Le budget de la Sécurité sociale va-t-il aggraver la situation de l’hôpital ?

C'est aujourd'hui que débute dans l'hémicycle l'examen du budget de la sécurité sociale à l'Assemblée. Le déficit social atteint cette année environ 23 milliards d'euros, soit 8 milliards de plus qu'en 2024. Néanmoins, ce PLFSS 2026 fait l'objet de vives critiques, notamment de la part des praticiens du système de santé, particulièrement au sein de l'hôpital public. Est-ce raisonnable de contraindre le secteur de la santé à faire des économies ? Quelles conséquences le budget de la sécurité sociale peut-il avoir sur les patients et sur les médecins ? Alors que l'hôpital public fait face à un manque de moyens humains, comment établir un budget équilibré ? Bonsoir François Crémieux.

Bonsoir.

Merci d'être avec nous depuis Aix-en-Provence grâce à la liaison d'ici Provence. Vous êtes directeur général de l'assistance publique Hôpitaux de Marseille. Vous pensez qu'on ne peut réfléchir à la santé sans inclure d'autres politiques publiques comme l'école, le logement ou l'environnement ? On en parlera ce soir. Et avec moi en studio ici à Paris. Bonjour Margot Tellier-Poulain. Bonjour. Merci d'être avec nous. Vous êtes responsable de projet Santé et Protection Sociale à l'Institut Montaigne. Vous vous dites que le rejet du projet de loi de finances de la sécurité sociale en commission est inquiétant pour la suite et illustre les limites du mode de gestion actuel.

Vous nous direz pourquoi dans un instant. Et j'accueille Frédéric Bizarre. Bonsoir. Bonsoir. Merci d'être là professeur d'économie à l'école supérieure de commerce de Paris, le SCP, président fondateur de l'Institut Santé. Je cite votre dernier livre, L'autonomie solidaire en santé chez Michalon. Et vous dites-vous que c'est le budget le plus restrictif et décliniste jamais présenté depuis la création du PLFSS depuis 1997. Vous nous direz pourquoi. Mais avant qu'on entre dans le vif du sujet, j'ai l'impression qu'il y a au moins un constat qu'on peut partager ce soir.

C'est que d'un point de vue presque, j'allais dire, naturel, en tout cas qui s'explique de manière très concrète, les dépenses de santé augmentent.

C'est certain. On sait qu'aujourd'hui, avec le vieillissement de la population, on a forcément des dépenses qui vont augmenter. On a aussi une augmentation des pathologies chroniques, là aussi due pour partie au vieillissement de la population. Et du coup, quand on regarde la réalité démographique, la réalité des besoins de santé des Français, on va vers une augmentation. On regarde les dépenses sur le diabète, l'augmentation de la prévalence du diabète là aussi. Donc on voit que les dépenses augmentent, c'est un fait et il ne faudrait pas regarder ailleurs.

Et alors dans ce contexte, Frédéric Bizarre, si les dépenses augmentent, pourquoi faudrait-il les réduire ?

Alors d'abord, il faudrait que les dépenses augmentent pour de bonnes raisons. C'est-à-dire quand elles augmentent simplement parce que vous avez une détérioration de l'état de santé de la population, parce que le système est de moins en moins efficace et qu'il faut dépenser plus pour avoir des résultats moins bons, comme c'est à peu près le cas depuis ces années. Évidemment, ce n'est pas une bonne raison d'augmentation de la dépense.

La bonne raison d'augmentation de la dépense, c'est si vous investissez davantage dans des dépenses de prévention, si vous permettez à l'hôpital de se moderniser, de travailler dans de meilleures conditions, si vous développez massivement les nouvelles technologies à travers le système. Vous voyez, là, vous avez de vraies raisons. Le problème, c'est que quand je dis que c'est le plus décliniste et le plus dégradant, ce n'est pas la volonté du gouvernement.

C'est que comme on fait toujours ce qu'on applique les mêmes recettes d'une année sur l'autre, là, comme vous êtes obligés d'amplifier ce que l'on appliquait, ce qui n'était pas bon déjà, ce que l'on faisait avant, mais là, on est obligés de l'amplifier. Je vous prends un exemple. On déportait à peu près 3 à 400 millions d'euros sur les malades un peu chaque année, ces dernières années. Là, on est à 2 milliards 300 millions. C'est-à-dire que là, tout d'un coup, vous êtes...

Alors, ce que l'on faisait qui n'est pas très conforme avec notre modèle social et solidaire, qui protège les malades, vous devez faire participer sur les dépenses courantes les citoyens, mais les malades, ceux qui ont des infections de longue durée, vous les remboursez à 100%. Là, de façon indifférenciée, vous transférez 2 milliards 300 millions. Donc, c'est la fin du modèle universel français. Et on va en parler longuement.

François Crémieux, votre avis là-dessus et peut-être sur ce budget ?

C'est effectivement un budget tel qu'il s'annonce aujourd'hui au tout début des débats parlementaires. Donc, on va à la fois attendre et espérer que les débats puissent le rectifier. C'est un budget qui est très inquiétant pour le monde de la santé, qui est un budget qui est effectivement à la fois très restrictif et qui par ailleurs contient en son sein un certain nombre de sujets, notamment la bascule d'un certain nombre de dépenses sur les malades. Mais pour rebondir sur la question de l'augmentation inéluctable des dépenses, il faut effectivement que ce soit de bonnes dépenses.

Et d'autre part, les professionnels de santé sont bien placés pour savoir que pour être en bonne santé, il faut à la fois un bon système de santé, il faut au mieux, et on va y revenir, prévenir les maladies. Mais par ailleurs, sans écoles, sans logements décents, sans transports facilités, sans réduction des inégalités sociales, l'état de santé de la population risque de se dégrader, quels que soient les montants que l'on va mettre dans l'offre de soins ou dans les médicaments ou dans l'accès à des thérapeutiques nouvelles.

Et donc, il y a effectivement un enjeu d'avoir une stratégie sur nos dépenses de santé qui soit à la fois pertinente, dépenser du bon argent utile et pour des bonnes raisons, mais aussi une politique de santé qui dépasse les seules questions du soin et de l'hôpital, pour ce qui me concerne plus directement, et qui s'implique également dans les autres politiques publiques qui contribuent à notre meilleure santé possible aux uns et aux autres.

Ce qui doit être compris, déjà, c'est l'état des comptes de la sécurité sociale. C'est pour ça qu'on est amené à faire des propositions qui peuvent sembler parfois un peu agressives pour les Français. Je le comprends, je l'entends, mais déjà, entendons que la sécurité sociale est en train de diverger. Mais c'est un bien commun, la sécurité sociale. Si on n'a pas le courage de s'attaquer à bras-le-corps, à son équilibre, ça va déraper. On va arriver à un moment où on ne sera plus capable de payer les retraites, de payer les remboursements. L'État français a été très généreux, et tant mieux. Il y a eu une époque de générosité sur toutes les politiques sociales, et tant mieux.

Je pense que maintenant, il faut faire attention. Je ne suis pas sûr que notre pays ait les moyens de poursuivre ces politiques de générosité maximales. Il faut donc accepter un recentrage. Et là, c'est le débat. Quelles sont les priorités ? Comment on cible ? Il faut accepter cette idée que peut-être la générosité qu'on a connue pendant des décennies est peut-être arrivée à son terme.

On vient d'entendre Jean-Pierre Farandou, le ministre du Travail et des Solidarités. C'était ce matin sur France Inter. Margot Tellier-Poulain, que répondra à ça ? Et on va rentrer dans le vif. Je rappelle qu'on fête aussi cette année les 80 ans de la sécurité sociale. Est-ce qu'il faut peut-être revoir aussi cette générosité, comme ils l'appellent ?

Moi, je trouve que c'est assez difficile de faire ce constat-là lorsqu'on n'a pas forcément fait le travail d'analyse de regarder exactement ce qu'on dépense aujourd'hui, comment on le dépense. Et est-ce qu'on a vraiment une efficience dans notre système de santé ? C'est vrai de dire qu'on a un système de sécurité sociale, un système de nos finances sociales qui, aujourd'hui, apparaît insoutenable. Ça, je veux dire, la Cour des comptes le répète et on le voit. Par contre, lorsqu'il mentionne le besoin d'avoir une stratégie, d'avoir des priorités, je n'ai pas non plus l'impression que ce PLFSS démontre une stratégie ou des priorités très claires.

Nous, c'est ce qu'on avait vu dans une autre de nos études à l'Institut Montaigne sur le besoin d'une vision de long terme, d'une stratégisation. Il faut en faire, avoir des priorités claires. Si on a trop de priorités, on n'a aucune priorité. Il faut aussi faire un travail d'évaluation, ex-ante et ex-poste, regarder qu'est-ce qu'on veut financer, comment, quels objectifs on veut atteindre, quels sont les indicateurs de réussite. Je n'ai pas l'impression, là aussi, qu'aujourd'hui, on construise nos politiques de santé, et là, dans le cadre budgétaire, notre budget, avec très clairement des objectifs, des priorités définies.

Donc dire qu'il faut arrêter d'être dans la générosité, etc., c'est des grandes paroles, mais peut-être avant d'aller sur ce constat-là qui, de fait, et ce que mentionnait Frédéric, je suis totalement d'accord, c'est qu'on sait qu'aujourd'hui, en faisant ce genre de choses, on risque juste d'éloigner encore plus du soin, ceux qui sont déjà éloignés du soin.

Et ça, ça aura des risques économiques aussi très importants, qu'il faudrait d'ailleurs réussir à quantifier, renforcer les études d'impact, c'est aussi les limites de faire des grandes réformes qui arrivent par amendement, c'est qu'on n'a pas forcément non plus cette évaluation, cette analyse, cette quantification réelle des conséquences et des résultats.

François Crémieux, depuis Aix-en-Provence, vous partagez, vous aimeriez, vous, qu'il y ait une forme de vision sur le long terme, pourquoi pas des lois pluriannuelles, comme on le fait, par exemple, pour l'armée ?

Je pense que c'est indispensable, on va le détailler, je pense, de manière assez consensuelle ensemble, sur toute une série d'enjeux autour des questions de santé, mais effectivement, on ne peut pas parler sur le long terme, à la fois sur des tendances très longues, que ce soit la démographie, que ce soit la question de l'innovation en santé, de l'évolution à la fois des maladies, des traitements, etc.

Tout ça est sur le long terme, et les professionnels de l'hôpital savent que ce qui va changer fondamentalement, ce n'est pas entre maintenant et demain, c'est entre maintenant et bientôt, plusieurs années et au-delà, et donc il y a une nécessité que nos politiques publiques prennent acte du fait que le long terme est une réalité, à la fois des besoins de santé et une réalité de la réponse à ces besoins. Quant à la remarque du ministre Farandou, je crois que ce qui caractérise notre système, ce n'est pas tellement qu'il est généreux, c'est qu'il est solidaire.

Le fait qu'il soit généreux est une question qu'on peut se poser, est-ce qu'on dépense trop pour notre santé, est-ce qu'on pense qu'il y a des soins qu'il faut arrêter de faire demain, des soins qu'il ne faut plus financer.

Mais l'enjeu majeur, c'est surtout de savoir, compte tenu des soins que nous finançons, est-ce que nous pensons qu'il faut maintenir le même niveau de solidarité entre ceux qui travaillent et ceux qui ne travaillent pas, entre ceux qui sont malades et ceux qui ne le sont pas, ou est-ce qu'il faut réduire cette solidarité et rendre à chacun la responsabilité de ce qu'il dépense pour sa propre santé, en lui renvoyant notamment le paiement des franchises ou d'un reste à charge. C'est moins une question de bonté générale ou de surdépense qu'une question de quelle solidarité voulons-nous entre nous pour financer notre santé.

Alors généreux ou solidaire, en tout cas il est en déficit ce système de santé, 23 milliards d'euros, je le disais en introduction en 2025. Le gouvernement cherche, ça dépose un peu des chiffres, mais 6 ou 7 milliards d'euros d'économies. Vous, à l'Institut Santé, Frédéric Bizarre, vous en avez trouvé 10 des milliards. Est-ce que vous voulez nous en dire un mot ? Vous avez fait un contre-budget et la mesure qui m'a beaucoup intéressée, c'est celle qui rapporte beaucoup, bien sûr, c'est sur justement les ALD, les affections de longue durée, que le gouvernement voudrait taxer. On sent bien une réticence des députés.

Vous, comment vous faites pour réduire tout en, bien sûr, maintenant les soins pour ce que vous appelez des parcours de soins structurés pour les patients atteints d'ALD ? Je rappelle que ce sont des maladies longue durée, comme par exemple les cancers.

C'est sûr qu'un mot quand même sur ce que dit le ministre Farandou, parce que moi, je rêverais que le travail que nous avons fait, que fait l'Institut Montaigne, soit fait par les pouvoirs publics. Si nous avons créé ces institutions-là, c'est parce qu'il y a un moment où il faut réfléchir. Ce que disait François Crémieux, c'est qu'on fait face à trois transitions majeures que l'on connaît depuis 30 ans. La transition démographique, la transition épidémiologique, la transition technologique, qui transforment complètement la façon avec laquelle on va gérer le risque en santé, le risque en perte d'autonomie, le risque en retraite et autres. Que font les gouvernements depuis 20 ans ?

Plein de choses, mais très très peu de choses par rapport à la hauteur de ces enjeux. Donc ce que nous avons proposé, parce que la critique est facile, mais l'art est difficile, c'est de montrer qu'en ayant une vision transformatrice du système qui tourne autour d'une organisation sur le court terme, il y a deux tiers des dépenses publiques qui tournent autour de 20% de la population qui sont les gens qui ont une ou plusieurs infections de longue durée. Vous avez 14 millions de personnes qui dépensent les deux tiers du stock, avec très peu d'organisation des parcours.

Il y a une organisation à l'hôpital, il y a une organisation en ville, il y a une organisation à domicile, mais il n'y a pas d'organisation transversale de parcours. Or, la logique de la gestion d'une pathologie chronique, c'est par des parcours. Donc nous proposons, par exemple, par des contrats thérapeutiques, en s'inspirant de ce qui a été fait pour les plans cancer, parce qu'il y a plein de choses qui ont été faites, de structurer ces parcours et de faire ce qu'on appelle des gains d'efficience. C'est-à-dire, tout en améliorant la prise en charge, eh bien vous faites des économies, on a estimé à peu près 2,3 milliards.

La deuxième chose qu'il faut faire, et là ça rejoint, je rejoins tout à fait ce que dit François Crémieux, c'est pas une question de générosité, c'est une question d'efficacité de la protection. Or, comme nous étions un pays riche, et en effet qui avait cette vision qui mélangeait un peu la générosité, la mutualisation et la solidarité, on se dit finalement, on a un système d'entrée, où on fait entrer des innovations dans le panier de soins remboursés, mais on n'a pas de système de sortie. C'est-à-dire qu'on ne pense pas que l'innovation, le neuf, remplace l'ancien. C'est la thèse d'Aguion qui vient d'avoir ce prix Nobel, quand même, sur la destruction créatrice.

Et donc, il y a un moment, il faut un système de sortie. On ne peut pas tout rembourser. Donc, on propose qu'il y ait un comité dédié à cette sélection des produits qui n'ont plus beaucoup d'intérêt, comme par exemple, les médicaments à service médical rendus faibles, 15%, 30%, ça fait un milliard et demi d'économies. C'est-à-dire que là, vous ne remboursez plus des médicaments qui n'ont plus de valeur ajoutée pour les patients. Ça ne veut pas dire que les patients ne veulent pas les consommer, mais ce n'est pas à la collectivité de les faire.

Et donc là, vous rentrez dans un système vertueux, où vous dégagez des économies, sans dégrader ni la qualité du système, ni la qualité de la protection.

Margot Tellier-Poulin, justement, de l'Institut Montagne, en charge des projets santé et protection sociale, enfin, elles sont quand même accessibles. Vos études, les gouvernements successifs peuvent s'en saisir ?

Totalement, elles sont disponibles. On s'attache d'ailleurs, avec Frédéric, je pense, à présenter nos travaux, à essayer de communiquer dessus. Mais il y a une réalité aussi, c'est qu'il faut une volonté politique forte. C'est-à-dire que tout ce qu'on mentionne là, c'est des choses qui sont faisables. Mais déjà, il faut que les gens veuillent en s'en saisir, que tout le monde puisse y prendre part. Et je pense qu'il y a quelque chose quand même qui est assez important aussi, c'est cet enjeu d'acceptabilité globale de tous.

On parle là de beaucoup de potentielles limitations des dépenses et on voit qu'il y a des levées de boucliers, de plein de boucliers différents d'ailleurs, au sein de l'hémicycle, mais aussi hors de l'hémicycle. Et là, je pense qu'il y a un enjeu assez global qu'on peut voir sur le système de santé, qui est de dire, est-ce qu'on ne ferait pas tous ensemble aussi un peu d'analyse, de penser qu'il y a des bonnes idées partout, on sait qu'il y a des expérimentations qui fonctionnent, on sait que les Français les plus proches du territoire, du terrain, vont avoir des avis. Et je pense qu'il y a aussi un besoin d'essayer de mettre tout le monde à bord d'un grand projet collectif, en santé.

Et nous, il y a vraiment une idée d'essayer d'aller demander aux gens de quoi ils ont besoin sur le territoire, sans faire évidemment un micro-tortoir, mais je veux dire, essayer d'aller voir vraiment quels sont les besoins des territoires et en parler, avoir une stratégie de long terme. C'était aussi l'intérêt, et ce que mentionnait François Crimeux, sur le besoin de long terme, c'est non seulement un enjeu de planification, parce qu'on a des enjeux de long terme, mais c'est aussi un enjeu de transparence, d'information, parce que lorsqu'on a une ligne claire, c'est forcément plus facile d'adhérer à un projet que lorsqu'il est changeant chaque année, selon les vents budgétaires.

Oui, allez-y Frédéric Bizarre. On parle un petit peu de la perception politique, on est entre nous là, il faut qu'on se dise quand même les choses, c'est qu'il y a une forme d'archaïsme dans la vision politique, tous partis politiques confondus, par rapport à la santé. La santé à gauche est plus ou moins vue comme étant réduite à l'hôpital public, pour lequel il faut rajouter des moyens. Pourtant, on voit que depuis 5 ans, on n'a jamais rajouté autant de moyens, donc il faut certes rajouter des moyens, mais aussi transformer l'hôpital public.

Bon, mais la santé ne se limite pas à l'hôpital public, même François Crémieux, qui est un des hauts dirigeants de cet hôpital public, vous dit qu'il faut regarder aussi à l'extérieur de l'hôpital. Bon, et puis vous avez la droite pour qui la santé aient un coût. Bon, il faut lui rappeler que la santé, c'est de l'investissement dans le capital humain, qui peut avoir un formidable rendement. Mais vous voyez que ces logiciels-là, et je ne parle pas des extrêmes, je parle, on va dire, PS, LR, c'est extrêmement compliqué.

En tout cas, moi, nous n'avons pas réussi à faire bouger ces logiciels, j'en prends ma part, sur, attendez, est-ce qu'on peut juste essayer d'avoir une vision prospectiviste, une vision actuelle de la santé, qui est de l'investissement dans le capital humain, qui est de l'investissement avec les nouvelles technologies, qui est de créer des parcours et de décloisonner les secteurs qu'on a connus autrefois, division entre l'hôpital. Bon, et...

Et je signale, pour abonder dans ce que vous nous dites les uns et les autres, cette tribune dans le monde de demain de François Braune, ancien ministre de la Santé en 2022 et 2023, qui désormais, hors du pouvoir, entre guillemets, a énormément d'idées, et on va en parler, j'aimerais bien, il parle d'ailleurs de l'universalité des soins, et notamment d'une territorialisation des parcours des soins, peut-être en différenciant... Mais ça va dans le sens de ce que vous êtes en train de dire, c'est-à-dire que quand on a le nez dans le guidon, parfois c'est plus difficile.

François Crémieux, est-ce que vous, en tant que directeur général de l'assistance publique hôpitaux de Marseille, vous voyez quand même des façons aussi de faire des économies dans votre secteur ?

La réponse est oui, et il serait malhonnête intellectuellement que de le nier. Il y a des possibilités de faire des économies d'abord à l'hôpital, et moi je ne cesse de passer mon temps avec l'ensemble des équipes de l'assistance publique des hôpitaux de Marseille à essayer de trouver des manières de faire aussi bien, peut-être même parfois de faire mieux, en essayant de dépenser moins. C'est un exercice auquel on est maintenant très exercé depuis plusieurs décennies, parce qu'il faut quand même se rappeler que le débat qu'on a ce soir, on aurait pu l'avoir peut-être de manière moins dramatique, mais notamment dans les deux décennies entre 2000 et 2020.

Donc la réponse est oui à l'échelle de nos hôpitaux, la réponse est encore plus vraie à l'échelle de nos territoires, et notamment sur le territoire sur lequel j'exerce aujourd'hui, les Bouches-du-Rhône et plus largement la région sud. Évidemment que si nous avions une politique territoriale plus forte et donc assumée politiquement, on pourrait très certainement rendre non seulement le même service, mais probablement même améliorer la qualité du service qu'on apporte à nos concitoyens. Et donc il y a des économies qui sont possibles, ça nécessite un certain consensus sur le fait d'aller les chercher, ça nécessite également un portage politique fort, ça nécessite du long terme.

Et je voudrais terminer sur ce point en disant la France a, on est un peu pessimiste ce soir, mais a quelques belles histoires derrière elle dans ce domaine-là, dans le domaine du cancer, du tabac, de l'alcool, même de la nutrition, on nous prédisait une épidémie d'obésité au début des années 2000, et mine de rien, la France en est plutôt pas mal sortie.

La caractéristique commune des grandes politiques de santé qui ont plus ou moins bien réussi, mais parfois pas mal, c'est qu'elles étaient sur le long terme, elles étaient intersectorielles, elles engageaient beaucoup d'acteurs, elles étaient pilotées au niveau central, elles étaient déclinées au niveau territorial, et puis elles avaient une certaine adhésion, parfois il a fallu y aller un peu avec force, mais elles avaient une certaine adhésion, je dirais sociétale, c'est-à-dire qu'il y avait un accord sur le fait que boire plus modérément ou fumer moins, c'était bien, il faudrait qu'on arrive à avoir un peu ces différents éléments qui nous permettent de piloter le système sur le moyen terme.

Et il y avait une stabilité politique peut-être aussi un peu plus importante qu'aujourd'hui. Frédéric Bizarre, vous vouliez réagir à ce que vient de nous dire François Crémieux depuis Aix-en-Provence ?

Oui, et ça fait partie vraiment des mesures très consensuelles. Mais on fait ça depuis 30 ans, parce que depuis 30 ans on va dans le bon sens, mais on y va à tout petit pas, dans un monde qui évolue à grands pas. Donc on a territorialisé mais en gardant le cloisonnement du système, on a territorialisé l'hôpital, ce qu'on appelle les groupements hospitaliers, puis on a territorialisé la ville avec les compléments. Mais en fait, un territoire, c'est un territoire et on ne l'a jamais défini.

Donc il faut aller au bout de la logique de territorialisation et considérer qu'il faut, à partir d'un territoire, d'à peu près 200 000 habitants, vous avez un pilotage opérationnel d'un système décloisonné qui gère des besoins de santé de la population, qui gère un parcours des patients chroniques. Enfin, tout le monde est d'accord, je ne sais pas. Et nous, ce que nous proposons, c'est d'aller plus loin, c'est-à-dire qu'il y ait un partage du service public qu'on appelle service public territorial de santé avec tous les acteurs.

C'est-à-dire qu'historiquement, vous aviez l'hôpital public qui avait un peu la mainmise sur ce qu'on considérait comme étant le service public qu'on appelle d'ailleurs service public hospitalier. Mais il faut que ce service public, il soit étendu des services de prévention aux soins primaires jusqu'aux soins de recours les plus compliqués. Et ça ne peut pas être que l'hôpital public, parce que l'hôpital public devient un élément parmi d'autres.

Et ce n'est surtout pas dégrader l'hôpital public quand je dis ça, parce que je pense que l'hôpital public doit rester le phare, le moteur de l'excellence médicale en ayant des responsabilités supraterritoriales et des missions qui lui soient uniques en matière d'enseignement et de recherche. Mais donc, il faut organiser le territoire. Et puis, comme le dit Braune, tout le monde est d'accord là-dessus. Bon, il peut y avoir quelques divergences, mais tout le monde est d'accord. Donc, allons-y.

Tout le monde est d'accord sur le fait qu'il faut une vision à long terme, parce que si vous passez d'un système de soins qui ne gère que des coûts à un système de santé publique qui va améliorer l'état de santé de la population, vous ne pouvez pas fixer des objectifs de court terme. Vous êtes obligés de fixer des objectifs à 5 ans. Pourquoi est-ce qu'on ne le fait pas ? Parce que l'État, aujourd'hui, est incapable de se projeter. Il n'y a pas de stratégie nationale de santé. Mme Buzyn avait essayé d'en faire une. Donc, il faut réformer l'État pour le rendre. Vous parlez même, vous,

Frédéric Bizarre, de Rustine, pour décrire ce budget.

Non, mais c'est un système de Rustine. Mais encore une fois, il n'est pas propre à cette année. Sauf que là, l'ampleur des Rustines fait qu'évidemment, le pneu reste amplement crevé. Donc, il faut aussi réformer l'État sanitaire. Il faut se poser la question de savoir si cette agencification est la bonne puisqu'on a bien vu qu'avec le Covid, il a fallu malgré toutes ces agences et tous ces gens extraordinaires. Ce sera mon dernier point pour reprendre ce que dit François Crémieux. Moi, je suis extrêmement optimiste sur le moyen terme. C'est pour ça qu'on travaille. Parce que tout ça, on le fait bénévolement. Donc, on travaille parce qu'on y croit.

Mais sur le court terme, il ne faut quand même pas se leurrer que le système se dégrade à une rapidité. Moi, je me mets à la place de la population de la classe moyenne et de la classe populaire qui n'arrivent plus à avoir un accès aux soins et puis demain, qui va renoncer pour des raisons financières. Demain, c'est 2026.

Margot Tellier-Poulain, est-ce que vous, à l'Institut Montagne, vous travaillez aussi sur cette remise en cause d'un immense tabou français ? Jérôme Guedj, d'ailleurs, vous parliez tout à l'heure de la gauche, Frédéric Bizarre, le responsable du Parti Socialiste sur les questions sociales, aujourd'hui dans Libération, a complètement fermé la porte à ce projet mais à faire en sorte que ceux qui payent, ceux qui gagnent bien leur vie, et d'ailleurs, les inégalités ont beaucoup augmenté ces dernières décennies, payent plus, payent à la hauteur de leurs moyens et ceux qui n'ont pas les moyens ne payent pas les soins.

Est-ce que ça, c'est quelque chose, une porte que vous ouvrez ou vous la refermez immédiatement comme beaucoup ?

Nous, nous n'avons pas étudié aujourd'hui cette question particulière. Nous avons regardé dans le cadre du dépistage, par exemple, on avait fait un travail sur le dépistage, on avait voulu regarder les freins et regarder qu'est-ce qui aujourd'hui fait que pour certains Français, ils ne vont pas aller se faire dépister. Et quand on regarde, et je pense que c'est intéressant justement de s'extirper aussi parfois de ce débat qui parfois cristallise toutes les conversations, c'est-à-dire si on prend un peu le temps de regarder sur une politique comme le dépistage, qu'est-ce qui fait que les Français aujourd'hui n'y vont pas ? On voit qu'il y a, pour une part des plus modestes, le coût.

Donc ça, ça démontre que c'est en effet quelque chose d'important à prendre et à considérer et à garder en tête. Mais il y a aussi le frein de la peur du protocole, la peur de l'annonce du résultat, le fait de ne pas se sentir concerné. On remarque qu'en fait, c'est pluriel. Et les causes, je pense que c'est ce qu'on dit tous un peu autour de la table. Comme là, si on regarde une politique de santé comme le dépistage, comprendre pourquoi aujourd'hui on n'a pas forcément des très bons résultats, ce sont des causes plurielles.

Les Français ont des liens avec le système de santé qui vont être différents, que cela soit parce qu'on a tous des pathologies différentes, parce qu'on a tous des peurs différentes. Et je pense qu'il y a vraiment un enjeu aussi à considérer qui va être d'aller essayer de regarder, comprendre les Français, comprendre les freins et, plus qu'autre chose, parfois, arrêter de faire des grandes promesses ou des grandes annonces pour aller voir vraiment l'impact potentiel d'une telle mesure.

Et là, quand on parle du sujet sur lequel vous me questionnez, c'est de dire peut-être qu'il serait pertinent, avant d'aller plus loin, de regarder en réalité l'impact que ça pourrait avoir et d'aller de manière générale, essayer d'aller au plus près des besoins des Français pour s'assurer qu'aucune politique publique que l'on mène ne puisse éloigner du soin les Français quand ils en ont besoin. Et parce que ça, je pense, ça doit être un peu la pierre angulaire du travail collectif, c'est de se dire on sait que la santé, c'est absolument majeur, alors essayons de ne jamais faire que les Français s'en éloignent.

D'un mot, Frédéric Bizarre, après j'aimerais vous passer un petit extrait des pieds sur terre juste avant le Covid sur la situation de l'hôpital.

D'accord, juste il faut faire attention à ne pas tomber dans une facilité comptable qui est forcément déclinée sur le plan du modèle. Un modèle, ça a sa logique. Notre modèle universel, il est basé sur le fait de chacun paye en fonction de ses moyens et chacun reçoit en fonction de ses besoins. Si vous dites parce que vous êtes plus aisé, vous, vous n'allez pas recevoir en même temps en fonction de vos besoins comme les l'autres, forcément vous commencez à exclure une partie de la population et à sortir d'un universalisme. Donc attention au bon fonctionnement du modèle. Donc ça, ça me semble quand même une vision assez décliniste du modèle universel. François Crémieux, vous partagez ?

Moi je crois que l'enjeu majeur pour reprendre le terme de tout à l'heure c'est vraiment non pas de savoir si on va payer plus pour notre santé. On va payer plus pour notre santé. La population vieillit, je parle au global de notre pays, la population vieillit, les maladies chroniques augmentent, le coût des médicaments ne va pas baisser et tout ça demande de l'argent. On va payer plus.

La question c'est est-ce qu'on paye plus en payant chacun un peu plus pour soi-même à chaque fois qu'on va acheter une boîte de médicaments ou en prenant des assurances un peu plus chères ou en donnant un peu plus d'argent à nos mutuelles pour s'assurer soi-même ou est-ce qu'on maintient un système qui soit le plus solidaire possible qui est que certes nous allons payer plus et donc nous allons cotiser plus soit parce qu'on travaille soit peut-être parce qu'on va élargir l'assiette de financement des soins et ne pas la faire reposer seulement sur le travail mais aussi sur l'ensemble des autres revenus.

Mais l'enjeu n'est pas de savoir si on va dépenser plus la question est de savoir comment on va le faire et avec quel degré de solidarité dans les années qui viennent.

10h d'affilée ici je ne bouge pas depuis 9h du soir jusqu'à 7h du matin voilà ça fait 10h il est 1h34 voilà oui Marc s'il te plaît c'est l'accueil et le monsieur de la sécurité n'est pas là depuis un bon moment oui s'il te plaît il y a des gens qui veulent rentrer en prédiatrie

là c'est un peu particulier cette nuit parce qu'en fait il y a un match de foot donc au stade donc en général pour nous c'est toujours des nuits un peu particulières surtout quand il y a la France qui joue parce que là globalement depuis le début du match on a une accalmie et puis en général on fait la 3ème mi-temps aux urgences parce que ceux qui sont contents faites ça en vivant un peu ceux qui ne sont pas contents faites ça en vivant aussi et puis souvent ça se termine avec des bagarres donc c'est le calme avant la tempête. Et vous vous êtes là depuis quand ce soir ?

Non depuis ce matin depuis ce matin Je suis prévue en 24h mais c'était un petit peu compliqué parce qu'il y avait pas mal de patients hospitalisés dans le service et en plus il nous manquait un peu de personnel ce matin et puis on a eu un gros afflux de malades donc tout ça mis bout à bout on commence seulement un peu à refaire surface là maintenant.

Un extrait des pieds sur terre c'était sur France Culture en octobre 2019 le reportage d'Emilie Chaudet au service des urgences de l'hôpital de La Fontaine à Saint-Denis pour dire qu'il faut quand même qu'on parle aussi des ressources humaines et des difficultés à l'hôpital vous avez sans doute vu qu'au CHU de Caen les internes ne peuvent plus travailler puisqu'il n'y a pas assez de seigneurs pour les encadrer et on entend parfois cette critique et j'aimerais vraiment vous entendre tous les trois sur ce sujet de trop de bureaucratie trop d'administratifs à l'hôpital pas assez de soignants de gens qui font François Crémieux vous qu'est-ce que vous en pensez de ce sujet là et cette critique qui revient souvent est-ce qu'il faut la prendre en compte dans ce budget ?

je pense qu'elle est une critique qui fait un peu la caricature de la médiocrité de nos débats actuels il y a effectivement un chiffre qui relève quasiment de la fake news et qui est repris régulièrement y compris par certains de nos responsables politiques qui consiste à dire qu'il y aurait notamment dans les hôpitaux pas loin d'un tiers 35% de personnel administratif c'est le résultat une fake news dont on connaît la source qui est le résultat d'une mauvaise lecture d'un tableau qui pourtant est un tableau clair qui a été édité par la direction de la recherche et des études du ministère de la santé repris d'ailleurs par l'OCDE et qui dit pas qu'il y a 35% de bureaucrates à l'hôpital qui dit que parmi les professionnels hospitaliers si on prend ceux qui ne sont ni médecins ni infirmières ou infirmiers ni aide-soignants alors on tombe sur 35% de professionnels mais parmi ceux-là et le même tableau le dit d'ailleurs il y en a à peu près 25 parmi les 35% qui assument toutes les tâches à la fois médico-technique la biologie l'imagerie mais également la logistique faire en sorte que l'hôpital fonctionne et on arrive plutôt à un chiffre qui est un chiffre officiel de l'adresse qui est d'environ 10% de personnel administratif dans les hôpitaux alors est-ce que c'est beaucoup ou pas assez c'est significatif mais parmi ceux-là il y a tous ceux qui sont des administratifs au service des soignants et au service des malades on n'arrête pas d'entendre des professionnels notamment des urgentistes vous venez d'en entendre certains qui disent qu'ils sont assaillis de travail administratif pour la prise en charge des patients et donc le personnel administratif aux urgences par exemple est un personnel administratif au même titre que les assistes que les secrétaires médicales qui sont en lien direct avec les malades ça représente à peu près encore la moitié de ces 10% de personnel administratif il reste donc environ 5, 6, 7% ça dépend un peu des hôpitaux de gens qui s'occupent de la direction des ressources humaines de la direction des finances de la direction des affaires juridiques ou de la direction de la qualité on essaye depuis des années de réduire ce nombre de professionnels qui sont effectivement pas en lien direct avec le soin mais je crois que ceux qui rapportent ce chiffre délirant de 35% ne comprennent pas bien comment fonctionne un hôpital et qu'un hôpital c'est certes des soignants au lit des malades mais c'est aussi beaucoup de gens qui font que ces soignants peuvent travailler et donc de nouveau on consacre notre temps depuis des années à essayer de réduire et de rendre plus pertinente et plus efficient le travail administratif il n'empêche qu'il faudra quand même maintenir celles et ceux qui font que l'hôpital tient et parmi elles parmi eux il y a des médecins il y a des soignants mais pas que

Frédéric Bizarre

Le CHU de Caen c'est quand même extrêmement intéressant parce qu'il faut peut-être être en désaccord entre nous mais moi je pense que c'est le symptôme à la fois il y a des causes très profondes il y a des rasines très profondes au sein de l'hôpital public qu'on n'a quand même pas réformé depuis des années concernant des choses ou alors qu'on a réformé d'une mauvaise façon moi je pense que la réforme HPST a été un coup extrêmement dur porté à l'hôpital public puisqu'on a considéré vous pouvez préciser le sigle oui c'est hôpital public santé territoire qu'on appelle la réforme Bachelot en 2008 où en fait le mot d'or du président de la république de l'époque était de dire je ne veux voir qu'une tête qui dépasse c'est l'administratif de dire donc il faut démédicaliser la gouvernance et donc c'est pas tellement la question du poids je rejoins ce qui vient d'être dit et d'ailleurs quand on regarde les chiffres il n'a rien d'excessif quand on regarde la masse de ressources humaines à gérer enfin en tout cas moi j'y vois pas beaucoup à redire peut-être qu'il faudrait moderniser tout ça avec des nouvelles technologies

c'est extrêmement stigmatisant plus pour ce personnel qui est extrêmement méritant parfois on parle aussi des assistants de radio

mais il y a un problème d'une gouvernance c'est la gouvernance qui est trop technocratique puisqu'on a transféré l'essentiel du pouvoir à l'administratif comme la loi elle l'avait prévu et ça a eu un autre effet c'est de recentraliser la direction c'est à dire ce qui était fait la gestion des ressources ou une partie qui était gérée à l'échelle des services et maintenant gérée de façon beaucoup plus centralisée ce qui fait que y compris les professeurs d'université mais en particulier les praticiens hospitaliers se sentent quand même nettement plus des pions et des gens qui ont fait 12 ans d'études avec une capacité à participer à la décision qui c'est quand même c'est une réalité même si je doute pas que beaucoup de directeurs font un effort pour qu'il y ait de la participation

On a le directeur général de l'assistance publique hôpitaux de Marseille François Crémieux avec nous depuis Aix-en-Provence j'aimerais bien qu'il réponde est-ce qu'il y a une gouvernance technocratique à Marseille ?

Pour remonter très rapidement d'une part sur quand je crois aussi qu'il faut qu'on se dise c'est en tout cas ma conviction et peut-être qu'on aurait parlé de Marseille il y a 4-5 ans parlant des urgences parce que c'était compliqué chez nous à l'époque ça va mieux aujourd'hui et effectivement quand des frais un peu la chronique en ce milieu d'année en cet automne mais l'un des enjeux autour des urgences c'est que l'hôpital public se retrouve très très très seul le soir le week-end la nuit entre Noël et le jour de l'an ou l'été et donc je crois et en tout cas c'est ce que j'observe autour de moi que l'un des enjeux c'est que l'hôpital public et nos urgentistes en particulier se retrouvent très seuls depuis les années 2000 depuis que l'on a stoppé l'obligation de prendre des gardes de la part de la médecine libérale et qui fait que l'hôpital public que l'on peut critiquer ici ou là et de manière parfois juste se retrouvent néanmoins le plus souvent en première ligne est-ce que c'est une question d'excès de bureaucratie et de pouvoir administratif j'inviterai avec bonheur Frédéric Bizarre à venir voir comment fonctionne un CHU comme la PHM au quotidien on n'est pas très différent d'un autre et de voir comment est-ce qu'un président de la commission médicale élu par ses pairs qui est professeur de médecine travaille avec quelqu'un comme moi comment est-ce qu'on essaye d'être complémentaire par nos métiers et par nos fonctions et je crois que c'est un autre de ces voilà un peu de ces totems de nos débats qui est de dire qu'on a des enjeux de gouvernance peut-être et je serais ravi d'avoir plus de collègues directeurs médecins et pourvu qu'il y en ait qui aient envie de faire ce métier là je ne suis pas sûr que ce soit à ce point le sujet François Grémieux

la question c'est que ce n'est pas moi qui le pense interroger les praticiens hospitaliers quand vous avez un taux de vacances qui est aujourd'hui assez inconnu qui a été de 28% selon la Fédération hospitalière de France en 2018 qui est aujourd'hui de 60% au CHU de Caen je ne sais pas quelle est la moyenne c'est à dire que vous avez enfin il faut quand même voir une chose c'est que la fonction il y a une perturbation au coeur de la fonction publique hospitalière quand les gens s'engagent dans la fonction publique hospitalière c'est pas les plus aventureux qui refusent tout système structuré qui refusent toute subordination c'est quand même des gens plutôt qui l'acceptent et bien aujourd'hui ils ne l'acceptent plus pourquoi alors certains diront non non mais c'est parce que c'est les jeunes c'est parce que les jeunes ils refusent non moi je crois pas du tout ça j'ai des centaines d'étudiants je vous assure que les jeunes ne refusent pas de rentrer dans un cadre c'est que le cadre devient inacceptable pour la majorité des gens comment vous expliquer qu'on a plus que doublé le nombre d'intérimaires parmi les praticiens hospitaliers parce que c'est ça qui pose problème pour délivrer un service public et pour être capable de recevoir les internes qui nous intéressent il faut qu'il y ait suffisamment de titulaires il n'y a plus suffisamment de titulaires

Margot Tellier-Poulin votre avis sur ce débat en cours avec nous entre François Crémieux et Frédéric Bizarre sur France Culture

moi je pense qu'il y a un sujet dont on n'a pas forcément parlé lors de ce débat mais qui me paraît assez central sur ce débat c'est aussi la santé des soignants et je trouve de ce que vous mentionnez là aussi on voit qu'aujourd'hui on le sait il y a eu un temps d'attente aux urgences qui a augmenté depuis 10 ans de plus de 45 minutes ça c'est les chiffres de l'adresse donc on a des réalités c'est ce que mentionnait François Crémieux c'est des réalités auxquelles doivent faire face les professionnels qu'ils soient médicaux paramédicaux ou administratifs on sait aussi que 8 médecins sur 10 ont constaté la détérioration de la répartition entre leur temps dédié au temps médical et le temps administratif là aussi on sait parfois que les nouvelles technologies peuvent permettre d'aider et d'assouplir cela mais ce qui sous-tend tout ça aussi c'est qu'on a aujourd'hui 35% des soignants qui déclarent que leur santé psychologique est mauvaise et ça je pense que c'est un sujet dont aujourd'hui on ne parle pas autant qu'on devrait parce que quand on veut parler de long terme quand on veut parler d'avenir il va falloir qu'on ait des soignants qui soient en capacité de le faire et il y avait d'autres chiffres notamment sur les douleurs chroniques où on sait que là aussi les soignants se retrouvent les professionnels de santé de manière large se retrouvent à être avec des taux bien plus larges que la population générale et je pense que ça va être un enjeu majeur pour demain de se dire comment est-ce que à travers le soutien sur l'enjeu du temps médical du temps administratif à travers ce que vous mentionnez sur la réalité qu'aujourd'hui les gens ne veulent pas forcément travailler comme hier qu'il y a des difficultés parce qu'on sait que 6 millions de français n'ont pas de médecins traitants que du coup on a une augmentation des passages aux urgences que les débats aujourd'hui se cristallisent sur des débats des questions de budget qui sont extrêmement importantes mais parfois je pense qu'il faut aussi revenir à la réalité et cette réalité là aujourd'hui c'est quand même qu'on a une situation des soignants qui est un peu alarmante

François Crémieux votre avis là-dessus et j'ajoute que dans votre dernière tribune au Monde vous disiez nous manquons au contraire d'appui administratif et logistique pour soulager les soignants

on parle effectivement de plusieurs choses différentes mais d'une part je pense effectivement et notamment dans les services d'urgence mais pas que il faut qu'on arrive à épauler à étayer à soutenir les soignants pour faire en sorte que le plus clair de leur temps soit effectivement consacré aux patients aux diagnostics à l'échange avec le patient à la discussion avec la famille et le moins possible derrière un ordinateur ou à chercher un lit ou à courir après un résultat de biologie ou aller chercher une radio ou une imagerie sur l'ordinateur et donc effectivement je pense qu'il faut dans un certain nombre de cas augmenter le nombre de ces professionnels qui n'ont pas besoin d'être médecins et qui quand ils sont médecins sont frustrés et qui vont s'organiser à la fois cela au sein de l'hôpital et d'autre part Frédéric Bizarre disait tout à l'heure il a raison on a un enjeu d'organisation des parcours et donc si on sort des urgences qu'on monte dans les étages dans un service de neurologie ou de cardiologie ou de médecine interne on a également besoin de gens qui sont des professionnels du soin des professionnels de l'hôpital mais qui ne sont ni médecins ni infirmiers ou infirmières et qui vont organiser ces parcours et ce que nous disent les soignants aujourd'hui et notamment ceux qui quittent l'hôpital c'est peut-être parce qu'ils ont une bureaucratie au-dessus d'eux c'est surtout parce qu'ils ont trop de tâches administratives et l'impression que ce pourquoi ils ont consacré leur vie et fait des études est insuffisamment mobilisé et qu'ils ne passent pas assez de temps à faire de la médecine à faire de la recherche ou à faire de la formation il faut donc leur libérer ce temps-là certainement que l'intelligence artificielle, le digital va en partie y contribuer mais pas toujours pas tout le temps et donc il faut faire attention à ces discours un peu simples qui finissent finalement par se retourner contre les soignants si on se fixait comme objectif de réduire le nombre d'administratifs à la PHM probablement qu'on détériorerait la qualité de travail et l'envie au travail des soignants et enfin effectivement on a un sujet non seulement de qualité de satisfaction au travail mais également parfois de santé au travail et je pense que l'hôpital a été trop longtemps trop résilient à l'égard de la souffrance des soignants et qu'il y a un mouvement en cours et il est le bienvenu il va falloir qu'il se poursuive sur une meilleure prise en compte de la santé des soignants un soignant en bonne santé prend mieux en charge les malades qu'un soignant qui n'est pas bien soit dans sa tête soit dans son corps

Merci à tous les trois il est déjà l'heure de se quitter d'être venu d'en questions du soir en espérant que la conversation que nous venons d'avoir le débat arrive jusqu'au banc de l'hémicycle François Crémieux vous étiez en duplex à Aix-en-Provence vous êtes directeur général de l'assistance publique hôpitaux de Marseille Margot Tellier-Poulin merci d'avoir été avec nous responsable des projets santé et protection sociale à l'Institut Montagne et Frédéric Bizarre professeur d'économie à l'ESCP président fondateur de l'Institut Santé Sous-titrage Société Radio-Canada