Déserts médicaux : faut-il forcer les médecins à s'y installer ?

C'est l'heure du second débat de ce sens public consacré aux déserts médicaux. Solutions pour y mettre fin une semaine après les manifestations de médecins. Sénateurs et députés portent chacun leur proposition de loi pour limiter le droit d'installation des praticiens.

Faut-il les obliger à ouvrir leur cabinets dans les villes et les villages les plus sinistrés avant d'en débattre des paroles de jeunes diplômés rencontrés dans la région lilloise par Cécile Sixou. Après 9 ans d'étude, Anna 26 ans, entame son dernier stage à l'hôpital Saint-Vincent de Lille. Dans 6 mois, elle sera médecin généraliste et elle a déjà un projet, s'installer en libéral, même si au départ, elle s'orientait plus vers du salariat.

Mon stage en cabinet m'a rassuré sur pas mal de choses au niveau de la comptabilité, au niveau de la gestion du cabinet. Et la deuxième chose, c'est que j'ai un ami euh qui est intéressé pour s'installer également et et il m'a proposé de faire euh de faire une installation ensemble. Leur projet Monté, une maison de santé dans une commune située entre l'île et Bétune, un lieu qui la rapprocherait de sa famille.

Je me vois pas partir, on va dire à l'ouest de Bétune qui me mettrait à 1 heure de toutes les personnes que enfin toute ma famille et tous mes amis alors que j'ai pas de raison d'aller à 1 heure de là. La commune où elle souhaite s'installe et n'est pas considérée comme un désert médical par la RS, mais elle est sous-dotée en médecin. Moi, mon objectif d'installation, ce serait ici.

Pour le moment, c'est possible mais euh et ça, j'ai pas réussi à retrouver. Euh ça a pas été mis à jour depuis un certain temps, donc potentiellement qu'avec une nouvelle mise à jour, ils vont dire que non. En cas de changement de statut, son projet pourrait tomber à l'eau car si la loi Garo est adoptée, ce sera l'ARS qui dira si oui ou non elle a le droit de s'installer.

Si la RS dit non, bah on n pas le droit de s'installer. L'option à ce moment-là, c'est quoi ? C'est soit de changer de zone et l'autre solution, bah c'est des médecins qui s'installent et qui se déconventionnent.

Pour moi, c'est juste une loi qui va diminuer la liberté des médecins et pas améliorer la vie des Français. C'est aussi la vie de Raphaël, jeune médecin installé depuis 2 ans dans une maison de santé à Croix dans la banlieue de Lille. Quand il a commencé ce qu'il voulait avant tout, c'était resté proche de sa compagne qui travaille à Lille.

Si on m'avait interdit de m'installer sur la métropole lilloise, bah je me serais tout simplement pas installé mais j'aurais continué à exercer en tant que soignant à travers les différentes offres à disposition. Donc soit du salariat hospitalier ou alors j'aurais travaillé dans une clinique et Raphaël en a conscience, il aurait eu des conditions de travail beaucoup plus alléchantes. Donc là on a une offre où on a un poste en en CDI du lundi au vendredi sans astreinte ni garde.

Donc un temps plein, c'est-à-dire 359h qui est rémunéré 9000 € brut par mois. Mais s'installer est un engagement pour lui. Il existe d'autres moyens de remédier aux déserts médicaux.

Euh en France, il n'y a absolument aucun territoire où il n'y a pas de médecin généraliste. Donc on peut toujours s'appuyer sur les médecins qui sont en place. Pour autant, ils ont du mal à répondre aux besoins de santé de la population parce qu'ils sont déjà surchargés de travail.

Donc charge aux politiques de pouvoir les décharger de certaines missions et notamment de tout ce qui est de l'ordre de l'administratif. Pour lui, il faudrait aussi promouvoir les maisons de santé qui favorisent une meilleure répartition du travail entre médecins et créer des antennes de formation dans des zones soudenses pour permettre aux futurs médecins de faire leur vie dans ces territoires dès leurs études. Faut-il forcer les médecins à s'installer dans les déserts médicaux ?

Voilà le thème de notre débat avec Élisabeth Doanau. Bonsoir, bienvenue. Vous êtes sénatrice union centrice de la Mayenne et rapporteur général de la commission des affaires social.

Johann Senac, bonsoir et bienvenue médecin généraliste à Pentin et vous êtes cadre syndicat MG France. Nathalie Coutinet, bonsoir et bienvenue. Vous êtes économiste de la santé, maîtresse de conférence à l'université Sorbon Paris Nord et chercheuse au laboratoire Actalyse des crises et transitions.

On est également en duplexe avec Gérard Raymond, président de France à santé qui représente les différentes associations de d'usagers et de de la santé et Sophie Dravinel et desistes politiques. Évidemment resté à mes côtés. Je vous propose de commencer par le le constat.

Regardez cette carte de la densité médicale avec moins de 170 médecins en moyenne pour 100000 habitants. Les départements que vous allez voir en clair sur cette carte, la voilà, euh sont ceux qui comptent tout simplement le moins de praticiens et ce les trois départements l'EN l'heure et la scène marne sont ceux qui comptent le plus de communes sous doté. ce qu'on peut dire déjà Élisabeth Douan.

On va commencer par le constat si vous le voulez bien et puis ensuite on parlera des propositions de loi discuter à l'Assemblée ou au Sénat et des mesures coercitives ou pas qu'il faut euh mettre en place. Mais d'abord sur le constat, on peut dire que c'est plus un phénomène rural déjà Ellisabeth Doanau. Non, c'est pas un phénomène rural.

Dans les territoires urbains, on a dans certains quartiers des difficultés pour attirer des des médecins. Et je pense que c'est en fait un phénomène que nous rencontrons dans tout l'hémisphère nord. Il faut se dire qu'on n'est pas le seul pays qui est confronté au problèmes de professionnels de santé parce que il y a pas que les médecins, il y a aussi les infirmières.

On en a beaucoup parlé à travers la PPA, l'infirmière hier, mais il y a des kinés dans certains espaces territoriaux. Il y a d'autres professionnels de santé qui manquent et ça c'est partout où finalement il y a un vieillissement de la population et une durée de vie plus longue et donc des maladies chroniques qui sont plus difficiles à accompagner, à soigner et euh euh personne ne me contredira mais entre le temps euh médical que nous nous aurons besoin, celui de nos parents, nos grands-parents, nos derniers grands-parents, ça n'a fait que d'augmenter de façon exponentielle. Et donc en fait, on est dans une une comment une transition entre le médecin de famille qu'on pouvait interpeller à tout moment, on les connaît tous et puis ces jeunes médecins qui arrivent et qui ne veulent pas pratiquer la médecine de la même façon.

Donc on a plus de médecins mais néanmoins, il donnent moins de temps médical. Et donc ça, il faut en tenir compte parce que c'est très légitime et moi je trouve que toutes les PPL que on invente en ce moment, c'est mettre sur le dos de la nouvelle génération en fait euh la la difficulté qu'on a eu à expliquer ce phénomène et à mettre en place des dispositifs. On peut se poser la question de l'anticipation par les pouvoirs publics depuis euh longtemps de parce que la démographie c'est une science assez exacte.

On sait combien de combien de personnes vont arriver à 50 60 70 ans et plus. Johann Senac, quand quand on parle de déserts médicaux pour les médecins qui y sont, on va commencer par là parce que peut-être qu'à un autre moment on vous on vous critiquera dans dans ce débat, mais qu'est-ce que ça veut dire pour les femmes, les hommes qui qui sont dans c des journées à rallonge, des journées qui n'en finissent pas, c'est ça ? Oui, bien sûr.

C'est une charge de travail très difficile et qui pèse énormément sur l'équilibre des personnes qui exercent. Moi, c'est mon cas. Alors, c'est un désert médical urbain proximité de Paris euh en scène Saint-Denis.

Mais mais je veux dire c'est effectivement une demande très importante. Pour vous donner un exemple très simple, en cas personnel, j'ai 1450 patients dont je suis le médecin traitant, ce qui est ce qui est beaucoup avec des besoins de santé, vous l'avez dit madame la sénatrice, qui augmentent en fait et ça on le voit, moi ça fait 10 ans que j'exerce la médecine générale, on l'a sous nos yeux. On voit le poids de la multimorbidité, donc les gens qui ont plusieurs pathologies chroniques, ce à quoi s'ajoute, des vulnérabilités sociales, des vulnérabilités psychiques aussi qui depuis la crise sanitaire ont augmenté.

Donc c'est un exercice qui est très difficile et donc les déserts médicaux, si les patients sont les premiers à en payer euh j'allais dire le prix, euh les professionnels sont aussi très mise à à l'épreuve hein dans cette séquence qu'on traverse euh et qui euh et qui va encore durer au minimum quelques années. He ouais et et c'est d'ailleurs ce que disent les jeunes médecins quand on a dit allez dans un air médicaux médical, ils disent "Bah attendez pas tout seul, moi je veux bien mais avec d'autres professionnels de santé au autour de moi." Nat Coutinet, ça fait quand même longtemps malheureusement ou heureusement, je sais pas Sophie, ça fait longtemps que je fais ce métier mais donc ça fait longtemps que j'entends l'expression des des airs médicaux.

À quel point la situation s'est aggravée depuis quelques années ? Alors, elle s'est fort aggravée en particulier parce que finalement, si on regarde la le l'arrivée des jeunes médecins euh sur le territoire et le départ des plus ancien, on voit que on arrive à une à une classe d'âge où euh on avait beaucoup de médecins qui partent en traite et finalement c'est les catégories enfin les classes les plus faibles en terme de de formation médicale qui arrivent sur le sur le marché. Donc, on narrive pas à remplacer ceux qui partent quoi.

C'est ça. On narrive pas à remplacer ceux qui partent. Et l'adresse nous dit donc la la direction des des affaires sociales du ministère de de des affaires sociales justement nous dit que on en a encore pour 10 ans.

C'estàd que c'est à peu près dans 2035 que les médecins qui sont plus nombreux aujourd'hui formés he et c'est vrai que il y a eu un petite petite augmentation du nombre de médecins formés mais il faut une dizaine d'années évidemment pour former des médecins. On va avoir beaucoup de médecins qui vont partir en retraite ces années pendant les les 10 prochaines années. Donc finalement l'équilibre on le retrouvera dans 10 ans.

Et c'est vrai que vous l'avez dit, ça aurait pu s'anticiper. Alors quand même, le vieillissement de la population, c'est pas un phénomène nouveau. Le manque de médecin, c'est un phénomène dont on parle depuis longtemps.

Il faut rappeler que le numérousclosus, il a été mis en place dans les années 70. C'est le ce le la règle qui fixait le nombre de de de médecins en formation que ça et qui rendait le concours euh particulièrement à ce point difficile quoi. Alors surtout dans les années 80 90 et puis on a aussi beaucoup de jeunes qui veulent aujourd'hui être médecins mais on a ce numéroosus pardon qui aussi a été mis en place avec l'approbation des médecins qui y voyait un moyen de réduire la concurrence et d'avoir plus de patients.

Je vous disais qu'on allait de temps en temps nouveau. Non mais mais effectivement est-ce que la génération précédente a pas sa part de responsabilité ? parce que on a dit de retard quoi si j'ai bien compris.

Donc les médecins qu'on a empêché de devenir médecins, tous ces étudiants qui ont vu leur rêve de médecine se se fracasser dans les années 90, aujourd'hui ils seraient en train de travailler. Donc quelle part de responsabilité les les médecins ont eu dans le le le frein à le frein à l'embauche en quelque sorte des j'imagine. Alors moi j'ai pas connu cette époque des années 90 mais effectivement il y a eu une réflexion à l'époque qui peut-être était j'allais dire assez largement partagée.

J'en sais pas je j'ai pas connu cette période là un peu corporatiste. On va pas faire rentrer trop de nouveaux médecins pour pas partager le gâteau. Il y avait un enjeu de dépenses publiques à maîtriser.

Concrètement, c'est surtout ça qui a qui a guidé les choix. Faut je pense qu'il faut être franc. Alors après que ça pu donner le sentiment que enfin on a quand même vécu dans les années 80 quand j'en discute avec des confrères qui av quand même y a des discours de l'ordre qui est tout à fait favorable de l'ordre des médecins qui est tout à fait favorable une chose que juste et l'idée des politiques était de réduire l'offre pour réduire les dépenses médicales s'est révélé assez stupide quand même mais justement si je peux me permettre je pense qu'il faut pas répéter les erreurs du passé c'estàd que on est en capacité de prévoir un certain nombre d'évolution qu'elles soit démographique en terme de besoins de santé, mais il y a des encore des si je peux me permettre des trous dans la raquette.

Il y a des choses qu'on ne connaît pas aujourd'hui en terme de données. Je vous donne un exemple très concret. Sur 100 médecins généralistes, vous en avez 45 qui sont médecins traitants, 55 qui exercent alors des postes euh et ils font alors ils exercent la médecine la plupart l'immense non, il y en a certains qui vont avoir un exercice euh voilà dans des caisses à la RS, dans des PMI, euh parfois dans des et puis dans l'industrie et puis parfois dans des exercices où ça va être par exemple des centres de soins non programmés donc ils font pas de suivis qui quand même pose des questions dans la période actuelle et donc il y a un le premier des enjeux c'est certes de documenter les besoins, mais c'est aussi de faire un travail de meilleure lecture de l'offre.

Sinon, on ne peut rien piloter si on n pas ces données là. On y revient. Je voudrais une première fois, je vous donne la parole tout de suite, c'est promis.

Je voudrais une première fois ben entendre une étudiante parce queils sont aussi les premiers concernés, celles et ceux qui qui se préparent à devenir médecin. Étudiante en 3e année à Amien, elle manifestait la semaine dernière et elle explique pourquoi on l'évoquait tout à l'heure, elle hésite fortement à s'installer dans un désert médical. Je pense que aussi il faut changer l'image qu'on a de ces endroitsl.

Le fait de dire qu'on est en déserts médicaux, ça va peut-être faire dire aux gens qu'on va être surchargé de travail, qu'on va pas pouvoir faire autre chose. On sait pas. Veux dire moi en tant que futur médecin en désor médicaux pourquoi pas.

Mais si je suis la seule personne en tant que médecin dans une ville peut-être de 3000 personnes, mais je ferai que ça de ma vie. C'est-à-dire que m oui, je l'ai choisi. Mais pas de minuit à 23h.

Bon, c'est ce que vous décriviez tout à l'heure. On n pas encore entendu Gérard Raymond. Euh les on dit les déserts médicaux on ont essémé un peu partout dans le pays et est-ce que cette expression même elle a encore un sens pour vous si un peu partout ?

C'est partout, c'est 87 %. Oui, en fait à ce moment-là la France est devenue un désert, quoi. Euh nous, ce que nous nous considérons que c'est c'est l'offre qui est complètement désorganisé par rapport aux nouvelles demandes populationnelles et que on va pas aller chercher les responsables.

D'ailleurs, on entend aujourd'hui déjà l'ordre des médecins qui parle de remettreus dans quelques années parce que parce que donc on voit bien qu'on n pas encore perdu les vieilles habitudes d'une certaine sélection des des des professionnels de santé. Non mais la société a totalement changé aujourd'hui. Les besoins populationnels sont totalement différents.

On l'a vu, on l'a dit. le vieillissement de la population, euh les pathologies chroniques, la volonté aujourd'hui que les professionnels de santé et les médecin ne veulent plus euh être un sacerdoce et cetera, tout ça, il faut l'entendre. Et donc, comment nous adaptons une offre en fonction des besoins populationnels sur un territoire ?

Et bien entendu aujourd'hui cette offre étant complètement inadaptée et bien on parle de désert médical. Mais un désert médical il y a quand même aujourd'hui des professionnels de santé, il y a des infirmiers, il y a des pharmaciens, il y a d'autres professionnels de santé qui peuvent créer des dynamiques collectives. Nous, on préfère parler aujourd'hui de d'équipe traitantes sur un territoire plutôt que du seul médecin traitant tout seul.

Ça ça ne doit plus exister. Je vous donne la parole tout à l'heure. Nous travaillons ensemble pour trouver des solutions.

Ouais, merci beaucoup. Je vous redonne évidemment la parole plusieurs fois dans dans ce débat. Vous vouliez intervenir Isabelle Doau ?

Oui. Sur le débat antérieur, c'est-à-dire qu'en fait moi je n'accuse personne parce que je pense que chez les anciens médecins, il y avait aussi des médecins et on envoie d'ailleurs de cette génération qui continue d'exercer aujourd'hui pour soutenir la jeune génération et pour répondre au médic. Oui, c'est ça.

C'est vrai que pour par ailleurs, il y a eu des médecins à prendre leur tête très très tôt parce qu'il y avait eu euh justement un mécanisme de proposition pour prendre sa retraite euh anticipée. Mais donc moi, j'accuse pas. Je pense que de toute façon, comme je l'ai dit, c'est quand même un phénomène qu'on rencontre partout là où il y a des pays qui sont dans des problématiques de vieillissement et de et de pluripathologie.

Par contre, pour répondre à monsieur euh Raymond, moi je suis d'accord évidemment avec son diagnostic, mais euh je pense que euh le le terme désert médical, moi je l'ai toujours récusé. Je n'en peux plus parce que en fait ça voudrait dire que rien ne repousse. Moi sur mon territoire en Mayenne dans le sud-ouest du département le pays de Cran, nous avions à l'époque de la loi HPST, ça date pas d'hier, nous avons réfléchi bah c'était 2000 2008 voilà et donc vous rendez compte, nous on avait anticipé sur notre territoire parce qu'on avait regardé l'âge de nos médecins et on s'était rendu compte qu'ils allaient tous partir en même temps.

Certains sont venus autour de la table de réflexion avec les élus. l'ensemble du médico-social, l'ensemble et même des usagers tels que monsieur Raymond et en fait ça repousse mais il faut en fait donner beaucoup d'énergie, il faut de l'animation, faut de la pluridisciplinarité, faut écouter les usagers. Oui.

Alors justement écouter les usagers, voilà une transition. Merci tout trouvé Sophie puisque vous vous êtes penché, vous avez puisé des témoignages dans les cahiers de doléance sur la santé. Alors effectivement les cahiers de doléance c'est le bruit sourd de la France.

Il a traversé notre histoire depuis le 13e siècle et a contribué à fabriquer une révolution. Pour sa dernière expression nationale. Seul le des chuchotements nous parvenaient des archives des départements qui enfermaient ce ce tous ces 19000 cahiers depuis le 2 mai cependant.

Ces cahiers donc écrits par les Français à l'hiver 2019 à la suite de la grande crise des gilets jaunes. Et bien ils sont officiellement à disposition de tous. officiellement parce que il y aura quand même quelques difficultés je pense mais jusqu'ici outre quelques cabinets de conseil seuls des chercheurs insistants et patients ont pu y avoir accès.

Alors que disent-ils tous ? Eh bien tous ou presque disent la même chose. pouvoir d'achat, référendum d'initiative citoyennes, services publics, les revendications écrites restent d'actualité et en particulier justement cette demande d'égalité dans l'accès aux soins et là c'est d'attendre leur ouverture et convaincu que le principe répond encore aujourd'hui aux attentes des Français des élus de côte d'armor en ont ouvert de nouveau en novembre dernier sur la santé justement avec un collectif engagé de citoyens syndicalistes hospitaliers médecins urgence santé armor et donc ils ont récupéré de nouvelles doléances des des habitants des citoyens des des côtes d'armor que disent ces cahiers et bien selon une console du Figaro qui les cite on entend 9 mois d'attente pour un dépistage de cancer du sein infirmière dans un établissement hospitalier je cite encore je ne peux que déplorer une influence massive de patients qui par manque de médecins traitants et de spécialistes font une santé qui se dégrade.

Encore une autre témoignage pour le dentiste. Dernier rendez-vous à Paris il y a 1 an. Faute de dentistes disponibles dans la région.

La suite des soins non effectués car Paris n'est pas à côté. Des centaines de retours papiers et près de 1500 interventions numériques en quelques semaines. Le succès était là. 70 % des répondants ont déclaré avoir renoncé à des soins à des soins faute de spécialistes ou de rendez-vous disponibles.

L'été dernier, une soixantaine de ma de maires des côtes d'armor et du finistère avaient d'ailleurs pris des arrêtés pour mettre en demeure l'État de garantir l'égalité en matière de santé en vain. Oui. Et on pourrait parler aussi du Loiret.

Absolument. Une initiative analogue sinon comparable. Il y a un an, en effet, des cahiers dit de témoignages d'accès aux soins ont été déposés dans plus de 325 mairies.

Euh, une volonté inquiète du président UDI du département, Marc Godet. Et je cite "Quand' Non pas Marc Godet, quand les déserts médicaux avancent, pardon madame la sénatrice, c'est la République qui recule." Et ça, c'est le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot qui le martelle, défenseur de la régulation en matière d'installation.

Et finalement puisque c'est le le il y a deux propositions de loi qui sont en cours d'examen notamment à l'Assemblée et au Sénat et celle de Guillaume Garot est à l'étude évidemment par les par les députés. Quand quand je je lis ces témoignages qui sont quand même édifiants, Johann Senac c'est cahier de doléance. Alors je je l'expression qui me vient c'est alors c'est sûrement trop fort mais j'y vais.

C'est maltraitance s'organisée. Est-ce qu'il y a pas un peu ce sentiment là parfois que la situation actuelle génère une mal une forme de maltraitance institutionnelle ? On peut on peut l'exprimer.

Il y a des situations qui sont effectivement qui nous indignent tous collectivement. Ensuite, la question c'est dès lors qu'on on est d'accord sur le constat, moi je partage cette indignation comme à peu près tous les Français. La question c'est comment est-ce qu'on s'y prend ?

Oui, pour essayer justement de redynamiser des territoires en souffrance, essayer de faire en sorte de continuer de donner envie à des jeunes de s'installer, ça c'est très important, à des personnes, des collègues qui sont en fin de carrière de continuer leur exercice. Comment on essaie de limiter la fuite vers des exercices un petit peu plus de niche si vous voulez pour justement concentrer et c'est très parlant la déclaration de cette infirmière qui dit on voit arriver en en à l'hôpital des personnes qui n'ont plus assez de soins en ville de qualité et qui arrivent dans des états dégradés. Et donc ça veut dire que concrètement, il faut effectivement favoriser certes le travail en équipe, mais réimplanter surtout des médecins qui font de la médecine générale traitante.

Euh on a de la marge. 55 % des médecins généralistes en France font autre chose que cela. Donc je pense qu'il y a une vraie réflexion à se poser.

Comment les convaincre pour revenir dans dans un cabinet pour pour effectivement redevenir des médecins traitant ? Il y a des mécanismes, il y a des politiques à penser pour réellement redonner envie et encourager l'exercice. Et ce type d'exercice, c'est celui-là dont on besoin les français en médecine générale en Gérard Rond.

Je reviens vers vous. Il y a il y a combien de Français euh qui n'ont pas de médecin traitant aujourd'hui ? Et puis est-ce que vous vous avez aussi en tête d'autres témoignages un peu similaires de ces que ces cahiers de doléance dont on parlait là ?

Toutes non remonté concorde avec ces ces cahiers de doléance. Alors, on a aujourd'hui 7 millions de personnes qui n'ont pas de médecin traitants et dont euh 800000 en donc qui devraient être effectivement suivis par une équipe euh traitante pour leur pathologie qui n'ont pas déclaré de médecin traitant. Donc, on voit bien cette euh fracture entre une offre sur les territoires et les besoins de de la population.

Euh on on vient de le dire, c'est pas une question de manque, me semble-t-il aujourd'hui. C'est une question d'organisation et de réponse à à des besoins. Et forcément, la société a changé.

Il faudra certainement que l'ensemble des professionnels de santé change aussi dans le cadre de leur de leur profession, de leur organisation, y compris certainement dans le cadre de leur rénumération, mais c'est un autre sujet. Mais c'est dans ce cadre là qu'il nous faut progresser et les PPL qui sont aujourd'hui à discuter que ce soit la PPL Garo qui nous concerne que Alors je vous interrompre parce qu'on les a pas encore expliqué, je vous interromps excusez-moi mais on n' pas encore détaillé le contenu de ces propositions de loi. On va le faire dans 2 minutes et vous aurez l'occasion de réagir.

Sophie vouz Oui, je voulais juste ajouter un mot. Quand vous dites qu'il y a 7 millions de Français qui n'ont pas de médecin traitant, je crois que dans ce débat, il y a une composante qui est extrêmement importante au moins chez les élus qui est la considération que c'est une affaire politique du de de stabilité des territoires parce qu'il y a vraiment une colère qui gronde et elle est extrêmement importante et en zone urbaine comme ailleurs et ça je pense que pour les élus c'est quelque chose d'extrêmement important. Alors, j'ouvre le chapitre sur la la question aussi juste, je voulais dire c'est aussi dans les zones qui sont quand même les plus défavorisées socialement qu'on a aussi le moins moins de médecin.

Absolument une accumulation une accumulation d'inégalité parce que effectivement les territoires du 93 comme vous l'avez dit certains territoires de Saintmar sont des territoires qui on le sait sont pas socialement extrêmement valorisés qu' on le moins de médecin et dans le 93 les villes qui ne souffrent pas de déserts médical excusez-moi ce sont les villes les plus les plus riches qu'ell Laurin ou Ville Mombre mais pas du tout les avec une encohérence et en écho un rapport qui a été rendu aujourd'hui par la défenseur des droits. Oui, dit qu'il inégalité dans l'accès au soin inégalité sociale évidemment. Bien sûr.

Alors, on ouvre le chapitre sur la question de l'encadrement de l'installation des médecins peut-être pour commencer, je commence avec vous Nathalie Coutinet. Ça existe pour d'autres professions de santé ? Ça existe pour d'autres professions de santé.

Les kinésithérapeutes, les infirmiers, les pharmaciens sont régulés. Et puis ça existe aussi dans d'autres pays, en Allemagne, d'ailleurs justement l'Allemagne vient de mettre en place une une réglementation assez similaire, c'est-à-dire que les les jeunes médecins ne peuvent pas s'installer dans les zones qui sont surdotées et qui doivent donc aller s'installer ailleurs. Puis ça existe dans d'autres professions.

Moi je suis professeur d'université, ben j'ai pas le droit d'aller non plus là où je veux et j'ai passé des années à à enseigner dans d'autres villes et c'est aussi le cas pour les enseignants du du second. Donc il y a des tas de professions pharmacies les pharmac donc il y a beaucoup de professions pour lesquelles on ne peut pas s'installer là où on le souhaite et même si parfois individuellement on peut le regretter, il faut collectivement qu'on l'accepte. Et donc on a effectivement des députés, des sénateurs qui disent il faut encadrer l'installation des médecins.

Et on a Quentin Calmet qui est là juste en coulisse pour nous rejoindre comme promis. Rebonsoir Quentin. Vous allez nous expliquer ce qui se passe donc le Parlement à la manœuvre avec donc ces deux propositions de loi en cours d'examen.

Oui, ça a été dit depuis le début du débat. Un des PPL, un des propositions de loi. On entend tout le monde qui reprend ce terme effectivement mais ce sont donc deux textes de loi d'initiative parlementaire.

Il y en a donc en ce moment une dans chaque chambre. Commençons par l'initiative venue du député PS Guillaume Garot. Elle a aussi été citée dans ce débat.

Elle est en cours d'examen à l'Assemblée nationale. Son principal article a déjà été adopté. C'était le 2 avril dernier et il vise, il conditionne toute arrivée d'un médecin dans un département surdoté à un départ en clair dans une zone où il ne manque pas de médecin.

Il ne serait plus possible de s'installer. Le texte se justifie ainsi. Entre 2010 et 2024, selon le conseil national de l'ordre des médecins, la densité médicale est en hausse dans 31 départements alors qu'elle s'est détériorée dans 69 autres.

C'est ce que l'on peut lire ainsi dans l'exposé des motifs de la proposition de loi Garoto. Nous verrons ces jours-ci si la proposition de loi va au bout du processus à l'Assemblée nationale. Le gouvernement est de son côté défavorable à cette mesure de coerition.

Oui, mais ce qui est sûr, c'est que cette proposition de loi, elle a aussi provoqué la mobilisation des médecins et des étudiants. Voilà, on l'a vu la semaine dernière. Garo Garo le gara ne suffit pas à arrêter l'hémorragie.

Non, non, non. À la coercition. Vous êtes bien en médecin manifest.

J'ai regardé des images toute la journée. Donc voilà, je peux vous raconter certains des slogans entendus la semaine dernière. Ils étaient plusieurs milliers à manifester.

Que ce soit à Paris, voyez les images ou encore à Lyon. Après un jour de grève également, les étudiants en médecine dénoncent la perte d'attractivité de ce métier si la proposition de Loigaro devenait devait être votée. Écoutez, une médecin généraliste remplaçante croisée dans les rues, c'était à Lyon.

Plus personne n'a envie de s'installer tout seul, sans spécialiste à côté, sans urgence. Euh, on peut pas faire de miracle et si on n pas un minimum de plateau technique à côté, s'il y a pas de laboratoire, s'il y a pas de quoi faire des radios, s'il y a pas d'infirmière, s'il y a pas de kiné, s'il y a pas de diéticienne, on peut pas faire de miracle. Donc personne veut s'installer là-bas et ça se comprend.

Et donc en fait, il faut rendre ces milieux attractifs, pas qu'avec un salaire, pas qu'avec de l'argent, mais avec des collaborateurs et d'autres professionnels de santé pour former des maisons de santé et des zones attractives pour tout le monde. Et on l'a dit Quentin, la droite sénatoriale est également à la manœuvre sur ce sujet des déserts médicaux avec sa propre proposition de loi. Voilà, même problématique, réponse différentes pour les sénateurs.

La majorité sénatoriale de droite ici à la chambre haute a proposé un texte examiné aujourd'hui en commission. C'est même en cours d'examen au moment où je vous parle. L'auteur de cette proposition de loi, c'est le président de la commission des affaires sociales, Philippe Mouiller.

Cette deuxième proposition de loi entend cette fois-ci conditionner l'installation d'un médecin généraliste ou d'un spécialiste dans une zone bien dotée en soignant à l'exercice d'un temps partiel dans un deuxième cabinet, cette fois-ci dans une zone moins dotée. L'idée au Sénat était de trouver un compromis entre le lobby des médecins très présent au Sénat, tout comme celui des élus locaux, la Chambre des territoires également très représenté. Écoutez, la rapporteur Corine Umbert s'est en conférence de presse il y a quelques jours.

Un point d'équilibre qui nous semble acceptable euh et qui pourrait à la fois rendre service pour les les habitants où l'offre de soins euh est insuffisante et qui n'empêcherait pas cette liberté d'installation à laquelle les médecins sont très attachés. Voilà, on voit que les sénateurs veulent un un point d'équilibre. Le texte doit maintenant être adopté en séance publique.

Ce sera lundi prochain. On verra si ces initiatives parlementaires, que ce soit la loi Garo ou celle-ci mouillé, si elles iront au bout dans les deux chambres du Parlement ou si le gouvernement pourrait aussi proposer et convaincre avec son propre plan. Merci beaucoup Quentin pour toutes ces ces informations.

Elisabeth Doanau, je vais poser un peu la même question à tout le monde. Faut-il obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-dotées ? Alors moi, j'ai toujours été opposé à cette obligation d'installation parce que moi, je crois à l'exercice libéral et en ce moment, on voit bien qu' il a il a du mal euh parce que de plus en plus de jeunes veulent s'installer sous forme de salariat et que euh on voit aussi que par ces PPL mais aussi par une ambiance générale, il y a beaucoup moins de jeunes qui choisissent la médecine générale.

Si on adopte ces obligations, je crains que on remette une couche sur voilà les les l'obligation et c'est en plus de leurs études de médecine qui sont très longues et très comment dirais-je lourdes en fait parce queon a aussi des retours comme quoi les études de médecine c'est là où il y a le plus de de jeunes qui se suicident et cetera, qui sont malheureux et cetera. Donc moi je je dis non, il faut pas sur cette nouvelle génération leur faire porter notre difficulté expliquer ce problème complexe parce que c'est un problème complexe. Je pense qu'effectivement on manque de professionnels de santé en général.

C'est pas qu'un problème euh d'organisation. Moi je je parce que l'organisation s'est plutôt améliorée. Aujourd'hui euh la plupart des médecins travaillent en pluridisciplinarité avec une équipe, avec des soins coordonnés, des soins primaires.

En fait l'organisation, elle est bien meilleure pour les suivis justement de de maladies chroniques et cetera. Donc moi je je pense qu'il faut laisser, on est dans un pays enfin il me semble euh où la liberté ça veut dire encore quelque chose. Alors après la la régulation euh de certaines professions, alors moi je dis qu'aujourd'hui ça ne suffit pas pour euh par exemple euh c'est chez les professeurs, on manque partout de professeurs.

Est-ce que cette obligation elle règle au problème justement je vais donner je vous donne la parole tout de suite. Alors vous vous dites on peut pas se passer d'une mesure contraignante en quelque sorte. Natalie Coutinet, disons que ça fait quand même des années qu'on nous dit que il faut pas contraindre les médecins à s'installer mais qu'on va leur proposer différents types d'incitations qui existent d'ailleurs mais qui finalement fonctionnent pas.

Alors docteur ici présent dit il faut imaginer des solutions. Oui mais imaginer des solutions ça fait 10 ans qu'on les cherche et qu'il y en a aucune pour le moment qu'à fonctionner. Donc il manque de médecin.

D'accord mais il manque de médecin mais il faut gérer la pénurie. Donc comment gérer la pénurie si ce n'est organiser une meilleure répartition des médecins sur le territoire ? Après, on peut on peut discuter de la manière.

Bon, les méthodes incitatifs n'ont pas fonctionné depuis des années euh et d'autres pays d'ailleurs sont en train de mettre en place des mesures plus ou moins coercitive. Il faut pas non plus oublier que les médecins, ils sont quand même payés par l'État d'une certaine manière parce que leurs consultations sont remboursées à 65 % par la sécurité sociale. Donc c'est un des médecins libéraux euh mais qui sont quand même en grande partie payés par la sécurité sociale plus toutes les les les autres types de rémunération via l'État dont bénéficient les médecins.

Et je dis pas que c'est pas bien, je dis juste que en tant que d'une certaine manière salarié par la sécurité sociale, bah ils doivent aussi remplir un certain nombre de fonctions de service public dont être présents sur des territoires qui en ont besoin. Ça ça paraît quand même du bon sens. Johan Senac, pourquoi les médecins finalement n'accepteraient pas le même système que les pharmaciens ou les kinés Mais oui.

Alors déjà, je je je moi je pense que cette cette PPL qui est examinée à l'Assemblée nationale porté par le député proposition de loi du député Garot. Exact. Exactement.

En fait, elle propose d'introduire un principe de de régulation, mais si vous me le permettez, elle a pas le les les moyens de ses ambitions, hein. Je reviens sur comment pour pouvoir répartir des médecins, il faut à minima savoir euh déjà combien il y a de médecin précisément, qui fait quoi, euh sur quel territoire, enfin toute cette information fine et je vous le dis, on ne les a pas. On peut les le chiffre que je vous ai donné de 45 % des médecins traitants sur l'effectif total des généralistes, on l'a eu par recoupement sur des données d'assurance maladie et cetera, mais on nous n'avons pas ces données de pilotage.

On sait pas exactement combien il y a de médecins en France aujourd'hui. C'est quoi ? C'est autour de 230 240.

Pour les médecins généralistes, on sait qu'il y a à peu près 100000 médecins généralistes. Et sur ces sur ces 100000, on estime qu'il à peu près entre 40 et 4500 médecins traitants. Le reste, on sait pas tellement ce qu'ils font.

Et surtout nous n'avons pas, si vous voulez faire un zonage, vous allez intégrer en fait des gens qui ont des activités totalement différentes et donc vous allez avoir des aberrations qu'on a déjà hein. Il faut savoir que dans les zonages actuels, mais est-ce que c'est pas repousser la décision ? J'entends l'argument hein.

Effectivement pour prendre une bonne décision, il faut certainement euh avoir les données initiales. Mais euh le temps qu'on fasse ça, on va encore perdre quelques années. C'est pas empêché.

Moi je je pense qu'il faut pas balayer d'un revers de main comme vous l'avez fait les mesures incitatives. Les mesures incitatives, vous parliez du 93 où j'exerce, elles ont permis l'émergence de beaucoup de maisons de santé. C'est mesur et c'est mon cas personnel et ça ben ça ne suffit pas mais il faut pas évacuer ça comme si c'était sans dessément.

C'est-à-dire qu'il y a pas de solution unique et miracle. Voilà. Ça on est d'accord je pense tous on est tous d'accord.

La base de n'importe quel raisonnement et de n'importe quelle politique publique, c'est d'avoir un constat qui soit fin, d'avoir les moyens de piloter la mesure que vous proposez. Si vous ne l'avez pas, il y a un certain nombre de politiques publiques qui en souffrent. Si vous ne pouvez même pas les évaluer parce qu'en réalité, vous n'avez pas concrètement les données qui vous permettent de savoir ce que vous allez réguler.

Moi, je je vous parie, une mesure comme celle que propose Guillaume Garot passeraiit demain. Je vous parie ce que vous voulez. vous auriez tous les élus locaux qui appelleraient la RS dans un état de panique totale en disant "Oui, ma commune, j'ai vu que elle était un petit peu dans un zonage plutôt favorable s'il vous plaît.

Surtout il faut pas y toucher, il faut pas empêcher l'installation de nouveau médec notamment qui donnent une très bonne carte des médecins. Je c'estàd il y a il y a des départements qui sont surdotés aussi. Il y a des départements qui sont surdotés.

Après, il y a différents types de de dotation, de surdotage, de de niveau intermédiaire, de sous-dotation et cetera. Donc ça ça existe. Peut-être que ça doit être affiné mais si à chaque mesure de politique publique vous dites "On va pas la prendre en attendant que toute l'information soit parfaite", alors il y a jamais une mesure de politique publique qui est prise.

Mais il y a d'autres mesures et pardonnez-moi, mais il y a d'autres mesures qui qui sont bonnes. Par exemple, l'arrivée des docteurs juniors là en en septembre, ça va quand même donner un souffle nouveau. C'est quoi un docteur junior ? 4e année de médecine, il deviennent internes.

Enfin, je je me trompe pas. Et là, leur arrivée, elle est imminente et de chaque année, ce sera renouvelé. Et le ministre, attendez, qu'est-ce qu'ils vont faire ?

Je je moi je je j'avoue qu'est-ce qu'ils vont faire qu' ne faisait pas ? Ben, ils sont auprès des des comment des médecins traitants par exemple, mais aussi ils peuvent être dans d'autres dans des maisons de santé pluridisciplinaires. Et donc ça va être un nouveau souffle et tous les ans il en arrivera.

Et je vais vous dire quand on a beaucoup de stages sur un territoire, on accueille ces médecins là une fois qu'ils sont qu'ils sont médecins. Ouais. Alors, on n pas entendu Gérard Ron encore qui qui représente les les les patients.

Votre avis là-dessus, est-ce qu'on peut continuer de laisser s'installer des médecins dans des zones où ils sont déjà suffisamment nombreux ? Non non, on ne peut pas continuer comme ça parce que les on voit bien que la société a évolué, les métiers ont ont évolué, les besoins ont totalement changé et on ne peut pas continuer sur les mêmes sur les sur les mêmes bases parce que de toute façon, on le voit bien, euh les mesures d'incitation, je rejoins la la la sociologue qui a étudié euh n'ont rien donné et permettre effectivement au médecin d'avoir d'avoir non euh je sais plus, je Vous appelez non pardon mais mais est-ce que vous êtes pour des mesures coercitives parce que là vous nous dites la société a évolué on l'a compris est-ce que vous êtes pour des mesures coes on emploie on emploie tout de suite des grands mots mais ce n'est pas une mesure coercitive c'est une mesure de régulation à un moment où nous sommes dans une problématique de tension simplement sur 13 % du territoire on demande aux jeunes médecins de ne remplacer que que qu'un vieux médecin qui part à la retraite, c'est tout. Tout le reste, ils peuvent s'installer où ils veulent.

Donc, je vois que entre la coercition et la nécessité d'une certaine régulation sur certains territoires, c'est quand même totalement différent. Je voudrais je voudrais juste rajouter que la proposition du gouvernement de demander à tous les médecins installés, ça c'est une mesure très solidaire, d'accord ? et à de demander à tous les médecins installés d'aller faire 2 jours par mois dans des dans des zones sous dotées.

C'est beaucoup plus coercitif que la proposition de de la de la PPL Gar. Nous considérons que cette mesure là montre bien que nous sommes en crise aujourd'hui et que derrière cise là, il va bien falloir qu'on transforme profondément notre système de santé. 100 % d'accord avec vous Gérard Raymond.

Alors justement, rebondissons sur ce ce que propose le gouvernement François Barou 2 jours de solidarité par mois dans les zones sous-dotées. Je vais vous demander ce que vous en pensez, mais est-ce que c'est une bonne idée ça ou est-ce que ça sont l'usine à gaz ? Alors ça pour le coup ça me semble plus une usine à gaz parce que effectivement euh comment contrôler qu'ils le font euh quel et puis où les envoyer comment est-ce qu' donc en plus ça va être ils vont venir un jour voir des patients, il y a aucun suivi possible donc ça améliore pas non plus le suivi réel des patients qui ont besoin notamment des gens qui sont en d'avoir un vrai suivi en a infection longue durée qui ont besoin d'un vrai suivi.

Donc ça c'est un petit peu comme les vœux pieux, c'està-dire on dit voilà la permanence des soins on l'a retiré donc c'est le fait que les médecins doivent faire des gardes enfin devaient faire des gardes ça a été supprimé on va le faire sur le son du volontariat bon bah le volontariat on a bien vu qu'il y avait quasiment plus de médecins qui faisaient de la pas tout à fait d'accord avec vous parce qu'il y a une je sais plus si c'est une association une entreprise ça s'appelle médecin solidaire je crois et c'est un peu le même principe he c'est alors c'est des volontaires mais c'est des médecins qui vont dans une dans une ville c'est un cabinet qui est au bon endroit et puis il se relent Je crois qu' ils sont ils sont payés 1000 € par semaine d'intervention et donc il y a quand même un suivi médical parce qu'ils se transmettent les dossiers médicaux par ça risque quand même de coûter très cher et parce que ils vont être très bien rémunérés comme ils l'ont souvent été dans ce cas de enfin moi je la solidarité je suis d'accord avec mon collègue c'estàd que contraire les les contraint à tout empêcher les médecins les jeunes médecins s'installer dans 13 % du territoire refuser ça quand on a une situation dans laquelle elle est elle est dramatique la situation G me a des qui sont en danger a y du renoncement au soin y a des cancers qui sont pas dramatique jours de solid jours de pardon inter pardon 2 jours de solidarité par mois oui non bon moi sur le côté de jours obligatoire je je je je pense qu'il faut être enfin l'intérêt je vais me prononcer sur le principe l'intérêt de de ce principe là de subsidiarité des territoires, c'est que déjà c'est une initiative qui vient du terrain parce que vous avez cité médecin solidaire et en fait moi je pourrais vous citer énormément d'exemples de confrères qui pour essayer de revitaliser un territoire qui est en train de s'effondrer vont y créer un cabinet secondaire et les exemples vraiment ils sont nombreux donc ça c'est une initiative du terrain et je crois beaucoup plus dans la période où on a une démographie qui est déclinante encore pendant quelques années honnêtement je pense que c'est alors c'est pas la pan acier ça résoudra absolument pas tous les problèmes, on est bien d'accord mais je pense que ça à mon avis aura beaucoup plus d'efficacité c'est un petit peu plus logique quand même dans le dans le raisonnement et surtout c'est une initiative qui vient du terrain. Je pense qu'il faut pas en faire quelque chose de complexe. Il faut pas y mettre euh des règles pas possibles.

Mais il faut il faut encourager. Mais je vous vois que vous souriez mais vous mais non parce que on on a beaucoup d'autres exemples où quand vous l'administration sont déchargé mais parce que quand on nlige pas les gens il y en a aussi qui font des pas suffisamment. Bien sûr bien sûr.

Mais moi j'aime beaucoup ce que fait médecin solidaire donc je trouve que c'est quand même quelque chose qu'on peut qu'on peut dupliquer mais après ça réglera pas tout. Mais c'est c'est aussi une façon Elisabeth Doan de ne pas faire porter, je vous disais tout à l'heure la charge seulement sur les jeunes médecins. Donc ce système n'est pas si absurde.

Oui, on on peut dire que la proposition de François Baou, elle est différente justement parce que elle ne fait pas porter qu'à la nouvelle génération le problème des difficultés d'accès aux soins. Cependant, moi par exemple dans mon département, vous avez vu, il était en blanc tout à l'heure. Ça veut dire que voilà, c'est pas la panassée et et pourtant on s'organise on s'organise pour avoir une réponse dans les territoires.

Mais comment il faut pas médecin en moyenne pour 100000 habitants mais pour vous dire que mon médecin Pascal Jendril, docteur Pascal Jandril qui nous a beaucoup aidé justement dans cette organisation territoriale, lui il est aussi président des maisons et des pôles santé sur le plan national. Et bien il me dit mais aujourd'hui à Cran, ben voilà, je vais être obligé de de donner de journées dans le nord du département. Mais mes patients à cran, qu'est-ce qu'ils vont dire ?

Moi, je je leur repousse parfois des rendez-vous. Et et qu'est-ce que c'est que cette affaire ? Alors, c'est vrai que au moins, on peut dire que sur cette proposition, il y a une sorte de solidarité territoriale.

Mais je pense que il faut il faut affiner ça de toute façon. Moi je pense que on va être longtemps encore sur un manque de professionnel. Il faut aussi se le dire. un problème complexe, on ne répond pas par une réponse facile.

Je suis pas tout à fait sûr d'avoir le temps, mais on va diffuser un un dernier témoignage, celui de de d'Isabelle Ville qui était médecin généraliste euh dans un quartier de de Mulouse, tout juste parti à la retraite. Elle laisse quelques 5000 patients sans suivi médical. Oui.

Voilà. Notre vie c'était le travail. Euh et en venant ici, je me suis dit je vais lever le pied.

On va on va avoir un secrétariat qu'on avait jamais eu. On va avoir des collègues, on va trouver des associés. Ça on va travailler moins.

Je vais rentrer chez moi à 20h et total je rentrai à 22h 23h le dernier les deux derniers mois. Mais juin on rentrait mon mari et moi on rentrait à minuit t tous les soirs en commençant à 8h le matin. Donc c'était c'était voilà voilà 8h minuit.

En fait ils étaient trois médecins pour 5000 patients dans un quartier populaire de de Mulous. Bon, finalement le centre de soin a pu rouvrir. Je vais terminer avec vous parce que quand on a une telle charge de travail, une telle amplitude horaire, on peut pas bien soigner.

Enfin, il y a un moment où la qualité des soins s'en ressent. Ce qui est certain, c'est que dans le les aspirations des jeunes, vous les avez entendu tout à l'heure, il y a la volonté de prodiguer du bon soin. C'est une bonne nouvelle parce que précisément les besoins ont changé et que effectivement aujourd'hui pour s'occuper correctement d'un patient, ça prend du temps et ça demande beaucoup d'énergie.

Donc on peut pas en voir 40 par jour par exemple et on a besoin de soutien autour de nous aussi en terme d'équipe assistant médicaux, infirmiers allalé, IPA et cetera pour pouvoir justement non pas déléguer mais mais partager on va dire les spécificités de chaque profession. On a besoin de ça et et effectivement les journées sont difficiles, elles vont encore l'être pendant les quelques années qui qui viennent. Donc il faut plutôt ne pas taper sur la tête des des médecins en exercice et et au contraire les soutenir quand il y a des bonnes initiatives.

Merci à vous. Merci à tous d'avoir participé à ce débat. Je vous dis à très bientôt sur sur Public Sénat.

Rendez-vous demain 18h 22h pour un nouveau sens. Ce sera l'ouverture du conclave à Rome. Et évidemment vous serez là Sophie parce que vous êtes vaticaniste et vous viendrez nous décoder tout ça.

Vous pouvez nous retrouver sur publicsenna.fr, nous écouter en podcast et puis notez que l'invité de la matinale demain, Orient Mansini reçoit Hervé Marseille, le président du groupe Union centrist au Sénat. Une belle soirée. [Musique] [Musique]