L'hôpital face à la cinquième vague. Avec Jean-Luc Jouve et Michèle Lévy-Soussan

La cinquième vague est là et les services de santé sont une nouvelle fois sous pression, comme si rien n'avait changé depuis le début de la crise sanitaire, une sorte de retour. Et pour évoquer la situation de l'hôpital, nous sommes en compagnie de Michel Lévy-Soussan. Bonjour, vous êtes médecin responsable de l'unité mobile d'accompagnement et co-animatrice de la cellule de support éthique sur le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière et en duplex. Avec Jean-Luc Rouve, bonjour. Bonjour. Vous êtes chirurgien pédiatre et président de la commission médicale de l'APHM. Jean-Luc Rouve, dites-nous dans quel état est aujourd'hui l'hôpital, donc avec ce début de cinquième vague de Covid-19 ?

L'hôpital, il est un petit peu dans l'état où on l'avait laissé dans les vagues précédentes. C'est ce qui désespère un peu. C'est-à-dire que l'hôpital était déjà bien fatigué en 2019 avant la première vague, bien dégradé. On est descendu dans la rue pour le dire. On a par la suite accumulé des vagues de Covid. Et là, on se retrouve devant une cinquième vague qui nous atteint, alors avec un impact moins fort grâce à la vaccination, mais qui quand même perturbe fortement l'hôpital. Et on voit arriver les vacances de Noël avec inquiétude. On déprogramme les malades et on rentre en plan blanc.

Est-ce qu'aujourd'hui, la pression est faible, forte ? Bref, comment la vivez-vous, Jean-Luc Rouve ?

La pression, elle est forte parce que l'outil hôpital, qu'il s'agit des moyens logistiques ou qu'il s'agit des soignants, est à bout de souffle. Si on avait un hôpital en bon état et si on avait des soignants qui ne soient pas malmenés, je pense que la pression serait bien maîtrisée.

Qu'en pensez-vous, Michèle Lévy-Soussan ?

Je pense qu'il nous faut chérir la complexité et l'incertitude pendant un long temps, que cette crise hospitalière que nous vivons, elle est doublée par une crise sanitaire qui est sans précédent, qui vient percuter toutes les dimensions de notre existence, des plus intimes aux plus planétaires, et que l'hôpital, effectivement, était l'objet d'un vaste programme parce qu'il fallait réformer en profondeur le système de santé et pas seulement l'hôpital. Et c'était d'ailleurs l'objet du plan Ma Santé 2022 présenté en 2018 par Agnès Buzyn sur lequel j'ai retravaillé récemment.

Et tous les diagnostics étaient là, c'était un travail de très longue haleine car les travaux qui se préparaient étaient de grande ampleur et en profondeur. Et malheureusement, balayés par la brutalité de l'histoire, on se retrouve dans un système qui dévisse. Et là, il nous faut nous adapter, comme tous les secteurs aujourd'hui d'activité, mais au jour le jour.

Mais alors, pour que l'on comprenne bien, Michèle Lévy-Soussan, depuis le début de cette pandémie, parce que, hélas, ça commence à faire quelques mois, est-ce que les choses ont changé à l'hôpital ? Est-ce que vous avez eu des moyens en plus ? Parce qu'on évoque le Ségur qui a eu lieu. Bref, tout cela est un peu abstrait pour ceux qui sont à l'extérieur de l'hôpital. Vous, votre quotidien, en quoi a-t-il changé ?

Il y a eu, surtout lors de la première vague, des moyens, surtout une réorganisation hospitalière avec des filières Covid, des filières non Covid, et ça, ça a été rapidement mis en œuvre et de manière efficace. Malgré tout, selon moi, on a trop focalisé sur l'hôpital et sur la réanimation. C'est notre hospitalocentrisme et technocentrisme, mais parce que, justement, il eut fallu, en amont, avoir le temps de retravailler sur notre système de santé et mieux rééquilibrer les rôles respectifs de l'hôpital et de la ville. Ce qui fait que, comme on n'a pas eu le temps de faire cela, on se retrouve dans cette pression hospitalière très forte.

Et aujourd'hui, effectivement, le système est extrêmement fatigué. Les soignants sont très fatigués. Et puis, il faut prendre soin des soignants. Malheureusement, les cadres sont suroccupés par des tâches administratives. Et on manque, oui, on le sait, beaucoup de soignants sur le terrain qui sont soit souffrants, soit qui partent. Et on parlera sans doute de la crise du sens. Et aujourd'hui, de ce manque d'attractivité de l'hôpital, dans un instant.

Ce qui fait que, effectivement, vous manquez de bras également. Jean-Luc Jouve, même question. Est-ce que vous avez vu des choses changer depuis le début de cette crise ?

Le problème, c'est que sur le terrain, on n'a pas vu les choses changer. C'est-à-dire que sur le terrain, on n'a pas tiré l'enseignement d'une crise sur l'autre. C'est-à-dire qu'on a des agences régionales de santé qui, en tout cas en province, redécouvrent à chaque fois le Covid, à chaque fois qu'une vague arrive, et pour laquelle on a beaucoup de difficultés à solliciter les moyens nécessaires d'une vague que l'on voit arriver, sur laquelle on sait qu'il va falloir déprogrammer, sur laquelle on peut prédire la montée, et des ARS qui tardent à mettre en disposition les moyens. Les moyens sont toujours mis à disposition au lance-pierre, à base de CDD, à base de recrutement.

Et on a l'impression que les vagues se succèdent et qu'on est toujours, on redécouvre toujours le Covid et les éléments complexes qui nous amènent. C'est ça qui amène la résignation, parce que ce qui touche le personnel médical, en ce moment, à l'hôpital, c'est la résignation, ce n'est pas la révolte.

Est-ce qu'il y a des lits fermés aujourd'hui, Jean-Luc Jouve ?

Bien sûr, il y a des lits fermés, parce que les lits sont fermés par manque de personnel. C'est-à-dire qu'on est dans un système où on a une administration qui est navrée, parce qu'on a plein de postes vacants, mais ces postes, on n'arrive pas à recruter, à trouver les personnes qui vont venir occuper ces postes.

Quelle catégorie de personnel fait défaut ? Pardonnez-moi, je vous coupe.

Ce qui nous fait actuellement le plus défaut, c'est le... Alors, au CHU, c'est le personnel paramédical. Ce sont les infirmières et les infirmières spécialisées, comme les infirmières anesthésistes, les infirmières de bloc opératoire. Et ce sont les premiers impactés lorsque l'on met des patients en réanimation, et que les réanimations sont saturées.

Et alors, justement, cette catégorie de personnel, elle est où ? Est-ce que ce sont des gens qui sont allés travailler ailleurs ? Est-ce que ce sont des personnes qui préfèrent faire un autre métier, c'est-à-dire sortir du système de soins, parce que, je ne sais pas, cette profession est trop fatigante aujourd'hui ? Expliquez-nous, Jean-Luc Jouve.

C'est multifactoriel, avec un point commun, qui est la résignation dont je vous parlais. C'est-à-dire que certains vont aller sur des postes de travail, par exemple, dans des structures libérales qui sont moins fatigantes. D'autres vont dire, écoutez, sortez-moi du bloc, mettez-moi dans mes services. D'autres vont carrément dire, eh bien, moi, je vais travailler dans un EHPAD ou dans un centre de rééducation. Mais le pire, c'est ceux qui disent, écoutez, moi, ma vocation, c'était le soir, mais maintenant, j'arrête. Et puis, je vais faire autre chose en ville, je ne sais pas quoi, mais j'arrête.

Donc, sur toute cette fuite, sur toute cette hémorragie de personnel, on a un point commun qui est les gens qui baissent les bras, qui ne souhaitent plus se battre, qui arrêtent de faire ce pour quoi ils avaient bâti leur plan de carrière.

Michel Lévy, souscent.

Oui, je pense qu'il y a une crise très grave de vocation qui tient à plusieurs facteurs. Là, je nous entends parler, le langage est porteur de sens. Et on parle de paramédicaux. Dans une administration hospitalière, il y a deux catégories. Il y a les PM, personnels médicaux, et PNM. Ça veut dire que tout ce qui n'est pas médical est juste qualifié de non médical ou de paramédical autour. Et c'est tellement loin de, finalement, l'esprit d'équipe qui, aujourd'hui, est la seule réalité qui permet d'accueillir un patient, de soigner un patient.

Et on voit bien le décalage énorme entre une gestion, aujourd'hui, comptable, administrative, avec des structures énormes, où on déplace, je n'aime pas le terme d'agent, un agent du jour au lendemain, d'un endroit à l'autre, en horaire variable, 12 heures de jour ou de nuit, incompatible avec une vie de famille, où on a abandonné, sans doute, des politiques de logement avec des temps de transport impossibles. Alors que le cœur du métier, le soin, demande une attention, une humanité, une disponibilité pour l'accueil. Et on a fait comme si on était un grand plateau technique.

Mais l'essentiel, c'est l'accueil, le soin, c'est réinstaller une personne souffrante dans son lit, c'est pouvoir répondre à une sonnette qui, aujourd'hui, n'est pas possible dans de bonnes conditions, c'est entendre la souffrance d'une famille et ses questions. Et aujourd'hui, tout ça est balayé par une gestion administrative. Quand je dis administrative, les médecins, pour moi, sont tout aussi responsables, à un certain niveau de responsabilité, excusez-moi, par moment.

Voilà, je pense qu'on a construit des structures qui nous déconnectent aussi des réalités de terrain et même l'encadrement soignant est souvent tellement absorbé par les écrans qu'on ne peut plus être au contact des patients et dans cette forme de disponibilité.

Mais alors, Jean-Luc Jouve, toujours pour que l'on comprenne bien, aujourd'hui, vous êtes en train de déprogrammer des opérations, c'est cela ?

C'est cela, oui. C'est-à-dire que tout ce qui correspond à des interventions chirurgicales ou à des bilans médicaux qui peuvent patienter pendant un mois, deux mois, trois mois, on téléphone aux familles et on les décale pour janvier et février en espérant que la vague soit passée ou on prend leur numéro de téléphone et on dit qu'on vous appelle quand on a une fenêtre pour faire cette chirurgie ou pour faire ce bilan médical qui vous est nécessaire. Donc, il y a un tri qui est fait et c'est quelque chose qui est terrible. Je voudrais revenir une seconde sur la dichotomie qui a été faite entre personnes médicales et paramédicales.

Actuellement, il n'y a pas véritablement de dichotomie, c'est-à-dire qu'on est tous des soignants et on est tous maltraitants les uns vis-à-vis des autres parce qu'on est dans la pénurie. Ce qui entraîne les tensions et la maltraitance, c'est essentiellement la pénurie jusqu'aux cadres infirmiers qui vont être maltraitants avec leurs infirmières d'équipe parce qu'elles vont les changer de poste sans arrêt, leur téléphoner chez elles pour les faire revenir, etc. C'est-à-dire que la pénurie globale dans laquelle nous vivons induit ce genre de comportement. Mais ce n'est pas un problème corporatiste au sein de la structure hospitalière.

C'est un problème qui vient d'ailleurs, mais là aussi, toujours pour que l'on comprenne bien, Jean-Luc Jouve, parce qu'il y a des programmations, parce que les murs de l'hôpital ne sont pas élastiques. Pensez-vous qu'une autre forme de réponse soit possible dès lors que l'on est confronté à des vagues avec un flux et un reflux ?

Je pense qu'il faut repenser l'hôpital à l'aune du Covid. C'est-à-dire qu'il faut que l'on ait des unités qui soient des unités, alors c'est à réfléchir, mais soit des unités dormantes qu'on réactive, soit des unités de médecine interne, médecine générale, qui fassent la médecine générale et qui puissent se transformer en unités Covid au rythme des vagues que l'on va avoir assumées, mais que l'on puisse accueillir ces patients dans ces structures-là, sans pour autant déstabiliser l'hôpital dans sa globalité.

Mais alors, justement, c'est ça... Pardonnez-moi, je vous coupe, Jean-Luc Jouve, mais c'est ça que j'aimerais comprendre. Comment faire ? Parce que c'est vraiment une quadrature du cercle. C'est-à-dire qu'on comprend bien qu'on ne puisse pas dimensionner, au fur et à mesure, l'hôpital en fonction des vagues épidémiques, sauf si vous considérez qu'on va vivre sous le joug de ces vagues épidémiques pendant je ne sais combien de temps.

On va vivre sous le joug de vagues épidémiques et l'idée la plus logique, c'est que des unités qui sont actuellement fermées de médecine par manque de personnel avec des lits qui ont été fermés de manière excessive, eh bien, on les rouvre et que l'on fasse des lits de médecine sur lesquels on va faire de la médecine générale, sur lesquels on va traiter les post-Covid, parce qu'il y a des Covid longs, il y a des post-Covid, avec des structures qu'il faut réinventer, des chambres qui sont des chambres isolées ou qui peuvent se transformer en chambres à deux lits lorsque c'est nécessaire, autrement dit, des unités de tampons, ce que l'on appelle.

Il faut repenser l'hôpital à l'homme de ce Covid, mais par redécouvrir le Covid à chaque vague.

Qu'en pensez-vous, Michel?

Oui, je suis bien d'accord avec le docteur Jouf. Je pense qu'il nous faut être créatifs et rapidement, et notamment décloisonnés, et peut-être inviter aussi des non-professionnels. J'ai fait l'expérience moi-même comme patiente récemment des jeunes services civils dans nos hôpitaux qui sont là dans des fonctions d'accueil, de lien des patients. C'est tout à fait intéressant et important. C'est important de considérer aussi la solidarité, nationale, dans cette crise sanitaire que nous vivons. Et je pense qu'aujourd'hui, la plupart des patients sont porteurs de maladies chroniques, lourdes, qui ont un impact sur leur autonomie.

Et donc, le Covid en lui-même, lorsque ce n'est pas dans un contexte d'un patient qui a beaucoup d'autres pathologies, n'est pas une maladie complexe à prendre en charge médicalement. Mais c'est tout ce qu'il y a autour qui nécessite aussi de l'aide dans beaucoup d'autres systèmes étrangers, les familles sont plus intégrées dans le soin à l'hôpital.

Aujourd'hui, nos hôpitaux de proximité sont souvent tenus à l'écart et tout se fait vers un fort hospitalo-centrisme de nos centres hospitalo-universitaires et de leurs plateaux techniques, alors qu'on devrait rapidement aller plus vers des structures plus légères, de proximité, intégrant aussi mieux les familles, peut-être, et aussi d'autres citoyens dans cet effort de solidarité urgent qui nous est demandé. Je voudrais juste rappeler que ce grand manque de soignants que nous vivons aujourd'hui, ce n'est pas le seul cas de la France.

Et j'ai lu des prévisions extrêmement sévères qui sont parallèles à la démographie vieillissante de nos pays, c'est-à-dire qu'à côté des maladies chroniques, puisque malheureusement, enfin pas malheureusement, mais les progrès médicaux se sont faits dans le sens d'une chronicisation de vivre avec des maux de plus en plus lourdes et des conditions de santé de plus en plus lourdes, et bien face à cette démographie du côté des patients, et bien la démographie des soignants est aussi vieillissante et on prévoit qu'aujourd'hui dans le monde, il manque 18 millions de soignants et que d'ici 2050, il manque 50 millions de soignants pour venir en aide à notre voisin qui est en perte d'autonomie et souffrant.

Mais alors dans ce contexte-là, justement Jean-Luc Jouve, est-ce que par exemple vous auriez préféré des mesures plus strictes du gouvernement, puisqu'on sait qu'il y a des mesures de freinage de l'épidémie, d'un côté cela modifie considérablement la vie quotidienne des gens, mais de l'autre cela peut atténuer la pression sur l'hôpital ?

Alors clairement, la mesure efficace, il faut le dire, le répéter, c'est la vaccination. On voit passer des tas de Covid qui sont devenus des Covid très simples, voire même presque asymptomatiques. Donc ça c'est la mesure principale. Il n'y a pas de souci. Mais au-delà, on est à la cinquième vague, il est temps que ce qu'on appelle le plan marchal de l'hôpital se développe, que l'on réfléchisse au fait qu'on est dans un hôpital qui est délabré, qui a besoin de soins. L'hôpital doit être soigné, il faut le sauver, et il faut repenser les choses de manière à ce que chaque vague ne fasse pas partir un peu plus de soignants et ne dégrade un peu plus l'hôpital.

Un mot de conclusion, Michel Lévy-Soussant.

Peut-être d'un projet sur notre hôpital de pouvoir ouvrir et habiliter un vieux bâtiment pour faire une maison de soins aux soignants. Et un appel à projet de la Fondation des Hôpitaux de France intitulé « Prenons soin de ceux qui nous soignent » nous invite à développer aussi des lieux d'accueil au sein de nos institutions de soins pour les soignants eux-mêmes. Prendre soin de l'autre, prendre soin du soignant pour qu'il puisse prendre soin de l'autre.

Merci Michel Lévy-Soussant. Je rappelle que vous êtes médecin responsable de l'unité mobile d'accompagnement du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. Merci Jean-Luc Jouve, chirurgien, pédiatre, président de la commission médicale de l'APHM. Nous avons parlé de l'hôpital au risque du Covid avec cette cinquième vague. Dans quelques instants, on va aborder l'autre volet, l'économie face à cette cinquième vague. Et nous serons avec le grand économiste Robert Boyer. En attendant, il est 8h sur France Culture et je vous souhaite un excellent réveil.