Services publics en crise : notre système de santé est-il mal géré ?

En janvier, Emmanuel Macron et son premier ministre Gabriel Attal ont chacun tenu un discours mettant particulièrement en avant leur engagement pour les services publics. Les efforts promis seront-ils toutefois suffisants face aux besoins croissants et changeants de la société française ? Comment transformer l'éducation, la santé, la justice ? Bonjour Lucie Castel. Bonjour. Vous êtes l'une des porte-parole du collectif Nos Services Publics et vous êtes la co-autrice d'un ouvrage qui vient de paraître aux éditions des Équateurs. Rapport sur l'état des services publics.

Alors, je ne dirais pas que ça se lit comme un polar parce qu'on connaît un peu la victime et l'on voit, Lucie Castel, s'il fallait faire un diagnostic général, qu'il y a aujourd'hui une inadaptation entre l'offre et la demande de services publics, c'est-à-dire que les besoins sont croissants et les services publics, eux, ne suivent pas. Est-ce que j'ai bien résumé cet important volume ?

Oui, vous avez tout à fait bien résumé. En fait, l'origine de ce rapport, c'est qu'on s'est posé une question, on a cherché à résoudre un paradoxe. C'est que dans le débat public, on dit très souvent que les moyens explosent, les services publics coûtent de plus en plus cher, on dépense de plus en plus d'argent public. Et pour autant, il y a désormais un consensus sur le fait que les services publics s'effondrent ou en tout cas, ils dysfonctionnent. Avant, c'était dit plutôt dans une certaine partie de l'échiquier politique. Aujourd'hui, il me semble que ça fait consensus et vous l'avez très bien dit, le gouvernement aussi reconnaît que les services publics dysfonctionnent et vont très mal.

Et donc, on a cherché à résoudre cette forme de paradoxe.

Alors, effectivement, lorsqu'on vous dit, par exemple, que le nombre d'agents publics est passé de 4,8 à 5,4 millions, on se dit que, finalement, l'augmentation, elle est tangible. Qu'en pensez-vous, Lucie Castet ?

Il est certain que les moyens dédiés aux services publics ont globalement, sur les dernières décennies, plutôt augmenté. Si on parle des effectifs d'agents publics, ils ont en effet augmenté. Ce qui est important de regarder, c'est que si on a une perspective globale, ils augmentent plutôt moins vite que la population active totale. Donc, ça, c'est important de le souligner. Donc, si on prend en compte la démographie, on peut remettre en question cette augmentation. Et puis, par ailleurs, si on a une perspective de plus long terme, lorsqu'on regarde les moyens dédiés aux services publics, aujourd'hui, on parle des services publics quasi exclusivement que comme un coût.

Et donc, les perspectives sont plutôt à un objectif de réduction du déficit public, en faisant peser cette réduction du déficit public sur une baisse des dépenses publiques, et non pas sur une augmentation des recettes. Et donc, ça laisse plutôt entrevoir des perspectives baissières sur les dépenses publiques.

Alors, je l'ai dit en introduction, le problème, c'est que la demande, elle augmente. Alors, elle augmente pourquoi ? Parce qu'il y a une demande de sécurité croissante. Il y a la question, bien sûr, de l'urgence écologique. Il y a la question de l'hôpital. Mais ça, on va en reparler dans une deuxième partie.

Alors, ce qu'on a observé, c'est effectivement que les besoins sociaux sont en très forte évolution et que ça sollicite très fortement les services publics. On peut dire que c'est à la fois des facteurs exogènes et des facteurs endogènes. Si on parle de facteurs exogènes, donc plutôt extérieurs. Là, on va parler, par exemple, de l'évolution démographique. J'en faisais mention tout à l'heure. On peut parler aussi, par exemple, de l'évolution du nombre de bacheliers dans une génération. Dans les années 70, on estime à peu près à 20% de chaque génération qui avait le baccalauréat. Aujourd'hui, on est aux alentours de 80. On a même atteint 86% en 2020.

Ça, évidemment, et c'est plutôt une bonne nouvelle, ça implique une sollicitation croissante de l'éducation supérieure, de l'université. En matière de santé, on peut observer aussi le vieillissement de la population, mais aussi l'accroissement des affections de longue durée, pour dire plus simplement les maladies chroniques, qui explosent. On a plus de 34% de patients atteints de maladies chroniques entre 2010 et 2020. En matière de transport, on observe aussi des évolutions de l'organisation de notre territoire.

Par exemple, la désindustrialisation et la concentration croissante des emplois dans les métropoles ont conduit à changer les besoins en matière de transport, notamment de transport en commun. Et par ailleurs, on peut parler d'évolution endogène, donc d'évolution liée à des attentes différentes dans la société. Par exemple, on considère qu'il y a des attentes croissantes en matière de lutte contre les violences faites aux femmes, et donc qui pèsent sur la justice et la sécurité. Et ce sont aussi des attentes qui sont tout à fait bienvenues.

Donc alors, augmentation des besoins et les attentes sont là. En revanche, leur satisfaction pose problème, particulièrement en fait dans certaines zones. On voit qu'on a affaire à des inégalités géographiques et à des inégalités sociales, Lucie Castet.

Oui, tout à fait. Ce qu'on observe, c'est que si on observe plutôt une augmentation insuffisante, mais quand même notable, des moyens dédiés aux services publics, ce qu'on observe, c'est une forte hétérogénéité de cette augmentation de moyens. Par exemple, si on considère le domaine de la justice, on voit que les évolutions démographiques sont plutôt en faveur de davantage de populations qui vont vers l'ouest de la France que vers l'est de la France. Or, on constate plutôt une concentration des magistrats dans l'est de la France. Si on regarde les effectifs de police, eux ont clairement augmenté de manière très importante dans la dernière décennie.

Et pour autant, on observe une forte hétérogénéité en fonction des secteurs concernés. Par exemple, on a une très forte augmentation des effectifs en matière de lutte contre l'immigration illégale ou contre le trafic de stupéfiants. Et plutôt une diminution entre 2010 et 2020 des effectifs dédiés à la sécurité publique. Donc les effectifs de police et de gendarmerie dans la rue.

Oui, alors c'est ça. C'est-à-dire qu'en fait, on a effectivement eu une augmentation des moyens alloués. Mais vous notez dans ce rapport, le CICASTEL, rapport sur l'état des services publics, que vous publiez aux éditions des Équateurs, une dégradation de la qualité et de l'efficacité de la réponse judiciaire, par exemple.

Oui, tout à fait. On observe que les délais de traitement des affaires de justice augmentent vraiment massivement. C'est un constat partagé par l'ensemble des magistrats qui ont d'ailleurs tiré la sonnette d'alarme à de nombreuses reprises dans des tribunes et qui ont été partagés aussi par les états généraux de la justice qui ont été menés très récemment. Effectivement, il y a une dégradation massive et on observe que le service public n'est même plus en mesure de remplir son office.

C'est-à-dire que vous avez des juges des enfants qui vous disent « Je suis obligé de rendre des décisions, des juges aux affaires familiales, sans même voir la famille, parce que je n'ai plus le temps de traiter ces dossiers d'une manière satisfaisante. » Et ça, ça crée aussi une très grande crise de sens chez les agents publics. Et ça nous préoccupe beaucoup, nous, au sein du collectif, nos services publics. On a mené une grande enquête en ligne. On a eu plus de presque 5000 réponses.

On observe que la très grande majorité des agents publics rejoignent le service public avant tout pour servir l'intérêt général, avant des considérations, par exemple, de stabilité de l'emploi ou même de rémunération, loin s'en faut. Et qu'on a une réponse qui est massive. 80% des agents publics déclarent avoir connu fréquemment ou très fréquemment un sentiment de perte de sens dans l'exercice de leur mission au quotidien.

L'autre question qui se pose, c'est bien sûr celle de l'éducation. Il y a d'ailleurs actuellement un mouvement de colère parmi les étudiants. Il y a eu une grève la semaine dernière. Il y en aura une également cette semaine. Et là, votre diagnostic, il est assez clair. Il y a eu une augmentation. Il y a eu une augmentation réelle. Mais celle-ci n'a pas suffi à compenser l'accumulation de lacunes structurelles depuis tant d'années.

Oui, tout à fait. Et ce qu'on observe aussi, c'est un des grands enseignements de notre rapport, c'est que l'écart croissant dont vous faisiez mention entre les besoins et les moyens a laissé une part croissante à une offre privée de prise en charge des besoins. Et c'est particulièrement le cas dans l'éducation. Dans un certain nombre de secteurs du service public, le privé est subventionné par l'État pour concurrencer le service public, qui conserve lui seul, le service public, l'exigence d'accueillir tous les publics avec des moyens toujours plus contraints.

S'agissant de l'éducation, on observe, alors il n'y a pas un accroissement massif du nombre d'élèves qui vont dans le privé sous contrat. Mais ce qu'on observe, et c'est très intéressant, c'est une forme d'homogénéisation sociale croissante dans cette école privée sous contrat. Ça a fait beaucoup parler.

Oui, je crois que ça a été un sujet d'actualité récemment.

Oui, là, on est passé de 30 à 40% d'enfants d'origine très favorisée en 15 ans qui fréquentent l'école privée sous contrat. C'est quand même vraiment très notable.

Effectivement, j'avais retenu un autre chiffre, mais il est tout à fait convergent avec ce que vous venez d'évoquer. Lucie Castet, 29% en 2003 pour la part des enfants à fort capital culturel. jusqu'en 2021, où là, on est passé à 40%. Donc de 29 à 40%, ça signifie que de plus en plus, l'enseignement privé est destiné aux catégories les plus favorisées, alors là, en l'occurrence, en capital culturel.

Exactement, sur un plan plutôt culturel, donc CSP+. Ce qu'on sait par ailleurs, c'est que l'enseignement privé sous contrat est financé à 73% sur fonds publics. C'est la Cour des comptes qui nous le dit. Ça représente environ 8,5 milliards d'euros pour un budget annuel. C'est énorme, c'est massif. Et donc, on finance un service qui n'est pas public, mais qui est solvabilisé par la puissance publique, qui est financé par la puissance publique, alors qu'il bénéficie majoritairement à des enfants issus de classes sociales très favorisées. Ça pose beaucoup de questions sur, en miroir, l'état du service public et ce qu'on dédie au service public.

Et par ailleurs, et ça, on n'en parle quasiment jamais, et c'est un des constats qu'on dresse aussi, c'est qu'il y a une forte croissance, si on regarde l'éducation, une forte croissance du marché du soutien scolaire qui, lui, n'est pas financé directement par l'État, mais qui est totalement solvabilisé par la puissance publique puisque ça donne lieu à des défiscalisations. Et on sait que c'est plutôt les enfants issus de classes favorisées qui bénéficient de ce genre de système.

Et donc, on le voit, l'écart croissant entre les besoins et les moyens laisse une place à une offre privée qui, elle, s'adresse davantage à des populations favorisées et donc ça contribue en retour à accroître les inégalités.

Mais alors, dans le même temps, le budget de l'éducation nationale, il a considérablement cru puisque, si on prend le budget qui a été présenté en septembre, donc par Gabriel Attal, alors ministre de l'Éducation, on était sur un budget qui était 27% plus important qu'en 2017. C'est quand même significatif.

Oui, c'est significatif, mais on se rend compte que c'est plus un effet de rattrapage qu'autre chose. Et nous, on a produit une note sur notamment la rémunération des enseignants et des professeurs. On se rend compte que même avec les mesures que nous, on qualifie plutôt de Rustine qui ont été annoncées en grande pompe sur la revalorisation du traitement des salaires des enseignants, on se rend compte que, en fait, même avec ces mesures-là, leur salaire réel, c'est-à-dire corrigé de l'inflation, n'augmente pas, voire diminue.

Oui, on voit bien qu'au niveau individuel, ça ne suit pas. Mais au niveau collectif, on en reparlera pour ce qui concerne l'hôpital. On voit que la France, avec 58% de son produit intérieur brut est en tête des dépenses publiques. Donc peut-être que la hiérarchie de ces services publics aurait dû être revisitée. Enfin, en tout cas, les services publics ont vu leur budget augmenter. C'est insuffisant, mais ça représente un effort considérable.

Alors là-dessus, deux choses. Premièrement, on dit souvent que la France est championne des dépenses publiques, qu'on dépense toujours plus pour une efficacité qui n'est pas avérée. Ça, c'est vrai, on l'a abordé dans le rapport. Mais ce qui est vraiment important de dire, il me semble, c'est que la focalisation sur le niveau de dépenses publiques ne permet pas de rendre compte des dépenses totales engagées pour une politique. quand ce n'est pas l'État qui paye. Autrement dit, quand on ne sociabilise pas la demande, l'offre, pardon, quand on ne sociabilise pas le financement, c'est le citoyen qui le fait directement.

L'absence de dépenses publiques correspond à des dépenses privées qui se multiplient. Par exemple, en matière de santé, aux États-Unis, ça, c'est très connu, mais les citoyens américains payent deux fois plus que le citoyen français pour se soigner. Et pour autant, il est très mal soigné. Et c'est pareil, en fait, en Allemagne et au Danemark.

On va en reparler, d'ailleurs, dans une vingtaine de minutes. Lucie Castet, donc, ce rapport sur l'état des services publics, il est disponible aux éditions des Équateurs. 6h30, 9h, les matins de France Culture. Guillaume Erner. Nous sommes en compagnie de Lucie Castet, co-autrice du rapport sur l'état de nos services publics aux éditions de l'Équateur.

On a vu qu'il y avait effectivement une augmentation des dépenses en faveur de nos services publics, mais que l'augmentation de la demande de services publics, elle, était encore plus importante, ce qui explique l'inadéquation et ce sentiment, un sentiment qui est vérifié que ces services publics, aujourd'hui, ne sont pas en bon état ou, en tout cas, ne fonctionnent pas comme ils devraient fonctionner. On va évoquer l'hôpital, mais avant cela, Lucie Castet, j'aimerais que vous réagissiez à ce que mon camarade Jean Lémarie vient de dire sur le financement de la politique et ses affaires qui peuvent parfois ternir l'image de nos politiques.

Je pense que c'est un biais extrêmement intéressant et ça corrobore tout à fait un constat qu'on dresse dans le rapport, qui est celui de dire que le rapport des citoyens aux services publics se dégrade. Et je pense que quand il y a des atteintes de ce type qui sont identifiées, ça ne peut faire qu'accroître cette dégradation des rapports. Et je pense que ça fait écho aussi à ce que je disais tout à l'heure sur la répartition des moyens, notamment de la justice et de la police.

On constate que la lutte contre la criminalité économique et financière, et notamment la lutte contre les atteintes à la probité que vous désignez à l'instant, fait l'objet d'un très faible investissement politique et budgétaire, alors même que ces atteintes font plutôt... augmentent. Celles qui sont constatées augmentent. Et donc je pense que c'est absolument nécessaire qu'on réinvestisse dans ces services publics, de la justice et de la police, et en particulier des investigations complexes comme celles que vous avez mentionnées, afin de renforcer la confiance entre les citoyens et la chose publique d'un point de vue général.

Et nous sommes en duplex avec Jérôme Videvert. Bonjour. Bonjour. Vous êtes professeur d'économie à l'Université de Bordeaux. Vous êtes responsable d'une équipe économie et gestion des organisations de la santé. Je vous ai convié à ce dialogue parce qu'on le sait, il y a aujourd'hui une question qui se pose sur le fonctionnement de nos hôpitaux. C'est devenu un thème régulier dans l'actualité. Les urgences sont débordées, les cabinets médicaux sont fermés ou engorgés, alors même que les dépenses de santé des Français sont réelles, tangibles, importantes. Comment expliquer ce hiatus ?

Alors, la première chose qui apparaît dans la lecture de ce rapport sur l'état des services publics, c'est l'explosion des affections de longue durée. les ALD, qu'est-ce que ça veut dire et pourquoi

ces conséquences, Jérôme Hiderer ? Alors oui, effectivement, c'est un facteur d'augmentation de la demande de soins très importante et les facteurs sont assez clairement identifiés. C'est d'abord le vieillissement de la population puisque les personnes souffrant de maladies chroniques sont des personnes plus généralement âgées au-delà de 60 ans. Ça, c'est le premier facteur. Et le deuxième facteur, c'est une meilleure prise en charge. C'est une prise en charge plus précoce, un dépistage plus précoce et enfin, peut-être des raisons épidémiologiques pour certaines maladies chroniques.

Donc, il y a une multiplicité de facteurs mais le facteur vieillissement de la population qui s'est fortement accéléré depuis la fin des années 2000 est la cause principale. Et donc, c'est effectivement une des raisons de la tension sur le système de soins, le système de santé depuis une quinzaine d'années.

Bon, à ceci près, Jérôme Wittevert, qu'on imagine que ce vieillissement de la population, il a également été observé en Allemagne, dans une moindre mesure aussi aux Etats-Unis où le système de santé, bien sûr, bénéficie d'un système économique différent.

Oui, effectivement.

Alors, l'autre facteur de tension, c'est le contrôle des dépenses qui s'est progressivement organisé dans le système de soins français depuis les années 90 et qui s'est sensiblement accéléré à partir de la fin des années 2010 puisqu'on a une progression des dépenses de soins, notamment des soins hospitaliers qui n'augmentent pas plus vite, qui augmentent même moins vite que le produit intérieur brut entre 2010 et 2019 donc il y a une forme de croisement de ces deux effets une restriction, pas une diminution de la dépense mais une restriction de l'augmentation de la dépense avec une augmentation forte de la demande et donc ça, ce n'est pas spécifique à la France mais le phénomène est assez marqué en France de cet effet ciseau qui a créé des tensions très importantes en particulier à l'hôpital.

Lucie Castel, on le voit dans la manière dont ce rapport dresse un constat sur le système de santé, on a effectivement une augmentation des dépenses, on a malheureusement une augmentation considérable de la demande.

Oui tout à fait, c'est typiquement le phénomène qu'on distinguait tout à l'heure, il y a une augmentation des besoins qui n'est pas suivie par une augmentation corrélative des moyens et je dirais par ailleurs que dans le cas de la santé et de l'hôpital, c'est très intéressant d'étudier cette question du développement d'entités privées qui viennent se loger dans cet écart croissant entre les besoins et les moyens puisqu'on voit que progressivement il y a une forme de spécialisation entre l'hôpital public et les cliniques privées à but lucratif au détriment total de l'hôpital public puisque vous avez les cliniques privées qui récupèrent les actes les plus rentables et les plus faciles à exécuter, des actes courts, chirurgicaux plutôt, avec l'hôpital public qui lui doit accueillir tout le monde et prendre en charge les maladies longues en particulier des maladies chroniques décompensées on va y revenir c'est en lien avec la défaillance du système de santé plus de ville et surtout des maladies plus coûteuses à traiter et des urgences.

Oui mais d'un autre côté si on prend l'observation que vous faisiez il y a quelques minutes Lucie Castel de toute façon il faut que quelqu'un paye donc si vous payez une clinique privée ou si vous payez un hôpital public par le biais de la socialisation en termes de part de la richesse nationale cela aboutit à la même chose et on voit que le système américain où les individus payent pour leur propre santé est un système qui coûte très cher pour des résultats inférieurs en termes de qualité au système français par exemple.

Oui tout à fait alors la grande différence c'est qu'à l'hôpital public vous payez normalement le juste coût et là où dans les cliniques privées vous pouvez avoir des dépassements d'honoraires qui sont pris en charge en partie par les personnes soignées et donc ça devient une santé qui est accessible uniquement aux plus privilégiés donc on observe le développement d'une part de prestations accessibles aux seules populations privilégiées parfois de meilleure qualité et pas toujours financées en partie sur fonds publics comme les cliniques privées à but lucratif et d'autre part une forme de paupérisation des services publics qui sont accessibles à tous ici l'hôpital public.

Oui parce que Jérôme Videvert l'une des caractéristiques du système français c'est que la France est l'un des pays où le reste à charge des ménages en termes de santé est le plus faible.

Oui oui oui tout à fait c'est un pays où le reste à charge est de l'ordre de 7% des dépenses de soins ce qui est très très faible au regard de nos voisins européens et encore plus nord-américains mais ça vient d'un partage du financement des soins entre l'assurance maladie publique et les assurances complémentaires privées un partage qui est assez assez unique puisque c'est un partage du même panier de soins c'est le même panier de soins qui est financé conjointement alors que les modèles à l'étranger sont plutôt fondés sur des partages du panier de soins entre le privé et le public donc ce qui donne une couverture très très importante mais ce qui donne aussi ce qui oblige évidemment les assurés sociaux à acheter des primes de complémentaire santé donc ça a un effet sur leurs dépenses bien entendu

Et alors la question des franchises médicales l'augmentation de ces franchises médicales pour chaque boîte de médicaments alors même si celle-ci est plafonnée à 50 euros

L'histoire des franchises médicales c'est évidemment une mesure budgétaire les contraintes budgétaires sont très fortes c'est une mesure budgétaire assez simple comme vous l'avez les restes à charge des patients sont relativement faibles sont même faibles relativement à nos voisins européens donc on peut dire que c'est un moyen assez facile de récupérer de diminuer les dépenses pour l'assurance maladie sans a priori avoir d'impact trop important sur le recours aux soins puisque bien entendu augmenter les restes à charge le risque c'est le recours aux soins notamment le recours aux soins des plus démidies donc ça c'est un risque qui est relatif au regard de la faiblesse des restes à charge en France et donc c'est un moyen voilà c'est un moyen simple de faire des économies mais ça manque de cohérence d'ensemble ça manque de cohérence d'ensemble parce que depuis 20-30 ans les autorités publiques les divers gouvernements ont pour objectif que l'ensemble des français soit couvert par une complémentaire c'est à dire ne paie pas de tickets modérateurs et d'un autre côté on introduit des franchises qui ne sont pas couvertes par les complémentaires santé donc il y a une forme peut-être de manque de cohérence d'ensemble du système de financement mais en soi c'est une mesure qu'on peut entendre Lucie Castet Moi je pense que vraiment je partage totalement le constat d'un manque de cohérence d'ensemble je pense que toute cette tendance qui consiste à dérembourser des soins dérembourser des médicaments créer des restes à charge plus importants des franchises et par exemple faire payer les rendez-vous médicaux qui ne sont pas honorés participe d'une tendance qui est celle dite de la responsabilisation du patient là où en réalité l'énorme problème c'est l'absence de cohérence du système de santé et le manque de moyens qu'on donne au système

Oui alors il y en a beaucoup

et je pense qu'on peut tous dire que c'est la politesse élémentaire de prévenir lorsqu'on ne peut pas honorer un rendez-vous mais je pense que s'intéresser à ça c'est s'intéresser à l'arbre qui cache la forêt j'entendais un médecin qui disait oui mais moi je trouve ça scandaleux de ne pas prévenir quand on annule un rendez-vous sachant qu'il faut attendre 4 ou 5 ans pour avoir un rendez-vous chez moi pour moi le problème c'est davantage le fait qu'il faille attendre 4 ou 5 ans avant d'avoir un rendez-vous de spécialiste plutôt que la personne qui n'annule pas son rendez-vous même si on est d'accord que c'est extrêmement discourtois donc je pense que la question c'est vraiment comme le disait votre invité la question de penser la cohérence d'ensemble du système de santé et par ailleurs le problème un des problèmes aigus c'est le renoncement des classes les plus défavorisées aux soins et ça on sait que ça a des effets délétères sur la santé à long terme

et qu'on n'observe pas encore sur alors on sait qu'il y a des inégalités importantes dans l'accès aux soins dans les espérances de vie des uns et des autres dans les chiffres que vous rappelez dans ce rapport sur l'état des services publics l'espérance de vie en France continue à augmenter

l'espérance de vie continue globalement à augmenter mais vous avez toujours une espérance de vie qui est nettement plus faible je crois de l'ordre de 7 ans en fonction des classes sociales considérées et puis par ailleurs on a des éléments qui sont totalement alarmants je pense par exemple au taux de mortalité infantile qui est largement supérieur en France à la moyenne européenne et au classement OCDE la France a progressivement décroché de la 9ème place à la 26ème place entre 1989 et 2021 sur la mortalité infantile ça c'est lié à un désengagement massif en matière de soins pédiatriques et y compris dans le volet de la prévention on sous-finance les services de PMI on sous-finance la médecine scolaire et donc ça conduit ce désengagement en matière de prévention ça conduit à des dépenses beaucoup plus importantes engagées dans le système de santé Jean-Lymarie une question traverse toute celle que vous évoquez depuis tout à l'heure c'est la question du coût de la santé de notre perception aux uns et aux autres du coût de la santé avons-nous conscience réellement de ce que coûte la santé qu'il s'agisse de l'hôpital public qu'il s'agisse du remboursement des médicaments qu'en pensez-vous ?

Alors je pense qu'il pourrait être intéressant effectivement d'expliciter davantage le coût de la santé pour qu'on comprenne ce que ça veut dire le financement public et la socialisation des dépenses c'est très intéressant et ça participerait probablement du consentement à l'impôt notamment chez les personnes qui en payent relativement peu compte tenu de leurs revenus ce qui est important de noter à cet égard c'est qu'en réalité les services publics bénéficient évidemment aux plus défavorisés mais aussi aux personnes favorisées il y a une étude de l'INSEE de 2021 qui montre que les deux tiers des français sont bénéficiaires nets de la redistribution si on considère les services publics y compris le logement l'école et la santé et donc je pense que ça serait utile qu'effectivement toute la population ait conscience de ce que coûte la santé et de ce à quoi contribuent les services publics et le financement par l'impôt

On voit Jérôme Wittever qu'on a donc une évolution et un état du système de santé qui semble insatisfaisant qu'il est d'ailleurs objectivement on attend énormément aux urgences on voit qu'on a donc affaire à un système qui aujourd'hui ne convient pas j'ai une question peut-être embêtante à vous poser quelle part du revenu national en plus il faudrait dépenser pour avoir un système de santé satisfaisant je sais bien qu'il y a un certain nombre de choses qui ne relèvent pas seulement de l'argent on sait qu'il y a des difficultés de recrutement on sait aussi qu'il y a d'autres questions qui se posent comme par exemple la part affectée donc au back office à la gestion même des hôpitaux mais est-ce qu'il est possible de répondre à cette question qu'est-ce qu'il faudrait faire en plus pour que nos hôpitaux soient dans un état satisfaisant

effectivement c'est une question un peu délicate je veux répondre de manière un peu indirecte je pense que la question des dépenses de soins puisqu'elles sont largement socialisées en France on l'a dit à hauteur de près de 80% c'est vraiment une question démocratique absolument majeure et on peut décider objectivement d'augmenter la part du produit intérieur brut qu'on consacre aux dépenses de soins mais ça demande vraiment de réfléchir à ce qu'on souhaite faire et peut-être que là ça manque de débat en France effectivement puisque vous le savez que les dépenses de l'assurance maladie sont fixées par le Parlement chaque année par l'ONDAM donc il y a une discussion démocratique au sein du Parlement mais ces discussions ne sont certainement pas suffisamment approfondies et partagées par l'ensemble des acteurs et on est passé d'un système un peu à guichet ouvert où c'est la demande qui détermine la croissance des dépenses un système où l'offre la disponibilité de l'offre joue un rôle un rôle majeur et notre système n'est pas du tout habitué à réfléchir à fixer des enveloppes de dépenses de soins par grand secteur alors j'avais

une idée j'avais une idée je vais vous la soumettre donc en France on est avec 12,3% du PIB dans une situation de dépenses importante l'Allemagne est dans une situation plus importante puisqu'elle est à 12,8% du PIB et ce qui complique la chose évidemment le PIB allemand est plus important que le PIB français est-ce que si par exemple les français dépensaient comme les allemands donc à la fois en pourcentage mais aussi en valeur absolue est-ce qu'il y aurait selon vous un niveau de dépense

satisfaisant ?

certainement que si cet argent est utilisé de manière pertinente il serait plus satisfaisant pour les usagers du système de soins ça ne fait aucun doute je rappelle quand même que l'Allemagne a un système assez différent puisqu'il y a 10% de la population qui est sortie du système de l'assurance publique on appelle ça l'opting out et qui a une assurance privée et qui a accès à un système privé hospitalier donc je ne crois pas que ça soit aussi tout à fait le modèle qu'on souhaite en France ou que la majorité des acteurs souhaitent en France donc il faut faire un petit peu attention avec la comparaison avec l'Allemagne puisqu'il y a un secteur privé important 10% de la population qui a une assurance privée et qui a accès à des établissements privés auxquels n'ont pas accès ceux qui n'ont pas cette assurance Jean Lémarie il y a la question de la qualité des dépenses aussi dans la série des questions gênantes si on parle d'hôpital public des examens qui se répètent qui se recoupent parfois de manière inutile est-ce que vous identifiez beaucoup de gaspillage d'inefficacité de mauvaise dépense Lucie Castet La question de la qualité des dépenses est tout à fait pertinente et nous dans notre collectif on ne dit pas du tout qu'il faut absolument préserver ce qui existe aujourd'hui et qu'on n'a pas une position purement défensive on dit aussi qu'il faut regarder comment ça fonctionne et on dit beaucoup que l'introduction à l'hôpital public de la tarification à l'acte a conduit à une multiplication de mauvaises dépenses encouragées justement par cette tarification à l'acte et donc que le système actuel est pervers et qu'il faut y réfléchir et faire en sorte que les personnes qui travaillent à l'hôpital prennent la meilleure décision possible indépendamment de la question de la façon dont on financera tel acte ou tel acte donc ça c'est une question extrêmement pertinente et si on regarde plus globalement la façon dont on fonctionne et dont on finance nos services publics il est vrai de dire qu'il y a des dépenses dont on peut s'interroger sur leur pertinence quand on accroît considérablement les dépenses en matière de lutte contre le trafic de stupéfiants sans du tout contester la pertinence de la lutte contre le trafic de stupéfiants c'est une discussion démocratique qu'on doit avoir c'est une question un débat tout à fait passionnant qui mériterait probablement une émission entièrement parfois on se rend compte que certaines dépenses sont totalement inutiles parce qu'on vient démanteler un point qui se remonte un point de deal qui se remonte quelques heures après on peut s'interroger sur la façon dont démocratiquement on choisit la manière dont les dépenses sont attribuées ou sont octroyées à telle politique publique ou à telle sous-politique

Je prolonge la question de mon camarade Jean Lémarie Jérôme Videvert est-ce que la productivité du système de soins français est satisfaisante parce que finalement c'est ça la question qui se pose j'imagine qu'on peut comparer les productivités des systèmes de santé je vois Lucie Castex qui fronce les sourcils

Oui il y a des façons mais sans doute sommaires et insatisfaisantes c'est de regarder les grands indicateurs de santé publique de mortalité en particulier d'incapacité aux grands âges donc il y a des systèmes de santé qui dépensent moins et qui font aussi bien que nous mais il faut bien avoir en tête que la santé ce n'est pas que les soins la santé elle est multifactorielle les soins ne sont qu'indéterminants qui fait mieux que nous Jérôme Vitevert ? Vous avez des pays comme l'Espagne si vous prenez des indicateurs simples d'espérance de vie l'Espagne est une espérance de vie légèrement supérieure à la nôtre et dépense moins à la fois en relatif et en absolu dans son système de soins

Alors même que le mode de vie espagnol est souvent critiqué des gens qui se couchent tard des gens qui s'en ont pas assez Lucie Castex

Non mais je pense que la question à laquelle il faut répondre c'est aussi ce que disait l'invité tout à l'heure il faut retourner la question et repartir des besoins et donc avoir une définition de politique publique qui est beaucoup plus globale qui change de boussole et la question c'est plus de déterminer le besoin en fonction de l'offre en fonction de la dépense globale que l'on veut viser mais plutôt de se demander démocratiquement collectivement à quel besoin on cherche à répondre et ensuite définir des politiques publiques adaptées et s'agissant spécifiquement de la santé je l'ai déjà dit je pense qu'il faut vraiment une approche globale qui mêle à la fois les politiques de prévention les politiques de médecine de ville et l'hôpital public pour désengorger l'hôpital public aussi renforcer la capacité de l'hôpital public à traiter toutes les maladies en réfléchissant à la façon dont on répartit les choses avec les cliniques privées et ça ça sera de nature à réduire la pression qui pèse sur l'hôpital public et à renforcer l'efficacité de notre système de santé dans son ensemble

On va terminer sur ce point là qui est là aussi un point embarrassant Jérôme Vitevert est-ce qu'il est possible d'envisager une remise à plat du système de santé ça s'est déjà vu ou bien on est condamné finalement à des rustines successives ?

Écoutez on est plutôt condamné à des rustines mais malgré tout il y a eu des grandes des grandes rustines Oui la réforme de la T2A par exemple c'était une grosse rustine alors elle n'a pas été forcément On la critique beaucoup On la critique beaucoup mais effectivement on est un système de santé qui a beaucoup de mal à se réformer on va dire un peu brutalement est-ce que c'est bien est-ce que c'est pas bien je ne sais pas mais c'est sûr que c'est frustrant d'être obligé d'appliquer des rustines et on voit bien par exemple que la franchise c'est typiquement une rustine qu'on peut tout à fait comprendre mais on aurait envie d'aller un peu plus loin et de réfléchir plus globalement au système de financement des soins en France donc moi j'ai envie de dire qu'on est plutôt condamné à des rustines plus ou moins grosses Un mot de conclusion Lucie Castel Alors moi je serais beaucoup plus optimiste je pense que l'état des services publics aujourd'hui en France n'est pas fortuit mais aussi pas inéluctable c'est le fruit de décisions politiques prises au long cours depuis plusieurs décennies et je pense que ça peut se renverser si on parle du système de santé je me répète mais je pense qu'il faut investir massivement dans la prévention et aussi redonner un sens au travail des agents des agents publics qui travaillent dans la santé publique et là vous auriez des facteurs pour renforcer l'attractivité et aussi la situation du système de santé français donc il faut être plus optimiste

Merci à tous les deux merci Jérôme Vitvert je rappelle que vous êtes professeur à l'université de Bordeaux professeur d'économie merci Lucie Castel ce rapport sur l'état des services publics il est donc publié aux éditions des Équateurs voilà quand on le lit et bien on sait de quoi on parle merci à tous

merci à tous merci à tous