Dr. André Briend 1

Aujourd'hui, nous allons parler de l'utilisation du périmètre bracal dans l'identification des enfants atteints de malnutrition aigu sévère. Pourquoi est-il recommandé d'utiliser le périmètre bracal pour identifier les enfants nécessitant une prise en charge rapide ? La principale raison est que le périmètre braquial est la mesure anthropométrique donnant la meilleure estimation du risque de décès meilleur que celle donné par l'indice poitaille. Ceci était ce résultat était obtenu suite à des enquêtes de suivi communautaires qui ont été faites en l'absence de ces péimas dans les années 80 à l'époque où ce traitement communautaire n'existait

pas. dans une revue sur dans un article de sur le sujet publié en 1994 et passe en revue les études qui ont été faites précédemment, David Peltier écrivait "L'observation la plus frappante sous-entendue en revoyant ses études est que l'indice poitaille est l'indice le moins performant pour prédire la mortalité. Au niveau de spécificité élevée, la simple mesure du périmètre braqual est supérieure à celle du poids âge et du poids taille. Une autre raison très importante pour recommander l'utilisation du périmètre braquial est que c'est une mesure qui est simple d'utilisation. Le périmètre

braquial peut être mesuré fréquemment par des agents communautaires et par les agents de santé travaillant dans les formations de santé, centre de santé, case de santé pour identifier les enfants à risque. Il y a même eu récemment une expérience pilote encourageant de dépistage de la malnutrition par les mers Elmer grâce à la mesure du périmètre braquial.

Pouvoir faire un dépistage fréquent améliore le diagnostic, donne un diagnostic plus rapide et donc cela permet d'avoir un traitement plus efficace. L'amélioration du dépistage des enfants à haut au risque de décès par la mesure du fréquente du périmètre bracal est représenté sur cette figure tirée d'un article qui est déjà assez ancien. Cette figure représente ce qu'on appelle une courbe rock. En terme technique, c'est une technique qui permet d'évaluer l'efficacité d'un critère diagnostique pour évaluer le risque de décès. On porte pour cela sur l'axe des la spécificité de cet indice pour différents seuils et en axe des Y, on

reporte sa sensibilité. L'interprétation de ces graphiques est relativement simple. Plus un indice diagnostique a une courbe élevée sur le graphique, meilleur il est pour estimer le risque de décès. Sur ce graphique, vous avez une comparaison de la performance du périmètre braquial utilisé avec une durée de suivi de 1 mois, 3 mois ou 6 mois. Vous pouvez voir que le périmètre braquial utilisé avec un subi de 1 mois qui correspond à ce qu'on obtient quand le périmètre braquial est mesuré tous les mois et nettement supérieur à celui obtenu quand le périmètre bracal est mesuré tous les 3 mois ou tous les 6 mois. Il s'agit là d'un avantage majeur du périmètre bracal car c'est une mesure

simple qui peut donc être répétée. Vous ne pouvez pas faire la même chose avec l'indice pointa taille. L'indice poitaille est un indice difficile à mesurer. Vous ne pouvez pas le mesurer tous les mois. Donc vous n'avez pas cette option d'amélioration de la précision du diagnostic par des mesures

fréquentes. Quand les études à la fin des années 80 et en début des années 90 ont montré que le périmètre braqual était le meilleur pour estimer le risque de décès, ceci a été une surprise. Ce résultat était inattendu. À l'époque, deux hypothèses ont été avancées pour expliquer ce résultat. Deux hypothèses qui sont toujours d'actualité. La première est que le périmètre braquial utilisé avec une valeur fixe, par exemple 115 mm, sur une tranche d'âge relativement large, habituellement 6 à 60 mois, sélectionne les enfants qui sont les plus jeunes et donc les plus à risque de décès car les enfants les plus jeunes ont une plus forte mortalité.

On sélectionne le périmètre braquiéal, sélectionne les enfants les plus jeunes car naturellement il augmente avec l'âge. Une autre interprétation, c'est que le périmètre braquial identifie des enfants ayant une faible masse musculaire et que la masse musculaire est importante sur la pour la survie. Faut savoir que le muscle est représente une réserve nutritionnelle qui est mobilisable en cas d'apport insuffisant. L'indice poitaille par contre est influencé par le poids d'autres tissus qui ne constituent pas une réserve nutritionnelle mobilisable. Ces deux interprétations ne sont pas exclusives. En d'autres termes, il se peut que les deux soient

vrais. Les enfants les plus jeunes en fait ont proportionnellement la plus faible masse musculaire. Il se peut donc que cet effet de l'âge sur la mortalité et cette plus grande vue d'érabilité des jeunes enfants à la mannutrition soit d à leur plus faible masse musculaire. Le tableau qui représentait sur cette diapositive et qui tirait d'un rapport FAOs de 1995 1985 illustre la faible masse musculaire observée chez l'enfant. De ce tableau, vous pouvez calculer le pourcentage du poids corporel que représente la masse musculaire. Vous

pouvez voir qu'il représente 40 % du poids corporel chez l'adulte contre 23 % chez le nouveau nez. En fait, la masse musculaire est faible à la naissance et augmente progressivement tout au cours de l'enfance. Cette faible proportion que représente la masse musculaire chez l'enfant explique également le problème que représente pour l'évaluation de l'état nutritionnel de l'utilisation d'indices basés sur la mesure du poids. Vous pouvez voir que 77 % du poids de l'enfant est représenté par le poids de tissus et d'organes qui ne peuvent pas être mobilisés en cas de malnutrition.

Donc il représente une mauvaise il donne un mauvais reflet de l'état nutritionnel de l'enfant. Une question qui est fréquemment posée également est doit-on ajuster le périmètre braqual en fonction de l'âge ou de la taille de l'enfant ? En fait, ceci a été tenté à plusieurs reprises et ces tentatives ont montré que soit on n'améliorait pas la prédiction, l'estimation du risque de décès, soit même dans certains cas on la dégradait. Ceci a été mis en évidence pour la première fois par un chercheur originaire du Bangladesh, Beragi qui a publié une note dans l'American Journal of Clinical Nutrition de

1981 dans lequel il a reproduit cette famille de courbe rock. Cette famille de courbe rock comme vous pouvez le voir, cette figure représente en fait des courbes rock qui sont regroupées en deux familles. Sur la partie supérieure de graphique, vous pouvez voir une série d'indices parmi lesquels la courbe vous trouvez la courbe du périmètre bracal qui est la plus élevée au niveau de spécificité élevée. Dans son article, Beragi explique qu'il n'a pas pu reproduire sur ce graphique la courbe correspondant à l'indice pour à l'indice périmètre bracal corrigé pour l'âge car elle est exactement superposée à celle du périmètre braquial seul. En d'autres termes, corrigé pour l'âge, n'améliorez

pas la l'estimation du risque de décès. Dans la partie inférieure du graphique, vous voyez deux courbes rock. L'une correspond à l'indice poitaille et qui comme je vous l'ai mentionné précédemment est en dessous de celle des autres indices montrant que sa valeur diagnostique pour estimer le risque de décès est inférieur au aux autres aux autres indices. La deuxième courbe qui est située dans la partie inférieure du graphique est la courbe périmètre braquial corrigée pour la taille. Vous pouvez voir que dans ce cas-là, corriger le périmètre braqual pour la taille non seulement n'améliore pas la l'estimation du risque de décès, mais en plus la dégrade. C'est-à-dire l'estimation que vous avez est moins bonne que celle que

vous avez avec le périmètre braquial seul. Ces résultats qui avaient été obtenus par Beragi il y a déjà maintenant plus de 30 ans ont été reproduits par d'autres équipes qui ont toutes donné le même résultat. Une étude même a été publiée, je crois, l'année dernière. par un groupe danois qui travaille en Guinébiso qui a trouvé le même résultat. Donc en conclusion, vous n'avez pas intérêt à corriger le périmètre bracal ni pour l'âge ni pour la taille. C'est plus compliqué et ça marche pas mieux ou même moins bien. Une question qui est fréquemment posée, c'est de savoir si le périmètre bracal et l'indice poitaille identifient les mêmes enfants. La réponse est claire. Le périmètre braquial et l'indice poitaille n'identifi pas les

mêmes enfants. Les enfants identifiés par un faible périmètre braquial sont en règle générale plus jeune comme je vous l'ai déjà mentionné. Ils sont également souvent plus petits, c'est-à-dire qu'ils souffrent de retard de croissance ou comme on dit en anglais de stunting. Cette particularité du périmètre bracal pourrait expliquer ses propriétés pour estimer le risque de décès. En effet, je vous ai déjà mentionné que les enfants les plus jeunes ont un risque de décès plus élevé naturellement et c'est également le cas des enfants qui souffrent d'un retard de croissance. On sait que l'association retard de croissance et maigreur est particulièrement associée à un risque de décès particulièrement élevé.

Une autre question qui est souement élevée, c'est soulevée, c'est que comme le périmètre braqual et l'indice poids taille identifient des des enfants différents, pourquoi ne pas utiliser les deux indices en même temps de manière à identifier un plus grand nombre d'enfants à risque ? Alors, malheureusement, essayer d'utiliser les deux indices en même temps compliquent le dépistage et le diagnostic, mais les rendent également moins efficaces. Et ceci a été illustré par une étude récente qui a été basée sur une réanalyse de données ancienne. Cette réanalyse a été publie en 2012. Elle a été faite en utilisant les nouveaux standards de l'OMS et vous avez ici la courbe la courbe rock qui a été

obtenue. Cette étude s'est concentrée sur la comparaison de l'indice pointaille et du périmètre braquial. Vous pouvez voir comme dans les études précéd précédentes que la courbe rock du périmètre braqual représentée ici en ligne continue est au-dessus de celle de périmètre de l'indice poidtaille représenté en ligne pointillée. Notons en passant que cette figure est une présentation différente de des précédents. C'est-à-dire que sur l'axe des X, au lieu de représenter la spécificité, vous avez représenté 1 - 1 la spécificité. En conséquence, cette figure est une image en miroir de celle qu'on a obtenu

précédemment. Mais l'interprétation est la même, c'est-à-dire que les indices les courbes correspondant les les indices correspondant à des courbes élevées sont ont une meilleure valeur diagnostique pour estimer le risque de décès. Donc l'interprétation est la même. C'està dire que dans cette étude là qui était faite sur des données venant du Sénégal, le périmètre braquial était supérieur à l'indice poitaille pour estimer le risque de décès. Dans cette analyse également, on a essayé de combiner les deux indices, indice poids taille et indice périmètre bracal. Et vous avez on a étudié les deux possibilités, c'est-à-dire les deux indices présents, c'est-à-dire faible

poitaille et faible périmètre brachial. Et les deux indices soit l'un ou l'autre des indices présents, c'estàdire faible périmètre braquial ou faible poids taille. Cette dernière option de combiner les deux indices avec avec un ou c'estàd faible poitaille ou faible périmètre braquial est une option qui est souvent envisagée par les par les on travaillant dans dans la pessima. Alors ce que cette étude a montré c'est que cette option n'est pas bonne parce que quand vous faites ceci il est exact que vous augmenter le nombre d'enfants sélectionnés et que vous sélectionnez un

plus grand nombre d'enfants à risque mais vous sélectionnez un nombre encore plus grand d'enfants qui ne sont pas à risque. Et la sensibilité et spécificité des deux indices combinés avec une fonction ou est représentée par la petite étoile qui est sur la partie droite du graphique et vous pouvez voir qu'elle est en dessous du graphique périmètre braquial de la courbe périmètre braquial seule. En d'autres termes, ceci signifie que vous pourriez avoir des meilleurs résultats simplement en augmentant légèrement le périmètre braquial, ce qui vous permettrait d'englober plus d'enfants à risque tout en minimisant la proportion d'enfants non à risque inclus dans vos programmes. Donc tout ceci peut paraître un peu compliqué mais c'est la

conclusion est simple, c'est que vous n'avez pas intérêt à combiner les deux critères diagnostiques. Utiliser le périmètre brachiquial simple est la meilleure option pour estimer les enfants pour sélectionner les enfants ayant un haut risque de décès. Autre question souvent posée, c'est quel critère de guérison utilisé pour les enfants admés avec un faible périmètre braquial ? Alors, il y a quelques années, l'indice poitaille était souvent utilisé, mais malheureusement, je vous ai expliqué il y a quelques temps, il y a quelques minutes, qu'il y avait une mauvaise correspondance entre l'indice pointaille et le périmètre braquial. Et en conséquence, quand des enfants étaient admis pour avoir un faible périmètre braquial, il arrivait fréquemment qu'il

soit considéré comme sortant des programmes parce que leur indice poids à taille passait au-dessus de la valeur diagnostique de la malnutrition aigu sévère, ce qui était regrettable car ses enfants avaient encore un faible périmètre braquial et avait encore un risque de décès élevé. Pour éviter ce problème, en 2009, dans une déclaration de commune, l'OMS, l'UNICEF et le PAM avaient recommandé le pourcentage de gain de poids. En fait, ce qui était dit, c'est que si un enfant gagnait 15 à 20 % de gain de poids, 15 à 15 à 20 % de son poids au cours du traitement, on pouvait considérer qu'il avait bénéficié du traitement et qu'il pouvait sortir du programme. Alors cette recommandation avait été faite à titre

provisoire mais on s'est vite rendu compte qu'elle entraîné elle avait un effet perverse car l'utilisation de ce critère entraîit des durées de traitement plus courtes pour les enfants qui sont les plus sévèrement malnutr et à l'heure actuelle cette ce critère diagnostique est formellement déconseillé. L'utilisation de ce critère diagnostique est formellement déconseillé. À l'heure actuelle, ce qui est recommandé, c'est d'utiliser le périmètre bracal pour les enfants qui ont été admis sur rapport à un faible périmètre bracal. Cette recommandation n'avait pas été faite en 2009 car à l'époque, on avait pas de données montrant dans quelle mesure le périmètre braquial réagissait au traitement euh depuis les années ont passé ont passé et on sait que le

périmètre braquial augmente rapidement en cours de traitement et peut don peut donc être utilisée comme critère de diagnostic de guérison. À l'heure actuelle, il subsiste une petite discussion sur le niveau de périmètre bracal utilisé comme critère de sortie, mais il semble se dégager à un consensus et à l'heure actuelle, il semblerait que la plupart des auteurs considèrent que 125 mm, un périmètre braquial supérieur ou égal à 125 mm, est un bon critère pour euh considérer les enfants comme étant guéris et comme pouvant sortir du programme. En conclusion, le périmètre braccial semble être l'indice de choix pour identifier les enfants nécessitant une

prise en charge urgente. L'utilisation simultanée du périmètre bracal de l'indice poidtail complique le diagnostic et n'améliore pas sa performance. L'utilisation du périmètre bracal comme critère unique de diagnostic de la malnutrition aigu sévère simplifie considérablement la prise en charge, allège la charge de travail du personnel de santé qualifiée et le permet de se consacrer aux tâches cliniques demandant le plus d'attention. Et je pense que c'est là un aspect très important, un grand avantage considérable du périmètre bracal car je pense qu'une attitude raisonnable et d'utiliser au mieux le personnel de santé qualifié et d' au lieu de l'utiliser pour mettre en œuvre des critères diagnostiques qui sont

compliqués qui n'ont pas d'avantage évident et au mieux les réserver pour les utiliser pour faire des tâches pour lesquelles ils sont les plus qualifiés et les meilleurs. Je vous remercie de votre attention et pour la toute dernière diapositive, je vous donne ici quelques références de documents qui sont disponibles sur internet et que vous pouvez consulter si vous voulez continuer votre réflexion. De nouveau, je vous remercie de votre attention.