Comment lutter contre les déserts médicaux ? Avec Stéphanie Rist et Olivia Fraigneau

France

Inter,

le

13-14,

Bruno Duville. C'est une nouvelle étude sur l'accroissement des déserts médicaux. Pour les 10 spécialités médicales les plus courantes, pédiatrie, gynécologie médicale, cardiologie, etc., une quarantaine de départements sont sous le seuil critique de 40 professionnels pour 100 000 habitants. Dans certaines zones rurales, cette étude montre des chiffres alarmants. A peine plus d'un gynéco en Mayenne pour 100 000 habitants. Les déserts médicaux concernent 4 millions de Français, 6 millions n'ont pas de médecins traitants. Ajoutons à cela le manque d'infirmiers, infirmières, aides-soignantes dans les hôpitaux et maisons de retraite.

Le budget 2023 de la sécurité sociale apporte-t-il des réponses nouvelles ? Pas de réduction de crédit, la promesse d'embaucher 3 000 infirmiers et aides-soignants dans les maisons de retraite. Et du côté des médecins, il est prévu de créer une année supplémentaire d'études pour ceux qui choisissent la médecine générale, une quatrième année d'internat.

Pas

d'obligation à la suivre dans un désert médical, mais les étudiants y sont encouragés. Alors l'équilibre est-il trouvé entre réponse aux préoccupations de beaucoup d'entre nous et respect de l'équilibre des comptes ? Le débat ne fait que commencer, le Parlement va maintenant s'emparer de ce budget, le consulter, l'examiner, éventuellement l'amender.

Je

vous attends au standard 01 45 24 7000 où l'appli France Inter, il y a beaucoup d'interventions déjà. Nos deux invités jusqu'à 13h45, bonjour Stéphanie Riste, députée Renaissance du Loiret, médecin rhumatologue vous-même au CHR d'Orléans. Et vous êtes également rapporteur général, rapporteuse, je ne sais pas comment dire, vous préférez quoi ?

Oh comme vous voulez.

Allez, j'ai rapporteur de la commission des affaires sociales et du budget de la Sécu. Et bonjour Olivia Fregnaud. Bonjour. Présidente de l'ISNI, intersyndicale nationale des internes. Vous êtes vous interne en médecine d'urgence. Qu'attendez-vous de cette quatrième année de médecine, Stéphanie Riste, cette quatrième année de spécialité médecine générale pour les internes ?

Déjà rappelez que c'est un engagement du président de la République pendant sa campagne présidentielle. Et d'autre part, pour moi, cette mesure, c'est un véritable tremplin à l'installation des jeunes médecins dans les déserts médicaux. Et c'est un tremplin en toute sécurité parce que c'est une année de plus de formation pour eux et donc pour les patients des médecins mieux formés. Et puis, c'est une année encadrée. Ils ne seront pas tout seuls dans ces déserts médicaux. Ils seront accompagnés par des maîtres de stage universitaires. Donc, c'est en toute sécurité pour les patients.

Premier constat, Olivia Fregnaud, il n

'y a

pas d'obligation. C'est un fort encouragement, on reviendra sur ce terme, mais il n

'y a

pas d'obligation à aller s'installer dans un désert médicaux. C'est un sujet qui crispe dans le milieu médical.

C

'est un sujet qui crispe d'autant plus quand ce sujet est abordé en plein projet de loi de financement de la sécurité sociale où on sait que de nombreuses propositions de loi portent justement sur la liberté d'installation ou plutôt la fin de la liberté d'installation des médecins. Vouloir faire passer cette quatrième année de médecine générale dans ce contexte, c'est vraiment mélanger les deux problématiques que sont celles de la pédagogie et celles de l'accès aux soins de la population.

Qu

'est-ce qui vous gêne au fond dans cette idée de faire une année d'études de plus et éventuellement, on reviendra sur la notion d'encouragement, de la faire dans un désert médical ? Qu'est-ce qui vous pose problème ? Ce

qui me gêne,

c

'est qu'au-delà de la promesse de faire une quatrième année de médecine générale dans la campagne du président Macron que vous citiez, il y avait aussi une promesse que tout ça se serait construit tous ensemble. Or, encore une fois, on nous promet une nouvelle année, une nouvelle réforme sans qu'elle soit construite au préalable. On veut fixer vite le fait qu'il y aura une réforme et on veut vite régler ce problème-là sans pas aller au fond des choses. Vous parliez des maîtres de stage universitaire. Aujourd'hui, on manque déjà de maîtres de stage universitaire pour couvrir les trois premières années. Où est-ce qu'on va en trouver pour réaliser la quatrième année, je le demande ? Où est

-ce

qu'on va en trouver dans les déserts médicaux pour encadrer correctement les étudiants, mais du coup aussi les patients qui méritent des médecins qui s'investissent au long terme et non pas seulement pour six mois, voire un an dans ces territoires ? Je ne sais pas. Et à l'évidence, le gouvernement non plus.

Stéphanie Rist, quand vous dites encourager, qu'est-ce qu'on va faire pour encourager ces étudiants à aller dans des zones où on manque de médecins

? Oui,

les discussions vont se poursuivre puisque le ministre a annoncé avec la ministre de l'Enseignement supérieur qu'il y

aurait

une commission, un travail de fait pour la mise en œuvre de cette réforme. C'est important de rappeler dans la loi les objectifs et notre objectif est de mettre plus de jeunes dans les déserts médicaux. C'est ça qui est présenté dans le

budget

de la sécurité sociale. Et ensuite, va se travailler bien entendu avec les représentations pour que la qualité soit préservée. Mais encore une fois, une fois qu'on a mis l'objectif dans la loi,

il

va falloir retirer tous les freins qui effectivement font qu'on a un peu moins de maîtres de stage universitaire. Mais c'est pour moi un bon moyen d'accélérer l'encadrement de ces jeunes qui veulent très souvent aller d'ailleurs dans ces endroits.

Et

retirer les freins, c'est quoi ? C'est-à-dire, encore une fois, je reviens sur cette question quand on dit on va les encourager, on va faire quoi concrètement pour qu'ils y aillent le plus possible ?

Alors, il y a toujours l'incitation financière qui, à cet âge, quand on arrive dans la vie active, est un moyen important. C'est-à-dire, si vous avez cette dernière année de formation qui est mieux payée, si vous êtes dans une zone sous-dotée plutôt que dans une zone normalement dotée, probablement que certains étudiants seront intéressés. Mais il y a tout l'enjeu aussi, et on en parle régulièrement avec les élus locaux, du logement de ces étudiants, parce que quand vous avez votre appartement dans l'endroit où vous faites vos études, si vous devez partir six mois ou un an dans une autre zone, il faut qu'on vous aide à vous loger, éventuellement à vous transporter.

Donc il y a tout à construire sur la mise en œuvre de cette réforme, et c'est pour ça qu'il y

a

une commission qui est proposée.

Olivia Freignot, il y a un argument qu'on lit de plus en plus, et que je vous soumets brut de décoffrage, si j'ose dire. Une grande partie des études de médecine reposent sur des crédits publics. Est-ce que ça n'appelle pas des obligations de services publics ? Et après tout, pourquoi pas, une part de contraintes, une part de limitations à la liberté d'installation des médecins

?

Alors, il y a plusieurs façons de répondre à cela. La première, c'est qu'en France, et heureusement, l'immense majorité des études reposent sur des crédits publics, et les personnes qui font le choix de l'installation privée ne sont pas soumises à régulation dans les autres métiers non plus. Mais

vous voyez le lien,

argent public, après tout, pourquoi pas, obligation de services publics

?

À ça, je pourrais répondre qu'en ayant des internes, l'État économise 360 000 euros sur chaque interne par rapport à l'embauche d'un médecin. Il faut savoir que les internes, c'est 40% du personnel médical des hôpitaux en France. C'est une grosse partie des médecins que vous voyez à l'hôpital. C'est eux qui vous soignent,

c

'est eux qui vous prennent en charge. Et non, ils ne doivent pas quelque chose de plus.

Stéphanie Riste, et puis on va au standard.

Juste pour ajouter un point, cette mesure d'obligation d'installation des médecins, elle serait inefficace. Moi, je n'ai rien contre qu'on oblige. Vous voyez, sur la quatrième année, je suis plutôt en faveur de cette mesure. Par contre, obliger l'installation des médecins, étant donné qu'on n'en a pas assez en France globalement, elle ne servirait à rien. Donc, faisons des mesures efficaces et les faire partir.

Allez, Marc au standard. Bonjour, Marc. Bonjour. Vous êtes médecin tout juste retraité.

Alors, je suis médecin, je suis tout juste retraité, évidemment d'une région qui est sous-dotée, mais je me suis arrêté quand même. Alors, je voulais simplement dire que l'idée de passer à un internat de médecine générale de 4 ans n'est pas nouvelle, puisque quand j'ai fini mes études, j'ai passé à un internat de périphérie. J'étais à l'université de Lyon, et j'ai choisi une ville où il y avait un hôpital, en l'occurrence Annecy, où j'ai passé 4 ans de médecine générale.

Bon, c'est clair qu'on était rémunérés, qu'on était logés et nourris, mais on avait une unicité de lieux qui nous permettait de découvrir non seulement l'hôpital, la ville et son environnement, mais de trouver des confrères chez lesquels on pouvait faire des remplacements, d'avoir des correspondants plus tard, quand on est installés, qui nous permettaient de savoir à qui on adresse tel ou tel patient. Donc il me paraît très intéressant qu'on puisse refaire un internat avec une année de plus, éventuellement, toujours dans la même ville, avec une unicité de résidence. Et

pour se créer un

réseau, au fond, c'est ça le sens de votre intervention ?

Voilà, c'est un double réseau, c'est-à-dire qu'on découvre les médecins qui sont dans le coin de cet hôpital, chez lesquels on peut faire des remplacements, ou même éventuellement un semestre, puisque c'est

maintenant le

cas de médecine générale avec des maîtres de stage. Et puis, dans l'hôpital, on se fait un réseau avec des correspondants, on sait à qui est-ce qu'on adresse tel ou tel patient en fonction de telle ou telle pathologie.

Olivia Freignaud, sur 7. Merci Marc pour votre témoignage.

Je comprends parfaitement le raisonnement, je comprends la volonté de la 4e année de médecine générale.

Ce

qui dérange, c'est le fait de dire que sur la dernière année, après 10 ans à avoir construit l'intégralité de sa vie dans l'agglomération principale de la région, on va vous arracher à ce milieu pour vous dire d'aller dans une zone préférentiellement sous-dotée pour aller y exercer la médecine, dans un encadrement qui, encore une fois, n'est pas fixé, etc. La problématique du logement, de l'incitation financière, très bien, heureusement qu'on loge les gens qu'on oblige à aller quelque part, heureusement qu

'on donne

de l'argent. Mais en fait, ça ne suffit pas à 30 ans. Les jeunes en médecine ont aussi une vie de famille, ont aussi des conjoints qui travaillent, qui ont besoin d'aller travailler et n'ont pas envie de perdre, encore une fois, la famille qu'ils auront choisie.

Ce que nous dit cet auditeur, c'est la notion de réseau, au fond. S'installer dans une région pour se constituer un réseau et faciliter une installation plus durable. C'est ça que j'entends aussi.

Et donc, il

faut

le commencer plus

tôt,

pas en dernière année.

Je

crois que vous avez tout à fait raison. Et le monsieur qui s'est exprimé aussi, ce qui est très important, c'est que pourquoi les gens restent, les médecins restent à travailler dans des zones sous-dotées, c'est quand ils sont en confiance,

c

'est-à-dire qu'ils peuvent soigner correctement leurs malades. Et quand on soit jeune ou vieux médecin, ce qu'on a envie, c'est de soigner correctement les gens. Si on arrive dans une zone où on ne connaît personne, où on n'arrive pas à avoir les relations avec les spécialistes, avec tout l'environnement, on va avoir l'impression de mal soigner les gens et donc être en difficulté et s'en aller de cette zone-là. Donc, en mettant les jeunes dans cette quatrième année, il faut absolument que tout cet accompagnement, tout l'encadrement, donc le réseau professionnel, soit aussi mis en place.

Véronique Ostendard, vous, vous êtes conseillère municipale dans Lens.

Oui, bonjour. Conseillère dans une petite commune de Lens,

en

situation de désert médical.

Et

nous, ce qui nous est arrivé lors du dernier conseil médic municipal, nous avons été invités à nous prononcer sur l'adoption d'une convention. Convention qui lirait cinq communes à l'entour, dont la nôtre avec un étudiant en médecine,

qui

est en quatrième année de médecine. Et le principe, c'est que contre une rémunération, sur des années d'études restantes, l'étudiant s'engage à venir exercer par la suite cinq ans

vers

chez nous.

Est-ce que vous l'avez trouvé l'étudiant ou l'étudiante ?

Alors, il y a une personne qui s'est présentée

devant

les maires des communes en question, une personne pleine d'aplomb, qui est venue demander, ben voilà, moi je viens, c'est 150 000 euros pendant les 4-5 années qu'il me reste d'études à faire.

Et quelle a été votre réponse ?

La réponse, nous, de notre conseil municipal, ça a été non.

Et

j'ai envie de dire heureusement, parce qu'on ne peut pas tout accepter.

Olivia Freignot, qu'en dites-vous ? Alors voilà, des négociations de gré à gré avec des communes qui peuvent se regrouper. Alors là, la somme est très importante, trop importante pour le budget de ces communes-là. Mais est-ce que ça fait partie des solutions qui peuvent émerger ?

C

'est intéressant parce que parmi les volontés des jeunes que je représente, il y a la notion de pouvoir travailler sur du terrain mixte. C'est-à

-dire

pouvoir avoir une activité à la fois hospitalière, mais une activité aussi ambulatoire, et notamment une activité dans des milieux différents,

c

'est-à-dire une activité très urbaine, et une activité qui va être plus rurale ou semi-urbaine. En tout cas, pouvoir diversifier sa pratique, pour pouvoir toucher un peu à tout. En fait, les jeunes aujourd'hui en médecine sont comme tous les autres, c'est-à-dire qu'ils ont envie d'avoir plusieurs vies professionnelles au sein de la même, et qu'il faut donc faire sauter ces questions de statut ancestraux qu'il y a au sein des hôpitaux, et permettre aux jeunes d'aller faire différents types de médecine au sein de groupements de collectivités, mais aussi au sein de groupements de collègues, pour pouvoir répondre à la demande de la population, qu'est avoir un médecin.

Stéphanie Ries, c'est assez saisissant ce qu

'on

vient d'entendre.

Quand

même, cinq petites communes qui se regroupent, et qui en sont réduites à négocier le bout de gras, pour le dire un peu vulgairement, avec un étudiant en médecine, comme ça

?

Oui, on arrive à des dérives qui sont insupportables, clairement. On a ça un petit peu dans les établissements de santé, avec les mesures avec l'intérim, où on arrive à des sommes qui sont, à mon avis, pas normales. Donc il faut qu'on... Et c'est tout un enjeu du Conseil de refondation de la santé, puisque l'objectif va être que l'ensemble, les solutions publiques, puisqu'il y a déjà des contrats d'engagement de services publics qui permettent ces incitations pour les étudiants et les collectivités puissent se coordonner pour qu'on évite d'arriver à ce genre de dérive.

Un mot, je vais prendre le message de

l

'auditeur dans ma voix. Si on ajoute une année d'études aux internes, on aura encore plus de mal à trouver des remplaçants, nous dit Alexandre, qui est médecin généraliste dans le Pays Basque. Que répondez-vous à cela

? On

a le même nombre global d'étudiants qui sortent par année. Donc ça va s'homogénéiser. Si vous avez 3000 internes qui sortent, ils feront peut-être un peu moins de remplacements, mais ils seront là en tant que dernière année.

Bon, je le disais, le débat ne fait que commencer. Il y a matière à discussion. Vous allez échanger, dialoguer, toutes les deux et tous ceux que vous représentez dans les semaines à venir

? Oui, c

'est déjà commencé. Bon, on va rester sur ce constat. Merci beaucoup Stéphanie Riste. Merci Olivia Freigneault d'être venue dans ce studio.

Merci

à tous.