Audition de Pierre Moscovici, premier président de la Cour des Comptes

quittons les questions d'actualité au gouvernement donc monsieur le Président mes chers collègues alors nous entendons donc cet après-midi Monsieur Pierre Moscovici premier Président et Madame Véronique à maillon président de la 6e chambre de la Cour des comptes dont c'est la première édition en cette qualité devant notre commission pour la présentation du rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale autrement dit le Ralph son compagnie de Stéphane sellier rapporteur général du ralphes Thibault Perrin rapporteur général adjoint Guy Guillaume de la battue chargé de mission et Romain bauffret chargé mission près du premier président j'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo en vue de sa retransmission en direct sur le site du Sénat elle sera consultable en vidéo à la demande chaque année appareille époque la présentation du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale qui constitue l'une des traductions de la mission d'assistance de la cour au Parlement prévu par l'article 47-2 de la Constitution ouvre pour notre commission les travaux sur le PLFSS de l'année à venir en application de la loi organique du 14 mars 2022 cet exercice est désormais postérieur à la présentation du PLFSS en conseil des ministres et en modifie quelque peu la nature en application de ce même texte nous aurons d'ailleurs à examiner une loi d'approbation des comptes sociaux à l'été qui nous conduira avancer le regard rétrospectif porté sur l'exercice clos et à solliciter une nouvelle fois la cour à l'automne pour un regard plus prospectif je note que cette année les insertions rapports sont nombreuses à pouvoir être relié à un article Lutex comme celui sur les négociations conventionnelles et j'y vois matière à inspiration pour les sénateurs monsieur le Premier Président je vous laisse la parole merci madame la Présidente Mesdames et Messieurs les Sénateurs merci de m'avoir invité à vous présenter le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale c'est avec grand plaisir que je retrouve votre commission pour cet exercice annuel important je m'écoutais comme vous l'avez dit Véronica maillon de nouvelles présidents de la sixième chambre Stéphane sellier conseiller maître qui est le rapporteur général de ce rapport Thibault Perrin a partagéa adjoint je voudrais devant vous mentionner aussi évidemment ce que vous connaissez c'est le rôle majeur de Denis Morin qui était Président jusqu'à il y a très peu de la sixième chambre dans la conception de ce rapport important que je souhaite remercier tous ceux qui ont œuvré son élaboration c'est des suggésité plus une vingtaine d'autres rapporteurs qui ont contribué à ce travail lourd approfondi que je crois utile le rapport que je vais vous présenter mettez des bicônes chaque année dans le cadre de la mission consuel d'assistance de la cour au Parlement et au gouvernement il accompagne les projets de financement la sécurité sociale 2023 vous avez rappelé qu'en effet les choses vont changer le calendrier donc nous sommes dans cette situation transitoire où nous vous présentons un rapport tout on a élaborant déjà le prochain qui pour les équipes n'est pas simple j'ai présenté ce travail très attendu citoyen comme des parlementaires à la presse hier à la commission des affaires sociales de l'autre assemblée ce matin parce que éclairer les parlementaires avant le vote d'un texte financier majeur pour notre pays c'est un une dévocation de la cour qui fait partie de sa mission constitutionnelle d'informations des citoyens et j'y tiens énormément non seulement parce que je conserve une sensibilité dans l'âme d'anciens parlementaires mais aussi parce que cette un cycle qu'on soit mon rôle et mon devoir de Premier président de la Cour des comptes ce rapport intervient c'était dans un contexte que vous connaissez tension économique avec leurs conséquences notamment sur l'inflation mais aussi sur la croissance à venir nécessiter d'adapter notre société tout entière ou dérèglement climatique lutte contre la pandémie de covid-19 qui a continué à peser sur les dépenses d'assurance maladie en 2021 à 2022 tout ça laisse une empreinte durable et loin d'être finie sur la dette et sur les déficit public comme chacun le sait et vous les premiers les transferts sociaux je dois payer un rôle essentiel ils viennent de le prouver en amortissant mais il y a plutôt efficace les conséquences de la crise sanitaire et nous sommes tous ici d'accord sur le fait que la protection sociale est un pilier de la République mais pour être efficace demain comme l'été hier elle doit être solide elle va s'installer durablement dans l'accumulation non maîtrisée de déficit la dette d'aujourd'hui c'est un poids pour les générations futures de demain et notre devoir justement et de les en préserver et préserver aussi une capacité à investir dans des politiques publiques intelligentes le rapport qui vous est présenté montre clairement qui n'est pas possible de différer plus longuement de réforme de la Sécurité Sociale a besoin travail de longue haleine qui doit toujours être conduit avec courage constance dans les années qui viennent en suivant une trajectoire de redressement que nous souhaitons expliciter solide j'aurai l'occasion dans quelques instants d'évoquer les éléments de prévision qui figurent en annexe ou FS 2023 la cour est bien sûr conscient de difficultés que présente le redressement des condensation sociale son rôle c'est d'identifier des marges efficient dans les domaines de l'assurance maladie ou de la retraite et le rapport qu'elle vous présente aujourd'hui présente à l'ensemble d'évolutions nécessaires je note d'ailleurs comme vous avec intérêt que cette année le PLFSS comporte de nombreuses propositions qui prennent déjà acte de nos propres avis train ce rapport la Cour va dresser le bilan tiré de l'application quelques réformes récentes dans une démarche de l'évaluation et elle va aussi souligner l'incite d'améliorer la qualité de l'action publique et des services rendus aux assurés sociaux tout en contribuant à l'effort de maîtrise des dépenses avance cela je souhaite rappeler la situation financière actuelle de la sécurité sociale ainsi que les perspectives pour les prochaines années au vu des dernières données disponibles communiqués par la Commission des comptes de la Sécurité sociale ainsi que la trajectoire financière quadriennale présentée par le gouvernement on annexe ou pffs 2023 je commence par 2021 donc à regarder prospectif le déficit 2021 la sécurité sociale s'est élevé à 24,3 milliards d'euros il reste un niveau très élevé précisons que la Cour a signifié par son refus d’approuver les comptes 2021 de la cause et de l'URSSAF que deux saint-pinière d'euros de recettes de prélèvement sociaux ont été à notre sens indument rattacher l'exercice 2021 et si elles avaient été rattachées comme ça nous paiera pertinent je crois qu'en réalité c'était évident en vérité à l'exercice 2020 le déficit tout régime de 2011 a été non pas de 24,3 milliards d'euros mais de 29,3 milliards d'euros en 2022 je note la persistance des structurelle hors dépenses liée à la crise sanitaire équivalent à suite 2021 aux alentours de 6 milliards d'euros ce qui est préoccupant la Cour souligne à nouveau la nécessité d'un programme plus réel de réforme dans les domaines de l'assurance médiataire retraite qui permettent à la sécurité sociale de revenir vite un équilibre financier pérenne or disons-le je me tourne maintenant vers l'avenir une telle orientation n'apparaît pas clairement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 certes le PLFSS prévoit une réduction du déficitations qui passerait de près de 18 milliards d'euros en 2022 à moins de 7 en 2023 mais je le dis d'emblée cette réduction des déficit repose sur une hypothèse optimiste qui est celle de la division par 10 des dépenses exceptionnelles d'Assurance Maladie Dieu la crise sanitaire du point de vue comptable du point de vue de la logique c'est un peu étrange et nous avons considéré que cette estimation qui suppose notamment que les dépenses de test covid soient divisées par 20 par rapport à 2021 risque de très insuffisant quand vous passez des provisions il vaut mieux prendre en compte des risques plutôt que de tenir compte que d'espoir l'espoir que ce soit vrai nous l'avons le risque que ce soit faux il est quand même assez élevé en réalité d'où ma conclusion que cette optimiste voilà les chiffres sont des mots sont assez précis la croissance des dépensations crise sanitaires seraient dans le pffs inférieur à hausse des prix ce qui suppose des effets d'ajustement important des professionnels des établissements de santé disons que au vu du passé c'est quand même très volontariste et donc le déficit pourrait s'inscrire en réalité un niveau plus élevé que celui indépendamment même des incertitudes sur lesquelles je vais revenir qui entourent l'environnement macroéconomique sur lesquels le Conseil des finances publiques que je préside également a eu l'occasion de s'exprimer à cela s'ajoute que le montant de 123 milliards d'euros de déficit sociaux que la Cadès a été autorisée à prendre sera atteint en 2023 pour continuer d'absorber des défis de sociaux à structure de recherche de recettes inchangées il faudra donc prolonger sa durée de vie au delà du terme prévu de 2033 ne nous voyons pas la face il existe un risque réel de croissance continue de l'endettement social qui est d'ores et déjà qui va atteindre fin 2022 160 milliards d'euros et ceci se fait je le redis au détriment des générations futures pour 2024 et 2025 les annexes ou LFSS prévoit difficile à circuler de celle qui repartira à la hausse avant de se tasser quelques prépa par la suite en 2026 il s'élèverait après de 12 milliards d'euros encore faut-il souligner que ce niveau de déficit supposerait une stabilisation des dépenses de longs dames en termes réelles les efforts correspondant d'économie reste dans les documents qui nous ont été adressés à définir qu'à mettre en oeuvre le déficit de la branche vieillesse et du FSV at André cantalu près de 14 milliards d'euros compte moins de 2 milliards d'euros en 2021 raison de la dégradation de la situation financière des régimes de retraite de base des salariés du secteur privé et les fonctionnaires territoriaux hospitaliers cette dégradation du déficit prévision de la civilisation sociale d'autant plus préoccupante et j'y reviens qu'elle repose sur des prévisions de croissance économiques qui sont considérées comme optimistes par le au conseil pour les finances publiques dans son avis que j'ai présenté à la commission des finances de votre assemblée il y a quelques jours sur les proches de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 2027 ça me conduit à dire que la trajectoire prévue du retour à l'équilibre puis de désendettement semble peu crédible aujourd'hui il est prioritaire de la revoir et documenter précisément les mesures de redressement nécessaire par ailleurs le rapport swing aussi combien la multiplicité les fréquentes modifications des sources de financement les plus financiers affectent la compréhension des sols des branches et du FSV la cour propose vous le savez que les sources de financement des différentes branches vont être clarifié simplifiés stabiliser c'est pas un sujet théorique mais il s'agit bien au contraire des modalités pratiques du redressement de la sécurité social dans la durée si ces exigences de clarté de rigueur de stabilité ne sont pas prises en compte le respect des trajectoires prévus pour les différentes branches ne pourra pas mesdames et messieurs les sénateurs être garantis enfin une dernière notation sur les prévisions et les aspects financiers les dépenses de soins de ville ont augmenté trois fois plus vite que l'inflation entre 2010 et 2021 la Cour considère à partir de là que les professionnels libéraux de santé doivent contribuer davantage aux priorités nationales de santé tout en respectant les objectifs de dépenses qui la trajectoire pluriannuelle du risque à dix est orientation devrait selon nous être au centre vous l’évoquez madame la Présidente en filigrane des prochaines négociations entre l'assurance maladie les syndicats de profession libérales de santé voilà les barèmes du CMG sont en quant à eux défavorable aux familles les moins aisées qui ne sont pas réellement libres du choix du mode de garde leurs enfants les barèmes devraient donc être réménagés pour permettre à ces familles les plus modestes de recourir davantage à l'ensemble des modes de garde possible j'ai bien noté que le SS prévoit une mesure qui modifie le CMG dans le sens que nous recommandons sont toutefois touchés à la prépa nous pensons aussi qu'il serait opportun de faire évoluer les deux dispositifs de manière cohérente et concomitante qui n'est pas le cas pour garantir une meilleure efficacité tout en évitant un coût supplémentaire [Musique] à la branche famille la deuxième réforme examinée celle de l'automatisation du calcul des aPL des effets au logement calculer automatiquement les prestations à partir de données les plus récentes dites contemporaine relatives ont reçu vos revenus perçus par des bénéficiaires est une bonne idée mais l'expérience des aides personnel au logement montre les effets délétères des erreurs informatiques lorsqu'elles touchent les revenus des plus précaires nous invite donc l'administration à anticiper ces risques techniques dans le cas des expérimentations prévues du principe de solidarité à la source qui est souhaitée par le Président de la République la priorité pour le versement des prestations financées par la solidarité nationale reste à nos yeux le paiement exact c'est à dire à qui de droit en tant et en heure en outre l'automatisation du versement oblige à conduire le chantier de simplification des bases de calcul des prestations sociales le dernier exemple porte sur le transfert au régime général de la gestion de la sécurité sociale des travailleurs indépendants du fait de la suppression du RSI cette opération est pour nous globalement réussi nous pensons que l'administration doit dans une phase ultérieure s'attacher maintenant à pousser les réformes au-delà des organisations de la gestion pour traiter les problèmes de fond qui subsistent en matière de protection sociale de ces catégories professionnelles importantes pour les communes de notre pays il s'agit notamment de l'équité du prélèvement social à la charge des travailleurs indépendants par rapport à celui des salariés de l'équité de ce prélèvement entre différentes catégories d'indépendants et de la complétude de la protection sociale de ces derniers j'en arrive maintenant au terme de cette présentation rapide mon troisième et dernier point l'amélioration et la qualité de la qualité de la maîtrise de la dépense dans le champ de la protection sociale à l'autre sens bien sûr c'est d'abord indispensable on ne peut pas réduire les déficits et la dette sans maîtriser la dépense sans agir sur sa quantité mais d'abord sur sa qualité c'est à dire ça va prioriser des dépenses qu'il faut éventuellement augmenter et il y en a dans cette salle même j'étais plus présenter un rapport sur les EHPAD où j'avais proposé une augmentation conséquente de l'ordre de 1,3,9 milliards d'euros des dépenses pour les EHPAD nous y revenons d'ailleurs donc il s'agit pas d'avoir je ne sais quel principe de socialité générale mais il y en a d'autres où on doit pouvoir faire jouer pleinement les principes d'efficacité déficience et faire mais oui des économies sans dégrader et parfois même en améliorant la qualité des prestations servaient aux administrés à notre sens tout ça nécessite une approche méthodique ferme engagée domaine par domaine si on veut que chaque euro d’apôtres cotisation soit utilement dépensé dans l'intérêt nos concitoyens nous avons examiné quatre domaines qui pour chacun d'eux de marge d'amélioration les deux premiers concernent le champ de la santé de l'assurance maladie dont j'ai déjà souligné qu'il doit construire un terrain de rêve en prioritaire nous savons tous ça vient dans le sens de ce que je viens de dire à l'instant combien la situation de l'hôpital public qui appelle des efforts particuliers les personnels appellent des mesures notamment d'organisation de gestion de répartition plus des moyens de meilleures conditions de travail sont nécessaires pour que leur engagement dont on a vu à quel point il était formidable puisse s'exprimer librement donc on peut se faire faire des économies à l'hôpital sur le numérisation mais il y a aussi des investissements à faire ils peuvent être conséquents notre conviction c'est qu'une autre clé se trouve du côté de la médecine libérale dont les activités interagissent nous avons choisi pour cela d'illustrer notre propos par deux activités distinctes la radiologie et la radiothérapie qui mettent en fait en exergue des problématiques assez similaires d'abord une répartition territoriale satisfaisante des postures d'évaluation et prise en charge de l'innovation limitée troisièmement des actions insuffisantes d'amélioration de patience des actes ensuite une connaissance sommaire des activités réalisées et de leurs côtes et enfin une adéquation de la tarification des activités avec un impact sur les rémunérations des personnes professionnelles qui continuent une perte d'attractivité tout à fait préoccupante pour l'hôpital nous pensons que des réponses doivent être apportées rapidement à ces problématiques un autre exemple concerne un aspect majeur pour les qualités de la prise en charge ou de l'accompagnement nous concitoyens âgés ou en situation de handicap il s'agit des conditions de travail des personnels du secteur médico-social que nous avons analysé de manière inédite à travers le prisme des accidents du travail de maladies professionnelles et ça redouble le message que j'ai détenu porter ici la fréquence des accidents ou des maladies ou qu'elles sont exposées les salariés de certaines catégories d'établissements notamment sur les EHPAD les trois fois supérieurs à se constater dans l'ensemble des secteurs la cabines tout entière nous avons montré que l'amélioration progressive du tout d'encadrement c'est-à-dire le nombre de salariés disponibles pour prendre en charge et accompagner les personnes permettraient non seulement d'améliorer la qualité des services qui leur sont rendus mais aussi de réduire fortement le nombre des accidents d'autres termes nous avons détecté une sorte de cercle vicieux de l'économie aveugle qui enclenche dépend supplémentaires ce qui veut dire aussi qu'il y a des dépenses vertueuses qui peuvent enclencher des économies fortes mieux vaut dépenser au bon endroit pour renforcer le taux d'encadrement et pour aussi minimiser les conséquences des absences je me permets d'ajouter en vue de vos débats sur le PLFSS 2023 que la Cour est au service de votre commission pour renforcer la transparence et la régulation financière des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes les EHPAD comme vous le savez l'indépendance de la cour fait toute la force de ces analyses et de ses recommandations lors de la présentation devant vous de l'enquête de la Cour des comptes sur la médicalisation des EHPAD réaliser à votre demande j'ai pris publiquement position pour regretter les limites actuelles de la compétence et juridiction financière en la matière la mauration du contrôle passe aussi par l'extension des compétences des autorités constitutionnelles de contrôle aujourd'hui l'utilisation des recettes d'hébergement échappent au contrôle de la Cour et des chambres Giens étaient à des comptes je forme le vœu devant vous que le lisateur fasse évoluer le champ de compétences de la cour et les CRTC dès ce pdfss il en va de la formation du citoyen de notre possibilité de contrôler au sein de l'établissement et du groupe les produits d'hébergement et les postes de charges qu'ils financent je poste notamment à l'immobilier et aux achats il me semble qu'après les scandales que nous avons connu après les analyses que nous avons faites il est indispensable de renforcer le contrôle sur les EHPAD et j'ai la faiblesse de penser que la Cour est loin d'être la plus mal placée pour ne pas dire qu'elle est la mieux placée pour ce faire je suis à votre dispositions pour discuter d'un projet d'amendement si vous étiez d'accord je vous ferai repasser les les éléments la matière ça avait été envisagé si bien compris dans le projet initial du gouvernement puis retirer parce qu'il y a peut-être des problèmes juridiques qu'il faut pouvoir traiter il y a moyen de le faire j'en suis persuadé les scandales que nous avons connus montrent que ce secteur a besoin vraiment d'être mieux contrôlé et au service des citoyens et en aide au Parlement la cour est bien placée pour le faire elle est volontaire pour le faire tout ce dont on va faire plus en la matière mais ça dépend là d'une disposition législative qui me semble pouvoir être réintroduite utilement avec l'accord sans doute du gouvernement d'ailleurs et de l'Assemblée nationale j'en suis sûr on peut trouver la bonne jauge pendant ce débat dernier exemple d'amélioration de la qualité et de l'efficience concernant l'aspect mal connu de notre système de retraite il s'agit des droits familiaux attribués aux parents et au titre de leurs enfants ces droits représentent près de 20 milliards de dépenses annuelles ils ont été institués il y a 50 ans ou plus elle n'est pas coulée famille était plus nombreuses et où les maires en particulier travaillaient considérablement moins ces dispositifs complexes accordent des trimestres mais sans compenser suffisamment les pertes de salaire subies justement par les maires nous recommandons une remise à plat pour corriger cette injustice sans dépenses nouvelles madame la Présidente Mesdames et Messieurs les Sénateurs pour conclure je veux revenir sur le message principal du rapport il est à nos yeux impératifs de mettre fin d'accroissement continu de la dette sociale en remettant rapidement la sécurité sociale sur un chemin effectif d'équilibre financier pour cela il convient de ne pas s'en tenir aux perspectives aléatoires de croissance des activités économiques dont dépend des recettes sociales mais aussi d'entreprendre les réformes nécessaires d'une entreprise cession sociale qu'il s'agisse des retraites elles ne sont pas au cœur de notre rapport malgré l'actualité que nous connaissons mais nous devons des positions sur le sujet qui ne sont pas inconnues mais aussi l'organisation de notre système de santé en rendant ainsi les dépenses plus efficientes et dans ce domaine comme dans d'autres c'est maintenant la qualité de la dépense pardon de me répéter qui est impérative non pas l'austérité aveugle mais la dépense bien calibrée au bon endroit c'est la forme sont d'abord nécessaires pour garantir la pérennité de notre système de retraite l'accès à tous de soins de qualité sans réduire les niveaux de prise en charge par l'assurance maladie c'est je crois ce qu'attendre concitoyens merci pour votre attention et je me tiens avec les magistrats qui m'entourent à votre disposition pour répondre dans la mesure de mes capacités à vos interrogations merci monsieur le Président et merci de votre appui future sur le texte que nous attendons concernant concernant notamment le médico-social et les personnes âgées après l'audition qui que nous avions eu ensemble sur la médicalisation des EHPAD au collègues Bernard bonne et je me dis enfin un rapport spécifique lié un peu à ce qui était l'affaire Orbea pour résumer de façon un peu réductrice l'idée du rapport mais je pense qu'en effet il y aura des choses à faire alors je vais passer la parole au rapporteur du PLFSS donc Elisabeth Doisneau et ensuite chaque rapport pourra vous poser des questions Elisabeth Doisneau rapporteur général merci madame la Présidente merci monsieur le Président pour l'ensemble de votre diagnostic et je voudrais partager ces remerciements avec tous ceux qui vous accompagnent et ceux qui ont travaillé sur l'ensemble de ces dossiers vous avez en quelque sorte dressées le portrait optimiste de ce qui nous est présenté à travers le projet de loi de financement de la sécurité sociale je pense tout comme vous qu'il est peu réaliste et en réalité si qualifié de pluraliste on peut dire aussi que dans un certain sens on est un peu comme la cigale qui chantait tout l'été alors que on devrait comme vous le dites si bien être plutôt sur pas l'économie la mauvaise dépense mais la dépense de qualité et je crois qu'il faut en tout cas si si comment pencher je voudrais en tout cas vous dire que vous observations qui sont relatives à l'inexactitude des comptes pour l'exercice 2021 sont éclairantes et nous conduisent à relativiser la forte amélioration des comptes de la Sécurité sociale de l'année dernière pour l'avenir j'aurais donc deux questions la première c'est estimez-vous que la trajectoire financière 2023-2026 qui a été d'ailleurs tout à l'heure montré et crédible pour notre appréciation en tout cas un autre mais aussi pour les explications pour qu'on pourrait y apporter et en particulier en regard de l'évolution des recettes et de celle des dépenses de la branche maladie et vous l'avez souligné à plusieurs reprises qui peuvent paraître très optimistes ma deuxième question c'est est-ce que cette même trajectoire qui fait apparaître des déficits de plus en plus lourd sur la branche vieillesse invite à penser qu'une réforme des retraites correctement calibrées suffirait à ramener la sécurité sociale à un équilibre financier global et même envisager une extinction de la Cadès pour 2033 la cour partage-t-elle cette approche ou êtes-vous un petit peu plus comment en retrait par rapport à cette remarque merci vous répondez distinguant la rapporteur oh peut-être le rapporteurs dans un premier temps vous m'interrogez sur la crédibilité l'état financière qui accompagne le PDFs 2023 notamment celle de la branche maladie j'ai en fait déjà un peu répondu mais je vais détailler le projet loi de financement la sécurité sociale pour 2023 prévoit une diminution très forte de la sécurité sociale moins de 7 milliards d'euros 2023 contre 18 milliards en 2022 la croissance économique prévue dans le cadre des différents projets de loi de financement qui sont soumis à vos assemblées me paraît optimiste elle est encore à 1% avec une croissance mondiale à 3,1%. alors que la plupart des instituts s'accordent avec la croissance mondiale risque inférieur à 2% et la croissance française le consensus est actuellement aussi pour cent il ne cesse plutôt de se dégrader donc indépendamment de cette incertitude général et elle existe tout de même il y a un risque à niveau sensiblement plus élevé et ça ne peut pas être écarté les prévisions apparaissent notamment très très optimistes pour la branche maladie par exemple ça suppose notamment qu'elle dépense de tests covid divisé par 20 par rapport 2021 nous le souhaitons tous bien sûr mais comment dire c'est quand même assez volontariste comme objectif par ailleurs sur le PLFSS la croissance des dépenses structurales c'est-à-dire hors covid ça supposerait des dépenses d'ajustement significatif d'avoir des professionnels des professionnels de santé ce qui est loin d'être acquis si on regarde le passé c'est pas du tout ce qui se produit en fait d'habitude et puis les perspectives 2023 2026 qui ont dans le BFC sont très incertaines elles sont peu étéies à ce stade le projet de détails ni moyen du redressement de la branche maladie ni ceux visant à contenir la dégradation difficile à branche vieillesse en toute état de cause les perspectives présentées par le PLFSS prenons même l'hypothèse où ça se vérifierait ce qui nous paraoptimiste montre que le déficit global là si vous êtes social resterait durablement dégradé et pour des montants quand même très élevés près de 12 milliards d'euros en 2026 dans une trajectoire qui est encore une fois nous paraît plutôt favorable et l'absence durable de redressement est en soit très préoccupante je rappelle que la sécurité sociale ne peut pas rester durablement efficace sans faire peser sur le futur le financement des prestations qui sont versés aujourd'hui et je rappelle également l'exigence constitutionnelle qui s'attache à l'équilibre financier la sécurité sociale dont le respect contrôlé par le Conseil constitutionnel vous avez aussi sur l'impact qu'aurait une réforme des retraites sur la situation financière la sécurité sociale on vous demandant si une réforme suffirait en réalité résorbé déficit de la Sécu d'abord je me souviens que l'étendue de la réforme des retraites envisées par le gouvernement n'est pas connu dans le détail mais en tout hypothèse cette réforme de produira ses effets que progressivement quand bien même on dirait vers ce que nous lisons tous dans quelques années 64 ans dans 10 ans à peu près un peu plus 65 ans ça ne permettra pas d'éviter l'accroissement de la dette sociale dans les quatre années qui viennent et ça n'économisera pas de la nécessité d'envisager un nouveau transfert de dettes à la CADES dont la durée de vie devrait être prolongée ce qui veut dire que vous aurez en débattre au plan législatif parce qu'il faut une modification de cette nature nous avons dit 2023 dans les deux années qui viennent prolongation de la CADES au-delà de 2033 il n'est pas certain parieur que la réforme soit suffisante pour ramener durablement la branche retraite à l'équipe financier en soi mais donc notre conviction c'est que la réforme des retraites qui doit être documentée d'abord décider ensuite ça suppose des concertations mais en toute hypothèse ça laisse entière les questions déficience et de qualité des dépenses d'assurance maladie ne pas considérer que c'est en quelque sorte une sorte de carte magique qui est le seul suffirait à tout c'est à dire renflouer les caisses de l'État les caisses de la Sécurité sociale évitez des réformes à côté non il faudra bien aller vers plus efficient cette qualité dans les dépenses masturbanisme c'est pour ça que nous avons appelé un traitement réformiste méthode par méthode domaine par domaine secteur par secteur et ça ne permet en aucun cas madame dénuder les efforts dans le domaine d'assurance maladie qui devront être déterminés prolongés dans les années qui viennent et largement de là merci monsieur le Président Corinne Imbert remporte la branche maladie ensuite je passerai la parole à René Paul ça va aller merci madame la Présidente Monsieur le Premier Président merci pour votre présentation j'ai plusieurs questions si vous le permettez vous évoquez dans votre rapport le rôle suffisant du gouvernement dans l'encadrement des négociations conventionnelles mais également le relation suffisant du Parlement en effet des enjeux importants sont traités par voie réglementaires alors même qu'ils ont un impact particulièrement sensible sur sur les dépenses sans que celle-ci ne soit donc approuvée par le Parlement comment selon vous renforcer le pouvoir du Parlement sur le pilotage financier de l'assurance maladie deuxième question le projet de loi de programmation des finances publiques pour 2023-2027 en temps renouvelé même si ce n'était pas le cas jusqu'ici une mise en réserve de 0,3% de lame chaque année cette mise en réserve vous semble-t-elle crédible et surtout pertinente à ce titre comment selon vous arrivez si mise en réserve il y a à la rendre effective sur l'ensemble des sous en dames dans le chapitre consacré à la à la radiothérapie vous plaidez pour une procédure d'autorisation temporaire limitée dans le temps par définition des techniques et pratiques innovantes en radiothérapie conditionnées par un suivi des situations cliniques quel mode de financement selon vous pourrait convenir à une telle hypothèse et enfin vous avez évoqué dans votre présentation le fait que les dépenses de médecine de ville hors médicament et actes de biologie si j'ai bien compris avait triplé enfin en tout cas progresser trois fois plus vite ces dernières années quel lien faites-vous avec le raccourcissement de la durée de séjour des patients à l'hôpital je vous remercie de la branche vieillesse et président de La Mecque oui merci merci monsieur le Premier Président effectivement la réforme des retraites elle doit pas être là pour combler les trous de la sécurité sociale mais garantir un niveau de prestation dans les années qui viennent et les effets d'une réforme c'est toujours là on c'est pour ça que plus en tard d'apprendre les décisions plus les effets sont brutaux c'est la raison pour laquelle nous ferons un certain nombre de propositions et vous abordez dans ce cadre là d'ailleurs les majorations de pension par exemple une harmonisation voilà une réforme des retraites c'est pour ça que ça rapporte pas toujours que sur le plan budgétaire ça doit aussi amener des des prestations ou des effets en tout cas de solidarité supplémentaire pour la rendre acceptable bien entendu et là il y a des possibilités je partage votre point de vue d'harmoniser les majorations de pension pour enfants entre les régimes et de les étendre même aux professions libérales mais je voudrais savoir si vous avez pu estimer le coût d'une mesure comme celle-là deuxièmement ce qui pond concerne les APL on a eu l'occasion de faire une mission là-dessus sur les recouvrements et effectivement il y a 2 % de % d'erreurs dans le calcul du de des appels par rapport à la DSN et on voit bien les difficultés qu'on peut rencontrer sur la fiabilité des domaines dénominatives par rapport aux données agrégées et pensez vous que la volonté de du versement à la source des prestations sociales la volonté gouvernementale pensez-vous qu'elle puisse s'appliquer dans les années qui viennent ou bien est-ce que c'est un procédure qui sera long pour pour avoir la garantie de cette fiabilisation qui est à notre point de vue pas encore au point et toujours sur cette fiabilisation et notamment le transfert des recouvrements aux urssafs en ce qui concerne un certain nombre d'organismes par exemple Carco nous ne sommes pas favorables à ce transfert recouvrement elle s'est bien le faire vous proposez d'ailleurs et là nous sommes pas je ne suis pas tout à fait d'accord avec vos propositions vous proposez également de de transmettre elle recouvrement des cotisations des retraites des professions libérales or les régimes professionnels sont des régimes intégrés puisqu'ils font actuellement et le recouvrement et la prestation et on voit qu'en cas de crise ils savent réagir vous proposez même de l'étendre éventuellement à la MSA or là aussi la MSA c'est le guichet unique qui serait remise en cause en cas de séparation des missions de de recouvrement si on est confié à l'URSSAF alors pensez-vous pas que chaque fois on dirait cela plutôt à fragiliser un système qui fonctionne on continue sur les branches merci madame la Présidente Monsieur le Président merci ainsi qu'à votre équipe c'est pas un bon rapport c'est un très bon rapport ce qui fait même que quand on partage beaucoup des constats c'est plus délicat encore de s'exprimer et de trouver les questions pertinentes mais bien évidemment le silence n'aurait pas de beaucoup de sens mais moi lorsque j'ai ouvert ce PLFSS et notamment sur la trajectoire sans entrer dans le détail immédiatement je me suis dit c'est comme si on avait voulu nous faire arriver à une conclusion qui est la suivante il faut absolument on voit bien dans la trajectoire une réforme des retraites et il n'y a pas d'urgence tout de suite pour réformer l'assurance maladie or je pense que il faut faire une réforme des retraites bien évidemment on vit plus longtemps donc difficile de de de que il faudrait pas travailler plus longtemps c'est une évidence démographique finalement mais en revanche j'ai du mal à croire que le déficit de l'assurance maladie puisse diminuer aussi rapidement et il me semble que on aborde pas et qu'il faudra aborder au moins aussi rapidement la question de la réforme de la branche maladie s'en sort qui était sur la responsabilité de mes collègues mais comme je reprendrai pas la parole je m'exprime en tant que commissaire au moins de manière aussi urgente que que la réforme de l'assurance vieillesse parce que la question chère à Jean-Marie van laurenberg des actes redondants d'une forme de surconsommation médicale tout de même parfois il faudra un moment ou un autre l'aborder de front c'est faudra mes collègues chers collègues un moment ou un autre l'aborder de front et on voit bien que il y a des freins ici et là pour aborder ces questions et que finalement on a quelques fois plus de facilité c'est pas simple d'aborder la question de la réforme de retraite que la question de la réforme de la référence maladie et de la surconsommation médicale donc je voilà mon sentiment sur ces questions maintenant sur la branche famille bah oui je partage ton totalement cette forme de confusion qui existe et on le dit pas d'aujourd'hui entre la page la prépare la CMG qui rend difficile en plus l'appréciation comme vous le dites de l'incidence sur le coût final des modes de garde c'est un c'est pas un mince paradoxe on dépense beaucoup d'argent et puis finalement il y a une faible visibilité et et et au fond les parents n'y voit pas clair et je dirais même que il y a une il y a une forme de fracture c'est à dire que comme on n'est pas dans une prestation unique on aboutit à ce que les familles les plus modestes et plus davantage financier à choisir les modes de garde collectif et en revanche les familles les plus favorisées vont parfois pour des avantages fiscaux plus conséquents vers le choix de des assistantes maternelles et ça crée en plus un problème de régulation comme vous l'avez bien dit des de la de la régulation des salaires des assistantes maternelles voilà ma question elle est à la suivante est-ce que vous pensez qu'on peut encore par petites touches en modifiant ici et là c'est c'est prestations mais que qu'on puisse arriver à quelque chose de plus juste de plus lisible de plus efficaces les plus efficient de plus incitatif et qu'il est pas temps d'avoir une aide unique plus lisible plus plus juste et qui aboutit à faire en sorte que cette question de la garde des enfants qui d'ailleurs pas très bien traitée dans notre société parce que quand on voit les freins à l'emploi avec ma collègue puissant on étudie cette question à l'occasion de la réforme de l'assurance chômage on voit que souvent pour un certain nombre de une femme seule la question des modes de garde est un réel frein à l'emploi et donc on n'a pas non plus trouvé le bon curseur ce problème voilà le toutes les questions mais en saluant la à nouveau la qualité du rapport merci monsieur le Président merci alors encore deux rapporteurs parce qu'elle connaît pour la branche à thème TMP et ensuite filer pour le Médico-Social merci madame la Présidente le premier président alors moi la différence de mes collègues pour la branche ATMP c'est qu'il faut souligner permanence des excédents et c'est plutôt de la bonne utilisation justement de ces excédents à mes questions en tournée quand même autour de ça sachant que en plus les quarts entre les recettes et les dépenses de la branche vont continuer aussi à se creuser d'année en année passant dans les prévisions deux milliards d'euros en 2022 3,3 milliards en 2027 26 pardon alors moi ma question c'est par rapport aussi au dernier texte que nous avons fait qui était plutôt axé en matière de santé au travail sur la prévention santé et accident du travail donc est-ce que cette situation financière donc des avec des excédents on pourrait pas davantage l'engager sur des dépenses nouvelles en faveur de la prévention justement des accidents du travail maladie professionnelle ou alors une baisse des cotisations pour les employeurs alors ensuite sur une deuxième question j'en ai trois voilà le rapport de sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale formule la proposition de regrouper dans une même branche l'ensemble des prestations en espèces versées par l'assurance maladie au titre du risque d'arrêt de travail qu'il s'agisse des maladies ordinaires accident du travail maladie professionnelle alors c'est vrai que ça aurait le mérite de mettre fin au transfert de chaque année de la branche à TMP à la branche maladie au titre de la soudéclaration qui est quand même quelque chose qui est peu transparent voire très opaque et fixé à 1,2 milliards d'euros dans le PLFSS encore pour 2023 alors est-ce que vous pourriez préciser en quoi un tel regroupement serait plus cohérent resterait-il selon vous plus efficace d'étendre le principe de la modulation en fonction de la sinistralité au cotisations finançant les indemnités journalières pour maladies et les cotisations sociales seraient-elles suffisantes pour financer cette branche élargie alors un chapitre du rap pour du rapport de la Cour et consacrée à la maîtrise des risques professionnels dans les établissements et services pour les personnes âgées et personnes en situation de handicap vous avez souligné tout à l'heure où la sinistralité donc apparaît particulièrement élevé alors le rapport se prononce en faveur d'incitation financière individualisée en fonction de la sinistralité de chaque structure alors que le secteur se voit actuellement appliquer un taux de cotisation ATMP collectif avez-vous connaissance de précédents changements de régime de cette nature dans d'autres secteurs d'activité et quels enseignements peut-on en tirer et comment procéder à un tel changement sans mettre en péril les structures ni augmenter le reste à charge des usagers l'efficacité de cette tarification ne serait-elle pas compromise par l'impossibilité de l'appliquer au secteur public merci beaucoup merci Madame grenier et pour terminer Philippe mouiller pour les rapporteurs préliminaires vous nous avez fait un vous avez décrit une situation plutôt inquiétante aujourd'hui de l'ensemble des comptes et j'aurais un pas sur le le peu de crédibilité que nous accordons tous les cas sur le budget de cette année notamment regarde des recettes qui nous semblent plutôt plus élevées que la réalité est certainement un certain nombre de dépenses qui seraient certainement sous-estimé mais dans les perspectives que vous avez donné vous avez évoqué notamment 2026 un déficit estimé autour de 12 milliards d'euros ma question c'est est-ce que les enjeux de la branche autonomie avec le débat du vieillissement finalement sont intégrés dans cette perspective parce qu'aujourd'hui il n'y a pas de réforme il n'y a pas de proposition il y a simplement une abondance budgétaire des outils existants et la vraie question c'est aujourd'hui et bien comment financer au-delà de la CSG comment financer l'évolution concernant la broche autonomie et plus grand que ça un impact direct sur la trajectoire que vous présentez et certainement de façon relativement importante étant donné le vieillissement de la population c'était mon préambule ensuite deux questions plus techniques vous avez fait un zoom sur les accidents du travail et notamment la situation notamment dans médico-social avec un taux d'accident trophées supérieur à la moyenne nationale et vous avez fait un détail entre les établissements et le domicile ma question est-ce que vous pensez que cette situation a un impact direct sur l'attractivité du métier du secteur et concernant notamment le domicile qui a des enjeux fondamental quelle piste la cour recommande-t-elle d'explorer pour être en mesure de répondre aux enjeux et notamment à l'évolution politique était proposée par le gouvernement ensuite concernant le contrôle des EHPAD nous avons bien noté aujourd'hui la volonté commune d'avoir un contrôle qui soit plus approfondie situation est-ce que vous pensez que aujourd'hui les propositions qui ont été votées cet été puis les propositions nouvelles sont en mesure d'avoir une vision précise des flux financiers notamment pour les groupes parce que c'est le point particulier vous évoquez notamment les dérives et pour nous ce qui nous intéresse c'est d'avoir une vision sur des fonctions des groupes gestionnaires des pads vous avez ensuite évoqué la volonté des temps de le regard sur le fonctionnement de la section d'hébergement pourquoi pas la question peut être posée sur la table mais je pense qu'en parallèle le débat sur la fongibilité des sections pour être un débat qui soit traité de la même façon parce que quand on a un contrôle global et peut-être une piste d'évolution du fonctionnement des établissements c'est le premier président nous en avons terminé avec les auditions des rapporteurs des questions des rapporteurs donc si vous souhaitez répondre ensuite nous aurons de collègues je prends tout alors Jean-Marie la présidente monsieur le Premier Président bon comme à la coutumée on ne peut que vous remercier de cet excellent rapport qui est plein qui est nourrit de votre expérience évidemment et surtout qui présente quelques pistes intéressantes on en discute qu'on vient jamais là moi je reviens sur ce que d'ailleurs rappelé Olivier Hainaut sur un certain nombre je dirais navarian ce qui me concerne les soins inutiles au dondants on les a chiffrés entre 20 et 30 % suivant effectivement les évaluateurs c'est plutôt 30 selon certains un peu moins pour d'autres vous avez effectivement dans le rapport ciblé la radiothérapie notamment je sais que dans le PLFSS le gouvernement visage de réduire les dépenses en termes de radiologie de biologie c'est un c'est pas le premier pas d'ailleurs puisqu'il y en a déjà eu mais ça me paraît insuffisant au regard effectivement des enjeux rappelle que 20% sur 230 milliards de dépenses ça fait 46 milliards et plus si c'est 30 c'est de la mathématique simple donc pour moi les efforts sont à faire là pour améliorer effectivement l'équilibre de l'assurance maladie sur les retraites il y a un autre sujet aussi ce sont les fraudes sociales sur l'assurance maladie sur les recommandations que vous aviez formulées précédemment feuilles de route a été engagée par le gouvernement et nous avons constaté que si certaines caisses si souscrit volontiers c'est lent voire trop lent du côté de l'assurance maladie on a eu qu'un seul retour portant sur 15 milliards de dépenses avec si je me souviens bien 500 millions d'estimations de fraudes je dirais est-ce que vous ne croyez pas qu'il faille donner un coup d'accélérateur dans ce domaine je ne l'ai pas j'ai à peine perçu effectivement que vous évoquez le sujet peut-être qu'il faudrait effectivement insister un peu plus auprès de l'assurance maladie sur ce point et le dernier dernière question concerne les retraites bon c'est vrai que le débat va s'engager sur sur les âges de départ sur l'accélération de la durée de cotisation j'ai lu récemment un avis qui me paraît assez autorisé celui de Monsieur Lorenzi économiste que vous connaissez bien et qui dit il y a surtout à faire travailler plus que tout le monde personne ne dit d'ailleurs et le travail des seigneurs s'amène effectivement plus de recettes et je crois que c'est peut-être vers cela qu'il faut aussi s'engager j'ai pas trouvé dans votre rapport sur ce point effectivement d'éléments précis donc voilà mes questions sur le premier président merci Madame à présent monsieur le Président merci pour ce rapport pour cette excellent rapport si je dois vous dire quand même que si je partage le constat je demande à être convaincu sur certaines des propositions que vous pouvez faire je reviens donc maintenant sur la question que je vais vous poser sur la durabilité du système actuel honnêtement est-ce qu'on peut envisager sérieusement que système puisse encore exister longtemps quand on constate c'est difficile constant qui sont de plus en plus à mon avis dangereux d'autant plus dangereux que la cadèse qui est chargée de rembourser l'ensemble de ces emprunts elle-même empreinte avec un taux d'usure qui est de plus en plus haut et de plus en plus dangereux pour l'ensemble on peut aussi voir que l'assurance maladie à des frais de gestion pour traiter un dossier et les eaux-cames à côté ont des frais de gestion pour traiter le même dossier est-il normal que chacun dans son coin traite les dossiers et des frais de gestion alors qu'on pourrait très bien envisager que ce dossier puisse être traité pour tout le monde en même temps et puis si on constate des fluctuations de recettes en permanence pour l'assurance maladie les ocames elles ont moins ont l'avantage de pouvoir augmenter régulièrement leur cotisations sans que d'ailleurs personne ne met aucune contradiction et aucun râle sur le sujet alors ma question est simple monsieur le Président quelle est la solution est-ce qu'on continue de faire vivre côte à côte l'assurance maladie d'un côté n'est aucun de l'autre en parallèle ou est-ce qu'on essaie de faire en sorte que chacun ait son domaine bien précis avec une transparence constante et dans les recettes et dans les dépenses pour terminer Michel meunier si même la présidente merci monsieur le Premier Président de la qualité de votre travail et de la présentation moi je vais me focaliser simplement sur les EHPAD et la sinistralité que vous nous avez présenté par slide là j'ai fait une photo donc trois fois les arrêts de travail trois fois supérieur à la moyenne nationale donc oui sur c'est c'est hors norme et parmi les propositions donc vous vous favorisez le regroupement c'est Philippe mouiller la évoqué or dans le rapport que nous avons fait avec Bernard bonne le regroupement est parfois enfin l'affaire européen ou l'a montré source de d'opacité on va dire ça comme ça et de difficultés de d'examen de contrôle de ces regroupements qui sont parfois un peu tentaculaire donc ça c'était une première question que je subordonnée à une proposition qu'on vous faisait c'est-à-dire détendre les compétences de la chambre au contrôle de la section hébergement des EHPAD qui pour l'instant donc quand il s'agit des pas de privés à bullycratif ne sont pas du tout examinés ni contrôler par aucun qu'un corps de contrôle donc je n'avais pas le retour nous n'avons pas eu le retour de cette proposition de d'élargissement de des compétences de la chambre la chambre la Cour des comptes bien sûr mais aussi les Chambres régionales et puis dans l'autre la c'est moi une question mais un commentaire l'autre recommandation que vous faites c'est de se rapprocher de un pour un professionnel pour aux chevets d'un patient d'un malade et donc vous en fait même le calcul d'une économie de 32% presque 33% donc voilà donc ça ça corrobore tout à fait ce que nous sommes très nombreux à demander ici à la fois pour la qualité de l'accueil mais aussi pour la qualité du travail et des professionnels dans le secteur du médico-social merci si monsieur le Premier Président beaucoup de questions donc je vous propose de répondre dans l'ordre ou dans le système dans l'ordre d'abord commençons par les questions de Madame Humbert sur les les dépenses maladies la question de l'encadrement des dépenses prévues par les conventions signées par l'assurance maladie à la question de la mise en œuvre pour les soins de ville de dispositif de régulation en cas de dépassement il faut d'abord vous assurer que je partage vos préoccupations l'endroit de l'évolution des dépenses de soins de ville sur les dix dernières années j'ai cité ce chiffre je le recite les dépenses de soins de ville ont évolué trois fois plus vite que l'inflation je précise en dehors de ça des médicaments les dépenses de biologie qui elles ont été strictement encadrées du mois jusqu'à la crise sanitaire nous serons d'accord sur le fait que chaque euro que la collectivité consacre à la santé de la population doit être dépensé à bon escient ce qu'on appelle les soins de ville représente plus de la moitié de dépenses de lambda mais les honoraires de profession libérales sont en train de près de 40% des dépenses votre compte ville il faut donc se pencher sur la façon dont ces dépenses évoluent dans un point de vue quantitatif que qualitatif votre question porte sur l'encadrement quantitatif je vais y répondre mais avec moi que l'enjeu est aussi capitalitatif comment mieux dépenser sur le plan de qualitatif j'observe que l'annexe B au pffss fixe la trajectoire des dépenses d'assurance maladie globalement sont distinguées la ville ou l'hôpital ce qui n'est pas la solution et j'observe aussi que le LPF de votre programmation de finance publique fixe la trajectoire des soins de ville mais cette enveloppe est plus large que celle des dépenses fixées par les conventions signées par l'assurance maladie c'est pourquoi nous proposons dans le Ralph que les objectifs plus réels de dépenses par convention soit rendu public à l'étude est négociations et qu'un suivi régulier du coup détaillé et complet de chaque convention soit mis en place pour permettre notamment au Parlement tant assuré le contrôle proposons également que les dispositifs qui existent juridiquement soient effectivement mis en oeuvre lorsque déplacement sont prévisibles les mesures de revalorisation tarifaires favorables au profil du bureau doivent être reportées jusqu'à un an comme la loi le prévoit vous m'avez aussi interrogé sur la radiothérapie comment financer les actes innovants je crois qu'il faut les financer par les dotations d'investissement hadoc qui soit contrôlables sur le dépenses de médecine de ville j'ai déjà en partie répondu mais il est clair qu'il y a tout de même un lien entre leur développement et celui de la politique ambilatoire et l'accélération des dépenses et soins de ville mais pas dans les proportions observées en toute état de cause les dépenses des cliniques privées augmentent rapidement donc envisager une régulation pour les soins de ville et pour les soins en établissement voilà on peut les réponses que je souhaitais faire les questions de Monsieur Savary sur on va lui poser trois questions monsieur le rapporteur celle d'abord de l'extension des majorations de pension pour enfants au retraités libérales écoute cette mesure d'abord souligner que les règles d'attribution des majorations de pensions pour enfants sont différentes selon les régimes qui les verse pour les retraités qui ont relevé de plusieurs régimes durant leur carrière ça entraîne les différents situations peu compréhensibles sources sentiment peut-être de réalité d'ailleurs d'iniquité nous pensons qu'il est nécessaire d'abord d'aligner ces majorations de pension sur la base d'un même taux de 10% ensuite de supprimer les sur-maturations existantes dans les régimes spéciaux dont celui la fonction publique enfin de plafonner le montant total perçu par retraité de ces différentes caisses sur le principe appliqué déjà par la jrco c'est lorsque nouveau cadre qu'il serait possible d'envisager l'extension de ces majorations caisse de retraite et pour libérales de la sorte notre système gagnerait en simplicité en efficacité tout en permettant la maîtrise des dépenses votre deuxième question porte sur les conditions de mise en œuvre pardon je crois pas que nous ayons d'estimation précise mais on n'a pas on l'a pas estimé mais je note la question et on reviendra dès que ce sera fait sur les conséquences qu'il y a tirées sur le versement la source des prestations sociales voulu par prise dans la République d'abord je voudrais souligner l'intérêt de la réforme des aPL en premier lieu elle a permis de rapprocher le montant des prestations versées de celui des ressources des foyers puisque les versements des appels désormais calculées sur les ressources du trimestre précédent de versement non pas sur les bases fiscales de l'année L-2 comme c'était le cas jusqu'en 2020 en second lieu c'était faire des économies autour de 1,1 milliard d'euros en 2021 cependant 200 000 familles tout de même ont subi des ruptures de versement dit nombrables erreurs ont été commises les caisses allocations familiales de recruter plus de 2000 agents pour corriger manuellement certains des versements ces dysfonctionnements montrent qu'un calcul intégralement automatique réalisé à partir d'une salaire de la DSN et des prestations sociales ne peut s'envisager de toutes les précautions qui étaient prises au préalable ce qui n'a pas été le cas évidence pour la réforme des aPL il faut donc tirer les enseignements de cette réforme et c'est les gars la voie d'expérimentation rendue par le gouvernement pour ajuster le versement du RSA et de prime d'activité ou derrière ressources que lui est une approche qui me semble plutôt raisonnable et ça devrait sans doute inspirer la forme future dans le champ de prestation sociale votre troisième question porte sur le transfert aux urssafs de la gestion du recouvrement des cotisations de de verser par les professionnels libéraux alors caisse de retraite nous pensons effectivement que l'exemple réussi la transformation du RSI nous doit être une source d'inspiration pour la gestion de la sécurité sociale des autres indépendants libéraux ou exploitants agricoles [Musique] s'assurer nous l'avons constaté pour les axes assurés du RSI alors Monsieur Hainaut vous avez commencé par considération générale sur les retraites en réalité je partage largement même si c'est pas dans le rapport la réforme des retraites les courses n'y revient pas dans le détail dans ce rapport mais c'est déjà prononcé nous sommes de ceux qui estiment qu'il y a bien un problème de soutenabilité à long terme de notre système de retraite et qu'il faut le réformer pour assurer son financement durable après il y a des tas de façon de le faire mais elles reviennent finalement toujours une alternative soit les actifs pas plus tard en retraite soit on baisse les pensions et il me paraît quand même largement préférable dans un contexte où l'allongement de la durée de vie ce qu'on est dégradation du rapport actif inactif et ce qu'on connaît de procéder par la première voie que par la seconde je trouve qu'en réalité il est beaucoup plus antisocial de refuser une réforme que de l'affaire d'un certain point de vue mais ça c'est un point de vue de tout personnel que je retire immédiatement en tout cas je pense que on ne peut pas attendre d'une réforme des retraites qu'elle soit une sorte de couteau suisse elle veut pas poursuivre 10 objectifs elle ne peut pas à la fois participer au redressement des finances publiques augmenter la croissance et l'emploi et réduire les déficits et en même temps nous dispenser de tout autre réforme non ça je sais pas comment on fait surtout avec des réformes qui fatalement on les effects qui seront très progressifs dans le temps pour le mieux et donc non je crois qu'il faut pas percer quiconque d'illusion cette réforme de retraite elle doit se faire elle doit se faire dans des conditions que nous avons rappelé nous entourer d'expertise procéder à des concertation et mettre en place une application qui soit suffisamment étalé pour permettre une bonne acceptation par la Société des mesures prises bon dans ce contexte là nous sommes obligés je dis bien obligé de traiter aussi la question des dépenses maladies c'est sinon on a l'impression que tout se réduit à ça ça n'est pas exact je ne crois vraiment pas après vous avez posé des questions dans le cadre de votre rôle de rapporteur sur la question la guerre des enfants et je partage votre avis laquelle des enfants est un des anges centraux de la politique familiale il faut y apporter une très grande attention vu son impact pour les familles pour les finances publiques je rappelle que près de 15 milliards d'euros sont dépensés chaque année par les politiques publiques d'accueil du jeune enfant d'abord la question fiscale et sociale en matière de politique familiale nous voyons que des progrès sont faits ne serait-ce que du point de vue de la simplification de facilitation pour les familles mais ça devrait toujours être la priorité pour nos citoyens simplifier nous recommandons que le crédit d'impôt pour garde d'enfants bénéfice directement en famille en même temps que le CMG dans sa réponse au directeur de Lacoste nous a confirmé que ce service sera ouvert dans moins de deux ans vous m'interrogez ensuite sur la disposition du pdfss qui prévoit des mécanismes pour atténuer les effets des seuils des barèmes du complément du libre choix du mode de garde le CMG la disposition du PLFSS va clairement dans le bon sens il est souhaitable d'éviter une forme de ségrégation sociale de l'accueil des jeunes enfants je vais cependant deux observations complémentaires je note que la disposition de PFC va plus loin que ce que nous proposions pour les familles monoportales en allongeant jusqu'au 12 ans de l'enfant au lieu de 6 le bénéfice du CMG en majorant la prestation pour cette famille il y a une logique forte cibler les familles monoportail mais c'est quand même là pour le coup c'est large je n'ai également que l'ensemble des dispositions prévues par le PDFs sont coûteuses j'ai cité le chiffre tout à l'heure je le répète 600 millions on avait plein en 2026 et nous grattons à cet égard que ces évolutions qui sont nécessaires aussi ne soient pas accompagnées d'une réforme concomitante du régime du le prépare comme nous le recommandons pour rendre plus cohérent les dispositifs et pour atténuer les coûts enfin vous m'interrogez sur l'opportunité de réguler davantage le salaire des assistances maternelles je dois cependant que le versement du CMG est déjà conditionné au fait que ce salaire soit inférieur à 5 SMIC horaire par jour et par enfant ce qui constitue une première limitation qui est significative mais dans le système actuel le montant du CMG de plus en plus plafonné de façon différenciée selon les revenus des parents et selon nos enfants dans le nouveau système envisagé l'assistante maternelles pour être tentés de se rapprocher davantage du plafond de Sam SMIC aussi nous avons préconisé un système de régulation plus ajusté sans pour autant prendre position sur ces modalités détaillées qui relèveront des textes réglementaires d'administration madame Grigny m'a également posé trois questions auxquelles je vais m'efforcer de répondre d'abord les deux premières questions mares m'apparaît contractuel concernant les excédents le président du gouvernement montre effectivement une poursuite de la croissance excédents de la branche ATMP qui passerait 1,3 milliards en 2021 3,3 milliards en 2026 deuxième point il y a des liens financiers entre les branches maladie ATMP nous savons que certaines dépenses en réalité de la Manche ATMP ça représenterait en 2021 entre 1,2 et 2,1 milliard d'euros et un transfert financier compense en partie cette charge indus pour la branche maladie portée à 1,2 milliards d'euros en 2023 dans le PSS qui est celui du troisième point la durée moyenne des arrêts de travail pour ATMP et très dépendant du secteur d'activité des salariés ce qui est compréhensible mais la durée moyenne l'est aussi ce qui est plus surprenant il y a donc une logique forte envisagée comme nous le recommandons une approjection du risque commune vous arrêtez de travail pour maladie pour ATMP page 146 du rapport quatrième point enfin l'évolution des invités journalières est extrêmement préoccupante puisque hors covid en 10 ans entre 2012 et 2011 les dépenses arrêtent de travail sont passées de 8,8 à 13 milliards d'euros auprès de 50%. d'augmentation contre seulement 30% pour la dame total autant dire que gestion du risque n'a pas été efficace dans le domaine arrêt de travail la priorité serait donc de prévenir d'allongement à justifier des arrêts ce sont les faits les arrêts longs qui tirent les dépenses vers le haut sont aussi les plus pénalisants pour les salariés en les éloignant du travail et en réduisant leur chance de reprendre une activité professionnelle et ça pèse aussi sur la retraite je vais venir un petit peu plus tard ça s'appelle la prévention de la désinsertion professionnelle voilà l'ensemble des raisons qui ont poussé la cour à propos de rassembler dans une même roche de gestion les prestations en espèces malades et ATMP qui figure d'ailleurs dans un rapport se serait de travail établi en 2017 à trois experts à la demande du Premier ministre vous m'interrogez aussi sur notre formation de soumettre les établissements médico-sociaux un taux de cotisation du récit ATMP qui tiennent compte du risque réel de chaque gestionnaire d'établissement il faut rappeler que les salariés du secteur médico-social en trois fois plus de risques et de victimes d'un accident du travail et d'une série de l'ensemble de ces données je dis bien trois fois plus c'est 30% de plus que les entreprises du BTP c'est donc dire à quoi on exposé alors que ce sont des secteurs qui sont pourtant connus pour leur pénibilité et leur dangerosité et c'est pour ça que il faut faire évoluer le système avec progressivité et prudence pour éviter d'évangules surcoût à la charte des résidents mais nous avons préconisé là dessus des investissements et ça rejoint tout ce que nous avons pu dire sur ces établissements monsieur Mouilly à travers trois réponses trois questions vous m'avez interrogé en fait sur deux thématiques différentes que je vais aborder successivement d'abord comme Madame Grigny vous interrogez au fond sur le caractère hors norme révélé par notre enquête des risques arrêts de travail auxquels sont exposées les salades du secteur des établissement médico-sociaux je veux pas revenir sur ce risque trois fois plus c'est considérable et c'est une situation vraiment catastrophique qui est au cœur du défaut d'attractivité du secteur qui n'est pas qu'un enjeu de niveau de salaire et oui ça doit appeler des mesures vigoureuses sur deux plans d'abord la prévention qui doit mobiliser les employeurs d'une part et les administrations d'autre part dont les ARS bien sûr ensuite le recrutement de personnels supplémentaires oui il faut recruter plus de personnes dans les EHPAD ça peut paraître inhabituel que la Cour appelle des recrutements supplémentaires ça allait sans doute mais elle est dans son rôle lorsqu'elle appelle son relâche chercher les marges déficient dans les dépenses publiques c'est aussi pour contribuer au financement des dépenses supplémentaires là où elles sont nécessaires et dans le secteur social nous avons identifié ce point comme très particulier vous avez aussi évoqué dans un second sujet qui suit du virage domiciliaire vieillir chez soi le plus longtemps possible c'est ce que souhaite nous concitoyens c'est ce que nous souhaitons en vérité je vous rappelle d'ailleurs que nous avons remis à votre commission en janvier dernier une communication sur les services de soins à domicile qui montrent l'utilité la pertinence de ceci mais il faut aussi prendre en compte les risques particuliers ou qu'elles sont exposées les salariés qui interviennent au domicile des personnes âgées ou handicapées risquent liés aux transports risquent lié à l'état du domicile à personne sur lequel l'employeur n'a pas de capacité d'agir risque lié au fait que le salarié intervient seul donc il faut agir tous ces plans vous deux dernières questions conçues pour moi un point de grande attention qui est le contrôle des EHPAD notamment privé lucratif c'est un enjeu de premier plan d'abord pour la qualité et la sécurité de nos citoyens j'ai aussi pour le bon usage des fonds publics nous avons expertisé le projet d'article 32 prévu par le plfc sur le renforcement de pouvoir des ARS et des conseils départementaux ça rejoint les analyses de notre rapport tel que vous l'avons soumis et celui que vous avez fait madame ni avec Monsieur bonne d'excellente qualité très inspirant je sais en la matière c'est les dispositions sont indispensables je me borne à deux remarques la première c'est de s'assurer que la rédaction proposée couvre bien tous les montages possibles tous par lesquels des établissements et services du secteur médico-social sont contrôlés par des personnes tierces et l'expérience montre que le diable est dans les détails par exemple peut-on certains que la rédaction couvre bien le cas ou une superposition de structure associative et privée commerciale dispose du contrôle direct ou indirect la seconde c'est qu'il faut compléter je le redis merci de me donner l'occasion le code des juridictions financières pour garantir à la cour aux gens régionales de pouvoir contrôler la totalité des ressources des établissements gestionnaires et des groupes auxquels ils appartiennent ce n'est pas le cas aujourd'hui notamment dans tout ce qui résulte tarifs d'hébergement ou les suppléments pratiqués à l'endroit des usagers les scandales qui se sont produits qui ont été révélés montrent à quel point ce secteur doit être davantage contrôlé et je redis que l'institution que je préside les gens régionales des comptes sont à mon sens à l'évidence les mieux placés les plus légitimes pour le faire d'où encore une fois le travail que je vous propose de faire ensemble pour parvenir à améliorer l'initiation je suis persuadé qu'on peut parvenir sur ce point consensus général entre le gouvernement d'une part et les deux assemblées d'autre part ce sera un progrès en veillant bien sûr à certaines préoccupations juridiques qui doivent être prises en compte avec son acuité habituelle m'a posé plusieurs questions d'abord sur la pertinence des soins il y a plusieurs outils qui existent qui sont à la disposition de la CNAM mais pouvoir public mais ils sont sous-utilisés la rémunération au forfaits des médecins la régulation prévue qui fonctionne plutôt bien pour la biologie médicale la prévention qu'il part en pauvre de la politique de santé enfin la maîtrise médicalisée c'est à dire le juste soin dispensé à bon escient ou plus juste au coup et là il y a des sources d'économiques qui comme vous l'avez dit sont considérables on considérables évidemment sur la fraude la la courbe va revenir sur le suivi de ces recommandations sur la fraude prestation sociale dans le rapport que vous aviez demandé à l'époque dans vos fonctions de rapporteur général de cette commission dès le Ralph 2023 qui sera produit en juin qui vient sur le travail des seniors oui c'est un sujet central j'ai lu comme vous une excellente interview de joie Hervé le lundi ce matin dans un quotidien bien informé l'auto-emploi des seniors est encore décalé par rapport aux autres pays clairement c'est un enjeu tout à fait essentiel dont on parle peu dans la réflexion sur la forme des retraites qui quand même assez complexe pour les entreprises il faut pas se le cacher là non plus ça va pas être la solution magique mais ça doit pas être pour autant une solution esquivée monsieur Milon a posé des questions fondamentales sur la durabilité de la protection sociale je vais faire une réponse que tu me répondes de conviction sans du tout minimiser vos alertes qui sont comme toujours pertinentes c'est possible à une condition qui est d'éviter la spirale de la dette ce qui n'est évidemment pas ce que nous constatons mais non c'est un sujet tout à fait Vidal que c'est question de la dette qui est mal posée souvent on s'interroge juste sur le niveau de la dette bon il est très élevé il est plus élevé en France que dans la moyenne de la zone euro il est plus élevé que dans la plupart des nos pays compétiteurs en soi c'est un problème mais il y a pas de problème de soutenabilité notre dette elle est finançable puisque la France est plutôt une bonne signature parce que nous sommes accrochés à l'Allemagne etc mais le problème de la dette c'est qu'on est fait plus elle grossit plus se crée renforçant du service de la dette et moins nous avons la capacité à partir de ce moment-là à déployer des dépenses utiles et donc chaque euro qui est consacré au remboursement du service là je le dis à ceux qui rêvent d'une augmentation constante de la dette ça n'a pas de sens la dépense publique doit s'arrêter à un moment donné parce que trop de dettes tu la dépense publique utile on ne pourra pas investir dans la transition écologique la transition numérique l'innovation la recherche d'éducation la justice sociale et la protection sociale si on a une dette trop élevée à un moment donné effectivement ça s'arrête sommes-nous au point de rupture je peux pas répondre en tout cas je pense qu'il faut être au point de l'inflexion et que c'est pour ça que nous tirons tiens pas la sonnette d'alarme à pas nous assistons sur le fait que nous ne sommes pas à la crédibilité dans les textes qui vous sont soumis nous sommes pas sur le système d'assurance maladie et partager entre assurance maladie et complémentaire nous partageons votre avis sur le caractère inefficient de ce système il y a des évolutions évidentes qui sont nécessaires nous avons plusieurs proposés plusieurs scénarios dans un rapport récent transmis à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale que vous connaissez enfin Madame meunier j'ai rendu hommage à votre rapport que je crois très utile et tout à fait complémentaire et d'ailleurs convergent avec les travaux de la cour en la matière pour l'extension des compétences juridictions financières à mon sens il en faut une double une extension horizontale pour pouvoir élargir à la section hébergement de pouvoir de contrôle et aussi une extension verticale pour pouvoir contrôler l'ensemble des plus financiers entre établissement gestionnaire et leur maison mère il faut aussi c'était évoquer ici que nous puissions faire des des contrôles qui soient plus inopinés qu'aujourd'hui forcément un contrôle averti trop longtemps à l'avance permettre de découvrir des situations qui ne sont pas forcément celles qu'on vit autrement et je le redis ce sera mon dernier mot nous y tenons nous avons vraiment envie de nous investir davantage sur ce secteur nous pensons que c'est attendu il y a vraiment là une cause nationale qui est fondamentale et nous sommes à votre disposition pour vous communiquer un projet d'abondance que je suggère c'est peut-être de le passer madame la Présidente et que pour le dispatch aux différents groupes et nous sommes à disposition de tous les sénateurs pour travailler sur une bonne rédaction si il est nécessaire de l'améliorer merci monsieur le Premier Président donc tout à fait d'accord en effet pour cet amendement et puis nous aurons l'occasion de nous revoir puisque nous attendons un rapport sur santé publique France à la fin de l'année je crois tout à fait il est dans les tuyaux c'est parfait merci beaucoup et à bientôt donc à bientôt