🔴 Communication de la mission flash sur les hôpitaux de proximité

proximité. Voilà, monsieur le député, je vous laisse tout de suite la parole. Merci monsieur le rapporteur.

En préalable et ben je voudrais remercier Charlotte Sicard administratrice qui a fait preuve de d'endurance et de patience. Non pas d'avoir travaillé avec moi, mais parce que cette mission l'a démarré juste avant la dissolution et on avait quasiment fait une une grosse partie du chemin puisqu'on s'était même déplacé dans les territoires pour pour auditionner des acteurs de terrain. Et donc on a tenu bon et on a réussi à obtenir la fin de cette mission et c'était un travail tout à fait intéressant.

Monsieur le président, mes chers collègues, j'ai donc l'honneur de vous présenter cet après-midi l'un des ps de la grande mission d'évaluation qui avait été lancée avant la dissolution sur les lois de santé OTSS et Riste 1. Cette mission d'évaluation a connu bien des péripéties. À titre personnel, j'ai insisté pour que nous puissions nous concentrer sur l'évaluation d'un article de la loi au TSS qui me paraissait essentiel et paradoxalement largement en dehors de notre radar.

Il s'agit de l'article 35 de cette loi qui a lancé la réforme des hôpitaux de proximité. Ces hôpitaux sont souvent à tort assimilé aux anciens hôpitaux locaux. En réalité, la loi OTS a introduit un changement de paradigme dans la définition de cette catégorie.

Alors que les hôpitaux locaux n'étaient souvent caractérisés que par l'étiolement de leur offre de soins, la réforme de 2019 a défini les hôpitaux de proximité par leur mission qui sont concentrés sur la réponse aux besoins de santé de la population en lien avec la ville dans une optique de responsabilité territoriale partagée. Désormais, les hôpitaux de proximité sont désignés au terme d'une procédure de labellisation conduite par les ARS. Ils doivent pour cela faire la preuve d'un projet d'établissement se tourné vers la ville et le territoire et avoir un plateau technique d'imagerie et de biologie médicale et d'élit d'hospitalisation en médecine polyvalente.

En revanche, ils ne peuvent avoir aucune activité de chirurgie et d'obstatrique. L'idée est donc d'organiser autour de ces établissements l'accès aux soins de premier recours, en particulier dans les zones rurales ou semirurales, d'où mon intérêt pour cette évaluation, pour prendre en charge en proximité les soins moins complexes, le suivi des pathologies chroniques et les soins gériatriques. Je précise que les établissements peuvent postuler indépendamment de leur statut public, privé, non lucratif ou privé lucratif.

Il peut même s'agir simplement d'un site géographique, d'un établissement plus gros comme un CHU. Le point intéressant de cette réforme, c'est que pour une fois, on ne s'est pas contenté de donner des nouvelles missions en disant aux établissements de se débrouiller. On a adossé ces missions à un nouveau modèle de financement et je dois reconnaître que même si c'est toujours perfectible, j'y viendrai, ce modèle de financement est intéressant et pertinent.

On a décidé que les hôpitaux de proximité seraient financés par deux grandes dotations à titre principal, une dotation forfaitaire garantie qui correspond en général à la moyenne des recettes tirées de l'activité au cours des années précédentes. Ce qui est important, c'est que cette dotation est garantie sur 3 ans et qu'elle est donc déconnectée de la T2A. Ça sécurise le financement de ces petits hôpitaux dont les recettes d'activité sont souvent fluctuantes et ça leur donne de la visibilité pour leur politique de ressources humaines et leurs investissements.

Par ailleurs, les hôpitaux de proximité sont financés pour environ 5 % de leur budget par une dotation de responsabilité territoriale qui est destinée à financer leur mission spécifique. Le calcul de cette dotation qui comprend une part fixe et une part variable est à la main des ARS. Elle doit permettre de financer la mise en place de consultation avancée de spécialité. l'accès à des plasteu techniques d'imagerie et de biologie médicale, des outils de télésanté ou encore les indemnités versées aux praticiens libéraux intervenant à l'hôpital.

Cette dotation, elle est relativement modeste, 65 millions d'euros à l'échelle nationale, mais elle est intéressante parce qu'elle est totalement déconnectée de la T2A et assise sur des critères populationnels et sur des objectifs concrets en terme d'accès aux soins. Voilà à grand trait en quoi consiste la réforme qui a été lancée en 2019. Je dis lancé parce que la définition plus précise des contours de la réforme a duré 3 ans avec la crise sanitaire qui s'est interposée.

Le modèle de financement a été voté en LFSS pour 2020 puis une ordonnance du 12 mai 2021 a défini plus précisément la procédure de labellisation et les obligations émission des hôpitaux de proximité. Les textes réglementaires enfin date de 2022. Malgré ces débuts un peu lents, la réforme semble avoir plutôt bien pris.

Dans un contexte où il n'y a pas beaucoup d'informations centralisées sur le sujet, j'ai enquêter auprès de l'ensemble des ARS de l'Hexagone que j'ai aussi auditionné puisque ce sont elles qui sont chargées de la mise en œuvre et de l'évaluation de cette réforme. Dans l'ensemble, elles ont toutes mené à bien leur procédure de labellisation et sont parvenus à un maillage à peu près stabilisé des hôpitaux de proximité sur leur territoire. On observe quand même un volontarisme plus ou moins important des ARS.

Certaines ayant fait en sorte de recréer des autorisations de ligne de médecine pour permettre à des hôpitaux d'être labellisés alors que d'autres non. Toujours est-il qu'en juillet dernier ont compté 327 hôpitaux de proximité dont 276 de statut public, 38 établissements privés à but non lucratif et 13 cliniques à but lucratif. J'ai été surpris de constater lors de mes auditions que la réforme des hôpitaux de proximité semblait faire l'unanimité chez les fédérations hospitalières, chez les professionnels de la ville, chez les ARS en passant par les élus locaux.

Tous ont considéré que cette réforme était plutôt une réussite dans sa conception et dans sa mise en œuvre. Elle a contribué à redonner ses lettres de noblesse à la proximité en marquant un engagement politique en faveur de la pérénisation d'une offre de soins hospitalière de proximité à rebour du mouvement de centralisation porté par les GHT. Par ailleurs, la réforme a forcé l'hôpital à s'ouvrir sur son territoire pour mieux répondre aux besoins de soins de la population, ce qui correspond bien à la dynamique que nous recherchons aujourd'hui.

Et dans les territoires, cela fonctionne. Cela prend du temps, mais petit à petit, les acteurs de la ville et de l'hôpital apprennent à se parler et à se connaître. Puis il commence à monter des projets ensemble.

J'ai un exemple éloquent de cela dans mon territoire avec l'hôpital Cœur du Bourbonnet qui fonctionne déjà avec un niveau d'imbrication très important avec les médecins libéraux. Ce qui a permis de recréer une attractivité pour les professionnels. Et ça fonctionne aussi parce qu'on a embarqué les élus du territoire.

Souvent, ils ont pris une part active dans la procédure de labellisation de leur hôpital. Souvent, ils sont impliqués dans les projets qui associent la ville et l'hôpital. Cette réforme a donc aussi présenté un réel bénéfice sur le plan de la démocratie sanitaire.

Vous l'aurez compris, une fois n'est pas coutume, mon évaluation se solde par un satisfait signe global en faveur de la réforme des hôpitaux de proximité dans un contexte par ailleurs un peu morose pour l'hôpital public, il faut bien le dire. Pour autant, cela ne signifie pas que tout est parfait, loin sans faut. Le modèle des hôpitaux de proximité demeure fragile et si nous n'y prenons pas garde, cette bonne réforme pourrait se solder par un échec ou en tout cas ne pas porter les fruits attendus.

Pourquoi ? Premièrement, parce que le modèle de financement que je vous ai exposé ne sécurise que l'activité de médecine des hôpitaux de proximité. Or, ce sont dans la très grande majorité des cas des établissements avec une activité médico-sociale dominante.

Comme on nous l'a dit en audition et nous le savons tous, on n' pas les mêmes performances de financement sur le champ médico-social et c'est un euphémisme. Les hôpitaux de proximité ont souvent une activité importante voire dominante de soins médicaux et de réadaptation dont le financement est en cours de réforme avec des effets finaux qui ne sont pas encore bien appréhendés par tous. Par ailleurs, ils sont souvent des serv ils ont souvent des services à domicile et des épades rattachées qui pour le coup vont mal voire très mal.

La conclusion, c'est que si on ne prévoit pas des modalités de financement viable sur le champ de l'autonomie, on ne pourra pas empêcher ces établissements de couler. Deuxème point de fragilité, la faible capacité de l'hôpital à recruter des médecins dans un contexte de désertification médicale sur de nombreux territoires. Quand les médecins libéraux sont déjà débordés, c'est encore plus dur de leur demander de coopérer avec l'hôpital qui en plus ne peut pas proposer le même niveau de rémunération.

Je pense que toute tentative de décloisonnement de l'hôpital va forcément buter sur cette question des différences de rémunération entre la ville et l'hôpital, surtout dans un contexte où les dépassements d'honoraires explosent en ville. Nous allons devoir nous atteler à cette question qui dépasse largement la problématique des hôpitaux de proximité. 3è point de fragilité majeure à mon sens, l'engagement politique que nous allons avoir en faveur de cette réforme dans un contexte où l'ond d'âame est plus contraint chaque année.

Déjà le budget global de la dotation de responsabilité territoriale des hôpitaux de proximité a été gelé depuis 2022 alors que le nombre d'établissements a augmenté. Cela veut dire que la somme disponible pour chaque établissement se réduit tendantiellement alors même que tout le monde nous dit que c'est déjà peu pour financer les missions prévues par la loi et qui sont essentielles. Un engagement politique pour cette réforme impliquera donc de revaloriser cette dotation pour qu'elle permette effectivement aux hôpitaux de mettre en œuvre leur mission.

Évidemment, il faudra s'assurer qu'ils le fassent vraiment et c'est un point que je soulligne dans ma communication. Il faut que les ARS jouent leur rôle d'évaluation des hôpitaux pour qu'on ait une idée plus précise des projets qui sont mis en place mais aussi des obstacles rencontrés. J'appelle par ailleurs à quelques ajustements techniques de la réforme comme l'alignement des cycles de financement des hôpitaux labellisés à des dates différentes ou l'adoption des textes réglementaires permettant à certains hôpitaux de proximité de conserver une petite activité de chirurgie programmée.

Je rappelle que cette dérogation était prévue par la loi et qu'elle n'a pas été mise en œuvre. Pour conclure, je nous incite donc collectivement à réaffirmer l'engagement de la nation pour ces hôpitaux de proximité qui répondent à un besoin vital d'accès aux soins dans des territoires aujourd'hui souvent désertifiés. Et je pense par ailleurs que nous pourrions nous inspirer des grandes caractéristiques de cette réforme pour les évolutions à venir dans le système des soins construction de la réforme avec les acteurs et avec les élus dans le respect de la démocratie sanitaire. sorti de la logique productiviste de la T2A au profit d'une approche populationnelle mise en place d'un financement pluriannuel qui sécurise et donne de la visibilité aux acteurs et d'ailleurs, j'ai moi-même déposé une proposition de loi l'an dernier pour proposer une programmation pluriannuelle des financements des hôpitaux.

Donc tout est prêt pour aller dans ce sens et je vous remercie monsieur le rapporteur, merci beaucoup pour cet exposé très clair et très précis. Euh je vais maintenant donner la parole aux erateurs de groupe en commençant par monsieur Tacher du Rassemblement national. Le président, monsieur le rapporteur, votre rapport soulligne que la réforme des hôpitaux de proximité a permis de développer de vraies coopérations locales entre les établissements, les soignants de ville et les élus du territoire.

Pourtant, l'intégration de ces acteurs dans la gouvernance des hôpitaux de proximité de statut public reste soumise à l'autorisation du directeur général de l'Agence régionale de santé. Comment justifier ainsi qu'un haut fonctionnaire puisse ainsi bloquer le cage échéant, la participation des acteurs locaux alors que ce sont ces derniers qui connaissent le mieux les besoins de santé de leur population et que tout votre rapport montre l'importance de la coopération territoriale. Rappelons le bilan des ARS.

Suppression de plus de 43000 lits, baisse drastique des effectifs, diminution voire suppression des stocks de matériel. Un bilan que la crise du coronavirus a mis au grand jour et qui malheureusement se poursuit. Comme le rappelle régulièrement la présidente du groupe Rassemblement national, Marine Le Pen, il y a une suradministration de la santé, c'est-à-dire trop de gens dans les bureaux, pas assez devant les patients.

Ne pensez-vous pas que cette tutelle technocratique est en contradiction avec l'esprit même de la réforme dont les ARS étaient chargés de la mise en œuvre opérationnelle ? Faudrait-il, voici ma question, aller vers une gouvernance réellement locale et soignante plutôt qu'administrative et centralisée ? Je vous remercie.

Merci beaucoup Stéphanie Riste pour ensemble pour la République. Merci monsieur le président sur le le rapporteur. Merci de l'intérêt que vous avez porté dans le cadre de cette mission sur les hôpitaux de proximité.

Nous avions porté dans le cadre de la loi Ma Santé 2022 une stratégie très claire de graduation hospitalière avec des des chus experts, des centres hospitaliers et des hôpitaux labellisés de proximité. Ces labellisations, comme vous l'avez dit, ont été faites pour mailler le territoire. On peut constater une réussite qui crée un maillage territorial qui me paraît très important.

Je vous rejoins dans les recommandations que vous avez porté dans le cadre de de ce rapport et euh cela je crois nous donne peut nous donner confiance parce qu'on peut certes fermer des activités sur les territoires par une démographie trop basse parfois et pourtant garder une activité de qualité dans ces hôpitaux de proximité et je crois qu'on peut s'en réjouir. Il me semble que nous devons aller pourtant plus loin dans la réaffirmation de de cette graduation pour diminuer les redondance, favoriser des parcours de qualité, utiliser le maximum de professionnels là où on en a besoin. J'ai deux questions concernant cette mission.

Ne faudrait-il pas questionner aussi dans le cadre de ces hôpitaux la place des groupements hospitaliers de territoire ? vous l'évoquez un peu, mais que pensez-vous d'aller plus loin dans l'intégration de de ces GHT, je pense à des directions commune, ce qui est le cas dans certains de ces hôpitaux de proximité d'ailleurs avec l'établissement support. Dernière question, vous recommandez de renforcer le financement territorial par la RS qui provient du financement FIR et je vous rejoins complètement, mais vous n'évoquez pas la difficulté entre la différence de rémunération de mode de rémunération des professionnels des médecins de ville et des médecins à l'hôpital.

Ne faudrait-il pas aller vers une convergence de ces modes de rémunération pour qu'un médecin puisse passer de l'hôpital à la ville de façon très simple puisque son mode de rémunération serait le même. Voilà, je vous remercie. Merci beaucoup Adrien Clou pour le groupe LFI.

Merci monsieur le président. Merci aux collègues Monnais également pour cette mission flash qui est extrêmement intéressante, qui nous rappelle des fondamentaux à savoir que le sous-financement de l'hôpital et des hôpitaux tue hein. On sait qu'aujourd'hui on est à peu près à au moins au moins 1500 morts évitables par an à l'hôpital.

C'estàd des gens qu'on sait soigner techniquement on sait les guérir, les prendre en charge mais on n pas les moyens de le faire. C'est ça qu'on appelle he des morts évitables sujet qu'on a déjà pu poser toutes et tous ensemble dans cette commission. La question qui est posée, je pense ou par le rapport en le travail qu'on examine ici, c'est de savoir d'où vient cette situation et comment on la résout.

Bon, les racines longues de la crise hospitalière, on les connaît. On sait que depuis 2002, les hôpitaux ne peuvent plus emprunter auprès de la case des dépôts, mais ils empruntent soit sur les marchés financiers, soit auprès des banques, voire les empreints toxiques dont on n' pas fini de rembourser aujourd'hui les dégâts. On sait qu'un milliard d'euros d'intérêt sont versés chaque année à des banques commerciales de la part du système hospitalier, l'équivalent de 25000 postes d'infirmière ou d'infirmiers par an.

Et comme si ça ne suffisait pas, on a eu un basculement dans la santé publique vers la tarification à l'acte sur laquelle revient là également la mission dont la course à la rentabilité annuit à la fois aux soignants de soignant et aux usagers usagers. Alors pour respirer un peu, il y a eu le développement de plans de financement sur 3 ans qui sont au cœur d'une des parties de la mission Flash avec des dotations forfaitaires garanties. Donc les DFG, ce sont elles qui fournissent une ressource centrale pour les hôpitaux de proximité.

Mais comme l'indiquent euh les ARS et c'est repris dans le rapport, ces ressources ne suffisent pas pour investir, c'est-à-dire pour préparer le demain. Dit autrement, on sous-finance aujourd'hui pour préparer les catastrophes de demain au nom d'une autre modalité pour euh financer le système hospitalier. Alors cette dotation doit être renouvelée pour 3 ans parce qu'elle a été prévue 3 ans de passé.

Elle va les réexaminer. Je pense qu'on va le débattre ici dans la commission pour les 3 ans qui viennent. Euh comme l'évoque le collègue Monet, il n'est visiblement pas tenu compte des besoins puisque on ne sait toujours pas si on va les reconduire sur la base de ce qui n'a pas marché ou si on va les reconduire sur la base de ce qu'on ne sait pas qu'on aura besoin dans quelques années.

Cette DRT, elle est gelée depuis 2022 alors qu'il y a de plus en plus d'établissements qui ont le label permettant d'être éligible au même financement. On est passé de 327 pardon de 243 en 2022 à 347 aujourd'hui pour une enveloppe qui est identique. Donc ma question est simple.

Si on avait maintenu la dotation niveau 2022, combien aurait ces hôpitaux en plus aujourd'hui ? Merci beaucoup Sandrine Renel pour le groupe socialiste. Merci monsieur le président.

Je tiens à remercier à mon tour mon collègue Yannique Monet pour cette communication qui prend encore plus de sens en cette période d'attente puisque on attend un PF FSS et on entend un nom d'âme à moins de 2 %. Ça a de quoi nous inquiéter. Euh pour revenir au modèle des des hôpitaux de proximité, c'est un modèle en tout cas cette mission flash nous permet de le dire qui est à saluer puisque ça permet avant tout de maintenir une offre de soin de premier recours dans des zones rurales et et semi-rurales et d'éviter surtout la saturation des grands hôpitaux en prenant en charge ces des soins qui sont moins complexes.

Par ailleurs, ça redessine quand même aussi le modèle de gestion des hôpitaux qui est aujourd'hui, on l'a dit, à bout de souffle avec un financement non pas par tarification à l'acte, mais par dotation. Et ça, c'est important quand même de le rappeler. Ça dynamise également la relation ville hôpital.

Pour autant, dans dans le rapport, il y a un certain nombre de points quand même à à soulever. Euh si les hôpitaux de proximité nécessitent un modèle de financement qui est alternatif, c'est parce que cette tarification justement à l'acte, et nous le redisons encore une fois euh est inadaptée au fonctionnement euh d'un hôpital et à l'induit des dérives nocives pour l'égalité, notamment l'accès aux soins. La T2A, c'est aujourd'hui la logique de cette T2A que nous avons combattu, c'est d'hérarchiser des pathologies selon leur rentabilité. c'est de favoriser aussi le nombre d'actes plutôt que la qualité de la prise en charge et c'est aussi ne pas donner le temps à nos soignants de faire le travail dans des conditions décentes, le travail pour lequel ils se sont investis, ils ont été formés.

Euh je salue donc que les hôpitaux de proximité se soient libérés de de cette T2A pour pouvoir financer des soins qu'on pourrait qualifier de peu rentable. Euh et par ailleurs, les hôpitaux de proximité n'échappent pas non plus quand même au manque de ressources médicales, quoi qu'il arrive. Il manque quand même de professionnels et de soignants.

Notre système de santé et vous l'avez dit, a besoin de toute urgence en fait de former et de recruter des médecins, de rendre au travail aussi hospitalier son attractivité dans notamment les les modes de rémunération. Ça permet essentiel pour que ce modèle soit viable et continue d'exister. Et pour conclure, je dirais que ce modèle des hôpitaux de proximité est un modèle vers lequel nous devrions tendre euh plutôt que de le mettre en permanence en question et qu'il a un réel intérêt dans dans l'offre de soins et quelles sont aujourd'hui les perspectives, même si évidemment nous n'avons pas de PLFSS sur lequel nous appuyer mais en tout cas la question de ce modèle-là est intéressante.

Merci. Merci beaucoup Sylvie Benet pour la droite républicaine. Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur.

Tout d'abord, mes collègues de du groupe de la droite républicaine s'associent à moi pour saluer la qualité du travail fournie tout au long de cette mission. Cette mission flash chargée d'évaluer la réforme des hôpitaux de proximité. Ce travail est essentiel car il rejoint les préoccupations de nos concitoyens qui veulent avoir des établissements de santé près de chez eux.

Je le mesure chaque semaine dans mon département de la Loire. Vous présentez cette réforme comme globalement positive. Elle a en effet permis de redonner un sens et un contenu à la notion d'hôpital de proximité en se centrant sur des missions spécifiques au territoires concernés et des financements sécurisés par une dotation forfaitaire.

Cette dotation forfaitaire favorise d'ailleurs l'intégration des hôpitaux de proximité dans leur territoire par un outil moins contraignant que la T2A. en les insérant dans la GHT notamment. Cette dynamique vertueuse, comme vous l'écrivez, est donc à saluer dans le contexte contraint que nous connaissons et à l'heure où les Français constatent et déplorent le désengagement de l'État dans tous les domaines, il est toujours agréable de mettre en avant cet exemple de politique publique qui vont dans le sens d'une meilleure proximité.

Cependant, les hôpitaux de proximité pâtissent des mêmes mots qu'ailleurs. La faible densité de professionnel de santé est un réel obstacle, de même que le manque d'attractivité financière. En raison du modèle de financement, vous notez que l'exercice mixte ville hôpital qui aurait vocation à se généraliser dans les hôpitaux de proximité demeure en réalité souvent résiduel et sans perspective réelle de monter en charge.

C'est un écueil relativement important qu'il nous faut adresser. Ma question est donc simple. L'avez-vous exploré pendant vos auditions des pistes permettant la montée en charge de l'exercice mixte.

Merci monsieur Hendric Dev pour le groupe écologiste. Merci monsieur le président et merci monsieur le rapporteur. Alors un français sur tr vit dans un désert médical.

Nos concitoyens doivent faire de plus en plus de kilomètres pour faire une radio, un scanner ou une opération. et de nombreuses femmes n'ont pas de maternité à proximité et certaines accouchent dans leur voiture et il suffit de faire une requête sur Google. On voit énormément de d'exemples comme ça dans la presse qu la presse locale notamment.

Alors dans ce contexte, la réforme qui a permis la création du statut des hôpitaux de proximité est évidemment une bonne nouvelle et je remercie mon collègue Yannique Monnaî rapporteur de cette mission d'évaluation de la commission. Mais on peut s'inquiéter du devenir de la réforme car la DGOS n'a plus de budget pour la suivre. C'est un sujet que vous mentionnez et par ailleurs, la réforme ouvre la possibilité aux hôpitaux privés lucratifs de bénéficier de ce statut, des dotations qui vont avec et je ne suis pas sûr que cela soit souhaitable.

J'ai quelques questions complémentaires. Euh quelle est la situation financière des hôpitaux de proximité ? La dette hospitalière n'est pas mentionnée dans ce rapport.

Qu'en est-il exactement ? Avez-vous des chiffres ? Pourquoi la dotation à responsabilité territoriale est enveloppe nationale fixe ?

On en a déjà discuté, qui plus est inchangé depuis 2022. Cela ne favorise pas le nécessaire élargissement du dispositif, mais cela ne suit pas non plus l'inflation, ce qui représente de fait une diminution de la dotation. La dotation forfaitaire garantie représente globalement plus de 95 % des ressources des hôpitaux de proximité sur le périmètre sanitaire.

Alors pour moi, ce modèle présente une alternative à la T2A et je voudrais avoir votre avis, monsieur le rapporteur. Est-ce qu'on pourrait pas l'étendre plus largement ? 3è 3è question.

Ne faudrait-il pas interroger les syndicats de salariés sur la situation sociale dans ces établissements ? Existe-il des difficultés de recrutement ? Les effectifs sont-ils au complets et a-t-on une estimation de la charge de travail et l'activité ?

C'est un angle mort du rapport. Enfin, ces dispositifs nécessitent de passer des conventions avec l'ensemble des partenaires du territoire et un contrat pluri annuel d'objectifs et de moyens avec les ARS, n'est-ce pas ? Trop lourd, trop bureaucratique, on imagine le nombre de conventions qui doivent être signées.

Est-ce qu'on peut pas simplifier ça ? Enfin, je sais que vous êtes très engagé contre la lutte dans la lutte contre les déserts médicaux. Et à votre avis, ce type de dispositif permet-il de lutter contre euh ce Fléo ?

Merci. Très bien. Alors, j'ai un orateur supplémentaire, Thbo Basin.

Je vous propose monsieur le rapporteur qu'on l'écoute. Comme ça, vous répondrez à toutes les questions. Non, non, c'était pas il reste encore une question et comme ça on fait une réponse globale.

Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur. Merci chers collègues pour la présentation de votre rapport sur cette mission flash que vous avez mené sur les hôpitaux de proximité. Je l'ai lu avec attention et grand intérêt.

C'est et et on voit bien que vous avez effectué un vrai travail de de terrain lorsqu'on lit entre les lignes et ces labellisations, elles ont pu s'accompagner d'autorisation de médecine. J'ai pu moi-même le constater dans ma circonscription au centre hospitalier de Saint- Nicolas Port et je confirme votre diagnostic sur la prééminence médico-sociale, sur l'activité dominante de soins médicaux et et de réadaptation et sur le questionnement angoissant sur l'avenir notamment des des CIA hospitaliers. Moi, je voudrais profiter de votre rapport pour vous questionner euh sur la question des soins palliatifs.

Est-ce que vous avez pu identifier dans ces hôpitaux de proximité des équipes mobiles de soinatif, des lits identifiés de soinatif, ce qu'on appelle les les lispes ? Et n'y a-t-il pas un enjeu de déploiement pour favoriser demain l'accès aux soins palliatifs à travers ces hôpitaux de proximité avec peut-être une bonne recette financement forfaitaire, services polyvalent et équipe pluridisciplinaire. Enfin, une dernière question.

J'ai bien compris, enfin, si j'ai bien compris, la dotation de responsabilité territoriale est financée dans le cadre d'une enveloppe fermée à l'échelle nationale. Or, à compter de 2025, il est prévu qu'elle incorpore un complément de financement à la qualité ou bonus qualité. Donc, plus nous aurons d'établissements labellisés ayant des résultats qualitatifs, moindre sera le bonus qualité pour chacun.

Est-ce que c'est la bonne leçon ? C'est très inquiétant. Très bien Fabien Di Philippo.

Simplement une petite question complémentaire par rapport à ce qu'on voit se développer en terme d'activité privée sur des modèles très similaires à l'hôpital de proximité avec une vraie cannibalisation à la fois par rapport à ce qu'est l'activité de la médecine de de ville dans les endroits où la complémentarité est déjà parfois compliquée à mettre en place avec les établissements hospitaliers mais aussi par rapport à ces établissements hospitaliers même. Donc des groupes privés qui ouvrent genre d'hôpitaux de proximité avec des soins en premier ressort. Ça peut être très lucratif quand c'est fait avec une certaine efficacité qui ensuite oriente tout simplement vers vers l'hôpital pour les pour les traitements.

Est-ce que c'est un aspect que vous avez perçu dans votre travail ? ce qui vous inquiète à la fois du point de vue de la gestion de l'activité des coûts que ça peut engendrer et aussi du point de vue de la captation de la ressource médicale. Très bien.

Merci beaucoup monsieur le rapporteur. de vous rendre la parole pour répondre à toutes ces interrogations et et je je vais essayer mais je compte sur vous pour me rappeler si j'en ai bah d'une manière générale en fait cette mission a effleuré l'ensemble des sujets qui touchent les questions d'accès aux soins sur nos territoires et donc c'est vrai que c'était compliqué de on aurait eu envie de s'éparpiller parfois parce que c'est c'est des sujets intéressants mais il a fallu qu'on reste vraiment concentré sur sur cet article 75. Euh, je réponds un peu, j'espère pas trop dans le désordre.

Le débat sur les ARS euh c'est un débat qu'on a souvent en commission. Là, moi ce que je peux constater, c'est qu'elles étaient contentes de travailler sur ce sujet et qu'elles ont plutôt actives et elles ont plutôt facilitatrices euh dans toutes les auditions. On a on a auditionné l'ensemble des ARS de Hexagone et euh bah elles ont fait leur boulot sur cette question de aujourd'hui des des des hôpitaux de proximité.

Et après qu'on ait des critiques à faire auprès des ARS, pourquoi pas ? Mais mais là sur la spécificité des hôpitaux de proximité, franchement, elles ont plutôt fait leur boulot. Alors avec plus ou moins de facilité, ça dépend aussi de la nature des territoires.

Mais mais en tout cas, ça s'est a priori bien passé pour la la mise en œuvre de cette loi. Je vais reprendre dans l'autre sens parce que j'ai en tête sur la question des des structures privées. En fait, il y en a 13. il y en a que 13 et c'est souvent des structures qui sont implantées historiquement sur un territoire où il y a qu'elle.

Voilà. Euh parce qu'il y a des territoires où où il y a qu'elle et donc c'est aussi pour ça que il y a eu ce travail de de labellisation sur les structures privées, pardon, à but euh lucratif. Euh effectivement, on a un problème des de moyens pour l'incitation.

Alors, on a reformulé les choses parce que on peut considérer que il faut des moyens pour inciter, mais c'est pas que les hôpitaux veulent pas faire, c'est qu'elle manque de moyens pour justement faire des choses pour lesquelles elles sont elles sont missionnées. Et je suis d'accord avec Thibo Basin, cette enveloppe doit impérativement être vue, sinon la part du gâteau va être tellement petite que elle nourrira personne, quoi. Et donc, c'est un vrai sujet.

Néanmoins, la dotation fortif garantie qui est la dotation principale, c'est 95 % du financement des hôpitaux proximité. Donc c'est l'essentiel du financement et c'est pas suffisant mais elle a été revalorisée chaque année en fonction de l'inflation. Cette dotation, celle qui est gelée c'est l'autre he c'est la dotation.

Donc cette dotation forfaitaire garantie, elle était revalorisée. Alors c'est pas moi qui vais vous dire qu'on on donne suffisamment d'argent à l'hôpital public en général. En tout cas, elle a été revalorisée au moins minima au niveau de l'inflation, ce qui est euh euh ce qui est à moindre mal.

Alors, les chiffres de la dotation euh bah faut faire un si elle avait été revalorisée, combien ça ferait ? Faut faire un produit en courant. En fait, on l'a pas fait nous, je sais plus qui avait posé cette question.

C'est une mission flash aussi. Voilà. Euh mais en tout cas, on a les chiffres euh sur la question des déficits euh de l'AVERGAL, ma région euh c'est 20 moins 20 millions d'euros.

Et ce qui plombe les finances, c'est la question du médico-social et la question du grand âge et du modèle de financement du grand âge. Vous saz la FHF avait sorti un rapport en disant grosso modo, le déficit des épades c'est 3000 € par place. Voilà.

Donc c'està dire que une structure qui a 60 places, ça fait quasiment 200000 € de déficit. Donc oui, là on a un vrai modèle et ça ça plombe considérablement ces hôpitaux de proximité qui ont attaché à leur activité des services des dédiés dédiés au grand âge. Euh je je m'excuse, faut que j'ai le temps de relire, je suis pas sur la T2A. là en fait la T2A pose deux problèmes.

Je pense que la T2A par nature était totalement appatible à ce qu'on demandait aux hôpitaux de proximité et notamment à cette nécessité de coordination au-delà de la question du financement. Je partage hein qui a la plombée l'hôpital public mais mais en fait la T2A organise une compétition entre les structures puisque la tarification à l'AC fait que suivant les actes que l'on va produire on sera pas rémunéré de la même façon et donc ça crée cette euh ce que je qualifierai de compétition entre les structures là. Alors moi je parle de compétition mais là on est sur un forfait donc la question se pose plus et donc ça coopère et ça coopère plutôt bien et l'intégration des élus locaux est à mon avis un élément du du plutôt bon fonctionnement de ces structures.

Donc voilà sur la rémunér alors sur la question des RH, c'est un vrai sujet. Euh non, on l'a pas fait. On l'a pas fait.

Par contre, ce qu'il y a de clair, c'est que euh moins on donne de moyen à l'hôpital et ben plus les seules marges de manœuvre qu'ont les directions d'hôpital, c'est de jouer sur la question des RH, quoi. Et c'est ça qui crée d'énormes tensions et des et et parfois des conditions particulières. Donc effectivement, c'est un sujet qui mériterait d'être exploré, mais peut-être pas uniquement sur le prisme des hôpitaux de proximité, mais qu'il faudrait faire sur l'ensemble des questions de santé et l'ensemble des structures qui accueillent des professionnels de santé parce qu'effectivement on voit bien qu'il y a une une désaffection de ces professions et qu'il y a un mala-être grandissant chez les professionnels de santé.

Et on c'est quelque chose qu'on n pas qu'on a qu'on a pas regardé spécifiquement euh sur les hôpitaux de proximité et sur la dette. les hôpitaux de producés vont moins mal que les autres. Le constat qu'on fait aujourd'hui, c'est c'est ça en fait. et et j'insiste sur ce rapport entre financement et tarification à l'acte.

Voilà, c'est quelque chose qu'il faut impérativement sur lequel on doit je pense on doit revenir parce que enfin je je pense qu'on a fait cette démonstration là pas à travers cette évaluation et tous les professionnels qu'on a rencontré nous ont dit mais travailler avec un forfait mais c'est quand même vachement mieux quoi parce qu'on anticipe, on prévoit, on met en place des stratégies et et et je suis même sûr qu'au bout du bout ça coûte pas plus cher quoi. parce que on voit venir, on voit venir sur les soins palliatifs, il y en a certainement mais moi je partage cette idée que si ces structures se développent et si on les solidifie financièrement, on peut imaginer tout un tas de services qui reprennent pied sur nos territoires, y compris avec des professionnels dans le cadre d'un exercice partagé. Euh voilà, c'est je je pense que c'est des points d'appui si on les conserve et si on leur donne les moyens, c'est des points d'appui pour redévelopper une offre de soins qui bien souvent a disparu sur sur beaucoup de territoires.

Voilà. Et dites-moi s'il y a des choses auxquelles j'ai pas répondu sur la question des des GHT de la direction commune, ce qu'on nous a dit, c'est quand il y avait des directions communes, ça marchait plutôt mieux. En fait, le problème c'est que ça fait beaucoup de travail une direction commune, hein.

C'estàd que euh pour on en a chez nous des direction commune mais du coup ça marche mieux parce que ça coopère mieux. Voilà, ça coopère mieux. Alors ça ça marche mieux, ça coopère ça.

S'il y a des problèmes RH avant la direction commune, c'est des problèmes qui perdurent après. Ça règle pas certains problèmes. Voilà.

Mais en tout cas euh nous ce que l'on a ce que l'on a observé, ce que l'on nous a dit c'est que direction commune, ça coopère ça coopère un peu mieux quoi. On peut dire comme ça. Voilà ce que je peux vous répondre pour l'instant.

Très bien. Est-ce qu'il y a d'autres questions ? Oui.

Alors je peut-être je profite le temps que madame Vidal Moi, je voudrais aussi poser une question sur Et bien après je te donne la parole. Oui, je t'en prie. Euh rapide question.

Est-ce que euh euh tu as pu constater, vous avez pu constater, monsieur le rapporteur, euh que euh les hôpitaux de proximité étaient aussi avaient un effet sur la fixation et le développement euh de l'offre de premier recours libéral, c'est-à-dire de l'offre de médecine générale, est-ce que on peut faire argument des de l'hôpital de proximité dans la perspective où on recherche toujours les voies et moyens de développer une offre de premier recours médecine généraliste dans les territoires. An Vidal. Oui, c'est plutôt des petits commentaires, deux commentaires que je me permettrai de faire sur les lits de soins palliatifs, bah ils sont bien sûr financés par la stratégie décenale.

Le tout, ça va être une question de répartition et de critères d'acceptabilité de mettre un lit de soins palliatif dans tel ou tel établissement. Et là, c'est des discussions qu'il faudra avoir en local. en fonction euh peut-être du projet du projet stratégique local ou en fonction enfin discuter avec nos ARS.

Et le deuxième commentaire, c'est un commentaire qui me réjouit euh d'entendre ici que quand il y a des directions commune pour les GHT, ça marche beaucoup mieux parce que j'ai souvenir il y a quelques années, 5 6 ans de débats très dur sur les directions communes dans les GHT qui avaient été très largement repoussé et peut-être que effectivement les différents UR n'était pas mur, si j'ose dire entre guillemets à cette période pour le faire. Mais c'est vrai, c'est un constat partout. Quand il y a des directions communes, il y a une plus grande fluidité parce que finalement ce qui bloque beaucoup de choses, c'est quand les différents acteurs n'ont pas l'habitude de se mettre autour d'une table et de travailler ensemble.

Donc, je suis très heureuse de d'entendre ici euh que euh on reconnaisse enfin que les directions commune dans les GHT sont une excellente chose. Merci pour cela. Monsieur rapporteur.

Ça tombe bien. Il y a qu'une question la vôtre. Question.

Non, non, non, non, non. Mais très bien. Non, non, non, non, non.

C'est que je je j'essaie de rester concentré euh sur la question de l'attractivité. D'abord dire si de manière générale il faut continuer à évaluer. C'est c'est c'est une loi qui est récente, 3 ans de recul, donc c'est peu et il faut qu'on continue à maintenir une évaluation régulière et constante sur toutes les ambitions de la loi.

Sur la question de l'attractivité, je vais répondre par l'exemple de ce qui se passe chez moi. On a un hôpital de proximité euh ça fonctionne plutôt bien et on a une maison de santé qui s une maison de santé, pas un centre de santé, une maison de santé avec des activités lubérales. Et en fait cette maison de santé et ben elle a recruté plus facilement des médecins du fait de l'hôpital.

Alors c'est ça c'est ça qu'il faut qu'on objective. Je je je pourrais pas l'affirmer parce que ça serait je pourrais pas dire le contraire et pas l'affirmer mais je pense qu'il faut l'objectiver ça. Mais je pense que c'est une vraie incidence d'interactivité entre les structures parce que et ben et ben l'hôpital de proximité fonctionne avec les professionnels de la maison de santé.

ça se parle et et ça crée une émulation et c'est et donc je pense que c'est une véritable incidence en terme d'interactivité mais ça ça fait partie des choses qu'il faudrait objectiver vraiment et qu'il faudrait évaluer plus en finesse. Mais en tout cas c'est ça n'a pas créé d'ignorance la présence de l'hôpital de proximité. Au contraire je pense au contraire que ça a joué mais il faudrait qu'on le qu'on l'évalue plus en profondeur puis avec un peu plus de temps en fait.

Voilà, j'ai posé la question mais j'avais la même la même réponse que que la vôtre. Je crois profondément aux synergies possibles et que évidemment les les les démarches viennent se conjuguer et s'additionner. Très bien.

Ben écoutez, chers collègues, merci merci monsieur rapporteur pour ce travail. Merci à vous aussi pour d'avoir permis de formaliser tous ces tous ces éléments. Merci chers collègues et on se retrouve non pas demain mais on se retrouve jeudi à 15h euh pour une séance d'élection dans les instances de notre commission.

Merci à tous. M.