Budget de la sécurité sociale : audition d'Aurélien Rousseau, ministre de la santé

bien mes mes chers collègues nous recevons ce matin monsieur aéen Rousseau ministre de la santé et de la prévention avec un sujet important le projet de financement de la sécurité sociale pour 2024 j'indique à tout le monde que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible à la demande voilà donc monsieur le ministre on va très vite rentrer dans le vif du sujet on va bien entendu commencer par un propos de votre part pour nous présenter les grands enjeux du volet santé du pfss mais également ger la la dimension budgétaire financière de la branche maladie voilà puis ensuite très naturellement nous demanderons à nos rapporteurs à la fois madame douanau rapporteur général et Madame Ambert rapporteur de la branche de vous solliciter pour un certain nombre de questions puis nous ouvrirons le débat à l'ensemble des commissaires ici présents voilà donc ce que je vous propose monsieur le ministre tout de suite je vous donne la parole merci beaucoup je vous prie de m'excuser de de mon retard nous avons défoncé la porte dans l'entrée du du Sénat avec ma voiture euh mais je vous rassure le mur du Sénat se porte bien mieux que la voiture donc voilà non je veux toutes mes excuses comment c'est une métaphore voilà donc donc comment bah oui je sais je sais voilà monsieur le Président Madame la rapporteur général madame la rapporteur mesdames et Messieurs les les sénateurs euh je vous remercie pour votre invitation évidemment à laquelle je suis heureux de de répondre dans dans cette période qui est chargée pour nous tous et et et on a eu l'occasion d'en parler à plusieurs reprises lors du débat du débat d'avantiè et d'hier et je vous j'en profite évidemment pour vous remercier euh de la qualité des débats euh et renouveler mes mes mes mes excuses pour le caractère acrobatique par moment de certains euh de l'examen de certains amendements euh voilà et et et c'est vrai que avant de parler du du PLFSS et on le verra sans doute dans le dans l'échange que nous aurons il est vrai qu'il y a certains sujets qui qui qui s'articule avec la proposition de loi que que vous avez examiné hier mais aussi je suis à votre disposition pour évoquer aussi la question de la négociation conventionnelle avec les médecins libéraux euh ce sont trois leviers de transformation qui forment un tout cohérent euh enfin plus exactement qui doivent former un tout cohérent et j'espère qu'il le qu'ils le formeront euh ce matin donc nous concentrons sur le le P PLFSS et je l'ai rappelé à monsieur le Président à Madame à mesdames les rapporteurs général et les rapporteurs pour vous dire que d'une certaine manière le le le débat le débat notamment à la à la condition des affairesverrouill votreone voilà coup le son voilà donc c'est jamais est bon quand l'iPhone se met à parler seul euh parce qu'il peut se mettre à lire les textos et donc moi ça m'est arrivé une fois et j'en ai un souvenir ému donc donc euh je vais y arriver euh je je le dis aussi parce que les conditions d'examen à l'Assemblée mais mais mais mais qui ne sont pas que qui je ne renvoie la faute sur personne euh font que il y a eu un assez bon débat de ce qui m'a été rapporté puisque évidemment je je n'y assistais pas enfin on a eu un bon débat d'audition à la commission il y a eu 1000 amendements adopté en commission et puis après la commission a rejeté le texte ce qui fait paradoxalement que y compris des points sur lesquels il y avait des améliorations indéiables et parce queun texte il est forcément perfectible n'ont pas été n'ont pas été ces améliorations au cœur du débat donc moi je je dans le temps qui est le nôtre dans le délai qui est le nôtre mais je vous je vous redis ma disponibilité avec je l'espère un tout petit peu plus d'anticipation euh que que que sur que sur la la PPL Valtou et donc on aura l'occasion d'échanger sur un très grand nombre de mesures qu'ell soit dans le texte initial ou qu'elle soit dans dans dans le texte euh apporté par les députés ou par le gouvernement à l'Assemblée nationale euh avant de de d'évoquer les les mesures précises et en essayant d'être le plus rapide possible et je voulais rappeler un contexte vous que vous connaissez mais mais qui est qui qui est quand même un contexte essentiel et qui est au fond qui soutend un peu le le le la construction du PLFSS que je que je souhaite défendre on a eu trois exercice voire quatre qui ont porté des moyens inédits pour protéger notre pays face à la crise du covid puis face à l'inflation inflation qui persiste bien sûr mais qui sera on l'espère enfin on le le on l'anticipe à un niveau bien moindre l'an prochain et mon objectif pour le dire pour faire le lien entre le techno et le politique c'est que le l'ONDAM redevienne un objectif de dépenses que les le ministère est chargé de tenir puisque c'est la seule autorisation parlementaire qui a et que on soit beaucoup moins ce que ce que nous allons encore être la situation dans laquelle nous allons enêtre cette année c'est-à-dire à demander au Parlement de constater dans la partie parti 1 et 2 du PLF SS des dépassements majeurs de de objectif de dépense qui a été voté précédemment vous aurez à vous prononcer sur une rectification de longame de 28 milliards euh là en fin d'exercice ce n'est et je je on ne pouvait entre guillemets pas faire autrement puisqu'on constate plus la dépense mais ce n'est si je puis m'exprimer ainsi pas démocratiquement satisfaisant d'engager au-delà donc moi je je souhaite aussi et y compris en assumant la contra que cela pose qu'on revienne dans une dynamique dans laquelle l'ONDAM est un objectif national de dépenses et notre responsabilité c'est d'essayer de le tenir par ailleurs certains beaucoup et je ne parle pas ici mais en général ont oublié l'existence du comité d'alerte qui de toute façon si nous dérivons de la trajectoire autant pendant le covid et pendant l'inflation le comité d'alerte a accepté d'être bienveillant sur sur sur les dérives autant là il sera beaucoup plus exigeant et donc ce contexte global c'est quand même celui de la dégradation de de du déficit de la branche maladie même si on est passé de 21 milliards d'euros de déficit en 22 à 9 milliards en 23 euh nous mesurons que que le chemin reste long enfin ou difficile pour une situation soutenable alors cette situation soutenable pour moi elle doit elle doit rester notre cap non pas uniquement évidemment pour des raisons budgétaires mais parce que c'est un point auquel je tiens beaucoup euh ce que nous examinons quand nous examinons et débattons du PLFSS c'est un système d'assurance sociale euh qui appartient aux assurés sociaux et dont au fond nous ne sommes d'une certaine manière que les régulateurs ou les garants mais moi je je tiens à à valoriser la performance de ce système d'assurance sociale qui est capable d'encaisser des coûts comme comme ça a été le cas pendant le covid et qui au final sans s'ans faire mais vous pourrez quand même le dire à vos collègues de la commission des finances 9 milliards d'euros de déficit sur 255 milliards le jour où l'État sera à ce ratio sur ces sur son déficit c'est que il aura lui-même nettement progresser et donc cette soutenabilité pour moi elle est aussi le moyen pour dire les choses de main tenir le niveau de socialisation de la dépense d'Assurance Maladie Obligatoire tel qu'il est aujourd'hui c'est-à-dire à 82 % un des plus hauts enfin le plus haut en additionnant avec les 14 % derrière d'assurance maladie complémentaire ce qui porte à 96 % la socialisation de la dépense de santé c'est un cap donc ce cap de la soutenabilité qui garantit qui doit qui est soutenu par la maîtrise des dépens euh voilà je crois qu'on le doit aux assurés à l'ensemble des Français et on doit aussi la transparence du coup sur ce qui fait sur ce qui fait bouger et ce qui fait ce qui rend la dynamique des dépenses d'assurance maladie et suivre ce cap et c'est là que notre équation enfin celle du gouvernement et et celle dont nous aurons à discuter ce matin elle est elle est politiquement complexe c'est que nous ne devons pas amoindrer en notre soutien au plus fragile ni repousser les investissements indispensables à la à la à la consolidation ou à la resolidification de notre système de santé que quand je dis investissement je parle aussi bien d'investissement dans des dans des bâtiments hospitaliers avec notamment les 19 milliards d'euros du Ségure que investissement dans l'attractivité et les fidélisations des personnels donc l'esprit de de ce PLFSS c'est donc à la fois de continuer à donner avoir la priorité de l'accès au soins aux produits de santé à la valorisation de l'engagement des soignants et au virage de la prévention et d'autres phar je le dis et sans noute aons-nous l'occasion d'en discuter de renforcer la pertinence des dépenses et la responsabilité de tous les acteurs face à la croissance des dépenses de santé responsabilité de tous les acteurs sans doute chaque mot compte-t-il et nous aurons l'occasion d'y revenir pour concrétiser ce double engagement dans le PLFSS on trouve je l'ai dit une rectification de LAM 23 à hauteur de 2,8 milliards d'euros qui intègre à la fois les les revalorisations salariales euh des euh du du de accordé au personnel de santé mais aussi qui constate la dynamique des des des soins de ville et qui qui constate aussi l'impact de l'inflation que nous avions sous-estimé puisqu'on avait il y avait dans le PLFSS initial 750 millions d'euros pour l'inflation mais c'est beaucoup plus et la deuxième chose que l'on retrouve c'est une progression de l'ONDAM de 3,2 % hors dépenses liées à la crise sanitaire soit une augmentation supérieure à la dépense prévisionnelle enfin à l'inflation prévisionnelle pardon qui est de de de prévu à 25 hors tabac euh ce qui fait une progression de moyen de l'ordre de 8 milliards d'euros ce qui me permet de dire quand même juste en mot qu'on est loin d'une trajectoire austéritaire 8 milliards d'euros c'était un effet encore il y a 2 ans le budget total du ministère de la Justice bien sûr pour 2000 24 cela représente un effort par rapport au tendantiel de la dynamique de dépense il y a aucun doute là-dessus et le montant des économies à réalisé par rapport à ce tendanciel est de 3 milliards et demi d'euros donc c'est vrai qu'on rentre dans une on revient à pour pour dire les choses je crois que ça a été d'ailleurs évoqué un peu un peu dans la dans la discussion sur le sur la loi Valtou on revient dans une dans une dans un texte financier qui va essayer de modérer la progression et la dynamique de certaines dépenses des efforts de modération des volumes et de baisse des prix pour freiner la hausse des produits de santé des produits de santé c'est plus 7 % l'an dernier c'est le plus gros bloc de dyamisme mais évidemment et certains ici ou certaines en particulier sont particulièrement pointus sur ça on doit derrière les produits de santé il y a beaucoup de choses il y a les matures les produits innovant et cetera donc voilà et des efforts d'efficience et de pertinence tant pour les soins de ville c'est ce que j'ai écrit dans la lettre de cadrage de la négociation conventionnelle que pour l'hôpital et je je je j'assume ici de dire que oui on a un sujet de pertinence aussi par exemple dans la délivrance des médicaments à l'osto ça ne ça ne fait pas de doute et enfin des efforts de responsabilisation des assurés on aura sans doute l'occasion de parler de toutes les pistes ouvertes et notamment des franchises médicales comme ça il ça fait 10 minutes et j'ai prononcé le mot euh voilà donc je je je finis le plus rapidement possible en disant que ce texte a deux grands objectifs le premier et je ne dis pas que nous avons sold le sujet au contraire mais c'était moi mon but c'est de rendre irréversible ce virage de la prévention pas simplement en l'illustrant par les éléments qui sont dans le texte la vaccination contre les infections liées au papillom virirus pris en charge à 100 % ou la gratuité des préservatifs pour les moins de de 26 ans ou encore la prise en charge des protections menstruelles réutilisable pour les moins de 26 ans et les plus précaires euh ou des dispositifs sur l'activité physique adapté je pense qu'il y a des éléments sur la prévention qui sont encore plus structurants et notamment que de plus en plus prévention et innovation ça va vouloir dire la même chose en matière mais il y a des des médecins qui sont beaucoup plus sachants que moi autour de la table de médecinees prédictives de personnalisation de la médecine il y a qu'à voir aujourd'hui sur le repérage et le traitement anticipé du cancer des choses absolument euh exceptionnelles qui sont qui sont en train de se passer sous nos yeux et qui vont être et qui vont changer la donne le deuxième grand objectif de ce texte c'est évidemment de de de moderniser le fonctionnement du système de santé pourè améliorer l'accès aux soins on continue sur le meilleur partage des compétences euh entre les différents professionnels de santé euh Stéphanie Rist la rapporteur général du pnfss à l'Assemblée euh à a été très très engagé sur ce texte aussi et et je sais que c'est un sujet que vous suivez aussi beaucoup ici euh pour élargir les compétences des pharmaciens par exemple en matière de prescription d'antibiotiques avec la réalisation de trod pour les angines et les cistit je redis juste ce ce ces deux chiffres parce que enine c'est 6 millions de consultations par an chez le médecin sistit c'est 3 millions euh je ne dis pas que c'est l'alpha et l'oméga mais tout ça dans le cadre évidemment de protocole validé par la par la HAS et dans l'idéal dans une vraie coopération c'est-à-dire que si le pharmacien a un doute sur la nature de la sistite et qu'il soupçonne une piéoné frite il est capable de de dans le cadre de sa CPTs ou de voilà de de trouver le rendez-vous chez le médecin qui va bien pour que la personne puisse aller le voir le plus vite possible euh élargissement aussi des compétences vaccinales autour des professionnels de proximité et euh et puis on a dans ce PLF LSS la création d'un forfait pluriactuel pluriacteur pardon permettant de financant des financer des équipes de soins dans une logique de généralisation de certaines expérimentations de l'article 51 derrière ce ce ce ce vocabulaire on a quand même des expériences dans dans pas mal d'endroits et c'est vrai à Paris mais c'est vrai j'étais l'autre jour dans le Tarne où on a des maisons de santé pluripro avec des acteurs très différents qui en fait seraiit mû pour un financement plutôt à la capitation plutôt que pour un financement à l'acte voilà je ne dis pas que c'est vrai partout mais ça peut l'être à certains endroits euh donc on a des des dispositifs qui vont rentrer dans le droit commun qui permettent des parcours de coopération un financement adaptable au d'abord au besoins des patients enfin le le PLFSS organise la réforme du financement des des établissements de santé avec une mesure dont on pour pour à discuter qui est euh qui met fin au caractère central de la T2A mais qui ne met pas fin avec un objectif chiffré par établissement mais plutôt par typologie d'activité ce qui est moi le changement que j'ai porté pour ne pas rester à quelque chose d'un peu comptable il y a des établissements qui qui font que de la chirurgie très cadré très processé ils resteront essentiellement financés à la T2A tandis que un CHU ou de l'autre côté un hôpital de proximité ont d'autres responsabilités qui font qu'il ne peuvent pas être financés pour l'essentiel à la T2A le texte prévoit aussi une meilleure articulation parce que c'est un progrès auquel moi je j'étais très je tenais beaucoup entre la C2S et certains minimas sociaux dont la location adulte handicapé pour toujours l'accès plus facile à une complémentaire des mesures que sur lesquelles on pourra évidemment revenir sur l'accès au médicaments et peut-être me poserez-vous des questions aussi sur l'actualité en la matière parce que nous devons compléter les outils de gestion des tensions d'approvisionnement et des situations de pénurie que nous connaissons périodiquement et il y aurait rien de pire que d'avoir une approche macro qui dit si si il y a assez de stock sur le territoire national alors que nos citoyens concitoyens au niveau micro ils vivent dans certains territoires ou même au sein de certains territoires des situations de pénurie euh voilà et donc c'est là que je je je pense que effectivement il faut rentrer plus précisément dans la différence entre médicaments et actes de diagnostic innovant et accès aux produits plus matures essentiels pour soigner les Français euh voilà je je pardon d'avoir été trop long parce qu'on m'avait vraiment expliqué qu'il fallait être beaucoup plus court au Sénat et je n'y suis pas parvenu totalement et je suis à votre disposition mesdames et messieurs merci monsieur le ministre et donc je vais donner tout de suite la parole à ellisabeth douanau rapporteur général merci monsieur le Président merci monsieur le ministre pour ces propos liminires chers collègues je je vous remercie d'avoir commencé par rappeler les conclusions de la vie du comité d'alerte c'est important et pour l'État et c'est important pour nous tous parce que c'est là que sont déterminé en quelque sorte les limites à l'exercice donc je je je renvoie mes collègues à la lecture de de ce dernier avis mais mes questions porteront sur trois aspects mais surtout sur finalement le regard budgétaire que je dois avoir sur cette sur ce projet de loi donc ma première série de question ce sera sur les revues de dépenses euh le deuxième point sera sur la clause de sauvegarde vous venez d' d'en parler un tout petit peu et sur la fiscalité nutritionnelle qui euh ici au Sénat comment engendre des débats qui sont tout à fait intéressants mais qui prennent aussi beaucoup de temps et je pense qu'on pourrait y travailler tous ensemble alors alors sur les revues de dépenses monsieur le ministre l'article 17 du projet de loi de programmation des finances publiques prévoit que des économie issu du dispositif de revue de dépenses instauré par l'article 167 de la loi de finances pour 2023 et par l'article 21 de la LPFP représente 6 milliards d'euros par an pour les années 2025 à 2027 et sont répartis entre les dépenses des administrations de sécurité sociale la rédaction de de du rapport annexé au projet de la loi de programmation suggère qu'il ne s'agira pas de réaliser 6 milliards d'économies supplémentaire chaque année mais seulement de réaliser 6 milliards d'euros d'économie en 2025 maintenu les années suivantes confirmez-vous sur ce point parce que là on a besoin d'une précision comment le ministère de la Santé a-t-il été associé aux revues de dépenses un objectif global d'économie lui a-t-il été fixé dans le cadre des revues de de dépenses et la Cour des comptes a établi en juillet 2023 dans le cadre des revues de dépenses une note thématique relative à la médecine de ville dans laquelle elle préconise notamment pour maîtriser les dépenses une réforme des modalités de négociation de l'assurance maladie avec les professionnels de santé et on le voit d'ailleurs dans la note du comité d'alerte il s'agirait notamment de donner aux ministres le pouvoir de prendre les mesures nécessaires en cas d'échec des négociations dans tous les champs conventionnels et d'inscrire les dépense de soins de ville dans une stratégie et des trajectoires pluri-annuelles quelle est votre appréciation sur la clause de sauvegarde nous savons les uns et les autres que la première ministre a récemment préconisé de ramener à moyen terme le produit de la taxe à un niveau proche de 0,5 milliards d'euros dans le cadre d'un comité d'experts qu'elle a initié nous en sommes loin puisque je le rappelle la clause a explosé et devrait s'établir à 1,6 milliards en 2023 nous avions évoqué ce sujet en fin de mandature la commission d'enquête du Sénat sur les pénuries de médicaments avait souligné que ce dispositif conçu comme une corde de rappel budgétaire n'était pas taillé pour devenir un outil fin de régulation des dépenses il frappe notamment c'était notre conclusion tous les médicaments indépendamment de leur intérêt thérapeutique ou de leur criticité industrielle en tant que ministre de la Santé seriez-vous favorable à ce que la régulation des dépenses de médicaments intègre mieux les enjeux d'approvisionnement qui deviennent majeur dans notre pays faut-il mieux protéger dans l'application de la clause de sauvegarde les médicaments essentiels à la prise en charge des patients ou ceux dont la chaîne de production et le niveau de rentabilité apparaissent particulièrement fragile sur le dernier point la fiscalité nutritionnelle pourrait constituer une source de recette intéressante comme globalement la réduction des risques et je pense qu'on on n parle pas assez on pourrait poursuivre un objectif de santé publique prévention des maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2 sur le surpoids et l'obésité également en France seul les boissons sucrées et édulcoré font l'objet d'une taxation spécifique à viser comportemental à à l'exclusion des autres aliments cette taxation a rapporté 600 millions d'euros en 2022 ayant été réformé en 2018 elle devait faire l'objet d'une évaluation pour l'automne 2023 sous la coordination de la Direction générale de la santé pour apprécier ses impacts sur le choix des consommateurs en juillet 2023 le Conseil des prélèvements obligatoires a diffusé une note qui encourage à la mise en œuvre d'une telle fiscalité avec deux recommandation à court terme réformer la fiscalité actuelle sur les boissons sucrées etdulcoré en augmentant les barêmes des contributions sur ces produits et en élargissant l'assiette aux boissons à base de soja voire au sirop le CPO préconise aussi qu'une évaluation de cette fiscalité dont les conditions ont été modifiées en 2018 est en cours et devait être et communiqué à l'automne 2023 ce qui pourra servir de base à une nouvelle réforme et puis à moyen terme c'est aussi étudier l'extension de cette fiscalité au produits sucrés ou contenant des addictifs nocifs pour la santé pouvez-vous nous dire monsieur le ministre si une telle mesure fait l'objet de travaux du gouvernement et pouvez-vous nous faire part des hypothèses qui ont été étudiées et chiffrées en terme de recette je vous remercie peut-être c'est déjà de répondre à ces premières questions et ensuite je la parole à cor d'accord euh merci merci Madame la rapporteur générale peut-être euh sur les revues des dépenses d'abord effectivement on a un un cadre euh qui est la loi de programmation des finances publiques qui fixe un objectif et un niveau d'ond d'ame pour les années les années à venir et à partir de là évidemment on peut en déduire le le montant de de maîtrise de la de la dépense qui va qui va ten qui va ten qui va pardon en découler donc euh il y a euh aujourd'hui euh un chiffre qui est entre entre 5 et 6 milliards effectivement euh d'ici 2025 à documenter encore une fois 5 à 6 milliards euh d'économie sur euh sur une progression mais parce que la la situation de la de la population enfin comment dirais-je les maladies chroniques et le vieillissement de la population la l'intégration des impacts et des déterminants environnementaux sur la santé rien ne laisse présager une baisse de la dépense de santé donc c'est toujours par rapport à un tendantiel H il y a donc une partie qui va être accompagné par euh effectivement des travaux strictosensu de revue des dépenses quand je dis strictosensus c'est-à-dire une lettre de mission adressé par la première ministre à des inspections pour accompagner pour creuser des pistes je pense notamment au travaux que que que l'on va engager sur un sujet qui est qui est compliqué je trouve et sur lequel certains par ailleurs ont des avis très arrêté qui est celui des dispositifs médicaux que ce soit en en ville ou à l'hôpital et sur l'évaluation en continu je veux dire durable de leur efficience et de leur et de leur et de leur pertinence ce qui n'est pas aujourd'hui on n' pas un dispositif aussi sophistiqué sur les dispositifs médicaux donc là il y a besoin d'un travail extrêmement extrêmement nourri et puis euh moi je le je le je le formule ici je formule C éléments qui pour moi sont les axes et dont une partie je souhaiterais pouvoir au-delà des discussions qu'on peut avoir quelques semaines avant le PLFSS que nous puissions y travailler avec les parlementaires le plus en amont possible je les cite l'un que vous avez indirectement cité madame douanau qui est je pense qu'on est sans aucun doute au stade où la question du remboursement pour le dire plus plus cche des médicaments à faible intérêt euh médical les remboursements à 15 % euh doit être ouverte elle rétroagit évidemment sur la question on y reviendra du rapport avec les laboratoires puisque on va retrouver voilà mais euh si je dis les choses trivialement euh on a aimé l'homéopathie on peut bon c'est un sujet où on va se se se on va avoir du travail mais je pense que dans la situation où on est quand les dépenses de santé de médicaments progressent de 7 % par an on est obligé de se poser cette question là et je pense que ça ça ça mérite qu'on en discute bien avant juste le PLFSS pour dire les choses simplement le deuxième élément pour moi c'est euh le sujet euh de la pertinence dans euh euh dans euh flute le mot à l'instant euh les médecins dans les dans les ben ça est si si même ce mot m'échappe je pense que je devais devoir aller me me me me cacher donc c'est de la pertience dans les prescriptions pardon euh et j'ai mis cet élément dans la lettre de cadrage au directeur général de l'assurance maladie je l'ai explicit itement formulé parce que je pense aujourd'hui qu'on est encore on a encore des progrès à faire et qu'on a des outils qui permettent d'accompagner les médecins là là-dedans donc c'est tout le travail qui va être celui de la négociation conventionnelle très clairement la négociation conventionnelle on retient l'objectif de on retient l'objectif des de de de la revendication sur le C à 30 € euh du côté du gouvernement moi je souhaite pousser à la responsabilisation dans la prescription et on sait aujourd'hui qu'on a encore une fois des des outils qui permettent de de d'aller plus loin et je pense même que une partie des professionnels de santé ou des des pharmaciens quelquefois constate le le le le le fait que que que on y va fort sur certains sur certaines prescriptions et je quand je dis responsabilisation je le le dit aussi pardon on va prendre cet exemple trivial mais oui ce message il passe aussi par le fait de se dire je vais chez le médecin euh je vais si je prends mon exemple je vais direct à la pharmacie avant de rentrer chez moi et quand j'arrive avec mes trois enfants il est très rare que j'ai pas déjà l'intégralité des produits dans ma dans ma pharmacie mais comme chaque Français rêverait d'être pharmacien c'est vrai que du coup ça fait ça fait voilà donc donc je je pousse la caricature un peu loin mais vous avez tous en tête le moment où vous avez votre 4e truc de pivalon qui se qui qui du coup comme ça a trois frères et sœurs mais je je pense que là-dessus le point suivant c'est que je pense que on a un sujet sur la fraude sur les fraudes devrais-je dire les fraudes euh encore une fois enfin encore une fois je ne l'ai pas dit pour l'instant mais je le dis ici les fraudes les plus massives suivent totalement la courbe des revenus hein elles sont pas elles sont pas elles ont pas une un sens inverse les les plus gros fraudeurs sont les les les plus gros bénéficiaires c'est voilà et donc et aujourd'hui donc on a un sujet notamment sur le sujet des professionnels de santé aussi mais je je ne souhaite pas pour dire pour répondre à Mame doano précisément l'ouvrir par le biais d'une revue des dépenses moi je pense que ça ça se discute ça se travail dans le cadre conventionnel essentiellement et oui aujourd'hui l'assurance maladie a des outils pour repérer des parcours de soins quand vous avez 1000 patients qui font exactement le même parcours de soins dans tel département on peut se dire qu'il y a quelque chose autour de ça qui voilà il passe du même généraliste au même spécialiste du même spécialiste à l'autre même spécialiste et il est traité par le même pharmacien il y a quelque chose qui doit se repérer pour aller voir ce qui se passe donc ça c'est la la je pense que la fraude est un élément important et par ailleurs je le crois profondément la fraude est est quelque chose et un un poison pour notre contrat social donc il faut y aller le et puis il y a deux éléments qui jouent aussi indirectement euh c'est enfin c'est que je crois et ce travail mais je ne suis pas sûr qu'on parvienne à le conduire en un an mais je le dis je pense qu'aujourd'hui notre outil de financement et de pilotage de la dépense qui est l'AM si nous arrivons à engager structurellement ce virage de la prévention l'ONDAM euh mais je crois que vous l'avez même dit hier en séance l'ONDAM but sur cette réalité làà puisque un bénéfice à à moyen terme la dépense à court terme donc voilà donc je pense qu'on a inventer un dispositif de de de pilotage de la dépense de prévention autant c'est simple sur bfortus on verra combien ça nous a coûté on verra si ça a fait significativement éviter des hospitalisations et cetera autant sur d'autres dispositifs on finance avec longam 23 la vaccination HPV qui produira les résultats dans longtme 2050 donc du coup c'est sûr qu'on a un sujet autour de ça il est très compliqué à à traiter mais je pense qu'il est devant nous et puis il y a le sujet du rôle des complémentaires où on doit des organismes complémentaires au sens large et c'est complémentairire c'est un monde évidemment très très hétérogène entre les mutuels au sein même des mutuels ou avec ou avec les banques les banques assureurs et cetera ou c'est quelle est leur contribution euh à ce à ce à ces sujet euh il y a des moments où on arrive à avoir des dispositifs vertueux les la l'assurance maladie assiné notamment avec les avec les complémentaires et les dentistes quelque chose qui valorise la prévention voilà et mais moi je voudrais qu'on sorte du simple de la de la facilité entre guillemets mais qui est qui est souvent nécessaire où on où le gouvernement récupère du du du de l'argent des complémentaires pour plutôt les embarquer sur des projets type par exemple la prévention est-ce que on arriverait là-dessus à être plus plus fa ça fait le lien avec la clause avec ce que vous évoquez sur le le médicament la clause de sauvegarde euh comment diraisje mais mais mais d'une certaine manière on a on a deux deux levier généralement pour maîtriser la dépense de de MOC par rapport au labo le niveau de de de négociation sur les prix c'est 1 milliard dans le PLFSS 24 et le dispositif de clause de sauvegarde ce dispositif de clause de sauvegarde si cette année si on le laissait jouer à plein il rapporterait à l'état entre enfin exactement il y aurait un retour entre 1 milliard 6 1 milliard 7 1 milliard 8 et l'an prochain on serait beaucoup plus haut plutôt autour de 200 milliards 4 il est clair pour moi qu'un dispositif qui est soit qui théoriquement de sauvegarde à partir du moment où il se met à avoir un rendement de ce niveau-là c'est qu'on a un problème sur la conception même de notre de notre de notre de notre dispositif et par ailleurs avec des laboratoires qui sont dans des situations extrêmement diff différent entre les génériqueur d'un côté les produits innovants de l'autre et cetera donc je pense qu'on a refondé pour ma part ce ce schéma et c'est vrai que le PLF ss24 comporte un capage de la clause de sauvegarde à 100 Millard 6 mais qui parallèlement nous nous nous nous nous amène à être plus exigeant notamment vous avez évoqué ou on l'a évoqué sur l'accès aux médicaments Essen sur les pénuries et cetera mais je voudrais dire peut-être deux choses sur ce point-là le premier c'est que les pénuries on a mis en place un fond de souveraineté entre guillemets qui est pas identifié comme tel mais qui permet sur certains médicamament de proposer ponctuellement à des laboratoires une augmentation du prix en échange d'une de de du fait qu'ils assurent des livraison à la France on l' on l'a activé dès cette année par le biais du du CEP s du Conseil économique des produits de santé une bonne partie des laboratoires ont répondu présent mais certains non n'ont pas souhaité et c'est un sujet qu'on croise que tous les pays d'Europe rencontrent voilà ça ne veut pas dire que ça nous ça nous dispense d'essayer de de trouver des des sujets mais on a premièrement ce sujet clause de sauvegarde pour pour activer euh et puis on a évidemment aussi euh le sujet ù moi je je veux le redire ici devant cette commission nous ne sommes pas en retard sur l'accès aux médicaments innovant parce que il y a un il y a un lobbying qui est fait notamment par les laboratoires pour expliquer qu'on serait en retard que c'est catastrophique que c'est tout ça en fait je je je je je quand on progresse de 7,7 % dans la dépense de mdoc c'est c'est tiré par les médicaments innovants et et les comparaisons notamment qui ont été faites elles pent notamment avec d'autres pays sur des médicaments il n'y a même même pas eu de demande d'AMM en France donc du coup c'est c'est un peu c'est un peu croquignolé donc nous ne sommes pas en retard ça tire et donc évidemment il y a derrière aussi la question du du bon usage qu'on va retrouver dans la négociation conventionnelle mais pour répondre à votre question on a ce dispositif il n'est pas entièrement satisfaisant à ce stade on voit bien qu'on doit restructurer notre négociation et parallèlement parce que nous sommes un pays dans lequel l'industrie pharmaceutique est forte j'allais dire y compris dans les territoires c'est une des seules industrie qui est très disséminée et l'industrie des l'industrie également des dispositifs médicaux on a aussi à faire revenir en terme de réindustrialisation sur le territoire donc c'est vrai qu'on gère des contraintes qui sont qui sont difficiles est contradictoire mais si demain Pierre Fabre partait euh du Tarne je crois ça serait un petit sujet euh VO c'était pour vous pour la S donc ça serait un petit sujet donc voilà donc on est on est sur ce sur ce ce point là dernier point fiscalité nutritionnelle euh pour être très direct moi je suis très preneur des propositions qui seront faites si euh on a cet éternel sujet de la de la du fait de trouver l'équilibre entre ne pas dire aux Français comment ils doivent vivre et s'ils veulent manger des trucs voilà voilà parce que parce que voilà mais en même temps d'être de leur donner les éléments parce que c'est à terme un impact de santé publique et donc ben il y a eu c'est là que je regrette il y avait eu des propositions dans la dans la commission d'affaires sociales assemblée on n' pas forcément pu en discuter je je le dis ici moi je suis ouvert à ce sujet même si vous savez tous que il y a sur la fiscalité comportementale enfin ou sur ou sur la version de ne serait-ce que l'information systématique voilà moi je je reste convaincu que le nutriscore par exemple qui progresse il faut maintenir ce ce caractère volontaire parce que les les les les les flutes les industrielles euh le le le porte et sont engagés dedans mais le débat doit et peut avoir lieu ici moi je j'y suis évidemment tout à fait prês pardon monsieur le Président merci beaucoup non non c'est parfait je donne la parole maintenant à corinebert merci monsieur le Président Monsieur le Ministre euh sans surprise je vais je vais commencer mon propos par londame un longame qui atteint un montant assez vertigineux puisque pour la première fois il va dépasser 250 milliards d'euros alors je partage avec vous l'idée que l'ondame doit revenir à ce qu'il doit être c'est-à-dire une autorisation parlementaire de dépenses nous avions euh et et le Sénat n'oublie pas le comité d'alerte parce que nous avions souhaité en lofs une clause de retour devant le Parlement avec un une borne à 1 % 1 % c'est 2,5 milliards d'euros voilà alors vous allez nous présenter une une correction de l'AM 2023 2 milliard 8 si j'ai bien compris euh des sous-objectifs importants montant euh puisque les dépenses de soin de ville vont approcher 110 milliards d'euros le financement donc le le deuxème objectif pour le financement des établissements de santé publique et privée dépasse les 105 millions d'euros euh vous pourriez peut-être monsieur le ministre euh j'allais dire découper ces objectifs pour affiner qu'on ait euh peut-être un regard plus plus oui plus affiné sur ce que représente pour rien que pour ces deux enveloppes les 200 milliards d'euros cumulés alors deux questions sur sur ce point financier comment expliquez-vous l'état notre système de santé la crise dans laquelle celui-ci s'enfonce vous n'avez pas vous n'avez pas 4 He mais vous vous rendez compte j'en suis sûr pour la première fois ça va dépasser 250 milliards d'euros et si on faisait un petit sondage qui est content qui a le sentiment qu'on a beaucoup de chance d'avoir une sécurité sociale qui dépense autant pour la santé quand même un petit sujet me semble-t-il la seconde tout aussi simple mais vous n'aurez pas 4 He non plus sur la soutenabilité financière de l'assurance maladie j'ai j'ai j'ai posé la question au directeur de l'acnam comment allons-nous éviter la banque route vous voyez que les questions sont courtes deè sujet l'hôpital un sujet que nous connaissions bien ancienne présidente de cette commission Catherine deoche avait l'an passé apporter une commission d'enquête le gouvernement prévoit une réforme des modalités de financement du champ médecine chirurgie obstétrique si j'ai bien compris vous prévoyez une réforme à budget constant donc soit il s'agit d'une réforme qu'on pourrait qualifier de cosmétique qui se borne à modifier le nom de compartiment de financement à créer une usine à gaz qui fera des mécontents forcément et puis à ce moment-là bon on pourrait peut-être s'en passer soit agit d'une réforme qui aura des effets redistributifs et donc qui fera des mécontents et alors qui seront les gagnants et les perdants plusieurs mesures concernent les produits de santé dans ce PLFSS alors comme le temps passe je vais parevenir sur le contenu de ces articles mais évidemment plusieurs de ces mesures étaient préconisé par la commission d'enquête du Sénat qui a rendu son rapport l'été dernier j'évoque les pénuries de médicaments les effets rupture et et tension j'ai rien vu dans le PLFSS concernant la liste de près de 400 médicaments essentiels publiés par le ministère l'été dernier rien non plus qui permett d'améliorer vraiment l'anticipation des ruptures même si les laboratoires ont un devoir de prévenir les risque de rupture les risques de tension où en est la la la feuille de route du du gouvernement sur les pénuries qui était attendu et comment entendez-vous lutter efficacement contre les phénomènes de pénurie donc et empêcher toute rupture sur ces 450 médicaments essentiels identifiés l'été dernier par les sociétés savantes euh ensuite une question sur l'article 27 qui vise à réguler les dépenses d'indébnité journalière maladie pensez-vous qu'il soit réaliste de réduire ses dépenses par un contrôle accru des prescriptions dès lors que la hausse des dernières années hein puisque nous avons plus 3,8 % moyenne annuelle depuis 2010 est en partie je dis bien en partie porté par des déterminants exogènes sans lien avec des arrêts non justifiés je pense au vieillissement de la population active à l'ouverture des indemnités journalières aux professions libérales en 2021 à la double grippe saisonnière en 2022 et bien sûr à la progression des des pathologies liées à la santé mentale les syndicats de médecins libéraux voi dans la suspension automatique des indemnités journalières après contevisite médicale des médecins contrôleurs une remise en cause de leurs compétences de prescription n'avez-vous pas peur que cette mesure ne détériore davantage le climat des relations conventionnelles enfin de de points vous avez à plusieurs reprises évoqué monsieur le ministre le doublement de la franchise médicale et la participation forfaitaire qui je vous cite était sur la table et qui était une une option qui serait sans doute retenue dans le cadre du budget de la Sécurité sociale la mesure n'est pas du tout inscrite dans le projet de loi ce qui est logique parce qu'elle semble être davantage d'ordre réglementaire donc ma question est simple avez-vous pris votre décision monsieur le ministre au sujet du doublement de la franchise médicale et de la participation financière et comptevous oui ou non mettre en œuvre cette mesure et enfin vous avez évoqué le médicament des des peut-être des déremboursements de médicaments qui aujourd'hui sont remboursés à à 15 % par l'assurance maladie euh attention aux effets de bord il faudrait pas qu'il a des report de prescription sur des médicaments qui seraient remboursés à 30 % par l'assurance maladie parce que là benah écoute ça coûterait plus cher et puis ça encourage là encore euh les euh les complémentaires à à proposer des paniers de soins à leurs assurés avec des forfaits annuels pour rembourser des médicaments non remboursés voilà et donc on accentue encore ces c'est ces une dégradation de notre système très solidaire qui est la sécurité sociale je vous remercie par avance de vos réponses monsieur le ministre n attendons vos réponses oui je je je elles sont elles sont simples du coup je vais le faire en sens inverse pour euh non mais je je pardon je je n'ai pas annoncer ici le déremboursement des médicaments à 15 % je dis je pense que euh le travail sur ce sujet mérite d'être lancé euh ça a été dit du reste dans les entretiens Mo que j'ai eu avec des des des député avant le PLFSS euh je pense qu'il mérite d'être lancé mais que vous avez cité une partie des effets de bord que je pense tout à fait réel mais simplement euh dans ça renverra la question par laquelle je finirai dans le le la perspective de la soutenabilité le fait de revenir à l'intérêt médical d'un médicament pour justifier de la socialisation de son coup me semble être plutôt plutôt sain mais mais évidemment euh vous avez évoqué les reports les effets de bord je rajoute je le disais tout à l'heure des médicaments très prescrit dans des labos Français installés dans une seule usine dans un département je vois enfin on voit d'ici on voit d'ici le le le sujet donc c'est c'est pour ça que pour ma part je considérais que ça méritait euh une forme de de de de travail entre le le le gouvernement et le Parlement tout au long de la euh pour pour documenter pour savoir ce que ça veut dire je je pense que c'est essentiel et je pense que de toute façon au-delà de la situation euh de la situation de à l'Assemblée nationale euh je veux dire on ne peut pas franchir des réformes de cette ampleur qui ont un tel impact sur nos concitoyens si on n pas de la transparence sur le débat démocratique sur ces sujets et pas par ailleurs accessoirement moi je n'ai pas la je ne je ne je ne sais pas répondre exactement ce je dis juste quand je vois le la somme des contraintes dans laquelle on est euh et ce que ça représente je pense que ça vaut le coup d'ouvrir la le le le sujet d'ouvrir le sujet je ne sais mais je n je ne l'ai pas présenté comme une solution miracle deuxièmement sur les vous avez raison Madame la rapporteur en soulignant d'abord que le dynamisme des igiS le dynamisme pour dire l'augmentation extrêmement forte des igiS est d'abord tiré par l'augmentation de la population active et que donc ça on peut dire aussi que c'est d'abord une bonne nouvelle puisque c'est le le le corollaire de la de la baisse de la baisse du chômage qu'on constatait jusqu'à présent deuxè 2è élément pour être tout à fait clair là aussi ce qui coûte de très loin le plus cher dans les igiS ce sont les igiS très longues pour les maladies très longues donc en fait ça renvoie au sujet de la qualité de vie au travail de la prévention de la reconversion professionnelle sujet qui était d'ailleurs mentionné dans la conférence sociale qui a eu lieu il y a quelques jours mais je penseil faut pas se tromper de de de cble c'est vrai enfin que ce qui est frappant quand on regarde le tableau il y a une explosion au sens propre des igiS sur les plus jeunes de de nos concitoyens où les indemnités journalières explosent ça elles explosent en en volume en coup c'est moins de 5 % des is c'est pour ça qu'il faut le il faut le redire et ce que je trouve au fond le plus important c'est de comprendre ce que ça signifie parce que c'est le signal de quelque chose sur un rapport au travail dont on parle tous sans savoir exactement de quoi on parle sur tous ces sujets mais moi ma préoccupation principale c'est et ça fait le lien avec une réforme qui a suscité un enthousiasme immodéré sur la réforme des retraites c'est le ce qu'on fait sur des personnes qui à 50 ans ont été fracassé par leur travail ou par leur vie en général qui doivent pouvoir se reconvertir qui doivent pouvoir quand elles ont été catégorie active ne pas se dire qu'elles doivent aller jusqu'au bout de leur vie en catégorie active et qu'il a un portage de ce de ce sujet-l et où il faut des mesures en matière de prévention beaucoup plus fortes je pense que ce sont des des des des axes qui sont dans la réforme des retraite mais qui concernent très directement derrière aussi la santé publique donc moi je je voilà ensuite le dernier point je le dis quand même c'est que oui euh mais je sais pas si c'est devant le le scénna hier que je le disais parce que à force je me je me je je je je je pardon je mes idées sont moins claires oui on a quand même des professionnels de santé des médecins qui prescrivent euh trois fois quatre fois plus digj avec des redressements de patientelle que fait la l'assurance maladie que leur confrère moi à titre personnel ça ne me choque pas que l'assurance maladie dans un dialogue confraternel comme l'ont dit aille voir avec eux quelle est la réalité parce que dans l'autre sens dans toutes les visites que je fais vous en faites plus que moi vous avez tous croisé le jeune médecin qui prescrit parce que c'est une une douleur lombaire ou parce que la personne est pas bien et il prescrit et quand il reçoit la lettre de l'assurance maladie qui lui dit vous prescrivez trop c'est il se sent empêché de soigner d'une certaine manière donc c'est c'est très c'est très compliqué c'est pas du tout simpliste comme comme comme sujet donc je je mais mais je pense qu'il faut pardon du terme banaliser le fait que quand on a quand on est vraiment très au-dessus encore une fois en ayant redressé les éléments de patientelle c'est pas la même chose d'être dans dans des dans le 7e arrondissement de Paris que d'être dans le bassin minier dans le Nord on a des des on doit pouvoir dialoguer avec l'assurance maladie on a un travail avec l'assurance a dit par ailleurs pour dire les pour c'est une ça pour paraître anecdotique mais pour qu'on retravaille leur courriers euh qui sont quelquefois euh des courriers euh ou euh qui donneent envie de se de se de voilà cominatoire merci madame la sénatrice je vous salue nous nous étions pas vu depuis le griffon voilà donc donc on a nos petites histoire donc voilà euh donc je j'entends ce que vous dites sur la suspension automatique euh j'entends ce que vous dites sur enfin donc il y a deux sujets il y a l'article 7 sur la fraude et les conséquences et l'article 27 donc sur la suspension automatique sans repasser par le médecin de de l'assurance maladie je je je pareil enfin je le dis très simplement et très librement c'est un sujet dont moi je je suis prêt à à rediscuter il est un irritant ça ne fait pas de doute dans les dans les discussions voilà mais c'était aussi un un symbole un peu fort de dire en fait euh voilà on remet on remet cette cette notion de de contrôle euh sur les les médicaments alors je je je devrais je devrais les 445 médicaments euh on les suit et l'Agence nationale de sécurité du médicament les suit j'étais euh et c'est pour ça que j'étais en retard euh avec votre concert la présidente de l'Ordre des pharmaciens ce qui est sûr c'est qu'on a un problème je le dis très simplement entre des chiffres macros où euh on suit les stocks nationaux d'amooxyiline euh notamment de dolipran et cetera qui sont plus élevés que l'an dernier euh où on a du stock pour X semaines et des pharmacies qui vivent et la pharmacie de ma de votre confrère et de ma collègue ministre délégué étant mon mon le thermomètre quotidien puisque j'ai j'ai un texto tous les jours avec le stock d'amoxyyine chez la pharmacie Du du Havre en question je je il y a quelques chose entre les deux qui ne qui ne fonctionnent pas donc c'est vrai et j'ai eu des propos qui avait été qui ont été donc maladroit puisqu'ils ont été mal compris euh on a constaté moi j'ai demandé à la NSM de regarder de plus près ce qui se passait sur le circuit voilà et on a constaté notamment que les plus grosses pharmacies notamment les groupes avaient tendance à passer par-dessus les grossistes répartiteurs et commander directement des industriels pour stocker ce qui est un comportement tout à fait rationnel quand on a connu des pinuriies mais du coup les industriels vont d'abord vers eux et ensuite vers euh voilà donc des petites pharmacies ou des moyennes n'arrivent pas à délivrer donc ça moi je demandais à la NSM de de de de de remettre un peu d'ordre là-dedans mais on suit ces ces médicaments on a je le disais le fond de souveraineté et puis on a aussi je pense vous le vous le vous le vivez sans doute dans votre exercice le dispositif dont j'ai oublié le nom là le votre votre dispositif de si rupture qui a été mis en place voilà d'p rupture où en fait en temps réel les pharmaciens je crois que c'est 98 % des pharmaciens qui sont connectés au DP rupture font remonter les ruptures et donc moi je souhaite et s'il y a une proposition de loi en la matière je la soutiendrai que ce dép rupture devienne un outil de gestion ça pour qu'on puisse en permanence confronter ce que nous disent les industriels voilà avec la situation réelle on a besoin d'un bout de loi pour pour le le généraliser je je on aurait peut-être on aurait peut-être pu l'anticiper mais le ça nurait ça aurait été un cavalier en LFSS de toute façon donc donc voilà mais on est mobilisé je veux pas pas surjouer mais moi je me fais tous les jours faire un point sur la situation et à la fin ce qui se fera la différence c'est le la violence des épidémies hivernales tout de même mais c'est vrai donc je me garde bien de dire à nos concitoyens il y a pas de problème puisqueen niveau macro on a 20 % de stock de plus que l'an dernier parce qu'il y a rien de pire quand vous avezit trois pharmacies et qu'il y a un abruti de ministre qui vous dit qu'il y a pas de pénuriie donc voilà donc c'est c'est voilà vous avez alors maintenant on entre dans les questions celles sur lesquelles j'ai 4 heures et je m'en réjouis euh euh je ne je la réforme de la T2A enfin plus exactement la réforme du financement j'ai essayé d'en dire un mot tout à l'heure il y avait le président de la République et pas que lui depuis des années et beaucoup d'entre vous ont été présidents du conseil de surveillance d'ostau je vois Bernard jaumier ou ou annis à la PHP on a ce sujet sur c'est la T2A qui est en partie responsable de la de la situation moi le ce que j'ai essayé de faire enfin j'ai essayé pardon les services les équipes avec avec les professionnels c'est de sortir d'une logique dans laquelle on dirait il faut que plus de 50 % de la rémunération d'un établissement soit fondé sur du H T2A mais qu'on arrive à identifier des compartiments et des typologies de soins qui en fait pondre à la T2A et de je le disais tout à l'heure normalement une de de l'orthopédie ambulatoire c'est fait partout pareil ça la la T2A ça doit bien marcher pour ça il y a pas de sujet et puis vous avez d'un côté les CHU où on a toute une une série enfin où les de gros hôpitaux généraux qui font du recours qui ont les cas les plus lourds et notamment dans le public il faut qu'ils aient des dotations plutôt parce que que la T2A ne ne permet pas de prendre en compte toutes leurs spécificités et les charges spécifiques liées à leur situation donc à la fin on fait de la bidouille en fin d'année pour essayer de avec les les les les les les mairies les voilà et cetera ça je je voilà et de l'autre côté du spectre il y a les sujets de santé publique dans laquelle on veut que les hôpitaux s'engage euh et qui sont aussi le fait d'avoir une présence de maintenir des activités qui sont pas forcément rentables au sens de voilà donc on les finance pour maintenir ce type d'activité dès lors qu'elles ont les professionnel pour le faire et à la fin moi ma mon objectif n'est pas de dire tous les établissements seront financés par une part minoritaire de T2A mon objectif il est de dire les le un établissement il sera financé par les différentes dotation qui correspondent à la diversité de son de son exercice après vous avez poser une question qui est évidemment essentielle et sur laquelle je ne sais pas répondre euh pour dire les choses clairement parce que c'est pas pour le plaisir qu'on fait une usine à gaz honnêtement les réformes des tarifications pour ceux qui ont suivi celle sur la SSR ou celle sur la psychiatrie euh quand vous dites à la dgo à la direction générale de l'offre de soins on va faire une réforme de la tarification euh c'est effrayant on le fait parce qu'on pense que c'est une bonne mesure à la à la fin mais les effets de bord comme comme enfin vous avvez peut-être pas employé ce terme mais en fait les effets redistributifs on a aujourd'hui du mal à les à les évaluer donc on sait les évaluer pour à peu près pour 200024 et après on verra et on va suivre progressivement de toute façon tout ceci se mettra en œuvre progressivement mais je ne sais vous normalement j'allais dire sur le papier et théoriquement cette réforme doit mieux s'ajuster euh à la situation des différents Ostau mais je n'ai pas de doute sur le fait qu'il va y avoir euh des perdant qu'on navait pas identifié euh comme sur des ré d'autres types de réformes c'est un peu comme le sujet classique pardon il y a pas de je sais pas s'il y a des élus ultramarins ici du coefficient géographique où tout le monde nous réclame de le remettre à plat et cetera mais aujourd'hui il y a des il y aurait si on reprenait sur les critères objectifs il y aurait des perdants si on reprena le coefficient géographique voilà donc je je je je je le dis comme ça donc typiquement moi je considère là aussi que la le suivi de la mise en place de cette réforme de la tarification c'est un sujet sur lequel le ministre il doit pas être juste auditionné la veille du PLFSS et que moi je dois rendre des comptes au Parlement sur ce qui se passe au cours de l'année euh je j'envisageais enfin je je il y a différentes modalités de de rend du compte mais y compris sur le un rapport au Parlement sur ces sujets je trouve que ça serait tout à fait euh normal de d'y pass d'y d'y passer euh Allis je dire de façon triviale la dernière question qui était donc la première euh est évidemment euh est évidemment redoutable euh d'une part quand même euh si nous étions dans une situation totalement totalement euh unique dans le monde Je je je je me dirais euh on a un problème j'étais l'autre jour en Allemagne avec mon collègue allemand leur situation c'est toujours quand on compare avec l'Allemagne et que c'est pire que nous ça fait toujours euh ça fait toujours de plaisir mais mais euh mais euh leur situation euh dans les hôpitaux euh est aujourd'hui euh catastrophique que ce soit en terme de soignant euh alors alors ça ça dépend des pays sur est-ce que c'est d'abord les infirmières qui manquent ou les médecins comme en France ça dépend des régions où il y a des endroits où c'est plus les médecins notre plus les les infirmières mais le vieillissement de la population les maladies chroniques et puis je le disais le progrès tout simplement je on on on détecte aujourd'hui des pathologies qu'on ne qu'on ne détectait pas voilà qu'on ne détectait pas et tant mieux sur où il y a des pathologies aujourd'hui on est si on regardarde la progression sur les cancers pédiatriques aujourd'hui il y en a 20 % sur lesquels on n arrive toujours pas il y en a 80 % et c'est en quelques années qu'on a trouvé des traitements pour 80 % des des cancers pqu sur le cancer du sein les progrès sont sont inouï donc la dépense elle elle va continuer à progresser et vous avez raison c'est j'ai cru entendre la première ministre parce qu'elle me dit ça progresse et comment ça se fait que les gens soient pas contents je je je je je je j'aiessayé du du reste de l'expliquer hier moi je je je crois que notre système pardon de ce de ce de ce d'utiliser ces termes il est on a tendance je le dis comme ça et pardon de le dire ainsi de à toujours dire qu'il est au sol à terre par terre que tout ve que tout est terrifiant il y a des endroits objectivement où c'est désers médicaux où on n arrive pas et cetera et simultanément dans c'est quelquefois dans ces mêmes territoires il y a des initiatives des choses qui se font de la coopération qui est inoui je veux dire je prends l'exemple du 18e arrondissement à la fois on a on est dans un désert médical ça n'a pas d'autres nom et à la fois on a une CPTs qui fait le lien avec l'hôpital Claude Bernard de La php dans des modalités de enfin je dis ça pour Anne et Bernard qui connaissent ça par cœur euh et et je vois ça j'ai vu ça en Dordogne quand je suis allé dans le Tarne il y a des endroits exceptionnels et puis il y a des il y a des progrès exceptionnels il y a des progrès exceptionnels qui nous coûtent de plus en plus cher mais vous allez à l'IGR à Gustave rousi sur l'interception des cancers c'est c'est c'est vous sortez de là je je le dis sans faire de de trémolo mais avec les vous dites les larmes aux yeux sur ce qu'on éétait pas capable de faire du coup pour moi à la fin et c'est pour ça que je je reviens dessus le seul critère de soutenabilité financière de notre système à moyen terme c'est de prendre pour de vrai le virage de la prévention pour de vrai c'est-à-dire que la prévention c'est pas juste manger bouger ou marcher et cetera euh je dis ça pour moi c'est c'est aussi mettre dans la tête de tout le monde en France que en fait euh ce truc sur lequel tous les ministres de la santé les uns après les les autres se sont vterés quand ils ont voulu formuler le truc en fait pour pour que l'hôpital aille mieux il vaut mieux qu'il y ait moins de malade qui arrive donc ça évidemment tous ont cette phrase qui leur colle à la peau mais la réalité elle est quand même qu'aujourd'hui nos dispositifs de prévention de médecine personnalisée de médecine prédictive d'intelligence artificielle sont dingu donc par exemple moi j'ai j'ai j'ai obtenu que dans France 2030 qui finance voilà qui finance beaucoup de notamment la décarbonation d'une partie de notre industrie on est une nouvelle ligne qui soit sur l'investissement en prévention en santé qui va être de l'ordre de 350 millions d'euros pour aller parce qu'on est on est très bon par ailleurs en France là-dessus simplement c'est d'autres que d'autres pays qui achètent ces ces produits d' je pense moi que le c'est pour ça que je dis que c'est structurel c'est pas c'est pas juste à court terme le bfortus qui nous permet de franchir peut-être un peu mieux la bronque Olite c'est quelque chose de de de beaucoup plus structurel aujourd'hui vous le savez moi je l'ai dit je j'enis toujours les les les les gens qui sont morts du covid en sain sa ils sont morts d'obésité ils sont morts d'obésité ils sont morts de déterminants sociau de santé ils sont ils sont ils sont ceux qui étaient en RA parce que malheureusement les personnes les plus âgées sont souvent mortes dans les épades voilà ils sont morts d'obésité donc comment on traite l'obésité ben il y a de la prévention primaire plus classique sur laquelle on est en retard on est en retard sur la recherche en prévention et puis il y a des progrès thérapeutiques sur le traitement de l'obésité bon et je pense que ce sujet-l sur les comorbidités sur c'est un sujet majeur qui est devant nous donc pour moi évidemment je peux pas être satisfait de vous présenter un budget qui est en en déséquilibre de 9 milliards voilà avec une perspective à moyen terme d'être plutôt autour de 17 que de que de que de que que de que de neuf hein euh mais je pense que l'investissement c'est pour ça que je le qualifie d'investissement dans la prévention il est le seul dans une population vieillissante avec des maladies chroniques avec des avec le réchauffement climatique et tout ce qui va aller avec il est le seul qui nous permet de de tenir voilà donc c'est c'est comme ça que je vous réponds sans pouvoir vous chiffrer ce que ça veut dire mais je pense qu'il faut qu'on ait il faut que aussi pardon je m'arrête après monsieur le Président nos dispositifs de pr de financement suivent ces évolutions thérapeutiques je prends l'exemple de du cancer du sein aujourd'hui à Gustave roussi il s'ils interceptent un cancer ils font venir une femme 5 jours d'affilé et après c'est terminé si je puis dire le traitement est fini ça leur rapporte entre guillemets beaucoup moins que trois fois 4 4 jours de de chimio et nous il faut que notre agilité de tarif suive ces ces évolution là aujourd'hui on on y est pas aujourd'hui ils font ça à perte voilà donc c'est aussi pour ça qu'on doit bouger pardon j'ai j'ai pas fait 4 He mais presque très bien merci beaucoup alors je vais donner la parole donc il y a il y a h demandes d'intervention un aminon oui merci merci monsieur le Président merci monsieur le ministre pour les réponses détaillées que que vous nous faites et pour le vos propos merci pour les répesé mais c'est pour ça que je disais monsieur le ministre je voulais revenir d'abord sur une boutagne que faisait Alain Vassel qui était le rapporteur général avant Jean-Marie van leenberg et Elisabeth douanau il faisait la même comparaison que vous par rapport au déficit de la Sécurité sociale déficit de l'État et alamacelle disait dans ces conditions il vaudrait mieux supprimer Bery je sais pas si vous allez jusque là et faire gérer le budget d'État en gestion paritaire comme pour la sécurité sociale je ferme la parenthèse et j'en viiens à mes questions bien sûr bien sûr euh je voudrais vous dire donc évidemment comme tous mes collègues je suis très inquiet par par par l'évolution du financement de la sécurité sociale et de la santé en France et avec certains de mes collègues je suis très inquiet aussi par rapport à la financiérisation de la santé mais ça on en parlera dans le cadre de du du débat en séance mes questions vont porter plutôt monsieur le ministre sur l'innovation elles sont dans le domaine de la santé elles évoluent évidemment vous l'avez dit à un rythme S elle constitue pour les malades un espoir pour ceux qui sont pris en charge les malades dans le cadre de l'innovation sont pas toujours bien pris en charge la médecine de demain donc va combiner vous le savez des des technologies de pointe la biologie synthétique l'intelligence artificielle les jumeaux numériques pour apporter aux patients évidemment des solutions personnalisées préventives et prédictives la France donc est reconnue dans ce domaine depuis longtemps pour la qualité de sa recherche en santé vous l'avez dit et pour sa capacité à assurer une mise à disposition rapide des innovations il y a eu les atu il y a aussi l'accès précoce maintenant toutefois les mécanismes existant d'accès euh aux innovations ont été mis en place au fil du temps et elles sont ils sont perçu comme hétérogène et particulièrement complexe du point de vue des porteurs de projets innovants quelle est donc votre analyse de la situation et pensez-vous que ces dispositifs sont suffisamment adaptés aux innovations qui combinent de plus en plus plusieurs technologies ma deuxième question concerne la la mesure relative aux actes uniquement donc je me répète mais la France est reconnu depuis de nombreuses années pour sa capacité à innover en santé à développer des solutions innovantes au bénéfice des passant parmi ces solutions la chirurgie constitue un parfait exemple de l'excellence française c'est un de mes amis professeur de chirurgie à Amien qui m'a demandé de vous poser cette question il y a eu la première greffe à Amien la greffe du visage en 5 il y a eu récemment en 2021 par exemple le premier curage d' bois ortique à Saint-Étienne le système d'évaluation actuel n'est pas adapté au rythme de diffusion des innovations en outre le forfait innovation qui a été mis en place en 2015 et après 10 ans de recul à peu près 10 ans ne paraît pas comme l'outil adapté pour accélérer l'accès aux innovations en effet à ce jour 16 technologies de santé seulement ont fait l'objet d'un avis favorable de la Haute Autorité de Santé en 10 ans par ailleurs le temps d'instruction et les délais de mise en œuvre rendent le dispositif peu attractif et vous le savez très bien alors je vais aller directement à ma question pour ne pas être long que comptez-vous mettre en place pour amorcer un réel changement et permettre un accès plus rapide des actes innovants au bénéfice du patient tout en assurant et c'est là le point important une traçabilité de ces actes en encadrant la tarification qui n'est pas encadrée actuellement et en recueillant les données en vue de le évaluation dans le droit commun ouis merci beaucoup je donne la parole à jean-marieberg micro il fonctionnait pas bon pardon je vous ai écouté attentivement et j'ai des questions mais en même temps peut-être des pistes pour réaliser quelques économies je pense notamment et vous l'avez évoqué euh au fraude à la à l'assurance maladie les fraudes ou des erreurs d'ailleurs des anomalies elles sont nombreuses et l'évaluation l'estimation tarde euh c'est plusieurs ça fait plusieurs je dirais plusieurs années que nous les sollicitons et au moins 2 ans et on a toujours pas les résultats totaux de ces estimations on peut pas faire une une évaluation correcte et puis surtout une intervention sur les fraudes et les fraudeurs si on n pas cette estimation or je dirais la CNAM est très en retard par rapport aux autres caisses donc je vous demande il y a des lettres de missions qui ont été je dirais donné par déjà quand c'était monsieur dusop et puis votre à l'époque je ne sais plus qui était qui était c'était madame Buzin peut-être encore il faut aller plus vite il faut aller plus vite parce que il y a environ 5 6 milliards c'est la Cour des comptes qui le dit euh à récupérer dans ce domaine euh d'autre part on l'a évoqué vous l'avez évoqué aussi il y a les soins euh redondants les actes redondants et inutiles dans certaines disciplines médicales pense à la radiologie la biologie euh c'est pas seulement de la faute je dirais la cause d'un d'un médecin mais plutôt d'un parcours vous allez chez un votre médecin généraliste qui vous dit faire une radio vous allez voir le spécialiste parce qu'il vous a dit après il faut aller voir le spécialiste et on fait une radio et puis après vous allez à l'hôpital et on fait une radio et cetera et cetera je dis pitié l'assurance maladie n'a pas effectivement le devoir de régler les des problèmes qui sont souvent on nous dit des problèmes de compéten enfin de voilà on a effectivement des laboratoires ou des agences quand c'est laboratoir quand c'est la biologie des cabinés de radiologie qui sont plus ou moins je dirais compétents aux yeux de tel tel tel médecin ou tel hôpital donc il y a un problème à régler à ce niveau-là c'est 25 % 25 % selon l'évaluation de l'OCDE c'est repris par tous les ministres de la santé avant vous donc je crois qu'il y a là aussi une source d'économie importante et dernier point on a parlé de l'hôpital l'hôpital j'ai eu l'occasion quelquesuns quelques-uns ici peut-être à nous en souvenir aussi on a vu l'hôpital de La de Valencienne on a eu une une audition du directeur de cet hôpital je dois dire que le management de l'hôpital dans les règles actuelles permet de fonctionner beaucoup mieux de ne pas avoir de pénurie de personnel et d'être à l'équilibre financièrement je ne sais pas si vous connaissez l'hôpital de Valencienne mais je souhaiterais que vous puissiez le visiter puis puissiez effectivement en terme de bonne pratique essayer de de le recommander à tous ses confrères voilà je aller beaucoup plus loin monsieur le Président c'est parfait Olivier oui merci monsieur le président monsieur le ministre je reviens sur le le déficit du du PLFSS des 9 milliards ou 17 milliards et vous avez avec un trait d'humour au fond évoqué euh et relativiser ce ce déficit sauf que certes hein je moi je ne me résou pas à ce qu'on est euh notre système de protection sociale en déficite parce que qu'on le veuille ou non on reporte sur les générations futures son financement et d'un strict point de vue moral au fondin ça ne me paraît pas extrêmement vertueux ni même responsable et peut-être d'ailleurs serons-nous jugés sévèrement sur ces questions à à l'avenir mais plutôt une perspective sur la régulation la réponse que vous avez formulée est intéressante hein sur la prévention mais ça veut dire quand même que vous préconisez euh une solution qui qui résulterait par un changement des comportements et que vous n'envisagez pas ou envisagez-vous des des des des changements structurels pour cette régulation et à ce moment-là lesquels et et et puis envisagez-vous aussi euh de des des augmentations de recettes et à ce moment là lesquell pour se mettre dans une perspective de de régulation et donc ça c'est une question à portée plus générale et une question à porter plus précise euh pensez-vous qu'aujourd'hui on forme assez de médecins dans notre pays on a eu ces débats ces jours derniers sur la question de de la pénurie on est passé du numérus closus au numérus apertus et si vous pensez qu'il faut encore augmenter le nombre de médecins formés comment envisagez-vous le de le faire et quel dialogue avec les doyens des facultés pour augmenter ce nombre de médecins formés je vous remercie merci merci Bernard jemier merci monsieur le Président je commencerai comme Olivier je m'étonnais d'ailleurs que aucun de mes collègues jusqu'à ce qu'Olivier h soulève la question ne soulève cette question de la soutenabilité et on partage complètement votre souci sur cette question de la soutenabilité de la sécurité sociale mais quelle soutenabilité quand vous rejeter sur les 5 années à venir un déficit même croissant et pour nous c'est un c'est une question qui est première ce choix politique car c'est un choix politique nous estimons de mettre la sécurité sociale en déficit il y a quelques années de 3 ans après la crise sanitaire cette commission et cette hémicycle ont rejeté euh la proposition du gouvernement qui a tout de même qui a rentré en vigueur de transférer plus de 150 milliards d'euros de dette à la cadèe chaque année la sécurité sociale est privée de 10 milliards si cette mesure n'avait pas été prise déjà elle sera à l'équilibre et je vais m'arrêter là parce que il y a les questions que soulève olivierau des recettes et cetera mais la conséquence de ce choix du déficit c'est qu'en permanence la question est évidemment de réguler les dépenses je ne dis pas nous ne disons pas qu'il faut pas réger les dépenses et je vais venir mais en tout état de cause ce qui est projeté aussi en direction du pays et vous pourrez peut-être le dire à la première ministre qui s'en souci c'est que notre population n'est pas contente parce que elle voit un système qui en permanence est en déficit et les gens en plus n'arrivent plus à accéder au soins alors ils ont des bonnes raisons de pas être contents c'est d'autant plus inquiétant et c'est ma première question qu'il y a un décalage entre ces données financières et les résultats du système un système de santé ça sert à quoi au fond ça sert à faire progresser nos indicateurs de santé les deux principaux indicateurs de santé d'un pays c'est la mortalité infantile et nous sommes en train de glisser au milieu du classement et c'est l'espérance de vie à la naissance pour laquelle notre pays a été très longtemps à la première ou à la 2uxème place au monde et où nous venons de glisser c'est dans les documents de votre ministère de la 6e à la 13e place des pays de l'OCDE 13e place des pays de l'OCDE pour l'espérance de vie à la naissance alors un système de santé qui produit de tels résultats il y a un décalage voilà donc j'aimerais avoir votre avis sur cette question vous avez soulevé à raison la question de la pertinence euh la première ministre de la Santé du chef de l'État niès Busin portait très fortement cette question euh 20 à 30 % d'actes inutile et cetera ce matin juste avant de venir à cette audition moi j'étais avec avec une organisation importante de praticiens hospitaliers qui disait que il pensent que ce chiffre est exact pour les soins hospitaliers et ils ont précisé y compris en chirurgie en oncologie j' refait préciser c'est tout de même assez inquiétant mais au fond peut-on faire la pertinence des soins quand on a un système de financement qui favorise l'acte ou l'activité enfin l'activité à l'hôpital l'acte dans le secteur ambulatoire peut-on faire la pertinence des soins quand la financiarisation est en train de se développer à vitesse galopante ma troisème question porte sur la prévention vous avez cité un certain nombre vous mettez l'accient sur cette question et n partageons tous votre souci et votre volontarisme en la matière mais j'ai j'ai le sentiment que vous portez beaucoup la prévention médicalisée des dispositifs alors je vous donne une LFSS r pas tout hein soyons clair et vous êtes en début de de fonction c'est pas un reproche mais moi je me référerai volontiers on a deux collègues députés Cyril Isaac sibil éc Barz qui ont fait un rapport très intéressant sur cette question juste avant l'été et qui disent bien que si on veut une véritable politique de prévention elle doit porter sur les déterminants et or dans notre pays à la fois notre notre dispositif on va dire organisationnel d'État en la matière est désorganisé et faible nous avion fait avec Florence l sarade un rapport d'ailleurs sur cette question il y a il y a 2 ans et par ailleurs l'autree c'est qui doit doit s'adresser à la jeunesse et beaucoup effectivement ce sont en particulier les points que soulevait Élisabeth doano sur les comportements et puis ma dernière question elle ne porte pas sur le pfss mais elle se porte sur une question importante qui arrive en débat la semaine prochaine et qui vont concerne au premier rang comme ministre de la Santé de la prévention dans cette assemblée va être étudié un texte qui prévoit de mettre fin au dispositif d'aide médical état nous sommes évidemment totalement opposés pour notre part à cette hypothèse là quelle est votre position en tant que ministre de la santé et de la prévention je vous remercie merci Monsieur jier J'ai encore quatre intervenants je prends toutes les questions ou vous vou les faire une pause déjà com vous voulez non non pe alors on continue jusine guidise oui merci Monsieur le le Président Monsieur le ministre euh moi je vais aller à l'essentiel parce que c'est vrai qu'on il est déjà tard donc je vais vous poser qu'une seule question et pourtant j'en auraai beaucoup sur les TND voilà l'article 38 euh au niveau du du PLFSS ne traite que les enfants de 0 à 6 ans qu'est-ce que l'on fait pour un enfant qui aura 4 ans enfin qui a 4 ans aujourd'hui et qui aura 7 ans au moment où ce dispositif sera mis en vigueur ça sera trop tard pour lui que proposez-vous pour ses enfants les frais pour les 06 ans sont remboursés de manière forfaitaire une partie prise en charge par l'Assurance Maladie une partie par les mutuels que font que faisons-nous de ceux qui n'ont pas de mutuel et voilà je pourrais vous poser plein d'autres questions comme ça mais franchement je suis un peu inquiète donc on a fait un rapport avec mon collègue Burgoa et et Madame Ferré on a soulevé pas mal de de de sujets par rapport à ça mais je vais m'arrêter là parce que je sais qu'il y a beaucoup d'autres questions après merci Céline merci président monsieur le ministre vous avez beaucoup évoqué la prévention et d'ailleurs vous êtes ministre de la sé et de la prévention ce qui est une très bonne chose mais et vous l'avez implicitement dit la prévention est souvent imp ponsif on en parle beaucoup tout le monde de bon sens se dit que c'est dans cette voie évidemment qu'il faut s'engager il se passe en réalité pas grand-chose là vous avez évoqué ça avec force mais on voit pas non plus alors effectivement tout va pas se faire en une noix de finance et vous avez pris vos fonctions récemment mais je ne vois pas le début but d'un d'une stratégie d'un plan qui permettrait de constater qu'on a vraiment changé de paradigme par rapport à ça deuxième chose je rejoins complètement les propos de la rapporteur Corine Ambert sur les les raisons qui expliquent l'accroissement des indemnités journalières qui sont d'ordre divers mais en tout cas qui sont pas d'abord je pense le fait des ition anormale des médecins on a beaucoup ces derniers jours dans le débat sur la PPL Valtou évoquer le fait qu'il fallait un peu coucounner les médecins parce que ils étaient dans une situation compliquée est-ce que vous pensez que faire contrôler les prescriptions de médecins par des médecins eux-mêmes missionnés je vais le dire comme ça par les employeurs c'est de nature à renforcer la confiance avec ses praticiens enfin est-ce que vous mesurez je sais pas je le dis comme ça mais sans jugement de valeur bien évidemment l'effet que peut faire dans la dans une population qui pour un tiers d'entre elles renonce à se soigner qui pour un tiers d'entre elles a dû faire face à des pénuries de médicaments de dire qu'il y a une explosion des dépenses et que donc il va falloir se serrer la ceinture est-ce que vous mesurez l'effet social je dirais même politique de ce genre de message qui peut paraître complètement à côté pour la plupart de nos concitoyens et enfin euh question peut-être un peu provocatrice à quoi va servir ce débat sur le PLFSS 2024 notamment ici au Sénat on voit que l'OND d'â notamment mais pas que a été rejeté y compris en commission des affaires sociales à l'Assemblée le 493 a été activé dès hier soir on entend qu'il y a des choses qui ne seraient plus dans le l' FSS mais qui pourrai venir par d'autres vecteurs comme les déremboursements enfin ou l'augmentation des franchises médicales pour la sincérité et la loyauté de nos débats est-ce que vous pouvez nous éclairer y compris et je le dis sans naïveté est-ce que vous avez des marges de manœuvre par exemple sur l'ondâ qui est rejeté plus de manière plus importante que les années précédentes est-ce qu'il y a des marges de manœuvre et est-ce que le débat que nous allons mener ici peut avoir un effet merci merci beaucoup Émilienne pourirol voà merci monsieur le président monsieur le ministre Bernard Jomier a dit l'essentiel de ce que j'aurais pu souhaiter dire je voudrais d'abord vous remercier sur vos propositions de travail parce qu'effectivement le venir qu' moment du PLFSS et vous voyez ce matin même si on se donne 2 heur ou même si on en prenait trois euh on serait en train de refaire tout le débat qu'on va avoir dans quelques jours et donc proposer de nous rencontrer et et je le vois comme une marque de considération pour le par pour le Parlement et en cé temps difficile reconnaître le rôle travail je pardon euh je voulais moi parler essentiellement du médicament et de l'innovation médicament tout en faisant une parenthèse sur la prévention effectivement on sait bien que c'est un investissement dans l'immédiat et comme vous l'avez dit tout à l'heure le résultat sera en 2050 mais on avait travaillé avec notre collègue écolo Mélan Vogel sur fait un rapport sur la sécurité sociale écologique du 21e siècle qui est centré sur la prévention et qui montre combien en fait la prévention c'est dans toutes nos politiques publiques qu'elle devrait être intégrée aujourd'hui on sait bien que le plan le plan national de santé environnementale il fonctionne en silo chaque ministère fait son petit truc mais il y a jamais de j'allais dire de cohérence entre les différents ministères je crois que ça serait important sur les médicaments sur l'innovation est-ce que vous pourriez n nous préciser un petit peu comment on peut arriver à avoir des prix aussi et alors je sais bien on nous on nous euh sert chaque fois le secret des affaires et c'est le CPS et cetera et mais je distingue bien la différence entre les produits matures et le problème de leur prix même si c'est qu'un facteur aggravant hein la pénurie qui est pas qui en est pas la cause puisque en Suisse ou en Allemagne les prix des génériques sont plus élevés et ils ont aussi des problèmes de pénurie des Big Pharma et les produits innovants en particulier dans les thérapies hygiéniques comment peut-on justifier aujourd'hui je sais bien que ça du les hospitalisations que l'espoir de vie et cetera et cetera mais comment peut-on justifier des des prix qui sont à 1 million d'euros la [Musique] dose en particulier dans les thérapies géniques et comment peut-on le contrôler comment peut-on le contrôler aujourd'hui il n'y a aucune transparence sur les prix c'est le secret des affaires ces médicaments innovants sont souvent issu de recherche publique ou par publuique je pense en particulier à la recherche issue du Téléton qui a permis d'avancé dans une thérapiegénique et qui a été parce qu'ils n'ont pas le moyen de développer la production du médicament ça a été racheté et du coup effectivement le traitement est à 1 million d'euros la dose alors que le laboratoire qui bénéficie aujourd'hui du 100 million d'euros la dose lui n'a fait aucun effort dans la recherche donc voilà moi j'aimerais bien qu'on ait une avancée sur la trans transparence de ces prix en particulier ces médicaments innovants parce que vous l'avez dit ça va très vite on en a de plus en plus et tant mieux he c'est un gros progrès pour pour pour notre médecine mais ça va devenir avec leissement de la population et tout ce que vous avez pu dire et que nous on a tous pu dire ça va devenir insoutenable pour la sécurité sociale si on a des prix pareils on est loin des 2,30 € de la boîte de dolipran merci sur le médicament d'ailleurs il y a beaucoup de questions sur la R aussi partie aussi des enjeux Pascal gr pour terminer oui merci monsieur le Président Monsieur le Ministre moi je voudrais revenir sur le le transfert de d'un peu plus de 1 milliard d'euros et le prélèvement plutôt sur la branche ATMP parce qu'on parle prévention et et finalement est-ce qu'il serait pas plutôt judicieux de laisser cette argent à l'entreprise ça leur appartient d'ailleurs et qui puisse faire davantage de prévention on a énormément de de besoins des établissements médicaux-sociaux la branche la branche la filière du bâtiment aussi qui a qui a beaucoup de progrès à faire et puis aussi toutes ces petites entreprises qui n'ont pas les structures et que la Carsat pourrait aider justement pour pour avoir des projets et améliorer ainsi et diminuer le nombre d'accients du travail voire de de maladies professionnelles alors chaque année bien sûr l'argument c'est la sous- dééclaration des accidents et maladies professionnelles mais là-dessus informer les médecins je je je le dis chaque année informeer mieux les médecins pour que ce soit fait mais en tout cas cet argent là il est indispensable tous les collègues ont parlé de la prévention alors peut-être pas celle qui est faite dans dans l'entreprise mais c'est la même chose parce que après c'est la santé publique de toute façon donc on en a vraiment besoin aujourd'hui moi je ne suis plus rapporteur sur cette branche c'est ma collègue Mariepierre Richet mais moi je viens du monde de l'entreprise je vous ass sûr que quand on fait des efforts financiers mais aussi d'information auprès des salariés et des entreprises on a véritablement des résultats et travailler avec la médecine du travail ce serait très bien aussi médecin médecine du travail on a des attentes moi j'étais rapporteur sur le dernier texte c'est pas encore complètement avancé quel dommage quel dommage mais comme l'a dit Émilienne pomérol de manière très sympathique en fait la préventionour sur investissement l'aura pas donc pour les élections ça ne joue pas donc c'est pas intéressant merci merci merci beaucoup [Musique] je sur la prévention d'abord alors je c'est plus risqué parce que je je vais je répondrai après parce que comme Madame comme Madame non madame Brulin c'est ça est sorti c'est ça est sorti et que elle m'a elle m'a dit qu'il y avait pas de d'ambition j'attends qu'elle revienne donc je prends je prends dans l'ordre président Milon vous vous l'évoquez sur l'accès précoce moi j'ai je je je mon prédécesseur avait demandé une exper globale et notamment les éléandes de benchmark pour parler en bon français avec ce qui se passe dans les pays étrangers pour savoir pourquoi on a ce reproche persistant de de la vitesse d'autorisation voilà même si on a des dispositifs de de secours si je puis dire sur le les dispositifs dit compassionnel ou si par ailleurs il y a dans le PLFSS des mesures d'amélioration moi j'aurais le le retour au premier trimestre 2024 à ce stade je ne me pour dire les choses pardon je je je ne me sens pas outillé pour réformer la totalité de l'accès précoce ce que je peux dire quand même c'est que des discussions très très directes que j'ai eu avec le président de la hasas professeur colollet il est tout à fait conscient lui aussi euh de la nécessité de de de de de se de ce calendrier y compris de pouvoir euh s'appuyer sur des études qui ont été faites par d'autres agences euh voilà quand elles ont été faites seulement les mêmes critères que nous donc je pense qu'on a un chantier accès précosse qui est pour dire les choses par rapport à tout à l'heure euh qui est moins euh la vision tiersmondistes que les laboratoires essaient de faire passer autour de l'idée qu'on aurait accès à aucun médicament innovant mais on a quand même un sujet euh de délai d'autorisation donc ce chantier il est devant nous pour euh pour l'année qui vient et j'attends euh le rapport en 24 aujourd'hui euh je ne je ne je ne l'ai pas donc je je suis pas enfin je ne peux pas vous vous je suis pas capable d'en dire plus sinon je dirais des des des bêtises voilà sur euh euh mais c'est un peu la même chose je pense avoir en partie répondu sur le le fait de dire que effectivement euh on doit voir une une agilité dans la tarification qui suive les innovations d'une certaine manière et ça pour l'instant on l'a pas donc pareil c'est une réforme un peu un peu systémique sur le système d'évaluation de la chirurgie je partage avec votre collègue d'Amien et quand on me dit un professeur à Amien évidemment pour ma pour ma survie je fais toujours attention mais euh je je suis d'accord avec vous dans les deux sens c'est-à-dire qui compris enfin sans sans trahir de secret mais il y a quelquefois euh des hôpitaux qui qui ont acheté par exemple des robots chirurgicaux euh pour attirer et pour donner de l'attractivité voilà dont on sait aujourd'hui qu'ils sont absolument non pertinent sur certaines prise en charge de pathologie donc c'est c'est ce que je voulais évoquer aussi tout à l'heure en disant que au-delà du médicament l'évaluation dans la durée de la pertinence des des des des compris des achats et de la et de l'utilisation de tel ou tel de tel ou tel matériel est un point qui est pour moi qui est pour moi important il y a pas de il y a pas de de doute le le sur ce que disait sénateur van lerenberg je je vous avez raison et je je pense qu'on est en train notamment enfin dit autrement la réouverture de la négociation conventionnelle je fais un détour pour répondre à votre question et pour moi aussi le moyen que se banalise le fait que l'assurance maladie quand elle repère des actes redondants et cetera puisse se retourner vers les médecins en leur disant il y a quelque chose qui ne marche pas il y a quelque chose qui ne va pas et le rythme par exemple de versement de de nouveaux documents sur le DMP qui est passé entre 12 et 15 millions par mois de nouveaux documents qui sont versé fait que je pense que on a un outil qui en routine on y est pas encore pourra être utile là-dessus après il y a un point que vous avez évoqué qui est celui de l'osto où on a le côté on refait tout parce que par ailleurs on a plus confiance dans le radiologue de l'osto le et cetera ça c'est un sujet aussi de bonnes pratiques et c'est pour ça que quand j'évoque dans le PLFSS et quand je j'assume de dire qu'il y a aussi des sujets d'efficience il y en a aussi là-dessus sur les actes redondants mais c'est c'est c'est deux morceaux différents je pense que le DMP va nous faire progresser je pense aussi que les la responsabilisation des personnes enfin que le médecin il doit entendre quand le patient lui dit mais j'ai l'impression d'avoir déjà fait cet examen le nombre de fois où vous enfin je sais pas si ça vous est déjà arrivé moi j'ai l'impression de l'avoir dit euh souvent même si aujourd'hui quand je le dis les gens me disent que mais c'est justement parce que je suis devenu ministre qu'il faut le faire deux fois donc donc je pense que le que le que le que le c'est très important et que là là aussi c'est là que l'innovation va jouer enfin je le dis très clairement si je sais pas si certains connaissent je prends un exemple la Clinique Pasteur à Toulouse l'utilisation je je me tournais vers vous vous l'avez compris l'utilisation de le de des des des des systèmes d'information et de l'intelligence artificielle pour ne pas refaire deux fois les mêmes examens pour bénéficier est impressionnante et du coup elle a un impact direct pardon de le dire ainsi sur la viabilité et la rentabilité de l'établissement et la qualité de la prise en charge du patient euh accessoirement donc donc je je sais pas si c'est je j'iraai bien volontiers à l'hôpital de de Valencienne que je ne connais pas euh euh je ne suis jamais aller à Valencienne je dois le confesser euh ça ouais voilà donc je je je je voilà je me considère je ne considère pas pardon parce que je crois que le le sénateur etau et et et Bernard jourmier l'ont tous les deux dit euh et donc c'est que je me suis mal exprimé moi je prends pas le la cible à 17 milliards de déficit comme un acquis moi je suis euh aussi euh ministre des comptes sociaux en ce que je le dis je le dis comme ça en ce que si notre système socialisé d'assurance maladie ne tient pas ben d'autres acteurs privés viendront prendre sa place donc je suis pour ça c'est pour ça que je me que je suis très engagé dans dans ce sujet-là et que je le je le je le considère Essen ci euh et que donc quand je s'il y avait une ambiguïé je vous souhaite la lever euh le travail qu'on va faire c'est que le 17 milliards que j'évoqué pour être transparent sur le fait de des projections je je je considère pas que ça puisse être possible qu'on se dise ah benah tiens on va doubler le déficit euh dans le dans la période qui s'ouvre il faut qu'on trouve comment on le maîtrise mais après je je je reviendrai à d'autres questions sur justement qu'est-ce qui est maîtrisable et qu'est-ce qui ne l' pas euh est-ce qu'il y a euh assez je je sur les infirmières alors ça dépend aussi des territoires je pense que le protocole qui a été signé en son temps par Jean Castex avec région de France moi j'ai tenu la semaine dernière le le le comité de pilotage Ctait Marie GUID Duffet qui représentait région de France pour progresser je crois qu'on a levé aujourd'hui toute une partie des des incompréhensions sur les chiffres de départ sur l'investissement dans les is donc on a on a plus 17 % d'infirmières qui sortent chaque année on a ce sujet majeur de la comment on dit de la réingénierie du parcours parce qu'on a beaucoup d'infirmière de jeunes d'étudiantes qui quittent en cours de formation parce que c'est trop dur ça correspond pas donc il faut et ou sinon c'est trop loin alors que même dans parcours sup il y a une on pourra avoir une préférence géographique mais qui souvent n'est pas cliqué donc on doit travailler là-dessus il y a pas de sujet je pense que sur les infirmières on est sur la bonne voie sur les médecins il faut se parler euh Franco hein je le dis on a on a beaucoup plus de médecins en formation que ce qu'on avait le le ceux qui disent qu'on en a pas plus on en a nettement plus mais alors je sais pas et sans doute pas autour de la table mais simultanément moi dans le secret de mon bureau certains de me dire faisons gaffe quand même parce que avec avec justement l'intelligence artificielle et cetera est-ce que c'est vrai qu'on aura besoin de radiologue ou de dermatologue dans 20 ans c'est le même raisonnement qui avait conduit au numérus closus il y a 30 ans donc moi je me je me je pense qu'il y aura toujours besoin de médecin que il y a eu une petite il y a eu un délai d'ajustement de l'université pour pour se mettre en situation de former mais je pense que dans la période ce qui me préoccupe le le plus je dois dire moi c'est la la pénurie enfin la pénurie la baisse des étudiants en pharma en pharmacie gros gros sujet parce que parce que sur notre offre de soins ça va être un gros sujet la la la difficulté à sortir pardon mais vous savez tous que dans l'osto il y a une fonction qui est clé même si personne n'en parle jamais le manip radio euh impossible de tenir une promo un un/ers seulement arrive au bout de ces 3 ans de formation euh voilà donc on a là-dessus je pense qu'il faut qu'on se il y a les médecins mais il faut pas il faut qu'on fasse gaffe à pas oublier les autres professions dans lesquelles euh dans lesquelles il faut qu'on soit qu'on maintiennent l'attractivité euh Bernard jaumier disait euh enfin je je me euh non enfin en tout cas non je ne crois pas qu'on ait fait le le choix du déficit de la Sécurité sociale en tout cas moi je ne fais pas ce choix après je pour être très clair je je disons deux choses simultanées qui vont faire du du célèbre en même temps il y a une partie des exonération de ctisation qui pèse évidemment sur les ressources de la sécurité sociale je crois mais je peux me planter mais et j'ai évolué c'est pas ici que je vais le dire vous connaissez tous sans doute mon parcours j'ai évolué là-dessus je crois qu'une partie de ces exonérations ont permis parallèlement ben la baisse du chômage et des éléments de de retour sur ce qui permet de financer notre modèle social c'est le débat qu'on peut avoir je pense c'est un débat de fond hein qu'on peut avoir on a fait cette année un mouvement qui n'a pas été évooqué ici qui est très important malgré tout c'est qu'on a Thomas CASNAV présenter vous en reparlerez sans noute dans la partie 1 et 2 on va on va bouger sur le bandeau famille qui était une exonération voilà donc c'est un point qui me semble important alors on va pas aller jusqu'à 2 milliards mais déjà cette année ça sera 650 millions d'euros puisqu'on va gelé et on va passer en franc enfin en franc décidément le type type eff frais on va passer en euros et pas et pas voilà c'est une exonération qui pèse qui pèse qui qui qui pesait exactement sur les sur les salaires sur des salaires qui étaient assez élevés mais c'était une demande beaucoup de l'industrie mais aujourd'hui le sujet n'est plus l'attractivité des emplois industriels donc il y aura des il y aura des éléments et après moi je je je je je me battrai comme un chien pour la la la compensation les compensation quand on fait peser sur la sécurité sociale une de mes plus grandes tristesses dans la vie professionnelle et politique c'est quand j'ai quitté la j'étais directeur adjoint du cabinet de de Bernard Caseneuve en 2017 et la sécurité sociale était à enfin la branche maladie il y a 400 millions d'euros de l'équilibre qui correspondait exactement à un déficit de compensation euh de dépenses de l'État très clairement identifié donc j'aurais j'aurais j'aurais aimé donc je je je seraiis là-dessus très très engagé parce que parce que je le redit la sécurité sociale n'appartient pas à l'état je le je voilà la sécurité sociale n'appartient pas à l'état elle a voilà donc c'est donc on doit on doit faire ça sur euh c'est là que je je mais du coup peut-être parce que les sujets sur lesquels on est convaincu c'est là quelque fois qu'on est les moins convaincants le moins convaincant ce que vous dites monsieur le sénateur jaumier sur la néonate et l'espérance de vie moi je pense aujourd'hui que c'est enfin il y a sur la néonate il y a il y a plein de facteurs il y a plein de facteurs on peut identifier trois déjà pour les les mettre de côté ils existent euh on a des grossesses de primop parturiantes plus tardives avec une mortalité infantile plus forte continue on a eu des progrès qui font que des bébés qui n'auraient pas survécu naissent mais ne survivent pas dans les premiers mois et puis on a une difficulté majeure dans les services de néonatologie dans plein endroit mais une fois que j'ai dit ça moi je pense que le sujet comme sur l'espérance de vie c'est à la fin un sujet d'inégalité sociale de santé uniquement je enfin uniquement ou en très grande partie oui la la mortalité infantile n'est pas la même en Scine Saint-Denis ou dans certaines dans territoires ruraux que au cœur de Paris donc il y a des inégalité sociale de santé et donc c'est là que mon sujet de prévention revient aussi c'est que je pense quand j'étais directeur général de la RS on avait un programme euh qui s'appelait le programme reméi de réduction des inégalité sociale sur la néonate qui avait permis de faire baisser une femme pardon monsieur oui une femme précaire c'est un risque sanitaire ce point est évident mais il est pas évident partout donc ça veut dire que l'osto va devoir consacrer plus de fric à sa prise en charge à son suivi donc est-ce qu'on finance qu'ère la réforme du financement les hôpitaux pour que quand ils sont dans des territoires plus fragiles ils puissent consacrer plus d'argent à la prise en charge des plus précaires c'est pour ça que je considère que moi c'est ça le déterminant central sur ça madame madame la la sénatrice Brulin peut-être je je n'ai pas assez je on l' pas assez dit formalisé je je disais l'autre jour je suis encore dans ma période d'essès ça fait 3 mois et et 6 jours que je suis ministre je je mais je crois euh profondément je l'ai même écrit à l'issue de de mon mandat de DG gdrs je crois qu'on ne s'en sortira que par la prévention que par la prévention et pas et encore une fois avec ça va trop vite de dire ainsi la prévention et la santé publique et la prévention primaire secondaire tertière quaternaire les les les les les les sujets doivent bouger donc oui vous avez raison nous av nous n'avons pas écrit suffisamment cette feuille de route je suis d'accord avec vous je c'est d'ailleurs un de mes objectifs extrêmement extrêmement précis c'est d'écrire cette feuille de route pour embarquer tout le monde mais par exemple l'assurance maladie aujourd'hui elle a fait un un changement culturel extrêmement fort en étant vous la vous avez auditionné le DG je sais pas si vous en a parlé en étant beaucoup plus acteur de la prévention en réinventant certains pourront dire des sujets sur lesquels elle était il y a 20 ans et auxquels elle a renoncé pour de pour des raisons bonnes ou mauvaises ses centres de soins et cetera et cetera de vaccination voilà donc moi je suis vraiment tout à fait convaincu que aujourd'hui la dégradation de certains de nos indicateurs elle est liée au fait que le tout curatif qui était notre notre ADN il est il est en bout de course et puis par ailleurs il y a il y a sans doute je vais pas voilà des sujets de de dégradation de l'offre même curative dans certains endroits je le mais pour moi le fait de structure c'est qu'on on on est toujours dans notre culture en retard sur la sur la prise en compte de la de la prévention sur le le la Bernard monsieur jaumier vous avez raison c'est pourquoi mon objectif c'est que les trois blocs qu'on a évoqué pour la financement de l'hôpital mais j'arrive aux mêmes trois blocs dans le financement du médecin c'est c'est mon objectif alors peut-être fantasmer pour avoir un jardin à la française mais je pense que c'est le même sujet il y a de l'acte il y a des dispositifs de santé publique la prise en charge et il y a des et il y a des prises en charge de patients plus lourds et cetera donc on va mon objectif c'est d'avoir de paralléliser les deux types de financement al à l'Ostau truc vous retrouverez ce point dans la lettre dans la lettre de cadrage je suis après résolument convaincu mais ça renvoie à à une question de la céentrice guidaise que tout notre système ne pivotera que si on met les moyens sur la santé de l'enfant on aura dans quelques semaines la présentation il y a eu un gros travail qui a été fait par la professeur gralegouen avec Adrien taqué ils ont présenté 220 propositions c'est beaucoup donc donc on a on en retient en priorité non parce que en fait quand vous faites 220 propositions vous offrez sur un plateau au ministère le fait de dire en fait il y en avait tellement qu'on sait pas très bien vous dire où on en est donc moi je préfère en avoir quelques-unes sur lesquels je puisse rendre des comptes euh pour dire les choses et oui vous avez raison on a le truc 1000 jours que vous n'avez pas évoqué mais a a fait progresser mais je pense qu'on on se planterait avec cette barrière à 7 ans à 1000 jours ou à 7 ans parce qu'il y a encore des troubles qu'on peut détecter plus tard qu'on doit pouvoir rembourser sans sans recours complémentaire et euh c'est et ce qui se passe et ce qu'on a vécu en quelques années sur les TND mon monre à quel point typiquement je veux dire on est en capacité aujourd'hui si on repère plutôt donc si on a ce dispositif de repérage et de prévention de de de faire reculer l'autisme comme comme comme comme jamais on l'a entre les mains voilà donc je je suis d'accord avec vous les les barrières d'âge les les flutes les frontières d'âge ne se me Satis font pas à ce stade voilà je vais pas échapper à la question de Bernard sur laame euh je pense que l'aide médicale d'État euh est un dispositif indispensable que c'est un dispositif de santé publique de santé publique les pays qui ont basculé dans le système que la majorité du Sénat a adopté dans euh la la loi immigration euh sur l'aide médicale d'urgence après sans forcément le défi finir très précisément je le dis ici pour moi euh est un dispositif qui va conduire à deux choses et et c'est ma crainte c'est la première c'est le déversement sur l'hôpital de tous les soins urgents et donc à partir de là d'une certaine manière c'est jeter un voile pudique sur le coût de tout ça parce que ça sera noyé dans les dépenses hospitalière laame c'est aujourd'hui une des dépenses qui est la suivie de plus près parce qu'en fait comme c'est payé par l'État ben on le on le suit et donc moi je pense qu'aucun médecin ne refusera de soigner quelqu'un parce que il est arrivé aux urgence parce qu'il est pas avec son ame ou son Amu et le deuxième sujet qui est pour moi de santé publique majeur c'est que le but de la me euh de la prise en charge c'est que on intervienne avant que la situation soit devenue trop grave et donc notamment sur toutes les euh les pathologies infectieuse il est évident que si la médecine de ville n'est plus n'est plus là ACC cours sur tuberculose hépatite et cetera on va diffuser des pathologies l'Espagne qui a tenté cette réforme est revenue en arrière et c'est vrai que je m'arrête là sur les comparaisons parce qu'en fait beaucoup de pays noi ça dans la dépense hospitalière donc à titre le le ministre de la Santé à qui vous poser la question à cette à cette opposition il y a une mission qui a été confiée euh par par Gérald armanin et moi à Patrick stéphanini et à Claude Évin qui travaillent et qui ont sont déjà en immersion profonde sur ce sujet euh moi il y a des sujets je je le dis pardon quand ça coûte un milliard et quelques d'euros à la nation je vais pas dire il est interdit de regarder c'est normal de regarder si le dispositif voilà je pense par exemple je vous dis qu'il y a une certaine peut-être qu'il y a des choses où qu'on pourrait mettre sous-entente près sur certaines opérations j'en sais rien je j'ouvre ça j'en sais rien mais par ailleurs je voudrais tuer une partie des fantasmes il y a eu l'an dernier les oreilles décollées qui dont tout le monde nous parle il y a eu ça a coûté 6000 € 6000 € en tout 35 opérations ce qui doit correspondre si mes calculs sont bons à 70 oreilles et quand on parle d'oreilles décollées je je quand on parle d'oreilles décollées on parle de de de de situation dans lesquels aujourd'hui en France il y a des organisations humanitaires qui envoient des chirurgiens pour opérer à l'étranger pour réparer ces ces diffformité on parle pas d'un soin de confort donc ma position euh elle est simple dès lors que le Parlement euh souhaite qu'on regarde un dispositif on peut le challenger à nouveau il a été challengé en 2019 euh par Édouard Philippe le panier de soins a été réduit qu'on le regarde à nouveau il y a moi je n'ai absolument aucun aucun sujet là-dessus mais je vous dis je je pense que c'est d'abord un dispositif de santé publique je je je finis parce que là sinon je vais me faire euh dégommer euh le cocouning des médecins de que je suis heureux que cette parole vienne de la sénatrice brullin je vous voulez donc que je cocoune les médecins généraliste je libéraux donc je je m'en je m'en réjouis en fait encore une fois je l'ai dit on aura le débat sur l'article 27 il y a pas de doute euh euh et je pense que ça répond à une partie de votre question suivante ce débat sur l'article 27 on l'a pas eu à l'Assemblée on l'a pas eu à l'Assemblée ils l'ont eu en partie en commission on l'a pas eu à l'Assemblée moi je souhaite l'avoir je vous dis très franchement cette mesure qui est une mesure signale plus qu'une mesure voilà est-ce que moi c'est pas tellement en fait c'est pas tellement vis-à-vis des médecins mon sujet c'est vis-à-vis de de y compris de sembler faire porter euh symboliquement et politiquement la responsabilité de l'explosion des zigis sur le patient ça me ça me je suis pas sûr que ce soit voilà donc on aura le débat je vous ai dit je suis ouvert sur ce sur ce débat euh il y a un mot qui n'a pas été prononcé ici donc comme moi je suis un gentil garçon je vais le prononcer c'est le mot inflation euh j'ai bien écouté donc ça ne s pas décl clanché je pense que dans les critiques qui ont été émises sur le PLFSS il y en a beaucoup qui sont qui ont été faites par toutes les fédérations sur le fait qu'il y a pas de compensation 23 suffisante de l'inflation je le dis ici [Musique] euh ce sujet moi je vais pas laisser je ne vais pas le gouvernement ne va pas laisser les hôpitaux publics ou privés basculer dans le rouge parce que il y aurait juste sur le terrain de l'inflation donc on fera on devra intervenir la question c'est qu'à la l'heure où on se parle c'est-à-dire le 26 octobre je ne sais pas où on atterrit en terme de justement ce que ce qu'évoquait Corine Amber sur ONDAM sous Onam sur le niveau de consommation d'exécution de sous-exécution donc on fera un point à la fin de l'année mais je pense qu'on devra intervenir en matière d'inflation dans une circulaire tarifaire tarifaire nouvelle les franchises médicales madame la Catrice je vais pas je vais là non plus pas tenter d'échapper à votre question euh aujourd'hui et Jérôme Gedge hier avec Cyril Isac cibil ont fait leur visite à la Direction de la Sécurité sociale donc ils ont constaté comme je leur avais dit que nous avons travaillé à ce sujet nous avons travaillé à ce sujet dans des conditions très précises effectivement euh la question de des franchises médicales et des de deuxè mot chaque fois et des participations forfaitaires avec le maintien des deux plafonds à 50 € avec le maintien des de plafond à 50 € c'est-à-dire le maintien essentiel pour les personnes an Al qui sont celles qui tamponnent si je puis m'exprimer ainsi les plafonds donc cette mesure elle a été instruite c'est effectivement une mesure réglementaire c'est une mesure réglementaire qui a un chemin de de de comment on dit de décidément aujourd'hui j'ai un problème de de TND quoi de de de mise en œuvre non et de de il y a toute une série de consultations à mettre en œuvre il y a 4 mois de consultation à mettre en œuvre devant un tas de d'organismes et pour être très clair je le dis très simplement aujourd'hui moi je considère et le président de la République et la premierre ministre considère que ce sujet il on a on l' instruit on est prêt à le il peut être mise en œuvre moi je l'ai dit dès que j'ai été nommé j'ai jamais caché ça mais je pense que ça on ne peut pas le faire sans être allé au bout y compris de l'examen des débats sur le PLF et dans une période où les Français ont le sentiment que enfin c'est pas plus que le sentiment c'est où la pression sur le pouvoir d'achat elle est telle que si à la fin il est considéré que c'était qu'une mesure pour faire les poches des gens on aurait euh voilà donc moi j'assume de dire cette mesure elle elle a elle a de toute façon 4 mois pour être mise en œuvre on l'a expertisé elle est prête mais on fera une la décision elle sera prise à l'issue des débats parlementaire et effectivement oui c'est un c'est une responsabilité du du du pouvoir du pouvoir règlementaire euh Madame La la la je crois sur Madame Catrice pumirol que j'ai répondu un peu sur les les innovations euh et comment et sur la transparence pr si si si si j'arrive non non j'arrive j'arrive parce que j'ai la pression du président physiquement à mes côtés qui me stresse sur la transparence des prix euh comment dire oui vous avez raison il y a pas de transparence des prix même y compris quelquefois parce que le le le le le mais le seul le point que je voulais les soulev c'est que évidemment y compris même si c'est étrange une partie des industriels vous disent si vous mettez trop de pression sur le prix on ne met pas ce médicament sur le marché français enfin vous savez et c'est du ça je vous laisse la responsabilité de ce terme que il me semble assez juste et donc oui on a cette dimension là on a aussi la dimension réindustrialisation notamment sur les mé médicament critique et donc c'est vrai que on poursuit simultanément plusieurs objectifs dans lequel le prix n'est pas le la seule variable de discussion avec avec les laboratoires après c'est ce que j'ai voulu dire tout à l'heure en introduction à la question de la rapporteur ber c'est que je pense ou pardon rapporteur général douanau je pense que notre système de fixation du prix aujourd'hui il y a plus que trois personnes qui comprennent comment ça marche au monde quoi donc euh donc euh on doit le on doit le on doit le remettre au propre et se dire en fait qu'est-ce qu'on cherche simultanément et au moins que les objectifs soient démocratiquement partagés sur ATMP je sais je sais pas par je sais je ne je ne sais pas c'est la partie du soft du PLFSS ce que je peux vous dire c'est que quand notamment dans la en travaillant sur la réforme des retraites on avait effectivement fait ce swap de taux sur ATMP c'était euh avec l'idée que ça n'était pas consommé et qu'il avait voilà aujourd'hui euh je je me permets si vous voulez bien dans l'après-midi par le biais du président de vous faire une réponse par mail parce que je ne je ne suis pas capable de répondre et et je je dis suffisamment de bêtises pour ne pas quand je sais que j'en dis je préfère me taire voilà merci monsieur le ministre en tout cas pour la pour la qualité de vos réponses voilà donc la suite maintenant dans l'hémicycleci en commission en premier temps puis dans l'hémicycle voilà je rappelle juste à nos collègues he que mardi prochain nous avons trois auditions dans la journée hein donc 14h30 15h30 et 17h comment pas en vacances non voilà merci beaucoup