L’économie du grand âge et de la dépendance. Avec Brigitte Dormont et Olivier Guérin

Après la révélation sur la gestion des EHPAD Orpea, comment est financée la dépendance en France, alors même que c'est désormais le numéro 2 du secteur qui a été claboussé par les révélations sur les méthodes de son rival Orpea, autrement dit Corian, qui est désormais dans le collimateur. Nous sommes en compagnie de Brigitte Dormont. Bonjour, vous êtes professeure des universités et directrice du laboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé à l'université de Paris-Dauphine.

Brigitte Dormont, la première question qu'on se pose au sujet de ces scandales, donc il y a eu Orpea, maintenant il y a Corian, c'est la différence qu'il y a entre les sommes versées par les familles qui sont conséquentes dans ces EHPAD privés et les mauvais soins, la maltraitance dans certains cas qui est infligée aux patients qui sont dans ces EHPAD, avec un joli mot que je trouve aujourd'hui dans la presse, le pilotage du groupe par les coups. Le pilotage par les coups, c'est ce qui expliquerait que, par exemple, pour Orpea, dans certains EHPAD en tout cas, on est rationné, les vivres, l'échange aux pensionnaires. Comment expliquer cela ?

Bonjour. Donc, oui, il y a ce scandale et j'ai envie de dire, il y a des scandales régulièrement, à répétition. Le quinquennat d'Emmanuel Macron avait commencé avec une grève qui avait été très retentissante dans une maison de santé, dans un EHPAD, le personnel se plaignant de conditions de travail tellement désastreuses qu'il ne pouvait pas traiter convenablement les résidents. Et tous les deux ans, il y a un projet qui est annoncé, qui est remis sur la table et puis qui est négligé. Alors, pourquoi des coûts si élevés et une telle maltraitance ? Il y a plusieurs questions qui se mélangent dans cette question.

C'est d'abord, quelle est effectivement la qualité des soins qui sont donnés aux résidents en France dans les EHPAD, quel que soit leur statut, public, privé, à but non lucratif ou privé à but lucratif, comme c'est le cas du groupe qui fait l'objet du scandale Orpea. Donc, est-ce qu'il y a déjà, au niveau des statistiques moyennes, un niveau de prestation qui est très bas ? Et il y a plusieurs types de statuts dans les EHPAD. Il y a des EHPAD qui sont privés à but lucratif, c'est-à-dire que ces entreprises sont la propriété d'actionnaires et il faut rémunérer les actionnaires.

Alors, est-ce que c'est ça tout simplement la réponse ? C'est qu'en fait, les dividendes sont beaucoup trop élevés et c'est ce qui explique que les services qui sont offerts, quand je dis services, c'est toujours un terme qui est mal choisi parce que les services, on pense aux services hôteliers alors que là, on a affaire à de la maltraitance, Brigitte Dormont.

Oui, alors, c'est pas... Enfin, moi, quand j'ai entendu parler de cette affaire, sur laquelle j'attends quand même les résultats des enquêtes, effectivement, je me disais, c'est incroyable, avec un tel tarif du prix de journée, qui n'est pas été assez intelligent pour donner un minimum de qualité de service qui aurait évité le scandale. Intelligent ou humain ? Oui, c'est ça. Non, non, mais il y a la question de l'humanité, mais admettons que les actionnaires soient entièrement mûs par l'appât du gain. On voit bien qu'au bout du bout, il y a une sanction des marchés à cause du scandale humain qui se produit.

Donc, effectivement, dans un EHPAD qui est privé à but lucratif, il est clair que l'objectif de l'entreprise, c'est de maximiser son profit. S'il n'y a aucun contrepoids à la réduction des coûts, on arrive à... Et une courte vue de la part des actionnaires, comme je viens de le dire, on arrive effectivement à ce à quoi on est arrivé. Donc, ce qui est quand même étonnant, c'est que les familles ne s'en soient pas rendues compte plus tôt. Et sinon, alors, c'est le...

Ça, ça interroge peut-être les familles, mais... Exactement.

Donc, l'énergie des scandales me semble peut-être à la mesure d'un soupçon que j'ai de délaissement de la part des familles qui, finalement, se rendent compte qu'elles auraient dû être un peu plus vigilantes.

Aujourd'hui, en tout cas, elles se rattrapent puisque certains d'entre elles font des procédures de justice, à la fois pour Orpéa, mais aussi pour Corian, puisque Corian, il y aurait donc une action de groupe en cours contre ce groupe.

Alors, donc, clairement, les gens qui ont accès aux EHPAD privés à but lucratif sont des personnes qui ont des revenus plus élevés que la moyenne de la population. Donc, ils ont sans doute beaucoup plus de force de frappe juridique. Et on va voir comment les choses se passent. Ce que je voudrais dire, c'est que plusieurs... Enfin, pour faire un état des lieux, quelle est la place des EHPAD privés à but lucratif ? Pour l'instant, c'est à peu près un quart, un peu plus d'un quart. Et on a un tiers de privés non lucratifs, donc qui viennent d'une très longue tradition de charité. Il y a les mutuelles, il y a des choses religieuses, il y a un peu de tout.

C'est un secteur très éclaté, assez petit, avec des petits établissements. Et puis, il y a 40%, 45% qui est lié à des EHPAD publics. La question qui a été soulevée par certains hommes politiques, candidats à la présidentielle, c'est de remettre en cause le statut privé à but lucratif en disant que si on cherche le profit, clairement, on va maltraiter les personnes âgées. Personnellement, je pense qu'il faut qu'on prenne le temps de discuter de cette question ici. Mais dans tous les cas, il faut souligner la carence de la régulation de l'État. Rien n'est fait pour que la qualité soit au rendez-vous.

Donc, s'il n'y a que le coût pour l'instance qui a été mise en place depuis maintenant d'assez nombreuses années, c'est un site d'information très bien fait qui donne tous les EHPAD disponibles. avec leur statut et quelques informations, mais il n'y a qu'une information sur le prix. Donc, si vous ne donnez qu'une information sur le prix et qu'il y a une concurrence sur le prix, évidemment, la qualité est écrasée.

Mais alors, Bride, parce qu'encore une fois, le terme de qualité, il mérite d'être explicité, puisque là, en l'occurrence, pour le scandale Orpéa, on n'a pas affaire à de la basse qualité, on a affaire à des mauvais traitements. Alors, est-ce que vous pensez déjà que ces cas-là sont rares, les cas de mauvais traitements ? Est-ce qu'on a affaire à un petit nombre d'EHPAD qui souffrent des dysfonctionnements qui ont été évoqués dans l'enquête de Victor Castaner ? Ou bien a-t-on affaire à un système généralisé ?

Alors, moi, je pense qu'on est sur le fil de rasoir en permanence et dans les EHPAD de tout statut. Je pense que la moyenne française, une chose très importante sur la qualité qu'il faut comprendre, c'est qu'elle est multidimensionnelle. Donc, il y a la qualité du bâti, il y a la beauté des locaux, il y a le fait qu'il y a un jardin et le caractère récent des bâtiments. Ça, c'est une qualité qui est apparente et qui va beaucoup jouer sur le choix des familles. Les familles vont aller visiter avant de mettre leur aïeul dans une maison et elles vont être très sensibles à cette qualité apparente qui est très présente sur les sites de chaque EHPAD.

Alors que la vraie qualité est très difficile à observer parce que la vraie qualité des soins pour la prise en charge de la dépendance, c'est justement du soin. C'est-à-dire que ce sont des personnes qui doivent être disponibles pour répondre aux besoins, qui doivent être là pour les amener aux toilettes. S'il n'y a pas assez de personnes pour les amener aux toilettes, eh bien on met une couche culotte à l'entrée dans l'EHPAD et on rend les gens incontinents. Il faut qu'il y ait des gens qui soient disponibles pour répondre aux besoins, aller à la promenade. Si quelqu'un sonne, il faut venir si la personne est tombée.

Eh bien, s'il y a trop peu de personnel, la qualité n'est pas là et l'essence de la qualité, c'est ce qu'il faut comprendre pour les EHPAD. L'essence de la qualité, c'est des services à la personne et donc c'est ce qui fait monter les coûts. Donc il y a vraiment une relation directe entre plus de qualité, c'est plus de coûts. Ce n'est pas toujours vrai dans différents secteurs, mais pour la prise en charge des personnes dépendantes, c'est essentiel.

Alors le problème, c'est qu'en fait, c'est difficile de comparer entre le secteur public et le secteur privé en termes d'encadrement parce que le secteur privé a recours à des sous-traitants, ce qui n'est pas forcément le gage d'une mauvaise qualité. Si par exemple, le linge est lavé à l'extérieur, ça ne modifie pas la qualité de vie des pensionnaires. En revanche, évidemment, s'il s'agit d'avoir trop peu d'encadrants, est-ce que les scandales qu'on évoque pour Orpéa, pour Corian, pourraient exister ? Existe dans le public également, Brigitte Dormont ?

Oui, ça peut exister dans le public, tout à fait. Et il y a beaucoup de cas de figure où il y a d'énormes problèmes. Dans le privé, ce qui se passe, c'est que les EHPAD ont le droit de fixer leurs tarifs pour l'hébergement sauf s'ils sont bénéficiaires, accrédités pour l'aide sociale à l'hébergement. L'aide sociale à l'hébergement, c'est une aide de l'État pour payer l'hébergement. Dans ce cas-là, il y a une négociation du tarif d'hébergement et l'EHPAD est contraint par un tarif qui ne doit pas être trop élevé. Dans le privé, c'est très différent.

Dans le privé, la très grande majorité, je ne sais plus où j'ai le chiffre, mais l'immense majorité des établissements privés lucratifs n'ont pas demandé à être accrédités pour l'aide sociale. Donc déjà, par définition, ils ont des personnes qui sont plus fortunées et ils peuvent demander un tarif très au-dessus du tarif des EHPAD privés non lucratifs ou publics. Donc ils ont plus de ressources pour embaucher plus de personnes. Est-ce que ça veut dire que dans le public, la qualité... Donc dans le privé, on peut avoir plus de ressources pour une meilleure prise en charge des individus. On voit que c'est le contraire qui se passe.

Mais dans le public, donc il y a des personnes moins fortunées, c'est subventionné par l'État pour le tarif d'hébergement et il peut y avoir aussi de sérieux problèmes de qualité. Pourquoi ? Parce qu'on considère que les budgets sont trop contraints. et tous les projets sur la loi Grand H, c'est que les tarifs sont trop bas pour offrir une qualité des soins suffisantes.

Alors si on continue à explorer...

Excusez-moi, je vous interroge, mais malgré la bonne... C'est-à-dire qu'on dirait que dans le privé, ils cherchent à maximiser le profit, mais ils ont de quoi avoir beaucoup de moyens. Et dans le public, ils peuvent être de très très bonne volonté. Et s'ils n'ont pas le budget, c'est très très difficile.

Apparemment, l'une des raisons pour lesquelles, dans le privé, il y a des coûts très importants et au final, peu de personnel et une situation où on rationne des denrées essentielles, c'est peut-être la question de l'immobilier. Il y a derrière ces groupes, Orpéa, Corian, en réalité, de grosses foncières qui possèdent les murs de ces établissements. Ce sont des foncières qui sont extrêmement riches puisque, par exemple, Orpéa, c'est 2,32 millions de mètres carrés. C'est-à-dire qu'en fait, ne serait-ce que sur le plan immobilier, il y a 7 milliards d'actifs pour cette société, ce qui est évidemment considérable, tout le monde le comprend.

L'argent, il va plus dans la pierre finalement que dans l'humain, Brigitte Dormand.

Oui, il y a des enjeux financiers et d'investissement et de placement financier très importants derrière ces projets et derrière ces grandes chaînes de groupes. mais véritablement, je pense que le problème, c'est qu'il faut que l'État, le régulateur, mettent en place de réels mécanismes de surveillance de la qualité. Par exemple, si je prends l'exemple des États-Unis, les États-Unis ont vraiment plusieurs décennies d'avance sur nous dans un système où la maximisation du profit est la règle. Et donc, j'ai lu plusieurs documents sur ces questions-là.

il y a une régulation très serrée qui surveille le taux d'encadrement dans les résidences donc qui regarde s'il y a assez de personnel par qualification très détaillé, qui regarde des indicateurs de qualité qui sont des indicateurs de résultats sur qu'est-ce qu'on a au bout du tuyau, combien de gens ont été rendus à un continent, combien de personnes ont eu une dépression, combien de personnes ont dû aller en urgence à l'hôpital de manière précipitée.

Et à partir de ça, il faut un système de labellisation des résidences avec des étoiles donc il y a une étoile, deux étoiles, quatre étoiles, cinq étoiles et là, c'est une diffusion, une information qui est diffusée publiquement auprès des familles et sous réserve que cette évaluation soit correctement faite. Cela permet de guider les choix et là, du coup, la maximisation du profit, elle est effectuée sous contrainte que la qualité soit au niveau qui fait que les gens ont envie de mettre leurs aînés dans ces maisons.

Ce que l'on découvre là aussi à la faveur de ce scandale, c'est qu'il y a 7300 EHPAD en France mais il y a aujourd'hui très peu de contrôle de ces établissements. Apparemment, personne ne veut les contrôler. La HAS, la Haute Autorité de Santé, explique qu'elle a déjà fort affaire et qu'elle ne va pas pouvoir s'en occuper. Bref, aujourd'hui, qui contrôle les EHPAD, Brigitte Dormont ?

Alors, il est connu, reconnu et beaucoup de rapports l'ont dit que la qualité n'est pas contrôlée correctement. Actuellement, on est encore sous le régime qui a été instauré en 2002 dans le cadre duquel les EHPAD, une fois qu'ils avaient leur accréditation pour 15 ans, ils devaient pendant cette durée réaliser cinq évaluations, deux évaluations externes et trois évaluations internes. Et concernant les évaluations externes, en fait, ce n'est pas fait très sérieusement puisqu'il y a un énorme défaut de formation des évaluateurs. Il y a une quantité d'évaluateurs qui ont une formation qui peut être infime.

Moi, on m'a dit que quelqu'un pouvait avoir, quelqu'un qui connaît très bien le système, quelqu'un pouvait avoir été aide-soignante pendant deux ans dans un EHPAD puis quelques jours de formation avant d'être évaluateur. Par ailleurs, les évaluateurs étaient payés par les EHPAD pour faire leur évaluation et donc tout le monde pensait, tout le monde pense depuis longtemps que l'évaluation n'est pas sérieuse, qu'elle n'est pas faite rigoureusement.

Ensuite, plusieurs exemples montrent qu'un signalement auprès d'une agence régionale de santé de cas très problématiques n'a pas conduit à une visite de l'agence régionale de santé pour examiner ce qui se passait et ce qu'on m'a dit c'est que c'est uniquement s'il y a des plaintes des familles auprès de l'ARS que l'ARS se déplace. Donc, il est connu que l'évaluation n'est pas faite sérieusement. Donc,

en fait, c'est qu'une évaluation qui est postérieure aux signaux d'alarme qui sont lancés en réalité par les familles.

Ce que m'a dit la personne qui fait les évaluations c'est que en fait, si elle signalait un problème parce qu'elle avait visité l'EHPAD et constatait un problème important, si elle signalait le cas à l'agence régionale de santé, celle-ci ne se déplaçait pas dans son expérience donc ça peut arriver. Encore une fois, on a zéro statistique là-dessus, on ne sait pas du tout ce qui se passe comme on va demander si c'est ça partout. La seule chose que je peux vous répondre c'est que rien n'est en place pour que ça se passe autrement puisqu'on sait qu'en moyenne le taux d'encadrement est très bas, beaucoup plus bas que dans les pays comme l'Allemagne ou la Suisse.

En France, c'est du maximum 7 pour 10 alors qu'en Allemagne et en Suisse, on est autour de 10 pour 10 ou 11 pour 10 donc on a vraiment des taux d'encadrement très inférieurs en France.

Alors même que c'est très cher en France, c'est ça qui est étonnant ?

Alors c'est cher partout, ça sincèrement c'est vraiment très cher partout. Donc tout le monde sait que l'évaluation n'est pas faite correctement. Dans le rapport LIBO de 2019 qui est un rapport qui devait précéder l'introduction de la loi Grandage et qui faisait suite à une très longue période de concertation, il était clairement dit qu'il fallait remettre à plat le système d'évaluation et j'irais même plus loin, tout le monde pensait que ça serait mis en place cette année, tout le monde pensait que la loi Grandage serait mise en route et dans cette loi était prévue une remise à plat très serrée.

On reparlera donc de cela dans quelques instants. Brigitte Dormont on verra le système de la dépendance parce qu'en réalité c'est le coût de cet âge de la vie qui est posé, la manière dont on doit s'en occuper à la fois au travers de structures publiques et privées. Je rappelle que vous êtes professeur des universités et directrice du laboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé et vous serez rejointe par Olivier Guérin qui est chef du pôle gériatrie du CHU de Nice. Il est 8h sur France Culture.

Après les révélations regroupées sous le nom d'Affaires Orpea Affaires Orpea qui devient aussi un peu depuis ce matin l'affaire Corian puisque le numéro 2 du secteur est également éclaboussé par les révélations sur les méthodes de son rival et bien on s'intéresse à l'économie du grand âge et de la dépendance. Nous sommes en compagnie de la professeure des universités Brigitte Dormont et nous accueillons Olivier Guérin bonjour. Bonjour. Vous êtes chef du pôle gériatrie du CHU de Nice et membre du conseil scientifique et vice-président de la Société française de gériatrie et de gérontologie. Olivier Guérin.

Tout d'abord une question sur la période la période particulière puisque ça fait malgré tout deux ans que les EHPAD vivent avec la pression et la présence du virus. Tout cela a dû complexifier grandement les choses. Est-ce qu'il n'y a pas un lien aussi entre la pandémie et la manière dont ces EHPAD ont dû se structurer pour lutter contre le virus et son irruption ?

Je crois que le lien il est principalement dans la révélation par la pandémie et sa gestion des difficultés d'un système que l'on connaissait déjà à la fois le système propre des EHPAD c'est-à-dire les établissements médicaux sociaux mais aussi le lien avec les structures sanitaires et l'ensemble du système de soins finalement.

Donc on voit que ça a montré les fragilités d'un système à bout de souffle qu'il faut réinventer à la fois dans la gestion même des établissements médico-sociaux mais aussi parce que la population des résidents en EHPAD en France est une population de gens atteints de nombreuses maladies c'est pour ça qu'on va en EHPAD finalement c'est la succession des maladies qui conduit à la perte d'autonomie puis à la grande dépendance et ce sujet est un sujet très profond qui nous interroge nous tous les acteurs du système sur le juste soin qu'on doit à nos aînés.

Qu'est-ce qu'il y avait avant les EHPAD Olivier Guérin ? Est-ce qu'il y a trop de monde en EHPAD ? Est-ce que finalement c'est un modèle qui accueille des personnes qui sont dans des situations trop différentes pour qu'on ait à faire un modèle satisfaisant votre point de vue ?

Alors on a rendu un rapport à la demande d'Olivier Véran et de Brigitte Bourguignon moi-même et mon collègue Claude Jandel sur l'avenir des unités de soins de longue durée et des EHPAD en France.

On a montré en regardant de très près les profils des résidents on a regardé sur plus de 300 000 résidents en France on voit que ce sont des gens qui ont un nombre de maladies qui est très important et je crois que le péché originel finalement lors de la création des EHPAD ça a été de décorréler ce sujet de la maladie et du soin du sujet de la qualité de vie et du lieu de vie en fait on ne peut pas avoir un lieu de vie digne de ce nom lorsqu'on est un résident si on n'a pas le juste soin à l'endroit de ce lieu de vie et le fait de faire un domicile c'est une philosophie qui est très bonne dans on va dire le côté de l'animation qui est nécessaire évidemment il faut le maximum de vie dans ces établissements collectifs mais avec un soin adapté et les deux sont tout à fait complémentaires et ne doivent en aucun cas être opposés comme c'est malheureusement souvent le cas

opposés parce qu'hélas il y a ce qu'on appelle joliment le pilotage par les coûts

oui et puis parce que finalement on a sorti une partie du financement du domaine du remboursement finalement du soin et on a dit à notre communauté nationale que la dépendance ça n'était pas lié aux soins et que finalement il fallait payer pour avoir la garantie du bon service autour de sa propre dépendance alors que finalement ça n'est que la conséquence de l'accumulation on va dire des lacunes auparavant aussi du système de soins pour nous garder en bonne santé alors ça être encore en bonne santé c'est être en bonne santé le plus longtemps possible c'est à dire bien gérer notamment les maladies chroniques ce qu'on ne sait pas bien faire dans notre pays et bien c'est la garantie de vivre plus longtemps en autonomie évidemment on aura quand même besoin peut-être et pour certains profils je pense notamment à la dépendance cognitive liée aux maladies neuro-évolutives qui sont très difficiles à gérer à un moment donné au domicile c'est vrai d'établissement mais probablement peut-être en moins grand nombre de places si on réussit ce qu'on appelle le virage domiciliaire qui est un vrai sujet et puis si on a cette intrication forte entre le bon soin et le lieu de vie

alors Brigitte Dormand tout cela pose effectivement la question du coût de la dépendance en France on le chiffre à environ 30 milliards d'euros par an et finalement la somme alors évidemment précisé comme cela cela semble très important ça n'est pas si important en réalité expliquez-nous pourquoi

oui donc c'est bien 30 milliards d'euros si on compare avec les dépenses de santé donc je viens d'entendre effectivement Olivier Guérin donc c'est très clair qu'il y a un sujet sur la frontière existante ou non factice ou non entre soins médicaux et prise en charge de la dépendance par ailleurs on ne sait pas il y a un gros flou sur les besoins à l'avenir et quand on parle de prévention on veut essayer de limiter l'entrée dans la dépendance des futures personnes qui auront plus de 85 ans et donc là par exemple il y a une étude qui a été produite par le ministère qui montre qu'il y a un flou énorme sur les besoins on ne sait pas combien de gens iront en EHPAD et la politique qui cherche à être développée c'est de prévenir au maximum l'entrée en EHPAD mais toujours est-il qu'il va y avoir de gros besoins donc actuellement c'est 30 milliards d'euros avec des moyens qui sont notoirement insuffisants c'est à dire que la qualité est très mauvaise les personnels dans les EHPAD sont très peu payés la qualité n'est pas au rendez-vous on sait qu'il va y avoir quand même des générations plus nombreuses donc on sait que ça coûte déjà cher qu'on ne dépense pas assez pour avoir une qualité correcte et qu'il va y avoir plus de besoins à l'avenir donc on est quand même dans une situation assez délicate mais par exemple si je reprends le rapport de Dominique enfin par exemple si je regarde la dépense actuelle de 30 milliards d'euros c'est environ 1,4% du produit intérieur brut comparé aux dépenses comparé aux dépenses de santé c'est assez faible puisque les dépenses de santé c'est plus de 12% du produit intérieur brut donc déjà on voit que c'est un effort mais c'est un effort qui n'est pas énorme la réforme qui était sur le gaz suite au rapport de Dominique Libaud permettait un bon réajustement des rémunérations des salariés en EHPAD permettait de faire un effort sur la qualité et elle était chiffrée à 9 milliards d'euros 9 milliards d'euros c'est 0,4% du produit intérieur brut donc c'est quand même un effort qui est limité qui est réel mais qui est limité et si on compare au reste de la protection sociale donc dépenses d'assurance maladie de retraite chômage etc l'ensemble de la protection sociale c'est presque 35% du PIB et l'ajustement prôné par une éventuelle loi qui n'a pas vu le jour c'était 0,4% du PIB donc on voit que c'est quand même une dépense mais une dépense qui reste limitée et qu'on ne peut pas ne pas faire je pense que cet effort financier doit voir le jour on voit bien avec les scandales qu'on ne peut pas demeurer dans cet état désastreux au niveau de la qualité qui est délivrée dans les EHPAD

Olivier Guérin alors dans ce contexte retarder l'entrée en EHPAD parce qu'il faut dire là aussi que l'espérance de vie en EHPAD est faible c'est environ 3 ans ce qui signifie que ce sont véritablement des établissements à réserver pour des personnes qui sont dépendantes qui ne peuvent pas faire autrement qu'est-ce que l'on peut faire dans ce contexte pour prolonger la vie au domicile ou alors créer des structures intermédiaires si c'est possible

oui en fait il faut qu'on repense ce qu'on appelle les parcours les parcours de soins et de vie de ce fait pour la préservation de l'état de santé en autonomie c'est vraiment un changement de culture on ne se rend pas bien compte mais l'ensemble des acteurs sanitaires dont je fais partie ont été formés aux soins et pas à la préservation de l'autonomie et avec le vieillissement de la population ce changement de paradigme du soin qui est à la fois l'état de santé mais dans le but de préserver l'autonomie on a un effort massif de formation à faire c'est vrai et puis de réorganisation de notre système je vous donne un exemple on est toujours sur un modèle curatif c'est à dire qu'on rembourse à l'acte de soins cette vision là elle était bonne en 1945 lorsqu'il fallait soigner avant tout des maladies aiguës c'est à dire des accidents je pense les infarctus du myocarde par exemple et en France on est très bon pour sauver nos concitoyens lorsqu'ils font un infarctus du myocarde à 55 ans mais la séquelle potentielle de l'infarctus c'est à dire l'insuffisance cardiaque avec laquelle on va vivre pendant des décennies derrière on est mauvais clairement pour la gérer pourquoi parce que tout notre système est basé sur une succession d'actes tarifés depuis la médecine de ville en passant par la médecine d'établissement hospitalière alors que tout le monde comprend bien et nos auditeurs le comprennent parfaitement c'est absolument grotesque de penser qu'on va correctement gérer un état de santé devenu chronique une maladie chronique par une succession d'actes ponctuels il faut repenser le système pour avoir des aspects beaucoup plus forfaitisés qui permettent de prendre en compte à la fois la chronicité de la maladie et l'enjeu clé pour la préservation d'autonomie qu'est-ce qu'on appelle la prévention secondaire c'est éviter que ces maladies chroniques ne s'aggravent ou ne décompensent

mais alors justement est-ce que là aussi ça rejoint la question parce que c'est l'autre problème évoqué il y a l'espérance de vie et puis l'espérance de vie en bonne santé Olivier Guérin

oui alors elle a quand même progressé dans les dernières décennies l'espérance de vie en bonne santé a progressé nous avons fait des progrès mais pas à la hauteur des enjeux liés au vieillissement de notre population donc on doit faire mieux et c'est bien pour ça quelles sont les pistes de progrès alors vous avez

justement vous avez évoqué la question de la tarification à l'acte et d'une médecine en quelque sorte discontinue qu'est-ce que l'on pourrait faire pour permettre justement à cette espérance de vie en bonne santé de s'accroître

le sujet premier je pense au-delà de cette tarification qui n'est que le reflet finalement le modèle d'affaires qui est donc dépassé désormais et qu'il faut repenser c'est le sujet de la prévention on n'a jamais eu dans notre pays à la différence des pays d'Europe du Nord ou du bloc anglo-saxon de culture de prévention dans le soin et la prévention elle est primaire c'est avant d'être malade pour retarder l'apparition des maladies mais elle est aussi je le disais secondaire c'est qu'une fois que la maladie chronique est là tout faire pour éviter qu'elle ne décompense ce qui veut dire avoir finalement un suivi au quotidien d'autant que maintenant on a des outils formidables qui nous permettent de mieux gérer cette vision en permanence de l'état de santé de nos concitoyens je pense aux outils digitaux notamment mais qui ne rentrent pas en ce moment dans la capacité du modèle à le supporter puisque quand vous êtes un médecin traitant vous êtes payé à l'acte et donc vous n'êtes pas rémunéré et vous n'avez pas de couverture de votre responsabilité sur le suivi chronique d'indicateurs à la maison l'insuffisance cardiaque dont je vous parlais vous pouvez avoir des personnes connectées par exemple qui permettent de repérer une augmentation rapide du poids qui est en fait une accumulation d'eau et de sel qui va provoquer le damégu du poumon ce qui est la décompensation de la maladie chronique insuffisance cardiaque et si vous ne le faites pas ça qu'est-ce qui se passe ?

Vous arrivez en situation d'urgence avec de l'eau dans les poumons dans les services d'urgence et c'est ce qu'on constate au quotidien alors que si ça avait été mieux géré en amont finalement on aurait pu éviter dans un certain nombre de cas l'hospitalisation qui est elle-même pourvoyeuse de ce qu'on appelle la dépendance iatrogène puisque l'hôpital lui-même n'est pas organisé pour préserver l'autonomie des personnes âgées qui y rentrent

Votre point de vue Brigitte Dormont ?

Je suis tout à fait d'accord avec ce qui est évoqué les médecins traitants ne sont pas que payés à l'acte comme en France on avance toujours on est d'accord sur les constats mais on fait des mini-réformes graduels il y a quand même une petite capitation parce que le médecin a un forfait s'il a une personne qui est en infection de longue durée donc s'il a une insuffisance cardiaque mais qui est effectivement très faible donc je rejoins tout à fait le diagnostic qui est que le paiement à l'acte n'invite pas la prévention mais pour revenir sur les EHPAD j'essaie de revenir sur le sujet effectivement l'objet et le projet du gouvernement c'est d'essayer d'absorber la vague démographique des baby-boomers qui va arriver dans les âges de dépendance en essayant de jouer au maximum la prévention pour éviter que ces personnes se retrouvent en EHPAD ou du moins pour limiter la proportion de gens qui iront en EHPAD mais tout ceci fait qu'il y a beaucoup d'incertitudes on ne sait pas s'il va falloir augmenter de 100 000 places ou de 200 000 places les places en EHPAD si on arrive à tout limiter il faudra créer moins de places mais il faut vraiment créer des places et améliorer le niveau de la qualité donc si je reviens sur la qualité le normalement devait être instauré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 tout le corpus qui avait été imaginé dans le cadre de la loi grand âge qui n'a pas vu le jour tout était en place avec les référentiels et les mécanismes d'évaluation et de contrôle des évaluateurs et ça a été éliminé par le conseil constitutionnel pour une raison juridique du coup on repart à zéro et tout va être mis sans doute sur le chantier dans le cadre de la campagne présidentielle et dans le cadre du prochain quinquennat donc pour l'instant rien n'a avancé sur la qualité et si je je crois que la chose très très importante c'est qu'il y ait une information auprès des familles qui soit publique sur la qualité diffusée dans les EHPAD qu'il y ait un effort sérieux qui soit fait sur ce sujet sinon ça va continuer comme ça et il y a un autre élément qui est fondamental qui est par rapport à ces histoires de nombre de places c'est très important si la qualité est hétérogène si on met une information sur la qualité que les gens puissent choisir leur EHPAD actuellement c'est impossible c'est impossible parce que les EHPAD sont saturés il y a un temps d'attente énorme pour avoir une place en EHPAD c'est impossible d'améliorer la qualité il faut bien que vous puissiez pouvoir choisir pour récompenser et aller dans l'EHPAD qui est de meilleure qualité c'est à dire

qu'il y a des taux de remplissage de 90 à 95% ce qui témoigne du fait que en tout cas la fermeture d'une partie de ces EHPAD est aujourd'hui en l'état illusoire peut-être pas nécessaire

d'ailleurs aussi mais si je puis me permettre pour l'instant on est dans la perspective de calculer au plus juste parce qu'on veut prévenir le fait que les gens aillent en EHPAD mais ça ça n'est pas la bonne politique il faut qu'il y ait des places vacantes pour qu'on puisse faire quelque chose sur la qualité des soins

mais si vous avez des groupes privés évidemment eux vont tout faire pour qu'il n'y ait pas de places vacantes ou le moins possible

il faut qu'ils aient plus de places et que des places soient vacantes donc ça il faut qu'il y ait des capacités qui soient suffisamment définies par le régulateur au lieu d'accréditer le moins de places possible en se disant ça va faire des dépenses il faut une marge de manœuvre il ne faut pas que les établissants soient saturés si on veut que les gens puissent choisir sinon l'établissement sait très bien qu'il a tout le pouvoir de négociation

Olivier Guérin on a parlé tout à l'heure avec ces scandales scandales Orpea maintenant Corian on a découvert qu'il y avait dans certaines unités dans certains EHPAD de la maltraitance vis-à-vis des pensionnaires et il n'y a pas eu de signaux d'alerte parce que le régulateur comme dit Magide Dormont a été défaillant des médecins est-ce qu'il y a des médecins dans ces EHPAD qui entrent dans ces EHPAD qui auraient pu voir cela qui auraient dû voir cela votre point de vue en tant que gériatre

là aussi c'est un modèle l'EHPAD puisque c'est un domicile qui nécessite d'être revu on le dit dans notre rapport avec Claude Jandel actuellement vous avez quoi comme ressources médicales dans un EHPAD vous avez le médecin coordonnateur qui pilote une politique gériatrique et gérontologique pour l'ensemble des résidents mais le médecin traitant reste un médecin traitant externe dans la majorité des cas quand il y a des médecins en coordonnateur parce que 30% des EHPAD n'en ont pas donc le médecin traitant vient ou vient pas ou vient peu de temps et c'est un modèle difficile parce que pour le médecin traitant c'est compliqué alors que

pardonnez-moi Olivier Guérin pour que les choses soient claires dans la plupart des EHPAD il n'y a pas de médecin à demeure

il n'y a pas alors il n'y a pas de médecin à demeure du tout puisque ce sont les médecins traitants qui continuent à prendre en charge les résidents il y a un médecin gériatre coordonnateur mais qui n'est pas le prescripteur et ça c'est aussi un modèle qu'il faut faire évoluer en urgence puisque finalement on a vu par le constat que ce sont des gens qui sont assez malades évidemment qui sont dedans puisque c'est pour ça qu'ils ont perdu leur autonomie il faut revenir à un modèle de médecin coordonnateur qui puisse prescrire un peu sur le modèle de ce qu'on avait dans les unités de soins de longue durée avant les longs séjours dans les hôpitaux publics c'était un praticien hospitalier comme dans les autres services finalement mais ça veut dire

je vous coupe comme vous êtes en duplex le fait donc d'avoir ce médecin il ne serait pas nécessairement à demeure mais il serait une sorte de superviseur qui pourrait pallier les défaillances du régulateur Olivier Guérin

en tout cas la qualité des soins serait meilleure il n'empêche et madame

je vais continuer à vous embêter la qualité des soins serait meilleure ça on peut l'espérer mais est-ce qu'il serait garant de cette qualité des soins

vous savez il faut calquer la politique qualité des établissements médico-sociaux sur celle du sanitaire avec un niveau d'exigence qui n'a rien à voir avec ce qui est demandé maintenant c'est extrêmement nécessaire malheureusement ça a été effectivement retoqué c'était déjà prévu avec l'absorption de l'ANESM au sein de l'HAS de la Haute Autorité de Santé c'est technique je suis désolé mais c'est ça qui provoque les difficultés actuelles il faut calquer les démarches qualité sur ce qu'on fait maintenant dans le monde hospitalier qu'il soit public ou privé depuis déjà de nombreuses années je vous donne un exemple il y a une méthode qualité qui est exceptionnellement efficace dans le sanitaire on appelle ça le patient traceur le résident traceur c'est une excellente technique pour augmenter la qualité dans les établissements et il faut appliquer cela aux établissements médico-sociaux donc aux EHPAD par exemple et avec des ingénieurs qualité sur plusieurs EHPAD qui sont garants eux de la politique qualité évidemment c'est tous les personnels c'est pas le médecin qui est responsable seul d'une politique qualité d'établissement c'est tous les personnels c'est tout le champ soignant mais aussi le champ administratif il faut que tout fonctionne pour qu'une politique qualité dans un établissement soit efficiente et pour ça il faut à la fois un regard très acutisé du régulateur mais qu'il ait les outils et que cette appropriation des outils sur le terrain soit faite par les professionnels mais pour ça aussi évidemment il faut des moyens humains parce qu'une politique qualité avec ce niveau d'exigence si vous avez personne en face sur le terrain pour l'appliquer ça risque de ne pas marcher beaucoup

Brigitte Dormont justement lorsque l'on entend cela on se dit que cette loi sur le quatrième âge parce qu'on en entend toujours parler mais d'après ce que vous venez de dire tous les deux rien n'a été fait il n'y a pas eu véritablement de décision prise pour que la question de la dépendance soit correctement traitée

oui je pense que les choses étaient sur le point d'aboutir évidemment il y a eu la crise du Covid qui est venue dessus avec des milliards d'euros de dépenses de santé imprévues si je reviens à ce qui était proposé dans le rapport Libo qui aurait pris sans doute le jour sous la forme d'une loi du grand âge la seule chose qui a été faite c'est la création d'un cinquième risque qui a été faite mais sans aucun financement par derrière donc il y a un micmac un peu comptable avec une cinquième branche qui est créée autour de la CNSA ce qui était prévu c'était de prendre en charge ces 9 milliards d'euros supplémentaires avec la CRDS qui est une sorte de CSG qui sert à apurer la dette liée au déficit récurrent de l'assurance maladie

toujours pour remettre en contexte 9 milliards ça fait quasiment une augmentation de budget de 30% voilà donc c'est considérable

c'est considérable mais encore une fois c'est plus 0,4 points de PIB alors que la protection sociale c'est 35% 35 points de PIB mais c'est un petit nombre

par rapport aux 66 millions de Français c'est un petit nombre d'individus

voilà alors c'est ça c'est ça la chose très importante on n'a pas le temps d'en parler mais je pense qu'il ne faut vraiment pas mélanger réforme des retraites et réforme de la dépendance il y a un point fondamental derrière ça la dépendance c'est un risque santé c'est-à-dire tout le monde n'est pas concerné par la dépendance il y a seulement 8% des gens de plus de 60 ans 65 ans qui sont dépendants donc c'est un risque de nature très différent et tout le monde dit qu'Emmanuel Macron veut confondre veut mettre ensemble réforme des retraites réforme de la dépendance ça je pense que ça serait un contresens par rapport à la sécurité sociale donc pour revenir sur le surcroît de dépenses les 9 milliards étaient financés avec l'idée qu'on utiliserait la CRDS une fois celle-ci venant à disparaître c'était en 2024 pour financer et le financement était donc là et là avec le Covid tout a sauté il y a eu un surcroît de dépenses très important en 2020 de 18 milliards 14 milliards en 2021 pour la santé et du coup la CRDS va être utilisée pour apurer la dette Covid et maintenant il n'y a plus de financement en vue pour cette réforme donc on peut quand même être inquiet et je crois qu'il faut une volonté politique qui soit là pour améliorer ces choses-là

Olivier Guérin en conclusion votre point de vue justement sur ce sujet qui jusqu'à présent était très peu dans la campagne mais à cause à la faveur je ne sais pas quel terme employé du scandale Orpéa il semblerait que celui-ci revienne dans le discours politique

je crois que tout ce qui se passe et le scandale Orpéa comme vous dites l'a bien montré nous replace nous citoyens sur la place que nous souhaitons proposer à nos aînés dans notre société c'est vraiment beaucoup plus profond encore que des mesures organisationnelles ou de financement c'est qu'est-ce qu'on fait de nos anciens avec un vieillissement face à nous qui est massif et tant mieux on vit plus longtemps mais nous n'avons absolument pas réglé le problème de qu'est-ce qu'on doit faire de nos aînés en termes d'inclusion dans la société je rappelle que le lien social et l'utilité sociale c'est un des meilleurs des leviers les plus puissants pour bien vieillir et en autonomie c'est comme quoi vous voyez c'est vraiment une question sociétale et l'agisme c'est-à-dire cette discrimination liée à l'âge c'est une discrimination extrêmement fréquente qui nous interroge tous mais tous vraiment sur ce qu'on souhaite faire et je dirais le pacte social de cohésion de la nation que l'on compte laisser à nos enfants avec nos anciens dans les années qui viennent s'est-à-dire

s'est-à-dire