Téléconsultations : la Cour des comptes entendue

émission qui soulève de nombreuses questions à chaque PFSS. D'ailleurs, nous sommes amenés à débattre de l'évolution de la téléconsultation. En effet, le recours à la téléconsultation a fortement progressé depuis la crise sanitaire et apparaît désormais pérenne.

Il est donc temps pour le parlement de disposer d'une évaluation de l'effet de cette pratique sur l'accès aux soins des patients, la qualité des soins et les conditions d'exercice des professionnels de santé. Nous souhaitons également disposer d'éléments sur la manière adéquate d'encadrer les téléconsultations en déterminant par exemple les actes et les professions pour lesquelles la pratique apparaît pertinente ou encore les conditions dans lesquelles s'effectuent les consultations. Enfin, la question de la valorisation tarifaire des téléconsultations ne sera éludée du débat.

Voilà. Donc les conclusions de la cour sont donc très attendues, sont attendues par notre commission mais je sais que de nombreux médias nous ont également sollicité pour avoir une restitution. Je vous indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo.

Elle est retransmise sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande. Monsieur le président, je vais tout de suite vous laisser donc nous présenter les observations et les recommandations de la cour à l'issue de ces travaux. Je sera amené à vous poser les premières questions et ensuite bien entendu nous ouvrirons le débat à l'ensemble de nos sénateurs membres de la commission.

Monsieur le président, c'est à vous. Merci monsieur le président et bonjour à à mesdames et messieurs les sénateurs. Voilà, c'est l'occasion de se retrouver dans la commission.

Euh pour ce rapport, je présente les deux rapporteurs qui ont été euh euh les cheveilles ouvrières de ce rapport que vous avez donc eu Alain Chaillan et Jérôme d'Os d'Is pardon et euh Caroline Régis qui est la présidente de la section euh et qui euh voilà euh encadre les sujets euh en tout cas le sujet qui nous intéresse ce soir. peut-être dans un premier temps, puisque c'était la demande que vous aviez sur les téléconsultations, peut-être donner quelques définitions, quelques éléments de compréhension sur l'été consultation. Alors, d'abord, on a et vous avez vu dans le rapport euh on a bien évidemment euh redonné tous les éléments qui concernent la télésanté euh voilà avec le télésoin qui sont les actes réalisés à distance par information auxil médical alors que la télémédecine sont les activités réalisées à distance par un professionnel de santé et plus particulièrement les téléconsultations qui vont nous intéresser qui ont pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance.

à un patient au moyen des technologies de numérique. Je vais les appeler comme ça pour simplifier. Euh sur plusieurs modalités pour faire ces téléconsultations, on en a trouvé quatre.

Là, on vous donne un exemple dedans, mais vous avez les quatre dans le dans le rapport. Cela que vous avez sous les yeux est le on va dire un des plus classiques, à savoir que le patient effectivement est en contact avec un médecin généraliste libéral. euh par un outil numérique, ça peut être sur un médecin généraliste, le sien ou un médecin spécialiste, hein, peu importe.

Euh et ça peut être bien sûr pour le généraliste son médecin traitant comme ça peut ne pas être son médecin traitant. Et donc vous avez un un un mécanisme assez simple de remboursement d'honoraire et l'abonnement du du médecin généraliste. Le deuxème modèle que vous n'avez pas sous les yeux, c'est le modèle de la plateforme.

Cette fois-ci, vous avez un médecin salarié en phase, vous passez par une plateforme identifiée, c'est une société et là vous vous connectez et vous avez un médecin salarié en face. Mais le système à peu près de de connexion est le même, sauf que au lieu d'avoir un médecin libéral en face, vous avez un salarié d'une société. Le tre modèle euh c'est euh l'introduction et on on en parlera plus tard euh parce que c'est un point qui peut être extrêmement important à dans vos futurs débats, c'est l'introduction d'un d'une tierce personne dans ce contact qui est un pharmacien ou une infirmière.

C'està-dire vous allez avoir une assistance. Vous connaissez, je vous donne l'exemple de la pharmacie. Vous avez dû voir certain nombre de pharmacies ont des cabines à l'intérieur et le pharmacien peut être en appui du médecin à distance pour effectivement accompagner cette ce les diagnostics et donc cette consultation.

Le 4è modèle est un peu à part, c'est un modèle qu'on appelle à double à double stratégie, c'est-à-dire par exemple des mutuels qui financent elles-mêmes des dispositifs pour être en contact pour leurs adhérents et donc qui permettent de faire des consultations à distance sur les patients qui les concernent. Voilà les modèles tels qui fonctionnent qu'on a regardé, on y reviendra notamment parce que le modèle d'assistance est un système sur lequel nous sommes interrogé pour les pharmaciens et les infirmières et on verra d'ailleurs que c'est un modèle peut-être insuffisamment développé pour les téléconsultations. Alors, on a regardé l'état des lieux.

Monsieur le président, vous en avez donné un mot. Bah, vous avez les chiffres sous les yeux et là le schéma ne vous donne que les soins de ville. Je parlerai de l'hôpital que les soins de ville. et vous regarderez sur les consultations 93 %, l'été consultation 3 % et les visites sont même plus importantes avec 4 % on diminue avec le temps, ça se fait moins maintenant.

Et donc pour vous donner un peu du coup le chiffre en nombre là, il n'y a pas 353 millions de consultations et de téléconsultations dans l'ensemble l'ensemble du Camemberber et les téléconsultations ne sont que de 11 millions et dei bien sûr c'est les fameux 3 % pour mémoire et vous avez raison le succès des téléconsultations c'estu en 2020 avec la crise sanitaire on est monté jusqu'à 18,6 millions et on retombe petit à petit 11 millions et demi avec une chute plus sévère du côté des médecins généralistes, des médecins libéraux. euh et une montée des plateformes qui sont montées en puissance mais c'est très relatif puisqueelles ont une part bien évidemment assez faible. Vous avez sur la droite de Camemberber, ben c'est pas une surprise, vous avez les montants des remboursements d'assurance maladie.

Bien évidemment, vous aviez 3 % de téléconsultation, vous avez 3 % de remboursement. Les visites pèsent un peu plus lourdes parce que bien évidemment elles sont tarifées de façon plus élevée. C'est la seule différence mais vous avez pas beaucoup de de de différence entre les deux Camemberber.

Peut-être pour l'hôpital pour vous préciser les téléconsultations à l'hôpital bah c'est aussi faible que les camamber. Ce serait là on vous les a pas mis mais sera encore plus plus étroit puisque vous avez demi million de téléconsultations à l'hôpital sur 36 millions de consultations externes. Donc vous êtes même à moins de 3 % vous êtes à 1,5 2 % donc l'hôpital est très peu présent sur les sujets de téléconsultation euh en tout cas tel qu'ils apparaissent actuellement.

Alors, vous avez voulu vous donner quand même en tout cas dans la présentation une comparaison avec les pays étrangers. Donc, je vous disais 3 %. Voilà, en tout cas dans les le graphique tel qu'il a été donné les données de l'OCDE, donc 4 % à 1 % près sont des données calculées par l'OCDE, 4 % de téléconsultation.

Quand vous regardez d'autres pays, alors bien évidemment, on a pris des pays dont les actes sont les plus développés. Je vous rassure, la moyenne n'est pas à ce niveau-là tout le temps. Euh, d'autres pays ne sont pas très élevés non plus, hein, mais là, nous sommes très bas.

Mais vous avez quand même quelques pays qui peuvent nous intéresser. Danemark, Espagne, Portugal quand même qui sont des pays de proximité euh en tout cas dans dans not notre sphère européenne et nous avons quand même quelques pays sur lesquels 30 % des consultations sont faites en téléconsultation. Donc, ça laisse interrogatif.

Alors, ça veut pas dire que c'est mieux. On verra après. Qu'est-ce qu'on fait avec la téléconsultation ?

En tout cas, nous avec 4 % ce que je peux vous dire d'ors et déjà, c'est que nous ne faisons pas grand-chose par définition puisque bien évidemment nous avons très peu consultations et on verra pourquoi et et quels sont les les facteurs de développement qui peuvent exister. Alors, pour dire à ce moment-là, pourquoi on est si faible ? Peut-être deux raisons.

D'abord, on a, on va dire, un corps médical, médecin, leurs syndicats qui sont assez réservés. Il a camé une médecine, je crois qu'on le met dans le rapport également voilà est assez enfrain par rapport au développement de la téconsultation et on le verra plus loin après. On n pas véritablement une politique nationale pour le développement de la téléconsultation de se dire mais téconsultation pourquoi pour qui ?

Ça ce n'est pas vraiment défini, c'est ce qui manque et bien évidemment devant cette absence de politique et avec des freins du corps médical, vous avez le résultat, vous avez sous les yeux par rapport à d'autres pays. Alors ensuite, tes consultations pour qui finalement quand on voit l'état des lieux. Alors, d'abord, ce sont les urbains et les principalement les zones très grand centre urbain et l'Île-de-Fance et magistral à ceelà qui utilise la téléconsultation.

Alors, c'est pas forcément absurde parce que les déserts médicaux, vous le savez mieux que moi, peuvent être y compris dans les zones urbaines. Désert ne veut pas dire ruralité en l'occurrence, ça veut dire zone soudance et les zones urbaines et des zones en région parisienne sont dans ce cas-là. Donc, pourquoi pas ?

Mais en tout cas, c'est plutôt urbain. L'île-de-France, c'est très net. D'ailleurs, la Téconsultation est vous souvenez des 4 %, on est à 10 et % en Île-de-France.

Donc ça vous donne une masse importante et et un un poids significatif dans les grands centres urbains. Patient plutôt jeune, on peut s'y attendre. Alors, je je vous donnerai pas de raison.

Certains pourraient dire, ils sont plus habitués au numérique, ils sont habitude. Ce qui est peut-être pas faux. En tout cas, c'est très net sur les générations.

Les 15 44 ans utilisent très volontiers cet outil quand ils l'utilisent, contrairement euh au plus seior, c'est-à-dire au-delà de 44 ans, moins de 15 ans, là aussi peu d'utilisation. peut l'expliquer par le fait que les parents ont une méfiance, ont telle peur pour leurs enfants, on peut comprendre, on l'a peut-être tous connu, on préfère presque aller aux urgences ou voir le médecin parce que au moindre pépin, il y a une peur qui fait queon a besoin d'avoir ce contact que l'on n' pas physiquement avec une téléconsultation. Voilà.

Mais là, c'est des éléments d'analyse qui n'existent pas vraiment, mais on peut les imaginer. une patientelle plutôt féminine. Euh alors, on a relevé qu'il y a quelques euh, on va direction bénine mais aigue propre aux femmes qui sont propices pour avoir en téléconsultation des réponses.

Ça peut expliquer. Les femmes accompagnent plutôt les enfants, donc parfois pour les enfants ou les 15 ans et cetera donc ont des contacts et peut-être sont plus enin à utiliser un peu plus que les hommes ce type de dispositif. Et enfin pour la complémentaire santé solidaire, on s'est posé la question par rapport aux situations sociales.

Alors c'est un peu ambigu dans l'absolu, ils utilisent plus. Mais quand on regarde cette population là, elle est plutôt urbaine et jeune. Donc comme on retrouve cette population, ça déforme bien évidemment.

Mais si on faisait à population équivalente, il n'est pas dit que la complémentaire santé solidaire utilise plus consultation que les autres à âge et euh et et sexe équivalent. Alors euh le résultat donc très faible de cette consultation. Alors, première chose, il s'explique par un point important, c'est qu'il y a pas de politique nationale.

Alors, d'abord les rapporteurs ont constater que on a beaucoup d'acteurs qui s'intéressent. DGos, la NS, la DSS, la CNNAM, enfin comme toujours dans notre milieu, beaucoup de monde. Il y a normalement un chef de fil qui est la DGOS mais qui n'est pas vraiment chef de fil.

C'estàd tout le monde se mêle un peu du sujet, chacun avec son regard et finalement il manque un chef de fil pour définir des priorités, définir un cap sur cette politique. Au passage signale que la DGCS, la direction générale de la cousition sociale qui s'occupe des ÉPAD, on verra qui est un sujet extrêmement important pour les personnes âgées et particulièrement peu impliqué dans le dispositif, ce qui donne un angle mort en plus sur un des acteurs. Les objectifs du coû sont nombreux, peu priorisés, ils évoluent au fur et à mesure du temps, d'un plan, d'une convention à l'autre.

Tant c'est un territoire prioritaire, tant c'est un public. Et donc, on a du mal là aussi bien évidemment à avoir une politique stable et assez fixée pour savoir quel est le cap à tenir et à quoi sert la téconsultation et où est-ce qu'elle est efficace. Les leviers sont peu identifiés, on y reviendra.

Vous parliez monsieur le président tout à l'heure par exemple pour les aides ben les aides sont pour les équipements j'y reviendrai sont offertes à tous les pharmaciens et les médecins. Mais on aurait pu se poser la question peut-être qu'il vaut mieux cibler certains endroits que d'autres. Là la question se pose pas et finalement on est plutôt sur un dispositif avec des leviers dont l'efficacité pourra interroger.

Je citais les aides en particulier. Et enfin les indicateurs, on nen a pas puisqu'il y a pas vraiment de politique. Les indicateurs, il y en a pas beaucoup.

Alors, il y a des indicateurs dans la dans la feuille de la feuille du numérique en santé 2327 qui a été défini. Deux indicateurs, ça fait pas beaucoup par rapport à tout ce qu'on pourrait imaginer comme public, on y reviendra. La proportion de médecin de ville recourant téléconsultation avec un objectif de 35 %.

Vous voyez quand on voyait les Danois ou les autres qui étaient à 30 %, on pouvez dire c'était bon mais 35 % qu'utilise. Mais il suffit qu'un médecin a fait une fois une téléconsultation dans l'année pour qu'il soit émergé dans les 35 %. Donc vous imaginez, on peut arriver très bas comme ça.

De toute façon, les objectifs sont pas tenus. Et là aussi, médecin de ville, c'est large. Quel type de public ?

Pourquoi ? Parce que c'est tous les médecins de ville, donc il y a pas véritablement de définition. Et le deuxième indicateur, c'est le nombre de patients atteints d'une pathologie chronique bénéficiant d'actes de télésanté dans leur parcours.

C'est un peu les ALD, pourquoi pas ? D'ailleurs, on y reviendra, mais là aussi, c'est un public particulier. Pourquoi celui-là et pas d'autres ?

Voilà. Donc on en est venu à faire une recommandation, la première d'ailleurs, qui était d'adopter une nouvelle stratégie de développement d'été et consultation en définissant les objectifs prioritaires poursuivis, à quoi ça sert et là où est-ce et pour qui c'est efficace et en leur associant des indicateurs de résultats. Mais je pense qu'il y a des assises, d'après ce que j'ai compris, on l'a écrit de téléconsultation cet été et ça pourrait être l'occasion à ce moment-là effectivement de répondre à ces questionsl et de définir cette politique.

Ensuite euh si les téléconsultations n'ont pas il y a pas de vra véritable politique qui sont définies, pourtant les rapporteurs ont regardé les enjeux. On a essayé d'aborder les enjeux et les aes sur lesquels ça pourrait être particulièrement efficace. d'abord euh les territoires euh et on s'est dit finalement la téléconsultation ça pourrait être une réponse dans les territoires où nous manquons cruellement de médecins.

Euh alors les les conventions entre la CNNAM et les professions libérales mettent en avant d'ailleurs le rôle d'été et consultation d'un accès aux soins. Ça c'est effectivement bien défini mais on a constaté qu'elles étaient peu utilisées dans les zones prioritaires, en tout cas trop peu utilisées dans les zones prioritaires par les les généralistes et les spécialistes. Les communautés de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé, les fameux CPTS et les hôpitaux de proximité jouent un rôle insuffisant la matière, donc avec un un regard un peu lointain.

Ils sont pas investis sur sujet d'été et consultation. Notamment les collègues ont pu voir que sur les 800 CPTS, par exemple, seul quatre, donc vous voyez 4 sur 800 euh sont ont un rôle d'organisation territoriale d'étonsultation. Donc, on voit que c'est un sujet peu pris en compte. par les acteurs territoriaux.

De plus, euh les téléconsultations euh elles pourraient améliorer l'accès aux soins dans les zones soudance puisque vous trouvez pas de médecin. Mais le système, je reviendrai d'ailleurs plus loin, a prévu que pour avoir une téléconsultation, elle doit être territorialisée. C'est-à-dire je suis dans la creuse.

J'espère que je commets pas de de d'erreur en mettant voilà la creuse ou voilàuse. Voilà. Mais mais à la limite, ça aurait peut-être être un territoire urbain, j'ai dit parce qu'on peut avoir des zones souan en territoire urbain.

Euh je suis censé appeler une téléconsultation dans ce territoire de la Creuse parce que dans le le les le le l'organisation coordonnée des soins, je suis censé avoir une consultation possible de proximité avec ma téconsultation en lien. Bon, tout ça peut paraître alors les médecins ils veillent tout simplement parce que quand vous manquez de médecin, on peut s'interroger en disant bah euh si j'ai pas beaucoup de médecins et j'appelle des t consultations, on peut imaginer que les t consultations dans un CR seront peu nombreuses et que peut-être que des plateformes sont plus loin et pourraient répondre à ma demande. D'où d'ailleurs la recommandation 4 où on interroge, on recommande peut-être d'assouplir ces règles de territorialité parce que dans les zones soudenses, bah je risque de d'avoir la double peine, de pas avoir beaucoup de médecins et pas forcément une offre de tes consultations à la hauteur puisque je manque par définition de médecin dans ce territoire.

Peut-être un point là-dessus que je je rajoute euh puisqu'on parlait des territoires prioritaires, j'en profite pour évoquer les situations prioritaires, un cas particulier sur les urgences. Je le cite à ce moment-là parce qu'il reviendra plusieurs endroits. L'été consultation donc on a vu pour les territoires, elles peuvent être intéressantes quand on n pas de médecin enfin quand on on se retrouve effectivement un accès aux soins difficiles.

Pour les urgences, c'est plutôt une situation difficile sur lesquelles les téléconsultations et les collègues ont fait le calcul. Euh le fait de passer par des plateformes ou des médecins en téléconsultation permet parfois d'éviter d'aller aux urgences. Alors c'est un peu là la la partie publique et la partie territoire.

Euh c'est plutôt des situations et on a fait le calcul. Il faut savoir que alors on a très peu d'études dessus mais les quelques éléments qu'on a pu récupérer, on est entre 19 et 30 % de téléconsultation dont certaines se font plutôt le soir, le weekend puisque vous avez une accessibilité assez facile. Euh vous permettent 19 à 30 % de ces consultations sont d'après un certain nombre de ces acteurs, donc peut-être un peu orientés permettent d'éviter les urgences.

On a fait un juste un calcul en disant si seulement 10 % par prudence parce que peut-être qu'il gonfle les chiffres 10 % éviter les urgence euh elles auraient permis de gagner 113 millions d'euros d'économie à l'assurance maladie en évitant les urgences au-delà bien évidemment tous les inconvénients de ce qui est subi par les urgences de gens qui n'y sont pas donc bien évidemment le coût étant plus élevé c'est beaucoup moins coûteux d'être passé par la téléconsultation ensuite sur le Le point suivant après cette petite parenthèse sur les publics prioritaires. D'abord sur dans les publics là aussi ça pourit faire partie des politiques qui pourraient être mises mise en place ou en tout cas des orientations sur les téléconsultations. L'absence de médecins traitant. de plus en plus de patients, de citoyens n'ont pas de médecins traitants euh puisque nous manquons effectivement actuellement de médecins.

Euh quand vous regardez euh le graphique qui est là, vous rendez compte que alors vous avez deux catégories. Soit vous passez par des médecins généralistes libéraux dans votre téléconsultation, soit par les plateformes. Quand vous regardez les médecins généralistes, vous apercevez que bah 58 % ce sont votre médecin traitant.

Donc très bien, vous répondez pas à cette question là, mais c'est très bien que le médecin traitant éventuellement vous reçoive. Donc il y a pas de reproche là-dedans. Mais dans ceux qui n'ont pas de médecin traitant, il y en a que 7 % qui accèdent à un médecin libéral.

Euh et vous regardez, il y en a 35 % qui ont un médecin traitant mais qui appellent euh un autre médecin généraliste qui n'est pas leur médecin traitant. Alors, plusieurs indications, hein. On peut en avoir pour des arrêts de travail, vous pouvez en avoir parce que il y en a un qui le fait le soir et le médecin traitant n'est pas disponible pour différentes raisons.

Et donc, il peut y avoir cet appel. Mais les gens qui n'ont pas de médecin traitant finalement sont très peu nombreux dans les appels et alors que là, on pourrait effectivement peut-être orienter téléconsultation pour ce type de public. Les plateformes de téléconsultation répondent un peu mieux, mais pas tant que ça. 19 % et 81 % des gens qui passent par les les les plateformes finalement ont un médecin traitant et en fait contourne leur médecin traitant tout simplement parce que parfois il y a un renouvellement d'ordonnance ou on y reviendra un arrêt de travail ou des choses qu'ils veulent et parce que les plateformes je rappelle participent beaucoup au aux consultations la nuit, le weekend et les jours fériers.

Donc ça peut aussi expliquer le recours euh aux plateformes à ce moment-là. Voilà, donc ça c'est un point important. Euh peut-être que aujourd'hui les téconsultations ne servent pas suffisamment comme repli pour euh les euh euh les les patients qui n'ont pas de médecin traitant et ça pourrait être peut-être une piste s'il y avait une politique effectivement peut-être pour favoriser euh ce type d'accès aux soins.

Deuxè deuxième élément, les affections de longue durée là aussi peu utilisé. Euh pourtant pour les affections de longue durée, vous alternez souvent le besoin d'être avec votre médecin traitant parce qu'il vous connaît, il fait des points mais par moment c'est des renouvellements d'ordonnance. C'est un suivi euh parce que vous avez fait euh par exemple une prise de sang ou des éléments classiques qui nécessitent pas forcément et votre téléconsultation peut se faire avec le médecin traitant hein, je rappelle.

Et là, vous rendez compte finalement que c'est très peu utilisé alors que ça vous c'est moins coûteux, ça vous évite des déplacements et c'est souvent plus rapide. Donc là aussi, il est téconsultation très peu utilisé en France, ce qui n'est pas le cas dans d'autres pays. Les établissements et services sociaux et médicaux sociaux, les EPAD, mais également les établissements qui accueillent des personnes handicapées.

Là aussi, les t consultations, elles sont particulièrement utiles. Elles peuvent être utiles parce que elles évitent les déplacements, je pense aux personnes âgées, mais aussi les personnes handicapées, jamais simple. Ça vous évite les hospitalisations, mais nous avions présenté d'ailleurs nous avons sorti un rapport sur les urgences où nous rappelons les pertes de chance des personnes âgées quand on les hospitalise qui sont dramatiquement élevés et souvent on hospitalise dans les aux urgences en catastrophe du côté des épades.

Donc on peut dire mais après tout on a du personnel d'accompagnement. Je parlais tout à l'heure infirmière ou pharmacien mais là j'écarte le pharmacien les infirmières qui pourraient assister une personne en téléconsultation avec un médecin à distance pour avoir un diagnostic faire le point avant de déplacer quelqu'un et d'avoir un premier temps. Mais là il faut bien évidemment des équipements.

Seul 18 % des établissements desms sont équipés aujourd'hui. Donc on est très loin là-dessus d'une efficacité et d'une priorité donnée éventuellement à ce public fragile. Les personnes détenues, on s'est intéressé au personnel aux personnes personnel aux personnes pardon aux détenus personnel, ils peuvent sortir.

Là aussi les transports sécurisés de de personnes détenues, on sait bien évidemment les risques que ça peut encourir. Après tout, on a des infirmeries dans les prisons et on pourrait bien évidemment faire des téconsultations pour un certain nombre d'actes sans être obligé euh de faire des déplacements dont on connaît les risques. Là aussi, il y avait eu des véléités d'ailleurs sur des plans de le faire.

Aujourd'hui, une majorité des unités péniacières sont pas équipées. Là aussi, il y a des marge de progrès. Vous avez du coup des recommandations 2 et 5 qui ont été données par que vous avez sur la slide qui est présentée que qui a été proposée.

Au passage, nous ne l'avons pas fait mais nous pourrions étendre plus loin. On pourrait s'interroger sur la médecine scolaire. la médecine scolaire, on a des des infirmeries dans les collèges et les lycées pourrait s'interroger d'avoir du matériel, d'avoir un médecin à distance au moment où on va s'interroger.

Alors, on va travailler sur la vaccination, on sait qu'il y a des sujets, il y a plein de sujets qui pourraient être faits, mais la médecine du travail est aussi un bon exemple, même si là on est un médecin, mais on peut avoir par moment juste une infirmière disponible à un moment donné et ça peut être aussi des dispositifs qui prêent développés. Donc le fait de pouvoir donner des accès assistés euh et utiles de la téléconsultation peut être particulièrement intéressante dans des contextes et pour certains publics. Donc euh bien évidemment, on s'est posé la question, les les rapporteurs et et la chambre dans CDB s'est posé la question si c'est utile pour certains publics, certains territoires, encore faut-il que cette modalité tes consultations soit quand même bien cadrée ?

Si vous avez posé la question, je vous ai entendu, monsieur le président, vous avez posé cette question-là. Alors, bien évidemment, plusieurs éléments. D'abord le modèle tarifaire en cours.

La tarification de la Tonsultation est de 25 €. Aujourd'hui, en général, c'est à 30. Il y a un décrochage qui s'est fait, qui n'est pas illégitime d'ailleurs puisque le temps passé en téléconsultation est 9 minutes en moyen en moyenne contre 16 minutes pour une consultation.

Alors, notamment parce que vous n'avez pas la charge administrative, tout est fait en amont. vous payez tout ça et fait en dehors du médecin du coup qui n'a pas et qui est concentré sur la partie euh euh médicale. Cette différence, on la retrouve dans d'autres pays comme l'Allemagne par exemple, parfois en sens inverse, le Danemark, ce qui explique peut-être son succès, paye mieux la téléconsultation 22 € que la consultation 20 €.

Voilà. Donc là aussi, ça fait partie des politiques ont été pensées en tout cas qui méritent d'être connues même si elles sont pas forcément la panassé ou où elles peuvent discuter. La restruction des majorations, là aussi les majorations pour nuit, dimanche et jours férier 3,8 millions de de consultation et téléconsultations au total 1/3 sont faites par les téléconsultations.

Donc là, il y a un rôle qui est fait, qui est utile, c'est ce que je disais tout à l'heure, par consultation qui peuvent être intéressantes. Pour autant, la possibilité de majoration tarifaire a été réduite parce qu'il y a eu quelques abus faites par des plateformes et donc là, ça a été resserré et c'est resserré avec des considérations d'urgence qui fait que bien évidemment le le le nombre de d'actes, on va dire dans les périodes nuits et jour férier son sont ont été limités. La question des arrêts de travail, je le cite en mémoire parce que c'est pas vraiment tarifaire.

Là aussi, il y a eu un regard qui a été fait. Euh, il y a eu des contrôles qui ont été mis en place. Euh, dans les années qu'on fait, les arrêts de travail sont limités à 3 jours par les plateformes et en téléconsultation.

C'est respecté globalement. On est à moins de 3 jours et les médecins généralistes sont plutôt bien plus que 3 jours. Ils peuvent monter à 7 8 9 10 jours en moyenne, je crois, de mémoire.

Mais après le médecin généraliste traitant, il a aussi des personnes avec des situations plus délicates qu'il a en présentiel. Mais enfin, on a des médecins généralistes non médecins traitants qui moent aussi des jours élevés euh et qui connaissent pas plus les personnes que ceux qu'ils ont parfois en téléconsultation. Pour autre point sur les aides à l'accompagnement à l'équipement, sur les aides euh pour les mé Alors la CNNAM euh aide les médecins généralistes pour les équipements de vidéotransmission, pour les appareils médicaux connectés.

Elle a versé en en 2023 18,2 millions d'euros pour ça. Pour les pharmaciens titueurs d'officine, même chose, aide à l'équipement et à l'accompagnement 3,8 million d'euros en 2023. Donc la CNNAM joue son rôle pour accompagner euh sur ces deux axes là.

On a noté quand même que les ARS également finançaient des expérimentations. Alors, elles font chacun un peu dans leur coin. Ça, on s'est interrogé. les unités mobiles en Bourgonne Franchecté, les médicobus en zone rurale.

Bon, on pourrait citer d'autres expériences avec quand même des résultat peu probant, ça coûte cher et il y a peu de tes consultations derrière. Donc si j'osais ce terme de rentabilité très faible. Euh et là aussi parce que c'est des expérimentations sans une réflexion d'ensemble, de public, de territoire, on retombe sur les mêmes risques avec des échecs bien évidemment sur ces financements-là.

Il reste les collectivités locales euh qui investissent également. Là, on avait peu de données parce que il y a pas de recensement, il y a pas de visibilité. On a quand même pu recenser l'achat de télécabines qui ont pu être faites.

Là aussi, les collectivités cherchent à bien faire, notamment dans les zones rurales, mais souvent comme elles sont peu accompagnées, elles se retrouvent à mettre des télécabines dans des zones avec peu de téléconsultation et souvent ça leur a coûté cher en investissement, en accompagnement et même parfois elles abandonnent parce que ça leur coûte surtout pour des petites collectivités trop chères. Ensuite, le cadre juridique. Euh alors le cadre juridique des des sociétés plutôt là, on va parler des sociétés de téléconsultation.

D'abord euh il y a la nécessité, j'en ai parlé tout à l'heure, de respecter le parcours de soins coordonnés. Faut que ça soit fait en vidéotransmission. C'est très cadré en France.

C'est pas dans tous les pays, mais c'est plutôt rassurant. VD transmission sécurisée, les la protection des données personnelles de santé, ce qui est plutôt rassurant en l'occurrence. Par contre, le respect du parcours de soins coordonnés, on l'a vu, ça oblige à une territorialisation dont on a fait une recommandation de l'assouplir et la limitation à un plafond de 20 % de l'activité des médecins, sauf pour les médecins traitants lui en tant que médecin traitant peut aller au-delà et même chose pour les psychiatres qui a une qui peuvent aller jusqu'à 40 %.

Donc, on a une limite de ce côté-là qui est un choix là au moins euh bien établi sur le le sur euh sur ces règles-là. Il y a des contrôles qui sont faits régulièrement. LANAM, la DGCCRF en fait, on vérifie euh le respect de ces 20 %, respect la facturation euh les facturations de nuit, des weekends.

Donc là-dessus, ça a été fait. D'ailleurs, un certain nombre, les les les rapporteurs sont tombés sur voilà, on voit parfois quelques plateformes qui ont pu être appelées à l'ordre et donc tout ça se discipline plutôt bien. Euh ensuite, la statut spécifique des sociétés et consultations après la crise de 2020 s'est posé la question pour ces pour les les enfin les entreprises qui avaient pas vraiment le nom des consultations a été mis en place un statut de société commerciale avec un agrément qui devait être donné.

Il devait être donné d'ailleurs fin 2023 ou plus tard. Ça a pris un peu de retard mais ça s'est fait. Et aujourd'hui, je crois qu'il y a cinq sociétés de téconsultation qui sont agréées euh avec bien évidemment euh des je l'ai dit des exigences d'inter d'interopérabilité de sécurité et d'éthique dans la partie numérique d'ailleurs assez lourde et qui sont assez changeantes. le le le c'est la NS je crois qui qui gère ça fait souffrir un peu les sociétés puisque ça change souvent et il y a des exigences très lourdes mais aussi qui sécurisent quand même les données qui circulent par ces dispositifs là.

Le modèle économique est un peu fragile. On a quand même des sociétés qui alors on n' pas des données puisque c'est privé euh mais assez fragile. D'abord, elles ont perdu en chiffre d'affaires euh parce qu'elles ont perdu des aides, des soutiens à l'investissement dans le temps depuis 2020.

Avant elles en ont eu mais maintenant elles n'en ont plus. Et au niveau des charges, notamment sur le numérique, les investissements sont de plus en plus lourds avec une texicité assez forte. Voilà.

Donc elle se retrouve parfois un petit peu en difficulté. Dernier point, la qualité, la sécurité des soins, des pratiques médicales. Un point extrêmement important.

Alors, d'abord la la contribution à la permanence des soins euh de des téléconsultations est pas très élevé. On parlait tout à l'heure par rapport aux urgences. Pour les PDSA, pour le SAS, on vous l'indique dans le rapport, c'est pas suffisant.

Alors qu'on pourrait faire confiance au médecin régulateur de s'il a possibilité d'appeler une téléconsultation qu'il estime que c'est possible, pourquoi pas ? il sait très bien ce qu'il fait et s'il estime que ça doit être un médecin effecteur, bah il en ilera. Donc cette possibilité lui est pas souvent offerte.

Euh donc là c'est dommage, il y a il y a une perte de de possibilités. Je vous ai évoqué sur les urgences, j'y reviens pas parce que là aussi les t consultations peuvent être utiles. Sur l'assistance des t consultations, le deuxème point, elles sont marginales.

Alors notamment, j'insiste sur un point, c'est sur les infirmières. On a quand même 100000 infirmières sur le territoire. 90 % de leur activité va au domicile.

Donc on peut dire quand même et souvent ce sont des gens qui ont des besoins et notamment les personnes âgées. Ce serait l'occasion peut-être pour éviter les déplacements de faire la téconsultation en présence de l'infirmière. Ben le résultat c'est que vous n'avez que 0,3 % des téléconsultations qui sont faites avec une infirmière.

Alors 0,3 % de 3 % je vous garantis qu'on va pas bien loin. J'ai refait le calcul, ça doit faire 001 % à la fin. Autant dire que c'est marginal et c'est dommage parce que là il y aurait vraiment une assistance possible.

Même chose peut-être une méconnaissance, une mauvaise utilisation euh et en tout cas pas d'effort de ce côté-là. Pour les pharmaciens, ça se développe un peu mieux mais ça reste 7 % d'été et consultation même si les pharmaciens se sont développés à titre-là. Et enfin dernier point la qualité des pratiques.

Contrairement à ce qu'on pense il y a pas une surprescription de médicaments. Donc les téconsultations ne sont pas abusifs de ce côté-là. Il y a eu des peu d'études mais un regard grandesse à Île-de-France qu'on a pu retrouver.

On a consulté quand même que euh il y avait moins de de d'ordonnances de médicaments sur l'étonsultation, mais je le dis avec prudence parce que les pathologies sont pas les mêmes et les appels quand on va chez le médecin en consultation tes consultations, les comparaisons sont compliquées à faire. Voilà. Donc il faut être prudent sur ce côté qui pourrait paraître positif.

Les reconsultations, ça peut dire de dire je t'éconsulte et dans les 15 jours qui suivent, je reconsulte. On peut se dire c'était pas la peine. Vous avez quand même 20 % de reconsultation donc on peut dire l'efficacité est faible.

Ceci dit, il nous arrive d'aller chez le médecin généraliste et de retourner dans 15 jours. Donc là aussi, il faudrait comparer. Euh maintenant, si la téléconsultation, parce qu'on pourrait dire c'est un coût pour l'assurance maladie excessive, mais si la téléconsultation a permis d'éviter la les urgences dans un premier temps et ensuite je passe chez mon médecin généraliste quelques jours après parce que bah j'ai appelé tes consultations le soir et cetera, ça mériterait d'être étudié parce que là ces appels en reconsultation s'expliqueraient.

Mais là, nous n'avons pas eu assez de données pour creuser un peu plus loin. Un point un peu de réserve euh à faire attention, la prescription des antibiotiques. Là, on a trouvé que il y avait peut-être de la part des des plateformes une surprescription euh des antibiotiques euh alors que il y a une attention qui est marquée sur ce domaine-là.

Alors avec là aussi de prudence, ce sont des gens jeunes qui appellent parfois pour des affections qui nécessitent des antibiotiques et qui peuvent expliquer peut-être un peu plus de prescription. Mais là aussi nous manquons d'information. En tout cas c'est une vigilance à avoir.

Mais on a pu constater qu' il y avait des différences entre plateformes avec certaines qui consomment beaucoup et d'autres un peu moins. Donc là ça peut interroger. Voilà.

Euh monsieur le président, madames et monsieurs sénateurs, en tout cas, on considère qu'on peut développer l'été consultation, qui a vraiment une piste intéressante là-dessus à condition bien évidemment de bien cibler les publics et les territoires prioritaires et d'utiliser les leviers qui permettront d'atteindre ces publics et ces territoires prioritaires. Merci monsieur le président pour cette présentation complète. Merci pour les vos travaux et ainsi qu'à tous ceux qui ont œuvré pour ce cette restitution qui nous éclaire et qui parfois d'ailleurs nous donnent certain nombre de messages qui don pour lesquels on pouvait d'ailleurs avoir une orientation différente, une idée différente.

Donc c'est important d'avoir votre retour. Alors un certain nombre de questions vont vous être posées. Je vais commencer par deux premières questions et je don ensuite la parole à Corine Abert.

Euh moi, je voudrais aborder le reflux et la concentration de l'activité de consultation. Euh l'assurance maladie a massivement recouru aux téléconsultations pendant la crise sanitaire. C'est là qu'on a eu le boom.

Euh pourtant plus de 5 ans après, l'activité de téléconsultation s peinée à trouver sa place dans notre système de santé. Vous l'avez démontré. Le modèle économique demeure inadapté.

Les médecins libéraux établissement de santé s'emparent peu de ce nouvel outil. La situation finance financière des sociétés téléconsultation reste précaire et la contribution de la téléconsultation à la permanence des soins décevante voire inexistante. Comment expliquez-vous ce paradoxe ? alors que nous sommes dans une logique d'évolution et quels sont les principaux obstacles au développement de la téléconsultation et également les réticences des professionnel de santé puisqueon voit bien que c'est un élément également de important autour de tout ça.

Ça c'était la première question et puis la deuxième concerne bien entendu le modèle économique et on se rend compte que on voit une concentration finalement avec la mise en place des plateformes mais cette concentration d'activité de téléconsultation cette forme là est-elle selon vous souhaitable ? Là, les deux premières questions que je vais l'évoquer. Corine peut-être en complément.

Merci monsieurs les présidents, monsieur le président de la commission et monsieur le président de la 6e chambre de la Cour des comptes pour votre pour la présentation de la synthèse et de votre rapport. Mais merci mes madames, messieurs pour votre contribution également. Euh bien monsieur le président, vous soulignez que l'activité de téléconsultation vise aujourd'hui en grande partie des jeunes adultes et résidents dans de grands centres urbains.

Je prends la voilà première remarque et vous suggérez en conséquence et c'était la conclusion de votre intervention euh que nous pouvons développer les les téléconsultations à condition de de les cibler, de bien les cibler, cibler les les publics prioritaires, les territoires prioritaires et de mieux cibler également les aides qui pourraient être associées. Quels serait selon vous les outils les plus efficaces pour renforcer la contribution de la téléconsultation à l'amélioration de l'accès aux soins ? Est-ce qu'il est souhaitable par exemple de mettre en place des aides à l'équipement des médecins renforcés dans les zones soudes, voir des tarifs spécifiques pour les actes de téléconsultation visant des populations prioritaires ?

Je rappelle que pendant le la pandémie, la téléconsultation était remboursée notamment en fin de pandémie. La téléconsultation était remboursée au même prix que la consultation physique et elle remboursée à 100 %. Tout public, tout patient confondu, ce qui pouvait être enf en tout cas en tant que rapporteur du PLFSS m'avait paru un peu aberrent à l'époque.

Maintenant il y a eu un décrochage ce qui n'est pas illégitime me semble-t-il. Euh donc voilà. Est-ce qu'il faudrait envisager des tarifs spécifiques pour les actes de téléconsultation visant des populations prioritaires dans les territoires Soudanes ?

Est-ce que ce public de jeunes adultes en en en dans les grands centres urbains, c'est pas aussi un réflexe comme je commande via internet le livre que j'ai envie de lire, une habitude de consommation au-delà de la simple médecine. C'est-à-dire que je commence par regarder si je peux avoir une téléconsultation en ligne plutôt que d'essayer de trouver un rendez-vous. C'est une question, je n'ai pas forcément la réponse.

Vous avez répondu avant que je ne vous pose la question sur la part des téléconsultations qui pourrait être doublé d'une consultation physique. Donc 20 %. Voilà ce qu'il y a c'est systématique.

Vous disiez également euh 10 % des téléconsultations évitent euh évitent d'aller aux urgences si j'ai bien compris. Il y aurait un gain, on a fait un chiffrage sur la base de ce taux de ce taux. Voilà les les alors je remets pas en cause de suffrage, je sais pas, je m'interrogeais.

Est-ce que cette part de téléconsultation qui éviterait d'aller aux urgences est plus important que une réponse médicale dans le cadre de la régulation médicale qui fait partie de la télémédecine aussi, hein ? Ça arrive en dernier. Est-ce que ou est-ce que les patients cherchent plutôt à avoir une téléconsultation via les plateformes, leur mutuelle, enfin leur assurance complémentaire ou ou un médecin qu'ils essaient d'accrocher comme ça plutôt que d'appeler le 15 d'abord ?

Mais parce que le 15, j'imagine que la rédigulation médicale évite aussi parfois d'aller aux urgences, j'imagine. Non, peut-être. Enfin, je sais pas.

Est-ce que le taux est différent en fait ? Est-ce que vous avez pu l'apprécier ? Euh je partage votre regard sur le rôle important que pourraient jouer les infirmières à domicile.

Est-ce que vous avez estimé le COC représenterait l'équipement d'une mallette de téléconsultation pour chacune des infirmières libérales ou pour chaque cabinet ? Parce que il y aurait une vraie plus-value, elles vont alors ça coûte des sous hein, j'a pas parler budget de la sécule. Enfin ça voilà.

Mais est-ce que vous avez imaginé cette réponse ou pas ? Et il me semble que j'avais une dernière question. Oui.

Combien coûterait, ben c'est puisque vous êtes la cour des comptes, je parle un peu d'argent, pardonnez-moi. Combien coûterait l'équipement de tous les établissements socio médicaux-sociaux ? Est-ce que vous l'avez évalué ?

Voilà, je ne vous embête plus. Je vous remercie. Bon, alors il y a déjà une grande série de prèes questions.

Je vous laisse répondre, monsieur le président. Euh alors, je je reprends, monsieur le président, avec la la question que vous avez posé. Alors la première parce que du coup j'ai noté c'est le paradoxe que vous vous soulignez euh voilà le fait que la la les téconsultations avaient pas trouvé leur place finalement dans un modèle alors que la crise sanitaire on va dire avait donné le ton et aurait pu donner une habitude.

Euh d'abord, je pense que heureusement la crise sanitaire, même si on l'a trouvé trop longue, elle a peut-être pas été assez longue pour créer des habitudes fortes. Et euh et en fait, on s'est retrouvé quand même comme je disais, je pense qu'on s'est retrouvé, c'est le sentiment enfin qu'on a eu dans nos délibérés. Euh on s'est heurté finalement à euh une hésitation de la part de des médecins de leur de leurs syndicats à à développer peut-être parce que euh à leur des charges, on n' jamais euh essayé de de leur dire où est-ce que c'était utile, pourquoi c'était utile.

Voilà, du moment que vous dites était consultation égale consultation, vous répondez pas à une question qui est dire en quoi c'est utile ? Euh je pense que c'est ça qui fait que les téléconsultations les médecins généralistent d'ailleurs ça baisse peut-être sans désintéresse. Je pense que ça nous est tous arrivé de se dire chez un médecin généraliste, vous avez juste un renouvellement d'ordonnance, vous prenez un rendez-vous, vous y allez tout simplement pour qu'il vous fasse un papier. des fois vous dites à limite je l'ai au téléphone ou mieux en visio et sécurisé pourquoi pas juste pour un renouvellement pour avoir un échange cette habitude là ou ce regard là n'a pas été forcément toujours regardé par les médecins ou en tout cas il y a pas eu euh de la part des des politiques publiques quelque chose qui les a incité finalement à mixer ce qui se fait dans d'autres pays peut-être c'est ça qui a manqué parce qu'on peut toujours dire qu'il y a des réserves des médecins mais une fois qu'on a dit bon ensuite sur est-ce que la concentration enfin les plateformes c'est une bonne chose.

Alors en tout cas c'est une réponse qui est apporté et elles ont elles sont particulièrement utiles. Elles répondent notamment, je vous l'ai dit, le soir, les weekends et cetera. C'est une réponse qui existe.

J'y reviendrai puisquil y a eu la la question qui a été posée sur par rapport au 15, par rapport au autres possibilités. Ça peut être une bonne chose si c'est cadré. Aujourd'hui, les conditions numériques, les conditions statutaires, les conditions de protection médicale sont suffisante.

Après, il faut faire attention bien évidemment à ce que les pratiques médicales, d'ailleurs, c'est une de nos recommandations, soit bien évidemment qui est vigilance. Alors, c'est des médecins en face hein, c'est pas c'est pas n'importe qui quand même, c'est des médecins et il un serment, ils ont été formés au même titre que les autres. Mais euh il faut bien évidemment être vigilant à ce que ces plateformes restent dans une logique euh de soins et de pratique qui soit euh contrôlé. et il nous a semblé pour l'instant en tout cas que c'était à peu près le cas, mais les rapporteurs pourront compléter après si s'il souhaitent pour donner des éléments par rapport à ma réponse.

Euh ensuite par rapport aux outils que vous avez évoqué euh pour euh alors je dirais que tout dépend enfin c'est une question de volonté politique là-dedans. Après, les outils suivent, vous pouvez avoir des outils qui sont des aides mais pas des aides à tout le monde forcément. Vous pouvez cibler des aides.

Vous en avez cité les infirmières. Mais quand vous dites les infirmières, alors on n'a pas fait le coup de la mallette mais les collègues l'ont peut tête, j'ai plus en tête. D'ailleurs, vous avez pour le médecin, c'est une aide à 375 € le pharmacien 1225 donc on voit les montants.

Donc dire ou là 1000 € par 100000 ça fait beaucoup mais faut-il toutes les infirmières ? Voilà. Est-ce que à un moment donné quand on équipe les gens, il faut pas les équiper avec une contrepartie.

C'est pas j'ai ma mallette et puis je ferai jamais rien. Est-ce que c'est pas une contrepartie ? Tout ça s'organise avec des gens volontaires qui vont faire des actes, qui vont s'habituer, qui vont prendre un engagement de faire au moins 20 % des actes, d'accompagner les personnes âgées plutôt et cetera et cetera.

Donc c'est ça qui doit être construit et en échange, on peut accompagner des aides. Ce sera peut-être pas les 100000, ce sera peut-être 10000. Voilà.

Et ça peut monter en puissance. On passe pas soudainement de 4 % à 30 % comme dans les autres pays et est souhaitable d'ailleurs. Même chose pour les SMS.

Là par contre, le développement pourrait être plus général et il pourrait y avoir une politique. Je vous disais la DGCS est peu impliquée, c'est pas normal. Elle devrait être beaucoup plus impliquée sur les réponse par rapport aux équipements dans ces établissements là où là on a des personnels et franchement on évite des déplacements des personnes âgées, des personnes qui sont en fragilité.

Chaque fois qu'on les sort, on fait des pertes de chance. Voilà. Donc la premier réflexe serait d'avoir un premier diagnostic quitte à dire "Oui, il faut aller à l'hôpital, oui, il faut aller à tel endroit mais avant de sortir, on pourra avoir ce prédiagnostic fait avec un médecin à distance." Vous avez évoqué la la facilité de la la téconsultation un peu avec les les jeunes consommateurs.

Je me tourne un peu vers les moi le sentiment que j'ai eu dans nos délibérés, je pense pas qu'on est enfin on n pas des jeunes consommateurs qui se disent tiens je vais acheter un livre, je vais faire je vais appeler un médecin, ça va m'occuper. Il y a pas non voilà en tout cas il y a pas cette on pourrait hein en disant bah tiens, ce sera l'occasion de faire un diagnostic, voir si je vais bien et cetera. Par contre, vous allez avoir un réflexe de jeunes actifs plutôt, enfin on voit les 15 44 ans, qui vont plutôt avoir quand ils ont une ils ont de la fièvre, ils ont et cetera plutôt que se dire là faut que j'aille chez le médecin, prendre un rendez-vous, c'est dans 2 semaines, de toute façon moi c'est tout de suite et cetera.

Ils vont avoir ce réflexe plus naturellement que euh un ancien euh quelqu'un qui va être dans la génération post quand je dis ancien 45 on est tous dedans mais euh voilà donc euh en tout cas des gens qui auront l'habitude plutôt du médecin la consultation classique. Donc oui, ils ont ce réflexe mais après tout sur des infections bénines qui peuvent être diagnosti assez facilement avec un échange. Ça peut être dans un certain nombre de cas plutôt pertinent.

En tout cas, ça a été euh euh considéré par un certain nombre d'acteurs comme tels. Ensuite, euh les téconsultations par rapport aux appel 15, les téconsultations sont avérés comme je dis, on a fait le calcul pour 10 % pour faire le coût de 113 millions. Mais peut-être que quand ils disent 20 % est évité, vous faites par deux, ce serait 220 millions d'euros.

Bon, qui serait économisé. Donc, ils ont un rôle. Ils ont un rôle mais comme vous l'avez dit, monsieur le président, il y a pas de connexion.

Ils sont pas mis dans les PDSA, ils sont pas mis dans les SAS. C'estàd on a un acteur qui est là sur lequel les gens le font de même au milieu du 15, au milieu du reste. Tout ça n'est pas coordonné.

Tout ça manque de coordination. On peut se dire c'est des acteurs, on en pense ce qu'on veut. Mais après tout le médecin régulateur si à un moment donné il estime qu'on va éviter une urgence inutile qui peut faire un contact à distance et peut-être que le médecin lui-même à distance écouter aller à tel endroit et cetera, on a des professionnels.

Laissons-leur la liberté dans cette panoplie de le faire. Voilà. Et là aujourd'hui, bah les gens le voilà, c'est le 15 et d'ailleurs vous avez raison, le 15 d'ailleurs permet souvent d'éviter des urgences.

Heureusement, ils ont ce rôle-là d'analyse au même titre que euh le les PDSA ou le SAS pourraient en tant que médecin régulateur appeler ce serait une offre, il utilise ou il l'utilise pas. Mais ne les enlevons pas par principe. Voilà, c'était un peu ce principe là pour le coup.

Je vous ai du coup répondu. Merci beaucoup. On continue les questions.

La parole à Anna Milan. Oui, merci monsieur le président. Merci monsieur le président de de l'ensemble de ce que vous avez dit.

Je voudrais quand même revenir d'abord sur le constat que vous avez fait sur les ÉPADES. Euh je ne trouve pas obligatoirement nécessaire qu'on est pas donc puisse avoir accès à la aux téléconsultations. D'abord parce que il serait plus utile que les Épades fassent partie d'un GHT afin de pouvoir bénéficier des médecins hospitaliers de de l'établissement plivaux.

Et puis ensuite parce que dans un PLFS, je sais plus lequel, nous avions euh présenté un amendement qui disait que lorsque un personne âgée n'avait pas de médecin traitant ou ne pouvait pas avoir accès à un médecin traitant, le médecin coordinateur pouvait devenir médecin prescripteur. Donc, il serait plus utile, je je pense, d'orienter les épades vers ce genre de solution que vers les plateaux de téléconsultation, d'autant plus que les personnes âgées sont pas obligatoirement très très fortes en numérique. Ma question va concerner plutôt les antibiotiques.

Vous avez terminé votre intervention en disant qu'il y avait une surprescription de d'antibiotiques en téléconsultation dans le projet dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2024, le gouvernement avait mis une interdiction de prescription de médicaments en pénurie et en particulier donc les antibiotiques lorsqu'ils étaient en pignurie. Le Conseil constitutionnel a jugé euh cela anticonstitutionnel et là donc rayé de de du PLFSS. Serait-il utile que le nous le remettions en place dans un prochain PFSS en disant bien cette fois que cela ne peut se faire qu'en cas de pénuie et que et si le et le médecin traitant lui en téléconsultation pourra quand même le prescrire ou si la personne qui consulte en téléconsultation justifie qu'elle ne peut pas faire de consultation en présentiel.

Merci. La parole à Nick Petrus. Merci monsieur le président de la commission de me donner la parole.

Je salue monsieur le jeune président de la 6e chambre de la cour des comptes et le remercie pour sa présence ainsi que ses collègues. Monsieur le président, je souhaite revenir sur un sujet que j'ai porté que vous avez abordé tout à l'heure dans le dernier PLFSS à travers un amendement l'encadrement strict de la prescription d'arrêt de travail en télécommunication. Alors, vous nous avez porté un certain nombre de réponses, notamment que ces arrêts de maladie étaient limité à trois à 3 jours. 3 jours, c'est un début euh en espérant qu'on fera mieux parce que ces plateformes souvent hébergé à l'étranger délivrent des arrêts maladies en quelques clics sans véritable échange médical.

Ces pratiques remettent en cause l'éthique médicale, pès lourdement sur les finances de la sécurité sociale avec plus de 40 % d'arrêt de travail entre 2012 et 2020 et dévalorise la relation soignant soigné. D'ailleurs, le Sénat a voté un amendement allons dans le sens pas d'une interdiction, mais ce débat rejoint aussi les constats du récent rapport de nos collègues de la commission du développement durable sur les déserts médicaux. La téléconsultation loin de bénéficier au territoire isolé est surtout utilisée par des patients urbains et favorisés.

À Saint-Martin, le service d'oncologie du centre hospitalier Louis Constant Fleming a démontré tout l'intérêt d'une télémédecine bien encadrée grâce à une collaboration avec un centre expert de Rennes. La continuité des soins a pu être maintenue pendant l'absence de l'unique oncologue de l'île. Mais c'est l'exception, pas la règle.

Ce type de recours encadré, articulé à des équipes locales et à un suivi médical réel illustre ce que la télémédecine peut apporter lorsqu'elle est suivie lorsqu'elle est au service d'une offre structurée et non d'une logique commerciale ou automatisée. Monsieur le président, votre requête permet d'objectiver ces pratiques. Votre requête permet-elle d'objectiver ces pratiques dévoyées ?

Quelle recommandation formuleriez-vous pour que la télémédecine soit au service des territoires et des patients soit de plus en plus développé pour ceux qui en ont réellement besoin ? Je pense ici aux outresem qui n'ont pas toujours le choix. Merci beaucoup.

La parole à Anne Sophie Romanie. Merci monsieur le président. Merci le monsieur le président de la 6e chambre de la cour des comptes.

J'avais quelques remarques à à vous partager. Nous avons parlé des plateformes non agréées et vous avez évoqué la médecine du travail et quand j'ai interrogé la médecine du travail, eux m'ont fait part justement de leur souci de ne pas pouvoir avoir recours à des plateformes agréées. Ils aimeraient et ils ils utilisent en fait les la téléconsultation parce qu'ils ne parviennent pas à honorer le nombre de rendez-vous.

Il y a pas assez de médecins dans la médecine du travail, ils ne peuvent pas honorer le nombre de rendez-vous. Et du coup, ils font appel à à ces plateformes et ils ont un vrai un vrai sujet autour de plateformes agréées ou non agréé qui porte la responsabilité euh de voilà de la médecine du travail dans ces cas-là. C'est ma première remarque.

Euh ma deuxième remarque était sur le non recours des régulateurs du SAS à la téléconsultation. Vous l'avez évoqué, c'est pas un manque de volonté. En tout cas euh pour le SAS 51 euh ils m'ont fait part de leur volonté de pouvoir avoir une euh une vision géographique du nombre de de téléconsultations qui existent.

Ils n'ont pas recours à cette donnée avec un problème supplémentaire, c'est que les plateformes quand elles établissent leur siège n'ont pas euh l'obligation de donner les zones géographiques dans lesquelles elles ont installé des des télécabines de consultation. Donc en fait, on a l'adresse du siège, mais ces sièges enfin ces plateformes là peuvent avoir développé un certain nombre de télécabines qui ne sont pas répertoriés et donc on a un souci euh de de cartographie en tout cas de ces plateformes. Merci beaucoup.

Euh et enfin, j'aurais souhaité savoir sur les prescriptions, on a parlé des prescriptions d'antibiotique avec mes collègues madame Demas et madame Souiris. Nous sommes actuellement en mission d'information sur les les opioïdes et les eau piacées et la surconsommation et le mésusage des opioïdes et des eau piacé. Euh je voulais savoir si dans ces plateformes euh il y avait un un un une possibilité d'avoir des ordonnances sécurisé puisqu'on parle d'ordonnances sécurisées sur les opioïdes de classe 3 aujourd'hui.

Donc, est-ce que par l'intermédiaire de téléconsultation, on peut avoir des ordonnances sécurisées ? Et comment peut-on vérifier la prescription des opioïdes de classe 2 ? puisque effectivement on a du nomadisme qui permet euh effectivement à des gens qui deviennent dépendant à certains opioïdes de pouvoir aller euh obtenir des ordonnances en dehors de leur circuit habituel et du coup je m'interroger sur le rôle de ces téléconsultations et de ces plateformes concernant la prescription d'opioï de classe 2.

Je vous remercie. Je vous laisse répondre à cette série de questions. Merci monsieur le président.

Je vais reprendre par rapport sénateur sur le le épad et votre marque à juste titre de l'organisation dans le GHT. Bien évidemment si tentez que les GHT fonctionnent bien qu' a une autre débat puisque pas toujours hein. Comme ils ont pas la personnalité morale, c'est parfois bien compliqué hein.

Ouais. Ah c'est la Provence. Donc voilà, mais il n'y a pas que la Provence, donc il y a des endroits où parfois c'est un peu compliqué.

Euh après de toute façon, même si vous avez un GHT, alors après c'est au sein du GHT que ça peut s'organiser, y compris en téléconsultation d'ailleurs hein où il y a des des échanges de gens qui se connaissent et qui peuvent travailler ensemble. Après vous allez avoir dans le GHT la plupart du temps les épates publiques hein qui vont être embarquées. Les épates privées sont pas forcément dedans, ils sont ils sont nombreux. euh avec des débats d'ailleurs euh bon qui ont existé sur d'autres natures et sur lesquels euh les besoins enfin quand on est sur les épates pour nos aînés après tout qui soit public ou privé on a des des des personnes âgées dedans et donc vous avez raison en partie les GHT c'est mieux quand c'est organisé et ce serait de bonnes politiques.

Mais le fait d'avoir des équipements dans tous les épades et notamment ceux qui ne sont pas dans le GHT, qui sont hors des réseaux, ça peut être particulièrement utile. Ce qui est intéressant à chaque fois, c'est que vous avez l'assistance de personnes comme les infirmières dedans et la personne âgée est pas seule et souvent elle est accompagnée par des gens qu'elle connaît. Ça c'est un point extrêmement important. euh pour euh les antibiotiques euh à la question de dire est-ce qu'on les interdit à un moment de Ah nous on a été prudent d'abord parce que l'acte médical dépend du médecin.

Donc on est on est très voilà très respectueux de la pertinence médicale par les médecins. On n'est pas allé jusque à s'attaquer à à ce type de sujet. Euh et après à la question en disant mais après tout faut aller voir son médecin traitant vraiment dans ce cas si on ferme le reste mais quand j'ai pas de médecin traitant j'ai au moins cette question qui reste en on pourit me dire je peux aller voir un médecin généraliste qui est pas le médecin traitant mais à limite il me connaît pas plus que en visio que physiquement bon voilà c'est ilculte oui enfin ça ilculte bon ilcultait voilà j'aime bien le passé où où ilcultait où ilculte parfois voilà Donc je pense qu'on est d'accord.

Voilà. Et je pense que les contraintes fait que quand même après je pense par principe, on constate quand même que nos médecins font quand même un travail sérieux et et là-dessus ils prescrivent pas n'importe comment. Et donc voilà, on est resté plutôt dans la logique de la prescription médicale pertinente sur les antibiotiques.

Euh après sur les plateformes, vous avez parlé à un moment donné de l'abus de certaines plateformes euh sur notamment sur les arrêts de travail. Euh voilà, c'est que que vous avez évoqué. Alors, c'est vrai qu'on les indique, il y a stop travail qu'on a indiqué, stop tiré travail, voilà, sur lesquels on est allé hein, on va voir pour cliquer et cetera.

Alors, on voit les petites lignes où c'est marqué, mais il faut faire valider par un médecin derrière, enfin signé et cetera. Enfin, bon, il y a il y a des là-dessus et on peut voir effectivement qu'il peut y avoir des abus. Alors, on revient au débat.

La téléconsultation, il y a deux acteurs, souvenez-vous, au départ. Soit j'ai un médecin libéral en face, mon médecin traitant ou un autre. ou bien j'ai une plateforme.

Alors je dis pas qu'il faut être méfiant parce que dans les plateformes c'est des médecins aussi en face mais les plateformes effectivement nécessite peut-être mais je disais il y a quand même des contrôles. Il y a ça nécessite des des standards à respecter peut-être fortement. D'ailleurs, on en a fait pas mal de recommandations, vous avez pu voir, pour faire en sorte que les ces ces plateformes soient particulièrement contrôlées.

Euh, il y a d'autres pays où c'est très développé, mais c'est pas parce que c'est très développé que c'est forcément bien et que c'est pas sans risque. Euh voilà. Mais la téconsultation, c'est aussi une modalité qui pourrait être plus utilisée par les médecins traitants.

Après tout, qui récupère les médecins parce que les médecins qui travaillent dans les dans les t consonsultations, dans les plateformes, c'est des médecins qui arrondissent leur fin de mois, on va le dire comme ça. Pourquoi pas ? Il sair, le weekend, les jours fériers quand ils sont pas dans et donc quand vous regardez, c'est pour ça que vous avez effectivement des plateformes assez utilisées à ces périodes-là.

Mais on a presque envie de leur dire, vous pourriez pour vos patients faire le soir, le weekend et le faire voilà de de cette façon-là. Mais c'est peut-être des dispositifs incités en terme d'utilisation pour leur patientelle qui leur permettrait peut-être de répondre plus facilement, y compris dans dans des dispositifs PDSA, SAS sur lesquels ça vous l'avez très bien évoqué d'ailleurs sur les SAS. C'est vrai queon a remarqué que les SAS ou certains demandaient mais mais c'était pas organisé ce que je disais à un moment donné les professions n'organisent pas véritablement et les acteurs du coup ne connaissent pas les possibilités. vous donner un exemple à à juste titre, même s'il me semblait que c'était cartographié plus que ça sur les sur les télécabines ou sur les làbes notamment, il y a des références.

Voilà sur d'Octolib normalement où il y a des références ou sur les sites des on peut trouver sur les sites des prestataires de téléconsultation justement les empleintens par exemple vous prenez Médom vous avez les toutes les plusieurs milliers de télécabines sur lequel quand on tape juste la ville on peut trouver la la télécabine de Médanom pareil pour T c'est les deux qui font les deux principaux plateformes de téléconsultation sur lesquelles vous trouvez sur Doctolie vous pouvez aussi trouver les plateformes qui sont dans votre commune. D'accord. Donc il faut que le régulateur alors le régulateur c'est un autre sujet avec le 15.

Oui, c'est ça. Ça c'est un autre sujet dans le sens où il y a pas forcément toujours un dialogue entre les uns et les autres. Le mieux c'est que pour le régulateur, il a une liste qu'on lui donne.

Enfin s'il faut qu'il aille sur Doctoliber à ça que je faisais référence et vous avez parfaitement raison, ça c'est sûr. Mais on en revient au même problème d'organisation et de pilotage de de cette politique pour les OPC. Alors sur les sur les médicaments, je dire très contrôlé, j'avoue que là j'ai pas de réponse.

On a fait des antibiotiques mais peut-être que vous avez vu sur alors on n pas une vision exhaustive he sur ce sujet mais certaines sociétés téléconsultation elles sont peu nombreuses he comme vous l'avez vu sur le marché recommande c'est pas recommand interdisent au médecin quel salari de prescrire ce type de d'opiacé. C'est le cas par exemple de la société Livi hein qui est un des acteurs dominants sur ce marché. Donc je suis pas sûr que tous le fassent mais euh certaines certaines interdisent cette pratique pour des raisons qu'on peut comprendre effectivement.

Et ils ont accès aux ordonnances sécurisées. Enfin l'ordonnance sécurisée parce qu'à partir du 1er mars merci. À partir du 1er mars, les ordonnances sécurisées sont euh euh mises alors sauf sur certains centres où on a décalé de 3 mois, notamment dans les hôpitaux parce qu'il n'avait pas les logiciels pour faire des ordonnances sécurisées.

Donc on a décalé de 3 mois mais depuis le 1er mars normalement les médecins sont tous équipés du logiciel pour faire des ordonnances sécurisées. Qu'en est-il des plateformes ? Normalement, il devrait l'avoir également puisque à ce titre là, il devrait l'avoir mais on n'est pas allé de aussi point on n pas été aussi finement sur cette questionlà.

Madame les sénatrice, je vous ai pas oublié par rapport à l'outre et par rapport d'abord merci pour l'exemple que vous avez donné euh au euh voilà sur la l'organisation avec Renn, j'ai entendu et qui est intéressante, hein. D'ailleurs, c'est des très bonnes expériences qui existent, hein, ce titre-là. Euh dans le rapport, on a vu effectivement que l'outre mer faisait partie de secteur où il y a peu d'utilisation, très peu d'utilisation et consultation.

On n pas creusé parce que ça aura été compliqué de voir les motifs, mais ça méritait d'être gardé. Euh voilà, est-ce qu'il y a une prévention euh sur le numérique euh et plutôt des habitudes d'aller voir le médecin en consultation directement ? Là, je peux pas vous répondre euh pratiquement mais ça pourrait être alors qu'il manque aussi euh de médecin, ça pourrait être aussi une solution.

Il y a pas de raison que l'autre maire échappe à des solutions qui puissent être identifiées pour la partie hexagonale du territoire. Pardon ? Si si je peux juste compléter par rapport à l'outreem madame la sénatrice, il se trouve que nous travaillons actuellement sur une enquête sur l'accès aux soins en Outreem et ça fait partie des sujets qui vont être regardés par les rapporteurs.

Exact. Très bien. Je continue.

Je donne la parole à Chantal de SC. Merci monsieur le président. Euh au début de votre intervention, monsieur le président, vous avez présenté un comparatif du recours à la téléconsultation qui m'a quand même interpellé puisque en France, on est autour de 4 % et on atteint 30 % en Espagne, en Estonie, au Portugal, enfin dans des pays qui sont finalement assez comparables au nôtres, peut-être avec une politique de la santé différente.

Euh est-ce que vous avez des éléments ? C'estàd est-ce que la téléconsultation a été mise en place pour palier une pénurie de médecin comme ça s'est produit ici ou bien est-ce que c'est une approche médicale différente, une politique de santé différente et est-ce que vous avez connaissance d'une évaluation de ces pratiques du recours à la télémédecine ? Très bien.

La parole à Nias Legou. Merci monsieur le président. Euh je voudrais savoir si les téléconsultations sont réservé à la médecine générale parce que j'ai j'ai pas entendu parler de de spécialistes et je me demande si la montée en puissance va pas venir justement des médecins spécialisés.

Par exemple, je pense aux consultations préopératoires avec les anesthésistes dont j'ai l'impression que là, il y a il y a pas de de réticence et que c'est de plus en plus répandu. Et puis il y a des territoires, moi je suis élu dans la Nièv, c'est pas la Creuse mais il y a plus de dermato. Donc maintenant les gens, il y a aussi c'est pareil, monté en puissance de consultation de dermatologie en téléconsultation euh faute faute de dermato.

Donc voilà, je voulais faire la la part des choses. Est-ce que vous avez analysé entre médecine générale et spécialité ? Merci bien.

La parole à Califé. Califé. Merci monsieur le président.

Merci madame messieur pour cette présentation et ce travail qui qui est passionnant et en même temps qui pose beaucoup de questions. Alors moi j'ai des questions, j'ai des propositions puis j'ai quelques remarques si je peux me permettre. Déjà la question la première, est-ce que vous avez fait la part en télé télécoup de téléphone ? et téléconsultation avec cabine qui est le plus souvent.

Voilà. 2e chose, euh j'ai j'étais médecin, j'étais médecin hospitalier. Euh donc j'ai j'ai énormément réfléchi sur la question.

Euh et pour moi le la télé la télémédecine en général ne peut se faire qu'en réseau. Je mets de côté tout ce qui est télé télémédecine par radiologie hein qui qui est intéressante surtout la nuit pour éviter qu'il y ait des radiologues sur place et cetera. Tout ça c'est très intéressant mais ça rentre dans la définition parcours du patient le convention à convention.

Les maladies chroniques aussi, je les mets de côté avec l'exemple qui est exemplaire des centres d'expertise et des centres périphériques. Euh et je reviens sur le parcours du patient en médecine générale. Ma collègue Corée Ambert a a parlé de des appels au 15 avant avant avant de venir aux urgences.

Donc ça ça a fait ses preuves d'ailleurs. Ça faisait partie des recommandations l'été dernier et d'autres étaient pour les urgences pour limiter les urgences. Je reviens sur le parcours du patient et je regrette comme vous que les CPTS euh ne s'occupent pas de ce réseau.

Malheureusement, il n'y a pas que ça qu'on reproche au CPTS après quelques années. Aujourd'hui, c'est mon point de vue. Je je l'assume complètement.

Euh concernant concernant les épades, j'ai fait faire une étude il y a il y a une dizaine d'années maintenant sur les épades qui dépendaient du CHR où je travaillais parce qu'on avait un afflux de personnes âgées surtout les weekends aux urgences et là on a fait une évaluation avec la présence cette fois-ci qu'on a exigé d'une infirmière pour à peu près 200 200 personnes 200 pensionnaires et en télé télé téléconsultation avec tous les aspects que que vous imaginez avec les urgences, on a diminué par 60 % le nombre de transferts aux urgences la nuit et le weekend et ce qui fait que maintenant la RS a financé des infirmières dans toutes les épes de du grand est cette pratique est maintenant recommandée pour ça. Alors ma question dans vos recommandations, est-ce que je pardon je voulais revenir aussi sur les arrêt de travail par télé téléconsultation. Il faut pas il faut pas se féliciter qu'il ne fasse pas de d'arrêt de travail au-delà de 3 jours parce que à ma connaissance ça a été limité à 3 jours.

Ça a été limité à 3 jours. Donc je pouvais pas faire plus mais malgré tout euh surtout en Alsace Moselle au régime local où les trois premiers jours sont payés par les par les par les sociétés hein. C'est ce régime c'est comme ça.

Les carences de 3 jours sont payées par les entreprises. C'était un frein énorme et déjà on était à 4,1 % d'arrêt de travail alors qu'en France on est à 04 France de l'intérieur donc on a déjà 10 % d'arrêt de travail court avec ça et les unions des entreprises étaient très inquiets de ce dispositif et on a alerté à plusieurs reprises la CQ sur ce point particulier de d'arrêt de travail par téléconsultation qui avait tendance à augmenter. Alors ma question maintenant est simple.

Est-ce que vous avez pu constater une financiarisation de cette euh une exploitation financière pour ne pas parler de financiarisation de cette télémédecine depuis qu'elle est officialisée ? Merci. Merci.

Et pour terminer, la parole à Patricia Demass. Merci monsieur le président. J'ai deux petites questions.

La première par rapport aux implantations des cabines de téléconsultation. par rapport à la ruralité, je voulais savoir si le déploiement de la fibre était une condition qui freinait notamment dans ce que vous avez pu observer dans les implantations en matière géographique. Est-ce que le déploiement de la fibre euh a un lien avec l'implantation des téléconsultations au milieu rural ?

Ça c'est la première question. Et la seconde avec la téléconsultation, on a on pense aussi à téléexpertise notamment, on l'a dit tout à l'heure, en matière de dermat que. On pourrait aussi parler de l'ophtalmologie pour notamment dans les épades euh dans l'accès aux soins et dans l'évolution.

Est-ce que vous avez euh des des chiffres ou des bonnes pratiques qui nous permettraient d'avoir une meilleure lisibilité entre téléconsultation et téléexpertise ? Comment se situe le champ des interventions ? Est-ce que vous avez des indicateurs sur le sujet ?

Merci. Bien président, je vous laisse répondre. Oui.

Alors je je madame Saintrice, j'ai commencé par vous moins sur le point après je reviendrai on reviendra sur la FIB sur la téléexpertise. Nous sommes restés dans la présentation sur votre commande qui était téléconsultation et nous avons écarté les autres avec les définitions qui ont été données. Donc on est resté sagement dans le les éléments et voilà et et pour faire en sorte sinon franchement télémédecine on est avec Télésoin et tout le reste c'est extrêmement vaste hein comme champ.

Je commence par les comparaisons internationales. Effectivement, on en a cité quelques-unes. Alors euh à moins que les les les rapporteurs disent mang je citerai quand même le cas du Danemark qui qui a été un peu développé euh qui permet de voir euh parce qu'ils ont un personnage un pourcentage important et on se dit mais comment peuvent-ils monter si haut ? on a l'Espagne Portugal, mais pour le Danemark, c'est vrai que euh euh ces pays d'abord ne sont pas forcément avec que la vidéo transmission.

J'y reviendrai puisque vous avez évoqué le notamment les les conditions. Euh voilà, quelqu'un a dit à un moment donné, on passe un coup de fil et cetera. Non, en France, c'est la vidéotransmission.

C'est très sécurisé, c'est très voilà très cadré. Euh voilà, on passe pas n'importe comment. Il y a il y a des sites où il y a des des des produits qui assurent cette garantie de confidentialité euh et de et de sécurité du dossier.

Mais il y a d'autres pays passent par mail, on passe par des coups de fil, on passe par des outils plus classiques de vidéotransmission. C'est leur choix. Je crois que le Danemark est assez favorable.

Il a mis une politique tarifaire inversée de la consultation. Donc, ce sont des pays qui ont voulu développer effectivement pour inciter les médecins à utiliser bien évidemment le recours à la à la téléconsultation. Pour autant, c'est pas systématique.

Comme je disais, par exemple, vous avez une affection de longue durée, une ALD, vous pouvez très bien alterner des moments où vous devez voir le médecin parce qu'il faut faire un point, vous avez un bilan, vous avez et puis il y a des moments où vous faites des points, vous pouvez faire un renouvellement d'ordonnance ou faire un point particulier à distance. Mais dans ces pays-là, ce qui est porté, c'est porté par les médecins généralistes et spécialistes. Je vais je vais englober tout le monde.

C'est porté plus que par les par les plateformes qui existent aussi bien évidemment. Donc là aussi, quand vous regardez, les médecins libéraux sont très peu impliqués dans la dans les dans la dans la la les téconsultations. D'ailleurs, ça baisse alors que les plateformes augmentent.

Donc là, il y a peut-être un sujet de d'usage par rapport à ça. Voilà. Ils ont alors il y a aussi mais Jérôme Alusie hein précisé oui au Danemarks qui explique aussi le niveau très élevé qui est atteint c'est que par la loi il on a imposé aux médecins de de dégager des plages horaires contraintes chaque semaine pour faire des téléconsultations.

Sachant qu'ils ont pour atteindre 30 % une acception plus large que nous parce que ils ont aussi des réponses par courrier électronique et par téléphone dans les 30 % et ça représente une part très importante de ces 30 %. Et par exception, nous on ouvre cette possibilité, en tout cas, on pose la question notre rapport. Ce type de téléconsultation qu'on pourrait quoi qualifié dans mode dégradé hein par courriel ou par ou par téléphone qui souvent correspondent à ce qu'on appelle des simples avis et conseils pour le coup sont beaucoup moins bien remboursés au Danemark.

On est sur moins de 10 € alors qu'effectivement on est à plutôt 22 24 plus pour les vidéotransmission que une consultation au cabinet. Donc ils ont quelque chose d'assez complexe mais ils ont prévu des dispositifs pour entre guillemets contraindre les médecins à faire plus de téléconsultations et dégager un peu plus de temps disponible et augmenter leur fil active. Il y a vraiment une politique publique là qui est assumée par les pouvoirs publics danois.

Voilà pour l'exemple en tout cas international pour le Danemark qui permet de voilà de montrer la diversité que certains pays ont pu donner sur les modes de contact. Alors sur les spécialistes, on les a pas oublié, c'est moi qui insisté beaucoup sur généralisme parce que on était par rapport à l'accès aux soins de base, euh le le médecin généraliste euh et pas de médecin traitant. Donc on voit d'ailleurs c'est la grande masse hein dedans qui est concernée.

Après dans les spécialist les spécialistes, vous avez parlé du préopératoire, ça s'y prête bien les psychiatres. D'ailleurs, c'est pour ça que le taux est mis à 40 % au lieu de 20 %. Donc il y a des professions soit qui s'y sont inscrits, soit pour lesquelles ça s'y prête bien et peut-être les deux d'ailleurs.

Voilà. Donc là, on a euh ça montre qu'il y a des pistes intéressantes qui peuvent exister. Euh voilà.

Alors peut-être des endroits chez lesquels il faut parfois plus une consultation est plus propice. Je sais pas par exemple vous parliez je sais plus quelle était la profession que vous avez donné ou sur la peau. Enfin c'est le dermatologue.

Je sais pas mo dermatologue intuitivement j'irai quand même le voir si j'ai des tages des choses et tout parce que en vidéo c'est pas forcément évident. Voilà. Alors, il peut avoir des des voilà, il peut avoir des cabines ou des outils, ça peut effectivement exister, mais ça ça limite le potentiel dans ces cas-là.

Voilà, c'est plutôt de la téléexpertise. Donc non, là-dedans alors non non, dans la vous pouvez avoir des dermatoscopes qui sont implantés dans les télécabines maintenant. Donc dans toutes les télécabines qui sont dans les pharmacies, vous avez six instruments connectés d'amatoscope.

Vous pouvez d'ailleurs l'utiliser et le médecin vous demande de le prendre, de le mettre en marche et il peut regarder ainsi votre le bouton que vous avez pour faire une première consultation. Je dis pas que ça vaut une consultation en physique mais au moins ils peuvent ça grossit, ça fait une première consultation. Donc quand vous allez chez Bartologue en physique, il fait pareil maintenant, je sais pas si vous avez vu, ils ont des instruments qui grossissent et qui prennent des photos aussi en même temps.

Donc on est à peu près sur le même principe. Pardon ? Lia va servir à ça.

Alors oui oui ça l'a par exemple la société H4D qui a fermé alors qui était beaucoup plus sur la technologie avait commencé à mettre de l'innovation avec de l'intelligence artificielle pour justement la dermatologie. Alors bien évidemment là dans ces cas-là, il faut des outils. Les les les tcabines s'y prêtent mais quand vous êtes chez vous, vous n'avez pas bien évidemment ce type de matériel.

Sur la financiarisation, on l'a pas traité. Euh en tout cas pour l'instant le les plateformes en tout cas et puis le nombre de téléconsultations fait qu'on n'est pas rentré dans le sujet parce que en tout cas on éétait pas sur un dispositif massif comme on peut l'avir euh sur les laboratoires où là c'est c'est massif y compris les pharmacies. Dans le cas du RALS vous aurez d'ailleurs on va le traiter dans le RAF qui va sortir où là vous avez des dispositifs sur lesquels il y a des enjeux de masse.

Là, c'était pas le cas. Et donc on a on a on n pas abordé le sujet en tant que tel. Sur le problème de la fibre.

Alors là, j'avoue que c'est une colle, mais comme mes collègues connaissent tout, je sais pas sur la fibre, c'est parti. D'une façon générale, les les difficultés de déploiement de la fibra forcément les députés de de difficultés, voilà l'application. Et donc comme globalement c'est en zone rurale qu'on a plus de mal à dépoiler la fible, voilà, il y a les causes à effet qui sont évidentes à travers ça.

Très bien. Mais merci. Est-ce que vous avez autre point à préciser, monsieur le président ?

Bon, il me reste il me reste à vous remercier, monsieur le président et également toute votre équipe pour le travail réalisé. Euh voilà, c'est une récit rapide, mais on sait qu'il y a de longs mois d'engagement et de mobilisation. et ça va être l'occasion pour nous de nous appuyer notamment dans les réflexions et avec une grande question de voilà est-ce qu'on laisse faire, est-ce que le législateur s'empare d'un certain nombre de points ?

En tous les cas, merci pour cet éclairage. Il y a un vrai sujet. Il y a un vrai sujet, on est bien d'accord.

Merci beaucoup pour ce travail, cette collaboration entre la commission et la cour. Merci beaucoup.