🔴 Rapport d'évaluation sur les conditions de travail des étudiants en médecine

de travail des étudiants en médecine et a désigné comme rapporteur madame Liliana Tangy et monsieur Louis Boya respectivement pour le groupe ensemble pour la République et la France insoumise. Sans plus tarder, je vous passe la parole madame et monsieur le rapporteur. Merci monsieur le président, chers collègues, le les témoignages de la souffrance des étudiants en médecine sont innombrables. Il y a maintenant près de 15 ans que l'attention des pouvoirs publics a été attirée par les syndicats dont les enquêtes ont documenter les conditions d'étude et de stage et les conséquences qu'elles avaient pour eux pour leur santé et la sécurité des patients.

Malgré les réactions des pouvoirs publics qui ont très vite engagé une concertation et pris de nombreuses mesures, la situation reste difficile pour les quelques 30000 externes et 43000 internes. compte aujourd'hui notre pays des horaires de travail en moyenne près de 60 heures par semaine et même beaucoup plus dans certaines spécialités bien au-delà du maximum légal de 48 he et cela pour des salaires dé facto parfois inférieurs au SMIC au SMIC horaire des conditions de travail inacceptables dans beaucoup d'hôpitaux où des cas de maltraitance de violence sexiste et sexuelles restent

fréquent où les risques psychosociaux sont permanents et qui ont un impact important sur les étudiants, notamment leur santé mentale puisque l'on estime qu'un interne se suicide tous les 18 jours en moyenne. Parce que ces difficultés persistent, malgré les réformes, le groupe EPR a choisi de se saisir du sujet et de demander cette évaluation des conditions de travail des étudiants en médecine. Nous vous proposons de faire une présentation rapide de cette situation, de tirer un bilan des mesures qui ont été prises ces dernières années et surtout de vous présenter les principales recommandations que nous formulons dans notre rapport pour essayer enfin de

sortir de cet impasse. Dès 2012, une première enquête du syndicat des internes mettait en évidence que non seulement le temps de travail dans les hôpitaux était très excessif puisque 85 % d'entre eux effectuaient en moyenne 60 heures hebdomadaires, mais que d'autres dispositions légales n'étaient souvent pas respectées. Plus d'un étudiant sur 5 ne bénéficiez pas de repos de sécurité de 11h obligatoire après chaque garde entraînant des journées de travail de plus de 24 heures propice aux erreurs médicales et un/art des internes déclarant d'ailleurs en avoir commis. Dans certaines spécialités comme en chirurgie, les internes pouvaient être

amenés à faire plus de six gardes et quatre astreintes par mois. Les demi-journées de formation obligatoires dans le cursus étaient fréquemment sacrifiées. Le tout pour des émolumements très faible, de nombreux établissements hospitaliers et dans des conditions d'encadrement insatisfaisantes dans de nombreux cas. Les internes se retrouvant trop souvent en première ligne au chevé des patients sans pouvoir en référer à un seigneor. La concertation des pouvoir public avec les représentants des étudiants dès la publication de ces éléments a très rapidement débouché sur un train de mesures réglementairirees important clarifiant les dispositions en vigueur, réduisant les obligations des internes. D'autres travaux ont été menés dans la

foulée au niveau des hôpitaux par exemple qui ont pris eux-mêmes des engagements avec les représentants d'étudiants, notamment dans le cadre de charte d'accueil. En 2017, le gouvernement a poursuivi ses efforts en lançant une mission spécifique pour embrasser l'ensemble des problématiques relatives à la qualité de vie au travail des étudiants en santé. Un plan de lutte contre les violences sexistes et sexuelles a également été mise en œuvre. Il faut encore signaler que dans le cadre de différents chantiers, par exemple celui de la stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie au travail des soignants ou celui de la modernisation de la gouvernance hospitalière ou encore dans le cadre du séure de la santé, les problématiques propres aux étudiants en

médecine et notamment des internes n'ont jamais été absentes. Tout cela pour dire que le sujet des conditions de travail des étudiants en médecine n'est pas un terrain vierge, bien au contraire. Malgré tout, forcé de constater que le bilan et des différentes réformes et améliorations qui ont été conduites introduites est en deain des attentes et que globalement la situation des étudiants reste aujourd'hui préoccupante. Tout le monde est d'accord là-dessus. Le constat est en effet unanime de la part de tous les acteurs que nous avons rencontrés, que ça soit lors de des 35 auditions que nous avons mené euh que nous avons organisé ou lors du déplacement à Brest pour rencontrer l'ensemble des acteurs de la faculté euh

et du CHU de Brest que je que je salue. Je profite de l'occasion pour les saluer et je cède désormais la parole à à mon corpporteur monsieur Boyard. Merci beaucoup madame la corrapporteur, monsieur le président. Je profite aussi de cette première prise de parole pour remercier les administrateurs sans qui nous n'aurions pas pu réaliser ce travail qui est très très très important parce que très très attendu de la part de tout un secteur qui abtend des réponses politiques fortes. Là, on a fait un point d'état sur la situation. Il y a plusieurs facteurs qui peuvent contribuer à expliquer cet état de fête. En premier lieu, le soutien politique n'a pas sans doute été

toujours à la hauteur des enjeux. Des ambitions qui avaient été affichées comme prioritaires ou un certain nombre de recommandations importantes formulées au fil des nombreux rapports qui ont traité de la question ces dernières années n'ont finalement pas connu la concrétisation que les étudiants étaient en droit d'attendre. Le bilan de la stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie des soignants est par exemple jugé très modeste par l'ensemble des acteurs par rapport à ce qui était attendu et le séure de la santé s'est surtout concentré sur les questions de revalorisation salariale. D'autres sujets sur lesquels les parties prenantes avaient insisté comme l'encadrement des stagiaires dans les CHU sont restés en jacher. C'est un sujet d'autant plus sensible que le

nombre d'étudiants ne cesse d'augmenter et va continuer de le faire à la faveur du numérus Apertus. un certain nombre de dispositifs créés soit spécifiquement pour les étudiants comme le centre national d'appui à la qualité de vie des étudiants en santé ou plus généraux comme l'observatoire national de la qualité de vie au travail prévu dans la stratégie nationale ont eu une existence très brève avant d'être supprimée. Certes sur le terrain queles que soient les facultés de médecine ou dans les CHU le sujet de la qualité de vie des étudiants continue d'être présenté comme une priorité et des actions continuent d'être menées. Mais il n'y a maintenant dans toutes les universités des structures d'accompagnement, des victimes de violence, souvent des dispositifs de prise en charge des

étudiants en souffrance qui ont accès à la médecine préventive. Il existe aussi des modules de formation des encadrants à la prévention des risques psychosociaux. La conférence des doyens de faculté développe un plan d'action contre les risques psychosociaux. Des formations management sont mises en œuvre dans les hôpitaux, mais elles sont toujours peu suivies alors même que la loi les a rendu obligatoires. Et la lutte contre les violences sexistes et sexuelles est également une priorité qui a fait l'objet d'un plan national. Beaucoup d'instructions ministérielles ont également été prises ces dernières années qui n'ont cessé de rappeler au CHU les droits des stagiaires, d'insister sur les conditions d'encadrement, l'impératif de respecter les horaires de travail et cetera. Il

serait donc exagéré de dire que rien ne change, mais cela se traduit de manière très lente sur le terrain et les conditions de travail des étudiants ne s'améliorent pas vraiment et sont toujours aussi éprouvante. Le nombre d'heures hebdomadaires est aussi important aujourd'hui qu'il ne l'était il y a 15 ans quand les premières alertes ont été lancées 59 en moyenne. Les 8 demi-journées de stage ne sont pas toujours respectées. Dans certaines spécialités, les internes en font deux ou trois de plus et le repos de sécurité est encore loin d'être systématique. Les conditions de travail sont toujours aussi éprouvantes. Les syndicats sont unanimes à dénoncer une situation sur le terrain qui se dégrade fortement quant à la charge de travail et à l'encadrement. De sorte que à l'heure actuelle, ces

conditions sur le terrain qui s'inscrivent dans un cadre d'étude très difficile, très sélectif et par nature stressant sont aussi délétaires qu'auparavant. Les problématiques de santé mentale notamment sont toujours cruciales au point que selon certaines enquêtes menées par les syndicats étudiants, les symptômes anxieux, dépressifs ou de burnout touchent entre la moitié et les deux tiers des étudiants. Les 3/4 des étudiants identifient la scolarité comme une des raisons pouvant expliquer leur leurs idées suicidaires. Consécutivement, la consommation d'alcool est importante mais aussi celle d'autres substances. Malgré ce qui a été mis en place, les violences sexistes et sexuelles restent un fort sujet de préoccupation. 20 % des étudiants ont subi des outrages sexistes

en stage à l'hôpital, 13 % ont subi du harcèlement. En résumé, les externes et les internes apprennent leur métier dans des conditions inacceptables. Ils ne se sentent pas reconnus dans leur travail et se voi avant tout comme la variable d'ajustement d'un système hospitalier lui-même en grande souffrance. C'est dans ce cadre-là que s'inscrivent nos recommandations car malgré ce contexte contraint, des améliorations sont possibles.

Le premier sujet sur lequel nous formulons une recommandation porte évidemment sur le respect du temps de travail. Les 48 heures hebdomadaires sont un maximum obligatoire selon la loi et la réglementation européenne. Il convient que cela soit respecté. De trop nombreux hôpitaux sont toujours hors des clous et sont même réticents à faire en sorte que les choses puissent effectivement changer. Nous rappelons dans notre rapport que en 2022, le Conseil d'État a décidé que les établissements de santé devaient instaurer des dispositifs fiables, objectifs et accessibles permettant de décompter le nombre journalier d'heures de travail selon les modalités qu'il pouvaient définir. Devant l'inertie des

CHU, les syndicats ont dû intenter quelques mois plus tard des actions en justice et deux ont été condamné. Dans les autres cas, les médiations ont parfois été engagé avec plus ou moins de bonheur pour installer des logiciels, mais le sujet reste conflictuel avec une quinzaine d'entre eux. Nous considérons qu'il est impérements horaires que subissent les internes. Nous rappelons que la Cour de justice de l'Union européenne avait jugé qu'ils incombaient aux États-membres de définir la forme et les modalités concrètes de mise en œuvre des systèmes de mesure du temps de travail journalier en tenant compte si besoin des particularités de chaque secteur. Les instructions ministérielles de la DGOS se sont

contenté de dire que l'outil informatique devait constituer un appui utile au suivi du temps de travail. Cela nous semble très insuffisant et notre première recommandation est que le ministère publie une nouvelle instruction rappelant aux établissement de santé leur obligation d'instaurer un dispositif accessible, objectif et fiable permettant de mesurer effectivement la durée du temps de travail journalier. Ceci dit, les mauvaises conditions de travail des internes sont surtout et souvent du à l'organisation des services hospitaliers eux-mêmes, même si une un certain nombre d'avancées ont été apportées ces dernières années à la suite des travaux du professeur Clari sur la gouvernance hospitalière, des points noirs subsistent. C'est le cas par exemple en

ce qui concerne les les tâches qui sont confiées aux internes qui excèdent parfois considérablement ce qui est prévu dans le code de la santé publique selon lequel les stages ont avant tout une dimension pédagogique. Tous nos interlocuteurs nous disent que les étudiants assument une quantité importante de tâches administratives. Certaines sont indispensables au métier de soignant mais beaucoup d'autres n'ont rien de formateur et sont le résultat de dérives internes de manque de personnel administratif. et de mauvaise gestion et de mauvaise organisation. Il importe de revoir des équilibres organisationnels parfois anciens qui ont conduit à certaines dérives et que des réflexions internes dans les services soient menées qui débouchent sur une nouvelle répartition des activités entre

les différents professionnels. Certains établissements ont engagé ce travail avec succès. Nous nous les évoquons dans notre rapport. Nous proposons en conséquence que des fiches de postes soient obligatoirement formalisées pour les postes d'externe et d'internes en précisant les missions et les responsabilités qui leur sont confiées, les modalités de supervision et d'évaluation. Il est essentiel de recentrer les internes sur leur mission hospitalière et que plus de flexibilité soient introduites dans la gestion de la présence des interne en lissant leur activité sur de plus longues périodes. Par ailleurs, il faut que la compétence managériale soit un critère de sélection des chefs de service. Leur formation à ce titre est obligatoire selon la loi, mais c'est rarement le cas en pratique.

Nous proposons que les ARS se voient confier la responsabilité de veiller à la régularité des nominations sur la base de ce critère. [toux] [raclement de gorge] La gouvernance des hôpitaux reste très souvent marquée par un fonctionnement vertical. Le système des mandarins n'a pas disparu et c'est l'une des causes du mal-être des étudiants en médecine. Nous sommes toujours dans un système dans lequel les chefs de service tout-puissants disposent d'un pouvoir exorbitant, en particulier sur les internes et cela contribue très fortement à la persistance des violences sexistes et sexuelles et les risques psychosociaux. Dans la mesure où toute dénonciation d'une situation toxique, d'un harcèlement ou pire peut entraîner pour la victime ou le lanceur d'alerte des représailles sur leurs études et

leurs carrières. L'omerta continue de caractériser fortement le milieu hospitalier. Nous formulons plusieurs recommandations à ce propos. Il faut en premier lieu en finir avec une situation dans laquelle les chefs de service sont indéboul de l'onnables. Et cumulent de nombreuses casquettes, médecin, professeurs, chercheur, chef de service pendant des décennies qu'il soi très bon ou toxique. Personne n'a toutes les qualités, ni les compétences, ni la disponibilité pour exercer correctement autant de fonctions qui requèent chacune des capacités différentes de savoir saigner, enseigner, encadrer, gérer un service. Nous proposons en conséquence une limitation dans le cumul des fonctions des responsabilités médicales au sein des établissements et de conditionner le renouvellement des

fonctions de responsabilité à l'évaluation des objectifs fixés au contrat de pôle de l'établissement. Au-delà des avancées que le rapport du professeur ClariS a permis il y a quelques années, il convient aussi de renforcer certains aspects touchant à la gouvernance qui doit être plus collectif vis-à-vis des internes. Tous les témoins que nous avons entendu disent que la validation des stages est de la seule responsabilité du maître de stage et que cela induit une dépendance extrême pour les étudiants. Dépendance qui contribuent à l'omerta. En fait, des dispositions existent mais elles sont peu connues ou complexes à mettre en œuvre et il a paraît nécessaire de les réviser pour renforcer la collégialité de la décision. C'est l'une de nos recommandations. J'ai évoqué l'omertin

un peu plus tôt et nous proposons aussi un ensemble de recommandations qui pourraient contribuer à améliorer la situation. Le référentiel qu'utilise la HAS dans son activité de certification des établissements de santé vient d'être révisé pour inclure à partir du 1er janvier prochain des critères relatifs à la lutte contre les violences sexistes et sexuelles. C'est un changement très important mais nous proposons d'aller plus loin et que soit aussi inséré des critères relatifs à l'évaluation des terrains de stage et au respect des conditions de travail des internes. Dans le même esprit, nous proposons que soit institué des mesures de protection immédiates pour les étudiants à l'origine d'une plainte pour violence sexiste et sexuelle. En outre, si des dispositifs institutionnels de soutien

aux étudiants en difficulté ou victimes existent, ils restent souvent peu utilisés, même s'ils garantissent l'anonymat des étudiants qui y ont recours, toujours pour les mêmes raisons de la crainte des répercussions possibles à un moment ou un autre. Il nous paraît donc indispensable de garantir une assistance indépendante qui associe les étudiants à des référents extérieurs et que les établissements publient le bilan annuel anonymiser des signalements effectués et des suites qu'ils y ont renondé. Un autre aspect que nous soulevons est que les études médicales, telles qu'elles sont structurées, obligent les jeunes à se positionner très tôt et quasiment sans possibilité d'en changer. Il existe un droit au remordinsi qu'une possibilité de réorientation qui ont été institué il

y a quelques années, mais ils sont assez limités de sorte que le système est vu comme rigide et source de frustration et de stress. Les conséquences d'une erreur d'orientation ou d'un échec paraissent définitif. Nous proposons d'assouplir les possibilités de réorientation en cours d'étude. Ces quelques recommandations nous paraissent utiles et nécessaires pour alléger le poids qui pèse sur les épaules des externes et des internes et qui contribuent à faire de leur étude une période difficile. Il faut les compléter par des réformes de mécanismes de sanction qui sont susceptibles de frapper les auteurs de harcèlement ou les gestionnaires usant de méthodes toxiques pour améliorer la protection des étudiants. Il existe une juridiction spécifique, la juridiction

disciplinaire des personnels enseignants hospitaliers dont l'activité dépend dont l'activité depuis 1958 et on ne peut plus modeste même si a le temps à s'accroître depuis peu et dont les décisions fréquemment surprennent par leur clémence. La Cour des comptes avait eu l'occasion de proposer des réformes mais elle n'a pas été suivie jusqu'au bout par le gouvernement. Nous recommandons que les propositions de la cour soient mises en œuvre, notamment une, que l'ensemble des CHU soutienne qui permet que l'ensemble des CHU soutienne qui permettrait au directeur d'établissement et au président d'université de saisir la JDHU qui actuellement ne peut l'être que conjointement par les ministres de la santé et de l'enseignement supérieur. De même, les acteurs locaux ne sont pas

parties prenantes aux procédures alors même que les faits sont commis dans leurs établissements. C'est une autre réforme que proposer la Cour des comptes qu'il faudrait engager. Une autre réforme serait tout aussi nécessaire. Le régime disciplinaire des praticiens hospitaliers place les victimes dans une situation très défavorable dans la mesure où ils ne peuvent être sanctionnés au niveau de leur établissement, même pour les sanctions de premier groupe, avertissement, blâme, suspension temporaire. C'est le seul centre national de gestion qui est compétent. Le fait que ces sanctions soient à la main des directeurs d'établissement serait une mesure contribuant fortement à la protection des étudiants. Aujourd'hui, souvent convaincus que faire un signalement non

seulement est risqué mais ne sert à rien, nous formulons une recommandation en ce sens.

Le dernier volet de nos recommandations porte sur des questions plus social et matérielle. Parmi les questions qui contribuent au mal-être des étudiants, la précarité est un élément important. Les conditions qui sont faites aux étudiants, on l'a vu, ne les aident pas. Nous abordons plusieurs aspects dans notre rapport. En premier lieu, celui du contrat d'engagement de services public. C'est un dispositif qui a été créé en 2009 pour inciter les jeunes médecins à s'installer dans des déserts médicaux en leur donnant en plus de leur rétribution une prime de 1200 € par mois en échange d'une installation dans un territoire soudense pendant un nombre d'années équivalent à celui pendant lequel ils auront touché cette prime. C'est une mesure qui bénéficie non seulement au

territoire mais aussi aux étudiants défavorisés et le dispositif a été étendu en janvier dernier et ouvert aux étudiants dès leur deuxième année. Mais dans le même temps, depuis plusieurs années, le nombre de bénéficiaires ne cesse de diminuer au point que en 2 ans, le nombre de contrats a baissé des 2 tiers. Nous demandons notamment que cette tendance soit inversée, que l'on augmente de nouveau le nombre de contrats et que leur répartition profite en premier lieu au territoire les qui en ont le plus besoin, ce qui n'est pas non plus le cas. Pas qui n'en profite pas que à ceux qui n'en ont pas le plus besoin. Je voulais dire, c'était ce que je voulais dire. et il y a des contradictions manifestes dans cette politique auxquelle il

convient de remédier. Enfin, nous recommandons d'améliorer les rétributions qui sont servies aux externes et aux internes et que l'on mette fin à cette anomalie. Les externes sont des étudiants de 2e cycle recrutés à bac +3. Il touche une indiemnité de moins de 275 euros bruts par mois la première année et d'un peu plus de 400 € la dernière année de l'or externa. Ce sont des personnels ayant le statut d'agent public et ils effectuent des stages au cours desquels ils ont une activité clinique. Par comparaison, les élèves de des IRA, pour ne prendre que cet exemple recrutés au même niveau de diplôme reçoivent une rémunération de

1800 € brut mensuel. Il nous semble qu'il y a dans cette situation une iniquité forte et difficilement justifiable eu égard aux responsabilités exercé à laquelle il serait urgent de remédier. C'est la recommandation que nous formulons proposant d'aligner les rétributions des externes sur celles des fonctionnaires stagiaires. S'agissant des internes. La la rémunération dont il bénéficient est certes nettement plus élevée que celle des externes, mais personne ne conteste qu'elle est aussi très modeste. Les études comparatives réalisées par l'IRDES par exemple que nous citons mettent en évidence que en 2è année les internes en France gagnent environ les 2 tiers du

salaire national moyen. En 5e année d'internat, il gagne encore 20 % de moins que le salaire national moyen. Inversement en Allemagne, les internes en 2e année ont une rémunération de 35 % supérieure à la moyenne nationale et en 5e année de 60 % de plus. étant entendu en outre que ces comparaisons ne tiennent pas compte de la rémunération des gardes et astreintes moins payées en France. Par ailleurs, compte tenu du nombre d'heures de travail qu'ils assument en moyenne, ils sont parfois loin de toucher l'équivalent d'un smicoraire. Nous proposons en conséquence que cela leur soit garanti par rapport au travail réellement effectué. Enfin, d'autres aspects matériels pèsent sur les conditions de travail des étudiants en médecine et participent de leurs difficultés. Les

conditions d'accueil sur le terrain sont un sujet important. La question du logement des stagiaires a été soulevée depuis longtemps. Des initiatives locales au niveau des régions, des départements, des CHU également sont à salués mais elle reste modeste. Les places dans les internats sont au mieux de quelques dizaines de chambres pour plusieurs centaines d'internes. Les résidences qui leur sont réservées sont également très petites. Il importe de soutenir toutes les initiatives qui peuvent améliorer l'offre d'hébergement des stagiaires dans les territoires ou des coûts acceptable pour eux compte tenu de leurs ressources. Dans le même ordre d'idée, nous soutenons la possibilité que les externes euh [raclement de gorge] la possibilité que les externes puissent

bénéficier d'une restauration au tarifs étudiants et que ça soit ouvert aux externes donc dans les restaurants les restaurants des centres hospitaliers pardon et c'est d'ailleurs par exemple le cas au centre hospitalier de Quimpère que je cite aussi en exemple. Euh nous donc nous vous remercions pour l'attention que [raclement de gorge] que vous nous avez porté et sommes à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. Merci.

Bien. Est-ce que quelqu'un d'autre à part moi souhaite-il prendre la parole ? Non, je ne le crois pas. En tout cas, je je vais juste dire pour ce qui me concerne que ayant été élève attaché de l'Institut régional d'administration de Lille et que je vois ce que c'est que d'être fonctionnaire stagiaire, je pense que les conditions de rémunération qui sont permises dans les dans les IRA devraient pouvoir s'appliquer effectivement au au aux étudiants en médecine. Euh et c'est très bien. En tout cas, merci à tous les deux pour votre travail, pour ce rapport qui est très détaillé en espérant qu'il y aura des suites qui pourront être qui pourra être données. Et donc mes chers collègues, si vous en êtes d'accord, nous allons maintenant autoriser la publication de ce rapport. Voilà, il en

est ainsi décidé. Je vous remercie. Merci.