Corinne Imbert détaille la PPL sur la formation des internes.

les républicains la proposition de loi que nous examinons cet après-midi poursuit deux objectifs auxquels la commission des affaires sociales a pleinement souscrit le texte vise d'abord à améliorer la formation des médecins généralistes en allongeant d'un an le troisième cycle de cette spécialité cette nouvelle année vous lui professionnalisante doit permettre de mieux accompagner les étudiants dans la découverte de l'autonomie et de l'exercice ambulatoire mais ce faisant le texte vise également à trouver un moyen d'action nouveau pour s'attaquer à la problématique de l'accès aux soins et j'y reviendrai l'article unique de la proposition de loi porte sur la durée du troisième cycle des études de méthylle générale elle le porte à 4 ans et affecte la quatrième année à la réalisation d'un stage en ambulatoire et en autonomie supervisée cette mesure est envisagée depuis plusieurs années la durée du troisième cycle de médecine générale restez fixé à 3 ans fait en effet figure d'exception ceux des 43 autres spécialités s'étendent tous sur 4 à 6 années elle empêche la médecine générale de bénéficier de l'ensemble des avancées de la réforme du troisième cycle des études de médecine intervenues en 2017 et l'isole des autres spécialités ainsi les futurs médecins généralistes sont les seuls à ne pas bénéficier de la troisième phase d'internat dite de consolidation visant à consolider les connaissances et compétences acquises jusque là par les étudiants il ne bénéficie pas non plus du statut de docteur junior associé à cette dernière phase et permettant aux étudiants de réaliser pendant une année entière des stages en autonomie progressives et supervisées tout en bénéficiant d'une meilleure rémunération enfin alors que la soutenance de la thèse d'exercice constitue désormais l'une des conditions d'accès à la phase de consolidation et donc souvent réalisé dans les délais les étudiants de médecine générale ne bénéficient pas de cette incitation les retards de soutenance sont fréquents et reportent d'autant l'installation des jeunes médecins généralistes la durée du troisième cycle de métier général est établi sur le minimum fixé par l'Union européenne et s'avère plus courte que celle retenue dans de nombreux autres pays les médecins généralistes suivent par exemple la troisième cycle de 5 ans au Danemark en Suède ou en Norvège les enseignants et médecins que nous avons auditionnés sont majoritairement très favorables à cette mesure plusieurs d'entre eux nous ont indiqué ils travaillaient depuis plusieurs années ils ont assisté sur l'opportunité d'enrichir les référentiels de formation la maquette actuelle ne comprend pas suffisamment de stage en ambulatoire alors que ce mode d'exercice constitue un débouché naturel pour la médecine générale seuls prévus sont obligatoires réalisés en ville sont pourtant ces stages qui préparent le mieux les étudiants à l'exercice libéral en leur donnant une expérience concrète du fonctionnement d'un cabinet ou d'une structure d'exercices coordonnées la mise à jour de la maquette devrait aussi permettre aux étudiants qui le souhaitent d'approfondir plus facilement des compétences spécifiques communes à plusieurs spécialités en améliorant la professionnalisation des internes de médecine générale la proposition de loi organise ainsi à favoriser leur installation rapide l'ajout d'une phase de consolidation encouragera les étudiants à soutenir leur thèse délicieux de la troisième année nous pourrons plus comme aujourd'hui la reporter jusqu'à 3 ans après la fin de leur internat surtout la réalisation d'une année entière de stage en ambulatoire et en autonomie supervisée permettra d'améliorer largement la professionnalisation des étudiants et de mieux les préparer à l'exercice en ville en elle-même l'extension du troisième cycle porté par le texte devrait donc être favorable à l’amélioration de l'offre E2 soins toutefois la proposition de loi ne s'arrête pas là afin de répondre plus directement au problème d'accès aux soins dans de nombreux territoires dont très nombreux territoires elle prévoit que les stages en ambulatoire de 4e année seront prioritairement réalisés dans les zones soudainces identifiées par les agences régionales de santé cette mesure a concentré ces dernières semaines les inquiétudes des organisations représentatives des internes qui ont craint que la formation soit instrumentalisée pour régler les difficultés d'action soins je tiens donc à lever tout ambiguïté prise en Retailleau vient aussi de le rappeler le texte que nous examinons aujourd'hui n'entend pas sacrifier la qualité de l'encadrement des étudiants ni celle de leur formation au contraire il prévoit que les stages de 4e année seront comme les autres supervisés par des maîtres de stage formés et agréés par l'université ils devront permettre de mieux accompagner les étudiants dans la découverte de l'exercice ambulatoire et l'appréhension progressive de l'autonomie afin de tenir compte des inquiétudes manifestées par les organisations d'étudiants et parce que l'expression désert médical ne lui a pas paru d'écrire finalement la réalité contrastées il est vrai des zones soudances la Commission a modifié l'intitulé la proposition de loi afin de mettre en valeur son objectif premier l'amélioration de la formation des internes en médecine générale malgré tout je crois évidemment qu'il n'est pas possible d'ignorer entièrement les besoins de santé de nos territoires dans l'affectation des internants stages l'accès à un médecin généraliste constitue un enjeu majeur pour nos concitoyens en la démographie de la profession est particulièrement sinistrée la France a perdu en 10 ans environ 5000 généralistes la diminution de la densité médicale aggrave les inégalités territoriales d'accès aux soins la suppression du numérique explosus et l'augmentation du recrutement d'étudiants ne permettront pas de résoudre cette situation avant plusieurs années c'est pourquoi je crois au contraire que les affectations doivent être cohérentes avec les besoins de santé des territoires chaque fois que cela est possible sans perte sur la qualité de l'encadrement des étudiants afin d'assurer la planification de cette mesure les efforts devront être poursuivis pour augmenter encore le nombre de mètres de stage universitaires et s'assurer que ceci maille suffisamment le territoire il s'agit d'un enjeu central et bien identifié à ce titre des collectivités territoriales sont déjà employés à favoriser l'augmentation du nombre de mètres de stage ces dernières années en facilitant en accord avec les facultés de médecine l'organisation des formations de maîtrise de stage au plus près du lieu d'exercices des médecins généralistes la condition de concilier ces deux impératifs amélioration de la formation des étudiants d'une part et amélioration du service rendu à la population dans les territoires d'autre part que la réforme sera un succès ce texte est un par indispensable en faveur d'une meilleure réponse aux attentes de soins de nos concitoyens il a deux mérite celui de démystifier en favorisant une meilleure connaissance de l'exercice en cabinet mais également celui de démystifier la notion de zone soudances il y a une vie dans ces territoires mes chers collègues et vous le savez tous un deuxième motif d'inquiétude réside dans la situation matérielle des étudiants dont l'affectation serait éloigné de leur domicile les collectivités territoriales font déjà beaucoup d'efforts dans ce domaine je constate par ailleurs monsieur le ministre que le Gouvernement a souhaité ouvrir une concertation dans le cas d'une mission interministérielle et n'est pas fermée à l'idée de modalités de rémunération spécifique à la médecine générale je crois même que c'est indispensable les docteurs junior quand bien même ils exercent en autonomie progressive sont aujourd'hui rémunérés forfaitairement il faut le dire assez faiblement au regard du travail qu'ils accomplissent je souhaite comme le président Retailleau que des solutions puissent être trouvées pour étirer justement les étudiants de médecine générale qui suivront cette année supplémentaire et leur permettent de réaliser leur stage sans difficulté matérielle il s'agit d'une condition essentielle à la réussite de cette réforme enfin les organisations que nous avons entendues nous ont tous confirmés que l'ajout d'une quatrième année ne devrait pas s'appliquer aux étudiants actuels du troisième cycle de médecine générale pour ne pas nuire à la cohérence de leur formation la Commission a donc adopté un amendement ce sens prévoyant que le dispositif ne s'appliquera qu'aux étudiants qui a la date de la publication du texte n'auront pas encore débuté le troisième cycle cela ce délai doit également permettre monsieur le ministre de prendre le temps nécessaire avec les parties prenantes pour établir le nouveau référentiel de formation j'ai pu constater lors de mes auditions que la plupart d'entre elles y avaient déjà beaucoup travaillé vrai maintenant m'attarder sur le contexte dans lequel intervient l'examen de ce texte votre gouvernement a repris monsieur le ministre l'essentiel de son dispositif pour l'inclure au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 déposée sur le bureau de l'Assemblée nationale le 26 septembre dernier alors même que la proposition de loi que nous examinons cet après-midi était dépose au Sénat depuis janvier et inscrite à son ordre du jour elle s'inspire vous le reconnaîtrez d'ailleurs de nos travaux et comme la rappeler le président Retailleau en effet nous avons adopté dès 2019 les chers collègues à dispositif qui prévoyait que les étudiants de médecine générale réalisent lors de leur troisième année d'internat un stage d'une année en pratique ambulatoire en autonomie supervisée en priorité dans les zones soudains stage qui a été ramené à au moins semestre à l'issue de la CMP cette disposition n'a jamais été appliquée par le gouvernement qui n'a pas pris les décrets nécessaires malgré les promesses données dans cette hémicycle la proposition de loi reprend aussi une recommandation du rapport de la commission d'enquête relative à la situation de l'hôpital qui proposait je cite de renforcer la formation en médecine générale par une quatrième année d'internat en priorité dans une zone soudain je crois enfin que la proposition de loi du président Bruno retaille au constitue monsieur le ministre le véhicule le plus sûr pour adopter cette mesure non pas seulement parce qu'elle est antérieure au projet de loi de financement de la sécurité sociale et issue de nos travaux mais aussi parce que l'article 23 du PLFSS qui porte cette réforme n'est pas conforme à la loi organique en fait l'absence d'incidence financière de la mesure sur les régimes obligatoires de base est mis en évidence par l'étude d'impact établi par le gouvernement lui-même c'est pourquoi mes chers collègues je vous propose d'adopter cette proposition de loi elle constitue le meilleur moyen de mettre en œuvre cette quatrième année qui permettra d'améliorer à la fois la formation des étudiants de médecine générale et surtout l'accès aux soins dans nos territoires je vous remercie merci Madame la rapporteur et maintenant la parole est à Monsieur François Braun ministre de la santé et de la prévention