Commission des affaires sociales : Communication de Mme Anchya Bamana, Mme Nicole Dubré-Chirat, Mme Josiane Corneloup et M. Stéphane Viry, rapporteurs de la mission « flash » sur les infirmiers en pratique avancée - Mercredi 8 juillet 2026

Pour un test, je suis Mme Bamana, Mme Lefebvre, vous m'entendez ?

Oui, oui, je vous entends très bien, Mme la députée.

Très bien, je suis actuellement à Mayotte, donc c'est important que je sois là dès le début pour être sûre que la technique ne nous lâche pas.

Bonjour à toutes et à tous, chers collègues. Nous allons démarrer cette séance en nommant nos rapporteurs sur le PLFSS et le PLF 2027, au terme des discussions qui ont eu lieu dans le bureau de la Commission. Je remercie les groupes politiques d'avoir communiqué le nom des candidatures suite à la réunion le mois dernier de ce même bureau qui avait procédé à la répartition par groupe des différentes fonctions. Sur le PLF 2027, nous avons été saisis des candidatures suivantes. Pour la branche autonomie, Mme Christine Noir. Pour la branche famille, M. Louis Boyard. Pour la branche IS, Mme Sandrine Runel.

Pour la branche accident du travail et maladie professionnelle, deux candidatures qui doivent se déterminer entre les groupes GDR et écologistes. Quant au PLF 2027, nous avons été saisis des candidatures suivantes. Pour la vie santé, M. Cyril Isaac-Sibyl. Pour la vie solidarité, insertion, égalité des chances, M. Alim Latrèche. Pour la vie travail, emploi, administration des ministères sociaux, M. Théo Bernard. Pour la vie régime social de retraite, M. Didier Legac. Y a-t-il des objections ? Il y en est ainsi décidé dans le consensus total. Par ailleurs, mes chers collègues, nous avons confié il y a quelques semaines à 4 de nos collègues une mission flash sur les IPA.

Cette mission flash va nous être ici présentée. Les quelques résultats vont être résumés dans l'ordre suivant par notre collègue Mme Josiane Corneloup, puis notre collègue M. Stéphane Viry, puis Mme Anchiabamana à distance, derrière nous, et Mme Nicole Dubré-Chira. Je les remercie de présenter leur conclusion ce matin et leur donne la parole dans l'ordre indiqué.

Merci, M. le Président, M. le rapporteur général, mes chers collègues. Il y a 10 ans, l'Assemblée nationale votait dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé l'acte de naissance de la pratique avancée en France. Conçue comme pouvant s'ouvrir à tous les professionnels paramédicaux, cette pratique avancée, inspirée d'autres pays, notamment anglo-saxons, répondait à deux objectifs bien distincts. Premièrement, il s'agissait de répondre aux aspirations légitimes de professionnels de santé souvent appelés à jouer un rôle bien supérieur à celui qui leur était reconnu par les textes dans les services hospitaliers et en ville.

Malgré ce rôle croissant, plébiscité et indispensable sur le terrain, ces professionnels se trouvaient plafonnés dans leur perspective professionnelle sans pouvoir accéder à une reconnaissance, une expertise et un niveau de responsabilité supérieur. Il s'agissait donc d'apporter une réponse à ces aspirations, d'autant qu'elles entraient en résonance avec les besoins de notre système de soins.

Dans un contexte de pénurie médicale croissante, de vieillissement démographique, de chronicisation des pathologies, il semblait en effet particulièrement pertinent de disposer de professionnels avec une expertise renforcée, capables de conduire des évaluations cliniques, de coordonner les parcours des patients, en permettant aux médecins de se recentrer sur le cœur de leur expertise. Le législateur s'est donc engagé sans réserve en faveur de cette évolution en 2016 et il a eu à plusieurs reprises l'occasion de réaffirmer son soutien large au développement de la pratique avancée infirmière puisqu'il s'agit aujourd'hui de la seule forme de pratique avancée qui est vue le jour.

C'est en effet par voie de décret en 2018 qu'a été institué le Diplôme universitaire d'infirmiers en pratique avancée, IPA, et le référentiel de compétences afférentes. Comme nous le montrons dans notre rapport, le cadre juridique initial de la pratique avancée était particulièrement restreint et corseté pour répondre aux réticences des médecins et pour tenir compte des caractéristiques de notre système de soins qui est médico-centré dans son organisation et régi par un monopole médical qui tente à réserver aux médecins toute démarche de diagnostic et de traitement.

Notre modèle de pratique avancée n'a donc pas été initialement conçu pour répondre à un besoin bien identifié, mais plutôt pour tenir compte de ces contraintes de départ. On ne s'est pas demandé ce qu'il fallait faire, on s'est demandé ce que l'on pouvait faire sans trop bousculer les choses et l'on est arrivé à une cote mal taillée avec des IPA qui agissent essentiellement sur délégation médicale, qui ont des compétences très segmentées et qui, sans grande surprise, peinent à trouver leur place dans le système de soins. Le législateur a cherché à corriger cette copie initiale. Nous avons voté dans la loi RISTE 2 du 23 mai 2023 l'accès direct aux IPA sans avoir à passer par un médecin.

C'était une évolution majeure et un changement de paradigme qui tendait à reconnaître enfin l'autonomie clinique, notamment au cœur de la pratique avancée. De même, nous avons voté la possibilité pour les IPA de prescrire certains traitements soumis à prescription médicale obligatoire. Évidemment, il ne s'agissait pas de concurrencer les médecins, mais de permettre aux IPA de prendre en charge les patients de manière cohérente sans avoir à systématiquement les renvoyer vers un médecin lorsque cela ne se justifiait pas.

Mais en dépit de cette volonté très claire exprimée par le législateur de voir la pratique avancée se développer en France, force est aujourd'hui de constater que la dynamique n'est toujours pas là. Certes, on progresse sur le plan numérique. Il y aura bientôt 4 000 IPA diplômés et près de 2 000 en formation. Mais au-delà de ces chiffres, qu'en est-il aujourd'hui de la réalité du métier d'IPA ? Le constat que nous avons fait est assez négatif.

Malgré les évolutions juridiques importantes qui ont été mentionnées, malgré le soutien politique constant dont il a bénéficié au Parlement, le métier d'IPA est aujourd'hui encore dans les limbes, entravé par de multiples freins qui rendent l'exercice très difficile, voire impossible en pratique. Je vous remercie.

Oui, mes chers collègues, je prends la suite d'un collègue, je viens pour effectivement parler de ces freins qui sont de plusieurs ordres et qui rejoignent, faut-il le dire, les intuitions que nous avions au départ dans le cadre de cette mission. Nous nous étions dit qu'il fallait nous concentrer sur les problématiques de la formation, de la structuration des mentions et du modèle économique. Nos auditions ont confirmé que ces trois items constituaient des obstacles majeurs au développement de la profession. L'obstacle le plus important est sans doute la structuration des mentions de la pratique avancée.

Elles sont aujourd'hui au nombre de 5, oncologie, néphrologie, urgence, pathologie chronique stabilisée et psychiatrie santé mentale. Vous l'entendez vous-même, mes chers collègues, et cela ressemble à l'intitulé des services hospitaliers. Ces mentions, et Josiane Cornelou le disait dans son intervention, ces mentions sont hospitalo-centrées, elles sont médico-centrées. Et je crois que nous avons fait ce qu'il ne fallait pas faire. Nous avons calqué la pratique avancée sur l'exercice médical en segmentant par pathologie, alors que cette expertise a vocation à s'exercer de manière transversale en se centrant sur le parcours des individus pris dans leur globalité.

Et résultat, nous avons enfermé les IPA dans des domaines où elles ne peuvent qu'être que des petites mains, et des petites mains a fortiori des médecins. Dès qu'une IPA ou un IPA veut prendre un peu de hauteur pour répondre aux besoins de leurs patients, ils ou elles sortent de leur domaine de compétence et ne sont ainsi plus autorisés à agir. Deuxième obstacle majeur, le modèle économique. Aujourd'hui, on ne peut pas vivre du métier d'IPA en ville. Nous avons des professionnels de santé qui ont fait deux ans d'études supplémentaires, souvent au prix de sacrifices importants, et qui doivent revenir à leur métier d'infirmier libéral pour réussir à boucler les fins de mois.

La CNAM nous explique qu'elle a conçu le modèle de rémunération forfaitaire, complété par certaines rémunérations ponctuelles, qui doit permettre aux IPA de gagner plus, en moyenne, qu'une infirmière libérale. Cela, hélas, ne se vérifie pas dans les faits. Nous avons ainsi un modèle économique qui est encore expérimental, au détriment des professionnels de soins qui se sont engagés dans cette voie. A l'hôpital, la situation n'est pas tellement meilleure. Les IPA sont sur une grille indiciaire identique aux infirmières spécialisées, mais comme elles perdent les primes liées aux gardes, elles voient souvent leur rémunération baisser.

Dans nos travaux et dans notre rapport, nous montrons que le manque de valorisation économique des IPA est étroitement lié à notre incapacité à retracer le rapport dans un système de soins qui valorise les actes curatifs bien plus que la prévention et la coordination qui sont au cœur du métier IPA. En libéral, cette rémunération très faible s'explique aussi par le manque d'autonomie des IPA et leur dépendance aux médecins pour avoir une patientèle. Nous montrons que souvent, les évolutions que nous votons dans les textes ne se matérialisent pas dans les faits à cause des réticences des médecins et à cause d'une méconnaissance généralisée du métier d'IPA.

Et cela nous amène, mes chers collègues, à un autre frein qui est le manque d'accompagnement de la profession IPA au quotidien au-delà des mesures législatives qui ont été votées. Globalement, nous observons que le pilotage institutionnel du déploiement de ce métier a été insuffisant, on n'a pas vraiment défini le besoin, on n'a pas su produire un discours cohérent et pédagogique sur l'intérêt de cette profession et son positionnement dans le système de soins, on n'a pas su l'expliquer aux médecins et aux patients, on n'a pas su accompagner suffisamment les IPA au quotidien pour leur permettre de déployer les compétences prévues par les textes.

Il faut par ailleurs souligner que les mesures que nous avons votées ont mis beaucoup de temps, trop de temps, à trouver leur traduction réglementaire. Nous avons par exemple voté l'accès direct en 2023, le décret est paru seulement en 2025 et l'avenant conventionnel qui prévoit la rémunération des consultations d'accès direct n'entrera en vigueur qu'en novembre prochain, trois ans et demi plus tard.

Aujourd'hui, et j'en terminerai par là me concernant, le métier d'IPA est souvent un combat, un combat pour se faire connaître, expliquer à quoi on sert, un combat pour générer des revenus suffisants, un combat pour faire accepter ces ordonnances par les pharmaciens ou par les CPM, un combat pour exister. Je vous remercie.

La parole est à madame Bamana en visio. Assez ça, mon soupeux sont les aléas du direct, évidemment. Notre collègue nous rejoint promptement.

Est-ce que vous m'entendez ?

Oui, tout à fait, on vous entend. Bienvenue.

Fin majeure au développement de la profession, la formation IPA. Actuellement, il faut avoir exercé trois ans comme infirmier pour devenir IPA. Le son passe très mal, je ne sais pas si vous m'entendez.

Si, si on vous entend. Merci.

La très grande majorité des étudiants IPA suivent donc cette formation alors qu'ils sont déjà installés, ou parfois charge de famille. Les aides pour y parvenir sont très hétérogènes selon les territoires, elles sont insuffisantes. Le prix des formations est très variable d'une université à l'autre. Le contenu et les modalités des formations sont majorées dans les territoires d'outre-mer à jouer pour renforcer une offre de soins souvent particulièrement déficitaire. L'axe ?

En revanche, on vous a malheureusement perdu. Madame Bamana, je propose que les collègues qui ont le même texte puissent assurer la lecture de sa partie, qu'on ne perde aucune espèce d'information. Si c'est aimé, cela convient à tout le monde. Désolé, du coup, on va lire le texte que vous avez et que vous avez communiqué aux différents collègues pour que tout le monde en ait une bonne écoute et de bonne qualité. Et merci beaucoup, en tout cas, et désolé pour ces accidents de réseau.

Oui, donc je vais prendre le relais et lire la partie que Madame Bamana qui a été co-rapporteur avec nous. Les formations sont souvent pilotées par des médecins, ce qui tend à renforcer le prisme médico-centré. À l'heure actuelle, la formation IPA telle qu'elle est structurée ne permet pas de former un vivier suffisant de jeunes diplômés à même de développer cette profession à la fois dans sa dimension clinique et dans sa dimension universitaire. Il faut souligner que ces difficultés sont majorées dans les territoires d'outre-mer, comme le disait Madame Bamana, où les IPA auraient pourtant tout leur rôle à jouer pour renforcer une offre de soins souvent particulièrement déficitaire.

L'accès à la formation est une problématique encore plus complexe dans ces territoires. À Mayotte, les étudiants IPA doivent aller à la réunion pour se former, ce qui implique d'abandonner leur métier, leur famille, financer des trajets en avion, un hébergement et une fois diplômés, les IPA peinent encore à exister dans ces territoires où elles sont complètement isolées et souvent méconnues. Vous trouvez peut-être que dans notre constat, ça est un peu décourageant. Pour autant, il y a de l'espoir.

En dépit de tous ces freins, dans certains endroits, quand les dynamiques locales sont favorables, c'est-à-dire quand l'encadrement et les équipes médicales sont impliquées, ont un projet, ont des exemples d'implantation réussie d'IPA avec une plus-value sur l'organisation des soins et sur le parcours des patients, ça satisfait de façon générale. En totale collaboration avec les médecins, les IPA prennent en charge des patients en toute autonomie et répondent à un besoin qui n'était pas couvert auparavant, grâce à leur approche globale du patient qui dépasse la pathologie pour prendre en compte les comorbidités, le ressenti de la maladie, l'entourage, les différents intervenants du parcours.

J'en viens à ma partie qui est donc celle sur les recommandations. Ces succès dont je viens de parler nous encouragent et nous montrent la voie à suivre au terme de nos auditions et à avoir pris connaissance de nombreuses contributions écrites reçues par les services, nous avons été conduits à formuler 20 recommandations. Elles concernent d'abord le pilotage et la communication institutionnelle qui doivent absolument accompagner le déploiement de cette nouvelle profession. Ce métier a du mal à trouver sa place dans notre système médico-centré, comme l'a dit Stéphane, et pour autant, nous voyons qu'il y a un besoin réel.

Nous pensons qu'il faut réaffirmer de manière beaucoup plus forte notre volonté de développer ce métier en l'expliquant beaucoup mieux à la fois aux médecins et aux patients. Cela implique de bien définir les objectifs et il faudrait même commencer par cela. Par ailleurs, il faut piloter de manière plus opérationnelle le déploiement de cette profession. On doit pouvoir avoir des éléments plus rapides et précis sur l'activité réelle des IPA, les difficultés rencontrées et on doit pouvoir en discuter dans un cadre élargi, pas seulement confiné, dans le cadre de la DGOS.

Nous préconisons donc de réactiver le comité de suivi IPA qui existait mais qui s'est peu réuni en élargissant sa composition pour permettre aux acteurs du système de santé de dialoguer sur ce sujet. Le deuxième point qui est essentiel et urgent, il faut absolument refoir l'architecture des mentions de la pratique avancée.

Tout le monde reconnaît que le système actuel est dysfonctionnel et pour autant, les services ministériels semblent assez conservateurs, s'agissant à la fois des mentions hyper spécialisées que les médecins veulent garder et des mentions plus larges pour lesquelles on ne veut pas renoncer au système des listes, listes de pathologies, listes de prescriptions qui bloquent aussi le système pour épouser une approche franchement populationnelle. Pour notre part, nous pensons qu'il faut résolument s'orienter vers cette approche populationnelle.

nous ne nous prononçons pas sur l'ensemble des mentions à retenir, nous préférons laisser les acteurs échanger sur cette question, mais nous préconisons la création d'une mention IPA enfant qui engloberait le métier actuel de puéricultrice. Il semblerait absurde que l'on renonce à cette compétence dont tout le monde reconnaît le besoin, en particulier en ville, à l'école, dans l'aide sociale à l'enfance, dans le seul objectif de maintenir la spécialité de puéricultrice. En revanche, nous insistons sur la nécessité de prévoir des passerelles simplifiées pour les professionnels diplômés avant la refonte des mentions.

Quant aux mentions spécialisées qui existent actuellement, néphrologie, oncologie, nous pensons qu'il sera possible d'acquérir ces expertises spécialisées par la voie de modules de formation complémentaire ou par un mentorat dans les services. Le troisième point, il faut revoir les modalités d'accès à la formation, la condition d'exercice préalable de trois ans est assez contraignante. Elle ne permet pas de recruter un vivier suffisant d'étudiants IPA en formation initiale et pose des problèmes difficilement surmontables pour les étudiants qui doivent interrompre leur activité professionnelle pour suivre cette formation.

Nous préconisons donc de développer la formation IPA en formation initiale en veillant à renforcer dans la sélection et dans le cursus les aspects liés aux compétences cliniques et l'expérience de terrain des étudiants c'est-à-dire maintenir les deux systèmes continuer après la formation initiale et pouvoir le faire en formation continue. Quatrièmement, nous estimons qu'il est temps de lever les freins juridiques à l'autonomie des IPA. Nous devons faire confiance aux professionnels. Autonomie ne signifie pas indépendance ou exercice solitaire. Par nature, les IPA ont vocation à travailler en coordination et en complémentarité avec les autres professionnels de santé dont les médecins.

Avec l'extension de leurs compétences va celle de leurs responsabilités. Les professionnels en ont conscience et ne feront pas un usage inconsidéré de leurs prérogatives au seul motif que les verrous auraient été levés. Il faut donc généraliser l'accès direct. Il n'est actuellement possible qu'en maison de santé ce qui enferme les IPA dans une dépendance aux médecins généralistes souvent peu favorables et moins favorables que les spécialistes qui voient davantage l'intérêt de cette collaboration. Il faut aussi mettre un terme au système actuel des listes de prescriptions cantonnées à chaque mention qui sont d'une complexité sans nom et d'une logique insaisissable.

Il faut une liste de prescriptions élargie commune à l'ensemble des mentions et centrée à la fois sur les compétences des IPA et les besoins des patients auxquels elles sont censées répondre. Dernier point, nous pensons qu'il est impératif de développer la recherche sur la pratique avancée infirmière pour mieux retracer les activités de cette profession, son impact dans les organisations de soins mais aussi son impact médico-économique. En effet, nous estimons qu'il ne sera pas possible de parvenir à un modèle économique pérenne et viable pour cette profession tant que l'on n'aura pas une idée plus précise de son apport dans le système de soins.

Et pour développer la recherche, il faut ouvrir des postes d'enseignants-chercheurs pour que ce soit attractif pour les IPA en exercice et voire en exercice mixte. Pour conclure, le métier d'IPA est encore jeune. Il n'est pas surprenant que son déploiement ne soit pas évident tant il implique de modifier les organisations traditionnelles de notre système de soins. Mais ce métier doit accompagner les transformations nécessaires de notre système dans le contexte que nous connaissons tous.

Les infirmiers en pratique avancée ont en particulier un rôle essentiel à jouer dans le suivi au long cours des patients présentant des situations complexes en garantissant la coordination, la continuité et la qualité des parcours de soins. Il est également indispensable de poursuivre un effort de pédagogie autour des évolutions introduites par la loi infirmière 2025 relative à la profession infirmière afin de favoriser leur appropriation par l'ensemble des acteurs et renforcer pleinement la place et la mission des IPA au sein du système de santé.

Si le temps fera probablement son oeuvre pour faire accepter cette profession, nous pensons qu'on ne peut pas rester au modèle actuel qui présente des défauts importants et nous appelons le Parlement à conduire rapidement les évolutions nécessaires. Je veux remercier l'ensemble de mes co-rapporteurs, l'administratrice et notre stagiaire qui a beaucoup oeuvré et qui ont été d'une aide précieuse dans ce travail pour leurs compétences et leur aide dans ce travail. Je vous remercie.

Merci beaucoup chers collègues pour cette présentation et pour le travail qui l'appuie. Nous allons maintenant passer aux interventions des représentants et représentants des groupes politiques en commençant par M. Lionel Tivoli pour le groupe Rassemblement National.

Oui, M. le Président, Mesdames et Messieurs les co-rapporteurs, chers collègues. Le rapport qui nous est présenté aujourd'hui met en exergue une contraction assez nette. Sur le papier, les infirmiers en pratique avancée IPA ont vocation à prendre une place de plus en plus importante au sein de notre système de santé. Sur le fond, 8 ans après sa création, le dispositif reste encore fragile. A titre d'exemple, la CNAM indique qu'en 2024, Mayotte, la Guadeloupe et la Martinique ne comptaient chacun qu'une seule IPA. Notre groupe n'est pas opposé par principe aux IPA.

Nous ne remonterons pas en cause de leur efficacité, notamment en matière de suivi des pathologies chroniques, de prévention, d'éducation thérapeutique, de coordination des parcours, ainsi qu'en matière d'accompagnement des situations complexes. En revanche, il est impératif d'être bien conscient d'un point, les IPA ne permettront pas à eux seuls le règlement de la crise relative à l'accès aux soins qui frappe de nombreux territoires français. Ils ne doivent en aucun cas devenir l'unique solution à la pénurie des médecins. Le rapport nous permet de pointer le fait que le problème n'est pas ici que juridique, mais qu'il est également d'ordre économique et organisationnel.

Une profession de ce niveau exigeant un minimum à un grade master doit s'accompagner des postes nécessaires, des rémunérations ajustées, ainsi que des outils de suivi et de reconnaissance adaptés. Donc oui à la reconnaissance des infirmiers en pratique avancée, oui à leur formation, oui à l'établissement d'un cadre juridique plus précis, oui à une meilleure rémunération, mais non à un transfert progressif des compétences médicales vers des professionnels qui ne disposent pas d'un niveau de qualification suffisant. Donc notre position est simple, les infirmières en pratique avancée doivent constituer le renfort pour le système de soins et non un simple palliatif de l'absence de médecins.

Je vous remercie.

Merci, la parole est à Jean-François Rousset pour le groupe Ensemble pour la République.

Merci. Mes chers collègues, huit ans après la création des IPA demeurent dans une situation paradoxale. Ce rapport documente avec précision. Le cadre juridique n'a cessé de s'élargir, accès direct, primo-prescription, nouvelle mention, mais le déploiement reste très en deçà des ambitions initiales. Nous visions jusqu'à 18 000 IPA, nous en comptons aujourd'hui, moins de 4 000 diplômés pour seulement 712 exerçants libérales. Les difficultés ne tiennent pas aux compétences des professionnels, mais à des obstacles systémiques, organisation, financement, reconnaissance institutionnelle et cadre réglementaire.

L'un des obstacles identifiés par le rapport est l'architecture des mentions elles-mêmes, construite autour de pathologies et de spécialités médicales. Elle est en décalage avec la vocation transversale de la pratique avancée et se prête, selon les mots mêmes de l'ACNAM, davantage à un environnement hospitalier spécialisé qu'aux besoins de la ville. La recommandation d'engager une refonte progressive vers une approche populationnelle apparaît donc pertinente, mieux à même de répondre aux parcours complexes, aux polypathologies et au vieillissement. Un autre obstacle tout aussi déterminant concerne l'attractivité de la formation.

Le rapport l'illustre parfaitement, clairement, l'obligation de trois années d'exercice préalable, un coût pouvant attendre 40 à 50 000 euros et surtout l'interruption d'activité qu'elle impose constitue un frein majeur, en particulier pour les infirmiers libéraux qui ne peuvent absorber une telle perte de revenu. Cela explique en partie le tassement récent des candidatures observées dans plusieurs universités. Une question se pose alors précisément sur ce point. Le rapport recommande de remplacer la condition de trois années d'exercice préalable par une évaluation des compétences cliniques et du raisonnement infirmier des candidats.

Des exemples concrets en France ou à l'étranger de modalité d'évaluation déjà éprouvée par ce type de sélection à l'entrée, en formation, ont-ils pu être identifiés au cours des auditions ? Et une telle réforme peut-elle être mise en œuvre actuellement ou nécessite-t-elle une modification législative ? Je vous remercie.

Merci. La parole est à madame Anaïs Belouassa-Scherifi pour le groupe La France Insoumise Nouveau Front Populaire.

Merci. Notre groupe soutient évidemment le développement des infirmiers en pratique avancée dans un contexte où la pénurie médicale est très présente. Les infirmiers en pratique avancée constituent effectivement une réponse utile pour améliorer l'accès aux soins, notamment pour le suivi des maladies chroniques dans les territoires les plus fragiles. Mais il existe aujourd'hui un paradoxe. Le législateur élargit sans cesse les compétences tandis que leur reconnaissance, elle, ne suit pas. Les IPA exercent, après deux ans de formation supplémentaire au niveau master, ils disposent désormais d'un accès aux patients, des compétences de prescriptions élargies.

Pourtant, selon l'enquête nationale menée par l'UNIPA en 2025, une large majorité des infirmiers en pratique avancée se déclarent insatisfaits de leur rémunération, quel que soit leur mode d'exercice et dénoncent l'absence d'une véritable reconnaissance salariale à la hauteur de leurs responsabilités. Ma première question est donc simple. Vous soulignez la nécessité d'une meilleure reconnaissance statutaire et salariale des IPA dans la recommandation numéro 20. Selon vous, cette reconnaissance doit-elle aussi passer par la revalorisation des rémunérations et une harmonisation entre les différents modes d'exercice ? Je souhaite également attirer votre attention sur les Outre-mer.

C'était une demande de mon collègue Jean-Hong Ratenon. Dans nos territoires, les difficultés d'accès aux soins sont particulièrement aigües avec des délais d'attente importants et un nombre élevé de patients concernés par des maladies chroniques. À la Réunion, par exemple, où le diabète touche près de 14% de la population adulte, les IPA pourraient jouer un rôle majeur et crucial dans le suivi des patients et dans la prévention des complications.

Votre rapport consacre plusieurs recommandations aux Outre-mer, mais au-delà de l'aide à l'installation et à la formation, pensez-vous que les Outre-mer pourraient devenir des territoires prioritaires pour le déploiement des IPA, contenu des besoins particulièrement importants en matière d'accès aux soins ? Je vous remercie.

Merci. Mme Béatrice Bellet pour le groupe socialiste et apparenté.

Merci. Mesdames et messieurs les rapporteurs, monsieur le Président, mesdames et messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, merci pour ce rapport qui vient confirmer les intuitions et expériences relatées par les professionnels. Plusieurs collègues l'ont dit avant que moi, cette mission flash met en évidence un paradoxe assez frappant. Depuis leur mise en place en 2018, les infirmiers en pratique avancée ont vu leur cadre juridique s'élargir. Sur le papier, la profession a gagné en reconnaissance et ces évolutions étaient d'ailleurs largement attendues par celles et ceux qui l'exercent.

Il faut le préciser, les infirmiers et les infirmières en pratique avancée ne supplantent aucun médecin. Ils portent une toute haute approche du soin médical basée sur l'accompagnement, la prévention et le suivi des parcours médicaux. Pourtant, malgré l'élargissement de leur cadre juridique, la profession reste encore très bridée. Les mentions sont, comme vous le soulignez, parfois trop étroites et encore très médico-centrées, hospitalo-centrées d'ailleurs.

On leur reconnaît certes un haut niveau de formation, un master, des compétences cliniques avancées ou une expertise dans le suivi des patients chroniques, mais dans les faits, leur autonomie reste trop souvent entravée, leur capacité à l'initiative également. Le modèle économique et la rémunération restent trop fragiles, moins du revenu cible retenu lors du calibrage initial de la loi. Bref, les IPA ne gagnent pas plus, ne travaillent pas mieux. Les IPA souvent gagnent moins et dans des difficultés importantes.

La formation est encore trop coûteuse et laborieuse avec l'obligation de trois ans d'exercice préalable requis, plus la nécessité pour un infirmier libéral d'interrompre son activité pour se former et devenir IPA. Et dans les territoires des pays des océans dits d'outre-mer où la vie est en moyenne 40% plus chère, cette formation et la pratique peut-être sacrificielle. Votre communication montre bien que le problème ne vient pas d'un manque de considération pour ce métier, mais bien de sa méconnaissance juridique et de sa méconnaissance sur toutes les applications qui peuvent en être faites. Au contraire, les exemples aussi de réussite existent.

A l'hôpital, dans certains services, les IPA apportent une réelle plus-value. Ils contribuent à fluidifier les parcours, à renforcer le suivi des patients et à soutenir les équipes soignantes pour ces réussites. Mais pourtant, ces réussites restent encore trop dépendantes des dynamiques locales, des volontés presque individuelles et des organisations propres à chaque territoire ou à chaque service. C'est particulièrement le cas dans nos territoires dits d'outre-mer où malgré les tensions sur l'accès aux soins, le vieillissement de la population, la prévalence des maladies chroniques et les contraintes géographiques qui nous est toujours difficile de faire émerger ces nouveaux profils.

Mais il faut le rappeler, la mise en place du master par l'Université des Antilles ne date aussi que de mars 2022. Il faut donc orienter à notre sens et valoriser cette formation, permettre un meilleur accès, orienter vers la prévention, notamment l'amélioration du parcours de soins. L'enjeu désormais est donc de passer d'une reconnaissance juridique à une véritable stratégie d'implantation co-construite avec les acteurs territoriaux. Cela suppose d'améliorer l'attractivité de la formation en permettant notamment aux infirmières et infirmiers de pouvoir poursuivre leur activité pendant leur formation.

Cela suppose également d'adapter les cinq mentions aux réalités de notre système de santé à partir des besoins des patients et des territoires, mais aussi de mieux valoriser les IPA, leurs revenus et leur donner une autonomie réelle dans un cadre coordonné. Face aux défis démographiques et aux besoins médicaux grandissants, ce serait une erreur de ne pas leur donner pleinement leur place chez nous dans les parcours, notamment oncologiques, les IPA, serait une plus-value notable et même indispensable. Merci.

Je vous en prie, je vous ai donné le double du temps, mais on a le temps ce matin, encore, pour l'examen assez tranquille avant les étapes suivantes de la matinée. Oui, tout à fait, une générosité qui me perdra, mais bon. Monsieur Sébastien Peitavi pour le groupe Écologiste et Social. Il faut rendre le micro, Madame Bellet, le micro, s'il vous plaît.

Merci beaucoup. Merci, Monsieur le Président. Mesdames et Messieurs les rapporteurs, la profession d'infirmière, première profession paramédicale en France avec 600 000 professionnels, a fait l'objet de changements notables ces 10 dernières années. Pour faire face aux difficultés d'accès aux soins et élargir le cadre d'exercice des infirmières, la loi du 26 janvier 2016 a ouvert la voie à la pratique avancée de l'infirmière. Ce statut, accessible à l'issue d'une certaine durée d'exercice et de l'obtention d'un diplôme permet l'exercice de compétences normalement réservées aux médecins comme le suivi des patients, la réalisation d'examens cliniques ou la prescription de traitement.

Elle se heurte toutefois aujourd'hui à un paradoxe où l'on a accordé davantage de responsabilité aux infirmières tout en maintenant la tutelle des médecins et une rémunération peu attractive. La proposition de loi sur la profession d'infirmière adoptée l'an passé a permis d'élargir l'accès à la pratique avancée à plusieurs domaines médicaux autrefois exclue de cette possibilité mais elle ne peut aujourd'hui pleinement s'appliquer en raison de l'absence de publication du décret autorisant à titre expérimental les infirmières à prendre en charge directement les patients pour des actes ne relevant pas de leur rôle propre.

De nombreuses entraves au plein déploiement des infirmières en pratique avancée subsistent également. Elles se heurtent d'abord à un système de santé caractérisé par la primauté persistante du médecin où l'intervention des IPA n'est envisagée que par dérogation au monopole médical via une liste d'actes autorisés. Cette organisation est à rebours des pratiques internationales où la profession d'IPA est davantage définie par des grandes missions plutôt qu'une série d'actes isolés. Alors que les besoins en soins infirmiers augmentent plus vite que le nombre de professionnels, il est également nécessaire de répondre à la crise d'attractivité de la profession.

Celle-ci résulte notamment du coût élevé des études et d'une très faible gratification pendant les stages obligatoires de l'absence d'un socle commun de formation qui insécurise leur pratique et d'une rémunération encore largement insuffisante. Nous ne pourrons espérer une pleine appropriation de la pratique avancée sans revoir le système de tarification et une grille salariale encore dérisoire aujourd'hui.

Dans un contexte d'accroissement des maladies chroniques, de vieillissement de la population et de pénurie de médecins qui n'en finit pas, il est urgent de considérer les IPA comme des professionnels à part entière dans notre système de santé et de leur donner les moyens d'avoir accès et d'exercer pleinement leur profession.

Merci beaucoup. Pardonnez-moi, M. Bazin m'a perturbé, j'ai sauté une ligne à cause de l'interaction juste avant. Mme Sylvie Bonnet pour la droite républicaine avec temps compensatoire évidemment.

Merci M. le Président, M. et Mesdames les rapporteurs, chers collègues. Merci tout d'abord pour le travail réalisé, un travail qui est très attendu. Créé par un décret du 18 juillet 2018, le métier d'infirmière en pratique avancée permet à des infirmiers diplômés d'État justifiant d'au moins trois ans d'expérience et titulaire d'un diplôme de niveau master d'assurer un suivi médical renforcé de certains patients. Pour cela, l'IPA travaille en collaboration avec un médecin. Il peut réaliser des examens cliniques, renouveler ou adapter certains traitements, prescrire des examens complémentaires et assurer la prévention ainsi que l'éducation thérapeutique.

L'objectif est d'améliorer l'accès aux soins, de fluidifier les parcours de santé et de libérer du temps médical. Vous avez rappelé que le bilan de leur déploiement affiche des avancées concrètes mais reste globalement mitigé et en deçà des ambitions initiales. Avec près de 4 000 infirmiers en pratique avancée diplômés et 2 000 étudiants en formation, la pratique avancée est désormais installée en France. Mais des freins structurels et une formation inchangée depuis 2018 bloquent désormais sa montée en charge durable et son déploiement dans tous les territoires. Vous avez souligné la confusion fréquente entre infirmiers spécialisés et IPA.

Mais il y a aussi un déséquilibre important entre les mentions choisies. Les mentions pathologie chronique stabilisée, psychiatrie, santé mentale concernent plus de 77% des diplômés. A contrario, les mentions oncologie, hémato-oncologie, néphrologie, dialyse et transplantation rénale et urgence ne représentent plus que 22% des effectifs avec une érosion lente mais continue liée à leur coût académique et à leur faible attractivité structurelle. Finalement, nous sommes face à un bilan qui reste en demi-teinte car l'impact sur l'offre globale de soins n'est pas encore assez structurant en raison d'un manque de praticiens sur le terrain. Seulement 35 IPA à ce jour dans le département de la loi.

L'autre problème est la viabilité financière qui reste à consolider pour améliorer l'attractivité de cette nouvelle profession qui n'est pas encore assez connue de nos concitoyens. Ma question est la suivante. Avez-vous pu évaluer les moyens nécessaires pour donner plus de visibilité et de reconnaissance à cette profession ? Je vous remercie.

Merci beaucoup. La parole est à Mme Sabine Gervais pour le groupe Les Démocrates.

Merci, M. le Président. Mesdames et Messieurs les rapporteurs, mes chers collègues. En tant que députée mais aussi comme infirmière puricultrice, je mesure tout particulièrement ce que représente la création des infirmiers en pratique avancée. Huit ans après leur reconnaissance, nous avons désormais suffisamment de recul pour nous interroger. Avons-nous réellement permis à cette profession de tenir les promesses qui avaient motivé sa création ? A la lecture de votre rapport, un constat s'impose. Les infirmières de pratique avancée font aujourd'hui la démonstration de leur utilité partout où les conditions d'exercice leur permettent d'exploiter pleinement leurs compétences.

Elles améliorent le suivi des patients chroniques, fluidifient les parcours, renforcent la prévention et libèrent un temps médical précieux. Pourtant, leur développement reste très en deçà des ambitions initiales, alors même que la baisse du nombre de médecins rend plus indispensable que jamais le développement de la pratique avancée. Le paradoxe est frappant. Alors que le législateur a progressivement élargi leurs compétences, le terrain reste marqué par des freins organisationnels, réglementaires, économiques et parfois culturels.

Nous continuons de raisonner dans une logique de délégation, là où il faudrait reconnaître une véritable autonomie professionnelle au service d'une coopération renforcée avec les médecins. J'ai été particulièrement sensible à votre proposition de faire évoluer les mentions vers une approche populationnelle. Ayant exercé en puricultrice, je mesure combien la création d'une mention « enfants et famille » répondrait à des besoins majeurs, notamment en prévention, en santé scolaire, en PMI ou dans l'accompagnement des parcours complexes. Je partage également votre conviction que la réussite de la pratique avancée ne dépend pas seulement des textes mais d'une véritable stratégie nationale.

C'est pourquoi il faut mieux faire connaître ce métier, sécuriser les parcours de formation, garantir des modèles économiques viables et donner enfin aux IPA la visibilité et la reconnaissance qu'ils méritent. Ma question sera donc la suivante. Parmi les 20 recommandations que vous formulez, quelles sont selon vous les trois mesures qui doivent être engagées en priorité si nous voulons dans les prochaines années changer véritablement d'échelle et faire de la pratique avancée un levier majeur d'amélioration de notre système de santé. Je vous remercie.

Merci. Nous avons également deux collègues en intervention complémentaire. D'abord, M. Thibault Bazin pour le groupe de droite républicaine.

Merci, M. le Président. Tout d'abord, un grand merci à nos quatre collègues pour le travail de cette mission Flash, les nombreuses auditions qui ont été menées et les pistes de réflexion que vous avez bien voulu nous partager. J'ai bien entendu Josiane Cornoulou qui nous a évoqué des chiffres très concrets sur le développement des IPA et Stéphane Viery sur les freins et obstacles en termes à mentionner notamment la coordination, la rémunération. On voit bien que les enjeux que vous avez complétés, Mme Nicole-Dibrochira, avec la communication, la formation et la rémunération. Moi, je voudrais approfondir votre dernière recommandation, la numéro 20 sur la rémunération.

J'ai dans ma circonscription un infirmier libéral qui est en formation IPA et qui a fait une étude de terrain et il m'a partagé son rendu. Je voudrais vous faire réagir sur ces préconisations. Il propose une rémunération forfaitaire partagée sur la base d'une synthèse annuelle médecin-infirmier. Il propose une nouvelle cotation pour les médecins sur l'acte de coordination pour vraiment rémunérer cette question de la coordination. Il propose la création de nouveaux paliers parce qu'en fait, il n'y aurait que trois paliers existants pour 10, 35 et 100 patients. or, on a calibré sur une file active de 400 patients pour les IPA. Il propose de développer un mode de rémunération sur objectif.

Vous savez, un peu sur le modèle des ROSP pour les médecins généralistes. Et il propose aussi d'améliorer l'ACI sur les maisons de santé pluridisciplinaires et ça rejoint une de vos préconisations qui est de mieux articuler et mieux inciter finalement ce développement à travers les MSP.

Merci. La parole est à M. Jean-Philippe Nylor.

Oui, merci. Madame la Présidente, Mesdames et Messieurs les rapporteurs, j'ai noté la mensuette toute exceptionnelle de la Commission aujourd'hui et j'espère bien en profiter opportunément. Dans votre rapport dont je félicite l'objectivité, vous parlez en disant que les Outre-mer apparaissent particulièrement mal dotées, les perspectives d'installation demeurent incertaines, l'offre de formation limitée alors que les places d'IPA dans les organisations de soins paraissent mal définies. Vos recommandations numéro 3 et 12 traitent à la marge la situation des Outre-mer mais quelles sont les recommandations particulières que vous faites pour ces territoires.

En effet, face au vieillissement accéléré de la population à la désertification médicale, les IPA pourraient pallier des carences de soins primaires, cette carence de soins laisse les CHU et les maisons de santé saturées par des pathologies chroniques alors que le diabète et l'hypertension artérielle, par exemple, pourraient être gérées en ville. Vous notez dans votre rapport une offre de formation limitée, l'Université des Antilles effectivement, n'a obtenu son accréditation qu'en 2022, ce qui pourrait expliquer ce décalage entre la production de diplômés locaux par rapport à l'hexagone.

Il n'existe pas non plus de formation en master d'IPA dispensé localement par l'Université des Antilles sans convention extérieure. Nous pouvons créer et nous devons créer des postes d'enseignants chercheurs dédiés spécifiquement à la pratique avancée dans les dix outre-mer et mettre fin à cette précarité pédagogique provoquée par le recours permanent à tous ces vacataires. Nous devons et nous pouvons également faire face à cette pénurie de maîtres de stage en 2026. On insiste à un effet domino. La réglementation exige un encadrement par un IPA en exercice. Or, avec un nombre encore faible d'IPA diplômés, il est techniquement impossible de respecter l'obligation d'un tutorat par un père.

Nous devons et nous pouvons également réfléchir à la mise en place d'une autre forme de tutorat. L'entrée en formation reste sélective et financièrement lourde pour les professionnels en exercice. Enfin, nous devons et pouvons mettre un financement en place conséquent pour cette formation pour faire face à tous ces freins dont vous parlez et qui nous sont spécifiques pour la rendre plus attractive. Sans quoi, nous allons, encore une fois, dans ce domaine comme ailleurs, nous allons être amenés malheureusement à faire une croix sur les IPA dans les dix outre-mer et vous conviendrez qu'il serait bien dommage d'en arriver à cette extrémité.

Merci. La parole est à Mme Joséphine Missoff.

Merci, M. le Président. Merci, Mesdames et Messieurs les co-rapporteurs pour ce travail. J'aimerais revenir sur la sixième recommandation. Vous proposez de faire évoluer les mentions IPA vers une approche populationnelle avec notamment une mention enfants et famille pour mieux répondre aux besoins des enfants en ville, en santé scolaire, en protection maternelle infantile ou encore dans le champ médico-social. Notre pays compte près de 22 000 infirmières et infirmiers puriculteurs diplômés d'État. Ce sont des infirmiers spécialisés avec expertise reconnue en santé de l'enfant, en prévention, en soutien à la parentalité et dans la coordination du parcours de l'enfant.

La réingénierie de leur formation et de leur métier était attendue depuis longtemps et les travaux n'ont été engagés que depuis quelques mois. Comment envisagez-vous l'articulation entre cette réingénierie et les recommandations que vous formulez aujourd'hui ? Et quelles seraient les conséquences de ce nouveau modèle pour les écoles de puériculture ? Je vous remercie.

La parole est à nos quatre intervenants.

On va se compléter. Merci, M. le Président. Je voulais juste revenir sur deux ou trois choses qui me semblent très importantes au travers de ce que vous avez dit et merci pour vos retours. c'est d'abord qu'une IPA reste une IPA et ne remplace pas un médecin. Pas plus qu'une infirmière remplace un médecin. Ce n'est pas parce qu'il y a une pénurie de médecins que chacun prend la fonction de l'autre et que l'objet c'est vraiment de travailler en complémentarité avec tous les professionnels de santé de manière je dirais fixée par rapport aux missions de chacun.

ça je crois qu'il faut le marteler pour éviter de penser que l'un peut remplacer l'autre et générer aussi quelques réactions épidermiques de médecins qui ne manquent déjà pas de se produire. La deuxième chose c'est que la façon dont on a installé les IPA dans le pays ne correspond pas à ce qui se passe dans les autres pays notamment anglo-saxons et pour lesquels elles ont des missions beaucoup plus larges et beaucoup plus populationnelles.

En fait on l'a fait pour répondre aussi à notre structuration des soins avec les médecins et on l'a fait avec des spécialités et on est aujourd'hui à la limite du sujet parce que ces hyper spécialisations qui sont demandées par certains médecins et certains spécialistes ne leur permettent pas leur exercice en autonomie et en responsabilité par rapport aux compétences qu'elles ont acquises dans leur formation.

C'est quand même des gens qui ont un bac plus 5 donc qui sont formés à une approche de maladies complexes à des polypathologies et à des prises en charge de patients sur tout l'axe de soins c'est-à-dire aussi bien en hospitalier qu'en extra-hospitalier et ce système de de mention enferme les infirmières dans des pathologies que ce soit en milieu hospitalier encore plus puisque chaque chef de pôle voudrait son infirmière IPA spécialisée qu'il enferme des fois même après sa formation dans le même rôle qu'elle exerçait auparavant.

Donc ça n'est pas satisfaisant il faut faire évoluer et c'est cette approche-là où on a eu une majorité de gens qui sont d'accord avec une évolution populationnelle par contre quelle population ça c'était plus difficile à cerner il y en avait qui étaient plus sur les âges d'autres plus sur l'aspect transversal mais par contre je pense que cette formation elle doit aussi permettre de l'exercice mixte on l'abordera pour les rémunérations mais je pense qu'aujourd'hui on peut avoir des IPA qui soient hospitalières et extra-hospitalières en maison de santé pluridisciplinaire et dans l'enseignement et en développant ça on améliore aussi sans doute une partie des rémunérations même si ce n'est pas tout mais ça donne aussi une transversalité et je pense que c'est le but du travail de ces infirmières c'est de prendre en charge des patients tout au long du parcours et de participer à la graduation du parcours et la prise en charge des soins donc cette évolution elle est extrêmement importante elle est un peu compliquée à mettre en oeuvre mais elle est nécessaire aujourd'hui après 10 ans d'installation de cette formation et on verra après sur la formation pour répondre à des modalités qui peuvent être différentes aussi je prends le relais pour revenir sur la rémunération puisque vous avez été un certain nombre à pointer ce fait nous aussi nous l'avons pointé dans le rapport à plusieurs reprises en fait en ville le modèle tarifaire a été bâti sur un système forfaitaire il y a eu un certain nombre d'avenants qui sont venus améliorer ces forfaits il y a eu de nombreux avenants et initialement le montant de ces forfaits avait été déterminé pour une rémunération de l'ordre de 3300 euros net par mois ce qui correspond à peu près à la rémunération d'une infirmière libérale pour 35 heures de travail donc l'objectif était là la problématique c'est que nous n'y sommes pas du tout parce que la fille active n'est pas du tout celle qui avait été imaginée donc on voit bien que c'est là où il faut agir aujourd'hui elles ont trop peu de patients en fait à suivre puisque ces forfaits sont basés sur 3 ou 4 rencontres annuelles qui justifient du forfait annuel à l'hôpital alors à l'hôpital c'est un peu plus compliqué puisque le statut est beaucoup moins bien défini et dans la fonction publique hospitalière le statut des auxiliaires médicaux qui exercent en pratique avancée ont fait l'objet d'un décret et il y a une grille indiciaire qui a été adossée à celle des infirmiers anesthésistes diplômés d'état et dans les établissements privés à but lucratif et les établissements de santé privée d'intérêt collectif et bien il n'y a pas de grille nationale de rémunération donc il y a eu chaque établissement s'est positionné et en fait ils ont positionné leurs IPA dans la grille salariale souvent assimilée avec les infirmières spécialisées mais il n'y a rien de très officiel dans tout cela ce que je pense c'est qu'on voit bien qu'en fait la problématique n'est pas le montant du forfait qui est alloué la problématique c'est vraiment la file active et donc la réussite vise à une meilleure communication sur l'intérêt que représentent ces IPA à la fois en milieu hospitalier et en médecine de ville lors de nos différentes auditions je crois que le rôle des IPA à l'hôpital est parfaitement reconnu la preuve c'est qu'en oncologie aux urgences tout le monde nous a dit vous n'y touchez pas nous en avons besoin et on voit bien qu'ils ont trouvé leur place à l'hôpital où c'est beaucoup plus difficile c'est en ville en ville parce que la collaboration avec les médecins est quand même extrêmement difficile et pour ce que disait monsieur le rapporteur général sur les pistes proposées moi j'y suis très favorable l'idée d'un forfait partagé pour une collaboration renforcée me semble être une excellente piste et puis peut-être également un acte de coordination puisque on le voit les IPA elles existent maintenant depuis 8 ans la coordination elle est absolument indispensable au niveau des parcours de soins et moi j'ai exercé 35 ans ça fait 35 ans qu'on parle de la coordination et ça fait 35 ans qu'on a énormément de peine à la mettre en oeuvre donc un acte qui viserait à faciliter la coordination me paraîtrait quelque chose d'intéressant et puis un mode de rémunération sur objectif pourquoi pas sauf qu'il faut vraiment que tout le monde joue le jeu parce qu'il ne faut pas qu'elle soit pénalisée si la file active n'est pas là donc il faut vraiment qu'il y ait une communication importante je suis plutôt optimiste déjà je suis de nature mais je suis plutôt dans le contexte actuel puisque d'une part nous avons un problème de démographie médicale évident mais surtout je trouve qu'en 8 ans nous avons fait beaucoup d'avancées en termes de prévention en tout cas on en parle beaucoup on a une augmentation très importante des pathologies chroniques et il me semble que le rôle des IPA est tout à fait essentiel en termes de prévention en termes d'éducation thérapeutique et je veux croire que dans les années qui viennent et bien leur rôle va s'intensifier et qu'elles vont se développer merci

alors peut-être à titre complémentaire quelques observations par rapport à ce qu'ont pu dire Nicole et Josiane on a fait 20 recommandations c'est difficile par rapport aux questions qui ont été posées d'en privilégier certaines ce sont le fruit des 17 auditions et de toutes les contributions écrites que l'on a reçu moi je voudrais à ce stade saluer le travail de grande qualité de madame Sicard et de Sinelle son stagiaire qui l'a accompagné vraiment et les remercier et puis vous remercier les uns et les autres pour vos interventions à l'issue de notre présentation avec les réflexions que vous avez pu faire peut-être vraiment en guise de conclusion rappeler que notre travail s'exerce dans le cadre d'un travail de contrôle de l'action politique du gouvernement et qu'on n'a pas nous vous nous interrogez beaucoup sur les recommandations on n'a probablement pas nous collectivement la capacité à les mettre en avant beaucoup sont de l'ordre du réglementaire du pouvoir de l'exécutif ou alors des autorités de santé que ce soit les autorités de régulation et les autorités financières donc notre travail c'est de faire vivre comme on semble-t-il le document qu'on a produit pour que celles et ceux qui sont en compétence réelle décident de passer de passer de passer l'échelle on a compris enfin en tout cas c'est qu'il y avait un consensus sur la pertinence des IPA et qu'il y avait pour autant et ça a été dit je ne vais pas revenir dessus des effrains multiples et majeurs qui faisaient qu'il y avait un décalage entre le potentiel et l'utilisation de ces compétences et ce qui nous anime tous ici c'est véritablement l'accès aux soins de la santé de nos concitoyens dès lors qu'on convient effectivement que le métier d'IPA peut être une ressource complémentaire et je ne vais pas revenir dessus le vont les freins tout simplement et que ces 20 recommandations que l'on a formulées soient des pistes des pistes d'action des pistes d'évolution du logiciel dans leur diversité de celles et ceux qui sont en compétence et ça ne sera pas à titre premier à l'Assemblée faut-il le reconnaître l'Assemblée on a fait notre part du boulot on a voté les lois on a ouvert les brèches si par la suite ça ne fonctionne pas comme on le voudrait par rapport aux objectifs on le dit et c'est vraiment je pense la finalité de cette mission de contrôle lorsqu'on a démarré la mission avec Nicolas et Josiane on n'avait pas de préjugés et intuitivement personnellement je savais que ça ne fonctionnait pas mais je n'imaginais pas que c'était aussi carencé aussi carencé dans la façon d'utiliser la compétence et la ressource des IPA moi j'espère qu'on a fait un travail contributif qui permettra à terme aux uns et aux autres de prendre leurs responsabilités pour mieux soigner la population par rapport à ce qu'on a pu dire pour qu'on cesse de sous-utiliser qu'il y ait cette forme de sous-déploiement des IPA par rapport à l'offre de soins que l'on doit aux français

Juste pour compléter aussi je pense qu'un des moyens de mieux rémunérer les IPA c'est l'accès direct dont on attend effectivement le décret en novembre 2026 mais c'est plus les patients iront en direct moins ils seront tributaires de l'adressage par le médecin donc en fait cette limite là elle peut sauter aussi parce que aujourd'hui effectivement il faut le médecin ou dans les listes de prescription elles vont avoir le droit de prescrire pour une pathologie et puis si c'est une pathologie chronique additionnée et bien elles ne pourront pas prescrire il faut qu'elles renvoient le patient chez le médecin donc on a quand même aussi ces limites là qu'on peut lever la deuxième chose c'est par rapport aux outre-mer je veux répondre parce qu'effectivement on est en déficit d'infirmières parce qu'effectivement ça a été ouvert plus tard notamment aux Antilles à la Réunion on a peu de demandes on a un sujet sur la prise en charge de la formation et c'est pour ça que aussi des infirmières en exercice mixte pourraient des fois peut-être bénéficier de formation de deux types enfin d'aide financière pour la formation d'origine de deux organismes peut-être et puis effectivement elle serait je pense qu'il y a une priorité à mettre sur la formation dans ces territoires qui sont quand même aussi avec des maladies complexes chroniques et des comorbidités énormes et aussi on va parler d'un prise en charge des enfants notamment aussi en difficulté donc je pense qu'il y a une priorité à mettre mais c'est vrai qu'il faut que la priorité on l'ait aussi sur les postes d'enseignants chercheurs d'IPA qui puissent aussi être sur ces territoires pour être correspondants des stages et aussi enseignants pour donner envie et permettre à plus de personnes d'arriver sur ces territoires qui sont dans une nécessité impérieuse je voudrais aussi revenir sur la mention enfant effectivement alors toutes les péricultrices ne travaillent pas en PMI donc on a aussi des péricultrices dans les services de soins hospitaliers dans les cliniques et donc l'idée qu'on a eue parce qu'on a quand même l'expérience de l'exercice de pratiques avancées des spécialités avec laquelle je n'étais pas forcément en face dans la loi infirmière et dont on voit les limites aujourd'hui et on voit quand même aujourd'hui l'évolution nécessaire de la formation puéricultrice mais l'idée de se dire aussi que cette formation même si elle existe peut permettre avec des équivalences d'aller vers une formation IPA enfant famille pour celles qui le souhaitent de manière à avoir aussi un périmètre d'action plus étendu que n'ont pas forcément tous les professionnels aujourd'hui et on voit bien pour avoir travaillé sur la psychiatrie qu'on a des soucis dans les écoles de repérage de harcèlement repérage de violences intrafamiliales de repérage de troubles psychologiques et de signalement et de mise en lien de tous les professionnels nécessaires que ce soit l'assistante sociale le psychologue le psychiatre etc et ça c'est vraiment dans le rôle des IPA d'être en transversalité sur tous les secteurs ce qui n'est pas le cas forcément dans une spécialité donc je pense que ça c'est une évolution qui peut se faire aujourd'hui avec la réingénierie de la formation mais l'évolution parce que tout le monde ne sera pas IPA c'est un autre métier donc ça je pense que c'est important ce qu'on peut lever quelqu'un a demandé les trois effectivement mesures qui seraient prioritaires je pense que le fait moi je n'étais pas favorable mais j'ai évolué aussi dans la mission le fait de demander à trois ans d'exercice avant d'aller en formation IPA on nous a retourné qu'effectivement c'était une limitation aujourd'hui et qu'il fallait peut-être permettre à des étudiants qui se lancent dans la formation infirmière d'aller directement vers une formation IPA tant qu'elles sont dans la formation parce qu'elles ont cet objectif là d'avoir une appréhension plus large des patients complexes et je pense que c'est plutôt une bonne idée en tous les cas de laisser les deux possibilités ouvertes parce que si on est étudiant il faut quand même financer ses études sur cinq années on n'est pas dans la même disposition alors que si on est en formation continue pour les établissements de la fonction publique c'est plus facile entre guillemets en fonction du nombre parce qu'on est pris en charge sur sa formation on a ses salaires qui tombent pendant la formation et on a l'assurance d'un poste retour qu'il faut négocier quand même avant de partir mais ce qui pour les libérales n'est pas vrai effectivement puisqu'on est obligé d'interrompre l'activité alors je mettrai un modulo sur l'interruption parce qu'on interrompt l'activité sur la première année mais sur la deuxième année avec la formation en distanciel qui s'est développée les infirmières peuvent avoir une activité de compensation pour pouvoir améliorer leur revenu parce que c'est une des difficultés donc je pense que ça c'est une mesure qui peut se faire l'approche populationnelle je pense que c'est aussi quelque chose qu'il faut qu'on travaille rapidement avec la DGOS le ministère parce que ça va mettre du temps à faire la transition mais je pense qu'aujourd'hui ce qui relève de la maladie rénale de l'oncologie peut se traduire dans les maladies chroniques et c'est la mention qu'il a pu solliciter et celle en psychiatrie qui est extrêmement sollicitée et qui fonctionne extrêmement bien sur le territoire parce que ce sont des infirmières qui ont l'habitude aussi de travailler en attra en extra-hospitalier en équipe mobile et de l'aller vers à domicile donc je pense que ça demande du temps mais il faut le faire parce que ça donne des perspectives aussi importantes donc on a cet accès à la formation cette évolution des mentions et puis cette évolution des rémunérations effectivement qui est importante mais je pense qu'il faut permettre cette évolution assez rapidement parce que d'abord on est dans un créneau favorable puisqu'on a moins de médecins donc on a la place des infirmières qui se positionnent bien et que le jour où on aura plus de médecins on a aussi un risque que certains veuillent reprendre des activités qui n'ont été dévolues et qui ne sont plus et je précise qu'on n'est pas dans un glissement de tâches ni délégations de tâches on est bien dans des définitions de mission plus larges et on a sans doute besoin de profiter je pense de la loi infirmière qui aujourd'hui a tous ses décrets d'application dont on va faire de la communication sur l'évolution de la formation aussi à partir de septembre et de profiter pour mettre en exergue aussi cette mission des infirmières de pratique avancée avec la place de chacun dans le dispositif les responsabilités de chacun et le fait qu'on n'empiète pas sur la mission des autres mais qu'on travaille bien ensemble

chers collègues je vous remercie pour l'intervention de très grande qualité et l'ensemble des questions et des réponses qui ont pu y être apportées nous avons une petite pause de 20 minutes le temps d'aller boire un verre d'eau plus si affinité avant de nous retrouver pour une audition autour de la MSA je vous dis à tout de suite