Lutte contre les déserts médicaux | Les grands débats

[Musique] des Français inquièrent face à ce délitement de leur système de santé des soignants soumis aux contraintes d'un système trop administré et de patients déboussolés le temps est venu pour que de ces bancs émergent des mesures pragmatiques concrètes utiles d'abord pour nos concitoyens qui en permanence nous interpellent sur ce sujet mais aussi pour les professionnels de santé qui en ville comme à l'hôpital attendent des évolutions bonjour à tous bienvenue dans ce nouveau numéro des grands débats pendant une heure nous allons revivre ensemble l'examen d'un des débats emblématiques de cette législature le 12 juin les députés débutent c'est l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement des professionnels de santé et derrière ce titre l'objectif c'est tout simplement de lutter contre les déserts médicaux et pour cela faut-il inciter ou obliger les médecins à s'y installer la proposition de loi a été déposée par le député Frédéric valthou député horizon soutenu par la majorité présidentielle et par le gouvernement nous le savons tous ici sur ces bancs la crise de notre système de santé et les difficultés d'accès aux soins qui en résulte près de malheureusement pour nos concitoyens comme pour les soignants des allures de jour sans fin cette crise est ancienne c'est un long d'élitement au ressort complexe qui doit autant au manque d'anticipation que les visions malthusienne et conservatrices qu'on partageait longtemps de nombreux gouvernements et de nombreux acteurs représentatifs de la profession pour autant au-delà des causes sur lesquelles on pourrait disserter pendant longtemps mais qui ne sont pas le sujet ce soir cette crise menace l'un des ciment de notre pacte républicain la promesse d'un égal accès pour tous à une prise en charge médicale qui allie la proximité la qualité et la graduation des soins en fonction des besoins le tout dans un système universel qui doit assurer la protection de chacun la proposition de loi que j'ai l'honneur de rapporter devant vous procède de conviction que nous sommes nombreux je le sais à partager sur ses bancs c'est la conviction qu'il est temps de faire plus confiance aux acteurs de terrain pour faire émerger une organisation des soins à la mesure des besoins et des aspirations de chaque territoire c'est la conviction qu'il est temps de faciliter au plus près du terrain le partage et les coopérations entre tous ceux qui directement ou indirectement participe à cette mission du soin les professionnels de tout statut bien sûr mais aussi les collectivités locales les administrations et les associations de patients le temps est venu d'accélérer un virage déjà opéré ces dernières années notamment par la loi ma santé 2022 voulu par le président Emmanuel Macron et son premier ministre d'alors Edouard Philippe qui vise à considérer que l'avenir de notre système de santé passe autant par des réformes structurelles nationales à l'exemple du sel du financement qui est annoncé pour le prochain PLFSS que par la responsabilisation des acteurs de proximité pour faire émerger des réponses adaptées aux spécificités de chaque territoire il revient à l'État au gouvernement et à la représentation nationale de définir les règles générales les prio les priorités attendues de notre système d'assurance maladie et de veiller au financement de l'ensemble mais il revient aux acteurs de terrain de réfléchir et d'imaginer ensemble en fonction des besoins propres à chacun déclinaison territoriale de ces priorités nationales je pense au virage vers la prévention je pense au meilleur partage de la permanence des soins je pense encore à la meilleure répartition des forces soignantes dans les territoires qui mieux que les acteurs de terrain connaissent les besoins en santé de la population dont ils ont la charge pour rénover un système de santé trop atomisé cloisonné déséquilibré avec les acteurs qui ne portent pas tous les mêmes obligations avec des avec des secteurs de la ville et de l'hôpital qui ne communiquent pas assez et avec trop de nombreux professionnels qui existent encore de façon isolée nous sommes appelés à prendre des mesures fortes personne n'a toutefois de baguette magique et tout le monde sait notamment ici qu'il n'y a pas de solution miracle pour autant les débats au sein de la commission des affaires sociales nous ont montré que sur ce thème primordial nous pouvions converger vers des solutions concrètes tant sur des mesures ciblées que sur des réformes structurelles place désormais à l'action et à l'impulsion d'une dynamique nouvelle pour renforcer l'accès aux soins et rénover nos systèmes de santé qui compte encore quoi qu'en disent certains parmi nos trésors nationaux la proposition de loi que nous allons examiner aujourd'hui a pour vocation à faire d'abord confiance à intelligence collective et à la créativité du terrain pour faire émerger des stratégies en santé adaptées à chaque territoire ces principes sont l'ADN de ce texte l'article premier organise le dialogue la concertation et le partage de stratégie commune en santé en donnant du poids et du sens au Conseil territoriaux de santé créé par la loi de Marisol Touraine de 2016 ses conseils territoriaux de santé sont aujourd'hui souvent des coquilles vides demain cela ne sera plus le cas puisqu'ils auront pour mission d'élaborer le projet territorial de santé d'assurer son suivi ainsi que l'évaluation de sa mise en oeuvre en lien avec les agences régionales de santé afin de donner du sens à la gouvernance territoriale il définiront demain les objectifs prioritaires en matière de permanence des soins d'accès aux soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins le dispositif tend à responsabiliser les acteurs de terrain sur la nécessaire réduction des inégalités de densité démographique c'est une mesure importante à l'heure ou plus de 1,6 millions de Français renoncent chaque année à des soins médicaux 20 ans après la suppression l'obligation de garde pour les médecins de ville il est temps que nous opérions à rééquilibrage entre tous les professionnels qui doivent pouvoir mieux participer à la permanence des soins la permanence des soins en ambulatoire a été précisée par la par la récente loi de Stéphanie risques l'article cap de cette proposition de loi est complémentaire de cette disposition récentes et prévoit que les établissements de santé privé participeront davantage à la permanence des soins aux côtés des hôpitaux il s'agit d'une mesure de bon sens soutenue par les représentants des établissements privés la principale difficulté de notre système de santé tient aussi à la démographie médicale nous n'avons pas assez de professionnels de santé pour répondre aux besoins et les années qui viennent s'annoncent encore plus difficile avec des tensions extrêmes dans les zones sous dotées notamment l'article 5 étant ainsi le contrat d'engagement de service public à tous les professionnels en médecine ont d’autologie maïeutique et pharmacie à l'issue de la deuxième année du premier cycle des études de santé ce qui constitue un plus pour lutter contre les déserts médicaux parce que le maintien de l'offre de soins dans un territoire donné est une priorité les articles 9 et 10 qui ont d'ailleurs fait l'objet d'un dialogue étroit avec l'ensemble des ordres concernés et les syndicats des padus vise à renforcer l'intégration des praticiens à diplôme hors Union Européenne leur exercice sera alors facilité avec l'autre croix selon les cas d'une autorisation d'exercice provisoire ou d'une nouvelle carte de séjour plus réelle l'article 7 de son côté vise à interdire l'exercice de l'intérim en début de carrière pour tous les soignants ce dispositif permet aux jeunes professionnels d'accéder à des modes d'exercice stables et de ne pas augmenter la pénurie sur les postes de titulaire aussi bien des établissements de santé que dans les cabinets de ville chers collègues je sais au combien le sujet de la santé nous touche tous dans nos circonscriptions le nombre d'amendements déposés par les députés de tous les groupes le montre bel et bien l'amélioration de l'accès aux soins ne peut être l'oeuvre d'un seul parti politique et je me réjouis de la co-construction sur ce texte en amont de sa discussion ce soir Alexandre bien sûr des auditions nombreuses auxquelles j'ai procédé mais aussi des discussions nourries fructueuses que j'ai eu avec le groupe de travail conduit à la fois par Guillaume Garraud et Philippe bigier étant d'autres ces discussions ont permis de dessiner de nombreuses convergences je remercie ainsi les parlementaires pour la qualité des débats en commission des affaires sociales de leur volonté de faire bouger les lignes en proposant les solutions concrètes sans faire de l'obstruction à l'heure où la santé et la préoccupation majeure des Français je vous remercie la parole est à Monsieur François Braun ministre de la Santé de la prévention le fonctionnement de notre système de santé est complexe trop administré trop centralisé je crois qu'il y a deux temps dans l'histoire de notre système de santé et plus largement de nos institutions j'ai un immense respect pour ceux qui ont bâti notre système national de protection sociale à l'époque où nous avions besoin d'un pouvoir central directeur et exhaustif pour reconstruire un pays meurtri faire le constat aujourd'hui des limites de ce modèle ne revient pas à nier la grandeur des choses érigées au contraire moderniser le fonctionnement de notre système de santé pour l'adapter au défi et aux réalités de notre temps est une nécessité pour le préserver et pour que la promesse intangible de soins adaptés et de qualité accessible pour tous et partout continue de bénéficier aux générations actuelles et futures c'est réunir ces deux temps de notre histoire le moment tout à fait exceptionnel de la crise sanitaire de la colite 19 a imposé ce fait avec une acuité nouvelle alors qu'au fil des vagues épidémiques ont été inventés partout en France de nouvelles solutions et que localement se sont tissés des solidarités nouvelles ce dont notre pays et notre système de santé a besoin en 2023 c'est d'ouverture d'agilité et de confiance pour les acteurs de santé et dans les territoires et tout cela au service des Françaises et des Français j'y reviendrai mais rien ne serait pire que de lier dans la loi les mains des acteurs de la santé les empêchant d'avoir cette agilité si essentielle face aux défis que nous connaissons en effet si l'État doit rester le garant des valeurs qui fondent notre système et que c'est au niveau national que doivent être définies des grandes priorités l'enjeu est aujourd'hui de faciliter l'émergence de réponse territoriale avec communic horizon l'amélioration de l'accès aux soins et la lutte contre toutes les inégalités de santé notamment géographiques pour transformer le fonctionnement et l'organisation territoriale de notre système de santé afin qu'il réponde à ses objectifs il n'y a pas vous l'avez dit monsieur le rapporteur de solutions miracle nous faisons face à une crise démographique il ne s'agit pas ici de régler des comptes à posteriori mais dénoncer un fait nous avons trop longtemps voulu rationner l'offre pour réduire les coûts notamment à travers le numerus clausus c'est un acquis important de cette majorité de l'avoir supprimé lors du mandat précédent nous conduisant progressivement à former plus de professionnels déjà plus 15% par an en moyenne je le sais cela n'est pas encore assez je sais aussi combien cette solution pèse sur les soignants et que certains font face à des situations de véritables épuisement j'en suis bien conscient et nous allons continuer collectivement les forts je pense notamment à ce que nous faisons avec les régions pour former plus mais je tiens à le dire nous ne supprimerons pas les déserts médicaux et nous ne réglerons pas les difficultés structurelles qui parcourent notre système de santé d'un coup de baguette le dire serait faux le faire croire serait malhonnête la notion d'engagement territorial qui est le fil rouge de cette proposition de Loire recouvre bien sûr la volonté d'embarquer tous les acteurs d'un territoire et de les impliquer plus largement mais l'engagement territorial est aussi synonyme de responsabilité parce que les problèmes sont collectifs et que la santé est résolument l'affaire de tous il faut que chacun partage le diagnostic l'évolution des besoins et participe à la réponse c'est une condition sinequanone du succès de cette démarche cette démarche d'engagement et de responsabilité j'y crois fermement et surtout je suis convaincu que c'est la seule qui est de nature à apporter une réponse efficace et durable cette démarche je l'oppose à ceux qui appellent de leurs vœux des mesures de coercition pour empêcher les médecins à s'installer à tel ou tel endroit si cela peut sembler un remède attractif à court terme et politiquement porteur créer des rigidités et des contraintes sera totalement contre-productif et ne ferait que détourner plus encore de l'exercice de la médecine et en particulier de la médecine générale dont nous savons qu'elle constitue un pilier incontournable de l'accès à la santé de nos concitoyens ces débats heurtent nos médecins la semaine dernière encore un Mauguio dans les héros j'ai pu échanger avec des médecins généralistes de terrain qui m'ont dit leur désarroi face au débat nationaux il s'implique pourtant sans compter au service de leur patient ils sont les premiers meurtris quand ils doivent refuser un patient ils ne sont pas responsables des choix du passé tout comme les jeunes étudiants et non pas vocation à résoudre toutes les carences causées par d'autres j'ai du respect pour les médecins généralistes et pour les médecins libéraux de France je connais les difficultés des frustrations qui visent au quotidien mais aussi le lien privilégié qu'ils ont avec leur patient les médecins généralistes assument plus de 230 millions de consultations prises en charge par la sécurité sociale ne privant pas les Français de l'accès à des soins remboursés dont ils ont besoin oui l'accès à la santé est un enjeu majeur et difficile mais prenons collectivement garde une loi trop fermée trop rigide peut nous empêcher d'agir efficacement dans les territoires ne rédissons pas et ne sur-administreront pas la santé Mesdames et Messieurs les parlementaires nous avons pu construire ensemble des apports pertinents au texte aussi bien avec la majorité qu'avec les oppositions constructives preuve que sans renier nos différences politiques nous pouvons travailler au service de l'intégrer général au fond le seul qui compte je ne doute pas que cet état d'esprit sera le nôtre pour l'ensemble des débats à venir je vous remercie [Applaudissements] depuis un an à l'Assemblée un groupe d'études transpartisans travaillent lui aussi sur les déserts médicaux il a déposé sa propre proposition de loi portée par le député socialiste Guillaume Garo mais le texte n'a pas été inscrit à l'ordre du jour alors les députés de ce groupe comptent bien faire entendre leur voix pendant les débats notamment à travers des amendements et destinés à restreindre la liberté d'installation des médecins nous légiférons cette semaine sur une question qui touche au cœur de la vie des Français cette question c'est celle des déserts médicaux je vous parle là de la vie des gens je vous parle là d'une réalité d'une angoisse d'une détresse parfois qui touche au moins 8 millions de Français quand on n'arrive pas à trouver de médecin généraliste quand on attend des mois avant d'avoir un rendez-vous chez le spécialiste quand on désespère d'être pris en charge par un dentiste trois fois plus de généraliste par habitant dans les Hautes-Alpes que dans l'Eure 18 fois plus d'ophtalmo à Paris par habitant que dans la Creuse 23 fois plus de dermatologue à Paris que dans la Nièvre c'est ça la réalité de l'inégalité d'accès aux soins et ces écarts et nous le savons c'est une entaille béante dans le pacte social hérité du Conseil National de la Résistance dans la promesse d'égalité dans l'accès aux soins qui est au fondement de notre sécurité sociale et j'ose le dire de notre République c'est même une nouvelle insécurité sociale qui exacerbe un sentiment d'abandon dans les territoires directement concernés alors je l'ai dit et je vais le répéter ce soir chaque fois que les déserts médicaux avancent c'est la République qui recule et je le dis [Applaudissements] c'est un échec collectif c'est un échec collectif de notre pays de n'avoir pas su anticiper ni apporter les bonnes réponses mais aujourd'hui chers collègues on ne peut plus temporiser on ne peut plus dire à ce ne sera qu'un mauvais moment à passer il y a urgence et face à l'urgence nous avons voulu nous unir à l'Assemblée nationale et porter ensemble des solutions c'est précisément ce que nous faisons dans le cadre de ce groupe de travail trans partisan et je veux remercier ce soir ici publiquement tous les collègues pour leur engagement résolu infaillible et solidaire depuis maintenant près d'un an nous avons nourri nos échanges avec des auditions près d'une quarantaine d'auditions avec l'ensemble des parties prenantes nous avons abouti ça a été très bien dit avant moi à une proposition de loi transpartisanes qui hélas n'a jamais pu être inscrite ici à l'ordre du jour de l'assemblée mais nous nous sommes pas découragés et nous avons repris l'ensemble de ces articles à travers des amendements que nous allons défendre devant vous à partir de ce soir et nous défendrons avec plus de 200 collègues députés issus des bancs de la gauche de la droite du Centre et bien nous défendrons la régulation de l'installation des médecins généralistes spécialiste et des chirurgiens dentistes alors ça a été très bien dit avant moi bien sûr qu'il y a pas de remède miracle bien sûr que personne n'a de baguettes magiques mais ce que nous vous demandons madame la ministre monsieur le ministre monsieur le rapporteur c'est de considérer l'ensemble des solutions à notre disposition pour les articuler c'est bien sûr l'incitation c'est bien sûr le travail en équipe c'est bien sûr l'engagement territorial des professionnels c'est bien sûr la démocratisation des études mais c'est aussi la régulation aujourd'hui dans notre pays le principe d'égalité n'existe pas en matière de santé si vous cherchez un ou une dermatologue vous en trouverez un pour cent mille habitants dans l'un ou l'Ariège 15 fois plus à Paris si vous cherchez un ou une dentiste vous en trouverez 30 %.000 habitants dans la Somme ou ancienne Saint-Denis trois fois plus dans les alpes maritimes ou à Paris et si vous cherchez un ou une gynéco dans les trois prochains jours doctolib vous propose 140 rendez-vous dans la circonscription de Monsieur cioti par exemple à Nice 45 dans la mienne en Haute-Garonne et deux dans la circonscription de ma collègue Mathilde lignée en Ille-et-Vilaine dès lors que propose ce texte monsieur le rapporteur pour garantir améliorer l'accès aux soins une transformation du système de santé à savoir qu'une instance de démocratie sanitaire qui réunit autour de la table un ensemble d'acteurs locaux se mettent à piloter l'organisation des soins nous y voyons à ce stade quelques risques que le débat doit permettre d'encadrer car aucune garantie d'égalité des soins n'est possible si chaque territoire s'occupe personnellement de manière privative dirige de ses propres affaires car si l'agence régionale de santé n'intervient qu'en second rang les territoires s'éloigneront les uns des autres selon que les professionnels qui exercent sont déjà une habitude préalable de travail une habitude devrait ensemble ou qu'au contraire tout soit à construire et à bâtir si l'analyse n'est donc pas totalement convergente entre nous nous jouons le jeu sur ce texte et nos propositions d'un nombre vous l'aurez remarqué très réduit propose de remettre votre intuition dans les rails de la démocratie sanitaire française car finalement sous ce texte il y a une question de méthode nous sommes plus de 200 dans ce Parlement à avoir signé qu'a signé une proposition de loi contre les déserts médicaux dans le cadre d'un groupe de travail transpartisan qui réunit les députés de l'ensemble des groupes républicains de cette émission elle n'a pas pu être examinée monsieur Valtou vous nous offrez ce soir l'opportunité nous voici donc avec quelques amendements qui en sont issus et rassemble extrêmement large autour de trois propositions extrêmement simples d'abord réguler l'installation des médecins comme on le fait pour les pharmacies comme on le fait pour les sages-femmes comme on le fait en Allemagne au Royaume-Uni afin que chacune et chacun dispose à proximité de son domicile d'une offre de soins c'est tout c'est là le principe pleine et entier de la régulation de l'installation la méthode n'a rien ni de brutal ni de bureaucratique chacune et chacun aurait le droit de s'installer dans toute zone sous dotée du pays j'entends dire que la France ne serait qu'un grand désert médical tant mieux il pourra aller partout c'est cela est vrai ou alors de remplacer un départ dans une zone qui elle est d'ores et déjà bien dotée une proposition qui ne ferait donc que des gagnants et des gagnants puisque là où l'état du système de santé et la couverture est la plus avancée il y aurait un maintien là où elle est plus défaillante il y aurait de nouvelles arrivées la proposition de loi prévoit d'autres mesures pour lutter contre les déserts médicaux elle renforce notamment la responsabilité des professionnels de santé à l'échelon locale pour renforcer l'accès aux soins y compris le soir et le weekend je suis pas sûr que la notion de territoire se suffisamment clairement définie en tout cas pas dans notre esprit parce que tel que vous le dites si c'est le préfet on imagine que c'est à l'échelle du département que vous organisez un territoire donc il y a quelque chose de de d'un peu d'un peu flou dans cette notion de territoire donc j'aimerais savoir un peu comment vous voyez les choses vous aurez remarqué qu'au tout début de l'article premier on explique que la délimitation des territoires de santé peut-être redéfinie par les membres siégeants au sein des conseils territoriaux de santé compétents en lien avec l'agence régionale de santé et on dit aussi dans le même article que cet article ce s'applique 10 mois après la provocation de la loi donc en fait on ouvre un délai de 10 mois pendant lequel les acteurs du territoire peuvent se saisir des périmètres actuels des cts sin leur semblent pas pertinent pour le redéfinir je le redis est-ce que c'est une métropole est-ce que c'est un département est-ce que c'est un département divisé en trois territoires de santé moi je connais pas la géographie de chaque département en matière de santé j'en sais rien et donc chacun pourra juger en fonction effectivement de ce qui lui semble pertinent lorsqu'ils santé quel est la notion de territoire lorsqu'on parle santé ça c'est un sujet effectivement qui appartient aux acteurs de territoire et pas ni à moi rapporteur cet article 1 il définit des territoires de santé effectivement je pense que nous sommes tous une énigmes à dire que il est important effectivement de coller aussi à la réalité au travers ces territoires de santé nul ne remet en cause l'intérêt de les définir et de les prendre en compte parce que effectivement il y a des diversités de situations je crois que vous l'avez dit à plusieurs reprises sur le ministre et il est important d'établir une différenciation finalement des politiques à conduire en fonction ces diversités de situation qui peuvent exister donc il convient pour cela effectivement d'avoir le périmètre le plus pertinent pour coller au besoin pour répondre aux préoccupations et aux situations diverses et c'est vrai que la notion de région cette ce périmètre est très vaste avec des situations très diverses à l'intérieur et je pense qu'il est important d'arriver de coller près de la réalité au plus près du terrain et le département nous paraît tout à fait pertinent par rapport à tous ces amendements qui ont été présentés je crois qu'il faut pas magnifier le l'espace départemental d'abord il faut se rassurer infra régional ça veut pas dire régional donc un frein régional ça laisse la liberté aux acteurs de terrain de d'organiser les périmètres selon la pertinence de ces périmètres en matière de politique de santé le bassin de vie en matière de santé la cohérence en matière de santé c'est sans doute peut-être à un endroit le département à un autre endroit c'est du enfin pardon mais chez moi qui suis francilien l'espace départemental ne veut rien dire donc peut-être que dans d'autres régions l'espace départemental a une pertinence ce que je voudrais pas c'est que le législateur dans sa gourmandise rédactionnelle fixe lui-même des périmètres là entre nous alors que on essaie de faire un un texte qui doit partir du terrain et laisser la liberté aux acteurs de terrain d'organiser des périmètres là où le semble pertinent et je pense pas que la pertinence des territoires nous puissions la décider ici à Paris dans cette hémicycle et donc je je trouve que la rédaction telle qu'elle est proposée d'infras régional permet au contraire de donner cet espace de liberté certains voudront conserver l'espace départemental grand bien leur face d'autres voudront parce qu'il y a des métropoles parce qu'il y a des aires urbaines parce que il y a des cohérences géographiques différentes et bien organisé d'autres périmètres et au moins comme ça le le l'article le permet donc défavorable à tous ces amendements très vite les débattes s'orientent vers une question faut-il ou non réguler l'installation des médecins deux amendements proposent de conditionner ou de moduler le conventionnement des médecins en fonction de la zone où ils exercent afin de très fortement les inciter à s'installer dans des zones sous dotées voici le premier amendement qui concerne alors on appellera ça modulation régulation conventionnellement sélectif personnellement c'est un amendement que je vais voter parce que depuis trop longtemps dans cette hémicique de l'Assemblée nationale nous nous sommes bornés aux mesures dites incitatives pour faire venir les médecins sur l'ensemble du territoire le constat est que les mesures dites incitatives sont insuffisantes il faut donc maintenant s'employer au côté des mesures assez initiatives que l'on peut renforcer et améliorer avoir des mesures dites de régulation et l'amendement 233 de notre collègue Cormier bouligeon vise à conventionner l'installation des professionnels de santé plus particulièrement les médecins là où il y en a besoin de nos jours tous les métiers sont soumis à régulation tous les métiers sont soumis à autorisation je pense que ouvrir la voie à travers un amendement de déconventionnement on est simplement en train de mettre en place une médecine à deux vitesses et ceux qui pourront finalement se payer des médecins des conventionnés et bien ça ne réglera en rien la démographie médicale et surtout ça répartition et je dirais aux collègues qui disent que depuis des années rien n'a été fait en faisant de façon incitatif je dirais juste que le monde a changé que les générations de médecins ont changé que le rapport au travail a changé qu'il y a eu la crise sanitaire qui a beaucoup de choses qui ont changé et que je pense qu'on prend surtout le risque de les faire déplaquer de les faire se déconventionner et se faire détourner donc je pense que là il faut être raisonnable et c'est pas par la coercition qu'on y arrivera s'agit un amendement important à nos yeux et qui rejoint je pense des préoccupations largement exprimées dans dans cette hémicycle puisque c'est ce que nous appelons le conventionnement sélectif une proposition que nous portons depuis fort longtemps qui vise tout simplement à ce que on ne puisse s'installer dans une zone surdence que si un médecin s'en va voilà c'est une mesure de régulation somme toute assez modeste mais qui permet à l'état de se doter d'un outil supplémentaire pour essayer d'assurer l'accès aux soins le mieux possible dans tout le pays car nous avons la responsabilité l'État à la responsabilité d'assurer l'accès aux soins et donc il nous semble que cette mesure de régulation pourrait être un outil utile dans cette bataille qui doit être menée pour que chacune et chacun puisse avoir tout simplement le droit à la santé qu'est-ce qu'une zone sur dense est-ce que ici dans cette hémicycle un parlementaire peut lever la main et me dire que dans son sa circonscription il y a trop de médecins il est dans une zone sur dense je vous le demande à un je retiens 1 donc je saurai ou aller chercher des médecins bon visiblement dans l'hémicycle il n'y en a pas je reprends simplement mon exemple je reprends mon exemple allemand 62%.000 habitants si vous avez plus de médecins que 62% mille en Allemagne vous êtes dans une zone sur dense je le redis ça veut dire que toutes les zones sont surnomes en France mais derrière cette remarque il y a quoi il y a de dire que ce n'est pas tant le nombre de médecins qui nous posent problème aujourd'hui et ce nombre de médecins vous le savez comme moi il ne va pas augmenter avant au moins une dizaine d'années ce qu'il nous faut c'est redonner au médecin du temps médical toutes les mesures que nous avons prises toutes les mesures qui ont été votées ici dans le cadre de la loire-riste amène à donner du temps médical c'est ça qui est important c'est comme ça que nous allons progressivement résoudre entre autres la problématique des déserts médicaux qui est une plaie aujourd'hui dans notre système de santé allez vers de la contrainte aller vers du conventionnement sélectif je le redis c'est aggraver l'offre de soins diminuer cette offre de soin et ça ça ne va pas attendre 5 ans ou 10 ans ce sera dès la rentrée prochaine que nous allons dégrader l'offre de soins avec des jeunes qui ne s'installeront plus à vie bien sûr défavorable le scrutin est ouvert le scrutin est clos les résultats votant 189 exprimés 175 majorité 88 pour 17 contre 158 il n'est pas adopté si tous les députés sont préoccupés par les déserts médicaux il ne s'accorde pas sur les solutions à yapa alors que Frédéric va tout y est fermement opposé car il l'estime contre-productive Guillaume carreau va défendre la mesure centrale de sa proposition de loi à savoir la régulation de l'installation des médecins les députés du groupe d'études transpartisans lui emboîte le pas je défends ici un amendement au nom du groupe de travail transpartisan que nous avons constitué ici à l'Assemblée voilà près d'un an et je voudrais présenter le sens de la régulation de l'installation tel que nous la proposons d'abord il faut dire ce qu'elle n'est pas cette régulation ce que nous proposons ce n'est pas d'affecter les médecins ici ou là j'ai entendu des choses qui étaient parfaitement fausses de ce point de vue nous n'allons pas nommer un médecin dans tel ou tel territoire en revanche ce que nous disons c'est la chose suivante nous disons à nos médecins n'allez plus vous installer là où les besoins de soins sont déjà pourvus mais allez vous installer où vous voudrez ailleurs là où les besoins de santé ne sont pas pourvus là où vos patients vous attendent c'est l'idée cette régulation que nous devons aujourd'hui organiser l'installation en fonction des besoins de santé des territoires et pour cela nous proposons un régime d'autorisation qui serait accordé ou pas par les agences régionales de santé pourquoi nous faisons cette proposition pour une raison simple nous partons du constat de ce que nous vivons de ce que vivent des millions de Français aujourd'hui on fait tous la même démonstration je crois les uns les autres c'est que les politiques d'un citation qui ont été menées depuis des années depuis des dizaines d'années non pas produit les résultats qu'on attendait cette régulation ce n'est pas une punition pour les médecins mais c'est une solution pour les Français parallèlement et en complément des incitations une solution qui a fait ses preuves pour d'autres professions telles que les infirmiers les kinés et les pharmaciens et qui fonctionnent dans d'autres pays tels que la Belgique le Danemark ou le Québec vous savez ce n'est pas de Gai des cœurs que nous en arrivons en cette proposition de régulation que nous avons travaillé avec le groupe transpartisan car personnellement je crois je suis attaché à la médecine libérale et donc à la liberté d'installation mais en arrivait à cette proposition de régulation et tout simplement devenu un impératif c'est un véritable cri de détresse des élus de la population qui se passe aujourd'hui en séance et tout à fait extraordinaire et intéressant puisque je suis là défendre un amendement qui rigoureusement le même que celui qu'on défendu juste avant moi les collègues Favennec ou Vigier qui ne siègent pas sur le dans le même groupe que moi parfois même pas du tout dans le même groupe que moi et pourtant nous nous retrouvons sur ce type de mesure qui suscite un consensus transpartisant extrêmement large partout où l'offre de soins et bonne en zone surdosée et bien nous garantissons le maintien de cet offre par une politique de remplacement systématique des partantes et des partants partout en revanche ou l'offre est insuffisante et bien les professionnels peuvent venir s'installer c'est une politique une mesure qui ne fait que des gagnantes et des gagnants mais c'est le ministre il est des moments où il faut essayer des voix qu'on a jamais essayé et nul ne peut dire le contraire nul ne peut dire le contraire alors donc osons ensemble essayons ensemble et je dis enfin rassemblement national parce que ce sujet est un sujet majeur dans toutes les circonscriptions rurales et bien une fois de plus vous aurez montré que vous êtes dans le renoncement national à tout moment jamais le courage jamais au nom de quoi avec zéro proposition alors il faut à ce moment là quel que soit les idées des uns et des autres et moi je respecte les avis contraires peut-être que dans les années 2030 il faudra mettre en place un système qui nous permet d'éviter les erreurs du passé quelles ont été ces erreurs du passé et bien de voir effectivement s'installer dans des territoires qui sont parfois les mêmes dans des territoires peu nombreux de voir s'installer de te voir se concentrer l'offre médicale parce que effectivement la main visible du marché n'a pas bien joué et effectivement l'installation et c'est ce sont ils se sont éparpillés aux quatre coins du territoire en privilégiant certains territoires les plus attractifs alors oui je suis pas contre effectivement qu'on se comprenne le temps et avec les professionnels pour inventer un système qui permette et bien d'assurer une meilleure répartition des forces médicales dans le territoire mais l'enjeu d'ici là et c'est là-dessus que je voudrais insister l'enjeu de d'ici là contenu de la des difficultés démographiques c'est de garder avec nous nos soignants nous en avons de moins en moins je l'ai expliqué j'ai donné les chiffres si nous perdons nos soignants alors nous aurons pas réussi effectivement à améliorer l'accès aux soins des Français et donc c'est un message de confiance c'est un message de confiance et de responsabilité que l'on donne aussi aux soignants à travers cette proposition loi et notamment maintenant au moment de ce débat mais au-delà c'est d'abord un signal que l'on envoie à la jeunesse vous êtes tous très attentifs sur ces vents et vous avez raison d'adresser des signaux positifs à la jeunesse par rapport à leur métier par rapport à l'engagement dans leur société par rapport à leurs conditions de vie actuelle et future le débat que nous avons là c'est pas un débat vis-à-vis de ceux qui depuis 30 ans s'entassent dans certaines villes attractives effectivement et qui quoi qu'il arrive resteront dans ces villes attractives et dérouleront leurs carrière comme bon leur somme dans ses villes attractives je parle de tous ces médecins qui sont effectivement en surpopulation dans certains territoires mais là nous parlons pas d'eux parce que cela on va pas les déranger moi je parle des jeunes et je parle de ceux qui effectivement demain sont l'avenir de la prise en charge des Français alors qu'on leur demande pas trop de porter le chapeau de ce que les générations précédentes n'ont pas fait qu'on leur demande pas trop de porter la responsabilité de ce que les gouvernements passés n'ont pas osé faire peut-être qu'on leur demande pas trop de porter la responsabilité d'un certain nombre de dysfonctionnements que vous avez tous rappelés que vous avez tous rappelés à juste titre mais qui aujourd'hui il serait dont il serait responsable voilà c'est le message que je souhaitais donner bien sûr je suis défavorable à ces amendements avis défavorables sur les amendements un et identiques double avis défavorable scrutin est ouvert résultat votant 304 exprimé 295 majorité 148 pour 127 contre 168 l'Assemblée nationale n'a pas adopté [Applaudissements] finalement la mesure est rejetée mais les députés du groupe de travail transpartisans vont réussir à convaincre la majorité et le gouvernement sur d'autres mesures comme la possibilité pour les agences régionales de santé de salariés des médecins ou la fin de la majoration tarifaire pour les personnes qui ne trouvent pas de médecins traitant dans les déserts médicaux l'objectif est de permettre aux ARS pour améliorer les conditions d'accès aux soins notamment de salariés des médecins c'est une présente pas ici ça comme la panacée la réponse à tout mais en tout cas c'est aussi une réponse aux attentes des gens dans certains coins on aura beaucoup de mal à avoir des médecins qui s'installent en libéral c'est permettre notamment aux jeux de médecin de s'y installer rapidement donc c'est une attente des gens qui manquent de mettre aux gens qui manquent de médecins c'est aussi d'une part répondre aux attentes des maires aujourd'hui dans les communautés de communes qui ce qui se qui se bagarrent pour essayer de d'installer des centres de santé etc c'est l'arrêt des médecins mais on pense que ce n'est pas le rôle ça ça doit être le rôle normalement de la sécurité sociale de pouvoir faire en sorte de salariés les médecins c'est pas le c'est pas le rôle des élus locaux un avis favorable sur ces amendements évidemment j'essaie d'avoir une certaine cohérence mais aussi j'essaie d'avoir une certaine cohérence par rapport à au travail de préparation qui a pu être fait autour de ce texte travail qui nous a permis avec un certain nombre de personnes qui réfléchissent sur ces sujets sur les différents bancs de cette émission avec qui sont les plus particulièrement investis mais aussi en concertation avec évidemment les cossignataires de cette profession loi avec le gouvernement et bien de faire mûrir un certain nombre de propositions ça en fait partie donc je me félicite de ce travail et cette ces amendements en sont une des illustrations il s'agit comme ça a été dit auparavant par cet amendement qui est issu des travaux du groupe de travail transpartisan de mettre fin à une forme de double peine qui règne dans notre pays ce qu'on appelle la majoration tarifaire pour les personnes qui n'ont pas de médecin traitant cette majoration tarifaire elle constitue une double peine je le disais pour la raison suivante c'est que lorsque vous êtes sur un territoire où il est compliqué de trouver un professionnel ou une professionnelle de santé auprès duquel auprès de laquelle s'inscrit enfin auprès duquel auprès de laquelle personne a désigné on va dire comme votre médecin traitant et bien non seulement cette difficulté de distance d'accès etc joue sur votre recours au soir mais en plus lorsque vous y parvenez enfin vous avez une majoration financière donc ça veut dire qu'on vous fait payer le prix de l'inaccessibilité d'un service public de santé qui est défaillant donc ça ça plaide évidemment pour mettre fin à ce type d'injustice je salue encore une fois ce pas en avant collectif sans préjugés bien sûr des autres passes c'est un élément du du dispositif et en entendant ces débats je me félicite d'avoir pu lever le gaz et donner cette possibilité en ce qui concerne les patients qui sont sans mettre un traitant je voudrais vous rappeler et trop peu de nos concitoyens de savent que j'ai passé une instruction au Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour que cette majoration soit appliquée avec discernement le scrutin est ouvert vos temps 75 exprimés 75 majorité 38 pour 75 contre 0 l'Assemblée nationale a adopté et il fait comme hier écrit tout l'article il fait tomber les autres amendements et je n'ai plus besoin de mettre au bois cet article à l'issue des débats les groupes de la majorité sont les seuls à voter le texte mais lors des explications de votre le travail mené pendant les débats et saluer sur différents bons de l'hémicycle je pense que le premier point à souligner ce soir c'est qu'on a été capable collectivement de porter un travail que j'ai qualifie du positif et constructif on l'a fait parce qu'il écoute réciproque parce qu'il y a eu un travail de fond qui a été fait pendant de longs mois et ensuite des discussions avec le rapporteur avec le gouvernement avec d'autres groupes de manière à ce qu'on soit en capacité d'apporter un certain nombre de solutions car ce sujet là et bien il n'est pas un seul territoire de la République métropolitaine française et d'outre-mer qui n'est pas concerné il y a eu bien sûr des avancées nous avons des rendez-vous importants qu'on a franchi ensemble sur la formation sur l'attractivité de ces métiers sur les contrats d'engagement de service public ce n'est soit non programmés monsieur le ministre c'est 700 000 LD ces personnes qui n'ont plus de médecin traitant elle nous regarde elle nous entend donc je pense qu'on a fait ensemble les choix qui sont des choix essentiels pour faire en sorte que on arrive emprunter un chemin qui nous rapprochera un jour d'une solution pour tous et vous dire enfin on a loupé un schéma c'est celui de la régulation et j'ai le dis très clairement c'est dommage parce que mais oui mais je l'ai entendu à plusieurs reprises et ce chemin de la régulation vous verrez que tout a nous l'emprunterons parce que ça n'est pas un chemin coercitif c'est un chemin d'équilibre un chemin d'équilibre parce que la santé c'est ce qui a de plus précieux et on doit sur tout le territoire en toute endroit apporter une réponse de qualité merci je veux m'associer à ce qui vient d'être dit sur la qualité de nos débats je crois que ce qui a été la marque de nos échanges depuis le début de la semaine et précédemment la semaine passée en commission c'est le respect le respect des positions de chacun ce qui n'a pas empêché d'avancer et je veux croire que la constitution de notre groupe de travail trans partisan n'y est pas étrangère je pense véritablement que tout ce que nous avons fait nous députés de droits de gauche du centre depuis un an à aider dans cette façon de faire la loi ensemble et je veux dire que non seulement nous avons pu avancer dans un nouvel état d'esprit mais nous avons aussi nous membres du groupe de travail transpartisan obtenu quelques avancées nous avons obtenu des débouchés et je veux les rappeler brièvement c'est la création d'un préavis de 6 mois c'est le guichet unique c'est la création d'un indicateur territorial de l'offre de soins c'est la limitation du cumul des aides c'est aussi ce soir ça n'a peut-être pas été noté suffisamment mais la permanence des soins avec une amplitude qu'on ne voyait pas qu'on ne voyait plus depuis 2003 ce sont des avancées ce sont des améliorations mais il y a un mais monsieur le ministre monsieur le rapporteur le texte ce texte c'est aussi le texte d'une occasion manquée et ça a été dit avant moi c'est ce manque de régulation face au désert médicaux et pourquoi nous avons défendu la régulation parce que c'est à nos yeux un vrai levier d'efficacité de toutes les mesures que nous avons voté ce soir au cours des amendements il manque la régulation il manque l'efficacité mais nous en sommes là ce soir le texte aura maintenant sa vie parlementaire ça navette et pour conclure Madame la Présidente je veux juste donner la position des députés socialistes que je représente ce soir pour dire que nous nous abstiendrons dans une abstention qui souhaite que le texte puisse être à nouveau enrichi améliorer lorsqu'il sera présenté au sénateur en tout cas on a fait la démonstration que on doit traiter les problèmes des Français qu'on doit y apporter des réponses et que celle que nous avons proposé ont ouvert un chemin je vous remercie le travail que nous avons mené depuis le début de la semaine dans cette hémicycle aura permis d'apporter certaines améliorations afin de permettre l'égalité d'accès aux soins partout en France en réalité ce travail a commencé il y a bientôt un an avec le groupe transportant le groupe de travail transpartisans et là le chemin est encore long et pour parvenir véritablement à lutter contre les déserts médicaux je voudrais tout de même saluer les débats constructifs qui ont eu lieu d'abord en commission et dans cette hémicycle comme quoi débattre par Le Mans c'est bien possible malheureusement malgré ses victoires l'Assemblée nationale a loupé un rendez-vous celui de la régulation de l'installation des médecins alors que 75 74% des Français plébiscitent son application alors notre combat continuera afin de convaincre nos collègues que bien loin d'être une mesure coercitive la régulation est un outil indispensable à la lutte contre les déserts médicaux si cette proposition de loi nous permet d'avoir un débat sur la médecine de ville à l'Assemblée il y a encore elle est encore loin d'engager la grande réforme dont notre système de santé a cruellement besoin de plus nous n'avons pas répondu aux inquiétudes que nous avons soulevé sur le changement de gouvernance en matière de santé c'est pourquoi nous laisserons sachant ce texte rendez-vous pris donc pour continuer le travail engagé je vous remercie effectivement je voudrais saluer également la qualité des débats que ça soit en commission que ça soit ici dans l'hémicycle les ouvertures de travail que monsieur le ministre a pu faire et que l'on pourra éventuellement reprendre en commission lors notamment de l'examen du PVCs 2024 cependant je dois quand même reconnaître que un certain nombre d'éléments sont quand même des repoussoirs pour effectivement que le groupe les républicains votent ce texte la conférence territoriale de santé je les je vous l'ai dit plusieurs fois je ne crois pas à son utilité je pense que c'est une strat supplémentaire qui existe déjà que vous voulez incrémenter mais je pense que ça n'améliorera en rien l'offre de soins sur les territoires l'obligation sur les CPTs je pense qu'il faut faire attention il faut que ça vienne par l'incitation et enfin on a évité de justesse un certain nombre d'amendements qui portaient plutôt de la coercition et je crois que nous exprimer là-dessus nous sommes pour l'incitation cette incitation passe par de la formation le problème des déserts médicaux et quantitatives donc je pense que effectivement on pourrait peut-être un jour envisager cette régulation mais certainement pas quand le nombre de médecins est au plus bas donc pour l'ensemble de ces raisons nous n'irons pas vers un vote de cette ppm merci je voulais remercier l'ensemble des participants à ce débat et souligner la qualité des débats et dire que de l'autre côté nous avons été très satisfaits de faire preuve d'ouverture et d'essayer de co-construire cette loi voilà le scrutin est ouvert le scrutin est clos voici le résultat du scrutin votant 66 s'exprimer 41 majorité 21 pour 37 contre 4 l'Assemblée nationale a adopté monsieur le rapporteur vous souhaitiez prendre la parole oui merci madame la Présidente bien sûr je voudrais vous adresser il est tard je vais être bref mais je peux pas clore une semaine de débat sans d'abord vous adresser à tous des remerciements des remerciements d'abord au députés de mon groupe qui depuis le début soutiennent la démarche et en ayant bien sûr une pensée pour Thomas Meunier au député notre qui ont consigné la la proposition de loi initiale et évidemment les collègues du groupe Renaissance à l'ensemble des orateurs qui finalement depuis une semaine travaille ici ont travaillé la semaine d'avant à la commission des affaires sociales dans un travail qui effectivement a été fructueux qui a été sérieux qui a été respectueux pour reprendre le mot de Guillaume Garraud qui a été un travail de fond sur un sujet qui en est un aussi et sur lequel je pense que les Français nous attendaient avec les points positifs et d'autres qui est qui sont estimés négatifs par certains d'entre vous mais avec lequel aussi beaucoup de soignants nous nous attendaient il y a ceux qui ont fait du bruit parce qu'il protestait il trouvait que on allait trop loin mais il y a tous ceux qui n'ont rien dit et je pense notamment aux soignants hospitaliers qui soutiennent ce texte et qui ont vu que les lignes bougent et en tout cas je sais que ce soit ils sont heureux de voir que la présentation nationale sur ce sujet là a fait un travail qui utile merci aussi aux administrateurs qui ont fait un travail de fond absolument formidable pouvez les applaudir parce que les journées et les nuits ont été courtes merci aussi à la présidente de la commission des affaires sociales pour sa confiance et puis merci à vous deux membres du gouvernement et et d'avoir accompagné aussi à la fois les travaux préparatoires d'avoir permis la concrétisation de certains dispositifs je crois que tout ça a été utile je crois que le sujet qu'on a travaillé pendant une semaine c'est un sujet qui a mûri pendant de longues qui a mûri pendant de longs mois effectivement à travers certaines initiatives comme le groupe qui s'est réunit autour de Guillaume Garraud incontestablement autour aussi de toutes les sollicitations que les uns les autres dans nos circonscriptions ont recevait jour après jour semaine après semaine de nos concitoyens qui étaient perdus face à ce délitement du système de santé on a fait je pense moi je le trouve œuvre utile et lignes ont bougé quand on parle de permanence des soins quand on parle de effectivement de de territorialisation du système de santé quand on parle des contrats d'engagement de service public je vais pas faire la liste ici maintenant mais ce sont pour moi des choses qui sont lourdes de sens et qui potentiellement si les acteurs de terrain savent maintenant s'en emparer peuvent faire réellement bouger les nids faire évoluer notre système de santé peut-être bien plus que des grandes lois cadres générales qu'on a connu très très bavarde on se rappelle des lois qui dépassent 150 200 articles parfois et dont on se finit finalement c'est plus très bien à quoi elles ont servi parce que à force d'être BA l'essentiel j'espère que nous en tout cas en étant synthétique à travers ces 20 27 vingtaines de de d'articles on a on a été on a été on a fait œuvre très concrète donc un immense merci du fond du cœur j'ai fait du sujet de la santé comme vous tous d'ailleurs parce que si les sitars et vous êtes encore là c'est que vous-même portez cette même ambition nous avons collectivement fait chacun de l'évolution et de l'accompagnement du service de santé une priorité de notes dans notre engagement politique je crois que ce soir nous pouvons être fier du travail faire en tout cas moi je suis très fier et puis merci à Jean-François aussi pour tout le boulot qu'il a fait pour le gros Renaissance et un super boulot merci à tous merci monsieur le rapporteur monsieur le ministre vous souhaitiez la parole oui merci madame la Présidente vu de retardive je serai également très bref bien sûr je me félicite que ce texte ait été voté je retiens surtout de ses journées des débats qui ont été de grande qualité une discussion large ouverte sur des enjeux de fonds sans jamais renier nos convictions ni nos divergences politiques mais en étant capable de compromis je tiens bien sûr à remercier de rapporteur Frédéric valtoul la commission des affaires sociales avec sa présidente fadilakatabi et ça rapporte en général Stéphanie Rist je tiens surtout à saluer les responsables de textes des différents groupes et je veux les citer je pense à Jean-François Rousset bien entendu Philippe Vigier guillaume-garo Yannick noder Adrien Clouet Sébastien Petavy et Pierre Daredevil je veux également remercier la ministre Agnès Firmin le Baudot et saluer les collaborateurs les services d'assemblée nationale ceux de mon ministère ainsi que ceux de mon cabinet merci vraiment à tous je souhaite que le chemin de cette PPL continue dans ce même esprit constructif qui est celui qui donne vie à la raison d'être de notre engagement commun améliorer la santé des Français et lutter contre toutes les inégalités d'accès aux soins je vous remercie [Applaudissements] la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement des professionnels de santé a donc été adoptée une première étape avant son examen au Sénat c'est la fin de ce numéro des grands débats à bientôt sur LCP [Musique]