Financement des établissements de santé : audition des fédérations hospitalières

pouvoir commencer cette audition alors donc nous recevons ce matin des représentants des fédérations hospitalières au sujet de l'évolution du financement des établissements de santé alors lundi que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande nous le savons le président de la République a annoncé lors de ses vœux professionnels de santé pour le mineur 2023 je cite une sortie de la tarification à l'activité dès le prochain prochain dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour aller vers un nouveau financement qu'on doit rebâtir sur la base d'un travail en profondeur et d'une concertation qui repose sur une rémunération basée sur des objectifs de santé publique ami année il est donc important de faire le point sur l'état de ce chantier qui ne pourra qu'avoir de fortes conséquences pour les hôpitaux qu'ils soient publics ou privés ainsi que sur la concertation en cours et nous avons le plaisir d'accueillir pour la Fédération hospitalière de France la FHF madame Cécile chevance qui est responsable du pôle of de soins finance FHF data recherche e-santé vous êtes déjà auditionné pour les données de santé la fédération de l'hospitalisation privée donc la mine gardée n'est pas là mais elle est représentée par Béatrice Noella et Christine schumelin et la Fédération des établissements hospitaliers d'aide à la personne privée solidaire l'a fait voilà dans la délégation qu'on dit par Monsieur Charles Desprat qui est directeur général de la ferap et unique cancer dans la délégation est conduite par Madame Sophie Beaupain délégué général donc je vous propose de commencer cette audition par un propos liminaire de préférence relative membre afin de laisser toutes leurs places aux échanges qui suivront parce que nous le doute qu'il y aura beaucoup d'échanges à une commissaire soit rapporteur soit connaisseur de la T2A mais c'est pas président 1000 euros donc voilà alors qui commence la FHF allez-y madame chevance je vous remercie bonjour donc c'est les chevaux au titre de la de la FHF tout d'abord merci pour cette audition sur un sujet important qui nous préoccupe tous je m'excuse à l'avance pour les collègues parce que en ce moment on fait pas mal de d'intervention et d'audition sur cette thématique donc on répète évidemment beaucoup les mêmes choses donc on commence à connaître nos propos respectifs par cœur donc ça va être évidemment encore les les forcément les mêmes principes qu'on va qu'on va rappeler donc peut-être dire en propos liminaire les prérequis qui pour la FAF sont extrêmement importants les prérequis de cette réforme du financement du MCO qui succède à des réformes récentes ou en cours sur les activités de SMR et de et de psychiatrie donc nous avions posé trois prérequis puisque la réforme du financement du système de santé est un sujet qui nous préoccupe depuis depuis longtemps et sur lequel on fait des propositions premier prérequis c'est que ça s'inscrive dans un schéma de pluri annualité donc de lisibilité pour les établissements de santé donc ça puisse s'appuyer sur une loi de programmation en santé qu'on appelle de nos vœux qui posent effectivement les priorités de santé publique si possible assez restreinte parce que quand on a 200 objectifs c'est difficile de les suivre et de les observer tous donc quelques priorités fondamentales de santé publique et puis un protocole de plurianolétique comme vous le savez a déjà on a déjà eu un premier protocole de 2020 à 2022 mais il a pris fin en fin d'année dernière et nous n'avons pas de renouvellement à ce jour de protocoles de pluralité des ressources donc premier principe la pluralité deuxième prérequis qui rejoint d'ailleurs le premier c'est que cette réforme s'appuie sur une refondation des règles de construction et de régulation de l'ONDA mais qui a déjà démarré il y a eu pas mal de travaux tissu et d'ailleurs vous avez travaillé au Sénat sur ces sur ces sujets le bershkam a fait un certain nombre de propositions et pour nous cette régulation cette construction de l'ONDAM doit s'appuyer sur aussi une logique de plurianité et décliner effectivement ensuite annuellement les priorités de santé publique et c'est pour ça qu'on a on a proposé dans le cadre des travaux du HKM une réserve plus ryanuelle pour pouvoir lisser et réguler dans le temps les aléas qu'on peut avoir au niveau annuel aujourd'hui l'ONDA mais réguler de façon annuelle voire infra annuelle avec une forte incertitude pour les établissements de santé sur leurs ressources finales on a les dernières notifications de crédit en mars avril de l'année suivante donc l'année éclose donc ça c'est absolument ingérable pour un établissement de santé d'avoir cette incertitude sur plusieurs centaines de millions d'euros en plus on n'est pas sur des sur des sommes négligeables loin de là a priori au vu des premiers échanges qu'on avait eu avec la mission IGAS ça semble plutôt bien parti en tout cas pour qu'il reprenne ils sont très à l'écoute sur ses propositions et qui reprennent ces propositions ce qui préjuge en rien évidemment des décisions qui sont prises ensuite mais c'est déjà une première étape troisième prérequis c'était que comme l'annoncé le président de la République et comme la reprise ensuite le ministre de la Santé ça soit une réforme systémique qui concerne l'ensemble du système de santé et l'ensemble des acteurs notamment en termes de modulation à des objectifs et des résultats en termes de santé publique ce qui nous motive tous on voit pas tellement comment des acteurs seuls peuvent avoir les leviers pour agir sur la santé des populations et c'est tous ensemble tout acteur de tout statut public privé lucratif ou non et libéraux qu'on pourra effectivement avoir une véritable action sur les indicateurs de santé publique sachant qu'en termes de d'espérance de vie en bonne santé on n'est pas forcément les plus performants en France on est bon en espérance de vie en espérance de vie sans incapacité on est moins bon que certains de nos voisins très proches sans le temps qu'on consacre plus d'argent qu'ils consacrent eux plus d'argent ça pas forcément un lien avec les dépenses le montant des dépenses de santé au prorata du PIB donc et là pour l'instant ça s'engage pas bien puisque la mission est ignf elle est en appui à la d.o.s donc son seul périmètre c'est les établissements de santé donc on a l'impression qu'on nous refait un petit peu la même chose qu'au moment de ma santé 2022 notamment sur les forfaits pathologiques qui devaient concerner l'ensemble des acteurs de santé et finalement on s'est retrouvé seul établissement de santé à la table des discussions et c'est vrai que sur les pathologies chroniques sur des grands indicateurs de santé publique on peut pas faire du bon travail si il y a que certains acteurs qui n'ont pas tous les leviers pour agir autour de la table donc ça c'est c'est on trouve assez dommage parce qu'en terme de modulation sur des indicateurs de santé publique on aura on aura du mal à agir seul ou en tout cas on va restreindre notre action sur les seuls objectifs sur lesquels on est on a tous les leviers donc ça va restreindre quand même beaucoup le l'ambition et l'ampleur du du et peut-être rappelé au dernier point en propos liminaire que les hôpitaux publics sont dans une situation un petit peu particulière puisque le tout réduire le tout est de ça ou le tout est de za n'a pas tellement de signification à l'hôpital public puisque nous sommes déjà dans une mixité très large de financement nous n'avons jamais été en tout état puisque nous avons un financement au forfait à la dotation aux missions migaques aux missions d'enseignement de recherche et d'innovation très très important donc quand on prend le financement à l'activité au sens large pas seulement l'activité médicalisée du PMSI et des séjours on est à 60% à peu près aide financement à l'activité en moyenne c'est une moyenne si on prend vraiment stricto ceinture les recettes séjour liées à la T2A on est à 37% en moyenne alors c'est une moyenne ça dépend beaucoup de la taille et de l'activité des établissements c'est vrai pour les gros établissements comme les CHUS ou les gros ch moins vrai pour les plus petits établissements qui sont plus sensibles effectivement aux aléas de la T2A mais voilà bien prendre en compte cette situation tout à fait spécifique des hôpitaux publics merci on va faire dans l'ordre la ferme bonjour et merci de nous donner l'occasion de nous exprimer aujourd'hui alors je rejoins pas mal de propos de la FHF notamment sur la notion de pluri annualité et de programmation qui est une notion essentielle pour avoir un peu de visibilité de lisibilité dans le dans le système moi je voudrais insister sur quelques points qui sont importants pour notre fédération et je pense qu'on partage sinon le le constat des modifications de des règles de financement sont indispensables aujourd'hui le premier point concernerait [Musique] le financement des missions de service public nos établissements les espics donc établissement de santé privée d'intérêt collectif ont un très grand nombre de missions en commun avec les établissements publics de santé et pourtant sur certaines missions on peut parler notamment de la permanence des soins le financement de ces missions est assez hétérogène et nous sommes très en attente d'une modification du financement de ces missions et peut-être par la même soyons un peu ambitieux d'une réforme de définition des missions de service public qui sont dévolués aux établissements quel que soit leur statut leur nature puisque nous participons tous à l'accueil de patients non programmés avec des restes à charge à 0 ou des tarifs des tarifs opposables donc on a on a en ligne de mire cette cette question qui est importante pour nous partager aussi que si on devait supprimer le tout est de Zab effectivement y pour les expliques on y était pas nous non plus alors on est sur des proportions beaucoup plus importantes que ce qui a été rappelé de l'ordre de 65 à 70% T2A pour autant ce n'est pas le seul mode de financement et nous sommes évidemment intéressés à une nouvelle ventilation je le disais à la fois sur les missions de service public mais aussi sur le financement des objectifs de santé publique alors on cite les maladies les maladies chroniques des objectifs de responsabilité populationnelle alors ce sont des sujets qui sont intéressants et qui et sur laquelle la FEA et les établissements souhaitent s'engager on a effectivement besoin un peu de visibilité lisibilité sur ces sur ces sujets et notamment sur les règles de fixation de ces objectifs qui ne doivent pas être que des règles locales ou des discussions locales mais avec un cadre national connu et une méthodologie qui soit partagée entre les régions pour éviter des situations trop hétérogènes enfin dire que la CAP est évidemment favorable à des modifications de la T2A en elle-même on a parlé de sujets de financement hybride entre entretien des plateaux techniques soit non programmés qui sont pas exactement la pdfes qui sont des financements pour équilibrer des activités qui ne peuvent pas l'être puisque on demande à certains établissements de rester ouvert ou d'avoir des capacités même quand ils n'ont pas d'activité ça fait partie des sujets qui nous intéressent et le sujet de la réforme de la T2A en elle-même avec un retour à une vision plus tarifaire et de partir des coûts pour définir les tarifs est un sujet qui l'a encore nous intéresse nous intéresse beaucoup et je finirai en ouvrant un peu effectivement en tant que fédération aussi très médico-social dire que la césure entre le sanitaire et le médico-social au sein un peu surannés il serait important d'arriver à créer des ponts plus significatifs alors sans même parler de la médecine de ville mais en tout cas des ponts entre les univers sanitaires et médico-sociaux très bien la FHP qui commence je vais prendre la parole merci beaucoup merci beaucoup de nous avoir invité à cette audition avec un sujet qui est absolument majeur donc c'est vrai que en fait nous on pense que les réformes de financement doivent être des outils au service d'une stratégie de santé c'est la réforme financement en soi n'a pas de n'a pas d'intérêt elle doit servir des objectifs stratégiques et dans les objectifs stratégiques qui seraient un peu le socle et en complément de ce qu'a dit aussi de chevance que nous partageons totalement sur la plurianalité sur la refondation de la régulation de lambda mais sur la une réforme systémique je souhaitais insister sur quelques sujets qui nous tiennent à cœur donc la refonte du service public hospitalier vers un service de public de santé inclusif en fait on a on sait tous que on a tous on partage tous un certain nombre de missions pour offrir des soins à l'ensemble des publics sur les territoires et il nous paraît demande de baser ce socle une reconnaissance des acteurs de tout statuts dans leur mission on a on a des personnels des équipes qui sont en nombre très importantes puisque au niveau de la FHP ça représente 150 000 salariés et 40 000 médecins libéraux or en fait comme les autres collègues du privé il n'y a pas de prise en compte systématique des revalorisations salariales qui soient financé pour nos salariés ce qui pose un problème puisque à chaque fois on est amené à discuter plusieurs mois avec les collègues de du nicancer et de la féap pour obtenir des financements pour que nos salariés puissent bénéficier d'augmentation or je rappelle qu'on a 92% des de nos ressources qui sont des ressources qui sont octroyées par l'assurance maladie redéfinition des missions des ARS pour les conforter dans un rôle de régulateur équitable dans un contexte régionalisation des politiques donc ça c'est aussi une dimension qui est importante et mise en oeuvre de véritables démocraties territoriales la période est particulière en fait aujourd'hui puisque on avait un environnement on va dire assez stable en termes de contexte jusqu'à il y a 4-5 ans mais maintenant on est un contexte qui est marqué par l'inflation une pénurie de ressources humaines qui accrue une succession de crise et des réformes des autorisations de planification etc donc aujourd'hui on on est nous tout à fait intéressé bien sûr pour travailler sur sur une réforme mais on pense que au-delà des prérequis qui ont été rappelés par la FAF tout à l'heure et que nous partageons il y a des priorités stratégiques qui doivent être décrites et puis un travail méthodologique sur la réforme qui soit en rupture avec ce que nous connaissons actuellement sur la réforme du smmr et de la psychiatrie qui se font vous le savez dans la douleur puisque maintenant nous sommes le 5 juillet donc la réforme du SMS s'est mise en place pour le temps il n'y a toujours pas de simulation stabilisée et aujourd'hui pour donner l'exemple du SMR et illustrer mon propos sur la nécessité de fixer des objectifs d'avoir une lisibilité pour les établissements et puis après avoir une méthode de conduite des réformes notamment très en lien avec de l'outillage de la discussion et les régions aujourd'hui sur les CMR pour donner juste cet exemple et en finir là mon propos liminaire vous dire que la simulation donc version 3 que nous avons reçue il y a une quinzaine de jours montre pour les établissements SSR de de la FHP adhérent à la FHP une perte de recettes de 30 millions d'euros soit 1,1% de leur recette nous représentons 42% de l'activité nationale du SMS et contre toute attente puisque il s'agissait de valoriser les activités très spécialisées des SMS une une un sous-financement absolument majeur qui va remettre en cause l'existence de certaines filières spécialisées je donne juste deux chiffres sur un groupe qui possède 40 établissements smmr il y a une perte de 23,5 millions d'euros donc c'est colossal et ça va remettre en cause s'il y a pas un ajustement la pérennité de certaines activités et puis un autre établissement qui appartient un petit groupe qui est un établissement extrêmement spécialisé dans la région de Granville qui est un court très gros établissement et qui perd 10% de ses recettes avec la V3 or en fait c'est un établissement spécialisé en euro notamment et il assure deux tiers des sorties de la prise en charge des patients à l'issue des soins qu'ils ont pu toucher au CHU de Caen donc c'est juste pour illustrer les difficultés donc c'est vrai que la réforme il faudra qu'elle prenne en compte des objectifs une stratégique une visibilité et un travail sur les simulations qui soient beaucoup plus concertées et beaucoup plus anticipées pour pas se retrouver dans la situation que nous connaissons aujourd'hui comme par exemple en SMS où on a une très grande difficulté avec des inquiétudes majeures sur la pérennité des établissements et ça ça pose un problème parce qu'en fait quand il y a des questionnements comme ça ou des réformes qui prennent trop de temps dans leur élaboration et de leur mise en oeuvre ben en fait la traduction sur le terrain c'est un blocage total des investissements puisque les opérateurs à défaut de visibilité sur la façon dont ils sont rémunérés demain ou après-demain et ben mettre en attente les investissements et et ça pose problème voilà donc c'était juste ce que je voulais dire en propoliminaire en nous vous remercions merci alors qui parle pour unique cancer Sophie beau-père bonjour merci de pouvoir effectivement nous permettre de nous exprimer sur ce sujet si important pour notre fédération je vais reprendre ce qu'on dit mes collègues sur l'importance de la plus ryanualité c'est vrai que c'est fondamental par exemple concernant la prévention concernant l'innovation de pouvoir avoir une vision pluriannuelle c'est cela qui permet d'avoir une véritable vision stratégique comme cela a été souligné nous sommes donc favorables à la fois une loi de programmation qui permettrait de pouvoir avoir cette vision et de dégager des orientations stratégiques à la fois aussi nous sommes en attente d'un protocole de plurianualité qui nous a été présenté la semaine dernière dans le cas d'apprentation de la réforme comme pouvant être réinstrée en 2025 ce qui paraît un petit peu tard compte tenu des attentes et des besoins de nos établissements comme la souligner Charles geprat les CLCC sont des expliques qui exercent des missions de service public rappelons qu'ils sont 100% service public activité libérale et aujourd'hui les centres de luttes contre le cancer pardon et aujourd'hui il y a une forte forte crispation des professionnels sur le fait que il n'y a pas d'équité tarifaire entre les centres le cancer et les hôpitaux publics rappelons que le différentiel tarifaire il y a un coefficient de minoration qui est appliqué à nos tarifs aujourd'hui qui est de moins 2,73% presque moins 3% entre les tarifs de l'hôpital public et ce décembre de lutte contre le cancer et en même temps il y a une tension inédite sur les ressources humaines et une crispation très très forte au quotidien dans nos établissements et nous sommes donc favorables à ce que la mission de service public également nous pouvions nous puissions bénéficier du même traitement et des mêmes et des mêmes financements notamment sur également la revalorisation des gardes et astreintes pour lesquelles les professionnels des centres dont pour cette sorte n'ont pas pu bénéficier alors même qu'il y a une continuité des soins qui assurée par les centres de lutte contre le cancer pour leur patient 20% des séjours en centre de lutte contre le cancer sont des séjours pour des patients non programmés qui sont accueillis donc la nuit et ce pourcentage bien sûr ne fait que progresser compte tenu de l'augmentation de la prise en charge ambulatoire en cancérologie qui évidemment un mouvement un mouvement de fond encore faut-il que nos établissements puissent accueillir dans des bonnes conditions les patients non programmés si on développe l'ambulatoire ça effectivement c'est donc pour nous la deuxième priorité la troisième priorité c'est le fait de pouvoir faire évoluer encore davantage le système de financement vers un financement véritablement au parcours de soins pourquoi parce que cela colle évidemment aux évolutions scientifiques et techniques en particulier en cancérologie dans l'ensemble des maladies chroniques et et donc c'est ce financement au parcours sous forme de forfait qui va permettre de pouvoir rémunérer en fait l'intervention de chaque professionnel que ce soit les professionnels de ville que ce soit les professionnels de nos établissements qui assurent notamment une fonction de coordination c'est pourquoi nous sommes très supportifs de pouvoir développer des financements au parcours en corps davantage pour les soins de support que cela ne puisse pas intervenir seulement en aval de la prise en charge mais dès le début de la prise en charge pour la prévention cela était d'ailleurs évoqué dans la réforme du financement comme une piste de pouvoir développer des financements en dehors de la T2A qui vont être dédiés à la prévention il va falloir donc pouvoir travailler pour que cela puisse se concrétiser mais également développé par exemple l'hospitalisation à domicile en cancérologie nous portons ainsi un projet avec la Fédération la phnéade pour pouvoir développer un forfait qui permettrait de favoriser l'hospitalisation à facile en cancérologie répondant ainsi également aux attentes sociétales des patients et des aidants et puis aux évolutions scientifiques et techniques qui permettent de le faire aujourd'hui nous sommes aussi très supportifs du forfait en radiothérapie pourquoi parce que cela nous permettrait de d'avoir des standards qui correspondent à ce que font nos collègues aujourd'hui européens un financement au forfait permet de réduire le nombre de séances c'est fondamentales pour la qualité de vie des patients et pour la pertinence des soins malheureusement le forfait est radiothérapie n'était pas dans le périmètre de la mission sur la réforme du financement et nous donnerons convaincus que cela doit être rapidement mis en œuvre enfin la quatrième priorité bien sûr c'est comme ça a été rappelé une réforme du financement oui mais avec quel objectif et bien sûr c'est celui de pouvoir améliorer le parcours des patients et donc nous sommes sportifs de pouvoir développer davantage le financement qui tient qui tiendrait en compte de l'évaluation de la qualité de vie réelle faite par les patients l'épreuve l'épreuves prenant en compte aussi les délais de prise en charge et avec des objectifs de réduction de ces délais sujet qui est si aujourd'hui importante en termes d'égalité d'accès pour les patients y compris dans la prise en charge des cancers et puis de pouvoir bien sûr aller jusqu'au bout d'une réforme qui est aussi un impact sur l'égalité d'accès pour les patients la prise en charge qui concernent le financement sujet que vous connaissez bien des actes de diagnostic moléculaire pour que l'on puisse enfin permettre de couvrir l'ensemble des dépenses puisque rappelons que la aujourd'hui nous permet de financer que 50% des dépenses en fait des établissements et donc ne favorise pas l'accès au diagnostic non moléculaire qui aujourd'hui guide tous les traitements tous les traitements en cancérologie et nous serons très vigilants bien sûr au sujet des molécules onéreuses ayant été en 2023 échaudés effectivement sur les sorties de liste des molécules onéreuses qui concernaient notamment des médicaments utiles pour la prise en charge des cancers je vous remercie merci on va passer aux questions moi ce qui ce qui m'agace enfin je vais le dire gentiment je veux dire on a fait un rapport avec René Paul Savary sur London c'était en quelle année 2019 c'est ça ou 2018-2019 18 19 et on entend dire maintenant par le gouvernement oui peut-être en 2025 bon sur le RIHN parce que c'est celui des actes ornement clôture pour les les diagnostics d'accompagnement et qui sont majeurs pour la prise en charge des cancers alors qu'on est sur quelque chose qui est de plus en plus spécifique de mutations sur lesquelles il faut faire du des tests de la tumeur avant de commencer le traitement sauf à faire des traitements qui ont une utilité relative c'est pareil ça fait 2018 le rapport qu'on a fait sur l'accès à l'innovation c'est 2018 ça n'est toujours pas fait ça n'est toujours pas fait là bon cette réforme alors le président Macron avait mis deux objectifs lors de ses vœux forment la gouvernance qui était quand même pas la priorité mais bon dans tact c'est lui qui décide c'est pas nous donc mais une réforme de de la gouvernance qui certes mais depuis les dernières lois qui permettaient quand même une souplesse bon on a mis ça en route avec le professeur Clarisse qui a fait un très bon rapport il y a 3 ans qui on demande de faire un nouveau rapport là on est sur une réforme de la tarification nous lorsqu'on a fait la commission d'enquête sur l'hôpital il y a un an en mars le rapport a été rendu en mars dernier Bernard jaumier Président on avait mis qu'il y avait certes la tarification en activité incontournable condition que les critères et les cotations sont assez simples à faire mais on avait dit aussi il y a du populationnelle il y a de la qualité à condition de pas faire une usine à gaz sur les critères de qualité aussi mais je pense qu'il y en effet besoin de critère de qualité et là on se rend compte avec ce que vous nous dites qu'en fait il y a encore un périmètre qui est trop trop court trop trop étroit de ce qu'on veut faire une réforme donc on va en faire on va encore faire au belfss prochains du bricolage des choses et qui ne rendront pas et qui ne rendront pas forcément alors c'est compliqué de remettre tout à plat c'est bien qu'on avance petit pas par petit pas mais qu'on avance de façon segmentée pourquoi pas mais à condition d'avoir fait un diagnostic très large mais si on réduit déjà le diagnostic forcément on aura un traitement partiel et qui ne correspondra pas aux demandes et ça franchement on le dira demain au ministre de la santé que l'on reçoit mais ça devient lassant quoi ça devient lassant moi je trouve bon alors Corinne Imbert qui rapporte la branche maladie sur ces bonnes paroles merci madame la Présidente pour en rajouter une le contact est posé pour en rajouter une petite couche le ministre ferait mieux de lire les rapports du SEDAL les excellents rapports du Sénat plutôt que de donner des avis favorables sur des rapports dans le pdfss qui seront soit pas écrit soit pas lu voilà ça c'est fait bien en attendant la présente merci beaucoup de consacrer nos décisions au planning de la commission des affaires sociales sur ce sur ce sujet après avoir consacré une séance de la Commission sur la gouvernance effectivement des de l'hôpital un sujet important parce que l'évolution du du financement je veux dire du coeur du réacteur quel champ en médecine chirurgien obstétrique aujourd'hui financée par la tarification à l'activité demander depuis maintenant plusieurs années par les principaux acteurs de l'hôpital que que vous êtes un sujet aussi important car c'est l'une des deux annonces du président de la République comme celle-là était rappelée et puis important parce qu'effectivement les chances de cette réforme ce serait le tout prochain PLFSS et comme le Vial de dire la présidente Catherine Deroche on risque de faire du du bricolage et c'est quand même un peu dommage alors j'ai réalisé pour le compte de la commission il y a il y a 3 semaines à déplacement en nouvelle-aquitaine je me suis déplacé dans un CHU dans un centre hospitalier dans un esprit et dans une polyclinique privée et puis j'ai également rencontré l'agence régionale de santé alors c'est des copains mais ils ont la voix un peu forte mais je excusez-moi excusez-moi la Fédération d'hospitalisation privée a évoqué la situation actuelle j'aurais envie de demander à chacun des autres acteurs quelle est la situation sur le premier semestre 2023 situation financière bien sûr de vos établissements en sachant que chacun n'a pas retrouvé l'activité d'avant pandémie l'activité de 2019 qui est qui est un peu la référence vous avez évoqué l'inflation les difficultés de recrutement juste en quelques mots si vous pouviez nous donner je vais dire à l'instant T mais à ce jour la situation financière de vos établissements aussi une petite question concrète sur quid du niveau de la dette hospitalière alors que que 13 milliards de reprises ont été votées en 2020 et on voit bien aujourd'hui et tout est lié la difficulté pour les établissements et pas seulement parce qu'on attend une réforme mais de faire face à des investissements qui sont pas pensé depuis plusieurs années qui ont été chiffrés pour lequel il y a des mauvaises surprises parce que il y a l'inflation et donc on a des estimations qui se revues à la hausse évidemment et donc cette incapacité presque à mettre en musique des projets nécessaires et indispensables pour les établissements pour en revenir au financement quel bilan tirez-vous de la garantie de financement qui des établissements qui étaient appliqués de 2020-2022 quel était quel était son impact pour vos établissements est-ce que vous avez pu constater des effets de bord et comment avez-vous anticipé ou anticipez vous l'impact du nouveau dispositif de sécurisation moduler à l'activité pour 2023 puisque on voit qu'il compensera pas de la même façon que la garantie de financement qui a été mobilisée pour les et qui regardent des rencontres que j'ai eu évidemment étaient indispensable et bienvenue pour chacun des établissements sur la réforme du financement des établissements de santé donc annoncé par le président de la République et sur les chances fixées comment au-delà alors j'ai bien compris il y avait un consensus sur la plurianalité très bien d'abord est-ce que vous avez tous été consultés par la Mission IGAS ou par la chef de projet d'adhés au DGOS est-ce que le moment vous semble opportun ou pas au regard de ce que venir de la présence si on voit ça par le petit bout de la learniaque par petits morceaux est-ce que ça sera pertinent ou pas donc est-ce que c'est le bon moment quel calendrier estimez vous réalise d'envisager pour cette réforme est-ce que le PLFSS 2024 vous paraît le bon le bon outil estimez-vous que la réforme de la T2A n'est aujourd'hui pas non plus la priorité dans ce contexte et de manière peut-être plus directe notamment si vous considérez que la priorité n'est pas là plutôt que de réformer la T2A à laquelle on fait porter tous les mots de l'hôpital le sujet n'est-il pas en réalité celui des tarifs et ça a été un moment exprimé par l'un d'entre vous c'est-à-dire d'avoir une vision tarifaire et du coup des actes etc ce qui paraît être du bon sens je reviens sur la commission d'enquête aussi qui avait été rapportée par Catherine Deroche qui avait préconisé un modèle cible qui devait s'appuyer sur trois piliers l'activité la dotation populationnelle et la qualité est-ce que vous avez réfléchi ou pas à ce modèle souvent prenez par les acteurs hospitaliers et avez-vous des pistes de mise en œuvre si j'ose dire facile simple et efficace la Commission avait bien dit qu'il fallait éviter l'usine à gaz que sont aujourd'hui les nomenclatures complexes sous la tarification enfin quel bilan tirez-vous même si ça a été abordé aussi un petit peu tout à l'heure des récentes réformes de financement évidemment je pense SSR SMS donc la Fédération d'hospitalisation privée a mis voilà concrètement chiffré après la troisième version est-ce que vraiment cette réforme elle doit aboutir est-ce que si on en est à la troisième simulation c'est que ça ne tourne pas que ça ne marche pas et puis enfin vous avez parlé de la révision de lambda hospitalier j'allais dire dans une réforme aussi importante que celle là est-ce que vous avez imaginé un Honda hospitalier cible c'est à dire que vous connaissez la dame hospitalier tel que voter dans le dernier père FSS sans dégradés fortement les contes de la sécurité social qu'est-ce qui serait pour vous quelque chose de raisonnable de faisable et j'allais dire presque vital pour les établissements ça c'était la question cerise sur le gâteau très bien on répond déjà aux questions de la rapporteur et ensuite sur des collègues vont intervenir qui commence on refait normalement allez je veux bien commencer ça fait beaucoup de questions donc rafraîchirer ma mémoire si au passage j'en oublie quelques-unes alors peut-être déjà un point sur la situation financière des établissements et et pour ce qui nous concerne les établissements publics de santé on est dans une situation financière extrêmement préoccupante de sortie de crise si on peut appeler ça une sortie de crise parce que force cette constater qu'on envoie pas le bout puisque après les vagues épidémiques ou l'hôpital public a pris a pris effectivement un rôle de bouclier sanitaire extrêmement important avec 85 à 86 % des des séjours covid là où on pour 57% des séjours en situation d'avant crise et 69% des nuitées donc on a pris effectivement une part extrêmement importante dans ces dans ces vagues épidémiques et c'est également vrai pour la grippe et la bronchite parce qu'il y a pas eu que le covid après on a eu effectivement pendant deux années de suite des épidémies de bronchiolite extrêmement sévères plus précoce qu'avant on peut plus parler d'épidémie hivernale maintenant on est effectivement sur des épidémies saisonnières et les courbes sont assez significatives sur ces deux dernières années avec une violence des des piques en termes de recours aux urgences de recours à l'hospitalisation très important qui nous ont amenés aussi à des programmer des prises en charge d'enfants en chirurgie en médecine et puis la grippe qui a été également particulièrement violente cette année qui nous a amené également à déprogrammer mais assez crises et ses vagues épidémiques avec une incertitude encore sur sur l'avenir à succéder effectivement une tension sur les recrutements les effectifs qui existaient avant on avait déjà effectivement des postes vacants ressentismes effectivement augmenter pendant pendant la crise mais avec des personnels fatigués des personnels aussi atteints par les les pathologies comme le covid et la grippe mais qui se sont fortement accrues avec une tension sur le capacitaire on a aujourd'hui des blocs fermés par manque d'ibood on a aujourd'hui des lits fermés par manque d'infirmière d'être soignants et puis on part de toute façon d'une situation de 30% de postes vacants en moyenne de postes vacants de personnels médicales titulaires à l'hôpital donc on est aujourd'hui dans une situation d'effets ciseaux entre des recettes qui ne sont pas au rendez-vous du fait de d'une activité qui ne retrouve pas son niveau initial et ce de façon durable puisque à des déprogrammations liées à la crise sanitaire ont succédé effectivement des difficultés liées aux personnel aux tensions sur sur les effectifs donc aujourd'hui en 2022 on n'a pas retrouvé un niveau d'activité normal par exemple sur chirurgie on est à -1% sur l'ensemble des établissements de santé mais moins 5% sur l'hôpital public donc effectivement particulièrement pénalisé dans cette reprise d'activités y compris sur l'ambulatoire qui a tout juste retrouver son niveau initial d'avant crise en 2022 à l'hôpital public donc une situation effectivement particulièrement particulièrement pénalisante pour pour l'hôpital public et puis alors même si effectivement vous l'avez dit il y a des mécanismes de garantie qui était absolument indispensables la garantie de financement nous a sauvé la vie très clairement dans les hôpitaux publics ça nous a sauvés la vie ça a été des milliards d'euros 80% des établissements et encore une forte proportion y compris en 2022 donc il était indispensable d'avoir un dispositif effectivement qui nous permet alors qu'on souhaitait là aussi plus ryanuelle nous on avait proposé un système sur trois ans avec une dégressivité pour l'instant le dispositif de sécurisation des recettes pour l'instant dans la loi prévu que pour un an et c'est vrai qu'on s'inquiète déjà pour 2024 puisqu'on sait que 2023 c'est encore une année atypique on a démarré par des déprogrammations liées à la grippe en début d'année donc on sait que on aura des difficultés en termes de recettes sachant que on a également un phénomène qui est lié à la garantie de financement de sous-exécution puisque les phénomènes les dispositifs de garanties de financement ou de sécurisation des recettes n'en partent que les effets tarifs et pas les effets volume donc on se retrouve en 2022 on a quand même eu 421 millions de sous-exécution côté établissement exDG public et établissements privés non lucratif dont on nous a restitués qu'une partie ce qui fait que il y a un manque à gagner effectivement donc on estime aujourd'hui alors même si on n'a pas les comptes de résultats définitifs contre l'effet de l'inflation on est sur des évolutions de dépenses en 2022 entre 5 et 6% sur le personnel 9% sur les dépenses général dont l'énergie en 2023 ça va être encore plus que cela notamment sur les dépenses de fonctionnement qu'on estime de voir évoluer de l'ordre de 19%. donc sur les dépenses hors personnel on est sur 14% alors c'est essentiellement l'énergie on a un effet report dans les hôpitaux publics il y a un certain nombre d'établissements publics de santé qui en 2022 bénéficiaient de contrats groupés sur l'énergie donc avec des effets pris quand même assez qui ont été un peu neutralisés en 2022 alors il y a des établissements qui avaient des contrats isolés qui se sont pris de plein fouet déjà les augmentations mais c'était pas le cas notamment des gros or il va y avoir un effet report et rattrapage en 2023 qui est assez là aussi assez violent donc on estime que l'hypothèse d'un doublement du déficit hospitalier je dirais structurel d'avant crise de 500 à 600 millions d'euros donc pour atteindre un milliard d'euros n'est pas une hypothèse d'école malheureusement même si nous n'avons pas les comptes les comptes financiers à ce jour donc extrêmement préoccupante et comme vous l'avez dit c'est évidemment un risque pour l'investissement parce que dans une situation d'incertitude et déficit on investit pas parce que comme on l'a dit l'investissement il est basé sur une visibilité plus ryt annuelle l'investissement le financement de l'innovation on est sur des cycles longs et on est sur une prise de risque or on est sur une gestion de l'âme qui est annuelle ou infra annuelle qui est basé sur la réduction totale des risques c'est normal les financiers et les comptables leur travail c'est effectivement de réduire au maximum le risque sauf que investir dans la santé investir dans l'innovation c'est forcément une prise de risque 12 cette proposition effectivement de gestion plus réelle avec une réserve plus annuelle qui permet d'amortir les les aléas potentiels sur le les les réformes en cours sur SSR psychiatrie et urgence alors sur psychiatrie et SFR pour nous c'était absolument indispensable d'engager des réformes tout simplement pour mettre fin à une inégalité totale de traitement entre les secteurs puisqu'on avait d'un côté une enveloppe fermée avec une dotation globale l'équivalent d'une dotation globale et de l'autre côté un financement à l'activité non médicalisée à la journée qui effectivement était une enveloppe ouverte et donc avec des taux d'évolution significativement différents la Cour des comptes la très bien très bien documentée pour la psychiatrie on avait des écarts de taux d'évolution entre secteur de 1 à 4 donc ça c'est absolument impossible surtout qu'en psychiatrie le poids du secteur public est très fort nous avons 80% de la file active de psychiatrie qui est accueilli dans les hôpitaux publics et dans les secteurs publics sachant que 80% des prises en charge en psychiatrie se fait en ambulatoire il y a eu un virage vers l'ambulatoire commencer par les hôpitaux au psychiatriques et les secteurs de psychiatrie publique qui est majeur fort heureusement l'hospitalisation n'est plus l'activité principale en psychiatrie les patients y compris les patients lourds sont effectivement suivis essentiellement en ambulatoire donc pour nous il fallait effectivement mettre fin et qu'on est les mêmes règles de financement les mêmes incitatifs donc pour nous c'était absolument indispensable alors sur les usurgences c'est je dirais quelque chose qui est bien enclenché a priori les s'écarts fonctionnent de façon plutôt satisfaisante et comment ça s'emparer de cette réforme de financement en termes de levier de structuration de l'offre donc ça c'est plutôt effectivement quelque chose d'intéressant sur la psychiatrie c'est encore trop récent pour en tirer vraiment ce type d'enseignement on est encore au début de la démarche et justement il faut aller vers cela qu'on puisse se servir de de cette réforme comme d'un levier sur le SMS c'est une réforme qu'on appelait de nos vœux aujourd'hui effectivement on constate que les simulations ne donnent pas les résultats attendus par rapport aux objectifs posés qui étaient effectivement un objectif là encore de d'égalité et d'équité de traitement pour l'instant les hôpitaux publics sont donnés perdants et de façon assez sensible de l'ordre de près de 3% de leurs ressources donc c'est absolument énorme pour nous l'objectif de la réforme n'était pas de valoriser uniquement les soins spécialisés d'ailleurs nous nous sommes très majoritairement investie sur les soins polyvalents gériatriques avec des patients extrêmement dépendants manifestement le modèle ne reconnaît pas cette dépendance et cette lourdeur liée à la à la dépendance des patients et donc on est pour l'instant effectivement défavorisé donc on appelle une évolution du des paramètres du modèle ce qui a priori d'ailleurs absolument pas exclu parce qu'on nous a toujours dit que dans les réformes on appliquait effectivement un modèle en première instance qu'on pouvait bien évidemment faire faire évoluer mais pour l'instant il y a un problème de compréhension de nos acteurs d'une réforme dont ils attendaient beaucoup et notamment une évolution des recettes plus importantes parce que dans le passé on a une évolution des recettes qui a été freinées par une enveloppe fermée et donc là pour l'instant effectivement il y a un écart entre les objectifs attendus et les résultats qu'on constate mais bon on en est au début de la démarche donc on ne désespère pas de faire évoluer le modèle je sais pas si j'ai balayé pardon alors un minima on est sur plus un minima on est sur plusieurs milliards parce que sur l'inflation on est déjà sur un sous-financement extrêmement conséquent on a des mesures qui sont annoncées sur la fonction publique pas hospitalière en fonction publique dans son ensemble on est déjà sur une estimation de 900 millions sur la fonction publique hospitalière en 2023 et 1 milliard 7 en 2024 et encore dans le 1 milliard 7 de 2024 je suis pas sûr qu'il y a l'effet prime qui va démarrer en 2023 donc je crois que c'est encore des estimations provisoires et on sera sur des effets du même ordre puisque nous ce qui nous inquiète beaucoup c'est que ce que nous demandions à l'hôpital public c'était une valorisation des suggestions les suggestions hospitalières publics qui sont largement assumées par l'hôpital public en termes de permanence des soins en termes de garde d'astreinte on représente 90% des crédits de la permanence des soins on établissement de santé ce sont ces suggestions et cette lourdeur des suggestions qui sont la première cause aujourd'hui de départ au plus que les niveaux de rémunération et les écarts de rémunération donc on attendait des actions il y a déjà des mesures provisoires qui ont été fort heureusement mises en oeuvre mais on attendait une pérennisation de ces mesures une sécurisation de ces mesures sur le travail de nuit sur les gardes sur les astreintes on est effectivement dans des valorisations du même ordre on va être dans les deux milliards d'euros comme ça à grosse à grosse maille et ça c'est juste la base donc on est effectivement sur un ondame qui demande plusieurs milliards d'euros on est déjà au moins sur 5 milliards d'euros quand on est bout à bout tout cela sans compter les sous-valorisations du Ségur puisque on n'arrive pas à complètement ou du point d'indice on n'arrive pas complètement effectivement à couvrir les charge réelle par rapport au crédit pourtant très important mais absolument pas en cause le soutien des pouvoirs publics mais on est effectivement dans une dans une évolution de l'ONDAM qui est très forte à minimale juste pour voilà avoir la base de l'évolution c'est pour cela qu'on appelle aussi de nos vœux et la réforme du financement pour être l'occasion de mettre la pertinence des soins la prévention au cœur de la rénovation du financement du système de santé pour redéger des marges de manœuvre oui sur la prévention moi je dis toujours la prévention et à moyen terme un des meilleurs sur lesquels sur lesquels on aura un retour d'économie bien évidemment et qui pourra permettre de financer général c'est évident on le voit notamment cancérologie quand on voit le nombre de cancers qui mais dans d'autres pathologies aussi et si on néglige la prévention on accumule du soin de dernier recours ou de pathologies plus graves et juste peut-être quelques mots sur la réforme du financement et la mission et gaswy nous avons été auditionnés à plusieurs reprises on a pu contribuer à faire des contributions écrites on espère d'ailleurs être associé parce qu'il y a encore des travaux notamment de simulation et enfin un outil de simulation alors en 2024 il y aura rien à quasiment rien il y aura effectivement quelques lignes ou quelques articles dans le plfs 2024 c'est plutôt une application pour 2025 voire 2026 qui semble effectivement plus réalistes qui nous est annoncé ce qui nous embête juste comme l'a dit je crois que c'est Sophie beau-père qui qui l'a dit sur le protocole le plus granulité on pense qu'on peut faire les choses avant parce qu'on nous dit il y a pas de visibilité sur 2024 Laura ton plus en 2025 on peut en douter donc il y a un moment je pense qu'il faut s'engager et prendre des risques collectivement ensemble sur ce qu'on est des gens responsables on peut signer on la démontré à travers le premier et protocole sauf qu'on a tendance il y a quand même des plans d'économiques qui ne disent pas leur nom qui sont pas affichés comme tel qui se prennent et ce sont des désolé pour l'expression mais un peu quand même des décisions à l'emporte-pièce et à la petite semaine sans réflexion de long terme sans concertation des acteurs tout à l'heure on évoquait la liste en Suisse on a également le même la même problématique sur les dispositifs médicaux où on a radié de la liste en Suisse sans aucune concertation préalable ce qu'on a eu une réunion le 16 décembre en 2022 donc une réunion en décembre pour une application d'une décision au 1er mars on peut pas tellement appeler ça une concertation ni même une information minimale puisque c'était vraiment en Extrême Limite et on a dispositif de type de dispositifs qui ont été radiés sans réintégration dans les tarifs donc ça c'est une nouvelle doctrine donc ça correspond à un des remboursements sur les guides FFR qui permettent effectivement de poser un diagnostic sur la nécessité de faire un acte en suite plus important alors en termes de pertinence si on arrête de faire cela et les industriels nous ont dit dans la semaine que il constatait déjà une baisse de du recours au guide SFR et donc ça va vouloir dire des examens inutiles non pertinents plus nombreux à l'avenir si on n'a plus effectivement ces actes de diagnostic et sur la trompectomie mécanique qui est radié effectivement de la liste en Suisse sans compensation dans les tarifs qui a montré toute son efficacité dans le traitement des AVC dans la réduction des décès liés aux AVC dans la réduction du handicap des séquelles liés aux AVC les maladies cardiovasculaires sont une des premières causes de décès et de handicap en France notamment chez la femme c'est la première cause de de dessèche et la femme chez l'homme c'est encore le cancer parce que c'est messieurs ont encore ou les générations concernées vont encore des comportements à risque plus importants que chez les dames a priori il paraît que ça va se malheureusement malheureusement ça va s'égaliser ce qui est pas forcément une bonne nouvelle d'ailleurs mais pour l'instant les maladies cardiovasculaires c'est la première cause de décès chez la femme la deuxième crochet l'homme c'est voilà c'est et là c'est l'incompréhension totale pour les communautés hospitalières parce que des remboursés des techniques qui ont montré toute leur efficacité qui ne sont pas généralisées qui ne sont pas arrivés à maturité donc là nous on demande dans les mécanismes de radiation de la liste en Suisse que ça soit pas uniquement des mécanismes comptables économiques à partir du moment on est en dessous de 30% du coût des GHS on sort mais sur les dispositifs innovants il faut qu'on ait un cliquet de sauvegarde une clause de sauvegarde sur des dispositifs innovants non arrivés à maturité et bien ça ce n'est pas radié de la liste en Suisse tant qu'on n'a pas effectivement généralisé la technique ça va se reproduire sur 2024 on nous annonce déjà toujours sur les maladies cardiovasculaires des sorties de liste de dispositif là aussi qui ont montré toute leur efficacité donc le problème c'est que tant qu'on ne n'engage pas ses chantiers de longue haleine des décisions se prennent effectivement qui sont extrêmement délétères alors on comprend bien qu'il y ait des économies à faire au vu de la situation des finances publiques mais ce type d'économie là peut même être contre-productive et au final aboutir à moins de pertinence et plus de dépenses très bien alors je crois que madame a un impératif donc on va faire la FHP et ensuite on viendra la FEA pour unique cancer sauf si vous même vous avez des impératifs horaires oui merci et puis on vous prie de nous excuser parce qu'effectivement on a un train et on va être obligé de vous quitter dans 5 minutes alors pour répondre à ces rapidement à l'ensemble des questions donc d'abord dire sur la garantie de financement pour repartir un peu dans le dans les chaudements historiques ça a été quand même quelque chose qui était tout à fait Cécile l'a dit un salutaire et heureusement que ce dispositif a été mis en place pour accompagner nos établissements parce que sinon ça serait pas sorti néanmoins on n'a pas tous les chiffres pour 2022 puisque on a demandé nous au titre de la FHP donc d'avoir les chiffres de d'activité de mise en place de la garantie de financement et finalement les chiffres qui objectifaient la sous-exécution dont nous avons été exclues et nous n'avons pas eu la réponse nous avons saisi la CADA qui nous a qui a demandé à ce que cette réponse ne soit à fournie et à ce jour on a un fichier absolument inexploitable et donc un manque de transparence sur les conditions d'exécution de l'ONDAM ce qui est très embêtant mais on a un comité économique la semaine prochaine on espère qu'on aura des informations complémentaires alors vous dire que les établissements privés donc pour 2020 en MCO avait pour 61% d'entre eux bénéficier de la garantie de financement en 2021 c'était 56% et 80% pour le secteur MC au public donc on y a moins recours que dans le public et pour 2022 comme vous l'avez compris nous n'avons pas les chiffres sur le dispositif qui est mis en place de sécurisation moduler à l'activité pour 2023 c'est un dispositif transitoire qui va qui va appuyer les établissements qui pourraient être en difficulté néanmoins dire que on a un petit souci sur les référentiels qui sont pris puisque les référentiels qui sont pris pour calculer ces garanties de financement sont toujours ceux de 2019 tous s'est arrêté 2019 c'est à dire que quand on quand on a des discussions sur des mesures de financement RH bah on nous donne la SAE 2019 quand on a des financements de base le socle c'est toujours 2019 donc tout s'est arrêté en 2019 donc ça ça pose un problème sans nul doute et aujourd'hui donc sur les résultats alors on est en cours de consolidation d'un document qu'on pourra vous adresser dans dans alors peut-être peut-être que ce document sera plutôt dans une quinzaine de jours mais c'est un document c'est une étude qui pourra qui pourra vous intéresser qui dresse un bilan de la situation économique de nos établissements à partir d'un panel qui représente plus de 40% de nos de nos établissements ce que l'on peut en dire c'est que s'il y avait pas eu les recettes annexes vous savez qui qui sont donc financés par les assureurs complémentaires donc la MC et s'il y avait pas eu la garantie de financement 2022 80% de nos établissements seraient déficitaires donc en fait on voit bien qu'aujourd'hui déjà de toute façon systémique et un sous-financement par l'assurance maladie du soin mais en plus c'est vrai que ce dispositif a permis un certain nombre d'établissement d'être à l'équilibre cependant on a 30 % établissement déficitaire et le niveau de résultats net des établissements MCO et illimité à 1%, ce qui finalement ça veut dire aucune marge de manœuvre et c'est la raison pour laquelle tout à l'heure je me permettais d'insister sur le nécessaire financement des mesures ressources humaines des revalorisations salariales dans le public comme dans le privé parce que on dispositif on ne dispose absolument pas des marges et en plus on a un contexte d'inflation qui était les et puis un peu ce socle finalement avec toutes les réformes qui s'ajoutent qui se cumulent qui sont pas finies et qui qui qui un climat d'incertitude qui fait que on est en train de bloquer complètement l'investissement voir décourager un certain nombre d'investisseurs vous demandiez tout à l'heure finalement quel serait pour nous la priorité il y a deux priorités nous semble-t-il pour remettre un peu de stabilité dans un socle et dans un paysage qui est tout à fait instable premièrement donc la priorité de définir quelques objectifs stratégiques prioritaires et de travailler à la plurianité sur quelques objectifs pas de sang moins de 10 voilà donc il y a moins de 10 et remettre aussi les équipes avec des perspectives et des perspectives qui soient visibles donc en nombre réduits donc ça c'est une première priorité la deuxième priorité et ça fait longtemps que nous l'exprimons au niveau de la FHP c'est un grand plan attractivité Emploi Formation santé et ça c'est pas que pour le sanitaire c'est aussi pour le Médico-Social pour la ville c'est quelque chose qui est absolument majeurs on sait que aujourd'hui les les jeunes générations un rapport au travail qui a évolué il faut le travailler il faut le prendre en compte et il faut absolument remettre en perspective un dispositif de formation qui qui fonctionne mieux nous établissements de santé et pour l'avoir beaucoup travaillé avec nos collègues c'est une position que nous partageons nous sommes prêts à nous investir sur les stages sur l'apprentissage sur le remakedage des formations sur l'évolution des formations sur la participation à l'appareil de formation on est prêt à prendre et à travailler sur ces sujets dans le cadre d'ailleurs du protocole pluriel mais pour autant il faut qu'il y ait une décision qui soit qui soit prise c'est vrai que il faut peut-être éviter les usines à gaz techno donc remettre des mots simples sur des objectifs simples donc vous avez dit un financement à la qualité nous partageons tout à fait tout à fait cet objectif et avec de la visibilité puisque juste pour vous donner et peut-être vous faire sourire même si c'est un peu triste les modalités de de financement IFAC 2022 ont été connus le 30 décembre 2022 c'est pas comme ça qu'on peut piloter une politique qualité et piloter le futur enfin pour parler en quelques mots de la du SMR en fait qui qui illustre finalement ce que ce que ne doit pas être nous on est pour la réforme du financement SMR donc c'est pas le fond qui est en qui est en cause c'est la façon dont les choses se sont organisées et les risques du coup qu'on pourrait voir sur une extension majeure à toutes les activités sans avoir pris retour d'expérience du SMS c'est vrai que les les financements sont basés sur une moyenisation donc ça c'est pas un objectif de santé publique nous on pense que une réforme doit être accompagnée d'une augmentation des financements et là on demande que le système de facturation est financement actuel soit maintenu pour 2024 comme les derniers six mois 2023 afin d'éviter de d'accroître les difficultés enfin sur l'évolution de la dame juste dire pour ajouter aux propos de Cécile chevance que nous partageons totalement on avait on pourra aussi vous remettre ce document mais je pense que vous l'avez déjà eu en début d'année mais néanmoins il est toujours d'actualité on a retravaillé sur ces sujets là on estime que sur 2022 2023 sur la partie inflation or RH il manquait 4,3 milliards d'euros pour l'ensemble de nos établissements donc en fait il y a beaucoup d'effets qui se cumulent et les chiffres qui ont été cités par la par la FHF donc nous on avait un effet à chaque était beaucoup plus important sur 2000 sur 2022 et sur 2023 puisque on n'avait pas cette couverture pour la plupart de nos établissements de l'énergie donc on n'a pas eu cet effet report et donc on a un effet d'au moins 12% sur les achats donc qui est extrêmement important sa raison pour laquelle entre ces effets sur les charges et sur les achats plus les loyers etc etc parce que tout ça se rajoute bien entendu et sur les ressources humaines avec les mesures qui sont juste de revalorisation et de défense des salaires parce qu'on a des salaires qui sont pas très élevés quand même dans la dans les dans les établissements de santé donc il faut il faut accompagner nos salariés pour qu'ils puissent prendre en charge le coût de l'inflation et et avoir une situation décente et donc le le taux auquel on va arriver ça forcément au dessus de 6% donc on travaille sur cette question là en lien avec le ministère de présenter mais on rejoint les propos de Cécile chevance l'augmentation de la dame pour 2024 sera très significative et il faut travailler aussi bien sûr on la rejoint sur la pénibilité spécifique des métiers et donc avoir un plan sur la tractivité qui prennent en compte aussi des questions sur la qualité de vie au travail sur les suggestions spécifiques à l'hôpital et pas simplement de dire voilà on va remettre de l'argent au Ségur on a peut-être trop économisé cette question de travailler un peu sur le fond des choses je vous remercie et puis je vous prie vraiment de nous excuser non mais vous enverrez la contribution qui qui continue l'a fait y aller pour la suite merci beaucoup sur la d'abord sur la situation financière vous dire que elle est en forte dégradation depuis plusieurs plusieurs mois alors lié à plusieurs phénomènes alors l'inflation j'y reviens pas exogène un phénomène de changement de 15 mix d'activités avec une part de l'ambulatoire qui progresse de manière significative on peut que s'en réjouir mais une activité en volume de séjour qui est important de plus 5 % sur 2022 mais on valorisation qui n'est que de que de 1% ce qui pose des problèmes importants de déséquilibre de nos établissements qui ne sont pas pour ce qui nous concerne immortel on a des fonds propres on a des on a des des vies d'entreprises ou d'associations et des sujets de pérennité à terme de nos établissements j'ajoute un deuxième effet c'est l'effet attractivité et je souhaiterais redire qu'on a un problème d'équité de financement notamment sur des missions identiques et je pense notamment au financement des mesures Braun sur les urgences et services en tension dont le bénéficie pas des établissements du privé solidaire combien même ils assurent des missions de service public y compris en période estivale dans les villes de Bordeaux par exemple de Strasbourg de Paris puisqu'on nous demande de venir on appuie des hôpitaux publics pour assurer l'accueil des urgences notamment de nuit où l'accueil des urgences tout court et nous avons une vraie difficulté puisque on ne peut pas servir aux salariés de la ferme les mêmes avantages on va dire que les les fonctionnaires du de l'hôpital public notamment sur ces services ce qui crée une vraie difficulté de recrutement et une impossibilité pour l'établissements qui ont la capacité juridique de mettre en œuvre ces mesures mais n'en n'ont pas la capacité financière puisque c'est inatteignable pour la Catho de Lille par exemple les mesures c'est un million 800.000 euros et c'est pas possible de prendre ça sur sur fond propre alors on a été accompagné par la garantie de financement dont on considère qu'elle permet dans son dispositif 2023 de lycée la sortie de cette même garantie donc heureusement encore une fois que c'est une garantie était là puisque la très grande majorité de nos établissements étaient ont été bénéficiaires de cette guerre de cette garantie et le reste encore encore cette année pour les raisons que j'indiquais en termes de changement de profil d'activité au profit de l'ambulatoire sur le sujet des réformes psy SMR nous aussi nous soutenons l'esprit de la réforme nous sommes attentifs aux dotations populationnelle qui peuvent être construites avec les ARS et nous nous demandons à cette occasion que des règles claires soient établies sur la méthodologie de construction de ces de ces de ces objectifs et sur pour faire vite et sur le le sujet de la réforme alors on est assez circonspect sur une mise en oeuvre de la réforme au 1er janvier 2024 on aura jamais été aussi vite pourquoi pas on verra on n'est pas sûr qu'on arrive à quoi que ce soit il y a un vrai sujet mais si vous additionnez le ministre il vous répondra peut-être qui est quel est le 15 mix de la réforme c'est à dire qu'elle part on met sur la T2A qu'elle part on met sur l'émission qu'elle part on met sur les objectifs de santé publique c'était pas à la mission d'expert de définir c'est c'est par mais on sait qu'il y a 50 milliards d'un côté 15 milliards de l'autre est-ce que on réduit de moitié la T2A ou est-ce qu'on enlève un milliard de deux as qui sera absolument pas le même effet en terme de en termes de réforme et c'est le sujet qui nous préoccupe et se rejoint le sujet de la modélisation et des simulations qui peuvent être qui peuvent être faites et sur la sur la méthode on sera vraiment très attentif à la modalités de mise en œuvre évidemment de cette réforme enfin sur le long terme hospitalier pas grand chose à ajouter des effets exogènes très forts des mesures salariales qui s'accumulent et qui donc viennent alourdir les les les coûts de fonctionnement de nos établissements on serait entre 4 et 5% aujourd'hui de coûts automatiques à répercuter mais encore une fois il faut le il faut le il faut le reconstruire le reconstruire ensemble voilà en quelques mots ce que je pouvais dire pour la pour notre fédération Sophie beaupère merci mon propos vont rejoindre ceux de mes collègues alors sous le bilan de la garantie de financement il y a cette centre sur 18 qui ont bénéficié de la garantie de financement il y a des effets de bord pour répondre à la question puisque notamment ce qui a été très mal vécu par les centres vous savez qu'ils ont assuré l'accueil en plus des patients qui pouvaient pas forcément être pris en charge dans d'autres structure il n'y a pas eu à la fin de l'année de dégel total et il y a eu qu'un dégel partiel qui a donc pénalisé financièrement les centres alors même effectivement qu'il y a une progression d'activité des cancers hier est paru le panorama un cas santé publique France qui montrait un doublement des des cas de cancer en 30 ans donc évidemment la progression d'activité et la difficulté de la tâche sont bien sûr très présents dans nos établissements et dans les autres qui effectivement prennent en charge de cancer financièrement il y a c'est assez inédit d'ailleurs il y a 7 centres sur 18 qui sont déficitaires à la fin de l'année 2022 voilà pour la réalité financière notamment en même temps il y a une progression d'activité au premier quadrimestre 2023 il y a plus 7 % d'activités dans nos établissements mais comme j'ai dit une tension inédite pourquoi comme la rappeler Charles pour les sujets aussi de d'équité de traitement avec l'hôpital public les mesures bonnes en sont un exemple aujourd'hui du coup on a grosse difficulté pour le personnel de nuit à demeurer être actif puisque c'est très mal vécu par nos professionnels qui assurent la prise en charge des cancers la continuité des soins de ne pas bénéficier de ces mesures et cela est difficile aujourd'hui 6 de nos établissements bénéficient du dispositif de sécurisation existant à noter que dans ces six établissements il y a les plus gros centres de lutte contre le cancer notamment Gustave aussi curry Paoli Calmette à Marseille pourquoi parce qu'il y a une contraction finalement des ressources humaines une difficulté à rester attractif et du coup une charge qui s'accroît pour ceux qui restent et une difficulté donc à pouvoir maintenir des lits ouverts alors même que l'activité est au rendez-vous sur les la réforme de la T2A c'est vrai que nous avions appelé de nos vœux qui est au préalable un bilan d'avantage partagé à la fois de la T2A et de la garantie de financement parce qu'il y a eu un rapport idéal sur la garantie de financement mais nous l'avons pas partagé entre fédérations avec le ministère et c'est sûr que c'est sans doute opportun de partager un bilan avant de de se lancer dans une réforme et pour rejoindre mes collègues pour nous il faut que quelques priorités c'est l'équité traitement pour les structures exerçantes des missions de service public c'est le financement des investissements qui nous préoccupe énormément en tant que centre d'expertise et de rec pourquoi parce que il faut pouvoir avoir une stratégie et parce que dans le cadre du Ségur les sans doute contre le cancer ont bénéficié peu du Ségur investissement ils ont reçu rappelons le 0,4% des crédits alors que si on prend juste l'activité MCO qui le réalise 2,5 % du coup il y a une difficulté aujourd'hui pour les établissements à pouvoir renouveler leur parc bien sûr de machines si important en cancérologie d'adapter aussi leur bâtiment à la transition énergétique et puis les orientations qui nous paraissent majeures au-delà donc de financement des investissements qui ne peut avoir que une une vision plus réelle c'est bien sûr le financement de la prévention nous pensons que nous pouvons développer des parcours qui permettront d'assurer une prévention efficace ce qui est développé par Gustave Roussy le programme interception prévention à destination des personnes à haut risque de cancer en est un exemple venons de déposer un article 51 qui permettrait de généraliser cette ce programme à l'ensemble des centres de luttes contre le cancer sur le territoire et espérons que cela pourrait être un exemple de ce qui pourrait être fait en matière de financement d'appréhension efficace et pouvant prouver qu'on peut avoir des résultats notamment en termes de non hospitalisation prise en charge le plus tôt possible des cas de concert et enfin le développement du financement à la qualité qui est un autre sens doit passer par des indicateurs qualité sans doute pas aussi macro qu'aujourd'hui dans le cadre de l'IFAC mais par pathologie et notamment c'est intéressant au délai de prise en charge et permettant donc de d'améliorer la coordination des acteurs pour répondre à la question concernant l'ONDA mais effectivement nous sommes touchés comme les autres par l'inflation plus 15% concernant les dépenses de titre 3 d'énergie à minima entre 2022 et 2023 et donc l'ONDAM nous paraît au moins de voir être à plus simple ou 6 % alors il y a trois collègues qui ont des questions moins vous avez parlé beaucoup de formation des personnels est-ce que vous êtes associé le François Braun a lancé l'autre jour avec la ministre de l'enseignement supérieur je crois [Musique] les travaux sur le métier d'infirmier est-ce que les fédérations étaient associées non non ce serait bien qu'à un moment vous y soyez quand même on avait parlé à un moment quand on avait fait notre rapport Catherine dandamme régionale et savait pas été tellement bien accepté par vos différentes quand vous parlez de prévention et de travail en concertation avec la somme des acteurs pas seulement ceux qui font de l'hébergement mais également en soins de ville serait logique on est dans un onderme régional territorialisé et qui soit pas séparés en dameville et hôpitaux mais un Honda global territorial qu'est-ce que vous en pensez sur ce après et rentrons dans un cadre plus réel cela me paraît d'une redoutable evilion ce qu'il faut faire annuel pour donner une visibilité est-ce que votre point de vue a changé par rapport à ces années-là Alain Milan et Florence Sassard merci président merci aux fédérations pour les explications qu'elles nous ont donné moi je voulais juste vous parler de charges sociales et de charges fiscale d'assujettissement à la TVA et de taxes sur les salaires et vous demander votre avis sur une harmonisation des charges sociales et fiscales merci beaucoup pour vos contributions d'abord je vais commencer par un témoignage qui peut être intéressant au point de vue école de formation j'ai visité récemment à Bordeaux l'école de formation de de la polyclinique Bordeaux Nord qui qui forme qui formait au départ des aides-soignants ces aides-soignants le recrutement est relativement facile parce qu'ils arrivent dans un établissement où ils savent qu'ils trouveront des débouchés ces aides-soignants très rapidement leur propose de devenir par formation interne et apprentissage infirmiers d'infirmiers on leur propose également de venir cadre ils peuvent pas devenir directeur d'hôpital mais enfin il y a une il y a un vrai ascenseur social dans ce dans ce système est-ce que c'est pas ce type de système de formation interne qui va falloir privilégier plutôt que des écoles d'infirmières à recrutement deuxièmement dans ce pays depuis plus de 30 ans on met systématiquement le paquet sur les urgences parce que les urgences c'est là que finalement arrive tous ceux qui n'ont pas été soignés en amont non seulement ceux qui trouvent pas de médecin mais ceux qui n'ont qui arrive là parce que parce qu'il y a un retard de prise en charge parce qu'il y a un échec de prise en charge en particulier en cancérologie qu'est-ce qu'un malade du cancer fait dans un service d'urgence alors qu'il pourrait être pris en charge dans un dans un établissement approprié cette embolisation des urgences par des maladies chroniques est-ce qu'il faudrait pas se poser la question de financer suffisamment le les services où on soigne vraiment ou on prévient vraiment plutôt que la fin de chaîne alors est-ce que je sais bien que le ministre de la Santé est urgentiste mais est-ce qu'il faut pas quand même maintenant être efficace sur les sur le sur la prise en charge d'Amont je vais m'arrêter là Michel Meunier et puis un dimanche beau-père unique cancer parce que j'ai dû être distraite mais quand vous avez parlé de financement parcours du patient vous allez faire un rapprochement entre le forfait en radiothérapie et la meilleure prise en charge j'ai pas compris comment ça pouvait être possible donc j'aimerais bien que vous preniez le temps merci comment sauf si vous commencez à ce moment là pour sur l'ONDAM régional c'est vrai qu'aujourd'hui d'ailleurs ça a été souligné par la Mission on a quand même un enjeu notre fédération de transparence par exemple des firs des financements qui sont répartis au niveau régional on n'a pas toujours le retour d'ailleurs même transparent de comment c'est finançants sont attribués donc un nom d'âme régional nécessiterait d'abord déjà d'avoir des garanties d'une d'une grande transparence et de règles claires de répartition entre établissement quel que soit leur statut et puis pour la prise en charge des cancers ça c'est une conviction il faut une politique nationale notamment pour gommer les inégalités d'accès et par exemple un programme de prévention tel que je le j'en prenais l'exemple à notre sens il doit être déployé au niveau national pour pouvoir donner la même chance à chacun bien sûr avec des adaptations régionales correspondant à la réalité de terrain puisque rappelons que ce type de programme nécessite la coordination entre les établissements et les médecins générales par exemple encore faut-il avoir tout simplement des médecins généralistes et des médecins généralistes qui est un minimum de temps à pouvoir y consacrer sur la harmonisation des charges sociales et fiscales nous ne pouvons être que favorables puisque nos charges aujourd'hui sont supérieures à celle de l'hôpital public et c'est bien sûr un des sujets concernant la formation interne oui absolument c'est ce que nous appelons nos vœux les fédérations longtemps ça n'a pas été forcément possible puisque quand on quand on payait l'apprentissage d'une aide-soignante elle ne pouvait pas faire son stage après d'infirmière dans notre établissement devait être envoyé ailleurs donc ça c'est les dispositifs de formation professionnelle qui sont pas adaptées à la santé qui ont été un verrou mais c'est une conviction parce que cela répond plus à une attente sociétale les professionnels ont besoin de se projeter d'avoir des perspectives donc oui absolument ils nous y sommes pleinement favorables concernant l'obligation des urgences nous vous rejoignons pleinement il y a le sujet de la il y a le sujet de la permanence des soins mais il y a aussi le sujet dans les pathologies chroniques et en cosmologie en particulier de la continuité des soins et ça ne va qu'à croître avec le vieillissement de la population l'augmentation des cas de cancers comme j'ai évoqué le développement de l'ambulatoire on doit se pencher sur ce sujet Comment assurer la continuité des soins et c'est certainement pas dans un service d'urgence généraliste que cela est la meilleure place pour le faire et c'est bien une de nos préoccupations majeure aujourd'hui enfin pour le forfait radiothérapie pour pour rentrer plus dans les explications aujourd'hui le paiement à la séance puisqu'il y a un paiement à la séance en radiothérapie nous permet pas d'optimiser le nombre de séances qui est idéal pour les patientes les nouvelles techniques et notamment ce qui peut fractionnement permet aujourd'hui de faire on a les moyens techniques de faire un nombre plus restreint de séances donc avec moins d'effets secondaires pour les patientes mais permettant d'atteindre les mêmes résultats en termes de soins plusieurs pays européens je pense à la Hollande enfin la majorité des pays d'ailleurs ont instauré un financement au forfait de la radiothérapie en disant on paye un forfait pour un nombre de séances donnés limité et cela permet donc d'optimiser le nombre de séances et de pousser les acteurs à avoir une une prise en charge qui soit la plus plus efficace possible pour les patients c'est pour ça que nous appelons de nos vœux ce paiement au forfait je sais pas si j'ai été rempli c'est actuellement il y a des le traitement classique s'étendre séance par semaine pendant 30 semaines et maintenant on sait qu'on peut pour avoir les mêmes résultats avoir un nombre de séances plus limité ce qui est intéressant d'abord pour le patient qui évite les déplacements parce que tout le monde n'a pas un service de radiothérapie moi j'en ai dans mon département où ils vont à Nantes faire leur séance tous les jours donc plus les frais déplacement donc ça optimiste ça optimise aussi l'usage de la machine et ce nous permet de faire plus de patients mais le financement actuel n'est pas favorable à ce type de de modification de la radiothérapie et c'est ce que demande les établissements et il me semble il faut absolument qu'on y aille parce que le financement est moins intéressant donc de fait c'est ça je vais pas perdre c'est ça le financement au forfait permet d'optimiser et d'inciter les tous les acteurs de la radiothérapie à avoir les machines innovantes qui permettent de limiter le nombre de séances l'intérêt des patients un bocaux bien évidemment l'intérêt des patients c'est parce que plusieurs semaines à cinq jours par semaine c'est lourd parfois donc quand on peut réduire réduire et je comprends mieux mais je trouve qu'aujourd'hui le système est aberrant quand même du point de vue de l'intérêt du patient c'est pour ça que nous demandons une évolution alors qui madame sevance alors sur le long terme régional alors on a un souci à la fois de d'équité sur l'ensemble du territoire pour effectivement qu'on n'est pas des régions qui qui décrochent alors même si on constate qu'effectivement l'accès aux soins il est pas égal partout dans les faits même si on a au plan réglementaire effectivement et législatif une une un principe juridique d'accès aux soins c'est vrai que la réalité n'est pas n'est pas tout à fait celle-là les réformes du financement avec une part de dotation populationnelle devait répondre justement à cet objectif de réduction des inégalités c'était bien tout l'objectif de la dotation populationnelle son principal intérêt d'ailleurs était là donc ça c'est effectivement un objectif de de rattrapage les régions dites je sais pas si on peut parler sur dotation de surfinancement compte tenu du déficit voilà mais en tout cas considérer comme bien financer et volant moins vite dans leur dotation populationnelle que les régions effectivement sous financées avec effectivement un phénomène de rattrapage et c'est vrai quand on regarde par exemple sur le SMS on a eu des études par la mission des os très claires ou on voit qu'on a un décalage entre l'offre et la demande et les besoins de santé on n'a pas une corrélation effectivement complète selon les régions et donc effectivement une nécessité d'équilibrer alors pas forcément uniquement entre région ailleurs mais au sein des régions aussi parce qu'on a des régions tellement grandes aujourd'hui qu'on a des situations quand même assez différentes d'un territoire à l'autre donc c'est ces principes en tout cas dans dans l'intention et dans l'objectif la dotation populationnelle pour un certain nombre d'activités nous semblait justement répondre à cette à cet objectif sur les règles différentes en termes de fiscalité aujourd'hui nous notre souci l'essentiellement sur le secteur médico-social avec effectivement des différencies très importants avec le secteur public qui ne bénéficie pas alors en plus une décision qu'on ne peut plus effectivement être assujetti à la TVA maintenant alors qu'un certain nombre de d'EHPAD public c'était engagé dans cette démarche avec une demande en plus de récupération y compris sur l'historique enfin qui met les EHPAD public dans une situation extrêmement compliquée sachant qu'aujourd'hui je crois que Charles geprat l'a évoqué tout à l'heure on n'a pas dichotomie on fonctionne souvent en silo entre sanitaire et médico-social ça fonctionne ensemble et aujourd'hui sur les centres hospitaliers 60% des difficultés financières et du déficit des centres hospitaliers est lié effectivement au secteur médico-social où on a effectivement à la fois des sous-occupations en termes de d'activité une augmentation des charges et de l'inflation qui n'est absolument pas pris en charge et on a une situation extrêmement préoccupante au plan voilà exactement sur la formation oui tout à fait d'accord avec vous il faut privilégier effectivement les évolutions de carrière sur le long terme et notamment les deuxième partie de carrière notamment pour les médecins avec effectivement des perspectives de deuxième partie de carrière de fin de carrière et oui c'est vrai qu'on a un ascenseur social et une promotion interne d'ailleurs les promotions professionnelles c'est un dispositif qui marche extrêmement bien à l'hôpital public et qu'il faut bien évidemment promouvoir et tout à fait d'accord avec vous sur le fait que il faut éviter l'arrivée des pathologies chroniques en situation particulièrement aigrue aigu dans un état grave on a on a le problème sur le diabète l'insuffisance cardiaque voilà on peut faire la liste à l'envie c'est d'ailleurs tout l'objectif de la démarche de responsabilité populationnelle que la FHF pilote avec 5 territoires pionniers dans le cadre d'un article 51 IPE c'est une un appel à manifestation d'intérêt donc ça concerne cinq territoires donc une population importante diabète de type 2 insuffisance cardiaque c'est à la fois ça concerne les personnes déjà malades mais également les personnes qui présentent un risque de développer la pathologie donc il y a aussi une démarche d'aller vers une démarche de prévention donc l'idée c'est bien alors ça concerne tous les professionnels de santé de tous statut les établissements publics mais aussi les établissements privés le créatif ou non mais aussi les professionnels libéraux parce que les pathologies chroniques sont évidemment prises en charge aussi et avant tout et heureusement par le premier le premier recours et pas uniquement l'hôpital fort heureusement pour pour les personnes concernées donc l'idée c'est bien effectivement de réduire l'entrée dans la maladie ou de retarder entrer dans la maladie et ensuite effectivement une fois la maladie installée est réduire et retarder l'aggravation effectivement des différents stades de la maladie et surtout réduire le nombre de passages aux urgences en situation dégradé en situation d'urgence et d'ailleurs on commence c'est une expérimentation qui a commencé en 2009 alors la crise sanitaire évidemment un peu retardée la mise en pratique puisque les acteurs concernés ont été occupés par bien d'autres tâches mais on commence effectivement à observer des effets alors c'est plutôt des territoires sous dotés en professionnels qui sont concernés aujourd'hui parce que ils ont peut-être pas le choix en fait que de travailler ensemble compte tenu de la densité tant au niveau hospitalier que qu'au niveau libéral mais c'est bien tout l'enjeu effectivement d'éviter des passages aux urgences dans des conditions sanitaires pour la personne et pour la collectivité extrêmement dégradée donc oui l'objectif est bien partagé merci pour terminer alors elle s'appelle Honor va une question c'est très rapidement parce que vous avez répondu déjà à la question de ma collègue sur les urgences c'est vrai que on est très inquiet sur les territoires enfin moi je suis sénatrice de la Mayenne et il y a beaucoup beaucoup comment de réactions par rapport aux fermetures des urgences et je me pose la question comment allons-nous bien communiquer auprès de la population parce que on voit bien d'une part que nous aurons du mal à recruter des urgentistes au vu de la situation qui est difficile et donc qui n'attire pas en termes d'attractivité et ensuite parce que on a tous fait les diagnostics je ne sais combien de plans sur les urgences mais cette réforme va-t-elle répondre réellement à la problématique on sait tous qu'il y avait des gens qui n'avaient rien à faire aux urgences mais qui ont voilà souvent comment dirais-je pas trouver de réponse aussi sur le terrain notamment par rapport à l'accès aux soins donc comment bien communiquer et comment répondrai réellement aux situations d'urgence vitale et il y a beaucoup de messages qui sont contradictoires dans dans dans les médias donc comment peut-on faire les uns et les autres et aller dans le même sens en terme de communication bon beaucoup de gens n'ont pas trouvé mais aussi beaucoup on le réflexe urgence tout de suite alors qu'il y a parfois une permanence des soins sur le territoire mais c'est pas la majeure partie mais c'est quand même une partie non négligeable alors Monsieur geprat pour la faire et puis je sais pas si je pourrais répondre à votre question sur la communication sur les urgences mais j'essaierai d'en parler à la fin de mon propos concernant leurs dames donc je partage qui a été dit notamment sur la vision nationale nécessaire de notification d'une politique publique mais aussi sur la nécessaire territorialisation de la gouvernance du système il y a ici ou là des tentatives de modification de cette vision territoriale dont on l'appelle très fortement de nos vœux et on pense que c'est un vrai levier d'action dans la mesure où on aurait un pilotage unifié au niveau des territoires qui associe aussi les collectivités et tous les opérateurs quel que soit leur statut y compris les opéras la médecine libérale pour le dire très clairement on je crois qu'on recrée un certain nombre de silos aujourd'hui qu'on essaie de dessiloter avec des systèmes postnr cts etc on a l'impression que ça ça vient encore s'empiler sur des dispositifs existants et donc autant effectivement l'organisation financière enfin le fléchage financier peut être un outil un levier puissant autant un pilotage plus plus unifié entre secteurs sanitaires et médico-social en particulier nous paraîtrait une réponse pour arriver aux objectifs qui sont partiellement atteints avec les enveloppes de dotation populationnelle etc sur le sur le sujet de l'harmonisation des charges on y est plus que favorable on a construit des coefficients de minoration pour tenir compte des différences entre les différents secteurs on a des difficultés d'application de la fiscalité locale pour nos établissements expliquent notamment sur Taxe Foncière taxe d'habitation qui commence à devenir un sujet important qui qui est assez nouveau mais sur lequel on a des redressements ou des demandes de la part de notre fédérale de nos adhérents de conseils sur la conduite à tenir donc ça on est évidemment très demandeur d'une d'une nouvelle approche sur ces sur ces sujets sur le sujet de la formation sénatrice ou si tu es des modèles innovants alors nous on est persuadé que c'est par là que passera une rénovation de notre attractivité alors ça veut dire aussi des outils de formation qui soient rénovés dans leur plateforme et leur et leur contenu pédagogique on sait que notamment sur le paramédical il y a sans doute des choses à faire je sentis qui était ouvert sur le métier on peut espérer que la formation en fera partie la promotion professionnelle alors oui pour des établissements privés comme les nôtres qui cotisent un OPCO c'est un peu plus compliqué de faire financer massivement la promotion professionnelle contenue du coup de cette dernière pour une infirmière doit être à 80000 euros pour passer d'aide-soignant infirmier c'est que c'est considérable il y a des avancées sur les as qui pourront passer être dispensés d'une année via la VAE c'est sans doute pas suffisant nous on souhaiterait pouvoir développer plus massivement l'apprentissage notamment qui nous paraît être un levier puissant d'être activité y compris pour les plus jeunes puisqu'on a une difficulté sur le sens et sur la vocation des métiers des métiers du soin aujourd'hui et je rejoins le la remarque de Cécile sur la troisième la deuxième ou la troisième partie de carrière ils sont des sujets où on sait qu'à 50-55 ans c'est compliqué de demander la même chose qu'il y a des aides-soignantes qui en ont qui en ont 20 compte tenu de la l'engagement nécessaire auprès auprès des malades enfin sur les sur les urgences là encore une des solutions ou est aussi le problème c'est là encore le secteur médico-social qui est un pourvoyeur de patients très important aux urgences et qui peut être aussi dans l'autre sens un bête bloqueur puisque si les patients ne trouvent pas de solution pour sortir de l'hôpital bah ils vont y rester et donc ils vont emboliser le système donc on croit beaucoup à des dispositifs de détection des fragilités et à aller vers les EHPAD à les Verts les domicile ou un renforcement de l'aide à domicile pour détecter les fragilités et éviter l'hospitalisation on peut aussi travailler c'est déjà le cas sur des admissions directes qui ne passent pas par les urgences pour les patients qui le nécessitent bien évidemment ces dispositifs ils existent il faut il faut sans doute les renforcer il faut sans doute aider aussi les EHPAD pour pas les citer à ne pas avoir le transfert trop facile mais pour ça il faut que les EHPAD puissent être outillés et un minimum paramédicalisé s'il y a pas de personnel paramédical dans les États dans les EHPAD on n'arrivera pas à maintenir des des résidents qui sont un peu fragilisés dans les établissement plutôt que de les envoyer aux urgences avec les conséquences qu'on connaît merci beaucoup pour cette cette éclairage qui est une bonne préparation cette réforme on verra en interrogera demain le ministre brune puisqu'on le reçoit demain matin mais ce sera je pense une bonne préparation pour le PLFSS et d'avoir eu l'éclairage des non l'éclairage des fédérations merci beaucoup merci de votre disponibilité toujours fidèle tous les ce qui est bien c'est que vous venez vous êtes toujours tous ensemble en ayant des profils d'établissement très différents