Situation financière de la sécurité sociale

collègu nous allons débuter notre commission merci pour ceux qui sont à l'heure voilà nous allons débuter alors nous recevons ce matin une personne attendue par notre commission puisque nous recevons le directeur de la sécurité sociale pierre pribille alors je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo et elle est retransmise en direct sur le site du Sénat elle sera disponible en vidéo à la demande monsieur le directeur nous sommes heureux de vous accueillir à l'auble d'une session budgétaire qui s'annonce particulièrement dense nous connaissons à la fois le contexte économique et financier et le contexte en matière de calendrier comme le projet de financement de la sécurité sociale pour 2025 n'a pas encore été adopté par le Conseil des ministres je suppose qu'il vous sera difficile de nous en parler aujourd'hui donc je dis tout de suite par rapport aux questions qui pourrait être posées puisque pour l'instant même si je sais que vous travaillez sur le sujet le le le le le texte en tout cas les le le document n'a pas été officialisé nous nous concentrons donc aujourd'hui sur le projet de loi d'approbation des comptes de la Sécurité sociale pour 2023 qui devrait être prochainement inscrit à l'ordre du jour du Sénat donc nous aurons dans notre calendrier outre le pfss nous débuterons par l'approbation des comptes de la Sécurité sociale plus généralement la situation financière de la sécurité sociale est un souci constant pour notre commission notre rapporteur général isabette douano qui vient d'arriver et les autres rapporteurs ont souvent exprimé leur préoccupation face à un niveau de déficit désormais proche du niveau de remboursement annuel de la dette sociale par la cadèe et c'est important de le rappeler et qui ne semble pas présenter de perspective d'amélioration pour les prochaines années si nous faisons référence notamment à la trajectoire financière que nous avions dans nos éléments lors de l'examin du dernier budget nous espérons que vous pourrez nous apporter des motifs d'espérer un tableau moins sombre l'avenir en tous les cas nos rapporteurs sert amenés à vous poser un certain nombre de questions au regard de cette situation monsieur pril je vais vous laisser introduire cette audition par un propos liminire et ensuite les membres de la commission vous interrongeront en premier lieu je donnerai la parole à notre rapporteur général voilà Monsieur le Directeur mais vous avez la parole merci monsieur le Président bonjour mesdames Messieurs les les sénateurs je vais être extrêmement bref dans mon propos introductif pour laisser la place aux questions parce que effectivement à la date à laquelle nous sommes normalement je devrais être en situation devant vous de de faire un propos introductif peut-être un peu plus long sur ce que ce que serait le projet financement de la sécurité sociale pour l'année qui vient euh mais ça n'est pas le cas pour les raisons que vous connaissez c'est imminent nous y travaillons nos équipes qui travaillent actuellement d'arrachepied pour être en situation de façon à ce que gouvernement soit en situation de vous présenter un un projet la la semaine prochaine peut-être un un mot néanmoins d'introduction sur ce que contient le projet de loi d'approbation des comptes pour 2023 parce que quelque part il porte en germe ce que nous serons amené à à à vous présenter pour l'année qui vient ce projet de loi il vous présente la situation des comptes sociaux à l'issue d'un choc historique qui est celui de la crise covid qui a impacté très très gourdement vous savez les comptes sociaux qui a d'ailleurs alourdi considérablement la dette sociale et amené à décider ben longé la durée d'amortissement de de cette dette euh il amène quelque part une fois que se dissipe ce choc dans les comptes qui était un choc conjoncturel à constaté en sortie de ce choc ce qu'est la situation financière de la sécurité social c'est ça qui vous est proposé et qui vous est présenté dans ce projet de loi et j'insiste sur le fait et et en disant ça je ne trahille pas de secret du d'élaboration du proj de de financement de la S de l'an prochain je ne fais que retranscrire ce qui est déjà sur la placees publiqu depuis la Commission des comptes qui s'est tenu au mois de mai dernier euh les comptes qui sont présentés à l'issu d'erci 2023 ne retrac pas encore un autre choc qu'on subit les comptes sociaux et qui est un choc économique lié à la crise d'inflation qui a pour effet d'impacter très lourdement les comptes sociaux vous le savez du fait notamment d'un écart entre la dynamique d'indexation un grand nombre de prestations et la dynamique spontanée des recettes qui plutôt est plutôt dicté par l'évolution des salaires ce qui a amené la Commission des comptes de la Sécurité sociale au mois de mai dernier à tracé la perspective d'un déficit des comptes sociaux qui s'aggraverait encore en 2024 et qui serait porté selon les chiffres du mois de mai dernier à 16,6 milliards d'euros donc des raisons d'espérer il y en a quand même monsieur le Président et je vais m'arrêter là su avant de vous laisser la parole d'abord parce que ça n'est pas la première fois que les comptes sociaux connaissent une dégradation de cette ampleur ça a déjà été le cas à l'époque en 2008 souvenez-vous suite à la crise des subprimes qui avait qui avait lourdement affecté l'économie française et de ce fait les comptes publics en général les comptes sociaux en particulier il s'en était suivi une décennie presque une décennie d'effort pour la sécurité sociale qui à la veille de la crise covid souvenez-vous était quasiment à l'équilibre était quasiment sur le point de d'avoir amorti sa dette donc le discours que je veux porter aujourd'hui c'est à la fois un discours de gravité parce que la situation des comptes sociaux n'est pas bonne euh et que quand la situation des comptes sociaux n'est pas bonne c'est une menace sur notre système de protection sociale il nous revient donc collectivement de de trouver des solutions euh mais des solutions sont possibles et l'histoire très récente nous a montré que c'était le cas euh il n'y a pas une fatalité à ce que les comptes sociaux soient dégradés et à ce que notre dette sociale euh l'horizon euh de remboursement de no DT sociales s'ac croisse d'année en année euh ben nul doute que le projet loit financ C de la sécurité socielle qui vous sera présenté bah sera une première étape de de ce long chemin mais nécessaire pour pour notre système de protection sociale voilà je je me je me tiens à votre disposition bien sûr pour répondre à vos questions très bien et je vais tout de suite donner la parole à Elisabeth banau notre rapporteur général merci monsieur le Président Monsieur le Directeur chers collègues mesdames messieurs alors tout d'abord je voudrais vous souhaiter la bienvenue Monsieur le Directeur parce que nous avions eu l'occasion de nous rencontrer lorsque vous étiez directeur de de la RS plutôt comme en Bourgogne franchecé il me semble la dénomination et et et je sais combien les les effort comment que que vous aviez fait à l'époque sur ce territoire avait été marqué d'une forte approbation he sur le territoire donc je ne doute pas que malgré la situation que vous découvrez sur les comptes publics de la sécurité sociale vous ne saerez pas retrousser vos manches et trouver avec nous des opportunités de redresser les comptes publics en tout cas j'ai trois questions ma première question puisque vous ne l'avez pas encore abordé c'est finalement où en sommes-nous parce que vous le rappeliez euh la Commission des comptes de la Sécurité sociale nous annonçait en mai une prévision de 16,6 milliards d'euros de déficite est-ce que ça va être mieux pire moi c'est ce que j'attends c'est quel est quel est votre chiffre aujourd'hui est-ce que vous avez déjà amorcé quelques mesures et est-ce que vous pourriez du coup nous les partager et en quoi elle pourrait apporter de l'amélioration ma deuxème question concerne l'article de la loi organique 111-4-4 qui concerne les niches sociales et l'obligation d'apporter une évaluation sûre et et et en tout cas exhaustive d'au moins un/ers d'entre elles comme c'est écrit dans dans la loi or en 2022 nous avions les uns et les autres souligné finalement le le grand vide devant lequel nous nous trouvions c'était assez sidéral euh en même temps nous avions compris que vous ne disposiez pas en tout cas c'était pas vous mais que euh comment les services n'avaient pas disposé de beaucoup de temps pour appréhender justement cette évaluation dans le cas de ce Plax 2023 qui arrive là dans quelques jours l'annexe sur les niches a été enrichie d'un tome 3 mais surprise il ne fait que quatre pages voilà donc un tome 3 de quatre pages ça nous laisse encore sur notre fin euh donc j'auraai donc trois questions sur ce plan-là la première c'est l'annexe présente comme ayant fait l'objet d'une évaluation les allègements généraux de cotisation patronale qui représent les 3/4 du coût total des niches il est vrai que dans un rapport d'étape de la mission confiée sur les allègements généraux par elzabeth borne à Antoine bouot et Étienne vassem a été publié en avril seulement là encore nous serions très curieux de connaître ce rapport alors la presse semble elle beaucoup plus au courant que nous autres parlementaires donc quand la public appation de ce rapport sera--elle définitive enfin sera-elle sera-t-il définitif et est-ce que nous pourrions au moins en être destinataire ma deuxième question concernant ce sujet serait-il envisageable de faire clairement apparaître l'efficacité des différentes niches dans l'annexe et on en avait déjà parlé au moment justement de la loi organique via un système de notation comme c'était proposé dans le rapport Guillaume ben bien sûr qui date il date de 2011 mais en tout cas nous ça nous avait semblé un repère intéressant la troisème question porte sur le prochain Plax donc une centaine de niches sur environ 120 reste à évaluer comme je le disais ça reste voilà un travail de titan l'annexe du seulement que euh dit seulement que ces travaux se poursuivent et certains euh aboutiront d'ici la prochaine loi de financement de la sécurité sociale comme pour l'apprentissage la loi lodénome et et donc d'autres aussi a hein quels sont vos objectifs pour le prochain Plax prévoyez-vous d'évaluer au moins un tiers des niches conformément à l'obligation organique et ma dernière question porte sur le cas de la la branche ami qui est quand même assez originale disons-le et c'est vrai que la langue française est assez riche pour nous nous nous faire dire cela la Cour des comptes avait passé d'un refus de certifier les comptes en 2022 à une simple impossibilité de certifier les comptes en 2023 on voit bien la subtilité linguistique mais en même temps on se dit que quand on regarde les indicateurs de risque financiers résiduel c'est-à-dire relatif aux prestations dont le montant est erronné on voit que celui à 24 mois ne s'améliore que légèrement et que celui à 9 mois continue de se dégrader alors Monsieur le Directeur quelle appréciation portez-vous sur cette impossibilité de certification pouvez-vous faire le point sur les actions en cours et surtout êtes-vous confiant sur la certification des comptes 2024 à moins qu'on ne trouve encore dans la langue française suffisamment de mots pour refuser finalement d'accorder la confiance à ses comptes de la branche famille merci merci Madame la rapporteur Monsieur le Directeur je vous laisse répondre à ces premières questions euh alors c trois premières questions si j'ai bien si j'ai bien compris la première où en sommes-nous alors c'est vrai que la perspective pour l'atterrissage 2024 de la commission des comptes c'était un déficit de 16,6 milliards d'euros singulièrement aggravé notamment du fait de de je vous disais de de l'impact de du choc inflationniste qui se qui se qui se diffuse de manière différée he dans les comptes sociaux puisquon on on revalorise les prestations sur la base de l'inflation constatée l'année précédente donc c'est c'est ça qu'on qu'on retrace dans les compte 2024 alors c'est la c'est c'est la Commission des comptes de l'automne qui va vous donner le juste chiffre mais ce que je peux vous dire parce qu'on est en train de faire les calculs c'est que on sera pas très très loin un peu moins bien mais pas très très loin de ces 7,6 milliards d'euros donc c'est vous n'allez pas vous n'z pas constater une dérive euh par rapport à ce déficite qui est vous direz déjà suffisamment grave pour justifier l'action euh un autre indice qui vous permet de reconstituer sans les calculs beaucoup plus fins je rendre hommage au travail des équipes qui sont en train d'être fait c'est vous le trouvez dans le l'avis du comité d'alerte sur l'ONDAM qui a été rendu au mois de juillet vous vous souvenez et qui faisait état euh euh d'un dépassement qui se confirme dans de de moins mois de l'objectif de dépense de l'ordre de 1 milliard d'euros évidemment tout ça a un impact sur les sur les comptes à juste à du concurrence donc voilà en tout cas ça va pas bouleverser la lecture des compes sociaux telle qu'elle a été déjà partagée en commission des comptes au mois de de mai dernier s'agissant des niches sociales c'est vrai vous avez raison de souligner euh que nous sommes pas encore au niveau des exigences de la loi organique en terme d'évaluation alors et et en plus c'est vrai que les circonstances font que l'évaluation la principale celle àquelle nous nous référons effectivement dans l'annexe de ce projet de loi d'approbation qui porte sur les allègements généraux qui est quand même un volume considérable parce que effectivement il y a vous avez dit 120 je crois dispositifs que nous serions censés évaluer tous les 3 ans mais en réalité quasi toalité de la masse financière elle se trouve dans cette niche là ce qui explique la raison pour laquelle euh on a commencé par celle-ci en terme de de de d'évaluation euh le rapport en question effectivement qu'on a pu vous transmettre un rapport provisoire et du fait du changement de gouvernement le rapport définitif n'avait pas pu être remis au au gouvernement précédent en tout cas ça présentait pas tellement d'intérêt à cette époque euh je crois pouvoir vous dire que ce rapport va être présenté au Premier ministre cette semaine et pourrait donc euh je crois aussi être présenté par les auteurs eux-mêmes devant le Haut Conseil des rémunérations qui se tient je crois après-demain euh et donc devrait être disponible là dans les dans les dans les heures les jours qui viennent euh bon pour autant le rapport d'étape donner une bonne idée de je pense de la conclusion vers laquelle se dirigeaient les les les économistes et c'est évidemment un point majeur que ça vous vous souvenez de de l'intention et c'est c'est ça l'esprit de cette évaluation c'est d'essayer d'évaluer euh dans ce que le rapport présente comme une forme de triangle d'incompatibilité euh ce que ces allègements généraux procurent à la fois en terme de d'emploi d'abord bien sûr en terme d'éventuel obstacle à la à la l'évolution salariale puisque comme cette réduction de cotisation est dégressive elle finalement vient renchérir le coût d'une augmentation salariale pour les salariés pour les employeurs des salariés concernés euh et bien sûr le trè point de de ce triangle c'est le coût pour les finances publiques et il revient euh à la collectivité de trouver un bon équilibre entre ces trois objectifs évidemment importants que de favoriser l'emploi de favoriser la l'évolution salariale et euh de maîtriser la situation des des comptes publqus et donc c'est ce chemin-là que ce rapport d'évaluation s'efforce de de de tracer et le Premier ministre dans sa déclaration hier euh a bien indiqué que euh euh bah l'évolution de ce dispositif faisait partie des outils qu'il souhaitaent mobiliser pour euh pour euh favoriser la dynamique des des salaires euh donc effectivement comme le le stipule cette cette l'annexe euh au projet de loi nous avons d'autres évaluations en cours euh alors je je pense pas qu'on va en en en évaluer 40 cette année objectivement pour enfin pour être honnête avec vous euh mais on commence par les plus importants euh et ce qui explique que l'annexe paraisse euh h soit courte elle est courte objectivement c'est que en réalité nous ne procédons pas par copier coller des évaluations conduites par d'autres organismes de contrôle d'évaluation on procède plutôt par renvoi l'idée n'étant pas que les Services strict auinus de la direction de sécurité sociale procèdent eux-mêmes à ces évaluations mais que plutôt euh elles sachent se saisir et mettre en perspective les évaluations réalisées par d'autres corps de contrôle la Cour des comptes par exemple des missions à la demande des autorités politiques comme par exemple SAG les allgements généraux ou l'Inspection générale des affaires sociales et parfois l'IGF qui lui est à ce moment-là associé en général pour ce type d'évaluation donc on on s'efforce de de de de faire de faire produire en quelque sorte par des cords de contrôle d'inspection des évaluations et et parce que si mes seules équipes euh sont sont vaillantes mais quand même pas si nombreuses devaient s'atter à ce travail je je vous cache pas que ce serait ce serait vraiment pas possible donc on va progresser en taux de couverture de je vous disais ce ce chiffre de 120 est effrayant mais en taux de couverture du fait de ce poid écrasant des agagements généraux de sur le sur l'ensemble du des masses financières on est à plus de 90 % de de de de ces dispositifs évalué on sera sans doute l'année prochaine autour de 95 donc on progresse mais je reconnais qu'en nombre de dispositifs on n'est pas encore loin de là au niveau de l'exigence de la loi organique euh et puis çach la certification des compes je voudrais euh alors effectivement la sémantique est riche sur ce sujet mais je voudrais quand même et je pense ne pas trahir la vie de de de de la cour en faisant cela traduire cette inflexion par quand même une inflexion favorable euh la cour av refusé de certifier l'année précédente elle se dit aujourd'hui dans l'impossibilité de statuer bon dans le langage de la Cour des comptes nous comprenons ça comme une forme d'inflexion favorable et après tout vous le vous leur poser la question euh pourquoi ce pourquoi cela parce que il y a d'abord de et quelle perspective hein parce qu'au fond c'est aussi ça votre question d'abord euh un un acquis c'est que la la la branche famille a mis en place un plan d'action euh assez lourd euh pour améliorer son contrôle interne et être en en situation de présenter des actions de contrôle qui satisfaisent davantage la Cour des comptes ce plan d'action il a été euh il a le début de sa mise en place remonte à la fin de l'année 2023 donc en quelque sorte avec cet avis la Cour des comptes euh bah salue la mise en place de plan d'action tout en estimant qu'il est quand même et elle a bien raison qu'il est il est trop récent pour euh euh ben en tirer des conclusions ou qui qui qui qui qui lui permettent de certifier de certifier les comptes donc euh par rapport aux perspectifes que vous me demandez une perspective favorable c'est que la prochaine fois il y aura un an de plan d'action et croyez-le ça occupe suffisamment les équipes de la cas nationale dealcation familiale et mes propres équipes que d'assurer le suivi le pilotage de ce plan pour que voi j'espère la Cour des comptes puisse non seulement rendre hommage à ses travaux mais euh se satisfaire de ces premier résultat de cette première année de de de résultats la deuxième raison qui amène la cour à à émettre C cet avis assez insatisfait et insatisfaisant euh c'est vous savez tient à au mode de calcul d' certain nombre de prestations qui sont versées par la la les CAF je pense notamment au au RSA la prime d'activité et là la mesure majeure que nous sommes en train de mettre en place consiste et qui va sécuriser incroyablement hein le le calcul à bon droit de ses prestations consiste à être capable de préremplir un certain nombre de déclarations des allocataires sur leurs ressources alors pas toutes parce que nous n'avons pas connaissance de toutes les ressources de de de tous les Français euh mais au moins celles qui sont d déjà déclaré dans nos systèmes de déclaration social et bien ceux-là vont être désormais prérempli l'objectif de cette réforme c'est qu'elle entre en vigueur l'année prochaine mais à l'heure où je vous parle et depuis hier nous l'expérimentons dans C départements euh donc alors vous me direz peut-être ça va être la même chose pour la Cour des comptes c'est quand même suffisamment récent pour que sans doute la Cour ne puisse pas s'appuyer sur les premiers mois d'expérimentation mais c'est un pas majeur vers la sécurité du calcul à juste droit de ces prestations euh et nous allons être en situation alors évidemment les allocataires pourront modifier hein le le le préemplissage c'est un peu comme pour la déclaration d'impôt ils peuvent modifier mais le fait qu'un allocataire modifie va nous amener à nous intéresser à aux raisons pour lesquell la déclaration a été modifiée soit parce que notre propre système a dfonctionné ça peut arriver quand même soit parce que la locataire procède à une déclaration erronée ça va nous permettre de cibler les contrôles et d'être en capacité de nous assurer mieux que par le passé du versement à juste droit de ces prestations et le dernier élément que je voudrais vraiment notamment par rapport au projet de loi parce que je sais que c'est ambigu euh pour autant la Cour des comptes euh a émis un avis favorable sur la cohérence des des chiffres qui vous sont présentés hein ces chiffres ne sont pas farfelus elle elle dit bien que les tableaux d'équilibre et le tableau de situation patrimoniale de la sécurité sociale tel qu'il figure dans ce projet de loi euh sont cohérents donc euh ouais ne ne pensez pas que cette cette impossibilité de certifié c'est ça la sémantique effectivement cette année jette un soupçon sur la sincérité et et la la qualité des chiffres qui vous sont présentés qui retracent précisément la situation comptable de la sécurité sociale dans son ensemble et de la branche famille en particulier merci Monsieur le Directeur je vais donner maintenant la parole à nos rapporteurs de branche je commence par corinebert merci monsieur le Président merci Monsieur le Directeur pour votre présence devant la commission ce matin euh alors on parlera pas de longam 2025 hein même si la question brûlait les lève mais j'ai bien compris que ce serait hors sujet alors revenons à à l'endame 2023 et 2024 la loi de financement pour 2023 a fixé l'end dame à 244,3 milliards d'euros avant que les loi de financement rectificative pour 2023 et initial pour 2024 ne viennent le le modifier pour atteindre 247 7,6 milliards d'euros c'est pas rien l'année dernière pour lame 2024 nous étions presque à 250 milliards d'euros la Commission et moi-même avons main de fois émis des des des réserves sur la cohérence et la crédibilité des montants présenté jusqu'à nous faire douter la sincérité de de longâ sur lesqueles nous avons eu à nous prononcer je constate que sur un même exercice la prévision a varié de 3,3 milliards d'euros sans contexte épidémique particulier et avec et vous l'avez voté tout à l'heure des effets de l'inflation qui étaient tout de même anticipa l'exécution constatée est présenté à 247,8 milliards d'euros soit en dépassement même par rapport à la dernière révision faite en novembre 2023 nous devons aujourd'hui constater un écart donc de 3,5 milliards d'euros par rapport à la prévision initiale votée en loit de financement de la sécurité sociale ça devient à la fois un écart considérable pour atteindre un un un montant de l'endam assez vertigineux comment expliquez-vous que nous n'ayons pas pu retrouver malgré la fin de la crise sanitaire un pilotage effectif des dépenses de santé comment garantir un ondable initial crédible d'ù mon attend pour 2025 et mettre fin aux révisions substantielles en cours d'exercice encore d'avantage au dépassement lors de l'exécution pour 2024 il semble que le déplacement à venir soit supérieur même à ce que le comité d'alerte et sans leur fait un jure qui a alerté et vous l'avez évoqué un dépassement un glissement de plus d'un milliard d'euros euh comment l'expliquer et à quelle heure de grandeur de devons-nous nous attendre pour la révision de dame 2024 alors je vous posais la la question de du dépassement plusieurs facteurs sont mis sont mis en avant notamment un dépassement régulier de l'AM qui qui sera qui s'expliquerait par le dynamisme des dépenses de soins de ville à plusieurs reprises ces dernières années la Cour des comptes a souligné le caractère lacunaire des outils de régulation notre commission a formulé plusieurs propositions ces dernières années pour améliorer le pilotage et dépenses de soins de ville et l'information du Parlement sur les faits financiers des conventions professionnelles celles-ci ont été systématiquement été refusé par les gouvernement précédent comment les dépenses conventionnelles de soins de ville c'està-dire pour l'essentiel les honoraires de professionnel de santé pourrait-il selon vous être mieux suivi et régulé en cours d'exercice la Direction de la Sécurité sociale travaille-t-elle à faire évoluer l'exercice conventionnel et améliorer l'information du Parlement sur les effets financiers des conventions conclues avec l'Assurance Maladie enfin une dernière question autour des médicaments anticancéreux puisque la Cour des comptes consacre un chapitre sur ces médicaments en soulignant que les dépenses de médicaments innovantstic cancéreux délivr à hôpital et inscrit sur la liste en suus ont fortement augmenté pour mie mieux réguler ces dépenses la cour propose dans son rapport d'envisager dès la première négociation du prix de certaines molécules avec les entreprises du médicament de fixer une trajectoire pluriannuelle de baisse de prix afin de planifier leur sortie de la liste Enus quel regard portez-vous sur ce sujet et sur cette proposition des réflexions sur cette question de la régulation des dépenses de médicament anticancéreux et de laalistensus sont-elles en cours je vous remercie merci beaucoup je vais donner la parole tout de suite à Pascal runi ou merci monsieur le Président merci Monsieur le le directeur pour votre présence ce matin alors moi je vais vous interroger sur l'aggravation du déficit de la branche vieillesse et sur les prévision d'équilibre du système de de retraite alors vous avez dit il y a peu peu que les chiffres n'étaient pas farfelu en revanche on a beaucoup de chiffres différents et parfois on est un petit peu perdu alors je vais donc tout d'abord rappeler que le chiffrage du déficit de la branche vieillesse pour l'année 2023 fait l'objet de plusieurs révisions la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 l'estimé à 3,6 milliards d'euros la prévision a ensuite été corrigée à 3,8 milliards d'euros par la loi de financement rectificatif du 14 avril 2023 la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 l'a ensuite porté à 1,9 milliard d'euros et enfin selon le projet de loi d'approbation des comptes de la Sécurité sociale de l'année 2023 il s'élèvit finalement à 2,6 milliards d'euros est-ce que vous pouvez expliquer ces différences et la deuxème question sur la réforme des des retraites on prévoit le retour à l'équilibre en 2030 avez-vous effectué le chiffrage des revalorisation de pensions successives intervenu en juillet 2022 et au 1er janvier 2023 et 2024 et dans le contexte inflationniste pensez-vous que cet équilibre soit toujours tenable je vous remercie monsieur le directeur je vous laisse réponre à ces deux séries de questions merci alors sagissant de l'ONDAM effectivement londam a fait l'objet de révisionam 2023 pardon a fait l'objet de révision successive et je comprends le le doute que cela peut faire germer dans votre esprit et dans l'esprit de T ceux qui observent tout cela sur notre capacité à réellement piloter ou à ne faire que constater des des dépenses qui évoluent défavorablement euh il y a je oui je je pense qu'onon est capable et que l'ONDA m'a démontré par le passé qu'il était un outil de pilotage efficace même parfois certains diraient trop efficace hein donc je je pense que l'instrument a montré par le passé on a suffisamment de de de recul là-dessus qu'il était efficace pourquoi sur la période récente l' est-il moins euh d'abord du fait de ce choc inflationniste c'est vrai que l'ONDAM n'est ne se prête pas à d'ailleors qu'un choc inflationniste vient percuter une telle masse de dépenses si permettez l'expression ça amène à des décisions qui sont pas forcément anticipables au moment où on est on construit l' dame de l'année suivante il est normal que il a été décidé un nombre de revalorisation salariale dans la fonction publique pour et dans toutes les d'ailleurs dans dans tout dans tout le secteur économique pour faire face à ce choc d'inflation euh et protéger les les les bas salaires euh on ne pouvait pas anticiper l'ampleur de de cette augmentation salarielle qui a un effet massif sur la rémunération des hospitaliers et donc sur l'ONDAM et une grosse partie des révisions que vous avez que vous avez signalé enregistre C l'impact de révaluration qui ont été décidé en cours d'exercice euh donc c'est vrai que dans ce momentl et on ne sait pas absorber je crois pour l'hôpital c'était de l'ordre de 1,6 pour les hôpitaux et lesic sociciaux de l'ORD de 1,6 milliards d'euros he l'impact de ces revalorisation vous voyez bien que absorber à Onam constant une augmentation de dépense de 1,6 milliard d'euros en infraannuel en pratique ça n'est pas possible donc effectivement en face à un choc de cette nature l'ONDAM ne peut qu'enregistrer quelque part le le choc sauf à surréagir et amener alors des des décisions qui seraient peut-être pas souhaitables hein sur les modes de financement de notre système de de de santé l'autre élément et là je fais plutôt référence à pour l'exercice 2023 ce qui s'est passé en ville euh c'est que euh je vous assure que mes équipes passent énormément de temps à faire des prévisions fiables euh pour autant euh et notamment sagissant du dynamisme des indemnités journalières par exemple qui était en cause en 2023 qui est encore he en 2024 euh forcé de constater que euh les enfin le la rupture de de tendance qu' a généré la crise covid mais du brouillard euh sur les sur les les séquences de données et qu'on a énormément de mal vous savez pour pour prédire en général regarde ce qui se passe dans le passé euh la la la séquence d'évolution de ces dépenses est a été tellement perturbée par cette crise que euh on a du mal euh à prévoir correctement euh l'évolution des dépenses les années futures ça ça va s'estomper nécessairement parce que Ben ce qu'on a constaté en 23 ce qu'on est encore en train de constater en 24 à chaque fois vient enrichir la façon que nous avons de prévoir la dynamisme spontané dépens pour l'année future mais quelque part ce brouillard ce brouillard ce brouillage que la crise covid a généré sur notre compréhension des dynamiques d'évolution des dépenses de santé notamment en ville est en train de se dissiper et devrait nous permettre je l'espère de faire en sorte que gandam retrouve cette capacité à assurer un pilotage effectif de de nos de nos dépenses euh pour année 2024 je vous l'ai dit le dépassement de l'ordre du milliard d'euros tel qu'il a été euh euh souligné déjà par le comité d'alerte au mois de juillet se se confirme et c'est celui-ci que vous allez vraisemblement retrouver dans dans dans notre constatation enfin dans notre prévision euh de d'atterrissage de de long d'â euh il je souligne qu'il est normal que le comité d'alerte n'a'est pas déclenché l'alerte parce que le seuil d'alerte est plus élevé il est se situe à 0,5 % de longam mais on n'est pas effectivement pas pas très très très loin euh avec des causes qui sont celles qui sont énoncées dans le dans le rapport du comité d'alerte qui sont proches hein de celles de l' derniers notamment sur les ademités journalières qui restent très dynamique en 2024 euh pour des raisons qui sont pas simples à déterminer et et euh aussi une bonne bonne nouvelle mais je qui on a saz on craint les bonnes nouvelles parce querait qu' se confirme mais il semble que l'activité hospitalière soit soit dynamique plus que nous l'avions euh escomté ce qui est une bonne nouvelle parce que ça veut dire que le rattrapage de l'activité à l'hôpital se confirmerait mais voilà je sous toute réserve euh un petit mot sur effectivement la régulation en cours d'exercice des dépenses de soins de ville c'est très complexe vous voyez bien parce que ça engage la régulation du revenu de de de milliers d'individus euh il est très compliqué d'expliquer à une infirmière libérale que son revenu en cours d'année susceptible d'évoluer euh non du fait du rythme de consommation de de dépenses de soins de l'ensemble du système de santé en en macro on pourrait espérer avoir ce type de de dispositif mais c'est très très compliqué quand on échange l'échelle individuelle de de de concevoir un dispositif de cette nature pour autant le dis évidemment du coup ça ça impacte la question de comment est-ce qu'on intègre les conventions dans notre prévision notre rythme de dépense de deux manières d'abord en étant sincère en construction de gondam dans ce que les conventions qui vont arriver entrer en vigueur l'année qui suit sont pris en compte dans notre évolution des prévision d'évolution des dépenses et je vous garantis que c'est le cas et d'autre part vous savez l'effet de 6 mois y a une règle qui fait que les convention entre en vigueur que 6 mois après leur signature ça nous donne en général le temps d'intégrer finement l'impact de cette convention sur l'ONDAM de l'année suivante par quand même à 6 mois près sauf à ce que la convention soit signée le 1er janvier ce qui situation la plus défavorable pour intégrer un un éventuel coût inattendu euh ça nous l' fait plein des mesures se fait surtout sur l'année suivante et donc on a le temps de concevoir un Onam qui intègre complètement l'impact économique de de de cette convention et sagissant des dépenses de médicaments votre j'entends le rationnel de votre recommandation Dee d'une trajectoire pluriannuelle de baisse de prix euh ce qui fait sans doute obstacle à ça c'est que la négociation euh je dis pas que soit un obstacle définitif hein je je c'est la négociation est déjà très compliquée à l'entrée euh pour ces nouveaux produits très onéreux parce que ils apportent aussi un bénéfice majeur donc la négociation est est complexe et c'est vrai que si on doit en plus négocier la trajectoire des baisses de prix futur alors là on risque d'avoir soit une difficulté à négocier jusqu'au bout et c'est vrai que nous souhaitons dans notre système conventionnel éviter les décisions unilatérales et nous privilégion la voie conventionnelle et d'autre part ça pourrait amener alors le délai de la négociation être encore plus long et déjà il nous est reproché qu'il soit élevé euh et en même temps si ce délai est élevé c'est parce que vous voyez d'ailleurs dans certain prix accordé hein des innovations majeures les demandes sont parfois extrêmement élevé en coût unitaire même par patient donc il est normal que le comité économieque de produit de santé prenne le temps bah de ramener à la raison parfois certaines demandes qui sont qui excèdent qui excèdent nos capacités et parfois je dirais même la la raison euh s'agissant de la branche vieillesse euh le alors les les révisions étaient peut-être un plus mineur mais je euh peut-être Harry peux-tu me expliquer les sources de ces de ces évolutions en cours d'exercice oui donc vos chiffres en effet concernent les RS vieillesse h FSV si j'ai bien si j'ai bien retenu vos chiffres donc en effet on était à 3,6 milliards on lè 1623 de déficit qui est passé en effet par un un point bas à 1,9 milliards d'euros en rectification l' fs24 et en clôture 2,6 milliards d'euros alors juste les relations financières avec le FSV font que que si on intègre le FSV les révisions sont sont d'un ordre de quelques centaines de millions d'euros de moins puisque il y a les vases communicants notamment au titre de la prise en charge chômage mais le le constat demeure en fait les deux facteurs très importants à avoir en tête c'est qu'entre la lfss23 et la lfrss23 qui a porté la réforme des retraites on a eu tout simplement un effet net des mesures des premières mesures d'âge nettes notamment de la question de la revalorisation du du mico qui était plutôt défavorable donc on est passé en effet sur les branches vs régime de base de 36 à 3,8 milliards d'euros et après l'écart qu'on a eu infin à la clôture en passant par ce fameux point haut en 2024 en terme de d'amélioration du solde c'est que la masse salariale du secteur privé initialement prévu en donc en septembre 22 à 4,8 % de progression a été prévu en en révision en nette hausse donc au titre de 2023 bien entendu à 6,3 % en septembre 2023 pour la partie rectificat 23 de la fss24 et infin ça a été finalement un peu moins bon que ce qu'on pensait mais meilleur que la fss23 à 5,7 %. et donc c'est vrai queon est passé au global de 3 milillard 6 de déficit à à 200 Millard 6 en passant par en septembre 23 une vision encore plus favorable à 1 Millard 9 c'est ça fait à peu près l'essentiel après il y a aussi eu des choses sur les recettes qui sont affecté à la branche le forfait social aussi a pu connaître quelques petits mouvements et la taxe sur les salaires mais l'essentiel c'est c'est quand même cela quoi donc c'est le contexte dit autrement c'est vraiment le contexte macroéconomique dans le cadre d'une incertitude très forte en septembre 22 donc initialement sur les conséquences du choc d'inflation et pour terminer vous m'interrogez sur les principes de retour à équilibre à horizon 2030 je crois que le Conseil d'orentation des retraites a répondu malheureusement à cette question effectivement la dégradation le choc d'inflation d'une part il faut avoir en tête que la revaloration des pensions sur l'inflation telle qu'elle a été réalisée au 1er janvier 2024 ça représente euh une dépense supplémentaire de 15 milliards d'euros deord de 15 milliards d'euros pour les finances publiques hein donc c'est c'est pas négligeable et c'était évidemment pas prévu au moment de de l'examen de du projet de loi sur la portant réforme de du système de retraite euh donc et l'évolution des perspectives macro-économique t qu'elles sont retracé dans le rapport du du corps montre bien que cette pers d'équilibre est désormais derrière nous à horizon de 2030 merci beaucoup je continue avec rapporteur je donne la parole maintenant à Chantel de saine merci monsieur le Président Monsieur le Directeur je voulais vous interroger sur deux points premièrement sur la déconjugalisation de laallocation adulte handicapé qu'il qui qui est entré en vigueur il y a tout juste un an euh nous avions alerté que cette déconjugalisation pouvait avoir des conséquences à la fois sur les montants versés et sur le nombre de bénéficiaires de Laah le rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale indique la même chose est-ce que vous avez des premières données qui permettent de mesurer les effets de cette mesure et savez-vous si des difficultés ont été rencontrées lors de sa mise en œuvre ma deuxème question porte sur la situation des épades nous venons de rendre avec mes collègues Solan Nadig et Anne swiris un rapport sur sur la situation financière des éepades dont les conclusions sont très préoccupantes puisque en moyenne 66 % des établissements se trouvent en grande difficulté l'an passé au PLFSS une non cétait un petit peu plus tard d'ailleurs pardon un fond d'urgence de 100 millions d'euros avait été débloqué pour venir en aide à ces établissements en difficulté est-ce que vous pensez judicieux de reporter cet d'urgence pour 2025 et quelle mesur pourriez-vous préconiser à long terme pour la situation des épades je vous remercie et pardon je je précise simplement je voudrais m'excuser auprès de vous Monsieur le Directeur je dois enchaîner avec une autre réunion à 10h donc je n'entendrai peut-être pas vos réponses mais et je les lirai avec beaucoup d'adortion je vous remercie merci beaucoup je donne la parole à Marie-Pierre Richet merci monsieur le Président je suis là Monsieur le Directeur alors donc moi je suis rapporteur sur la branche ATMP donc mes deux questions vont être sur cette branche dans le cadre du comité de suivi de l'accord national interprofessionnel donc pour la branche ATMP en date du 15 mai 2023 les partenaires sociaux ont abouti à une proposition ambitieuse pour refonder et moderniser le mode de calcul de la rente ATMP avec la création d'une part fonctionnelle dépendant d'un taux d'incapacité spécifique quel regard la DSS porte-elle sur la proposition des partenaires sociaux estimez-vous qu'elle est finançable et techniquement réalisable enfin ma seconde question porte sur la sous-déclaration des ATMP puisque c'est une branche excédentaire ce n'est pas mieux qu'elle soit excédentaire que déficitaire d'après nos informations le dernier rapport sous la la sousdéclaration des ATMP doublerait ses précédentes estimations concernant le montant de prestation lié à des ATMP induement pris en charge par la branche maladie je vous avoue qu'il est difficile de comprendre comment malgré tous les efforts mis en œuvre par les entreprises et les professionnels de santé ainsi que les caisses la sous-déclaration aurait pu doubler en 3 ans quelles pistes peuvent-elles donc être avancé pour expliquer cette dynamique de la sous-déclaration je vous remercie merci et enfin Olivier pour la branche famille oui merci monsieur le Président merci Monsieur le Directeur de deux questions concernant la branche famille une sur les indemnités journalières dans le cadre du congé maternité une qui concerne plus précisément les allocations familiales pour les familles nombreuses et une plus personnelle sur la la prévention hein dans le domaine de de la santé alors concernant les les les indemnités alère elles ont été donc transférées à la branche famille he ce coout a été estimé à 2,1 milliards en 2023 et donc selon le rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale ça a des conséquences bien évidemment sur l'excédent de la branche famille qui a été réduit ainsi de 1 milliard en 2022 0,9 milliards en 2023 et qui continue de diminuer qui pourrait être de 0,2 milliards en 2024 est-ce que vous confir mais ces chiffres et euh quelles sont les prévisions hein puisque ces indemnités journalières ont augmenté de 19 % entre 2015 et 2023 quelles conséquences financières sur la branche famille et est-ce que vous jugeer que les capacités de de de la branche famille restent suffisantees pour avoir une politique digne de de ce nom la deuxième question concerne donc les allocations familiales pour les familles nombreuses puisque la Cour des comptes dans ce rapport a dit qu'il fallait euh repenser ses allocations familiales et mieux analyser le montant des économies obtenues via la la modulation des conditions de ressources des prestations familiales euh est-ce que vous avez un un regard sur euh cette question et vous avez entamé une réflexion sur l'amélioration de l'efficacité de la cohérence des prestations en faveur des des familles nombreuses je pense notamment à l'articulation du compl familial avec les autres prestations et enfin une dernière question plus plus personnelle qui concerne la santé est-ce que vous identifiez les dépenses en matière de prévention santé sont-elles en en augmentation parce que à mon sens et un autre sens d'ailleurs ce sont des dépenses positives et dynamiques qui génèent des économies demain et et et quelle perspective par rapport à ces dépenses je vous remercie merci beaucoup Monsieur le Directeur je vous laisse la parole euh alors c son des questions sur l'AH et les EPAD je dois je dois quand même vous dire que les question est pas totalement dans le champ de ma direction puisque c'est plutôt la direction générale de la cohésion sociale je ne sais pas répondre à la question sur l'AH parce que c'est pas une prestation de sécurité sociale son coût n'est d'ailleurs pas du tout dans le périmètre des dépenses que nous évoquons ici sagissant de la situation financière des pad en revanche effectivement une partie une partie seulement vous le savez he du du financement des épas de relève de la branche autonomie donc de la sécurité sociale euh et d'ailleurs effectivement le fond d'urgence auquel votre collègue a fait référence tout à l'heure est une des raisons euh qui a qui qui dans le cadre de la loi depration des comptes impacte l'évolution de longam puisque le déblocage de ce fond d'urgence nous avait conduit à euh majorer les dépenses au titre du fond d'intervention régionale d'une centaine de millions d'euros je crois euh je voilà à ce stade je ne sais pas répondre sur les perspectives de de l'année en cours qui relève de de décision plus plus politique et et l'évolution de longam dont je parlais tout à l'heure n'intègre pas une éventuelle dépenses supplémentaires à ce titre sagissant des des ATMP alors effectivement on a bien pris connaissance non seulement de l'accord mais aussi vous savez des conclusions d'un groupe de travail qui a eu lieu ultérieurement à cet accord pour en préciser le le le contentenu sagissant de l'évolution de mode de calcul de la rente euh ce que je peux vous dire c'est que techniquement évidemment que non seulement on a analysé cet accord on s'estcé de bien le comprendre on a partagé avec l'ensemble des signataires et euh je vous m'interroger sur le caractère réalisable techniquement alors oui on est on est capable de retranscrire cet accord euh évidemment la question qui est posée euh et qui va se dénouer là dans les dans les semaines qui viennent avec vous c'est sa place dans l'équilibre de la branche euh s'agissant de la sous-déclaration effectivement vous avez pu prendre connaissance dernièrement du du rapport de la commission qui évalue le montant de cette de cette sous-déclaration donc le rapport vous a été transmis euh très récemment donc et effectivement il fait évoluer assez considérablement il desplesses de plus de 800 enfin de 800 millions d'euros le la fourchette basse Paris que c'est une fourchette hein euh d'évaluation du du montant estimé de sous dééclaration d'acent du travail donc qui quelque part euh donc pèse sur la branche maladie et non pas sur la branche ATMP d'où le transfert dans l'autre sens que nous organisons chaque année dans le cadre des des lois fincant de la de la sécurité sociale alors vous me direz pourquoi pour l'autre question c'est pourquoi ça continue augmenter alors qu'on fait tant d'effort vous savez c'est un peu comme pour la réforme des retraite le déficit se creuse alors qu'il y a une réforme mais ça aurait été pire si il y avait pas une réforme et ben c'est pareil avec la sousdéclaration la sousdéclaration augmenterait encore plus s'il y avait pas tous ces efforts des partenes sociaux pour la réduire néanmoins il y a des il y a des tendances à la hausse qui sont des tendances on va dire spontanées qui guident l'ensemble des dépenses de santé leseffet prix quand on revalorise bah les montants des des des des des salaires à l'hôpital ou ou les ou les le prix des consultations ça ça impacte aussi les comptes de la branche ATMP qui recour au même service de soins vous avez des effets épidémiologiques hein qui font que euh donc c'est les deux effets que je viens de vous citer expliquent plus de la moitié euh les 2 tiers de cette évolution de de de de l'évaluation du montant de la sous-déclaration et vous avez tout le détail dans dans le rapport de de de cette de cette commission s'agissant de la branche famille je n pas de alors je pas je dispose pas des chiffres que que sur vous m'avez interrogé on pourra éventuellement les retrouver bon malheureusement a l'évolution de la natalité fait que assez spontanément c'est pas la dynamique de cette dépense qui menace l'équilibre des constutions en général et de la branche famille en particulier donc c'est vrai que la dynamique dépens de la branche famille est ralentie par la trop faible dynamique de la natalité dans dans notre dans notre pays euh alors à ce stade je je dois dire c'esttion des familles nombreuses que nous avons un système qui effectivement permet de cumuler pas mal de de prestations et que notre prisme d'analyse dernièrement et notamment mission Parlement qui ont lieu sur ces sujetsl été porté plutôt sur la façon dont la branche famille soutient les familles monoparentales quel que soit le GR enfin leur nombre donc j'ai j'ai pas d'évaluation plus récente à à vous à vous communiquer et sagissant des dépenses de prévention ben je je peux que vous confirmer que effectivement ce sont des dépenses presque d'investissement de notre système de santé puisque elles ont un effet à moyen long terme mais parfois a un impact à court terme et je vais en mentionner une lorsque nous nous admettons au remboursement à un prix élevé hein puisque il est facturé aux patients en pharmacie un un traitement préventif contre la la bronchiolite par exemple là pour le coup l'économie non seulement l'impact en santé d'abord me direz-vous mais l'économie sur no système de santé elle est constatée l'hiver qui suit dans la non saturation des services de de réanimation donc la prévention parfois euh ça rapporte même à court terme voilà merci beaucoup je donne la parole maintenant à Christin beffantiossa merci euh monsieur mon le le directeur merci vous avez déjà répondu à l'une de mes questions je vous en remercie euh le solde des régimes obligatoires de base et de fond de solidarité vieillesse marque un déficit de 10,8 milliards en 2023 qui se creuse considérablement car il atteint le montant prévu initialement pour 2027 entendez-vous retenir les préconisations de la Cour des comptes qui mentionne des pistes intéressantes visant à par exemple à maîtriser les dépenses lié à l'indamisation des arrêts de travail pour maladie et à simplifier la réglementation en la matière ces arrêts de travail qui en 2022 ont augmenté de 8,2 %. pouvez-vous nous éclairer sur ce thème et puis j'aurais une deuxième question moins technique mais tout aussi intéressante j'ai entendu la semaine dernière sur une chaîne de grande écoute que l'Allemagne mettrait 7 ans à rembourser euh les dettes du de la covid on a évoqué aussi le nombre d'années de la France que je n'ose dire pour que mes collègues ne poussent pas des cris d'orfré j'espère avoir avoir mal entendu et par conséquent pouvez-vous nous éclairer aussi sur ce sujet merci Monsieur le Directeur merci beaucoup la parole à Raymond pémong oui merci monsieur le Président merci Monsieur le Directeur alors une petite remarque vous avez dit que face au choc inflationniste qui est effectivement avec les revalorisation des prestations et du côté dépenses vous avez une faible enfin une moindre dynamique des recette selon l'évolution des salaires donc j'en déduis que les salaires ne suivent pas le choc inflationniste bon ben c'était c'est c'est c'est un constat mais s'il ne suit pas aussi les recettes c'est pas simplement parce que enfin que les augmentations générales de salaire sont moindres c'est parce que la Cour des comptes l'a bien pointé depuis 2017 nous avons une explosion des exonération de cotisation et des effets sur les assiettes les assiettes aussi de cotisation non compensé c'est vraiment le non compensé depuis 2017 qui explose et quand qu la Cour des comptes dit que effectivement en quelques années les exonération non compensées par le budget de l'État donc qui sont une perte sèche là pour la CQ ont augmenté de 9 milliards de 2018 à 2022 si j'ai bonne mémoire et que le déficit de la CQ dans le même temps a augmenté de 6 milliards je remarque que le les exos non compensés ont augmenté de 3 milliards de plus que l'évolution du déficit alors moi je veux bien après qu'on se tourne auprès des salariés en leur disant que il va falloir payer les passer les jours de carence de 3 jours à une semaine faudra peut-être leur expliquer que dans les primes dites Macron puis ensuite prime de pouvoir d'achat puis ensuite prime de partage de la valeur Oui je vais terminer mais il faut que la question soit soit soit clair que que celle-ci si son compte d'avoir un net qui est pas qui est presque proche du brut ils vont le payer en jour de carence parce que il faudra retrouver des des recettes alors moi j'aimerais savoir ma question et la Cour des comptes va jusqu'en 2022 qu'est-ce qu'il en est de 2023 est-ce que vous pouvez nous donner le le montant des exonérations depuis 2017 puisque le manque a gagné en 2022 non compensé je dis bien non compensé était déjà de 18 milliards 8 il est combien et qu'on pourra rapporter comme ça euh au au déficit de la Sécurité sociale et et ce montant non compensé cette explosion sous Macron et que nous promet d'ailleurs le le le le ministre de de monter le pouvoir d'achat avec ses primes non compensées qui tue la sécurité sociale moi j'aimerais l'avir par branche c'est-à-dire combien cela coûte à chacune de nos cinq branches et je sais que pour les les heures supplémentaires non exonérées ça coûte essentiellement à la branche retraite et euh et dernière chose puisque on dit et vous savez pour les primes non compensées tout ça que elles sont la CAE etinc dit dès à présent que pour un tiers minimum elles viennent en en substitution des augmentation de salaire qui elle donneent des recettes à la sécurité sociale et moi j'aimerais savoir dans les évaluations justement des niches l'évaluation des exonérations au-delà de 1,6 du SMIC l'évaluation dont beaucoup disent que elle est marginalement inefficace sur l'emploi et d'ailleurs combien coûtent les exonération entre 1 à partir de 1,6 jusqu'à 2,5 voire 3,5 du SM je vous remercie merci la parole à franceade merci monsieur le Président en tant que président du groupe merci Monsieur le Directeur en tant que président du groupe d'études sur le cancer je suis préoccupée par la question de l'accès au tests de diagnostic molléculaire par les patients la réalisation de ces test est recommandé par les sociétés savantes car il permett de déterminer quelle thérapie ciblée pourra convenir à un patient souffrant d'un cancer mais ces tests sont coûteux et leur prise en charge n'est que partielle dans le cadre du RHN le référenciel des actifs novant hors nomenclature les établissements de santé doivent supporter un important reste à charge ils nous ont vraiment alerté là-dessus et du coup ça freine l'utilisation de ces tests la Cour des comptes a questionné la pertinence du modèle de financement actuel et suggéré de le revoir dans son dernier rapport euh sur la l'application des lois de financement de la CC est-ce que la question d'un meilleur accès à ces tests moléculaires en réévaluant le modèle de leur prise en charge fait partie de vos réflexions par ailleurs toujours en tant que présidente du groupe cancer mais sur ma région nouvelle- aququitaine j'ai été alertée par la la baisse cette année de des fonds àoués au dépistage systématisés est-ce parce que la CPAM prend le relais sur certains éléments en tout cas localement ça va désorganiser complètement l'organisation par exemple de la 2uxème lecture d'un dépistage du cancer du sein enfin il les les les les radiologues en particulier sont extrêmement inquiets de de ces baisses de d'allocation par ailleurs comme rapporteur sur le sur l'aide médicale d'État je voulais vous vous interroger sur la question du projet de transformation de l'Ame en Amu qui relève de la loi et qui a été abandonné l'année dernière lors de l'examen du projet de loi immigration des réflexions pour faire évoluer la M semblent être envisagé par le Premier ministre madame ellisabeth borne avait déjà indiqué qu'au président du Sénat dans un courrier de décembre 2023 avoir demandé au ministrees concernés de préparer des modifications réglementaires et législatives du dispositif de laame à ce stade et sans préjugé des arbitrages du gouvernement qu'elle vous semble être lesésolutions envisageaes par voir réglementairire et sans passer par le Parlement merci la parole à Bernard jumier merci monsieur le Président bon j'ai quelques questions mais je voudrais aussi réagir à à plusieurs de vos propos d'abord vous avez introduit votre propos sur la nécessité d'équilibre des comptes de laacq et nous on vous rejoint complètement sur ce sujet on l'a porté d'ailleurs à chaque LFSS précédente le fait que de mettre la SQ en déficit était pour nous un choix politique et je constate que la Cour des comptes elle si elle ne parle pas de choix de politique euh exprime le fait que c'est contraire aux principes fondamentaux de la sécurité sociale et pointe un défaut de volonté politique dans le retour à l'équilibre des comptes sociaux donc après la méthode de retour à l'équilibre évidemment fera pas accord sur tous nos banc mais en tout cas c'est il faut souligner que la sécurité sociale n'a pas vocation à être en déficit et qu'on doit trouver les recette qui compense les dépenses on n pas le PLFSS mais on a quand même la laxe c'est quand même là-dessus qu'on va devoir débattre et je voudrais dire compris à chacun de mes collègues auprès dans notre commission qu'on est dans un mode d'examen qui est extrêmement dégradé la LAX aurait dû être examiné au printemps le gouvernement de Gabriel Attal l'a transmise en retard en retard d'où une inscription tardive au mois de mai qui a été interrompu par la dissolution de l'Assemblée nationale on se retrouve on va devoir délibérer au mois d'octobre il me semble sur Oui octobre on peut plus avant c'est trop tard maintenant ça peut plus être septembre de laalaxe 2023 le principe de la loi organique et la lettre n'est pas respecté et donc on est dans un désordre un désordre des comptes sociaux qui est aussi la conséquence d'un désordre politique et d'une absence de pilotage de nos comptes sociaux je voudrais vous interroger sur la question de l'effet de l'inflation puisque vous avez souligné que l'inflation avait eu en gros un effet sur les dépenses donc sur les coût mais depuis quelques mois et quasiment début de l'année on constate que les salaires progressent maintenant plus vite que l'inflation et donc que les rentrées les recettes vont progresser plus vite le salaire moyen par tête le SMPT est en progression relativement forte ce qui est un facteur d'accroissement des recettes donc avez pouvez-vous évaluer l'impact maintenant de cette deuxième phase de la crise inflationniste la fin de l'inflation et la progression des salaires sur les comptes sociaux j'ai une question sur les indemnités journalières parce que on n pas non donc PLFSS mais on a aussi les comptes mensuels de la sécurité sociale les derniers dont on dispose c'est au 30 juin enfin nous on n pas le document au 30 septembre mais ça on donne acte qui qui soit pas encore disponible et dans les dans dans dans ce document d'analyse de l'évolution des comptes mensuelle de la sécurité sociale il est relevé que les indemnités journalières progressent de 4,3 %. il est indiqué que c'est dû en particulier à la progression du salaire moyen par tête salaire augmente bah les indemnités journalières elles augmentent donc une partie des 4,3 déjà est d à la progression du salaire et puis il est noté qu'il y a une part qui est du aussi à la progression volume et en précisant que ce sont particulièrement les arrêts de maladie DEP plus de 3 mois donc on n'est pas dans la prescription d'arrêt maladie aigu de quelqu'un qui a une pathologie aigu et qui va s'arrêter une semaine on est dans du plus de 3 mois donc quelle est votre analyse sur la progression avezvous une connaissance précise et certainement de la tranche d'âge concerné et une analyse plus précise de la progression de ces analyses de ces arrêts maladies depuis 3 mois ça nous changera du discours sur les médecins son respons on va en contrôler 7000 et ça ira mieux et puis un autre point vous avez indiqué comme un facteur favorable que l'activité hospitalière était dynamique je veux bien qu'en terme de compte ça puisse être un indicateur favorable les hôpitaux vont avoir plusieurs recettes enfin quelqu'un va devoir payer quand même les recettes des hôpitaux il me semble mais je trouve et ça fait le lien avec ce que disait mon collègue Olivier a voulu un peu car c'est le thème de la prévention mais de façon très discrète mais au fond est-ce que ce ce type d'analyse n'est pas le marqueur d'une sécurité sociale qui oublie un peu ces fondamentaux qui est de réfléchir à la socialisation des risques dans notre pays mais aussi à aborder le risque à le gérer au bon moment je dirais pour éviter qu'il entraîne une atteinte de l'état de santé de la population des accidents de travail et cetera enfin tous les ris de la sécurité sociale mais surtout qu' préviennent ces risques et le virage de la prévention que un ministre François Brown avait beaucoup porté mais enfin il a pas eu le temps comme les autres de faire grand-chose euh est-ce que où en sont les réflexions de la sécurité sociale sur cette question parce que pour le moment on n'entend pas dans les discours euh un peu dans les discours du DG de l'assurance maladie il faut lui donner acte mais sinon on entend pas on n pas entendu dans votre discours d'analyse sur le virage de la prévention sur la mise en place politique de prévention vous avez cité le bfortus voilà en point annexe mais moi je vous en citerai un autre quand dans les hôpitaux australiens on embauche beaucoup plus d'infirmières pour augmenter le nombre de soignants par patient on investit 80 millions et on récupère 11 millions au bout de 3 ans et donc à moyen terme c'est à peu près toujours rentable mais comment piloter à moyen terme dans les conditions politiques actuelles Monsieur le Directeur je vous laisse répondre cette série de questions merci alors s'agissant de de la question des arrêts de travail qui fait se rejoindre la première et la dernière question alors je suis pas on a pris connaissance bien sûr des des des de la la Cour des comptes mais je suis pas vraiment en mesure de vous vous partager d'éventuelles décisions faisant suite à ces recommandations par contre effectivement on a bien observé que le le la dynamique de ces dépenses mais il faut une fois qu'on la retraite de l'effet prix que vous avez indiqué Monsieur le Sénateur puisque comme c'est en proportion du salaire et et selon un plafond qui est indexé lui-même sur le SMIC bah les évolutions les rvaluation du SMIC et les rvalations des des salaires ont un impact sur cette sur cette sur cette dépense à comportement à changer donc ça une fois qu'on retraite ça la chose qu'on regarde après c'est les effets d'âge effectivement et c'est vrai que plus l'emploi des seigneurs se développe et plus la la probabilité d'avoir un arrê maladie augmente et donc inversement on a aussi sur le marché de travail de plus en plus de jeunes par le développement de l'apprentissage par exemple donc c'est en fait ces effets se combine ils sont naturels effectivement là aussi et ne reflèteent pas une dynamique différente de de de recours mais une fois qu'on a retraité de tout cela il reste quand même quel que soit l'âge un taux de recours je pas si on pe appeler ça comme ça euh au au aux arrêts de travail qui est généralement plus élevé voilà et ça franchement je ne sais pas vraiment on y travaille bien sûr avec la cation de l'Assurance Maladie essayer de de de décrypter ces ces chiffres euh mais voilà une fois qu'on a enlevé l'effet prix totalement normal et l'effet de structure d'âge qu'on s'est parfaitement retraité euh il y a une d'une manière générale un effet volume qui reste et qui est important et qui explique la dynamique assez atypique de de de ces dépenses euh s'agissant de la dette covid sur laquelle vous m'interrogiez en réalité c'est ça a été l'objet de la du dernier transfert de dette à la cadè et donc le terme du remboursement de cette dette est désormais fixé à 2033 si vous consulter les documents annexés au je crois au dernier pfss sur la dynamique d'amortissement de cette dette par la Cadès ce fait à rythme prévu même même un petit peu plus vite que prévu puisque ce que dit la cadè vous savez on est toujours un peu on a toujours une marge de précaution tout dépend de du du taux qu'el voilà on s'en dette mais la cadèe pourrait être en mesure même dès 23 32 d'avoir remboursé cette dette qui lui a été qui lui a été transférée euh et ça ça figure déjà dans l'annexe qui va être actualisé bien sûr dans le prochain PLFSS consacré à la cadesse euh s'agissant des exonérations non compensé et du rapport de la Cour des comptes effectivement euh bah il passe pas inaperçu ce rapport et on l'a bien on l'a bien vu et les chiffres qui qui sont présentés sont vrais ils ont été discutés avec nous et et il y a pas de on n pas de contestation à émettre à cet égard s'agissant du coût des allgements généraux je vous renvoie un éclairage qui figure dans le rapport de la commission des comptes du mois de mai dernier et qui détaille à la fois le coût de ces allègement leur évolution effectivement une dynamique très forte liée à vous savez que l'échelle de ces allègements est indexé sur le SMIC donc toutes les toutes les rvaluations du SMIC et et le tassement des salaires qui s'en est suivi ont un impact très élevé sur le coût des engagements généraux euh bon qui est désormais derrière nous mais qui mais qui mais qui est quand même effectivement important et qui est analysé dans cette dans cet éclairage et s'agissant du du projet de loi qui est qui vous est soumis d'approvation des comptes de laacq l'annexe 2 décide détail hein c'est précisément le coût de ces de ces exonérations euh effectivement il présente pas un historique par rapport à la demande qui est la vôre mais évidemment enfin si vous dans le cas d'un questionnaire on est parfaitement capable de de vous de vous adresser cette historique bien sûr s euh je n'ai pas la réponse peut-être dphine naturépon sur à votre question sur les tests diagnostics moléculaire je je suis pas absolument certaine d'avoir compris la question donc on y répondra bien sûr ensuite par par écrit mais en tout cas si vous parlez des tests moléculaires en en oncologie et des recherches sur les biomarqueurs en fait sont des actes qui sont financés sur un dispositif spécifique qu'on appelle le RHN pour les actes hors manmanclature et et donc qui sont normalement financé donc c'est là où je voilà et avec une enveloppe effectivement fixe et dont l'objectif en fait progressivement c'est que à fur à mesure que ces actes se développent que ce soit financé dans les dépenses de ville généralisé et donc plus à enveloppe fixe mais tout ceci nécessite des réévaluations des tests par la Haute Autorité de Santé donc spécifiquement sur ces tests là je je saurais pas vous répondre avec plus de précision si ce n'est que de dire qu'ils sont financés via ce ce vecteur là et que sa vocation voilà à être financé ensuite par les dépenses de ville et je vraiment j'insiste sur le fait que s'agissant du des fonds alloués au dépistage des cancers il n'ont pas diminué il y a eu effectivement vous avez mentionné une réorganisation c'est-à-dire que les caisses primaires d'assurance maladie assurent désormais une partie des missions qui était auparavment confié au crcdc je pense que c'est ça que vous faites référence euh donc les moyens ont été réalloué dè C rcdc au curence maladie euh mais il y a pas eu il y a pas de mesure d'économie sur un sur ce sujetl qui est comme vous l'indiquez un sujet majeur puisqu'il nous faut au contraire euh améliorer la dynamique de dépistage pour prévenir davantage les cancers et et ainsi non seulement améliorer l'état de la population mais comme l'indiquait aussi votre collègue tout à l'heure euh une finé aussi réduire les dépenses li à la prise en charge de ces cancer euh alors l'aide méical d'état vous savez n'est pas du tout dans le champ des projet financement de la de la sécurité sociale donc effectivement ce n'est pas l'objet de de de ni test d'approbation ni des texes à venir s qu' on aa l'occasion des d'échanger pour autant s'agissant des évolutions sur ce sujet notre notre on dire ouvrage de référence à date reste le rapport qu' qu'on publié conjointement monsieur evvan et stéphanini sur dans lequel vous trouverez des des des des propositions d'évolution quand même ce rapport euh commence d'abord par constater que ce dispositif est utile et n'est pas voilà ce que parfois on entend dans le débat public une voix béante voire incitative à à à l'immigration illégale s'agissant de l'inflation et des salaires et de leur effet combinés sur les comptes sociaux à risque mais vraiment de manière brève et synthétique parce que ça été un sujet de dissertation sur lequel on pourrait s'étendre longuement est-ce que tu peux donner quelques éléments oui oui en fait le le vrai sujet c'est en effet la différence entre l'évolution des salaires et de l'inflation dans le cas d'un choc d'inflation qui a été pour l'essentiel importter depuis début 2022 donc un choc asymétrique des économistes et ce qu'on a observé en 2022 et encore en 2023 c'était en effet des salaires euh qui augmentaient en da de l'inflation euh je reprends les chiffres qui sont annexés au projet de loi de finance euh on avait un salaire économique donc corriger des effets de l'activité partielle à 3,5 % en 2022 pour une inflation à 5,3 % et en 2023 un salaire économique là encore retraité des effets d'extinction d' l'activité partielle à 4,4 % pour une inflation qui est encore à 4 8% donc un retard de de des salaires sur l'inflation et donc de nos recettes pour la sécurité sociale alors que une bonne partie des dépenses de la sécurité sociale sont indexé soit en temps réel ça a été le cas avec la revalorisation anticipée des prestations sociales en juillet 2022 soit avec un effet de décalage de l'ordre d'une année dans dans les dispositions en vigueur s'agissant de longam il y a pas une indexation explicite bien entendu mais longam est également très sensible à l'inflation notamment au titre des rémunérations notamment en établissement mais aussi en ville ou pour à la question qui nous occupait sur les arrêts de travail les entités journalières donc donc on ça normalement des analyses qui sont assez assez synthétiques sont présenté en encore en CCSS et je pense que le prochain rapport le le secrétaire général souhaite en effet qu'on accentue il a il a déjà commencé en mai dernier l'analyse économique de ces conséquences un peu maintenant qu'on a du recul depuis depuis 2022 donc voilà donc ces choses sont présentées et puis puisque j'ai répondu à votre question sur les animités journalières en même temps que celle de votre collègue sal de la dynamique que je présentais comme étant favorable de l'hôpital mon alors effectivement c'était plutôt une réflexion d'ordre sanitaire que que comptable puisque sur plan comptable une dynamique supérieure à ce qu'on avait pensé à l'hôpital et plutôt source de dépense supplémentaire et imprévu sur les comptes sociaux mais le sens de mon propos était pas tant de de de de me réjouir que des gens aient besoin de l'hôpital effidtivement tout ce qu'on peut faire pour éviter cela et et les dépenses de prévention à cet égard sont éminemment utiles mais visait plutôt à illustrer une préoccupation qui je crois est la nôre ici qui est de voir l'hôpital retrouver un rythme d'activité cohérent avec les besoins de la population qui même si on peut les infléchir bien sûr par une bonne prévention et quand même une préoccupation commune et vous savez on n'a pas encore retrouver les niveaux d'activité qui étaient les tendances précédent la crise donc le fait queon rejoigne ces niveaux d'activité on a quand même le sentiment que c'est plutôt la nouvelle queun l'hôpital retrouve des capacités de d'offre de soins qui sont celles qu'on attend de l'hôpital dans dans notre pays voilà c'était simplement le sens de ma réflexion et il ne voyez pas une remise en cause au contraire des des politiques de prévention très bien alors il nous reste qure intervenants monsieur le directeur doit nous quitter dans 2 3 minutes parce que je crois que vous êtes attendu au Conseil des dépenses publiques ce que je vous propose c'est que les quatre intervenants vous faites poser vos questions de façon restreinte et nous aurons une réponse écrite d'accord donc je me chargerai de vous transmettre alors je commence par jus GUID oui merci monsieur le Président Monsieur le Directeur moi j'ai deux petites questions à vous à vous poser notamment sur la prévention la simplification des normes pouvez-vous nous donner des exemples concrets de simplification en cours ou à venir notamment dans les secteur identifiés comme à risque comme celui des audioprothèses ou des centres dent terire et ma deuxième question aussi rapide l'articulation entre fraude abus et erreur le rapport insiste sur la distinction entre faude abus et erreur non intentionnelle comment la sécurité sociale adapte-elle ces dispositifs pour mieux identifier et traiter ces trois situations distinctes tout en évitant de pénaliser les usagers de bonne fois je vous remercie merci qualifé qualifé merci monsieur le Président merci Monsieur le Directeur le le Sénat a publié il y a pas longtemps un rapport d'information sur la financialisation de la médecine euh je souhaite connaître votre appréciation sur ce point et comment vous l'abordez euh surtout du point de vue comptable s'il y a des des des si vous avez constaté quelque chose de qui pourrait expliquer C cette augmentation de landam entre autres euh donc c'est c'est c'est le sens de ma question pour essayer de vraiment de de converger et d'avoir une idée plus précise de ce que nous avons fait au Sénat merci merci Céline Brulin merci Président Monsieur le Directeur sur deux points qui ont été en partie évoqués longâ et les indemnités journalières vous avez dit si j'ai été attentive que en prenant l'exemple de l'inflation et des revalorisations salariales dans le milieu hospitalier qu'il était impossible sur longame d'une année d'absorber les 100 milliard 6 qui recouvrent ses augmentations et ses revalorisations salariales on pourrait dupliquer le l'exemple sur d'autres sujets puisque l'inflation n'a pas impacté que les salaires ça vient d'être démontrer vous venez de le dire dès lors dans quelle mesure alors j'ai bien conscience que ça n'est pas vous qui donnez les orientation politique mais comment peut-on de manière comptable prendre en compte cette absorption dans le temps sur des onames successifs ce qui me semble manquer dans les objectifs qui sont donné actuellement et la manière dont ils sont construits euh et sur les indemnités journalières vous avez dit dans un premier temps qu'il était extrêmement compliqué de de décrypter et d'identifier la raison de des des augmentations qu'on constate puis vous avez précisé un peu en parlant à la fois là encore des augmentations salariales et de l'âge euh de de départ en retraite qui recule et qui forcément a un impact sur la santé des gens au travail quand ils sont plus âgés ça me semble en tout cas le le manque de précision qui est pas de votre faitete mais le le fait qu'il soit difficile de décrypter à l'instant T ces éléments-l me semblent contradictoires avec le fait que dans le débat public est été posé le fait que la réduction des indemnités journalières était un des principaux leviers d'économie sur les comptes sociaux euh à quel stade pensez-vous qu'on pourra préciser ce qu'il en est exactement de de ces différents paramètres merci merci pour terminer Dominique Théophile le micro le micro une question rapide sur l'évaluation de la vente à l'unité des médicaments puisque c'est un une difficulté en France d'élargir ce dispositif et quel est le quel est le poids déjà si vous avez déjà cette évaluation de la réduction des dépenses bon très bien donc j'ai un engagement du directeur d'avoir une réponse on recevra un mail on vous les transmettra pour les dernières questions puisque là le le changement d'horaire du Haut Comité fait que ça nous limite le temps d'intervention merci beaucoup Monsieur le Directeur et puis je pense qu'on va très vite vous revoir parce que on a beaucoup de sujets d'actualité vous avez déjà les les les thèmes sur la table et donc nous attendons avec impatience le budget présenté merci et donc à très bientôt merci très bien alors maintenant j'ai quelques nominations concernant notamment les les rapporteurs PLFSS et les rapporteurs pour avis PLF