🔴 La ministre du travail et de la santé et la ministre des comptes publics sur l’ONDAM

a dit le fameux zondame que nous connaissons bien ici, le comité d'alerte a constaté qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépasse de plus de 0,5 points sous ces soit 1,3 milliards d'euros l'ondame fixé dans la loi de finance euh pour 2025 initial. Pour mémoire, Londam pour 2025 a été fixée à 265,9 milliards d'euros, soit une progression de 3,4 milliards de 3,4 % sur 1 an. Et le dépassement attendu en 2025, donc ce 1,3 milliards de dépassement attendu en 2025 ferait suite à celui déjà constaté en 2024 de 1,5 milliards d'euros.

Alors, l'objectif de cette audition, mes madames les ministres, c'est vraiment de comprendre quelles vont être les mesures qui vont être mises en œuvre pour répondre à l'alerte sur la dégradation de nos comptes sociaux et ça dès le PLF 2025. Quelles économies sont envisagées dès cette année qui permettraient de maîtriser la dépense sans dégradé, les conditions d'accompagnement et de prise en charge de nos concitoyens ? Aujourd'hui, le souhait n'est pas de se contenter d'un simple état des lieux.

Le constat, nous le savons tous, est largement connu et partagé. Il nous a d'ailleurs été présenté par le premier président de la Cour des comptes, auditionné le 28 mai dernier par la commission, une dérive structurelle principalement portée par les branches malé vieillesses dans un contexte de croissance atténuée et de vieillissement. Nous sommes face à une triple alerte, celle de la pression démographique, celle de la dynamique de l'ondame, celle du déséquilibre entre les recettes et les dépenses.

Je veux rappeler ici que la protection sociale représente 780 milliards de dépenses annuelles en 2024, c'est-à-dire 25 % du PIB. Et les régimes relevant la loi de financement, la loi de financement de la sécurité sociale emporte 670 milliards, soit plus de 20 % du PIB. Ces masses financières sont devenues considérables.

Le budget de la sécurité sociale pèse désormais autant que l'État et les collectivités locales réuni sur certains postes. Face à cette situation extrêmement préoccupante, j'ai souhaité que mesdames les ministres vous puissiez venir vous exprimer ce matin sur la réponse du gouvernement pour enrayer cette détérioration. Notre commission a également des propositions à faire pour renforcer l'efficience des dépenses et en temps être associé à ces nécessaires évolutions structurelles qu'il est, je crois d'ornavant urgent d'engager.

Nous avons des propositions et il serait bien et utilissiez, maddes les ministres, vous en inspirer au moment où vous allez bâtir le PLFSS pour 2026. Il y a d'abord des propositions qui proviennent des travaux de contrôle et d'évaluation mené à bien durant l'année écoulée. Je veux citer plusieurs contributions utiles et pertinente.

Nicole Dubréchira et Sandrine Rousson ont remis un rapport très complet sur la prise en charge des urgences psychiatriques avec de nombreuses propositions. Dans le cadre du printemps social, Jean-François Rousset et Yannick Monet ont évalué les dispositifs d'aide direct à l'installation des jeunes médecins. Lax à l'initiative de Cyril Isaac Sibil s'est penché sur les mécanismes de fixation du prix des médicaments et leurs enjeux et a confié à Jérôme Gedge, à Thbo Basin et à Joë Méin un rapport sur l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.

Mesdames les ministres, je vous encourage vraiment à prendre en compte nos propositions. Elles sont porteuses d'économie, de justice sociale ou d'efficience renforcée du système de notre protection sociale. Nos propositions proviennent aussi de plusieurs dispositions ou textes législatifs sur les sur ces sujets.

Il s'agit maintenant de veiller à leur mise en œuvre rapidement. Or, c'est un sujet qui sera sans doute évoqué par certains de mes collègues. Trop souvent, il se passe des mois, voire parfois des années avant que des dispositions voté et porteuse d'une meilleure efficacité de la dépense trouve leur traduction réglementaire.

Allons vite par exemple sur la mise en œuvre de la proposition loi sur les infirmiers dès d' né d'une initiative de Nicole Dubréchira et qui marque un tournant majeur dans l'évolution de la profession. En outre, la LFSS 2025, malgré ses limites techniques et le contexte difficile de son adoption, a repris plusieurs de de nos initiative. Je pense à celle de Stéphanie Rist étendant l'expérimentation relative à l'accès direct au masseur kiné participant à une communauté professionnelle territoriale de santé et faisant entrer dans le droit communé sexuelle d'approche communautaire.

Je pense aussi à l'article 57 de la LFSS dont je ne suis pas étranger et qui demandait au ministre chargé de la santé d'établir chaque année une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins dispensés aux assurés. Ce document transmis aux commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat au plus tard le 15 septembre devra et devrait comporter des objectifs chiffrés à sortie d'indicateurs pour mettre fin au remboursement d'actes et de prestations réalisé en dehors des indications scientifiques ou des recommandations de bonnes pratiques de la haute autorité de santé. J'espère euh mesdames les ministres que cet article trouvera euh rentrera en ligne de compte dès euh le PLFSS 2026.

Tous ces travaux et bien sûr je pourrais en citer de nombreux autres présentent une caractéristique commune tout à fait précieuse qui est leur caractère très souvent transpartisan. Preuve que nous pouvons trouver ensemble des solutions et que la commission des affaires sociales continuera à prendre toute sa part dans les réformes de l'assurance maladie, de la santé et plus largement de l'évolution de notre système de protection sociale. Voilà, je vais maintenant après ces quelques mots d'introduction, mesdames les ministres, vous donner la parole et puis ensuite vous pourrez répondre aux questions, aux interrogations et du rapporteur général d'abord, puis ensuite des orateurs de chacun des groupes politiques, sachant bien sûr que chacun des collègues ici présents pourra ensuite poser les questions qu'il souhaitent au ministre.

Voilà, mesdames les ministres, merci à nouveau de votre présence. Nous y sommes très sensibles. Demain se réunit le comité d'alerte sur les finances publiques.

Plus généralement, ce sera un moment important et on est sensible au fait que la veille de cette réunion importante demain, vous puissiez prendre le temps de venir débattre avec nous de ces enjeux importants. Madame la ministre de la santé, je vous laisse la parole. Merci monsieur le président, madame la ministre, cher Amélie, mesdames et messieurs les députés, merci monsieur le rapporteur général. du budget de la sécurité sociale.

Mesdames et messieurs les députés, merci d'abord de nous avoir convié à venir échanger avec vous et bien évidemment, vous imaginez que comme ministre du travail, de la santé, de solidarité des familles, je me sens particulièrement garante de la soutenabilité de notre modèle social. Et je voudrais commencer, monsieur le président, parce que vous avez bien voulu évoquer, à savoir l'importance des travaux que vous avez conduit et vous dire que évidemment nous avons deux sujets. Je vais dans un instant évoquer avec vous la façon dont nous entendons répondre de façon immédiate l'alerte par prononcé par le comité et dans un deuxième temps vous dire que vous imaginez que nous commençons à travailler sur le PLFSS26 et évidemment les travaux qui ont été menés aussi bien sur les urgences psychiatriques que la mission des députés Monie Rousse que le prix des médicaments, que l'articulation à MO MC sont pour nous des sujets absolument majeurs comme comme le sont d'ailleurs tous les travaux.

Et de la même manière, je veux tout de suite vous dire que les mesures, les 70 mesures qui ont été proposé pas plus tard qu'hier dans le rapport charge et produits de la CNAM sont pour moi des éléments extrêmement intéressants avec des réponses très concrètes qui nous permettront de proposer dans le cadre du PLFSS des sujets qui nous permettront de travailler parce que finalement notre sujet aujourd'hui c'est évidemment faire face à l'allongement de la durée de la vie. à la désertification médicale, à l'évolution des maladies chroniques. Je le dis dès maintenant, nous vivons dans un pays qui est organisé pour répondre aux maladies aigu et nous avons du chronique.

Donc, on a clairement un sujet d'organisation. On a bien évidemment aussi un sujet d'inégalité territoriale qui mérite que nous soyons en capacité de répondre. Et donc comme vous l'avez euh souligné euh monsieur le président, la semaine dernière, nous avons eu une alerte qui nous conduit à euh regarder comment nous pouvons freiner les dépenses sur l'ondame votée pour l'exercice 25.

Je rappelle que dès le mois d'avril, le premier ministre nous avait déjà dit que la dépense devait être contenue. Et c'est le travail que nous menons avec la ministre des comptes. Et je voudrais devant vous souligner la manière particulièrement constructive dont nous travaillons ensemble.

On pourrait imaginer que c'est pas très simple entre une dépensière et quelqu'un qui est garant des deniers de l'État et pour autant nous essayons ensemble de construire des choses qui nous permettent d'apporter des réponses. Et je tiens à le dire publiquement devant vous. Alors, si je me concentre maintenant sur l'alerte enam, vous savez que ce comité a été créé en 2004 et qu'il a pour mission d'alerter le parlement, le gouvernement et les caisses d'assurance maladie en cas de risque de dépassement de l'ondame voté.

Le comité d'alerte a donc considéré qu'il y avait un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'ondame fixée dans le PLFSS avec une ampleur supérieure à un seuil de 0,5 %, soit 1,3. milliards d'euros. Le comité euh met en avant une dynamique forte de la dépense en soins de ville comme à l'hôpital et euh nous et considère que dans ce que nous avons prévu pour 2025, à savoir des économies, toutes ne sont pas encore identifiées ou clairement actées et c'est la raison pour laquelle nous sommes interpellés.

Alors, au moment où nous nous parlons, je voudrais quand même dire qu'il ne s'agit pas d'un dérapage incontrôlé. mais de dynamiques spécifiques qui sont parfaitement identifiées auxquelles nous allons répondre dans le cadre de mesure de correction. La première et je dois vous dire que c'est celle qui m'interpelle le plus, c'est la hausse marquée des arrêts maladies.

La tendance est de + 6 % par an depuis 2019. Donc, j'insiste là-dessus mesdames et messieurs les députés, + 6 % par an depuis 2019 et entre janvier et avril 25, les dépenses digit du régime général augmentent de 6,7 % par rapport à janvier avril 24. Ce qui veut dire que si on était à 6 % par an, là à 4 mois, on est déjà quasi à 7 %.

Et cette tendance ne prend pas encore en compte l'effet de l'abaissement du plafond du calcul du montant des indemnités par rapport au SMIC qui s'applique aux arrêt de travail puisque cette mesure a été votée au 1er avril. Donc par définition, comme là je vous parle d'une période qui est une période de janvier à avril, elle ne prend pas en compte cet élément-là et la la dépense est portée par une proportion plus élevée d'arrêt de longue durée qu'à la même période 2024. Donc point important, plus d'arrêts de longue durée qu'à la même période de 2024. 2e élément qui contribue au déclenchement de l'alerte.

Les établissements publics de santé connaissent une situation financière dégradée. 3 milliards de déficit en 2024 contre 2 milliards en 2023. 3è dynamique des économies à réaliser sur les médicaments et l'accord avec le LEM qui n'était pas encore signé.

Donc nous avons une pression très concrète sur notre système. Derrière ces éléments, je n'oublie pas et je le redit que derrière ces chiffres, derrière ces graphiques, il y a des françaises, des Français, des soignants et des décisions à prendre. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a posé les premières prières d'une trajectoire de responsabilisation.

Nous avons mobilisé des leviers importants, des économies ciblées sur les postes de dépenses les plus dynamiques, notamment les médicaments, des réformes visant à revoir le périmètre de certains dispositifs comme la baisse du plafond de prise en charge des IGI. Je pense aussi à la nécessaire maîtrise des dépenses de transport sanitaire qui devient un impératif. Les les dépenses de transport sanitaire ont augmenté de 45 % de 45 % depuis la période précévid, c'est-à-dire depuis début 2020.

Nous avons une convention qui a été discutée avec les taxis. Je pense que vous avez vu encore hier que cette convention fait l'objet de réaction. Elle doit entrer en vigueur au 1er novembre.

La ministre des comptes a encore discuté hier avec les taxis euh avec d'ailleurs mon collègue Mianic Needer. Des échanges ont eu lieu. Nous avons écouté leurs préoccupations, analysé leurs propositions.

D'ultimes échanges avec les syndicats auront lieu sur certains paramètres de cette convention. Mais je le dis clairement, nous n'avons pas d'autre solution qu'une réforme du modèle de tarification. Et c'est la raison pour laquelle, mesdames et messieurs les députés, je dois vous dire que nous appliquerons cette réforme du modèle de tarification.

L'alerte du comité d'ondame confirme que les actions entreprises par le gouvernement ces dernières semaines sont indispensables et qu'elles doivent être poursuivies. Je crois que c'est le premier élément que nous devons tirer de cette alerte. Ensuite, je voudrais maintenant venir sur les mesures prises pour respecter l'ondame 2025.

Comme la loi le prévoit, la Caisse nationale d'assurance maladie nous a transmis ses recommandations et sur cette base après dans un délai je dois le dire très court avoir échangé avec les acteurs concernés notamment les représentants des masseurs kinésithérapeutes notamment les représentants des médecins. Nous avons également échangé avec les pharmaciens. Le gouvernement prend ses responsabilités et je vais maintenant vous présenter les mesures importantes qui représentent 1,7 milliards d'euros d'économie.

Je vous redonne les chiffres parce que je pense que c'est important que chacun les ait. 1 milliard 3, c'est le montant de l'alerte. Le montant de la réponse c'est 1 milliard 7.

Tout d'abord, nous allons mobiliser le champ des mesures conventionnelles. Vous savez que tel qu''est prévu le texte de 2004, les revalorisations conventionnelles des tarifs et des rémunérations peuvent être reportées tel que le prévoit le code de la sécurité sociale. C'est donc le choix que nous faisons pour les masseurs kinésithérapeutes et pour les médecins.

Cela représente 150 millions d'euros et nous reportons ces revalorisations au 1er janvier 2026. Sur ce point, le gouvernement est en situation de compéten liée. C'est une stricte application de la loi et le directeur général de la CNNAM a échangé avec les représentants des professions comme nous l'avons également fait avec Yannick Neer.

Nous avons parfaitement conscience des efforts demandés à chacun mais nous jouons la pérennité du modèle social. Je ne vous cache pas que certains professionnels auraient préféré que nous discutions un avenu puisque la loi prévoit que nous aurions pu ouvrir des discussions sur un aven. Nous mobilisons également les mesures proposées par la CNNAM visant à renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses et la lutte contre les fraudes.

Dans le champ des indemnités journalières, plusieurs actions seront mises en œuvre pour dégager 100 millions d'euros d'économie. une action ciblée auprès des principaux prescripteurs d'arrêt de travail avec notamment un renforcement des échanges confraternels, un renforcement également des suivis des prescriptions, une action de sensibilisation et des responsabilisations auprès des assurés et une mobilisation auprès des employeurs. S'agissant des indemnités journalières, nous devrons aller plus loin parce que la croissance des indemnités est aujourd'hui incontrôlée.

Sur ce sujet comme sur d'autres, le rapport chargé publié hier par la CNAM fournit des pistes de réflexion extrêmement intéressantes et parallèlement une maîtrise des actions de maîtrise médicalisée sur d'autres postes de dépense seront déployé avec l'objectif d'atteindre un niveau d'économie équivalent. S'agissant maintenant du secteur du médicament, notre objectif est clair. Il consiste maintenant à mettre en place la contractualisation sur le secteur du médicament.

Je dois vous dire que des échanges extrêmement nombreux ont eu lieu depuis plusieurs mois avec le LEM. Ces échanges ont permis de confirmer un objectif d'économie de 500 millions d'euros qui tient compte d'un moindre dérapage de 100 millions de la dépense 2024. qui était identifié par le comité d'ailleurs dans son avis.

Donc c'est pour ça si vous reprenez on avait évoqué 600 millions, nous sommes à 500 parce qu'il y avait un moindre dérapage. Contrairement à ce que nous avons espéré, je dois vous dire à la suite des réunions d'hier que nous n'aurons pas d'accord avec le LEM. Pour autant, je vous confirme que nous allons mettre en œuvre ces économies à hauteur de 500 millions d'euros.

Nous n'avons pas d'autre choix. Concernant le plan de baisse des prix de médicaments génériques, les concertations ont été engagées le 20 juin seront finalisées dans les prochaines semaines. Elles doivent permettre de dégager 50 millions d'euros.

Enfin, sur les dispositifs médicaux, des mesures de sécurisation permettront de garantir 25 millions d'euros d'économie. Enfin, nous allons mobiliser trois leviers complémentaires pour sécuriser le respect de l'ondame sans remettre en cause l'ambition de transformation de notre système de santé. Dès le début de l'année, dans un souci de soutenabilité, de responsabilité, le gouvernement avait anticipé les tensions à venir et nous avions constitué un montant de réserve inédit d'un mliard 100 millions d'euros au sein de Londam.

Cette réserve est désormais mobilisée à hauteur de 700 millions. Donc, nous mobilisons 700 millions sur un milliard son. L'ensemble des secteurs sont concernés, les établissements de santé, les établissements de santé sociaux et médico-sociaux, le fond d'intervention régionale opéré par les agences régionales de santé.

À ce stade, la mise en réserve sur le coefficient prudentiel des établissements de santé n'est pas mobilisée. Elle ne le sera qu'en fin d'année en fonction de l'activité effectivement constaté dans le secteur hospitalier. Cette mobilisation de la mise en réserve est un signal important.

Elle permet de nous aider à tenir la trajectoire des dépenses mais sans impacter ni les tarifs hospitaliers ni le soutien aux établissements médicaux. Nous allons également réviser à la baisse la dotation du fond de la modernisation et de l'investissement en santé, le FMI. La dotation allouée pour la modernisation et l'investissement au titre de 25 sera réduite de 60 millions afin de concentrer les efforts sur les projets les plus prioritaires.

Je rappelle que ce fond finance les projets d'investissement d'établissement de santé et je rappelle également que ce fond a une trésorerie d' 1 milliard 500 millions d'euros qui lui permet de faire face aux besoins des projets déjà engagés. Donc cette réduction de la dotation doit permettre de tenir compte d'une révision des chroniques de paiement des projets en cours voire de ceux qui vont être repriorisés. Un décalage de la revalorisation des gardes hospitalières libérales.

La majoration des gardes effectuées par les médecins libéraux entrera en vigueur au 1er novembre et non au 1er juvier comme nous l'avions initialement prévu. Ce décalage ne concerne ni les services d'urgence ni les structures critiques. Il s'applique aux permanences en établissement privé destiné à assurer la continuité des soins non programmés en dehors des heures d'ouverture de la médecine de ville.

C'est un effort globalement important. C'est le total de ce que je viens de vous présenter comme je l'ai dit précédemment mais en avant une somme d'un milliard 7 à travers ces différentes mesures. Ce qui montre notre détermination à agir collectivement très rapidement.

Il s'agit de trouver tous les leviers qui permettent de respecter l'objectif de dépense de santé voté par le Parlement dans le cadre de la LFSS25. Bien sûr, nous devons traiter l'urgence, c'est ce que nous faisons aujourd'hui, mais nous devons engager le temps long comme vous nous y avez. inviter monsieur le président avec un objectif qui est de prévenir les les dérapages, de renforcer l'efficience et de protéger, de garantir la pérennité de la promesse du Conseil national de la résistance.

En d'autres termes, la sécurité sociale ne peut rester un colosse au pied d'argile. Et c'est la raison pour laquelle je souhaite effectivement travailler sur l'ensemble des propositions qui ont été faites comme cela a été évoqué pour préparer le PLFSS 26. Mais d'ors et déjà, je joue sur l'ensemble des éléments que nous pouvons faire dès maintenant. par exemple la lutte contre le gaspillage des pansements.

Les premières délivrances sont désormais limitées à 7 jours afin de pouvoir être renouvelées selon les besoins des patients, ce qui évite les énormes cartons qui ne sont pas utilisés et qui ne peuvent pas être repris. C'est la responsabilisation des assurés sur le transport sanitaire. Si un patient refuse le transport partagé alors que son état de santé le permet, il faudra qu'il puisse avancer les frais de transport avant de bénéficier à postérior du remboursement. la présentation systématique de la carte vitale en pharmacie pour bénéficier du ter payant afin de lutter contre la fraude.

Voilà quelques première mesure symbolique. Je pense que nous devons bien sûr aller plus loin et c'est le sens du travail que nous sommes en train de mener. Et donc mesdames et messieurs les députés, je tiens à vous dire que l'engagement du gouvernement est total parce que c'est tout notre édifice qu'il conviennent consolider pour qu'en 2045 nos enfants puissent célébrer le centenaire de la sécurité sociale et non pas en faire le récit d'un objet abandonné pour des raisons financières.

Madame la ministre, merci beaucoup. Je vais maintenant donner la parole à la ministre des comptes publics, cher Amélie de Monchalin. Je vous laisse le micro.

Merci beaucoup monsieur le président, madame la ministre, chère Catherine, monsieur le rapporteur général, cher Tibau, mesdames et messieurs les députés, merci beaucoup de votre accueil aujourd'hui. C'est la première fois que je suis auditionné dans votre commission. Je vais très souvent dans la pièce d'à côté, mais euh les circonstances qui nous réunissent aujourd'hui, vous le savez, vous l'avez entendu, ne sont pas anodine puisque cette déclenche ce déclenchement de la procédure d'alerte fait suite à l'identification d'un risque sérieux de dépassement de la cible de l'ondame voté en février par le parlement et par la même occasion, c'est bien toute notre architecture financière qui aujourd'hui, on le voit, nécessite lucidité et action. action parce que nous voulons tenir nos engagements vis-à-vis des Français et que vous en êtes par définition les premiers contrôleurs.

Le premier ministre, vous savez, s'est engagé dans sa déclaration de politique générale à ramener le déficit à 5,4 % du PIB et cet élément étant fruit d'un compromis parlementaire, il nous semble essentiel de le tenir. Vous le savez, par ailleurs, le contexte macroéconomique est incertain. Les prévisions de croissance quand nous sommes arrivés le 23 décembre étaient de 1,1 %.

Nous avons abaissé à 0,9 puis désormais à 0,7 et vous le voyez, nous en parlerons demain lors du comité d'alerte pour les finances publiques. L'ensemble de l'environnement macroéconomique porte de plus en plus d'incertitude. La règle de prudence et de bonne gestion n'est pas donc spécifique au seul champ de Londame.

Nous l'avons désormais, vous savez, appliqué à l'ensemble des finances publiques. Et c'est bien pour cela, monsieur le président, que demain nous ferons le point sur euh les dépenses et les recettes de l'État, des collectivités, de la sécurité social. Et cette réunion, vous le savez, a pour objectif que nous partagions en toute transparence et en complétude l'ensemble des éléments à notre disposition sur notre rythme de croissance, de dépenses, de recettes et que nous vous présentions les décisions que nous prenons face à ces changements, ces aléas et ces risques sur le plan de la santé.

Évidemment, ce sont des dépenses qui ne sont pas tout à fait comme les autres. Ce sont des dépenses sur lesquelles nous avons moins de leviers ou en tout cas des leviers plus imparfaits par des définitions plus limitées puisque ce sont des dépenses d'accompagnement, de santé, d'autonomie qui font comme le dit souvent comme le dit souvent Catherine Votrein partie de la gestion du vivant qui par définition est moins pilotable que d'autres dépenses publiques. Néanmoins, comme vous l'avez entendu par les propos de Catherine Votrein, un certain nombre de mesures ont été décidées ensemble et je tiens là aussi à remercier à la fois le travail que nous menons, je dire personnellement, mais surtout que nos administrations mènent ensemble dans un souci de responsabilité et je crois vraiment de de partage sur les mesures à prendre et leur efficacité.

Je voulais mettre en avant quatre caractéristiques qui me semblent essentielles dans les mesures qui viennent d'être annoncées. La première, c'est que nous utilisons vraiment tous les leviers prudentiel que nous avons constitué. Vous savez, en début d'année, c'était assez inédit.

C'était pas habituel de créer cette réserve de 1,1 milliards d'euros. Et cette réserve, elle nous est aujourd'hui utile. Ce qui montre que ces leviers prudentiels euh sont à mon avis des choses qu'il nous faut approfondir dans les prochaines années pour retrouver un équilibre de la sécurité sociale.

Je le rappelle aussi Catherine Votrein a dit, le coefficient prudentiel sur les établissements de santé, c'estàd 420 millions d'euros au total qui joue ce rôle de stabilisateur automatique ne sera lui annulé que si aucun dépassement d'activité n'est constaté en fin d'année. Ça c'est la première chose. C'est l'aspect prudentiel au fond.

Notre anticipation aujourd'hui et bien paye et trouve sa ça sa ça sa sa sa légitimité. Deuxième caractéristique, c'est que l'effort qui vous est présenté, il est partagé et il ne repose pas seulement sur les hôpitaux ou sur les établissements de santé. Donc vous avez vu un certain nombre d'éléments portent sur l'exercice en ville via la procédure de report automatique de certaines revalorisations.

Vous avez vu aussi qu'un certain nombre de mesures portent sur le champ du médicament, des dispositifs médicaux sur les transports. Un champ aussi tel que souligné par Catherine Vrain est celui des indemnités journalières. Effectivement la baisse du plafond de prise en charge arrivera au 1er avril. permettra, vous le savez, une économie de 400 millions d'euros en 2025 et 900 millions d'euros en année pleine.

Mais il nous faut réfléchir, et je le dis euh très calmement, à des mesures complémentaires, notamment dans les textes de 2026 sur euh ce qui doit être fait pour aussi mieux euh responsabiliser, mieux engager les prescripteurs, les entreprises et les assurer sur cette dépense qui a beaucoup augmenté. Aujourd'hui, nous avons 40 % 40 % de dépenses en plus et nous avons près de 40 % d'arrêts maladie en plus. Les Français, je crois que nous croisons notamment pour les plus jeunes d'entre eux puisque la moitié de la hausse est portée par les moins de 30 ans, la moitié de la hausse est portée par les moins de 30 ans doit nous interroger sur la les conditions de travail, le management mais aussi la responsabilité des assurés.

Par ailleurs, nous venons de signer avec Catherine Vrain. S'il vous plaît, s'il vous plaît, vous aurez tout le temps de nous exprimer un décret. On écoute la ministre, s'il vous plaît.

Nous aurons tout nous venons de signer un décret pour sécuriser les arrêts de travail et lutter contre les fraudes, notamment en utilisant maintenant de manière absolument obligatoire dès le 1er juillet un formulaire sécurisé pour les les certificats si qui sont encore délivrées en papier. formulaire sécurisé qui est infalsifiable pour éviter évidemment que nous ayons là aussi de la fraude. Donc première caractéristique, l'aspect prudentiel, deuxème caractéristique l'aspect partagé.

Troisème caractéristique ce sont des leviers qui ont un impact à court terme et nous assumons que ce soit le cas. Un certain nombre de mesures, vous le voyez, auront des effets très rapides. Ce qui veut dire en creux qu'il nous faudra aussi réfléchir à des mesures cohérentes pour 2026. parce que les mesures que nous prenons aujourd'hui pour un certain nombre d'entre elles n'ont pas d'effets en 2026.

Elles sont donc utiles à notre tenue des comptes cette année mais elles n'ont pas d'effet pérenles. 4è caractéristique, ce que nous vous présentons est crédible. Parfois on fait des économies insincères.

Bien là, je peux vous le garantir, elles sont sincères, elles sont chiffrées, elles permettent de faire face aux aléas et elles ne nous interdisent pas de proposer d'autres mesures si les risques s'avèrent plus grands. Bref, en un mot, nous ne pouvons pas rester les bras croisés et espérer que les risques tels qu' annoncés par le comité d'alerte juste ne se produisent pas. S'il se s'il ne se réalise pas, et bien nous aurons des leviers pour faire un cent de dépenses dans ce cas-là en fin d'année.

S'il se manifeste et bien nous voyons bien à quel point cette procédure d'alerte est utile et combien elle est aussi je crois rassurante pour les Français de voir que nous protégeons un système public et de santé plutôt que de le laisser dériver. Je terminerai en vous disant trois choses. La première chose, c'est que tenir l'ondame est bien effectivement une première marche dans une stratégie de redressement et de consolidation de nos finances publiques.

Mais je le dis aussi, l'ondame de cette année à 3,4 % est presque deux fois supérieur à notre croissance économique totale, 0,7 % de croissance du PIB et un peu plus de 1 % pour l'inflation. Si nous avons une croissance de l'ond d'âme qui est près de deux fois supérieure à la croissance totale de notre pays, cela veut dire que nous continuons à augmenter le poids de la santé dans le PIB. Cette poids de la santé a presque augmenté d'un point depuis 2019.

Cela doit nous interroger sur la manière au fond de réconcilier la dynamique de nos recettes et la dynamique de nos dépenses. La bonne nouvelle, c'est que tout ce qui pourrait encourager le travail, la croissance, le PIB, l'activité facilitera notre capacité à bien soigner les Français. Et je voulais la rappeler que nous ne pouvons pas parler des dépenses en vase clos.

Les dépenses sont liées à des recettes, les recettes sont liées à notre activité et on a bien ici un élément de cohérence. Deuxième élément que je veux en souligner, c'est que notre objectif doit bien être celui plus réannuel de ramener la sécurité sociale à l'équilibre et nous devons le faire avant 2029 pour que nous puissions réaffirmer aux Français que notre sécurité sociale assure une solidarité entre les Français. Les bien portants financent les malades, ceux qui n'ont pas d'enfants financent les familles, les plus jeunes financent les retraités.

Mais que ce système est équilibré à savoir qu'il ne génère pas de déficit et donc pas de dette. Parce que notre déficit prévu pour 2025, 22 milliards d'euros, veut dire que nous avons collectivement généré pour les années qui viennent 700 millions de charges d'intérêt à payer pour les dizaines quinzaines d'années qui viennent pour financer cette ce déficit. Cela veut dire que dans les années qui viennent, 700 millions d'euros sur les charges et les impôts ne seront pas dédiés du fait de cette situation à payer des soins, à payer des épades, à payer des personnes pour accompagner nos familles.

Ils seront payés à nos créanciers. Et je veux ici rappeler la mécanique de ce déficit. Ce n'est pas qu'un chiffre, c'est aussi une rigidité et des impossibilités futures à agir.

Enfin, et j'en conclurai là, nous ne pouvons pas nous satisfaire, je crois, de piloter au fond de notre système de santé avec un objectif qui soit parfois aussi peu lisible pour les Français, qui parfois a été vu comme un objectif théorique. Certains d'ailleurs, il voi un objectif trop chiffré pour être compréhensible dans leur vie quotidienne de praticiens, de médecins, d'acteurs de la santé. Il me semble que nous devons travailler et nous le faisons déjà ensemble cher Catherine aux manières pour la suite d'avoir non seulement un comité d'alerte peut-être renforcé d'avoir des plus grandes capacités de contrôle et de régulation de nos dépenses au sens large que ce soit de médicament mais aussi plus largement de régulation de coordination de meilleure organisation de la santé.

Je le rappelle et je conclurai là. La ministre des comptes publics que je suis souhaite d'abord et avant tout assurer une bonne santé aux français, un système qui fonctionne, nous le voulons tous ensemble et pour cela, il faut que notre système financier le permette et le permettre dans la durée. C'est pour cela que nous sommes devant vous aujourd'hui.

Merci beaucoup. Merci madame la ministre. Merci à vous deux de ces propos introductifs.

Je vais maintenant donner la parole à notre rapporteur général Thibau Basin avant les orateurs de groupe. Monsieur le rapporteur général. Merci monsieur le président.

Mesdames les ministres, mes chers collègues, notre commission vous entend, mesdames les ministres, dans un exercice qui n'est pas habituel. Ce qui montre en soi que tout ne va pas comme sur des roulettes. L'alerte est émise.

L'assurance maladite tient une place particulière dans le cœur des Français. Il est bien naturel que sa trajectoire budgétaire recueille la plus vive attention des membres du Parlement. Chaque année, nous votons à titref prévisionnel ou de constat l'objectif des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, soit 261,8 milliards d'euros en 2025 en hausse de 8,8 milliards d'euros en comparaison avec 2024 et sur un périmètre un peu différent notamment car il intègre certains poches postes des branches accident du travail et maladie professionnelle et autonomie le fameux ondame objectif national de dépense d'assurance maladie avec ces six sousobjectifs.

Avant d'en venir à son risque de dépassement, je voudrais brièvement rappeler à quel point la fixation de Londame pour 2025 pendant l'examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale a été compliqué entre l'enveloppe pour les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes en difficulté et la demande des établissements de santé d'une augmentation qui ne serait pas un trompleœuil à cause de la hausse des cotisations à la caisse nationale de retraite des agents des fonctions publiques territoriales et hospitalières car nous parlons bien toujours de progression de l'ondame les 265,9 milliards d'euros projeté pour 2025 illustrerait déjà une croissance de 9,5 milliards d'euros par rapport à 2024, année où la hausse était de 8,6 milliards d'euros sur la base du montant 2023 et ainsi de suite. Quand je suis arrivé à l'Assemblée nationale en 2017, mesdames les ministres, l'ondame était moindre d'environ 80 milliards d'euros. Habitué aux surconsommation, le législateur a institué il y a un peu plus de 20 ans un comité d'alerte chargé de notifier au gouvernement, au parlement et aux caisses concernées le risque sérieux de dépassement de l'ondame pour plus de 0,5 %, c'est-à-dire 1,3 milliards d'euros cette année.

Rien que les effets IG et l'absence d'économie sur les médicaments constituent à eux seuls un risque de cette ampleur. Donc le dépassement constaté madame la ministre serait bien supérieur à 1,3 milliards quand vous évoquez en phase des mesures d'économie pour 1,7 milliards. Cette alerte a été exprimée par le comité dans son avis du 18 juin et il revient maintenant aux caisses et à l'état de proposer des mesures de redressement.

Mais certaines sont déjà automatiques en application de la loi tel que la suspension des revalorisations prévues par les conventions médicales alors que ces professions ne sont pas responsables principalement de ce qui a justifié l'alerte. Vous avez évoqué madame la ministre qui qui né est médecin et c'està-dire qu'il n'y a pas d'impact pour les chirurgiens dentistes et les pharmaciens. Pourriez-vous nous préciser exactement le champ de ces suspensions ?

Bien sûr, le comité prend la précaution nécessaire pour dire qu'un alléa n'est pas une certitude, mais l'inquiétude est très forte. D'abord, inutile d'être long quant au fait que les hypothèses générales sur lesquelles reposent les textes financiers pour 2025 sont au choix optimistes ou sujetes aux incertitudes de l'économie, notamment les recettes eu égard aux prévisions de croissance très trop optimiste. Ensuite, s'agissant de Londame, le comité soulligne la fragilité de sa construction car les charges nouvelles dépassent de loin les économies 6,2 milliards d'euros contre 4,3 milliards d'euros. et les premières sont bien plus certaines que les secondes.

Par exemple, les gains d'efficience dans l'optimisation des achats où le mode ambulatoire ne sont jamais des certitudes. Et aussi car le déficit des hôpitaux publics constitue, je cite, un point de fuite. Enfin, les impasses caractérisés en avril par le comité paraissent se concrétiser en ce début d'été.

Premièrement, et vous l'avez cité mesdames les ministres, les indemnités journalières confirment leur accélération avec des dépenses supérieures de 6,7 % à leur niveau de 2024 à la même période. Je précise que l'abaissement du plafond de salaire ne vaut que depuis avril. Les arrêts de travail expliqueraient donc à eux seuls au moins 38 % du dépassement.

Mesdames les ministres, pouvez nous en dire plus sur ce qui tient au nombre et à la durée de ces arrêts. Étant entendu que cela ne relève pas du PLFS, mais d'une autre loi ordinaire pour le secteur privé et du PLF pour les agents de l'État, est-ce qu'il ne serait pas enfin temps d'écouter les propositions du groupe de la droite républicaine pour instaurer des décarences beaucoup plus fermes ? Je suis persuadé qu'un changement de paradigme dans le domaine du travail peut alléger les dépenses de la branche maladie parcoché.

N'y a-t-il pas aussi d'autres mesures législatives à envisager avant même le PLF et le PLFSS ? Deuxièmement, notre commission s'y a intéressé tout ce printemps. Le protocole avec les entreprises du médicament devant permettre 600 millions d'euros d'économie n'a pas encore été signé et ne le sera pas.

Vous nous l'avez dit madame la ministre, dans vos propos liminaires. Relevons par ailleurs que dans le même champ pharmaceutique, le comité ne fonde pas beaucoup d'espoir sur les économies liées à la substitution substitution de biosimilaires. Mais comment l'expliquez-vous ?

Je passe troisièmement par manque de temps mais pas par manque d'intérêt sur l'efficacité très relative qu'aurait une annulation des sommes mises en réserve notamment dans le contexte où la hausse des dépenses de médecine chirurgie et obstétrique serait plus forte que la prévision pouvant là aussi à elle seule représenter l'équivalent de 77 % du dépassement. Quatrièement je n'insiste pas non plus sur les difficultés à conclure une convention avec les taxis dont l'équation territoriale ne semble pas encore assez prise en compte. Oui, à une réforme mesdames les ministres mais qu'elle soit juste.

Cinquièmement, les mots du comité d'alerte sur la maîtrise médicalisée des dépenses de ville sont terribles. Je cite caractère très incertain et circulaire de estimation des économies. Année après année, leur réalisation n'est que partiellement documentée.

Leur réalité n'est que partiellement avérée. Il n'y a pas de raison qu'il en ait différemment dans les mois à venir. C'est terrible.

Mesdames les ministres, ne laissez pas cet avis du comité rejoindre l'étagère sur laquelle ont déjà échoué de nombreux autres rapports. Comme j'ai malheureusement eu l'occasion de le dire lors d'une audition de son premier président en mai, les discussions parlementaires afférentes à Londame sont déphasées, frustrantes et quasiment de nul effet. C'est normal puisque d'un côté ce qui importe vraiment est réglementaire ou conventionnel et puisque de l'autre pour ce qui relève de la loi, chacun connaît les limites de la recevabilité.

Aussi sommes-nous sans doute certains sur ces bancs à vouloir vous accompagner. Mais pour ce qui concerne l'État, c'est bien à l'exécutif de prendre ses responsabilité pour assurer la pérennité de notre modèle de santé. Les gisements de modération de la hausse de l'ondame résident dans des serpents de mer.

Certes, mais ce n'est pas pour cela que vous devez y renoncer. Ainsi que nos échanges avec la cour ont aussi permis de le relever. La prévention.

La prévention et je sais que certains de nos collègues ici présents, ils sont très attachés vis-à-vis des affections de longue durée, des maladies respiratoires chroniques, de l'insuffisance rénale et d'autres pathologies prouvent que soigner mieux et plus tôt coûte moins cher que le faire mal et trop tard. Madame la ministre, avez-vous aussi renoncé à une approche pluréannuelle qui pourtant serait porteuse de prévention ? En bref, il nous faut une détermination solide.

Vous ne trouverez pas de majorité pour le plaisir de la tenue des comptes, mais vous pouvez être soutenu pour éviter que l'assurance maladie obligatoire s'effondre ou que son financement se fasse dans des conditions que les contribuables et les assurés ne pourraient supporter. Il faut surtout que cela se fasse dans le respect et la considération des acteurs de notre système de santé. À commencer par la concertation préalable et la tenue des engagements réciproques.

Merci. Merci beaucoup monsieur le rapporteur général. Donc on je donne la parole aux orateurs de groupe en commençant par Joël Mélin pour le Rassemblement national.

Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, nos différents échanges m'avaient laissé penser que vous aviez largement cerné les problématiques des comptes de la branche maladie de la sécurité sociale. Sa réalité, le contexte du déficit chronique.

Ainsi, aurait-on pu penser que vous abordiez différemment les solutions à apporter aux multiples causes d'échappement des comptes. Moins de technocratie, plus de simplicité, de réalisme, plus d'action novatrices. Mais non.

Le comité d'alerte de surveillance de Londame a dépassé de 1 milliard 5 l'objectif prévu. Alors enchaîne, on active a priori tout un arsenal de rabot qui ont prouvé leur inefficience et cela à l'encontre de tous les acteurs de santé. Dans les établissements publics de santé dont 66 % sont déjà en déficit.

Chez les patients qui consomment trop de l'ar maladie, alors on limite les IGIS, même si la santé mentale est un souci majeur. Chez les patients qui consomment trop de taxis médicalisé, on baisse les tarifs et on favorise Uber. On retarde les revalorisations conventionnelles.

Trop de médicaments consommés en Sus. Et là, je cite le rapport, c'est extraordinaire. L'effort habituel de 1 milliard de baisse des prix.

Vous amputez lourdement la seule bouffée d'oxygène des officines, la marge des remises sur les génériques. Vous préparez ainsi un désert pharmaceutique et cetera et cetera. Pourtant, votre milliard et demi, il est dans le contrôle des PSADE, cette professionée qui facture directement à la sécurité sociale 3 milliards d'euros avec des médicaments et des dispositifs médicaux parfois recyclés. dans les croyances non recouvrées pour au moins 3 milliards d'euros de pays comme l'Algérie, la Geéorgie, Haïti et les Comor qui comme montre le rapport de l'Ofi, ont externalisé chez nous les cas les plus onéreux.

Ce milliard et demi, il est dans les 3 milliards3 d'erreurs résiduelles des prises en charge. Il est dans la faiblesse de contrôle sur plus de 150 milliards de la branche maladie sur la fraude elle-même estimée à 4 milliards d' Alors, cessons d'utiliser l'ondame et sa corne de brume le comité d'alerte pour nous exonérer vous exonérer en tout le cas du contrôle interne des flux financiers. Les comptes sont hors de contrôle dit la cour.

Ma question est quand comptez-vous prendre les décisions en allant chercher les économies immédiates ? là où elles sont. Je vous remercie mesdames.

Merci. Je donne la parole à Stéphanie Ris pour le groupe ensemble pour la République. Merci monsieur le président.

Mesdames les ministres, merci de nous avoir présenté les mesures que que vous souhaitez prendre en réponse à l'alerte sur le dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Chaque eurôle de notre assurance maladie qui provient, je rappelle, des cotisations et des impôts de nos concitoyens doit être dépensé de façon efficace et la plus juste possible. En ce sens, nous devons lutter contre les fraudes mais aussi contre toutes les rentes.

Je voudrais vous interpeller sur la financiarisation et la rente que touchent plusieurs spécialités avec matériel lourd. Par exemple, en 2022, le chiffre d'affaires de la radiothérapie a bondit de 50 % par rapport à 2018. D'après le rapport qu'on a eu récemment de charge et produits de la CNNAM.

Avec mon groupe Ensemble pour la République, nous avions porté des amendements qui ont été votés lors des derniers PLFSS pour limiter cette rente en rémunérant au forfait plutôt qu'à l'acte, la dialyse et la radiothérapie. Où en sommes-nous ? Si on cherche des solutions pour faire des économies justes et sans dégâts pour les malades, il y a des voies qui peuvent être tracées.

En effet, je crois que nous devons aller plus loin et sortir du tarif le financement du matériel de radiologie, de radiothérapie, d'imagerie nucléaire. Le matériel demeurerait le matériel de la sécurité sociale et serait utilisé, mise à disposition pour les professionnels. Ainsi, on remet de l'équité dans les rémunérations des médecins du public et du privé et on lutte efficacement contre la financiarisation.

Je vous propose de payer en fait le travail plutôt que le capital et permettre des économies à la sécurité sociale. Qu'en pensez-vous ? Merci beaucoup madame la députée.

Je donne la parole à Adrien Clouet pour la France insoumise. Merci beaucoup monsieur le président. Je vais du coup poursuivre un peu euh l'intuition de la collèguer Rise qui proposait de faire payer le capital.

Donc c'est une première en Macronie. Je trouve c'est une bonne idée euh puisque nous sommes ici pour examiner euh des caisses de sécurité euh sociale notamment assurance maladie. Et on se pose une question simple qui aurait pu prévoir qu'en vidant la caisse il manquerait de l'argent dans la caisse ?

Question incroyable et exceptionnelle. Pourtant, nous y voilà puisque moment des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous avez refusé de faire contribuer les salaires, les patrimoine, les grands groupes financiers, les groupes pharmaceutiques, les actions, les obligations, les spéculateurs, bon la grande bourgeoisie en général. Et maintenant madame Ris nous dit taxons le capital c'est bien mais c'est mieux de le faire quand on vote sur le sujet puisque s'il y a eu un dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie de 0 % pour les gens dehors, ça équivaut à 7 € sur un SMIC pour un peu resituer le niveau d'inquiétude et de cœur de pleur à chaud de larme.

Si on a dépassé de 0,5 % le comité d'alerte est assez clair. Il dit je cite que ce qui est en jeu c'est la fragilité de la construction. L'objectif national des dépenses d'assurance maladie.

Alors, il se trompe le comité parce qu'il dit adopté par le parlement, on a rien adopté du tout, il y a eu 493, donc on a voté contre. Puis il y a eu 493, puis on a même rejeté les comptes qui découlaient du 493 d'avant. Donc personne absolument n'a adopté dans le parlement.

En 2025, monsieur Berou a présenté sa version du PLFSS. C'était pas la même que celle de monsieur Barniier qui venait de sauter juste avant et il prévoyait à l'époque une hausse de nom d'âame de 3,3 %. Or, la hausse naturelle des dépenses de l'assurance maladie pour des raisons démographiques notamment et de vieillissement, c'était au moins 4,7 %. d'augmentation nécessaire pour juste maintenir maintenir le niveau des dépenses et des soins.

Donc votre PLFSS avec monsieur Baou est constitué déjà une ponction en terme réel de 3,6 milliards d'euros. Ce qu'on montrait à la fois les organisations syndicales et la Fédération hospitalière de France dans le dépassement dont nous discutons maintenant les 0,5 %. Les 2/3, il faudrait quand même le dire parce que personne n'en parle, les 2/3 de ce dépassement soit 800 millions d'euros sont liés au prix du médicament.

Alors là, personne n'en parle. On entend les arrêts maladie, ceci, cela, on entend faire les poches au kiné par exemple. Non, les de tiers de la dépense excessive, c'est lié au prix du médicament parce que la baisse prévue de générique n'a pas eu lieu.

Vous n'avez jamais pris l'arrêt qui a baissé le taux de plafond et parce que l'accord avec la du médicament n'a toujours pas eu lieu non plus. Donc s'il y a une chose qui dérape, c'est pas les comptes, c'est votre politique. Merci.

Je donne la parole à Jérôme Gch pour groupe socialiste. Merci monsieur le président. Merci pour cette audition.

Nous vous avions sollicité en ce sens, on avait compris sollicité l'audition du directeur général de la CNAM. Je pense que ce serait utile avant même celle qui est prévue le 9 juillet sur sur charge et produit. Euh mesdames les ministres, cet avis est assez singlant sur la manière dont vous avez piloté l'exécution d'un budget qui a été accouché dans la douleur.

J'ai participé avec vous à la négociation et je vous dis cette chose. Vous nous dites madame la ministre, aujourd'hui dans les mesures de redressement, nous avons compétences liées et donc nous allons appliquer un gel des revalorisations concernant des professions qui pour partie d'entre elles ne sont pas responsables du dérapage. Et en sens inverse, vous nous dites, on avait un objectif de maîtrise de la dépense des prix des médicaments à hauteur de 700 millions supplémentaires par rapport à la trajectoire habituelle.

Et là, vous nous dites pas de bol, on n' pas réussi à le faire. Pardon de vous le dire, mais vous aviez aussi compétences liées politiques à l'exécution et à la conclusion d'un protocole avec le LEM, à la substitution sur les biosimulaires et euh à la pertinence des prescriptions sur ceci. C'est un peu facile de pouvoir dire "Nous n'avons pas réussi à mettre en œuvre les mesures contraignantes que vous aviez envisagé par rapport à la facilité qu'on avait réussi à vous empêcher de faire à l'époque était celle des déremboursements des médicaments parce que là vous les auriez pris par un arrêté immédiat.

Ça c'était automatique. Mais quand il s'agit de négocier avec les professionnels de santé et notamment sur les sujets du médicament sur lesquels il y a des rentes les plus importantes, alors là on nous explique c'est compliqué, c'est difficile, on n'y arrive pas. Il me reste 20 secondes pour vous poser deux questions.

La première, vous nous dites "Ah bah ça tombe bien, on avait fait de la de la réserve à 1 milliard 100". Mais le comité d'alerte lui-même vous dit "ça va être compliqué de faire la fongibilité parce que les 3/4 de cette réserve sont sur les les établissements médicaux-sociaux et sur les établissements hospitaliers alors que le dérapage, il est principalement sur les soins de ville. Est-ce que vous pensez que vous pouvez organiser cette fongibilité ?" Et vraiment toute dernière question en se tournant vers l'avant, quand est-ce qu'on le prépare le PLFSS 2026 ?

Quand est-ce que dans cette commission, on est capable de travailler non pas le pistolet sur la te réellement, je vous dis la même chose que ce que je vous dis en privé madame la ministre. C'est pas normal que cette commission des affaires sociales dans le contexte politique qui est le nôtre ne soit pas associé autrement qu'au moment où il y a des alertes à la préparation d'un budget dont on voit bien que vous n'aurez pas de majorité pour le faire passer notamment si vous vous attaquez pas aussi à la au grand absent qui est la question des recettes du financement de l'assurance. Merci beaucoup.

Je donne la parole à Damian Philippo pour la droite républicaine. Fabien, merci monsieur le président et bonjour mesdames les ministres. Alors effectivement l'alerte quand on la compare même en ordre de grandeur chiffre des déficits actuels, semble montrer une trajectoire qui est hors de contrôle. 16 milliards d'euros de déficit.

On sera peut-être à sans doute à plus de 20 cette année, 41 milliards dans 5 ans. C'est l'ensemble des sommes qui sont recherchées en terme d'économie actuellement sur le budget de l'État et un déficit structurel dans chacune des branches de la sécurité sociale avec une population qui vieillit dans quelques années. dans les alternatives qu'on a face à nous, si on n'est pas capable très rapidement de cibler des efforts précis et sans même attendre le prochain budget puisque de beaucoup de choses se joue déjà cette année, c'est d'une part emprunter, c'est-à-dire faire payer par nos enfants ou nos petits-enfants les soins d'aujourd'hui ou alors comme le voudraient certains, taxer davantage le le le travail et donc le décourager encore davantage.

C'est pour ça que moi mes questions se cibleront autour de trois points et seront très précises. Vous avez parlé du fléo des arrêts maladies, du dérapage de plus de 30 % des indemnités journalières sur les dernières années. Il devait y avoir un contrôle accru sur les médecins qui sont les plus prescripteurs.

Qu'en est-il ? Des des résultats sur les sites frauduleux qui sont toujours en ligne au moment même où on parle et qui peuvent donner lieu à des prescriptions sans même qu'on ait vu un médecin pour pour quelques pour quelques euros. Pourquoi sont-ils encore ouverts alors qu'il y a des décisions de justice qui ont permis d'enfermer ?

Il faut que l'administration se mette réellement sous contrainte et agisse beaucoup plus rapidement. Et puis troisièmement, les motifs des arrêts maladies, les populations concernées. Quand on voit les motifs psychologiques entre guillemets euh se développer sous couvert de fatigue, de burnout et concerné surtout les plus jeunes qui viennent à peine d'entrer sur le marché du travail, je crois qu'il y a certaines choses là aussi à recaler de toute urgence.

D'autres l'ont abordé, le prix du médicament plus 4,2 % par an depuis 5 ans. On ne sait pas où cette course en avant euh semble devoir s'arrêter avec des traitements qui sont toujours de plus en plus de plus en plus chers. Quelle action pouvez-vous avoir immédiatement sur le sujet ?

Puis enfin, d'autres collègues là aussi l'ont abordé. Alors, je ne m'étends pas sur le sujet. Les marches de certains secteurs.

On a évoqué les gains qui augmentent de 50 % dans le domaine de la radiologie. On aurait pu parler d'autres secteurs comme la la biologie où il y a de moins en moins de concurrence avec la pénurie des des médecins. Donc ma question est claire.

Sans attendre le budget prochain, quelles actions allez-vous déclencher immédiatement ? Merci beaucoup. Euh monsieur Henric David pour le groupe écologiste.

Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, l'objectif national de dépense d'assurance maladie Londame devrait être une projection utile au législateur pour anticiper les évolutions de recettes nécessaires pour couvrir les besoins de santé de nos concitoyens. Et là, dame devient un objectif comptable pour limiter a priori les dépenses de santé.

Mais en réalité, ce n'est pas possible de limiter les dépenses de santé de cette façon puisqu'elles dépendent de la santé de nos concitoyens. On peut pas le prévoir. Et nous nous allons pas laisser mourir des patients qui bénéficient d'immunothérapie.

Nous n'allons pas refuser à des personnes en situation de handicap un transport sanitaire pour aller à l'hôpital. Nous n'allons pas demander à des travailleurs gravement malades de renoncer à un arrêt de travail. Donc ce petit jeu qui vise à sous-estimer en permanence les besoins de santé lors d'une loi de finance de sécurité sociale pour quelques mois plus tard se rendre compte que nous avons dépassé l'ondame ne rimette à rien.

Alors quel est l'objectif de l'avis du comité d'alerte ? D'abord geler les révolarisations prévues, ce qui provoque la colère des professionnels et ensuite légitimer une nouvelle courure d'austérité. Cela n'a pas tardé.

La la CNNAM a annoncé hier 3,9 milliards d'euros d'économie pour 2026, soit deux fois plus qu'en 2025 et 22,5 milliards au total à l'horizon 2030. Or, les dérapages mentionnés par la vie sont limités. Nous en avons déjà discuté.

On a plus de dépenses car je cite la vie, il y a une proportion plus élevée d'arrêt de longue durée. Écoutez bien ça. Il y a une proportion plus élevée d'arrêt de longue durée.

Et donc, on fait quoi ? Vous préfériez que ces malades soient morts ? Vous vous souhaitez inventer l'hospitalisation au travail ?

La vie mentionne que l'économie sur les médicaments ne sont pas au rendez-vous et donc vous allez annoncer enfin la création d'un vrai service public du médicament. Donc nous voyons bien les limites de ce type de document et de votre approche. La solution est donc de partir des besoins, d'augmenter les recettes de la sécurité sociale pour y répondre.

C'est ce que les groupes du NFP ont fait lors du dernier PLFSS. et sur le long terme de mener une vraie politique de santé publique, de santé environnementale et surtout en finir avec les dégradations de condition de travail pour que juste notre société soit moins malade. Merci beaucoup Nicolas Turquois pour le groupe des démocrates.

Merci monsieur le président, mesdames les ministres, merci d'être venu devant notre commission et merci pour l'alerte mais je suis désolé, je pense qu'on aurait pu en prendre le paris en début d'année. explosion des arrêts de travail, dépassement des transports sanitaires, augmentation des médicaments, ça doit faire 8 ans que je suis député. On les a tous les ans, ces mêmes sujets et on applique toujours la même méthode.

Sur les arrêts de travail, j'aurais un avis un peu différent que sur le reste. Sur les arrêts de travail, je pense que il faut travailler cette réflexion d'lette carence, ça responsabilise les patients et les prescripteurs. Mais sur transport sanitaire et sur les médicaments, la réponse à chaque fois c'est de diminuer les prix.

Et en fait, on augmente les volumes de de nécessaires et on diminue les prix. Donc, on crispe les professionnels concernés et au final ne résout pas le problème de fond. Transport sanitaire, il faut payer au juste prix des prescriptions justes.

Il faut travailler sur des prescriptions infalsifiables, il faut travailler sur la géolocalisation des des transports, mais permettre à ceux qui en ont besoin d'avoir accès au transport sanitaires si besoin. Sur les médicaments, je voudrais insister sur ce point-là. Toujours plus de volume, toujours moins de prix.

Les entreprises du médicament se détournent de plus en plus de la France. Je pense qu'il va y avoir des grands acteurs de la pharmacie qui vont quitter la France. Il y a des bruits sérieux qui circulent sur le sujet.

On a des ruptures d'approvisionnement. Comment on travaille ? Il y a un sujet si on veut endiguer ce phénomène là.

Un mot que je n'ai pas entendu, je l'ai entendu du rapporteur général mais je l'ai pas entendu, c'est comment on travaille sur la prévention, comment on transforme le système. C'est bien sûr, il faut mieux soigner nos malades, mais comment on évite qu'il y ait des malades ? Comment on évite c'est de la prévention à tous les niveaux ?

C'est la destinction du dépistage génétique précoce, c'est du dépistage aux clés. C'est on on a eu des présentations sur la biopsie liquide qui permet d'anticiper de 3 ou 4 ans la détection d'un certain nombre de cancer. C'est l'enjeu majeur.

C'est comment on change aussi les comportements sur l'alcool, sur le tabac, sur euh euh sur le l'activité physique. Ça, ce sont des enjeux. On ne travaille pas là-dessus et je rejoins notre collègue Jérôme Gegge.

C'est maintenant qu'il faut préparer ce PLFS pour anticiper une révolution complète dans l'approche de la santé en France. Voilà, j'aimerais avoir vos réactions sur ces sujets-là. Je vous remercie.

Merci beaucoup Nathalie Collin Sterl pour les pour le groupe Horizon. Oui, merci monsieur le président. Mesdames les ministres, chers collègues, l'avis du comité d'aler du 18 juin dernier est très alarmant et notre groupe souhaite rappeler l'importance de la trajectoire de maîtrise des dépenses d'assurance maladie qui est un enjeu majeur pour la soutenabilité de notre modèle social et la protection de tous les Français.

Alors, le comité identifie un risque sérieux de dépassement de l'OMDAM pour 2025 supérieur à 1,3 milliards d'euros, ça a été dit. Les causes sont connues. Une dynamique des dépenses de soins de ville notamment sur les indemnités journalières des arrêt maledie dont la hausse atteint 6,7 % sur les premiers mois de l'année bien au-dessus des provisions des prévisions.

À cela s'ajoute des économies attendues sur les médicaments qui peinent à se concrétiser et une activité hospitalière plus soutenue que prévue alors que 66 % des établissements publics de santé étaient déjà en déficit en 2024. Alors, face à ces constats, le gouvernement a anticipé en mettant en réserve 1,1 milliards d'euros, mais le comité soulligne que ces crédits principalement fléchés vers les établissements de santé et médico-sociaux risquent de s'avérer insuffisants au regard de la dégradation financière de ces structures. Alors, nous aurions aimé avoir des précisions sur plusieurs points.

Le premier, quelles actions immédiates le gouvernement envisage-t-il pour contenir la dynamique des indemnités journalières tout en tenant compte des situations de fragilité au travail ? L'assurance maladie vient de proposer de limiter les arrêts maladies à 15 jours hors hospitalisation. Que pensez-vous de cette mesure ?

Quelle garantie pouvons-nous avoir sur la réalisation effective des économies prévues sur les médicaments alors que notre pays connaît encore cette année des ruptures importantes de stock de médicaments, des pénuries d en partie au prix très bas demandé en France par rapport à ses voisins et qui nous fragilisent. Y a-t-il selon vous une surconsommation de médicaments ? Enfin, quelles solutions structurelles sont envisagées pour résorber le déficit croissant des établissements publics de santé qui menace la périnité de notre offre hospitalière ?

Mesdames les ministres, notre démarche doit être doit être celle de la responsabilité budgétaire juste et qui ne pénalise pas ceux qui ne sont pas responsables de ces dérapages. Nous devons garantir au français un modèle social tantaire que pérenne. Et pour se faire, il nous faut la mobilisation de tous dans cette commission afin de relever ce défi majeur.

Je vous remercie. Merci beaucoup Yannick Monet pour le groupe GDR. Merci monsieur le président.

Mesdames les ministres, les deux avis consécutifs du comité d'alerte ne sont malheureusement pas une surprise. Lors de nos derniers débats en loi de finance, nous avions indiqué une fois de plus le caractère délétaire de l'ondame. En effet, la fixation d'un objectif de dépenses intenable au regard des besoins croissants et des recettes spoliées ou détournées est fatalement dépassé et alimente immanquablement du déficit et de la dette.

Et lorsque de surcroix le choix politique a été la de financiariser la dette, il se produit la situation que nous connaissons actuellement à savoir une sécurité sociale prise au piège des lois du marché et un accès aux soins dégradés. Le dernier rapport de la Cour des comptes met on exerg de vrais problèmes quant au financement de la sécurité sociale et particulièrement le caractère excessif de certaines exonération de cotisation non justifié, la compensation partielle de ces exonérations par l'État ou encore le manque à gagner constitué par la non mise à contribution de certains éléments de rémunération prime ou actionnariat salariés. Ce sont de premiers gisements de ressources qui doivent être exploités.

Le gouvernement y est-il enfin prêt ? Mais aussi plus fondamentalement, il me paraît grand temps de nous réinterroger sur ce qui a été mis en place en 1996, la CADES, les lois de financement de la sécurité sociale et l'ondame. Cette triette de l'absurde à l'évidence ne fonctionne pas et les débats que nous avons eu depuis l'automne dernier semblaient au moins convergés vers une remise en cause unanime de Londame et une réforme des loises de financement.

Nous plaid donc notamment pour la mise en œuvre d'une loi de programmation pluryannuelle et une sanctuarisation du budget dédié à la sécurité sociale hors du budget des finance publique. La FHF a récemment soumis au débat public un tel projet où il s'agirait de fixer sur 5 ans les grands objectifs de santé publique et dialogu et les moyens financiers, humains et matériels nécessaires pour les atteindre et donc envisager une autre approche des dépenses sociales et de santé qu'en pense le gouvernement. Très bien.

Merci beaucoup mesdames les ministres. Je vous donne la parole pour répondre à l'ensemble de ces questions. Madame Vrain.

Merci monsieur le président. Avec votre autorisation, nous allons évidemment répondre à deux voix avec la ministre des comptes. Nous allons essayer d'être complémentaire.

Euh monsieur le rapporteur euh général, euh votre premier commentaire concernait euh la suspension euh des revalorisations. Euh et je voudrais dire que sur le sujet, il y avait effectivement deux options. La première, c'était et je plusieurs d'entre vous l'ont évoqué, je pense notamment monsieur G.

La première c'était euh effectivement de dire que les revalorisations telles que c'est écrit dans le texte s'appliqueront au 1er janvier. La deuxième c'était de se dire qu'on renégociait des avenants puisque c'est l'autre proposition. Nous avons effectivement fait le choix de travailler avec cette idée qui est de suspendre.

Pour autant euh les professions effectivement sont concernés essentiellement les les masseurs kinésithérapeutes et les spécialistes. 75 millions d'euros pour chacun d'entre eux. Maintenant, je le dis là, mais j'aurai l'occasion de le redire dans d'autres réponses.

Euh le Je vous ai dit que nous souhaitions maintenant appliquer le sujet de la convention avec le LEM, c'est 550 millions d'euros. Ce qui veut dire que concrètement, oui, nous appliquons le sujet euh sur les médicaments. Sur les IGIS, vous avez été très nombreux à dire qu'il fallait aller plus loin et moi je saisis tout de suite au rebond le fait de travailler ensemble sur le sujet parce que vous le savez sur les IGIS, nous aurons à travailler sur des mesures qui sont des mesures législatives et donc au contraire et madame Colin Sterlé évoqué à l'instant le rapport charge et produit.

J'ai moi-même dans mon proposiminaire évoqué les 70 mesures et effectivement dans le rapport chargé produit, il y a des réponses qui sont des réponses extrêmement intéressantes et sur lequel je pense nous pouvons euh aller euh beaucoup plus loin. Maintenant euh quand on on entend que on a mis de côté les différents rapports, je pense que là nous sommes dans une volonté tout de suite d'apporter des réponses. C'est ce qui nous est demandé dans le cadre de cet exercice. derrière, il y aura effectivement à aller plus loin sur la construction de l'ondame 26 et j'ai bien entendu la volonté de votre commission de travailler avec nous.

En d'autres termes, il y a quelle réponse on apporte, on nous dit à mard 3, comment vous répondez ? On fait l'exercice. Cet exercice là, vous en connaissez le contexte, vous en connaissez les règles, il est forcément rapide et dans un cadre que nous connaissons, on a ensuite des mesures qui peuvent être des mesures plus structurelles qui seront celles qui sont celles que nous devons bâtir pour l'exercice 26. et je redis combien il me semble important qu'on ait une capacité à travailler effectivement en pluriannualité.

En ce qui concerne, vous avez été plusieurs, monsieur le rapporte général, madame Méin a euh évoqué euh le sujet euh des biosimilaires et de la capacité à accroître le taux des biosimilaires. Euh très concrètement euh aujourd'hui, l'accroissement du taux des remises commerciales des pharmaciens permet évidemment de les accompagner dans cette logique qui consiste à distribuer des biosimilaires. Moi, je suis très attachée au réseau des pharmaciens et je sais combien c'est important que notamment dans la ruralité, c'est souvent l'une des présences médicales.

C'est d'ailleurs la raison pour laquelle certains de mes prédécesseurs avaient travaillé sur des sujets comme les trodes, des sujets sur la vaccination qui permettent de renforcer l'activité des pharmaciens sur les territoires. sur les psades, les fameux prestataires à domicile, j'ai demandé à la haute autorité de santé de travailler sur le sujet, notamment sur un cadre très précis qui est celui de l'apnée du sommeil en regardant la manière dont les choses se passent et avec la capacité très concrète qu'on puisse récupérer les matériels et donc arrêter de payer ce qui se fait couramment dans d'autres pays. Je prends un seul exemple, ce qui se fait en Allemagne.

On voit le prestataire voit que la personne n'a pas utilisé son appareil. On reprend l'appareil. Donc nous aurons une recommandation de la Haute Autorité de santé pour juillet 25 et immédiatement je souhaite qu'on puisse avancer sur le sujet parce que à partir du moment où le patient n'utilise pas la mise à disposition, ça s'appelle du gaspillage.

Donc nous avons à récupérer euh ces éléments. Madame Riste, vous m'avez particulièrement interrogé sur ce qui concerne la radiothérapie. Le comité clinique du Haut Conseil des nomenclatures a travaillé sur la création de cette nomenclature commune des actes et elle va permettre le forfait à partir du 1er octobre 25 et c'est un enjeu absolument majeur puisque il nous permettra effectivement d'avoir à ce moment-là une capacité à identifier les différences en terme de nombre de séances par traitement de déterminer par même technique quels sont les traitements les plus coûteux et vous verrez mesdames et messieurs que les députés pour celles et ceux qui viennent de le recevoir que là encore dans le rapport chargé produit nous avons de nombreuses propositions en fonction de différentes activités et nous avons une réflexion à mener sur des activités qui ont des rémunérations avec des bénéfices de plus de 15 % et donc je pense que très concrètement pour l'ondame nous devons effectivement avancer.

Je il est clair que nous avons sur l'imagerie médicale des écarts marqués de rémunération avec les autres spécialisé qui méritent d'être travaillé. Sur l'article 41 d'ailleurs de la loi de finance pour 2025, il y avait euh une mission confiée au directeur général de l'UNCAM pour la négociation d'un protocole avec les radiologues pour faire ralentir la dépense. Cette négociation euh est en cours et très concrètement, nous aurons une baisse des actes qui est possible sur la période 25 27 au moins de 300 millions d'euros.

Donc je pense que là il y a un élément important. Monsieur Gedge, oui les taxis, je l'ai dit, je le redis. Les 45 millions d'euros, nous les avons mis et nous allons euh les appliquer.

Les biosimilaires, je viens d'en parler, la baisse de prix des médicaments également. Pour autant euh ça ne suffit pas et c'est la raison pour laquelle nous devons aller plus loin. Maintenant sur la mise en réserve, je vais au bout de la question que vous avez euh mise en avant à savoir les euh établissements de santé, les médicaux-sociaux, les campagnes tarifaires sont intégralement préservées.

J'insiste sur le sujet, je pense que ça faisait partie des points que vous souhaitiez que nous regardions. Maintenant sur le fait de préparer ensemble Londame 26, je suis évidemment à la disposition de l'assemblée. J'ai cité tout à l'heure les travaux, j'ai cité le rapport charge et produit.

Je pense que avec l'ensemble des éléments, nous pouvons effectivement avancer. Monsieur de Di Philippo, vous m'avez interrogé sur les actions en cours concernant les indemnités journalières. Il y a une nouvelle campagne de mis sous objectif et de mis sous accords préalable qui touche les 1000 prescripteurs les plus aptpiques.

Et pour vous donner un exemple, cette démarche sur l'exercice 2324 a entraîné une baisse de 30 % des arrêts de travail des prescripteurs concernés. Nous menons 8000 entretiens confraternels entre prescripteurs importants d'arrêt de travail et service de l'assurance maladie et 15000 entretiens avec les des délégués de l'assurance maladie avec les autres prescripteurs. L'objectif c'est effectivement très concrètement dès l'année 25 d'aller plus loin sur la baisse des prescriptions et rien ne nous empêche dans le PLFSS 26 de prendre différentes recommandations notamment celles du rapport charge des produits qui nous permettront d'aller plus loin.

Enfin, pour le le ce qui concerne les fraudes aux arrêts de travail, à partir du 1er juillet, c'est-à-dire la semaine prochaine, la nécessité du déploiement obligatoire des serface sécurisées évitera les fraudes, ce qui est un élément, je dis pas que ça évitera toutes les fraudes, mais en tout cas ça permettra d'apporter des réponses. Monsieur Davis, oui, Londame est un objectif, c'est d'ailleurs dans son nom, objectif national des dépenses d'assurance maladie. Effectivement 3,4 dans le contexte que nous connaissons, c'est important.

D'ailleurs, monsieur Gel, j'ai évoqué tout à l'heure les négociations du mois de janvier. Très concrètement, dans les négociations du mois de janvier, il y avait un objectif, il y avait une augmentation de de l'onde. Oui.

Sinon, le dérapage été plus important, monsieur G et notre rôle, je pense que ce sur quoi nous pouvons nous retrouver et beaucoup d'entre vous l'ont évoqué, certains ont dit que le mot prévention n'avait pas évoqué. Moi, je crois l'avoir évoqué et je vais en disant ça répondre en même temps à monsieur Turquois avec des exemples très pratiques. Je vais en prendre un.

L'hypertension artérielle. Aujourd'hui, nous avons 17 millions de nos concitoyens concernés par l'hypertension artérielle. Le problème c'est le dépistage et un patient en hypertension artérielle dépisté c'est un un patient qu'on peut accompagner qu'on peut accompagner en matière évidemment de sport, de soins, d'alimentation et qui évite de d'arriver avec des problèmes cardio-vasculaires et donc d'arriver en affection longue durée cardio-vasculaire.

Voilà typiquement un exemple concret. Je peux en prendre un deuxième, monsieur Turquois, peut-être encore plus simple, c'est celui de la vaccination contre la grippe. 80 % des patients qui arrive en période gripale euh pour à l'hôpital pour des complications ne sont pas vaccinés.

Voilà un deuxième exemple. Je peux également vous parler des professionnels de santé qui ne sont pas vaccinés contre la grippe. Nous avons le taux le plus faible de vaccination contre la grippe comparé à nos au pays européens.

Mesdames et messieurs les députés, voilà des sujets que nous pourrons évoquer ensemble dans le cadre du PLFSS. Je prends un autre exemple d'une décision que nous avons prise, qui n'a pas été aussi simple qu'on peut l'imaginer. Le nouveau Nutriscore, il a été signé par le ministre de la santé, de l'accès aux soins et moi-même et par la ministre de l'agriculture.

Ça a été un sujet compliqué. C'est fait aujourd'hui, c'est en application. Je viens d'évoquer les taxis.

Quand on dit qu'on veut faire des économies sur les transports sanitaires, ça ne veut pas dire qu'on va empêcher la personne isolée en ruralité d'être transportée. Personne n'imagine ça. En revanche, notamment en ville, quand on a des transports publics et qu'on a un état de santé qui le permet, il y a des capacités de se rendre à son rendez-vous médical autre que par un système de taxi.

Et là-dessus, je pense que il faut que nous soyons en capacité de travailler et je suis tout à fait prête à aller plus loin sur le sujet de la même manière et je veux aller plus loin sur le médicament en répondant madame Colin Esterl. Moi, je pense que nous avons au moins quatre éléments qu'il faut regarder. J'ai rencontré de nombreux euh laboratoires.

Aujourd'hui, je pense que nous avons au moins quatre problèmes. Le premier, quand on discute avec le CEPS, c'est de regarder les médicaments dont les essais thérapeutiques sont faits dans notre pays, c'est de regarder les médicaments qui sont fabriqués dans notre pays. Parce que nous arrivons à un troisème élément qui est celui et dans le contexte international, cela ne me semble pas vraiment superflu, c'est la notion qui est celle de la souveraineté médicale qui est un enjeu absolument majeur.

Et le 4è, c'est évidemment la situation internationale et notamment les évolutions des prix, y compris aux États-Unis qui sont des sujets extrêmement importants et qui nous conduisent à retravailler avec le CEPS sur ces sujets. Donc moi, je suis tout à fait prête à discuter avec vous de ces éléments. Monsieur Monnaî, oui, bien sûr sur la pluriannualité, je l'ai dit mais j'y reviens, dans une trajectoire de retour à l'équilibre en 2029 et vous travaillez actuellement avec Jean-François Rousset sur cette mission sur les dépassements d'honoraires.

Je pense qu'elle va nous apporter un éclairage et je pense que sur 26, c'est un élément extrêmement important dont nous av nous avons besoin. Voilà les éléments de réponse que je souhaitais apporter. Merci beaucoup madame la ministre des comptes publics.

Merci beaucoup. Je vais compléter un certain nombre de questions qui ont plus trait à la macroéconomie et aux équilibres. D'abord, monsieur rapporteur général sur les prévisions de croissance.

Nous sommes à 0,7 %. La Banque de France est passée à 0,6. Je rappelle que la Cour des comptes a considéré que notre président de croissance était certes atteignable mais exigeante.

Et vous le savez, nous n'avons pas la main qui tremble pour réviser les choses quand elles doivent l'être au vu des données qui sont reçues. C'est bien pour ça que demain lors du comité d'alerte général, nous vous présenterons l'ensemble des recettes. Ça intéresse aussi ce qui a été dit par votre question sur les risques.

Aujourd'hui, je peux vous dire qu'à date, nous vous le présenterons demain en détail, à la fois sur les cotisations, sur la TVA, sur l'impôt sur les sociétés, sur un certain nombre d'éléments qui en fait directement ou indirectement pèse sur les comptes de la sécurité sociale. Nous n'avons pas, contrairement aux années 2023-2024 le phénomène de plongeon des recettes qui ont été, comme on le sait, très dommageables. Donc, on vous présentera tout ça demain, mais je tiens à vous dire que nous sommes dans le réel. 0,7 % de croissance, ça veut dire qu'on aurait 02,2 % de croissance du PIB. chaque trimestre.

Ce chiffre quand vous regardez, vu les indicateurs de conjoncture, vu les enquêtes n'est pas du tout irréaliste et je suis moi très attaché à la sincérité de ce qu'on fait ensemble et vous l'avez vu, nous n'avons déjà par deux fois révisé la croissance ce qui montre que nous cherchons à être dans un une construction sincère. Deuxième sujet que vous avez évoqué, c'est celui des taxis. Vous êtes nombreux à l'avoir abordé.

Comme j'ai passé avec encore Yannique Neder pas mal de temps hier, je voudrais vous vous dire deux choses très importantes. La nouvelle convention telle qu'elle a été discutée est une convention qui d'ailleurs cela a été vu dans les échanges locaux dans beaucoup de territoires ruraux entre les CPM, les préfets et les fédération fédération de taxi local est une convention qui certes change les choses mais qui d'après nos nos travaux ne ront pas au contraire l'attractivité de l'exercice de transport sanitaire dans les territoires ruraux. C'est très important à souligner parce que c'est effectivement une inquiétude et comme la ministre Catherine Votrein vous l'a dit, notre but n'est pas d'arrêter d'avoir des taxi n'est pas d'arrêter de conventionner, c'est d'avoir une tarification qui soit plus juste, plus prévisible, plus pilotable d'une certaine manière.

Et je rappelle que le quantum d'économie qu'on cherche, c'est 150 millions de dépenses en moins par rapport à ce qui aurait été le système si nous ne changeons rien, à horizon 3 ans sur une base de dépenses de 3 milliards. Donc on parle d'une modération en fond ce qu'on cherche c'est à modérer la hausse et de modérer cette hausse de 150 millions d'ici 3 ans sur une base de départ de 3 milliards. Je vais juste vous dire aujourd'hui la convention elle marche vous savez par un taximètre avec des tarifs qui changent si on va vite si on va moins vite avec des des enjeux d'attente ou pas d'attente.

La convention telle qu'elle a été négociée, elle tient en quatre éléments que je vais vous présenter. D'abord un forfait de prise en charge à chaque fois qu'un taxi prend un assuré 13 €. S'il est dans une s'il est dans une grande ville où le trafic est ralenti, plus 15 €.

Ce qui veut dire par exemple qu'en Île-de-France, avant même d'avoir commencé à rouler, vous avez 28 €. avant même d'avoir commencé à rouler et ensuite il y a un tarif au kilomè kilomè donc on pas on qui s'ajoute à partir du 5e km parcouru par ailleurs la convention dit que quand il y a une hospitalisation c'està dire des horair des temps longs sur place une moindre capacité à prendre un patient retour alors le retour à vide est facturé kilométriquement et enfin dernier élément il y a tout un une série d'incitations sur les transports partagés ce que je peux vous dire c'est que nous travaillons à beaucoup de paramètres techniques avec les taxis. Un élément qui a été mis dans le débat hier et que je vais vous partager parce qu'il a des conséquences pour votre travail, c'est que nous voulons avoir une clause de revoyure très précise après 6 mois de mise en œuvre pour que si les estimations qui sont celles de la CNNAM ne se produisent pas, si ça met en difficulté tel ou tel territoire ou telle ou telle réalité, nous puissions reprendre les travaux pour que le PLFSS 2027 puisse refléter des évolutions le cas échéant.

Et faire une clause de revoyure, vous le savez, au mois d'octobre, ça s'appelle faire une clause de revoyure insincère. Faire une clause de revoyure au mois d'avril, ça veut dire être sérieux et se donner euh les des des pistes d'avancée. Je je le dis très franchement parce que sinon, on entend beaucoup de choses qui ne sont pas la réalité de ce qu'on veut faire.

Et se dire que dans une grande ville, quand on commence, avant même d'avoir fait un kilomè avant un forfait fixe de 28 € vous voyez bien qu'on est loin de ce qu'on entend parfois dans les instrumentalisations qui sont faites de ce débat. Trisème élément que je veux souligner, c'est les enjeux pluriannuels avec le premier ministre, avec tous les ministres, avec évidemment Catherine Votrein, notre but, je le rappelle, c'est d'arriver à 3 % de déficit avant 2029. Pour arriver à 3 % de déficit avant 2029, il y a pas de solution haute que de remettre la sécurité sociale à l'équilibre avant 2029, sinon ça ne marche pas.

Ça veut dire qu'il faut qu'on fasse du plurel sur 26, 27, 28, 29. Et ça veut dire que on a pour ça besoin de regarder comment les économies, comment les mesures qu'on prend dans la durée portent leur fruits. Et j'insiste sur un point.

Souvent on a dit Berci et compte la prévention parce que la prévention c'est pas rentable tout de suite. Moi, je suis résolument pour parce que comme je dis souvent, le moyen terme commence un jour et il faut bien commencer un jour à voir des choses qui porteront leur fruits de main. Et donc nous travaillons sur ce sujet de manière extrêmement coordonnée, constructive pour que on ait à la fois des mesures de court terme, on en présente un certain nombre, mais que ces mesures de court terme ne nous empêchent pas ni nous limitent pas dans celles qui auront des fruits à plus moyen terme.

Et le rapport chargé produit, je le valorise aussi et pour à mes yeux très intéressant parce qu'il a justement une construction, comme je le soulignais avant, très équilibré entre des choses qu'on fera très vite et qui auront des effets très vite et des choses qu'on fera très vite et qui auront des effets d'organisation et de dépenses plus tard. Et je soutiens cela euh résolument. Et monsieur rapporteur général, pour finir avec vos questions, s'il y a bien une chose que Catherine et moi parce que je me permets de cette peut-être trivialité, c'est que nos caractères respectifs ne sont pas de ranger des rapports sur les étagères.

Si on est là toutes les deux, c'est pas pour mettre des rapports sur les étagères, c'est pour redonner confiance aux Français qu'il paye beaucoup d'impôts. Tous, tous les Français payent des impôts. Tous les Français payent la CSG sur tous les revenus, y compris de remplacement.

Et je veux insister sur ce point et qu'en face de ces impôts, en face de ces charges, il y a un service public qui fonctionne et je le porte avec évidemment Catherine Votrein sur les enjeux de santé, mais je le porte avec la même force et le même engagement sur tous les domaines de la dépense publique. Soit ça fonctionne, on en a pour ses impôts et ses charges, soit ça fonctionne pas et on réforme parce que sinon c'est la confiance démocratique qui est entachée. Madame Mélin, vous avez abordé un sujet sur lequel je veux revenir qui est celui des enjeux des créances de patients étrangers.

Nous avons deux systèmes en France. Nous avons des patients qui sont couverts par un accord état à état et dans ce cas-là, c'est la sécurité sociale ou l'équivalent du pays et la nôtre qui chaque année faisons les plus et les moins et nous versons ce qui est lié. Et nous avons un deuxième système qui sont des patients qui viennent hors de ce système à type privé et qui parfois, il est vrai, comme on dit, laissent des ardoises derrière eux, ça se font soigner puis disparaître dans nature.

On peut plus recouvrir. Deux choses à vous dire. Vous avez parlé de l'Algérie, c'est un pays avec lequel nous avions effectivement il y a 10 ans pour la seule APHP 32 millions de créances.

Pour la seule APHP, ces créances sont maintenant de 13 millions d'euros et pour le pays dans son ensemble, c'est 20 millions d'euros. Donc ça a beaucoup baissé. Pourquoi ?

Parce que d'une part, nous avons dénoncé l'accord État État. en 2022 parce qu'il ne fonctionnait pas et d'autre part nous avons maintenant un système très clair. Il faut qu'il y ait un prépaiement des dépenses des individus qui viennent hors système public pour que à minima ils aient prépayé une grande partie des soins qui vont être engagés notamment si c'est des actes chirurgicaux coûteux.

Et par ce système là je peux vous dire si ces chiffres sont connus c'est que j'y mets beaucoup d'énergie. Comme sur tous les sujets, les créances doivent être payées parce que sinon on est dans un une rupture de confiance. Troisème élément que vous avez cité, c'est celui de la fraude.

Avec Catherine Vrain, nous avons annoncé un plan commun de mobilisation que je mette à disposition tous les offices de lutte antifraud de la sphère fiscale au service de la fraude sociale. Je vais vous donner un exemple. Nous avons un office qui s'appelle l'Office national antifraude.

Il est un office qui est entre la DG FIP et les douanes par une action d'une remontée d'un signalement de la CPAM des bouches du rôe. Je peux vous donner un exemple. Nous avons identifié en l'occurrence un kiné qui a fait des fausses activités.

C'est le vend à 3,5 millions d'euros. Et la bonne nouvelle, c'est que nous avons saisi les biens immobiliers, les véhicules et tous les biens de luxe que ce monsieur n'ayant manifestement pas autant pratiqué les massages et la rééducation que ce qu'il avait facturé. Et bien, nous avons récupéré ces 3,5 millions d'euros.

Comment ? un parce que nous améliorons la coordination entre service et de parce que nous mettons à disposition les outils de lutte contre la fraude fiscale qui marchent bien au service de la lutte contre la fraude sociale et nous allons continuer avec et nous aurons besoin et nous aurons besoin d'ailleurs de vecteur législatif parce que si je résume la situation sur la fraude fiscale il y a 10 ans, on la détectait bien, on l'encaissait peu. 10 ans plus tard on la détecte de mieux en mieux et on l'encaisse beaucoup plus. 11,6 milliards d'euros en 2024 sur la sphère sociale, on en est à ce point-là.

On détecte de plus en plus, mais nous n'avons pas tous les outils pour saisir et récupérer. Et donc, nous avons des idées très précises, madame la députée, pour que l'ensemble du pays là aussi euh respecte ce pacte. Quelques éléments très rapides sur les recettes, monsieur le député Clou qui a fait euh son intervention mais qui est parti.

Euh je vais donc répondre à votre groupe. Moi, quand dans un PLFSS, on a sur les euh recettes qui ont augmenté à la fois 1,6 milliards de plus d'allègements généraux de recettes ou de baisse des allègements généraux. On se souvient du débat quand on a 300 millions d'euros de plus sur les avantages en nature notamment vous le savez des véhicules de fonction quand on a 300 millions de plus de recettes comportementales quand on a ensuite 500 millions sur les actions gratuites d'action, on peut considérer que c'est pas assez.

Mais je ne veux pas entendre, c'était pas assez, c'est ce que vous dites, monsieur le député, mais je ne veux pas entendre ici qu'il n'y aurait pas de recette nouvelle dans ce PLFS 2025. Vous étiez plus là que moi d'ailleurs pour en discuter et en négocier sur le sujet en septembre et en octobre dernier. Donc je pense là aussi, il faut faire la vérité dans les débats.

Deux points pour terminer. un sur monsieur le député Gedge sur notre système de réserve qui peut être vu comme déséquilibré entre ce qui est possible à faire sur les hôpitaux, les établissements et ce qui est moins possible à faire sur la ville. Il y a deux choses moi qui m'interrogent et là on parle plus de moyen terme et je j'ouvre un débat comme cela peut être amené en amont du PLFSS.

La première chose, c'est que les médecins n'ont aujourd'hui aucune visibilité sur le coût réel des médicaments qu'il prescrivent puisque ce coût réel pour la sécurité sociale des médicaments qu'il prescrivent est caché. Ils ont le coût facial, ils ne connaissent pas le coût effectif pour la sécurité sociale. Ça c'est un élément, on a parlé du CEPS qui me semble être un élément clé.

Si on veut que les médecins aient une visibilité sur ce qu'ils prescrivent, ben il faut qu'ils connaissent le coût effectif. Sinon, on est dans le brouillard et on aide personne à travailler de manière responsable. Le deuxième élément, c'est qu'il y a beaucoup de pays qui du coup en laissant ses coûts visibles ont des mécanismes dit de budget de prescription pour avoir des repères.

Des repères par rapport aux préconisations de la haute autorité de santé, des repères par rapport à des budgets de prescription par la malade chronique par année, des repères. Aujourd'hui, nous n'avons pas ce système. Je sais pas si c'est un bon système.

Je sais que l'Allemagne fonctionne comme ça et on a tiré quelques bénéfices. Est-ce que c'est quelque chose qu'il faut qu'on regarde ? Je je le mets sur la table.

Et dernier élément, la clause de sauvegarde des médicaments. On a beaucoup partagé, beaucoup parlé. Je pense qu'aujourd'hui tout le monde voit bien qu'elle est à réformer parce qu'aujourd'hui elle ne porte ni sa ses fruits en terme de stabilité là c'est la mise des comptes publiqu pas ni totalement ses fruits en matière de rentabilité pour la sécurité sociale.

Donc là on a un enjeu de réforme. Dernier point c'est celui des arrêts maladies. Monsieur le député Di Philippo, euh je crois, je peux vous dire comme vous sentez, nous n'avons pas la main qui tremble sur la fraude et autres, mais les plateformes que vous me signalez, ce qui est terrible, c'est que on enferme tout le temps et on enferme et elle se recrée.

C'est comme le champignon, vous savez, il y a une saison où vous avez beau en ramasser, vous en trouvez toujours. Donc, il y a un enjeu là de force et de capacité. Certains vont même à s'interroger sur est-ce qu'on doit continuer à avoir des arrêts maladies par téléconsultation ?

Et je pense que c'est un sujet je pense un sujet qui nous faut regarder et puis je verse à au débat parce que ça va être quelque chose qu'on essaie de de corriger assez vite. Pourquoi quand on a un arrêt de plus de mois, il faut systématiquement passer devant un médecin du travail pour reprendre son travail ? Aujourd'hui, la médecine du travail est totalement embolisée.

Elle ne peut plus remplir ses missions premières parce qu'elle est embolisée à revoir des patients qui pourrait très bien soit voir un généraliste, soit juste retourner au travail et ne pas avoir une contrevisite avant reprise après un arrêt de plus d'un mois. Ce sont autant de pistes, monsieur le député, sur lesquelles je crois que s'il il y a compromis, s'il y a volonté des parlementaires, en tout cas dans nos échanges à Cat Vin, nous ne sommes pas du tout opposés à agir. Merci beaucoup madame la ministre.

Merci à vous deux. Je vais maintenant donner la parole aux autres orateurs qui se sont inscrits. Comme il y en a neuf, on va prendre l'ensemble des des des interventions et ensuite les ministres répondront.

Nico Brchira pour le groupe Ensemble pour la République. Merci monsieur le président. Merci mesdames les ministres.

Cette année, nous sommes au pied du mur et à un niveau d'alerte suffisant pour prendre des mesures rapides d'économie dans le but de conserver ce à quoi tout le monde tient notre système de protection sociale envié dans le monde. Chaque année, nous faisons des mesures de type rabo mal comprises, inefficace à terme, sans envisager le moyen terme ou le long terme, ni réfléchir à quelle protection sociale nous voulons pour 2030 et dépenser moins, mais surtout dépenser mieux. À titre d'exemple, au niveau du court terme, nous pourrions aussi réviser les modalités de l'ALD, le contrôle renforcé des des arrêts de travail, on en parlait tout à l'heure, des modalités d'inaptitude.

Or, on voit que les arrêts de travail sont plutôt ciblés vers les jeunes, donc ça ne correspond pas à de l'usure professionnelle. On a des modalités de 35 he jours de travail euh télétravail et je crois pas que un CERFA nous aide vraiment à contrôler la fraude parce que le contrôle médical n'est pas exercé aujourd'hui dans des conditions suffisantes. L'autre chose, c'est sur les prescriptions médicamenteuses.

On est depuis 2021, je ne prendrai que l'exemple de la psychiatrie, à plus 224 % de prescription d'hypnotique, 23 % d'antidépresseur, 16 % de plus d'anxiolitiques. Comment est-ce qu'on peut être mieux soigné aujourd'hui en France en psychiatrie que dans les autres pays ? La troisème le troisème exemple, ce sont les cures thermales pour lesquels on a aussi une observation un peu exacerbé sur les modalités, la récurrence de sécure thermale, même si on comprend bien le la demande de l'aspect touristique.

Sur le long terme, on ne peut que renforcer la prévention, le dépistage, vous en avez parlé madame Vrin, où on est mauvais, on peut le dire, et on baisse. la vaccination, les modalités d'alimentation et puis la graduation des soins. On est dans des herbes médicaux, mais est-ce qu'on peut pas mieux orienter les patients vers le bon professionnel, l'infirmière de première cours, l'infirmière scolaire, l'infirmière de santé au travail par l'accès direct et la vérification des médicaments au domicile des patients au lieu de être en train de financer une consultation de déprescription et puis le dépistage précoce.

Merci beaucoup. Merci beaucoup Michel Lzana pour le groupe ensemble pour la République. Merci monsieur le président, mesdames les ministres, juste quelques points rapides.

Il faut ne pas perdre de vue que nous avions aussi une réflexion sur les la territorialisation des des établissements de santé. Là, je veux parler des GHT par exemple, quelque chose de très concret. Pourquoi il n'y ait pas une autorité décisionnelle, c'est-à-dire euh le directeur du de l'hôpital le le plus important qui dirigerait les GHT pour une meilleure mutualisation et pour une meilleure vision territoriale.

Euh quand on parle aussi de désertification médicale, je crois que la mise à disposition donc sur un territoire peut être grandement améliorée par par ce système là. Vous avez parlé pour faire rapide des des économies de médicaments. Alors, on est toujours avec des écueils qu'il faut éviter.

On a parlé aussi de l'industrie pharmaceutique qui en effet se détourne progressivement euh de la France et puis il y a les pénuries de médicaments. Mais ce que je voulais dire moi, c'est je comprends qu'il faut faire des économies là-dessus, mais je voulais défendre ce qui ce qu'on appelle l'accès précoce puisque vous savez que c'est un système dont nous sommes glorifiés qui est d'ailleurs regardé par les autres pays et qui permet donc de de mettre à disposition des innovations très tôt et c'est une demande donc des des de nos concitoyens légitimes là-dessus en particulier dans la cancérologie mais pas seulement. D'autant que le coût n'est pas si élevé puisque vous le savez, il y a déjà des remises qui se font là-dessus.

Euh l'accès précoce, les médicaments rentrent aussi dans la clause de sauvegarde et il y a même d'ailleurs un retour, un remboursement des du trop perçu là-dessus sur cet assez précoce. Donc je crois qu'on a parlé de le remettre en question. Voilà, moi je voulais le défendre et puisque nous sommes sur l'innovation, moi il y a des éléments qui qui me qui me tiennent à cœur, je vous le dis, c'est par exemple les essais thérapeutiques, les simplifiés.

Nous sommes très complexes, alors je fais un travail là-dessus. Mais je crois que nous avons aussi avoir une vision de moyen et long terme euh par rapport à l'innovation. Il y a l'innovation des nouveaux médicaments qui coûtent très cher, mais on a parlé de radiothérapie ou autre.

Et là, il nous manque une vision pour justement pouvoir assumer à moyen et long terme toute cette innovation. Il y aura une pression forte de la part de nos concitoyens. À l'accès à l'innovation, c'est tout à fait normal, à l'accès au nouveau traitement.

Et je trouve que nous manquons de cette vision là par rapport donc à cette innovation. Je crois que nous avons devant nous un mur et on voit le prix des nouveaux médicaments par exemple. Merci beaucoup Justine Greet pour la droite républicaine.

Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, merci de votre présence devant notre commission ce matin. La revalorisation des professionnels de santé comme les kinésithérapeutes est décalé.

Voilà l'une des solutions que je juge très injuste pour ces professionnels engagés sur le terrain plutôt que de s'attaquer au marasme administratif de notre système de santé comme l'avait soulevé un rapport du Sénat. Il devient urgent de repenser notre système en profondeur sur les restes à charge qui fonctionnent différemment dans les cinq branches. Redonner du sens, c'est aussi redonner de la valeur à notre système.

C'est aussi donner de la visibilité sur plusieurs années. Beaucoup de secteurs ont cette programmation. Prenons un exemple concret.

Une personne âgée hospitalisée coûte en moyenne 1300 € par jour. Pour elle, c'est gratuit. En revanche, le reste à charge en ÉPAD ou à domicile peut-être élevé.

Résultat, on hospitalise parfois par défaut faute de solutions accessibles ailleurs. Cela engorge nos hôpitaux et n'est ni durable ni optimal pour le patient. Il est urgent d'accélérer le virage domiciliaire, de renforcer l'HAD et de cesser de traiter le médico-social comme le parent pauvre de notre modèle social.

Vous prenez des décisions faciles à mettre en œuvre mais en alimentant ce sentiment d'injustice entre celles et ceux qui contribuent ou non à notre système. Voici quelques propositions qui me semblent personnellement intéressantes. Mettre en œuvre une allocation sociale unique pour que celui qui travaille soit toujours celui qui a raison. sur le même modèle de la branche dépendance qu'il y ait un reste à charge dans la branche maladie afin de mieux financer la perte d'autonomie et que sur le même modèle que la branche famille ce reste à charge soit modulé en fonction des revenus.

J'imagine les réactions que cela peut engendrer. Mais si cela ne vous gêne pas que la santé soit gratuite quand les personnes âgées et les personnes en situation de handicap se battent en permanence pour changer de fauteuil ou avoir l'accompagnement humain nécessaire. Repenser l'allocation familiale avec l'universalité des allocations pour les deux premiers enfants, mais soumettre à la nécessité d'un revenu pour au moins un des deux parents à partir du 3è enfant.

Et enfin, s'il vous plaît, revenir sur ces 35 heures. Il est urgent de réagir par des décisions difficiles certes, mais les générations à venir le méritent. Je vous remercie.

Merci beaucoup madame Christine Loir pour le groupe Rassemblement national. Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, vous présentez Londame 2025 comme un soutien inédit aux hôpitaux en affirmant qu'il permettra de recruter 650 médecins 6500 médecins ou 15000 infirmiers.

Pourtant, le comité d'alerte dans son dernier avis ne retrouve aucun fléchage budgétaire permettant de confirmer ses recrutements. Il alerte même sur la fragilité des économies prévues et sur le manque de lisibilité concernant la répartition des moyens alloués aux établissements. Sur le terrain, la réalité est très différente.

La circulaire interministérielle du 23 avril dernier demande aux agences régionales de santé de piloter de façon réservée l'exécution et d'accorder une attention particulière aux dépenses de personnel et d'intérim. En somme, le premier ministre sert la vis. On entend donc un discours d'investissement ici à Paris et des consignes de régime budgétaire dans les hôpitaux en circonscription.

Recruter des soignants, c'est bien. La promesse sera-t-elle tenue ou est-ce budgétaire ? Comment pouvez-vous garantir que ces annonce ambitieuses ne resteront pas des effets d'affichage réfutés dès le première notification budgétaire aux ARS ?

Je vous remercie. Merci monsieur Denis Fier pour le groupe socialiste. Oui, merci monsieur le président.

Merci mesdames les les ministres. Je voudrais revenir sur un point qui a été abordé par une collègue sur les cures thermales, le remboursement des cures thermales. Le thermalisme ne doit pas être perçu comme un coût mais plutôt comme une source d'optimisation de la dépense de santé voire d'économie.

Le remboursement du CR ne représente que 0,15 % des dépenses nationales de santé pour plus de 8,3 millions de journées de soins. Alors le 11 juin dernier, il y a une rencontre avec le groupe d'étude thermalisme de l'Assemblée et monsieur le ministre Yannique Neer qui a affirmé qu'il n'était pas favorable à une remise en cause du remboursement des cures dans le prochain PFSS, mais qu'il souhaitait engager un travail avec les acteurs du thermalisme et de ses parties prenantes. Dans ce contexte, pouvez-vous nous indiquer quelle est la position du gouvernement vis-à-vis de la proposition 15 de la Cour des comptes, mais aussi envisagez-vous donc de suivre les recommandations de la Cour des comptes qui visent à augmenter le ticket modérateur sur les remboursements des soins de cure et supprimer la participation de l'assurance maladie au frais de transport.

Je j'ai bien pris note de la proposition 22 et par ailleurs en prévision du plan Grand Âge qui devrait sortir à l'automne prochain, est-ce possible d'envisager une rencontre avec les acteurs du thermalisme ? Je vous remercie. Merci beaucoup chers collègues.

Jean-Philippe Nilor pour le groupe LFI. Merci monsieur le président. Euh mesdames les ministres, mon intervention, mon questionnement tiennent en trois mots : honnêteté, courage et pragmatisme.

Aurez-vous l'honnêteté de reconnaître que la T2A conduit à une catastrophe dans la gestion d'un nombre d'établissements publics de santé, notamment dans les pays dit d'outreem où des coefficients géographiques notoirement sous-évalués ne parviennent pas à inverser une logique entretenue d'endettement mortifère des hôpitaux. Courage. Aurez-vous le courage d'extraire des dépenses relatives aux actions de prévention du calcul des frais de gestion des établissements de santé ?

Cette mesure euh s'inscriit dans une volonté politique forte de donner à la prévention une place centrale dans la stratégie de santé publique tout en répondant aux enjeux économiques et sociaux liés au vieillissement de la population et aux maladies chroniques. Enfin, pragmatisme. Saurez-vous intégrer une dose même minime de pragmatisme dans la définition de vos objectifs et je parle d'un cas concret qui concerne la Martinique.

à cause des politiques publiques qui qui ont toujours privilégié les bénéfices d'une minorité sur la santé de la grande majorité en Martinique, le taux de diabète s'élève aujourd'hui à 15 %. Vous avez bien entendu 15 %. de la population et H Etber Propé, un médicament cubain traitant de l'ulcère du pied diabétique a été testé sur près d'un demi million de personnes à travers 25 pays.

Un exemple concret de l'efficacité du médicament se trouve en Colombie où sur 469 patients, seuls trois ont dû être amputés. Pourtant en Martinique avec ces pathologies, ces maladies choniques, on continue à amputer en à tour de bras lorsqu'on sait que le coût d'une amputation s'élève à plus de 60000 €. Pourquoi vous évertuez-vous, le gouvernement s'est vertu-t-il à refuser à interdire l'accès de ce médicament au moins sous une forme d'expérimentation ? une solution pérenne pour porter une réponse décisive à un problème de santé publique tout en soulageant de manière déterminante les finances publiques et je crois que c'est un objectif qu'on peut ces deux objectifs on doit pouvoir les réconcilier.

Merci beaucoup. Euh Jean Gracnon pour le groupe LFI toujours. Merci monsieur le président.

Mesdames les ministres, mes chers collègues. L'avis du comité d'alerte justifie le déficit par une faute hausse des arrêts maladies sans pour autant réfléchir voir reconnaître les causes des arrêts. Ne pensez-vous pas que nous vivons dans une société où la souffrance au travail est en hausse ?

Et donc pourquoi ? Comment sommes-nous arrivés à une telle situation ? Il faut bien reconnaître que les politiques menées n'y sont pas étrangères.

Cette problématique trouve aussi une illustration saisissante avec la mauvaise gestion de l'épidémie du chikungunia à la Réunion avec un homme extrêmement important d'arrêt maladie justifié. Je dis bien justifié. La stratégie sanitaire a échoué.

L'Agence régionale de santé a tout misé sur la vaccination et a abandonné totalement la lutte mécanique. Pendant euh pourtant cette lutte antivectorielle apparaît plus efficace. Cette approche reposée sur les agents de l'agence régionale de santé mais aussi sur l'entretien des ravines et espaces vert via les emplois verts en contrat aidé.

L'investissement dans ces emplois euh dédié à la lutte antivectorielle présente présenterait un rapport coût efficacité très favorable comparé au coût curatif de l'épidémie. Pourtant euh vous avez fait le choix de faire des économies en supprimant grand nombre d'emplois aidés en pleine approche de l'épidémie. Ma question est simple.

Dans la mesure où il n'y a pas de petite économie, quel regard portez-vous sur la mise en place à grande échelle d'emploi PEC, spécifiquement consacré à la prévention des maladies vectorielles ? Je parle de la ding, du chikungunia, de la leptospirose en su des agents de l'agence régionale de santé susceptible de générer par leurs actions des économies substantielles pour notre système de santé. pour faire des économies.

Ne faut-il pas investir plutôt que de réduire ? Merci beaucoup Josianne Cornelou pour la droite. Merci monsieur le président, mesdames les ministres, merci d'être là ce matin.

Euh je regrette encore une fois que vous traitiez les conséquences et non les causes avec des coups rabot qui dégradent encore un peu plus notre système de santé qui pr qui précarise les transporteurs sanitaires. Alors j'ai entendu votre recherche de 150 millions d'euros qui paraît ne pas être excessif. Pourquoi dans ce cas ne pas avoir été beaucoup plus sur la lutte contre les fraudes avec une géolocalisation ?

Pourquoi ne pas avoir été beaucoup plus investi auprès des prescripteurs puisque nous savons aujourd'hui la difficulté qu'ont les hôpitaux à grouper leur rendez-vous ce qui génère des de nombreux transports qui pourraient être évités. Cela précarise également les professionnels de santé puisque les kinésithérapeutes vont voir leur revalorisation reportée. Les pharmaciens vont vivre les baisses de prix des médicaments, l'abaissement du plafond des remises commerciales sur les génériques.

Euh madame la ministre, vous disiez être attaché à notre maillage officinal. Une pharmacie par jour ferme aujourd'hui. Nous avons de grandes difficultés et je crains que dans un avenir proche et bien le mariage officinal ne soit plus présent et après les déserts médicaux, je pense que nous vivrons les déserts officinaux.

Par ailleurs, dès 2017, la cour des comptes estimait que les biosimilaires pourraient permettre à l'assurance maladie d'économiser plus de 680 millions d'euros. La LFS 2024 autorise le principe de la substitution de tous les biosimilaires par les pharmaciens. Aujourd'hui, le répertoire des médicaments biologiques substituables par le pharmacien est limité à deux molécules sur une vingtaine de substances actives disponibles.

Pourquoi si peu de réactivité ? Pourquoi le gisement d'économie n'est pas mise en œuvre ? Il en est de même pour les médicaments hybrides.

Je trouve dommageable que vous pénalisiez ceux qui ne sont pas responsables. Pourquoi l'État ne met pas en œuvre des réformes structurelles qui visent à générer de vraies économies telles que la prévention, le dépistage, mais aussi l'alimentation ou la pertinence et la pertinence des soins et le mésusage des médicaments. Je vous remercie.

Merci beaucoup Stella Dupont. Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, chers collègues, merci pour la présentation, les éléments que vous nous avez partagés ce matin.

Merci également, monsieur le président de m'accueillir dans votre commission. Euh je souhaite intervenir sur la question des déficits des établissements de santé publique euh dans le sanitaire bien entendu, mais aussi sur le secteur du médico-social puisque ces déficits, vous les avez cité euh madame la ministre et vous nous avez partagé leurs votre inquiétude. Donc je comprends que il n'y a pas d'action de réduction à la rencontre à ce stade, mais que ça peut intervenir, que le médicocial est sanctuarisé à ce stade également.

Euh néanmoins ce que en tant que représentante de l'Assemblée nationale au sein de différents conseils de surveillance euh je suis inquiète sur le secteur psychiatrique à l'image de ce que euh Nicole Dubréchira a évoqué, mais je suis inquiète également sur le financement des revalorisations salariales liées au Séure qui n'est pas intégralement compensé à ce stade et lié à la revalorisation des cotisations CNRACL pour le secteur secteur de la fonction publique hospitalière et pour le secteur de la fonction publique territoriale pour les établissements du médico social qui sont qui peuvent être portés par des CCS et donc qui relèvent de la fonction publique territoriale. Il y a eu un engagement je crois fin mars, le 25 mars de financement de cette revalorisation par l'État. Qu'en est-il ? parce que je j'ai reché et je ne vois pas de confirmation de cet engagement.

Pourtant essentiel puisque nos établissements sont aujourd'hui dans le rouge pour beaucoup d'entre eux et ont absolument besoin de du financement de cette revalorisation. Sinon, malgré des efforts et des plans de restructuration déjà engagés dans beaucoup beaucoup d'établissements, on touche aux limites absolues de l'exercice, donc quid financement de la revalorisation, s'il vous plaît. Merci.

Très bien. Merci beaucoup. Puis last, notre rapporteur général qui a demandé la parole à nouveau et ensuite on entendra les ministres.

Merci monsieur le président. Mesdames les ministres, je reconnais que vous ne manquez pas de caractère mais je suis dans mon rôle d'être exigeant à l'égard de l'exécutif. Madame la ministre des comptes publics, euh je vous ai alerté sur les recettes parce qu'en fait l'INC dans sa dernière note de conjoncture du 18 juin, le même jour euh que la deâ tape désormais sur une croissance de 0,6 % en 2025.

Or, les hypothèses de notre PFSS sont sur une hypothèse de 07. Euh donc, il me semblait euh nécessaire de de vous interroger. Madame la ministre euh Catherine Vautrin, euh j'ai besoin de précision.

Euh pour connaître vraiment le périmètre exact des suspensions, des revalorisations, vous avez cité kiné et médecin. Concernant les kinés, ces suspensions concernent-elles que la revalorisation des actes ou ça remet aussi en cause la simplification des indemnités de déplacement ? Est-ce que ça remet en cause aussi le nouvel acte RPE qui devait remplacer l'acte de rééducation de déambulation dans le cadre, vous savez, du maintien de l'autonomie des personnes âgées pour les médecins spécialistes, est-ce que la suspension des revalisations concerne que les actes de référence ou ça concerne aussi les consultations pédiatriques ou les consultations dites très complexes ? concernant les officines, vous avez madame la ministre redit votre soutien au maillage officinal avec la question de l'accès aux soins dans nos territoires.

Pourriez-vous nous rassurer très clairement en nous disant il y aura pas de modification du plafond pour les remises sur les génériques parce que les pharmaciens sont très inquiets. Leur modèle économique repose aussi en grande partie, certains chiffres circulent 40 % sur les remises, sur les génériques. Enfin, vous n'avez pas évoqué à aucun moment les chirurgiens dentistes.

Est-ce qu'ils sont concernés par les suspensions de revalorisation ou pas ? Très bien. Merci beaucoup.

Après toutes ces questions, mesdames les ministres, je vous donne à nouveau la parole. Qui veut démarrer ? Je veux bien démarrer.

Je reprends mes fiches. Excusez-moi. Démarrer où tu peut-être je peux y aller.

Je prends mes bonnes fiches dans le bon sens simplement parce que je suis pas dans le bon sens. Excuser président. Voilà.

Très bien. Alors madame V bon sens. Merci beaucoup.

Bien. Merci monsieur. On écoute madame la min s'il vous plaît.

Madame Dubré Chiira vous avez évoqué le sujet des affections de longue durée. Vous avez raison c'est un vrai sujet. c'est 71 % de la croissance des dépenses de santé entre 2015 et 2023.

Alors derrière tout ça, il faut le faire avec vigilance parce que derrière il y a des patients et que évidemment moi je pense qu'on ne peut pas ne pas bouger. Et premier sujet c'est d'éviter les entrées et c'est ce que je disais tout à l'heure sur les dépistages mais c'est aussi faciliter la sortie. Vous avez des patients qui sont en rémission et donc il y a pas de raison.

Souvenez-vous du débat qu'il y avait eu à une époque sur la capacité à emprunter. Par exemple, à partir du moment où quelqu'un est en rémission, il doit pouvoir sortir d'affection longue durée. Ce qui ne veut pas dire, dès lors que le médecin a établi qu'il est en rémission, ça ne veut pas dire que si malheureusement il y a une rechute, il ne devra pas être repris.

Mais en tout cas, on doit pouvoir sortir. C'est un élément important sur ce que vous avez dit sur la psychiatrie. Moi, je reste convaincu que notre premier sujet, c'est la formation puisque on le voit, on on a un objectif, Yannick Ner l'a annoncé il y a quelques jours, d'augmenter le nombre d'internes en psychiatrie parce que la vraie question c'est la prise en charge.

On a une augmentation très forte et à tous les âges d'ailleurs et ça fait partie des mesures sur lesquelles le gouvernement veut travailler. Monsieur Loanna, je partage tout à fait votre réflexion sur les EHT avec plus de mutualisation, une organisation territoriale mieux organisée et donc ça fait partie des sujets sur lesquels il faut qu'on puisse travailler pour 26 avec des réponses très concrètes de mutualisation, moi je vais être très clair, de mutualisation obligatoire, c'est-à-dire que sur tout ce qui est fonctionnement, on doit mutualiser. Ça n'a aucun sens de ne pas mutualiser.

Alors après, vous proposez un chef de fila peut-être, mais en tout cas, il faut avancer sur le sujet. sur le sujet de l'accès précoce. C'est un énorme progrès créé en 2001, je le rappelle, qui permet un accès rapide à des médicaments innovants.

Beaucoup de pays regardent ce que l'on fait là-dessus. Il est pas question, il n'est pas question de le remettre en cause. En ce qui concerne la clause de sauvegarde, là pour le coup, ça mérite qu'on y travaille.

Il y a un rapport IGA IGF que je ne laisse pas sur les étagères, monsieur le rapporteur général qui a pour objectif précisément de travailler parce que on voit bien que elle se déclenche à des niveaux qui sont 1 milliard 6 désormais et on voit que c'est un des sujets dans ce qui concerne nos liens sur les médicaments. Donc je pense que c'est vraiment un sujet important. Madame Gruet, je sais votre attachement évidemment sur les revalorisations et sur la profession des masseurs kinésithérapeutes.

Les revalorisations se feront au 1er janvier. Nous appliquons le texte tel qu'il est proposé, c'est-à-dire que dès lors qu'il y a déclenchement, il y a report. Nous aurions pu, je l'ai dit, je le redis par honnêteté intellectuelle, nous aurions pu négocier un avenant.

Nous n'avons pas souhaité le faire. Et je vais revenir, monsieur le rapporteur, en vous donnant la liste des gens concernés. Euh je partage votre réflexion madame Gruet sur la médicalisation des épades et sur le virage des domiciliaes.

Et moi je suis tout à fait prête à travailler euh sur le sujet. Il faut qu'on avance. On travaille sur euh la location sociale unique notamment avec ce que Nathalie euh Colin Sterl a proposé.

Je pense que là on a des choses importantes et vous parliez tout à l'heure de politique familiale, je j'en profite une seconde pour rappeler qu'on a sorti arrêté sur le complément mode de garde avec une avancée importante il y a 2 semaines qui apporte bah pour les couples qui sont en garde alternée. On propose au aux deux parents de pouvoir bénéficier et il y a les mamans solo mais il y a aussi une révision. On est sorti de trois baremes en apportant maintenant une réponse qui dépend de la composition de la famille.

C'est pour ça que je fais allusion qui répond aux besoins du nombre d'heures. Donc voyez, on est sur une logique qui est une logique plus proche des besoins des familles. Madame Loire, oui, euh soutien aux hôpitaux et regarder la campagne tarifaire.

Soutien, ça veut pas dire qu'il faut pas regarder l'efficience. Je suis pas en train de dire non plus qu'il y a pas d'efficience, mais ce qu'il faut qu'on regarde, c'est notre capacité à aller plus loin sur l'efficience et notamment alors là, je suis sur les hôpitaux. Moi, il y a un des sujets et vous le verrez dans le rapport chargé produit, les chiffres de l'ambulatoire notamment des chus sont très faibles et on a vraiment des réflexion à mener sur le sujet.

Donc soutien oui mais évidemment recherche d'efficience. Monsieur le député Fier, évidemment tout le monde connaît dans cette salle mais je pense dans l'hémicycle les débats sur le thermalisme. Il y a un enjeu économique et un enjeu de développement des stations touristiques et thermales.

Je le sais. les recevoir, pourquoi pas ? Derrière, il faut qu'on regarde toutes les propositions sans aucun tabou.

Bon, on sait très bien que on connaît l'enjeu de ces communes, mais on a aussi un enjeu économique à regarder, mais je suis prête à recevoir. Monsieur Nilor, euh je suis d'accord avec vous sur la place de la prévention. Je dois vous avouer que je ne connais pas le médicament auquel vous faites allusion.

Donc moi, je vais saisir la NSM et la haute autorité de santé pour savoir si un c'est connu, si de euh pourquoi est-ce qu'on n' pas regarder le sujet ? Sachant que moi je suis guidée par deux éléments. Le premier c'est le confort du patient.

Je pense qu'à chaque fois qu'on évite un péputation, ça me paraît quand même assez basique de dire qu'en terme de confort du patient, ça me paraît important. Et évidemment, si en plus on peut faire des économies, pourquoi pas ? Mais vous me permettrez quand même de dire que je pense d'abord et je vous demande de le croire au confort du patient.

Donc on va regarder euh monsieur, je me doute monsieur New York, vous aussi monsieur Ratenon, moi je voudrais souligner quand même le travail qui a été fait par Yannique Noder sur la mobilisation pour le chikongunier notamment en matière de de vaccination. Il y a une mobilisation que je souhaite souligner. Il y a un soutien fort à la lutte antivectorielle.

Alors, j'entends votre commentaire sur les employés aidés. J'ai moi-même échangé avec Erik Barex sur le sujet. Maintenant, je voudrais quand même rappeler que certes, il y a une baisse, mais elle a rien à voir, notamment la Réunion avec ce qui s'est passé ailleurs sur le territoire et il y a aujourd'hui encore un nombre d'emplois aidés notamment à la Réunion qui est tout à fait important et j'entends votre commentaire sur le sujet.

Madame Cornelou, là aussi je connais votre attachement au sujet du réseau des pharmacies. Je voudrais vous rappeler que vous me dites, vous faites des mesures de rabo et vous n'avez pas été la seule à nous le dire. Moi, je voudrais vous rappeler qu'on a deux exercices.

Là, on est sur un exercice de de coup de frein immédiat. Cet exercice là, effectivement, il peut avoir un côté rabot parce qu'on doit répondre. On a un les textes prévoient un mois.

Nous, on a décidé de le faire dans la semaine, mais un mois ou une semaine, ça change rien. On ne peut pas pour répondre s'engager sur des réforme de structure. Ça veut pas dire qu'on veut pas faire les réformes de structure.

Ça veut donc dire qu'on prend juste des mesures de court terme pour répondre à cette question. Pour autant, on va travailler sur les objectifs de long terme et notamment améliorer le taux de pénétration sur le marché des biosimilaires. Il y a plusieurs mesures qui sont mises en place.

Il y a la possibilité pour le pharmacien de substituer le biosimilaire avec une incitation du médecin à participe à la prescription et du pharmacien à délivrer. Et moi, je suis à votre disposition pour aller plus loin dans le PLFS26. Je vous reçois quand vous voulez et on travaille sur le sujet parce que je pense que c'est une voix importante.

De la même manière, Amélieine Montchalin a dit des choses importantes sur la lutte contre la fraude et sur le transport partagé. Oui, on doit faire des économies et je vous répète, ça veut pas dire qu'on arrête mais je rappelle que globalement les transports, tout transport confondu, c'est 6 milliards3, les taxis c'est 3 milliards 100. Vous avez raison, il faut qu'on aille plus loin avec les établissements sur les rendez-vous et sur des plateformes parce que le sujet c'est d'avoir la capacité à avoir une plateforme qui effectivement permette d'organiser euh les rendez-vous groupés pour que les gens d'un même territoire puissent y aller ensemble.

Mais c'est un travail que nous devons poursuivre. Madame Dupont sur les établissements publics de santé effectivement je rappelle la campagne tarifaire positif la compensation intégrale pour les établissements de santé et médico-sociaux de la hausse des coûts de la CNRACL. Donc moi, je veux bien rejeter un œil sur l'approche de ce pris en charge par les collectivités territoriales, mais moi je pour moi tout le monde était donc je vais je vais regarder précisément mais pour moi tout le monde était pris en charge.

Monsieur le rapporteur général, je vais prendre la liste inextenso de la question que vous m'avez posé sur les revalorisations. Il y avait la consultation obligatoire, on était à avec certificat COE à 60 € premier. Tout ce que je lis est reporté du 1er juillet au 1er janvier. les pédiatres, les examens obligatoires jusqu'à 2 ans, les consultations jusqu'à 2 ans, l'expertise second recours pédiatre création les gériates la consultation coordonné les psychiatre neurologue consultation coordonnée psychiatre revalorisation de l'AMP et l'élargissement jusqu'à 25 ans. les psychiatres, la revalorisation de la MAF et de la MFP, les endocchronologues, les gynécologies médicales, les MPR, les dermato, les majoration Samu, la girurgie obstétrique, l'anesthésiste, la revalorisation du facteur de conversion de la CCAM, la revalorisation de l'AMS75, les mesures de domicile, la suppression de la MK6 et les mesures de balnéothérapie.

Voilà l'ensemble des éléments qui sont reportés et je rajoute que nous avons une discussion avec les pharmaciens. En ce qui concerne les chirurgiens dentistes, ce sont les mesures de l'avenant numéro 1. Je veux dire que le montant est inférieur à 1 million d'euros pour les chirurgiens dentistes.

Alors que je peux vous communiquer parce que ça serait peut-être fastidieux si je lis pour chacun l'ensemble des mesures. Mais pour tout vous dire, la totalité des mesures que je viens de vous lire représente un total de 80 millions d'euros. Merci beaucoup madame la ministre des comptes publics.

Merci monsieur le président. Pour insister, ce qui vient d'être dit, c'est que personne ne perd. Ce sont des revalorisations qui auront lieu plus tard.

J'insiste sur ce point parce que quand on parle d'économie, parfois on on a une compréhension collective qui n'est pas exactement la même chose. On parle de mesures qui ne vont pas être prises mais où tous ces professionnels ne perdent pas d'argent. Alors que parfois quand on entend économie, on se dit que c'est tout de suite des baisses.

Je pense que c'est important d'avoir ça en tête. Je voulais revenir juste sur deux points. Nos collègues ultramarin sont enfin vos collègues ultramarins sont partis.

Je voulais juste insister que dans la convention sur les taxis le forfait de prise en charge est bonifié dans les outresemes puisque'au lieu d'être à 13 € il est à 16 € pour tenir compte notamment de des prix sur place d'un certain nombre notamment de carburant ou maintenance. Deuxième élément sur lequel je voulais revenir sur les taxis à nouveau, madame Cornelou, c'est l'importance effectivement et on en a longuement parlé hier avec les reprends des filières professionnelles des taxis et Yannick Neder d'avoir dans les hôpitaux trois choses. Un, des salles d'attente adaptées aux patients pour faciliter le transport partagé.

Si on doit attendre 20 minutes, une demi-heure, bah il faut qu'il y ait un lieu pour le faire. de des cellules où les hôpitaux eux-mêmes et les lieux de soins de prise en charge organisent selon la géographie que le matin c'est plutôt cette zone là du département qui est couverte pour ex pour les dialyses pour faciliter l'organisation transport partagé. Troisièmement c'est la géolocalisation.

Effectivement, nous avons hier eu de très longs échanges la manière de la mettre en place avec des bons outils parce que c'est un à la fois quelque chose qui facite la facturation effective et lutte contre la fraude. Donc ces trois éléments, je vous rassure madame la députée sont bien au cœur de notre travail. Madame Gruet, vous avez parlé d'un élément sur les 35 heures.

Je voulais juste ici euh revenir sur quelques éléments que tout le monde aussi comprenne bien les enjeux du débat pour comprendre pourquoi une précaution est à l'œuvre sur le sujet. Le temps de travail effectif aujourd'hui c'est 37 he dans notre pays. 40 % des salariés font des heures supplémentaires.

En moyenne ces 40 % de salariés en font à peu près 20 par an et pour certains c'est plus. Ces heures supplémentaires, elles apportent donc du pouvoir d'achat supplémentaire. Et si demain d'un trait de plume vous dites le temps de travail c'est plus 35, c'est 37 he vous avez deux conséquences.

Vous avez d'une part des bonifications à l'heure travaillé qui sont supprimées pour les entreprises. Donc les heures effectivement pour les entreprises vont coûter moins cher. Mais je tiens à vous donner un chiffre qui n'est rarement évoqué.

Les heures supplémentaires génèrent 4 milliards d'exonération fiscale et sociale. Ce qui veut dire que nous bonifions collectivement de 4 milliards d'euros au-delà de ce que les entreprises payent elles-mêmes en plus par heure travaillé. le pouvoir d'achat de ces salariés qui font des heures supplémentaires.

Donc quand on entend dire il y a qu'à augmenter le temps de travail de 35 à 37, je verse ça juste au débat. Il y a deux questions qui se posent, c'est qu'est-ce que ça veut dire pour le pouvoir d'achat des travailleurs sachant que c'est des heures qui du coup ne sont plus bonifiées ? Point 1.

Et point 2, qu'est-ce qu'on fait de cette bonification par le mécanisme d'exonération fiscale et sociale qui représente 4 milliards d'euros ? Alors certains peuvent dire très bien on augmente et tout ça disparaît. Moi, je fais juste une alerte.

Si on augmente de 35 à 37 de main là mécaniquement si on le fait sans y réfléchir plus loin, c'est moins de reup mais c'est aussi du coup moins de pouvoir d'achat. Et donc l'incitation au travail que vous portez madame la députée, elle est aujourd'hui traduite dans le fait que et les entreprises et la collectivité bonifient assez fortement ces heures en plus 4 milliards quand même pour la collectivité par les exérations fiscales et sociales. Je verse juste ça pour qu'on ait comment on dit qu'on ait un raisonnement bouclé parce que sinon on a un raisonnement partiel et qui omet ces éléments qui sont en masse et en euros des éléments très importants à mon avis pour éclairer le débat.

Et je terminerai, monsieur le député et rapporteur général, demain nous aurons une discussion sur les éléments de la croissance, sur les éléments de les sous-jacent, sur le 0 ou le 07. Ce qui est certain, c'est que notre approche c'est le quoi qu'il arrive, c'est que quoi qu'il arrive, nous fassions tout ce qui est en notre pouvoir de décision et de pilotage pour que nous tenions la dépense. Parce que la dépense, elle dépend de nous.

Les recettes, elles dépendent en partie de l'environnement extérieur. Elles dépendent de nous mais dépendent en partie de l'environnement extérieur. Les dépenses, elles dépendent vraiment de nous et nous faisons aujourd'hui sous l'autorité du premier ministre tout ce qui est en notre pouvoir pour que dans une conjoncture à 07, nous tenions le 54.

C'est ça notre boussole et c'est ça qu'on vous donnera de plus en plus de détails demain. Merci beaucoup. Très bien.

Mesdames les ministres, merci d'avoir participé à cette audition. Je radis juste à mes collègues qu'on se retrouve mardi prochain à 16h30 pour l'audition euh du collectif des victimes de Joel le Squarnec, audition spéciale avec la commission des lois mardi 16h30 euh en salle la Martine.