Problématiques des achats publics hospitaliers

Bonjour à toutes et tous chers collègues. Alors, après notre déplacement hier à Bruxelles qui fut riche d'enseignement, en particulier dans le cadre de nos échanges avec la Commission européenne, nous aurons l'occasion d'y revenir. Nous reprenons aujourd'hui les travaux de notre commission d'enquête en nous intéressant cette fois-ci à la commande publique hospitalière.

Les achats des établissements publics de santé représentent environ 25 milliards d'euros par an, un montant considérable dont les retombées sur le tissu économique français européen ne peuvent qu'être significatives. Après avoir entendu la direction des achats de l'État, la DAE et les différentes catégories de collectivité territoriale, il nous a parut important de recevoir les principaux acteurs du monde hospitalier pour évoquer avec eux les enjeux qui s'attachent à la politique d'achat des établissements publics de santé. Il s'agit de mesurer s'ils sont similaires à ceux des autres acheteurs publics comme la prise en compte des considérations sociales et environnementales, l'amélioration de la performance de la dépense publique ou encore le soutien à l'innovation.

Lors de notre déplacement à Vann le 28 avril dernier, nous avons également échangé avec les équipes du groupement hospitalier Brossellon Atlantique qui nous ont fait part des difficultés et contraintes qui pèsent sur eux. Ils ont en particulier regretté l'absence d'incitation à adopter des comportements d'achat plus vertu et ont évidemment posé la question des moyens qui étaient à leur disposition. Nous avons donc aujourd'hui le plaisir d'accueillir madame Marie Daudé, directrice générale de l'offre de soins et Véronique Chasse, chef de la mission achat en santé.

Madame Cécile Chevance, responsable du pôle offre est monsieur Jean-François Husson, un autre Jean-François Husson, chargé de mission produits de santé de la Fédération hospitalière de France parce qu'il y en a un qui est bien connu dans cette maison. Monsieur Walid Benbrahim, directeur général de l'Union des hôpitaux pour les achats. Et enfin, monsieur Dominique Legouge et madame Angélique Dizier, respectivement directeur général et directrice générale adjointe du réseau des acheteurs hospitaliers.

Merci pour votre présence. Je vous informe que cette audition sera diffusée en direct sur le site du Sénat et fera l'objet d'un compte-rendu publié. Je vous rappelle également qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête sera passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal, soit 75000 € d'amende et jusqu'à 5 ans d'emprisonnement, voire 7 ans en fonction des circonstances.

Je vous invite donc à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité. Veuillez s'il vous plaît lever la main droite et dire je le jure l'un après l'autre en appuyant sur le bouton de votre micro. Monsieur Benbrahim, je le jure, je le jure.

Je le jure. Je le jure, je le jure, je le jure, je le jure. Je vous remercie.

Vos témoignages vont nous permettre d'affiner le panor le panorama global de la commande publique que nous construisons pas à pas depuis près de 3 mois avec monsieur le rapporteur et les collègues membres de notre commission d'enquête. Nous vous saurions donc gré de bien vouloir nous exposer en premier lieu les spécificités de la commande publique en matière de santé qui ne dispose pas d'un cadre réglementaire particulier contrairement par exemple aux achats de défense. Cela suscite-t-il selon vous des difficultés particulières ?

Quelles sont les solutions que vous avez identifié pour lever ces obstacles ? Vous pourrez également nous présenter à cette occasion la manière dont ces établissements favorisent via leur politique d'achat l'innovation en santé, l'accès des entreprises locales au marché public ou encore l'intégration de considérations sociales et écologiques. Et on peut penser en particulier au respect de la loi égalime.

Par ailleurs, les centrales d'achat jouent un rôle majeur dans le secteur de la santé. Elles permettent de décharger l'hôpital de la passation de marché complexe pour lui permettre de se concentrer sur son cœur d'activité, à savoir le soin. Néanmoins, ces centrales sont régulièrement mises en cause.

Alors là, on parle pas spécifiquement des centrales à caractère sanitaire, mis en cause par les acheteurs publics eux-mêmes qui mettent notamment en avant des tarifs parfois plus élevés que ceux du marché. La situation est-elle la même dans le secteur hospitalier ? Je vous laisse maintenant la parole pour un propinaire d'une dizaine de minutes par structure représentée.

Ensuite, monsieur le rapporteur vous interrogera tout comme les collègues membres de notre commission d'enquête. Je vous laisse commencer madame Daudé. Allons-y.

Merci beaucoup. Bonjour à tous. peut-être rappeler rapidement que les achats hospitaliers, ça représente effectivement près de 35 milliards d'euros et que ça fait de du secteur de la santé l'un des grands des quatre grands acheteurs publics avec l'État, la défense et les collectivités territoriales et ça représente à peu près 20 % des achats publics.

Et dans une structure médecine chirurgie obstétrique, on a à peu près on dit que les achats représentent à peu près 30 % du budget global de l'établissement. Parmi ces 35 milliards d'euros, on a à peu près 60 % de produits de santé, 20 % de frais généraux et 8 % de travaux, prestation technique et énergie. On pourra revenir sur ce détail là ensuite si vous le souhaitez. peut-être rappeler aussi rapidement quel est le périmètre des personnes qui sont assujettes à la à la commande publique.

Donc les établissement public de santé, les structures de coordination GCS JIP et certains établissements à but non lucratif notamment unicancer, le groupe unicancer. Euh peut-être dire aussi euh que euh la commande publique a été et toujours pour le secteur hospitalier à la fois euh un levier de performance et à la fois un levier de politique publique. Vous en avez cité un certain nombre, on pourra y revenir, des politiques publiques pour l'État. sur la performance.

Ce qu'on peut dire, c'est que le code de la commande publique décrit aujourd'hui un un processus achat comme il en existe d'ailleurs dans toutes dans toutes les les organisations et que ce processus est là d'abord pour privilégier la qualité et le et le moindre coût et et côté état, on est aussi redevable de pouvoir veiller à la performance de ce processus et notamment à veiller au fait que ce qu'on appelle les gains achat soient effectivement réalisés dans les structures hospitalières chaque année. Les deux grands leviers étant traditionnellement la mise en concurrence et la massification, mais on peut en ajouter d'autres qui se sont ajoutés au fur et à mesure et qui sont eux aussi générateurs d'économie et de qualité euh que ce soit le calcul en coût complet, la gestion des panels des des de fournisseurs et puis la définition précise des besoins. Pour nous, la commande publique et le le et les règles qui vont avec ne sont pas qu'un outil juridique.

C'est d'abord un levier qui doit permettre une performance encore une fois d'avoir la meilleure qualité en recherchant le le le juste prix. Je vous disais euh tout à l'heure que les bilans le bilan était plutôt euh positif. Par exemple, si on prend l'année 2024, on a à peu près atteint notre objectif de gain achat à peu près à hauteur de 96 % puisqu'on est à 3 près de 352 millions d'euros de gain achat. la massification de l'achat représentant 35 % des dépenses d'achat hospitalier.

On le mesure avec les deux centrales nationales spécialisées dans la santé que vous avez là et qui couvre respectivement pour un achat 6,7 milliards d'achat et pour le résau, la centrale nationale UGAP pour à peu près 800 millions et h centrales régionales spécialisées dans la santé. On a d'ailleurs créé au sein de la DGOS une mission spécifique qui est la mission performance hospitalière pour des achats responsables qu'on appelle la mission phare et c'est Véronique Chassa droite qui en est euh la responsable la directrice pour accompagner la structuration, l'optimisation et la professionnalisation de ces achats de ces achats hospitaliers et notamment identifier les différents leviers de de performance, préciser la méthodologie sur les gains achats et accompagner la structuration du secteur. Donc ça c'est la le premier axe le premier axe important pour nous des outils afférents à la commande publique, c'est toute cet axe de d'amélioration de la performance.

Le deuxième axe, c'est un levier, la commande publique est un levier aujourd'hui de politique publique et ça devient de plus en plus cela de plus en plus un levier des de politique publique et à ce titre très probablement qui que ce sont des des outils qu' va falloir faire évoluer et c'est d'ailleurs en ce sens que l'on travaille en lien avec la direction des affaires juridiques de Bercy pour retravailler sur le contenu des futures directives européennes puisque aujourd'hui la dernière version des règles de la commande publique d'attente de 2019 avec des directives européennes qui ont été révisées en 2014. Les enjeux surtout en post-crise Covid, post-crise sanitaire ont quand même beaucoup bougé pour le secteur pour le secteur de la santé et ces nouveaux enjeux, il nous faut pouvoir il nous faut pouvoir y faire face. Quelles sont-ils ? sont les tensions euh d'approvisionnement euh des produits de santé avec tout le sujet notamment des achats dit souverains qui dont les outils qu'on a aujourd'hui ne nous permettent pas de pouvoir faire face à cette problématique ou en tout cas pas de façon totalement satisfaisante.

On pourra revenir si vous le souhaitez sur le travail qui a été fait, notamment les différentes instructions de ma direction sur ces fameux achats souverains et les premiers crédits qu'on commence à déléguer depuis 2 ans maintenant mais avec une intensification forte début 2025 pour couvrir les coûts de l'année 2024. 3è politique publique, c'est tout ce qui est achat durable, vous l'avez cité euh avec l'ambition d'un zéro carbone en en 2050 et des obligations qui sont qui sont croissantes, que ce soit sur le plan national des achats, enfin avec le plan national des achats durables avec une cible en 2025 qui est que 100 % des marchés devront comporter une considération environnementale et 30 % une considération sociale. Ces objectifs ne sont aujourd'hui que partiellement atteints pour le secteur hospitalier public.

On pourra vous donner les résultats même si on note une progression régulière avec un certain nombre de règles qui ont été dictées ces dernières années que ce soit la loi égalim, la loi AGEC, le décret tercière, la loi climat et résilience août 2021 et le fameux spacer schéma de promotion des achats publics socialement et écologiquement responsable qui est issu de la loi industrie verte du d'octobre 2023. Est-ce que vous pourriez juste, si vous les avez, nous donner les chiffres sur le pourcentage des marchés intégrant une considération sociale, une consid ici euh sur les achats donc du rap sur les clauses environnementales. En 2022, on avait 25 % euh 25 % des marchés qui en prenait une et en 2020 23 ce pardon en 2022 13 % passé en 2023 à 25 % sur le nombre en nombre et en montant on est passé de 15 % à 50 % sur les clauses environnementales.

Sur les clauses sociales en nombre de 3 à 6 %. Ça reste donc euh entre 2022 2023 et en montant, on est passé de 9 % à 14 % sur les clauses dites sociales. Donc c'est des résultats qui ne sont encore que très euh partiels. 4 Oui.

Sur égalim, vous avez euh simplement au global hein sans rentrer dans le alors sur égalim est-ce qu'on a cela ? Vas-y complète. Euh, on l'a effectivement sur Gary, excusez-moi.

Euh voilà. Euh surgalim, pardon, excusez-moi. Oui, effectivement.

Alors euh suralim donc pour le secteur de la alors on a un chiffre en fait agrégé euh secteur de la santé et médicocial en fait. Euh donc pour le bilan 2024, on a respectivement 4 et 5 % de produits biologiques et 14 et 17 % de produits durables et de qualité. Donc versus les 50 et les 20 exigés dansalim.

Merci beaucoup. 4e, le type de politique publique, c'est tout ce qui est achat achat d'innovation et peut-être 5e 5e axe, tout ce qui est diversité des opérateurs économiques avec un attachement spécifique, vous l'avez cité, au fait que les opérateurs économiques puissent être diversifiés et que les PME puissent avoir toute leur place dans l'achat public puisqu'elles sont porteuses de développement territorial, d'innovation et de et de et de circuit court. Là aussi, on a je crois les chiffres de la part des PME dans les différentes voilà dans les différents enfin par rapport au sein des différents opérateurs économiques.

On était en 2022 à 47 % et on est passé à en 2020 on ça c'est resté relativement stable et donc c'est un peu moins de la moitié 47 % en 2022 44 % en 2023 en montant en revanche ça augmente puisqu'on est ça diminue. On est de 27 % en 2000 en 2022 à 17 % en 2023. Donc on a quand même entre ces deux années une décroissance de la part des PME, mais euh ça reste notamment en nombre une partie importante de des opérateurs de la des opérateurs économiques partenaires.

Je le disais tout à l'heure et ça va être la conclusion à laquelle on arrive, on face à à ces leviers, enfin au fait que la commande publique reste un levier pour nous et notamment pour les pouvoirs publics de de mise en œuvre et de renforcement de certaines de nos politiques publiques. Aujourd'hui, on ne peut que constater que les outils ne sont plus totalement adaptés à la réalité de ce à quoi on doit faire face et que je viens et que je viens dénoncer. Et donc face à tous ces constats, on estime qu'il faut que l'évolution de la commande publique et des règles est nécessaire.

Et c'est euh et c'est euh à ce titre que on discute donc notamment avec Beris dans le casre d'un groupe de travail piloté par la DGOS mais en lien avec les centrales pour proposer les évolutions suivantes avec notamment l'introduction dans les directives de la notion de sécurité sanitaire, le fait de renforcer les objectifs de de souveraineté et de favoriser la réindustrialisation locale, de prévoir un dispositif spécifique pour faire face aux crises de toute nature. et de prévoir la possibilité de réserver un pourcentage des marchés d'un montant élevé au PME pour éviter justement éventuellement la décroissance que j'évoquais tout à l'heure et enfin le renforcement de la prise en compte des critères environnementaux. Donc comme vous le savez, ces directives, elles sont en cours de négociation à Bruxelles jusqu'en 2026 et donc on espère pouvoir travailler travailler là-dessus.

Euh on discute aussi euh et notamment dans le cadre de la loi sur la simplification de la vie économique de la hausse des seuils. Vous avez certainement des interrogations là-dessus puisque la France a établi des seuils intermédiaires euh 40000 90000 et 100000 € selon euh selon enfin différent donc par rapport à ceux qui sont prévus aujourd'hui par la Commission par la Commission européenne. Les députés viennent de voter la le passage du seuil de 40000 à 100000 € pour tout, quel que soit le type quel que soit le le type de le type d'achat et pour permettre justement aux PME qui disent avoir des difficultés d'accès au marché public à être sélectionné plus facilement.

Il faut qu'on puisse et on aura l'occasion d'en discuter ou d'en échanger aujourd'hui. Il faut qu'on puisse mesurer les effets que cela pourrait avoir notamment sur les établissements sur les process et sur les process qui sont les leurs. Enfin, on a travaillé avec la la NAAP au sein de la DGOS à une nouvelle feuille de route des achats publics et en lien aussi avec nos partenaire et notamment les centrales d'achat qui comporte trois axes qu'on pourra qui sont ceux que je viens d'énoncer en réalité he le pilotage de la performance, les produits de santé et les les futurs enjeux et puis les pratiques et les processus et les processus achat.

Euh cette feuille de route est encore en cours d'échange et de euh discussion. Voilà ce que je peux dire. Je serai pas plus longue en en introduction.

Peut-être pour rappeler juste donc que pour nous la commande publique participe à la mise en œuvre des politiques publiques et qu'elle demande à être ajustée notamment face au nouveaux enjeux de résilience de l'achat tout en gardant cette professionnalisation des fonctions achat qui nous permet nous et auquel on tient parce que cela nous permet de mieux acheter à moindre coûts. Merci beaucoup. On passe à la Fédération hospitalière de France.

Madame Chevance, merci. Alors, effectivement, on a des chiffres très similaires à ce que que vient d'exposer Marie Dodé sur le le montant des des achats. On est on identifie effectivement environ 35 milliards d'achats, y compris l'investissement, donc tout ce qui est travaux, équipement lourd.

Euh oui, simplement pour que ce soit compréhensible pour les personnes qui nous regardent. On avait annoncé nous 25 milliards parce que c'était la dernière donnée qui était disponible. Il y a eu des actualisations au cours des des deux dernières années.

Donc merci de nous fournir ce chiffre. On n'est simplement pas sur la même temporalité. Voilà.

Là, ce sont des derniers chiffres 2024. Alors, ce sont des des estimations parce que les comptes ne sont pas encore complètement complètement arrêtés. peut-être également souligner la diversité des produits et des prestations achetées par l'hôpital public, que ce soit des achats courant de de fonctionnement, des achats innovants, vous l'avez vous l'avez dit également, une spécificité avec des achats importants en terme de produits de santé, médicaments, dispositifs médicaux et et matériels médicaux lourds.

Donc ça fait un un un panel d'achat qui est extrêmement diversifié et effectivement on arrive au constat que ça représente pour les achats d'exploitation environ à 30 % des charges de fonctionnement et 35 % si on embarque les achats de d'investissement. Euh donc les les hôpitaux publics euh sont euh également des acteurs importants dans le tissu économique aussi bien local, territorial, euh national euh et créateur de valeurs, pas seulement euh sociales ou ou de de prise en charge en matière de santé, mais y compris euh économique. On souhaite également rappeler que l'achat et la commande publique doivent être encadrés par des règles le strictes et le code de la commande publique nous semble répondre à à ses exigences.

L'utilisation de l'argent public doit répondre à des règles exigeantes soumises à à des contrôles garantissant le le bon contrôle des dons, le bon usage pardon des des deniers publics et le respect de règles déontologiques comme l'égalité de de traitement, la transparence des des procédures, la liberté d'accès et donc c'est un code qui nous semble avant toute chose également protecteur pour les entreprises soumissionnaires. Pour autant, il nous semble également essentiel de trouver un équilibre et d'accorder également de la souplesse, notamment en matière de négociation. on aura peut-être l'occasion d'y revenir en terme de de leviers et de proposition de d'action, de simplifier les procédures afin de ne pas alourdir des contraintes déjà nombreuses qui pèsent sur sur les hôpitaux publics et laisser les acheteurs, comme l'a souligné Marie Dodé, déployer des stratégies d'achat performant à leur acheteur, que ce soit directement les établissements et et les GHT ou évidemment les centrales d'achat.

Euh une difficulté peut-être à souligner, c'est les difficultés de trésorerie que peuvent rencontrer certains établissement public du fait d'une situation financière dégradée, ce qui induit des délais de paiement qui peuvent être importants d'ailleurs dont dont on voit la dégradation au fil des années, ce qui du coup peut impacter en terme d'achat une absence de réponse ou une intégration dans les tarifs proposés par les soumissionnaires. de ces délais en fonction de la situation des établissements. Donc si vous le souhaitez, on peut avoir des des chiffres.

Mais aujourd'hui, selon l'observatoire des délais de paiement, on est en 2023 à 61,2 jours de de délai de paiement global. On n pas les chiffres complets pour 2024, mais on sait que la situation se se dégrade. On est sur une dégradation de l'ordre de 16 % entre 2019 et et 2000 et 2024.

Souligner également que la mutualisation de la fonction achat permet la professionnalisation des équipes euh des acheteurs, la mutualisation de l'expertise et et des moyens et c'est pour nous un levier de performance de la de la commande publique. que ça soit là aussi au niveau territorial, régional ou ou national qu'il s'agisse des des GHT ou de recours à des contrats conclus par les les groupements et centrales d'achat et puis souligner comme ça a été fait également que c'est également un un levier de transition écologique du secteur public en général en sachant que le système de santé et les hôpitaux publics sont particulièrement impactants pour l'environnement notamment en émission de gaz à effet de serre avec pour la moitié la production et et la prescription de médicaments. et de dispositifs médicaux hein que les établissements achètent.

Donc c'est un levier d'action également important. Donc on a comme vous l'avez souligné nombreuses obligations en matière d'achat qui s'imposent aux établissements de santé que ça soit en matière de d'achat de produits de restauration de de qualité ou ou bio qui sont également plus onéreux. on aura peut-être l'occasion de d'y revenir.

Verdissement des parcs de véhicules lors du renouvellement, interdiction de certains produits en en plastique et puis les enjeux d'économie circulaire, d'achat national et local, on aura l'occasion d'y revenir dans les dans les leviers, sont également des leviers importants mais comme ça a été souligné, pas forcément facile à à mobiliser dans dans le cadre du droit actuel. Alors, on a identifié des leviers de d'amélioration que ça soit en terme d'efficience, de simplification, de souveraineté. nationale ou ou européenne également d'économie circulaire et transition écologique.

Et je vais passer la parole à à Jean-François Husson pour exposer quelques les les pistes principales et on aura l'occasion de toute façon il y a un questionnaire assez toufu qui permettront de plus développer. Bien donc dans dans les levers d'amélioration effectivement il y a un sujet sur l'efficience et Cécile Chence le rappeler renforcer la mutualisation des équipes et des compétences des expertises. poursuivre la la professionnalisation des équipes achat aussi bien sur le volet juridique que sur le volet technique pour travailler sur l'amont de l'achat avec la définition du juste besoin, le éviter la prolifération des références, le sourcing, les calculs en complet, mais aussi bien l'Aval qui est aussi un vrai une vraie source d'efficience sur la logistique, le process approvisionnement notamment les commandements en urgence, la la gestion des ruptures d'approvisionnement euh dans les dans les leviers de déficience également, il y a il y a un sujet qui qui qui anime les établissements euh c'est c'est le fait de pouvoir euh pouvoir à nouveau qualifier certaines offres trop chères comme étant inacceptable.

Aujourd'hui, la vision du Conseil d'État sur la sur la question restreint les acheteurs a juste évaluer l'acceptabilité d'une offre au regard des des capacités budgétaires des établissements et non pas la en lien avec la valeur du produit. Honnêtement, au niveau des des procédures d'achat, cela pose quand même certaines difficultés alors même que les acheteurs sont tout à fait compétents pour juger de la valeur d'un produit au regard d'indice et de et de et de benchmark. Dans le même esprit, il s'agit également de de lutter contre les ententes et les prix disproportionnés qui sont parfois pratiqués par certains prestataires.

à ce sujet, on souhaiterait quand même avoir un partenariat renforcé avec la direction la DGCCRF avec un retour accéléré pour pouvoir également expertiser ces sujets que l'on peut constater aujourd'hui en lien avec des augmentations de prix sur certains certains certaines activités. En terme de simplification, pour nous le le sujet qui est remonté des établissements, c'est que il faut renforcer les possibilités de négociation des acheteurs publics. Aujourd'hui, la la négociation dans la commande publique, elle est quand même bien restreinte par rapport à ce qui ce qui a été le cas il y a quelques années et en particulier la négociation à l'issue de procédures d'achat concurrentiel infructueuse pour qu'on puisse un peu recaler les offres par rapport à nos exigences euh dans les sujets souveraineté qui ont été abordés.

Donc c'est un c'est un sujet que le qui est traité en partenariat avec la avec la DGOS sur les achats souverains sur des produits identifiés. On souhaiterait euh disposer de de leviers pour recouvrir plus facilement des achats européens nationaux voire locaux. Aujourd'hui, les règles de la commande publique nous autorisent à le faire dans certains cas.

Cette ces dispositions sont prennent la forme de marché réservé à des opérateurs européens. Et un des leviers qui serait intéressant à activer, c'est de passer de ces achats européens marchés réservés, excusez-moi, à des à des critères de choix favorisant les les opérateurs nationaux européens. Euh concernant la transition écologique et économie circulaire, il a été dit que effectivement le les achats hospitalier peuvent contribuer à la transformation écologique des établissements en santé.

Transformation écologique en santé. Aujourd'hui, les critères de choix dans les dans les procédures d'achat sur enfin les critères de choix intégrant des considérations environnementales sont enfin son peuvent être utilisés. Euh le problème que l'on constate, c'est qu'on manque aujourd'hui de référentiel commun pour pouvoir juger euh de l'impact environnemental des produits qu'on achète.

Voilà, donc c'est un travail qui a été mené avec euh la direction générale des entreprises notamment sur le le bilan carbone des médicaments. Euh il y a eu également des initiatives par les sociétés enfin par l'association des des entreprises du dispositif médical sur un écoscore dispositif médical. Euh aujourd'hui, enfin ce sont des des des outils que nous pouvons utiliser mais qui sont encore un petit peu euh jeunes et pas pas pas très mature.

Hm. Enfin euh euh un sujet sur l'économie circulaire et euh et et le et la possibilité d'acquérir des produits de seconde main. Donc ça c'est une possibilité qui a été introduit récemment euh avec un seuil de passation euh euh enfin qui avec une une dispense de passation de marché formalisée en dessous de 100000 €.

Euh donc ça c'est un c'est un sujet que l'on trouve intéressant à défendre euh avec toutefois effectivement toujours un point d'attention sur sur le respect des des règles générales de de la commande publique. Voilà. Merci beaucoup monsieur Ben Brahim, monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames messieurs, vous présentez en quelques mots Uniacha, l'Union des hôpitaux pour les achats qui était créé en 2005 donc il y a 20 ans, par les hôpitaux.

Donc c'est un groupement de coopération sanitaire sous une forme originale dont la mission est d'organiser les procédures d'achat pour le compte de ces adhérents. Quelques particularités de notre structure déjà donc nous sommes un groupement de coopération sanitaire et nous ne pouvons donner des prestations qu'à nos adhérents. Donc nous ne pouvons pas intervenir en dehors de ce de ce périmètre.

Nous avons un modèle économique qui là aussi est très particulier fait la la particularité du NIHA. un modèle à la fois frugal et et vertueux puisque l'ensemble de nos charges sont couvertes non pas par des prestations que nous que nous vendons mais par des cotisations que nous facturons à nos adhérents et exclusivement à nos adhérents. Donc nous n'avons aucune source de financement de la part des fournisseurs et un budget très frugal dont je parlerai tout à l'heure.

On a également en particularité une gouvernance hospitalière puisque le groupement de coopération sanitaire dont je suis le directeur général est administré par une directrice générale de CHU en l'occurrence le CHU de Limoge. Le bureau du conseil d'administration étant entièrement composé d'hospitaliers, de médecins, de directeurs, de pharmaciens qui gouvernent au quotidien notre groupement de coopération sanitaire. Nous avons 80 % de nos adhérents qui sont des 1477 adhérents très exactement qui sont des hôpitaux publics et ça représente 95 % du volume d'achat consommé.

Je vous donne les chiffres de 2024. Donc nous sommes vraiment très très tournés vers le secteur hospitalier qui est notre première mission. la modalité principale d'accès à nos marchés de de de passation de nos marchés, le groupement de commande.

Ce qui là aussi est une particularité puisque ce mode de passation fait que les hôpitaux s'engagent à aller sur le marché unihat sans même avant même de savoir sur la base d'une quantification, avant même de savoir qui sera le titulaire et pour combien de temps et pour quel prix. Donc c'est un un levier de négociation assez puissant qui nous permet d'avoir des modalités assez assez intéressantes sur le sur le marché. Nous avons également un ancrage hospitalier très fort puisque nous avons 14 sites sur l'ensemble du territoire et ces sites sont dans les hôpitaux.

C'estàdire que nos acheteurs et nos équipes d'achat sont au contact des services de soins et ce qui garantit là aussi une passation de marché au plus proche des besoins des établissements de santé. Quelques chiffres sur nos activités 2024. Donc les chiffres ont on va être un tout petit peu actualisés par rapport à ce que disait madame la directrice générale de l'offre de soins.

Nous avons réalisé 7,6 milliards d'euros d'achat sur cette année 2024 dont 5,2 milliards d'euros en produits de santé. Ce qui est notre particularité également, c'est que nous avons une très forte activité sur les produits de santé. Produit de santé, ce sont les médicaments, les dispositifs médicaux que nous trouvons à l'hôpital.

Ensuite viennent l'énergie, les équipements médicaux dans leur globalité et des fournitures et services. On achète à peu près tout ce qu'on peut trouver à l'hôpital, sauf les prestations de travaux qui sont réalisées en en interne et c'est compréhensible. J'ai cité nos 1477 adhérents, 143 agents à Unia et avec un budget de fonctionnement de 18,5 millions d'euros en 2024, ce qui fait la la frugalité de notre modèle puisque nous avons un un coût de 250 € pour par tranche de 100000 € d'achat, ce qui là aussi est un modèle de frugalité sur un mode d'achat intermédiaire.

C'est-à-dire que nous ne faisons pas comme d'autres centrales soient nationales ou euh dédié à la santé, nous ne faisons pas d'achat revente. Nous mettons à disposition uniquement des marchés à destination de nos de nos adhérents. Également un mode de fonctionnement financier qui fait que un s'il y a donc un excédent qui est constaté sur une année N, il est rendu aux adhérents l'année N + 1 sous forme de réduction de l'abonnement et donc de la cotisation.

Donc c'est un modèle qui là aussi est très très vertu. Est-ce que vous pourriez nous donner simplement quelques précisions sur vos implantations ultramarines s'il n'y en a ? Nous n'en avons pas.

D'accord. OK. Mais les hôpitaux ultramarins font partie de notre groupement et nous avons un attachement particulier à ces établissements.

J'ai vu dans le questionnaire qu'il y a une question là-dessus à laquelle nous allons nous attacher à répondre précisément. Je vous remercie. Vous pouvez reprendre en parle quelques éléments en lien avec le le périmètre de de votre mission.

Si je peux me permettre, d'abord UNICA est moteur d'efficience depuis maintenant 20 ans. L'efficience au sens de la qualité au meilleur prix, la qualité des produits que nous proposons aux établissements et est bien sûr la première préoccupation, mais c'est également un groupement qui génère des gains substantiels d'achat qui après une période liée à l'inflation en 2022 2023 se sont un peu tassés mais sont repartis à la hausse puisque nous avons une augmentation des gains de 17 % entre 2023 et 2024. Euh nous contribuons à hauteur de 114 millions d'euros aux gains euh totaux qui ont été cités par la directrice générale de l'offre de soins.

Nous avons une activité d'optimisation des prix, optimisation des services qui sont liés aussi euh aux établissements et notamment à l'approvisionnement des produits. Et nous avons une mission également de suivi d'exécution. Nous assistons les hôpitaux dans l'exécution des marchés.

Nous n'exécutons pas les marchés pour les hôpitaux, mais nous les aidons notamment lorsqu'il y a des difficultés, des contentieux avec avec les fournisseurs. Uncha est également et joue un rôle de levier de performance et de transformation du système de santé, du système hospitalier. Je je reprendrai quelques thématiques qui ont été citées juste avant.

D'abord, au-delà de l'efficience, le première préoccupation, c'est la sécurité d'approvisionnement. Quand on achète des produits de santé, on est évidemment très sensibilisé à ce à ce sujet-là. Nous avons effectué un très gros travail depuis maintenant 6 ans et la même avant la crise sanitaire de modification en profondeur de nos façons d'acheter.

Pour vous donner un exemple, aujourd'hui 80 % de nos marchés de médicaments sont multiattribués. C'est-à-dire qu'ils sont pas attribués à un seul fournisseur, mais ils sont attribués à plusieurs fournisseurs. J'y reviendrai sur l'allotissement.

Nous avons très largement diversifié notre notre sourcing et nous avons eu également une capacité très forte à mobiliser des fournisseurs français et européens dans le cadre réglementaire qui nous est donné qui certes je rejoins je rejoindrai les propositions de mes collègues sur des évolutions souhaitables mais nous permet déjà de faire pas mal de choses. Deuxième élément la durabilité nous avons également pleinement intégré les objectifs législatifs européens et réglementaires, notamment la loi industrie verte. Nous avons en 2024 66 % de nos marchés qui intègrent une clause ou un critère environnemental, 22 % pour une clause ou un critère social et nous nous sommes fixés en interne évidemment les objectifs de la loi industrie verte pour les prochaines années.

Nous sommes plutôt confiants dans notre capacité à à y arriver. Nous avons élaboré également un spazer et nous avons là aussi dans le bilan carbone de de notre de nos achats un rôle très important puisque 50 % du bilan carbone d'un hôpital aujourd'hui est lié à l'achat et à l'intérieur de ce bilan carbone 60 % sont liés au produits de santé. Donc évidemment, notre responsabilité, elle est importante compte tenu de notre poids et nous avons d'ors et déjà en 2023 réalisé une analyse de cycle de vie complète sur un médicament anti-infectieux en partenariat avec un industriel puisque nous sommes convaincus que ces sujets-là doivent être travaillés de manière partenariale avec les industriels du médicament et nous allons également intégrer dès cette année dans un appel d'offre que nous lançons en ce moment même une méthodologie d'évaluation du bilan carbone des des médicaments qui nous permettra nota au même titre que on peut noter les offres en fonction des prix, on pourra noter également les offres de médicaments en fonction de leur poids carbone et donc faire économiser des des tonnes de CO2 aux établissements.

Nous avons enfin sur la durabilité des lots réservés à des établissements de type ESAT. Je donne pour exemple un lot de traitement de déchets qui était réservé en ESAT en 2024 pour un peu plus de 2 millions d'euros euh de commande par an. Nous avons également un rôle, ça a été dit et c'est particulièrement important dans la stimulation du de l'innovation et du tissu économique national, local, européen, même compte tenu de notre positionnement sur la les produits de santé.

Une chose que je dis souvent, ça n'est pas parce qu'on centralise les procédures, qu'on centralise les offres. et nous avons une très forte capacité à faire travailler des PME qui aujourd'hui représentent 60 % de nos titulaires. 20 % des volumes d'achat que nous réalisons, que les hôpitaux réalisent avec les marchés du niachat sont réalisés par des PME.

Et c'est important de le souligner parce que on peut assez vite faire le raccourci entre une grande centrale nationale en grand groupement national comme nous le sommes et le fait de faire travailler uniquement des industriels les faits démontrent le contraire. Nous avons également en terme de d'allottissement une pratique systématique de l'alottissement. Pour vous donner quelques point de repère, en moyenne, un marché représente 17 lots à une IHA.

Sur les marchés de produits de santé, ça va même jusqu'à 30 de l'eau. Et nous avons un marché d'anti-infectieux que nous lançons en ce moment même qui représente 757 lots et chaque lot spécifique. Chaque lot des critères de choix pondérés différemment.

Chaque lot peut avoir aussi des multiattributions. Donc c'est un travail très fin qui permet ensuite de faire vivre un certain nombre d'entreprises françaises européennes. Nous travaillons avec les services du ministère de l'économie et des finances sur un certain nombre de programmes dédiés à à la stimulation aussi du tissu économique local puisque les start-ups notamment étant confrontés à des difficultés levées des fonds depuis 2 ou 3 ans ont besoin de la commande publique. et nous travaillons avec le programme Je choisis la Frenchtech ou le programme étincelle qui nous permet également de contribuer à cette à cette vivacité de notre tissu économique.

Enfin, en terme de souveraineté, le fait de travailler par filière, les équipes d'achat d'une achat sont organisées par filières spécialisées nous permet là aussi d'identifier du sourcing jusqu'à au marché les entreprises locales et de les faire travailler. Je donne là quelques exemples un peu emblématiques. Par exemple, d'un médicament pour lutter contre l'hépatite C aujourd'hui est emporté hors de France et que nous sommes en train de travailler avec un industriel français pour que demain les hôpitaux s'approvisionnent en France de ce de ce médicament.

Et puis également cité en matière de restauration puisque là aussi c'est une filière importante. Nous avons lors de la crise agricole il y a quelques mois mis en avant un certain nombre de de chiffres et je cite par exemple nos marchés de viande qui sont pour les produits de porc, de veau, de dindes, de poulet, de jambon 100 % français. Voilà donc c'est une fierté aussi à une achat de contribuer à cette à cet achat local et à stimuler nos nos achats locaux.

Euh en terme de proposition, je rejoins ce qui a été dit euh par mes collègues euh et confrères. Il y a beaucoup de choses à faire évoluer. Euh notamment en terme de droit de la commande publique.

Nous appelons alors plutôt à une stabilité globale des normes qui sont suffisamment difficiles à appréhender et qui permettent aujourd'hui de faire pas mal de choses. On voit que dans le code de la commande publique, il y a des types de marchés qui sont peu ou pas mobilisés. Je pense au système d'acquisition dynamique qui est très fortement mobilisé par les groupements d'achat et les centrales d'achat.

Mais on a des modalités comme le catalogue électronique qui sont aujourd'hui euh pas du tout exploitées. Donc on a des choses qui peuvent être euh utilisées dans le code de la commande publique. Donc y touché avec euh euh par Simonie.

Euh on a aussi euh on appelle là aussi euh de la part des établissements de santé, c'est quelque chose qui est souvent remonté à peut-être une meilleure lisibilité voir une simplification du nombre d'opérateurs d'achat. On a vu ces dernières années qu'il y a eu beaucoup de créations d'opérateurs publics et privés. euh les la création d'opérateurs d'achat est n'est pas régulé aujourd'hui et c'est quelque chose que nous avons aussi euh euh mis en place en tout cas euh euh porter à la connaissance d'une mission de l'Inspection générale des finances liées au groupements d'achat nationaux euh une une plus grande régulation de la création des groupements d'achat.

Les groupements d'achat chaque groupement d'achat qui se créent, ce sont des frais de structure. Ce sont des frais de structure qui s'empilent les uns les autres. Nous avons la chance dans le système de santé français d'avoir des opérateurs d'achat notamment nationaux qui sont professionnels et qui font un travail formidable.

Il faut garder cette cette structuration aller plus loin dans la mise en place de la fonction territoriale au niveau du GHT qui est importante et on n' pas été suffisamment loin et puis s'appuyer sur ces opérateurs nationaux. Voilà. Merci.

Merci beaucoup monsieur Louge. Oui, monsieur le président, monsieur le rapporteur, madame et messieurs les sénateurs. Donc le le résat a été créé sous la forme d'un groupement d'intérêts public par les hôpitaux d'Île-de-France il y a une vingtaine d'années avec l'appui d'ailleurs de la la FHF afin de professionnaliser et de mutualiser leurs achats.

Donc le Résa a connu de depuis une forte croissance. Il a étendu son périmètre d'activité au niveau national notamment dans le cadre du programme Phare. Nous avons aujourd'hui une offre qui est très large qui couvre la quasi totalité des besoins des hôpitaux et des structures médico-sociales.

Qu'il s'agit de produit de santé, médicaments, dispositifs médicaux, d'énergie, de numérique, de produits, hôteliers, restauration, linge, entretien et de prestation de services externalisés peuvent être bénéficiaires de notre centrale d'achat au-delà des hôpitaux et des structures médico-sociales qui sont le cœur de notre métier. tous les autres acheteurs publics dès lors qu'ils interviennent à titre principal ou accessoire dans le domaine sanitaire, médico-social ou ou social. Point important, le le résa est labellisé depuis 2021.

Relation fournisseur et achat responsable. Je crois que vous avez reçu le médiateur Pierre Pelouset. Donc c'est dans ce cadre là.

Donc ce qui signifie que notre politique achat est conforme à toutes les exigences de la norme ISO 24000 et que nous respectons les délais de paiement. Un titre indicatif, quand nous travaillons en achat revente, nous payons nos fournisseurs à 8 jours 8 jours environ en terme de dette paiement. Ce qui est ce qui est appréciable notamment pour les petites et moyennes entreprises.

Dans le cadre de ce label, nous avons créé un guichet de la chleur hospitalier responsable qui est accessible à l'ensemble de nos adhérents et qui propose un bouquet de service afin de les aider à s'engager dans cette voie de l'achat responsable. Et d'ailleurs récemment, le CHU Nancy a été labellisé comme nous la belle RFA. Donc nous encourageons aussi nos fournisseurs à aller dans le dans le même sens hein pour ce qui concerne leurs propres achats.

Sur le plan de la gouvernance, nous avons une gouvernance de groupement d'intérêt public classique avec une assemblée générale qui réunit nos adhérents et un conseil d'administration où la majorité des sièges est réservé aux hôpitaux parce que ce sont les hôpitaux he qui ont créé le le résard. Quelques chiffres sur notre centrale d'achat. Nous avons 4000 adhérents, hein, donc des très grandes des moyennes et des petites structures.

Nous avons la aujourd'hui comme adhérent la totalité des hôpitaux publics CHU inclus, la plupart des grands établissements privés non lucratifs, le service de santé des armées qui est depuis le l'origine adhérent du résat, 1200 et ça c'est une spécificité structure médico-sociale, beaucoup d'PAD, 600 organismes de sécurité sociale heaviaat que nous avons conclu l'an dernier avec Lucans qui est la centrale d'achat des organismes de sécurité sociale. 91 services d'incendie et de secours, 200 centres communaux d'action sociale et 400 collectivités territoriales qui viennent sur des segments qui sont communs avec les hôpitaux type télécommunication ou ou numéri numérique. Nous avons un volume d'achat de 3 milliards2 en 2024 était 2 milliard 8 en 2023 dont 10 % en mode achat revente.

Donc nous avons une réserve de croissance en terme de volume d'achat importante par qu'il y a encore beaucoup d'achats du secteur sanitaire médico-social et social qui ne sont pas mutualisé. Nous avons 1000 fournisseurs dont 54 % de PME. Donc comme mon collègue Walin Benbrahim, nous avons une part importante de PME dans notre portefeuille fournisseur.

Nous avons 5700 marchés, donc une offre très très large, donc beaucoup de procédures d'appel d'offre à gérer bien évidemment un volume de gain sur achat de 213 millions de d'euros de gain hors énergie pour 2024 mais qui a été retraité avec la méthode des GOS. Mais voilà, nos chiffres concordent. Nous avons un effectif de plus de 200 personnes, hein, toute spécialité confondu, des pharmaciens, des ingénieurs, des biologistes, des cadres de santé, des logisticiens, des juristes, bien entendu, des gestionnaires de marché, des hygiénistes.

Et nous avons un budget de fonctionnement d'à peu près 30 millions d'euros. Euh pour ce qui concerne les spécificités du résa par rapport aux autres centrales d'achat, euh il est important de souligner que nous avons créé dès le début à côté de notre centrale d'achat ce qu'on appelle un centre de ressources et d'expertise he qui a pour objectif et comme mission d'accompagner nos adhérents dans la professionnalisation de leurs achats et dans le bon usage de nos marchés hein, puisqu'on est convaincu au résat que le bon usage des marchés, c'est-à-dire que la maîtrise des consommations, c'est le levier essentiel, hein, pour réaliser un achat performant. à la fois sur le plan de la performance économique et de la performance environnementale.

Ce centre de ressources et d'expertise donc qui qui travaille parallèlement notre centrale d'achat propose de nombreux services à nos adhérents. Nous avons une activité de conseil he donc nous appuyons nos adhérents dans le développement de marchés complexes. Par exemple, nous avons accompagné le CHU de Bordeaux et l'ensemble des établissements de son groupe hospit territoire dans l'externalisation d'une partie des prestations de nettoyage avec un lot d'ailleurs réservé à une entreprise adaptée.

Nous accompagnons le CHU Nancy ou l'hôpital de Grandville dans la passation de marché de transport d'examen de laboratoire et de produits sanguin par drone. Donc c'est une technologie de transport qui se qui se développe. Nous animons de de nombreux groupes de travail sur des thématiques relatives à la relatives pardon à la performance achat ou logistique.

Nous travaillons particulièrement actuellement sur l'optimisation des dépenses de titre 2. C'est tout ce qui est dépenses relatives au produits de santé, médicaments, dispositif édicos 60 % des achats des des hôpitaux et nous animons de nombreux clubs utilisateurs de nos marchés. Et nous sommes et ça ça me paraît important de de le souligner en train de travailler sur nos données pour permettre à nos adhérents de comparer leur consommation.

Donc j'insiste beaucoup sur ce message. Le bon usage des contrats c'est fondamental. Il faut pas surconsommer. il faut pas sousconsommer et nous allons travailler notamment sur les médicaments euh en permettant à nos adhérents de d'observer leur taux de substitution sur des des équivalents thérapeutiques par rapport à d'autres adhérents.

Donc c'est très important de décloisonner quelque part le l'utilisation des des contrats dans les hôpitaux pour aller vers les meilleures pratiques. Donc on devrait avoir des premiers résultats de ce travail qu'au début de l'année prochaine dans la mesure où ça nécessite préalablement un énorme travail de structuration des datas. Donc vous imaginez des milliers de références comparé les consommations des uns et des autres.

Nous avons une activité de formation. La formation est essentielle ça a d'ailleurs été déjà souligné. Certaines de nos formations sont certifiantes.

Donc là aujourd'hui même au Résa, il y a une une session de formation dans le cadre des senteurs de l'achat que nous avons mis en place en partenariat avec l'école des études de santé publique de de Rennes donc qui est plutôt destiné au directeur et responsable d'achat. Nous avons aussi une formation en matière de logistique. La logistique, c'est essentiel he tout ce qui est gestion des flux et des stocks que nous avons mis en place avec l'école des mines de Saint-Étienne et nous organisons régulièrement des événements notamment avec l'Agence nationale d'appui à la performance avec qui nous allons mettre en place une journée fin juin sur tout ce qui est logistique et pharmacie hospitalière, donc tout ce qui est automatisation, robotisation et digitalisation.

Nous avons aussi dans le cadre de ce centre de ressources expertise une activité en matière d'information parce que c'est important de partager l'information de faire circuler l'information sur les achats et la logistique entre nos adhérents. Donc nous avons un journal quotidien en ligne qui est qui est pas mal suivi qui s'appelle achatlogistique.info qui fait le point sur l'actualité qui m en valeur les expériences de nos adhérents et d'autres acheteurs publics.

C'est important quand on a un organisme de mutualisation de décloisonner les expériences, les expertises. Là, nous avons aussi une une activité d'édition de guide sur des thématiques achat plutôt pratiquement gériser déchets, la restauration, la loi galim, l'énergie. Donc voilà pour ce qui concerne le centre de ressources expertise.

Plus spécifiquement pour ce qu'il s'agit de la centrale d'achat. Donc nous avons une activité historique très forte de soutien à l'innovation avec un focus particulier sur les start-ups et les les PME. Nous avons à l'intérieur de notre centrale d'achat un centre, je dirais, d'innovation par les achats avec une équipe spécialisée, plusieurs temps pleins, qui travaillent sur l'identification puis l'évaluation, la sélection et la diffusion des solutions innovantes qui permettront d'accompagner les projets de transformation de nos adhérents.

Donc, ce centre d'innovation par les achats travaille en lien avec l'ensemble des acteurs de l'écosystème. Je vais pas pouvoir les citer tous he mais l'agence d'innovation santé, la BPI, France Biotch, Silvervallet, les pôles de compétitivité, nous avons un catalogue qu'on vous transmettra d'ailleurs de plus de solution 100 solutions innovantes pour la plupart françaises qui vaut qui vont du robot d'assistance opératoire de de Moon Surgical jusqu'aux solutions de gestion de planning avec de l'intelligence artificielle de d'Opia. et nous avons conclu l'an dernier un partenariat avec le CHU Nant qui va ouvrir fin 2025 dans le cadre de son nouvel hôpital une fabrique de l'innovation en santé et cela va permettre à nos équipes du CIA d'être au plus près des équipes soignantes pour accompagner l'innovation notamment dans le domaine numérique.

Voilà tout ce qui concerne l'intelligence artificielle. Nous avons une expérience en matière d'achat public souverain de produits de santé puisque nous avons porté la demande du ministère et de la DGos. une opération très importante qui visait à renforcer la sécurité d'approvisionnement des gants nitriles suite à la crise Covid qui avait un manque cruel de gants pour les équipes soignant.

Cela nous a conduit à passer un marché national d' de pour à peu près 1 milliard de gants acquis à acquérir sur 4 ans. Et ce marché et c'est important de le souligner comme exemple d'opération souveraine a permis la relocalisation de l'activité industrielle de production des granditriles qui ne se faisait plus qu'en Asie, en Europe et en l'occurrence dans le département de la SART. Voilà, nous avons d'autres opérations de ce type qui sont qui ont été réalisées en partenariat d'ailleurs avec nos collègues du Niacha que nous allons réaliser prochainement pour les produits de santé qui sont jugés critiques par l'État.

Euh un point important aussi qui est intéressant de souligner, il y a deux segments d'achat où nous n'avons pas un niveau d'action nationale où on a souhaité ou nos adhérents ont souhaité conserver une dynamique d'achat régional, ce sont les médicaments et les produits alimentaires. Donc là, sur ce sujet là, nous travaillons à l'échelle de la région Île-de-France pour des raisons de qui nous paraissent être des raisons d'efficience et nous coopérons avec les autres groupements d'achat qui existent dans les régions notamment avec la deuxième casquette de Jean-François Husson avec le groupement d'achat de de la région centre. Voilà.

Autre dernière caractéristique, à notre connaissance, nous sommes la seule centrale d'achat public à intervenir à la fois en mode intermédiaire, c'est-à-dire mise à disposition de contrat comme l'a exposé tout à l'heure mon collègue Lunachat. Mais nous travaillons aussi en mode grossiste, c'est-à-dire achat revente parce qu'il y a une demande à des petits acheteurs publics he d'avoir des plateformes de commande en ligne parce que c'est plus pratique que d'avoir à utiliser un marché relativement complexe à mettre en œuvre. Nous avons déjà qui euh voilà, nous avons déjà une activité de de d'achat revente de 300 millions.

Donc ce qui a impliqué la mise en place d'une infrastructure financière solide puisqueil faut avoir une grosse trésorerie hein parce que nous payons nos fournisseurs à 8 jours et nos adhérents sont loin de nous payer à 8 jours hein, c'est plusieurs mois. Et nous avons aussi dû mettre en place des processants et nous avons des comptes qui sont désormais certifiés. Et puis dernier élément qui est pas qui est pas inintéressant, c'est pour terminer, c'est nous travaillons avec les autres centrales d'achat public au niveau européen puisque nous avons créé avec les autres centrales d'achat public spécialisé dans le champ hospitalier européenne une association qui s'appelle EPA ce qui nous permet d'observer un peu ce qui se passe chez les collègues.

Nous avons aussi porté beaucoup de projets européens financés par la Commission européenne notamment en matière d'innovation sur les achats hospitaliers. Et actuellement, c'est intéressant de le souligner, nous menons un projet qui est en cours mais qui va bientôt se terminer qui s'appelle procure et qui qui a pour but de faire un état des lieux de l'achat hospitalier au niveau européen et d'identifier les bonnes pratiques suite à la crise Covid pour éventuellement faire des propositions à la Commission européenne. Donc là, voilà, de dès que les conclusions les conclusions devraient être remises au mois de de septembre.

Voilà. Et pour terminer, juste un petit mot sur la la partie droit de la commande publique. Je rejoins tout à fait ce qu' ce qu'a dit tout à l'heure mon collègue du Niacha.

Les centrales d'achat sont aujourd'hui des acteurs essentiels de la compte publique et le mouvement de mutualisation va continuer parce qu'on a besoin de mutualiser l'expertise, l'information, l'expérience, les moyens qui sont rares, qui sont chers et cetera. Et donc, il serait intéressant dans le cadre de de de la de l'évolution du droit de la commande publique de peut-être définir un socle de d'exigence minimale pour garantir une performance et une maturité achat suffisante des centrales d'achat parce qu'aujourd'hui on voit beaucoup de créations de centrales d'achat et je pense que voilà vu l'importance qu'ont ces acteurs dans le paysage de la grande publique, il serait bienvenu de voilà définir un un corpus de règles à minima surréglementé mais qui soit suffisant pour garantir à leurs adhérents une qualité quelque part de de prestation, quel que soit le niveau d'intervention de ces centrales d'achat qui peuvent être extrêmement performantes au niveau local, régional, interrégional ou national et de se définir peut-être un un cours de règle applicable. C'est ce que nous avons aussi dit à la mission de l'inspection générale des finances quand elle est venue nous nous rendre visite.

Donc voilà pour une présentation rapide de ce que fait le Résa. Merci monsieur le rapporteur. Vous êtes vraiment vous êtes vraiment des gros donneurs d'or 35 milliards.

C'est pas rien au niveau de la commande publique. C'est un acteur essentiel. Est-ce qu'on a des données sur ce qui est en masse française en similière et ce qui était étranger ?

Est-ce qu'on a des données là-dessus ? Parce que 35 milliard c'est un volume global qui est retombé, je suis un peu franchouillère sur le pays en terme de de masse par rapport à ce qui est acheté étranger ch votre domaine très vaste mais c'est quand même intéressant d'avoir une donnée globale de de retomber sur le pays. Ça c'est ma première question.

La dernière question vous on va on va parler de start-up et je pense vous en az pas tous les deux. Euh vous intérez mais comment vous intégrez la start-up ? parce qu'elle vient de loin euh elles a elles ont quelquefois des process innovants.

Comment vous allez chercher cette ce sourcing et surtout comment vous l'accompagnez dans la commande publique parce que bon c'est pas tout d'être innovant mais s'il y a pas de commande publique derrière la startup elle s'étouffe très vite. Donc je reviens voir le mécanisme et si vous aviez quelques exemples parce que c'est c'est très vaste bien sûr, ça va de la robotique, ça va du médicament, c'est pas rien. Et en terme de médicament effectivement la recherche a évolue vite.

On n'est pas le seul acteur par rapport à ce qui nous reste le peu qui nous reste dans leur français parce qu'on était un pays d'excellence il y a quelques années. On a perdu un peu notre superbe. Comment vous pouvez soutenir le la recherche à travers tout le domaine pharmaceutique laboratoire ?

Ça c'est ma deuxième question. Ma 3è concernera les l'hébergement des données. C'est stratégique.

Comment vous donnez une sécurité à ces hébergements ? Alors vous êtes beaucoup là je sais pas qui va répondre. Voilà l'hébergement c'est d'un point essentiel.

Et la deuxième question concernera le paiement. Effectivement vous avez rappelé madame que on avait pris 10 jours de plus. Est-ce que c'est du au peu de sous que vous avez ou est-ce que la planification est peut-être pas en en accord avec les commandes hein ?

Parce qu'à mon moment, il faut bien appuyer les frontières. Est-ce qu'on pourrait ramener ça comme toutes les commandes publiques d'un terme je dirais pas trop long à 30 jours comme la commande publique en général parce que vousz une exception de 50 jours et donc il y a des acteurs derrière qui ont besoin aussi de de se retrouver. Voilà mes quatre questions.

Merci. qui souhaite débuter monsieur Vanille ou je vais essayer de répondre à quelquesunes. La dernière je je passerai mon tour parce que nous ne sommes nous n'exécutons pas les marchés donc je me permettrai pas de répondre. les données sur les opérateurs français, c'est je reprendrai les les éléments de réponse que mon collègue de la DAE vous a fait il y a quelques semaines.

C'est malheureusement très difficile puisque quand on regarde dans nos statistiques, on a des sociétés qui ont des filiales en France et qui donc en terme statistiqu c'est c'est compliqué de de déterminer exactement. En tout cas, nous nous n'avons pas de données agrégé à UNIHA. Donc je pourrais pas vous donner de d'éléments là-dessus.

Nous le suivons filière par filière évidemment notamment nous avons engagé en lien avec la direction générale de la santé et la DGOS une cartographie des des vulnérabilités de nos approvisionnements en médicaments et dispositifs médicaux puisque par priorité ça nous semblait être le le le plus important mais nous nous faisons par priorité et quasiment produit par produit donc c'est c'est un travail assez assez fastidieux et j'ai pas de données globales sur le repérage et l'accompagnement des start-ups de notre côté, nous avons effectivement la capacité de de repérer par la très grande spécialité des acheteurs qui sont très spécialisé sur un domaine particulier. Nous avons par exemple une équipe à Marseille qui s'occupe de l'achat de dispositifs médicaux liés à la transfusion sanguine ce qui leur a permis de repérer une start-up qui s'appelle ISEP qui est en en localisé à Nant et qui aujourd'hui est développée avec une solution tout à fait innovante de transfusion. Je serais bien en peine de d'expliquer techniquement ici, mais une solution innovante et qui apporte euh aujourd'hui des des bénéfices à neuf hôpitaux, neuf CHU, hein.

Donc voilà, on a une croissance et on accompagne ces start-ups. On a contribué également, on a participé à une formation qui a été montée par Bercy et le programme "Je choisis la Frenchte" pour les pour les start-ups et on les accompagne quasiment pas à pas quand on repère une innovation sur les hébergements de données. Pardon, je reviens sur les les médicaments.

Le financement de de l'innovation et de la recherche, ce qui est très important pour nous à Unia, c'est la chasse aux chutes de brevet. Et ça, c'est vraiment un sujet très très important pour nous. On est très en amont avec les industriels génériques.

On travaille de manière très étroite avec eux en dehors des appels d'offre pour leur signaler des molécules sur lesquelles on a identifié une chute de brevet à venir en leur demandant parfois même de se positionner sur certaines productions de molécules quand c'est pas prévu à 3 4 ans de d'anticipation et permettre dès que le brevet est tombé que les acheteurs fassent tout de suite un marché de générique et le biosémilaire ensuite peut être déployé à l'hôpital. Euh alors là comme ça euh je bien en peine de vous de vous répondre. On pourra vous répondre précisément.

Je veux pas vous dire de bêtises que je Voilà. Exactement. Et et ensuite comme l'a dit Dominique tout à l'heure la pénétration de ces médicaments biosimilaires dans les pratiques hospitalières.

C'est là aussi une préoccupation très importante. Et enfin sur la sécurité des données et l'hébergement de données, c'est effectivement une préoccupation très important. De manière pragmatique, on fait face à des niveaux de dépendance à des fournisseurs étrangers qui sont parfois importants.

Et c'est ça le sujet, c'est de dire d'être en capacité de sortir de ce niveau dépendance. Par exemple, nous avons lors de notre dernier marché euh sur des solutions de de cloud puisque nous achetons he des solutions euh IT pour les hôpitaux numériques, pardon, en français, nous avons fait un lot de cloud souverain, donc vraiment dédié à des solutions souveraines pour progressivement proposer aux établissements des solutions numériques souveraines. et nous avons signé également le manifeste Exatrust puisque ça fait partie également des auditions que vous avez réalisé sur le le clat de souverain.

Nous serons preneurs d'informations détaillées sur la façon dont vous organisez piloter. Mettez en œuvre vos marchés. Merci. exemple souhaite poursuivre monsieur Louge.

Oui. Donc euh en commençant par le cloud de souverain, donc nous avons une offre voilà qui correspond à la variété des besoins de nos adhérents mais nous appuyons beaucoup la diffusion de des cloud de enfin des cloud souverains et notamment de de NUM Spot donc qui pour le qui a qui a un marché spécifique avec le Résa. Et récemment, nous avons réalisé une première opération avec la l'assistance publique des hôpitaux de Marseille qui se qui va se doter de ce cloud souverain pour gérer, je dirais son entrepôt de de données de santé.

Donc là, c'est un démarrage progressif he parce que bon, il y a comme l'a dit mon collègue du NIHA, il y a il y a énormément de d'alternatives de de d'opérateurs de cloud non souverain, mais voilà, maintenant il y a une offre qui est constituée, qui est intéressante et qui commence à être attractive pour les établissements. Donc nous, nous appuyons beaucoup la la diffusion de ces solutions qui apportent bah une sécurité en terme d'hébergement des données de santé qui sont particulièrement sensibles. Après, sur la partie retombée économique en France, je pense qu'elles sont très importantes déjà voilà par la commande publique hospitalière et qu' a un secteur où les retombées sont automatiques, c'est tout le secteur des prestations de services, tout ce qui est externalisation de prestation qu' s'agissance, de nettoyage, de restauration, tout le secteur de l'énergie, voilà, c'est des emplois directs au niveau national.

Donc euh là, c'est déjà une première réponse. Alors après, c'est beaucoup plus difficile de savoir sur les produits qui sont diffusés, quelle est la partie qui a été fabriquée, la partie de matière première et cetera. Mais c'est déjà intéressant de se dire que tout le secteur des services et des travaux, c'est par nature un secteur employeur, je dirais au niveau national.

Sur la partie peut-être start-up, je vais laisser Angélique Dizier peut-être intervenir. Oui, merci. Merci monsieur Louge, monsieur le rapporteur pour répondre à votre question.

Comment fait-on venir les start-ups dans la commande publique ? Comme l'a l'a rappelé en introduction Dominique Louge, on lui fait venir grâce à notre centre d'innovation par les achats qui existe maintenant depuis un certain nombre d'années et ça a été toujours dans l'ADN du Résa de porter et de soutenir les politiques publiques notamment lié à l'innovation. Ce centre de l'innovation par les achats et cette équipe a précisément pour pour rôle d'identifier manière très prématurée et précoce les solutions innovantes qu'on estime être à fort potentiel pour les établissements de santé.

Et euh on a à peu près maintenant au catalogue du Résa une centaine d'offres innovantes. Euh donc qui sont innovantes soit parce que l'objet même du marché est innovant, soit parce que on a intégré dans la procédure de mise en concurrence un critère qui vise à à évaluer le caractère innovant de la solution qui est qui est proposée. Et on a aussi tout un mécanisme, et ça c'est très important de le souligner pour attirer entre guillemets les start-ups, un mécanisme contractuel qui leur est particulièrement, on va dire favorable ou qui en tout cas est incitatif pour elles à candidater à ne pas être rebutée par la commande publique.

C'est tout d'abord l'utilisation importante du mécanisme d'achat revente dans les marchés d'innovation qui permet aux entreprises d'être sécurisé en terme de trésorerie puisque comme on l'a dit, on a dans ce cas-là un délai de paiement nous RA qui est d'une jours, ce qui est absolument très intéressant pour pour une entreprise, surtout une start-up qui par définition a besoin de de trésorerie et on invente aussi des mécanismes contractuels et c'est aussi peut-être un axe de réflexion pour la simplification de la commande publique. pas s'intéresser qu'à la passation mais aussi à ce qu'on met dans son contrat puisque l'idée c'est de prévoir des mécanismes de test d'essais de cofinancement aussi de solutions qui vont permettre d'être très adapté à un achat d'innovation à la fois du côté de l'entreprise parce qu'elle a une sécurité on va dire à candidater et du côté des établissements qui vont pouvoir se sentir aussi accompagnés et pris en main dans le changement qui est impliqué par un par un un achat d'innovation mettre ça intéressant bien sûr une façon d'intégrer au départ dans tout à fait. Merci madame Chance.

Peut-être quelques mots sur le délai global de de Paiban. Euh donc effectivement oui, c'est bien le les la situation financière la dégradation de la la situation financière, la situation financière tendue liée notamment aux impacts de l'inflation. euh des mesures également de revalorisation salariale qui étaient légitimes et et attendues mais qui ont un un fort impact sur les les charge des établissements et et d'ailleurs, on a des des missions Igas ou Igas et Jeff également sur le sujet sur la la bonne couverture, le bon calibrage et la bonne ventilation de de des financements destinés à couvrir ces ces charges parce que notamment sur l'inflation, on estime qu'il y a un un sous-financement important et sur les mesures RH, on a également des remontées en ce sens mais forcément ça a un impact sur la trésorerie.

On a un déficit cumulé qui alors n'est pas lié uniquement à des charges décaissables en notamment les amortissements qui sont pas décaissable ou les les provisions mais c'est pas sans impact sur la trésorerie. On a une situation globale qui cache en fait d'importantes disparités. C'estàd qu'on a à la fois des établissements qui concentrent une part importante de la trésorie soit parce que sont taille importantes mais pour autant rapporté à leur poids financier, à leurs produits qui ont effectivement un poids de trésorerie qui reste tout à fait raisonnable ou des établissements effectivement euh qui ont des des spécificités, soit des petits établissements, soit des établissements notamment psychiatriques, mais qui ont des situations de de trésorerie qui peuvent sembler confortables. pour qu'en fait ça cache de grandes difficultés qui sont peut-être un peu différentes et notamment des des difficultés de post vacant et de d'attractivité et de recrutement.

Donc ça cache en fait de grandes ces disparités de grandes difficultés. Et puis vous avez des établissements qui ont effectivement euh qui sont assez exanges de trésorerie et qui ont effectivement des difficultés euh à payer les factures. Sachant que euh les charges salariales, les emprunts sont dégaissés évidemment de manière régulière et ne peuvent pas être repoussés.

Donc la la marge de manœuvre de ces établissements repose à la fois sur les dettes fournisseurs et donc un un décalage des des délais de de paiement. Et là, on a des délis de paiement he la moyenne en fait reflète des situations extrêmement disparates. On a des établissements qui payent très vite.

Alors peut-être pas aussi vite que parce que voilà et puis a il y a un double il y a un double délai à à l'hôpital public qui est le délai ordonnateur et et le délai du du comptable. et puis des délais effectivement qui peuvent être beaucoup beaucoup plus beaucoup plus longs. Donc ce sont des situations assez disparates.

Et puis deuxième possibilité de décalage, ce sont les dettes sociales et fiscales où là on voit également une une augmentation du du montant important. Donc ce sont ces ces deux leviers, même si évidemment il y a une vigilance tout toute particulière pour ne pas mettre en difficulté autant que possible les fournisseurs et notamment ceux qui sont en situation vulnérables et et fragile. Merci madame Dodé.

Oui. Det fiscal ou sociales dont on sur lesquels on on essaie d'agir au maximum parce que par définition ça peut pas être la solution bien sûr tout de la même façon que les délais sur les délais fournisseurs. Mais c'est effectivement une très grosse problématique aujourd'hui non juste pour vous dire qu'on va regarder notamment votre première question sur le retour le retour financier.

C'est pas des données dont on dispose là. Voilà. Donc euh bon, je c'était juste pour vous dire que je l'avais euh que je l'avais bien noté.

Peut-être dire aussi que sur tout ce qui est recherche euh ça fait partie des critères enfin des des choses qu'on creuse nous en lien avec la Dage de Bery dans le cadre des de l'évolution euh des règles, enfin des futures règles, des nouvelles directives européennes pour essayer de mieux intégrer cette dimension là aux règles de l'achat. Merci monsieur Salmon. Merci monsieur le président.

Merci pour les déjà pour toutes ces réponses. J'aurais quelques petites question déjà vous avez pointé que sur égalim vous étiez qu'à 4 5 % de de bio et 20 % pour ce qui est plutôt avec la belle ou locale. Quels sont les leviers activés pour que vous puissiez faire mieux dans les années à venir ?

Voilà, je pense que ça ça serait intéressant à savoir. Euh vous avez parlé également de des gants qui ont été relocalisé. J'aimerais bien savoir où est-ce qu'on en est sur les masques aujourd'hui parce que ça a quand même été un sérieux sujet dans les années passées.

Donc voir où quelle a été l'évolution parce que j'ai entendu dire qu'il y avait encore des masques chinois qui étaient de retour dans les hôpitaux. Euh voilà où où en est-on. Euh et puis comme autre question euh il y avait la problématique des enfin il y a les médicaments là aussi forte tension sur les médicaments.

Est-ce qu'il y a encore des leviers aussi de concurrence ou est-ce qu'il y a plutôt des un sentiment d'entente entre certains laboratoires sur les prix des médicaments en particulier ? D'ailleurs certains les plus coûteux, ceux qui s entrre dans la dans les processus de chimiothérapie. Voilà.

Merci monsieur Louge. Oui, je je veux bien répondre sur la question surgalim quels sont les levier. Donc il faut trouver je dirais de démarges de manœuvre budgétaire hein parce que dès lors qu'on a on achète des produits alimentaires vertueux hein, comme on dit, ben voilà, il faut avoir plus de de budget pour le faire.

Et une des pistes sur lesquelles nous travaillons actuellement, c'est la lutte contre le gaspillage alimentaire puisqueon l'a estimé à peu près à 20 % hein de le gaspillage alimentaire. Alors, on peut pas le supprimer totalement, hein. C'est ce serait totalement illusoire.

Mais ça c'est une des pistes he qui est important mais qui devrait être complétée par un effort à faire sur le budget d'acquisition des produits alimentaires en dégageant des marges de manœuvre sur d'autres postes d'achat que l'on peut mieux gérer. Je pense notamment aux produits de santé qui sont une dépense très lourde pour les habillissements. Il y a encore beaucoup de marges de manœuvre sur la substitution notamment de médicaments, pas simplement sur les génériques, les biosimilaires, mais aussi sur les équivalences thérapeutiques qui sont jamais totales mais qu'on peut je dirais faciliter de de façon raisonnable.

Donc je pense que c'est un objectif qui est qui est possible mais voilà qui nécessite une forte mobilisation. Et ce qui est important aussi ce qu'on a constaté qu'il fallait un engagement préalable. C'estàd que si et ça on le fait aujourd'hui je pense que nos collègues du NH c'est la même chose.

Si dans nos marchés de produits alimentaires on on offre la possibilité d'acheter du produit alimentaire vertueux, bah ça va être dans le marché. Donc on pourra dire notre marché il galime mais après nos adhérents vont pas les acheter parce qu'ils ont pas les moyens de de le faire. Donc aujourd'hui si on va et les prix sont élevés parce qu'il y a parce que nos fournisseurs savent que les établissements n'iront pas sur ces produits-là.

Donc aujourd'hui, si on veut obtenir des bons prix sur ces produits vertueux, même divisés par deux hein, quelque part la facture, il faudrait obtenir un engagement préalable des établissements sur l'achat de ces produits vertueux qui soient de qualité ou ou bio. Donc je pense qu'il y a des pistes mais que ça nécessite une mobilisation collective et là aussi la mutualisation des achats peut être un outil un levier fantastique pour gagner du temps et créer un effet d'entraînement à différents niveaux. Alors nous, on est plutôt convaincu de l'intérêt du niveau régional pour les produits alimentaires, mais voilà, d'autres approches sont possibles.

En tout cas, nous c'est sur ce planl qu'on essaie de d'avancer. Merci madame chasse. Sur la mise en place des galimes.

Ce qu'on constate aussi dans certaines régions, c'est queil y a des prises de contact avec alors euh les chambres régionales d'agriculture, mais je ne suis je suis désolée, je suis pas sûre en fait de l'intituler exact euh pour avoir en fait des organisations qui soient interght et justement qui soit porté au niveau de la région pour faire du circuit court et pour alimenter donc sur les produits durables, les bio. Donc c'est c'est des initiatives en fait qu'on observe dans un certain nombre de régions et qui sont tout à fait intéressantes. Madame Doé, peut-être compléter toujours sur ce sujet par rapport par rapport à ce que disait monsieur Louge.

On a de toute façon globalement un sujet de compensation des des surcouts pour les établissements de santé dans une dans un contexte de finance publique qui est de plus en plus complexe. Voilà, c'est juste je remets ça. Ça n'empêche pas qu'il faut qu'on suive les objectifs qui sont les nôtres et qu'on partage par définition puisque je l'ai dit en introduction, ce sont des vrais objectifs de politique publique.

Mais on a aujourd'hui un sujet d'adaptation d'adaptation de nos financements derrière sur les masques. Peut-être vous dire qu'on est sur les masques souverains, enfin en tout cas sur les masques achat souverain. On est à peu près autour de 50 millions d'achat depuis 2022 par an.

On était à 60 millions de masques en 22, 45 en 23, 50 en 24 et 50 probablement millions en 25. Donc on vous donnera tous ces chiffresl. Ce qu'il y a de sûr c'est que les établissements avaient fait pas mal de stocks durant la crise Covid, enfin quand les choses se sont détendu et que du coup petit à petit il faut que les masques français prennent prennent le relais.

Après, je ne pense pas qu'il n'y aura plus du tout de masque de de masque chinois, même si à terme on vise bien évidemment une montée en charge une montée en charge la plus la plus forte possible. Pardon ? Vous avez une idée des pourcentages là ?

Non, mais on va vous le on va vous le donner. J'ai on va regarder, on va vous envoyer ça. Merci monsieur Ben Brin.

Juste pour pas lourdir parce que je je rejoins ce qui a été dit sur les deux premiers sujets Égalim et et Masque pour vous éclairer sur le marché du médicament et les comportements des industriels. Il y a une particularité dans le marché français. Nous avons à l'hôpital, nous avons des prix très intéressants parce que la mécanique d'appel d'offre fait que il y a un mécanisme qui fait que les industriels du médicament nous propose des prix très intéressants puisque on on génère à l'hôpital à peu près 60 % des dépenses de médicaments sur l'ensemble ensuite du système y compris en ville puisque les les patients qui ont un médicament à l'hôpital ensuite suivent le traitement en ville.

Donc il y a un fort intérêt, c'est en fait un peu un produit d'appel pour certains industriels. Il y a un écart très important et probablement trop important entre le prix de ces vieilles molécules entre guillemets qui sont très utilisées qui sont très peu cher pour nous dans les appels d'offre et des molécules très innovantes notamment vous parliez de la cancérologie à raison qui sont extrêmement chères et sur lesquels aussi on parlait des des brevets des chutes de brevet tout à l'heure les industriels ont parfois des stratégies de contournement ou de prolongation des brevets en changeant simplement la forme d'administration du médicament qui va prolonger d'autant ou ou retarder d'autant la mise sur le marché d'une forme injectable par exemple ou une forme souscutanée et qui va prolonger la durée du monopole, ce qui nous met en difficulté. Donc on essaie de de contrer ces stratégies là.

Là aussi sur le volet euh euh pour le coup médicaments et produits de santé, notre conviction c'est que les réponses elles sont à l'échelle européenne. Euh parce que là aussi l'industrie euh pharmaceutique est mondialisée. Même en ayant euh 5 milliards plus de 5 milliards d'euros d'achat de produits de santé, on représente moins de 0,4 % du marché mondial pharmaceutique.

Donc il faut absolument qu'on ait une réponse qui a une échelle européenne pour peser sur des stratégies qui sont très globales. Monsieur euh oui, pour compléter effectivement ce qu'a dit monsieur Ben Brain, euh les ruptures de médicaments à l'hôpital c'est en moyenne 5 % du livret tous les jours. Voilà, on a à peu près 5 % des produits qui sont manquants à l'hôpital.

Euh c'est 4000 ruptures de médicaments signalés à la NSM l'année dernière au niveau marché français. Donc ça reste une vraie problématique avec un marché du médicament mature, le médicament essentiel qui va qui soigne 90 % des patients à l'hôpital qui est relativement à tone avec des prix comme disait monsieur Benbrahim qui sont qui restent très bas aujourd'hui. Donc il y a un sujet d'une part sur l'attractivité du marché hospitalier finalement est-ce que c'est un marché rentable pour les industriels ?

Ça reste à démontrer mais là aujourd'hui preuve on est qu'on a quand même assez peu d'offre sur les antibiotiques anciens sur les médicaments de chimiothérapie ancienne qui nous pose des vrais problèmes aujourd'hui prise en charge des patients et le deuxième point c'est que les établissements GHT établissement enfin établissement seul ont besoin de des opérateurs de mutualisation pour les accompagner pour trouver des solutions alternatives qui sont leurs problèmes du quotidien. Voilà. Et puis sur la la loi égalime effectivement abondé dans le sens de ce qui a été dit, effectivement le l'objectif est est évidemment louable et et à poursuivre et et les volontés sont là.

D'ailleurs, on a des établissements qui sont fortement investis aussi he parce que là aussi c'est une moyenne qui cache des différences et des disparités, mais c'est vraiment la question du coût plus élevé et des moyens associés de l'accompagnement dans le cadre d'une d'une contrainte financière qui est qui est importante, qui est effectivement un facteur de blocage et et de frein majeur. Monsieur Lebouche, oui, pour répondre à la question sur le niveau de mise en de concurrence, il diminue régulièrement hein. qu'on est de plus en plus face à des à des situations monopolistiques, soit de droit, soit de fait.

C'est vrai pour les médicaments par exemple parce que 60 à 70 % des médicaments sont en monopole, il faut les avoir de toute façon. Donc là, les marges de négociation sont quand même assez limitées. C'est vrai pour des équipements médicaux hein, je pense à certains robots en matière de chirurgie, hein, voilà, qui sont aujourd'hui quasiment indispensables à certains services et qui consomment énormément de dispositifs et qui sont très coûteux.

Je pense à tout ce qui est suite logiciel ou là il a une captivité à des à des produits bien connus. Euh voilà. Donc là, c'est un une problématique à laquelle on on fait face et je suis moi enfin du en tout cas au niveau du résa nos collègue central d'achat public au niveau européen assez partisan de pour certains achats de d'aller vers des échelons de de européens quoi en se disant et à un certain moment il faut voilà avoir une échelle de commande qui permett de rétablir voilà un tissu fournisseur plus diversifié que celui qui existe aujourd'hui.

Et je pense que c'est des problématiques qui dépensent enfin qui dépassent la capacité de la commande publique française. Je pense au aux médicaments monopole par exemple. La France c'est un marché intéressant mais bon qui est quand même tout à fait relatif.

Voilà donc c'est un message aussi que je souhaiterais faire passer à votre commission. Très clairement, vos propos font écho d'une part au déplacement qui a eu lieu à à Van où, je le disais en introduction, nous avons rencontré les représentants du groupement hospitalier Broselliande Atlantique et puis nos discussions hier avec en particulier les membres de la représentation permanente de la France à Bruxelles et de la Commission européenne sur le sujet en particulier du médicament et sur la baisse de la concurrence. C'est une dynamique qui est observée aussi au plan européen.

Il y a un rapport de la Cour des comptes de l'Union européenne he pas spécifiquement sur les marchés sanitaires euh mais qui est amplifié et où là nous avons eu des témoignages hein disant clairement que même un groupement hospitalier qui pèse quand même plusieurs dizaines de millions d'euros d'achat restait un client faible évidemment mais dans le même temps et c'est toute la difficulté de la ligne de crète sur laquelle nous sommes avec les collègues sur cet exemple tout à fait emblématique du secteur hospitalier, c'est que il y a une une appel qu'on peut considérer comme tel à des massifications probablement pour certaines d'entre elles supranationales, mais de l'autre côté le constat d'un appauvrissement du tissu économique en particulier local. Et donc on voit bien que en particulier les centrales d'achat et je vous remercie pour vos témoignages, vous avez déployé des stratégies d'allottissement avec des exemples précis que nous restituerons dans le cadre du rapport d'enquête. Mais pour le pour le reste, c'est un vrai sujet parce que l'accès au TPE PME, on peut en discourir pendant de de longues heures.

Ce qui importe, c'est que concrètement les marchés soient effectivement accessibles et plus la massification sera importante en terme de taille, de volume, plus on sait très bien derrière que l'accès sera sera compliqué ou alors autrement avec des risques, la multiplication des chaînes de sous-traitance, des compressions de de prix pour les sous-traitants de rang 2, de rang 3, de rang 4. Donc là, c'est une préoccupation aussi que que nous partageons avec les collègues sur égalim. Moi, j'entends bien ce que vous pouvez dire sur le renchérissement des denrées alimentaires de qualité sous signe de qualité ou issu de l'agriculture biologique, mais on peut quand même en faire le l'expérience dans nos collectivités.

Je le dis en en étant conseiller régional chargé de ces sujets. Euh nous pouvons augmenter significativement la part de produits sur l'agriculture biologique ou sous signe de qualité sans forcément observer une explosion des coûts. Vous avez à raison souligner la lutte contre le gaspillage alimentaire.

Il y a aussi une évolution des pratiques euh le développement du fait maison et nous on observe encore une fois l'exemple de la région Bretagne he pour un même prix des établissements qui atteignent plus de 60 % de produits sous signe de qualité, plus de 50 % de bio quand d'autres sont à moins de 10 avec les mêmes les mêmes ressources. Donc euh là, il y a quand même il y a pas qu'une question financière, même si euh elle est évidemment importante. Et de mon point de vue, c'est pour ça que j'entends bien la la prise de parole euh de la DGOS, mais il y a un sujet derrière de volonté politique, c'est est-ce que l'on considère que c'est une priorité ?

Je pense pouvoir dire que de façon transpartisane ici au Sénat, nous le partageons. Mais toujours est-il que là, sur ce sujet en particulier, la massification si elle n'est pas bien opérée, pourrait produire des effets des effets pervers. Est-ce que du côté de la DGOS, notamment dans les messages, les consignes que vous pouvez passer aux opérateurs sur cette ligne de crête massification accès en particulier des TPE PME avec l'exemple emblématique de des marchés alimentaires, est-ce que vous avez des lignes directrices claires euh sur vos spazers respectifs ?

Est-ce que vous auriez la possibilité de nous les communiquer là aussi pour que nous puissions en prendre connaissance et mettre en lumière les lignes de force au regard des des préoccupations qui constitueront le squelette de notre rapport. Et puis un dernier point, moi qui m'a semblé globalement assez manquant dans vos propos prise de parole, c'est le sujet du pilotage par la donnée. C'est pour nous globalement sans doute le nerf de la guerre aujourd'hui parce que on peut se fixer des objectifs mais en réalité si on sait pas où on en est précisément, si on ne connaît pas l'évolution des dynamiques, si on n' pas la possibilité de le rendre public aussi pour les différents acteurs qui sont impliqués, en réalité, on est dans un brouillard et dans le meilleur des cas, on peut faire des constats quelques années après pour observer que les résultats ne sont pas au rendez-vous.

Or là, on a besoin de réactivité euh et l'on voit bien la complexité du sujet évidemment hein, mais que du côté de l'État, on est à mi-chemin sur le sur le sujet. Est-ce qu'aujourd'hui là, par exemple, les données que vous nous avez communiqué, est-ce qu'il y a possibilité de les consulter en quasi en quasi temps réel ? parce que nous estimons, je pense, à raison que en particulier les patients ont le droit de savoir ce qui est effectivement proposé comme on nous le demande dans nos lycées, dans nos collèges pour pour les parents d'élèves.

Est-ce que sur ce sujet de l'alimentation, mais sur les autres questions aussi de la souveraineté du côté des centrales d'achat de l'État, à défaut d'avoir les outils aujourd'hui, vous avez bien la perspective de de pouvoir rendre ces éléments publics ? dans votre propre intérêt déjà de pilotage en circuit court et puis de monter en efficacité de de notre action collective sur le sujet. Donc peut-être simplement sur ce point pilotage par la donnée si vous président réagir.

Président. Oui, pardon, pardon, pardon. Juste juste compléter ce que tu viens de dire et je partage tout à fait par rapport donc à la loi égalim sur une volonté politique.

J'entends bien donc la problématique financière. Euh la loi est en vigueur depuis le 1er janvier 2022. Donc vous nous avez donné des chiffres.

Euh est-ce que ces chiffres depuis la loi qui est en vigueur ont augmenté ? Est-ce que vous avez des objectifs donc d'augmenter ces chiffres pour correspondre au plus près au pourcentage requis par la loi ? J'ai bien entendu que vous souhaitiez et c'est très bien donc lutter contre le gaspillage, mais bon, est-ce que vous êtes fixé des objectifs ou est-ce que vous dites donc on est à 4 5 % 13 à 17 %, on a un problème financier, on a fait des choix et on nira pas plus loin.

Madame Zé, en fait, on fait pas tellement de choix financiers. On a chaque année un nom d'âme qui évolue avec un rythme qui nous est imposé et dedans au sein de cette évolution et de cette enveloppe doit rentrer tout un tas de dépenses hospitalières. Donc bien évidemment le pouvoir les pouvoirs publics et l'État donnent des instructions sur les politiques publiques qui souhaitent pouvoir valoriser.

Ça vaut sur les sur les achats sur la transition écologique mais ça vaut aussi sur tous les plans de santé publique qui sont annoncés et défendus par le ministère. Ça vaut sur les revalorisations salariales. Voilà.

Et donc à la fin, les établissements font d'une certaine manière leur propre choix. Ils sont à la tête de leur établissement et ils appliquent comme ils le le peuvent les différentes injonctions qu'ils ont euh au sein d'une enveloppe qui qui n'est pas qui n'est pas qui n'est pas illimitée. Donc bien évidemment la transition écologique fait partie des priorités des des pouvoirs publics et le levier achat est un levier majeur pour arriver pour arriver à pouvoir à pouvoir faire des choses. que sur la faiblesse des résultats notamment égalim, on voit quand même que petit à petit pour répondre à votre à votre à votre question euh on arrive à avoir plus de données et que les établissements rentrent plus facilement notamment dans les campagnes de télé de télédéclaration sur pour déclarer un peu où ils en sont et ce qui nous permet effectivement d'avoir les résultats les résultats qu'on vous a donné.

Donc, il y a des travaux qui sont pilotés qui sont pilotés euh notamment sur euh sur euh sur ces sujets-là euh au sein de au sein de la direction et avec des groupes de travail. Mais le fait de dire qu'il faut qu'on atteigne les objectifs de la loi, ça doit nécessiter et là je vous rejoins totalement une impulsion forte et de remettre tout le monde autour de la table. Et il y a d'ailleurs des groupes de travail qui sont en train de se former de se former sur sur cette thématique.

Vous m'aviez posé une autre question euh oui sur le le pilotage par la donnée. On essaie quand même d'avoir enfin et on vous les donnera dans le on vous les fera parvenir dans le cadre du questionnaire où vous nous avez que vous nous avez transmis. On a de plus en plus de données, notamment sur les achats souverains, euh sur euh la répartition euh des opérateurs économiques et on essaie effectivement de pouvoir mettre cette donnée euh en balance et enfin par rapport aux différentes évolutions euh des années passées et sur euh les prévisions qu'on a sur les années sur les années futures.

Après, tout ça est certainement largement perfectible. Monsieur Lebouche ? Oui, sur le en complément sur le pilotage de la donnée, on est tout à fait conscient de de l'importance de l'enjeu que vous vous évoquez et nous avons commencé à faire des investissements massifs dans notre système d'information justement pour et nos équipes hein, on a recruté récemment des datas scientistes pour pouvoir travailler les millions de données parce que l'échelle d'une centrale d'achat qui gère plusieurs milliards d'euros d'achat, on a des millions et des millions de données qu'il faut structurer pour en sortir des informations.

Donc je crois beaucoup au travail à l'échelle d'opérateur de mutualisation en consolidant les chiffres vers via via la DGos. En tout cas, on est tout à fait conscient de l'enjeu. Ça va demander pas mal d'années, beaucoup de ressources, hein, parce qu'on investit 3 4 millions d'euros chaque année dans le système d'information pour pouvoir aller vers ce pilotage par la donnée qui est essentiel même pour être performant en matière d'achat, hein.

Donc pas simplement sur l'impact de ces achats en terme d'empreinte territoriale, mais aussi pour pouvoir piloter efficacement sa relation avec les fournisseurs. Euh, monsieur Ben Brahim et puis madame chasse. Pardon ?

Oui, en deux mots dire effectivement que le pilotage par la donnée est une orientation stratégique forte côté un avec le projet de pouvoir restituer à nos adhérents des données de performance diverses et variées hein, que ce soit des indicateurs d'efficience ou de performance de durabilité ou des indicateurs égalimes. J'ajoute que en j'étais avant d'être réunion achat chef d'établissement hospitalier. Ça donne beaucoup de sens aussi aux équipes dans un moment où les hôpitaux ont besoin de recruter, de donner du sens et de l'attractivité.

Euh le fait de pouvoir donner dire aux infirmières que euh les tubés piquants viennent non pas de l'autre côté du monde mais d'une entreprise européenne, ça a du sens et ça permet aussi c'est un levier aussi de de d'attractivité sur l'articulation entre le le national et le et le local. Euh moi je vous rejoins. Le sujet je pense est un est une question de de d'accompagnement aussi des équipes y compris euh hospitalières à la prise en main à faire évoluer leurs pratiques.

Euh moi j'ai vu des cuisines hospitalières fonctionner avec des méthodes euh de reconstitution de repas sont cuisinés et il faut euh des travaux de longue haleine et c'est pas la spécialité aussi des établissements de santé de s'occuper de ça. Je pense qu'on aurait beaucoup à s'inspirer des des collectivités avec une articulation qui pour moi est tout à fait possible entre un niveau national et des allottissements régionaux puisque nous faisons par exemple sur l'alimentation énormément d'allaotissements régionaux en fonction justement des spécificités des besoins d'un territoire. Donc il y a il y a une articulation à trouver pour avoir la bonne maille et et faire vivre les les territoires.

Merci madame Chass. Je voulais juste signaler pour pour revenir effectivement à l'alimentation que il y a en fait une feuille de route planification écologique du système de santé qui traite en fait de différents de différents sujets. Donc parmi ces sujets-là, évidemment, il y a les achats et il y a un volet alimentation pour justement accélérer en fait la mise en place des galimes.

Et puis il y a une expérimentation, alors ça fait partie de cette feuille de route, il y a une expérimentation qui s'appelle l'indivers et qui vise à proposer donc pour le moment c'est sous forme d'expérimentation mais qui vise en fait à proposer un jour par semaine à l'hôpital euh et bien une journée en fait non carnée. Donc l'ambition en fait après cette expérimentation, c'est bien évidemment de le déployer et aussi de montrer que même une journée enfin on on peut faire en fait des menus tout à fait équilibrés et satisfaisants sans sans l'apport en fait de viande. Madame Zosé et on vous passera la circulaire euh du fin de fin décembre 2023 qui euh notamment euh euh qui est une circulaire commune DGOS et direction générale de l'alimentation sur tout ce qui est aussi euh atteinte des objectifs de la loi égal, mise en place de de d'expérimentation alors l'indivivers mais aussi repas à l'hôpital pour essayer d'augmenter la part des produits durables et qui a été envoyé notamment aux agences régionales de de santé pour les les différents établissements.

Merci madame Chavance. Euh peut-être un point également qui est qui est intéressant, c'est le partage d'expérience. Vous évoquiez les les différences parfois au sein d'un même territoire entre différentes pratiques et organismes qui arrivaient à des résultats différents.

C'est souvent aussi le cas dans les hôpitaux et notamment tout le monde est pas avancé de la même façon dans chaque domaine. C'est qu'il y en a qui font peut-être plus aller sur l'alimentation, d'autres plus sur les flottes de véhicules, les parkings, d'autres plus sur les blocs opératoires ou les maternités, les cosoins, enfin voilà, il y a effectivement des niveaux d'avancement qui peuvent être variables. Ce qu'on essaie de favoriser, c'est l'échange tout d'expérience à travers par exemple des webinaires qu'on organise régulièrement sur différentes thématiques.

Rappel de la réglementation, intervenant d'hivers et notamment toujours des établissements qui ont mis en place des choses. Euh et ça peut permettre aussi à chacun de se contacter parce que c'est pas la peine forcément de refaire chacun dans son coin euh des choses différentes mais de pouvoir effectivement s'inspirer de de d'expériences intéressantes. Donc c'est également ce qu'on essaie de de mettre en place.

Merci. Merci beaucoup. Ce qui est certain, même si ce n'est pas directement l'objet de notre commission d'enquête, mais c'est vrai pour l'ensemble des pouvoirs publics, mais c'est singulièrement le cas pour le secteur hospitalier, la question des moyens qui leur sont effectivement alloué à ces hôpitaux. des incitations à pouvoir développer des pratiques verteuses.

Vous avez évoqué l'exemple des véhicules électriques là pour le coup qui sont singulièrement beaucoup plus élevés que les les véhicules thermiques. Donc évidemment, je crois pouvoir dire sans trop m'avancer que sur le secteur hospitalier, cette question des moyens qui relève des prérogatives aussi du parlement sera bien évidemment sur la table. Et sur le pilotage par la donnée, moi je me permets de m'adresser à vous, madame la directrice, mais est-ce qu'on l'a déjà évoqué lors d'autres auditions ? c'est que l'État puisse bien veiller à prendre appui sur les initiatives déjà existantes, déjà conduites par les différents opérateurs public comme privé, en y associant évidemment les centrales d'achat parce que sur ce sujet, on voit trop des acteurs volontaires développer des outils, l'État fonctionnait en bullle un peu fermée et puis après on se rend compte que finalement on a mis plein de moyens sur la table et que tout ça est pas interopérable.

Donc après, il faut faire retravailler tout le monde. On perd du temps, on perd de l'argent qui est une denrée comme chacun sait de plus en plus rare. Donc en tout état de cause, s'il y a des moyens qui sont déjà développés par les uns et par les autres, voir de de quelle manière l'État pourrait s'en inspirer et prendre appui sur ces dynamiques là pour que le plus rapidement possible, on puisse disposer des données consolidées parce que pour la restauration collective, j'imagine que sont les saisies de données sans doute dans ma cantine et on sait qu'aujourd'hui c'est quand même très partiel donc possiblement les résultats seraient meilleurs en consolidé ou plus mauvais, on nen sait trop rien mais ce qui est sûr c'est qu'au qu'au regard du nombre total de de cantines pour l'instant on peut pas considérer qu'on soit sur des des mailles très très représentatives.

Donc il y a cette nécessité, cette urgence de pouvoir consolider très rapidement ces données sur l'achat d'une manière générale. Donc si je peux me permettre de vous passer ce message comme on l'a passé à vos collègues, euh c'est l'une des responsabilités de l'État qui pourrait nous permettre, y compris à nous parlementaires, de pouvoir être toujours plus efficace. En tout cas, merci pour vos témoignages.

Oui, madame ch sur sur la question des données. Effectivement, les données qu'on a avancé notamment sur les PME, les considérations sociales, environnementales et cetera viennent en fait de l'OSCP. Euh jusqu'à présent, on avait une difficulté, c'est que dans la restitution des données faites par l'OECP chaque année, il y avait une première ligne état et hôpitaux publics.

Euh donc en fait euh on travaille effectivement avec l'OECP pour faire la différence entre l'État et les hôpitaux publics. Et donc là effectivement c'est un mouvement qu'on a qu'on a enclenché et donc ce qu'on vous a transmis là en fait c'est les premiers données qui sont effectivement l'OECB. Entendu.

Merci à vous. Nous poursuivrons nos échanges en particulier dans le cadre des questionnaires qui vous ont été adressés et puis si dans les semaines qui viennent parce que nous avons prévu de rendre le rapport public à la toute fin du mois de juin ou au plus tard au tout début du mois de juillet, vous souhaitiez nous communiquer des exemples de bonnes pratiques, des points d'attention, de vigilance ou des préconisations supplémentaires, nous restons à votre disposition. Merci à vous.