🔴 Yannick Neuder sur l'organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins

Monsieur le ministre, c'est un plaisir de vous accueillir aujourd'hui pour échanger avec vous à la fois sur le regard que l'on peut porter sur notre système de santé et d'accès aux soins pour l'ensemble de nos compatriotes et sur les évolutions qui pourraient améliorer l'efficience et la soutenabilité pour l'ensemble des acteurs. Je veux donner immédiatement la parole pour une intervention liminaire d'environ 10 minutes afin de laisser ensuite toute sa place aux échanges sous forme de questions-réponses à commencer par celle de notre rapporteur. Auparavant, je vous rappelle que l'article 6 du l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de prêter serement de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite donc à lever la main droite et à dire je le jure. Merci. Et donc je vous monsieur le ministre, vous avez la parole.

Bonjour à tous. Monsieur le président de la commission d'enquête, cher Jean-François Rousset, monsieur le le rapporteur, cher Christophe Nagelen, mesdames et messieurs les députés, euh je tiens tout d'abord à saluer la qualité du travail qui est effectuée par votre commission d'enquête avec un cycle d'audition extrêmement riche ainsi que l'échange que nous avons aujourd'hui pour avancer sur ce sujet et qui vient finalement conclure votre commission d'enquête. Vous avez entendu un panel de personnalités et de responsables tout à fait représentatif de la grande diversité d'acteurs qui constituent notre système de santé et sa gouvernance.

C'est le cœur de votre mission constitutionnelle de contrôler l'action publique. Vous l'avez effectué de manière approfondie avec un grand sérieux. Je ne doute pas que le rapport qui sera tiré de ces travaux éclairera utilement mon action et l'action de mon ministère sur ce sujet aussi urgent qui essentiel qui est l'accès aux soins.

Je le je l'ai souvent dit mais je vais le répéter ici ce matin. Ma politique de santé et d'accès aux soins, je veux la construire avec le parlement et avec les parlementaires. Je crois que les nombreux textes importants que nous avons travaillé depuis les presque 6 mois que je suis ministre le prouve.

Je salue notamment le dernier en date, l'accord trouvé en CMP sur la proposition de loi infirmière qui va projeter ce métier dans une nouvelle modernité avec des missions rénovées et des compétences élargies au service de la santé des Français au quotidien. Mesdames et messieurs les députés, l'accès aux soins, c'est le plus grand et le plus important défi de notre système de santé. C'est un sujet qui reste tout en haut de mes priorités et de celles de nos concitoyens.

Des priorités, mais aussi et malheureusement des préoccupations. Car oui, trop souvent l'accès aux soins pour les Français se heurte à des délais inacceptables, à des distances infranchissables, à des découragements silencieux. Cette réalité, je l'ai vécu comme médecin, comme élu local, comme député d'une circonscription rurale et un peu montagneuse.

C'est un sujet qui n'est donc pas nouveau pour moi et dont les causes sont anciennes et qui entraînent une perte de chance pour les françaises et les français. C'est un enjeu qui va nécessairement s'aggraver si nous n'activons pas tous les leviers dans une action globale qui mobilise tous les acteurs. Pouvoir public, professionnels de santé, élus.

Il ne s'agit plus de colmater les brèches mais de rebâtir les organisations à la hauteur des défis et de notre époque. Vieillissement de la population, maladie chroniques, attentes nouvelles de nos concitoyens mais aussi de nos soignants. Toutes les politiques que je mets en œuvre sont tournées vers cet objectif.

Je pense naturellement au pact de lutte contre les déserts médicaux que j'ai présenté en avril dernier et qui est issu de large concertation auxquelles les élus et les parlementaires ont été associés. Ce pact produit en particulier une mesure inédite que la proposition de loi portée par le président de la commission des affaires sociales au Sénat, Philippe Mouillet, a déjà permis d'entériner en première lecture. Cette mesure de solidarité territoriale permet l'instauration d'une obligation collective qui va engager l'ensemble de la communauté médicale en fonction des besoins identifiés localement.

Mieux répartir la ressource médicale est naturellement une priorité à court terme, mais la bataille de l'accès aux soins ne peut se remporter que si nous arrivons à renforcer structurellement nos effectifs sur le terrain. C'est pourquoi en tant que ministre de la santé et de l'accès aux soins, j'ai fait de la formation le centre de gravité de mon action. Former plus, former mieux, former partout.

Vous m'avez déjà entendu le dire, ce sont les termes du choc de formation, de l'électrochoc que nous allons réussir. Ce choc de formation, c'est la mise en œuvre de la 4e année d'internat de médecine générale qui va permettre à 3700 docteurs juniors d'arriver dans vos circonscriptions dès novembre 2026. C'est également la réforme des voies d'accès aux études de santé que je porte avec Philippe Baptiste.

C'est aussi la suppression définitive de toute forme de numérus qui a déjà été votée par l'Assemblée en décembre 2023 grâce à la proposition de loi que j'avais portée en ce sens et que nous examinerons au Sénat le 17 juin prochain. C'est également le retour de près de 10000 étudiants français partis se former à l'étranger en Belgique, en Pologne, en Roumanie. C'est également la sécurisation des des financements du protocole État Région de création de places de formation paramédicale plus 5870 places en IFSI depuis 2020.

Un autre axe majeur de ma politique d'accès aux soins réside dans le fait de mieux utiliser les nombreuses ressources et compétences qui existent déjà dans le système. Je ne vais pas citer toutes les mesures en ce sens. Nous aurons le temps d'y revenir si vous le souhaitez, mais je pense par exemple aux deux décrets que j'ai signé concernant l'accès direct et la primo prescription des infirmières en pratique avancée.

Je sais que c'était des textes attendus par les parlementaires et je sous que ce sont d'ailleurs des mesures issues des lois d'initiative parlementaire. Je pense aussi à la sécurisation de l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne, l'épadu et à la réforme de l'examen de vérification des connaissances pour lesquelles les textes viennent de paraître. Je crois que c'était dimanche.

Mieux utiliser nos ressources pour assurer l'accès aux soins, cela m'amène notamment au sujet d'efficience, d'organisation et de simplification de nos organisations. Je le sais, ce sont des sujets qui ont été au cœur de vos travaux et de vos nombreuses auditions. Sur les organisations locales, ma ligne est claire.

Je vais être le ministre qui leur facilite la vie et qui leur permet d'innover et de porter des projets collectifs. Il faut que sur le terrain, on puisse s'organiser en fonction des réalités, des contraintes, des opportunités et surtout des besoins identifiés. sur la gouvernance du système et du ministère, je n'ai pas de position de principe et comme pour toutes nos administrations, il est sain que nous puissions faire notre auto-examen et parfois notre autocritique.

Je suis tout à fait ouvert à lancer un vrai chantier de simplification du système de santé. Mais ce que je veux vous dire finalement à ce sujet, c'est que ce que je vis au quotidien depuis que je suis mistre, c'est d'une part que nos administrations sont une véritable force. Nos directions centrales sont des spécités très pointues de chaque sujet.

Nos ARS et leur délégation territoriale sont nos bras armés sur les territoires. Pour prendre l'exemple des ARS, l'autonomie juridique et financière, le pouvoir de dérogation que nous avons accordé aux directeurs généraux, c'est justement plus de latitude, plus de moyens, plus de TP pour la santé sur le terrain et une façon d'appliquer euh cette subsidiarité qui nous est euh tous très cher. Le ministre de la santé, le ministère de la santé pardon, c'est une c'est une grosse machine, mais ce sont surtout des milliers d'agents engagés chaque jour pour faire fonctionner le système de santé et améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens.

Le chantier de l'organisation, de la gouvernance et de sa simplification doit avant tout être un levier pour maximiser le potentiel et l'efficacité de cette belle et solide administration de la santé publique dont nous avons la chance de disposer dans notre pays. Mesdames et messieurs les députés, j'ai évoqué en quelques lignes les forces de mon action et certains sujets que j'estime majeurs. Je n'ai fait que les effleurer tant ils sont vastes et tant je n'ai pas pu être exhaustif.

C'est l'objectif par ailleurs de cette commission d'enquête et avant tout de pouvoir répondre à vos questions. Je vous remercie et donc je suis à votre disposition pour approfondir ces différents points et et évoquer d'autres si vous le souhaitez. Je vous remercie.

Merci monsieur le ministre. Donc je passe la parole à notre rapporteur. Merci monsieur le président, mes chers collègues, monsieur le ministre, vous l'avez euh dit, les sujets sont vastes et cette commission d'enquête parlementaire a a tenté tout au long des différentes auditions que nous nous avons pu mener, d'essayer de trouver des pistes, des fils rouges de telle manière à à répondre au aux préoccupations de de nos concitoyens et elles sont multiples.

Je vais commencer sur les différents thèmes que nous allons aborder par la formation. Euh vous avez parlé des différents chiffres et et de de votre volonté hein de de former plus, de former mieux. Euh combien de médecins ont été diplômés cette année et combien de médecins vont être diplômés l'année prochaine ?

On avait demandé hier à votre à votre collègue ministre de l'enseignement supérieur, on était en capacité de nous dire le nombre de médecins qui arrivaient en internat, je crois. euh mais pas euh le nombre de médecins qui étaient euh qui étaient formés cette année. En fait, c'est juste ça va juste nous permettre de voir par rapport à ce qui était formé dans les années 70 hein, environ 7000, les euh la le trou qu'on a eu de 83 à 2003 et voir 20 ans après euh 2024 2025, quelle est euh quelle est on va dire la la perspective d'augmentation de de formation ?

Je vais vous dire aussi qu'on salue réellement la première année dans chaque département. C'est c'est une idée qui est qui est euh non seulement novatrice mais aussi très bonne qui est une réponse à ce que beaucoup appellent sur la sur une décentralisation hein aussi des études des études de médecine. Euh rappeler qu'il est important que on est toujours décentralisé par rapport à par rapport à quelqu'un et donc ces études ne devront pas être forcément fait ces premières années faites forcément dans une ville préfecture.

C'est important de le rappeler si on veut que nos nos étudiants et nos futurs médecins constatent la réalité des territoires plus ruraux. Dès lors, bien entendu, qu'il y a les infrastructures pour pour les accueillir. Il sera important aussi de et je pense que ce sera un signal fort de les mettre dans des villes qui soient pas forcément des villes des villes préfecture.

Pour continuer sur la la formation, on a fait un certain parallèle avec les études de médecine en Suède, en Allemagne, on constate qu'elles sont soin plus courtes que ce qu'on peut voir que ce qu'on peut voir en France. Vous l'avez dit, vous avez rajouté cette 4e année de de médecine qui fait pas forcément l'unanimité parmi les syndicats de médecin. Est-ce qu'il n'y aurait pas une réflexion justement à à avoir sur au contraire plutôt que que d'allonger à chaque fois les études, tenter peut-être de les de les rétrécir en les ramenant à 8 ans qui est à peu près ce qu'on constate dans beaucoup d'autres pays spécialisation spécialité comprise.

Euh et ma dernière question sur la partie sur la partie formation qui est qui est encore une fois extrêmement importante non seulement donc sur le sur le nombre d'années d'études, non seulement sur la structuration depuis cette année, il devrait y avoir des cours de de sciences humaines, de relations humaines. Vous savez, un médecin et est et vous l'ête, monsieur le monsieur le ministre, il va être amené à être bah soit médecin médecin généraliste et donc à gérer entre guillemets une petite une petite entreprise ou en tout cas un un un bilan d'activité. Il peut être chef de service et donc il a des liens avec non seulement ses pères mais aussi avec des autres professions infirmières de soignant autres.

Est-ce qu'il ne faudrait pas pousser un peu plus la formation euh de relation humaine euh tout simplement de management euh peut-être euh même d'entrepreneuriat ? Alors, je dis pas que ce sont qui que ce soit ça doit être une année complète, mais d'avoir ce type de cours pour aussi essayer d'aider au maximum les médecins. On le constate des fois, bah le le management n n'est pas donné à tout le monde. d'avoir des bases scolaires sur cette ce type de de formation est importante et ça pourrait permettre de mettre de l'huile dans les rouages dans les relations qu'on constate à l'hôpital qui sont parfois compliquées avec un gap entre le le corps médical pur et le personnel le person le personnel soignant d'un côté.

Voilà pour mes mes trois questions sur la partie formation. Merci monsieur le rapporteur. Monsieur le président, vous m'avez vu sourire pendant vos propos.

Je je vais vous je vais vous dire pourquoi. Je vais d'ailleurs commencer peut-être par ce point-là euh euh sur les Vous avez évoqué le management et j'ai souris. Pourquoi ?

Non pas parce que je je me moque de vos propos, bien au contraire, c'est que je les salue et je sais pas si c'est un hasard que vous me portez me poser cette question, mais dans ma dans ma vie professionnelle euh j'étais donc médecin au CHU et chef de pôle. Et quand la loi, vous pouvez arrêter de parler, la loi HPST a donc été mise en place, il a été défini donc les chefs de pôle et ces chefs de pôle devaient avoir un parcours de formation. Euh alors, je m'excuse hein, c'était en 2010 donc j'ai plus exactement les chiffres et je pensais pas avoir cette questionlà mais on était sur un certain nombre d'heures et il avait été difficile dans mon hôpital comme dans beaucoup de de finalement trouver des médecins qui veuillent s'engager dans ses responsabilités et j'avais été sollicité pour le faire et je suis donc devenu chef de pôle.

Et nous avions le choix de deux formations. Soit nous faisions une formation science po en lien avec notamment un master sur les politiques de santé, soit une formation HC. Sciencep avait l'avantage d'être en région et d'être à deux arrêts de tramouet de mon CHU et HC était à Paris.

Donc j'ai choisi de faire Science Po dans le cadre pour prendre ses missions et pour répondre à cette obligation. euh de formation et donc je me suis retrouvé euh étudiant à Sciencepo avec d'autres étudiants master de santé et nous faisons un un mémoire au terme de ce de ce master. Et vous savez quel était le titre de mon de mon mémoire, monsieur le rapporteur ?

J'avais j'avais fait alors faut que je retrouve exactement, ça me rappelle des des souvenirs. Alors donc j'avais fait un rapport sur le CHU de 58 et ces trois missions, le soin, la recherche, l'enseignement et j'avais posé comme postulat de réformer cela et de dire qu'il y avait quatre missions et que la 4è mission était le management justement parce que effectivement, vous l'avez très bien dit, nous avons une formation durant nos études médicales, scientifiques, mais effectivement, il y a un sujet sur lequel Il y a il y a possiblement un manque et je sais que les doyens il travaillent sur notamment comment accomplir son exercice professionnel qu'on soit en libéral et en quel cas on se retrouve confronté à une organisation aussi quasiment de chef d'entreprise si on a du secrétariat, si on a des assistants médicaux, si on a des remplaçants, si on a on a une gestion sur lequelle on n'est pas forcément formé durant nos études. une gestion comptable, une gestion administrative, une gestion relationnelle avec la patientelle, avec les différents tutel, avec les organisations.

Et quand on est à l'hôpital, on a moins cette gestion directe, hein. pas les médecins hospitaliers qui ont des responsabilités qui assurent le fonctionnement euh financier des fiches de pay des interfaces, mais de créer le dynamisme et le porter les projets médicaux sur sur des pôles, c'est un sujet extrêmement important et on peut avoir des pôles extrêmement volumineux, hein. Moi, j'avais un pôle de plus de 600 personnes qui arrivaient à effectivement à à trouver les limites de parfois d'ailleurs d'ailleurs d'une gouvernance efficace pour pouvoir embarquer tout le monde dans un projet médical commun.

Donc oui, je pense que euh dans le cadre de la formation, de pouvoir euh au-delà euh de son expertise interne, de sa formation interne, donner euh des compétences nouvelles euh ou complémentaires euh euh au aux formations médicales, aux professionnels de santé de demain euh est très intéressant. Après euh vous avez dit rétrécir les les études. Moi, j'aurais plutôt parlé de raccourcir.

Je crois qu'au contraire, il faut plutôt diversifier euh euh les profils. Euh cette 4e année de médecine, est-ce que je la souhaitais ? De médecine générale, de spécialité, est-ce que je la souhaitais ?

Je peux pas forcément vous dire oui. Après, mon rôle de ministre, c'était naturellement de tout faire pour la mettre en application et de tout faire pour qu'elle puisse se passer dans de bonnes conditions. Et je crois surtout que il faudra savoir évaluer l'intérêt de de cette 4e année de médecine qui qui est vécue comme une année aussi de professionnalisation.

Après, je crois qu'il faut qu'on soit prudent. Euh je sais bien que faire et défaire, c'est toujours travailler, mais je crois aussi que il faut qu'on donne aussi de la stabilité à notre système et je crois que vous voyez, on a fait 18 mois qu'on parle des décrets qui vont pouvoir calibrer les conditions d'exercice pour ces docteurs juniors et pour leur maître de stage. J'ai promis que ces décrets sortiraient avant l'été pour mettre rendu à à beaucoup de congrès notamment du de médecine générale de rencontre avec les étudiants en médecine et du collège national des enseignants de médecine générale.

Je crois qu'ils ont aussi besoin de stabilité pour pouvoir se projeter et il faut qu'on trouve cette façon de pouvoir considérer la médecine générale comme une spécialité à part entière et c'était finalement le vœu initial profond du collège national des enseignants de médecine générale pour avoir cette juste reconnaissance de cette spécialité qui est la médecine générale et d'avoir finalement un cursus de spécialité au même titre que d'autres spécialités médicales. Mais ça ça peut interroger et je pense qu'il y aura une évaluation de de l'intérêt que ça peut porter. Euh je crois qu'en tout cas c'est très attendu dans les territoires euh ces docteurs juniors.

C'est quand même 3700 docteurs juniors. Donc si on fait une moyenne sur 100 départements en fonction de leur taille, ça fait autour de 37 départements pour un département moyen. Ça fait plus pour un département plus peuplé, ça fait un peu moins pour un département moins peuplé.

Et je crois que on a vraiment une carte maîtresse à travers ces 3700 docteurs juniors de pouvoir tout en améliorant en continuant de de poursuivre leur formation sur une formation de terrain au contact des vraies réalités dans un dans un cabinet. Et je ça me permet de rappeler ici que la volonté c'est bien de mettre ces 3700 docteurs juniors en libéral et de pas venir les mettre dans des services hospitaliers. Je sais que c'est une crainte et et je me dois aussi de pouvoir rassurer l'écosystème.

L'idée de cette 4e année de médecine générale et bien une année de professionnalisation sur les territoires dans un mode d'exercice libéral. ce pourquoi ces ces étudiants euh se sont formés et se forment, de les aider, de les accompagner avec des maîtres de stage sur les réalités pratiques de leur pratique professionnelle. Euh et il faudra naturellement évaluer leur niveau d'insertion dans l'écosystème, comment ils peuvent contribuer à apporter et à augmenter l'offre de soins tout en continuant à à parfaire leurs connaissances.

Euh je crois que c'est aussi un sujet euh qui intéresse grandement alors la population est peut-être moins euh censée euh comment dire moins acculturé sur le thème docteur junior, nos concitoyens veulent une offre de soins euh amélioré euh plus importante, plus proche. Par contre, on on voit aussi auprès des élus locaux, que ça soit les maires, les présents d'intercommunalité, d'agglomération, même de métropole, les déserts médicaux ne sont malheureusement pas réservés aux zones rurales. les départements, les régions et les parlementaires, sénateurs et et députés s'intéresser de voir comment on pourra trouver les meilleurs endroits pour pouvoir installer ces futurs docteurs junior le 2 novembre 2026.

Je j'en profite pour saluer le le travail important qui est fait par les agences régionales de santé, par euh les université euh notamment euh les facultés de médecine, les doyens, les responsables de la discipline de médecine générale, mais également les élus locaux. Euh je tiens encore à le saluer parce que euh on parle quand même entre guillemets de de grands étudiants hein, ils sont en 10e année pour peu qu'il y ait eu euh quelques années euh autres, on arrive à à une moyenne d'étudiants qui ont 30 ans qui peuvent se retrouver avec des enfants, une famille et c'est pas voilà et on parle d'un an de stage donc il y a des conditions qu'il ne faut pas négliger de logement, de transport, de garde d'enfant et je pense que les élus locaux pour un bon nombre et j'ai vu lors de mes nombreuses visites euh officielles ou ou de visites que je faisais ou de connaissances par le monde médical que beaucoup d'élus locaux de collectivité investissent aussi pour pouvoir justement accompagner loger des des professionnels de santé souvent il faut le dire à proximité de maisons de santé pluriprofessionnelle et souvent ce sont des équipements qui accompagnent justement ces maisons de santé pluriprofessionnel. Euh j'ai j'ai des exemples en tête qui qui sont vraiment pertinents.

Ensuite, le troisème point et par ailleurs, j'entends bien le le benchmark que vous avez fait par rapport à d'autres d'autres pays. C'est un sujet sur lequel j'ai beaucoup échangé avec mes homologues ministres européens, notamment à Varsovie en Pologne lors du du dernier conseil des ministres européens à à déjà pour savoir quel était le niveau de formation, le durée de formation dans les autres pays européens et puis surtout sur un point que j'ai évoqué qui certains ministres euh notamment l'Espagne étaient assez intéressé de voir quand est-ce que la France entre guillemets, récupérerait ces étudiants qui viennent finalement prendre aussi des places de formation en santé dans leur propre pays puisque nous avons quand même perdu un peu le contrôle de notre système de formation, de nos professionnels de santé. Ça interroge quand même à l'heure où on parle de de souveraineté sanitaire, que la 7e puissance mondiale dépende d'autres pays pour la formation de ces soignants.

C'est ça interroge. Et sur certaines filières, je prendrai par exemple dentiste, 54 % des des dentistes sont formés qui s'inscrivent au à l'ordre en France sont formés à l'étranger. Donc je crois qu'on ne peut pas rester insensible.

Euh sur ce sujet, je pense qu'on on a trop souvent euh pas pris en considération, mais si on réfléchit vraiment à à la cause fondamentale de de ces déserts médicaux, il y a il y a un sujet clairement euh de d'un d'un capacitaire de formation qui n'a pas su s'adapter aux besoins des populations. Et quand je dis ça, je ne cherche pas de coupable, hein. C'est c'est un constat que tout le monde a fait et bien d'autres avant moi.

Ça ça part et j'arriverai à votre dernière question qui était votre première sur le le nombre d'étudiants. Quand on voit qu'on est arrivé à certaines années en 93 d'avoir un numérus claus à 3500, il fallait bien s'imaginer que il n'y avait pas quand même eu raisonnablement l'anticipation nécessaire pour trois choses. La première quand même de pas avoir pensé que la population allait augmenter par rapport à 1970 puisquon on est quasiment au chiffre de formation de professioné de 1970.

Nous sommes 15 millions de français de plus, 15 millions d'habitants de plus et on forme quasiment à peu près à l'identique. Donc on voit bien que numériquement on n'y est pas. Le deuxième facteur qui était indispensable à prendre en compte, c'est le vieillissement de la population, une population qui vieillit polypathologique et surtout l'émergence des maladies chroniques qui n'a peut-être pas suffisamment été pris en compte lors de mon dernier déplacement à la Réunion notamment pour notamment le chikungunia.

Hormis je pas fait col chikununia, je regardais d'une façon générale 10 % de la population de la Réunion est diabétique. 10 %. Et le troisème point qui n'a été vraiment pas du tout anticipé, c'est que les 35 heures et le rapport au travail a changé en France et qu'on n'a pas du tout anticipé c'est ce rapport au travail dans les professions de santé.

Alors aussi dans les professions paramédicales et notamment hospitalières, c'est un passage au 35 he qui a pu nécessiter des création de poste ou pas d'ailleurs, ce qui a été un facteur quand même souvent de désorganisation structurelle de nos hôpitaux. Et le point de départ finalement, je trouve à beaucoup de difficultés actuelles. Euh mais surtout euh ça n'a pas du tout été anticipé au niveau du corps médical.

Et on voit bien que quand un médecin généraliste part en retraite actuellement, il en faut 2,3 euh pour pouvoir le remplacer. Et si on regarde, moi je regarde depuis maintenant 30 ans que que j'exerce et je pense que le président a la même analyse que moi. Quand on voit nos collègues qui étaient médecins généralistes en ville, quel était le volume de leur patientell, j'avais des collègues qui avaient des des patientes autour de de 3000 patients.

Alors, c'était probablement beaucoup, peut-être trop. Et on arrive parfois maintenant à des à des patient de 500 patients. Donc il y a vraiment au-delà du nombre de praticiens, il y a un volume de la patientelle euh qui interroge euh sur effectivement cette évolution.

C'est pour ça que euh dans le pacte de désert euh médical euh j'avais mis cette petite phrase qui d'ailleurs ne vient pas de moi, vient du président euh de médecin solidaire qui qui disait en gros et en substance, il est préférable de demander peu à beaucoup de médecins que demander beaucoup à très peu et et et les très peu, c'est la nouvelle génération qui est en train d'arriver et qui ne doit pas payer entre guillemets les frais de ces nombreuses années d'érance sur la formation des études en santé et et sur lequel je pense que si on y revient le sujet, je pense que la régulation à l'installation et la coercition ne serait pas la bonne méthode tant que nous n'avons pas numériquement augmenté le nombre de médecins. sur les les chiffres pour répondre clairement à votre question. Alors, il y a le nombre de médecins formés et puis il y a le nombre qui passe en 2e année he parce que c'est là qu'il y a le le numérus.

Donc cette année euh c'est 9000 internes, donc 9000 médecins euh formés et l'an prochain, on sera à 10900 pour prépondre euh précisément puisque c'est la première année euh post euh euh post euh transformation numérus euh claus numérus appertus qui a eu lieu en 2019 et que je salue d'ailleurs puisque c'était une première étape et si on peut raisonnablement envisager le 17 juin prochain de pouvoir effectivement supprimer le numérus Apertus et c'est la proposition que je ferai au au Sénat, c'est parce qu'il y a eu cette première évolution de de Numérus claus, de Numérus Apertus et puis de le supprimer totalement pour définir le les besoins en formation en fonction des besoins du territoire, la nécessité de territorialiser les besoins, un territoire rural, montagneux, touristique, métro métropolitain n'a pas les mêmes besoins, ne les exprime pas de la même façon et puis surtout de tenir compte du capacitaire de de nos universités, que ça soit nos postes de de MCU, de MCUPH, d'Hu, de maître de stage sur les territoires et cette cette évolution du numérus vers finalement les besoins du territoire et le capacitaire de notre système de formation se verra aussi doté d'un renforcement de moyens. qui est qui est tout à fait normal, mais à un moment il faut qu'on soit clair, soit les les l'accès aux soins, les déserts médicaux sont une priorité, c'est une des priorités des Français et ben à ce moment-là, il faut en face malgré la situation budgétaire que nous connaissons tous, mais si c'est une priorité, si c'est une question de souveraineté sanitaire, si c'est une question de reprendre la main sur le contrôle de la formation de nos professionnels de santé qui vont prendre soin de notre population et ben je crois qu'il faut le faire. Merci monsieur le ministre.

De suite à tout ce qui a été dit, deux dernières questions sur la partie formation. Quel est votre objectif en augmentation du nombre de médecins diplômés en comptant bien entendu les médecins ou les étudiants en médecine français qui sont à l'étranger en comptant les pasus et si vous pouviez nous dire un petit mot aussi sur les les padus et et de quelle manière est-ce qu'on peut entre guillemets faciliter leur intégration sur le territoire français sans bien entendu revenir sur une une exigence de de qualité he qui doit être qui doit être présent. Mais en discutant au cours de ces auditions avec certains praticiens des praticiens français qui expliquaient que ce qui était demandé aujourd'hui au pasu dans dans la validation des des compétences, c'était même des fois des choses que que même ne serait pas en capacité de de faire et pourquoi ne pas mettre des des équivalences et quelque chose d'un peu plus sans doute pratique que théorique pour valider l'intégration de de ces padus.

Donc ça c'est sur la partie la partie objective est pas d et euh la votre la possibilité pour vous en tout cas ce que vous en pensez on le constate dans un peu près toutes les études aujourd'hui euh en France euh la possibilité de faire une alternance après la première année. Alors on sait qu'il y a beaucoup de il y a il y a il y a beaucoup de stages hein dans les études de médecine. Mais on voit aussi vous parlez de la désertification médicale qui est aussi prés présente en ville tout comme dans les les territoires euroux.

Mais on connaît un certain nombre de de médecins assez âgés qui ne demanderaient qu'à accompagner un étudiant euh qu'il puisse former euh aussi à sa manière en même temps que que les nouvelles que que les nouvelles technologies entre guillemets que que peut fournir la la fac et euh transférer sa patientelle à à un étudiant qui qui l'aurait formé. Et en fin de compte, il y a une vraie différence entre faire des stages régulièrement et avoir une vraie alternance depuis la 2e année jusqu'à jusqu'au diplôme. Alors, bien entendu, ça ne pourrait se faire que pour la médecine de ville parce que dès lors que euh dans des spécialités où ce sera à l'hôpital, ce serait beaucoup plus compliqué, mais pour une pour une vraie transmission de de patient et et de savoir-faire, est-ce que ce serait quelque chose qui pourrait à titre expérimental être mise en place ? peut-être dans une seule facine en France, on sait très bien que ça concernerait un nombre extrêmement restreint de personnes et encore une fois dans beaucoup de formations professionnelles, on on se tourne vers l'alternance et j'ai envie de dire qu'en même temps, ce serait une question de de de justice sociale parce que il y a beaucoup de jeunes qui se tournent vers l'alternance aussi parce que dans un cursus classique, ils n'ont pas forcément les moyens de de pouvoir financer un appartement là où est la fac de médecine.

Ils ont pas et en fin de compte le recours à l'alternance et même si la alors moi je dans mon esprit c'était après la première année hein bien entendu qui est de telle manière avoir déjà une petite base et même si euh dans ces premières années d'alternance la plusvalue pour le médecin serait serait plutôt limitée. C'est une manière de transmettre le de transmettre le le flambeau et et vraiment de former une personne. Donc votre votre avis sur cette possibilité un peu novatrice de former et je pense notamment voà médecine de ville.

Alors merci beaucoup pour ces questions qui m'intéressent qui m'intéresse vraiment grandement. Alors, je je vais être sur certains points d'accord et sur d'autres c'est pas que je suis pas d'accord, je veux juste qu'on pose bien les choses. Je crois que les étudiants en médecine sont finalement les premiers un des premiers apprentis puisque finalement dès la 4e année de médecine finalement ils sont déjà la moitié de leur temps déjà en stage alors en stage hospitalier.

C'est là que on va pouvoir effectivement discuter. Mais par rapport à d'autres études qui sont parfois aussi longues et je vois notamment des cursus en master ou autres, finalement à part ceux qui ont fait le choix d'aller en alternance, pour beaucoup il ne découvrent l'entreprise ou le milieu professionnel qu'au terme du du master. donc finalement dans leur 6e année de vie après le début de leurs études.

Donc en en médecine c'est finalement les externes et c'est donc dès la 4e année qu'il rentre dans la vie finalement d'apprentissage avec cette alternance demi-journée à l'hôpital, demi-journée de formation. Est-ce qu'il faut euh alors premier point où je pense que nous allons être d'accord, je pense que on peut et c'est un c'est un souhait vraiment que je souhaite porter avec Philippe Baptiste, c'est que finalement ce deuxème cycle qui se fait donc en alternance, on peut prendre ce terme là à l'hôpital puisse se faire en ville. Je crois que c'est pas quand un étudiant a fait 10 ans dans un hôpital, souvent dans un CHU, que on peut lui expliquer l'intérêt d'un territoire.

Donc moi, je suis très favorable à ce qu'on fasse sortir les les étudiants plutôt de l'hôpital dès la 4e année et qu'il soit externe, pas forcément à l'hôpital mais externe en ville. Donc ça nécessite effectivement de trouver des lieux de stage pour ces cette 4e année. Donc la 4e année cette fois d'étude générale avec des maîtres de stage formés.

Ça rappelle des concepts qui existent déjà dans les décrets et dans les papiers mais qui ont beaucoup de mal à être mis en place. C'est euh les maisons de santé universitaires. Euh il y a euh il y a des des dispositifs qui permettent effectivement de pouvoir dans certains territoires avoir des maisons de santé pluridisciplinaires qui pourraient se voir doté de postes hospitalaux universitaires notamment de médecine générale et qui pourraient accueillir les étudiants dès leur 4e année.

Donc je crois que c'est tout à fait possible. C'est une organisation là encore à trouver avec les territoires. Mais je crois que si j'ai souhaité reprendre cette mesure dans le pacte qui est une mesure de la loi de la proposition de loi Garo sur le fait de pouvoir mettre une première année de médecine dans chaque département, je crois que ça va de facto amener à si des étudiants sont en première année sur un territoire, sur un département qui n'a pas par définition de fac de médecine, on voit des expériences déjà d'aller plus loin puisque certaines expériences de territoire font le premier cycle sur le territoire. déjà, ils font la 1 2e et 3e année.

Donc, on peut comprendre que quand ils vont arriver en 4e année, on pourrait euh avec cette universitarisation du territoire trouver les lieux qui leur permettraient de faire les stages. Donc oui, pour pouvoir mettre les étudiants plus tôt. Maintenant, vous avez dit dès la 2è année et c'est là-dessus que je m'interroge parce que je crois quand même que il y a un socle de connaissance fondamental.

Je vais pas les détailler ici, mais euh à un moment, on a beau dire tout ce qu'on veut dire, il faut quand même pouvoir travailler son fondamental et ces sciences fondamentales qui vont constituer, qui vont faire la charpente d'un d'un médecin qui saura prendre les bonnes décisions et et qui aura suffisamment le socle de connaissance fondamentale pour justement avoir les capacités de raisonnement sur les différents sujets qu'il aura embrassé et notamment les différentes spécialités. ce socle fondamental euh on va prendre des des des disciplines qui sont rudes, hein. Euh la physiologie, l'anatomie, la biochimie, la biophysique, c'est pas des des spécialités qui s'apprennent euh en alternance.

Euh c'est pas possible. On va pas euh vous pouvez très bien être en en 2e année de médecine, faire un stage de découverte chez un médecin généraliste qui sera formé pour pouvoir accueillir. Mais je pense que c'est trop tôt.

Euh pour moi, année, 2e année, ça constitue le corpus euh des des de connaissances nécessaires pour pouvoir évoluer. La 3è année commence effectivement puisque la 3è année c'est c'est l'année d'apprentissage de la séologie de la sémologie clinique. Donc effectivement on apprend en théorie la sémiologie clinique.

Donc peut-être que là d'ailleurs c'est tout le sujet d'ailleurs souvent à l'hôpital c'est des années où il y a des tutorats qui sont mis en place auprès de professionnel de santé. Peut-être qu'à partir de la 3e année où là on a une traduction clinique de ce qu'on a appris et qu'on vérifie effectivement soit sur les centres de simulation, soit sur des examens auprès de patient, euh et bien euh voilà. Donc oui, pour pouvoir aller davantage en alternance en contact de la ville sur la ville au sens médecine de ville donc chez les chez les maîtres de stage mais ne négligeons pas le socle de connaissance fondamental qui qui serait une erreur.

Maintenant sur le la durée des études, effectivement, comme je l'ai dit tout à l'heure, je pense que c'est probablement à ce niveau-là sur les connaissances peut-être fondamentales sur ces sujets-là qu'on peut peut-être trouver de l'accélération si on devait en trouver pour raccourcir les études. C'est peut-être sur ces sur ces sujets-là qu'on pourrait avancer. Ensuite, vous m'avez interrogé sur le nombre, le nombre, la formation, combien l'objectif ?

Alors moi j'aime pas dire quand je ne sais pas, je pense qu'il est difficile de se projeter sur le nombre identique, le nombre idéal de médecin. Pourquoi ? Parce que déjà il faut qu'on apprécie les mesures qu'on est en train de mettre en place et qu'est-ce que ça donne ?

J'ai fait mes mes petits calculs, je me suis pas projeté très loin hein, raisonnable. J'ai fait 2025, 2026, 2027 qui me paraissent l'environnement sur lequel on peut se projeter. On pourrait avoir une deuxième.

Si on prend un rythme, je j'arrondis hein ces chiffres euh de 11000 à 12000 en formation initiale qui seront à peu près le niveau de production. Sur 3 ans, on arrive à 33000 33000 et 35000. sur les Padus.

On m'avait interrogé sur les Padu cette année. Donc il y a 4000 padus, 4000 postes de Padu qui ont été qui ont été mis. Donc 4000 personnes qui ont qui ont réussi leurs examens avec les listes complémentaires.

Je suis quasiment tous les jours le nombre de Padu affecté et au dernier chiffrage, on est à combien ? Sens 160. Il en reste 160 donc à mettre sur le stage et je suis tous les toutes les tous les deux jours, je demande parce que je veux que on tienne nos responsabilités et nos promesses.

On a ouvert des postes, on ne peut pas entendre euh qu'il y a des déserts médicaux, que il faut savoir reconnaître l'intérêt des Padu parce que dans beaucoup d'hôpitaux, ils représentent 30 à 40 % de la masse euh salariale, médicale. Donc donc s'il faut reconnaître leur rôle. Maintenant, moi, j'ai souhaité simplifier euh la la reconnaissance des padus.

Simplifier, ça ne veut pas dire euh diminuer le niveau de connaissance et de compétences. Euh un pas euh bien formé euh euh de main euh est un médecin euh comme les autres. Pour simplifier, je pense que il y a un un du réglementaire et du législatif.

Donc pour l'instant, dans la première phase, euh nous avons effectivement simplifié euh le contrôle de connaissance et j'espère un véhicule législatif et je fais confiance au Parlement pour me le fournir pour que d'un concours on passe à un examen. Ce qui évitera que d'avoir ces situations qui m'ont été qui m'ont été remontées et qui votre commission d'enquête me permet aussi calmement de pouvoir m'en expliquer. Comment se fait-il qu'avec une note de 14, je n'ai pas eu mais parce que en fait bah c'est c'est que c'est pas un examen, c'est un concours et que dans un concours le jury est souverain.

Donc voilà. Donc on va simplifier le contrôle des connaissances. Ça a été simplifié, c'est fait.

Maintenant, j'ai besoin d'un véhicule législatif pour pouvoir passer du concours à l'examen, ce qui me permettra ou vous avez raté pour pouvoir sortir de ça. Et sur le contrôle des compétences, là je n'ai pas souhaité j'ai souhaité sortir du système actuel qui était un système d'une d'une commission nationale et j'ai souhaité qu'on relocalise justement ces sujets-là. Et je pense que moi je le faisais euh encore jusqu'à quelques mois de valider euh mes externes, de valider mes internes.

Je peux valider entre guillemets mes pas qui sont affectés dans mes services. Donc l'idée c'est de et ça c'est fait. J'ai pris euh le décret, euh il est sorti je crois dimanche dernier.

C'est ça. C'est du législatif. Ah oui, donc ça sera du législatif celui-ci.

C'est le le décret que j'ai pris, c'est de simplifier pardon l'examen que j'ai fait une petite erreur. Donc c'est ce que j'ai pris en décret, c'est la simplification de l'examen et il me faudra un véhicule législatif pardon, pour pouvoir passer du concours à l'examen. Et j'attends aussi le même véhicule législatif serait du sens de le faire en même temps pour que justement l'évaluation ne se fasse plus par la commission mais se fasse localement par les responsables d'unité fonctionnelles, par les chefs de service, par les chefs de pôle, par les présidents de CME, par les doyens.

Et là, je pense que il faut qu'on trouve le bon mode localement, que ça soit un hôpital universitaire ou pas, de pouvoir évaluer les palus. On est sur un rythme de 4000. Euh cette année, je pense que si pour continuer la les chiffres que l'on donne, on a euh on on on met 4000 chaque année, ça peut faire 4000 en 2025, 4000 en 2026, 4000 en 2027.

Donc là, nous sommes à 12000. Tout à l'heure, j'avais pris une moyenne de 11000, donc nous sommes à 33000. Donc ça fait 45000.

Et si on prend, j'ai pris 5000 he il faut un peu voir à peu près le volume. 5000 étudiants qui donc actuellement sont des étudiants français qui donc du fait de l'impossibilité de redoubler sont partis à l'étranger notamment à à Clug en Roumanie, en Belgique, en en Espagne. voir aussi que beaucoup d'hôpitaux et notamment l'association des maires ruraux ont beaucoup travaillé sur ces sujets-là qu'ils sont déjà partis dans certaines facétranger notamment à Clug des exemples de Clug où des délégations de maires ruraux des délégations d'hôpitaux je l'ai vu dans ma région notamment dans l'Allié j'ai vu l'hôpital de Moulin et l'hôpital de Vichi euh être allé à Clug rencontrer la faculté et proposer des stages en dehors de tout notre travail parlementaire et légistique.

Et nous avons des étudiants français qui sont étudiants à Clug qui viennent l'été faire leur stage juin, juillet, août dans les hôpitaux de Vichi et de Moulin. Et j'ai eu moi-même moi-même dans mon service des étudiants qui étaient donc des étudiants français qui étaient étudiants à Cluge et qui faisaient leur Erasmus leur Erasmus en France puisque leurs parents étaient grenoblois. C'est là, je pense qu'on a un tout petit peu perdu le contrôle de notre système puisque donc j'avais les externes classiques, les internes classiques, les Padu et les étudiants français mais étudiants en Roumanie qui faisaient leur Erasmus chez nous.

Bon voilà, donc tout ça pour vous dire que entre la réforme de simplification sur le contrôle des compétences et les connaissances des pas sur la suppression les les effets pardon les effets du de du passage de numérus clausus à numérus appertus euh et euh la le de transférer moyenant évaluation de de leurs connaissances et de leurs compétences, hein. Ça c'était un point qui avait été vu euh puisque c'est un c'est une loi qui a été coconstruite avec les doyens en en 2023. Euh et bien on arrive à un chiffre de 50000 médecins supplémentaires en 2027 et pour répondre donc 33000 à peu près en formation initiale, 12000 avec les Padus et 5000 qui arrivent euh étudiants français formés à l'étranger.

Ça fait à peu près ces chiffresl avec l'idée que quand un étudiant revient en France de Cluge en 6e année et ben ça va plus vite pour le faire devenir quelle que soit sa spécialité si c'est médecine générale ou autre. plus que 4 ans entre guillemets et il sera formé et et opérationnel et donc du coup on gagne 6 ans sur sa formation. Plus un autre dispositif que qui sera proposé qui est un sujet que vous m'avez pas évoqué mais je me permets de le faire monsieur le rapporteur qui est celui des passerelles.

Je crois que c'est extrêmement important que on puisse effectivement envisager la formation continue. On parle beaucoup de la formation initiale dans les études en santé. Je pense que les passerelles sont importantes à différents points de vue.

Euh tout d'abord parce que le Covid, la pardon, la crise Covid est passé par là et que ça a modifié le rapport au travail avec deux effets. Euh des personnes qui étaient dans le soin et qui ont voulu au contraire un peu traumatisé par la période Covid ont voulu quitter les métiers du soin et d'autres au contraire qui dans une quête de sens ont voulu se sentir utiles et ont voulu s'engager. Et là, on voit différents profils arrivés, soit des professionnels paramédicaux qui souhaitent effectivement avoir une évolution professionnelle et devenir médecin.

Donc, il faut savoir comment on peut proposer ces passerelles à nos paramédicaux. Ces dispositifs existent déjà mais il y a besoin effectivement de grandement les élargir et d'augmenter leur capacitaire. il reste à mon sens beaucoup trop anecdotique et il faut qu'on puisse tenir compte des compétences des professionnels et je crois beaucoup à cette formation continue issue notamment de nos rangs paramédicaux parce que dans certains secteurs qui sont considérés comme peu attractifs euh la santé publique, la médecine du travail, la gériatrie, les soins palliatifs, la psychiatrie, c'est souvent des des disciplines qui sont rarement choisis en formation initiale.

Quand vous faites médecine, c'est assez rare, faut dire les choses comme elles sont, que c'est pour devenir médecin de soins palliatifs. On est plutôt dans une orientation thérapeutique curative. On n'est pas dans une orientation palliative.

Quand on fait des études en santé, c'est plutôt pour soigner, c'est pas pour accompagner. Voilà. Donc c'est c'est souvent après une expérience professionnelle.

Vous avez été médecin urgentiste, anesthésiste, oncologue, hématologue dans d'une deuxième partie de vie ou sur lequel la technicité est moins votre priorité et vous revenez sur ces sujets-là. Donc c'est un moyen, je pense, d'embarquer dans la formation continue et de créer de nouvelles de nouvelles comment dire vocation sur un prof sur des professionnels de santé qui ont déjà eu une première expérience professionnelle sur ces spécialités qui sont plus dures à attirer. Et puis le deuxième profil qu'on voit arriver et ça c'est grâce à l'évolution technologique de notre médecine, c'est les profils bien fait d'ingénieurs qui ont déjà fait un cursus d'ingénieur et qui finalement veulent avoir cette double qualification ingénieur et médecin.

Et c'est quelque chose que j'avais fait à titre expérimental quand j'étais vice-président de la région à l'enseignement supérieur. J'avais fait ce partenariat entre les facultés de médecine de Lyon et notamment central et on avait défini un petit un petit pool de d'étudiants qui étaient qui finissaient leurs études et qui étaient centralien et médecin. Et on voit bien que la combinaison des deux sur un certain nombre de sujets notamment l'intelligence artificielle sur certaines spécialités qui s'y prêtent plus que d'autres he j'entends bien mais sur la radiologie sur la biophysique sur la médecine nucléaire sur sur ces sujets-là ce double cursus où était était très intéressant si çaavait si ça avait existé à mon époque j'aurais adoré faire ça mais ça n'existait pas en tout cas c'est c'est je pense c'est des sujets sur lequels on doit aussi avec la médecine augmentée de demain, l'intelligence artificielle, la modification des pratiques professionnelles, et bien on doit avoir ces cursus.

Alors, pour répondre vraiment à votre question, c'est quel est l'objectif ? Bah, c'est difficile de vous répondre parce que pourquoi c'est difficile ? Parce que déjà, il y a une évolution spontanée de notre population.

On est de plus en plus d'habitants, on est plus en plus de français, de françaises, d'habitants en France. Il y a une évolution des pathologies chroniques dont il est difficile de prédire. J'espère qu'on va pouvoir mettre beaucoup de mesures de prévention dans les futurs PLFS, que ça soit moi ou toutes les personnes qui vont me succéder parce que je crois que on est face vraiment à des enjeux majeurs d'obésité, de diabète, d'hypertension artérielle, de disépidémie et il faut vraiment qu'on ait on ait une prise en charge de tous ces facteurs avec des politiques de prévention.

Sinon, on voit que c'est en train d'augmenter de façon très significative. L'obésité, je l'ai je l'ai cité également. Donc il y a il y a besoin de d'aller vers tous ces sujets-là.

Donc il y a une augmentation de la population, il y a une augmentation des maladies chroniques, des facteurs de risque. Euh il y a un rapport au travail qui à mon avis n'évoluera pas. Je pense qu'on est dans dans une où comment dire le paradigme de d'une meilleure combinaison euh vie professionnelle, vie sociale, vie n'est pas ce que nous avons vécu il y a il y a 25 ans.

Le rapport au travail a complètement changé et je n'ai pas de jugement de valeur porter. Donc il y a ce sujet-là et puis il y a l'évolution de de la médecine avec l'intelligence artificielle, avec l'exercice pluriprofessionnel coordonné. Euh donc tout ça rend difficile.

Donc je crois que je crois qu'il faut pas trop non plus euh voilà, je crois qu'il faut avancer, faire déjà un premier bilan sur ces ces 3 4 ans où on va essayer de de former plus, former mieux, former partout, voir aussi et on évaluera ce que ça fait et je le disais avant que le député Garou arrive que et j'ai pu citer que c'était une proposition de de sa proposition de loi qui avait été reprise de mettre cette première année dans tous les départements et je crois que c'est une égalité qualité quand même sociale importante. Moi quand je j'ai fait médecine, je me rappelle des enquêtes, il y avait 3 % d'étudiants qui étaient issus du monde ouvrier dont les parents étaient issus du monde ouvrier. Donc on voit bien qu'il y a une inégalité quand même clairement sur ces étudesl où les étudiants n'ont pas forcément le manque de compétence mais pensent que c'est pas forcément pour eux.

Voilà, donc c'est juste de pouvoir tendre la main et de dire mais si regardez vous allez pouvoir le faire et ça va même bien se passer. Donc euh je crois que c'est difficile de de de juger euh combien il faudra. Je crois qu'il faut se laisser du temps et je crois qu'il faut être flexible.

Moi, je dirais que c'est ça la réponse. C'est-à-dire que là, on voit bien qu'il y a un besoin criant euh de former plus. Euh donc et bien formons plus, voyons un peu ses arrivées avec toutes ces différentes fils, formation initiale, formation continue, pas du euh récupérer les étudiants en partis à l'étranger et puis au fur euh du temps euh évaluons, soyons assez euh réactifs pour voir combien euh comment va évoluer aussi notre société, comment va évoluer le nombre de maladies chroniques.

C'est difficile hein de suputer aussi les progrès de la recherche demain sur beaucoup de maladies métaboliques notamment. Bah, on voit qu'il y a il y a des nouvelles thérapeutiques aussi qui peuvent complètement transformer la donne. Donc euh c'est difficile.

Donc je préfère être prudent, dire qu'il faut une analyse fine de l'ensemble des facteurs, mais ça sera multifactoriel. Mais je ne crois pas que actuellement dans notre pays, on s'expose à un risque d'avoir trop de médecins. Merci euh monsieur le ministre.

Alors, c'était la première le premier pilier sur cin que je voulais aborder. Si on continue sur le même rythme, on sera plus long que la commission d'enquête sur Betaram et l'audition du Premier ministre. Euh la RS euh donc là, on était sur la partie formation.

Euh j'aurais voulu qu'on parle aussi de l'Agence rationnale de santé. Vous avez salué le le travail des des fonctionnaires de votre ministère en en précisant le rôle de bras armé des ARS sur le territoire et au moment où les ARS ont été créés, c'est vrai que cette dimension régionale est est importante de par la la structuration de l'offre de soins aujourd'hui et la nécessité de de travailler les uns avec les autres peu importe l'échelon l'échelon de géographique dont il dont il s'agit. Néanmoins, on se rend compte aujourd'hui euh après euh ces nombreuses auditions et visites de terrain que la RS est considérée euh et de manière unanime comme euh une structure énorme très déconnectée du terrain.

Et ce qui est assez paradoxal, c'est que quand on parle vous ah bah nous on a des liens avec les élus qui sont extrêmement importants et quand on parle à ces mêmes élus ou à ces professionnels de santé, ils disent pas de son, pas de son, pas d'image de la part de de la RS, une communication hyper compliquée. La ce qui ce qui interroge, c'est cette différence de perception entre entre l'ARS elle-même et euh les professionnels et ou les collectivités et les élus avec qui ils sont censés travailler. Et dans cette dans cette de compéten qu' a la RS qu'on pourrait diviser à peu près en quatre en quatre parties, la partie prévention, la partie dépendance, la partie offre de soins et la partie, j'ai envie de dire sanitaire environnementale.

Ne serait-il pas plus logique de demander de leur demander de de se concentrer sur les priorités de de nos concitoyens et de faire confiance aux autres acteurs ? Je pense notamment au au département pour la partie prévention, je peux penser pour la partie environnementale et vous avez été maire et président de de PCI et on sait que sur la partie prévention, donc département pour la dépendance et sur la partie prévention peut-être demandé au aux EPCI hein qui ont une certaine connaissance du terrain en laissant aux ARS ou à une structure les le les remplaçant euh cette cette spécificité offre de soins qui est qui devrait être normalement leur leur principal préoccupation. Donc ça ce sera ma première question.

Ma deuxième question concernant les les ARS, ne faudrait-il pas, vous avez dit, c'est une phrase que que j'utilisais hier, faire et défaire, c'est toujours travailler, mais en réalité le but n'est pas de défaire, mais d'apprendre, d'apprendre de ce qui est bien et d'apprendre de ces erreurs. D'apprendre de ce qui est bien parce qu'on voit que la régionalisation, encore une fois, j'ai dit, était une bonne chose quand elle a été mis en place alors même que la création unique des départementales était peut-être insuffisant. Donc ne faudrait-il pas euh structurer de telle manière à oui garder euh cette dimension régionale, mais au vu de ce que sont les délégations départementales aujourd'hui aux ARS, euh peut-être remettre en place une DASE ou créer un un préfet un préfet sanitaire qui soit pour le coup eux beaucoup plus en lien avec les territoires et les problématiques de terrain.

Encore une fois, tout en gardant aussi l'échelon régional sur la sur la structuration. Voilà les les deux questions que j'aura vous poser sur la partie ARS. Merci monsieur le rapporteur.

Donc je je vais veiller à être plus concis dans mes réponses pour qu'on puisse bien évaluer les cinq piliers que vous vouliez sur lesquels on échange euh sur sur le rôle des ARS. Euh peut-être simplement dire quelques chiffres parce que c'est pas forcément l'image qu'on en a. à leur création, les ARS en 2010 avaient 9500 ETP et euh en 2025 euh à l'heure où où je vous parle euh ils sont autour de de 8000.

Donc nous avons une baisse des effectifs dans les ARS de 15 % mais en même temps les effectifs les leurs missions les les missions qu'ils embrassent leuront été augmentées. Ça c'est le premier point. Ensuite vous avez dit quelque chose que que je partage c'est pas spontané pour un maire.

Je l'ai été effectivement pendant près de 20 ans. Euh autant un maire, je pense à la culture et c'est notre histoire de notre de notre démocratie euh française. Euh la préfecture avec euh qui sur lequel on doit se rendre en moins de un jour à cheval qui fait la définition à la sortie de la Révolution française de de nos départements. un maire a à a rapidement dans dans son dans son scope de pouvoir échanger avec le département et avec le préfet.

C'est beaucoup moins sont spontané pour un maire de s'adresser à l'ARS et pour le coup à l'ARIS départemental. Donc je crois que oui, on peut encore améliorer, encourager la proximité entre élu local et représentant de l'ARS. Euh je vois euh les directeurs d'IRS euh tous les mois en en séminaire.

Euh mon cabinet euh les voent tous les 15 jours. Et je crois que ça fait partie d'un message que que je passe assez régulièrement de pouvoir euh travailler euh en proximité avec les élus locaux. Et c'est d'ailleurs à ce titre-là que lorsque nous avons effectivement défini le pacte désert médical et donc de définir les zones où nous allons pouvoir apporter, je l'espère dès septembre des premières propositions, de pouvoir décloisonner ce travail entre les élus locaux et les représentants de l'État. et j'ai organisé une réunion qui était, je pense, assez euh nouvelle dans sa conception, c'est que j'ai réuni de la même réunion et je précise, c'était en visio euh les préfets, les directeurs généraux d'ARS et les directeurs départementaux d'ARS avec un un double regard, un regard croisé sur les préfets dans le rôle d'aménagement du territoire et les ARS dans leur rôle rôle d'offre de soins et c'est pas forcément si évident.

Alors, il y a des endroits où tout le monde se parle très bien, ARS avec élu, avec préfecture, préfecture ARS et tout ça. Et je crois que il y a plein de différenciations territoriales qui font mais en tout cas s'il y a un point où je suis sûr, c'est qu'on peut renforcer les liens entre de proximité autour d'un périmètre qui me semble le plus efficient à l'heure où je vous parle être celui de l'air géographique du département. Je pense que il faut pas la dimension régionale est très bien pour avoir une vision globale et une vision d'articulation et ça a été le souhait de faire ces ces grandes régions.

Mais quelque part le fait d'avoir fait ces grandes régions ont finalement de facto renforcé l'échon de proximité de le PCI et du département. On est c'est trop grand pour pouvoir se parler à une échelon régional. Par contre, à l'échelon d'un département, ça paraît euh la la bonne taille.

Alors, ça dépend après de la taille du département, mais ça paraît globalement la bonne taille. Ensuite sur leur mission, vous avez évoqué les les nombreuses missions et c'est vrai que je pense que il faudrait s'interroger, je partage avec vous ce sujet sur sur les différentes missions puisque quand on on regarde j'ai fait ce petit travail en en en regard, j'ai regardé quels étaient sur les donc les 9500 ETP à leur création, à leur 8000 ETP actuels. J'ai regardé leur ventilation de ces ETP en fonction des missions qui sont qui sont réalisées par les ARS.

Et on voit que sur la mission santé publique veille sur les 8000 ETP, c'est 2300 ETP. Sur la mission offre de soins, c'est sur laquelle je pense souvent on voit les ARS, c'est 1800 ETP. Sur la démission médico-sociale, c'est 1300.

Sur les missions transversales, c'est 1300. sur les fonctions support, c'est 1000 et l'encadrement, c'est 350. Et donc ça, c'est pour avoir une ventilation euh euh en en fonction euh des effectifs, en fonction de leur mission.

Et pour l'avoir vécu quand j'étais élu local, quand j'étais président de PCI, notamment sur des sujets sur des sujets d'eau et d'assaignissement et notamment sur des sujets de qualité d'eau, euh on voit bien que il y a la la vision sanitaire donnée par la RS et puis il y a la vision, on va dire plus préfectorale sur les réseaux d'eau d'assainissement, d'aménagement du territoire et je pense que ça pourrait effectivement euh du fait de les nombreuses responsabilités qu'on les ARS, les nombreuses missions. En tout cas, ça interroge et je pense que c'est un c'est un sujet à creuser de savoir si effectivement toute la mission euh bah justement que vous avez dit environnementale, je trouve que la façon de le dénommer comme ça euh ça interroge effectivement de pouvoir avoir un rapprochement avec les préfectures. est un sujet sur lequel je pense qu'on pourrait peut-être gagner en efficience et ce qui permettrait aux ARS de peut-être être davantage mobilisé, concentré sur la mission offre de soins médico-sociales.

Je crois que c'est ça fait partie des hypothèses qui sont en tout cas intéressantes à réfléchir. C'est un sujet sur lequel je pourrais peut-être lors du prochain séminaire les interroger. Je l'ai pas fait sur ce sujet-là, mais en tout cas, il y a il y a il y a un sujet à creuser.

Euh donc, on a parlé des effectifs, de leur mission, des rapports et je pense que oui, on peut on moi je je pense qu'on gagne à à à rapprocher le dialogue entre les élus locaux, le directeur départemental de l'ARS. Donc, il faut aussi que ce directeur départemental ne soit pas vu par les élus locaux que par comme une courroie de transmission de leur problématique local au niveau régional, mais que ce directeur départemental ait aussi le la capacité de pouvoir répondre à leurs attentes. Merci. dans les auditions qu'on a qu'on a mené, un un directeur d' nous expliquait que son prédécesseur avait transmis à son directeur de cabinet, à son équipe une directive simple, on ne répond pas aux élus.

Euh ce qui interroge par rapport à pour le coup ce que ce que vous venez de dire qui était quand même une directive d'un directeur général euh d'ARS. Euh vous avez parlé de l'air Oui. de de répondre.

Alors alors là alors là je je vais être très clair. Ce n'est absolument pas ma vision des choses. Je pense que les services de l'État, quels que soient les rôles et les missions des agents et les élus locaux doivent justement travailler ensemble.

C'est un binôme pour pouvoir mieux répondre aux besoins et là je pense que c'est une vision qui pour à mon avis est est est possiblement ancienne déconnecté des réalités et on voit bien que la principale difficulté qu'on rencontre quand on veut conduire des conduites au changement des difficultés c'est la difficulté du changement souvent par manque de dialogue et que quand il y a un dialogue sur des situations locales tout le monde est bien capable de comprendre les contraintes des autres. Et donc je pense qu'au contraire je dirai la je donnerai la directive inverse. Je dirais juste un niveau de précision.

Il faut juste que euh quand je dis ne faut pas répondre, c'est-à-dire que je veux pas non plus me retrouver dans des situations où les ARS devrait parce que c'est un élu qu'il demande accéder à des demandes qui ne seraient pas raisonnables en terme de d'équipement, en terme de sécurité ou autre, hein. On sait très bien que un certain nombre d'équipements de de maternité, par exemple, je prends ce sujet au hasard, euh c'est ce qui doit prévaloir à à l'ouverture ou à la fermeture d'une maternité, c'est le comment dire l'is du maire serait une erreur de ne pas recueillir la vie du maire et mais ce qui doit prévaloir et c'est mon rôle de ministre de la santé qui est là qui est ministre des professionnels de santé mais pour protéger la santé des Français, c'est que les conditions de sécurité requises pour les soins soient bien là. et et si jamais une structure ne n'y répondait pas, il faudrait la fermer malgré la vie peut-être défavorable que le maire apporterait parce que la responsabilité euh elle est médicale, elle est sanitaire de faire en sorte que les structures euh soient bien là pour répondre à la prise en charge avec un niveau euh de sécurité maximale.

Et et c'est aussi là parfois qu'il y a les tensions, c'est que parfois la RS est porteuse de décisions qui sont malheureusement pas des décisions faciles et qui ne sont peut-être pas les décisions souhaitées par les élus locaux. Mais disons que entre ne pas concerter les élus locaux qui est une erreur, entre les concerter et tenir compte de la vie, mais ce qui doit prévaloir et et et sublimer la décision, c'est la sécurité de prise en charge des patients. Voilà, je veux être bien clair quoi.

Après, vous savez ce qui est demandé, c'est pas des réponses positives, c'est d'avoir des réponses. Et malheureusement voilà, le la problème la la problématique était était était bien là. Euh ne pensez-vous pas que justement la et et vous l'avez dit hein, la la dimension géographique est notamment départementale est extrêmement importante, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui hein.

Clairement, on voit que c'est très régionalisé. On a les DG d'S régionaux et en fait une une sous-cotation du délégué départemental et ne pensez-vous pas qu'au contraire ce serait plutôt valorisant et et il y aurait un vrai enjeu d'attractivité hein des métiers de la RS avec la création d'un d'un sous-préfet sanitaire. On on a les directeurs de cabinet qui s'occupent un peu du régalien. on a secrétaire génénaux de préfecture qui s'occupe de la partie économique euh d'avoir sur un sur un sur un point régalien tel que tel que la santé qui est une des priorités des Français euh d'avoir ce ce marquage extrêmement important.

J'y vois un double intérêt. Le premier c'est la relation avec le terrain et les élus. Et la deuxième encore une fois c'est l'enjeu d'attractivité parce qu'on est sur un statut qui est qui est tout autre euh que celui de délégué départemental d'ARS.

Encore une fois tout en maintenant je pense la nécessité d'un échelon régional. Alors est-ce qu'il se doit se travailler avec le le préfet de région ? Et d'ailleurs, les ARS sont plutôt favorables à à l'intégration des des préfets de région dans le dans le conseil national de pilotage qui est qui est quelque chose d'important sur sur l'échelon régional. mais voilà, de valoriser encore plus l'échelon départemental avec des des vraies compétences, un vrai lien avec euh les professionnel du territoire. et et juste pour vous entendre parce que j'ai j'ai compris la la structuration de votre votre réponse mais sur quelque chose de simple plutôt oui ou non euh sur une prise en charge totale de la dépendance par les départements euh et euh de la partie prévention par les EPCI pour laisser les ARS ou un futur sous-préfet sanitaire peu importe à avoir cette vraie compétence off de soins qui fait en réalité aussi partie de de l'aménagement et de la structuration du territoire et donc dans ce rôle-là à toute sa place dans les compétences des préfecture.

Alors merci, je vais essayer de répondre le plus succintement possible. Qu'il puisse avoir une réorganisation de la représentation des services de l'État dans les territoires pour une meilleure service rendu à la population. Je ne peux que vous dire oui.

Est-ce que ça passe par la création d'un préfet euh d'un sous-préfet sanitaire ? Je ne sais pas vous répondre à cette question, mais je ne peux que encourager au vu de mon parcours de professionnels de santé et d'élus local qu'effectivement le principe que vous évoquez c'est le principe de la subsidiarité et que oui, les services de l'État soient le plus déconcentrés possible, le plus en interface avec le terrain, la population et les élus qui la représentent. Ma réponse est naturellement oui.

Après, sur la répartition euh des tâches comme vous l'évoquez, euh je pense que c'est plus quand même compliqué que ça. Moi, je ne sais pas répondre si le département doit prendre la dépendance ou pas. Moi, ce qui m'inquiète surtout dans la compétence dépendance, c'est son mode de financement.

C'est-à-dire que je crois que c'est pas tellement euh alors il y a peut-être un sujet d'efficience là aussi sur la gestion de la dépendance et peut-être qu'elle serait plus proche du terrain si elle avait une gestion pleine et entière au niveau de du du seule collectivité. Euh et d'ailleurs, il y a des expérimentations en ce sens qui ont été mis pour rapprocher le forfait soin euh du forfait dépendance et un certain nombre de départements, une plus d'une vingtaine se sont portés volontaires. Donc je pense qu'il sera intéressant de tirer euh l'analyse, l'expertise de cette expérimentation qui avait été lancée, je crois, par Paul Christophe.

Par contre, je crois que vraiment la la question fondamentale et pour bien connaître département de France puisque je travaille beaucoup avec eux notamment sur les questions de docteur junior d'amélioration sanitaire, je crois que c'est très partagé au sein de département de France. Je veux pas transgresser leurs propos mais je crois que ça dépend aussi du niveau de de richesse de certains départements. Il y a des départements qui sont très intéressé par la compétence dépendance mais il y a des problématiques de moyens qui qui la financent et en ont-ils les moyens, d'autres beaucoup moins.

Donc et on sait très bien que les départements sont très hétérogènes dans leur niveau de financement. Donc moi la question euh c'est pas tant qui prend la compétence, c'est comment est-ce qu'on la finance ? quelque part toute la question du 5e risque et de la loi grand âge sur lequel effectivement le parlement avait donné obligation à d'ailleurs un délai imparti de pouvoir faire cette loi grand âge.

Mais je crois que le sujet est clairement de quel parce que donner la compétence au département s'ils n'en ont pas les finances pour l'exercer. Euh j'ai connu moi ces sujets-là quand j'étais président de PCI euh où il fallait effectivement parfois choisir ses compétences et il m'est parfois arrivé euh de rendre certaines compétences parce qu'en fait euh c'était très intéressant de la faire mais j'avais pas les moyens de le faire et il fallait peut-être mieux que ça soit euh les communes concernant la prévention. Euh je la la question là aussi c'est ça sera une je me pose la question de qui est le meilleur effecteur de la prévention.

Je suis pas convaincu que ça soit les soignants. Je pas pas complètement en tout cas. Moi mère, j'ai beaucoup mis des campagnes de prévention.

Alors, j'ai fait beaucoup de cardioovasculaires sur les gestes qui sautent, sur les dépistage de cholestérol, de tension, sur les marchés, les places publiques. Ça ça marche et ça marche très bien les campagnes octobre rose. Donc je pense que et là j'ai pas de j'ai pas comment dire euh j'ai pas réfléchi à s'il y avait un échelon spécifique à à mettre la prévention.

Ce que je sais, c'est que le capital sympathie et confiance auprès des élus, le plus fort, c'est le maire. Et je crois en la parole des maires sur les territoires. Et quand un maire vous dit, et je l'avais je l'ai testé pendant de nombreuses années, quand vous dites à votre population, notamment fémine, quand vous êtes maire, c'est octobre rose, il faut vous mobiliser, il faut aller faire votre mammographie.

Je pense que c'est une voie qui porte qui porte euh donc que les élus locaux puissent avoir le rôle dans la prévention. Très certainement, comme je pense, il peut avoir euh des l'évolution de certaines professions de santé comme je pense notamment aux biologistes, je pense aux pharmaciens qui sont des lieux ouverts qui maillent le territoire. C'est c'est précieux sur un territoire notamment rural, une pharmacie et je sais que certaines ont des difficultés de se mintir afflux au niveau économique, hein.

On voit des des pharmacies qui ne trouvent plus repreneurs. Euh en tout cas ces rôles-là, ça a réfléchi entre une juste répartition avec les élus locaux parce qu'ils ont l'ancrage territorial, une parole qui porte, les biologistes, les pharmaciens parce qu'ils ont un ancrage et aussi il maillent bien le terrain. Donc il y a il y a une question encore à à travailler.

Merci pour vos réponses. Quel est votre On est dans une période et la période budgétaire approche à grand pas votre vision sur la possibilité d'une grande sécutualisation des des différentes caisses sans doute aussi des mutuels d'après différents ports qui ont été faits ce sera un gain de de tr de 3 6 milliards et surtout derrière avec en tout cas dans les rapports qui ont été faits de ce qu'on a pu lire aucun désavantage, j'ai envie de dire, pour nos nos concitoyens avec un un système de de couverture qui serait et de remboursement qui serait qui serait similaire. Euh alors certes, ce serait une vraie petite révolution dans dans le modèle de de financement, mais euh mais dès lors que ça n'apporterait pas euh de points négatifs à nos concitoyens, au contraire, et que on pourrait aller chercher euh un certain nombre de de milliards d'économie, ne pensez-vous pas que c'est un chantier qui serait intéressant de de changer ?

Et ça contribue aussi à l'organisation de notre notre système de santé avec pour le coup parce qu' c'est pas le tout de proposer des des dépenses supplémentairire pour pour améliorer le le quotidien de nos concitoyens mais dans dans les propositions de recettes aussi qui sont possibles ou plutôt de de dépenses moindres, il y aurait possiblement cette cette solution. Qu'en pensez-vous ? Je je je crois que c'est pas la première fois que ce sujet arrive sur la table he ça a déjà été évoqué. il y a une dizaine d'années.

Euh moi je je dirais juste qu'on arrive aux 80 ans euh de la sécurité sociale que c'est un c'est ça a été créé au décours de la Seconde Guerre mondiale par le Conseil de résistance sur un moment où il fallait rassembler les Français. Je trouve que on est un peu dans cette situation là sur des sujets qui n'étaient pas gagnés puisque c'était des sujets de sécurité, des sujets d'éducation et des sujets de protection sociale. Euh l'avenir de la SQ, il est clairement en danger.

Je crois qu'il faut oser le dire. Moi, c'est le c'est le discours de vérité que j'ai tenu euh lors de la réunion avant-hier à Ber qui réunissait les trois hauts conseil en présence des organisations syndicales euh des différentes de l'ensemble des acteurs finalement de notre système de santé. pour une bonne et simple raison, c'est que la cadesse est quasiment remplie, hein, avec des chiffres, pardon, j'ai plus les chiffres de la cadesse en tête, mais on est bon, je on va me le repréciser, mais c'est un volume important, je crois qu'on parle de 200 plus de 250 milliards qui ont été mis sur la cadè et que la Cosse va se retrouver avec un niveau un niveau difficile et je vous rappelle que lors du dernier PLFSS, nous avions déjà euh pris des mesures pour augmenter euh la capacité euh d'emprunt euh de de de la cause puisque on a on aurait un défaut de trésorerie et c'est pas moi qui le dit, c'est le rapport de la Cour des comptes qui dit qu'en 2027 il peut avoir des des risques de financement de la sécurité sociale.

Après, il y a aussi d'autres pistes que nous pouvons que nous pouvons clairement envisager, investir. Il y a la lutte de la fraude qui reste un sujet quand même extrêmement important. C'est c'est je vous vois je vous vois de la tête mais c'est quand même 13,5 milliards d'euros.

C'est des données qui sont quand même données. Est-ce que nous avons l'ensemble des moyens pour les résoudre ? Je pense qu'à l'heure de l'intelligence artificielle de pouvoir croiser les données sans et c'est un travail que j'ai demandé à l'acnil avec le système d'assurance maladie obligatoire et le système d'assurance maladie complémentaire, on doit pouvoir effectivement contrôler cela contrôler cela aussi avec la la carte vitale digitalisée.

Et il y a peut-être aussi le sujet de la carte vitale et de la carte d'identité qui peuvent être une même entité. C'est également le sujet de rendre les arrêts de travail infalsifiables et d'avoir l'ordonnance de façon comment dire numérique pour la rendre aussi infalsifiable. On a quand même beaucoup d'outils sur la robustesse et la sûreté de notre système, que ça soit l'intelligence artificielle, le déploiement informatique, la digitalisation de notre système en prenant euh égard vis-à-vis de la fracture numérique, hein.

Si les patients étaient en difficulté de fracture numérique, il s'agirait de les accompagner. Mais nous n'avons pas poussé, on va dire, au même niveau que d'autres pays l'ont fait, euh ces niveaux de digitalisation, de numérisation. Euh le système, pardon, mais euh notre système Améli euh notre notre mince euh notre dossier euh informatique de soins, notre dossier santé.

Ouais, mon espace santé. Voilà, pardon le terme mon espace santé n'est rempli que par je crois 18 millions de français. Donc euh et et quand on dit que euh c'est pour aller vers la redondance des examens, l'efficience, la pertinence des soins, si euh l'ensemble des Français euh avait effectivement euh leur espace santé euh rempli et consultable par leur professionnel de santé, vous pourriez voir quand un patient fait 4 c consultations chez un médecin par semaine, 4 c scanners et c'est des situations qui malheureusement existent.

Donc je crois que on peut améliorer le contrôle au sein de notre système. Vous avez évoqué la prévention. Moi je me pose réellement la prévention.

Le sujet de la prévention, elle représente à peu près 8 milliards dans notre compte de la Cale. Est-ce que plutôt que grande sécution avec les mutuels et peut-être leur confier le champ de la prévention ? C'est un sujet en tout cas que je trouve intéressant.

Le problème c'est que toutes ces réformes qui sont intéressantes à discuter et pourquoi pas apporter nécessitent quand même une certaine acceptabilité de de l'ensemble de notre population et une certaine stabilité. Et je sais pas quand moi je suis le 4e ministre de la santé en 2024 avec des durées de vie de parfois 2 3 mois, je vois pas comment on peut envisager des réformes si structurelles avec une instabilité telle. C'est-à-dire que enfin un ministre de la santé qui veut porter de telles réformes, il faut quand même qu'il soit là un peu plus que 3 mois quoi parce que voilà donc j'entends ces sujets-là.

Donc la prévention avec le meilleur différenciation entre assurance maladie obligatoire, assurance maladie complémentaire, je pense que c'est un sujet. L'efficience du contrôle avec la digitalisation de notre système, l'implication de l'IA pour un meilleur contrôle, c'est en train de se faire mais on peut hein. Je vous rappelle quelques chiffres que là j'ai en tête.

On est autour de 700 millions d'euros de retour sur des fraudes indu en 2024. Moi, je souhaiterais qu'on ait l'objectif de 1,5 milliards en 2026 et euh on a encore une sacrée marge de progression pour aller jusqu'aux 13,5 milliards. Et le dernier point, euh c'est la vaccination et d'une façon générale la prévention, mais qu'elle soit réellement faite.

On a que que cible très faible. Finalement, on a moins de 50 % de la cible de nos dépistages de cancer qui sont réellement réalisés. Et sur la vaccination euh on on a onobtient pas la cible que ça soit dans nos populations cible à à fort risque d'hospitalisation de décompensation de morbidité de mortalité et sur la cible de nos soignants.

Donc on a quand même des outils qui sont vraiment à notre portée qui sont gains d'efficacité qui sont gains d'amélioration de la qualité de la santé de nos concitoyens et qui sont finalement peu utilisés. Et sur la dette résiduelle, pour revenir sur le site de la CADES, pardon, c'est 231 milliards. Donc on a on a on a un sacré on a un sacré sujet.

Après, je je veux juste dire ça, mais je dis rien, c'est que dans le déficit de la sécurité sociale, il y a la branche maladie, mais j'aime aussi à dire qui représente un volume certain, mais il y a aussi la branche retraite. Moi, je voudrais revenir sur la prévention parce qu'effectivement, si on fait une analogie dans d'autres secteurs de financement de de de notre société, de notre vie publique, on pourrait considérer que la prévention c'est un investissement. C'est un investissement puisque on il est classique de dire qu'un € investi dans la prévention, c'est 10 € de moins consommé dans le soin.

Donc c'est une vraie réflexion. C'est une vraie réflexion qui demande du temps effectivement. Donc le temps presse.

Mais si on ne pose pas les bases de cette réflexion qui à mon avis est est indispensable parce que les conditions actuelles de la prévention, de la prise en charge, de la solidarité et cetera sont totalement différentes de ce que c'était la prègerre. La préerre, c'est une période de reconstruction. C'était on allait vers les les 30 glorieuses, il y avait une une énergie, une capacité de de travail insoupçonné et nous sommes peut-être dans les situations diamétralement opposées.

Donc, il faut vraiment peut-être séparer les deux et c'est une vraie réflexion. Je pense qu'il faut profiter de la présence de nos députés pour leur donner la parole puisqu'ils sont partis revenus. Donc euh je sais pas le premier d'entre eux, monsieur Naudé, peut-être.

Oui, merci beaucoup monsieur président, mon monsieur rapporteur, désolé, on a dû partir en en hémicycle pour pour aller voter mais nous revoilà. Bonjour monsieur le ministre. Moi, j'avais plusieurs questions.

Alors, j'espère qu'elles ne vous ont pas déjà été posées et puis sinon ça sera à traiter rapidement. La première, c'est sur la question du ratio patient soignant, sauf erreur. Il me semble que la DGOS devait normalement devait non, c'était devait normalement saisir la autorité de santé.

Pardon. Quand on a vu l'autorité de santé, ils nous ont expliqué que ils attendaient la sisésine de la DGOS. Mais apparemment, c'est toujours pas le cas.

Je voulais savoir vous dans combien de temps pensez-vous que cela va-t-il être fait ? Je je de je j'enchaîne juste sur la question. J'ai deux autres questions qui sont plutôt en lien avec les l'accès aux soins et l'accès aux médicaments.

Euh la première, c'est sur les pénuries notamment de kétiapines et des et des antidépresseurs. Je voulais savoir où est-ce que cela en était. La situation est déplorable et vous et vous vous le savez bien.

Et j'avais une autre question. Je sais pas si vous avez entendu parler de de ce cas et moi ça m'inquiète plutôt venant d'un milieu rural. La haienne met le limousin dans son dans son entièreté avec aussi une pénurie parfois de de pharmaciens dans dans le limousin.

Et là il y a deux pharmaciens qui ont été sanctionnés par l'ordre des pharmaciens à 6 mois d'interdiction d'exercer pour avoir dispensé des médicaments à l'unité en période de pénurie. C'était à Bugat. Je savoir si vous avez entendu parler et ce que vous vous pensiez de ce type de décision puisque aujourd'hui ils sont on encourage les pharmaciens aujourd'u l'unité en cas de pénurie.

Eux l'ont fait en avance et aujourd'hui sont sanctionnés à 6 mois d'interdiction d'exercice. Merci euh monsieur Modet pour pour vos questions. Euh concernant euh les ratios donc la la proposition euh de loi euh jaumier euh voter euh conforme à l'Assemblée nationale mais je veux juste que pas polémiquer mais je veux juste qu'on se rappelle bien de tout ce que j'avais dit alors que j'étais au perchoir sur ce sujet-là.

Moi, je souhaitais que le Parlement puisse travailler pour définir effectivement euh les priorités et je rappelle que dans ce conforme déjà la date hein puisque la loi qui a été donc euh votée mettait une date qui de mémoire était euh décembre 2024 et qu'au moment où nous avons adopté la jaumier déjà la loi était caduc hein puisque la date mise dans la loi n'était pas tenue. Donc je l' va bien être saisie et pour répondre à votre question, la DJOS va envoyer la saisine ce mois-ci. C'est simplement que il y a clairement, moi je je dis les choses, il y a un encombrement, enfin il y avait un encombrement important dans les différentes directions et de multiples saisines de la haute autorité de santé qu'il a fallu aussi prioriser et et j'assume d'avoir priorisé par exemple la saisine sur les recommandations vaccinales notamment sur le mélingo coque puisque face à l'augmentation du nombre de décès de méningooque, nous sommes à plus de 60 décès. et bien, j'ai demandé en urgence à à la haute autorité de santé de réaffirmer la stratégie vaccinale sur le méningoque.

Ce qui a permis aussi de déployer un certain nombre de campagnes de vaccination notamment sur la métropole de Rennes et où d'ailleurs j'ai eu les chiffres qui était intéressant, je les ai eu hier soir, 88500 jeunes ont été vaccinés puisque je rappelle que la cible était les 14 25 ans et que quand il y a pour répondir sur les les propos du président, quand il y a vraiment une volonté et que tout le monde se mobilise, l'établissement d'enseignement supérieur, les collectivités é madame le maire et présidente de la métropole. Enfin, on a mobilisé tout le monde. Les les acteurs de la respons de la de la réserve de la réserve citoyenne et la responsabilité civile, on a obtenu un un chiffre de vaccination qui est qui est qui était qui est plus important que qu'on estimait.

Donc tant mieux. Donc, j'ai priorisé un certain nombre d'actions euh de la HAS notamment aussi, ça me permet de le dire parce que j'ai été relancé sur ce sujet-là et je l'avais dit et je l'avais fait une lettre de couverture sur ce sujet-là le 31 décembre dernier sur le cannabis thérapeutique puisque j'ai redemandé aussi à la haute autorité de santé. Donc, il y a beaucoup de missions qui arrivent.

Euh donc la saisine est faite euh elle est faite dans l'idée de aussi prioriser les choses puisque ce qui a été voté en fait c'est des effet c'est des ratios au lit des patients sur des ratios de qualité et je ne veux pas que en fait ces sujets partent dans tous les sens que des choses soient dites que les ratios de qualité ne soient pas obtenus et que ça se produise l'effet inverse et que ça produise une fermeture de lit parce que les ratios dit de qualité ne sont pas appliqués Donc il faut commencer progressivement. Donc je pense que et je l'avais dit dans ma discussion générale donc je vais redire la même chose. Je pense que il faut prioriser déjà les ratios sur deux catégories professionnelles parce que dire des ratios mais à qui on les étend.

Donc pour moi, c'est être soignante infirmier, donc de pouvoir travailler sur cette piste-là et aussi peut-être de privilégier euh euh les secteurs euh parce que en fait il y a euh la néonatologie euh qui est un sujet et ça viendra avec le sujet effectivement euh de revoir euh c'est quoi le terme les critique non de Oui, c'est de date il date de quand ? 98. Voilà le décret, voilà de revoir le décret qui date de 98.

Donc il faut revoir ce décret. Je trouve que c'est la bonne occasion de pouvoir regarder ces chiffres-là et de pouvoir aussi les regarder pour les soins palliatifs et possiblement la santé mentale. Donc il y avait un travail nécessaire de au vu de ce cadre législatif des ratios qui ne précisent pas quelle catégorie de soignant enfin qui précisent tous les soignants et toutes les spécialités de commencer un travail à rationaliser sur quel type de soins en tenant compte effectivement des sujets sur lequels on va travailler et quel type de catégorie professionnelle. sur la pénurie des médicaments.

Euh ça me permet de répondre plus globalement. Je pense que c'est un enjeu qui dépasse largement la problématique française. Nous avons un enjeu clairement de souveraineté sanitaire et la solution ne pourra se faire que à l'échelon européen à minima, même si un certain nombre de choses ont été faites pour juguler malheureusement la pénurie que que je regrette bien naturellement. ces mesures euh pour euh juguler euh la pénurie et notamment sur les médicaments euh psychiatriques euh sont particulièrement euh alarmante.

Donc j'ai pris les mesures qui sont euh possibles de faire et vous en avez grainé un certain nombre. la substitution thérapeutique, la non introduction de nouvelles [Musique] molécules, l'interdiction de aux grossistes répartiteurs de livré à l'étranger, l'autorisation de préparation magistrale quand cela est nécessaire et la dispensation à l'unité puisque nous l'avons voté lors du dernier PFS. Je rappelle aussi que euh c'est des sujets qui sont européens sur la souveraineté parce que en fait il il suffit d'avoir la la le principe actif.

Il faut savoir que ces principes actifs sont souvent euh en Asie euh euh ou euh en détenu aux États-Unis. Donc il y a besoin de de relocaliser ces entreprises. Moi, j'ai le cas chez moi dans ma circonscription, on relocalise le paracétamol qui va pouvoir fournir 60 % des besoins européens.

Et les difficultés que nous rencontrons sont souvent suites à des ruptures euh de production. Et là, il y a une rupture de production en Grèce qui montre bien que nous sommes totalement interdépendants. Donc c'est un sujet que je veux évoquer lors du conseil qui sera évoqué d'ailleurs, c'est pas que je veux, il sera évoqué lors du Conseil européen des ministres de la santé au Luxembourg puisqu'il y aura une proposition sous la présidence euh pardon polonaise sur le paquet pharmaceutique pour justement faire à l'heure de la géopolitique actuelle des positions du président des États-Unis notamment sur la taxation des prix des médicaments que justement l'Europe reste compétitive pour notamment sa recherche et développement et c'est important, mais aussi de pouvoir euh bien euh rester compétitive sur l'attractivité de relocaliser et surtout d'éviter les délocalisations de notre industrie euh pharmaceutique sur le sujet.

Donc réponse réponse complexe. Il y a pas que la volonté de la France et nous avons voté des mesures de stock de tout un tout ce qui pouvait contraindre et améliorer la pénurie de médicament et est faite. Mais quand vous n'avez pas la souveraineté de production de ce médicament, vous pouvez bien donner ordre à vos pharmaciens de dispenser à l'unité de ne pas vendre à l'étranger quand vous ne ne maîtrisez pas toute la chaîne de fabrication. et c'est le cas euh et ça ne sera fera pas à à l'économ européen.

Concernant le cas que vous avez euh évoqué, on est dans le casre d'une commission d'enquête. Donc moi, je je vais rester prudent euh sur mes propos euh parce qu'on n'est pas complètement dans le sujet. Là, c'est plus un fait euh qui a été relayé euh qui m'a d'ailleurs été relayé hier aux questions au gouvernement du Sénat par une sénatrice qui elle-même n'était pas sénatrice du département ou le sujet.

Et effectivement euh c'est un sujet qui est complexe. Alors, je redis bien les choses. Euh il n'y a pas à c'est bien une c'est bien la loi que de dispenser à l'unité en cas de pénurie et aucun pharmacien ne doit être sanctionné s'il applique effectivement les choses.

Après, sur le cas, en l'occurrence, c'est plus compliqué que ça. J'ai eu les tenants et les aboutissants. une décision du conseil de l'ordre sur un certain nombre de faits qui sont pas uniquement sur le sujet que vous avez évoqué, qui sont plus larges et c'est une sanction du conseil de l'ordre des pharmaciens sur lequel d'ailleurs il y aura un recours mais c'est on va dire un sujet qui dépasse le sujet de la pénurie du médicament et c'est une relation disciplinaire entre l'ordre des pharmaciens et euh cette pharmacie et je crois son antenne, c'est pas deux pharmacies, c'est une même pharmacie je crois avec une antenne sur leur relation d'une façon générale avec l'ordre.

Donc ça m'a permis de réaffirmer au Sénat que quand il y a pénurie de médicament et que quand effectivement l'ANSM préconise la la dispensation à l'unité, c'est bien ce qu'il faut faire et c'est pas sur ce motif là que ces pharmacies ont été sanctionnées. J'en diraiis pas plus. Je passe la parole à Guillaume Garot.

Monsieur le ministre, je ne veux pas revenir sur les débats actuels dans sur l'accès aux soins, sur la question de la régulation de l'installation. Vous aviez vous avez ce matin donné votre point de vue. Euh mais revenir sur des dispositions que euh le législateur a voté dans des propositions de loi précédentes et pour voir aujourd'hui où nous en sommes de leur application.

Et je pense en particulier alors encore une fois comme Damien euh désolé si vous avez par avance répondu à la question mais du coup ça ira plus vite. Il s'agit de la PPL Valtou où nous avions été les uns les autres, en particulier ceux issus du groupe transpartisan à l'initiative d'amendement l'importance sur l'ouverture du CESP dès la 2e année qui fait lien avec ce que vous avez dit pour démocratiser l'accès aux études de santé et faire en sorte que il n'y ait pas de ségrégation sociale dans l'accès aux études de médecine. Donc cette disposition avait été retenue où en sommes-nous de sa mise en application aujourd'hui ?

Il y avait aussi d'autres dispositions dans euh la loi qui avaient été euh également euh votée. Je pense en particulier à la limitation euh du cumul des aides à l'installation, du cumul dans le temps des aides à l'installation parce qu'on avait vu de façon assez claire l'effet d'OBen que ça avait été mais sans effet réel sur une meilleure répartition des installations de nos médecins. Voilà, sur ces deux dispositions, où en êtes-vous, monsieur le ministre ?

Merci. Merci, monsieur monsieur le député. Je je sais pas pour m'exonérer de de quoi que ce soit et je vais vous répondre mais je le disais quand vous n'étiez pas là, je le redis, 4e ministre nommé en en 2024, donc en gros durée de vie moyenne de 3 mois des précédents ministres.

Donc euh à une arrivée et je n'accuse personne, c'est juste factuellement beaucoup euh d'encombrement euh sur euh beaucoup de dossiers et sur les sorties. Donc euh je l'ai dit avant et je le redis très rapidement. Euh décret sur les IPA euh sortis, décret sur la primo prescription euh des IPA sorti, décret sur les pas sorti et une partie qui nécessite un véhicule législatif. décret euh attendus depuis 18 mois euh sur la 4e année de médecine générale et docteur junior qui vont sortir avant l'été.

Donc tous ces sujets-là euh seront, on va dire derrière nous euh au 14 juillet sur euh le fait de pouvoir appliquer le CESP dès la 2e année, c'est un c'est un décret qui devrait sortir en juin pour une application en septembre. Voilà. Et sur la limitation des aides, je partage complètement ce point de vue.

Euh oui, cumule dans le temps. Euh là, je suis en train de chercher la réponse mais euh l'idée c'est d'aller au plus vite mais c'est bien de le mettre en application. Je vous le referai en désolé, j'ai pas la date exacte.

Je peux je peux donner un complément d'information puisqueavec Yannick Monet, nous travaillons dans le cas de la MEC sur l'évaluation des aides à l'installation des médecins et on va produire notre rapport la semaine prochaine et ces deux sujets sont abordés. Euh donc un peu de patience. Oui.

Non mais nous on fait l'évaluation. C'est c'est quand même intéressant de savoir l'évaluation puisque voilà non mais je je j'apportais cette précision pour dire que nous avons des réflexion commune et transpartisan avec Yannique Monet par exemple. Alors je je je la réponse monsieur Garou.

En fait le décret sur la limitation des aides dans le temps a été publié le 12 mars. Voilà. Merci monsieur le ministre.

Vous avez parler dans pour répondre à à la question, alors certes c'était pour les pharmaciens mais vous avez parlé de relations disciplinaires, ce qui va m'amener à à vous poser quelques questions sur la gouvernance dans nos hôpitaux. Vous parliez de relation disciplinaires, mais là c'était pour la partie pharmacie. Ce qui m'amène à vous poser une question sur la gouvernance dans nos hôpitaux.

On constate une extrême difficulté pour les directeurs d'hôpitaux de d'avoir un management efficient dans les hôpitaux publics, un management efficient auprès normalement notamment des des personnels des pH, des praticiens hospitaliers euh avec un pouvoir disciplinaire qui dépend du CNG au niveau au niveau national et donc une une difficulté dans l'organisation des soins dans dans toute cette partie managerial, ne pensez-vous pas qu'il faudrait alors peut-être pas aller juse tel que c'est c'est fait dans dans les cliniques privées, mais dans tous les cas augmenter le le pouvoir de direction des des directeurs d'hôpitaux publics de telle manière à en faire des des réels chefs d'établissement et avec des compétences complètes managerialement. Donc pas simplement sur le personnel soignant mais aussi sur le personnel médical. C'est c'est un sujet qui a donné lieu à à beaucoup de de travaux hein.

Laou c'est un sujet de gouvernance globalement. HPST et il avait été dit un seul patron à l'hôpital. je me rappelle de cette phrase qui avait donné lieu beaucoup à de euh de questionnements.

Euh moi, j'entends hein ce qu'on dit sur ces difficultés. Moi, j'ai aussi beaucoup d'exemples où ça se passe bien. C'est-à-dire que euh c'est un peu comme un maire et son et son directeur dans une mairie ou son secrétaire général en fonction de la taille, c'est un couple qui doit faire avancer les choses, chacun dans son rôle.

Euh donc il y a il y a aussi des expériences où la communauté médicale avance très bien avec l'équipe de direction. Je crois que effectivement si on aborde l'efficience et l'efficacité du couple uniquement dans dans un dans un dans un enjeu de pouvoir, je crois qu'on se trompe de cible. Pour moi, c'est pas un enjeu de pouvoir.

Moi, quand j'étais médecin et j'étais chef de pôle, j'avais besoin d'un directeur pour mettre en application l'organisation de l'offre de soins qui me paraissait la plus efficiente. Il s'en occupait sur la partie opérationnelle, budgétaire et autres. Et d'un côté me disait aussi quand ce n'était pas possible, mais pas de sa volonté, c'est que c'était pas possible parce que budgétairement donc ça dépend comment on approche ce sujet-là.

On a un rapport, je je peux je peux le ressortir, hein. Je me rappelle euh je me rappelle de ce rapport d'Olivier euh euh Oui, c'est Olivier Claris, hein, qui était président de la CME de Lyon. C'est bien.

Ouais, c'est bien ça. C'est Olivier qui l'avait fait sur sa gouvernance. Euh moi je sais pas si c'est renforcé euh les pouvoirs euh du directeur.

Il faut forcer de constater qu'il y a aussi un modèle qui marche bien, c'est celui des centres de cancérologie euh qui est intéressant puisque effectivement le le directeur est de formation médicale. Nous l'avons testé puisque dans certains de de nos directeurs généraux euh notamment le CHU de Strasbourg, le directeur général nommé est un médecin. J'ai aussi dans les directeurs généraux des médecins d'IRS, pardon, d'IRS cette fois-ci.

Euh et j'ai pas non plus senti de totale différence. Je peux par exemple Strasbourg par rapport aux autres et voilà, je crois que c'est surtout des affaires de personnes. Euh je sais pas vous répondre s'il faut est-ce qu'il faut renforcer il y a un centre national de gestion qui gère les carrières, il y a il y a un processus disciplinaire existant déjà.

Il y a le président de CME qui est là pour la bonne conduite euh de la politique médicale de l'établissement. Euh moi, je suis plus convaincu par euh peut-être plus accompagner euh le monde médical au management, à toute la comment dire la partie qui est extramédicale sur euh euh l'efficience financière, la gestion, c'est à culturer le monde médical à ces sujets-là. parce que la médecine n'a pas de prix mais elle a un coût et je pense qu'il faut aussi une bonne acculturation.

Il faut qu'un directeur ne soit pas là que pour empêcher d'avancer des équipes médicales paramédicales. Mais je pense pas que ça soit leur souhait premier. Et d'un autre côté, il faut aussi que les équipes médicales, paramédicales comprennent aussi les contraintes.

Donc je pense que c'est à organiser. Je sais pas si c'est un rapport de force euh qui va régler ça. Merci.

Vous vous parlez dans dans votre épose, vous avez le parallèle avec le couple maire des GS dans une mairie. Sauf que désolé mais un maire c'est entre guillemets le patron dans sa collectivité. et et le DGS applique euh les décisions du maire et il demande à ses équipes d'appliquer les décisions du maire.

Alors là pour le coup, on n'est pas sur sur un un parallèle démocratique parce que dans ce cas-là, il faudrait parler du conseil du président du conseil de surveillance et c'est pas du tout le c'est pas c'est pas du tout mon but, mais plutôt de de parler de de ce couple directeur PCME parce que en effet si on a besoin d'avoir quelqu'un qui allait d'une manière triviale par le médecin, c'est on est plutôt sur le sur le sur le PCME. Mais mais néanmoins, vous l'avez rappelé hein, le CNG gère gère des carrières à un pouvoir disciplinaire mais mais au niveau national et d'un côté on parle de départementalisation, de décentralisation sur sur l'offre de soin d'être au plus près du territoire et par contre dans l'organisation de l'hôpital public, on s'en rapporte à des un conseil qui est national comme le CNG. En en réalité, on voit bien et en effet, c'est aussi euh des questions de personnes, mais la réalité des la réalité des faits, c'est que avec la pénurie qu'on constate aujourd'hui, en tout cas le le manque de médecin qu'on constate aujourd'hui, il y a il y a il y a un inversement complet de de de pouvoir des uns des uns et des autres qui est complètement qui est complètement injuste et inégalitaire avec des médecins qui ont ont un pouvoir relativement important du fait de de la pénurie nationale et donc le le choix, la possibilité de de vite de vite partir et de faire quelques fois et c'est loin d'être une généralité mais quelquefois du du chantage sur des possibles directions directives qui peuvent leur être données par le directeur de l'hôpital et le fait de renforcer le couple directeur PCME peut-être he ça doit pas être uniquement sur les les pouvoirs du directeur mais mais le le couple directeur PCME permet permettrait peut-être de mettre de l'huile dans les roches.

Dans tous les cas, si vous pouvez pas vous prononcer sur l'efficience donner plus de pouvoir au directeur au PCME, sur minima ne plus avoir le CNG en en tout cas que ce ne soit pas forcément la règlement des conflits ne le règlement des conflits ne soit pas euh forcément national, mais qu'on puisse le transférer au conseil de l'ordre départemental peut-être si euh si le but et si euh problème disciplinair il doit y avoir, qu'il soit réglé par ses pères. au niveau départemental et et non pas au niveau national. Peut-être aussi pour raccourcir les délais parce que on constate que quand le CNG est est interrogé, les retours sont parfois extrêmement longs.

Alors, c'est pas tout à fait la la même question là que vous me reposez. Euh je pense beaucoup moi à une chose qui qui est importante et je le prends votre question sous un autre angle. Je pense que au-delà de la question de gouvernance et du rapport de force, je pense que ce qui est très important et qui à mon avis doit progresser euh c'est la délégation de gestion.

Euh je pense que on doit euh Ouais. la délégation de gestion, c'est-à-dire que quand on est dans des gros établissements, je parle plutôt plutôt sur les gros établissements, euh ça peut être difficile pour les équipes médical paramédical que en fait ça soit beaucoup trop pyramidale la décision et l'attente de décision euh trop importante. Donc je crois que cette délégation de gestion au niveau du pôle ou au niveau du service me paraît me paraît là aussi une mesure intéressante de subsidiarité.

C'est-à-dire que un médecin et son cadre infirmier euh dans une unité, dans un service et à forceurie dans un pôle sont à même de pouvoir gérer les ressources humaines, les moyens euh d'investissement de matériel, de réorganisation de l'offre de soins à une dimension qui est euh plus proche du service sur du pôle que sur l'ensemble d'un établissement. Moi, j'étais dans un établissement à peu près de 10000 personnes. C'est beaucoup plus facile de vous organiser si vous en avez les levier et les possibilités.

Qui veut dire que délégation de gestion n'exclut pas le contrôle et le retour, mais je pense que s'il y a un niveau de délégation suffisant qui permet avec un le trio de pôle en fait de revenir de bien donner les moyens au trio de pôle qui n'est peut-être pas suffisant. C'est-à-dire que le trio de pôle c'est quoi ? c'est un chef de pôle euh un un cadre paramédical et un directeur administratif qui est qui coiffe la partie financière.

Ce trio et on peut descendre à l'échelon du service, j'ai aucun sujet à ce sujet-là me permet régler bon nombre de problèmes sur le CNG. Effectivement concernant les praticiens hospitaliers, tout remonte au CNG. Non, l'autre question qu'on pourrait se poser, c'est que en fait sur entre guillemets la comment vous avez exprimé ça la je sais pas si c'est la coercition ou le le bon l'autorité on va dire c'est vrai qu'elle ne s'exerce pas de la même façon si le praticien est hospitalier ou si le praticien est hospitalouniversitaire donc il y a peut-être aussi ce point-là à évoquer c'est qu'en fonction du statut praticien hospitalier PUPH pour ce qui est les PH ça remonte au CNG et pour ce qui est des achu, ça remonte à une juriction, une juridiction par contre des des HU.

Donc je crois que euh après ça ça appelle aussi peut-être au CNG à être plus en interaction avec le terrain qui est peut-être beaucoup trop, on va dire éloigné euh des choses. Ça peut être un peu un sujet. Après, je rappelle que dans la loi RIST, notamment dans la RIST 1, le binôme DGPCME avait été réaffirmé comme l'outil de gouvernance des établissements.

Bon, on arrive au terme de cette audition. Tu as encore une question ? Ah oui.

Alors, vas-y sur sur le dernier pil. Non, le la relation euh la relation hôpitaux public, hôpitaux privé et euh médecine de ville euh notamment sur euh alors pour la partie hôpitaux privé, hôpitaux publics, PDSES, euh sur la gestion des urgences et sur le fait qu'en fin de compte tout le monde est rémunéré par bah une majorité de la de la rémunération se fait par la solidarité nationale et on ne demande pas la même chose aux uns aux uns et aux autres. et on constate peut-être une petite carence euh dans ce que devrai faire les hôpitaux publics dans son son travail de de permanence des des soins voire même d'accueil aux urgences.

Quelle est votre vision et sur cette relation qui doit être au niveau départemental entre les hôpitaux public et et les hôpitaux privés de telle manière à avoir un service rendu à la à la population qui soit plus important parce qu'aujourd'hui on constate un essoufflement des pH dans le dans le secteur public avec des rémunérations qui sont moindres avant avec des permanences qui sont beaucoup plus importantes et donc un un sentiment de de profonde injustice et d'inégalité de traitement entre le entre le privé et le public. Et je vais juste faire un apparté sur la partie gouvernance. Vous parliez de votre hôpital où vous étiez 10000.

Euh dans le mien, on est 700 et en effet je pense que les problématiques sont pas tout à fait les mêmes entre un hôpital de de 10000 personnes et un hôpital de de 700 et où sur lequel le poids médical est aussi peut-être largement différent entre un CHU qui qui a moins ce problème de main d'œuvre médicale qu'un hôpital de qu'un hôpital de province. C'est c'est plutôt dans ce cas de figure là que je pense à la nécessité d'augmenter les pouvoirs de gouvernance ou voilà de poids je pense on est vraiment sur deux poids deux poids de de mesures et et c'est vraiment pour ces ces plus petits hôpitaux qui sont beaucoup plus médicau dépendants que ce que peut l'être un grand un grand CHU. Non, mais vous avez raison hein, effectivement, on voit bien que ces enjeux de gouvernance peut-être d'enjeux de pouvoir de dépendre aussi de la taille des établissements.

C'est c'est certain. C'est certain. Euh moi je crois peut-être aussi dans ce cadre-là pour l'avoir rencontré sur des difficultés de gouvernance.

Je crois pour le coup dans cette situation là, si on revient 2 minutes sur la gouvernance hospitalière et quelle que soit la taille de l'établissement justement je crois qu'ussi une des solutions dans ce sujet-là est le GHT et le le groupement hospitalier renforcé. Je pense qu'on est à l'heure possiblement d'une deuxième génération de GHT. Je l'ai bien vu, je je dirai pas les les noms, mais j'ai bien vu que dans certains établissements qui étaient davantage de la taille que celui que vous avez évoqué, quand il y a une dualité, on va dire comme ça, une dualité entre la communauté médicale et le directeur général, le fait parfois d'avoir un directeur qui est le directeur du CH plus important d'à côté ou du CHU, mais qui assure la direction du ZHT avec un directeur délégué et du coup une concertation aussi entre les équipes médicale de cet hôpital de proximité et et et d'un hôpital plus grand favorise aussi que la décision il y ait moins de dualité justement entre ces personnes et que ça s'inscrive dans une dynamique dans une dynamique territoriale.

Et je pense que l'étape d'après de ces dynamiques territoriales, quelle que soit la taille de l'hôpital entre un grand CHU, un CH de taille intermédiaire et un plus petit hôpital de proximité, cette gouvernance doit se faire à l'échelon du GHT. Ça ça annile les tensions. Mais cette dimension de GHT territoriale doit à mon avis et c'est la la c'est l'avenir de demain, on n plus les moyens de mener cette guéger guerre si elle se mène toujours entre le public et le privé.

Je crois que euh beaucoup de situations font que là euh où euh dans certains territoires, c'est le cas de ma circonscription, je suis à l'aise là-dessus, la seule offre d'hospitalisation est portée par une structure privée. Si demain elle n'était plus là, l'hôpital public qui est un peu plus loin ne serait pas en capacité d'absorber la file active donc de patient. Donc il faut pouvoir trouver le bon moyen de de travailler ensemble.

Et là, je crois quand même beaucoup à la subsidiarité parce que là encore c'est des conditions de femmes et d'hommes. Je vais réunir prochainement, je vois tous les mois les DG euh de CHU euh et euh les directeurs aussi euh trimestriellement de l'ensemble des établissements euh hors CHU euh sur les premières réunions qui ont été qui ont été montées. et je veux un moment réunir justement dans la même réunion PCME et et directeur pour pouvoir envisager ces projets de territoire et notamment d' mêler à terme les acteurs du du privé sur la la PDSE des établissements la permanence de soins des établissements de santé je pense qu' il faut qu'on soit vigilant quand même sur deux sujets.

Je l'ai dit, attention quand même permanence des soins en en distinguant la nuit profonde ou pas. C'est-à-dire que il faut s'interroger sur la nécessité de maintenir une permanence de soins en nuit profonde parce que mobiliser des moyens si il y a deux interventions, deux consultations de et que derrière ça enclenche un repos de garde et que pour le coup celui qui était sur la PDSE était un médecin libéral qui le lendemain faisait 5 ans de consultation, je suis pas sûr qu'on qu'on utilise au mieux la ressource médicale, quelle qu'elle soit, qu'elle soit publique ou privée. Et le deuxième sujet, c'est que il y a les limites à la mutualisation des uns et des autres.

Pardon, je me nourris beaucoup de mes expériences professionnelles, mais quand vous accueillez un infartus au milieu de la nuit, vous avez plutôt intérêt à être dans votre bloc, dans votre salle de chorographie avec votre personnel, votre matériel et je veux dire qu'on peut pas être interchangeable. Euh une nuit c'est le médecin public, une nuit c'est le médecin privé. Euh dans le papier ça fonctionne mais dans la réalité c'est pas ça.

Parce que euh l'utilisation les pratiques sont relativement standardisées mais les utilisations de matériel sont différentes. Euh on est dans des situations d'extrême urgence. Chaque minute compte.

Il s'agit d'avoir le bon guide, le bon stint, le bonne voix d'abord. Et attention, je voilà, je pense que chacun est capable de faire des actes avec son matériel, enfin ce qu'il connaît. Changer de situation, pourquoi pas ?

Mais il faut ça se prête pas à une nuit tous les 10 jours d'aller dans un dans une salle de dans un blog, dans une dans une salle de couru que vous ne connaissez pas avec du personnel que vous ne connaissez pas du matériel. c'est pas sécurisant, c'est pas la sécurité pour les patients. Donc peut-être que sur des équipes de prise en charge au aux urgences où là on ne réalise pas un acte, alors il faut là aussi je ni pas la difficulté de d'organisation administrative, de logiciel, de tout ça, mais avec une acculturation, c'est peut-être envisageable sur des actes beaucoup plus techniques.

Je pense que Jean-François Rousse en tant que chirurgien pourra parler peut-être mieux encore que moi de la partie chirurgicale. Mais c'est pas interchangeable comme ça hein. C'est c'est plus compliqué que ça.

Donc sur le papier qui est une meilleure collaboration entre médecine publique, médecine privée, oui, qu'il y ait cette organisation à l'échelon territorial, bien sûr qu'on ne peut que l'envisager. Après euh après ça limite à un moment qui sont des limites techniques et de sécurité des patients. Un mot puisque j'ai été interpellé.

Effectivement, moi je crois qu'il faut jamais mélanger sécurité, proximité et disponibilité et effectivement la médecine et ou la chirurgie à un moment c'est l'exercice d'un art basé sur la science mais les artistes ont bien besoin de leurs pinceaux et de leurs chevalet. Voilà. Euh donc je vous remercie monsieur le ministre pour votre disponibilité, la qualité, la longueur de de vos réponses.

Voilà, vous savez que vous pouvez nous envoyer des compléments d'information pour répondre aux questions ou nous enrichir via les les la possibilité de des courriels. Je dis à mes collègues que nous nous retrouverons dans un mois pour la remise du rapport. Voilà, les moyens de la remise vous seront donnés et moi je tiens aujourd'hui à remercier l'ensemble de toutes et tous ceux qui nous ont permis de conduire ces ces auditions qui ont été enchaînées à un rythme par moment assez soutenu qu'on tenu de de notre activité de de parlementaire.

Je remercie aussi les intervenants qui sont venus qui nous ont donné du temps et donc à très bientôt et merci beaucoup.