🔴 Médecins, sage-femme et journaliste sur le parcours périnatal en France

des équipes stables, complètes, compétentes, avec un nombre de garde acceptable et l'assurance du repos de sécurité. Et ça ce n'est plus le cas partout et il y a de nombreux plateaux techniques de naissance qui sont plus sécures aujourd'hui et ce qui entraîne une majoration des inégalités territoriales d'accès aux soins. Typiquement, une maternité avec une équipe instable, avec un recours aux intérimes, va diminuer sa part de marché, va diminuer son nombre de naissances, va être donc de plus en plus en difficulté, donc de moins en moins attractive, ce qui va engendrer un effet de de migration des familles qui ont accès à ces informations qui vont se déplacer à 3/4 d'heure, 1 heure pour aller à la maternité plus sécure.

Et par contre, les familles les plus défavorisées vont avoir recours à ces équipes moins stables et donc on a une vraie majoration des inégalités sociales de santé. Vous connaissez aussi le le climat actuel qui donne des suspensions voire des fermetures non choisies non anticipées des maternités. Et on va se retrouver dans deux situations.

Soit c'est une maternité isolée et on se retrouve dans un désert médical, soit c'est une maternité de référence du centre d'expertise de type 2 ou 3. Et là, on va se retrouver avec un une vraie mise en danger des patientes et des familles avec un un niveau d'expertise perdu. Alors, la Fédération française a essayé de mener une enquête sur 2 ans pour mesurer ses suspensions et ses fermetures.

Et quand on voit que sur 468 maternités, en 2 ans, il y a eu 43 établissements qui ont suspendu leur leurs activités de maternité ou de néonatologie, alors ça peut être une fois ou plusieurs fois sur ces deux années avec une majorité bien sûr de type 1, donc les les maternités sans néonatologie, mais aussi des types d'A, des types 2 B et des types 3. Et vous voyez sur la carte que ça a touché l'ensemble du territoire excepté la Normandie. Le réseau de Normandie n'a pas connu de suspension sur ces deux années-là.

Et euh Mayotte non plus, la Guyane non plus euh et la Guadeloupe non plus, mais on est sur des territoires extrêmement spécifiques. On voit aussi que ça ne touche pas que des petites maternités puisque le nombre moyen des maternités qui ont été suspendues est de 797 naissances. Donc c'est pas des petites maternités.

ça va de 121 à 2800 et des durées moyennes de suspension de 33 jours. Donc c'est pas non plus des suspensions de une journée, c'est des grandes suspensions qui vont de 1 à 426 jours. Et puis il y a eu aussi pendant cette période 19 fermetures définitives, c'est-à-dire à peu près 4 % avec essentiellement pour le coup des types 1 et quatre types 2A.

Et cette fois des maternités un peu plus petites puisqu'on a 400 accouchements en moyenne sur ces maternités, ça va de 42 à 949. Pourquoi il y a eu ces suspensions ? essentiellement par manque de personnel un tableau de garde qui n'était pas complet tant médecin ou sage-femme.

Bon, il y a eu quelques fusion d'établissement mais c'est à la marge. Le troisième enjeu, c'est la mortalité périnatale qui comprend différents types de mortalité et ce qui est intéressant de voir c'est que la moitié de ces décès d'enfants de nouveaux nés ont lieu entre le 1er et le 27e jour. Donc c'est bien la définition même de la périnatalité.

Les causes, il y en a plein. Il y a les facteurs socio-démographiques, mais ça c'est vrai dans tous les autres pays européens. Pourtant nous sommes dans les derniers.

L'évolution de la mortinatalité, on fait moins d'IMG. Donc de fait, il y a plus de bébés qui naissent après la qui murent après la naissance, mais ça c'est vrai aussi ailleurs. Et pourtant, certains pays européens ont réussi à eux aussi baisser leur mortinatalité.

Donc ce n'est pas l'explication. Donc ce qu'on pense avec d'autres sociétés savantes telles que la SFN et le collège des gynécaux, c'est que la première cause à évoquer, c'est la dégradation de l'offre de soin. Pour diminuer cette mortalité périnatale, on pense qu'il est essentiel d'analyser les pratiques.

Pourquoi ? parce que ça ça permet d'acculturer les professionnels à l'analyse de leurs pratiques et surtout à leur amélioration et d'aller dans le qualitatif de pourquoi ces dessurs. Notamment nous à la fédération, on s'est beaucoup intéressé au bébé à terme ou proche du terme.

Euh les autres on laisse la SFN plutôt travailler sur la la question de la prématurité et on on pense que c'est des événements indésirables graves qu'il faut absolument pouvoir diminuer et donc améliorer les pratiques et ça c'est nos missions dans les réseaux. Nous, on croit beaucoup euh pour résoudre à ces enjeux à la réalisation de diagnostics territorial partagés avec les ARS, avec les réseaux, avec les politiques. À la fin d'établir les vrais besoins du territoire, les solutions possibles euh en gardant en tête les indicateurs de périnatalité qui sont à suivre et sécuriser surtout les maternités essentielles.

Nous ne croyons pas au seuil. Une maternité ne doit pas fermer parce qu'elle fait peu d'accouchement. Elle doit fermer car il y a plus une équipe stable pour assurer la sécurité des femmes et des enfants.

Et une sécurité, c'est une équipe plurrip professionnelle, complète, stable et compétente. Ce qu'il faut bien retenir aussi, c'est que le suivi d'une femme et de son nouveau né, la la femme, c'est tout au long de sa vie par des professionnels hospitaliers de ville, la PMI. Et ça ça se fait en proximité et au long cours.

L'accouchement c'est une à deux fois par en moyenne dans la vie d'une femme. Ça doit être dans un plateau technique sécurisé avec une équipe compétente, stable qui sait travailler ensemble et un accès au produit sanguin la réanimation à l'imagerie. Donc nous on croit aux équipes médicales hospitalières uniques de territoire qui vont permettre d'assurer en proximité le suivi et de manière sécurité l'accouchement sur un plateau technique même s'il est un peu plus isolé.

Il faut, il est urgent aussi de mettre en place la coordination des parcours par les sachames référentes. La loi est tombée mais pour l'instant ça ne se fait pas beaucoup. Et on pense aussi euh on a fait un rapport complet que vous aurez liberté de lire sur euh l'analyse de l'amortie périnatale dans lequel nous faisons euh des préconisations et qu'on pense qu'il est essentiel de suivre.

Enfin, pour finir, euh il y a des questions essentielles autour des vulnérabilités. Aujourd'hui, beaucoup de femmes connaissent des situations de vulnérabilité médicale ou psychosociale qu'il faut absolument prendre en charge. Or, ces temps ne sont pas valorisés financièrement.

Une famille en difficulté va prendre plus de temps de consultation, peut-être plus de consultation des séjours jours plus longs et aujourd'hui, ce n'est pas valorisé et on du coup on ne respecte pas toujours la gradation des soins. Il faut développer la l'offre d'accompagnement à domicile. Pourquoi ?

Parce que c'était très peu fait en France. Or, c'est un c'est absolument nécessaire. Donc, il y a l'HAD, il y a la PMI et puis d'autres projets comme l'article 51 COPA qui permet l'accès à des auxiliaires puires hospitalières à domicile.

Et pour finir, valoriser les actions de prévention et promotion éducation à la santé comme le renforce le renforcer le aller vert notamment dans les contextes d'addiction, de précarité sociale, logement alimentaire et la littératie en santé. On ne communique pas de manière assez adaptée pour les populations les plus vulnérables. Je vous remercie.

J'espère que j'ai respecté le temps. C'est une belle performance he 5 minutes. Parfait.

Merci à vous. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés. Je vous remercie pour cette invitation et je vous propose de faire un focus sur la profession de sage-femme puisque je suis présidente d'un syndicat de sage-femme qui représente tous les modes d'exercice.

La profession de sage-femme a considérablement évolué ces dernières années avec un exercice hospitalier majoritaire dans un premier temps et qui se dirige de plus en plus vers la ville et ce qui nous permet à l'heure actuelle d'avoir une répartition territoriale qui est assez intéressante pour pouvoir mettre en application justement peut-être les préconisations des des SRP en l'occurrence avec une prise en charge de proximité. C'est vrai que la difficulté à l'heure actuelle, c'est de recruter des sages-femmes dans les établissements et dans des cas de fermeture de maternité, on se rend compte qu'il n'y a pas forcément de transfert de personnel de la maternité qui ferme vers la maternité qui va accueillir ces nouvelles naissances et ça va mettre encore plus en difficulté les maternités qui accueillent ces nouvelles naissances et avec des équipes qui se retrouvent effectivement avec une charge de travail conséquente et qui peut amener parfois à des défauts de prise en charge et des retards de prise prise en charge. Donc ce sont vraiment les retours qui nous sont faits par les équipes et c'est vrai que on a un ratio entre les professionnels et le nombre de naissances qui sont réalisées qui est vraiment très très insuffisant par rapport à ce qui se passe dans d'autres pays d'Europe où on a notamment en ce qui concerne la prise en charge par les sages-femmes du one toone donc une femme une sage-femme et ce sont aussi des sujets qui vont amener beaucoup de sages-femmes à quitter les structures hospitalières.

Notre syndicat a fait une petite enquête l'année dernière pour essayer de comprendre ces mécanismes de départ des établissements. Ce ne sont pas forcément des questions de rémunération, mais clairement des questions de qualité de prise en charge des patients. Et donc beaucoup vont peut-être aller vers la ville mais on a besoin effectivement d'un réseau solide en ville notamment pour accéder à cette prise en charge de proximité avec un suivi hanté natal et post-natal qui soit réalisé par un minimum de personnes et voir une seule un seul praticien qui connaît parfaitement le couple, qui connaît parfaitement la situation et qui va pouvoir aider renforcer cette prise en charge avec éventuellement les équipes de PMI et autres.

Donc la difficulté à l'heure actuelle de la profession de sages-femme, notamment hospitalière, c'est un problème d'attractivité et nous depuis plus de 20 ans, on prône absolument un changement de statut pour les sages-femmes à l'hôpital qui ont une appétence à avoir une activité diversifiée, notamment une activité mixte avec la possibilité éventuellement d'avoir une activité libérale et à côté d'avoir une activité hospitalière. On a interrogé aussi les sages-femmes qui ont maintenant une activité libérale après avoir eu une activité hospitalière et pour la plupart elles regrettent de ne plus avoir la possibilité d'aller prendre des gardes dans les établissements publics. C'est possible dans les établissements privés et ça se fait beaucoup.

Mais c'est vraiment un regret qui est porté par beaucoup de sages-femmes et qui pourrait être une solution aussi à ce manque de personnel pardon qui souhaiterait prendre des gardes à l'hôpital mais actuellement une sage-femme hospitalière qui est fonctionnaire n'a pas la possibilité d'avoir une activité mixte ou alors dans des cas vraiment très spécifiques mais pour le lesquels les hôpitaux pour l'instant sont assez réticents et donc ça permettrait d'avoir un équilibre aussi peut-être d'exercice et dans dans la carrière d'une sage-femme qui lui permettrait peut-être de rester un petit peu plus longtemps à l'hôpital et d'avoir une prise en charge aussi assez globale. On a parlé des décrets de périnatalité. Effectivement, c'est un gros sujet que l'on porte depuis longtemps et sur lequel on a travaillé avec les les les médecins notamment des propositions qui ont été faites pour augmenter les ratios soignants enfin patients.

Et là, c'est effectivement dans une période de manque d'effectif. qu'on se rend bien compte que si on allait vers une augmentation de ces ratios, ça pourrait mettre en difficulté les établissements. Mais nous, dans notre vision où c'est le conseil de l'ordre des sages-femmes qui l'avait affirmé il y a quelques années, une vision d'avoir 70 % de la population sage-femme qui aurait un exercice libéral dans les 20 30 années à venir.

En fait, pour nous, la prise en charge au maximum doit se faire en proximité en ville avec les personnels compétents de proximité et effectivement une activité plus technique sur les plateaux sécurisés comme l'a dit comme l'a dit Margaot. Euh ensuite, on a vraiment aussi euh une évolution euh de la typologie des naissances et de l'organisation des prises en charge puisque vous le savez, on a eu une réduction importante des durées de séjour et euh on a nous les sages-femanes déjà les outils conventionnels pour prendre en charge des femmes qui auraient des accouchements ambulatoires. C'est-à-dire que parfois on a des patientes qui sont en demande d'un retour très précoce à domicile.

Donc les outils conventionnels existent. Il y a des expérimentations qui ont été menées sur ce sujet. Il faut qu'on sécurise encore les choses mais effectivement on peut peut-être pour une diminution des coûts envisager peut-être des retours précoce à domicile avec un parcours sécurisé.

Et enfin, étant donné effectivement l'éloignement des maternités des familles, euh il y a eu des sujets notamment, vous avez suivi certainement la fermeture de la maternité d'Utin qui a posé des gros soucis d'organisation avec un smur obsétrical qui a été mis en place, qui mobilise des équipes H24 pour un nombre d'interventions qui existe, hein. Donc, il y a une nécessité de prise en charge. Néanmoins, c'est un coût énorme et notre proposition, ça serait d'avoir des sages-femmes correspondances à MU qui seraient formé à des prises en charge en proximité en collaboration avec les équipes formées pour ensuite transporter les patientes vers les plateaux techniques sécurisés de de façon à dès la prise en charge à domicile avoir une une qualité d'intervention qui soit adaptée aux besoins et en sécurité pour les patients.

Voilà, je vous remercie pour votre écoute. Merci beaucoup monsieur. Bon accueil donc merci pour votre présence.

Donc vous aurez la parole pour entre 5 et et 10 minutes pour des propos liminaires, mais on va demander à monsieur Cortèz de s'exprimer. Merci. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés.

Euh d'abord, je voulais euh saluer mes mes voisins, madame Cotz Leroi, madame Combo et et monsieur la Croix de Vimur de Rochambau euh parce que cela fait des années qu'il qu'il lance l'alerte, des années des années, des années qu'ils alertent sur cette situation et sur la dégradation malheureusement euh autour de la question de la maternité et de la mortalité infantile. Mais malheureusement, j'en suis triste, notre livre a fait bien plus réagir le le le monde politique à croire que le battage médiatique est bien plus audible que les alertes du quotidien et et je m'en désole. Euh, d'abord peut-être vous présenter le la démarche qui a été la nôtre avec Sébastien Lorquin autour de de notre livre 4,1, le scandale des accouchements en France, qui a démarré par un constat, par une donnée, c'est sous taux de mortalité infantil.

À l'époque, quand on a commencé cette enquête à l'été 2023, il était de 3,9 pour 1000, c'est-à-dire 3,9 décès pour 1000 naissances, ce qui équivalent à près de 2700 bébés qui perdaient la vie avant leur premier anniversaire. Ce taux, il a augmenté aujourd'hui il est à 4,1 pour 1000 et et il pourrait il devrait même malheureusement augmenter dans les temps à venir. Avec cette enquête, on a voulu se pencher sur les raisons structurelles parce que malheureusement dans le temps médiatique, ce qui était et dans le temps politique aussi, ce qui était pointé du doigt, c'était avant tout des raisons individuelles, des raisons qui touchaient à la santé des femmes, qui touchaient à leur âge, qui touchaient à leur à leurs addictions parfois et on ignorait totalement la question du financement des établissements, la question des moyens, la condition des la question des conditions de travail aussi du personnel hospital. hospitalier, mais aussi la question des choix notamment de fermeture de maternité.

Nous ce qu'on montre d'abord avec ce livre là, c'est que 75 % des maternités ont fermé en en 50 ans. Alors, on dit pas que c'est la raison qui explique tout, on dit simplement que c'est un point de départ. Un point de départ parce que dans les années 70, on a démarré une fermeture massive des maternités.

D'abord pour des bonnes raisons, il fallait augmenter les standards de sécurité et ça a eu des résultats. On est passé d'un taux de mortalité de 18 pour 1000 dans les années 70 à euh 9 pour 1000. Oui, c'est ça. 9 pour 1000 dans les années 98 99.

Le problème, c'est ensuite on a on est allé beaucoup trop loin à partir de 1998, on a installé une logique de seuil, donc cette logique de 300 accouchements pour décider d'une fermeture ou d'une ouverture euh ou de maintien pardon d'une maternité. Euh la conséquence, c'est que ça a créé des déserts tout d'abord et on le voit très concrètement avec les données aujourd'hui. C'est-à-dire que 900000 femmes un âge de procré sont à plus de 30 minutes d'une maternité et depuis le début des années 2000, euh le taux de femmes à plus de 45 minutes a bondi de 40 %.

Donc ça a créé des déserts, mais en plus de cela euh comme le disait euh comme disait ma voisine madame Combo, euh ça a créé un afflux disons vers les les structures plus importantes. Euh donc ça ça a surchargé les établissements, ça ça a pressurisé aussi euh le personnel qui nous parle d'ailleurs quand on va les rencontrer de cadence infernale et eux-mêmes ce personnel là nous parle d'usine à bébé pour nous parler de leur établissement. Donc c'est pour dire qu'aujourd'hui en France, on est dans un entre de mortifère entre des déserts d'un côté provoqués par la fermeture des petitte maternité et des plus grandes structures montrées comme des modèles parce qu'on a voulu aller vers le modèle suédois et pourtant là aussi on note des incidents pour tout un ensemble de raisons.

Au-delà de ça, il y a il y a d'autres d'autres éléments à pointer du doigt. euh des difficultés de fonctionnement, des difficultés à recruter, un recours à l'intérim massif, ce qui sabre totalement les finances des maternités euh notamment les plus les plus petites. Euh sans aucune réponse politique à la hauteur.

Il faut il faut aussi le dire parce que même s'il y a eu une tentative par la loiriste, il faut rappeler qu'elle a été suspendue par le Conseil d'État. Donc c'est bien que cette réponse-là a été très mal pensée. Euh il y a aussi le rôle du privé, peut-être qu'on y reviendra plus tard, qui est appointé et qui est malheureusement un impensé.

C'est totalement absent des débats politiques et médiatiques. Euh le privé aujourd'hui, considérant que la maternité n'est pas en rentable et ça on le doit à la tarification à l'acte, préfère fermer les petites structures pour se tourner vers des actes chirurgicaux beaucoup plus rentables. Et aujourd'hui, le résultat c'est que en 2025, il n'y a plus que 100 maternités privées, sans 7.

Exactement. Ce qui participe à la désertification parce que les maternités privées qui ferment sont principalement rurales parce que jugé particulièrement non rentable. On a voulu aussi et j'aimerais pour pour conclure avoir un mot pour les parents en deillés parce que on on parle évidemment dans dans ce livre beaucoup de du personnel soignant qui qui tient et en particulier les sages femfemmes et ça je tiens à le souligner qui tient qui tiennent à bras le corps le le maternités aujourd'hui et tout le système de santé même.

Mais les parents en deillés, on en parle pas assez. Le deuil périnatal n'est pas du tout reconnu malheureusement. Et de ce côté-là aussi, on note des inégalités flagrantes euh en un nombre insuffisant de structures, des associations qui font avec le peu de moyens qui leur sont qui qui qui sont à leur disposition.

Et euh et voilà. Donc je voulais simplement avoir une pensée pour ses parents deillet parce que la conséquence de nos choix, la conséquence de nos abandons, c'est c'estes 2800 bébés qui perdent la vie chaque année. C'est 2800 familles qui voient leur leur destin fracasser.

Merci. Merci monsieur docteur. Oui, pardon.

Oui, pardon. Euh, vous êtes tenu prêter serment. Donc je vous demande de dire je jure de dire toute la vérité, rien que la vérité et prêtez serment s'il vous plaît.

Bien bien sûr je le jure de dire la vérité, toute la vérité et rien que la vérité. Je vous remercie de nous avoir convié à ce sujet que nous portons au syndicat que je représente. Je rappelle le syndicat national des gynécologues obstétriciens de France qui est le seul syndicat représentatif de la spécialité aussi bien dans les activités publiques que dans les activités privées.

Et pour comprendre comme comment on en est arrivé là, on ne peut pas faire l'impasse sur un peu l'historique. En 1990, quand je me suis installé, la moitié des naissances avait lieu à l'hôpital public et la moitié dans les maternités privées. Aujourd'hui, en 2024, selon les derniers chiffres de l'adresse que nous avons, c'est 82 % à l'hôpital public, 20 18 % donc dans les maternités privées.

Et cette répartition se fait de manière concomitante avec la baisse du nombre des maternités. C'est pas nouveau. Le la désertification médicale est liée à un choix qui est celui du législateur qui année après année vote des budgets de la santé qui font que dans nos établissements, il y a la politique du rabot.

Et à ce titre-là, le seuil des 1000 accouchements qui a souvent été mis comme un totem est en fait un seuil financier. Dès le décret celui qui aujourd'hui encore gouverne et permet de diriger nos établissement en 1998, il a été calculé que avec les finances octroyées, l'organisation qui était bien fixée par le décret et bien au-delà de 1000 accouchements, on arrivait à rentrer dans les frais et la maternité ne perdait pas d'argent, ne plombait pas les finances de l'établissement aussi bien dans les établissements publics que dans les établissements privés. Sauf que la manière de gérer les déficits en public et en privé n'est pas la même.

Dans l'hôpital public, on creuse le déficit des comptes sociaux. Dans l'hôpital privé et bien on revoit à la baisse les exigences et si ce n'est décidément pas sortable, on finit par fermer. Ceci explique très naturellement par cette politique du rabau que des établissements disparus progressivement sans qu'on en parle quand il s'agit d'établissement privé et bien souvent avec des manifestations des élus locaux quand il s'agit d'établissement public.

C'est pour dire que il est compliqué de fermer une maternité publique effectivement parce que la représentation nationale se sent menacée mais pourtant on change pas. On change pas les conditions financières, les conditions d'organisation. Nous sommes toujours sous le seuil, sous l'organisation d'un décret de 1998.

Ce décret, il a organisé l'activité de maternité puisque c'est lui qui fixe les conditions d'autorisation, hein. Je vous rappelle que l'activité de maternité ne peut pas être euh créée comme ceci. Elle nécessite une autorisation des autorités de tutelle et selon les normes du décret. 1998.

Toutes les activités à autorisation ont depuis vu leur décret d'autorisation revu. La profession qui constate et je vous remercie de l'avoir rappelé depuis de nombreuses années les dysfonctionnements a discuté longtemps avec la DGOS pour les sages-femmes, les pédiatres, les gynécologues, les anesthésistes pour modifier les conditions du décret pour répondre aux conditions sociétales demandées par les patientes. car en fait c'est ça le texte est prêt depuis 2018 les négociations depuis se sont arrêté est arrivé le covid puis est arrivé les élections et l'instabilité politique que nous connaissons.

Tous les autres autorisations, les décrets d'autorisation ont été publiés pour la maternité, il est toujours remis ciné dié, c'est-à-dire pour nous, organisez-vous comme on l'avait prévu en 98 qui gérait un modèle issu de la croissance épidémiologique. Aujourd'hui, on a la baisse des natalités, la dégradation de nos résultats périnataux et on est toujours selon les mêmes organisations. C'est terrible.

Et chaque fois que l'on là, on vient de d'assister à un passage de sept ministres, à chaque fois en tant que syndicat représentatif, nous sommes allés les voir et j'ai toujours alerté en disant "Les maternités à quand notre décret ? Qu'est-ce qui bloque ? C'est que nos demandes de réorganisation pour une maternité digne de 2025 et bien ça coûte de l'argent.

Et je vous fais pas un dessin. Les déficits des comptes sociaux sont tels que la maternité n'est pas une priorité. C'est clair.

Enfin, je peux pas réfléchir autrement parce que on nous dit non, c'est pas d'actualité. Donc aujourd'hui, on a que ce qu'on a créé et on le comprend bien, c'est pas une question de seuil, c'est que il faudrait aujourd'hui il y a une demande forte des patientes de notre société pour accoucher comme on vous l'a bien dit avec une sage-femme, une maman. que ce soit en privé ou en public, peu importe.

Mais ça aujourd'hui, on est incapable de le financer. Déjà aujourd'hui, une sage-femme, quatre patientes, si vous faites pas 1000, vous creusez les déficits de votre établissement. Donc il faut revoir ça et ça je suis désolé mais c'est effectivement le rôle de nos gouvernement stimulé par le législateur et les textes sont prêts.

Donc aujourd'hui oui le désert médical en péatalité est terrible. 20 départements en France non plus de maternité privée et 60 ont des maternités qui font moins de 1000 accouchements, certaines moins de 400, c'est-à-dire que dans les 5 ans, elles vont disparaître. Même si on fait un moratoire, le moratoire, il va figer la situation actuelle qui nous a amené à ces mauvais résultat.

Donc le moratoire va nous figer dans une situation mauvaise. Ce que l'on propose, ce que l'on souhaiterait, toute la profession est là pour le dire, c'est que l'on transforme ces maternités où arrivent les accidents parce que on a un défaut de ressources humaines, défaut de sagfemme, on l'a dit, mais défaut de médecin gynécologue, obscétricien qualifié parce qu'on trouve toujours un nom pas forcément qualifié. d'anesthésistes, de pédiatres.

Le maillon faible de cette chaîne dans les salles de naissance, ce sont les pédiatres. Et aujourd'hui, quelle maman accepterait que à la naissance, son enfant étant pas forcément en bon état, ne soit pas vu par un pédiatre. Mais on n pas les pédiatres sur place.

Et le pédiatre quand quand il est en ville, c'est compliqué pour lui de venir à toute heure du jour et de la nuit. Donc en fait dans tous ces établissements ne vousz pas, il y a plus de pédiatre. Une naissance toutes les dames peuvent accouché soit toute seule.

La naissance, on est toujours né. Mais réanimer les enfants, leur apporter les soins qui ont fait qu'on est arrivé à ce niveau d'excellence quand on avait les ressources humaines. Et là, ça nécessite des médecins et des médecins spécialisés et entraînés.

C'est là où le seuil de 300 est critique. À moins de 300, même à 300, c'est moins d'un accouchement par jour. Comment voulez-vous qu'une équipe qui est à qui on demande d'être effectif performante 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 prétendent qu'ils peuvent le faire s'ils font moins d'un acte par jour ?

Où est l'entraînement dans les cas difficiles ? C'est pas possible. Donc il faut revoir notre structure que ces petites structures, il faut les organiser au plus près de la population en des centres de suivi et de consultation dans lesquels il y a des sages-femmes, des médecins qui consultent, qui surveillent, qui orient les grossesses à risque dans les centres équipés.

Il faut pas se leurer. Des centres capables de survenir à tous les besoins 24 heures sur 24 dans une grande partie de nos départements. Il y en a qu'un par département et on a des grands départements et parfois avec des moyens de transport difficiles.

Ça, il faut l'imaginer. C'est ce qu'on fait la Finlande. C'est ce qu'on fait la Suède qui ont des conditions de transport compliqué une grande partie de l'année.

Mais ils l'ont pas fait à coup de rabo cette organisation. Ils l'ont imaginé, ils l'ont créé, ils ont fait en sorte que les patients puissent être dirigés avec des moyens de transport comme il faut. Docteur, je vais vous demander de faire une pause parce que nous avons des questions à vous poser.

En particulier ou mais si parce que le temps passe. Oui, mais enfin euh répondre. Oui.

Oui. Alors les les courtements et non pas parce qu'on a des questions à poser, mais parce qu'en effet normalement le propoliminaire est entre 5 et et 10 minutes, ce qui a été très bien respecté par vos trois collègues, vos trois collègues présents. D'ailleurs, je voudrais vous remercier chacune et chacune et chacun d'entre vous dire que la la présentation PowerPoint était vraiment extrêmement intéressante et instructive.

Je vous en je vous en remercie. euh dire à monsieur Cortes que en réalité on n' pas entendu le battage médiatique. Cette commission d'enquête, elle était déjà opérationnel le mandat précédent.

La dissolution a fait qu'on a dû l'arrêter mais mon groupe a a unanimement accepté de la de la reprendre. En tout cas, pour les députés qui sont présents ici, c'est quasiment quotidiennement qu'on est en en relation justement avec les les forces vives de de nos hôpitaux mais aussi de de nos médecins de de nos médecins de ville parce que c'est un sujet pour lequel on est tous extrêmement concernés et dont les premières victimes sont nos concitoyens. Et pour dire que concernant le recours à l'intérim, en réalité les dispositions de la loi riste sur l'intérim restent en vigueur.

Le le Conseil d'État a a simplement précisé des éléments de procédure, mais sur l'intérim en soi, tel que voté par la par la Loiris, ça reste en vigure qui d'ailleurs initialement a posé quelques petits problèmes. je pense notamment au services d'urgence mais qui ont le voit maintenant euh a tendance à remettre bah voilà c'est encore pas complètement opérationnel mais le la gronde des médecins suite au au vote de la loiriste ça pèse un petit peu et permet de de revenir à une situation qui est toujours extrêmement tendue extrêmement compliquée mais qui est un tout petit peu moins dû à la loiriste. Et la réalité c'est que pour un hôpital quand vous prenez un un motif de coefficient 13, ça coûte tout aussi cher, voir même plus cher des fois que le recours à à un intérim.

Donc il y aura sans doute aussi ce cadre là à fixer de manière un peu plus un peu plus stricte. Euh deux questions. Aujourd'hui, il manque de professionnels dans tous les dans tous les secteurs pour plusieurs raisons.

Et euh docteur, quand vous parliez du manque de professionnel, rappelez que s'il n'y avait pas eu dans les années 80 justement la création de ce numérousclus, ce qui fait de que de 83 à 2003, pendant 20 ans, on a moins formé de médecin que dans les années 70. euh moins de 4000 euh moins de 4000 par euh par an, ce qui fait qu'aujourd'hui euh on en subit euh les conséquences avec un un une baisse et un manque clair euh de de professionnels et qu'à cette époque les syndicats de médecin y étaient euh non seulement très favorables mais aussi allant euh vers la création de ce numérousclosus tout comme les les élus ou les politiques comme vous avez dit de l'époque. Donc c'est une c'est malheureusement complètement partagé.

Les responsabilités sont sont complètement partagé et donc on se rend compte que qu'il y a un manque de professionnel et malheureusement on va être amené on devrait être amené à à fermer des maternités par manque de professionnel notamment de de pédiatres et de et de gyné. Mais dès lors qu'on on reviendrait euh avec euh les différentes actions qui sont menées depuis un certain nombre d'années qui fait qu'on voit de plus en plus de de professionnels se se reformer, je crois que c'est 12000 euh 12000 cette année hein. Euh donc contrairement à 4000 il y a il y a un peu plus de un peu plus de 20 ans.

Est-ce que vous pensez que ces maternités qui qui fermeraient parce que il y aura un manque de professionnel sont des fer des maternités qui ne qui ne rouvriront pas malheureusement si aujourd'hui on les ferme ? Et donc ma question est de se dire quel équilibre trouver sur euh aujourd'hui travailler euh dans des dans des circonstances qui sont un peu plus tendu en effet avec un un manque de certains de certains professionnels avec le risque à court et moyen terme que que si on les ferme du fait de de la carence sur des courtes durées de quelques professionnels, on ne puisse pas les rouvrir et donc qu'à qu'à qu'à qu'à long terme on accentue encore cette diff cette désertification médicale qui normalement on l'espère d'ici quelques années pourrait au contraire se restreindre et ce qui amène ma ma deuxième ma deuxème question donc les les sages-femmes sont du personnel médical hein avec avec 5 années avec 5 années d'étude 6 années d'études est-ce qu'il n'y aurait pas possibilité alors je fais le comparatif avec les IPA même si pour le coup la la durée de formation est est pas la même et cetera, mais de de justement essayer essayer de trouver un moyen de de d'améliorer encore plus les compétences des des sages-femmes pour justement être en capacité de de palier justement le manque évident aujourd'hui à instanter du nombre de pédiatres et ou de et ou de gynécos. Donc je parle des sages-femmes, mais on peut aussi parler des infirmières puè ou voilà vous ce que je dire c'est du des voir si on ne peut pas trouver ou fabriquer des des formations qui permettraient justement à court terme de de palier sur certains points la présence la présence pédiatrique et et gynécologique.

Voilà pour mes deux premières questions. Je me permets donc de prendre la parole sur votre dernière question si monsieur Drochamp vous le permet. Euh en fait, les compétences, on les a, on les a.

Donc les sages-femmes sont compétentes sur le suivi de de la grossesse. Alors on dit toujours le suivi physiologique de la grossesse, mais en fait on continue quand la grossesse n'est plus physiologique en collaboration avec les spécialistes de la pathologie que sont les gynécologues obsétriciens. Donc les patientes, on continue à les accompagner même quand il y a un problème.

Ensuite, on a un champ des compétences qui s'est largement étendu à la santé génésique de la femme, donc depuis 2009 avec tout ce qui est suivi gynécologique de prévention, contraception. Depuis 2016, les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses et vous le savez depuis l'année dernière, les sages-femmes hospitalières aussi peuvent faire des IVG chirurgicales au sein des établissements. On a la compétence de prendre en charge la réanimation du nouveau nez en salle de naissance dans l'attente du pédiatre.

On a la compétence de faire le suivi du nouveau nez au retour à domicile avec des visites à domicile où on a des consultations et des examens cliniques complet du nouveau nez et de la maman. Et effectivement ce que l'on n pas et sur lesquels on pourrait éventuellement avancer, c'est le droit de signer le certificat de santé du 8e jour et de faire la visite du 15e jour lorsque on a des territoires qui sont défaillants en présence de médecine générale ou de médecine pédiatrique. Voilà.

Donc en fait nous notre champ de compétence, il va de la très très jeune fille en passant par la naissance, la prise en charge du nouveau nez et jusqu'à la ménopause et au-delà. Donc on a déjà un champ de compétence qui est très large, qui est pas toujours connu, hein. Tous les jours, on a dans nos cabinets des patientes qui découvrent nos compétences en gynécologie et et en fait on demande pas plus si vous voulez pour le moment.

Je pense qu'on a déjà voilà une posture qui qui est déjà très très complète mais qui est souvent méconnue. Alors dans ces conditions-là euh notre travail c'est pas de palier effectivement à l'absence des gynécologues obsétriciens. On travaille en collaboration.

Nous, c'est euh dans un premier temps, en toute autonomie un déroulé de grossesse qui se passe bien. Donc dans 70 % des cas, heureusement, les choses se passent bien. On a besoin des spécialistes quand ça ne va pas.

Et c'est en ça qu'ils sont formés. Ils sont chirurgiens spécialisés de la voilà en spécialité de de chirurgie gynécologique et obscétricale quand il y a de la pathologie. Donc on travaille tous ensemble et là en l'occurrence euh je ne vois pas comment on pourrait euh aller gratter sur leur ligne.

C'est pas du tout la volonté de la profession. Et euh en revanche, au contraire et je crois que c'est une demande de la de toutes nos professions, on veut que les choses soient bien étayées, bien organisées et et clair sur le papier. C'est qu'à l'heure actuelle effectivement on a des femmes et c'est une liberté heureusement qu'on a en France qui peuvent être suivies par différents types de professionnels de santé.

Ça peut être des sages-femmes comme des médecins généralistes, médecins gynécologue obscétriciens et et en fait il y a pas forcément une gradation des soins et parfois dans certains territoires, on a des des conceurs qui regrettent que des grossesses qui se passent particulièrement bien soient pas suivies par les bonnes personnes et que des grossesses pathologiques soient suivies par les mauvaises personnes. Donc ça c'est vraiment des choses qu'il faut réécrire et réorganiser et en ce sens la profession la haute autorité de santé pour essayer de mettre les choses à plat aussi. Donc voilà.

Donc je je pense que sur le contour de métier euh on a les outils et maintenant il faut qu'on organise correctement les choses. Ah si je peux me permettre de compléter sur la question que vous aviez sur le nombre de de professionnels. le collège des gynécos a sorti, j'y avais travaillé avec une question sur justement la démographie des professionnels et en fait ce qu'on voit c'est que il y a de plus en plus en fait d'internes de géniobstétrique par rapport à quelques années.

Là on est en augmentation mais en fait les futurs médecins, les jeunes médecins veulent travailler dans des équipes dans des maternités de type au moins deux ou trois majoritairement. Pourquoi ? Parce que il y a cette question des décrets avec la différence entre garde et astreinte.

Euh beaucoup de jeunes professionnels ne veulent plus d'astreintes, veulent des gardes sur place pour sécuriser justement le parcours euh des patientes. Euh un accouchement qui va mal quand vous êtes d'astreinte, vous avez 10, 15, 20 minutes pour arriver, ça peut être fatal. Alors que être de garde sur place avec l'anesthésiste, avec le pédiatre, ça sécurise énormément le professionnel et la patiente.

Et donc, je suis pas sûre que ce soit une histoire de nombre. C'est plutôt ce que je vous ai dit en début de propos, le virage sociétal aussi du mode d'exercice des médecins qui veulent travailler dans la sécurité. Et la sécurité, c'est des équipes complètes, c'est des gardes sur plat place pardon, c'est un accès au produits sanguin la rapide parce qu'il y a des endroits où pour avoir des plaquettes, c'est très compliqué.

Donc s'il y a une grosse hémorragie, ça va être ça va mettre en difficulté bien sûr la patiente mais aussi le professionnel. et euh un accès aussi à la réalimination maternelle, accès à à un professionnel compétent en chirurgie, hein. On peut parfois aller jusqu'à l'hystérectomie, avoir besoin d'un quelqu'un qui est qui est compétent en chirurgie obstétricale et c'est pas forcément le cas de tous les professionnels dans les établissements actuels.

Donc au-delà d'une au-delà du nombre, moi je pense que c'est plutôt aussi une question d'attractivité, de sécurité de l'emploi, sécurité des prises en charge. Et donc je suis pas sûre que ça résoudrait vraiment le problème, même s'ils étaient plus nombreux. Je pense qu'il y a des maternités où il n'arriveraiit pas à recruter de patient de professionnels titulaires.

Docteur Lacroix. Oui. Euh je reprends un peu vos propos.

Euh aujourd'hui la loiiste, on peut en penser ce qu'on ce qu'on veut, mais elle est détournée par les directeurs, hein. Euh elle est contournée, quoi. Ils arrivent à obtenir leur leurs remplaçants, leurs intérimères en les finançant avec d'autres mo d'autres moyens.

Mais donc en fait en pratique ils se sont adaptés très vite même. Ça m'a beaucoup surpris. Voilà exactement.

La norme c'est pas l'intérim hein. L'intérim c'est déjà le début du mode dégradé. La norme c'est l'équipe et l'équipe au complet.

L'équipe de gens qualifiés. Dans beaucoup de nos établissements publics aujourd'hui, les gynécologues obstétriciens qui tiennent la garde sont pas qualifiés, ils seraient pas qualifiés, il pourraient pas travailler en privé en leur nom propre. Ça ça veut dire quoi ?

C'està dire que ce sont pas ceux qui ont permis les bons résultats périnataux parmi d'autres dans les années 90 et 2000. Aujourd'hui, ils sont devenus plus rares. Donc ce mode dégradé, on s'en contente parce qu'on peut pas faire autrement et quand on n'y arrive plus, ben on finit par fermer.

Le numérus claus bien sûr, je note bien, je connais mon histoire syndicale. L'installer a été les médecins ont été ont poussé pour le drame, c'est qu'on l'a gardé trop longtemps. Il aurait fallu or vote l'Assemblée nationale vote un budget chaque année.

Et ben euh vous Ah oui euh euh ce n'est pas et évoqué mais enfin je suis désolé, ça me paraît être quand même quelque chose euh euh qui paraît chaque année on devrait pouvoir euh se poser la question surtout que ça fait 15 ans. Moi, je fais du syndicalisme actif à ce niveau-là depuis 10 ans et déjà on alertait. Il a fallu longtemps pour avoir un numérus apertus.

C'est donc aujourd'hui on a ouvertez sauf qu'on a plus et on vient de vous le dire on a plus les mêmes gynécologues obsétriciens. Je prends les gynécologues puisque je représente. On n a jamais formé autant donc ça c'est bien.

Et aujourd'hui, moi quand j'ai commencé ma la gynécologie obstétrique, je pensais pouvoir faire de deux obstétriques pendant 20 ans 30 ans. Aujourd'hui, les jeunes, on a les études qui nous le montrent. On peut vous fournir les chiffres.

La durée moyenne de leur activité en obstrique, c'estàd autour de la naissance, en salle de naissance. Ce qui est le plus euh prenant, ce qui entraîne le plus de suggestions, c'est 10 ans. Donc, un gynécologue obscétricien, pour le former, vous mettez 10 ans.

Il va travailler pendant 10 ans et après il va faire autre chose. Il va faire autre chose parce qu'il était formé à un métier fantastique qui lui permet de faire de la chirurgie, qui lui permet de faire de la PMA, qui lui permet de faire du diagnostic antinatal, mais pas de la salle de de naissance. Et et pourquoi il quitte la salle de naissance qui pourtant est le cœur de son métier ?

Parce que les conditions que on lui réserve ne correspondent absolument plus à ce qu'il espérait. et comme il a le choix parce qu'il a été très bien formé et bien il va faire autre chose. Et donc on met à la place des gens qu'on est allé chercher parfois très loin qui n'ont pas notre formation, qui n'ont pas notre culture et qui aujourd'hui occupent des postes pour tenir des postes de garde et donc on en est là et ça c'est pervers.

Aujourd'hui, pour s'installer, un gynécologue obsétricien, il faut qu'il sorte en moyenne chaque année 30000 € de prime de responsabilité civile professionnelle. il peut pas exercer sans ça. C'est le début des années 2000 hein, c'est on a renversé le système de la responsabilité civile et aujourd'hui ça a été fait par le législateur en accord avec les assureurs.

Résultat des courses, on a encore 10 confrères qui sont menacés de ruine parce que mis en cause avec un trou de assurantiel que le législateur n'a pas comblé. Et ça c'est un problème quand on explique aux jeunes que tu sais tu vas devoir payer payer une prime 3000 300 et encore 30000 c'est une moyenne, il y en a c'est plus. Alors que l'assurance maladie paye un accouchement 363 € et que naturellement combien donc on faut faire d'accouchement pour seulement payer sa prime, c'est pas tenable.

Alors bien bien sûr, on a mis en place une aide du paiement à la prime conventionnellement. C'était astucieux, sauf que le législateur a mis des conditions qui aujourd'hui font que tous ceux qui ont une activité modérée en obstétrique ne peuvent plus toucher la prime et pourtant ils payent leur prime plein pot parce que pour l'assureur, vous faites un accouchement, vous avez la prime. Donc ils sont plus inciter à rester les gens de ma génération et des 20 ans derrière moi, ils veulent pas continuer dans ces conditions et on essaie de faire changer ce très mauvais accueil.

Rien n'est fait. On se heurte à un mur un mur à Berc. Les conditions d'exercice à l'hôpital font que de plus en plus et ça fait le bonheur des établissements privés, les confrères et les consœurs quittent l'hôpital et vont s'installer en privé où là ils peuvent choisir ce qu'ils font comme je voulais expliquer. rarement, ils vont aller faire de l'obstétrique, ils vont faire d'autres activités autour de la naissance, ils vont rester dans leur métier, ils iront pas faire de la médecine esthétique.

Non non, ils vont faire ce pourquoi ils ont été formés, mais pas là où il y a le maximum de risqu, là où ils sont le plus abandonnés à eux-mêmes et où le système ne fait rien pour augmenter les pour améliorer les conditions. Nos confrères praticiens hospitaliers ont menacé de faire grève au 1er mai pour que leur astreinte soit réévaluée. Ils l'ont été avant même qu'il commence la grève.

Les confrères du privé, on n'y a pas touché. Donc aujourd'hui assurer la suggestion de garde ou d'astreinte dans les maternités en privé que vous devez faire aux horaires de la PDSES au tarif opposables. C'est pas viable.

Donc vous le verrez, c'est un sujet dans le sujet. On on parle de la réforme de la permanence de soins en l'établissement de santé sur les activités euh non euh réglementé comme la maternité. Et bien vous allez avoir beaucoup d'établissements privés qui ne prendront pas la PDSES et vont continuer à bricoler parce que on leur refuse un financement sur une suggestion qui est majeure.

À titre de comparaison, c'est vraiment dommage de se passer du privé. Or, on s'en passera de plus en plus parce que nos effectifs fondent en faisant une recherche rapide dans le sniram. Le sniram, c'est le système d'information de l'assurance maladie.

Vous pouvez savoir exactement combien de gynécologues obstétriciens ont accouché année après année. On peut pas le savoir dans le public parce que il y a pas de traçabilité mais en privé on peut. Et bien aujourd'hui pour faire ces 20 % d'accouchement, on était en 2022, je vous donne exactement le chiffre, 943 accoucheurs ont codé pour au moins un accouchement.

En 2023, on était 900. En 2024, j'ai fait la la recherche hier, on est 843. Ça baisse tranquillement.

C'est c'est l'illustration de ce que je vous expliquais tout à l'heure. Or, pour tenir une garde en privé, il faut six accoucheurs. À l'hôpital public, il en faut 10.

Pareil pour les anesthésistes et les pédiatres, je vous en parle même pas. Pourquoi les pédiatres, on en trouve plus ? C'est la spécialité médicale qui a les revenus les plus faibles.

Ils sont contestés systématiquement, pas autour de la naissance, mais après par les généralistes qui disent "On n pas besoin de pédiatre." Et donc dans les négociations conventionnelles qu'on a eu l'année dernière, on a eu énormément de mal à faire revaloriser les activités des pédiatres parce que les généralistes s'y sont opposés. Or, les syndicats les plus influents sont aujourd'hui ce dégénéralistes.

Donc les pédiatres, c'est pas demain qu'on en aura plus, hein. Donc il faut les concentrer là où on en a besoin, là où les maternités doivent persister et là où on a besoin de leur spécialisation au moment de la naissance. Donc c'est pas dans un petit établissement parce que d'abord vous n'en aurez pas, ils seront pas ils seront pas installés.

Donc ça c'est c'est ça le deal qui est devant nous. Bon je crois qu'on a compris non ? Oui, je disais à Ah oui, oui, oui.

Je vais juste à bref pour qu'on puisse passer à d'autres points. Euh, d'abord juste une précision, monsieur le rapporteur. Je ne visais évidemment pas euh euh la commission et le pouvoir législatif, mais plutôt le pouvoir exécutif.

Mais c'est vrai que j'aurais dû le le préciser et par ailleurs, par rapport à la loiriste, vous avez raison, elle est toujours en vigueur mais elle est suspendue. Elle a été suspendue pour une durée de 6 mois, le temps que justement on se conforme au aux observations émises par la par le Conseil d'État. Euh je vais je vais vraiment essayer d'être bref parce que euh d'autres points nous nous attendent mais par exemple par rapport à à l'intérim, vous parliez par exemple des des contrats de de motif 2, c'est pas seulement c'est pas la seule possibilité de contourner euh le le la loiriste parce que bon aujourd'hui elle est suspendue mais quand elle était encore en place euh il y avait aussi un autre système qui nous a été rapporté par un cadre d'un d'un grand CHU d'un grand service de maternité en nous parlant de de fausses heures supplémentaires.

Alors, je vais vous lire euh ce ce cette citation de d'un cadre donc de d'un grand CHU et c'est vraiment pas un témoignage rare, hein. C'est vrai que il nous a été beaucoup rapporté, enfin cette technique nous a beaucoup été rapportée au cours de notre enquête avec Sébastien Larquin. Donc, il nous explique, on passe des contrats de gré à gré pour une garde de 24 heures au plafond Rist mais avec la possibilité de faire des heures en plus.

à la fin de la garde de l'intérim, on lui paye un certain nombre d'heures supplémentaires, sauf qu'en réalité, il ne les a pas faites. Le but, c'est de gonfler ses revenus artificiellement pour le rémunérer bien au-delà des plafonds. Donc voilà.

Et des possibilités de contournement, il en existe là, c'est seulement un exemple, mais c'est pour vous dire aussi cette cette ces failles, ces très nombreuses failles du côté de de l'intérim. Et ce qui est malheureux, c'est que euh cette absence de réponse face à cette ce jeu de surenchère autour de de de l'intérim de de des intérimur que certains appellent des mercenaires, ce sont le plus souvent les les structures les plus fragiles qui imp qui imp le prix, les les les structures, les maternités de proximité. D'ailleurs, euh dans certaines régions, par exemple en en Bourgogne Franche Compté, 97 % des besoins sont comblés par l'intérim.

Ça ça pose de problèmes. Évidemment, d'abord ça ça sabre les finances. On l' on l'a dit tout à l'heure.

D'ailleurs, le le coût est considérable pour l'État, hein. C'est entre c'est entre 1,5 et et 2 milliards d'euros par an. Euh et ensuite ça déstabilise les équipes mais avec des conséquences très graves.

D'ailleurs, la Cour des comptes le documente avec un échantillon de la haute autorité de santé en disant qu'en tiers des événements graves survient avec la présence de de de personnel non habituel, donc d'intérim. C'était simplement pour apporter un élément là-dessus. Ensuite, simplement pour finir, vous posiez votre première question, c'était comment trouver l'équilibre ?

C'est une très bonne question. C'est vrai que c'est à celle-là qu'il faut qu'il faut répondre. Je crois que pour trouver l'équilibre, il faut d'abord se donner les moyens de constater l'étendue des dégâts, de de partir tout simplement des des besoins.

Je crois queon en parlait tout à l'heure du du moratoire sur la fermeture des petites maternités qui a été étendu d'ailleurs à au aux maternités de moins de de de 1000 accouchements. Je crois qu'on se donne d'une certaine façon les moyens et le temps de constater très concrètement sur le terrain ce qu'il en est. Alors, je suis d'accord avec monsieur à côté de moi, ça ne répondra pas.

Ça va, ça ne va pas régler les problèmes mais on va pouvoir aussi on va pouvoir comment dire objectiver une situation pour ensuite apporter des réponses que ce soit sur l'instabilité des équipes, que ce soit sur la possibilité d'incident, sur sur la qualité des soins. Donc voilà, tout simplement pour répondre sur la sur le moratoire. Merci pour vos explications.

Euh moi je vais revenir sur deux points parce que non enfin je sors quand les directeurs d'hôpitaux prennent le risque de jouer de l'intérim avec des heures supplémentaires non effectuées, je crois que la loi euh les met en danger puisque ils sont responsables de cette gestion et donc ils sont de plus en plus embêtés. Moi, je les rencontre chez moi, ça leur pose un réel problème. Ensuite, quand vous parlez de la loi qu'on avait étudié l'autre jour dans le cadre de la niche au dans la commission des affaires sociales, on avait réussi à faire passer un amendement qui consistait à dire que plutôt que d'aller vers un moratoire qui est une une façon de figer, ça a été très bien dit, une situation qui dans certains endroits est préjudiciable aux mamans et aux bébés puisque si on fait rien et bien on accepte de laisser ouvert des structures non sécurisées.

Nous, on avait proposé de faire du cas par cas, c'est-à-dire que avant de fermer, faire une évaluation, trouver est-ce qu'il y a des alternative qui permettent de mieux gérer, de mieux passer ce cap avant de prendre la décision de fermer. Donc c'est ça avait été voté presque à l'unanimité parce que c'était finalement du bon sens. Voilà.

Et moi je suis persuadé et je l'ai dit, il faut jamais sacrifier la sécurité à la proximité, surtout quand on parle de de dans ce domaine. Voilà, je me tais jusqu'à la fin. Non, mais si je peux rebondir sur ça, c'est que en fait les maternités de la carte dont je vous ai montré et cetera, les suspensions, elles sont jamais choisies.

C'est-à-dire que moi, je suis très favorable à faire des diagnostics mais à les anticiper et ça fait longtemps qu'on le dit parce que le problème actuellement, j'en ai connu sur mon territoire, moi je viens de Laoren où il y a eu des suspensions, on s'est pas dit bon on réfléchit, qu'est-ce qu'on fait ? Non, c'est tout d'un coup de toute façon le tableau de garde il est pas plein donc on suspend. Personne l'a choisi cette suspension.

Personne l'a choisi. Et en fait ce qui me désole c'est que derrière on rouvre parce que tout d'un coup on a retrouvé des gens pour mettre dans le tableau de garde, on sait pas bien comment. Et on reréfléchit pas non plus à se dire bah là en fait on met un en fait on met un scotch sur une fissure et puis on se dit on espère qu'elle va pas refissurer et en attendant on n'y réfléchit pas et c'est ça qui va pas c'est qu'aujourd'hui on on subit au lieu d'anticiper et réfléchir et en fait le moratoire il servira pas à grand-chose parce qu'on ne ferme et on ne suspend une maternité jamais à cause du nombre de naissances mais parce que le tableau de garde est pas plein et ça on aura beau mettre des moratoires, on trouvera pas plus de professionnels.

Donc à la limite faison mais ça changera rien. Par contre, il faut lancer des diagnostics de territoire avec les ARS, les réseaux et de manière structurée et de prendre des décisions même quand une maternité est pas forcément fermé. La solution, elle sera territoriale.

C'est avec un vraiment un grand scepticisme queon a vu disparaître les réseaux périnataux territoriaux. On les a supprimé en disant on va faire autre chose. Mais c'est l'échelle où il faut réfléchir à la répartition territoriale de nos maternités et au premier rang desquels au plus près les PMI.

Je sais pas si vous en avez parlé avant mon arrivée, mais les PMI sont en désérance et ce sont les structures les plus proches des populations les plus défavorisées. Et aujourd'hui, on ne recrute plus, on narrive plus à trouver des sages-femmes, des médecins pour travailler en PMI. Et si on avait ces si bons résultats, c'est qu'on on avait ce travail de fourmis au départ et dans toutes les régions, que ce soit les régions urbaines et les régions rurales.

Ensuite, la réflexion. Bon, il faut un effecteur, certes, ça peut être l'ARS, mais c'est le réseau périnatal qui doit réfléchir et réorganiser les flux des patientes autour de la naissance. dans quelques cas et je sais qu'il y a eu un excellent euh c'est dans la drô donc le réseau périnatal Auvergne Ronalpe avait était arrivé en son temps à fermer la maternité de D.

Il a fallu longtemps mais pour la fermer ils ont réorganisé les flux des des patientes de ces vallées enclavées de la Drô vers les maternités de de Valence. ce qui signifie de prévoir des transports, ce qui signifie de garder des solutions de proximité. la maternité de Dieu était transformée en un centre de consultation périnatale.

Et ça ça s'anticipe et c'est une fois que on le fait, les praticiens qui travaillaient en maternité à à dit n'ont plus maintenant de garde que dans le centre de référence qui se situe dans la vallée du Rône du côté de Valence et bien moins fréquemment donc ils vont continuer. Voilà le type d'exemple que l'on peut parfaitement mettre en place si il y a une volonté et autour du réseau périnatal car c'est là vous avez tous les acteurs qui connaissent le sujet. Juste avant de donner la parole à à mes collègues de question observation par rapport à ce qui a été dit.

Si vous dites que que la norme c'est c'est l'équipe, moi je peux être que d'accord avec avec ça. Que proposez-vous pour ou dans quelle condition, circonstan pourrait-on supprimer de manière encore beaucoup plus large cet intérimaire qui a été créé dans les années 90 ou alors ces ces ces autres façons de de survaloriser une présence une présence médicale. Alors même, c'est pour ça que je m'adresse plutôt au aux deux médecins représentant les les syndicats alors même que que un certain nombre de de vos confrères, ils sont plutôt très favorables.

Mais en même temps, madame la présidente, c'est vrai que on tend à voir dans les hôpitaux publics se développer encore plus l'activité aussi chez les infirmières et chez alors chez les sages-femmes pour l'instant, j'en ai pas encore entendu trop parler dans l'hôpital public, mais ce que je veux dire c'est que ça se développe parce que changement de mentalité, parce que envie d'avoir de parce qu' aussi de manière financière c'est quand même c'est quand même très intéressant et et c'est un choix de vie. Mais quelles sont vos propositions ? Bah à l'instard de ce que peuvent proposer vos vos collègues qui qui eux pour le coup, en tout cas certains de vos collègues qui pour le coup ils sont très favorables concernant les heures supplémentaires ?

Moi j'ai en tête l'exemple d'Épinal hein qui très récemment a fait un un article 40 signalement au procureur sur des heures supplémentaires déclarées non travaillé. Euh donc pour le coup, j'ai envie de dire que ça va dépendre des personnes et que oui euh il y a des lois qui sont faites, il y a des gens qui la respectent pas et dans le cadre de personnes qui la respectent pas, c'est à la justice de de faire son travail. Et docteur, vous venez de Loren, moi aussi très belle très belle région et c'est pour ça que j'ai bien en tête cet exemple d'épinal.

Euh concernant ce qui était dit, j' on avait des propositions et j'aimerais vous entendre là-dessus sur une une refonte un peu de la formation euh sur plusieurs points euh déjà le nombre d'années euh sur médecin pédiatre gynécu. Pourquoi ? parce que on se rend compte qu'en Allemagne typiquement c'est c'est 6 ans d'année d'étude.

Après, il y a d'autres années pour encore plus se spécialiser tandis qu'en France bon on est plutôt sur une sur une dizaine d'années et ce qui aurait pas quelque chose à travailler sur sur le sujet mais aussi sur les cours. Moi, j'étais surpris de voir que pendant les les 10 années de formation, il y avait pas de cours de de relation humaine, de management, de formation. Bah alors même que quand vous devenez généraliste, bah vous allez gérer votre petite entreprise.

Alors même que quand vous travaillez dans un service dans un hôpital, bah il y a des interactions avec la la sage-femme, avec l'infirmière fuire, avec l'aide soignante, avec la SH, peu importe. Mais mais à un moment donné, il y a il y a il y a pas de il y a pas de de cours oui de de relation humaine. Est-ce que c'est pas une carence ? et ça n'explique pas peut-être des fois les tensions qui peuvent y avoir entre les différentes catégories de professionnels dans les service des différents hôpitaux et une refonte de la formation aussi sur de potentiels courants commun dans le cadre d'un d'un premier cycle he si on parle du du 358 par exemple ce qui peut se faire dans le dans le cursus universitaire traditionnel en se disant bah tiens qu'il y a peut-être un intérêt dans les premières années je dis pas avoir à avoir un cursus complet, mais pourquoi pas avoir des des périodes de de formation théorique aussi en commun pour justement préparer préparer le travail collectif d'après dans le dans la vie de tous les jours.

Donc voilà, sur ces quelques propositions, j'aurais aimé vous entendre ça et avoir vos avis. Merci. Je me permets de prendre la parole mais pas du tout pour répondre à vos questions.

Monsieur le rapporteur. Je voulais faire suite un petit peu au propos précédent mais très rapidement pour vous reparler de la question qui est centrale sur la la morbidité périnatale et apporter un petit peu peut-être un focus sur la situation de nos territoires d'outreem parce que effectivement on a des chiffres qui sont très mauvais mais on a des territoires d'outre mer dans lesquels ça se passe très mal avec des une population spécifique avec des comorbidités et pour lesquelles des problématiques médico-social et pour lesquels monsieur Drochambau l'a cité. La PMI est super importante et la PMI effectivement par définition c'est à la main des départements et et on a des différences notable dans la façon dont les départements vont gérer ces équipes de PMI avec effectivement des conditions parfois de rémunération qui sont pas forcément à la hauteur de l'attente des médecins, des sages-femmes et et c'est vrai que nous notre souhait ça serait quand même d'harmoniser un petit peu les choses en matière de médico-sociale et de protection maternelle et infantil. parce qu'ils viennent en support du suivi médical de ces grossesses mais avec un champ beaucoup plus vaste et qui est primordial dans les thématiques de naissance parce que une naissance ce n'est pas qu'un utérus dans lequel un fétus se développe.

C'est vraiment une famille qui est en train de se constituer et un enfant et une famille qui va falloir accompagner. Et je pense que ces problématiques de morbidité, de mortalité périnatale ont vraiment un élément médico-social qui est primordial et sur lesquels il faut vraiment qu'on qu'on puisse avancer. Je m'arrête là pour mon propos et je laisse les autres participants répondre à vos questions.

Monsieur le rapporteur. Merci. Oui.

Alors, sur la partie formation, la profession de sage-femme passe à 6 ans d'étude. À partir de cette année, la promotion en cours est la première année qui va avoir un cursus en 6 ans. C'est madame Chapelier qui avait beaucoup travaillé sur ce sujet et c'est cette loi qui a été votée à l'unanimité et on vous en remercie parce que c'était vraiment la demande des étudiants.

La formation de de sa femme est hyper exigeante en matière de de volume horaire, de stage, de de formation théorique et il y avait un mal-être étudiant qui était très très important avec, on l'a dit, hein, des compétences de sage-femme qui sont très étendues maintenant et donc ils ont souhaité vraiment lisser cette formation sur une année supplémentaire et donc c'est en train de se mettre en place avec des travaux avec les équipes notamment du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche qui tardent un petit peu sur le le programme et la réingénierie de ces études. Mais nous ce qui nous inquiète c'est ce qu'on va leur offrir ces jeunes diplômés en 6 années qui auront un un diplôme de docteur en maillotique. Quelles conditions d'emploi ?

Quel statut notamment à l'hôpital ? Quelle rémunération ? Vous parliez effectivement parfois de la fuite vers la ville.

Une sage-femme libérale, elle est très mal payée. On fait partie des des professionnels de santé les moins bien rémunérés. Une sagefemme à l'heure actuelle, la moyenne de rémunération en net, c'est 2500 € par mois.

Voilà. Alors certes, on avance avec l'assurance maladie, on a eu un avenant qui a été très intéressant signé il y a peu. Néanmoins, on on est avec des charges qui augmentent toujours à 2500 € par mois avec des gens qui vont arriver avec une formation en 6 ans et qui ont un champ de compétence et de responsabilité qui est très vaste.

Donc, on a du mal à recruter en formation initiale, on a du mal à conserver nos étudiants en cours de formation et les jeunes diplômés, heureusement, il y a des passerelles qui existent, vont bénéficier de passerelles pour se réorienter vers d'autres filières. Donc, en fait, nous, la source de recrutement actuelle de la profession de sage-femme qui augmente hein, les derniers chiffres de l'adresse, c'est plus 4,3 %. Donc, on a une démographie qui est assez intéressante, qui augmente, mais ce sont les diplômes étrangers.

C'est-à-dire qu'on a beaucoup de sages femmes qui vont se former à l'étranger, qui reviennent en France avec un champ de compétence qui est pas du tout le même que celui des sages-femmes françaises. Donc elles font pas de gynéco, elles font rarement des consultations, rarement parfois des accouchements et on a de plus en plus, c'est le conseil de l'ordre qui nous a alerté à ce propos, des infirmières qui veulent de devenir sachément de formation dans certains pays qui sont autour de la France et qui en 18 mois se forment pour devenir sage-femme. Donc après pour une activité on va dire simple enfin simple oui et non très limité dans un champ très limité qui va être juste celui de la naissance avec un exercice hospitalier, ça peut à peu près le faire mais si on veut qu'elles exercent dans le champ total la compétence des sages-femmes, elles sont absolument pas compétentes.

Et donc ça c'est vraiment quelque chose qui nous inquiète et encore plus parce que il va y avoir une différence de formation qui va encore se creuser là dans les années à venir. Donc on a vraiment une grosse grosse vigilance par rapport à à ce retour de de sagfemme formé à l'étranger. Voilà.

Merci. Ah euh je voulais pour répondre à votre question euh reconstituer les équipes. Comment on pourrait faire ?

La première chose, le premier obstacle qui me remonte le plus souvent, c'est qu'il faut arrêter de les décourager. Et qu'est-ce qui les décourage le plus ? C'est l'ingérence des politiques locaux.

Exemple, en Bretagne, il y a eu ces derniers étés plusieurs cas de mort maternelle qu'on a mis en évidence que c'était lié à des insuffisances d'équipe locales et tout le réseau périnatal local avait montré l'intérêt de fermer une maternité dans un village de la côte de la Manche parce que il y avait une offre autour parce qu'on avait pas les moyens de la maintenir et donc tout était prêt, l'ARS était d'accord et à la fin des fins, c'est le maire qui a appelé l'Élysée et a obtenu la le maintien de sa maternité. C'est la majité de Guingan au moment de la coupe du monde de 2000 22. C'est ça.

Et bien qu'est-ce qui est arrivé ? On a remis des équipes en veux-tu en voilà comme on pouvait et la maltraitance a continué. Et les équipes dans ces conditions ne veulent pas être le prétexte à ce pouvoir que les politiques ont et imposent aux directeurs et aux ARS.

Je vous fais une critique claire, simple, je qui n'est pas connoté politiquement, mais c'est quelque chose qui décourage les équipes qui au quotidien se se démène pour faire tourner ces maternités. La formation euh l'université est un modèle de maltraitance. Je suis désolé de le dire comme ça.

Bon, j'ai des propos assez souvent carrés pour après qu'on rentre dans dans les détails. Mais la direction verticale, la direction verticale euh du pouvoir et des décisions ainsi que de l'organisation. Or, pour les médecins, c'est l'université qui pilote l'ensemble de notre formation.

Je suis dérangé par le taux de sucide des internes. C'est quelque chose qui ne devrait pas arriver. Il devrait y avoir une un soutien de ces jeunes en formation en difficulté dans des métiers difficiles.

Et bien aujourd'hui, on n'y arrive pas. Il n'y a aucun enseignement pour nous préparer à l'installation en ville, à l'installation même à l'hôpital après dans comme vous le dites en management. Dans les dernières années de l'internat, il y a une possibilité.

On peut aller faire certains de ces stages en privé. Sauf que ceux qui pilotent les coordonateurs de ces DECS veulent garder les internes dans leur établissement pour les faire tourner et ne libère pas les postes possibles alors qu'il y a des terrains de stage à l'extérieur et c'est vrai aussi dans les maternités. Mais moi, je le vois en Île-de-France, je suis un responsable URPS en Île-de-France.

On n' pas moyen de le faire. Dans d'autres régions, c'est possible. Et entre autres en Occitanie, je sais que ils y arrivent mieux.

Mais ça, c'est l'université qui impose son sa manière de de voir. Je m'arrête là. Ah vraiment très très rapidement.

Ah si vous voulez je dois y aller. J'ai les scolaires qui visitent l'assemblée. C'était par rapport au ce qu'il y a dans les c'estes mi doit être analysé l'offre de soins par territoire.

Et moi, j'avais une question des sages-femmes en Mayenne qui me disait "En fait, on sait pas dans le département combien on est et où on est implanté." Et même au niveau national, il y a rien. Alors moi, je sais pas, mais est-ce qu'il faut pas un outil national de vraiment savoir où sont les gynécologues, les pédiatres, les sages-femmes ?

Est-ce que ça existe ? Simplement, je fais cour. Bon oui oui oui.

Alors en ce qui concerne l'activité libérale, il y a cartoanté maintenant qui permet de de voir un peu plus clair et les annuaires de l'assurance maladie tout simplement sur Amélie. Et puis ensuite on est une petite profession, on est euh 24500 sages-femmes en France. Donc les conseils de l'ordre ont une visibilité tout à fait exhaustive de la répartition des des forces vives sur l'ensemble des territoires.

Voilà. Effectivement, après on a les DSRP aussi qui ont cette visionlà et et qui peuvent répondre aux questions des des professionnels et les syndicat bien sûr où on a aussi les éléments. Je juste intervenir mais sur la sur la question précédente parce que j'ai pas pu répondre mais sur la formation cette cette question elle est importante.

J'aimerais juste euh parler de des infirmiers. Alors, d'abord, je vais je vais commencer par les services de de de soins intensifs et de réanimation dont près de la moitié sont connaissent des taux d'occupation supérieur à 95 %. Euh ces services là, ils fonctionnent avec des pédiatres néonatologistes qui manquent mais aussi grâce aux infirmiers.

Ce qu'il faut savoir sur la ressource infirmière, c'est qu'elle manque également. Mais au-delà du fait que qu'elle manque, elle a besoin de de 2 ans d'expérience pour pour véritablement servir comme il le faut ces services. Or, près de 80 % des structures présentes des infirmiers qui n'ont pas ce ce ce bagage là.

Et en plus de cela et vous avez vous allez comprendre le le lien avec la formation, euh il y a aussi un problème de formation initiale, c'est-à-dire que la pédiatrie et la néonatologie ne sont plus présents dans les dans les programmes euh de formation des infirmiers depuis euh depuis 2009. Donc je pense que c'est aussi un chantier peut-être euh à amener. Et ensuite, je voulais juste euh abonder du côté de madame Combo sur la PMI, sur l'importance de la PMI.

C'est vrai qu'aujourd'hui on note un délitement absolu de ce côté-là et d'ailleurs le rapport de la de de la députée Michel Peron en 2019 le dit le dit très clairement avec pour conséquence quand quand que depuis 1995, on suit moitié moins de femmes et d'enfants et elle le pointe notamment la question de des inégalités territoriales et les manques de moyens. Donc là aussi, je pense que c'est c'est une c'est un point à aborder. Et ensuite, simplement pour terminer, pour rebondir euh au propos de de de monsieur euh sur la question des élus, euh je partage pas du tout cet avis-là parce que je crois que si la question de la maternité, c'est la question de l'accouchement est une question médicale, c'est aussi une question sociale et politique.

Euh derrière la derère derrière la maternité, euh il n'y a pas que euh disons les représentants de la science qui peuvent s'exprimer. C'est aussi une question démocratique et donc c'est tout à fait normal que les élus locaux euh se penchent sur la question et essaient de sauver ce qui est pour beaucoup de territoire le dernier patrimoine commun. Oui.

Bonjour bonjour à toutes et tous. Donc moi, je suis Muriel Levre. Je suis députée des côtes d'amor de la circonscription de Guingan.

Euh donc évidemment je ne peux que réagir à ce que vous avez dit. Donc effectivement depuis 2018 avec les élus locaux, avec la population, nous luttons pour sauvegarder notre maternité à Guingan. Et il est arrivé effectivement que monsieur Let demande à monsieur Macron de voilà de de sauver la maternité, ce qui a été fait une fois pour 6 mois.

Il a obtenu effectivement un surc de 6 mois. Et d'ailleurs, ça fait l'objet de ma première question au gouvernement parce que moi en fait depuis le début hein, je suis élu seulement depuis 3 ans mais toutes mes questions gouvernement ont été sur le thème les fermetures de maternité et j'ai demandé justement si monsieur Lrette allait sauver toutes les maternités de France parce que nous sommes d'accord que ça ne doit pas être le fait du prince mais bien une politique de santé publique qui devait être mise en place. Vous avez d'ailleurs pointé du doigt euh le manque de financement euh lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je je rappelle hein, nous n'avons pas voté, moi j'ai jamais voté un budget puisqu'ils sont tous passés par 493. On nous impose une une austérité par 493 tous les ans. Donc venez nous soutenir au projet prochet au prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour obtenir les moyens.

Nous avons démontré que nous pouvions financer la santé publique, mais le partage des richesses nous a été refusé en hémicycle et euh donc on est nous sommes bien d'accord et monsieur monsieur Drchambau, vous l'avez dit, c'est une question de coût hein le puisque un un vous avez reconnu que une maternité qui pratique moins de 1000 accouchements par an, c'est pas rentable. Euh c'est quand même dramatique d'entendre ça alors que nous sommes un pays très riche et qui a les moyens de financer. Autrement, moi j'ai une question pour rendre plus attractif les petites maternités parce que c'est pas la taille qui compte, c'est l'équipe.

Euh comment faire pour rendre plus attractif euh une petite maternité quand le rapport de l'académie de médecine dit que tous les tous les établissements de mois accochement vont fermer ? forcément les professionnels vont pas venir s'installer dans nos petites maternités. Donc on est dans un cercle vicieux en fait.

Nous on a besoin de nos maternités, on a besoin de nos établissements de proximité. Je pense que parce que vous avez la vision médicale, ce qui est certes plus que nécessaire et évidemment s'il y a des problèmes de sécurité, il faut il faut agir. Mais mais les mamans elles quand on se quand on se place du point de vue de la maman, il est tout autre. et devoir faire beaucoup de transport quand on est enceinte, quand on est stressé, c'est pas c'est pas une bonne solution non plus.

Et au niveau coût, c'est je pense pas beaucoup mieux. Alors, je sais pas justement au niveau des transports, est-ce que vous avez puisque vous vous en parliez des transports sécurisés pour et d'un mur obstétrique et cetera ? Tout ça, ça représente des coûts et je me demande si finalement c'est pas contre-productif.

Est-ce qu'il vaut pas mieux garder nos petites structures de proximité ? Alors très clairement ça revient à la diapola que j'avais présenté, c'est qu'il faut bien raisonner enfin en tout cas nous ce que la Fédé on propose c'est des équipes de territoire qui assurent des consultations de proximité pour éviter que les femmes aient toutes à faire beaucoup de route pour aller faire leur suivi de grossesse, les différentes échographies, la préparation, les entretiens et cetera. L'accouchement en lui-même est un acte unique ou deux fois en moyenne he dans la vie d'une femme.

Et là on pense que l'organisation peut être mise en place pour qu'elle aille accoucher sur le plateau technique sécure le plus proche. Aujourd'hui en l'france il y a encore des maternités de proximité qui si elles disparaissait laisseraient les femmes à moins de tris qu4 d'heure ou moins d'une heure d'une autre maternité. J'ai plein d'exemples en tête, alors encore plus en Laorenne qu'ailleurs, mais et qui permettrait aujourd'hui et je rebondis sur un propos qui a été dit au tout début et je voulais revenir dessus sur l'histoire des usines à bébé parce que c'est horrible de dire usine à bébé, on peut avoir des très bonnes maternités qui font beaucoup de naissance avec une belle prise en charge globale et un bel accompagnement pour comment ?

Mais là, je repointe avec ce que tu as dit tout à l'heure Caroline, c'est aussi si on a les ressources nécessaires, si on a en recentralisant les moyens, à la fois on sécurise et à l'enf fois on humanise. Donc moi, je pense que on il y a on a tout pour faire ça aujourd'hui. On y est de manière contraint.

Si seulement on le faisait de manière posée, réfléchie et structurée en prenant en compte les établissements, les besoins, on y arriverait fortement. La seule le seul frein qui reste au-delà des freins politiques, c'est après aussi de réussir à faire collaborer des équipes qui parfois ont du mal à collaborer. Alors, la création des GHT aide quand même un petit peu mais il faudrait et c'est là que la place des réseaux est importante, c'est à nous aussi dans les réseaux de de réussir à faire se rapprocher des établissements qui au bout d'un moment vont devoir collaborer pour mettre en place une équipe de territoire qui va à la fois assurer les constellations de proximité et les gardes sur plus que un plateau technique au lieu de trois par exemple sur certains territoires.

Donc moi, je crois beaucoup en ça et pour vous répondre l'histoire du transport ou de l'hébergement de proximité pour les pour les pour les patientes à pour aller accoucher, je pense que c'est pas une vraie difficulté. Il y a encore il y a déjà des femmes qui habitent loin et qui s'organisent pour euh et juste pour casser un fantasme, celui de l'accouchement extrahospitalier inopiné. On y travaille actuellement à la FD avec un observatoire qui se met en place sur ces questions-là.

Et en fait quand on regarde bien et moi dans l'analyse quotidienne de mes pratiques en démarche qualité, les accouchements extrahospitaliers inopinés, c'est jamais la c'est très peu les distance, c'est très souvent la précarité sociale énormément ou euh un défaut de suivi enfin souvent un problème justement de de prise en charge de la grossesse et de suivi de grossesse et et d'accès à l'éducation à la santé. C'est très rarement, mais en pourcentage, c'est très très faible, hein, euh lié à euh à une trop grande proximité et à une distance trop importante et du coup un délai trop long pour arriver à la maternité. C'est très rarement ça.

Souvent, les accouchements extrahospitaliers, ils ont lieu dans des grandes métropoles où la maternité est pas loin, mais que c'est des problèmes plutôt de précarité sociale. effectivement sur la prise en charge comment en en proximité en fait la difficulté qu' qu'on voit au quotidien dans dans nos maternités et c'est ce que monsieur Cortes aussi rapporté dans son livre, c'est que étant donné l'organisation de nos maternités, on a des médecins qui ne veulent plus aller travailler dans les petites maternités parce que ils se mettent en danger, je l'entends. Et en revanche, on a des sages-femmes qui sont en niveau 1, qui veulent pas aller travailler dans ces maternités de niveau 3, qui vont draîner beaucoup de pathologies parce que c'est leur rôle. c'est du niveau 3, il y a toute une structure qui est faite pour prendre en charge les pathologies sévères et qui effectivement euh sont avec une un cadre de travail, une surcharge de travail euh qui est peut-être pas avérée dans l'ensemble des maternités mais qui finalement est comme une rumeur qui circule dans la profession et et là où on on aurait à gagner, c'est encore une fois avoir des effectifs suffisants pour pouvoir permettre un accompagnement de qualité humain. au plus près des désirs des femmes.

J'avais envie de vous apporter juste un élément. La dernière enquête périnatale précisait qu'il y avait, je crois de mémoire 65 % des femmes qui souhaitaient accoucher sans péridural. La réalité c'est que chez nous, on est autour de 890 % des femmes qui accouchent avec une péridurale.

Donc alors la question qu'on peut se poser, est-ce que c'est parce que finalement elles se rendaient pas compte de l'intensité de ce qu'elles allaient vivre ? Mais moi la question que je me pose c'est est-ce qu'on avait une équipe qui était suffisamment disponible pour elle pour leur permettre d'aller au bout de leur projet ? Et quand on regarde la répartition des taux de péridural en fonction des niveaux de maternité, là où il y en a le moins, c'est dans les niveaux 1.

Et je me souviens en Bretagne à Vitré il y a quelques années, ils avaient un taux de péridural qui était très faible et on avait eu une journée des réseaux où tout le monde s'était ému en se disant "Oh là là, mais les anesthésistes ne veulent pas aller poser de péridural." Bah non, c'est que les femmes elles souhaitaient pas de péridural et que les sages-femmes étaient suffisamment disponibles pour les accompagner dans ce projet. Et donc, ils ont mis en en place une petite enquête.

À chaque fois qu'une dame accouché sans péridural, il fallait qu'il remplisse un petit formulaire pour voir si c'était vraiment un désir de la femme, si c'est parce que c'était trop tard ou si c'est parce que l'anesthésiste n'était pas disponible. Et en fait, moi ça me choque, c'est que entre la demande des couples, des femmes et finalement la réalité de ce qu'ils vont vivre et et ben on n'est pas sur le même niveau et ça c'est pas normal. Voilà.

Et donc après ben on a des déceptions, on a parfois des dépressions du postpartom et donc il faut qu'on trouve une solution pour être en adéquation avec les leurs demandes et la réalité de nos pratiques. Et donc les questions de des accouchements inopinés, moi j'ai envie d'aller sur le terrain des accouchements non accompagnés. Alors on n' pas vraiment de statistiqu mais on est très inquiet.

C'est-à-dire qu'il y a des couples qui veulent finalement qui fuient les établissements parce que la coupe médicale les affoles. Alors heureusement c'est encore une minorité mais on a des sur les réseaux des groupes Facebook et cetera qui se donnent les recettes. Comment tu vas faire pour accoucher toute seule avec ton compagnon ou ta compagne à domicile ?

Et ça ça nous inquiète fortement. Donc là, il faut vraiment qu'on ait une réflexion globale autour de tout ça. Et le dernier élément, c'est la super bonne idée des hôtels hospitaliers à proximité des maternités.

Et là, clairement, ça ne marche pas. Et en fait, quand on nous avait soumis le décret, on a dit "Mais 5 jours avant d'accoucher." Alors, une femme est susceptible d'accoucher à n'importe quel moment.

Euh voilà, dans sa période de terme qui est quand même le dernier mois de la grossesse, euh elle va pas quitter euh famille, enfants et cetera du jour au lendemain. Alors, il y a des territoires comme la Guyane où ça s'organise, ça s'anticipe, où ça peut marcher, mais euh clairement à l'heure actuelle, il y a des conventions qui ont été établies entre des hôtels et des établissements. Il y a personne.

Il y a personne. Donc il faut peut-être rapprocher les femmes des maternités, mais il faut vraiment qu'on fasse ça en bonne entente et en bonne réflexion et pourquoi pas effectivement améliorer peut-être les les modalités de de transport et voir un peu comment on peut organiser les choses de façon concrète et pragmatique. Merci.

Très rapidement, juste avant de de de de laisser la parole, on entend beaucoup et d'ailleurs on l'a entendu dans certaines prises de parole, je crois que c'était vous, monsieur le président, parlait de de de sécurité, de proximité qu'il fallait privilégier la sécurité avant tout. Je crois qu'il faut sortir absolument de ces dogmes. Je crois que je crois qu'on peut totalement allier sécurité et proximité, sauf que j'en conviens, cela demande un travail d'ampleur, un travail massif et cela demande avant tout de de revoir à zéro absolument le maillage territorial.

Alors, j'entends beaucoup parler et on en a parlé aujourd'hui, de transformer des petites maternités qui ne peuvent pas fonctionner ou alors qu'on juge qu'elles ne peut qu'elles ne peuvent pas fonctionner en centre périnato, en centre de de consultation. Mais je crois que c'est peut-être prendre le le problème par le mauvais bout. Moi, je crois que il ne faut pas renoncer à la possibilité de pouvoir faire accoucher sur tous les territoires.

Quand je dis sur tous les territoires, ça veut pas dire dans tous les villages, ça veut dire dans chaque au moins dans chaque département. Parce qu'un territoire dans lequel on ne peut pas donner la vie, c'est un territoire aussi qu'on qu'on condamne à la mort. Euh derrière la question de la maternité, derrière la question de l'accouchement, encore une fois, il y a une question politique, une question démocratique, une question euh d'égalité de tous les territoires.

Euh j'en j'en sais quelque chose, je viens des Pyrénées orientales et et je peux vous le dire, il y a un véritable ralbol d'entendre euh du côté de de de Paris, du côté du pouvoir central, la possibilité de d'envoyer des les accouchements dans les grandes métropoles. On veut naître chez nous, on veut vivre dans notre on veut naître dans notre département. Simplement pour parler des des des accouchements inopiné, vous avez tout tout à fait raison, c'est très faible en terme de pourcentage.

Seulement dans certains territoires comme la Bourgogne ou la Franche Compté, ça a doublé en seulement en seulement 10 ans. Et vous avez raison, la question de la précarité joue, mais la question de la distance aussi. les les deux vont malheureusement vont malheureusement de paire et elles expliquent pourquoi on met longtemps arrivé à la maternité ou pourquoi on n'y arrive pas du tout.

Oui, moi je vais répondre puisque vous m'avez interpellé. J'ai jamais dit que j'étais contre la proximité et la sécurité. Je pense que tout le monde est d'accord sur ce sur cette sur ce bel objectif.

Ce que j'ai dit, c'est qu'il fallait évaluer au cas par cas et que si la sécurité n'est pas atteinte pour des raisons de d'absence essentiellement de d'anesthésiste souvent d'ailleurs ou de chirurgien qui est susceptible de faire une césarienne une urgence parce que il y a une rupture utérine, une hémorragie et cetera. Là, il faut pas dire aux gens la sécurité, la proximité, ça va. Donc on a les mêmes objectifs.

Après c'est un problème de moyens et d'organisation territoriale de la santé mais moi en tant que quelqu'ancien praticien dérogerai jamais sur la la sécurité et puis dans tous les domaines de la santé. Si on a mis en place des SAMU, si on est mis en place des semurs et et des hélicoptères dans des territoires très ruraux, c'est parce que justement on peut transporter les gens dans un délai normal pour qu'ils soient pris en charge de façon optimale dans l'Aviron. Plus personne ne meurt d'infarctus myoka parce que les équipes du SAMU font des fibrinolyses inituad et que l'hélicoptère l'amène soit au centre hospitalier de de Rodes qui est parfaitement équipé soit à Toulouse soit Montpellier.

Voilà donc c'est et et je pense qu'en matière de de maternité c'est c'est peut-être encore plus important puisque on a des mamans et des bébés. Voilà. Oui, je je voulais vous entendre sur je voudrais votre avis sur la tarification à l'activité, sur les conditions de travail des professionnels et donc qui se sur les également sur la qualité des soins puisque ça se répercute forcément he les conditions de travail sur la qualité des soins.

Donc la est-ce qu'il faut revenir sur la tarification à l'activité notamment dans le secteur périnatal ? Je vous remercie. Alors euh d'abord pour répondre à votre question précédente, le rapport de l'académie de médecine a fixé un seuil 2000 pour cibler les établissements qui sont menacés dans les 5 ans qui viennent et pour donner une idée de ce qu'il faudrait transformer en centre périnatal de proximité pour ne pas déshabiller le territoire dans le cadre de la surveillance comme vous l'a expliqué ma consœur.

Donc ce rapport à mon avis est plutôt une bonne feuille de route sur la qualité et bien on a fait des progrès dans nos plateaux techniques lourdes donc dans les maternités comme dans les blocs opératoires en travaillant la qualité par équipe. Aujourd'hui, vous savez, on a des programmes d'amélioration de la qualité pilotés par la haute autorité de santé et qui amène les médecins à être qualifiés, certifié, les établissements à être certifiés et les médecins être accrédités. C'est accrédité.

Cette accréditation, elle peut se faire de manière individuelle par une analyse des pratiques et une amélioration, mais aussi c'est une nouveauté qu'on a depuis maintenant 7 ans par équipe. Et dans le cadre des maternités, nous portons vraiment cette idée de d'accréditer une équipe. Ce qui montre bien que pour améliorer la qualité, c'est par l'équipe qu'on y arrivera.

Et l'équipe aujourd'hui, la haute autorité de santé a mis du temps à l'accepter. On ne peut accréditer que des médecins ensemble. Nous ce qu'on demande dans le cadre de la salle de naissance, c'est qu'on y ait inclu nos sages-femmes et pourquoi pas les puéricultrice car c'est vraiment cette équipe qui doit montrer queen travaillant ensemble, elle a la qualité.

Partant de ce constat, je pense, mais je suis encore très minoritaire mais je l'ai, ça fait quelques années que je pousse cette idée, et bien que le financement de l'acte autour de la naissance doit se faire de manière en équipe collégiale. C'est pas sans poser problème. Mais je crois que s'il y a un vrai un vrai projet autour d'une maternité, il faut en trouver les modalités.

Mais il faut pas parce que là vous voyez le syndicaliste tout de suite, il faut pas que ce soit un prétexte pour sous financer toute l'équipe. Or aujourd'hui, vu les tarifs acceptés par l'assurance maladie autour de la naissance, tout est sousfinancé. Et donc autant il y a des activités quand c'est le paiement à l'acte qu'on peut sous-financer et on dit il se rattrape sur le nombre. avec la naissance, c'est pas possible.

Et pourtant, c'est dans le même paquet. Donc quand on se permet d'honorer pour un gynécologue obtétricien un accouchement 369 € et d'ailleurs que ce soit un accouchement difficile ou pas, c'est le même tarif que l'on ne dise pas ils font des césariennes pour gagner plus. Non, les honoraires de la césarienne sont les mêmes que celle d'un accouchement normal.

Donc ça n'a jamais été un argument pour faire baisser le nombre ou augmenter le nombre de césariennes. Quand on fait une césarienne, c'est qu'on pense que c'est ce qui est le mieux pour l'organisation. Parfois, on fait des césariennes parce qu'on n'est pas dans la mesure d'attendre ce qui peut arriver.

C'est le cadre de la scénarienne programmée. Et on a eu cette critique il y a une dizaine d'années. Vous faites trop de césariennes programmé et on répondait bien souvent bah oui mais si je le fais pas je vais mettre un aléa supplémentaire et pour gérer les aléas je préfère le programmer.

Et donc il y a une balance bénéfice risque qui est quotidienne pour les équipes. On a fait baisser notre nombre de césariennes programmées et dans une de vos questions, vous avez posé la question de savoir si c'était peut-être en rapport. Très difficile d'y répondre mais c'est juste de se poser la question.

D'autres dans d'autres pays ont des taux de cariennes programmé très bas et y arrivent avec des résultats périnataux corrects. Mais peut-être que l'organisation n'est pas la même, il faut la travailler. C'est une affaire d'organisation et cette organisation, elle doit se faire en équipe et c'est une donc là je renverse un peu les choses convenues.

Pourquoi pas envisager un financement par équipe ? Bon, je vous propose que d'arrêter ces échanges. Je vous remercie pour cette conclusion qui finalement synthétise bien un petit peu euh ce que nous pensons tous et l'intérêt d'une équipe, le la compétence liée à à tous les partenaires de l'équipe.

Voilà, donc je vous remercie. Vous savez que vous pouvez envoyer des compléments d'information à à nos services. Et chers collègues, nous on se retrouvera le 27 mai à 15h pour additionner le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.

Voilà. Bon, donc bon retour et merci.