Cour des comptes : services d'aide à domicile

Nous accueillons ce matin monsieur Bernard Leun président de la 6e chambre de la Cour des comptes ainsi que une des grandes délégations. Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Monsieur [raclement de gorge] le président, la Cour des comptes vient de nous présenter une enquête que je vous avais demandé en application de l'article LO 13231 du code des juridictions financières. Cette enquête concerne la situation des services d'aide à domicile. En effet, le Sénat est régulièrement alerté sur les difficultés rencontrées par ce secteur.

Certains territoires sont dépourvus de services et de nombreuses personnes sont sans solution, ce qui donne lieu dans certains cas à l'entrée en établissement de personnes qui pourraient rester à leur domicile. Nous savons que plusieurs réformes ont été entreprises afin de renforcer les services. Je pense à la réforme de la tarification des SIA, les tarifs planchés pour les SAD, la dotation de qualité et qu'une réorganisation du secteur a été amorcé avec la fusion des SAD et des Spades en service autonomie à domicile, mais que cette mise en œuvre est complexe.

Nous l'avions d'ailleurs largement évoqué lors du débat en PFSS. Le regard de la cour nous sera précieux pour objectiver le débat et formuler des préconisations. Voilà, je vous laisse donc monsieur le président donc la parole pour que vous ne puissiez présenter le résultat des travaux de la cour avant que des échanges et lus avec les membres de la commission et vous dire que c'est un rapport qui est qui est très attendu par la commission fin social du Sénat car c'est un sujet qui nous préoccupe.

C'est un sujet que nous évoquons à chaque débat budgétaire. C'est un sujet qui implique également les collectivités dont les départements pour lequels nous sommes forcément très proches. Et donc, monsieur le président avec attention, nous sommes à votre écoute.

Merci monsieur le président. Bonjour sénatrices, monsieur les sénateurs. Peut-être effectivement c'était une demande de votre part sur ce rapport. peut-être rappeler les questions que vous nous avez posé.

Il y a on peut les structurer en deux points. Alors du coup, je sais pas où est le pour faire passer les C'est ça pour Oui, tout bêtement. Sinon, je peux le faire passer.

Voilà. Euh voilà, c'est c'est celui-là qu'il faut appuyer. D'accord.

OK. Euh d'abord, il y a les deux premières questions qui sont les deux premiers chapitres du rapport. Vous nous avez demandé de faire un état des lieux.

Euh c'est important euh avant de parler des préconisations, euh vous avez parlé à l'instant de savoir si l'offre couvrait bien euh l'ensemble des territoires, l'offre euh la partie ressources humaines, l'accessibilité en fait géographique, qualitative, financière. Donc c'est un premier point que nous avons regardé et vous l'avez évoqué à l'instant également la situation financière des services de soins et d'aide à domicile pour voir la la là aussi dans les cas dans quel état il se trouve. Et donc ça nous permet d'avoir un instant donné euh une vision complète du dispositif qui existe avec une réforme qui se met en place actuellement. vous l'avez dit, alors elle se met très timidement en place euh avec des fusions, on y reviendra entre les l'ensemble des services.

Euh je le dis tout de suite avec une réforme dont le bien fondé est reconnu par tout le monde. Le fait de rapprocher les soins et l'aide est quelque chose reconnu par tous les acteurs aussi bien institutionnel que les usagers que les les grandes associations. Donc c'est un point que nous validons également.

Mais pour autant, la mise en place de cette réforme, on va voir, pêche actuellement sur un certain nombre de principes. Et la dernière partie vous avez demandé qui était plus audacieuse pour nous, c'était euh faire plus que des préconisations, c'est en gros d'avoir une position de la cour pour réussir ce virage domiciliaire. Euh qu'est-ce qu'il faudrait mettre en place ?

Et vous verrez, il y a quatre points clés sur lesquels je reviendrai à la fin et qui est l'objet de la troisème partie euh peut-être en méthode de travail. Alors, vous nous avez dit on est nombreux mais on est nombreux pour une raison c'est que nous avons tenu à être au plus proche du terrain et c'est un travail assez original. Il est rare que quand le Sénat ou l'Assemblée nationale nous demande un travail, nous faisions un travail en même temps avec les chambres régionales parce que ça allonge les délais.

Et donc nous a eu six chambres régionales qui ont travaillé avec nous au plus proche du terrain. Et nous avons d'ailleurs Thomas Alice qui est avec nous qui est euh qui était dans l'équipe centrale et qui représentait ses collègues des chambres régionales. Il vient d'Occitanie et donc en tout cas remercier à cette occasionlà les chambres régionales qui ont apporté beaucoup dans les exemples que vous trouverez dans dans le rapport. 2e élément, nous avons travaillé beaucoup avec les associations d'usagers des DS.

C'est le 2è bloc mais j'insiste sur ce point-là parce que nous avons eu du coup un regard de proximité euh d'attente des usagers et pas uniquement quelque chose de de quantitatif mais du coup quelque chose de très qualitatif et j'en remercie là aussi l'équipe. Et un dernier point sur les données, je le présenterai à un moment donné particulièrement sur les données la déclaration sociale nominative. Nous avons eu un regard très précis avec des bases de données qui ont été rarement regardées à ce niveau-là et qui permettent de voir un étap que c'était votre question euh de l'offre euh réelle euh pas l'offre théorique mais l'offre réelle de service de soins et d'aide à domicile.

Voilà, peut-être pour pas prolonger en tout cas pour vous donner les les points clés que je voulais vous donner en amont sur la méthode de travail. Euh peut-être d'abord sur l'offre rappeler alors c'est un dispositif quand même très éclaté, très compliqué quand même hein. C'est ça qui rend aussi la réforme difficile.

D'abord vous avez bien évidemment les services de soins à domicile et services d'aide hein, c'est les deux colonnes avec les services de soins qui sont plutôt publics et privés à but non lucratif. vous voyez traite nettement et les services d'aide à domicile euh qui sont plutôt privés commercial et privés à but non lucratif. Donc on voit bien évidemment que nous n'avons pas les mêmes types de structures.

Vous avez énormément de d'emplois qui sont dans ces services là. euh les SIAT 30000 et les SAD 104000 ETP donc qui euh qui représentent mais on y reviendra euh donc à une couverture importante. Il faut avoir en tête que le dispositif est d'autant plus complexe que et vous verrez dans les services de d'aide et de soins à domicile, surtout d'aide à domicile, il y a des territoires dans la réalité qui sont très mal couverts dans la réalité, pas sur le papier mais dans la réalité et bien évidemment l'emploi direct le recours de de d'emploi à domicile directement par des personnes qui emploient directement et importante.

Il y a 50000 ETP directement et vous avez sur la partie soin toutes les infirmiers libéraux qui là aussi représentent énormément de de personnes et la couverture des infirmiers libéraux ne sont pas tout à fait équivalentes selon les territoires. Donc un dispositif quand même très éclaté euh entre entre tous les territoires, entre les servicés juridiques, entre les modalités. En plus, bien évidemment, c'est un dispositif, je vais pas vous le présenter, vous le savez peut-être encore mieux que moi, le fait que le financement est lui-même éclaté.

Nous avons l'aide à domicile qui est par les départements euh et euh les soins à domicile par les ARS. Donc tout ça fait un paysage extrêmement compliqué euh avec des dépenses publiques quand même importantes, 16,1 milliard. Vous verrez dans le rapport, tout est détaillé, y compris les exonérations sociales et le crédit d'impôts.

Quand vous avez l'ensemble, vous avez sans le détailler là, mais vous avez une présentation complète du coût. Donc c'est un enjeu important. Euh mais vous voyez bien que nous avons un dispositif extrêmement complexe et quand on dit qu'il faut rapprocher l'aide et le soin à domicile, ça semble être tout le monde est d'accord mais vous rapprochez des entités juridiques, des dispositifs financiers extrêmement divers et c'est effectivement pas simple et c'est bien ça que vous nous avez demandé de trouver une solution.

On en propose une à la fin, on y viendra. Euh peut-être sur un autre point, un autre enjeu, cette courbe qui nous vient de l'INC, un point important peut-être pour vous rappeler quand même des chiffres. Aujourd'hui, en 2025, on a à peu près 1,5 million de personnes à domicile qui ont besoin d'une aide à l'autonomie. 1,5 million.

En 2030, dans 5 ans, ce sera 1,64. C'est la courbe en fait traduite. En 2035, 1,85.

C'est-à-dire, on aura 350000 personnes de plus en 10 ans et en 2050, quand nous serons au plus haut, ce sera 2,1 million de personnes qui seront concernées. Et ça représente à peu près 5 milliards de plus effectivement qu'il va falloir trouver. Alors qu'il va falloir trouver et là pour le coup, on en a souvent parlé, il y a pas d'économie, enfin là on est sur un dispositif qui coûte net.

Il y a pas d'économie, vous trouvez un dispositif. Et encore quand je dis 5 5 milliards parce qu'on fait une hypothèse du virage domiciliaire qui est un virage complet à domicile avec des plans plutôt gouvernementaux qui ne vise pas à rajouter des places en ÉPAD qui est un paris audacieux. C'estd qu'on se repose uniquement sur la qualité et la mise en place du virage domiciliaire.

Nous sommes restés sur cette hypothèse qui est forte, mais c'est une hypothèse où je soulligne la la le risque prix parce qu'on aura peut-être besoin de structure. Bien évidemment, les 5 milliards sont moins chers que si on mettait des épades en plus, mais ça je pense que vous le voyez à l'échelle territoriale. La réforme qui a une orientation positive, elle seurte donc à trois difficultés.

Euh d'abord, nous avons vu des structures juridiques très différentes entre les soins et l'aide à domicile. Donc l'idée de fusionner l'ensemble de ces structures, c'est heurter à une vraie difficulté et d'ailleurs très peu ont fusionné pour l'instant. Essayer de fusionner du privé, du public, c'est pas simple.

Pour plein de raisons, je reviendrai dessus. Fusionner des territoires, c'estàd couvertures de territoires, ce n'est pas simple entre les Siades et les SAD. Donc là aussi, on se retionner des modèles économiques différents entre les SIAD et les SAD, c'est compliqué également.

Donc en fait, on a la la l'administration a voulu enfin l'administration, les décisions publiques ont voulu funionner et essayer de faire un schéma simple de quelque chose extrêmement compliqué et qui du coup se heurtait des difficultés. Et d'ailleurs, les premières décisions qui ont été prises, ça a été de donner 2 ans puis 5 ans de délai pour faire les choses et de toute façon on repousse le problème puisque dans 2 ans ou 5 ans, ce sera la même difficulté en tout cas ce qu'on met en évidence. Voilà le panorama.

La première partie, l'exigence de zone blanche. Première question que vous avez posé. Alors sur le papier, c'est le premier petit carré, oui, les territoires sont couverts sur le papier.

Logiquement, il y a toujours des services disponibles. Le problème n'est pas là. Le problème c'est que vous pouvez avoir des services mais vous pouvez ne pas avoir de personnel.

Alors pas c'est exagéré en tout cas manquer de personnel. Et donc vous pouvez vous retrouver à un moment donné avec des territoires sur lesquels vous avez des services sur le papier mais pas suffisamment de personnel. Et le constat qu'on fait les collèges, je reviendrai sur les cartes qui viendront derrière fait que nous avons des personnes qui sont en liste d'attente, nous avons des refus de prise en charge et autre point, ça c'est la partie quantitative.

Nous avons en plus ce qui nous est beaucoup signalé par les associations d'usagers et des dents, c'est que les prestations qui sont délivrées sont loin dans un certain nombre de cas de correspondre aux besoins, aux attentes des usagers. Et là, c'est très divers. Forcément, plus l'attention sur la personnelle est forte, bien évidemment, plus nous pouvons rencontrer ce type de difficulté.

Voilà. Donc dans la réalité, pour faire simple, on a effectivement aujourd'hui des zones blanches qui existent. Et alors je le signale parce que tout à l'heure je vous dit, nous avons attaqué des bases et vraiment ce travail a été un travail lourd, effectivement très fin.

Vous avez non seulement dans le rapport une carte qui vous donne les différences de couverture dans les départements, vous verrez que il y en a qui sont très bien couverts et d'autres vraiment pas bien couverts quand vous voyez ça va quand même de moins de 20 % jusque vers les 80 %. Donc vous avez des des des taux de couverture très divers. Mais ce qui est intéressant, ce qu'on fait les rapporteurs, c'est que vous avez en annexe tous les départements individuellement et tous les EPCI qui apparaissent.

Et je vous montre juste alors je le fais parce-vis de Thomas qui a été dans l'équipe. J'ai on a choisi l'Occitanie mais quand vous regardez les différences de couverture alors ce sont les taux de couverture dans bien évidemment les services et vous on a comparé en fait les heures de travail avec les publics fragiles qui étaient donc plus de 80 ans. Donc ceux qui sont la cible des personnes qui ont besoin qui ont une perte d'autonomie.

Et en faisant cette comparaison, vous verrez les différences bien évidemment euh en couverture de TP pour 100 individus quand vous voyez bien évidemment les les écarts sont importants. Alors bien évidemment, ils s'atténuent en partie parce qu'il y a des emplois directs et parce qu'il y a bien évidemment l'offre des infirmières libérales. Mais on voit bien que et là on n pas tout à fait une lecture complète, mais on voit bien que le dispositif est quand même très différent d'un endroit à l'autre et donc nous avons une inéquité très forte dans l'offre et donc la capacité à couvrir les besoins de de de des des personnes âgées, enfin des usagers parce qu'on sa on est des personnes handicapées et donc là on a véritablement une difficulté qui apparaît alors que dans tous ces territoires vous avez facialement des services qui sont offerts.

Voilà, vous pourrez taper, il y a un SIA, il y a un SAD, mais vous avez pas l'offre qui correspond à cause des personnels. Donc l'enjeu, il est extrêmement important de de ce point de vue-là. sur la partie qualitative pour aller vite.

C'est un travail qui a été fait avec les les l'ensemble des représentants des des usagers hein des des grandes associations et on voit bien évidemment alors l'absence de service professionnel est souvent signalé mais les services non adaptés c'est-à-dire que bien évidemment dans la centre de cas notamment pour la maladie du handicap les personnes qui viennent au domicile des personnes ne sont pas formées ou ne correspondent pas aux attentes. Donc on a un problème de qualification de qualité des personnes. Alors qualité pas humainement hein mais en terme professionnel des ruptures de services.

J'en ai parlé le weekend le pendant les congés et cetera et on a des ruptures qui sont difficiles que les gens vivent. Vous connaissez ça ? Les gens se retrouvent seuls à un moment donné souvent avec des des familles et des gens qui bien évidemment doivent s'organiser pour pour venir aider.

Le problème de coordination entre les aides et soins, c'est bien le sens de la réforme et bien évidemment aussi parfois des coûts et des restes à charge élevés notamment pour ceux qui ont le moins de moyen. Donc nous avons un système aujourd'hui qui est insatisfaisant en terme qualitatif, en terme quantitatif. Facialement, on pourrait se dire on est couvert partout mais dans la réalité nous sommes très loin du compte et donc la réforme était nécessaire de notre point de vue.

Juste trois recommandations mais je l'ai dit en creux. D'abord, ce serait peut-être important enfin qu'on ait des données complètes euh pour avoir une vraie vision de l'offre à domicile et du reste à charge. Aujourd'hui, ça n'existe pas.

Il faudrait quand même que les administrations centrales, le ministère, la caisse nationale de de la CNSA et département de France se mettre d'accord pour avoir une vraie vision là-dedans. Pas normal qu'on ait eu du mal à certes, il y a eu un gros travail de fait mais que ce travail n'existe pas naturellement en amont ce qu' ce qu'on fait les rapporteurs indiquer que les événements indésirables doivent comprendre les refus et les ruptures de services. Là aussi, ce sont pour nous des faits graves.

On considère qu'ils doivent être catalogués de ce point de vue-là. Et je vous ai évoqué là aussi, il faudrait intégrer davantage les usagers, les aidants, en tout cas pour la le cahier des charges de la formation pour faire en sorte que les personnes qui interviennent correspondent au mieux possible qualitativement aux attentes. Voilà, ça c'est l'état des lieux sur des recommandations qui sont pas les plus structurantes qu'on verra en en 3è partie.

En deuxième partie, nous allons regarder la situation financière. Nous avons deux mondes. Nous commençons par le monde des SIA.

Alors les Si ils sont en bonne situation financière globalement parce qu'ils étaient sur un modèle de dotation globale. Étrangement, moins vous aviez d'activités et moins vous encadriez des gens difficiles à encadrer, plus vous étiez excédentaire puisqueen fait on vous donnait une dotation géré même qu'à la limite il valait mieux pas prendre trop de gens et pas prendre les gens les plus difficiles. Et ceux qui faisaient ça étaient en difficulté.

Bon, heureusement quelqu'un a dû quand même constater ça à un moment donné, c'était assez évident à voir et en tout cas euh la une réforme a été mise en place assez logique que nous validons d'ailleurs qui consiste à dire ben oui, il faut qu'il y ait une part socle bien évidemment de dotation, mais c'est peut-être important qu'il y a une part intervention qui va être enfin mise en place sur la nature des interventions et le niveau de dépendance des bénéficiaires. Donc nous la réforme conduit tarifaire a collé à une réalité d'intervention et qui va financer bien évidemment mieux ceux qui interviennent beaucoup et ceux qui prennent un niveau de dépendance lourd pour donc du côté des SIADES, on avait un financement peut-être mal calibré, plutôt généreux en tout cas qui sera mieux calibré à l'avenir. Côté des Siades, nous sommes plutôt sur une orientation positive.

Le problème, il vient des SAD sur l'aide à domicile. Aujourd'hui, quand on regarde et nous avons travaillé avec l'ADMR et l'Un Argosuna, enfin le référentiel, nous avons aujourd'hui en fait un coup de revient et vous allez faire le lien avec le premier point que j'ai évoqué euh où nous avons un déficit de départ. Alors, il va 7 minutes, je vous dirai pourquoi.

Vous voyez de 683 896. Après, ce sont des analyses, mais ça vous montre quand même le degré à peu près commun qui est qui est donné par les deux enquêtes et qui montre que le coût de revient est bien plus élevé que le l'apa. [grognement] Euh et donc du coup bien évidemment pour ces services euh alors certes le déficit est réduit parce qu'il y a des financement complémentaires que tous donnent les uns après les autres dans les départements parce qu'il faut bien arriver à éviter bien évidemment la catastrophe mais les défaillances sont nombreuses euh beaucoup plus que dans les secteurs 4 % lieu 2 % la rentabilité est pas bonne pour de nombreuses un pourcentage élevé des grandes variations par département donc une situation financière délicate et qu'est-ce que font ces services dont Je rappelle qu'ils sont beaucoup dans le privé commercial.

Bien évidemment, ils resserrent la partie de masse salariale puisque par définition, c'est le plus important. Et dans cette masse salariale, on attend un peu plus d'attractivité, donc faut peut-être payer un peu mieux les gens. On attend un peu plus de formation.

Donc bien évidemment en serrant, vous allez pas vous allez pas atteindre les gens que vous ciblez. Et quand vous regardez, en plus vous avez des salariés à temps partiel de nombreux personnes en CDD. Euh vous avez des gens qui sont des ce qu'on a appelé des grands rouleurs qui bougent beaucoup parce qu'il faut aller chez les personnes et il faut le reconnaître avec une population fémine 92 et demi.

Donc nous avons créé une population d'intervenants très précaire [grognement] et aujourd'hui au moment où on dit on veut faire un virage domiciliaire, on veut avoir des gens formés et on veut attirer des gens, vous avez une équation qui est impossible pour les services d'aide à domicile et donc il va bienvoir changer ce système là et dans nos préconisations de la dernière partie, je sais on en a parlé, il va falloir changer le modèle tarifaire et raisonner autrement. En tout cas, on ne peut pas rester dans ce système tel qu'il existe aujourd'hui. Peut-être un dernier point important juste pour vous dire puisque c'est les deux rocau qui viennent derrière aujourd'hui le cadre budgétaire est comptable.

Il est absolument pas harmonisé parce qu'on a du privé, du public, du prévent commercial. Nous avons des services différents et aujourd'hui euh nous avons des dispositifs complexes, différents qui ne permettent pas aux autorités de contrôle et de tarification d'avoir des modèles, on va dire harmonisés et qui permettent vraiment de travailler. Et c'est le dernier point que vous avez marqué d'ailleurs, les départements appellent dans leur quasi totalité, mais on pr mettre totalité à une réduction de ces écarts sur les normes comptables.

Il est temps qu'on ait quelque chose d'harmonisé. Et nos deux recommandations qui vont derrière sont de recommandations euh puisque ce qui concernera la terrification sera plutôt dans la dernière partie a pour but véritablement de de réduire ces écarts et notamment la recommandation 5 d'avoir des règles de comptabilité analtique communes au service d'aide et de soins pour véritablement avoir un modèle de travail financier comptable budgétaire qui permet au au au aux responsables aux autorités qui ont toutes ces responsabilités là de pouvoir travailler le mieux possible. C'est un point important et le d'ailleurs le ceux qui s'occupent des des aiments comptables financiers en ont parfaitement conscience.

Alors nous arrivons à la troisème question. Je sais que c'était la question que vous aviez en tête monsieur le président et nous avons on va vous proposer quatre pistes qui nous semblent clé. D'abord, on a essayé de faire comment dire simple au sens de bon sens.

La première chose c'est que nous avons deux autorités pour un même objet. Si nous voulons rapprocher l'aide et le soin, bien évidemment nous avons deux autorités. Une qui s'occupe des soins, les ARS, une qui s'occupe de l'aide, c'est département.

Si vous additionnez les deux, à un moment donné, nous avons un dispositif qui est compliqué et c'est toujours mieux quand on veut avoir un dispositif cohérent et additionné d'avoir une seule autorité qui soit chef de fil. Et pour nous, il est évident que le département est naturellement celui qui doit avoir cette compétence. Au passage, monsieur le président, je fais un petit clin d'œil avec ce que nous avions sorti dans le RALS, pas là mais l'année d'avant sur les ÉPAD, sur la l'autonomie et on avait dit que pour les ÉPADES, ce serait pas mal que les ARS soient plutôt chef de fil en appui bien évidemment avec les départements et finalement le fait qu'ils travaillent ensemble, qu'il se répartissent les rôles et qu'il y ait une cohérence d'ensemble serait pas mal.

Et je dirais que cette brique vient compléter celle que nous donnions il y a 1 an dans le cadre du RAS. Je reviens ici. Donc le département pour nous doit être celui qui est le chef de fil.

Alors je dis chef de fil parce que nous n'avons pas imaginé un transfert de compétences mais plutôt une délégation de compéten en droit. Ce qui permet au département d'avoir les trois éléments dans la main. D'abord les autorisations.

C'est eux qui feront la carte. Ils feront la carte des autorisations et ils le feront, vous verrez la de deuxième point qu'on propose de façon pragmatique. On va pas le faire à la façon des GCS, c'est-à-dire tout le monde additionnait de la même façon.

Exactement. Alors, ils avaient bonne idée, ils avaient une bonne intention mais c'est pas faisable. Donc à eux de le faire de la façon pragmatique, ils connaissent leur territoire.

Laissons faire les autorisations avec une cohérence d'ensemble entre soins et aide d'allouer les financements et bien évidemment le tuyau CNSA arrivera toujours au département puisque c'est une délégation mais c'est eux qui assureront le tuyau final pour cet ensemble et d'exercer le contrôle parce qu'on a quand même découvert que quand vous en avez deux qui doivent contrôler en général personne ne contrôle et donc il serait temps quand même que dans un certain nombre de situation et pas que il y ait des contrôles qui soient faits. Donc confions cette responsabilité au département. Je parle sous le contrôle des rapporteurs et les départements sont assez allants pour prendre cette responsabilité et faire ce travail-là euh avec une dégation de compéten donc en droit et des conventions entre ARS et département parce que le but n'est pas de sortir les ARS mais de se mettre d'accord sur des objectifs ensemble avec bien évidemment un pilotage départemental.

Mais les ARS, ils ont quand même les ils connaissent les infirmières parce qu'il y a une partie libérale, ils connaissent un certain nombre d'éléments. Donc il faut savoir travailler dans notre monde ensemble même si à la fin il y en a un qui tient effectivement les leviers. Voilà notre premier sens qu'on vous propose.

On ne sort pas bien évidemment ni la CNSA avec ses financements ni les ARS avec un certain élément. Ils sont là en appui mais c'est le département qui a la main. Deuxème élément qu'on vous propose sur les quatre.

Soyons pragmatiques. Nous avons des entités juridiques différentes. Nous avons des territoires historiquement différents.

Alors, on peut vouloir additionner, essayer de faire euh un schéma parfait, très beau et cetera, ça ne marche pas. Ça, on l'a vu d'ailleurs, la preuve, c'est qu'aujourd'hui, à part les SADES qui sont mis SAD tout simplement, mais qui étaient déjà des spaades ou qui étaient déjà des dispositifs faciles à additionnés, pour l'instant rien ne se fait et d'ailleurs, on a prolongé les possibilités de de conventionnement entre les dispositifs. Donc, nous sommes nous avons fait vous propose un raisonnement différent. on va être plus pragmatique.

Le but c'est d'arriver effectivement à mettre ensemble s c'estàdire aide et soins. Donc on va plutôt nous n'interdisons pas, on revient pas en arrière, on n'interdit pas des fusions. S'il y a des fusions qui marchent, c'est très bien.

Mais on vous propose pas cette seule modalité, on propose comme modalité des rapprochements. ça vous est marqué convention, groupement de compérà un moment donné l'autorisation soit donnée à ce groupement que le département puisse ordonner qu'il ait une cohérence d'ensemble avec des acteurs qui se mettent ensemble soit par fusion soit par coopération peu importe les modalités mais en contrepartie bien évidemment nous n'allons pas lâcher, je dirais cette attente peut-être d'un certain nombre d'acteurs qui attendent un peu de souplesse dans l'organisation mais en contrepartie Et c'est ce que vous indiqué. Nous mettons en contrepartie l'atteinte d'objectifs opérationnels.

C'est-à-dire quand ce groupement ou cette entente se mette ensemble, il faut qu' pour qu'ils aient l'autorisation, il faut qu'en contrepartie, ils se mettent dans un objectif vis-à-vis du département dont le pilote. Pas de refus et de rupture de prise en charge. En tout cas, c'est des événements désirables.

Donc, il faut qu'il mette en place un service qui évite les refus et les ruptures, qu'il y ait une taille critique minimale en nombre d'heures d'aide pour bien évidemment que le dispositif ait une forme de rentabilité ou d'activité minimale, une proportion de personnes prises en charge conjointement à 2 ans puis 5 ans. Donc nous avons proposé un certain nombre d'objectifs opérationnels et en contrepartie ils tiennent ces objectifs là qualitatif quantitatif et en contrepartie nous ouvrons [grognement] la possibilité d'une coopération plus que d'une fusion dont honnêtement nous en tout cas nous ne croyons pas la faisabilité parce qu'on ne voit pas des dispositifs privés publics s'additionner c'est trop compliqué par contre le fait qu'il se rapproche qu'il travaille ensemble sous contrainte d'atteinte d'objectifs Ça, nous y croyons et on pense que ça peut être une piste qui sortira la difficulté dans lequelle aujourd'hui, il faut bien reconnaître les autorités publiques sont aujourd'hui, même si l'idée de la fusion était une idée bienveillante dans leur idée, mais c'est compliqué. Troisème point qu'on vous propose, la partie qualitative.

Euh d'abord, profitons du rapprochement pour faire en sorte que euh les ces dispositifs d'aide et de soins qui se rapprochent couvrent aussi bien les personnes âgées que les personnes handicapées. Ayons un dispositif commun, c'est pas alors c'est pas immédiatement du jour au lendemain, mais petit à petit faisant en sorte que nous ayons pas de mondes séparés. Ils étaient [raclement de gorge] séparés puisque nous rapprochons l'aide et le soin faisant en sorte que cette vision soit complète et rapproche ces deux mondes euh dont d'ailleurs honnêtement par moment euh ces deux mondes ne sont pas si loin que ça dans un certain nombre de de services qui doivent être offerts.

Même chose, il faudra évaluer, c'est le troisème point, je je mets sur les points clés. Il faut absolument qu'on ait des indicateurs d'évaluation de la qualité de ces services. C'est très important pour les départements demain pour contrôler à qui ils autorisent et ça miroite avec les objectifs que j'ai indiqué avant.

Euh et donc là, il faut véritablement qu'on ait un aspect qualitatif de regard et je reviens pas là-dessus. et donc un tableau de bord de suivi de la mise en place de la réforme. C'est un point, c'est toujours une faiblesse dans toutes nos politiques publiques d'avoir aussi peu de d'indicateurs et de suivi de ce qui se passe.

On a toujours l'impression parce qu'on fusionne et qu'on a pris des décrets que le monde a basculé dans quelque chose qui fonctionnait. Et la 4è donnée, la partie financière, c'est bien évidemment l'aide à domicile qui est la plus fragile. On l'a vu.

Bon, quand on va additionner SIAD et SAD, d'ailleurs les SIA se disent financièrement on marche bien, on n pas envie des autres puisqu'il va falloir payer. Et les SAD, je dis même pas qu'il regardent avec gourmandise les SIA, ils sont plutôt pour l'instant dans l'obsession d'avoir une une rentabilité. Alors, on a tourné sur ce sujet, on l'a beaucoup discuté, monsieur le président, et on est allé dans un une optique qui est déjà faite par beaucoup de départements.

Euh quand je vous disais qu'il y a eu beaucoup d'enquêtes, [raclement de gorge] 63 départements, c'est quand même assez représentatif quand même, nous ont donné beaucoup d'éléments qui ont été étudiés par les rapporteurs. 30 départements déjà ont abandonné le système de tarification administrée parce qu'en fait ça ne tient plus. Et à un moment donné, il faut donner aux organismes gestionnaires la capacité de fixer leur tarifs.

On n'y arrivera pas en leur disant enfin il y a aucun service surtout avec du privé dedans, aucun service sur lesquels vous dites vous devez faire à 25 € l'heure si le fait d'embaucher des gens de qualité formé avec un dispositif vous coûte 35 ou 38 €. Je on n'y croit pas une seconde. À un moment donné, il faut que le système économique tienne.

Ça coûte 35 €. Ça coûte 35. Alors bien évidemment, vous aviez deux solutions.

Ou bien le [raclement de gorge] financement monté de 25 à 35. C'est une hypothèse, monsieur le président, nous n'avons pas retenu compte tenu la situation de la sécurité sociale. J'aurais été mal venu de vous défendre ça compte tenu de ce que vous ai dit à d'autres moments.

Et il faut reconnaître, vous verrez dans le rapport que quand même le taux de couverture du reste à charge pour les personnes à domicile est à zéro quasiment. Et ça peut interroger quand même sur le fait que l'ensemble de ces services soit en totale gratuité pour tout le monde. Donc nous sommes allés sur un schéma qui consiste à dire soyons juste prix, acceptons qu'il y ait un reste à charge mais mais c'est le deuxième petit carré à condition que l'organisation de ces tarifs assure pour les personnes qui ont le les plus faibles revenus de garder cette gratuité, c'est-à-dire d'admettre que nous ayons de façon différentielle des restes à charge assumés par des gens qui ont les moyens et bien évidemment protégé pour ceux qui les ont pas.

Voilà. Et aujourd'hui d'ailleurs, je vous signale alors je sais bien que les ÉPADES ils ont l'hébergement à payer et que nous l'avons pas dans l'aide à domicile mais enfin quand même nous apportons tous les services sur place et je rappelle que pour les ÉPADES les personnes payent l'hébergement ça existe déjà. C'est pas tout à fait la même nature, donc je le dis avec prudence mais à un moment donné si nous voulons des services de qualité, il faut comme dans tous les domaines de la sécurité sociale que on accepte qu'un reste à charge soit pris en charge.

Nous avons nous assumons cette proposition là tout en ayant sous condition bien évidemment que les moins favorisés d'entre tous euh nos concitoyens, ceux qui ont les plus faibles revenus bien évidemment soient protégés de cette modalité-là. Voilà la proposition euh les quatre propositions que nous vous proposons euh monsieur le président puisque vous nous aviez demandé là-dessus. Alors vous avez les recommandations mais délégation de compétences j'en ai parlé les autorisations des services en cont enfin la suppression de l'obligation de service de fusion.

Euh nous proposons donc d'assouplir en contrepartie d'avoir des objectifs. Euh le la suivante c'est tableau de bord bien évidemment pour un suivi, la polyvalence pour personnes âgées, personnes en situation d'handicap et bien évidemment une tarification que je viens d'évoquer dans la dernière recommandation. Voilà monsieur le président.

Merci monsieur le président. Merci euh pour vos travaux qui s'appuie d'ailleurs sur un un gros travail d'observation territoriale. Ça a été évoqué de la liste de beaucoup d'informations, beaucoup de données, beaucoup de témoignages euh et ça ne redonne encore plus de crédibilité je dirais à à l'analyse que vous faites et donc à travers tout ça aux préconisations que vous portez.

Euh j'ai vu dans dans la salle d'ailleurs un certain nombre de de têtes qui ont acquié donc je sens que vous avez touché juste à la fois sur les remises en cause à l'ombre de réforme mais également sur les évolutions parce que remettre en cause c'est bien, proposer c'est mieux et donc je crois que c'est un point important autour de tout cela. Donc un grand merci et je pense que le rapport sera forcément lu par nos collègues avec beaucoup d'intérêt. Voilà, on va tous regarder les cartes de son département, on va tous regarder un peu l'analyse, ça va nous permettre d'avoir un peu un une vision complète.

Voilà. Très bien. Alors, je vais commencer par donner la parole par notre rapporteur de la branche et donc je la parole à Chantal Decène.

Merci monsieur le président. Merci monsieur le président de la 6e chambre. Il me tarde de dévorer votre apport parce que j'ai [rires] je risque de m'ennuyer cet été et donc je vais me plonger dans votre rapport.

Votre c'est c'est passionnant tout ce que vous nous avez dit. J'ai trois questions à vous poser. Votre rapport prône davantage de souplesse dans le cadre de la réforme des services autonomie à domicile et vous proposez que soit laissé au gestionnaire le choix entre la fusion, le conventionnement ou la constitution de groupement de coopération.

Mais en parallèle, c'était une des dernières recommandations. Votre 7e recommandation suggère que l'octroit et le maintien des autorisation soit conditionné au résultat des structures, notamment sur le plan du nombre d'heures d'intervention réalisées et du nombre d'événements indésirables survenus. Alors, l'objectif d'encourager la coopération des services est tout à fait louable, mais imposé de telles conditions ne risque-il pas de se traduire par une double peine lorsque les résultats sont limités en raison d'un manque de ressources humaines, vous l'avez évoqué, ou de besoins particulièrement importants dans un territoire donné ?

Ma deuxème question, nous avons été alertés à plusieurs reprises sur les difficultés de mise en œuvre de la réforme des services autonomie à domicile. Vous avez évoqué les limites, les obstacles juridiques, mais il nous a été également rapporté par certains organisme que les blocages pouvaient aussi provenir des professionnels qui ne souhaitent pas voir leur service fusionner avec un autre au risque de voir leur métier changer ou leurs conditions d'exercer se dégrader. Avez-vous observé des exemples de fusion réussie entre des services au statut juridique et aux zones d'intervention différentes ?

Et puis une troisième question, vous avez noté le décalage entre les attentes et les besoins des usagers et les prestations proposées particulièrement au niveau de l'aide à domicile, par manque de personnel, par manque de formation aussi. Euh ne pensez-vous pas, et ça ça rejoint vos derniers propos, qu'il serait temps de revaloriser les métiers mais aussi les rémunérations euh avec moi je partage he ce que vous avez dit avec euh un reste à charge plus important pour les bénéficiaires. Je vous remercie monsieur le président.

Je vous laisse répondre à ces premières questions. Alors à votre première question sur le le parce que les en fait les recommandations miroite hein. Je vais revenir.

D'abord on s'est mis dans une situation quand on a travaillé ce que j'ai précisé cette formation et et un rapporteur on s'est mis dans une optique que vous avez vu les nombre de personnes qui vont être en perte d'autonomie par la suite du virage domiciliaire. On s'est mis dans cette optique là, c'est-à-dire les épales vont pas augmenter. Bon, on peut s'interroger mais on s'est mis dans cette optique là.

Demain, nous-même d'ailleurs, peut-être on en fera partie, euh avons il va y avoir des besoins importants de gens qui sont très vulnérables, très fragiles. Sur les objectifs, quand on on a raisonné en disant on va laisser une souplesse sur l'organisation, coopération et cetera. La contrepartie des objectifs au-delà de la contrepartie de cette souplesse, c'est qu'à un moment donné, il nous semble impossible pour les publics les plus fragile d'avoir fait une promesse de virage domiciliaire, d'avoir organisé ce choix et de dire aux gens ben écoutez dans la semaine, je vous apprends la veille que le samedi dimanche serai pas là.

Je vous apprends que la personne qui va venir, qui va remplacer, elle arrive, elle sait même pas, elle a un handicap, elle sait même pas à quoi ça correspond à un moment donné. Soit je pense qu'il faut à un moment donné qu'on assume qu'il y ait une obligation qualitative avec et c'est pour ça que les événements indésirable quand on les met dedans, ce qui est fort hein parce que ça veut dire que ça remonte à l'HS, il y a des suivis sur ces ruptures. Quand on regarde la partie formation qualitative, elle est extrêmement importante pour accompagner les personnes les plus vulnérables.

Donc pour nous on en a conscience que ça va coûter plus cher. Je réponds à votre question de revalorisation. Oui, revalorisation, formation, mais on fait le lien avec la tarification à un moment donné, sauf si, mais après tout, peut y avoir une combinaison, mais ça ce sont les parlementaires qui choisissent, la CNSA pourrait avoir un peu plus, il pourrait y avoir et cetera.

Il peut y avoir des éléments comme ça. Nous sommes allés plutôt vers la question du reste à charge. À un moment donné, l'accompagnement nécessite aussi d'assumer un reste à charge pour les personnes qui le peuvent, hein.

Je précise à chaque fois ce point-là. Et donc du coup quand vous avez un modèle tarifaire qui permet de fixer le bon tarif pour la qualité qu'on exige de votre part, ça fait partie de votre cahier des charges. Vous calz ce point-là.

Après, c'est un problème dans l'ensemble soit d'une partie de financement qui est donné par la sécurité sociale et par les départements donc qui complètent à une hauteur qui peut se discuter, un reste à charge et du coup votre modèle économique qui tient. Voilà, c'est cet ensemble qu'il faut avoir en tête. Alors après sur les exemples de de de fusion réussi, nous ce que j'ai en tête mais celles qui ont été réussies, c'est celles qui étaient tellement faciles à faire, elles étaient déjà faites.

Les spaades par exemple, c'était déjà fait. Il suffit juste de changer de spaade. Al sad bon là c'était pas très difficile.

Vous aviez effectivement des éléments qui basculaient naturellement parce que c'était public public c'était tout était bon. Mais mais David m'arrêtera si je me trompe, je n'ai pas en tête du public privé, sauf peut-être exception ici ou là sur lesquels nous avons une fusion réussie. Voilà, il dit non de la tête.

Donc euh voilà. Donc ça montre qu'à un moment donné le dispositif éclaté tel qu'il existe, il vaut mieux être pragmatiques, avoir une autorité, donner des objectifs, essayer de faire en sorte que les gens travaillent avec un modèle économique qui tiennent la route, même s'il y a des restes à charge pour les personnes d'avoir ce modèle d'ensemble. Il nous semble que c'est les conditions nécessaires et on espère suffisantes pour que le modèle puisse accueillir demain 600000 personnes de plus en quelques années.

Merci beaucoup. Je vais donner la parole à Ronde pour Smange. Merci et merci effectivement d'avoir tenu la promesse que avant la fin de cette session, il y aurait un rendu de la cour des comptes.

Voilà. Moi, j'avais souhaité une mission d'information mais c'est pas plus mal. Vous avez les moyens qu'on apprend dans une mission d'information et c'est très bien ainsi.

Euh moi, il y a plusieurs choses qui qui m'interpellent sur ce que vous vous parlez notamment de que le département soit englobe et le SAD et enfin et la pas et la PCH et aussi la partie service de soi infirmier à domicile qui qui dépendait de la RS. Bon, je vous dirai déjà, mais vous vous en doutez que il faudra qu'ils en aient les moyens parce que je rappelle quand même dernièrement que pour des raisons tout à fait entendables de de budget de de contrainte budgétaire, ce sont les départements qui à plusieurs reprises ont bloqué les agréments des avenants de la branche de l'aide à domicile, hein, et que il a fallu après deux refus vraiment être très bon euh très présente et nous l'avons fait les trois nous avions écrit à la ministre les trois mouvements même avec aussi des soutiens individuels. Moi ce que je dirais d'abord si vous voulez pour bien connaître le secteur, c'est que bon s'il y a rien à opposer à ça, ça paraît rationnel, ça paraît Moi, je dis que ça renforce enfin quelque chose qui marque la France dans son impossibilité d'effectuer le virage domiciliaire.

C'est le fait que en France culturellement euh il y a un primat sanitaire et quant au médicocial, il y a un primat établissement, hein. Euh c'est-à-dire qu'on a vraiment une difficulté euh à à considérer à sa juste place les services médicaux sociaux domiciliaires. Euh arrête de dire non parce que ça me perturbe.

Daniel demande demande la parole Daniel Chass arrêtez de perturber Ron pour ses manches. Ben oui oui oui oui. Euh je dis ça parce que je peux vous donner l'exemple plus récent et qui va être qui va avoir ses conséquences si on va dans ce sens.

Euh dernièrement, la ministre de la santé a euh a rencontré toutes les fédérations euh euh du domicile, euh les SIA, tout ça, les hôpitaux et les ÉPADes. Elle a dit face à la canicule, nous allons financer des Cédicules, c'est le nom pour passer tout l'été avec des choses supplémentaires, passer donner de l'eau et cetera. Bien.

Euh là, il y a eu une question de la Fédération des domiciles, hein, qui ont dit bien entendu, madame la ministre, y compris les services domiciliaires, ça paraissait tellement évident que la surmortalité est aujourd'hui au domicile. Il y a 91 % de surmortalité à domicile et la ministre qui dit qu'on maîtrise mieux que 2003, elle maîtrise mieux à l'hôpital, elle maîtrise mieux à l'ÉPAD mais elle ne maîtrise pas mieux dans le domicile. et le domicile pour pas faire 91 % de surmortalité aux prochaines vagues qui vont venir, il faut effectivement des CDD canicule qui passent au lieu de deux fois tous les jours pour fermer les volets, ouvrir les volets, voir si la personne abuse, voir s'il faut faire un signalement, voir si elle est sur le registre de la mairie, voir tout ce que vous voulez.

C'est une évidence et d'ailleurs l'association où je suis administrateur euh est partie déjà sur ces CD descanicules. Mais le lendemain euh la DPA a communiqué et le lendemain jeis un peu longue mais c'est ma dernière vous allez tolérant monsieur le euh le président. Euh le lendemain, il y avait une lettre de la ministre qui disait enfin non pour les hôpitaux oui les CDD canicules.

Pour les ÉPAD, oui les CDD canic canicules comme hier. Oui, la la le Sure pour les ÉPADES, mais pour quand même pour ce qui est euh des services domiciliaires, demander au département, demander au CCAS, euh demander à l'ARS si elle a des budgets un peu résiduels, c'est inadmissible. Et vous voyez bien que cette culture quand même euh sanitaire et établissement euh euh se voit un jour répondre ça, envoyer une lettre à la DPA pour dire en fin de compte non les CDD caniculaires pas dans le domicile alors que c'est là qui doivent être plus que tout parce que je rappelle que nos nos professionnels quand ils font sep personnes ils ont aucun moment de de point froid pour se mettre, ils ont pas de voilà et que les professionnel sur la canicule là ont eu des malaises, ont eu des arrêt maladies et cetera.

Bref, donc si je dis cela, c'est que c'est pas issu de nulle part. C'est une vraie culture française qui bloque le le virage domiciliaire parce que les services domiciliaires ont Et quand vous faites ça effectivement ce que je vois quand même c'est que vous n'avez voilà par exemple euh est-ce que c'est normal que ces services là ne soient pas dans l'objectif global de dépense hein dans le GD vous avez pas regardé cet aspect qui fait que quand on demande quelque chose on dit ah bah non c'est le vous êtes pas dans l'D dans l'OGD de la CNSA hein d'accord Est-ce que monsieur le président que vous ayez pas questionné le paiement à l'heure qui est un véritable tirer vers le bas de ces services ? Voilà.

Et quant à au tarif c'est c'est la fin, on se rappelle de la fin. Oui, on se rapproche de la fin. Quant au tarifs administrés, bon, il y a déjà le ticket modérateur, hein.

Je veux dire, ça existe pour les personnes pour la paille et la PCH paye un ticket modérateur qui peut être jusqu'à 80 % du prix. euh faire sauter ce verrou euh euh pour des services que je connais bien qui vont donc faire euh parce que ils ont une politique. Ah oui, puis une dernière chose que vous avez pas regardé et qui est importante pour l'attractivité, c'est que vous n'avez pas euh regardé l'impact des réformes euh avant sur les AVS et cetera et le fait que ça a tari le domicile et que ça a porté tout vers l'éducatif. ou vers de nouveau les établissements.

Moi, j'avais un service où 2/3 étaient AVS. Aujourd'hui, vous avez plus aucun professionnel qui rentre dans les services à domicile, ils vont dans les établissements. Bon, donc bon, j'aurais beaucoup de de choses à dire mais cet aspect euh Oui, vous aussi.

Bah, écoutez, soyez, allez-y, allez-y. Euh, tant mieux si vous avez des des choses à dire. Euh Daniel Chassin, arrêtez.

Allez, continuez pour ce virage domiciliaire. Effectivement, je pense que votre proposition de département est bien, mais elle renforce une culture française qui a été le principal obstacle à l'évolution des services d'autonomie à domicile. Merci beaucoup.

Je donne la parole à Corina Bert. Ah, merci monsieur le président. Merci monsieur le président de la 6e chambre.

J'ai été ravi de de vous écouter. Euh [grognement] bon, je reviendrai pas sur la réforme des services d'autonomie à domicile, si ce n'est en vous disant que j'aurais aimé que le gouvernement vous saisisse avant de de vous de rentrer dans cette réforme. J'ai essayé, j'ai déposé un amendement en faisant une possibilité de cette réforme, mais je suis ravie parce que je partage tout ce que vous avez dit.

Techniquement, ça ne collait pas. C'est en tout cas dans de rares situations. Euh il me manque alors pardonnez-moi mais il me manque un un petit aspect dans votre si je peux me permettre mais c'était peut-être pas la commande.

Euh bien sûr le coût de revient augmenté, il faut que les aides à domicile parce que c'est en plus c'est pas un travail facile soient mieux rémunéré. la formation, tout ce que vous avez dit, je le partage. Par contre, vous avez pas abordé la question du plafond des différents plans, je dirais 1 2 3 4 parce que quand le coût de revient horaire augmente, quand on est au plafond du plan d'aide, ça fait moins d'heures servi aux bénéficiaires.

Alors, [grognement] évidemment, tout le monde n'a pas un plan d'aide maximal, mais néanmoins techniquement, ça peut poser question. Donc, je voulais savoir si vous n'aviez pas du tout parce que c'était pas dans la commande aborder ce ce point-là, si ça fera l'objet d'un autre rapport. Mais en attendant, il y a quand même un petit sujet parce que il y a des il y a des bénéficiaires, puisqu'on parle de plan d'aide, euh qui sont au maximum euh de de du gir et donc l'augmentation euh mécaniquement du tarif horaire diminue le nombre d'heures servici.

Je partage votre approche aussi. Certains départements comme la Charante Maritime ont donné la possibilité au service à domicile euh de mettre un un reste à charge maximal de 3 € pour les bénéficiaires. Alors ça peut être 1 € 1,50 € ça c'est au choix.

Ce qui fait que ça tient pour l'instant. Euh et puis euh un un point de vigilance, mais vous l'avez à l'esprit, j'en suis sûr, euh c'est que les conseils départementaux n n'ont plus de marge de manœuvre, n'ont plus de levier, n'ont plus d'autonomie financière euh avec la suppression de la taxe d'habitation qui a été à mon avis une faute politique, on les a prévu, on les a privé pardon de tout levier alors qu'ils font face et pas seulement dans le domaine de la dépendance et de l'autonomie à des des dépenses en matière d'action sociale plus importantes, ne serait-ce que en matière de protection de l'enfance. Donc il y a quand même une équation économique euh difficile pour les conseils départementaux.

Voilà, donc c'est c'est ces deux aspects-là qui peut-être mériterait une réponse, s'il vous plaît. Merci beaucoup. La parole Éébette Donu.

Merci monsieur le président. Merci monsieur le président de la 6e chambre. Merci à l'ensemble de vos équipes.

Je vois qu'elles ont été nombreuses à vos côtés pour ce dossier. Merci au président d'avoir euh demandé à la Cour des compte d'étudier ce sujet qui nous mobilise sur notre territoire parce que nous sommes très souvent sollicités par les familles et les personnes âgées ou personnes handicapées pour ce qui est de la couverture des soins et des aides à domicile. Nous faisons tous le même constat effectivement en premier lieu de de la difficulté de recrutement sur nos territoires.

Mais ça, on en connaît tous la raison, c'est les salaires bas et puis une non reconnaissance aussi sans doute de ces métiers dont on a besoin. Donc comme vous l'avez dit, promesse républicaine, volonté de tous les acteurs sur les territoires et en fait [rires] on on narrive pas à avec la réalité à à combler l'offre et la demande. En tout cas, on on narrive pas à avoir cette réalité sur le terrain.

Donc vraiment merci parce que c'est très important en terme d'attractivité de nos territoires. Je voudrais avoir une précision sur l'état des lu établi autant qu'il était possible une carte et merci parce que les données effectivement sont rares et en tout cas elles sont pas elles sont pas euh comment dirais-je contracté dans dans des documents. Donc merci de l'avoir fait.

Est-ce qu'il y a une différence entre euh euh les milieux ruraux et les milieux urbains ? Parce que moi, je vois bien une différence euh mais bon, c'est sur un territoire en particulier. Donc, je voulais savoir si vous aviez des réalités bien identifiées sur le rural et l'urbain.

Ensuite, euh sur les l'aspect financier, c'est vrai que les SIAD, on le voit bien, enfin moi dans mon territoire, les parkings des SIA, il y a des voitures de même couleur, bien comment bien listé et cetera. Donc voilà, euh elles ont les moyens de d'offrir un parc de véhicules pour leur professionnel de santé. Par contre, c'est rarement la même chose pour les services à domicile où là on voit quand on va à leur conseil d'administration que ils sont presque au bord du gouffre pour certains et que d'autres vraiment tirent sur les bouts ficelles et ça c'est comment dire inacceptable. des personnes qui vont aux soins euh doivent être bien traitées elles-mêmes avant toute chose.

Et ça, je je je trouve qu'on a vraiment une grosse marge de progression euh à atteindre. Donc euh les comment les problèmes des déplacements, c'est souvent un coût aussi et qui n'est pas souvent euh réfléchi au niveau parce qu'il y a le salaire, mais il y a aussi le remboursement des déplacements. Donc, est-ce que vous pouvez nous en dire un petit peu plus là-dessus ?

Et euh le dernier point, est-ce est-ce que vous pensez que tous les départements suivrait votre proposition ? Parce que moi, j'entends bien que les départements sont en difficulté financière. C'est vrai que tout ce qui est comment obligation de paiement des prestations sociales, c'est pour certains départements vieillissants, certains départements qui ont plus par exemple du bénéficiaire de RSA, plus d'enfants confiés.

Voilà, les la situation financière est difficile. Alors, est-ce que vous pensez que ce genre de de proposition serait euh pris euh voilà euh aux débautés euh si si on on donnait cette réalité euh possible ? Merci monsieur le président.

Je laisse répondre déjà ces premiers ces trois premières interventions. Je vais je commencer. J'ai bien compris que c'était la dernière donc je je vais prendre attention pour [rires] pour bon mais en fait vous voilà j'ai plus eu le sentiment que vous donniez une vision vous connaissez parfaitement le milieu et position donc j'ai pas pas beaucoup de choses à répondre.

Là où je rejoins, c'est effectivement on a un vrai sujet sur le virage domiciliaire sur lequel aujourd'hui je suis pas sûr qu'il est ce qui est étonnant c'est que enfin moi on découvre un sujet je suis pas aussi spécialiste que vous et quand ça a été travaillé par un rapporteur et qu'on on délibéit qu'on échangeait j'étais surpris de voir qu'on faisait une politique avec un virage domicilard qui avait une volonté avec si peu de préparation de cette bascule sur le plan financier sur le plan organisationnel. Non pas que les administrations aient enfin je pense que la DGCS avait une bonne volonté, ils ont essayé de faire un truc simple carré mais finalement qui tapait un peu à côté. Il y a peut-être pourtant ils connaissent le directeur connaît parfaitement son son travail mais voilà ça donne ce sentiment où on passe un peu à côté d'un sujet qui arrive vraiment on l'a plusieurs fois dit à grandeitê.

Après euh on est resté nous sur la partie domiciliaire, on n'est pas allé en opposition par rapport aux établissements. Euh je suis pas sûr d'ailleurs dans les établissements que ça soit toujours euh il y a eu des améliorations à certains moments mais que ça soit toujours simple he notamment euh dans les hôpitaux. Euh voilà.

Alors après on fait le choix du département après les circuits financiers OGD pas OGD. Le circuit financier, c'est un choix qui vous appartient en tant que parlementaire de choisir quelle est la part de la sécurité sociale, des financements publics et la part du reste à charge. Nous, on est convaincu que dans la situation de la sécurité sociale aujourd'hui, d'abord il y aura un coup de monter en charge he de tout ça, il y aura de plus en plus de monde.

Donc la pas PCH tout ça va va monter déjà va bouger. et qu'il faut faire attention à répartir et à dire à un moment donné aux personnes qu'on accompagne, oui, pour ceux qui en ont les moyens, oui, il y a un reste à charge. Oui, c'est un service.

Enfin voilà, ce serait étrange qu'on dise dans les médicaments, tout le monde ne a une petite charge et que dans ce type de service voilà, enfin il y a rien du tout. Donc à un moment donné, il va falloir répartir cette charge et on voit pas d'autres d'autres façons de procéder. euh sur la partie alors je réponds puis peut-être sur plafond d'aide, je laisserai David sur sur peut-être des points plus précis jeis pas dire sur les milieux ruraux et urbains.

Oui, vous verrez dans les cartes dans toutes les cartes qui vous sont mis en annexe puisque vous avez tous vos territoires, vous verrez que la partie rurale bien évidemment mais pour une raison simple, c'est puisqu'on disait que facialement il y avait des services partout qui existent mais la partie RH elle est très sensible dans les zones rurales. vous avez beaucoup moins de personnes, beaucoup moins formé et ce que j'ai dit en vision générale et accentué bien évidemment dans les zones rurales et vous devez le voir d'ailleurs, la plupart des gens sont obligés de faire appel soit aux infirmières libérales quand il en a parce que parfois tout se cumule soit à des aides employeurs directes et non pas en passant par des services. Donc et vous le voyez sur les sur les SIA et CCAS et cetera, ils sont beaucoup plus souvent dans les zones urbaines et il arrive même parfois que dans les zones urbaines, ils aient tendance à centraliser un peu dans le la ville centre en oubliant un peu la pé périphérie, mais vous avez déjà dû voir ça dans plein d'endroits.

Euh sur le le bon le problème financier notamment pour les déplacements, on l'a vu pour ça que j'indiquais la fragilité grand rouleur. a été révalué récemment, mais ça reste effectivement ça ne fait que fragiliser un peu plus les situations des personnes sur la position département de France, on a plutôt une approche positive de département de France. Le schéma leur convient parce que à un moment donné, il faut avancer et que le fait de leur donner une responsabilité, un pilotage, une tuyauterie qui semble enfin l'ensemble leur semble cohérent et et est et est tout à fait admissible.

D'autant plus que comme je vous disais, il y en a 30 sur les 63 qui ont déjà basculé sur par exemple la nouvelle tarification et il y en a 10 dans les 30 qui reste qui sont déjà en train d'y penser. À ce rythme là, je dirais ce qu'on propose se fera tout seul, mais autant l'organiser parce que derrière vous avez des gens fragiles et évitons les modèles à la fin un peu erratiques où parfois sont victimes les plus vulnérables d'entre nous. Voilà, c'est pour ça qu'on proposait cette modélisation.

Peut-être David sur le plafond d'aide. Euh je fonctionne comme ça. Oui.

Alors, vous avez évoqué la la possibilité ouverte par quelques département d'avoir des facturations complémentaires d' 1 € 2 €. Ouais. Oui, pardon, excusez-moi.

Vous avez évoqué la possibilité offerte par quelques départements à quelques services habilités de facturer 1 € 2 € 3 € supplémentaires par rapport par rapport au texte. En fait euh en fait c'est une position pragmatique mais qui montre la crise complète du tarif administré ce qui évoquait le président Le jeune. C'està dire que sur les départements qui ont fait un gros travail hein pour nous accompagner qui nombreux ont été ceux qui ont répondu comme les ARS, ils nous ont dit avec ils nous ont écrit avec beaucoup de franchises cette réalité et donc en fait le l'euro les 2 € 3 € supplémentaires participent en fait d'une du morcellement des stratégies départementales et du morcellement aussi des positions des services en terme de tarification.

En fait, en fait ce qui nous est apparu au final, c'est qu'aujourd'hui, vous le lirez dans le rapport, c'est que seul le crédit d'impôt pour l'aide à domicile et finalement le garant dernier ressort du reste à charge puisqu'il couvre la 50 % du reste à charge sous sous réserve des plafonds du crédit d'impôt. Mais les différences entre départements, les différences entre services habilité, non habilité, ceux dans lequel on peut avoir 1 € 2 € 3 € supplémentaire montre la crise en fait complète du du modèle du tarif administré. Ça c'est le premier point.

Et donc nous ne sommes pas intervenus dans le rapport sur le barême de la part. le barême de la pas est euh est déjà organisé pour une participation lié en fait aux capacités contributives des personnes. Et la proposition de la cour, c'est de suivre le même raisonnement mais sans lier ça directement à un changement du barême de la PAC qui est une une approche et une décision qui vous appartient hein sur la la participation des finances publiques à l'effort des individus. [grognement] Mais la question finalement du de du du reste à charge dans notre approche, c'est celle de revenir à à une réalité des des coûts de fonctionnement, des coûts de revient pour les opérateurs en assumant, comme l'évoquait le président le jeune que pour assemble de de nos concitoyens qui le peuvent, qui financièrement le peuvent, ça se traduira par un renchérissement.

L'important pour l'équipe des rapporteurs et pour la cour étant de protéger les personnes avec des revenus faibles euh de l'exposition à un renoncement à l'aide du fait de leur capacité financière limitée. Et là, l'idée est en fait assez simple, assez pragmatique. Elle a déjà été redu dans d'autres champs. c'est qu'à ce moment-là le le service qui intervient, qui soit public, privé non lucratif ou privé commercial, qui soit habilité ou non habilité, doit intervenir, ne doit pas refuser la prise en charge et il est la compensation financière est établie sur la moyenne des coûts de revient de l'ensemble des services dans le département.

Voilà, ça c'est le la l'approche que nous avons retenu sans intervenir sur le barême de la part. Très bien. Je peux non.

Je c'est bon monsieur président. Alors je donner la parole à Daniel Chassin pour lequel c'est aussi la dernière donc je voulais aussi le le saluer. Merci monsieur le président.

Merci donc à à la Cour des comptes et au président pour ce rapport. Donc si vous voulez en ce qui concerne la fusion SIAD et SAD, bon moi j'avais fait depuis plusieurs années des amendements et donc c'est quand même bien qu'il y ait une prise en compte de ce qui se passe sur le terrain parce que c'est quand même incroyable. Alors que on peut avoir un travail entre le SIAD et le SAD qui est efficace.

Quel est l'objectif ? C'est qu'il y a une efficacité. Alors ben c'était impossible. on on balance en haut desivent extrêmement le fonctionnement.

Donc il faut être pragmatique, c'est ce que vous avez dit, parce que les responsables où il y a des impossibilités juridiques sont angoissées depuis plusieurs années pour ces problèmes alors que les deux fonctionnent en coordination. Deuxièmement, personne âgée, personne handicapée, intervention du SIAD. Vous savez que là aussi c'est pareil, c'était très compliqué pour avoir une dérogation pour faire intervenir le SAT chez les personnes handicapées.

Alors ça aussi c'est du pragmatique. Développer l'aide à domicile. Alors là, moi je suis pas d'accord, l'aide à domicile est développée.

Euh vous n'avez qu'à regarder la dépendance des personnes qui sont rentrées en ÉPAD par rapport il y a une dizaine ou une quinzaine d'années. les personnes en épath sont très dépendants et et le maintien à domicile bien sûr peut être amélioré. Je pense qu'il faut qu'il soit amélioré, mieux payé indemnité kilométrique notamment en rural.

Ça c'est très important puisque les 85 ans vont doubler [grognement] entre 2020 et 2040 et la dépendance. Donc les personnes, il y a des aménagements de logement et maintenant il faut que les SIAD et les SAD puissent aller même chez les personnes bien sûr le SIAD c'est gratuit mais les SAD même chez les personnes qui ont des faibles revenus et ceux qui ont les moyens ben peuvent payer effectivement. Alors en ce qui concerne euh les problèmes de décès, alors pourquoi il y a eu des problèmes de décès à domicile ? pas parce que les gens les les aides à domicile [grognement] et les personnes qui sont au ciad ou les infirmières ne font pas boire, c'est parce que il y a eu une canicule et c'est le gros problème c'est ça.

C'est-à-dire la température ne baisse pas la nuit au-dessous de 24 25. Et c'est ça le gros problème si vous voulez. Le maintien à domicile.

Les personnes âgées peuvent rester à domicile même si elles sont dépendantes physiquement. Euh bien sûr, il faut pas qu'elles aient de de troubles cognitifs. Mais pour que les personnes âgées ou handicapées qui où intervient le SIAD et ben n'est pas de décès et bien il faut climatiser.

C'est-à-dire que les personnes où intervient le SIA, je pense que il faudrait aider en fonction des revenus à la climatisation. Et ça c'est vraiment très important puisqueon se rend compte moi en ce je connais pas toutes les épades bien sûr mais je j'ai pris des informations dans mon département dans de nombreuses épades. Il y a eu peu de décès dû à la dû à à la à la canicule parce que il y a eu des chambres réfrigérées et une climatisation des couloirs avec irradiation si vous voulez dans dans les chambres.

Donc voilà pour moi clim est-ce qu'il ne faut pas question climatiser les personnes où intervient le SIAD qui sont quand même des personnes dépendantes à la fois handicapé et personnes âgées et aussi peut-être alors là c'est pas c'est pas la la la sécurité sociale ou le ou le social mais peut-être aussi les personnes qui sont à domicile de plus de 80 ans ben les inciter à climatiser. Merci. Merci beaucoup.

La parole à Annie Louerou. Merci monsieur le président et merci au président de la 6e chambre de la Cour des comptes pour ce travail qu'on va lire effectivement avec beaucoup d'attention cet été. Alors moi j'avais une question, elle est peut-être hors sujet mais je l'ai pas perçu.

Comment vous avez pris en compte les l'accompagnement à domicile de gré à gré ? parce qu'en réalité euh en réalité c'est une manière pour un certain nombre de personnes en rupture de prise en charge justement d'être pour autant accompagné. Donc comment vous avez intégré cette questionl dans votre étude ?

Je l'ai pas perçu mais peut-être voilà. Ensuite alors euh vous vous préconisez de ne pas maintenir l'obligation de rapprochement SIA et SAD. Alors moi, je reste convaincu que ça a permis quand même au service de de porter justement des objectifs communs et de travailler ensemble.

Et quand vous dites euh on pourrait euh ne pas maintenir cette obligation à condition euh de d'avoir un objectif commun qui serait le fait de ne pas avoir de rupture de prise en charge. Dans la réalité en fait la reprise la rupture de prise de prise en charge elle est là parce que il n'y a pas suffisamment de personnel. Donc il y a vraiment un problème d'attractivité de ces métiers.

Nous nous avions proposé une proposition de loi pour réévaluer le travail entre autres des travailleurs sociaux mais entre autres des services des personnes qui interviennent à domicile. On voit 92 % de femmes. Souvent des travaux précaires, souvent des temps partiels subis.

Donc si on veut, j'ai cru comprendre aussi que vous préconisiez à coût constant, je pense que ça n'est pas tenable. On peut pas assurer le service qui est attendu s'il n'y a pas une revalorisation des métiers. Une revalorisation des métiers, ça veut dire une revalorisation aussi collective de solidarité de ce que nous citoyens citoyennes de notre pays peuvent investir dans dans cette cette prise en charge de la perte d'autonomie et en particulier donc à domicile qui est ça a été dit à plusieurs reprises le parent pauvre y compris sur les déplacements à domicile on voit que les personnes personnes précaires difficultés de déplacement et cetera.

Enfin, ça crée aussi des mal-êtres et des métiers qui ne sont pas reconnus en fait aujourd'hui. Donc, je voulais souligner ça. Et dernière dernière chose qui m'étonne, donc euh vous préconisez à budget constant, c'est un peu ce que j'ai compris, et vous préconisez en plus de de déléguer au département cette mission.

Alors moi, je trouve que ça serait une bonne chose, mais ça ne peut pas être à budget constant. On voit que les départements aujourd'hui sont complètement exang et sont dans l'incapacité totale d'assurer les missions qui leur sont confiées. Donc il y a d'autres missions.

On parle de la protection de l'enfance, on parle de Mais ici sur l'aide à domicile, c'est aussi un sujet sur laquel les départements ne seront pas et on le sait a priori en capacité d'assurer le service qu'on leur demande de rendre à la population. Merci. Merci bien.

La parole est à Brigitte Bourguignon. Merci. Merci monsieur le président.

Euh merci pour ce rapport euh qui évidemment m'évoque beaucoup de choses. Euh d'abord partons du postulat que oui, il faut mieux compenser les départements, oui, il faut les aider mais on va pas en rester là tout le temps dans ce discours-là parce qu'il y a beaucoup de choses à à envisager. D'abord le virage domiciliaire dont vous parlez pour moi, c'est pas une utopie, ça se fait partout.

C'est la clé euh à condition évidemment de remplir les autres conditions que vous avez évoqué à savoir une qualité de ces services à domicile, une qualité du domicile et euh une jonction aussi avec les ÉPAD. Euh pour lutter contre ces ces dysfonctionnements, on va dire, vous avez parlé de cette fusion qui ne fonctionnait pas. Effectivement, l'idée c'était quand même de d'éclaircir cette situation parce que elle n'éclaire pour personne entre la branche de l'aide à domicile, les SIAD et cetera, les différences de financement et c'était quand même l'idée de départ de faire en sorte que ce soit plus clair.

Et aujourd'hui, s'il y a un manque de fusion, c'est aussi parce que les structures elles-mêmes ne le souhaitent pas. Euh or, on va pas continuer indéfiniment à décider d'une politique publique nationale sur un virage domiciliaire qui n'est pas appliqué parce qu'au bout du compte, il y a des structures qui refusent finalement euh d'avancer euh vers ça. Moi, je pense même qu'on peut aller beaucoup plus loin.

C'est-à-dire que cette fusion qui est qui doit être un jour réelle doit aussi aller jusque une fusion avec un continuum, en tout cas avec les épades, ce qui pourrait peut-être aussi régler le problème de ces emplois du temps qu'on dit subis et qui sont partiels et qui pourraient se compléter par des heures en ÉPAD et cetera. Il y a longtemps qu'on devrait y réfléchir à condition que ces trois mondes-là se parlent et ces trois mondes-là ne se parlent pas ou ne veulent pas se parler. Donc les départements font ce qu'ils peuvent.

Ils ont essayé de faire des tables rondes. Moi, j'en ai été témoin dans mon département en essayant de faire en sorte que tout ça s'articule mais c'est compliqué. Et on en revient toujours au point de départ des services qu'il faut secourir.

Et donc moi était de vous demander est-ce que cette piste là est envisageable éventuellement dans ce schéma-là ? Et sur les tarifs que vous évoquiez, je me fais le porte-parole d'Élisabeth qui avait oublié une question et qui demandait si est-ce que vous pensez que cette tarification qui a été différenciée a fait en sorte que ça booste un peu le gré à gré aujourd'hui parce que du coup on préfère aller vers des services prestataires. Voilà.

Après, j'ai j'ai je n'ai pas entendu parler de ce qui avait été quand même dans les budgets différents et variés voté, c'est-à-dire la dotation qualité qui était celle et les départements nous ont dit merci à l'époque, sauf que sauf que elle est très peu appliquée. Or, la dotation qualité, elle était faite pour que on aménage les horaires le weekend, pour qu'on passe le soir, pour qu'on passe la nuit. Euh et donc c'était des dossiers à monter.

Effectivement, ça n'a pas été fait très souvent par les structures et par les départements. Donc ça, moi j'aimerais bien savoir où on en est de cette dotation qualité et de même sur les forfaits mobilités qui ont été votés aussi pour améliorer les indemnités kilométriques, les frais. Donc voilà, tout ça est entré en jeu depuis quelques années et on en parle peu comme si on repartait à zéro à chaque fois dans les constats.

Donc voilà, c'était un peu mes plein de questions finalement. Merci beaucoup. Pour terminer, je donne la parole à Katé poursouli.

Merci monsieur le président. Alors merci évidemment pour ce rapport qui est fourni et merci au président de la commission des affaires sociales de l'avoir demandé parce que je pense qu'il était utile. Donc merci pour tout cela.

Alors, je pense que tous ici euh que l'on soit de gauche, de droite ou de nulle part, d'ailleurs, je pense qu'on a tous à cœur de voir vieillir nos aînés, nos aînés euh dans la dignité et euh que les départements font ce qu'ils peuvent et les communes aussi parce que il y a les départements qui font beaucoup en terme de solidarité, en terme de pour les personnes âgées et je rappelle que nos CCAS dans nos villes sont aussi extrêmement mobilisés euh pour veiller évidemment sur nos anciens essayer de trouver des solutions. Alors, on peut toujours raconter le même. Moi, je raconte toujours le même, j'ai l'impression parce que finalement, oui, il faut le dire, les dépenses sociales augmentent d'année en année, vous l'avez dit, et ce n'est pas terminé.

Ça va continuer à augmenter puisque forcément il y a un effet. Les personnes vieillissent de plus en plus tard et tant mieux. Mais euh dans le même temps, il va donc falloir trouver des recettes supplémentaires.

Euh des recettes supplémentaires qui sont instable, il faut se le dire quand même dans nos communes et dans nos départements. Je rappelle quand même qu'il y a eu des coupes sombres énormes qui ont été faites lors du dernier budget qui ont des conséquences sur nos départements et sur nos communes. Mais quand je dis ça, je ne règle [raclement de gorge] pas le problème.

Je ne peux pas le régler. Pourtant pourtant j'aurais des recettes supplémentaires mais on en veut pas chaque année. Donc non mais c'est mon avis et ça m'engage moi.

Mais en tous les cas, j'ai des recettes chaque année que vous ne voulez pas mais c'est comme ça. Voilà. On ponne donc on continue l'état continue à ponctionner nos mairies.

Moi j'ai j'ai deux trois deux trois questions parce que moi je je suis évidemment parce que c'est une demande des personnes âgées pour qu'elles puissent rester à domicile le plus longtemps possible parce que c'est aussi le choix de beaucoup de personnes âgées. Je remarque quand même que pendant la canicule, les personnes âgées à domicile ont beaucoup souffert et qu'elles ont beaucoup souffert beaucoup plus qu'en ÉPAD ou en établissement euh de soins. Euh donc je pense qu'on a aussi un problème.

Moi, vous voyez, j'habite le bassin minier, mais en réalité c'est pas bien indifférent. Dans le bassin minier, nous avons des logements peu adapté, peu adapté pour les personnes pour que les personnes puissent rester à domicile. C'est parfois bien compliqué.

Et puis ça a été dit, on a un problème quand même d'aide à domicile qui est récurrent. Euh je ne reviens pas parce que je le dis tout le jour et ça a été dit par d'autres collègues, la reconnaissance des métiers euh les distances les distances des aides à domicile qui font parfois 200 km par jour. Je pense qu'on ferait bien de réfléchir à ça aussi parce que un sujet que l'on ne travaille pas, c'est comment on fait pour que les aides à domicile qui sont dans un périmètre puissent rester dans ce périmètre.

Parce que moi je connais des aides à domicile qui font 200 bandes par jour, elle passent d'une ville à une autre pour revenir ensuite dans la même ville. Et donc il faudrait regarder à à à tout cela et puis regarder évidemment salaire et cetera, reconnaissance, temps de route. Euh voilà, donc on va devoir continuer à beaucoup travailler sur cette question et on est volontaire ici au Sénat, que l'on soit dans n'importe quel groupe d'ailleurs pour travailler sur évidemment cela.

Moi, je pense que ça pourrait être une bonne chose que les départements soient chefs de fil pour éviter finalement, mais évidemment, comme l'ont dit certaines de mes collègues ou certains d'ailleurs, il faut leur octroyer les moyens de pouvoir remplir leur mission si elles devient si elles deviennent de ma chef de fil. Voilà, j'en arrête là parce qu'on pourrait parler des heures sur ce sujet qui nous passionne tous. Oui, gardez-en pour l'année prochaine.

Alors, Émilienne Pomirol. Oui, merci président. Oui, comme dit Caty, on pourrait en parler des heures parce que c'est sujet extrêmement important.

Moi, j'avais juste une question parce que dans vos éléments, vous parlez toujours de tarifs horaires et euh voilà, je crois qu'il y a aussi une autre façon de penser les prestations à domicile pour les personnes âgées, plus dans la globalité et penser à établir des forfaits de prise en charge suivant les pathologies, suivant les besoins, suivant les demandes qui seraient plus ou moins importants et qui correspondent certainement à à un volume d'UR Mais le fait de calculer sans arrêt à l'heure et les interventions parfois à la demi-heure, je fais 1h30 là, puis hop, j'ai 10 minutes, je fais euh demi-heure là. Enfin, c'est c'est pour le personnel d'ailleurs, c'est extrêmement difficile et je crois que si on avait une au niveau de la direction de ces de ces services, une vision plus globale des besoins, une étude vraiment euh des besoins de cette personne tout au long de la journée et arriver à avoir un forfait qui permette de faire passer plusieurs personnes à différents moments, je crois que enfin voilà, l'idée de forfait, moi m'a toujours paru intéressante Euh c'est un peu comme pour les consultations médicales quoi, dans les MSP. Voilà.

Merci beaucoup président. Je vous laisse répondre à cette série. Voilà cétait alors je vais commencer parce qu'il y a eu deux fois le je veux pas l'éviter sur la canicule.

Je alors c'était pas l'objet du rapport. Le le président Mouillé voit les choses loin mais il savait pas qu'il y aurait une canule à ce point-là. Donc il avait pas embarqué la question ce qui bien évidemment nous savons pas répondre.

Juste un petit clin d'œil, la cour avait fait euh un rapport sur la vague, je sais plus c'était vague de chaleur. Oui. Sur euh de chaleur et personne vulnérable et personne vulnérable il y a quelques années, je crois 2023 et dedans euh avait préconisé une mesure toute simple, toute bête qui qui consistait à repérer toutes les personnes à la pas pch pour être vu, vous savez, dans le dans dans le parcours dans pour dans le registre municipal.

Ça vient d'être pris sur un décret en urgence euh hier. Nous l'avions préconisé, c'est pas un décret très difficile à faire. Voilà, petit clin d'œil.

La cour l'avait indiqué comme une mesure de précaution en amont. C'est un peu dommage qu'elle se prenne après la vague de chaleur par rapport à ce que vous avez parfaitement dit. Je dis pas que ça se faisait pas volontairement, mais en terme d'obligation et d'organisation générale, ça n'était pas le cas.

Euh voilà, donc je voulais juste faire ce petit clin d'œil. Je pourrais pas aller plus loin parce que c'était la seule préconisation qui arrive au bout. Elle sera finalement mise en œuvre pour vue de la cour euh malheureusement dans les conditions qu'on aurait préféré ne pas voir.

Euh sur le le sur il y avait une question sur l'accompagnement, vous l'avez évoqué, accompagnement domicile de gré à gré qui qui a été évoqué euh plusieurs fois. Euh d'abord, c'était pas la commande qu'on était sur les services, mais on l'évoque. Alors, on l'évoque comme un panorama d'ensemble, y compris infirmière libérale pour le soin et euh le l'emploi direct qui vient souvent compenser les zones de fragilité euh dans les services quand il manque de personnel.

Malheureusement, parfois ça se cumule un peu. Euh c'est en tout cas un dispositif sur lesquels euh les acteurs et nous-mêmes sommes très prudents comme dispositif parce que nous demanderions aux personnes les plus vulnérables et donc les moins enclins à être employeurs. Vous imaginez ?

Et imaginez derrière qu'il y a des problèmes de licenciement d'organisation. Vous n'allez pas demander à quelqu'un qui est vulnérable, qui a 90 ans, prenant un cas comme ça, de pouvoir être lui-même employeur. Ça nous semble pas être une piste sérieuse.

Alors, on pourit dire que ça prête les enfants qui organisent et cetera, mais ça voilà, c'est compliqué à plusieurs titres et en tout cas nous sommes restés sur les services parce qu'on pense que si on doit aller vers le virage domiciliaire, vous l'avez indiqué et vous avez parfaitement indiqué dans votre intervention par exemple que c'était une attente de nos concitoyennes de rester à domicile, vous l'avez dit, à un moment donné, il faudra bien évidemment organiser à travers les services et des services qui qui soient bien évidemment solides. D'ailleurs, au passage dans le dans le parce que je je veux être sûr de pas avoir été mal compris, vous avez dit à un moment donné les rapprochements [gémissement] que on était pas d'accord sur les rapprochements s'il y a des sades. Si on est pour un rapprochement, pas pour une fusion obligatoire.

C'est ça la différence. Aujourd'hui, le dispositif prévoit une fusion obligatoire, mais le rapprochement, la fusion est possible, nous ne l'avons pas, mais le rapprochement existe. Et il est arrivé, David me le disait à l'oreille tout à l'heure, il est même arrivé que des fusions se fassent dans certains cas en démontant les rapprochements et ça se passait mal.

Voilà, alors que les rapprochements existaient. Et d'ailleurs au passage Mourguign vous vous l'évoquiez les pistes que vous indiquez que nous ne sommes pas allés chercher mais qui sont également dans le bon sens peut-être que nous aurions besoin de décloisonner EPAD services de combinaison bien évidemment ce sont des pistes qui mériteraient d'être travaillé ce qui manque souvent d'ailleurs dans les schémas qui sont proposés par les administrations centrales qui qui ont une bonne volonté mais elles sont tellement comment dire cadrées juridiquement que un moment donné elle Elles ne sont pas dans la réalité et elles manquent à un moment donné, mais vous l'avez dit vous-même, il manque à un moment donné dire mais allons chercher des des combinaisons de travailler ensemble. Le pragmatisme manque parfois un peu.

C'est ce qui nous a semblé. Enfin, moi je l'ai découvert, j'étais pas du tout spécialiste comme vous du domaine. Ça m'a ça m'a passionné.

Il me ils ont fait quelque chose qui et qu'on découvre. Peut-être parce qu'on se dit qu'un jour on en aura besoin. Euh mais en tout cas, on se rend compte que on est loin de ça.

Sur le problème RH, même chose et sur le financement problème Rage. Nous n'avons pas dit à à coût constant sur les RH. Il me semble avoir bien dit queil nous fallait plus de formation, plus d'attractivité, qu'il fallait monter effectivement les coûts.

C'est une évidence. D'abord un, ça coûtera plus cher si on veut de la qualité, on veut de la solidité et de aujourd'hui on est déjà en déficit. Donc ça pose la question de la tarification.

Après la tarification, soit nous laissons une tarification libre, ce qu'on préconise, forcément il y aura un reste à charge avec bien évidemment les précautions que j'ai indiqué, mais nous n'y échapperons pas. Après, le niveau du reste à charge, il dépend de la de la la représentation nationale que que vous êtes. Est-ce qu'il faut à un moment donné donner un peu plus pour accompagner, sachant que déjà toutes les personnes qui vont arriver vont coûter elles-mêmes déjà.

Donc là, je vous rappelle le on l'a souvent dit, la branche d'autonomie va elle-même exploser dans les déficits à à dispositif constant. Donc on pourrait rajouter une couche, ça c'est à vous d'en décider. Euh nous nous sommes plutôt en disant attention, ça va coûter cher et là il y a pas de choix que il y a il y a pas d'économie possible hein, là c'est du nombre et voilà et il faut mettre de la qualité derrière.

Donc il faut partager cet effort. Je pense que le reste à charge il faut l'avoir en tête pour ceux qui ont dans les moyens. Il y a quand même beaucoup de gens.

Donc je pense qu'il faut répartir ça sinon on n'y arrivera pas. Et euh en même temps, il y aura effectivement des coûts que la CNSA devra assumer de plus en plus pour verser au département, appuyer avec les départements et voilà, il y a un équilibre à trouver dedans. Je ne sais pas où il situe exactement, mais il faut qu'on est deux leviers et ce sera à représentation nationale de trouver ce bon équilibre.

Et je rappelle toujours, nous sommes dans une situation de la sécurité sociale où nous avons une branche qui mécaniquement va se détériorer. Mécaniquement, c'est la branche autonomie. Les autres, les retraites ou la maladie, nous avons des leviers, on en a suffisamment parlé, il y a des leviers possibles qui sont pas toujours faciles, ça fait débat et cetera.

L'autonomie c'est une branche qui par définition va se voir être dans le négatif et qui fera collectivement, vous l'avez tous dit, assumer à un moment donné. Voilà. Mais je voulais rappeler euh ces éléments pour pas qu'il y ait mal entendu sur euh sur la lecture qui a été faite.

Voilà. Donc en tout cas dans les pistes que vous avez donné, il y a d'autres pistes que nous n'avons pas fait et vous avez parfaitement dit. Je pense que le fait de de et vous l'avez dit d'ailleurs, établissement services, il faut peut-être rompre un certain nombre d'éléments qui qui voilà qui peut intervenir.

Euh voilà. Après, vous avez parlé du paiement à un moment donné à l'heure peut-être bon euh c'est toujours enfin c'est toujours le problème du paiement à l'acte et du voilà. Alors pour les SIA, on est sorti d'un budget global à quelque chose d'un peu plus adapté.

Peut-être que demain, il faudra regarder ce point-là d'avoir quelque chose forcément à l'heure parce que c'est il y a quand même un plan de et peut-être qu'il faut queil y ait qu'il y ait une modulation peut-être effectivement avec une partie mais attention à ce que cette modulation nous entraîne pas dans des coûts qui deviendraient extrêmement importants et sur lesquels nous soyons pas capable de maîtriser. Voilà, il il y a une attention à voir là-dedans. Voilà, j'espère à peu près avoir dans l'esprit répondu aux différentes questions.

Merci monsieur le président. Merci euh donc pour ses travaux, pour vos réponses, pour le rapport. Merci l'ensemble de l'équipe hein.

Je sais que c'est un gros travail qui a mobilisé beaucoup d'énergie. Voilà donc en tous les cas on va prendre le temps dans nos devoirs d'été de lire tranquillement le rapport et je pense que ça alimentera largement nos débats sur les les semaines qui viennent déjà avec le prochain PFS. Voilà.

Merci beaucoup monsieur le président.