Périnatalité : Caisse nationale de l'assurance maladie

alors dans le cadre des travaux de notre mission d'information sur la santé périnatale et son organisation territoriale nous entendons cet après-midi des représentantes de la Caisse nationale de l'assurance maladie donc nous avons déjà parmi nous Madame Marguerite kazenav qui est directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins et je pense que ah non on a enlevé le chevaler ok alors nos premières iition m en lumière une préoccupation générale sur la situation de la santé périnatale au regard des indicateurs de mortalité néonatale infantile ou maternelle mais aussi de différents facteurs de risque liés entre autres à un âge maternel plus tardif à une augmentation de la précarité à une plus forte prévalence de l'obésité et à une santé mentale dégradée cependant l'analyse précise des causes expliquant ces mauvais indicateurs se heurte à l'impossibilité actuelle de croiser et apparier les différentes bases de données vous nous direz si la CNAM mène des travaux en la matière voir à chiffrer le coût de la mise en place d'un véritable registre des naissances qui revient dans pratiquement toutes nos auditions plus généralement nous voulons aujourd'hui échanger avec vous sur la prise en charge des mères et de leurs bébés et l'organisation actuelle de l'offre de soins et des parcours de suivi si le suivi de la grossesse semble aujourd'hui très dense nos interlocuteurs ont relevé des lacunes dans le suivi post-natal ainsi que dans le déploiement de politiques de prévention de la santé du nouveau-né mais aussi de la santé mentale des jeunes parents vous nous direz quel levier d'amélioration vous identifier par ailleurs je sais que la rapporteur vous interrogera également sur les C ou et les modalités de financement des activités de gynécologie d'obstétrique de néonatologie de prévention ou encore des hôtels hospitaliers je vais vous laisser la parole sans plus attendre pour une courte intervention liminaire je passerai ensuite la parole à Véronique Guillotin notre rapporteur pour une première série de questions et je précise que notre réunion est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera en suite consultable en vidéo à la demande voilà madame cas9 je vous laisse la parole madame la Présidente merci merci beaucoup peut-être en un petit mot d'introduction pour dire qu'effectivement on a un sujet autour de la donnée de santé pour par ce qui relève de de de l'enfant et notamment sur la petite enfance pour un certain nombre de de raisons sur lesquelles je reviendrai sans doute donc effectivement la question de de la donnée est cruciale à la fois le recueil de la donnée et l'apparillement de cette donnée sachant que sur l'apparillement de la donnée on a aujourd'hui les outils pour le faire de manière correcte mais on a bien un sujet de recensement de de la donnée on pourrait revenir un peu plus en en détail euh vous dire néanmoins que le la santé euh des femmes en périnatale et la santé du jeune enfant sont vraiment deux priorités de l'assurance maladie depuis plusieurs années et donc c'est à ce titre qu'on avait lancé le Prade maternité donc et un certain nombre de de dispositifs d'accompagnement de retour à domicile de la femme après son après son accouchement le développement de du réseau des sages-femmes libéral qu'on a une politique très active sur la santé du jeune enfant et donc voilà on essaie de même si on avance un tout petit peu à l'aveugle effectivement sur les données de l'enfant on essaie de se donner les moyens d'en savoir un peu plus et d'une certaine manière sans attendre d'avoir des données qui sont parfois lacunaires on a heureusement développé un certain nombre de dispositifs notamment dans le cadre des 1000 premiers jours mais avec des initiatives qui qui avaient été lancées avant et puis peut-être un dernier mot pour vous dire qu'il un certain nombre de de requêtes qui nous ont été adressées préalablement à cette à cet entretien donc on a les chiffres j'ai j'ai voilà je suis venue avec les chiffres avec lesquels je pouvais venir mais nos nos requêtes continuent de de tourner donc on on vous adressera évidemment par écrit les les éléments qu'on aura pas pu vous transmettre aujourd'hui voilà Véronique je sais pas peut-être avant qu'on aille sur des questions c'est peut-être pas un interrogatoire est-ce que peut-être avoir un un par rapport aux questions que vous avez vu est-ce qu'il y a vous avez pas un petit propos liminire sur les différents sujets puis après on précisera peut-être sur les quelques questions en fait vous avez plusieurs sujets le le il y a la question de de base étant le recueil des données donc l'assurance maladie elle elle a aujourd'hui ce qu'on appelle le le snds et donc le c'est un apparillement de de plusieurs bases de de données et donc ces bases de données elles sont constituées principalement d'une part des données de remboursement en ville donc ça c'est une donnée qu'on a qui est extrêmement fiable et exhaustive d'autre part les données du PMSI c'està-dire les données qui sont issus des bases hospitalières et puis on a un certain nombre d'autres bases de données euh qui viennent compléter euh ce j'allais dire ce ce cette base de données et notamment pour ce qui relève des euh des des décès euh et donc on a des données qui sont à la fois des données administratives et des données de santé en revanche qu'on n' pas donc ça c'est euh voilà la base de données avec laquelle on on travaille donc qui sont des données médicauadministratives euh sur la base de ces données médico-administratives il y a des choses que l'on peut suivre de manière régulière euh avec un système de tableau de bord et cetera euh il y a des requêtes qui peuvent être conduites et donc c'est notamment épiphar euh qui a été constitué donc en lien avec l'assurance maladie et la NSM pour conduire de manière beaucoup plus spécifique euh des enquêtes épidémiologiques et notamment euh auprès des femmes des femmes enceintes ou euh qui ont été enceintes au moment de la prise de certains médicaments donc ça ça constitue la base de données qu'on peut aller interroger il est possible de faire des appareillements et de faire des requêtes le principal sujet étant le la entre guillemets l'exhaustivité des bases de données et donc le le sujet c'est qu'aujourd'hui il y a quelques entités pour lesquelles il y a pas de tarification à l'acte et donc comme nous la manière dont nous recueillons les données ce sont soit les données de remboursement en ville qui ne sont directement facturé soit euh via le PMSI avec la codification des actes au sein des établissements de de santé on a quelques structures pour lesquelles euh nous n'avons pas de données et parmi ces structures on a notamment les PMI donc les PMI aujourd'hui font partie euh de la de la j'allais dire de la zone grise euh alors elles ont la possibilité de nous facturer un certain nombre d'actes heureusement c'estàd qu'on on leur on leur propose enfin elles ont la possibilité en tout cas de de refacturer à l'assurance maladie les actes que qui sont la la plupart des actes qu'elles font et qui relèvent des des actes médicaux et et paramédicaux elles le font pas toujours parce que c'est V qu'ensuite l'argent revient au département et donc il c'est pas nécessairement le voilà il a pas une priorité de gestion sur le fait de déclarer à l'Assurance Maladie un certain nombre un certain nombre d'AC donc on a lancé une action du côté de l'Assurance Maladie pour accompagner les les PMI sur le fait de correctement nous facturer d'une certaine manière les actes qu'elles font et puis voilà mais en tout cas dès qu'on rentre donc il y a les PMI et puis des structures un peu plus sociales euh et puis des structures qui sont qui sortent du champ de la santé pour lesquelles euh pour le coup on n' pas de on n' pas de données la deuxième chose qui me semble importante également c'est que de manière générale on n pas de données euh cliniques c'estàdire que les données dont on dispose ce sont des données médicau administratives donc qui sont remplis par les professionnels de santé euh mais y compris dans mon Espace Santé demain quand il ser sera rempli par exemple on sait dire qu'un patient a été hospitalisé pour telle et telle raison on sait dire qu'il consomme tel ou tel médicament en revanche on ne sait pas s'il est fumeur ou pas fumeur euh on ne sait pas dire quelle taille il fait ou quel est son poids et cette donné là pour l'instant en tout cas cadre juridique constant c'est une donnée don dont nous ne disposerons jamais donc elles sont le patient aura la possibilité de le remplir dans son espace santé les professionnels de santé également en revanche ce sont des données qui sont des données cliniques qui appartiennent au patient qui le patient lui-même a la possibilité de partager ses informations avec ses professionneles de santé mais c'est des données qui ne sont jamais consolidées et donc quand bien même donc on a un certain nombre de travaux qui vont nous permettre d'avoir un registre de données médico-administratives plus complet le snds et c'est vrai que parmi les questions que vous posez il y a des questions qui interrogent des données qui sont des données qui ne sont pas recueillies euh j'allais dire de manière national et exauciive et pour lesquel il n'est pas prévu en tout cas dans le de de de le faire et donc c'est là où j'allais dire se substitue une autre manière d'interroger le la santé en l'occurrence de l'enfant ou des ou des mères c'est l'enquête la Corte et donc le fait de prendre un échantillon de femm un échantillon d'enfants et et de les suivre donc dans la plupart des enquêtes et dans la plupart des des études sur la santé du jeune enfant euh on passe par des Cortes justement parce qu'il on a de toute façon et de toute l'évidence un manque de données à la fois clinique et un problème d'exhausivité de de la donnée merci euh quelel quelques questions est-ce que vous alors vous j'ai bien compris que vous n'avez pas toutes les données là je vais juste essayer de voir si vous avez quand même quelques quelques infos à nous donner autrement vous nous les ferez parvenir ce qui nous aurait intéressé c'est effectivement savoir si le les suivis en fait postn et prénate sont à peu près à quel taux sont-ils effectués par les les parturiantes est-ce que vous connaissez un peu près le le taux de recours des des SAG des femmes au sages-femmes référentes voilà quelle est un peu aujourd'hui la pénétration de ce ce métier dans le suivi dans le suivi des parturiantes une autre question sur les peut-être les financements alors de manière un peu près générale est-ce qu'aujourd'hui le financement euh de l'acte technique le financement prénatal j'ai un peu l'idée par exle de la paix des des CPP par exemple quel quel est le type de financement est-ce que c'est du financement en général forfaitaire est-ce qu'on c'est des financements à l'acte et est-ce que ça permet effectivement à ces structures quand elles sont plus en plateau d'accouchement d'avoir une activité renforcée de suivi près et poste NATO ou est-ce que les la tarification un peu comme dans le MCO doit évoluer pour justement qu'on ait un problème de suiv parce qu'on sent bien que dans les indicateurs on a les les indicateurs aujourd'hui en tout cas cette mission nous a montrer qu'on a quand même des indicateurs de mortalité infantile maternelle qui n'étaient pas pas franchement les meilleurs dans dans notre pays tout n'était pas lié à l'organisation des soins mais que c'était également lié au suivi des des parturiantes ça a été dit par la présidente au sujet de d'une personne d'obésité donc de facteur personnel mais également de de précarité et que tout ça méritait effectivement un suivi prépost-natal sans sans parler de la première cause de mortalité en après accouchement qui reste la maladie psychiatrique et du coup du coup le le le suicide donc est-ce que les cotations aujourd'hui permettent un suivi important est-ce que l'accès également des des femmes est en tout cas bien suivi et et idéal et puis dans les préventions des des postpartom sur les premières le premier entretien post-natal je pense que il me semble en tout cas que que la prise en charge n'est pas à 100 % est-ce que ce serait pas une piste effectivement de mettre cette prise en charge à 100 % en moyen en fait de peut-être une des propositions pour se dire que on pourrait trouver un petit levier pour en tout cas de plus importimportant sur le sujet et puis idem sur la la l'activité libérale des infirmières puéricultrices est-ce qu'aujourd'hui on est sur une réflexion concernant cette activité libér libérale pardon voilà mes premières questions alors peut-être pour vous je vais essayer de dans euh dans l'ordre euh alors le sur le dispositif de la SEM référence donc c'est un dispositif qui étit lancé très récemment puisque il a été donc il a été adopté par la loi et le décret mais nous on l'a on a signé conventionnellement avec les les sages-femmes pour pour sa mise en place il y a un peu moins de un peu moins de d'un an euh et donc depuis alors pardon juste un peu plus d'un an donc on a euh en 1 an entre le 12 novembre 2023 et le 31 janvier 2024 on a 15912 formulaires qui ont été réceptionnés par les caisses primaires d'assurance maladie et donc on a 2325 sagfemmes qui ont été déclaré référents donc il y a eu une entrée en vigueur le 12 novembre 2023 parce qu'en fait vous avez le le dispositif qui était d'abord législatif puis réglementaire puis il y a une traduction conventionnelle dans un texte qu'on a signé avec les sages-femmes àaité donc qui est entrée en vigueur le 12 novembre 2023 et donc on a dors et déjà 2325 sages-femmes qui ont été déclaré référentes sachant qu'on en a un peu plus de de 7000 hein qui sont installés en libéral donc c'est beaucoup euh pareil donc 15900 formulir c'est également beaucoup et on a organisé et c'est alors même qu'on n' pas encore fait la promotion de la sche femme référente et donc vous l'avez peut-être vu on a lancé la campagne de promotion de la Saam référente la semaine dernière euh donc est sur les réseaux sociaux est donc on on commence à la à la diffuser un petit peu partout et on a fait un webinaire avec l'ensemble des des sages femm libéral pour leur expliquer bah le dispositif la rémunération associée et l'objectif c'est également qu'on puisse faire une campagne d'accompagnement qu'on va conduire là dans les mois qui viennent auprès de sfemmes sur le terrain grâce à notre réseau pour celle qui aurait manqué l'information qui aurait des réticences euh à à à s'y lancer et puis puis aussi que les autres professionnels de santé soient également informés pour qu'ils puissent le cas échéant encourager leur passti à déclarer une SA ch référente mais en tout cas en en en très peu de mois j'allais dire et compte tenu du fait qu'on a on nait pas du tout fait de promotion du dispositif au moment où il est rentré en vigueur on est très agréablement surpris par le le taux de montée en charge du du dispositif al ça c'est un premier élément pardon ouais pour la sagefemme référente elle concerne uniquement les femmes enceintes absolument d'accord ça s'arrête après l'accouchement exactement en fait le le l'idée vraiment de la schefemme référente alors c'est un peu différent du médecin traitant c'est quand même le même un peu le même principe de suivi de suvie globale mais effectivement ça se entre guillemets ça se limite à la période prénatale et post-natale mais vous avez dans l'émission de la sa référente le fait de d'assurer la coordination à la fois de la prévention des soins en prénatal et en post-natal et on a introduit et ça ça me semble aussi important de de l'avoir à l'esprit une un forfait de de santé publique l'équivalent d'une d'une rospe ce qui existait pour les médecins pour les les sages-femmes et donc cette cette rospe qui a 1000 € par an elle est fondée sur six indicateurs deux indicateurs de vaccination donc grippe et cocluche le fait qu'il y a eu un suivi dentaire pendant le la grossesse sachant qu'on est on a un suivi dentaire qui est très mauvais pendant laossesse alors même qu'on a un un bilan de de prévention pris en charge à 100 % qui est proposé et puis le fait que les femmes enceintes ont réalisé à la fois l'entretien pré post-natal et qu'elles ont fait elles ont participé au moins trois séances de préparation à la naissance et à la parentalité donc en fait on confie à la sche femme référente une forme de cahier déchargge en disant voilà vous êtes c'est pas nécessairement vous qui vaccinez c'est pas nécessairement vous qui réalisez la totalité des séances et cetera mais on on vous donne la responsabilité du parcours et à ce titre là vous avez le financement de la station référente et par ailleurs un financement sur le le j'allais dire ce forfait de ce forfait de prévention sur l'entretien post-natal il a effectivement été notamment mis en place pour prévenir et identifier en tout cas le le plus vite possible le le risque de postpartum donc c'est un entretien dont on favorise au maximum le fait qu'il soit au domicile de de la patiente pour que la sage-femme ou le médecin puisse euh prendre connaissance de l'environnement dans lequel la sagefemme ou le médecin enfin le le la patiente pardon se situe la jeuneamement se situe euh c'est un cet entretien là c'est un entretien qui n'est pas strictement médical l'objectif c'est qu'il soit beaucoup plus tourné sur on va dire le effectivement le les les les signaux faibles en matière de santé mentale la relation euh mère enfant et cetera donc ça c'est un un élément important effectivement tout ce qui relève du postnatal aujourd'hui c'est'est pas pris à 100 % et je voilà je je pense que c'est effectivement en tout cas une piste qui pour être tout à fait explorée de se dire que finalement dans le euh voilà dans le la partie dans le parcours maternité puisque c'est bien cette logique là en tout cas qu'on a retenu pour les sages-femmes dans le cadre de leur une Saur référente intervent bien en post-natal le fait qu'effectivement il y ait le le son % euh en tout cas que ce soit pas le même taux de prise en charge aujourd'hui on a effectivement des des remontées de réseau qui nous disent qu'il y a il peut y avoir une incompréhension de la part soit des des patientes soit des des praticiens et que ça pourrait éventuellement être un un obstacle qui pourrait être levé il y a aussi le sujet de de l'adressage des patients vers mon le dispositif mon soutiens euh qui aujourd'hui est un adressage alors les les les les annonces du Premier ministre vont de toute façon modifier le le parcours pour bénéficier d'un d'un accompagnement par par un psychologue mais en tout état de cause le fait de en tout cas d'accompagner la sage-femme et de lui lui permettre de lui mettre à disposition entre guillemets cette cet outilin le fait de pouvoir adresser à un de ses confrères ou une de ses consœurs psychologue un voilà une une jeune maman dont elle sent qu'elle est en fragilité c'est effectivement un élément qui nous semble qui nous semble également important alors je je je fa l'accouchement du pré postnatal dans du suivi en fait dans les maternités est-ce que ce financement et est-ce que ce financement on est sur aussi sur une discussion de petite maternité de modèle économique et cetera donc déjà aujourd'hui est-ce que ce financement permet aux petites maternités d'avoir leur modèle économique est-ce que quand on a des transformations des regroupements de plate technique est-ce que les les CPP donc justement on des financements particuliers pour pouvoir renforcer la prévention comment comment sont financer en fait les alors le le le le ministère de la Santé en cas la DGOS la direction générale de l'ofre de so sera plus à même de vous répondre sur la la partie du coup vraiment hospitalière obstétricale nous on regarde davantage la partie la partie ambulatoire et la partie de de ville mais effectivement dans la réforme du financement des établissements de de santé parmi les les les différentes réformes qu' ont été qu' ont été poussées et les différents champs prioritaires qui ont été identifiés pour passer de la tarification à l'acte à euh du financement forfaitaire et cetera l'obstétrique le champ obstetrican n'a pas été identifié comme étant un champ pour lequel les modalités de tarification et de facturation posaient problème donc je je en tout cas c'est les dans le les constats qui ont été faits c'est vrai que ça a été très bien vu sur les urgences euh il y a les son non programmés et CEET donc il y a un certain nombre de champs et il y a eu un des des des une équipe hein qui a une mission qui a été qui a travaillé sur les en fait les champs hospitaliers sur lesquels il y avait oui ou non une une nécessité de modifier les paramètres de de financement vers moins d'actes et vers plus de de forfait et l'obstétrique à ma connaissance a pas du tout été considéré comme étant en tout cas à risque mais je voilà ça n'est que la vision de la sciance malanie qui est pour le coup qui n'est pas en charge de de cette réforme euh peut-être pardon je reviens à une question que vous m'aviez posée et de de deux questions que vous m'aviez posé effectivement euh peut-être sur le suivi post-natal donc on a aujourd'hui euh 75 % des des femmes qui voi euh un une sage femme ou un médecin dans les 7 jours donc c'est la recommandation de la Haute Autorité de santé c'est la principale recommandation c'est ce suivi post-natal et on a nous modifié la manière dont on travaillait avec notre réseau c'estàdire que justuseà jusqu'à présent dans les objectifs qu'on fixé au réseau des SPAM on avait un objectif sur le nombre de de de parcours Prado maternité qui était effectué donc c'était d'une certaine manière un objectif de moyen sachant que le Prado mataternité il existait en certaine maternité mais pas dans toute maternité parce qu'il y avait pas des des agents de l'assurance maladie qui pouvaient suivre chaque femme en sortie de en sortie de maternité l'intérêt de Prado quand ça a été lancé c'est que ça a permis en fait de bah de de faire éclore presque une profession qui est la profession de sage femme libérale il y en a 7000 aujourd'hui il en avait quasiment pas il y a une dizaine d'années et donc aujourd'hui avec l'émergence de cette profession en libéral d'une part et d'autre part le fait qu'on a quand même une organisation des soins qui se structurent avec les CPTs et cetera on a une une articulation ville hôpital et en tout cas maternité ville euh qui se fait de de mieux en mieux et donc vous de plus en plus de maternités qui ont un réseau de schefemme libéral avec qui peuvent prendre le relais en sortie de en sortie de de maternité et donc on a nous modifié depuis l'année dernière les objectifs qu'on fixe à notre propre réseau donc l'objectif maintenant c'est plus le nombre de parcours Prado et donc de de femmes qu'on a nous-même accompagné c'est un objectif de résultat et donc notre réseau il est évalué et il est financé parce que c'est des indicateurs de de résultats euh et qui sont aussi des indicateurs de de financement des SPAM l'indicateur c'est le fait d'atteindre 80 % de sortie de maternité et donc ensuite j'allais dire charge à la spam de mettre en place les outils qui sont à sa disposition soit effectivement de faire de l'accompagnement direct soit de charger la CPTs de mettre en lien la CPTs et la modernité bref de de faire en sorte que ça se structure mais en fonction évidemment des territoires c'est pas la même chose vous avez des territoires vous avez un un maillage de sagefemme libéral important et d'autres où c'est moins le cas sur la les infirmières de de puriculture c'est un c'est un c'est un sujet sur lequel il y a eu beaucoup de débats euh pendant les travaux qui ont été conduits sur les assises de la pédiatrie pour savoir si oui ou non il fallait que en faire une il fallait en faire entre guillemets une une profession une profession libérale à part entière euh alors les les prétravaux ils ont pas les les travaux hein sur le les assis de la pédiatrie ont pas encore été rendu mais c'est c'est un des sujets sur lequels il y a eu beaucoup de beaucoup beaucoup de débats en tout état cause nous du côté de l'assurance maladie on sera exécutant par rapport à cette par rapport à cette mission qui nous sera ou non donnée ce qui est sûr c'est qu'aujourd'hui les actes de puirculture ils n'existent pas dans dans nos nomenclatures donc il faut qu'on les crée le cas échéant on peut le créer sans que la profession ne soit par ailleurs installée en libéral c'est veut dire qu'on pourrait de toute façon les créé pour qu'elle puisse être côtée par les PMI puisque comme je l'indiiqué tout à l'heure c'est vrai que les PMI euh normalement une PMI notamment pour qu'elle puisse euh être avoir les moyens financiers il faut qu'elle puisse facturer à l'assurance maladie le plus d'actes poss possiblebles donc déjà aujourd'hui elle sousfacture euh mais demain dans une logique on aura à nous correctement accompagner les PMI pour qu'elle factur c'est vrai qu'il y a une partie des actes qu'elles ne peuvent pas nous facturer qui sont les actes qui relève de la puriculture et donc on a en tout cas une question qui est au moins de d'enregistrer ou de créer nomenclature pour ces pour ces actesl après la création de de de d'un métier en libéral euh le les avis en tout cas qui s'y opposent sont voilà partent du principe que pour être une enfin sagefemme le pardon le l'infirmière de puricultrice elle ne peut travailler que dans une équipe de soins et que c'est vraiment au sein d'une PMI en proximité directe avec une assistante sociale un médecin et cetera que son travail est efficace et que et c'est vrai que c'est un c'est un sujet qu'on qu'on qu'on peut légitimement poser qu'on voit les infirmières de pratiqu avancé enfin tous les toutes les infirmières qui ont entre guillemets des compétences spécifiques c'est vrai que le leur le le leur modèle économique quand elles sont totalement isolé en ville il est plus compliqué à construire que si elles appartiennent et si elles sont salarié d'une d'une structure donc pour les IPA le modèle est en train de se développé pour les infirmières de puriculture de puriculture pardon c'est ce qui est sûr c'est que elles ont quand même d'abord vocation à travailler en en PMI et donc le cas d'chance si les actes étaient créés et facturés on pourrait imaginer que ça soit tout en ayant une configuration qui reste une configuration salariée au sein d'une au sein d'une PMI euh pourquoi les PMI ne facturent pas parce qu'elles ne connaissent pas parce qu'elles n'ont pas le temps parce que la cotation des actes n'est pas facile parce que c'est pas leur souci quelle est la raison à votre avis et du coup euh tous ces actes finalement passent sous les radars exactement et donc ça c'est enfin ça c'est vraiment une de nos principales difficultés aujourd'hui alors pour la vaccination elles ont une dérogation les pistr qui fait que de toute façon pour la la vaccination euh nous en fait ce qu'on voit c'est les vaccins qui sont remboursés en pharmacie et donc qui sont remboursés de manière nominative en en pharmacie et donc ça les PMI c'est les seules structures avec les établissements de santé évidemment qui ont une dérogation pour détenir des vaccins et donc euh euh vacciné sans qu'il y ait un suivi nominatif donc ça cette dérogation elle perdurera et donc il faut qu'on trouve un autre système pour avoir un suivi exhaustif en revanche pour tous les autres actes effectivement il faudrait que la pmine elle puisse nous facturer ces différents actes elles le font pas parce qu'honnêtement elles sont débordées que c'est pas leur cœur de métier que vous avez dans les établissements de santé des équipes hein qui sont cons enfin qui qui se consacrent à la cotation des actes que c'est un métier à part entière que quand vous êtes en libéral bah c'est vottre Gagnepain entre guillemets donc vous faites attention à à facturer correctement vos actes et donc le les PMI c'est vrai qu'elles sont un peu entre deux c'estàd qu'elles ont un financement une dotation qui est apporté par le Conseil départemental et donc il y a pas de de d'intéressement direct au fait de d'être correctement rémunéré et donc ça fait partie effectivement des choses qu'on avait identifié donc là on lance là cette année un accompagnement une aide au PMI pour que bah les PMI nous facturent correctement leurs actes qu'ell puissent être qu'elle puisse recevoir correct enfin le bon niveau de financement de l'assurance maladie et qu'on ait nous un un un meilleur suivi de de leurs actes et y a alors ça c'était peut-être en répondant à V question et je me permets de de d'ajouter peut-être un un élément euh quand tout à l'heure je je vous parlais des données cliniques dont on ne disposait pas et Don pourrait pas disposer il existe peut-être une manière donc à laquelle on on s'est on a commencé on a on démarre des travaux une manière qui pourrait nous permettre de de de faire les choses de manière un peu différente ou en tout cas de recueillir davantage de données c'est que vous avez euh des examens obligatoires de l'enfant ces examens obligatoires de l'enfant aujourd'hui ils sont remplis que ce soit par la PMI par la maternité par bah le le le pédiatre le médecin et cetera et donc vous avez sur la vous avez 20 examens obligatoires et parmi ces 20 examens obligatoires vous en avez trois dont les résultats doivent être adressés à la PMI aujourd'hui c'est 20 ces trois examens qui doivent faire l'objet d'un certificat envoyé à la PMI ils contiennent de la donnée clinique donc là c'est de la vraie donnée clinique vous avez taille poids et cetera des inform information toutes les informations qui nous seraient utiles pour le suivi du jeune enfant ces certificats aujourd'hui il sont envoyés à la PMI et la PMI elle est censé faire deux choses d'une part remonter ses données à l'adresse de manière anonymisée pour que l'adresse soit en mesure de faire de l'épidémiologie sur la santé de l'enfant et d'autre part conduire des actions d'aller vert auprès des familles qui sont les plus en difficulté le problème c'est qu'en fait la PMI elle ne reçoit que 40 % de ces de ces certificats parce que en fait il y a que 40 % des médecins euh qui le remplissent et qui l'envoient euh donc ça c'est un un problème majeur en terme de de de de suivi de de la donnée mais finalement on va passer maintenant euh dans une autre dimension avec euh la dématérialisation des des données et la création de mon Espace Santé et donc là dans alors je sais pas si vous avez suivi les les vagues du Ségure de la santé qui euh vise à rendre interopérables les logiciels des professionnels de santé dans la vague 2 du Ségure on a tout ce qui relève du carnet de santé de l'enfant et donc mon Espace Santé vous aurez vraiment un espace dédié aux enfants et on va demander aux professionnels sur ces trois examens obligatoires de les remplir de manière dématérialisée donc nous on est en train de créer le formulaire dématérialisé euh qui trouveront sur Amélie pro et qui trouveront sur leur logiciel euh il y aura une obligation de passer par cette ce remplissage dématérialisé et ensuite vous allez avoir ce qu'on appelle je suis désolé un peu technique une alimentation en y donc une alimentation en format non structuré dans le dossier dématérialisé du patient donc ça nous on n' pas le droit d'aller chercher une fois qu'il est dans le dossier du patient on n' pas le droit nous d'aller regarder ces données là en revanche la donnée qui part du logiciel du professionnel à partir du moment où il y a un filtre d'anonymisation on peut récupérer ces données et là si on arrive à faire ça et donc c'est un projet sur les les les de TR ans si on arrive à faire ça c'est-à-dire que sur les les trois certificats à déclaration obligatoire on récupère de manière dématérialisée cette données en fait on aura des vraies données cliniques sur ces trois hcheclés et si on sait le faire sur ces trois examens obligatoires avec certificat obligatoire finalement on pourrait le faire pour les 20 examens obligatoires de l'enfant ce qui veut dire qu'à horizon 3 4 ans on peut imaginer avoir de la données épidémiologiques beaucoup beaucoup plus enfin voilà exhaustive et intéressante sur la santé de l'enfant ce qui n'est pas le cas aujourd'hui c'estàd que la donnée qui qui est qui existe dans les carnets de santé des enfants aujourd'hui personne d'autre ne les a que les parents et le médecin qui suit le qui suit l'enfant madame guide ah tu dois partir oui vas-y oui partir c'est pas un complément par rapport au PMI parce que les les les les les les infirmières puricultrices en PMI sont j'allais dire chapauté par des médecins des médecins de PMI donc euh qu'est-ce qui fait que justement il y a pas alors moi je j'ai les chiffres de la somme qui sont assez considérable je dirais c'est c'est quand même pour lesultri 2996 visites à domicile 600 6860 consultation si on réclame pas j'allais dire le le le les les les ce que l'on peut retoucher cont tenu des la situation des département je pense que c'est qu'est-ce qui fait qu'on n'arrive pas justement à c'est la nomenclature qui n'est pas bien définie ou c'est une absence de j'allais dire de demande de la part des conseils départementaux ou des PMI euh à la spam c'est les deux alors on se rend compte que déjà sur les actes qui sont facturables à l'assurance maladie par le médecin et cetera on est en sous- dééclaration euh massive donc c'est pour ça qu'il faut qu'on accompagne nous les PMI pour qu'ell nous facture mieux les actes et puis par ailleurs effectivement il y a toute une part de la nomenclature qui est inexistante qui est la nomenclature des infirmières de euh puricultrice qui n'existe pas et qu'il faudrait créer donc la création d'une nomenclature c'est un travail qui est toujours conséquent mais c'est un travail évidemment qu'on pourrait tout à fait engager mais le en lien avec la Haute Autorité de Santé puisque c'est un travail scientifique qui n'est pas en cours pour l'instant qui qui n'existe pas aujourd'hui parce que ça a été évoqué par les infirmières oui oui et donc cette création de nom cette création de nomenclature se fait avec la hasas alors en lien en lien avec la ave absolument en fait sur les nous les la manière don fonctionne nos différentes nomenclatures on tient en fait des espèces de de giga registr donc par exemple pour les pour les médecins et sur les sur les actes technique on a 13000 actes techniques on est en train de tout revoir en ce moment donc il y a des comités scientifiques qui travaillent sur la la en fait la classification des actes qui sortent des actes qui introduisent des actes qui les hiérarchisent pour chaque sortie d'acte pour chaque introduction d'actes ou pour chaque modification du libélé d'acte on interroge la Haute Autorité de Santé pour vérifier qu'elle valide scientifiquement de manière indépendante la création la suppression et la modification de l'acte et une fois que les actes sont définis là on passe au conventionnel c'est-à-dire la négociation entre guillemets tarifaire entre l'assurance maladie et la partie syndicale du coup de la représentation de la profession et pour les puricultrices c'est déjà en cours c'est dans les tuyaux ou pas du tout personne n'y pense ou on en est où alors c'est un c'est un sujet qui qui tourne depuis depuis assez longtemps c'est vrai que jusqu'à présent en tout cas le le le le le la cotation et les nomenclatures ell se elles deviennent indispensables à partir du moment une profession devient libérale parce que sans ça la profession le professionnel la professionnelle ne peut pas vivre donc elle a besoin de pouvoir nous facturer des choses et donc comme par ailleurs c'est des travaux qui sont extrêmement lourds et compliqués c'est vrai que tant que il y a pas eu en tout cas cette cette demande d'installation de création libérale de de d'infirmière de puricultrice la nécessit en tout cas le besoin de créer une nomenclature s pas fait nécessairement sentir ou en tout cas été moins moins prioritaire que celui de d'actualiser de créer des nomenclatures pour les autres professions sachant que typiquement sur les infirmiers libéraux on a aujourd'hui une nomenclature qui est relativement frustre sur laquelle on travaille par ailleurs et donc on a on va on est en train d'engager des travaux et donc vous avez notamment parmi les les revendications actuelles le fait que les les infirmiers considèrent libéraux qu'ils ont une nomenclature qui est pas claire qui avec des des cotations qui sont compliquées et c'est tout à fait juste et donc on a je veux dire le fait le fait de travailler c'est d'avoir des nomenclatures qui qui soient à la fois compréhensi par les professionnels qui soient proche de leur pratique parce que finalement les pratiques évolue et cetera c'est c'est tout un travail donc là on est en train on va le on est on est en train de le terminer avec les médecins on va le réengager on a on a fait le travail également avec les kinés on le on va le réengager avec les infirmiers et donc la question de savoir si à un moment donné on nous demandera de le faire pour ce j'allais dire ce champ de la puriculture voilà notre collègue Jos guidez euh oui moi c'est plutôt une constatation et je suis un peu étonnée que il nexiste toujours pas de registrees de naissance depuis le temps que c'est demandé donc je voudrais savoir si vous savez pourquoi euh on n pas avancé sur ce sujet-là deuxème question aujourd'hui en manque de pédiatre donc on dit qu'il y a un problème de sécurité dans les petites maternités donc on les ferme et pourtant le taux de de mortalité euh n'a pas diminué euh est-ce que vous avez euh la réponse à cela sachant que on est euh plutôt au fond du peloton euh par rapport aux pays européens alors je je j'ai un avis sur la question mais je je en tant que assurance maladie en tout cas laakn c'est vrai que sur le notamment sur les l'activité des petites maternités et cetera c'est vraiment pas nous qui enfin c'est c'est l'institution est pas pardon est pas compétente je vous prie de m'excuser c'est euh c'est c'est le c'est le régime d'autorisation donc ça relève euh ça relève de de l'État et sur le ré le le registre alors on a en fait un un certain nombre de registres qui sont en train d'être constitué on a notamment donc épipare euh c'est un euh donc c'est c'est une institution constitué des euh des des des chercheurs de l'assurance maladie et euh de la NSM et eux ils font de tout ce qui est de la pharmacovigilance et donc ils ont euh constitué un registre qui s'appelle épimère euh et notamment sur la pharmaco-épidémiologie donc là ça a été notamment créé suite suite au scandale desbakin et notamment pour retrouver pour identifier les femmes enceintes pour lesquelles il y a encore de la desbquine qui est prescrit et pour en fait ils sont en train de regarder les les éléments alors là il faudrait que peut-être que vous auditionnez le le président de le président de d'épipar mais en tout cas les travaux de recherche consistent à euh retrouver dans la durée enfin de de de d'essayer de voir s'il y a des liens euh entre la prise de médicaments et la mortalité euh infantile ou de la mortalité de la merè donc épimè c'est ça c'est euh ils font des recherches pour essayer de mettre en évidence des liens de cause à effet entre la prise de substances euh médicamenteusees et euh des décès ou un certain nombre de voilà et donc ça c'est un registre très enfin très spécifique et donc on a des chercheurs qui travaillent spécifiquement sur ce sujet après sur le registre de manière plus générale c'est vrai que c'est un euh en tout cas de de ce que j'envoie euh c'est que le la constitution de de base de données euh c'est un travail très lourd et donc il faut que vous ayez des gens qui construisent la donnée qui l'aliment euh qui la tiennent à jour qui fasse la requête et cetera donc en fait le sujet c'est c'est de savoir comment est-ce qu'on peut de manière la plus simple possible enfin et de quelle données on a besoin euh et et et qui les rempl quoi donc en fait ce registre on pourrait le on pourrait le créer mais finalement je je pense que la meilleure manière enfin s'il a pas été créé parce que le honnêtement l'État est est volontariste je pense qu'il y a une en c'est une interrogation qui qui tourne depuis longtemps c'est c'est très compliqué de tenir des registres déjà les Cortes c'est compliqué mais les registres ça allit encore plus donc c'est vrai que la réflexion que nous on essaie d'avoir en tout cas à chaque fois qu'on nous pose des questions qu'on voit des angles morts dans notre système de données de santé c'est de se dire finalement de quelle information supplémentaire on aurait besoin pour être en mesure de sortir l'étude qui pourrait nous intéresser sur tel ou telle élément et donc par exemple sur la question de la de la psychiatrie du lien entre psychiatrie et mortalité de la mer donc on sait ce qu'on est capable de savoir par exemple nous dans le le on a parce que on suit les prises de médicaments notamment on a on sait dire quelles sont les femmes qui sont euh qui sont en tout cas catégorisés chez nous comme ayant un suivi psychiatrique ou en tout cas ayant une maladie psychiatrique donc ça c'est quelque chose qu'on qu'on qu'on sait sur lequel on peut travailler donc effectivement le le tabasisme ça nous on peut pas le faire donc après épipar pardon SPF fait des enquêtes régulières sur ce sujetsl mais c'est vrai que le le peut-être qu'il faudrait inverser peut-être le sujet en se disant quelles sont les les les informations dont on manque aujourd'hui pour aller au au bout euh de de nos analyses et donc je pense qu'il y a une partie des données qui sont des données notamment sur le développement de l'enfant dont on dispose pas aujourd'hui et qu'on et dont on disposera demain si les professionnels de santé remplissent correctement les fameux les fameux certificats obligatoire de l'enfant dématérialisé donc çaàut dire qu'on aura les éléments de développement de l'enfant euh ce que vous voyez hein dans le le carnet de donc ce car de santé d'enfants à partir du moment où ces données là elles seront euh donc il y a une nouvelle version qui va absolument qui va qui va sortir mais c'est vrai que c'est des données aujourd'hui qui ne sont pas consolidées le jour où elles sont consolidées on a des éléments au niveau national de manière exhaustive sur le développement de l'enfant et donc on pourra faire le lien entre les éléments du développement de l'enfant au-delà des enquêtes ou des des Cortes entre le développement de l'enfant et par exemple la santé de la mère la santé psychiatrique de la mère et cetera donc on a des éléments qu'on dont on disposera après si plus spécifiquement par exemple sur le le l'alcool le sur le le le le t basisme et cetera ça c'est effectivement des données cliniques dont on ne dispose pas aujourd'hui si c'est ça spécifiquement le qui nous intéresse il y a par ailleurs des travaux qui sont en train d'être lancés par le ministère de de la santé auquel on participe sur la recherche en soins clinique pour savoir pour essayer de de de d'inciter la médecine générale notamment à remplir un certain nombre de données en soin primaires et donc peut-être effectivement qu'il faudrait travailler avec eux pour se dire voilà on a besoin on a des éléments des informations en so primaire qu' nous manque notamment la consommation d'alcool ou l'alimentation enfin des choses qui relèvent vraiment de du patient et qui alors quand c'est le patient qui le remplit dans son espace santé n on peut pas le le récupérer en revanche il pourrait donner l'autorisation au médecin de saisir cette information et que cette information ensuite elle puisse être utilisée à des fins de recherche donc ça c'est des travaux sur la recherche enensin primaire aujourd'hui on est on n pas très bon en France parce qu'on a pas beaucoup de moyens sur la recherche enensin primaire mais il y a des travaux qui ont été entamé vraiment très récemment par le ministère de la Santé par le voilà sur le sujet de la recherche en S primaire pour permettre à des médecins notamment de remplir un certain nombre de données sur des patients et avec l'autorisation de des patients de pouvoir alimenter enfin constituer des bases de données et ensuite reverser ces bases de données au snds pour pouvoir faire les les croisements parce qu'en fait à la fin des fins ce qui est important c'est qu'on puisse nous faire des croisements et faire des requêtes et donc que ces bases de données elles puissent alimenter le fameux snds qui est le système national de données de santé nous on sait requêter on sait faire des des apparaimentss mais la question c'est la sour de la donnée de quelle donnée on a de quelle donnée on a besoin je crois qu'il n'y a plus de questions auprès de mes collègues et bien écoutez merci pour toutes ces informations toutes ces données que vous nous avez donné donc on vous a fait partir un un questionnaire vous seriez gentil de nous donner une contribution écrite avec toutes les les chiffres que vous avez et les données que vous avez voilà en tout cas merci pour votre présence merci mes chers collègues d'avoir assister et puis bien sûr à nos administrateurs qui nous suivent tout au long de cette de ces auditions voilà je vous remci merci prés rapporteur mesdames et Messieurs les