Philippe Baptiste sur la formation des soignants & son impact sur l'organisation du système de santé

la recherche. Monsieur le ministre, je vous remercie de prendre le temps de répondre à notre invitation. Je vais donc vous donner immédiatement la parole pour une courte intervention liinaire d'environ 10 minutes afin de laisser ensuite toute sa place aux échanges sous forme de questions et de réponse à commencer par celle de notre rapporteur.

Auparavant, je vous rappelle que l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relatif au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de prêter serment de dire la vérité toute la vérité rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire je le jure. Je le jure.

Je vous remercie et je vous donne donc la parole. Merci. Merci beaucoup monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés.

Je suis très heureux de me présenter devant aujourd'hui cette commission d'enquête pour évidemment traiter de l'organisation du système de santé et des difficultés qui sont largement observées aujourd'hui dans la question de l'accès aux soins. Euh comme vous le savez, 6 millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitants et des territoires entiers peuvent être considérés comme des déserts médicaux tant il est difficile d'avoir recours à un médecin et plus encore dans certaines spécialités. qui sont vraiment problématiques.

C'est un sujet majeur qui a d'ailleurs fait l'objet d'un engagement fort du Premier ministre que j'accompagnais il y a quelques semaines pour un déplacement dans le Cantal à ce sujet. Et je voudrais souligner en passant que la France n'est malheureusement pas la seule dans ce cas-là. Tous les pays du monde sont confrontés à une difficulté semblable pour répondre aux besoins en professionnel de santé, en particulier dans les territoires qui sont éloigné des grands centres urbains.

Au-delà des questions de nombre et de répartition territoriale des médecins, l'enjeu qui est sans doute le plus complexe est bien celui de savoir bien de couvrir pardon tout le spectre des besoins de santé. La question que soulève ma présence et donc je pense avant tout celle du lien entre la formation des médecins et la question de l'accès aux soins. Comme vous le savez, la formation des professionnels de santé dépend très largement du ministère chargé de l'enseignement supérieur puisque les médecins sont formés dans le cadre universitaire, même si évidemment, je suis persuadé que nous aurons l'occasion de de revenir là-dessus, il y a une forme de d'apprentissage permanent avec les pères et que on est bien justement à la frontière entre un monde de professionnalisation et et d'université.

Il y a donc pour nous évidemment une forte responsabilité. Nous devons nous demander et c'est une interrogation que je porte, nous devons nous demander si nous pouvons améliorer la situation sanitaire de nos concitoyens par la formation, son contenu et son organisation. Les enjeux que nous avons sont, je crois, de plusieurs ordres. d'abord quantitatif, ce qui se traduit par la définition du nombre de professionnels que nous formons.

C'est une question fondamentale mais d'une grande complexité qui a fait l'objet de nombreux débats ici même mais aussi parmi les professionnels de santé et plus largement dans la société française ces dernières années ou ces dernières décennies. Cet aspect est traité en priorité par le ministère chargé de la santé qui doit définir les besoins de santé mais ce n'est comme je l'ai évoqué qu'une partie de la question. Il y a aussi un aspect qualitatif.

Nous devons former des médecins pour couvrir tout le spectre des disciplines et des champs de la santé. C'est-à-dire qu'il faut assurer en permanence une bonne répartition entre les spécialités, mais aussi s'assurer que chaque professionnel formé va bien remplir les missions pour lesquelles il a été formé. Et puis il y a et c'est probablement un des points les plus importants, il y a une dimension territoriale à prendre en compte.

La question de la répartition. Même s'ils sont en nombre suffisant globalement au niveau national, les médecins doivent être répartis sur le territoire. de manière à répondre aux besoins locaux et il est évidemment criant que ce n'est pas le cas aujourd'hui.

Face à cela, de quels outils et de quel levier dispose l'université en particulier ? Je crois que nous pouvons agir pour former au plus près des territoires. C'est le sens de notre action en faveur de la diversification du recrutement de jeunes vers les métiers de santé. diversification en ce qui concerne les territoires d'origine, mais diversification aussi des milieux sociaux, des jeunes qui se destinent à ces métiers.

Alors, comment faire ? Enfin, comment faisons-nous et comment voulons-nous faire ? En étendant, par exemple, la possibilité d'accès à des options santé dans les lycées pour accompagner les élèves qui sont les plus éloignés initialement des carrières dans la santé.

Cela évidemment c'est en amont des études supérieures. On parle vraiment du on parle du lycée. Durant les études de santé, nous pouvons aussi aller plus loin pour favoriser la pratique dans tous les territoires avec à terme plus d'installations de professionnels de santé dans des territoires qui sont aujourd'hui des déserts médicaux.

Une mesure phare en en faveur de cela, c'est la proposition d'une première année d'accès aux études de santé par département. dans chaque département, une première année qui permet d'accéder aux études de santé. Cette année pourra être proposée au sein d'une université ou d'un autre lieu de formation, une desifici par exemple ou encore d'autres d'autres idées, mais aussi à travers des campus connectés qui ont fait leur preuve comme dispositif de remédiation et qui gagneraient à toucher davantage d'étudiants.

Je travaille aussi pour simplifier l'accès aux études de santé. simplifier l'accès en rendant les parcours plus lisibles. C'est tout l'objet de la réforme de la première année que nous menons actuellement.

J'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer devant vos collègues au Sénat à ce sujet. En effet, le système de la première année commune aux études de santé, la Passesse, avait de nombreux inconvénients. Elle était d'abord extraordinairement déterministe socialement.

Elles conduisaient à de nombreuses situations d'échec individuel pour des étudiants méritants et elle ne répondait pas aux besoins des territoires en ce qui concerne le nombre de personnes formées. Nous avons fait évoluer ce modèle d'accès aux études de santé et cela a eu des effets très concrets. Le premier effet concret concerne les étudiants.

La baisse des redoublements ou la diversification des profils en première année de licence en accès santé la lasse. Mais il fallait aller plus loin pour sortir d'une complexité devenue trop importante au détriment même des étudiants. Nous travaillons donc avec mon collègue Yannique Noder de la santé sous l'autorité du Premier ministre pour faire ajuster la réforme précédente à brève échéance et à simplifier aussi un dispositif qui est parfois pas encore très lisible du fait de la diversité des parcours existants aujourd'hui pour accéder aux études de santé.

Nous pourrons évidemment y revenir dans la discussion si vous le si vous le souhaitez. simplification donc, mais aussi adaptation aux réalités locales pour répondre dès l'information aux besoins des territoires. Il est essentiel que pendant leur parcours, les étudiants puissent découvrir les territoires mais aussi les différents modes d'exercice.

Les disciplines actuellement insuffisamment couvertes, les personnes âgées, les soins palliatifs, la santé mentale, la santé scolaire, la santé au travail par exemple. Aujourd'hui, moins de 40 % de l'offre de stage est proposée en dehors des chus, centre hospitalier universitaire. Nous allons changer cet état des choses pour que les stages aient lieu sur tout le territoire et pas seulement dans les centres urbains déjà les mieux dotés en personnel.

Cela se traduira par la généralisation d'un stage en dehors des chus et en dehors et en territoire pardon soudance au cours de la formation en 2e ou en 3e cycle. Enfin, dès novembre 26, dans le cadre de la 4e année d'internat en médecine générale, les docteurs en formation seront incités à réaliser des stages en zone fortement soudense. Voici quelques aspects, quelques traits qui concernent la formation initiale.

Mais un des enjeux dans l'accès aux soins est que les professionnels de santé ont tendance à quitter le système de santé. Pour les convaincre de poursuivre leurs pratiques, il faut assurer un développement professionnel continu pour maintenir les compétences. Nous devons aussi faciliter les passerelles entre les formations pour permettre des évolutions de carrière à ceux qu'ils souhaitent.

Il y a aussi un aspect fondamental pour l'enseignement supérieur, c'est d'être en anticipation des besoins de formation en santé. Les médecins que nous formons aujourd'hui ne pratiqueront pas comme le pratiquent aujourd'hui les médecins en activité. Nous avons longtemps réagi trop tard, voire à contre-temps, par manque d'anticipation et parfois par une mauvaise compréhension, mais aussi en raison d'un manque de dialogue entre les acteurs du système de santé pour adapter les formations en terme quantitatif et qualitatifs.

L'anticipation des besoins de compéten de notre système de santé est un enjeu essentiel. essentiel pour éviter de répéter les erreurs du passé. Je voudrais insister sur un point, c'est qu'une des grandes difficultés auquell nous avons faire face aussi bien pour la formation et en particulier dans cet aspect d'anticiper les ruptures de demain, mais aussi sur les les questions quantitatives, c'est l'effet retard. l'effet retard au sens où former un professionnel de santé à un médecin prend une dizaine d'années alors qu'évidemment nous sommes en permanence les yeux rivés et pour de très bonnes raisons sur la situation actuelle et ce qui va se passer dans les prochaines années et donc on a en permanence voilà cette cette difficulté qui est quand même extrêmement forte qui est le fait voilà que nos collègues automaticiens appellent l'effet retard voilà mesdames et messieurs les députés le cœur de l'action du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche en faveur d'un meilleur accès aux soins pour chaque personne sur notre territoire est vraiment quelque chose d'essentiel que je porte et je me tiens évidemment à votre disposition pour répondre à toutes vos questions et je vous remercie de votre attention.

Je vous remercie et je passe la parole à notre rapporteur. Merci monsieur le ministre. C'était extrêmement important pour nous de vous entendre et de pouvoir avoir cet échange parce qu'en réalité la la situation dans laquelle on se trouve aujourd'hui est principalement d à des décisions sur la formation. euh des médecins, décisions qui ont été prises dans les années dans les années 80, mais dont on est encore aujourd'hui dont on constate encore aujourd'hui les conséquences.

On a essayé tout au long de des différentes auditions et des travaux qu'on a pu mener dans le cadre de cette commission d'enquête parlementaire d'avoir une une vision globale en étant au-dessus des lobbys, des interpellations qui auraient pu être intentionné et en s'enlevant aussi de de toutes les de tout ce qu'on aurait pu nous-même s'imposer au vu de ce qui existe. Aujourd'hui, le but est de vous tester sur certaines propositions, sachant que si l'on regarde les résultats de parcours supourd'hui, le pass, ça a été la formation la plus demandée par les licenses. Je pense qu'on peut s'en réjouir. 50000 de plus que l'année dernière et en 3è position les IFSI.

Ce qui veut dire que sur le podium, on a deux formations sur trois qui euh sont dans des études euh sur la santé. Est-ce que dans la vision qu'à votre ministère plutôt que de faire des mesurette, une réforme globale du système pourrait potentiellement être envisagé en changeant complètement de paradigme. Quand je dis en changeant de paradigme, vous avez parlé du fait de faire une première année dans chaque département.

C'est une première très bonne nouvelle et qui là pour le coup est un changement de paradigme aussi par rapport à ce qu'on peut trouver à de nombreuses à de nombreuses formations. Serait-il possible d'aller plus loin en disant que un jeune qui est accepté, qui qui fait son son pass puisse potentiellement faire l'intégralité de ses études de médecine en alternance ? est le cas dans certaines formations, ça n'existe pas aujourd'hui dès lors que la personne voudrait de fait être médecin généraliste, hein.

Donc qu'il aurait déjà son choix de de spécialité parce que j'entends que ça peut être compliqué pour certaines spécialités. Par contre, on sait très bien comment travaillent les médecins généralistes et et encore plus en médecine de ville. Est-ce qu'il serait possible dans ce cas-là de de faire l'intégralité de de ces études en alternance ?

De plus, euh quand on parle de réforme euh de la formation, moi j'étais extrêmement surpris. un un médecin de ville va être quelqu'un qui va qui va gérer un peu son entreprise, son son cabinet et un médecin qui va être amené à avoir de l'interaction avec une infirmière, une aide soignante, voir même un être chef de service, voir même être présent mais dans ce qu'aprécie a quelques formations, c'est de voir que dans leur formation initiale, il n'y a aucune aucune formation de relation humaine de relation humaine, c'est-à-dire de management de relation humaine. Est-ce qu'il serait pas nécessaire d'avoir et je pense notamment dans les trois premières années he dans le dans le premier bloc d'avoir une partie de de cours de relation humaine qui qui potentiellement pourrait sans doute aider dans les interactions entre les médecins entre eux entre les médecins et les infirmières les médecins et les et les aides soignants. au sein de le de l'hôpital, voire même dans une dans une maison de santé demain.

Donc et euh des cours pourquoi pas un peu entrepreneurial pour la partie médecine libérale et euh relation humaine pour des personnes qui voudraient aller dans les hôpitaux. Et en réalité, les relations humaines, elles aident à tout moment de la vie. Donc dans tous les cas, je suis pas sûr que ce soit ce serait de la formation qui serait de la formation euh perdue.

Vous avez dit tout à l'heure que tous les pays étaient concernés. Je suis pas sûr qu'on doivent s'en satisfaire, bien au contraire. Et on a fait un comparatif avec certains pays et notamment l'Allemagne et la Suède où où l'on voit qu'il y a quand même un ratio par habitant qui est bien inférieur en France que ce qu'il peut l'être dans d'autres pays, je crois est de tête, mais c'était 4,3 pour 1000 euh en Allemagne quand on est à 3,3 pour 1000 ici en France.

Donc avec un un delta qui est de 25 à 30 à 30 % donc relativement important. Donc on voit qu'on doit qu'on doit former plus. Et ça va être ma dernière question pour cette première salve.

Euh il y a une autonomie euh des euh des universités. Euh comment est-ce qu'on peut euh obliger les universités à former plus ? Parce qu'on sait qu'on doit former plus.

On doit former plus parce que la population a augmenté. On doit former plus parce qu'il y a un retard attraper. On doit former plus parce que aujourd'hui euh la façon de vivre euh des euh des médecins n'est pas la même que celle d' ans et je l'entends tout à fait hein, le fait l'accès au loisirs, les relations familiales et cetera.

Donc pour beaucoup la la suradministration qu'on avait pas avant, bref pour beaucoup de raisons, on doit former plus parce qu'on a besoin de plus de médecins. Donc comment peut-on obliger les universités à former plus ? Et sur une question purement pratique, a-t-on une évaluation du coût d'un étudiant par année de par année de médecine pour entre guillemets, j'ai envie dire le le coût réel, pas le coût que l'étudiant va payer mais le coût global, ce que ça représente pour j'ai envie de dire la solidarité nationale si on part du principe qu'en France tout est impôt bah que que toute source de de recette est impôt, quel coût pour la solidarité seule ?

Voilà pour cette première salle de question monsieur le ministre. Merci. Merci beaucoup.

Alors peut-être sur la question de l'alternance pour commencer par ce par ce point-là. Moi, il me semble que aujourd'hui, je je dis pas que la formation telle qu'elle est aujourd'hui est idéale et il y a il y a sans doute plein de choses à améliorer et à changer, mais cette question de la de la formation par alternance, elle est bien au cœur aujourd'hui de la de la formation d'aujourd'hui. C'est-à-dire que effectivement, plus vous allez plus vous montez dans les différents cycles univers d'année en année, plus vous passez de temps à l'hôpital ou en stage ou voilà.

Et donc c'est vrai que la première année est une première année qui est très théorique où vous touchez pas le patient de se louer euh mais qui quelque part assez non mais très rapidement en fait vous êtes confronté à dès le premier cycle vous faites des stages euh et ces stages en fait prennent de plus en plus une temps un temps absolument considérable dès le 2è et dès le 3è cycle. Donc alors même dans les trois même dans les trois premières années hein, les stages les stages, il y a des stages déjà dans les trois premières années. Alors pas dans la première année hein, mais euh mais par contre après effectivement euh il y en a il y en a immédiatement.

Euh sur la question euh sur la question de former plus, je pense qu'on a deux sujets. C'est d'abord, j'ai envie de dire, je pense qu'il faut prendre le sujet dans le bon sens, c'est fixons la trajectoire. Combien de médecins est-ce qu'on veut combien de médecins est-ce qu'on veut former par années ?

Après, j'aurais envie de dire fa trouver les ressources pour les former et pour et pour y arriver. Alors, il y a deux aspects en fait. Premier aspect pour la formation, c'est au sein des universités, la formation entre guillemets académique qui est au sein des universités.

Et ça c'est, j'ai envie de dire, c'est quelque chose qui est assez élastique au sens où plus j'aurai de ressources, plus j'arriverai à pousser les murs et à trouver des enseignants en plus et cetera. Donc ça c'est quelque chose qu'on va qu'on peut faire assez assez facilement. Il y a une 2uxè question qui est probablement un petit peu plus compliquée aujourd'hui, c'est la question justement autour de l'alternance et des stages qui sont derrière parce que trouver les encadrants, trouver les stages et et garantir aussi la qualité de ces stages est parfois plus complexe.

Donc c'est c'est les c'est les deux sujets qu'il faut pousser, je pense, simultanément. Euh voilà. Après, moi je je voudrais insister sur le fait que aujourd'hui quand même en terme de de nombre de nombre de enfin du numérus clausus ou du numérus appertus aujourd'hui euh on est passé par un point bas hein donc qui était dans les années 90 ou 92 de 3500 par an très très très bas qui correspondait à un moment où on la société considérait qu'il y avait en fait trop de médecins.

D'accord. Dans le dans dans le système à aujourd'hui, on doit être à pas loin de 11000 11000 par an. Donc on a et avec des efforts quand même très significatifs qui ont eu lieu ces dernières années.

Donc on a tiré très fort sur le manche déjà. On peut on peut continuer évidemment cet effort. Il faut toujours avoir en tête l'effet retard que ça va avoir.

C'estàd que tout ça, il y a un effet de décalage à près de 10 ans qui va arriver entre le moment où on commence à former et le moment où et le moment où les médecins arrivent effectivement sur les lieux de formation. Euh et alors en terme de nombre de diplômés, alors ça euh hm je ne sais pas vous dire faut euh il y a 9000 qui passent l'internat, c'est ça qu'on peut dire. Donc 9000 qui passent l'internat, ce qui est pas tout à fait le voilà diplômé, voilà, ce qui est pas tout à fait la même chose que diplômé, mais j'imagine que ça va être assez proche.

Donc voilà. Euh peut-être sur la question des SHs et enfin des des sciences humaines et sociales et de la manière justement dont ces questions-là, les interactions entre le soignant et le patient, le soignant et ses pères, mais aussi sur les questions d'entrepreneuriat. Je crois qu'aujourd'hui ces questions, elles sont abordées dès le premier cycle euh en particulier à travers des questions d'éthique qui sont traité dès enfin des dès dès le premier cycle, mais aussi sur des formations sur la gestion du cabinet, enfin en fin là plutôt en fin de plutôt en fin de 3e cycle au moment où les gens vont commencer à enfin où se préparent à s'installer.

Donc c'est des choses qui existent aujourd'hui dans les cursus. Alors, peut-être que les maquettes doivent être améliorées ou changées, mais ce que je veux dire, c'est que ça existe. Ça existe aujourd'hui.

C'est déjà c'est déjà en place. [Musique] Voilà avec un point spécifique effectivement en 2è cycle où il y a un nouvel enseignement qui vient d'être mis en place qui traite justement de cette questionlà cette questionlà aujourd'hui. Euh sur le coût, j'ai peur d'avoir une réponse un peu déceptive.

Je ne suis pas en mesure de vous donner le coût de la formation d'un médecin aujourd'hui aujourd'hui dans une dans une université. Je peux vous donner évidemment le coût moyen d'un étudiant euh et en mélangeant un petit peu tous les paramètres euh et pas que un étudiant de santé donc hein qui est autour de 12000 € par an. Euh mais ça recouvre évidemment des réalités qui sont très très différentes en fonction de la formation.

Et donc je n'ai pas je n'ai je voilà je suis pas en mesure de vous donner le coût de la formation d'un étudiant en santé. Sachant qu'évidemment on pourrait aussi avoir un débat sur le fait que les étudiants en santé non seulement ont un coût mais sont aussi très utiles pour le système de soins puisqu'ils contribuent directement à travers les stages en particulier au bon fonctionnement des systèmes hospitaliers. Donc je pense avoir répondu à peu près à l'ensemble des sujets.

Euh n'hésitez pas si mich. Oui, je vais avant qu'on puisse poser d'autres questions rebondir sur différentes choses qui ont été qui ont été dites. Dans dans un rapport de 2022, le sénateur rejoint disait que grosso modo, c'était de 40 à 50 % le nombre de places dédié lors des épreuves de fin de 2e cycle qui faudrait augmenter hein.

Vous vous disiez à peu près combien est-ce qu'il en qui en faudrait en combien est-ce qu'il en qui en faudrait en en plus. Et moi, vous avez parlé de la de la de la réduction et de la le fait de trouver des des stages, pardon, la le fait de trouver des stages et de placer les internes. Alors, moi, je suis assez surpris parce que c'est pas la première fois que j'entends cette réponse là.

Sauf que je vois l'hôpital chez moi, l'hôpital de Remirmont euh qui il y a quelques années recevait 30 40 interne euh dont les les médecins euh sont demandeurs d'interne, donc ils sont demandeurs pour les encadrer. Aucun aucun sujet là-dessus mais on ne leur on n'envoie pas. Et euh d'où ma question, non seulement pour pour vous dire moi je l'entends cet argument, sauf que de par l'expérience d'élu de terrain que je peux avoir, il est rapidement il est rapidement contredit.

Et deuxièmement, que doit-on faire ou que peut-on faire pour pour euh peut-être modifier la façon dont les internes sont fléchés ? parce que on fait on on sait très bien comment les internes sont fléchés principalement d'ailleurs dans les par les dans les CHU parce que c'est c'est là que sont leur directeur de D et cetera et et donc on a on a une problématique sur le sujet parce que l'accès aux soins et j'ai envie de dire constitutionnel he légal accès aux soins et donc le fait de maintenir ces établissements de santé et donc en fait c'est toujours les CHU et j'entends la nécessité qu'il soit extrêmement bien fourni, sauf que les hôpitaux de province doivent l'être aussi et aujourd'hui ce n'est pas le cas. Donc, de quelle manière est-ce qu'on pourrait euh reformer le euh réformer pardon le fléchage de ces internes de telle manière à ce que ce soit plus juste territorialement ?

Parce que dans ces hôpitaux-là, il y a euh des chefs de service, des médecins qui sont prêts à à accompagner euh ces internes. Je crois que je on partage pas mal le constat que vous avez posé. Un des éléments de réponse que j'ai mentionné dans le propos dans mon propos liminaire, c'était aussi le fait que les stages, un certain nombre de stages dans des zones soudenses devaient être obligatoire.

Ce qui permettra aussi directement de revitaliser et donc d'aller chercher justement des stages dans des endroits aujourd'hui où naturellement les les les internes ne sont pas forcément envoyés. Ça c'est le premier premier élément. Après, il faudra veiller effectivement pour que tout ça fonctionne, il faudra aussi veiller aux questions logistiques parce qu'évidemment c'est plus facile pour des étudiants de faire leur stage sur des lieux qui sont des enf en général dans des centres villilles ou ou dans les dans leur lieu d'étude, enfin dans leur ch d'étude.

Et donc, il faudra faire faudra être extrêmement attentif à cette question. et je suis sûr qu'on trouvera des solutions. Mais donc le premier élément de réponse c'est ces stages qui sont des stages qui sont des stages obligatoirement un stage en zone soudance dans le parcours.

C'est premier élément. Peut-être que ça suffira pas, mais et dans le même dans dans le même esprit, bien penser que cette première année euh départementale, si on veut continuer vers cette décentralisation, parce qu'on est toujours centralisé par par quelqu'un, ce serait intéressant de de flécher pas forcément les villes-préfectures hein de de chaque département, mais au contraire et essayer dans peut-être dans des départements pilotes ou autres d'aller dans des territoires qu'il soit des territoires plus ruraux pour faire comprendre aussi à à ses premiers étudiants, à ces premières années que et ben la vie la leur leur vie en médecine se fera pas forcément dans une grande ville et que tout le monde a le droit à un égal accès au soin et si on le fait dès la première année, ça permet aussi d'envoyer un signal. Non non, je je je partage, je modulerai juste enfin un point de vigilance, c'est que il faut qu'on ait quand même des effets de masse.

C'est-à-dire que même si on fait des formations à distance, ce qu'on a vu puisqu'on a beaucoup essayé de développer ça ces dernières années, pas qu'en médecine, pour qu'un centre fonctionne déporté à distance, il faut qu'il y ait des effets de masse. C'estàd que il faut qu'on ait suffisamment d'étudiants qui soient là et qui viennent tous les jours pour travailler. Parce que si vous mettez juste dans un endroit donné 15 étudiants qui sont censés venir tous les jours le truc, voilà donc faut faut être vigilant sur ce point là.

Et vous avez dans les fait de masse, vous savez quel est le chiffre Ah bah ce qu'on a vu en tout cas alors là je parle des campus connectés les campus connectés qui sont en dessous d'une cinquantaine de de jeunes c'est quand même très compliqué quoi. Donc voilà c'est mais c'est c'est enfin avec les IF ça marche. Alors effectivement ce qu'on ce qu'on une idée hein c'est aussi d'utiliser les IFS pour installer au sein des IFS justement ces formations.

Ce qui permet en plus de donner une forme de permiabilité entre les différents parcours. Enfin tout ça et tout ça semble assez assez logique. Après, le but du jeu à terme, ce serait si on arrive à faire cette première année et que ça fonctionne, bah c'est peut-être de pousser plus loin et d'aller vers un premier cycle qui serait qui pourrait être effectivement complètement délocalisé.

Ça pose beaucoup plus de problèmes tout de suite. Mais en tout cas, la première année, on commence dès l'année prochaine. Dès l'année prochaine, on commence.

Est-ce que les pour tous les départements français, les sites ont déjà été localisés, choisis ? ou pas encore pas encore. Pas encore.

Pas encore. Bon et ben très bien. Donc pour les vau je pense à Remirmont mes chers collègues où on a d'ailleurs un très belci qui sera un très belci qui sera en capacité d'accueillir qui a été qui vient d'être fait et qui sera en capacité d'accueillir cette IFSI face à côté de l'hôpital qui sera en capacité d'accueillir très bien la formation. dans les autres euh idées qui étaient possibles sur la la réduction de la formation, on a créé une 4e année, une 4e année vient d'être créée alors même que quand on fait un comparatif avec les autres pays euh les autres pays européens, on est plutôt alors en Allemagne sur du 6 + 2 hein euh du 8 ans.

Je crois qu'en Suède, on était sur 8 ans aussi. Et en fin de compte, plus on est bah quand quand on a des études qui sont euh un peu moins longues, ça veut dire que de fait il rentre encore plus rapidement sur euh j'ai envie de dire sur le marché du travail de manière un peu un peu euh euh simpliste. Et donc est-ce que plutôt que d'essayer chaque fois de rajouter des années, il ne faudrait pas au contraire se dire dans cette réforme globale des cours, première année, très bien, puis les années théoriques, puis la toute la partie où là on alterne avec la partie pratique, se dire qu'on on la on la compresse et en nous permettant de gagner une ou deux années de formation, Sachant que dans la médecine, comme dans tous les métiers, en réalité, on apprend tout au long de sa vie et et donc d'être plutôt opérationnel sur le terrain.

Alors peut-être sur la comparaison internationale, en Belgique et en Allemagne, les étudiants peuvent avoir un diplôme de docteur de en médecine dès la 6e année, mais avec ce diplôme, ils peuvent réaliser uniquement certains actes médicaux. C'est-à-dire qu'ils n'ont pas c'est ce ne sont pas des médecins de plein exercice. Ils ne sont pas c'est pas même pour la médecine générale.

Donc ça veut dire que enfin faut faire c'est pas ça correspond pas exactement. Donc on peut pas comparer, on peut pas voilà, on peut pas complètement on peut pas complètement comparer. Euh nous, il nous semble que il est quand même très compliqué de raccourcir le premier cycle qui dans lequel il y a des disciplines qui sont des disciplines fondamentales en anatomie, en physiologie et en sémiologie qui sont qui sont vraiment consubstantiels à l'exercice de la médecine ultérieurement.

Et donc euh il nous semblerait quand même difficile de réduire de réduire ces de réduire cette durée. Euh alors c'est vrai qu'en plus la durée de la formation des médecins généralistes, elle a été allongée comme vous l'avez mentionné d'un an pour mieux répondre aussi à la complexité qui est une complexité croissante de de l'exercice avec des des médecins généralistes qui sont en lien de qui sont directement confrontés à des pathologies qui sont des pathologies longues, des pathologies du vieillissement qui sont beaucoup plus que que pr que que précédemment. Euh mais elle permet aussi de mieux répondre aux besoins de soins puisque dès la rentrée 26, ce sont 3700 docteurs juniors de médecine générale qui iront exercer en cabinet et en médecin de en maison de santé.

Donc quelque part en terme de de mobilisation de force de travail, ce ça va ça va avoir quelque part cette année additionnel n'est pas une année du tout perdue pour la nation puisque les docteurs juniors qui sont qui sont formés, ils seront bien en exercice quoi. Donc voilà. Euh donc c'est une année qui est vraiment professionnalisante.

Oui. Euh tout à l'heure vous avez parlé de la formation. On a parlé de la formation.

On parle beaucoup de la formation. Euh si on fait la comparaison avec la formation par alternance dans d'autres branches de euh la formation en alternance en médecine, c'est vraiment sans doute une piste d'avenir. Quand on interroge les étudiants, quand on les voit tous, à plusieurs reprises, ils disent tous qu'ils ont le sentiment d'être mal formés, de pas être formé à la pratique médicale qu'ils vont découvrir sur le terrain, ce qui entraîne une certaine angoisse et un retard à l'installation, d'où la multiplication de la durée et de la fréquence des remplacements.

Voilà. Donc à partir de là, quand le monsieur le rapporteur proposait une réflexion sur la formation globale des études en médecine, je pense qu'il est grand temps d'y réfléchir. Et quand on parle de formation par alternance, il faut considérer que tous les médecins qui sont passés par une période hospitalo-universitaire ont en eux l'envie et la vocation de former des étudiants et ils voudraient faire bénéficier de leur expérience acquise tout au long de leur exercice pour des jeunes qui viendraient travailler auprès d'eux.

C'est l'intérêt de la 4e mais je pense qu'il faut aller plus loin parce que pour le moment le modèle de la formation on le connaît, c'est un premier cycle, vous l'avez dit, très important, incontournable et qui pourrait d'ailleurs être partagé avec d'autres professionnels de santé future. C'est un tron commun qui permettrait déjà la pratique en commun, le le travailler ensemble. Enfin, ce sont des idées qui pourraient aller vers une licence en santé et cetera.

Bon, mais pour ce qui concerne la formation, à partir du moment où on rentre en contact avec les malades et et sous la forme de stage. Elle est très centré sur les CHU et tout est organisé par stage de 6 mois et on commence à remplir les cases des 6 mois par euh par chef de service, par unité, par étage dans les CHU. Et ensuite, on se pose la question de savoir à quel moment on pourrait sortir ces jeunes pour aller en formation en dehors du CHU qui sera leur lieu d'exercice le plus fréquent.

Et est-ce qu'il faudrait pas revenir à à une formation différenciée en fonction de stage de longue durée 6 mois en CHU incontournable sur spécialité et cetera, mais aussi pourquoi pas des formations par mission. Par exemple, moi j'étais chirurgien digestif, j'opérais euh grosso modo une vingtaine de herniales par semaine. Et pour un chirurgienne digestif, donc c'est le l'activité principale.

J'aurais eu des internes qui venaient quand je suis sorti du CH en une semaine, il voyait autant de hernie inginal qu'en 2 ans de stage universitaire puisque dans les universités en chirurgie de gess on fait des transplantations hépatiques, des hépatectomies, des pancatectomies, des rectomes et on met de temps en temps au programme une hernéunale parce que ça fait partie de la formation nécessaire. Vous voyez ce que je veux dire ? Donc il faut se servir de ce vivier hors CHU.

Et je vous dis pas qu'il ne faut pas privilégier le CHU. le CHU et l'excellence de notre système de santé, c'est le le le le point de partage entre l'université et la santé pour faire des chercheurs de haut niveau, mais faisons tout pour que la formation sorte et sèche. Et ça rejoint le problème des maîtres de stage universitaires pour le déploiement des 4e années des docteurs juniors.

Parce qu'effectivement les les maîtres de stage universitaire se posent la question, ils disent "On a besoin d'être formé." on est formé mais il faut quand même avoir une qualification, une reconnaissance et cetera. Donc il y a il y a un lien dans tout ça et puisque je prends la parole, je vais arrêter après.

Moi je me pose la question du concours national classant puisque il y a une époque le concours de dit de l'internat, il y avait aussi l'externat qui une piste de peut-être de réflexion était très liée à un territoire, à une région. C'est-à-dire que on évaluait en gros les besoins de spécialistes au niveau régional et on organisait les études au niveau de la région. Ça n'empêcherait pas d'aller de de Toulouse à Clermontferrand ou de Clermontferrand Lyon voir un acte particulier ou passer quelques quelques semaines pour se former plus spécifiquement.

Mais je crois qu'il faudrait revenir à une territorialisation de la formation par le biais de cet internat puisque effectivement qu'est-ce qui se passe ? On arrive en fin d'étude après un concours et cetera, on repasse un concours difficile et pour faire sa spécialité, on part d'un point X pour aller à 800 km à un âge où souvent on est déjà ou paxé ou marié ou fiancé ou on a peut-être même des enfants. Donc ça pose le problème du du conjoint ou et cetera.

Et ensuite le retour dans les territoires est parfois impossible. Et donc ça ça participe aussi sans doute à la désertification d'une certaine façon de nos territoires. Voilà.

Donc il il y a vraiment une grande réflexion à mener sur la réorganisation des études et et visiter revisiter tout ça. Merci. Oui.

Donc beaucoup de beaucoup de beaucoup de points. Peut-être quand même revenir sur la pratique des étudiants et rappeler quand même en 2è cycle aujourd'hui, ils passent 50 % de leur temps en stage et en 3e cycle 80 %. Donc ce que je veux dire c'est que cette dimension vraiment de de de de elle est elle est vraiment elle est vraiment profonde.

Aujourd'hui, je partage complètement ce que vous avez dit sur le fait d'utiliser en fait les enfin de de pas se restreindre au chus mais d'utiliser toute la potentialité enfin et toutes les pratiques médicales pour la formation. Et l'exemple que vous avez donné me semble être parfaitement et et tout à fait tout à fait pertinent et on est on est bien sur cette idée-là. Euh sur la durée des stages, je comprends quand même que euh les stages de 6 mois en internat, c'est c'est c'est le cas.

Euh en externaat, on est plutôt sur des stages de 2 mois qui sont donc il y a il y a aussi cette diversité dans les dans les dans les différentes dans les différentes pratique. Et toujours pour revenir sur la question de de l'alternance, hein, ce cette notion de docteur junior et cette notion de 4e année, elle vient elle vient bien pour répondre aussi à ce à ce constat et à ce besoin vraiment de pratique, quoi. Donc donc de ce point de vue-là, je je je crois que les réformes qui sont en cours aujourd'hui répondent en tout cas en partie au point que vous avez que vous avez mentionné.

Merci monsieur rapporteur. Oui monsieur le ministre, elle répond en partie. Si je fais un parallèle avec les un cursus d'enseignement supérieur traditionnel, euh vous avez régulièrement, souvent quasiment toujours d'ailleurs une partie stage qui dans tous les cas est bien différente de une semaine sur deux ou de semaines à l'école, de semaines en Non, mais c'est pour ça que je pense qu'avec le présent, pourquoi on insiste sur l'alternance ?

Et à la limite le présent de par son métier est même bien mieux informé que que moi. Mais mais néanmoins une réelle alternance avec un un temps équivalent grosso modo à l'école et sur place dès la première année est légèrement différent de ce qui est proposé. Alors oui, dans ce qui est proposé, on a énormément de terrain.

Je suis entièrement d'accord avec vous. ce qui était ce qui était proposé aujourd'hui et permet d'en avoir encore plus et j'ai même envie de dire euh permet d'ouvrir encore plus l'accès à des catégories de population qui du fait de moyens ne voudraient peut-être ou n'envisagerait pas de faire des études de médecine. Soit parce que c'est loin de chez eux.

Alors là, avec cette première année départementale, on on enlève un peu cette problématique. Moi, je me souviens que durant durant mes études, j'avais des des jeunes qui choisissaient l'alternance justement parce que ça permettait dès la première année d'avoir une petite une petite compensation, une petite rémunération, ce qu'on n pas aujourd'hui dans les de médecine. Donc c'est c'est aussi une question de entre guillemets de justice sociale. les options santé dans les lycées.

On aurait bien voulu vous entendre aussi sur sur le sujet. Comment va se passer cette cette généralisation concrètement parlant ? Voilà, comment est-ce qu'elles vont être comment est-ce qu'elles vont se se structurer euh avec les interventions extérieures peut-être aussi des une part de cours classiqu ?

Comment comment vont se structurer ces cours s'il vous plaît ? Alors peut-être sur le sur la question pour revenir encore une fois sur la question de de des stages euh l'idée de faire une alternance où les où les où les jeunes seraient rémunérés dès la première année bah ça pose quand même différentes questions. Première, c'est que ça veut dire qu'il faut revoir complètement le système d'accès à la première année parce que on va pas pouvoir faire des stages pour euh je sais plus combien il y a d'élèves en première année aujourd'hui, mais 40000 enfin c'est ça ça me semble ça semble compliqué.

Euh le le deuxième point, c'est que aujourd'hui on est quand même dans un système de la même manière qu'un stagiaire ingénieur, il peut passer pas lui qui met le tampon sur le pont pour garantir le le on voit bien que c'est quand même compliqué aujourd'hui. Enfin, ils vont ils vont pas pouvoir faire grand-chose aujourd'hui en dehors de stage d'observation quand même assez lointain ces élèves qui seraient simplement en tout début de premier cycle. Donc on a aussi cette difficulté.

Donc à quel moment est-ce qu'il faut est-ce peut-être qu'il faut accélérer ? Peut-être que c'est faut en faire plus dès la deuxème année, mais mais mais la première année, ça ça me semble un tout petit peu compliqué. Sur la partie officiée, juste me permettre de remonter encore une fois la terminologie que vous venez d'utiliser, vous avez parlé de stage de 40 de faire des stages pour 40000 élèves.

Vous savez, dans le nombre d'élèves qui font des études supérieures, ceux qui choisissent la voie de l'alternance euh c'est loin d'être une majorité. Donc ça voudrait dire non pas faire euh 40000 euh stages, ce serait pour ceux qui choisiraient cette voie euh d'alternance qui serait en réalité, si on le lanc demain, une extrême minorité parce que ça voudrait dire déjà qu'il faudrait euh trouver un médecin qui accepte un alternant. Moi en fait, je pense surtout à ces médecins, à ces âgés euh de souvent de territoires ruraux qui en fait ont qu'une envie euh former euh quelqu'un pour demain reprendre sa patientelle et euh et en fin de compte qui dès la première année euh accepterait parce que il est proche de la retraite, parce qu'il n'a pas grand-chose en fait que que ça lui coûtera pas forcément grand-chose de dire dès la première année, je forme quelqu'un pour un peu le le lui montrer non seulement lui sa pratique, mais avec l'alternance, ça lui permettrait en même temps d'avoir accès au aux nouvelles pratiques.

Et c'est pour ça que on est loin d'être sur les 40000 cas dont dont vous parlez mais en fin de compte, ce serait une extrême minorité. Je suis même pas sûr qu'on arriverait à des centaines de à à des centaines de de cas, mais dans tous les cas, ce serait potentiellement une option euh qui pourrait être fait et d'ailleurs, j'ai envie de dire, on pourrait même aller plus loin, c'est de c'est d'avoir cette formation en alternance sur une seule cette possibilité d'option en alternance sur une seule faite de médecine en France de telle manière à pas à à ce que toutes les faces entre guillemets ne soient pas déréglées en en ayant un ou deux élèves parf qui fent de l'alinterance, mais je veux dire vous on crée cette possibilitél sur une seule fac et après les élèves devront bah bien sûr être je sais pas comment on le on le fait exactement de semaines à l'école 2 semaines sur sur le terrain et ça permettrait peut-être d'avoir une petite promo de 50 100 150 jeunes qui potentiellement voudrai en tout cas voilà c'est c'est une idée qui pourrait être novatrice quand quand on est réfléchisser puis expliquer comme ça. En réalité, c'est faisable.

Ça fait simplement dire qu'il faut trouver les médecins généralistes libéraux qui accepteraiit de les prendre. Et et oui, dans dans le visage type que que j'imagine, c'est plutôt voilà euh quelqu'un qui est qui est proche de la retraite et qui veut former euh quelqu'un sur le long terme dont on en voit beaucoup hein dans nos dans nos territoires euros de de cette typologie de médecin qui et et en même temps mais encore une fois je pense que pour simplifier ce serait de créer cette option à un endroit puis de voir après si si ça marche hein. Je je non je fa mais enfin je je je j'exclus pas complètement la la la chose.

Je dis juste que c'est c'est effectivement il y a une vraie ingénierie de formation si on ne peut faire ça. Euh faudrait aussi voir ce que le jeune pourrait faire auprès du médecin parce que il est pas dans le dans un cadre de formation de où il y a la simulation où il peut apprendre progressivement et cetera. C'est donc c'est autre chose à c'est une autre ingénierie de formation complète à à faire et il faut que ça réponde aussi je crois aussi à un enjeu de territorialisation qui est quand même un des qui un des enjeux un des enjeux majeurs.

Peut-être pour répondre sur la question des options santé. Donc le dispositif euh il a été mis en œuvre dans une trentaine d'établissements volontaires depuis 2024 euh qui était dans les académies de Bordeaux, Nancy Mess Toulouse et Montpellier. Euh donc préfiguratrice euh et euh sep autres académies ont répondu favorablement Amien, Guyane, Lille, Mayotte, Nant, Horletour et Rennes.

Donc on est encore dans une phase de montée en puissance du dispositif et les acadéies, elles disposent d'une large autonomie pour la mise en œuvre de ce dispositif d'option santé au lycée. on le but du jeu c'est à la fois de présenter les différents métiers du secteur de la santé et et y compris dans pour des lycéens pour des lycéens professionnels et si possible dans des zones qui sont des zones peu denses pour justement favoriser cette territorialisation future. J'en j'en profite peut-être aussi pour donc oui alors pardon l'expérimentation est en cours.

Il y a un référent académique qui a été désigné dans chacune des académies pour justement faire un état un bilan et un état du déploiement et on aura les premières remontées à l'automne de cette année. Donc c'est un tout petit peu trop tôt pour vous dire pour faire le bilan et pour vous dire exactement jusqu'où jusqu'où on va. Et peut-être si vous m'autorisez juste peut-être pour pour terminer, on avait vous aviez mentionné précédemment et je crois que je ne vous ai pas répondu, la possibilité de faire un premier cycle qui sera un premier cycle conjoint à toutes les professions de santé.

Euh il me semble que une des difficultés aujourd'hui, nous n'avons pas les mêmes publics étudiants dans les IFC et dans les universités de médecine. C'est des étudiants qui sont pas qui sont pas les mêmes, qui ont pas forcément les mêmes capacités enfin capacité ou le même goût pour l'abstraction ou pour le pour le pour un certain nombre de certain nombre de disciplines. et et et pour le coup passer 3 ans à faire des choses qui seraient des choses un peu théoriques pour par exemple la formation des infirmiers semble un peu compliqué aussi.

Donc une différenciation me semble quand même assez assez nécessaire assez tôt quoi. C'est quand même des métiers qui même s'il faut installer des passerelles et ça je suis vraiment profondément convaincu, la les formations sont quand même de nature assez différentes. Pour revenir sur les classes option santé, moi je je peux en parler avec un certain plaisir puisque j'étais un des premiers députés à m'occuper de ça en aon et on a commencé très tôt.

Moi, j'étais élu en 2022 et la une des premières classes au pion santé, ça a été la classe au lycée Jean Vigot de Millot. Et là maintenant, nous en sommes donc à un second cycle complet puisque les les les seconds, les premières et les terminales du lycée Jeanvigot eux ont cette option santé et c'est assez facile à à faire. On s'est servi des coordonnées de la réussite avec le recteur, le laasen, le directeur de de l'établissement et des enseignants volontaire. ils sont allés voir un petit peu ce qu'il pouvaient faire et ça marche très bien.

Donc je et c'est devenu donc une loi qui a été votée, enfin un amendement qui a été voté et que j'ai défendu et qui euh va vers une expérimentation qui se généralise. Je pense que c'est une très belle avancée et les retours que j'ai moi puisque c'est maintenant la deuxième que c'est en place, c'est que les jeunes qui sont rentrés en première année de médecine à Montpelier ou à Toulouse et qui sont passés par ces classes option santé n'ont pas démissionné, ne sont pas partis, n'ont pas arrêté leur leurs études de première année en à Toussin comme c'est souvent le cas. Alors est-ce qu'ils vont être reçus ? on va le savoir, mais en attendant, ils font partie de ceux qui vivent bien leur première année, contrairement à deux, d'autres qui voilà.

Donc, je pense que ça c'est une une belle avancée et j'espère que la la généralisation se fera rapidement parce qu'il n'y a pas d'obstacle réel à sa mise en place à mon avis. Juste dans les dans les précisions que vous qu'on vous demandait tout à l'heure, quand vous parliez des 9000 diplômés, c'était à l'entrée du 3e cycle ou à la sortie du 3e cycle ? À l'entrée.

Ah oui, donc et donc de de diplômés aujourd'hui donc qui ont fini leur 3è cycle, on sait pas encore où on est non vous nous l'enverrez. Ouais, merci. et par rapport à la formation commune.

Alors en effet, vous avez raison simplement on voit depuis la mise en place des des IPA la le fait que on a des des infirmières qui décident de de reprendre une formation, d'aller jusqu'à un bac + 5 qui d'ailleurs supplé de manière très efficace les médecins dans dans certains des actes notamment dû à la carence qu'on a aujourd'hui. Et donc se dire faciliter peut-être une une voix, un parcours pour certaines qui aimeraient bien se dire et des équivalences en disant "J'ai même envie d'aller plus loin." C'est vrai.

Alors c'est quelque chose qui est déjà faisable mais en reprenant des uses, j'aurais voulu savoir voilà quel quelle quelle sorte de parcours transverse pour une infirmière qui voudrait qui voudrait faire médecin après. Sachant que s'ils avaient une part de cycle commun, ça faciliterait de fait les choses. Donc il y a des passerelles qui existent aujourd'hui donc y compris en premier cycle d'études d'infirmiers euh et puis des infirmiers diplômés qui peuvent après basculer dans un des études médicales.

Là aussi il y a des passerelles qui existent aujourd'hui. J'ai pas le nombre exact en tête. Je pense que c'est assez c'est assez marginal.

C'est des c'est des c'est des c'est des petits nombres de de la et je suis à titre personnel profondément convaincu qu'il faut pouvoir élargir et c'est vrai entre infirmier et médecin mais c'est vrai aussi entre ingénieur ou ou scientifique et médecins. Enfin, je pense queon aurait vraiment intérêt à élargir ces passerelles et avoir des voies d'accès des voies d'accès parallèles. Je je porte cette conviction pour les études de santé comme pour toutes les toutes les études. on a intérêt à rendre les choses les moins un peu moins tubulaires qu'elles ne le sont aujourd'hui.

Qu'elles ne le sont aujourd'hui. Je voudrais revenir un instant aussi. On a abordé le sujet, mais je suis pas allé complètement au bout sur la première année.

Euh on on vous je j'ai rappelé dans le discours liminaire que la passesse avait quand même un certain nombre de travers. Ce que j'ai pas redit, c'est que vous aviez quand même en général des étudiants qui s'engageaient dans la passesse, qui étaient plutôt de bons voire de très bons étudiants avec 2 tiers d'échec, c'est-à-dire 2/3 des étudiants qui passaient 1 an, 2 ans à se casser les dents entre guillemets sur sur la passesse et qui repartait à zéro et un nombre significatif d'entre eux qui quittait l'enseignement supérieur. Donc ça de ce point de vue là c'est la raison pour laquelle on avait mis en place en 2019 2019 c'était 2019 cette réforme des études de des études de santé et je pense que là-dessus moi c'est quelque chose auquel je suis vraiment profondément attaché c'està-dire qu'on peut pas avoir une première année qui même si elle sélectionne de bons de bons élèves, on peut pas se dire qu'à côté de ça on met en situation d'échec profond 2 tiers des de tiers de très Bon Bachelier, c'est pas ça, c'est pas possible.

Donc c'est c'est voilà, c'est c'est pour ça qu'on réfléchit beaucoup à cette réforme autour de quelque chose d'un petit peu plus simple avec un deux piliers, un pilier santé, un pilier autre, un nombre limité de autres entre guillemets, je sais pas des des sciences, des maths, de la physique, des choses comme ça et qui à la fin on est capable bah de rebondir. C'est si vous avez pas eu votre la possibilité de poursuivre vos études de santé, vous rebondissez, vous passez en 2è année si vous avez validé de vos études de math ou de vos études de sciences de science. Et ça ça me semble quand même vraiment quelque chose d'important pour les étudiants.

Pardon, je pas de souci. Mais oui, non mais tout à fait. Ça ça ça amenait à à pour moi mes mes deux dernières questions.

Est-ce qu'il serait pas justement nécessaire de de supprimer ce concours de de première année pour en faire quelque chose entre guillemets d'un peu plus ouvert ? parce que par définition un concours, moi j'ai j'ai toujours du mal de comprendre sur des études de 10 ans comment est-ce qu'on est en capacité de se projeter pour voir que quelqu'un qui est à 148 peut y aller et quelqu'un qui 14,7 peut pas y aller. Sachant que sur 10 ans, il y a de fortes chances que que ça se tasse, voire même que que ça s'inverse.

Et et donc ne devrait-on pas, sachant qu'on qu'on a besoin de plus de plus de médecins et et les chiffres qui nous ont été donnés tout à l'heure sur les 9000 qui qui entrent en internat pour moi sont des chiffres en tout cas au vu de ce qu'on a entendu vu et ce qu'on constate insuffisant par rapport à ce qui serait à ce qui serait nécessaire. Le but est pas de rabaisser le niveau français, mais de se dire euh c'est tout au long de la formation qu'on doit progresser. Et donc pourquoi ne ne supprimons pas ce concours avec peut-être un accès sur dossier ou simplement sur un test avec une note.

Voilà, je je je suis pas sûr d'avoir à répondre. Je partage totalement ce que vous avez dit. C'estàd que je pense qu'effectivement il faut qu'on ait des systèmes qui soient beaucoup plus ouverts.

Il faut donner plusieurs chances à des étudiants. C'est que vous avez pas réussi à rentrer en première année et ben vous poursuivez votre licence de math. Pardon, je je suis mathématicien donc j'ai un petit j'ai un petit billet mais vous voilà.

Donc vous poursuivez votre vous poursuivez votre licence de math et à un moment donné ben en 2e année ou en 3e année, vous vous rebasculez sur des études de médecine. Le problème de le problème de ça, c'est ça veut dire que quelque part on il faut assumer que on donne la possibilité sur dossier en fait, non plus à travers un examen ou un concours comme on aime tant France, il faut accepter que un jury, des collègues se réunissent et au regard d'un dossier, sachant que deux dossiers sont toujours difficilement comparables, et bien il y a un certain nombre de ces jeunes qui vont être capables de passer la barre et de continuer. Et je je je sais que c'est un point qui est quand même extrêmement sensible et que aujourd'hui on a quand même une un culte dans les dans mais y compris des parents paradoxalement de du concours, de la note, de la manière de don tout ça doit de do donc c'est donc il y a une vraie difficulté là-dessus mais je suis profondément convaincu que c'est vers ça qu'il faut aller.

Mais la réalité de ce concours actuellement, c'est que d'abord euh il sélectionnent pas obligatoirement de bons médecins comme l'a dit euh le rapporteur à à à un dieè de point, on n'est pas sélectionné. Quand on est en capacité de payer une classe préparatoire euh privée, ça coûte extrêmement cher et ça augmente les chances au succès. Et en plus, quand on est collé et qu'on a les moyens, on peut aller faire des études ailleurs en Espagne ou en Roumanie et revenir sur le marché.

Donc moi je pense que les arguments justement pour réfléchir à cette sélection entre guillemets des meilleurs étudiants en capacité de devenir de bons médecins doit être mené jusqu'au bout parce que actuellement on se trompe. Je je partage totalement juste pour illustrer, enfin je c'est c'est peut-être je sors un petit peu de la mais euh aujourd'hui vous avez des polémiques dans certaines dans certains certains dans certaines universités ou sur des parcours comme des LAC bah effectivement il y a plusieurs LAC qui sont en compétition pour les mêmes pour les pour les mêmes étudiants qui vont être sélectionnés et où on entend des gens qui nous disent "Ouais mais la machin euh et bien la deuxième discipline est plus facile que la truc où on sait bien que là c'est très très dur Et donc les notes ont été moins bonnes et c'est honteux la manière dont c'est donc quelque part c'est il y a cette espèce de goût et de fascination pour la note et le concours unique qui est quand même qui est quand même quelque chose dont don dans don dont voilà qui qui est qui est compliqué je veux dire mais je mais je partage totalement totalement le point qui a été qui a été mentionné et vous avez raison aussi quand vous avez parlé effectivement des prépas privés qui accompagnent d'une part et puis de la fuite qui est aussi qui montre bien que la politique de numérius que nous avons ont mis en place euh tout au tout depuis les années 70, ben en fait atteint a atteint complètement ses ses limites puisque effectivement ils sont en Belgique, en Roumanie ou en Espagne. Bon, monsieur le ministre, si vous êtes d'accord, qu'on est d'accord, quand est-ce qu'on peut espérer que ça se fasse ?

Non, mais sur ce point-là, alors non, la réforme des études de la réforme des études de santé est vraiment quelque chose qu'on a qu'on qu'on porte conjointement avec Yan Ner et je pense que là on c'est c'est bientôt, très très vite. Ouais. qu'on recevra d'ailleurs demain.

Et euh dernière question, comment euh est-ce qu'on fait pour orient comment est-ce qu'on fait pour orienter vers les spécialités les plus demandées ? Aujourd'hui, c'est en réalité on c'est quelque chose qu'on ne maîtrise que très peu, hein. C'est les étudiants qui choisissent où ils veulent aller en fonction des en fonction des places et cetera.

Euh sachant que euh les territoires, la population est en demande d'un certain nombre de spécialistes qu'on a pas d'ailleurs avec une répartition territoriale qu'on ne contrôle pas non plus, qui est encore plus difficile que pour les médecins généralistes. Comment est-ce qu'on fait justement pour être en capacité ? Comment est-ce que votre ministère euh voit la possibilité d'orienter en fonction des demandes du terrain ?

Euh alors je aujourd'hui il y a la répartition en fait des places qui sont des places ouvertes à l'internat se fait par spécialité et par région. Alors, c'est vrai que sur une région donnée, quand vous faites la somme des places, elle est légèrement supérieure en général au nombre d'étudiants qui sont disponibles pour laisser un petit peu de flexibilité dans le système. Et ça contribue effectivement à avoir des phénomènes parfois de déséquilibre où comme il y a un petit peu de flexibilité, il y a des disciplines qui sont moins qui sont moins choisies que d'autres.

L'exemple de la psychiatrie est un bon est un bon exemple, un exemple où il y a c'est extrêmement c'est difficile de motiver les étudiants pour y aller et donc à la marge c'est c'est une discipline qui souffre aujourd'hui. Moi je pense qu'il y a deux façons de traiter le problème c'estàd soit on réduit les marges et on dit bah en fait il y a 100 places et pour 100 étudiants et donc ben je veux dire il y a pas le choix. Je veux dire ça c'est la première option et la deuxième option c'est d'essayer de revaloriser les conditions qui permettent qui rendent attractives effectivement des places dans des formation qui aujourd'hui sont perçues comme très difficiles.

Je serai plutôt pour une approche un peu plus libérale et cette deuxième approche mais à un moment ou un autre effectivement si on y arrive pas il faudra il faudra revenir à des moyens un peu plus durs. Est-ce qu'il serait possible d'imaginer un retour en arrière avec ce ce qui existait autrefois, c'est-à-dire les certificats d'étude spécial qui était une véritable intermédiaire entre le médecin généraliste de terrain et l'hyperspécialiste CHU ? Non mais vous me prenez vous me prenez à la frontière de mes compétences.

Je crois que je ne ser mais c'est peut-être intéressant d'en parler si vous voulez au moins une fois. C'est-à-dire que on s'aperçoit bien que le le médecin généraliste maintenant, on lui demande d'être hypécialiste dans sa spécialité de médecine générale et qu'il a quand même un rôle pour orienter les patients vers des spécialistes et que là ça demande à la fois beaucoup de spécialistes pour parfois des consultations inutiles ou des indications qui n'en sont pas. Et il existait, jadis, il faut jamais renier le le passé, une spécialisation intermédiaire qui étaient les certificats d'étude spécial en gastro-entérologie, en dermatologie et cetera. qui permettait un premier euh tri de malade qui pouvait être pris en charge de façon très efficiente par des études des des des médecin qui étaient spécialisés mais dans une durée d'étude moins importante et qui correspondait à une phase intermédiaire avec des hyperspécialistes de CHU ou des hôpitaux.

Voilà. Est-ce que ça serait pas aussi une réflexion à mener pour éviter que on aille vers ce ce concours d'hyperspécialisation en en zappant un corps intermédiaire ? Je suis je suis un petit peu voilà, c'est c'est difficile pour moi de répondre à cette question.

Je voilà, je je voilà, ce sera avec grand plaisir. Bon, je crois que on s'est dit beaucoup de choses. Donc moi, je vous remercie de nous avoir consacré autant de temps et autant de de concision et de précision dans vos réponses.

Voilà, donc on vous remercie vraiment. Euh vous savez que vous pouvez envoyer des compléments, d'informations et cetera. notre secrétariat.

Voilà. Et je voulais dire à nos chers collègues que demain nous continuerons les auditions en accueillant Yannique Gner ministre auprès de la ministre du travail de la santé de la solidarité des familles chargées de la santé de l'accès aux soins. Donc merci beaucoup et bonsoir.

Merci monsieur le président. Merci monsieur