Déserts médicaux : débats vifs au Sénat sur l'installation des médecins

article additionnel après l'article 2 bis 8 amendements en discussion commune et le 185 rectifié madame Siris madame la Présidente mes chers collègues cet amendement vise à réguler l'installation des médecins dans les zones où l'offre de soins est au moins suffisante l'autorisation à s'installer délivrer uniquement si cette installation fait suite à la cessation d'activité d'un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire vaste sujet qui cristallise les débats et est au centre de l'attention de la profession mais rappelons les faits la régulation de l'installation ne remet pas en cause l'exercice libéral ni ne dévalorise la profession médicale ce n'est pas une lub non plus d'autres pays ont montré l'efficacité de cette régulation au Québec les mesures de régulation couplées à l'incitation ont permis en 4 ans une augmentation de 76 % des installations de médecins en zone sous-doté et il n'y a rien de révolutionnaire dans cette proposition même le président de la République proposer une régulation de l'installation dans son programme de 2022 nous portons avec le groupe transpartisant contre les désers médicaux l'idée d'un nouveau contrat entre la nation et les professionnels du soin pour que notre système public de santé puisse toujours exister merci beaucoup merci amendement numéro 133 madame Brulin ah syv madame Sylvanie merci madame la Présidente cet amendement issu du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l'Assemblée nationale vise à créer un dispositif de régulation de l'installation selon les besoins de santé des territoires il permet de flécher l'installation des médecins généralistes et spécialistes et des chirurgiens dentistes vers les zones où l'offre de soins est suffisante en zone sous-dotée l'autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation il s'agit d'un premier pas dans la régulation de l'installation des médecins et des Chirurgiens Dentistes sur le territoire qui permettra à tout le moin de stopper la progression des inégalités entre les territoires la mesure vise à orienter l'installation des professionnels de santé vers les zones où l'offre est la moins dense par un un aménagement du principe de liberté d'installation qui continue de prévaloir je vous remercie merci amendement numéro 17 monsieur Ménonville merci madame la présidente madame la ministre mes chers collègu donc c'est un un amendement identique cet amendement donc tente à prévoir la création d'un dispositif de régulation de l'installation des médecins selon le besoin des territoires en effet il prévoit l'installation de médecin que l'installation de médecin donc soit subordonné à une autorisation de l'agence régionale de santé qui ne pourrait être accordé dans les zones surdotées qu'après cessation d'activité d'un médecin exerçant la même spécialité et mon amendement prévoit également donc une dérogation pour certaines situations personnelles et de rapprochement de conjoints moi ce que je voudrais dire à cet instant c'est que la régulation existe déjà pour d'autres processions de santé merci amendement numéro 128 madame brullin merci madame la présidente madame la ministre par cet amendement nous proposons également le conventionnement sélectif à l'installation afin que l'installation d'un médecin dans une zone à forte densité médicale ne puisse intervenir qu'en qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone plusieurs de nos collègues ont évoqué des dispositifs précédent notamment des dispositifs d'incitation qui aujourd'hui montrent leur limites qui coûte beaucoup notamment aux collectivités qui du coup sont en situation de se concurrencer pour faire venir des médecins et il nous semble parce qu'on sait parfaitement que les médecins sont un peu réfractaires aux mesures de coerition mais que d'une part lorsque nous sommes dans un dans une situation telle que la connait notre pays aujourd'hui où il y a énormément de zones soudanses la liberté du coup d'installation reste assez vaste sur le territoire puisqu'on estime entre 30 et 85 % les déserts médicaux dans notre pays et enfin nous pensons qu'un système de régulation sera d'abord bénéfique pour les médecins qui aujourd'hui lorsqu'ils se retrouvent dans des situations et des zones extrêmement tendues se retrouve avec une patientelle qu'ils n'arrivve eux-mêmes plus à accueillir comme il faut ils se se sentent épuisé par le travail qu'ils ont à faire et donc il nous semble que apporter de la régulation moi je n'ai rien à priori contre l'exercice libéral pardon de la médecine et rien non plus contre la liberté d'installation mais aujourd'hui on est obligé de constater que ce système est en échec et de prendre des mesures et il est je crois plus que tempant parce que cette situation met nos concitoyens dans une très grande détresse un très grand désar mais aussi une très grande colère et je crois que lorsque l'exercice libéral ne répond plus alors la puissance publique doit reprendre son rôle et organiser les choses merci amendement 37 monsieur Chassin la présidente madame les ministres madame la rapporteur mes chers collègues effectivement c'est on se rend compte que il y a plus de médecins thés je crois qu'il y en a 180 % de plus qu'en en 1990 mais souvent il ne s'installe pas euh où ils veulent être salarié c'est pourquoi lorsque on a des des problèmes comme j'ai eu personnellement pour trouver un successeur bien ça change tout parce que on voit comment une commune peut d'un seul coup être un peu désertifiée parce qu'il y a plus de médecin et donc je ne suis pas forcément pour les coeritions bien sûr mais celle que je propose me semble acceptable le le présent amendement vise à étendre au médecins libéraux un dispositif de régulation à l' installation qui existe dans plus autres professions de santé il prévoit que dans des zones définies par les ARS en concertation avec les les syndicats médicaux dans lesquels il existe si ça existe pas ben ça se fera pas il existe un fort excédent en matière d'offre de soins un nouveau médecin lib ne peut s'installer en étant conventionné à l'assurance maladie que lorsquun médecin libéral de de la même zone cesse son activité donc le principe d'installation de la liberté reste mais le conventionnement n'est possible que dans ces zones de manière sélective merci merci amendement 45 madame pirol oui merci madame la présidente Madame le Ministre rapporteur collègue cet amendement du groupe socialiste écologiste et républicain vise lui aussi à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l'installation qui existe déjà cela a été dit pour d'autres professions de santé les pharmaciens les infirmiers les Kin et cetera il prévoit donc que dans des zones définies par les ARS et ce qui est important en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquels existe un excédent en matière d'offre de soins et je rappelle que plus de 80 % du territoire est considéré comme un désert médical un nouveau médecin libéral ne pourra s'installer qu'en étant conventionné en étant conventionné à l'assurance maladie que lorsquun médecin libéral de la même zone cessera son activité comme vient de le dire mon collègue Jassin la liberté le principe donc de la liberté d'installation donc demeure mais le conventionnement n'est possible que de manière sélective pour les nouvelles installation dans les zones sur surdotées cela a été évoqué à plusieurs reprises les mesures citatives qui ont été mises en place partout sur le territoire n'ont pas fonctionné avec des coûts élevés d'ailleurs pour les collectivités territoriales qui sont lancé dans ce type de d'aménagement et ont même entraîné des effets pervers puisqu'il y a des concurrences entre collectivités et certains abus de la part de quelques médecins cette logique là ne peut pas se poursuivre si nous avons conscience que des mesures de coerition P ne seraiit pas efficace je pense qu'il faut réformer vraiment l'attractivité de la médecine générale et et la formation des médecins pour lutter efficacement contre les désirs médicaux il faudrait par exemple ça a déjà été évoqué à plusieurs reprises favoriser les stages auprès des médecins généralistes en zone sdans favoriser les stages en dans les opestau secondaires et cetera aujourd'hui il aarît important d'adopter une mesure permettant de rééquilibrer les installations sur notre territoire et il est impératif de miliser l'ensemble des solutions possibles celle-ci n'en est qu'une en particulier lorsqu'elles ont fait leur preuve pour d'autres profession de santé merci amendement numéro 26 madame blatrix monta merci madame la présidente madame la ministre mes chers collègues donc c'est un amendement identique qui vise à encadrer le conventionnement des médecins dans les zones dans lesquels l'offre est la plus élevée donc la pénurie de médecin dans certains de nos territoires demeure vraiment une préoccupation majeure on le voit quand on va à la rencontre des élus des habitants et et il est crucial que l'État joue enfin son rôle de régulateur pour remédier à cette situation et c'est vraiment une réalité que je constate dans mon département là où les chiffres récents de ligc révèlent que notre département se classe au 3e rang national de ceux qui ont la plus faible densité de médecin avec 174 médecins pour 100000 habitants et donc c'est un chiffre qui est par exemple si on se compare au département voisin deux fois plus faible et ma collègue le disait très bien les médecins mettent en concurrence les communes le plus souvent et les communes créent de nouvelles installations et ne parviennent malgré tout pas à accueillir ou à attirer des médecins donc face à cette réalité des déserts médicaux en tant que législateur il nous incom de tirer les leçons de cette réalité d'agir immédiatement et donc notre amendement est une première ét et étape pragmatique pour répondre à ce défi nous ne pouvons pas tolérer que certains de nos concitoyens soient privés d'un accès élémentaire aux soins médicaux et c'est vraiment le cas dans mon département c'est une question de justice et d'équité il faut que l'État joue pleinement son rôle on a beaucoup évoqué les mesures incitatives elles ne fonctionnent pas il y a évidemment les menaces de pour les médecins de d'aller exercer ailleurs bon on a toujours ce genre de menace mais je pense qu'il faut aujourd'hui essayer de tenter de réguler l'installation des médeciens c'est vraiment essentiel pour certains de nos territoires je vous remercie merci amendement numéro 44 monsieur burgois défendu je vais demander l'avis de la commission sur ces h amendements en discussion commune madame la rapporteur merci madame la Présidente donc des amendements qui cherche à réguler l'installation des des médecins généralistes c'est c'est un débat qui revient régulièrement mais n'oublions pas les tensions démographiques que connaît la profession et qui sont importante je vous le rappelle et vous le savez tous la France a perdu 5000 médecins généralistes entre 2010 et 2021 plus de 85 % du territoire se situe effectivement en zone soudance en 2022 65 % des médecins déclare refusé de nouveaux patients comme médecins traitant alors qu'ils étaient 53 % en 2019 tout ça nous le savons c'est la réalité l'accès au soins un médecin traitant des spécialistes de secteur 1 peut s'av effectivement difficile partout en territoire rural comme en ville mais réguler mes chers collègues l'installation ne résoudra aucune de ces difficultés au contraire ce serait envoyé un signal de défiance d'ailleurs je crois que ce signal de défense de défiance il est déjà arrivé jusqu'aux étudiants en médecine preuve en c'est qui ça a été rappelé lors de l'intervention de Véronique Guillotin les futurs internes choisissent la médecine générale ENF la médecine générale est choisi en 42e position sur les 44 spécialités qui s'offrent à eux c'est la meilleure façon en votant une régulation de les décourager de s'installer et de réduire l'attractivité des principales spécialités concernées déjà l'attractivité de la médecine générale recule et la spécialité ne fut plus le plein je viens de vous le dire faire ce choix ce serait également aggraver encore les tensions entourant la reprise déjà fragile des négociations conventionnelles le l'exemple du Québec a été cité tout à l'heure mes chers collègues regardez au Québec il y a des déserts médicaux effectivement ils ont essayé ils ont essayé la répartition et l'obligation d'installation en zone Soudans parce que eux aussi n'ont pas formé assez de médecins disons-le mais ça ne marche pas et pire vous qui êtes tous comme nous attachés au modèle de la sécurité sociale non ça marche pas non franchement ça marche pas j'ai regardé j'ai regardé les dernières données si on vote de T disposition je pense qu'on va avoir un vent de déconventionnement et c'est pas du chantage de ma part mais je pense qu'on va avoir un vent déconventionnement je pense qu'on va fragiliser le modèle de la sécurité sociale et qu'on aura une médecine à plusieurs vitesses chose que tous ensemble nous ne voulons pas alors on l'a déjà mais on va l'accentuer et je vais vous dire pourquoi on va l'accentuer parce que vous aurez des assurances complémentaires qui proposeront des contrats prenant en charge le remboursement de trois ou quatre consultations par an à 50 € la consultation donc non seulement on aura moins de temps médical comme comme il propose auu ils sont il y a pas une ou deux mutuelles complémentaire qui le fait regardez toutes les assurances qui proposent de prendre en charge dans votre panier de soins des consultations sur les l'ostéopathe jusqu'à 200 € par an et par bénéficiaire du contrat et bien nous risquons d'encourager cela avec une telle un tel vote donc voilà je je je vous en prie mes chers collègues ça sera un avis défavorable sur l'ensemble de de ces de ces amendements et je vais vous redire ce que ce que j'ai dit en discussion générale c'est que nous n'assurerons pas un juste accès au soins par des improvisations menées contre les médecins nous avons des médecins besoin des médecins et c'est pas contre les médecins contre les soignants nous améliorons l'accès au soins dans notre pays je vous remercie merci avant de demander l'avis du Gouvernement je vous informe que je suis saisie d'une demande de scrutin public sur chacun des h amendements par le groupe LR madame la ministre avis du gouvernement merci madame la Présidente le gouvernement donnera un avis défavorable à ces h amendements discuté ça a été dit par plusieurs d'entre vous 87 % de la France est un désert médical il n'y a donc pas en France de zones surdoté non il n'y a pas de zonees surdoté il n'y a pas de zones surdoté 87 % de la France est un désert médical il n'y a pas de zon sur l'enjeu l'enjeu l'enjeu qui est le nôtre l'enjeu qui est le nôtre c'est bien de restaurer la confiance avec la médecine libérale madame pumirol je crois a parlé de l'attractivité des médecins généralistes c'est un vrai enjeu nous devons nous devons restaurer la confiance avec la médecine libérale ce n nous avons besoin c'est bien de l'engagement collectif des médecins les solutions à la désertification médicale et au manque de soi an elles ne marcheront que si nous les construisons avec les premiers concernés et non contre les médecins c'est ce qui se passe dans la grande majorité d'ailleurs de vos territoires les solutions qui fonctionnent ce sont les les solutions qui sont conconstruites je rappelle d'ailleurs à cet égard que dans la dernière LFSS il a été permis à chaque profession d'inclure des mesures de régulation démographique dans des négociations conventionnelles avec l'assurance maladie c'est ce qu'on fait les chirurgiens dentistes qui se sont emparés de ce sujet c'est une première pour une profession médicale libérale en France l'adhésion des professionnels de santé est nécessaire pour que ces mesures fonctionnent madame la rapporteur a parlé des jeunes je vais aussi en parler puisque j'ai l'occasion de beaucoup euh les rencontrer moi je mets un grand point de vigilance au message que nous envoyons aux jeunes qui souhaitent s'engager dans les études de médecine ne pas les décourager dans C cette voix nous avons besoin de jeunes qui s'engagent dans ces professions de santé à l'heure du télétravail des métiers de service choisir la médecine c'est un vrai engagement que l'on doit encourager et non pas détourner il regarde nos travaux parlementaires et vous l'avez dit Madame la rapporteur parmi les motifs des étudiants en médecine qui expliquent pourquoi ils ne choisissent pas la médecine générale dans leurs épreuves classantes nationales ce sont tous les travaux qui ont autour de la coertion et de la régulation c'est leur motif pour ne pas choisir la médecine libérale donc je mets un point de vigilance quant aux jeunes diplômés ils sont déjà courtisés par beaucoup de pays ils sont très courtisés par l'étranger et c'est une ressource précieuses qu'il nous faut conserver maintenant je vais parler des médecins un tout petit peu plus âgés des médecins qui sont plutôt sur la phase de de de la retraite d'abord leur redire qu'ils ne sont pas responsable des choix qui ont été faits dans le passé je tiens vraiment très sincèrement à le redire le numérus closus a été supprimé beaucoup trop tard nous le savons tous euh et nous aurons des médecins 20 % de médecins supplémentaires pas avant 8 ans votre amendement s'oppose au caractère de la médecine libérale très clairement je crois qu'il faut le dire la médecine libérale c'est bien une liberté d'installation si on on entre des mesures de coeriss de régulation on enfrain les modalités de l'accès à la médecine limérale je le redis ces médecins retraités ils n'ont pas jamais compté leur temps la génération actuelle qui va partir en traite travaille plus de 70 heures par semaine parfois encore en exercice solitaire ce qu'il ne souhaitent plus faire les jeunes ne veulent plus exercer en exercice solitaire il nous faut les accompagner dans les nouveaux modes d'exercice et c'est quelque chose d'important donc je le redis il nous faut vraiment continuer à écouter à Rener ce lien de confiance et faire face au défis des années à venir faciliter l'exercice professionnel des médecins libéraux ça n'est pas l'bridé je le redis un médecin contraint dans la situation de faible densité médicale à la à l'échelle mondiale parce que ça n'est pas un problème purement français c'est bien la le monde qui est un désert médical il faut en avoir conscience le médecin peut tout à fait partir à l'étranger certains des médecins ont déjà fait ce choix arrêter son activité s'il est en âge de prendre sa retête et ne pas continuer même si nous avons favorisé le cumul emploi retraite certains faut aussi ce choix ou changer d'activité professionnelle certains font aussi malheureusement ce choix et croire qu'un médecin de moins en centre-ville c'est un médecin de plus en milieu rural c'est faux un médecin de moins qu'on obligerait à aller s'installer en milieu rural c'est deux médecins de moins qui pratiquent parce qu'il nexessera plus en ville il n'ira plus non plus en milieu rural donc je le redis je leur dis vraiment nous devons renouer la confiance avec les médecins libéraux les médecins généralistes nous devons travailler à l'attractivité de ces métiers et ces mesures de régulation de cooherition à l'heure à l'heure où on se parle à l'heure où 87 % de la France était désert médical à l'heure où nous n'avons pas de médecin pour réguler et un mauvais signal envoyé à la profession je le redis vraiment très très sincèrement merci j'ai plusieurs demandes d'explication de vote tout d'abord monsieur Belin merci madame la Présidente Monsieur le Président Madame la rapporteur madame la ministre alors madame la ministre une remarque d'abord c'est pas d'avoir retardé la suppression du numerus clausus euh qui a créé le problème c'est que le numerus clausus a été tiré peut-être trop vers le bas dans les années démographi dans les années 90 sans tenir compte des défis démographiques qu'on avait devant nous maintenant je voudrais m'adresser à tous mes collègues qui ont par leurs amendements souhaitent mettre en place effectivement des mesures de coer la menace c'est une vraie erreur d'abord parce qu'on oublie un facteur que j'ai pas entendu dans les débats c'est la motivation le jour où vous obligez un étudiant médecine à aller dans le coin le plus rural du Finistère de murtosel ou d'autres départements il arrivera en faisant la gueule pardon mais il sera absolument pas motivé et un médecin pas motivé c'est un mdecin qui n'ira pas évidemment à l'écoute de sa patientelle comme il devrait le faire 2è 2è erreur c'est que le jour où vous voulez faire un classement et créer effectivement faire de la RS une agence de régulation des soins ou une agence de régulation du système comment vous allez décider qui peut s'installer à tel endroit ou qui va aller dans d'autres endroits vous créez un nouveau concours où les premiers du concours pourront choisir et les derniers du concours seront stigmatisés en allant effectivement dans le coin le plus rural où personne voulait aller et donc vous créez une première première système de de santé de médecine à deux vitesses et puis effectivement alors la menace du déconventionnement c'est une réalité mais sans aller au déconventionnement la médecine salariale cherche tous les jours regardez le nombre de places de médecins coordonnateurs dans les épades vous en trouvez demain matin autant que vous voulez avec effectivement pas d'astrein pas de garde pas de permanence des soins et donc ce système là ne peut pas fonctionner et donc Jean jeu et là par contre je rejoins les propos de la ministre quand elle a conclu en parlant des médecins qui sont en fin de carrière aujourd'hui le défi et on va en reparler dans la soirée ou demain c'est de garder le plus longtemps possible les médecins actuement merci Monsieur [Applaudissements] Milon bien merci madame la Présidente je m'attendais pas à ce que ça aille aussi vite pour moi je voudrais juste revenir sur deux ou trois petites choses j'adhère complètement à ce qu'a dit Madame la rapporteur et Madame le Ministre et mon collègue Belin le numéroscosus la loi numéroscosus date de 1971 la première à appliquer la loi c'est Madame Simone veille en 1973 ensuite les médecins les médecins les ministres un par un en particulier sous François mitteran ont baissé le numculosus régulièrement il n'a réaugmenté qu'à partir des années 2000 avec Lionel Jospin et jacqu Chirac comme président de la République et ensuite les différents premier ministres qui ont suivi ilon Jospin mais dans toutes ces années le le nombre de médecins a régulièrement diminué à la suite de l'application de cette loi de 1973 pour ce qui est des zones surdotées j'entends que beaucoup disent qu'il y a des zones surdotées et je pense qu'il pense à priorité à à la Côte d'Azur je regrette sur la Côte d'Azur il y a en effet au niveau de l'inscription à l'ordre des mécins beaucoup de médecins j'ai un âge certain je suis toujours inscrit à l'Ordre des médecins mais je n'exerce plus et en fait quand ils font les sondages et quand ils disent il y a beaucoup de médecins sur la Côte d'Azur beaucoup sont des médecins retraités qui n'exercent plus ce qui fait une différence entre ceux qui exerc et que c'est ceux qui n'exercent plus et le doyen de la Faculté de médecine de Nice m'a dit dernièrement qu'au niveau des dermatologues libéraux entre Saint-Raphaël et Nice 100 km de de côte il n'y a pas un seul dermatologue libéral enfin je voudrais revenir sur ce qui est dit sur la la coerition en Espagne le système médical est plutôt coercitif ces 10 dernières années 18000 docteurs en médecine sortis de la faculté ont demandé à quitter l'Espagne pour aller exercer ailleurs au Canada où la coerition a été mise en place elle est de 2 ans elle est obligatoire et les docteurs en médecine doivent aller dans des endroits où il y a qui sont sous-dotés à la différence c'est que lorsqu'ils vont dans ces endroits sousdotés ils touchent des consultations qui sont nettement surévaluées et en gros un médecin qui s'installe dans une zone sousdotée gagne à peu près 370000 € par an malgré cela au bout de 2 ans il les quitent et actuellement les jeunes docteurs qui arrivent ne veulent plus aller dans les zones sous-dotées merci Madame Brulin d'abord je vous rejoins madame la rapporteur sur le fait qu'il y a un sujet avec le nombre de médecins qui est effectivement reculé ce qui est un très grave problème mais du coup ça implique de lancer un grand effort de formation ça progresse un peu insuffisamment à mes yeux parce que j'ai coutume de dire même si ce n'est pas parfaitement exact que pour remplacer un médecin qui part aujourd'hui il en faut quasiment deux et donc il ou trois même voilà trois donc on voit bien quel effort est devant nous on y reviendra puisque ça mérite du coup qu'on ne se cantonne pas aux capacités de nos universités et des maîtres de stage disponible actuellement mais qu'on engage vraiment cet effort ensuite sur la désaffection réelle à l'égard de la médecine générale il est sans doute un peu tôt pour le regarder mais peut-être que le le fait d'avoir rajouté une 4è année d'internat ce qui pousse les études à 10 ans peut jouer sur les négociations conventionnelles mais précisément peut-être que les médecins qui revendique une augmentation de leur tarifs peut-être que dans la négociation conventionnelle on pourrait imaginer on pourrait imaginer qu'on revalorise leurs tarifs mais avec des engagements de leur part dont une forme de régulation une forme de donnant donnant quand certains de nos collègues parlent de la menace mais quand on demande aux enseignants d'aller enseigner devant des élèves et qui ne choisissent pas où ils veulent aller enseigner qui parle ici de menac on trouve tous tout à fait normal que ce soit le cas enfin je je vois que parmi les collègues sénateurs il y en a qui défendent avec tout à fait constance toute enfin qui s'oppose avec constance à toute forme de régulation j'y vois une forme de cohérence mais vous madame la ministre le conventionnement sélectif c'est le président Macron qui l'a proposé dans sa dernière campagne électorale donc comment se fait-il que vous n'y adhériez plus une fois celui-ci réélu enfin cinte de médecine à deux vitesses excusez-moi on est en plein dedans quand ici vous allez sur doctolib vous trouvez un rendez-vous spécialiste dans la semaine dans le quartier à des tarifs que peu de Français peuvent payer donc la médecine à deux vitesses elle existe déjà effectivement il faut corriger ça madame douanau merci madame la présidente madame la ministre chers collègues moi je pense que ces propositions ne répondront pas à la de nos concitoyens pourquoi je dis ça parce que quand on n'a pas assez à distribuer on peut pas faire la régulation la pénurie en elle-même détruit la possibilité de distribuer je vais vous donner deux exemples le premier c'est à l'hôpital à l'hôpital il y a une régulation pour les médecins puisqu'on ouvre des places de médecin en fonction du nombre de services et des besoins qu'il y a à l'hôpital or aujourd'hui on manque de médecins dans tous les hôpitaux en France jusqu'à Paris jusqu'à partout on manque de médecin donc on voit bien que la régulation ne fonctionne pas si on appliquait la régulation par exemple qui existe en Allemagne et bien qu'est-ce qui se passerait en fait on répondrait pas à votre préoccupation si en partie parce que les premiers à être servis et les premiers qui sont les plus en détresse c'est les DomTom et donc on répondrait pendant plusieurs années à la détresse des DomTom et pas forcément à vos territoires que vous défendez je voudrais dire que les problèmes de de de régulation non seulement c'est un un sujet de désespoir pour la jeune génération des des jeunes qui s'inscrivent en médecine parce que effectivement ils ne choisissent pas aujourd'hui cette spécialité ensuite quand on voit la la régulation parce que j'entends aussi la régulation se fait chez les infirmiers se fait chez les kinés se fait et cetera il y a des professionnels effectivement où il y a une régulation mais qu'est-ce qui se passe aujourd'hui et bien on en manque et vous voyez bien que la régulation ne répond pas à ce problème on manque on manque de pharma jusqu'à des pharmaciens effectivement puisqu'il y a moins d'inscription en en pharmacie pour terminer qu'est-ce que je pourrais vous dire parce que ça a été dit on aurait les problèmes des des conséquences énormes avec le déconventionnement ça j'en suis persuadé mais aussi les jeunes qui choisiraient plutôt le remplacement alors ils seront plus dans l'animation de nos territoires parce que quand on s'installe pas en premier et bien on est plus dans l'animation des territoires et à trouvver des solutions pour justement palier au déficit de médecins et puis ensuite la spéculation qui pourrait arriver dans les cabinets qui pourrai se transmettre merci Madame Lubin oui madame la ministre moi je j'entends quand vous dites que la médecine libérale c'est la liberté d'installation et la liberté des Français qui n'ont pas de médecin quelle est-elle oui non mais vous secouez la tête mais nous nous ne savons plus quoi dire à à nos concitoyens alors moi j'entends hein je je suis pas je je vais je vais voter certains de ces amend dem parce que parce que au bout d'un moment je me dis je je je je ne sais plus qu'est-ce que je dois expliquer à mes concitoyens je ne suis pas une farouche tenante des obligations et des pas du tout mais que répondons-nous aujourd'hui à nos concitoyens qui n'ont pas de médecin qui ne peuvent pas se faire soigner que répondons-nous aujourd'hui à nos concitoyens qui lorsqu'il leur arrive un pépin à partir de 20h ou de 21h ne trouve pas de solution entre les urgences des de de certains hôpitau qui ne sont pas ouvertes à tout le monde et des médecins qu'on ne peut plus avoir que répondons-nous et qu'est-ce que vous nous proposer à un moment on ne pourra pas se contenter de dire d'un côté on comprend des médecins et c'est vrai qu'on peut les comprendre qui ne veulent pas de coerition qui veulent s'installer où on veulent où ils veulent oui on comprend aussi les citoyens qui ne peuvent plus se soigner correctement qui n'ont plus accès à des médecins très bien alors une fois qu'on a compris tout le monde qu'est-ce qu'on fait alors nous on propose des solutions ell elles ne sont certainement pas parfaites très bien mais dans ces cas-là moi j'attends qu'on m'en propose d'autres qui permettent de faire en sorte que des médecins s'installent partout en France je crois que j'ai déjà eu l'occasion de dire tout à l'heure le le le la situation des enseignants a été cité c'est Pierre Morrois qui avait dit que tous les enfants de France même ceux du Nord avaient droit à des enseignants et bien tous les citoyens quel qu'ils soi ont droit à des médecins merci Monsieur Fichet oui merci madame la Présidente moi j'entends dire que en fait nos amendements iraient contre les médecins mais il s'agit pas d'aller contre les médecins mais par contre il s'agit de défendre une situation qui est pour les territoires nous sommes tous d'abord et avant tout non pas des médecins non pas des professionnels de santé mais des élus de territoire il se trouve que nombreux sont les territoires qui sont aujourd'hui en très grande souffrance et celle-là on ne peut pas l'éviter alors les propositions comme demande madame Lubin mais il y en a depuis 10 ans qui sont faites je l'ai déjà dit tout à l'heure il y a 26 ou 27 propositions qui vont sur des abondements des financements des aides des départements des régions d'ailleurs on pourrait revenir sur l'idée de savoir combien en effet cumulé sont versés d'argent entre les régions les départements les les communautés les communes et on verrait que ce sont des masses extraordinaires et pour un résultat proche de zéro et moi je suis pas du tout d'accord pour que l'on disent oui mais regardez les médecins maintenant ils sont en 44e position les généralistes je suis désolé mais on a voté une loi il y a pas très longtemps la loi retaillo qui créa une 10e année de médecine pour envoyer des des des médecins seniors lut contre les déserts médicaux parce qu'on ne voulait pas affronter la la question de la coerciss et on se retrouve aujourd'hui à la même situation qu'il y a 10 ans et des médecins il y en a de formés mais seulement 11 % s'installent où vont les autres alors que tous ont quand même bénéficier de l'argent de la puissance publique pour leur formation de médecin enin c'est que c'est pas c'est pas un drame que de le dire c'est que et donc pourquoi on aurait pas un peu d'exigence et pourquoi n'aurait-il pas autant de droit que de devoirs je vous merci merci Monsieur jaumier merci madame la Présidente moi je toute mesure toute mesure peut être entendue je veux dire la régulation l'obligation moi philosophiquement j'ai pas de problème avec ça j'ai un problème avec les mesures dont on sait à l'avance qu'elles ne marcheront pas la vraie difficulté c'est qu'il y a 100000 médecins généralistes formés dans notre pays il y en a 50000 qui sont installés et la la vraie difficulté c'est la question d'attractivité que citait tout à l'heure Émilienne pumirol et d'autres c'est que les jeunes ils veulent plus et que au dernier choix là au mois de septembre et ben oui la médecine générale a reculé et ceux qui l'ont choisi en bout parce qu'ils avaient pas le choix d'autre chose vous pouvez être sûr qu'ils vont faire autre choses derrière et moi je veux juste comprendre comment le fait de dire que dans une une toute petite partie du territoire surdoté c'estàd quelques pourcent du territoire empêcher des gens de s'en aller de s'installer pardon va créer quoi que ce soit dans les autres territoires rien ça ne servira à rien c'est tout on peut voter ça ça n'aura aucun impact et ne serait-ce que pour une première raison c'est que la contrainte ne porte que sur l'exercice libéral mais pas sur l'exercice salarié donc on pourra se faire salarié il y a de la place partout dans une zone surdotée donc vous voyez que ça ça ne ça ne fonctionne pas deuxièmement j'ai entendu dire dans le débat oui mais les kinés et les infirmières ça marche alors pardon mais faut se fonder sur les données regardez des atlases de démographie et je prends tous lesémicycles à témoin si vous le regardez vous verrez que des trois professions infirmière qui né médecin généraliste la mieux répartie sur le territoire c'est la troisème et celle qui est pas régulée c'est un peu en tout cas il est faux de dire que ça a fonctionné ça fonctionne pas du tout donc voilà moi je les solutions elles sont complexes c'est ça le problème elles sont lentes et je vais conclure en quelques secondes la filière visuelle a commencé sa réorganisation et la redistribution des rôles il y a une dizaine d'années et les premiers résultats sont là et on a empêché aucun oftalmo de s'installer quelque part merci Madame pouirol oui merci madame la Présidente moi je voudrais revenir sur quelques éléments al mil on a parlé tout à l'heure du numis clusus beaucoup trop important mais effectivement longtemps la philosophie fille a été de penser que plus il y avait de médecins plus la sécurité sociale était en déficit et que donc si on voulait euh combler les déficit il fallait qu'il y ait moins de moins de médecins raisonnement qui était euh erroné on en est sûr aujourd'hui euh vous parlez tous de de la menace de déconventionnement et j'ai dans mon département un des champions syndicats libéraux qui sont vraiment pour le déconventionnement c'est vrai que c'est une menace mais euh je crois que elle est relative et elle est liée à la pénurie parce qu'effectivement ces médecins là se disent que même à 50 € compte tenu du peu de médecin qu'il y a ils continueront à avoir à avoir des des patients qui viennent les voir je voudrais revenir sur le terme de médecine libérale que vous avez équé madame la ministre en disant que la médecine est libérale elle est libérale jusqu'à un certain point parce que quand même les consultations sont remboursées par la Sécurité Sociale et c'est ce sont des donners publics donc ça n'est pas si libéral que ça on n'est pas un commerçant un épicier ou un boucher qui prend des risques et qui qui exerce son métier comme il comme il entend le remboursement par la Sécurité Sociale fait que le ce n'est pas un métier libéral personnellement je crois effectivement je l'ai dit tout à l'heure qu'il faut améliorer l'attractivité du métier de métie général parce que je reste persuadé que c'est le plus beau métier du monde et qu'il faut il faut le sensibiliser les jeunes à à à la beauté de ce métier et et je crois que c'est l'exercice coordonné les stages répétés parce que quand on a fait un stage quelque part si désertique soit-il on a tendance à y rester une fois qu'on qu'on s attaché qu'on a fait sa prentelle et enfin dire que quand même en attendant parce que ces mesure Bernard vient de l'évoquer pour les pour les oftalmot elles mettent 10 ans à arriver à leur fin je crois qu' en attendant une régulation même si elle n'est pas l'alpha et Oméga peut nous amener un une meilleure répartition merci Madame sologou merci madame la Présidente moi aussi je voudrais réagir brièvement à certaines choses que j'ai entendu d'abord chers collègues si on fait le le calcul de ce qu'on finance pour les études de médecine en fait les étudiants en médecine donnent tellement d'heur souspayé à l'hôpital que au total à la fin on leur on leur doit de l'argent bon ensuite sur les jeunes originaires enfin qui pourrai ne pas avoir très envie d'aller dans dans certains territoires en fait tout tourne autour des études depuis le début mais le meilleur moyen pour qu'ils ai envie d'y aller c'est qu'il soi originaire des territoires donc on a un très gros effort à faire parce que moi dans mon département la Nièvre s'il y a plus de jeunes qui font des études de médecine et ben ils reviendront beaucoup plus facilement dans la Nièvre et on paye sûrement des des inégalités qui ont été anciennes et il faut vraiment rétablir tout ça et donner les G une chance aux jeunes de tous les territoires c'est vraiment un axe sur lequel il faut travailler et enfin je trouve que on alors je partage chers collègues ce que vous avez dit ça servira à rien ça on le sait mais bon surtout on a on attend pas encore les effets de des des dispositions qui ont été votées à savoir la 4e année de spécialité en médecine générale il y a quand même des docteurs juniors qui vont aller faire une dernière année en ambulatoire dans les territoires et pour tous ceux vous l'avez dit aussi qui qui en ont fait l'expérience à ce moment-là on peut tout à fait avoir le coup de cœur les les jeunes qui sont en fin d'étude peut avoir avoir le coup de cœur pour une région pour d'ailleurs les les installations qu'on voit c'est c'est chez les maîtres de stage hein il y a pas de il y a pas de mystère moi j'en ai fait l'expérience aussi bon c'est c'est cette année-là donc s'ils y vont déjà ils ont grenni un petit peu mais ils font leur dernière année dans les territoire et c'est on attend on a pris une mesure on l'a voté et on attend pas qu'elle porte ses effets donc je pense que c'est vraiment on met la charrue avant les bœ avant de de vouloir en rajouter il y a vraiment urgence à attendre de voir ce que les les effets de cette disposition monsieur Bitz merci Madame La la la présidente simplement une petite observation on a l'impression qu'il y aurait des territoires surdotés et puis de l'autre côté un grand désert j'en veux dire qu'il y a quand même beaucoup de variété beaucoup de nuances dans le désert je suis dans un département où il faudrait deux fois plus de médecins généralistes simplement pour atteindre la moyenne nationale de médecins généralistes donc dans les déserts il y en a qui sont encore plus plus asséché que que d'autres simplement pour dire que moi la régulation à laquelle je suis favorable c'est une régulation qui est concerté avec le médecin qui a accepté par les médecins par les professionnels de santé comme ça pu être le cas avec les chirurgiens dentiste le 21 juillet dans le cadre des discussions avec la CNAM j'observe aujourd'hui que malgré toutes les demandes toute la pression toutes les difficulté dans laquelle nous nous trouvons nous n'arrivons pas à aboutir sur ce sujet avec avec les médecins c'est la raison pour laquelle en attendant qu'il puisse y avoir cet accord et cette cette conv cette régulation accepté par les par les professionnels je voterai à titre personnel favorablement à ces amendements je vous remercie merci Monsieur jolie merci madame la présidente madame la ministre mes chers collègues d'abord je vrais quand même rappeler qu'il faut qu'on soit attentif au vocabulaire que l'on utilise on parle de cooherition il me semble qu'on parle plutôt de régulation soyons attentifs je pouris ne pas laisser penser en tout cas je voudrais pas croire que les collègues utilisent ce terme de cooherition pour une forme de manipulation intellectuelle de la même manière que lorsqu'on dit qu'il n'y a pas de territoir surdotés bien évidemment qu'il y a des territoires surdotés il y en a pas par rapport à des normes optimales qui existent mais qui aujourd'hui ne ne sont mis en œuvre que sur effectivement cétait 10 je crois 13 % de de de la population l'arité c'est qu'on est surûdoté dès qu'on est audessus de la moyenne et que en période de pérénurie il faut bien organiser les choses donc soyons soyons très attentifs ayons cette rigueur intellectuelle sur le nombre de médecins moi je m'interroge quand même je regarde les chiffres il y a quelques temps 260000 médecins en France en 2010 aujourd'hui plus de 310000 alors je sais bien plus de spécialistes que généralistes plus de féminisation donc moins de temps de médecin et cetera néanmoins il y a a des médecins dans ce pays contrairement à ce qu'on voudrait nous faire croire et la question c'est comment on fait en sorte de de les répartir correctement et de faire en sorte par solidarité rien moins je veux dire en leur demandant de prendre leur part dans toutes les périodes j'aais dit de de pénénurie on a organisé les choses pour faire en sorte que chacun a un peu et nous avons besoin sur des territoires et pas que ruraux je le sais sur des territoires urbains nous avons besoin de cette présence médicale on a de nombreux habitants qui n'ont pas de médecin référent ça a été dit qu' on des pathologies parfois lourdes qu' n'arrivent pas à faire suivre correctement et puis arrêtons sur le retour à la Préhistoire politique 71 81 et cetera enfin la réalité tout le monde a eu tort on a raison vous tout le monde a raison d'avoir eu tort ou ou tort d'avoir eu tort également mais aujourd'hui on est on a un problème devant nous c'est qu'on a par exemple dans mon département 20 % des habitants qui n'ont plus de médecins référents comment comment fait-on euh et puis alors sur la question de la motivation et jeis juste terminer làdessus je ne peux pas accepter que l'on parle de motivation lorsque des kinés des infirmiers mais aussi des professions des fonctionnaires et bien on exerce et j'espère avec le sérieux que l'on doit enfin l'urgence est là on crève sur le territoire il faut trouver des solution je vous remercie madame apoursopoli merci madame la Présidente alors vous l'aurez compris quand même il ne s'agit pas ici de stigmatiser les médecins hein on emploie des arguments mais on n'est pas là euh pour stigmatiser une profession vous comprenez qu'ici personne ne ferait ça d'entre nous on sait combien ils ont donné combien ils donnent quotidiennement combien ils ont donné face à la crise du covid comme d'autres professions d'ailleurs comme les infirmières les aides à domicile les aides soignantes donc on n'est pas ici euh pour parce que nous proposons des mesures pour stigmatiser euh ces médecins mais aujourd'hui qu'est-ce qu'on fait qu'est-ce qu'on fait concrètement qu'est-ce qu'on fait il y a ça a été rappelé par mes collègu il y a 85 % de zones Soudans il y a 6 millions de personnes qui n'ont plus un médecin traitant ces dernières années on a tout essayé on a donné des aides à l'installation on a donné des aides pour les frais aux investissements d'ailleurs il y a des maisons de santé que les maires ont construites qui sont complètement VI actuellement parce qu'il n'y a même pas de médecin il y a des maires aujourd'hui qui font des visios qui payent 1500 2000 € en ruralité sur des sites pour qu'on leur trouve des médecins euh ils sont prêts à offrir des des locaux des secrétaires de mettre des moyens à disposition on a essayé tout ça et on est encore en train d'essayer ça ne fonctionne pas on est toujours avec 85 % de zone soudance donc au bout d'un moment comme Monique Lubin vous vous l'a dit tout à l'heure qu'est-ce qu'on fait qu'est-ce que vous nous proposez on vous on on on vous propose pour notre part et ça a été dit on ne par parle pas de mesures coercitives personne ne parle de ça personne on parle de régulation qu'est-ce qu'on fait pour nos zones soudansces qu'est-ce qu'on répond aux habitants qui viennent nous voir chaque jour et compris en permanence pour pratiquement nous supplier de leur trouver un médecin traitant qu'est-ce qu'on fait on attend vos propositions puisque apparemment vous avez des propositions à nous faire puisque vous dites depuis tout à l'heure que tout ce qu'on propose n'est pas bon donc on attend les vôtres merci Madame Guillotin mer madame la Présidente moi je vais je vais dire quelques mots déjà je pense qu'on a pas un problème de répartition on a un problème en fait de pénurie et on peut on peut pas répartir la pénurie on a pas suffisamment mais non on n' pas laissez-moi juste terminer vous avez parlé 22 secondes de plus laissez-moi juste terminer j'ai pas encore dit mot on n pas de problème de répartition il y a un tout petit peu de zone surdans effectivement un petit peu dans l'Ouest mais très peu je ne sais même pas si c'est des zones surdans en médecin généraliste parce que c'est bien ça aujourd'hui qui nous intéresse mais si on prend si on empêche ces médecins d'aller dans les zone du Sud-Ouest vous n'arerez pas à remplir votre territoire et vos territoires ensuite dites-moi s'il y a un sénateur ici sur son territoire qui aujourd'hui va dire moi je suis en plinitude de médecin généraliste je préfère qu'il aille s'installer à côté moi je mets un billet sur la table qu' y en a pas un ici qui dit que tout va bien d'ailleurs les éléments qu'on voit enfin les les arguments et les les amendements qu'on voit le montrent on met en avant les les autres professionnels on dit les infirmiers les médecins les pharmacies bah oui les infirmiers les médecins les pharmacies les les pharmacies c'était le le sujet on disait ils sont régulés ils sont obligés de s'installer et ça va bien et ben ça va pas si bien que ça la filière elle se remplit pas il y a des pharmacies qui sont pas reprises en milieu rural la problématique est la même les les les instituteurs déjà c'est un peu différent mais les institut tuteur aujourd'hui on a des jeunes qui disent moi on m'a envoyé à l'autre bout de la France je n'irai pas ou à l'autre bout du territoire B je change de métier le monde a changé complètement changer et aujourd'hui on est dans une transformation complète de cette de ce de ce monde et de ce moyen d'exercice et moi je crois qu'il faut pas mentir au français il faut dire un discours de vérité on va avoir des problèmes pendant quelques années et ces problèmes là on les résoudra sur les territoires on les résout sur les territoires moi j'ai un territoire qui é désertifié paupérisé il y a une maison de santé qui s'est montée ben je regrette ça fonctionne c'est une des plus grosses maisons de santé du du nord-est de la France sur un territoire les plus compliqué il y a des maîtres de stage et les jeunes viennent frapper à la porte donc on ne peut pas dire qu'il y a pas de solution il y a des solutions certes il faut laisser aussi le temps au temp de faire les choses et on va avoir un bataillon là dans très dans très peu de temps un bataillon de jeunes docteur junior qui vont arriver anticipons et mettonsleur faisonsleur des places sur les territoires pour qu'ils puissent venir découvrir nos territoires ruraux merci Monsieur Chassin merci madame la présidente madame le rapporteur madame le ministre mes chers collègues si vous voulez tous les amendements ne sont pas les mêmes l'amendement que je vous ai indiqué tout à l'heure de Madame l'ermit prévoit que dans les zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans dans lesquels il existe un fort excédent tout à l'heure Alain Millon nous a dit il y en a pas ben s'il y en a pas ce cet amendement par exemple il est il est sans objet mais on peut quand même dire que on essae d'essayer de de de répartir un petit peu les médecins je je comprends c'est peut-être peut-être ce ce cet amendement bien sera mal perçu mais moi je je vais le voter je l'ai Cigné je vais le voter parce que dans les déserts médicaux on a trop d'angoisse pour l'avenir je sais que il faut continuer à accueillir les médecins ceux qu'a fait le gouvernement pour les zones Soudans c'est quand même très important on a 50000 € 5 ans sans sans payer d'impôt on a aussi les maisons de santé qui qui qui ont été financées donc bon je je pense que même s'il y a un tout petit peu de coerition et ça ce n'est pas de coerition c'est au cas où il y a des zones hyper denses voilà merci merci Madame gruni oui merci madame la Présidente madame la ministre j'avais déposé un amendement à après l'article 5 bis qui était malheureusement frappé de l'article 40 euh parce que des idées on en a quand même des propositions on en fait c'est vrai que la coerition ça on n'en veut pas parce pas pour nous-même mais parce que les les jeunes étudiants en médecine n'en veulent pas donc ça ne sert à rien et on gère plutôt la pénurie donc c'est très compliqué alors cet amendement acté la création d'antennes universitaires des UFR santé dans les territoires sous-dotés afin de favoriser l'ancrage des étudiants dans les zones déficitaires comme l'a dit ma collègue Nadia sologou et ainsi d'augmenter la capacité de formation des universités c'est vraiment dommage en fait qu'on ne puisse pas le le défendre c'est la raison pour laquelle je vous en parle parce que je pense qu'il faut que vous regardiez ce ce sujet moi mon département l'INE n'a pas d'université donc on a ns étudiants qui vont à Amien à Lille à reins Amien et Lille acceptent que qu'il viennent faire leur stage chez nous reince mais une barrière géographique donc le sud de mon département forcément les jeunes vont vont étudier sur reince ben je ne peux pas les récupérer et on a déjà négocié et cetera mais ça ne fonctionne pas donc on a vraiment besoin madame la ministre que vous travaillez ce ce sujet merci