CMAM Dr Briend MUAC F

bonjour avant de commencer je voudrais vous dire combien je suis désolé de ne pas pouvoir être parmi vous pour cette réunion qui me paraît très importante et j'espère que la prochaine fois que vous organiserez un atelier de ce genre j'aurai la chance d'être parmi vous aujourd'hui nous allons parler de l'utilisation du périmètre braqual dans l'identification des enfants atteints de malnutrition aigu sévère pourquoi est-il recommandé d'utiliser le périmètre bracal pour identifier les enfants nécessitant une prise en charge rapide la principale raison est que le périmètre brachial est la mesure anthropométrique donnant la meilleure

estimation du risque de décès meilleure que celle donnée par l'indice poi taille ceci était ce résultat été obtenu suite à des enquêtes de suivi communautaire qui ont été faites en l'absence de ces pessima dans les années 80 à l'époque où ce traitement communautaire n'existait pas dans une revue sur dans un article sur le sujet publié en 1994 et passe en revue les études qui ont été faites précédemment David Peltier écrivait l'observation la plus frappante sous-entendue en revoyant ces études est que l'indice poitaille est l'indice le moins performant pour prédire la

mortalité au niveau de de spécificité élevée la simple mesure du périmètre brachial est supérieure à celle du poids âge et du poids taille une autre raison très importante pour recommander l'utilisation du périmètre brachial est que c'est une mesure qui est simple d'utilisation le périmètre brachial peut être mesuré fréquemment par des agents communautaires et par les agents de santé travaillant dans les formations de santé centre de santé case de santé pour identifier les enfants à risque il y a même eu récemment une expérience pilote encourageante de dépistage de la malnutrition par les M lmer grâce à la mesure du périmètre

brachial pouvoir faire un dépistage fréquent améliore le diagnostic donne un diagnostic plus rapide et donc cela permet d'avoir un traitement plus efficace l'amélioration du dépistage des enfants à haut risque de décès par la mesure du fréquente du périmètre braqual est représenté sur cette figure tirée d'un article qui est déjà assez ancien cette figure représente ce qu'on appelle une courbe Roque en terme technique c'est une technique qui permet d'évaluer l'efficacité d'un critère diagnostique pour évaluer le risque de décès on porte pour cela sur l'axe désic la spécificité de cet indice pour

différents seuils et en axe dés gre on reporte sa sensibilité l'interprétation de ces graphiques est relativement simple plus un indice diagnostique à une courbe élevée sur le graphique meilleur il est pour estimer le risque de décès sur ce graphique vous avez une comparaison de la performance du périmètre brachial utilisé avec une durée de suivi de 1 mois 3 mois ou 6 mois vous pouvez voir que le périmètre brachial utilisé avec un suivi de 1 mois qui correspond à ce qu'on obtient quand le périmètre braqual est mesuré tous les mois est nettement supérieur à celui obtenu quand le périmètre braqual est mesuré tous les 3 mois ou tous les 6 mois il s'agit là d'un avantage majeur

du périmètre braqual car c'est une mesure simple qui peut donc être répété vous ne pouvez pas faire la même chose avec l'indice poid taille l'indice poid taille est un indice difficile à vous mesurer vous ne pouvez pas le mesurer tous les mois donc vous n'avez pas cette option d'amélioration de la précision du Diagnos par des mesures

fréquentes quand les études à la fin des années 80 et en début des années 90 ont montré que le périmètre braqual était le meilleur pour estimer le risque de décès ceci a été une surprise ce résultat était inattendu à l'époque deux hypothèses ont été avancé pour expliquer ce résultat deux hypothèses qui sont toujours d'actualité la première est que le périmètre brachial utilisé avec une valeur fixe par exemple 115 mm sur une tranche d'âge relativement large habituellement 6 à 60 mois sélectionne les enfants les qui sont les plus jeunes et donc les plus à risque de décès car les enfants les plus jeunes ont une plus

forte mortalité on sélectionne le périmètre brachial sélectionne les enfants les plus jeune car naturellement il augmente avec l'âge une autre interprétation c'est que le périmètre brachial identifie des enfants ayant une faible masse musculaire et que la masse musculaire est importante sur la pour la survie faut savoir que le muscle est représente une réserve nutritionnelle qui est mobilisable en cas d'apport insuffisant l'indice pois taille par contre est influencé par le poids d'autres tissus qui ne constituent pas une réserve nutritionnelle mobilisable ces deux interprétations ne sont pas exclus en d'autres termes il se peut que les deux soient

vrais les enfants les plus jeunes en fait ont proportionnellement la plus faible masse musculaire il se peut donc que cet effet de l'âge sur la mortalité cette plus grande vulnérabilité des jeunes enfants à la malnutrition soit dû à leur plus faible masse musculaire le tableau qui représentait sur cette diapositive et qui tirait d'un rapport FA de 1995 1985 illustre la faible masse musculaire observée chez l'enfant de ce tableau vous pouvez calculer le pourcentage du poids corporel que représente la masse musculaire vous

pouvez voir qu'il représente 43 % du poids corporel chez l'adulte contre 23 % chez le nouveau neé en fait la masse musculaire est faible à la naissance et augmente progressivement tout au cours de l'enfance cette faible proportion que représente la FA la masse musculaire chez l'enfant explique également le problème que représente pour l'évaluation de l'état nutritionnel de l'utilisation d'indice basé sur la mesure du poids vous pouvez voir que 70 77 % du poids de l'enfant est représenté par le poids de tissu et d'organes qui ne peuvent pas être mobilisés en cas de

malnutrition donc il représente une mauvaise il donne un mauvais reflet de l'état nutritionnel de l'enfant une question qui est fréquemment posé également et doit-on ajuster le périmètre braquial en fonction de l'âge ou de la taille de l'enfant en fait ceci a été tenté à plusieurs reprises et ces tentatives ont montré que soit on naméliorait pas la prédiction l'estimation du risque de décès soit même dans certains cas on la dégradait ceci était mis en évidence pour la première fois par un chercheur originaire du bangladesch beragi qui a publié une note dans l'Américan Journal of Clinical Nutrition de

1981 dans lequel il a reproduit cette famille de courberoc cette famille de courbeoc comme vous pouvez voir cette figure représente en fait des courbeoc qui sont regroupé en deux familles sur la partie supérieure de graphique vous pouvez voir une série d'indices parmi lesquels la courbe vous trouvez la courbe du périmètre braqual qui est la plus élevée au niveau de spécificité élevée dans son article beragi explique qu'il n'a pas pu reproduire sur ce graphique la courbe correspondant à l'indice poid à l'indice périmètre braqual corrigé pour l'âge car elle est exactement superposée à celle du périmètre braqual seul en d'autres termes corrigé pour l'âge n'améliorait

pas la l'estimation du risque de décès dans la partie inférieure du graphique vous voyez deux courbes rooc l'une correspond à l'indice po taille et qui comme je vous l'ai mentionné précédemment est en dessous de celle des autres indices montrant que sa valeur diagnostique pour estimer le risque de décès est inférieur aux autres aux autres indices la deuxième courbe qui est située dans la partie inférieure du graphique est la courbe périmètre brachial corriger pour la taille vous pouvez voir que dans ce cas-là corriger le périmètre brachial pour la taille non seulement n'améliore pas l'estimation du risque de décès mais en plus la dégrade c'est-à-dire l'estimation que vous avez est moins bonne que celle que vous avez

avec le périmètre brachial seul ces résultats qui avaient été obtenus par beragi il y a déjà maintenant plus de 30 ans ont été reproduit par d'autres équipes qui ont toutes donné le même résultat une étude même a été publiée je crois l'année dernière par un groupe danois qui travaill en Guiné Bissao qui a trouvé le même résultat donc en conclusion vous n'avez pas intérêt à corriger le périmètre braqual ni pour l'âge ni pour la taille c'est plus compliqué et ça marche pas mieux ou même moins bien une question qui est fréquemment posée c'est de savoir si le périmètre bracal et l'indice po taille identifie les mêmes enfants la réponse est claire le périmètre brachial et l'indice po

taille n'identifi pas les mêmes enfants les enfants identifiés par un faible périmètre brachial sont en règle générale plus jeune comme je vous l'ai déjà mention ils sont également souvent plus petits c'est-à-dire qu'ils souffrent de retard de croissance ou comme on dit en anglais de stunting cette particularité du périmètre braqual pourrait expliquer ses propriétés pour estimer le risque de décès en effet je vous ai déjà mentionné que les enfants les plus jeunes ont un risque de décès plus élevé naturellement et c'est également le cas des enfants qui souffrent d'un retard de croissance on sait que l'association retard de croissance et maigreur est particulièrement associé à un risque de

décès particulièrement élevé une autre question qui est sement élevée c'est soulevée c'est que comme le périmètre brachial et l'indice po taille identifient des des enfants différents pourquoi ne pas utiliser les deux indices en même temps de manière à identifier un plus grand nombre d'enfants à risque alors malheureusement essayer d'utiliser les deux indices en même temps complique le dépistage et le nosti mais les rendent également moins efficaces et ceci a été illustré par une étude récente qui a étit basée sur une réanalyse de données anciennes cette réanalyse a été publiée en 2012 elle a été faite en utilisant les nouveaux

standards de l'OMS et vous avez ici la cour la courbeoc qui a été obtenue cette étude c'est concentré sur la comparaison de l'indice poille et du périmètre brachial vous pouvez voir comme dans les éude pré précédente que la courbe Roque du périmètre brachial représenté ici en ligne continue est au-dessus de celle de périmètre de l'indice poid taille représenté en ligne pointillée euh notons en passant que cette figure est une prés une présentation différente de des précédentes c'est-à-dire que sur l'axe des X au lieu de représenter la spécificité vous avez représenté 1 moin

la SP spécificité en conséquence cette figure est une image en miroir de celle qu'on a obtenu précédemment mais l'interprétation est la même c'est-à-dire que les indices les courbes correspondant les les indices correspondants à des courbes élevées sont une meilleure valeur diagnostique pour estimer le risque de décès donc l'interprétation est la même c'està dire que dans cette étude là qui était faite sur des données venant du Sénégal le périmètre brachial était supérieur à l'indice po taille pour le risque de décès dans cette analyse également on a essayé de combiner les deux indices indice po taille et indice périmètre braqual et vousz on a étudié les deux

possibilités c'estàdire les deux indic présen c'estàd faible potaille et faible périmètreial et les deux indic soit l'un ou l'autre des indices présents c'est faible périmètre braquial ou faible poidtaille cette dernière option de combiner les deux indices avec avec un ou c'est faible po taille ou faible périmètre braquial est une option qui est souvent envisagée par par les ONG travaillant dans pessima ce que cette étude a montré c'est que cette option n'est pas bonne

parce que quand vous faites ceci il est exact que vous augmentez le nombre nombre d'enfants sélectionnés et que vous sélectionnez un plus grand nombre d'enfants à risque mais vous sélectionnez un nombre encore plus grand d'enfants qui ne sont pas à risque la sensibilité et spécificité des deux indices combinés avec une fonction ou est représenté par la petite étoile qui est sur la partie droite du graphique et vous pouvez voir qu'elle est en dessous du graphique périmètre brachial de la courbe périmètre brachial seul en d'autres termes ceci signifie que vous pourriez avoir des meilleurs résultats simplement en augmentant légèrement le périmètre brachial ce qui vous permettrait d'englober plus d'enfants à risque tout en minimisant la proportion

d'enfants non à risque inclus dans vos programme donc tout ceci peut paraître un peu compliqué mais la conclusion est simple c'est que vous n'avez pas intérêt à combiner les deux critères diagnostiques utiliseer le périmètre brachial simple est la meilleure option pour estimer les enfants pour sélectionner les enfants ayant un haut risque de décès autre question souvent posée c'est quel critère de guérison utilisé pour les enfants admis avec un faible périmètre brachial alors il y a quelques années l'indice po à taille était souvent utilisé mais malheureusement je vous ai expliqué il y a quelques temps il y a quelques minutes qu'il y avait une mauvaise correspondance entre l'indice

po taille et le périmètre brachial et en conséquence quand des enfants étaient admis pour avoir un faible périmètre brachial il arrivait fréquemment qu'ils soi considérés comme sortant des programmes parce que leur indice poids à taille passait au-dessus de la valeur diagnostique de la malnutrition aigu sévère ce qui était regrettable car ses enfants avaient encore un faible périmètre braquial et avait encore un risque de décès élevé pour éviter ce problème en 2009 dans une déclaration commune l'OMS l'UNICEF et le PAM avait recommandé le pourcentage de gain de poids en fait ce qui était dit c'est que si un enfant gagnait 15 à 20 % de gain de poids 15 à 15 15 à 20 % de son poids au cours du

traitement on pouvait considérer qu'il avait bénéficié du traitement et qu'il pouvait sortir du programme alors cette recommandation avait été faite à Tite provisoire mais on s'est vite rendu compte qu'elle a entraîné elle avait un effet perverse car l'utilisation de ce critère entraîaiit des durées de traitement plus courtes pour les enfants qui sont les plus sévèrement malnutris et à l'heure actuelle cette ce critère diagnostique est formellement déconseillé l'utilisation de ce critère diagnostique est formellement déconseillé à l'heure actuelle ce qui est recommandé c'est d'utiliser le périmètre braqual pour les enfants qui ont été admis sur un point faible pymè braqual cette recommandation n'avait pas été faite en 2009 car à

l'époque on avait pas de données montrant dans quelle mesure le périmètre brachial réagissait au traitement depuis les années ont passé en passé et on sait que le périmètre brachial augmente rapidement en cours de traitement et peut donc peut donc être utilisé comme critère de diagnostic de guérison à l'heure actuelle il subsiste une petite discussion sur le niveau de périmètre braquial utilisé comme critère de sortie mais il semble se dégager à un consensus et à l'heure actuelle il semblerait que la plupart des auteurs considère que 125 mm un périmètre braquial supérieur ou égal à 125 mm est un bon critère pour considérer les enfants comme étant

guéris comme pouvant sortir du programme en conclusion le périmètre brachial semble être l'indice de choix pour identifier les enfants nécessitant une prise en charge urgente l'utilisation simultanée du périmètre braquial et de l'indice poids tail complique le diagnostic et n'améliore pas sa performance l'utilisation du périmètrre bracal comme critère unique de diagnostic de la malnutrition et C ver simplifie considérablement la prise en charge allège la charge de travail du personnel de santé qualifié et le permet de se consacrer aux tâches cliniques demandant le plus d'attention et je pense que c'est là un aspect très important un grand avantage considérable de périmè bracal car je pense qu'une

attitude raisonnable est d'utiliser au mieux le personnel de santé qualifié et d' lieu de l'utiliser pour mettre en œuvre des critères diagnostiques qui sont compliqués qui n'ont pas pas davantage évident il vaut mieux les réserver pour les utiliser pour faire des tâches pour lesquelles ils sont les plus qualifiés et les meilleurs je vous remercie de votre attention et pour la toute dernière diapositive je vous donne ici quelques référence de documents qui sont disponibles sur Internet et que vous pouvez consulter si vous voulez continuer votre réflexion de nouveau je vous remercie de votre attention