31 mars 2022 : Séminaire du Dr André BRIEND

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bonjour à tous merci d'être présent pour cette conférence de andré ben rien que nous sommes très heureux d'accueillir aujourd'hui à bordeaux andré briend est un grand monsieur dans la dans les recherches sur la prise en charge de la malnutrition chez l'enfant il est le co inventeur du plumpy'nut qui est un produit clé dans la prise en charge de la malnutrition infantile ce que va vous expliquer andré dans sa présentation et je voulais dire que andré et était une source d'inspiration pour nous parce que en fait tu as une capacité à présenter des problèmes autour de de cette thématique de façon pragmatique et du fait de tags grande connaissance du du terrain et nous ici on est un petit groupe a travaillé sur cette thématique avec les ong humanitaires à lima et on se réfère souvent à des articles et on dit bon qu est-ce qu andré a dit et voilà il fait doux z après voilà définir nos protocoles de recherche nos stratégies d' analyse et donc du coup ben je vais vous laisser écouter andré et vous allez comprendre voilà pourquoi je dis que c'est une source d'inspiration pour nous donc voilà on devrait ordonner sa parole merci renaud pour cette introduction très flatté c'est toujours un peu embarrassant qu'on est présent tant la sorte un gros risque d'auditoire soient déçus c'est peut-être me présenter un peu plus en détails donc à l'origine je suis médecin de formation peu après avoir terminé mes études j'ai été retraités recruté comme chercheur alors ce tome qui est devenu par la suite lierre des six travailler pas mal d'années dans les pays en voie développement j'ai notamment passé cinq ans au sénégal les cinq ans ensuite au bangladesh travaillant sur les thèmes de la malnutrition après ça je suis rentré en france j'ai collaboré de façon plus ou moins informels avec toute une série d'os angie et puis en 2004 ces partis travailler à l' oms je suis resté jusqu'en 2009 où la l'administration à marking j'avais atteint l'âge limite est donc j'ai été mis dehors étant hors d'état d'avoir une activité intellectuelle correct et depuis je sers ceci recyclé heureux conseillant des différentes ong et d'autre part j'ai collabore avec deux universités une en finlande est une bonne marque prise en charge de la malnutrition infantile aigu sévère en afrique succès et des filles le premier défi c'est que j'arrive pas à passer l'appel des oppositions suivantes ainsi voilà donc ce n'est pas de conflit d'intérêts de quoi parle-t-on quand on parle de la malnutrition aiguë sévère donc l' oms et l'unicef ont une définition standard on considère qu'un enfant à une malnutrition aiguë sévère quand il remplit un des trois critères suivants soit le périmètre brachial qu'on désigne souvent par l'acronyme uac périmètre brachial inférieur à 115 mm entre l'âge de 6 et ce dès 60 mois un indice poids taille en fait rire à -3 et arctique ou des oedèmes nutritionnelle alors la raison de cette définition c'est que le risque de décès des enfants augmentent fortement quand leur état nutritionnel passe en dessous d'un de ces seuils sur le graphique de gauche vous avez une étude qui montre le risque de décès chez les enfants en fonction de leur indice poids taille vous voyez que quand on passe en dessous de -3 écart type le réseau demande fortement pour le périmètre brachial aux menus ac on observe la même chose le risque de décès commencent à augmenter en dessous de 125 il augmente très fortement en dessous de 115 mm combien d'enfants ont-ils une malnutrition aiguë sévère à travers le monde alors c'est une question assez compliqué le document qui sert de référence pour évaluer le nombre d'enfants ayant une malnutrition aiguë sévère est un document qui est publié conjointement tous les ans par la banque mondiale l'unicef et l'oms et qui dans sa dernière édition recensé quelque chose comme une quarantaine de millions d'enfants ayant une malnutrition modérée et environ 15 millions d'enfants il ya une malnutrition aiguë sévère dont correspondant à la définition que je vous ai donné il ya cependant un petit problème dans cette statistique c'est que ces rapports ne tienne qu'on ne compte que les enfants qui ont un indice poids taille inférieure - 3 pour une raison obscure il ne compte pas les enfants qui est un mieux à 15 inférieur à 115 il ne compte pas non plus les enfants qui ont des oedèmes nutritionnelle donc on voit que c'est une première raisons pour lesquelles ces chiffres sont sous-estimés et d'autre part ces estimations sont basées sur des enquêtes de prévalence dans les enquête de prévalence et font une estimation du nombre d'enfants qui répondent à ces critères un enfant donné mais nous ce qui nous intéresse 20 pour les gens qui veulent traiter ces enfants c'est combien auront cédé rendront cette définition au cours de l'année alors c'est un problème assez complexe et caisses à des applications pratiques l'unicef est très demandée pour avoir une estimation correcte des chiffres réels parce que vous verrez que pour traiter ses enfants pour commander des produits nutritionnels ici au départ il faisait leur commande basé sur des estimations basées sur la prévalence en utilisant un petit facteur de correction et il se rendit compte que très souvent ils étaient en panne de produits au milieu de l'année ou même bien avant et donc une étude qui est l unicef a demandé à ce qu un groupe basé à harvard de faire une estimation correcte du coefficient corrections à apporter et on s'est aperçu qu'il faut à peu près multiplié par trois en moyenne le nombre d'enfants donnée par les enquêtes de prévalence pour avoir une idée du nombre d'enfants à traiter tous les ans donc pour l'afrique par exemple au lieu de trois ou quatre millions on est autour de 10 12 millions vraisemblablement d'enfants à traiter tous les ans alors comment traite-t-on ses enfants le traitement de la malnutrition a fortement évalue évolué au cours de ces cinquante dernières années et si vous avez un graphique qui remonte qui montrent les taux de mortalité des enfants ayant une malnutrition aiguë sévère alors c'était des définitions un petit peu différente à l'époque mais vous pouvez voir une les chants cours du temps est-ce que vous pouvez voir ça c'est une diapositive donc été fait je crois par le professeur golden qui travaillait en jamaïque dans une unité de référence la reprise des données historiques est ce que vous pouvez voir si dans les années 50-60 dans ce sens qui était un centre de recherche un centre de référence la mortalité ont été relativement élevé puisque en regardant sur ce graphique vous aviez entre 15 et 20% des enfants admis à l'hôpital traiter cette condition qui décédé et puis au fil des années il ya des améliorations qui ont été apportées par pour le traitement et vous pouvez voir que la mortalité a progressivement baissé dans les hameaux les améliorations à apporter c'est qu'on a d'abord commencé à rajouter du potassium donner des suppléments de potassium du magnésium après ça on s'est mis à donner du zinc et une autre innovation aussi un autre élément qui a fortement contribué à la réduction de la mortalité c'était les arrêts l arrêt des perfusions intraveineuses parce que ses enfants ont souvent des tableaux qui font penser à une déshydratation mais ces défauts diagnostic puisque les signes de déshydratation dénutrition se recoupent et donc on a tendance à surestimer de l'airé déshydratation et on peut avoir un nombre de décès important si on n'ose pas bien ce protocole de réhydratation au cours de ces années aussi on a fait des progrès en ce qui concerne l'estimation des besoins en protéines et énergie des enfants en cours de renutrition et si vous avez un graphique qui doit dater d'une étude qui doit dater de 1968 qui montre la relation entre les apports en protéines et les apports en énergie et le gain de poids et montrant que ce sont les apports yale dans cet article donc il ya une régression multiple qui montrent que le facteur déterminant c'est le les apports en énergie donc au cours de ces années là c'est dégagé un consensus que il ne fallait pas donner du lait tel quel du lait de vache dérivés de lait de vache telle quelle la saison parce qu'ils étaient trop riches en protéines passé riche en énergie donc à cette époque là est apparue l'habitude de renforcer le niveau en énergie des délais andy rajoutant de l'huile et du sucre généralement donc elle s'est rapidement un abouti à une formule qui était un mélange de lait écrémé d'huile et de sucre le lait écrémé est un produit lacté et de meilleur marché qui était également disponible dans de nombreux programmes des dumas des aides alimentaires de l'humanité alors vous pouvoir ces études sont intéressantes elles ont un caractère historique mais vous pouvez voir qu'à l'époque on travaillait de façon un petit peu différente de maintenant si maintenant on voulait résoudre ce problème savoir combien faut donner de protéines un enfant aux frais d étude randomisée en double aveugle et avec un effet dose mesure de l'effet de sanaa ça n'a pas été fait ça n'a jamais été fait voilà enfin ceci dit on a abouti à certains résultats intéressants alors ça c'est une autre étude qui montrait également que c'est une des études qui a convaincu les gens qu'il fallait donner des suppléments potassium aux enfants qu'ils avaient une malnutrition sévère et qu'ils avaient besoin de grands de grandes quantités potassium au cours de leur nutrition et ça c'est une mesure de l'augmentation des concentrations potassium deux de ses enfants de potassium total au cours de la réunion tri sion l'ours et des études qui sont en scène dans quelle date de 1978 c'était déjà une technologie assez avancé pour mesurer le potassium total on mesure la radioactivité naturelle du corps vous savez que chacun d'entre nous on aime un peu de réactivité qu'il reste de réactions nucléaires qui ont lieu dans les étoiles au moment de la formation de galaxies et chacun d'entre nous on émet un petit peu d des radiations qui sont fonction du potassium total dont il se mesure en mettant la personne à l'abri des rayons cosmiques sur une idée quand même la complexité de ces études déjà ancien parce que sinon ça perturbe la mesure donc voilà on a dit fallait rajouter du potassium et au bout de quelques années aussi on s'est rendu compte qu'il fallait rajouter du zinc alors il ya deux éléments qui ont mené à cette conclusion c'est que d'abord on s'est aperçu il ya des gens qui sont aperçus donc ça c'est des études de golden 1980 qui montrait que si on supplémenté par les enfants au cours de la rue du tri sion observé une baisse du niveau sérum de 2,5 donc apparemment ils viennent 45 qui apparaît c'est au tour de la rue nutrition et d'autre part sur le graphique de droite vous voyez notre étude intéressante où on a donné des incas un groupe d'enfants donc c'est une étude comparative lors de nos essais l'étude faite à l'ancienne c'est à dire que les deux groupes n'ont pas été menées en simultané en double aveugle et c'est ce que montrent ces graphiques c'est que si on donne du zinc à des enfants en cours de la réunion tri sion vous avez à énergie apports énergétiques égale un gain de poids supérieure à nos graphiques que vous avez à droite sur l'axé x et les apports en énergie sur l'axé y vous avez les quinze fois vous avez une augmentation plus rapide des gains de poids est celle ci s'explique par la nature différente de la composition corporelle du tissu déposer ce qu'il faut savoir c'est que pour synthétiser du gras vous et surtout besoin d'énergie pour sentir utiliser du mal des tissus mais que vous avez besoin de beaucoup d'autres éléments notamment du et que d'autre part le contenu en énergie du tissu gras et très élevé un c'est de l'ordre de 9 kcal par kilo par jour alors que le tissu mairie constitue essentiellement tôt et de protéines vous avez 80% d'autres importants en protéines donc le contenu en aide à cette issue mais qu'il est beaucoup plus fun donc ça explique le gain de poids supérieure obtenu après supplémentation en 1993 est une petite révolution qui s'est produite parce que au fil des années la liste des nutriments qu'il fallait rajouter au cours de la nutrition on s'est rendu compte qu'il fallait rajouter s'est allongée et devenait un petit peu compliqué et donc en 1993 mais cette fine organise une réunion avec épicentre pour faire le point et à cette réunion là donc il y avait nombre et experts qui sont venus le professeur walter le professeur golden et c'est donc une grosse représentation de la jamaïque l'usd et et à la fin de la réunion s'étaient mis d'accord d'une fin sur une formule de supplémentation en vitamines et minéraux qui devait contenir le problème c'est que c'était assez compliqué à fabriquer et peu de temps après on était approché par michel lescanne qui était alors directeur qui peut être fondé une société qui s'appelait nutriset qui à l'époque comporte le directeur sont d'épouser sa grande soeur je crois et qui sont venus qui nous ont dit si vous voulez cette formule craquant que vous trouvez très compliqué moi je peux vous la produire industriellement un produit tout à un prix tout à fait raisonnable à l'art au début on a poussé des cris d'horreur parce que vous savez que ça fait partie des gènes nutritionniste se méfier de l'industrie agroalimentaire et surtout on avait fait un petit calcul c'est que jusqu'à présent préparer les repas nutrition en mélangeant la et crèmes et huiles sucre ajoutant les éléments minéraux et les repas qu'on obtenait été très bon marché par rapport aux formules infantiles du marché mais ce moment là donc michel lescanne nous a expliqué que en fin de compte que les formules infantiles valcy chers c'est parce que la marge prise par les fabricants est très confortable aussi sont des frais de marketing important il m'a dit écoutez nous a dit si vous voulez moi je jeu de produits industriellement je prends une marge raisonnable et puis vous voyez ce que ça va donner et en fin de compte les prix étaient suffisamment intéressant pour que l'initiative l'idée c'était innovation prennent il ya plusieurs raisons c'est que le surcoût n'était pas très important d'autre part c'est dans les programmes classiques on passe énormément de gens on passe énormément de temps il y avait énormément de ressources humaines qui était consacrée à la préparation des repas et donc vous ne pouvez pas démarrer 1,1 point un programme très rapidement parce qu'il fallait du temps pour préparer tout ça donc et de là vous pouviez du jour au lendemain préparez vos repas etc d'autre part on savait très bien qu'il est toujours d'aller vite fréquemment des risques d'erreurs les conditions d'hygiène étaient loin d'être parfaite et est donc très rapidement les usages de ces laits tout faits s'est répandu à tel point qu a relaté 1995 du ndp donc est un organisme des nations désunies produits normes qui permettait aux organismes des nations unies d'acheter celle préparée tout fait sur par appel d'offres cette norme été prises notamment la demande de msr 1999 l'om est publié un manuel sur le traitement de la malnutrition sévère qui entérine cette formule qu'on appelle formule désormais formule deux absents parce que cette formule donc qui à la base est du lait écrémé huile sucre avec lequel on rajoute de l'eau à la base cette formule à 100 kcal pour 100 millilitres c'est pour ça qu'on l'appelle absent donc qu'en 1999 cette formule est entérinée par le ms et plusieurs centaines de milliers d'enfants qui ont été traités avec cette formule à l'époque dans les opérations humanitaires ceci dit cette l'utilisation de cette formule lactée en peau de poser un certain nombre de problèmes c'était quelque chose de très efficace mais cette formule ne pouvaient pas être utilisées admis il à tel point que ses marques et en toutes lettres dans le manuel de 1999 dont je vous ai montré la couverture ne pas utiliser ces formules à domicile les enfants il ya une malnutrition aiguë sévère doivent être traités à l'hôpital alors personnellement dans les années que j'ai passées au bangladesh avait fait pas mal d'études sur l'épidémiologie de la malnutrition ce qui me paraît c'est clair on puisque il paraissait clair à tous les gens qui avaient une certaine expérience du terrain c'est que c'était une grosse limitation avec cette approche là on pouvait traiter qu'une petite fraction des enfants qui avaient une malnutrition aiguë sévère alors pourquoi l oms mettait son veto pour l'utilisation de ces produits à domicile c'est qu'il y avait un double risque c'est que d'abord risquer de provoquer des diarrhées si accidentellement ses repas que vous préparez en mélangeant cette poutre avec de l'eau 6-7 6-7 poudre et comptable c'est ce repas est contaminée donc très très dangereux deuxièmement c'est que vous savez que l'un des axes majeurs de prévention de la malnutrition c'est d'encourager l'allaitement au sein et vous risquez de créer une certaine confusion six ans deux d'un côté vous dit au maire ne donnait pas des formules infantiles à l'été au sein et puis de l'autre côté dès que ça va pas bien vous donner une formule lactée donc ça va créer une espèce de dissonances comme on dit maintenant donc voilà conclusion d'en rester là et seule une petite partie des enfants mais à lutry pouvait traiter par cette approche se situe le risque de prolifération des bactéries en cas de contamination accidentelle n'est pas limitée au lait en poudre et en fait c'est quelque chose qu'on observe dans tous les hommes aliments liquides alors ça c'est quelque chose que j'ai appris pendant mes années au bangladesh parce qu'il se trouve que je partage mon bureau avec ce monsieur fit soyons hendrick est le premier auteur de cet article et qui est passé pas mal de temps à regarder quels ont été les aliments contaminés les aliments les plus contaminés au bangladesh dans des conditions de vie des centrales et ce qui m'avait fait remarquer est ce que le ski classique c'est que les aliments qui était le plus contaminé c'était les aliments qui contenait de l'eau il ya une raison très simple à ça c'est que les bactéries pour pousser ont besoin de nous et nourriture dont et nourriture alors là donc c'est un art qui explique tous en détail alors la solution du problème pour traiter ses enfants mais sévèrement malnutris à arrêter de les nourrir avec à domicile avec un aliment sac et donner l'eau et les aliments c'est pareil voilà c'était certainement là la voix poursuivre alors fin 96 g discuté de ces questions avec michel lescanne pop y était entre temps devenu un gros producteurs de lait sans suite à son initiative et on a essayé de voir ensemble comment préparer un repas qu'ils puissent correspondent plus ou moins la formule du absent mais qui puisse être consommée sans eau alors je dois vous dire qu'il ya une petite période de tâtonnement on a essayé pas mal de recettes ont regardé un peu toutes les recettes qui avaient beaucoup de graisse est ce qu'un des problèmes du absent c'est qu'il ya une grande partie de son énergie qui a porté par les parts des lipides donc on a essayé des beignets les crêpes les biscuits on y assange est un moment et les biscuits c'est assez compliqué parce que si vous voulez faire des biscuits très riche en graisses vous obtenez des sables et ils sont pas faciles à transporter qui sont très friable et d'autre part la préparation du biscuit vous avez une phase de cuisson à 180 degrés au cours desquelles vous détruisez pas mal de vitamines on a passé pas mal de temps c'était l'idée la première qu'on ait eu à examiner la possibilité de faire des bars qui correspondent à la formule du absent donc l'idée c'était de copier plus ou moins les bars qu'on trouve dans le commerce ou qui sont utilisés par les sportifs pour faire pour faire l'équivalent de 900 mais ceci dit on avait un problème parce que si vous vouliez que faire quelque chose de rigide il fallait utiliser des graisses acea point de fusion élevé hélas leur coup et était très mauvais et si au contraire vous utilisez des graisses bas de prendre fusion passe eh ben ce moment là elle était elle était trop molle elle se rappelle un petit point de gastronomie c'est que je fais lepage aime bien faire le parallèle avec le chocolat un chocolat si vous voulez qu'à avoir un bon goût il faut qu'il fonda 37° parce qu'à ce moment là ils font dans la bouche le phénomène de fusion absorbe de la chaleur et ça donne un sentiment de fusion très agréable en fait vous pouvez pas avoir d'aliments gras qui soit bon à consommer à partir du moment où la température de fusion est au dessus de 37 degrés ce qui dans le cas des aliments destinés à l'utilisation en afrique ne pouvait pas marcher alors on la dirait on a tourné un certain temps jusqu'à ce que je me rende compte que le nutella donc je veux pas faire de publicité mais le doute est là avait une composition nutritionnelle assez proche de celle qu'on recherchait y avait juste un petit peu moins de protéines sinon si on y était presque alors j'en ai parlé à michel lescanne qui m'a un peu de temps après m'a dit écoutez une solution peut avoir une pâte qui ressemble assez au point de vue consistance au nutella la solution du problème c'est de remplacer une partie 2 ans environ la moitié du les crimes et qui rentre dans la composition du m100 par de la pâte d'arachide de mélanger le tout et là on obtient on obtient un aliment ou on a goûté entre nous qu'on a trouvé très bon voilà on s'est dit c'est que c'est une solution alors un petit point de technologies alimentaires les aliments gras vous en ai bien vous avez des types d'aliments gras vous a libéré les aliments lactée pour enfants donc l'ailé ce qu'on appelle les laits infantiles qui ont la particularité d'être très gras était également miscibles on peut les disperser dans l'eau et ceci est obtenu en mettant autour d'eux des petites gouttelettes protéines qui a dansé produit des molécules hydrosolubles de manière à les rendre dispersible là dans cette approche pour préparer une pâte on fait le contraire c'est combien la terre du budget pour des ics des gouttelettes lipidique emmène à l'intérieur les composants hydrosolubles à ce stade devrait vous faire part de ma petite réflexion c'est que vous allez voir donc cette petite idée simple et des grandes répercussions et donc c'était finalement on se rend compte c'était une grande innovation et finalement comme pas mal d'innovations c'était simplement obtenu à relier ensemble des idées que tout le monde connaissait c'est par exemple tous les bactéries agissent avec les bacs que les bactéries ont besoin d'eau pour pousser tout le monde le savait tout l'été tous les spécialistes de la technologie alimentaire si avec savait qu'il n'y avait pas d'eau dans la pâte à tartiner j'ai oublié de vous le mentionnez envoie en passant mais le nutella n'a pas de nappes ado c'est la raison pour laquelle dans les rayons de supermarché n'est pas classée dans les produits réfrigérés vous le voyez dans les dents les étagères normal il se conserve très bien tout au moins dans le monde dans des magasins parce que si vous avez des jeunes enfants à la maison vous pouvez pas garder d'un pot de nutella ouvert mais je peux pas faire de publicité plus depuis quelques heures et puis dernier point c'est que tous les nutritionnistes était plus ou moins d'accord sur des quantités de protéines et d'énergie à donner quelques entités de minéraux voilà donc voilà c'est quelque chose que c'est peut-être s'il ya une chose à retenir de cet exposé c'est que beaucoup d'innovations surviennent de lier la succès la position des très simple et ça permet de faire des grands prix alors après avoir fait cette pâte par acquis de conscience on a essayé de mettre des bactéries dans le douar si elle poussait donc aussi trouvé à l'époque je travaillais dans une unité inserm j'avais un collègue qui faisait de la bactériologie je suis demandé de faire l'expérience il m'a dit je veux bien est ce bien d'affaires parce que voilà mais ça n'a aucun intérêt parce qu'on sait que s'il a pas d'eau ça poussera pas donc c'est le graphique ici le montre ce graphique en échelle logarithmique ne ce que vous montrez c'est que dans du lait normal c'est dans un repas liquide l'acte est normal si vous rajoutez des bactéries elles se multiplient par un facteur 100 en quelques heures alors que si vous les mettez dans une pâte sans eau les bactéries leur concentration se divise par dix ou 100 assez rapidement ceci dit la mise au point de ce produit n'a pas suscité un enthousiasme délirant dès le premier abord est une des premières choses qu'on m'a dit quand j'ai montré ça mais que l'oeil mais on va dire mais coûte andré était c'est bien c'est ça ben bouhout en affaires mais tu viendrais inventé le lait le lait concentré sucré je sais pas si vous connaissez ces produits qu'on vend en généralement 38 qui sont excellents le problème c'est que si vous voulez terrifié un pédiatre voulu parler de donner du lait concentré sucré un enfant généralement ils sont horrifiés parce que c'est laid on contiennent beaucoup de sucre comme leur nom l'indiqué si jamais l'enfant qui vous le donner à une mauvaise absorption des glucides vous déclenchez une diarrhée osmotique et ça peut être extrêmement dangereux alors on voulait s'assurer qu'on n'avait pas ce problème avec michel donc on a passé un après-midi à mettre des petits bouts de ce qu'on appelle maintenant des tpe des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi donc ces aliments nouveaux on les a mis dans l'eau on a regardé si l'ogc nice marguerite et augmentait rien ne se passait après 106 dit oui mais avant les avaler on les marchés ce qui est ce que des y'a pas une sonorité qui apparaît quand les matches donc on a passé un après-midi à mâcher du plumpy'nut alors craché dans des petits verres mesure et l'asmo larry t on voyait qu'il y avait un petit peu de composés respectivement actifs qui passait dans l'eau mais trois fois rien donc la graphique de gauche là sur la sur la courbe du bas vous avez le small arrêté au cours du temps de d'un liquide dans lequel on a plongé du plumpy'nut voulait qu'il reste absolument très très basse et puis tout en haut c'est un graphique similaire obtenu avec du lait concentré sucré authentique vous vous voyez que l'effet sur la scolarité est complètement différent sur la photo de droite avant de passer au stade suivant c'est que on s'est dit oui bon quand on le met dans un verre il n'y a pas la sonorité ne se développe pas quand le marché qu on recrache on voit pas de small arrêté à paraître mais peut-être qu arriver dans l'estomac le produit est très rapidement dissous et c'est donc là vous avez la photo de la magie demandé à michel lescanne de faire un une version d'atp dans lequel tous les éléments poutres avait été remplacé par du sulfate de baryum et je suis après ça après l'avoir avalé étant présumés volontaires sains je suis descendu à la radio et j'ai regardé le temps que met tait c'est le repas se désintégrer c'est plus observée que ça mettait plusieurs heures donc le risque d'explosion osmotique fait le parallèle avec le lait concentré sucré été complètement dépassé le stade suivant et sa durée aussi un bon moment c'était de 7 et de vérifier si les enfants elle est acceptée ce repas est ce que tous soient tous les gens de lancer de la génération on pensait que le lait est absolument indispensable pour nourrir d un indispensable pour nourrir des enfants s'est demandé si ça allait l'accepter et après bien négociation donc ça a pris énormément de temps parce que les gens étaient terrifiés à l'idée de donner ce nouveau repas des enfants on a des gauchers avec sf un essai dans lequel on remplaçait un des repas l'acte est absent par un tir pas solide est ce qu'on a pu voir c'est que les enfants préfèrent est en fait le livre passe solide il préférait sa au repas liquide l'étape suivante c'est est de réaliser un essai clinique dont qui a été fait dans un temps centre de ru nutrition thérapeutique par un nutritionniste sénégalais et dans lequel aussi on a divisé les enfants de groupe et on s'est aperçu que ceux qui prenaient le héros tf1 la tpr et tlc de l'acronyme anglais pour aliments thérapeutiques prêts à l'emploi on s'est aperçu que non seulement l'acceptabilité était bonne mais le gain de poids et dissipe alors après ça il a fallu passer à l'étape suivante c'est à dire pour on a proposé de traiter ses enfants à domicile laissé longtemps quelque chose qui restait un sujet tabou les gens étaient terrorisés à l'idée de traiter les enfants s'il est en fait la plupart des experts les plus influents enfin je veux pas donner de noms mais beaucoup ont fortement influencé pour dire surtout surtout n'utilisez pas cette approche c'est beaucoup mieux de garder les enfants à l'hôpital ans pour beaucoup mieux de survie etc la situation aurait pu rester bloqué un certain temps à l'époque donc c'était basé à paris je ne vais pas essayer le souhait pas essayer ces produits et puis j'ai été mis en contact par différents vont en différents canaux barre deux jeunes chercheurs donc marc manarii donc certains d'entre vous connaissent qu'ils travaillaient qui travaille au malawi épi steve collins qui était très inde très influence très actif dans le domaine humanitaire lors chacun tous les deux ont essayé de leur côté de traiter des enfants domicile je pense que le plus fort a certainement été si vous collins parce qu'il s'est retrouvé dans une situation un peu atypique en famille en ethiopie dans les années 2000 à l'époque il ya une petite crise alimentaire et avec implique de malnutrition et le gouvernement éthiopien a fait savoir aux eaux indique t il accepter leur venue dans la zone mais qu'il ne voulait pas voir de centre de restriction thérapeutique alors l'ethiopie vous savez donc pas mal de pendant des années 80 il y eu des famines extrêmement sévère et très souvent le nom d'ethiopie s'associer à des familles extrêmement grave donc le gouvernement éthiopien chercher à se dégager de cette image il voulait bien de l'aide alimentaire mais surtout pas de sandrine nutrition thérapeutique vous avez un grand nombre d'enfants ils sont tous ensembles et à ce moment là les journalistes arrivent font des reportages et ça donne une très mauvaise image du pays et l'arrêt ce moment-là et steve collins a eu l'idée de proposer aux autorités éthiopiennes de tester ce nouvel ce nouvel aliment ce qu'il a fait et alors ils étaient tellement emballé par les résultats qu'il a écrit un long article l'ancêtre qui était publié en 2001 avec un titre quand même assez percutant demandant est-ce qu'on change la façon de traiter les enfants il ya une malnutrition aiguë sévère est ce qu'il ya de remarquable c'est que c'est un un article uniquement narratif sur la colonne de gauche vous ai montré le seul passage où il est donné donc pour ceux d'entre vous ce qu'il y en a pas mal qui c'est arrivé moi ça m'est arrivé 50 fois vous avez des articles rejetée par le lan 7 parce qu'il n'ya pas à s'étonner pas assez bien ficelée titre à vous pouvez pas avoir une pensée émue pour steve collins qui reste publier ça avec avec très peu de données bord va c'était quelqu'un de très convaincant alors ceci dit de me suis amusé à vous montrer cette petite citation alors ce monsieur van et babouche peut-être que vous ne connaissez pas il a aucune aucune parenté avec le président les deux présidents américains qui ont le même nom mais c'est quelqu'un qui est qui était conseiller scientifique du président roosevelt et qui est d'autre part a écrit pas mal de choses sur le il a été très influent pour définir les politiques scientifiques et aux états unis et puis après la guerre et puis il écrit pas mal de choses sur l'innovation etc j'ai retrouvé une de ses citations dans un document de la communauté européenne est consacrée au lait à l'innovation de ses quelque chose de classique en fait ce qu'ils disent et que et ça envoie ça partout 6 et vous avez une idée si vous avez vraiment une idée nouvelle vous êtes sûr de rencontrer des résistances et des résistances on en a eues on en a eu beaucoup notamment de la part des cliniciens alors je sais qu'on a des annonces un clinicien ici donc je vais très très peu d'or mais on a eu droit un peu à tout en fait ce qui s'est passé c'est que mon combat c'est souvent quand vous avez une ovation à ce beau monde ça change un peu la structure de pouvoir à l'intérieur des programmes les cliniciens est un peu la vedette des programmes de renutrition du jour au lendemain vous expliquer ce qu'il faut surtout c'est des gens qu'ils sachent bien dialoguer avec la communauté avoir des programmes des contacts avec les familles dépistage et c'est donc ils sont un peu passées je pense qu'il y en a pas mal qui ont été bien un petit peu désemparé et puis d'autre part évidemment il avait du mal à laisser les enfants à s'échapper de leur supervision alors donc on a eu droit à toute une série de raisons pour lesquelles il fallait pas utiliser les rues tf donc la première c'était la smala rité choses ont déjà parlé de notre part il y avait la crainte des apports insuffisants en eau parce que les rues tf1 mène tous les et nutriments nécessaires rené tri sont des enfants sauf lors la question est est ce que les enfants n'ont pas mourir de soif alors cessé d'expliquer que vous êtes même problème avec les biscuits si vous mangez un biscuit faut boire de l'eau après sinon vous mme bourette reçoivent ainsi vous n'aurez c'est uniquement de biscuits sans manger sans boire les gens n'arrivaient pas à le faire le parallèle est même encore maintenant vous avez des directives des ainsi vous donner du riz tf donné immédiatement de l'eau après parce que si nourrison pas en avoir assez en fait on voit jamais d'enfant ça laissez moi rire de soi l'allergie à l'arachide c'était un problème soulevé risque de fausse route et puis là aussi le grosse crainte c'était le manque de suez au quotidien alors ce qui est clair c'est que les cliniciens sont très importants je pense que même maintenant avec l'évolution actuelle c'est très important d'avoir des cliniciens de haute volée dans les programmes mais ce qu'il faut savoir c'est que s'il sauve des vies il risque aussi il ya risque d'avoir un côté négatif si pour que le client puisse travailler vous rassemblez tous les gens dans un même lieu et si je vous ai trouvé une photo sur internet ce taux qui vient des archives du cicr montrant comment les enfants ont été traités autrefois et donc ils étaient tous regroupés les uns les autres c'est des conditions quasi expérimental pour faire des infections croisés quand vous vous rendez compte que même en europe en hausse entre deux règnes maison notre unité de réanimation on a du mal à prévenir les infections croisez vous rendez compte de codeurs des conditions de ce genre étaient extrêmement extrêmement délicat et donc il faut absolument éviter à tout prix de regrouper les enfants et c'est un des gros avantages du traitement à domicile c'est que vous habitez c'est le risque de contamination alors ce kit à paris quand même assez rapidement c'est que le traitement communautaire le permettait une augmentation massive du nombre d'enfants pouvant être traités à ce que ce que les premières personnes les premiers chercheurs qui ont traité les enfants de cette façon on rapidement monté c'est qu'il y avait que 10 à 20 % des enfants qui avaient besoin d'une hospitalisation en fait les autres pouvaient traiter à domicile directement la durée du traitement a été considérablement raccourci autrefois on gardait les enfants tant qu'il n'avait pas atteint les critères de guérison donc ça pouvait durer un mois à six semaines et c'est donc c'était c'est non à l'heure actuelle on les garde plus que le temps qui est des complications donc c'est à dire çà doit 5 à 10 jours selon les programmes donc les capacités de traitement quand vous avez un sens de réduction sont multipliés par un facteur de 10 alors ce qu'on voyait aussi c'est que les traitements à domicile avait un train pronostics identique sinon supérieurs à ceux qui étaient traités à l'hôpital pour les raisons expliquées à l'instant assez que vous évitez fortement les risques de contamination croisée que vous pouviez avoir quand tous les enfants étaient regroupés alors dans les années 2000 une rapide évolution des idées à lors de réunions qui m'ont frappé c'est qu'en 2003 donc très très surpris agréablement surpris satisfait des premiers résultats qu'ils aient des yeux nucléaire du tf steve collins avec un financement du gouvernement irlandais a organisé une réunion à dublin donc fin 2003 où il a présenté ses résultats et lui il est absolument tout ça s'il s'attendait ce que tout le monde de suivre à la fin de la réunion est en fait il a terminé la réunion complètement déprimée parce qu'il s'est fait fortement attaqué il ya des gens des réunions des ong ne veut pas donner le nom qui sont insurgés contre de telles pratiques nous envoie là vous ne vous rendez pas compte vous allez tuer des enfants si vous les renvoyer dans la nature il y avait également des gens très influents des experts reconnus qui sont fortement intervenu en disant vous êtes à la limite des criminels parce que aussi de est-ce que vous ne gardez pas les enfants se sont fait la bise ou alors ça c'était en 2003 et puis c'est passé deux ans entre temps moi j'ai été nommé l'homme est médecin 2004 et en fait il y avait une pression de plus en plus importante de la part des donneurs des ong pour réviser les recommandations de m s et moi comme j'étais là bas on m'a demandé de participer à l'organisation de la réunion qui devait décider de la suite des événements et comme je savais que j'étais marquée est reconnu comme étant à l'origine de la rue tf etc je fais très attention quand j'ai fait la liste des participants à gérer pratiquement invité les mêmes personnes peu ceux de la réunion de 2003 exposant aux riches craignent un peu qui allait se produire un pugilat et en fait non en fait non parce que en deux ans les gens complètement changé de mentalité il n'y a pas eu dans l'étude magistral qui est complètement changé le tableau mais les gens qui travaillaient fès qui a joué un grand rôle c'est les gens qui travaillaient dans deux différentes ong et la impliquant l approche traditionnelle est l'hôte appliquant la proche à domicile le voyant de la différence de déni et donc et pas photo alors il ya également des personnalités importantes qui ont joué je sais que on en parlait ce matin avec kevin a aimé sa fille un certain milton qu'ils aient joué un rôle de capitale parce que en voyant les choses se passer sur le terrain il a vu qu'il n'y avait pas photo qu'il fallait il fallait passer à la communauté il a été très actif à l'interné mais c'est pour que chez msf change complètement de politique et viennent en faveur de l'utilisation d'url alors d'oublier tant que cette réunion de 2005 a conclu à l'unanimité qu'il fallait maintenant arrêter le traitement systématique en hôpital ne gardait que les enfants qui sont qui ont des complications et donc à la suite de ça et on le ms et l'unicef ont un temps de réaction n'est pas ultra rapide en 2007 une déclaration commune de l'unicef de l'om et c'est du pam entérinant l'utilisation des rues tf pour le traitement à domicile donc c'est ce petit vous avez ici leur production de la première page de couverture de cette déclaration commune lors à la suite de ça le prix et la prise en charge de le communautaire de la malnutrition aiguë sévère had a véritablement décollé vous avez ici une courbe montrant la cour les achats par l'unicef de erdf pour y voir que ça complètement explosé après après 2007 bon maintenant plus personne n'y a plus de discussion plus personne n'est en faveur du traitement domicile alors à l'heure actuelle la consommation ne cesse d'augmenter mais à l'heure actuelle de l'unicef et d'autres ong notamment msh milite pour une une utilisation plus large une des étapes suivantes c'était l'adoption lors de la dernière réunion du codex alimentarius ne sais pas si vous connaissez cette institution du sénat séduction qui réglemente le commerce au niveau international des denrées des produits alimentaires et dans le commerce le codex alimentarius a adopté une norme de normes concernant les ape et l'unicef considère ce cette étape essentielle pour donc l'étape suivante qui sera l'inclusion de cdr du tf dans la liste des produits de santé indispensables essentielle à un moment ait eu des discussions pour savoir si on l'inclure dans la liste des médicaments essentiels mais les médicaments essentiels se créerait des complications à ce que à partir du moment où vos classes et un produit quand même médicament vous avez des normes de fabrication des deux qualités qui sont extrêmement compliquées et en fin de compte et aucune aucun producteur à l'heure actuelle n'est capable d'être en situation de de faire des produits heure de vérité selon des normes pharmaceutiques d'autre part ça produit ne présente aucun intérêt les défis actuels avoir parlé en détail mais le gros problème c'est que seule une minorité des enfants malnutris actuellement reçoivent un traitement adapté alors ce qui est essentiel c'est d'avoir d'avoir des activités de plaidoyer importante alors vous avez pas mal de l'unicef qui très actif dans le domaine et pas mal des ong notamment msf et action contre la faim alors il ya des aspects techniques aussi c'est qu'il serait important de simplifier les techniques de dépistage également très important il serait souhaitable de réduire fortement le culte et du traitement autre problème c'est que la formule actuelle du tf n'est pas optimisé les enfants de moins de 6 à moi sont oubliés des programmes ont pour en venir et puis il ya le problème de la prévention parce que on est tous d'accord que c'est trés dire c'est très bien de pouvoir mieux traiter les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère mais ce serait hautement préférable de les éviter de devenir malnutries dès le départ alors simplification des dépistages de leurs personnellement alors là je veux faire part d'un petit point de vue personnel c'est que l'om s16 pour continuer de garder la triple définition de cas de malnutrition sévère c'est à dire soit le périmètre brachial un fer à 115 soit les mêmes soit un poids taille inférieure à -3 personnellement moi je pense que c'est pas une bonne approche et je pense qu'on gagnerait énormément en ayant des programmes qui sont utilisables neo qui utilisent uniquement le périmètre royal et pour surmonter le problème parce que l'objection qui est fait est que si on utilise uniquement le périmètre brachial vous manquez pas mal d'enfants que qui risque de décéder et qui sont détectés par lundi ce portail a fait au moins 3 qui ne sont pas détectés par le miracle remakes préquelles inférieures à moins qu'un sait s'il faut savoir c'est que tous ces indices détecte et différents enfants que les ensembles ne se recoupent pas fortement fortement ceci dit il ya une autre option c'était on peut retrouver un peu identifiée pas mal des enfants qui ont un risque de décès en augmentant légèrement les périodes brachial au dessus de 5 ans donc donc il ya quand même je pense un certain nombre d'entre vous le savent on a assisté à la séance de tests de cécile qui a justement fait un travaillons sur un programme de prise en charge de la malnutrition légumes ou le seuil était augmentée à 125 mm et qui compensait le fait que le nombre d'enfants détecté de la face cette façon d'être est élevé par une réduction de l'intensité du traitement pour ses enfants et à mon avis une approche qui me paraît extrêmement prometteuse est ce que le gros avantage du périmètre brachial ce qui peut être fait rapidement et par des personnels de santé ou même par les familles là rien deuxième élément aussi à tenir dont il faut tenir compte alors je sais pas si vous voyez très bien les les graphiques de droite mais ces graphiques de droite vraiment alors ce sont des cours de rock donc il veut donc en gros ce sont des cours de sensibilité versus la spécificité way - ou des taux de faux positifs enfin bon j'ai pas rentrer dans les détails du jargon mais ça montre la valeur des différents indices pour estimer le risque de décès ce que ses courbes montre c'est que vous obtenez une bien meilleure prestation du risque de décès quand vous avez un dépistage fréquent ce que c'est graphiquement c'est que si vous voulez obtenir une détection idf1 optimale de risque de décès vous avez intérêt à faire une mesures anthropométriques tous les mois alors là on se heurte à un obstacle majeur si on veut utiliser le poids taille parce que le poids taille c'est quelque chose d'assez difficile à mesurer vous avez besoin de deux personnes qualifiées pour le faire et donc c'est quelque chose qu'il est impossible de faire en routine surtout les enfants soit autour de niveaux d'une population alors qu'avec le périmètre brachial vous pouvez le faire très facilement un tracé relativement facilement et donc si vous utilisez elle peut rêver m brasse tient très facilement vous pouvez utiliser cette propriété pour augmenter considérablement l'efficacité vos robes votre visage moi je rends partisans de cette approche donc beaucoup plus simple des passages fréquents à partir d'un seul indice basé sur le périmètre brachial et avec un seuil plus élevé donc c'est pour ça que je suis avec beaucoup d'intérêt les travaux du groupe ça me parait de absolument absolument capital alors l'intérêt de cette approche est basée sur un périmètre brachial uniquement c'est qu'on a montré il ya des études qui ont été faites et là on a un expert dans la salle 1 personne de kevin donc on a montré que l'on peut très bien mesure on peut très bien demander au maire au père la famille de pas seulement mère aussi à toute la famille de mesurer le périmètre baquet alors le périmètre brachial c'est pas nécessaire d'avoir une estimation au millimètre près à l'heure actuelle il existe des bandes des bandelettes de couleurs qui permettent de différencier les différents un degré de malnutrition et c'est pas très compliqué de dire au maire s'il est dans jones il faut commencer à s'inquiéter celi dans le rouge il faut aller il faut aller chercher faut aller faire traiter l'enfant voit ça c'est quelque chose qui me paraît extrêmement important alors deux emai il est très important aussi de réduire les coûts du traitement alors je vais revenir un peu sur les doses qui sont actuellement recommandées par le ms ce qui s'est passé c'est qu'en 2005 donc oui c'est vrai que la réunion la réunion de l'om et c'est lui en 2005 le traitement de la déclaration commune a eu lieu en 2007 donc sa prime si un petit moment mais c'est qu'au moment on n'est pas sous louer mais ça bascule et a viré sa cuti et passer du traitement en hôpital autre est mort à domicile les gens étaient quand même avait une certaine appréhension et la politique qui a été fait c'est pour éviter les pour éviter de perturber tous les programmes c'est de copier dans la mesure du possible les protocoles utilisés en externe sur des protocoles hospitalier et c'est la raison pour laquelle on a recommandé de donner aux enfants une dose qui correspond à 175 à 200 kcal par kilo et par jour alors cet hôtel était recommandé tout au long du traitement elle était basée sur l'hypothèse d'un gain de poids exprimé en g kg jure constants alors pourquoi je reviens un peu d'eau sur les détails personne c'est un peu compliqué mais les besoins nutritionnels d'un enfant sont à la fois il ya deux composantes tout d'abord il faut couvrir les besoins en énergie et autres nutriments nécessaires pour la maintenance de l'enfant et d'autre part fonder de l'énergie des protéines et d'autres nutriments en supplément pour tenir compte de la croissance et quand le gain de poids augmente fortement la composante croissante devient très importante que les besoins en énergie en protéines etc sont fortement dépendants du gain de poids donc l'hypothèse d'un gain de points constants au cours du traitement était quelque chose qu'on pouvait admettre quand les enfants reste peu de temps à l'hôpital en fait c'est une hypothèse qui est fausse passe un gain de poids exprimé en g kg jour constance et veut dire un craintes pour un gain de poids en pourcentage constant pas si g qui le jour c'est l'équivalent pour mille pour cent donc ça veut dire un fonctionnement à une croissance du poids fonctions disponibles du temps sur ce qu'on ne voit jamais en fait le point gohan qu'un poids ne cesse de décroître au cours de traitement donc c'est une histoire un peu compliquée pour dire que cette hypothèse simplificatrice était fausse et que le lagan poids ne cesse de diminuer au cours du traitement c'est ce qu'on voit partout donc il devrait également diminuer les doses de hérité riffs qu'on donne alors c'est un autre travail donc il était effectué par cécile sait utiliser un protocole qui décroît avec déco des doses décroissante d'aliments thérapeutiques donc ça a été dit utiliser d'entre d'eux d'autre part d'autres groupes et à chaque fois la conclusion est la même ses compères pantin efficacité si on diminue les gloses dû hériter f au cours du traitement est là une perspective de réduction des coûts qui très intéressante donc c'est un domaine qui évolue surtout les b tous les travaux qui vont ce sens sont très importants parce que vous savez que l'om est ce l heure actuelle ne change les recommandations qui sur la base d'études en double aveugle en fin d'études randomisées par en double avec forcément mais randomisés donc c'est très important d'avoir des études dessus manifestement c'est quelque chose qui était retrouvé par différents groupes donc on va certainement s'acheminer vers un changement des recommandations pour moi j'espère j'espère que le travail de sessegnon voilà ça semble prometteur survient un petit peu notre voie qui était proposée s'étaient échangé des ingrédients et c'est ce qui coûte cher dans la production du tfc sur tous les produits laitiers qui rentrent dans leurs compositions parce que dans la formule recommandée par l'oms et l'unicef ont il est dit que la moitié des protéines doit provenir de produits laitiers les produits de lessive orval cher donc très rapidement est venue l'idée de remplacer les produits laitiers par des protéines d'origine végétale moins coûteuse le problème c'est que oui vous réduisez un peu le prix du brut et fo kg avec cette approche mes études ont montré que vous réduisez également le gain de poids or comme la durée du traitement une fonction du gain de poids si vous rédigez le gain de poids vous avez des traitements plus long donc au total le bénéfice n'est pas très clair donc à mon avis la réduction des doses est plus importante que le changement de formule alors il ya un deuxième élément dans la réduction des trous des coûts se serait de décentraliser le traitement encore plus donc à l'heure actuelle il ya des tentatives qui ont lieux décentralisés d'avoir les traitements il fait uniquement par les agents de santé communautaire alors je ne sais pas comment marchent les différents succès qui en a parmi vous qui sont impliqués dans des traitements des programmes de traitement mais son communautaire mais très souvent on demande aux gens de santé communautaire de faire le dépistage aguas on en voit l'enfant dans un centre et puis là il est la mise en place du traitement la détection de ces complications et ses effets au niveau des dispensaires ce qui complique donc il ya une possibilité aussi c'est de former les agents de ce que nos de santé communautaire pour eux connaître les jets les signes de complications et de nous référer au centre au dispensaire que ceux qui ont des complications alors ça c'est des approches qui est des tentes et par différentes ong qui semble être prometteuse alors si on se dirige vers cette approche il va y avoir des problèmes comment optimiser la formation si c'est très important d'avoir des agents de santé communautaires qui travaille bien et sait comment optimiser la supervision très compliqué face est très complices et c'est pas si simple il ya un problème aussi c'est de celui du traitement antibiotique à l'heure actuelle la recommandation de l'om essaie de donner des enfants des antibiotiques à tous les enfants qu'ils ont une malnutrition aiguë sévère si vous voulez décentralisée au niveau de communautaire ils nous ont promis où les agents de santé communautaires n'ont pas le droit de prescrire des antibiotiques donc il ya une difficulté ce qui m'amène donc à un autre un autre problème ce qui va y avoir une nécessité d'optimiser les traitements antibiotiques c'est certainement alors j'ai appris que c'était un des axes sur lesquels réfléchissait ce groupe là c'est quelque chose d'extrêmement important c'est vous avez différents problèmes dont il ya ce problème réglementaire et puis il ya aussi un problème il faut pas non plus donner des antibiotiques à tout le monde sans discrimination parce que sinon vous risquez d'avoir une une propagation est l'apparition de souches de résistance alors est aussi un problème au niveau de l'optimisation du tf parce que je vous ai expliqué les vérités falloir donc se reprend ce que je disais tout à l'heure c'est que quand on est passé au traitement communautaire qu'on est passé de 800 vérité qu'on était très conservateur on a copié telle quelle la formule de s on l'a transposé en a hérité des tpe mais le problème c'est que quand on regarde un petit peu à maman récemment l' oms est devenue une éventuelle et à cela bézid médecine basée sur les preuves donc il ya des gens à l'époque c'était halloween mais c'est des gens qui sont passés dans les services en dix ans sur quoi on va baser vos recommandations quand ils sont arrivés au niveau du absent il en dit long sur quoi se basait sur commande avoir recommandations pourquoi avoir commandé deux absents on était obligé tir ben voilà ça a été établi par la trad est par tradition orale par des essais on sait que ça marche mais pourquoi tel niveau plutôt qu'un autre et c'est pour la plupart des nutriments il n'y a pas eu d'essai correspondant aux critères modernes d'efficacité donc les bases sur lesquelles les repose la formulation actuelle du rtf son niveau de preuve assez faible généralement on sait par moments on se pose des questions par exemple on se rend compte que les traitements actuels n'ont pratiquement pas d'effet sur les retards de croissance en taille la plupart des enfants qui ont une malnutrition aiguë sévère ont des retards de croissance en taille sévère qui sont pratiquement pas corrigé au cours du traitement à l'heure actuelle s'est passé vous suivez ça mais il ya une grande discussion par sur l'origine de retards de croissance honda il ya beaucoup de gens qui se demandent si c'est pas dû à un des apports insuffisants en protéines alors qu'on voit comment on était 1000 et comment étaient déterminés les apports en protéines actuelle du rtf on se rend compte que peut-être peut-être y aurait des essais f&r pour voir si un peu plus de protéines ne marcherait pas mieux pour la plupart des nutriments c'est un peu la même chose d'autre part les la formule a hérité est fêtée base et donc sur le sens où le critère d'évaluation principal c'était le gain de poids il ya des critères qui sont très importants notamment la correction des problèmes cognitifs à 5 ans vous savez l'habitude de traiter des enfants à une malnutrition aiguë sévère vous voyez que c'est des enfants qui sont peu éveillées et c'est qu'il est très souvent des retards par rapport à des retards sur le plan cognitif de plus en plus il devient clair que il faudrait modifier certaines proposant notamment la partie acides gras essentiels à l'heure actuelle donc les roms les recherches qui ont lieu notamment on pense qu'il faudra vraisemblablement rajouter de dh a connu plus communément sous le nom de d'acide docosahexaénoïque si je me trompe pas donc qui est un acide gras essentiel à longue chaîne que certains d'entre nous peuvent fabriquer à partir d'acides gras essentiels de base mais que cette transformation da partir des anciens et des acides gras essentiels de base vers des acides gras longues chaînes et est assez délicate on soupçonne pas mal d'enfants il ya une malnutrition sévère de ne pas pouvoir le faire de façon optimale d'autre part on s'est rendu compte que les premières formules de hérité est fade et certainement des rapports oméga 3 oméga 6 qui n'étaient pas optimales donc ça c'est des choses qui demandent être corrigé on se pose des questions sur la colline aussi n'est pas à jeter actuellement parmi les nutriments contenus dans le lait aux rites et puis ce qui pourrait éventuellement être importantes yad'autres de trimer comme ça qui sont sur la liste alors d'autre part il ya un autre phénomène avéré peut-être moins important mais important quand même c'est qu'on s'aperçoit que les enfants en fin de traitement terminent leur tête mme en étant admis et ceci s'explique assez facilement c'est très souvent il était un ami au départ pas toujours mais très souvent il avait des carences en fer donc de nouveau pas toujours au départ mais surtout ses cadets des composantes essentielles des besoins en fer c'est la vitesse de croissance c'est comme ça at elle expliqué tout à l'heure donc les besoins nutritionnels pour tous les nutriments sont divisés en deux composantes la maintenance les besoins et sociales croissance les besoins associés à la croissance ont particulièrement élevé pour le faire et les enfants dans cette tranche d'âge on va partir de 6 mois avant un enfant de un ou deux ans qu'on traite avec des rues tf il a un gain de poids qui 5 à 6 fois supérieur à celui d'un enfant bien nourris du même âge donc les maisons offertes sont considérables on s'aperçoit qu'à la fin du traitement la plupart sont anémiés le taux de moyens alors que faire devrait simplement vraisemblablement il faut faire il ya plusieurs options faudrait peut-être enrichir le contenu en faire du tfc possible mais vous savez qu'on veut pas aller trop parce que sinon vous avez des effets secondaires peut-être des besoins autres micronutriments qu'ils ont pas optimisé et puis il ya peut-être une autre solution pourrait peut-être donner un traitement pendant plus longtemps parce que bon là et les cliniciens vous expliqueront qu'à partir d'un individu qu une anémie sévère vous pouvez la corriger par une supplémentation en fleurs qui dure des semaines et des semaines et peut-être même certains certains cas des mois donc là ses enfants concrètement trois quatre semaines cinq semaines six semaines c'est à ce qu on leur donne pas assez pour permettre de corriger donc là il ya quelque chose à améliorer leur dernier point c'est que les traitements actuels ne font pas la différence entre les enfants qui ont un marasme en coin coiffure corps dont on soupçonne les coiffures corps d'avoir des carences peu spécifique dont on ne tient pas compte du tout au cours du traitement donc il ya des choses à faire au point de vue améliorée ce problème des enfants de moins de 6 mois alors à l'heure actuelle il ya un espèce de tabous autour de ces enfants n'ont pas c'est une recommandation très forte de l'om est ce faire la promotion de l'allaitement au sein exclusif jusqu'à 6 mort c'est une recommandation très forte mais quand vous regardez les documents d'origine de l'eau mais si lady que certains enfants dans des cas exceptionnels peuvent avoir besoin de supplément c'est pas dit lesquels mais ce n'est pas dit dans quel cas il c'est vrai il se pose une question alors à l'heure actuelle il ya deux écoles qui se partagent pour les enfants en dessous de 6 mois il ya des gens qui disent bon respectons la recommandation de l' oms et essayons d'optimiser l'allaitement au sein il existe des tas de problèmes vous savez qu'il peut exister l'étape problème cours de l'allaitement il existe des techniques de conseils qui sont très importantes surtout en matière de prévention la prévention des difficultés l'allaitement la question est de savoir est ce que ces méthodes peuvent être appliquées chez des enfants de moins de six mois pour lequel il ya une malnutrition qui est en cours de s'installer et là on manque que clairement donné une deuxième approche et qu'il ya des gens qui disent finalement le rtf on donne à partir de 6 mois ils passent les enfants de laval sans problème ça marche bien peut-être qu'on pourrait le donnait à partir de 4 mois parce que voilà et puis ce dont on se rend compte qu'il sait qu'il parlera mal de programmes où les gens ayant 20 faire face à ce problème dans les fêtes ont donné du 1 rue tf à partir du 4 à 6 mois à partir du 4 mois et un artiste qui vient d'être publiée récemment montrant que ça a été fait que ça pose pas de problème donc là l'étape suivante c'est de savoir est ce que est ce que ça fait une différence est-ce que donc il y aurait besoin parce que de nouveaux on peut pas changer une recommandation à l'heure actuelle sans avoir une étude une étude avec un groupe comparatif donc il ya certainement un travail à faire dans ce domaine alors la prévention de la malnutrition alors ça c'est l'autre grand défi vous j'avoue que c'est assez difficile alors ce qu'on peut très bien envisager de façon réaliste c'est ce qu'on appelle une prévention secondaire c'est-à-dire détecter les cas de modérer de malnutrition et empêcher une détérioration vers des cas secondaires d'un des cas c'est donc finalement c'est un peu ce qui est fait dans le programme optima on détecte les enfants au niveau 1 niveau de malnutrition modérée on les traite à ce moment là il serait bon ça serait de valider cette approche pour voir l'impact au point du prevention des cas sévères la prévention des cas sévères la prévention primaire c'est à dire prévenir au départ éviter que ses enfants deviennent malnutries même un niveau modéré c'est quelque chose de beaucoup plus difficile parce que en fin de compte les solutions idéales ce serait d'éliminer la pauvreté parce que ce dont on se rend compte qu'il ya une composante de pauvreté extrêmement important dans tous les cas de malnutrition dans les pays riches par exemple en europe vous ne trouvez pas de cas de malnutrition faisait tout à fait exceptionnelle vous ne les cas de malnutrition de surviennent peuple pourquoi parce que les gens les moyens d'acheter des aliments riches en énergie aux nutriments et c'est un coût tout à fait abordable ce qui n'est pas le cas de beaucoup de population dans les pays en voie développement il ya des études qui ont été faites pour estimer le coût minimum d'un régime alimentaire respectant les recommandations les apports nutritionnels recommandés en se basant sur le prix des apports des aliments sur le marché ce dont on s'aperçoit c'est que si vous voulez à la cour la totalité de ses besoins il est important d'utiliser des produits d'origine animale qui sont toujours coûteux donc il ya un problème de fond sur la pauvreté alors donc il se trouve donc certains d'entre nous étions avant des jeunes aient eu la chance de déjeuner avec l'économiste ce qui est sûr c'est que qui parlait de possibilités de programme d'emprunt et cetera de près de près très près 1 plutôt intéressant pendant les périodes de soudure etc c'est sûr que c'est du code de ce côté là qu'il faut chercher les gens comme moi qui ont une formation médicale on est assez mauvais pour faire des recommandations de saison 2 c'est un sujet extrêmement important voilà j'aurai terminé par une petite note d'optimisme quand même parce que souvent quand on parle de ma nutrition les gens ont tendance à âtre on sait et c'est vrai que c'est un sujet dramatique c'est triste mais je vais vous dire deux mots au sujet de ce monsieur alors c'est un monsieur qui s'appelle monsieur mario cap et she donc je ne sais pas si vous connaissez son nom mais c'est quand même célébrité dans le monde de la médecine parce qu'il a obtenu le prix nobel de médecine en 2007 c'est lui qui a inventé la technique de swing au caoutchouc qui permettent d'éliminer des jeunes dans les souris de faire des modèles animaux pour tout un certain nombre de maladies c'était la porte ouverte pour étudier la physiopathologie d'un grand nombre de maladies il se trouve que ce monsieur donc il est né peu de temps avant la guerre pendant la deuxième guerre mondiale dans une famille d'origine juive en italie et que ses parents ont dû quitter ont dû quitter précipitamment leur domicile et avant de partir ils ont confié cet enfant ce monsieur était enfant dans une famille paysanne en confiant donnant une grande somme d'argent de manière à ce qu'ils nourrissent nos enfants et puis bon comme ça arrivait souvent dans ce genre de circonstance l'argent était à céder rapidement dépenser et sept enfants s'est retrouvé grappillé d'un sursis ou regarder sur son nom sur google son histoire est racontée maman a été racontée moment il est le prix nobel enfin pour t c'est une histoire assez longue simplement je dirais qu'au moment où sa mère l'a retrouvée à la fin de la guerre il était hospitalisé dans un état de dénutrition sévère ce qui n'a pas empêché d'avoir une carrière brillante donc je pense qu'il faut penser des gens de ce jour parmi tous les gens qu'on a que vous traitez pas ce que vous traitez des enfants certains d'entre vous pour penser que laisser ça se trouve vous avez un petit mario couper un petit maillot cap et chida patients alors évidemment pour avoir des conditions pour avoir un prix nobel lui il est né dans un milieu et culturellement très favorisé les deux parents étaient des intellectuels de haut niveau ski à faire fortement favorisé sa carrière cet événement s'il n'est peut-être pas le cas des enfants que vous traitez mais je pense que vous avez certainement parmi ceux là des gens qui grâce à vous un destin meilleur que celui auquel il aurait aidé antérieur et irrité en l'absence de traitement 3 que j'ai m'arrêter là j'ai laissé la place pour les questions j'espère qu'il y en aura quelques unes

[Applaudissements] [Musique]