"Améliorer le parcours de soin en psychiatrie, avis du 24 mars 2021" - Anne Gautier (Cese)

je vais vous présenter la vie que le cea a adopté en assemblée plénière le 24 mars 2021 et dont je suis avec alain dru co-rapporteur j'insisterai sur le constat dressé par le cee et sa section des affaires sociales et de la santé mais je présenterai également certaines des principales préconisations que le cea a adressé au gouvernement ces propositions rejoignent en grande partie celles que d'autres ont pu formuler mais elles ont aussi certaines spécificités sur des points que le cee juge important michel chassang y reviendra plus tard dans l'après midi peut-être est-il nécessaire pour commencer de rappeler très brièvement ce qu'est le cee comment il fonctionnait pourquoi sa section des affaires sociales et de la santé a jugé impératif est même urgent de se pencher sur la question de la santé et des parcours de soins en psychiatrie le cee peut être saisi par le premier ministre qui lui demande sur une question particulière de lui présenter des préconisations il peut aussi être saisi par voie de pétition c'est ce qui est arrivé en 2019 c'est à dire avant le début de la crise sanitaire quand de nombreuses pétitions signées par des dizaines de milliers de personnes ont demandé au ce2 consacré un avis à l'hôpital en préparant cette avis sur l'hôpital nous avons rapidement constaté que l'ampleur et la gravité des difficultés que connaissent les personnes souffrant de troubles mentaux justifier de consacrer un avis distincts à la santé mentale à vrai dire nous l'avions déjà compris en préparant d'autres avis par exemple sur l' isolement social et ses conséquences sur la situation des chômeurs et de leur entourage sur l'accompagnement des enfants en situation de handicap ou encore sur la santé physique et mentale des élèves et sur les maladies chroniques en france une personne sur cinq souffre de troubles mentaux la maladie psychiatrique est la première cause d'invalidité et le deuxième motif d'arrêt de travail en moyenne la réduction de l'espérance de des personnes suivi pour des troubles psychiques est de 16 ans chez les hommes et de 13 ans chez les femmes chez ces personnes le taux de mortalité de pardon le les taux de mortalité sont deux à cinq fois supérieurs à ceux de la population générale et le taux de mortalité prématurée et quadruplé aucune catégorie de la population des chapeaux maladies psychiatriques dont la prévalence s'accroît de façon inquiétante chez les jeunes le sondage qui vient nous est présenté par brice teinturier confirme l'impact de la crise l'importance des attentes et l'urgence d'une réponse autant de réalités qui ont conduit les dix-huit groupes représentés au cee a décidé de préparer la vie que je vous présente aujourd'hui pour le réaliser c'est à dire pour évaluer la situation de la psychiatrie en france et adresser des préconisations gouvernement nous sommes attachés à entendre l'ensemble des parties prenantes c'est ainsi que nous avons dû auditionner non seulement les psychiatres les médecins et les soignants en général mais aussi les associations de patients les familles les proches et les aidants beaucoup sont présents à cette journée et il faut avant toute chose saluer leur travail remarquable quelle a été notre constat premier point les spécificités de l'organisation de la psychiatrie en france demeure pertinente je passe rapidement sur ses spécificités que vous nous connaissez toutes et tous et que l'on résume le plus souvent en parlant de la sectorisation de la psychiatrie cette sectorisation signifie qu'à la différence des autres disciplines médicales la psychiatrie est depuis les années 60 organisé en secteur géographique d'environ 70 mille habitants autour de deux grands principes l'obligation d'accueillir toutes les demandes de soins une prise en charge globale point par une équipe pluridisciplinaire implanté dans la proximité au plus près des patients ce sont les cmp et cmpp les permanences d'accès aux soins des hôpitaux les centres d'accueil thérapeutique à temps partiel les centres d'accueil médico sociale précoce pour les enfants on a parlé à ce sujet du désinstitutionnalisation ou encore du virage ambulatoire de la psychiatrie ce dispositif ne pêche pas la participation à côté des acteurs du secteur d'une offre libéral je pense bien sûr aux médecins généralistes qui constitue de facto le premier recours dans l'offre de soins de santé mentale mais aussi aux psychiatres libéraux aux psychologues libéraux et aux établissements privés ayant une activité psychiatrique soixante ans après la circulaire organisant la psychiatrie en france la sectorisation et la désinstitutionnalisation sont un constat ta ble ment effective en effet le recours aux soins ambulatoires et presque cinq fois plus élevée que les hospitalisations plus de 21 millions d'actes ambulatoire sont réalisées chaque année 60 % d'entre eux sont des consultations médicales ou des entretiens dans les cmp 80% de la file active c'est-à-dire l'ensemble des passions vu au moins une fois dans l'année sont pris en charge exclusivement en ambulatoire il faut le souligner d'emblée le cee estime que dans ses principes la sectorisation n'a rien perdu de sa pertinence elle a d'ailleurs été réaffirmé par la loi de modernisation du système de santé de 2016 et c'est une bonne chose force est pourtant de constater la réalité telle qu'elle est vécue par les personnes concernées et par leur entourage a changé aujourd'hui le défi ce n'est plus de désinstitutionnalisation cicatrice mais de répondre à la multiplication des difficultés à l'aggravation des besoins non satisfaits des troubles nyon non diagnostiquées de patients et des proches non mal accompagnés des parcours marqué par déshérence et les ruptures ou trop souvent se succèdent de longues périodes sans soins et des périodes d'hospitalisation courte répétitives et inefficace une première difficulté tient à la multiplication des actes de l'accès aux soins ces obstacles sont de toutes natures l'accès aux soins en santé mentale comme en santé physique dépend d'abord de la présence sur le territoire des médecins généraliste vous l'avez compris je parle ici du problème des déserts médicaux le cee il ya consacré un avis je me contenterai d'un constat le médecin généraliste est la porte d'entrée dans le soin de santé quand le territoire est déserté comme c'est le cas dans de très nombreux territoires ruraux mais aussi urbain en france l'entrée dans le soin ne se fait pas et le trouble s'aggrave je veux en revanche insisté sur les difficultés d'accès à la psychiatrie sectorisé la prise de rendez vous dans un cmp ou un cmpp est soumise à un délai absolument décourageant devant la section le président de la fédération des cmpp a parlé d'un délai supérieur à un an qui peut même aller jusqu'à deux ans dans ce contexte l'annoncé par le président de la république à l'issue des assises de la psychiatrie fin septembre de la création de 800 postes dans les cmp n'apparaît pas du tout comme un luxe il y avait une urgence et ses postes devront prioritairement être créés dans les cmp les plus en tension les psychiatres libéraux quant à eux ne sont ni présents dans tous les territoires ni financièrement accessible à tous et toutes à l'échelle nationale le nombre a augmenté régulièrement et la france n'est pas parmi les pères les pays de l' ocde les plus mal classés mais la densité de psychiatres est très variable d'un territoire à l'autre paris par exemple est très bien doté mais certains territoires cumule une faible densité de psychiatres libéraux et une forte pratique parmi ceux-ci du dépassement d'honoraires idem pour les psychologues libéraux ils et elles ne sont pas présents partout et surtout la consultation n'est pas prise en charge par l'assurance maladie sur ce plan toutefois les choses changent des expérimentations sont en cours et nous y reviendrons deuxième difficulté les cloisonnements persiste et leurs conséquences sont gravissimes cloisonnement d'abord entre la santé physique pardon somatiques et la santé psychique les personnes atteintes de troubles psychiques en paie le prix elle souffre d'une moins bonne prise en charge de leurs problèmes somatiques et pourtant on le sait les deux tiers des malades psychiques souffre également d'une maladie physique chronique le cloisonnement est aussi fort entre l'hôpital et l'ambulatoire qui contribuent aux ruptures dans les parcours on sait par exemple que près de 40% des personnes qui ont été hospitalisées pour des troubles psychotiques bipolaire et des procès dépressifs sévères n'ont pas reçu de suivi spécialisé en ambulatoire après leur hospitalisation merci cloisonnement enfin entre la prise en charge médicale d'un côté l'accompagnement social de l'autre en pratique nombre des prolongations de ses jours ne sont pas justifiées par l'état pas de pathologie de la personne mais par une impossibilité matérielle de la réorienter vers une structure d'accompagnement adaptées notamment médico social faute de places disponibles la particularité de ces difficultés c'est qu'elles s'additionnent et s'aggravent les unes les autres l'augmentation des besoins de soi a conduit à une saturation de l'ensemble des dispositifs depuis les urgences jusqu'au médico social on parle dans notre avis d'un cercle vicieux dont on ne parvient pas à sortir on sait qu'un repérage et un diagnostic précoce permet une prise en charge rapide et empêche la chronicisation de la maladie or aujourd'hui encore l'entrée dans le soin et trop tardives passe bien souvent par les urgences hospitalières déjà débordés voir par la procédure des soins sans consentement le cce s'inquiètent d'ailleurs à l'instar de la contrôleur général des lieux de privation de liberté du recours croissant à cette procédure mais aussi à la contention et à l'enfermement dans des conditions qui ne respectent pas les droits des patients et des patientes que ce soit au moment du diagnostic ou au fil du parcours autant de situations qui ne sont satisfaisantes pour personne et qui sont il faut bien le dire lié à l'absence de moyens suffisants pour faire autrement ces hospitalisations non programmés sont en effet en grande partie la conséquence de l'absence de solutions alternatives de prise en charge la faiblesse de la prévention l'impossibilité de recourir aux structures sectorisé ou autres structures de santé sociale et médico sociale sont au coeur des difficultés ces dernières ne sont pas suffisantes en nombre et en place proposer ce qui contribue à la suroccupation hospitalière en amont elle aurait pourtant éviter l'aggravation de la pathologie la décompensation et le recours aux urgences en aval elles sont indispensables pour éviter une prolongation du séjour et éviter les ré hospitalisations non programmés la durée moyenne du séjour se réduit les hospitalisations brève morcelle les parcours mais les hospitalisations au long cours sont encore nombreuses alors même qu'elles sont en contradiction avec les objectifs d'inclusion et de proximité affichée par la sectorisation les hospitalisations inadéquate ont en outre un coût pour les finances publiques supérieur aux prises en charge alternative seppi a été très bien démontré par la cour des comptes les prises en charge inadaptée sont dangereuses pour les patientes et les patients et contribuer à l'embellie du système dans son ensemble les difficultés du chaînage entre l'hôpital et structures médico-sociales d'amont et d'aval ont pour conséquence d'augmenter le recours à l'hospitalisation et de prolonger les séjours hors ces hospitalisations prolonge axe prolonger accélère la perte d'autonomie c'est l'effet iatrogènes de l'hospitalisation qui créent ou aggravent la dépendance à son tour ce phénomène complexifie l'orientation vers une structure extra hospitalières et finalement affecte la possibilité d'une réinsertion sociale réussie certains parlent à ce sujet d'une fabrique de la chronicisation de la maladie les établissements n'ont d'autre solution que de procéder à une gestion au jour le jour de leur occupation cette forte activité mobilise les ressources affectées à la psychiatrie l'hospitalisation à temps complet captent une part grandissante des budgets au détriment de l'activité ambulatoire ou de la coordination avec les acteurs médico-sociaux pour les patientes et les patients la saturation des hôpitaux se traduit en pratique par des transferts répétés entre établissements ces mouvements s'accompagnent souvent d'un éloignement du lieu de résidence des familles et des proches ils s'accroissent ils accroissent les risques de rupture dans les parcours et impacte très négativement les soins enfin les graves lacunes de la prise en charge accentue les risques de décompensation laquelle à son tour entretient une représentation déformée de la maladie mentale est finalement aggrave la peur sociale de la maladie cette réalité alarmante parce qu'elle aboutit à des violations du droit des personnes à être soigné je veux d'ailleurs le souligner comme l'ont fait toutes les personnes que nous avons auditionné ce sont les patients et leurs proches qui souffrent de la maladie ce sont ces personnes qu'il faut protéger soigner accompagner la situation n'est pas nouvelle ces dernières années les stratégies feuille de route plan se sont multipliés ils ont semblé donner davantage de place et d'ambition à la politique de santé mentale en france 2 plan interministériel sur la psychiatrie et la santé mentale se sont succédé cela n'a pas suffi il faut espérer que les assises de la santé mentale qui se sont tenus fin septembre permettront un véritable changement d'autant qu'aux difficultés déjà cité pourrait s'en ajouter d'autres qui renforce notre inquiétude pour l'avenir de la psychiatrie la première inquiétude la démographie de la filière la psychiatrie ne semblent plus attirer suffisamment les étudiants en médecine parmi les possibles explications de ce manque d'attractivité ont été avancés la faiblesse des moyens de la psychiatrie de secteur ou encore les difficultés pour un jeune de s'installer en libéral c'est particulièrement vrai pour la pédopsychiatrie l'installation est découragée en pratique car toute une partie de l'activité n'est pas reconnue est pas rémunéré je pense au temps passé avec les parents avec les enseignants le médecin généraliste avec les autres spécialistes conséquences en 2016 déjà douze départements étaient dépourvues de pédo psychiatres libéraux le deuxième motif d'inquiétude certains besoins vont augmenter et l'offre ne semble pas s'y adapter c'est le cas de la psychiatrie de la personne âgée qui n'est pas suffisamment développée elle va démographie oblige gagné en importance enfin la saturation des dispositifs est aussi il faut bien le dire la conséquence d'autres grandes tendances plus profond plus complexe et qui voit l'exclusion la précarité l'isolement-- les difficultés d'accès aux soins se renforcer mutuellement l'implantation des structures de soins leurs horaires sont loin d'être les seuls éléments qui rendent l'accès aux soins difficile et sur ce plan la crise sanitaire et ses conséquences ont renforcé le sentiment qu'il y a urgence à agir j'en viens aux préconisations du cee elle s'articule autour de trois grands axes un préalable agir sur la connaissance et la représentation de la santé mentale une priorité favoriser une entrée plus précoce dans le soin et enfin il faut assurer la synergie entre les soins et l'accompagnement un préalable donc la déstigmatisation de la maladie la volonté de déstigmatiser la maladie mentale est ancienne des actions d'information grand public ont été réalisés mais peu d'actions de grande envergure ont été conduites et c'est dans ces conditions les choses évoluent peu les maladies psychiatriques pardon les maladies psychiatriques reste méconnu et sont encore très associé à l'incurabilité à la folie et à la violence les patients eux-mêmes entretiennent malgré eux une forme d'auto stigmatisation et de déni face à l'incompréhension de la société et à l'exclusion sociale qu'engendre cette ignorance en réalité la stigmatisation des malades y va de pair avec la méconnaissance des pathologies stigmatisation et mac et méconnaissance des maladies sont impuissantes obstacle à l'entrée dans le soin le cee plaide pour une stratégie plus volontariste plus résolue puis assumer de déstigmatisation on ne démarre pas de zéro sur le sujet il faut tirer les enseignements des campagnes d'information et de sensibilisation santé publique sur d'autres thèmes dont l'impact positif a pu être mesurée à travers des messages plus opérationnels plus concret davantage reliés à des situations spécifiques les jeunes où certaines professions par exemple sans les stigmatiser au delà d'être des stigmatisations il faut selon nous à accroître le niveau de connaissance de la population sur les troubles de la santé mentale un dispositif existe qui nous a semblé important de renforcer celui des formations aux premiers secours en santé mentale l'idée est simple de la même façon qu'on apprend les gestes qui sauvent face à une situation d'urgence physique on peut apprendre à détecter orienté quand un trouble mental s'installe il s'agit de former en quelque sorte des secouristes en santé mentale nous plaidons pour la montée en puissance de ce dispositif nous avons également au sein de ce premier axe formalisé 3 préconisations qui porte sur les conditions de vie des patients et de leurs proches il faut le souligner d'emblée un patient sur cette connaîtra une rémission stable les autres mais aussi leur famille et leur entourage devront apprendre à vivre avec la maladie la place du patient est reconnue en france c'est inscrit dans la loi ce principe doit aussi s'appliquer aux troubles psychiatriques une première préconisation de la vie porte sur l' annonce de la maladie un dispositif organisant cette annonce devrait être mis en place en s'inspirant dossier de ce qui existe pour d'autres maladies la prise en charge sanitaire et médico-social mais l'objectif est aussi d'engager un dialogue avec le patient et ses proches on le sait l entraide mutuelle par les pairs est aussi d'une grande efficacité inventé mis en place est porté par les usagers les groupes d'entraidé mutuelle les m sont désormais reconnus par les pouvoirs publics et c'est une bonne chose par ailleurs nous avons voulu avec cet avis tirer un signal d'alarmé les proches aidants sont soumis à une tension extrême au point que trop souvent leur propre santé est en danger en france quatre millions et demi de personnes sont concernées par la potée la pathologie d'un ou d'une proche la maladie a des répercussions considérables sur leur vie les familles parents enfants frères et soeurs subissent de plein fouet les parcours trop haché de leurs proches et sont trop souvent amené à endosser un rôle qui ne devrait pas être le leur au delà du soutien qu'il faut impérativement leur proposer des annonces de la pathologie et tout au long du parcours nous proposons de favoriser la création des espaces de rencontres dédiées et des groupes support mais nous jugeons aussi indispensable de mieux les associer aux décisions on le sait pour combattre la maladie les cinq premières années sont cruciales avec le temps les réponses aux traitements la probabilité d'un rétablissement ou d'une rémission se réduisent les comorbidités s'installe les difficultés dans la vie familiale au travail pour le patient et pour les proches se renforce le cheminement vers une prise en charge adaptée est rendu plus difficile et les chances de guérison sont diminués le second axe de la vie porte donc sur l'entrée dans le soin avec un objectif qu'elle soit plus précoce nous l'avons déjà dit oui souligné l'offre en ambulatoire sectorisé ou non est tout à la fois peu lisible et difficilement accessible l'existence d'une offre majoritairement structuré selon le critère de l'âge telle qu'elle est actuellement placé pertinente elle manque toutefois de visibilité et ne tire pas les enseignements de la forte stigmatisation des pathologies mentales le professeur du verger pédopsychiatre à angers que nous avons auditionné durant la préparation de cet avis il avait souligné il faut améliorer la lisibilité des dispositifs existants et je reprends son expression dimensionner les réponse pour les adapter à la singularité de chaque cas chacun doit intervenir dans ce rôle tout en se coordonnant avec les autres professionnels premier acteur incontournable le médecin généraliste gelé déjà souligné près de 13 % des consultations chez les médecins généralistes sont liées au sol troubles dépressifs et anxieux pourtant le taux de patientes et patients orientée par le médecin généraliste vers la psychiatrie est très faible la prise en charge efficace des troubles est alors trop souvent empêché la vie propose de consolider le rôle pivot des médecins généralistes en agissant dans trois directions premièrement en renforçant leur formation initiale et continue en psychiatrie deuxièmement en renforçant la psychiatrie dans les stages qui effectue les futurs médecins généralistes durant leurs études le plan ma santé 2022 prévoit à terme une expérience en santé mentale pour chaque étudiant en médecine il faut considérer cet engagement nous proposons un stage obligatoire au sein d'un établissement de santé mentale ou au sein d'une structure qui accompagne les personnes souffrant de troubles psychiques troisièmement il existe des techniques de dépistage des troubles psychiques sous la forme de questionnaire par exemple qui ont montré leur efficacité nous proposons nous proposons de promouvoir leurs huttes leur usage il faut enfin renforcer la coordination entre le généraliste et la psychiatrie il faut aller vers la personne qui ne peut pas se rendre à un lieu de consultation et ce quelles que soient les raisons de cette impossibilité cette allée vers passe par des partenariats entre les acteurs de la santé et de l'accompagnement médico social et social il se pratique déjà par exemple par les équipes mobiles psychiatrie précarité que nous proposons de renforcer pour les enfants et adolescents la présence de structures ouvertes et moins connoté psy sur leur lieu de vie nous semble indispensable à une meilleure appréhension de leurs besoins de soi c'est le cas de la maison des maison des adolescents elle n'affiche pas d'emblée la dimension psychologique comme le soccer de leur mission ce qui facilite l'entrée dans le soin et la bonne orientation de l'adolescent il faut se féliciter de la non ce fait aux assises d'aller progressivement vers une maison des adolescents par département quant aux étudiants leur situation très père très préoccupante en période de crises sanitaires appellent une mobilisation de moyens humains et financiers beaucoup plus importantes en faveur des services de santé universitaire j'en viens à la question des psychologues la vie jugeant préalable nécessaire de renforcer la présence des psychologues salariés dans les dispositifs existants il a été en conclusion des assises de la psychiatrie annoncé que les consultations de psychologues seraient remboursés pour toute la population en fait des expérimentations était déjà en cours depuis plusieurs années l'annnonce de la généralisation de ce remboursement est certainement positive et il faut se féliciter de cette accélération reste que nous avions bien compris en préparant cette avis qu'il existait certaines difficultés on a beaucoup parlé du niveau de la tarification finalement ce sera 40 euros la première consultation et un plafond de 30 euros pour les autres mais nous avions identifié d'autres difficultés comme le manque d'harmonisation dans la formation des psychologues il y a là un chantier qui reste ouvert nous avons par ailleurs consacré dans notre avis des développements particuliers à la prise en charge hospitalière de la santé mentale gelé déjà indiqué la france est engagée depuis les années 70 dans une politique de désinstitutionnalisation et la part des soins ambulatoires est désormais très majoritaire en 2018 plus de trois quarts des patients et des patientes ont été traitées uniquement en ambulatoire pour autant la même année 340 mille patients et patientes ont été hospitalisés à temps complet la demande d'hospitalisation reste forte limite des capacités de la psychiatrie de secteur les difficultés d'accès à l'offre libéral s'ajoute à l'augmentation des besoins et conduisent bien souvent un recours à l'hospitalisation or un nombre élevé de lit ont été supprimés sans que parallèlement les capacités de l'ambulatoire n'augmente suffisamment le financement de la psychiatrie qui relève de la dotation annuelle de financement souvent appelé de la daf n'est pas à la hauteur des enjeux depuis dix ans cette enveloppe annuelle augmente deux fois main ou deux fois moins vite que celle des autres spécialités de plus la psychiatrie est plus ou moins bien dotées par les ars dans des proportions considérables avec un écart de plus de 40% selon les régions enfin les directions des hôpitaux peuvent amputé la psychiatrie d'une partie de son budget pour financer les spécialités déficitaire les propositions existent elles sont sur la table depuis plusieurs années en 2018 le rapport aubert à proposer un nouveau modèle de financement qui combine dotation et prix de journée la feuille de route de santé mentale et psychiatrie prévoit de faire évoluer le modèle de financement de la psychiatrie dans cette direction le nouveau modèle de financement prendra en compte l'environnement d'établissement mais aussi son activité sa mise en place reporter en 2022 à cause de la crise sanitaire devrait permettre de corriger les inégalités entre régions en prenant en compte la situation économique et social des territoires ainsi que les données et pilule et pis diome logique de la population dans son avis le cee demande un plan d'urgence pour rattraper le sous financement de ces 15 dernières années mais aussi pour sanctuariser les budgets alloués à la psychiatrie dans les hôpitaux il faut assurer l'adéquation des moyens dont disposent les hôpitaux aux évolutions et à la réalité des besoins la situation dégradée dans les services de psychiatrie contribue également à la désaffection pour cette discipline que l'on note chez les jeunes médecins et qui se reproduit sur les autres corps de métier chez les infirmières la formation spécifique d'infirmiers psychiatriques a été abandonnée au profit d'une formation unifiée censée préparer à tous les services en réalité le cursus prépare de manière insuffisances insuffisante à un exercice en psychiatrie la formation est centrée sur le somatiques et les gestes infirmiers ça ne prend donc pas en compte le savoir être nécessaires pour entrer en relation avec les patients en psychiatrie le constat vaut également pour les aides soignants et les aides médico psychologiques si le diplôme d'infirmier en pratique avancée en psychiatrie créé récemment corrige à juste titre un manque de professionnalisation il ne constitue pas à lui seul la réponse suffisante pour le cee en effet il faut renforcer la place de la psychiatrie et de la psychopathologie dans les formations initiales ainsi que dans les stages pour toutes les professions en contact direct étroit avec les patientes et patients notre attention avait été attirée sur la situation plus spécialement préoccupant de la pédopsychiatrie qui cumulent les difficultés de la psychiatrie adulte et les difficultés qui lui sont propres et qu'ils y sont accentuées la discipline manque encore plus d'attractivité pour les internes les données épidémiologiques et les mesures de l'accès aux soins sont insuffisantes la disproportion entre son sens champ d'action et ses moyens est évidente la pédopsychiatrie souffre d'abord d'une crise démographique elle n'attire pas les étudiants le renouvellement donc ne se fait pas de la discipline n'est pas assurée le manque d'attractivité de la psychiatrie met en péril le devenir de la filière de pédopsychiatrie une faculté sur cinq n'a pas de professeur d'université en pédopsychiatrie l'accès aux soins se heurte aux faibles capacités d'hospitalisation également dans la en pédopsychiatrie et l'inégalé répartition sur le territoire seulement 2300 lit sur l'ensemble du territoire trop souvent il arrive que les enfants ou adolescents soient hospitalisés dans les services de psychiatrie adulte c'est le cas de l'hospitalisation en temps plein de plus d'un mineur sur cinq le cee constate également comme d'autres avant lui que la limite d'âge de 16 ans pour la pédopsychiatrie est à l'origine de difficultés qui conduit à des ruptures dans l'organisation de la prise en charge cette difficulté est ancienne elle est bien identifié les prises en charge au delà de 16 ans peuvent théoriquement déjà être possible mais face au manque de place et de moyens la possibilité demeure trop théorique à l'instar de la défenseure des droits défenseur des enfants pardon le cee s'alarme de l'hospitalisation d'enfants dans les services d'adultes qui est en contradiction directe avec les soins et la protection particulière dont ils ont besoin elle estime aussi que quel que soit l'âge aucun jeune souffrant de troubles psychiatriques devraient quitter un service de pédopsychiatrie sans que n'ait été organisé au préalable sa prise en charge sanitaire et médico-social enfin et c'est le dernier axe de nos préconisations il faut que les services du soin et ceux de l'accompagnement travaillent mieux ensemble un ou une malade sur cette connaîtra une rémission stable 6 sur 7 devront apprendre à vivre avec la maladie cela implique concrètement d'articuler la réponse aux besoins de santé de la personne avec ses objectifs personnels le plus souvent vise l'insertion professionnelle et l'accomplissement sociale les soins et l'accompagnement ne sont pas séparables cette vision c'est maintenant imposer mais il reste à la concrétiser elle m'a l'accent sur le rétablissement des patients cette perspective un peu différent de la guérison fait porter les efforts sur le retour à la vie sociale à l'emploi elle ne sait pas et vit elle n'est pas évidente car elle implique une nouvelle façon d'exercer les professions de la santé mentale en termes d'organisation des soins et d'interaction entre la psychiatrie et l'accompagnement social la mise en oeuvre ne se fait d'ailleurs pas sans difficulté simplement parce que les moyens de la psychiatrie ne sont pas proportionnés à ce que l'on attend dans ce nouveau contexte les progrès ne passeront pas seulement par une augmentation du nombre de psychiatres mais aussi par une amélioration des moyens humains et financiers qu'il sera possible de consacrer à la logistique est essentielle mais complexe de la coordination nous soutenons l'idée de projets territoriaux en santé mentale nous les souhaitons articulé avec les commodes les communautés professionnelles territoriale la médecine de ville prioritairement mais les maisons ou centres de santé mais aussi avec les services sociaux et médico-sociaux et la vie insiste plus particulièrement sur la participation des patients a les balles à l'élaboration et l'évaluation des pts m le principe de cette association est posée dans les textes il faut la concrétiser ce qui n'est pas toujours évident le risque est celui de la technocratisation rampante la démarche qui finirait par exclure les patients et leur entourage ils ne sont certes pas des professionnels de la santé mais personne ne connaît leur parcours mieux que il faut absolument éviter une évolution qui conduirait à distinguer d'un côté les sachants et de l'autre les patients et les proches aidants les difficultés de coordination entre les différentes composantes du soin sont d'ores sont d'ordre organisationnel elle pourrait être dépassée en profitant des dispositifs mis en place encouragée depuis plusieurs années pour mieux structurer l'offre et mieux organisés les parcours de soins je pense aux communautés pluridisciplinaire professionnels de santé mais aussi aux maisons de santé pluriprofessionnelle et aux centres de santé il faut donner dans ces évolutions positives plus de place à la santé mentale la vie propose de mettre en place également dans les territoires des formations croisent et associant acteurs de santé et des secteurs médico sociaux et sociaux les et les passions et les proches aidants pour susciter faciliter le travail en réseau nous proposons enfin de créer un référé référente parcours chargé de coordonner la prise en charge entre le mée social médico-social et les proches aidants vous l'avez compris l'objectif est de ne pas réduire le patient à une seule de ces pathologies mais de prendre en compte l'intégralité de sa situation en particulier les interactions entre le somatiques le psychique elle sociale en effet le projet thérapeutique et le projet vie ne sont pas séparables et il faut il doit y avoir continuité entre le sanitaire le médico-social et le social autre sujet majeur pour les années à venir la psychiatrie dans l'accompagnement de la personne âgée le vieillissement de la population s'accompagnent d'une augmentation de la prévalence des pathologies liées à l'âge parmi lesquelles celles qui relèvent de la santé mentale occupe une place importante on pense à la maladie d'alzheimer mais d'autres troubles frappe plus spécialement le sujet âgé comme la donne la dépression qui est trop souvent sous diagnostiquée et donc non traités les patients âgés sont en réalité bien souvent souffrent souvent de pelures et pathologie qui associe maladies psychiques et somatiques nous insistons donc sur la nécessité d'une évaluation aussi d'une prise en charge globale pluridisciplinaire j'en ai presque terminé les dispositifs de coordination gériatrique existent sur le modèle des équipes mobiles de gériatrie il faut les renforcer et y associer les psychiatres et les psychologues des structures locales et la création de 20 équipes mobiles au sein des ehpad ou d'autres structures aux assises de la psychiatrie est positive le cee et les partenaires sociaux en sont aussi représentés et plaide pour une montée en compétence de ceux des professionnels de santé nous avons décidé de conclure notre avis avec la question de la recherche c'est une façon d'être optimiste car il faut le souligner la recherche sur la santé mentale avance c'est elle qui permet de mieux prévenir les troubles mentaux c'est elle aussi qui permet de progresser dans la qualité de soins et de la vie avec à la pathologie à l'issue des assises de la psychiatrie il a été annoncé une enveloppe de 80 millions d'euros du quatrième programme d'investissements d'avenir seraient consacrés à la santé mentale pour sa part l'avis du cse insistait dans sa dernière préconisations sur les trois impératifs celui du financement de cette recherche qu'il est pour le moment n'est pas proportionnée bien évidemment la transe ce disque plein transdisciplinarité qui doit être encouragée pour aller au delà des cloisonnements et la participation des patients et de leur entourage à la définition des priorités je vous remercie j'ai été trop longue et pourtant j'ai essayé de faire très vite mais ce rapport était extrêmement riche merci de votre attention merci beaucoup c'est vrai qu'après une photo dramatique montré par brice teinturier vous avez fait un constat accablant qu'il faut reprendre le système d'un bout à l'autre tout à fait parce que vous avez pris des précautions oratoires au départ en disant que le système est l'organisation était bien et que vous la trouviez pertinente n'empêche que tout ce que vous avez dit après ça montre que c'est pas pertinent du tout c'était peut-être pertinent 1960 mais ça l'est plus du tout maintenant c'est complètement à la ramasse on est je suis désolé mais on est soixante ans plus tard ya rien qui a bougé il y en a on aboutit à ce genre de constat en tant qu'animateur com permettent de vous je pense qu'il ya plusieurs qui doivent le penser dans la salle mais c'est accablant le constat est absolument accablant la sectorisation on pense que malgré tout ça reste une île ça reste pas forcément une mauvaise piste mais évidemment il faut l'adapter à la période dans laquelle nous vivons mais il faut surtout plus de moyens plus de professionnels dans le secteur il faut attirer des talents et on l'a bien vu c'est quand même compliqué de motiver des talents notamment chez les jeunes médecins d'aller vers ces spécialités et on a tout particulièrement ciblé la pédopsychiatrie d'ailleurs où là c'était encore plus dramatique la psychiatrie le constat est absolument alarmant et ça s'est encore renforcée on a fait cet avis il était commencé avant même que passe la crise qu vide ce qui n'a fait que sont renforcés bien évidemment tout au long de l'année 2020 et qui n'est encore plus prégnant au moment où je vous parle

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