Les nouvelles cibles sont-elles atteignables ? Avec Dr André Atallah

Donc je vais essayer de répondre à cette question pas facile. Je me baser sur quelques recommandations. On a la chance d'avoir des recommandations toutes récentes qui viennent de sortir en 2024 voir 2025, les recommandations européennes et les recommandations américaines. Alors, premier élément nouveau, euh qu'est-ce qui a changé par rapport aux recommandations anciennes ? On a toujours la définition de l'hypertension. Ben quand plusieurs mesures faites dans le bonnes conditions, brasard adapté, on va pas revenir dessus, on est égal au supérieur à 140, on parle d'hypertension, c'était déjà l'ancienne définition.

Euh pour l'automesure et la mesure ambulatoire, lorsqu'on est au-dessus de 135 85 ou 13080 pour l'auto de la mapa, on est dans le la partie hypertension. L'élément nouveau, c'est la notion d'élévation de la pression artérielle. C'est ce qui ressort. On parle désormais d'élévation de la pression artérielle. Lorsque vous êtes en on va faire vite entre 120 et 140 de systolique et 70 et 90 de diastolique. On va parler, c'est un peu l'élément nouveau qui ressort dans le langage de ces nouvelles recommandations. On va parler de pression artérielle élevée euh et vous verrez que ça a quand même quelques incidences. Pourquoi ?

Parce que ce qui est proposé par la société européenne et par la société américaine, c'est que lorsque vous êtes dans ce créneau d'hypertension dite pardon de de chiffre élevés de l'attention atéelle et non pas d'hypertension, euh ça aura des incidences, vous le verrez sur le plan de la conduite à tenir. Petite différence entre ce que disent les Européens Américains, c'est que entre 120 et 140 de systolique, on est dans la fenêtre élévation de la tension artérielle tandis que entre 130 et 140, les Américains parlent déjà d'hypertension artérielle stage one. Pratique, ça change pas grand-chose.

Lorsque vous êtes dans cette euh cible, on va dire d'élévation de la tension artérielle, la nouveauté c'est quoi ? que on va mettre en place les règles [grognement] et si ce patient a, on l'a dit tout à l'heure des facteurs de risque, on ne va pas attendre qu'il soit dans la fourchette hypertension aréelle pour traité. On va mettre en place les règles diétiques. Euh si au bout de 3 à 6 mois ça ne suffit pas, ce qui est proposé pour atteindre ces cibles, c'est de commencer un traitement médical même si on n'est pas dans les chiffres de supérieur à 140 90. Voilà ce qui est proposé par exemple pour les Américains.

Vous avez une hypertension, enfin vous avez des chiffres élevés de la tension artérielle. Pour les Européens, 130 142 systolique, c'est élévation de la tension artérielle. Pour les Américains, c'est stage one euh en terme d'hypertension. Et ben là, bien qu'on soit en dessous des 140, si le patient a des facteurs de risque cardio-vasculaire, pendant 3 à 6 mois, il est proposé de mettre en place les règles d'ététiques que vous connaissez. On va passer rapidement dessus. ça a été dit déjà et si au bout de 3 6 mois ça suffit pas, on va traiter ce patient alors qu'on n'est pas au-dessus de 140 et de 90.

Ça c'est basé sur les études épidémiaux qui ont montré quand on est à 130, quand on est à 125 de systolique, on a des facteurs de risque. Quand on voit ces patients des années après, on a intérêt effectivement à descendre au niveau de la tension antérieure. Alors l'objectif c'est ça. Les européens disent la même chose. Lorsque vous avez ce patient qui est avec une tension artérielle élevée et non pas l'ancienne définition qui était HTA supérieur à 14090. Ce qui est proposé, c'est qu'effectivement on met en place les résittiques. Les Américains et les Européens disent un peu les mêmes choses.

Lorsque vous avez un patient qu'on est dans une phase de prévention secondaire, un patient insuffisant cardiaque, maladie rénale, un diabète, un retentissement sur les organes cibles à l'examen ou euh un score de plus de 10 % pour le score 2, euh on est donc à un patient qui a un risque élevé d'hypertension, un risque élevé sur le plan cardio-vasculaire. Vous avez bien compris qu'on ne traite pas des chiffres de tension artérielle, on traite d'un patient.

Et donc un patient qui a 140 90 qui est mince, qui fait l'activité physique, qui a qui a une glycémie, un cholestérol normal, même 145, j'ai envie de dire pour faire un peu simpliste, il est moins à risque demain d'avoir un problème cardio-vasculaire qu'un patient qui est à 130 mais qui a des facteurs de risque diabète, hypertension, hypertrophie et cetera et tout. Donc c'est le patient qu'on encore une fois, c'est pas des chiffres qu'on traitent mais c'est un patient avec son risque global. Donc l'objectif de cette prise toujours pour les Européens est avant d'ù, je viens de le dire, de réduire ce risque cardio-vasculaire.

Et donc on va pas commencer un traitement parce qu'il est à plus de 140 90. Je l'ai dit plusieurs fois même entre 120 euh comment dirais-je 140 de systolique 70 90 de systolique. On va mettre en place les Européens disent la même chose les règles tiiques, ça suffit pas. on commence le traitement médical. Donc bon, ça c'est ce que disent les Américains, c'est un peu ce qu'on dit aussi. Euh ben les les la mesure de l'attention artérielle. Alors eux ils proposent deux mesures de l'attention artérielle sur 5 6 jours. Euh la société française, j'ai eu la chance de faire partie du groupe de travail de recommandation de la mesure de la tension artérielle.

C'est trois fois le matin, trois fois le soir sur 3 jours. Mais chaque société veut un peu jouer à l'original. Il faut qu'elle se distingue. Bon, il y en a d'autres. Les anglais vont vous dire 7 jours, le premier jour ça compte pas parce que c'est un peu l'effet blouse blanche. Bref. Bon euh c'est effectivement l'automesure, c'est devenu incontournable. On l'avait déjà dit, j'avais fait partie donc du groupe de travail, je sais pas si at était de la mesure de la pression intérie de la société française d'hypertension artérielle. On ne peut plus parler d'hypertension artérielle sans parler d'automesure. Ça c'est clair et net.

Alors nous on l'a mis en Guadeloupe avec le réseau HCH à Guad comme on l'a dit tout à l'heure et les programmes d'éducation à l'hypertension artérielle. les infirmières qui sont toutes formées. Alors certains sont IPA IPA, d'autres non, mais elles ont toute la formation niveau 1 ou 2 en éducation thérapeutique. Donc il y a l'IREPS qui fait la formation éducation thérapeutique. Quand elles ont fait la formation éducation thérapeutique, elles viennent et nous on assure une formation à nos programmes que nous avons l'automesure, l'hypertension, anticoagulant, l'insuffance cardiaque.

Et l'expérience qu'on a actuellement, on est à plus de 5000 patients qui ont été inclus dans les programmes d'éducation à l'automesure multiplié par séance patients. Ça fait près de 10 à 15000 séances patients puisque chaque patient est revu deux trois fois.

Effectivement comme ça quand un patient arrive en hypertension une fois pour l'anecdote, il y a un patient qui a dit je suis sorti depuis Portlouis pour voir le docteur à sa consultation d'hypertension ATL il pas même point attention au moins [grognement] en fait moi quand il arrive il y a l'infirmière dans B salle d'à côté qui pendant 5 minutes bien au repos lui prend sa tension à et il arrive avec une automesure faite dans de bonnes conditions parce que je sais qu'il y a une infirmière formée en éducation thérapeutique qui l'a éduqué à l'automesure. Et là, je me fie sur ces chiffres et non pas après une heure et dem route, une tension qui est à 15 systolique. Il faut tout changer.

Voilà, donc ça c'est les recommandations. Alors la petite nouveauté, je sais pas si après dans les autres interventions, on en parlera. Euh dans le bilan standard pour arriver aux cible, de plus en plus, on se rend compte que dans la pratique quotidienne, l'hypéralostéonisme est bien plus préquent qu'on le pense. Donc souvent historiquement, on attendait d'avoir une hypertension artérielle résistante, élevée, qu'on confia un centre d'expert et cetera.

Là, ce qui est proposé, c'est assez facilement dans le bilan classique heo, créade, cholestérol, glycémie, c'est de faire quand même réinaldostérone parce que finalement euh ce n'est pas toujours que les grosses HTA résistantes hein qui sont des hypercostéronistes. Il y a peut-être 10 à 12 % de patients tout venant, soit-disant hyperattendus mais qui ont peut-être un hyperostéronisme sous-jacent. Donc assez facilement dans ces recommandations, bon à interpréter comme on le veut, on on conseille de mettre et de rechercher cette hyperolyse assez rapidement puisqu'on peut l'avoir dans 10 % des hypertendus tout venant et non pas que des hypertensions euh sévères.

Bon, ça vous le savez toujours pareil si on veut commencer à atteindre des cibles. Moi ce que je fais souvent dans la pratique, c'est que vous aussi, je suppose, on attend, il y a pas d'urgence, on profite en disant écoutez, si vous mettez en place des règlesétiques, peut-être qu'on va diminuer le nombre de prises de médicaments, on profite pour pouvoir le faire adhérer à l'activité physique. Alors, il faut alors l'activité physique, moi c'est pour mon combat depuis 30 ans. Si il est pas dans le contexte et qu'il n'a pas plaisir à faire de l'activité physique, il va commencer pendant un mois, 2 mois, il va arrêter.

[grognement] Alors, on a mis en place en Guadeloupe, nous le fameux P3S, des parcours sportifs santé sécurisés. Ce sont des ateliers très simples d'utilisation. Ils sont tous au sol, pas de barre de traction, de barre parallèle. Vous faites ça trois fois, quatre fois, vous avez les bras cassés. et on a eu la chance d'avoir un financement par l'agence régionale de santé qui nous finance des éducateurs sportifs formés en appart activité physique adapté sur tous les parcours de la Guadeloupe.

Ça a été labellisé plan national nutrition santé et pour l'anecdote une fois je croyais avoir bien fait un patient qui a les difficultés financières qui bénéficie des minimats sociaux j'obtiens du conseil départemental la possibilité qu'il puisse aller dans les salles de sport. Je pense avoir trouvé la bonne solution. Maintenant, vous avez plus l'obstacle financier pour y aller. Et je le revois après. Moi, il me dit je dis alors l'activité physique me dit [grognement] oui, j'étais dans la salle de sport. C'est vrai que c'est gratuit une deux fois. L'ambiance vous savez l'ambiance salle de sport, c'est un peu particulier. Voilà.

Mais bon, par contre le petit parcours sportif que vous avez mis à falaise bouillante là. Alors là, on va avec les copines le matin, l'éducatrices, on rigole, on a mettre les tapis, on fait du renforce et tout et là on a pu mettre en place à proximité. Il faut que l'activité physique soit que la personne ait plaisir à le faire sinon elle va pas continuer. Bon, le reste vous le savez. Alors voilà, c'est ça les parcours qu'on a mis. J'ai même écrit un petit livre là sur bouger, c'est bon pour la santé. J'avais prévu de l'amener, je l'ai mis de côté pour l'offrir à Nathalie. Je rends compte que je l'ai oublié. Bon, désolé Nathalie. Bon, ça sera pour la prochaine fois. J'en verrai. Voilà.

Alors les recommandations aussi pour la pression cible lorsqu'elle est confirmée cette hypertension artérielle on va donc [grognement] instaurer un traitement hypertenseur. Bien sûr les règles doivent être associés on l'a dit quand la tension est dans la partie chiffre élevé de la tension anéon n'est pas encore hypertendu et que je redis encore les mêmes choses. On a un patient qui a des risques cardio-vasculaires. Au bout de 3 mois de règle diététique, il faudra instaurer un traitement. Alors qu'avant, c'est vrai qu'on avait tendance à dire je ne commence le traitement qu'au-dessus de 140 90. Maintenant, les études ont bien montré que le patient est à risque.

Il est au niveau de chiffres élevés, non pas au niveau de l'hypertension, il faut traiter pour protéger ses artères, son cerveau et son cœur. Et donc, on l'a dit, les cibles thérapeutiques sont plus exigeantes. Alors là aussi, rapidement, je sais pas si ça sera abordé, je regardé le programme, je sais pas si c'est mis les recommandations. Avant, on avait vous savez quatre thérapeutiques. Il y avait Ioc, RA2, il y avait diurétique, anticalcique et bétabloquant. BTA blocquant a un peu perdu euh sa place même si il y a betta bloquant et beta bloquant. Peut-être à tout l'en parlera tout à l'heure, il y a des betcans qui sont plus efficace que d'autres sur l'hypertension.

Mais ce qui est conseillé, vous choisissez entre AR à anticalque diurétique et vous faites l'association. Euh après, selon les catégories de personnes, ça dépend. H résistance, je crois qu'il y a un taau prévu dessus. Donc je vais passer rapidement. Ça me permettra de rattraper le temp pour la dépasser. Nathalie sera contente. La déervation. Alors là, je passe vite, on a le grand spécialiste qui va en parler. Voilà. Chez l'adulte jeune, on en a. Alors, la tendance c'est qu'on en a de plus en plus. Et euh voilà, il faut rechercher effectivement bien sûr chez le jeune classiquement une HTA secondaire. On va être un peu plus exigeant pour rechercher cette HTA secondaire.

éventuellement penser chez l'obèse au syndrome d'apté du sommeil. Euh et la problématique de cette tranche de population, c'est je suis jeune, j'ai 40 ans, je me vois pas prendre un traitement à vie et là le rôle des IPA, le rôle d'éducation thérapeutique est très important euh pour pouvoir permettre à cette personne jeune d'adhérer au traitement. Les femmes enceintes, on va passer, je crois que c'est prévu, les personnes très âgées, j'ai vu qu'il y avait personne âgée, une femme âgée. Voilà. Là aussi euh on va peut-être être moins ambitieux parce que s'il y a des effets secondaires, c'est sûr que cette personne âgée va arrêter son traitement hypertenseur.

La population euh subsaharienne ou afro-caribéenne, bétabloquant, ça marche pas terrible. IEC, on va dire oui, mais le plus efficace c'est les anticalsiques les tiasidiques ou un anticalcique et éventuellement un bloqueur du système Rine. En tout cas, moi c'est c'est ma pratique. Alors, est-ce qu'elles sont atteigné accessibles ? Rapidement, voici une étude qu'on avait faite. Je sais j'ais participé à cette étude aussi, je crois. Je vois pas ton nom. Çaêtre oui. Et euh ce qui en ressort, alors c'est très intéressant. Vous avez vu tout à l'heure que la prévalence de l'hypertension, elle avait l'air un peu moins importante en Guadaloupe.

Cette étude est assez, on aimerait la refaire mais ça ça coûte cher. On avait fait une étude sur le terrain sur un échantillon représentatif de la population. Quand on trouvait des chiffres élevés pour la première fois, on revenait une semaine après l'infirmière formé, le personnel formé pour reprendre l'attention artérielle. Donc la personne était en confiance. D'accord. La première fois, il y avait cette enquête.

Donc dans une population euh cible, échantillon représentatif de la population adul de Guadeloupéenne, petite enquête, petit questionnaire, prise de tension avec brassard adapté, personnel formé, on avait des chiffres et quand on trouvait pour la première fois des chiffres élevés, on disait "Ne vous affolz pas, on revient la semaine prochaine." Et regardez ce qui se passe. On a la prévalence de l'hypertension. Donc quand on affiche comme ça les chiffres, il faut vraiment je dirais être très pondéré, être quand on est revenu voir la personne pour une deuxième fois, la prévalence de l'hypertension artérielle chez les hommes passe de 32 de 33 à 22 %. Chez les femmes, elles passent de 37 à 31 %.

Donc la définition de l'hypertension artérielle, la manière dont on prend la tension artérielle, recontrôler cette tension avec brassard adapté est quand même important avant d'annoncer des chiffres qui sont un peu parfois exagérés. Et ce qu'on voit quand même, c'est que chez la femme, les résultats voilou ne sont pas trop mauvais. article se pareil, on n'est pas si mauvais que ça. Souvent on dit l'hypertension en Guadeloupe, ça va pas et cetera et tout. Quand on compare avec les chiffres présentés par la société française à vie gired, a fait les collègues et autres, nous sommes quand même chez la femme, bon on sait que la femme c'est plus sérieux, ça all mieux au traitement.

On a quand même 60 % de nos patients hypertendus qui sont normalisés sous traitement antihypertenseur. Je crois que dans l'hexagone, c'est 56 %. Donc on n pas on est pas mal du tout en terme, c'est vrai qu'il y a eu le gros travail qui a été fait, programme finalisé sur l'hypertension ATL, le réseau, les prises char et cetera et tout. Ma problématique à moi, lorsqu'on veut essayer d'atteindre, comment dirais-je cette cible, il y a un facteur sur lequel on a beaucoup travaillé avec Joselin, c'est le facteur socio-économique et ça ça intervient de manière très importante sur le plan de la prévalence de l'hypertension artérielle.

Alors, lorsqu'on affiche par exemple chez l'homme euh la femme en bas, l'étude constante 60 % de patients normalisés sous traitement hypertenseur en bas, petit problème sur la diapo, on est à 37 % chez les patients précaires, les patients qui sont bénéficiaires de minimas sociaux qui vont dans les centres de soins, centre d'examen et tout. Chez l'homme, chez l'homme, c'est encore pire. Si on a 47 % des patients normalisés chez l'homme sous traitement hypertenseur, on est à 20 [raclement de gorge] % chez les patients dit précair bénéficiant des minimats sociaux. Or, il y a pas l'obstacle financier puisqu'ils ont la CMU, ils ont la CMU complémentaire.

Donc on peut pas dire c'est je peux pas faire l'avance des frais parce que ça coûte je sais pas moins 90 € 100 € pour prendre trois médicaments ou 150. C'est faux. Il y a la CMU, il a la CMU complémentaire. Donc l'obstacle financier avec cette CMU, une très belle décision euh prise n c'est pas la réalité. Le problème c'est que le patient précaire qui doit boucler la fin d'année, qui a des difficultés, vous allez dire "Faut manger pas saler, il faut manger du poisson, faut faire de l'activité physique." Il a il faut déjà je dirais tenir la la femme monoparentale qui a trois enfants qui est seul, qui a qui a le qui a le le voilà le SMIG.

Et donc il y a un gros travail à faire dans cette franche de population. On a quand même une bonne nouvelle, c'est que on a refait ces deux études chez les patients d'prerre bénéficiant des bin sociaux à 10 ans près, à 8 ans près et on a vu que les choses s'améliorent. C'est-à-dire que je pas si je sais pas si ça marche le pointeur. Là vous avez le nombre de patients qui contrôlé sous traitement circulatseur. De patients contrôlé sous traitement on passe de 35 à 50 % à 6 ans près toujours chez les patients qui sont précaires. Donc on voit bien que le travail qu'on a fait au niveau des centres de santé chez ces patients qui sont en situation de précarité fait qu'il y a une amélioration.

Mais pour ça là aussi le rôle des infirmières, le rôle des infirmières IPA, le des infirmières comment dirais-je former en éducation thérapeutique est important. Le langage qu'on va adapter à ces personnes qui sont en précarité n'est pas le même que celui qu'on va adapter à toute population. Donc il y a pour atteindre les cibles un gros travail à faire dans cette partieci. C'est un travail sur lequel on a beaucoup travaillé, c'est inégalité sociale et santé. Et là, il y a vraiment surtout en Guadaloupe Martinique avec le taux de précarité que nous avons, le taux de chômage, de pauvreté, c'est important.

Et donc, je ne sais pas si j'ai vraiment je reprends un peu ce sketch là, vous connaissez avec quel vacher. C'était peut-être pas votre question. Oui, mais c'est ma réponse. Je sais pas si j'ai vraiment répondu à la question qui m'a été posée. Alors, et je conclus. Paradoxalement, on parle de patients qui ne sont pas normalisés sous traitement hypertenseur, mais dans la pratique, on a des patients qui sont surtraités. C'est-à-dire qu'on a un patient qui arrive cesse de systolique, le temps d'avoir le rendez-vous, d'avoir le relève, d'avoir l'automesure. Bon, dans le doute, moi je vous mets sous traitement hypertensieur.

Et après, on voit le patient un peu embêté, il a 12, il a 11, est-ce qu'il faut traiter ? traitons le bon patient. Ça c'est une première chose. Deuxièmement, on l'a dit, la place est incontournable, comment dirais-je ? Au niveau de la mesure ambulatoire. Il vous voulez vous peser pour savoir combien vous pesez, faut avoir une bonne balance pour avoir le bon poids. On parle d'hypertension, on parle de cible. Il faut qu'on ait les chiffres vraiment réels, les bons chiffres. Et donc on peut pas parler d'hypertension ATL sans parler de mesures ambulatoires et d'automesure. Voilà, j'ai terminé. Merci.

[applaudissements]

Quand j'ai fait la petite anecdote en disant est-ce que comme George March, je sais pas si j'ai vraiment répondu à votre question, on a un élément qui nous manque actuellement, c'est que les études dont je vous ai parlé, l'étude constante, l'étude d'figo l'étude podium, prévalence de libertité, sa diversité marine maintenant en Guadeloupe, Martinique, Polynésie, Guyane Réunion, elle commence à dater. Donc là, on est en train de négocier avec la tutelle pour refaire ces études. C'est études qui sont pour moins au moins 6 mois de terrain. C'est fait sur un échantillon représentatif. Alors, on peut faire des études faciles he du style "Bonjour madame, vous êtes hyper attendu ?

Oui, prenez vos médicaments comme il faut. Oui. Vous avez combien de tension ? La dernière fois j'avais 16. Là, on vient sur le terrain avec des appareils adaptés, avec un personnel formé. Vous arrivez le matin à 9h, si c'est une personne qui travaille et vous dites [raclement de gorge] "Allez n'est pas là, je voir le voisin." Il faut repasser un samedi, il faut C'est une étude qui est très lourde, vous comptez. Bon 250000 € pour faire l'étude. Voilà, faut les trouver. On a pu le faire il y a quelques années, 8 ans, 9 ans. On a les chiffres il y a 8 9 ans, mais là, j'aimerais bien refaire sur la même méthodologie cette étude avec les mêmes critères.

Comme ça, on peut comparer ce qui est comparable et savoir combien sont dessous de 140, combien sont effectivement à la cible au 130 125 pour voir si effectivement et combien ont des facteurs de risque. C'est ceuxlà qui m'intéresse. Ceux qui ont des facteurs de risque et qui sont plutôt aux alentour de 120 125, c'est ceux-là aussi qui nous intéresse. Et puis est-ce qu'on a gagné en terme de précarité ? Parce que l'échantillon, il représente la populationne quand on a fait cette étude. Si on a, je sais pas moi, 40 % 30 % de chômeurs, dans l'échantillon qu'on aura, il y aura 30 % de chômeurs pour comparer ce qui est comparable. tu as démontré la problématique de la population précaire.

Est-ce queon s'est intéressé à la population cultivée voire euh aisé ? parce que nous on avait fait des travaux il y a longtemps à Paris ou ici on a par exemple le personnel médical et paramédical 42 % étaient pas bien pris en charge. C'est vrai, c'est un peu le paradoxe. Alors ce qui a été monté aussi avec Thierry Lang, on avait fait une étude avec Thierry Lang de Toulouse, c'est assez intéressant, c'est qu'il montrait aussi que le comportement du soignant visement du patient n'est pas le même en fonction, bon c'est un peu gênant ce que je dis, en fonction du niveau socio-économique et ça a été bien montré et donc on a décidé de rectifier un peu la conduite.

C'est-à-dire que j'ai quelqu'un de diplômé qui arrive, on va discuter, j'ai l'impression qu'il adhère, qu'il écoute ce que je dis et cetera et tout et la personne qui est précaire, on a l'impression qu'elle a tellement de soucis que voilà. Donc là aussi alors nous ce qu'on a quand même montré là dans cette étude, c'est que la population tout venante et quand même chez les femmes surtout, on a quand même 60 % des patients qui sont normalisés, c'est tout venant.

Et quand on prend la même tranche de population chez les femmes prèes qui sont bénéficiaires de des minimum sociaux, on a effectivement un beau différentiel même si les deux études qu'on a mené chez les prix ça s'est quand même amélioré. Docteur Atala, une dernière question. Est-ce que tu penses que finalement il faut plutôt faire réninaldostérone finalement à tout patient hypertendu un peu jeune ? Il faudrait un petit peu plus doser ? Alors, c'est ce que dit les recommandations. C'est vrai que moi dans ma pratique pourant je je l'adapte quand j'ai quelqu'un qui est jeune euh j'ai une HTA qui arrive qui qui n'a pas l'air comme ça d'être trop importante.

Mais on va peut-être tendre vers ça parce que quand on voit les chiffres là parce que c'est les chiffres fiables, je sais pas ce qu'on parle à tout à tout 10 % de la population tout venante même si c'est pas une acheté sévère résistante et cetera et tout il y a peut-être dessous un hyperlostéonisme même si c'est pas une HTA résistante faudrait pas passer à côté ça serait dommage. Voilà et ce que je trouve dommage c'est que parfois quand on a une HTA qui est un peu résistante si on n pas le temps de la confier à un centre spécialisé on ajoute un petit adlocé ça s'améliore.

Dommage de pas avoir fait le dosage avant parce qu'après surtout quand on a déjà mis les traitements les Iocra diurétiques, ça devient compliqué de doser effectivement. Donc c'est bien de le faire avant. Merci beaucoup docteur Atala pour ton excellente présentation.

[applaudissements]