentisse sur leur pouvoir d'achat pas du tout donc voilà la question elle se pose au-delà de des propres des simples cotisations ouis alors évidemment cette question de la grande séc telle qu'elle a été telle qu'elle a été labéisée dans les travaux du ha conseil pour la l'avenir deassurance m'a dit il y a 2 ans euh pas une question euh c'est pas une question simple si en tout cas on part de si je suis votre raisonnement si on part du l'analyse de euh du fonctionnement actuel du remboursement intriqué entre l'assurance maladie et les complémentaires il est sûr que l'th modérateur n'a aucun effet responsabilisant dans notre système euh par définition c'est simplement un copaiement on a deux payeurs au lieu d'un mais il y a zéro effet responsabilisant la les seuls effet ce que vous disiez exactement monsieurinateur éventuellement un petit effet responsabilisant à devoir faire l'avance de frais euh c'est moins qu'un effet responsabilisant c'est plutôt probablement un effet de de qui fait provoque du non recours au soin sur les plus modestes en fait l'avance de frais et donc c'est bien pour ça que il y a eu de plus en plus de promotion de la de l'absence de d'absence de frais de tir payant pour les personnes les plus modestes c'est c'est le cas sur la C2S euh parce que là on considérait que c'était vraiment un frein euh à l'accès aux soins mais sinon oui enfin personne ne présente je crois que plus personne aujourd'hui ne présente le ticket modérateur comme euh euh quelque chose qui responsabilise responsabilise c'est vraiment un partage de de de financement euh donc les les travaux du hashcam ont essayé on les donc moi je suis membre du hashcam mais voilà avec euh les professionnels les complémentaires des économistes on a essayé de dans ses travaux à l'époque de tracer un peu des grandes familles de réflexion dans lesqueles dans laquell la grande sécu était une des familles mais il y en avait d'autres avec ce qu'on appelle notamment le décroisement essayer de d'éviter de faire des du ticket modérateur et donc avec deux payeurs mais de dire il y a des payeurs c'est deux payeurs chacun sur son panier à 100 % ou un peu moins si on veut garder un tiérateur mais à ce momentlà un tiateur non pris en charge par un autre payeur le décroisement aujourd aujourd'hui n'est pas complètement simple à envisager parce que dans le passé quand les cétait surtout des travaux d'économistes mais quand des économistes réfléchissaient au décroisements il disit ben en gros il faudrait que les complémentaires prennent l'optique le dentaire c'est-à-dire les pases sur lesquels elles sont déjà majoritaires aujourd'hui dans le remboursement ce qui est toujours le cas mais avec le 100 % santé on a vraiment int triqué complémentaire et et et assurance maladie obligatoire donc aller vers un décroisement encore une fois c'est un scénario assez théorique ça va dire dire revenir sur le 100 % santé et dire finalement ce 100 % santé il est demain totalement à la main des complémentaires c'est pas impossible mais en tout cas c'est une un schéma assez différent de ce qu'on a fait ces dernières années c'est pas forcément impossible mais à la fin ce qu'on voit quand on fait ça c'est que probablement on a un montant total de dépenses des complémentair qui est réduit par rapport à aujourd'hui le jour où on essaie de décroiser parce que probablement l'assurance maladie sera quand même évidemment sur l'hôpital mais elle sera probablement aussi sur les médecins généralistes probablement sur les médecins spécialistes à moins d'aller dire que les généralistes passent du côté des complémentaires dans ce schéma théorique mais pas qu' simple l'assurance maladie sera certainement sur les médicaments à 100 % peut-être aussi sur ceux à 65 % ça encore ça peut se discuter mais globalement vous avez du mal à faire un panier de dépenses pour les complémentaires qui soit de la même hauteur qu'aujourd'hui et donc vous faites quand même des redistributions fortes et à la fin vous retrouvez avec des dépenses moindres peut-être les mêmes frais de gestion donc à la fin des taux de gestion plus élevés et donc quand on pousse cette logique là en se disant c'est insuffisant benah on va jusqu'au bout ce que vous disiez en disant ben il y a plus de complémentaire du tout et plus du tout et c'est l'assurance maladieque qui rembourse tout et alors à ce moment-là c'est ce qui a montré les travaux du hashcam que j'ai pas lu depuis 2 ans mais si je meen souviens bien c'est que euh il y a donc entre 7 et 8 milliards de frais de gestion dans le hhcam faisait l'hypothèse qu'en gros il y en avait la moitié qui était redistribué en pouvoir d'achat pour euh les les assurés l'autre moitié demeurant parce que dans si je me souviens bien dans les travaux du hcam il restaiit quand même des complémentaires pour euh solvabiliser certains dépassements ou certains postes de dépenses ou des supplémentaires voilà et euh et donc ces 3 milliards et demi de de gain mais évidemment au prix de d'un une modification drastique du financement de des 30 milliards actuels de prestations aujourd'hui financé par des cotisations des assurés et des employeurs et demain financé par les prélèvements obligatoires de l'Assurance Maladie c'est-à-dire CSG cotisation patronale notamment après on peut toujours en imaginer d'autres mais enfin difficile de pas regarder d'abord est-ce qu'avait fait le hascam les prélèvements habituels c'estàdire CSG et et et cotisation patronal et ça et bon donc d'une le jour de c'est pour ça que je crois à l'époque le gouvernement et le président de la République dans sa campagne n'ont pas repris du tout ses propositions pas ses propositions cette piste du hcam quiétait pas une proposition qui était une piste parmi d'autres ça pas été repris parce que vous vous retrouvez à devoir assumer euh bon d'une part un énorme plan social dans les complémentaires santé probablement plusieurs dizaines de milliers de personnes mais par ailleurs bah une hausse de CSG de un point je sais plus qui é le simulation dans le rapport du hcam après on peut dire oui mais les gens vont plus payer leur cotisation en santé oui mais quand même en général en tout cas c'est la crainte qu'on peut avoir c'est les Français vont voir davantage le nouveau prélèvement obligatoire que la cotisation en moins voilà oui enfin c'est pas significativement moins en moyenne non mais enfin on se dit enfin c'est c'est les 7 milliards sur 30 div 2 donc on est à 3 Milard justice qui est quand même importante c'est qu'à ce momentlà tout le monde ça c'est exact enfin la justice à suppose enfin ça dépend aussi du choix des prélèvements oui oui non mais c'est sûr c'est sûr difficilement que des gagnants quand même he donc les 3 milliards vont être répartis je crois que dans le rapport du hkam il faisit quand même hypothèse de pas mal les répartir pour les retraités mais enfin à la fin vous avez quand même une hausse de CG des retraités probablement d'ailleurs des actifs aussi quo donc enfin voilà donc c'est en tout cas c'est c'était un scénario très théorique qui encore une fois n'a pas été porté politiquement dont on voit bien ni par le hascam enfin qui était un scénario parmi d'autres et le hascam c'est pas enfin d'ailleurs ça s'est pas très bien passé à l'époque et donc on a on a auditionné person nous a dit à quel point à quel point aucun de ces scénarios n'avait recueilli le succès escomté et mais c'est mais c'est pas illogique parce qu'on a des acteurs en place qui sont N et et c'est une réforme assez radicale dont on se dit que probablement on verra au moins autant les inconvénients que les avantages au moins pendant une période transitoire donc est-ce qu'il y a d'autres questions monsieur le rapporteur mesdames les sénatrices monsieur fialer euh ah oui une on me souffle une petite dernière question dans le champ du remboursement de certains organismes complémentaires décidé par eux il y a des actes dont euh l'intérêt thérapeutique n'a pas toujours été reconnu par les autorité est-ce qu'il y a est-ce qu'il y a des alors évidemment on peut pas on peut pas interdire aux gens de s'assurer pour couvrir tel ou tel mais enfin euh il s'agit d'une assurance santé euh le seul fait qu'un assureur santé propose d'assurer certaines pratiques ou actes qui en le seul fait de les assurer quand on est un assureur santé c'est leur donner une crédibilité scientifique et cetera est-ce que il y a des réflexions sur le périmètre euh je en tout cas je je être prudent dans la réponse je vais pas que complémentaire sort de là en disant la DSS veut encore davantage normer le contrat responsable euh mais euh en tout cas je pas qu'on s'interdise dans les travaux que nous allons avoir avec les complémentaires que je mentionnais tout à l'heure sur le contrat responsable qu'on s'interdise de regard il faut pas qu'on s'interdise de regarder ce sujet aujourd'hui les dépenses des des complémentaires sur le hors panier de soins c'est ce qui n'est pas du tout pris en charge par l'assurance maladie c'est un peu plus de de milliards d'euros je crois ça c'est les chiffres de l'adresse dedans il y a un peu plus d'un milliard d'euros pour les chambres particulières à l'hôpital ou dans les clinique et puis il doit y avoir à peu près un bon milliard d'euros sur ces prestations qui ne sont donc pas pr en charge par l'assurance maladie et qui sont voilà il sont des médecines dou au sens large mais qui bénéficie dans le casadre des dépenses des complémentaires des avantages fiscaux du du forfait social réduit de l'avantage sur l'impôt sur le revenu et de la taxe sur aussi que pour les personnes qui souffrent de certaines pathologies il y a des choses qui ne sont pas remboursées qui peuvent être utiles he ENF on n'est pas exactement donc enfin une fois qu'on rentre dans le sujet pardon on vous avez tout à fait raison c'était l'élément suivant dans la réponse c'était dans ce paquet là d' 1 milliard il y a un peu de tout et euh il y a beaucoup de choses il y a certainement certaines dépenses de prévention il y a par exemple des dépenses qui ont été lancées par les complémentaires il y a 1 an et demi ou 2 ans sur la prise en charge de soins de psychologue alors qui maintenant ont été mis en place vous le savez par le gouvernement à travers mon soutien MSI avec un fin cofinancement assurance maladie et complémentaire mais complémenta avaient commencé un peu avant de façon non obligatoire hors contrat responsable et certains avaient financé c'est des forfaits et et donc vous pouvez avoir du des prestations hors panier de soins financé par les complémentaires et qui peut-être dans certains cas soit sont utiles soit même peut-être on un jour voocation à rentrer dans le dans le panier de soin euh est-ce que si demain il y a des prestations qui aujourd'hui sont pas dans Pier de soin de l'Assurance Maladie de diététiciens d'ergothérapeutes et cetera on a envie de trop les normer ou de dire ça devrait pas être dans le contrat responsable je suis pas certain d'autant que nous euh nous essayons plutôt de les mettre dans les parcours maintenant les nouveaux parcours coordonnées renforcé qui est une disposition de la LFSS 2024 pour des des pathologies lourdes voilà donc c'est pour ça que rentrer dans cette question commence à nécessité de se dire séparer bon grain livré de se dire certaines dépenses on voit que les enjeux financiers sont importants mais pas majeurs c'est quelques centaines de millions d'euros donc sur le milliard c'est quelques centaines de millions d'euros par sur 30 [Musique] h est-ce qu'il y a d'autres questions bien merci beaucoup Monsieur le Directeur et de vous être prêté à cet exercice de euh de brainstorming euh nos sans trop de sans trop limite merci beaucoup euh vraiment et merci à vous mesdames et messieurs les sénateurs et puis à demain