Pénurie de médicaments : audition de Xavier Bertrand

mes chers collègues monsieur le ministre madame la rapporteur nous reprenons cet après-midi les travaux de notre commission d'enquête sur la pénurie de médicaments et les choix de l'industrie pharmaceutique française par l'audition de Monsieur Xavier Bertrand sa qualité d'anciens ministres de la Santé et je vous remercie monsieur le ministre d'avoir répondu à notre invitation vous avez été dans votre carrière ministérielle chargée de la santé à deux reprises de juin 2005 à mars 2007 d'une part en tant que ministre de la Santé et des Solidarités puis de novembre 2010 à mai 2012 d'autre part en tant que ministre du travail de l'emploi et de la santé votre expérience est très utile aux travaux de notre commission d'enquête à plusieurs titres vous avez d'abord connu dès 2006 l'apparition l'apparition et à la vous avez d'abord à faire face à l'apparition et à la propagation de la grippe aviaire H5 nain celle-ci a donné lieu à l'élaboration notamment d'une doctrine d'emplois et de stockage des masques en France sur laquelle une commission d'enquête de notre assemblée vous a déjà interrogé vous pourrez sans doute nous faire partager vos réflexions sur la constitution de stock stratégique de médicaments destinés à faire face à une crise sanitaire de grande ampleur et le rôle de l'État dans de telles circonstances puisque entre les stocks de dispositifs médicaux et les stocks de médicaments on est vraiment sur la même logique de pouvoir répondre en urgence à un besoin qui serait en phase d'accusation vous avez par ailleurs en 2010 été confronté à la crise du Médiator auditionnée par la mission commune d'information mise en place par le Sénat suite à ce scandale et sur la base du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales que vous aviez commandé vous avez à l'époque souligné l'existence de défaillance grave dans le fonctionnement de notre système du médicament cette crise a modif à motiver un renforcement important des mesures de pharmacovigilance et la création par la loi médicament du 29 décembre 2011 de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé la NSM en remplacement de l'ancienne agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé qui ce qu'on nous met l'afsaps à une scène que nous avons d'ailleurs déjà auditionnée nous vous interrogons sur la place de la NSM dans le paysage des agences sanitaires et son rôle dans l'anticipation et la gestion des pénuries de médicaments plus largement nous souhaitons que vous puissiez nous faire part de vos réflexions sur la gouvernance de la politique du médicament fréquemment décrite comme lacunaire ou manquant de pilotage lors de nos auditions enfin et cela touche plus directement encore au cœur de nos travaux vous avez été confrontés dans le cas de vos fonctions des tensions voir à des ruptures d'approvisionnement de certains médicaments à cet écart vous aviez annoncé dès septembre 2011 la mise en base d'un plan d'action destiné à lutter contre ce phénomène en renforçant les obligations des exploitants comme des distributeurs et en contraignant les industriels à mieux anticiper les risques de pénurie ces axes sont encore pour l'essentiel ceux qui structurent les politiques visantes en France à sécuriser la provisionnement médicaments progressivement renforcée ces dernières années les mesures prises n'ont de toute évidence pas suffi à endiguer l'aggravation des pénuries nous étions à environ 700 médicaments en pénurie en juillet 2018 lorsque lors de la mission sénatoriale qui a traité de cette question et nous sommes entre 2500 et 3000 suivants suivant les moments où et les critères qui sont retenus vous pourrez dresser le bilan de ce plan d'action et nous indiquer dans quel contexte il a été établi plus largement vous pourrez faire part à la commission d'enquête de votre analyse sur la manière d'assurer aux patients l'accès aux médicaments les plus indispensables à leur prise en charge sur l'ensemble de ces sujets monsieur le ministre votre expérience et votre recul du fait de vos anciennes fonctions sont précieux et la commission d'enquête à la commission d'enquête je vais immédiatement vous céder la parole pour un bref propos bref propos introductif de façon que nous ayez le temps de pouvoir avoir un échange et des questions puis madame Laurence Cohen rapporterait de notre commission d'enquête vous posera une première série de questions je précise également que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle fera l'objet d'un compte rendu publié avant de vous donner la parole je vous rappelle qu'un faux témoignage dans notre devant notre commission d'enquête et passive des peines prévues aux articles 434-13 434-14 et 434-15 du code pénal et je vous invite monsieur le ministre à prêter serment de dire toute la vérité rien que la vérité en levant la main droite et en disant je le jure monsieur le ministre vous avez la parole peut-être pour un très court propos de façon à laisser plus de temps si vous le voulez bien aux échanges j'ai donc assumé cette fonction à deux reprises c'est très belle fonction à deux reprises peut-être en y ajoutant également la partie de fin mars 2004 jusqu'à juin 2005 où j'étais sous l'autorité de Philippe bouste Blasi en charge de l'Assurance maladie non pas en charge directement de la politique de santé ou de la politique du médicament mais sur l'un des éléments concernant notamment le prix d'un certain nombre de produits de produits de santé vous l'avez vous même souligné j'y reviendrai à l'occasion des questions il est vrai que en 2011 il y a à la fois le plan d'action qui est présenté en septembre 2011 et la loi médicament qui a été adoptée fin décembre 2011 qui ont permis de changer un certain nombre de choses concernant justement la disponibilité des produits de santé la disponibilité des médicaments mais si j'en viens à ce qui était la grille de lecture à l'époque et ce qui est aujourd'hui la grille de lecture que je me permettrai de présenter devant de votre commission d'enquête ça tient trois choses c'est l'absolu nécessité dans le domaine de la santé de l'anticipation nous avons une question clé aujourd'hui de prix et nous avons aussi une remise en question à mon sens de ce que nous mettons derrière le mot souveraineté concernant la disponibilité des produits de santé au-delà même de la question du prix les pénuries parce que c'est le réel mot je ne comprends absolument pas pourquoi il est aujourd'hui une fausse pudeur gouvernementale à nier la réalité des faits c'est pas un problème de tension dans les stocks d'une insulte professionnelle de santé aux patients de dire que c'est une tension des stocks c'est une pénurie et j'aurais bien aimé qu'au-delà des différentes déclarations du ministre en charge de la santé qui nous dit tous les 15 jours qui a pas de pénurie que les problèmes vont se régler j'aurais bien aimé la voir avec moi voilà encore deux semaines dans une pharmacie quand vous avez besoin d'avoir des médicaments pour vos enfants c'est sur les médicaments pédiatriques que le scandale est le plus patant de bien voir que c'était pas un problème de tension c'est un problème tout simplement de pénurie donc un problème d'anticipation problème de prix et ensuite une nouvelle définition de ce que nous mettons derrière le terme de souveraineté parce que c'est pénurie vont être amenés à se reproduire régulièrement et elles vont devenir de plus en plus vives dans les années qui viennent on a tout simplement le propos liminaire que je voulais avoir très bien c'est parfait merci beaucoup je passe ta parole à Laurence Cohen rapporteur pour une première série de questions merci monsieur le ministre pour votre propos extrêmement court mais en même temps très synthétique et qui met vraiment les projecteurs sur les problèmes réels tels que tel qu'ils se présente alors effectivement vous avez vous avez raison de souligner que là nous sommes face à des pénuries et malheureusement ces pénuries ne font que se multiplier c'est-à-dire au fur et à mesure il y a de plus en plus de médicaments qui sont touchés et les médicaments qui ont été particulièrement touchés c'est effectivement les médicaments à usage pédiatrique qui ont été très touchées moi j'aimerais donc que vous puissiez approfondir un certain nombre d'éléments quand en 2011 vous avez donc annoncé un plan d'action pour justement lutter contre les ruptures de stock de médicaments la situation n'était pas la même en 2011 bien évidemment aujourd'hui mais je voudrais savoir comment les acteurs de la chaîne du médicament avait-il réagi à ses propositions et avec le recul que vous pouvez avoir aujourd'hui est-ce que vous pensez que ces mesures étaient suffisantes et comment aujourd'hui on peut modifier les choses pour dépasser les problèmes que nous vivons ça c'est ma première ma première question ma deuxième question concerne effectivement ce cas souligné la présidente concernant votre action quant à la création de l'Agence nationale de sécurité du médicament est-ce que vous pensez aujourd'hui qu'il est pertinent de confier à cette agence la surveillance et la gestion des des ruptures de stock de médicaments et est-ce que vous pensez également que cette agence dispose de moyens financiers humains suffisants ce qu'on a pu constater lors de des auditions des différentes agences c'est qu'on leur demande de plus en plus de responsabilités de plus en plus de missions mais j'allais dire en fait à moyen constant ce qui est ce qui est quand même un peu plus compliqué la troisième la troisième question là encore c'est que c'est venu très fortement dans les différentes auditions si le problème de gouvernance et de pilotage de l'ensemble de la politique du médicament de manière familière où il y a un certain nombre d'auditionnés qui nous ont dit qu'en fait ils se demandaient s'il y avait un pilote dans l'avion pour le dire de manière familière donc qu'est-ce que vous en pensez qu'est-ce qu'il faudrait mettre justement en oeuvre pour remédier à ce problème ma quatrième question ça concerne l'engagement du du gouvernement aujourd'hui de relocaliser les médicaments et les principes actifs effectivement c'est une politique qui date depuis 30 ans où il y a eu une des délocalisations extrêmement importantes délocalisations d'ailleurs qui était voulu parce que il semblait beaucoup plus rentable d'installer les industries en Asie notamment où en Inde avec une exigence des critères environnementaux et sociaux moindres aujourd'hui on revient sur cette sur cette sur ces données et sur cette politique plus exactement et on parle de relocalisation relocalisation il faut il faut raisons garder on va pas relocaliser en France toutes les médicaments il faut qu'il y ait une harmonisation en bonne int intelligence pour le moins avec avec l'Europe et je voudrais savoir parce que vous avez votre expérience de ministre notamment mais vous êtes vous êtes élu d'une région irresponsable d'une région industrielle et dans laquelle il y a plusieurs sites de fabrication très importants et je pense à Sanofi mais il y a d'autres je vais pas toutes les citer parce qu'elles sont elles sont nombreuses donc à votre avis comment est-ce qu'il faut procéder pour qu'il y ait de réels relocalisation est-ce que finalement il ne faut pas prendre en compte le fait que à partir du moment où il y a une relocalisation en France et en Europe et bien il faut prendre en compte donc cette relocalisation y compris dans le prix du médicament parce que sinon on va entraîner une concurrence qui va pas être équitable si je peux m'exprimer ainsi et est-ce que vous pensez parce que là encore quand j'ai parlé de critères environnementaux c'est que tout le monde se dit aujourd'hui ou beaucoup la majorité se disent aujourd'hui oui il faut relocaliser mais en même temps si on a délocalisé l'industrie chimique c'est qu'elle était polluante donc est-ce qu'aujourd'hui on est prêt quand je dis on est prêt c'est collectivement parce qu'un élu qui dit voilà je vais rapatrier dans ma région il peut aussi avoir une levée de bouclier en disant mais pas pas ici pas chez nous donc est-ce qu'on est en mesure aujourd'hui de maîtriser l'empreinte environnementale de de ces relocalisations et puis je voudrais vous vous interroger de manière toujours dans le même ordre d'idées de manière peut-être un peu plus précise parce que la semaine dernière nous avons rencontré le PDG du groupe Atlantis qui a indiqué donc la liquidation judiciaire de l'usine syntaxime de Calais et il a il a il a signifié qu'il pour lui il était impossible de relocaliser en France la production de molécules à très gros volume et à faible valeur ajoutée donc qu'est-ce que vous pensez de de ce constat et comment dans ce cas sécuriser l'approvisionnement de la France et de l'Europe en médicament mature qui sont fréquemment utilisés par par les Français enfin ma toute dernière question c'est peut-être encore plus précisément sur le prix j'ai donné un indice si je puis dire en disant qu'il fallait prendre en compte la relocalisation en France et et en Europe mais au cours de nos de nos auditions la question du prix est revenue fortement je ne veux pas simplifier la donne comme aucun d'ailleurs de mes collègues autour de cette table les pénuries c'est multifactoriels et il y a pas qu'une solution ça serait ça serait trop facile mais par rapport à ce prix vous avez déclaré me semble-t-il assez récemment que il fallait payer les médicaments plus chers qu'aujourd'hui je pense que vous faisiez allusion évidemment enfin aux médicaments matures mais je veux pas transformer vos propos mais ça me semble évident mais on a constaté que dans d'autres pays où les prix des médicaments est beaucoup plus onéreux je pense notamment à la Suisse il souffrait des mêmes pénuries et notamment au niveau des au niveau des antibiotiques donc on voit bien là que les choses ne sont pas si simple que ça et du coup je fais un lien avec l'ONDAM qui est consacrée aux médicaments et qui sert quand même de variables d'ajustement aux réductions de budget de la santé d'une manière générale et que peut-être là on est allé aussi trop loin dans la faiblesse de cette de cette enveloppe en jouant jouer n'est pas le mot exact mais en faisant un espèce d'équilibre entre les produits innovants dont les prix s'envolent et les produits matures dans les prix sont bas voilà les les six questions que je voulais vous poser monsieur le ministre vous voyez que du coup je balaye beaucoup de points on vous remercie infiniment de vos propos exactement tout à l'heure vous permettez de les prendre à l'envers de façon à ce que la mémoire soit plus fraîche sur la question de la dame oui vous avez raison et d'ailleurs c'est ce que j'ai indiqué à l'un de son souvenir pardon le sénateur Milon s'en souvient certainement lors de l'examen du dernier PLFSS qui précédait l'élection présidentielle et d'ailleurs je vais reprendre exactement j'ai pas retrouvé les termes exact de ma déclaration mais les termes de utilisés par Nora Berra qui était ma secrétaire d'État chargée de la Santé qui est me représenter au banc de l'Assemblée nationale lors de l'examen du PLFSS 2012 le 27 octobre 2011 j'ai pas retrouvé les minutes du Sénat disait la chose suivante mon nom c'est mon temps d'économie demandait aux médicaments ces montants doivent rester compatibles avec le développement d'une industrie à force d'investissement il s'agit d'un enjeu essentiel tout démarche à un début mais aussi une fin des prélèvements d'un montant total de 1,26 milliards d'euros sont déjà assez substantiels car il faut laisser l'industrie pharmaceutique l'opportunité d'investir dans les produits de santé qui seront utiles à la prise en charge des patients à l'avenir de façon moins protocolaire j'ai toujours eu coutume de dire que j'avais demandé beaucoup d'efforts à l'industrie du médicament beaucoup parce que j'ai été en charge à partir de 2004 une réforme de l'assurance maladie qui visait à sauvegarder notre système de santé l'assurance maladie j'avais indiqué qu'on était certainement allé jusqu'à l'os et que nous ne pouvions pas demander des forces supplémentaires dans les 10 ans qui sont écoulés des efforts supplémentaires ont été demandés et après on s'étonne du résultat je le dis très clairement ici à la tribune du Sénat dans un PLFSS mémorable où il avait été question le sénateur bilan s'en souvient d'autres débats opticiens optométriques et autres mais on était sur cette question là à l'époque j'avais demandé beaucoup d'efforts et j'ai dit on ne pourra pas continuer à ce rythme là on a continué à ce rythme là et on a même accentué le rythme c'est pas un propos comment dirais-je secret je tiens il est à la tribune du Sénat et Nora Beral fait à l'Assemblée nationale donc on peut pas continuer après s'étonner alors c'est vrai que l'on dit où il y a des médicaments nouveaux qui sont très chers oui mais les médicaments mature on en a besoin également et est-ce qu'il faut souligner c'est que les médicaments qui aujourd'hui posent des problèmes de disponibilité sont des médicaments qui sont issus de la chimie à proprement parler or ce sont ceux-là qui ont fait l'objet des délocalisations importantes sauf que c'est pas seulement les nouveaux traitements dont on a besoin ce sont aussi les autres donc il y a cette question de London qui couvre clairement et je répondrai aussi en partie aux autres questions que vous posez notamment à la cinquième question sur saint-exil quel est le problème qu'il y a il le dit très clairement vu le prix qui est payé il n'y a pas aujourd'hui d'intérêt forcément un relocaliser et puis il y a aussi un autre sujet si je ne me trompe pas qu'il avance parce que nous l'avons aidé nous au niveau de la région à un moment donné c'est que tout le problème de l'industrie du médicament c'est aussi ce qu'il y a comme nouveau médicament dans les pipes or là comme il n'y avait rien qui était dans les pailles qui un jour allait arriver en production il savait pertinemment que les perspectives risquaient d'être fatal donc prix et paille c'est ça qui a fait justement défaut à saint-exibles mais si on en revient clairement la question du prix qui est quand même le cœur du problème il y a que Sanofi sont les seuls tout le reste est parti si vous voulez avoir le mouvement en sens inverse il faut qu'il y ait une politique de prix qui soit élaborée par le CEPS mais je vais revenir avec le feu vert de Bercy qui permet justement de mieux valoriser la rémunération de ces labos qui seront des entreprises on va dire européenne qui sont des entreprises françaises avec un prix qui vient cibler le retour justement de ces médicaments sur le territoire national si c'est une mesure large ça ne fonctionnera pas si c'est une mesure large pour que les grands labos reviennent à cela c'est pas justement ce qu'ils ont en tête et donc ça doit être très clairement ciblé mais là madame la rapporteur se pose une question qui fixe le prix des médicaments en France ce que la dichotomie insupportable entre le ministère de la santé et le ministère de l'économie des finances et du budget c'est le fond du problème c'est le fond du problème j'ai toujours connu ça dans une vie antérieure ou bien évidemment c'est dur vous faites le PLFSS mais aujourd'hui avec la logique des comptes publics la politique du médicament comme une bonne partie de la politique de santé et encore je vais pas parler d'autres politiques elle est faite à Bercy avec des raisonnements comptables donc de court terme comment voulez-vous avoir une logique d'investissement alors si parfois vous avez le ministère de l'Économie et des Finances qui dit que sur vocation très stratégique des choses on doit investir oui mais c'est le contraire qui se fait chaque année et donc tant qu'on n'a pas une unité une unité d'actions de définition de la stratégie et pardonnez-moi de le dire qui doit être fixé par le ministère de la Santé ça ne peut pas marcher ça ne peut pas marcher parce que bien souvent la santé le médicament je crois encore une fois la variable d'ajustement comment voulez-vous bâtir quelque chose au-delà des grands discours donc vous ne pouvez pas avoir le CEPS d'un côté et les influences qui sont celles de Bercy sans qu'on aboutisse à des situations comme celle-ci c'est ça le fond du problème donc très très clairement sur la relocalisation je vous le dis on a très clairement ce besoin de cibler une politique de prix sur ce type de médicament là pas surtout pas surtout pas surtout les produits qui soient une mesure et il faut aussi l'assumer les Allemands de se gêne pas pour le faire qui puissent profiter vraiment à nos PME celle qui accepteront le consentir l'effort d'investissement et ensuite d'avoir accès à un remboursement qui leur donne une vraie visibilité ce que vous pouvez favoriser l'investissement que vous voulez si derrière il y a pas une seule mobilisation du marché ça ne peut pas fonctionner et dans ces cas-là vous avez quelque chose qui peut tient la route et répondre justement au défi ceci ne nous dispensant pas d'une véritable politique européenne en la matière parce que vous avez raison de le souligner les pénuries touchent l'ensemble des pays d'Europe et ça ne s'arrêtera pas parce que aujourd'hui nous avons une dépendance à l'un des Lachine ok ce qui nous pendait c'est la dépendance aux États-Unis dans les années qui viennent non pas forcément seulement là où médicament mature mais sur les nouvelles thérapies parce que c'est ça le problème de demain les pénuries ne s'arrangeront pas mais là c'est les États-Unis qui vont pouvoir dicter le la en matière de disponibilité sur le marché mondial donc on peut très bien regarder l'Asie et l'Inde mais il faut aussi qu'on regarde de l'autre côté de l'Atlantique là où on a besoin d'une politique européenne c'est aussi pour qu'on établisse d'une certaine façon une liste de médicaments stratégiques aussi au niveau européen faut de quoi on tombera dans les mêmes problèmes le seul point sur lequel je suis pas en divergence avec vous mais pour bien préciser ma position il faut bien voir une chose c'est que si je ne me trompe pas la France est leader en termes de production de médicaments en Europe grosso modo de 1995 à 2008 2010 je crois que c'est 2008 aujourd'hui on est devenu le quatrième producteur de médicaments en Europe après Suisse Allemagne - Italie et quatrième producteur en Europe ça doit faire de nous le 5e encore que moi je pensais qu'on était plus loin que cela le cinquième au niveau mondial bon sauf que c'était en début d'année le LEM a produit une étude comparative nos médicaments globalement sont 40% moins cher qu'en Suisse ils sont 33% moins cher qu'en Allemagne et ils sont 18% moins cher qu'en Italie je parle pas de la Grande-Bretagne qui n'est plus dans l'Union européenne ok qu'est-ce qui se passe nous avons un nombre de labos qui ne sont pas par nature des philanthropes ok bah où est-ce qu'ils mettent leur médicament priorité là où c'est le plus rémunérateur pour eux alors je sais bien que quand on va chez le pharmacien ne regarde plus le prix le prix des le prix des médicaments mais quand on les regarde bien j'ai été confronté moi sur la disponibilité de médicaments pédiatriques en fin d'année mais c'est de la folie qu'on voyait le prix de l'amoxicilline quand il prit du doliprane quand il prit du doliprane liquide pour les enfants on est en dessous de 2 euros 50 et après on s'étonne que ces produits ces produits soient cheminés en priorité dans des pays qui les rémunère mieux ça résume pas tout vous avant entièrement raison c'est multifactoriel c'est vrai mais quand même il y a un aspect nous sommes devenus trop peu cher par rapport à d'autres pays et ses laboratoires bien évidemment les mettre sur les marchés qui sont plus rémunérateurs on est allé au-delà de l'os en la matière et c'est ça aujourd'hui qui est arrivé et quand je vous parle de cette déclaration que je fais elle a maintenant 11 ans et demi elle a pas 11 mois et demi elle a très clairement 11 ans 11 ans et demi donc voilà pourquoi j'en suis intimement convaincu il nous faut aujourd'hui rétablir une nouvelle politique de prix et de cibler des questions de rémunération des laboratoires en fonction des médicaments qu'on aura estimé comme stratégique et surtout en fonction du profil des entreprises qui sont nature à accueillir justement ces relocalisations alors vous parlez de la question environnementale très franchement aujourd'hui je le vois avec nombre d'industries que nous accueillons dans la région des Hauts de France on est capable de pouvoir montrer que ce soit sur les émanations ou autres on est capable de prendre l'ensemble des filtrages possibles l'ensemble des mesures protectrices de l'environnement et s'il y a des préventions nous savons pertinemment que les enquêtes publiques et ceux qui nous est demandé au niveau environnemental ne permet plus de faire les erreurs qui auraient pu être commises dans les années 60 et 70 et je le vois notamment sur des extensions vous avez parlé dans la région de Sanofi mais je pense notamment GSK à Saint-Amand à strazaneca sur le Dunkerquois ça ne pose aucun problème avec les riverains que de voir des extensions de sites industriels pharmaceutiques loin sans faux vous m'avez aussi parlé de la question des mesures qui avaient été prises et ce qu'elles avaient été acceptées alors il y a deux choses il y a les mesures que je suis amenées à élaborer parce que la société française a essayé de réanimation m'alertent à l'été 2011 sur la question et le 2 août de Milo est aussi des associations de patients à l'époque des associations de patients on est en amont parce qu'on sur la question de l'anesthésie de la rédémie au cœur de la crise covid on a eu un problème d'alimentation curare on a failli avoir un vrai problème de disponibilité durable sur le cura nul besoin de vous expliquer ici le côté absolument indispensable du curare pour pour la réa les problèmes sont encore devant nous les problèmes sont encore devant nous sur la seule question du plus rare donc à la question l'alerte vient la société française et les associations de patients donc moi je le dis aussi très clairement à l'époque je dans les médias je dénonce un système d'importation qui prive les pharmaciens français d'approvisionnement se sont mes termes et je me dis prêt à contraindre l'élaboratoires à respecter leurs engagements là-dessus j'avais fait procéder en mars 2011 à des enquêtes et j'avais mobilisé c'était pas de mon ressort la DGCCRF sur cette question là à la suite de la réunion avec l'ensemble des acteurs le 8 septembre 2011 à l'époque j'annonce excusez-moi de lire parce que c'est quand même la 12 ans donc j'ai un peu vieilli de vieilli depuis je me souviens plus précisément on annonce un plan d'action qui est mis en oeuvre sans délai sans délais c'est pas pour dans 6 mois sans délai sous l'égide de la DGS et de la SAPS mais la DGS je ne délègue pas à la sable ce soin de tout mettre qui pose d'ailleurs les questions de gouvernance je vais revenir dans un instant un on rappelle les obligations de service public de chacun des acteurs avec des contrôles on identifie les zones de risque avec une liste de classe thérapeutiques définies à l'époque comme sensible c'est-à-dire présentant à la fois un intérêt majeur mais aussi avec un risque de rupture notamment avec ces questions d'approvisionnement et la mise en place d'un suivi national des approvisionnements de ces produits on était si je me trompe pas à l'époque sur les entiers rétroviraux sur les anesthésiques et on était aussi sur les anticancéreux je crois que ça doit être ça on avait un plan de gestion des pénuries à la charge des titulaires d'AMM et on avait mis aussi en place un circuit d'information rapide pour permettre de signaler toute rupture de stock potentiel pas seulement avérée mais aussi potentiel on s'était même penché sur la question des AR êtes commercialisation vous savez quand un labo décide de ne plus commercialiser un produit comment on fait pour que les personnes directement concernées et les prescripteurs puissent mieux s'organiser et ne pas se retrouver qu'un système de défaillance justement de traitement ça ça va plutôt bien bon ma loi dite du 29 décembre 2011 avait recueilli un très très large un sentiment sur les bancs du Sénat et de l'assemblée c'était pas tout à fait la même chose dans le monde pharmaceutique parce que la loi du médicament imposait des changements drastiques notamment sur la question des conflits d'intérêt sur la question d'intervention du monde pharmaceutique dans le financement du monde de la santé mais là ce qui avait été établi sur cette partie là ça savait poser moins de difficultés c'est qu'il y avait toute une partie un dispositif réglementaire sur la prévention de la gestion des ruptures de stock et d'approvisionnement pas seulement de stock mais aussi l'approvisionnement le délai d'information de la NSM auquel est tenue d'exploiter tenue l'exploitant avant de suspendre d'arrêter la commercialisation a été étendue six mois avant à un an avant parce qu'à l'époque c'était ça qui nous a inquiétait il y avait un système d'astreinte pour les grossistes répartisseurs et il y avait aussi des obligations de services publics nouvelles qui avaient été créés pour les grossistes répartiteurs et en plus tout manquement à tout cela engageait des sanctions financières assez assez importantes donc voilà ce été mis en place après il y a un sujet vous savez c'est pas tout à fait nouveau quand administra arrive toujours un peu compliqué de reprendre à son compte et à 100% ce qu'un autre ministre a fait on l'a vu sur des décrets d'application qui devait encore être publiées et cela fait maintenant je dirais pas de bêtises 11 ans après je n'ai pas suivi à la lettre ce qui s'est passé ensuite mais le problème est simple je le dis souvent une loi votée c'est bien une loi appliquée c'est mieux et après se pose un autre problème que vous avez pointé du doigt madame la rapporteur c'est que qui pilote il y a un mal français c'est que on a éloigné du centre de décision politique les centres d'action et contrôle c'est la question des agences alors il faut savoir quelle est la jeunesse de cette agence de ces agences c'est d'ailleurs l'un des points sur lesquels quand il a crise du médicament j'avais voulu revenir je pense que la responsabilité politique ne se délègue pas ne se partage pas elle appartient propre au ministre et que même si le ministre ne peut peut-être pas tout voir et autres il doit organiser son action de façon à ce que la responsabilité politique ne soit pas éloignée du ministère c'est la raison pour laquelle vous ne pouvez pas déléguer à la seule agence le soin de faire les choses il faut que ce soit le ministère pas forcément le cabinet du mini surtout aujourd'hui avec les contraintes d'effectives dans les cabinets mais tout simplement que ce soit le ministère que ce soit les directions du ministère qui soit tenues de suivre les choses et de ne pas dire c'est pas moi ce sont les agences bon maintenant pas non plus raconter l'histoire c'est aussi la vision que j'ai tout ça relève de la presse en contaminée la responsabilité ministérielle ayant été fortement engagée il y a eu tout un souci dans les années 90 pour éloigner niveau de responsabilité de déléguer des agences cet appareil on est allé trop loin là-dedans parce que les gens ne comprennent pas qu'il n'y ait aucune responsabilité et à les politiques et la question de la disponibilité des médicaments relève de l'essence de la politique de l'anticipation et de la prise en charge de l'état de santé nos concitoyens et encore une fois il s'agit pas de dessaisir la NSA mais il s'agit tout simplement qu'il y ait une véritable surveillance à l'époque qui avait été mise en place notamment sur la loi médicament c'est que la liste des médicaments qui pouvait poser problème cette liste là ce soit le ministre qui est régulièrement et à se prononcer dessus ou que ce soit en sa présence de façon encore une fois à ne pas éloigner le centre de décision c'est ça dont on souffre aujourd'hui et c'est ça qui fait qu'aujourd'hui les gens ne comprennent pas un qu'on soit dans le déni non non il y a pas de pénurie ou alors si on a un léger problème de rupture de stock vous inquiétez pas dans 15 jours c'est réglé c'est plutôt tous les 15 jours qu'on a les mêmes déclarations plutôt qu'on a les solutions et c'est ça qui pose aujourd'hui le véritable le véritable problème donc voilà un peu le regard que j'ai donc est-ce qu'il faut enlever à la NSM non mais pas la seule à NSM le contrôle doit être politique et politique c'est le ministère encore une fois pas le seul cabinet mais le ministère j'ai peut-être pas répondu à tout mais dans ces cas-là vous vous n'hésiterez pas à me à me réinterroger mais j'ai essayé de prendre effectivement à la volée vos remarques et vos questions merci beaucoup donc je vais pas passer la parole au collège merci monsieur le ministre de l'ensemble de ses propos auxquels j'adhère complètement je voudrais revenir sur sur un des points que vous avez abordé c'est celui de l'effort demandait à l'industrie pharmaceutique c'est un effort qui est considérable et c'est surtout un effort qui est inconstant d'une année sur l'autre les efforts sont différents ce qui fait que les entreprises internationales nationales ne peuvent pas faire de prévisions budgétaire sauf à la fin de l'année et parfois les directeurs nationaux sont obligés d'être dire à leur directeur internationaux on me demande par un milliard cette année mais 700 millions et après on me demande pas un milliard mais un milliard 8 et ça l'inconstance crée des problèmes majeurs au niveau de l'industrie pharmaceutique je voudrais revenir sur la composition du CEPS aussi je crois qu'il est en effet important et je vous rejoins complètement ça m'embête de dire vous mais là on est en officiel donc elle vous rejoins complètement il faudrait que dans le CEPS le ministère de la santé soit dominant alors pour l'instant c'est Bercy qui est dominant dans la composition de la composition des fonctionnaires représentant les ministériales la recherche l'industrie les le budget l'économie le budget ou l'économie et la santé et la santé c'est le nombre de fonctionnaires le moins important à l'intérieur du CEPS donc il est important que le CEPS voit sa recomposition faite au profit de la santé et je crois que sur ce sujet je vous rejoins complètement j'ai une petite question lorsque l'agence européenne donne un avis positif sur un nouveau médicament est-il utile que la NSM l'Agence nationale de sécurité du médicament françaises reçoit toutes les études afin de dire si ce médicament est acceptable ou pas et qu'ensuite après la NSM la HAS elle-même disent peut-être que oui peut-être que non on perd un temps fou par rapport à d'autres pays par rapport à l'Allemagne par rapport à la Belgique est-ce que c'est vraiment utile que les avis de agence européenne soit reconsidérées par des agences nationales de poser une question à un sénateur qui vient de poser une question la parour est tout à fait répondre par une question si vous le souhaitez même si ça nous empêchera pas d'exiger une réponse à un moment Laurence Harris s'il vous plaît merci madame la Présidente Monsieur le Ministre est revenu sur deux trois petites choses que vous avez dites pour avoir un éclairage supplémentaire vous vous plaidez finalement pour une revalorisation de du prix du médicament en particulier les médicaments matures d'autant plus que vous soulignez que ça profiterait au PME et c'est quelque chose qui ressort de nos auditions où on sent bien finalement qu'on est passé d'un marché de masse à un marché de niche et que de fait l'industrie pharmaceutique est en train de s'organiser sur ces deux types de marchés donc on vous suivrait assez facilement mais la préoccupation c'est de vérifier que c'est effectivement les PME qui vont en bénéficier sachant que l'industrie pharmaceutique est très fragmenté et que si on prend un exemple peut-être que je me trompe mais comme biogaran qui est dans le top 10 des médicaments génériques et des l'une des premières entreprises françaises et qu'on pourrait considérer finalement comme quelqu'un qui pourrait être accompagné dans cette production là c'est quand même une filiale de Servier donc il y a un moment donné on sent bien que les équilibres sont pas garanties donc qu'est-ce qui pourrait garantir ça parce que en même temps on a bien le sentiment qu'on est à la charnière de quelque chose et qu'on a une modification en profondeur de l'industrie pharmaceutique et puis la deuxième question parce que je veux pas monopoliser et d'autres ont certainement des questions vous parlez d'obligation de service public on l'a abordé ce matin avec avec une autre ministre qui vous a succédé c'est bien les obligations de services publics mais quels sont les moyens de contrôle et de sanctions et dans votre expérience même si vous vous avez finalement innové dans la dans les dans les procédures et dans la dans cette vision là peut-être que le recul est pas assez nécessaire pour savoir comment ça peut être contrôlé mais en tout cas comment nous on pourrait faire des propositions pour garantir cette cet élément là merci Pascal Grigny même la présidente monsieur le ministre j'ai juste complété une chose dont on parle pas c'est la consommation des médicaments en France parce que la pénurie bien sûr elle est partout elle est plus importante chez nous et quand on va les consommations d'allemand d'antibiotiques de psychotropes etc elle est plus forte en France est-ce que vous avez un regard sur sur ça sur sur le les prix du médicament bien entendu ça c'est vraiment le sujet qui ressort beaucoup en revanche il y a le budget de la Sécurité sociale vous avez parlé de Bercy mais le budget de la Sécurité sociale qui est quand même est toujours déficitaire qu'on a du mal à équilibrer et qui est encore en visuel je veux dire on va chercher dans d'autres budgets pour essayer de compenser donc c'est vraiment un souci donc quelle solution quelle solution et qui doit fin Ancer les stocks est-ce que c'est est-ce que c'est c'est l'entreprise qui doit financer le stock c'est une des questions que nous sommes posées avec Laurence harribet parce qu'on est sur l'Europe du médicament commission des affaires européennes parce que le stocks ça coûte cher en fait si on l'impose aux entreprises et comme vous avez dit en plus j'ai bien retenu que finalement on leur avait déjà demandé beaucoup si on leur demande en plus ça voilà merci Emilienne Pomerol oui merci le président de mon aussi Monsieur le Ministre parler du prix puisque on sent bien au fil des auditions que c'est un des problèmes majeurs et interroger un petit peu sur la transparence des prix du médicament on a questionné à plusieurs reprises les différentes institutions et les labos on a pu rencontrer on a du mal à savoir quel est le prix de revient comment il est pris en compte comment est pris en compte éventuellement la recherche et développement et en particulier la recherche fondamentale et la recherche publique qui participent à ce prix et si je suis d'accord avec vous pour dire que effectivement merci à une place certainement beaucoup trop importante par rapport au ministère de la Santé comment on peut mieux j'allais dire donner des critères sur l'établissement des prix et je pense vous avez beaucoup parlé des prix des médicaments matures qui effectivement ont été rongeront j'ai rangé mais quid du prix comment fixe-t-on aujourd'hui le prix de ce médicament innovants les biothérapies thérapiegéniques qui atteignent des sommes exorbitantes comment on peut les justifier comment on peut les contrôler oui moi j'ajouterai à cette question budgétaire le fait que quand on a auditionné la CNAM il y a trois axes que qui sont qui sous-tendent les choix stratégiques de la CNAM et dans les trois axes il y a la soutenabilité donc la dimension budgétaire est mise quasiment au même niveau que la dimension sanitaire et que on parle beaucoup de Bercy mais en réalité c'est à toutes les échelles et notamment en matière de politique du médicament que c'est considération budgétaire se décline et donc est-ce qu'il y a pas aussi de ce point de vue à réfléchir sur les orientations et peut-être cette idée un peu un peu comment dire permanente que nous avons de plusieurs années de trivialement comme on dit boucher le trou de la Sécu alors qu'en réalité on est bien dans des politiques de santé publique et que on doit déborder ce cadre là voilà je vous remercie je vous laisse prendre la transparence du prix du médicament va ce sujet parce que derrière vous avez toujours le secret des affaires je ne sais pas comment les choses se passent encore aujourd'hui moi j'ai connu dans mes fonctions ministérielles notamment un grand patron du CEPS qui était Noël Renaudin et qui rentrait à chaque fois dans des vrais discussions négociations avec les labos il y avait besoin de savoir ça il y avait la question des prix pratiqués dans d'autres pays en Europe et ça renvoie aussi à la question que vous évoquiez la question de la lisibilité de la visibilité quand on était aussi à avoir des discussions en la matière beaucoup de centres de décision qu'il n'était pas en France pour des laboratoires étrangers nous disait la France marché est important dépense de santé se situe un niveau important du PIB mais c'est impossible d'avoir des prévisions parce qu'en fonction de tel ou tel amendement même gouvernemental dans un PLFSS toute notre stratégie d'investissement d'industrialisation peut être remise en cause et on a les pires difficultés avec vous en France avoir une vision même pas de long terme mais une vision de moyen terme donc et se poser aussi la question en France comme il n'y a pas de politique également de moyens et long terme et comme nous voulions avoir accès aux médicaments les plus innovants c'est quand même un peu moins le cas aujourd'hui on n'a pas forcément la garantie d'avoir tout de suite les médicaments les plus innovants c'était ça la difficulté donc il y a une partie de secret des affaires mais il y a une partie avec des vrais professionnels d'avoir un regard sur ce qui correspond prix et vous sentez aussi dans une négociation ce quel point de rupture ou ce qui n'est pas le point de rupture tout ce que je vous dis là remonte maintenant à plus de 15 années je ne sais pas exactement comment les choses se font aujourd'hui mais ce que je sais c'est que quand on a un regard purement budgétaire ça peut pas réussir ça c'est sûr et certain alors attendez je vous dis ça j'ai quand même eu à conduire au départ sur l'autorité de Philippe dousseau Blazy et ensuite dans ma responsabilité ministériale a conduit une réforme de l'assurance maladie sur laquelle personne n'aurait parié un centime d'euro à l'époque sur ce résultat elle a produit plus de résultats d'économies qu'il n'y en avait au départ dans les objectifs de la réforme parce qu'encore une fois une loi voté c'est bien il doit appliquer c'est mieux une réforme engagée c'est bien une réforme suivie des faits c'est mieux et donc nous avions réussi justement à le faire donc je sais que dans la vie il faut savoir compter surtout quand on est responsable public mais encore une fois pas en oubliant les impératifs Swan investissement soit les impératifs de santé publique et ça nous renvoie aussi à une autre à une autre question que posait la sénatrice Pascal gruni je souris parce que c'est la triste parce la vie présidente la vice-présidente du Sénat Pascal Grigny c'est que tout ça nous conduit à quel modernisation du système de santé je pense que aujourd'hui vous voyez dans nos services publics il va y avoir des investissements importants à faire il y a peut-être des services publics sur lesquels c'est pas une question de moyens supplémentaires sur la santé on échappera pas la question des moyens supplémentaires c'est pas là on peut se raconter tout ce que l'on veut ça sera pas possible pourquoi parce qu'il y aura la question des thérapies innovantes qui coûtent de plus en plus cher et un pays comme la France ne peut pas voir dans d'autres pays les médicaments innovants sur le marché et les plus riches d'entre nous être capable de les acheter sur Internet ou à l'étranger pendant que les autres qui auront pas accès et ça va continuer et l'autre part nous savons pertinemment que les investissements dans les personnels vont rester une priorité au-delà des Ségur au delà des Ségur alors bien sûr qu'il y a des économies c'est la triste c'est notamment sur la question des actes redondants les actes redondants donc toujours pas baissé à l'époque déjà on parlait d'un milliard et demi d'euros bon ils sont effectués ils sont pratiqués ils sont pas des faux-acts mais ce qui peut aussi la question de la pertinence des actes déjà d'un point de vue médical et ensuite au niveau du coût de la sécurité sociale mais même s'il y a des gisements d'économie ça n'est pas à des besoins en financement dans le système de santé dans les années qui viennent c'est le service public qui aujourd'hui a le besoin le plus d'engager d'engager des moyens donc nous n'y échas nous n'y échapperons pas la question c'est de savoir sur quoi on met les priorités et la question des produits de santé fait partie bien évidemment clairement de ces priorités il y a la question la question des consommations des médicaments il y a à la fois la pertinence des traitements il y a la observance des traitements et puis il y a aussi la question également de l'explosion des épidémies sans même parler du covid qui a aussi généré vous le disiez tout à l'heure madame leur rapporteur dans les éléments multifactoriels de la pénurie il y a aussi ça on a été confronté à des difficultés avec un état général de santé de la population qui a nécessité également davantage de médicaments mais quand même remarquons quand même que nous sommes toujours l'un des pays les plus consommateurs nos médicaments anxiolytique pour être plus précis par rapport à des pays comme les Pays-Bas la comparaison n'a pas besoin d'être développée beaucoup plus est-ce que c'est l'un des éléments en partie est-ce que ça explique la pénurie à proprement parler non mais dans un environnement multifactoriel oui effectivement cela est nature et nature à jouer à jouer beaucoup mais sur la question du financement des stocks une PME peut pas financer tous les stocks et là la question se pose quel est le rôle de la puissance publique et pardon quel est le rôle de la puissance publique au niveau européen parce que si on constitue des stocks au niveau européen là il faut savoir ce que l'on veut j'estime que c'est aussi au niveau européen clairement que la question doit se poser une PME ne pourra pas financer des stocks ou faire le tampon comme c'est comme c'est le cas pour un grand labo d'où l'idée aujourd'hui de différencier et si je peux me permettre si je peux me permettre c'est vous-même madame la sénatrice qu'il est qu'il évoquait tout à l'heure je pense que sur la question du prix aujourd'hui on a un élastique qui se tend entre les grands labos et les génériqueurs et au milieu il y a les entreprises dont on parlait tout à l'heure et là où je suis d'accord c'est que le problème n'est pas de financer biogaran sur des investissements là la question je l'ai dit tout à l'heure il y a deux leviers d'action il y a le financement des investissements et on peut très bien prendre des volumes de chiffres d'affaires ou autre ayant ensuite la solvabilisation du marché par les prix et une entreprise comme biogaran s'il décidait notamment de relocaliser c'est avec les prix sur le marché qu'ils peuvent s'y retrouver mais là on n'a pas besoin de faire le même effort d'investissement que pour une PME vous voyez si bien que ça évite d'être logé exactement la même enseigne que les PME dont on a besoin de redensifier notre territoire et qui plus est ça va intéresser beaucoup de territoires de pouvoir justement bénéficier de cette relocalisation dont on parle davantage que on en envoie aujourd'hui les fruits faut dire les choses telles faut le dire les choses telles qu'elles sont notamment dans le souffrance les phénomènes qui ont été vus où sont des phénomènes il y a encore une fois à des grands labos c'est bien mais ce que je veux dire c'est que pour répondre à nos questions de pénurie aujourd'hui la clé la clé du problème n'est pas encore celle là donc sur les stocks ça peut pas être des PME qui financent puissance publique oui mais là au niveau européen je pense que ça a du sens exige j'en reviens à la question que vous évoquiez je pense qu'il faut très clairement on veut de la souveraineté industrielle en matière pharmaceutique ok alors faut qu'il y ait un bonus souveraineté faut qu'il y a un bonus ouvrenté le bonus souveraineté on le décompose aide massive à l'investissement ou solvabilisation du marché avec une répartition qui peut être lié au niveau du chiffre d'affaires pour éviter qu'il y a un effet d'aubaine ou de double aubaine pour certains mais clairement c'est un bonus souveraineté qu'il faut très clairement mettre en place et on veut le faire si je peux me permettre comment se fait-il que les gouvernements n'aient pas lu à l'époque le rapport du Sénat sur la question comment se fait-il que les gouvernements s'émeuvent aujourd'hui les pénuries alors même qu'il y a une proposition de loi qui avait été déposée si je ne me trompe pas en août 21 par un sénateur un sénateur j'avais pas dire des hauts trans mais un sénateur du Nord et tout est dedans tout est dedans pourquoi ils l'ont pas lu pourquoi le ministère de la Santé n'a pas lieu pas bien l'application c'était si je me trompe pas une PPL avec très articles c'était un rapport d'une commission avec une trentaine de recommandations elles ont pas pris une ride hélas elles auraient gagné elles auraient gagné à être rendu absolument et opérationnel qu'est-ce qu'ils ont attendu est-ce qu'ils ont attendu c'est tout le problème d'ailleurs on voit bien dans notre pays c'est qu'il y a nombreuses solutions qui sont sur la table empirique concrètes parce que vous interrogez qui vous interrogez d'anciens ministre interrogé des responsables publics et je suis certain que vous faites comme je faisais quand j'étais ministre avant de préparer cette audition vous avez interrogé des acteurs de terrain notamment des pharmaciens qui vous expliquent facilement les choses qui vous expliquerai facilement les choses et donc c'est la raison pour laquelle aujourd'hui les leçons sont là il y a un vrai problème d'anticipation il y a une question de prix et ensuite c'est si on veut clairement passer à la phase de relocalisation et de souveraineté est-ce qu'on met en place oui ou non un bonus souveraineté et vers qui on le flèche en priorité pardon juste un point juste un point vos motorisez ma question madame la Présidente Monsieur le scénario has ansm vers qui pencherait votre préférence oui moi aussi non je vais vous dire pourquoi c'est parce que là on est clairement sur une dimension médical de chez médical le vrai problème pourquoi est-ce qu'on multiplie les procédures en France pourquoi on multiplie les procédures plus les procédures sont longues plus de temps vous mettez admettre un médicament remboursement et pendant ce temps-là l'assurance maladie des bourses pas oui le système je le dis très clairement a été mis en place en France de telle façon que plus vous tardez moins vous dépensez d'argent tout de suite un système qui malthusiani mais pardon c'est le même problème dans les autorisations d'établissement de santé ou l'établissement pour personnes âgées plus les procédures tardent moins vous avez dépenses à fonctionner parce qu'on n'a jamais eu le courage de dire que clairement nous n'avions pas les moyens de pouvoir mettre en place toutes les politiques nécessaires et en matière de médicaments ça a été le cas des médicaments tarde à être admis sur le marché à être admis au remboursement parce que pendant ce temps-là ce sont des mois qui sont gagnés et le système a fonctionné comme ça pendant bien longtemps pendant bien longtemps certains ministres ont accéléré des procédures peut-être pu le reprocher des moments donnés mais c'est aussi l'une des clés n'osent pas dire les choses telles qu'elles sont malgré toutes les sommes que l'on débourse notre système de santé d'assurance maillet est insuffisamment financée on ne veut pas regarder suffisamment le poids des ALD on ne peut pas voir le vieillissement de la population le fait que l'espérance de vie en bonne santé diminue et aujourd'hui qu'on est justement les pénuries de médicaments parce qu'en matière de santé l'un des enjeux c'est la prévention en matière politique c'est l'anticipation alors je reviens juste sur un point que vous aviez évoqué tout à l'heure les Prusse à l'époque quand il est mis en place j'ai Prusse quand il est mis en place ne veuille pas se préparer uniquement à la question justement de la pandémie grippal sur H1N1 mais vise aussi à pouvoir se doter mesure d'anticipation pour constituer des socles y compris de médicaments y compris le produit de santé y compris de matériel notamment sur qui permettent l'injection de produits seringues et autres c'est d'ailleurs ce qui fait que à l'époque quand il y a eu H1 ma successeur je crois n'a manqué de rien n'a manqué de rien mais les Prusse a disparu un jour il a été non pas remplacé il était fondu dans un ensemble plus grand sur les Prusse parce que je suis complètement d'accord avec le président des Hauts de France je voudrais lui dire que dans le même temps où les Prusse a disparu les NVS a disparu exactement société extrêmement importante et qui permettait avec des médecins vigilants un peu partout sur le territoire national d'être prévenu de ce qui pouvait se passer et c'est à la lumière de ce que j'avais pu vivre avec la crise du chikungunya et de la dingue qu'on s'était aperçu que l'InVS avait besoin de clarifier ses missions de voir renforcer ses prérogatives mais de pouvoir faire cette veille stratégique je voulais quand même rebondir sur sur la chaîne et la NSM et aussi la relation comment dire au budget et à la masse budgétaire qui est consentie par la puissance publique pour pouvoir pour rembourser le médicament ou le prendre en compte il y a aussi un sujet qui qui est pas celui de la pénurie en direct mais on voit bien que tout ça est quand même très que c'est finalement le budget qui contraint le cadre puisque les autorisations de mise sur le marché et notamment les indications sont pas forcément les mêmes que dans d'autres pays européens et qu'on a tendance à avoir des des indications moins larges pour avoir moins d'indications remboursables pour certaines pathologies et ça aussi c'est un sujet qui qui est pas celui de la pénurie mais quelque part vis-à-vis de nos voisins européens est une forme de pénurie puisqu'on n'a pas accès aux médicaments remboursé dans la même situation de besoin thérapeutiques madame la présidence que vous permettrait de saisir ce que venez de dire les Allemands ont augmenté de 50% les prix pour les médicaments thérapeutiques majeurs ils l'ont fait ils l'ont fait et médicament thérapeutique majeur ce ne sont pas seulement les dernières innovations oui mais il y a aussi les caisses pardonnez-moi il y a les caisses de prévoyance et notamment les caisses régionales les caisses régionales bien évidemment mais au final ils ont augmenté de 50%. et à partir du moment où ils augmentent de 50% ils sont attractifs ça ne règle pas tout mais il y a ça quand même je vous remercie beaucoup de cet échangeur et de ses réponses très fournies monsieur le ministre je avant de lever la séance avec d'autres éléments qui vous viennent à l'esprit dans l'immédiat parce que c'est un sujet l'écureuil rare la France en produit toujours pas non produit toujours pas excusez-moi d'insister là dessus je suis venu là-dessus sur la question de 2011 ça m'avait profondément marqué en visitant des établissements au cœur de la crise covid vous savez quel est le besoin essentiel on est aujourd'hui mi-2023 l'écura on en produit toujours pas en France ce qui veut donc dire sur quelque chose de clé on est toujours dépendant d'importation même si les hôpitaux civils de Lyon en ont fabriqué pendant la crise de la covid en reconstituant la monographie qui n'existait plus et en ayant donc remis en place la recette quelque part pour pouvoir reconstituer la fabrication je peux rebondir encore une fois madame la Présidente ceux qui montrent bien que dans les situations de crise ce sont les soignants qui ont su s'adapter et faire tenir le système comment se fait-il que hors crise on ne soit pas capable d'aborder la même logique non pas pour produire du cura mais tout simplement de montrer que on doit tirer les enseignements tout le problème que l'on a dans notre pays je l'ai dit pour 2011 je l'ai dit pour la loi médicament c'est est-ce que l'on tire vraiment les enseignements vous vous le faites vous vous le faites mais derrière ceux qui ont la responsabilité exécutive ils le font ou pas ou est-ce qu'il cède à la dernière sirène médiatique au dernier instantané les réseaux sociaux ce n'est pas à la commission d'enquête de répondre à cette question lors de l'audition je vous remercie beaucoup Monsieur le fils et nous allons donc prendre l'audition suivante au revoir merci beaucoup