Le dilemme d'Hippocrate | Documentaire complet LCP

Musique --- --- --- --- Donc en fait, il a 38 ans et il a des troubles du comportement alimentaire depuis une dizaine d'années. Donc il est arrivé la semaine dernière, jeudi dernier. -Il faisait 28 kilos ? -C'est 25,9 quand il est arrivé. -D'accord. -Donc la demande, lui, il a accepté l'hospitalisation parce qu'il n'arrivait plus à marcher.

Là, le patient, il m'a dit : "Si je fais un malaise chez moi, je ne veux pas qu'on me réanime." Mais c'est bizarre parce que ça veut dire qu'on accepte qu'il décide de mourir et que même si c'est un suicide à petit feu, c'est qu'on se dit : "Il a le droit", je ne sais pas, c'est quelque chose qui m'interpelle. -Si son état continue à se dégrader, il va perdre la capacité d'échanger, etc.

Et les décisions, on va les prendre pour lui, aux urgences. -Ca me paraît complètement déraisonnable de le mettre en réa, d'attacher, de lui mettre la sonde et tout. Ca me paraît horrible.

Et en même temps, de dire : "OK, tu veux mourir, donc vas-y." C'est compliqué. --- -On va aller voir le patient.

Bonjour monsieur, je m'occupe de la consultation d'éthique clinique, Guillaume Durand. Qu'est-ce qui fait que vous êtes arrivé ici ? Musique --- --- --- -En fait, elle est au départ sur son désir d'hystérectomie.

Elle vient pour ne plus avoir d'utérus. -Elle demande une hystérectomie. -Voilà.

Elle m'explique que probablement qu'elle aurait de l'endométriose. -Des douleurs au niveau de l'abdomen, donc ? -Partout, partout. -Partout dans le ventre, on peut avoir...

C'est quand même souvent en bas, au moment des...

Alors, c'est cyclique. Et j'essaie de la dissuader en essayant de trouver une alternative. -Elle a quel âge ? -26 ans.

Et je lui ai proposé en alternative à l'hystérectomie quelque chose qui éventuellement ne lui donnerait pas la possibilité d'avoir une grossesse tout en gardant son utérus et ses organes. -C'est-à-dire le stérilet ? -Non, de mettre des clips sur ses trompes et d'effectuer une thermocoagulation de l'endomètre, de brûler son endomètre pour lui éviter éventuellement des règles.

C'est un système qui...

Ca ressemble à un stérilet, en fait. Ca se pose comme un stérilet, on rentre dans la cavité, ça déclenche comme une résistance électrique et qui va brûler l'endomètre sur toutes ses faces. -D'accord. -Si jamais on allait vers quelque chose, je pense qu'on essaierait d'abord cette solution... -Et qu'est-ce qui fait que vous répondez, pour l'instant, pas favorablement à la demande d'hystérectomie ? -Parce que c'est quand même un geste qui n'est pas anodin.

Ca reste une chirurgie. Elle a 26 ans, elle n'a pas d'enfant. Bon, j'ai quand même besoin que moi, je discute avec elle, mais que d'autres personnes discutent avec elle.

Et que toute discussion permet de faire réfléchir l'ensemble. Que ce soit vous, nous, et surtout elle. -Elle, bien sûr. -Et le fait de verbaliser avec moi, avec vous, avec d'autres personnes, ça lui permet aussi, elle, de s'entendre et de réfléchir à tout ça.

Et peut-être la conforter ou pas dans son choix. Elle est là. -Elle est là.

Bon, parfait. On va se présenter. Je suis philosophe et je travaille à l'hôpital.

Je dirige la consultation d'éthique clinique à l'hôpital de Saint-Nazaire. -Et moi, je suis médecin, en retraite, mais médecin. -Le docteur E nous a saisis pour avoir un regard extérieur sur votre demande.

Et nous, on n'est vraiment pas là pour juger, mais vraiment sur le plan éthique, apporter un éclairage. Est-ce que ça va ? C'est clair pour vous ?

Ce que je vous propose, c'est de revenir sur les raisons pour lesquelles vous avez rencontré le docteur E. Donc vous êtes venue aujourd'hui accompagnée de votre maman. -La première fois aussi. -D'accord.

Donc est-ce que vous pouvez revenir sur les raisons pour lesquelles... -Oui, moi ça fait des années que j'ai des règles hémorragiques et très douloureuses.

J'ai découvert qu'on parlait de plus en plus de l'endométriose. Donc, je me suis renseignée sur les symptômes sur Internet. Et de là que j'ai vu mon médecin généraliste.

Et c'est lui, du coup, qui m'a fait le courrier pour aller voir docteur E. -D'accord. Et qu'est-ce que vous avez demandé alors exactement au docteur E ? -Une hystérectomie. -D'accord.

C'est ça, donc une hystérectomie. Alors, pourquoi l'hystérectomie en premier ? -Parce que moi, déjà, je ne veux pas d'enfant.

Donc, je ne vois pas l'intérêt de garder un organe qui ne me sert pas. Et puis, surtout parce que j'en ai marre d'avoir des règles abondantes. Ce n'est vraiment pas une vie. -Surtout hémorragique. -Je pense qu'entre femmes, on peut se comprendre. -Moi, j'ai eu ça aussi, mais dans mon temps, on n'en parlait pas.

On ne parlait pas de ça dans mon temps à moi, parce que j'étais comme elle. Et moi, entre mal au rein, mal au ventre, pliée en deux, ne pas se lever le matin pour aller à l'école et tout ça, on ne nous parlait pas de ça, nous. -Ah oui, donc vous avez vu votre mère...

Avec les mêmes symptômes, c'est vrai que ça... -Et moi, je me suis fait enlever l'utérus.

J'avais 48 ans. J'ai carrément été voir un docteur, il me dit : "Vous ne voulez plus d'enfants ?" "Non, c'est bon, j'en ai six.

J'ai un enfant malade, c'est bon, j'ai donné." Au tour aux autres. -D'accord.

Qu'est-ce qui fait que vous avez pensé d'abord à l'hystérectomie ? Est-ce que c'est votre maman qui vous en a parlé ? -Depuis très jeune, j'ai toujours dit que je ne voulais pas d'enfant. -Ce non-désir d'enfant, vous l'avez depuis toute petite. -Oui, c'est... -Est-ce que vous avez des raisons pour lesquelles...

Excusez-moi, je suis obligé un petit peu de creuser. -Pas de soucis. Non, je ne sais pas, j'ai jamais... -Surtout que vous avez cinq frères et soeurs. -Ah oui, frères et soeurs, c'est différent. -Ca ne m'a jamais attiré.

Je n'en sens pas ce truc. J'ai déjà vu mes nièces, mes neveux. -Vos frères et soeurs ont des enfants ? -Ah oui, je suis quand même neuf fois mamie.

Si jeune que je suis. Elle rit. -Mais je n'ai pas... -Non, elle n'a jamais attirée. -Clairement, ce n'est pas méchant, mais je m'en fous. -Même si avoir un gosse en train de pigner au magasin, elle dit : "Putain les parents peuvent pas faire quelque chose ?" -Pas de là à les taper quand même. -Mes enfants ils ont jamais chialé comme on voit maintenant les gosses de maintenant. -Je suis bien dans ma tranquillité je suis bien. -Ses enfants, c'est ses chats donc on peut pas tout avoir. -Est-ce que vous avez été suivi par un ou une psychologue à un moment donné ?

Un psychiatre ? -Du coup, j'en vois une parce que je suis personne anxieuse. Il y a des choses que j'ai vécues dans ma vie qui font que j'ai eu des traumatismes. -Est-ce que vous pouvez nous en dire plus ?

Des traumatismes durant votre enfance ou durant votre adolescence ? -Déjà, j'ai un père absent. Du coup, ça joue, dépendance affective, etc.

Après, j'ai travaillé... -Elle tousse. -...pendant six ans et j'ai vécu des attouchements.

Du coup, je suis tombé en burn-out. Du coup, j'allais au travail à reculons. J'ai revu une psy à partir de ce moment-là. -D'accord.

Et vous avez porté plainte contre...

C'était qui ? C'était un collègue ? -Non.

Oui. -Et vous n'avez pas porté plainte ? -Non.

En tant que victime, on a peur. On a juste envie, c'est de ne plus entendre parler et de continuer notre vie. -D'accord. -Du coup, je fais ma vie. -Et dans votre enfance, comment ça s'est passé ?

Vous avez eu des moments difficiles ? Vous disiez que votre père était absent. -Mon père était alcoolique. -Pardon ? -Mon père était alcoolique. -D'accord. -Il était méchant verbalement et parfois physiquement envers ma mère. -D'accord. -Il ne était jamais là, la plupart du temps, il travaillait du lundi au dimanche.

Donc c'est moi qui me suis occupé de mes enfants, qui les a éduqués. Et puis au bout de 30 ans, je suis partie. -Est-ce que je peux vous poser la question, pourquoi vous êtes venue avec votre mère, et aux deux consultations ? -Je suis une personne anxieuse. -Elle est pas comme sa mère. -Après, j'aurais pas eu le choix, je serais venue, mais si elle peut venir, ça m'arrange. -Eh oui, on n'est pas tous pareils, c'est vrai. -Très bien.

Est-ce que vous voyez d'autres choses qu'on n'aurait pas évoquées ? Ou si vous avez des questions à nous poser, parce qu'après tout, on vous a posé beaucoup de questions. -Pourquoi les questions sur le vécu, étant donné qu'on nous a dit que c'était pour l'endométriose de base ? -On essaie vraiment de comprendre vos motivations, votre histoire, votre personne.

La consultation éthique clinique, c'est l'idée qu'on ne peut pas et on ne doit pas réduire le patient ou la patiente à sa demande purement, strictement médicale. Mais que c'est un patient, c'est une globalité. -Tu ne vas pas venir ici pour dire, c'est bon, on m'enlève l'utérus...

Il faut dire les raisons, c'est logique, ils ne peuvent pas donner leur avis autrement. -Et puis c'est vraiment faire entendre votre voix. Pour nous, ce qui est un des piliers de l'éthique clinique, c'est la voix du patient.

OK, alors c'est parti. Ce sera la saisine 54. On a reçu le mail du docteur E, une jeune femme de 26 ans sans enfant, pour une demande d'hystérectomie.

Le docteur E pose deux questions. D'abord, si la demande de contraception définitive est libre et éclairée chez cette patiente. Et puis, la question de l'hystérectomie, trop invasive dans cette situation ?

Voilà, vous avez la parole. -Est-ce qu'elle est fan de Laurie ? -Elle est fan de Lorie ?

Elle ne nous en a pas parlé, pourquoi ? -Parce que Lorie, c'est un personnage public, à 26 ans, elle a dû la connaître au moins à la fin de sa carrière, qui vient de sortir un livre sur l'endométriose, qui est un plaidoyer pour l'hystérectomie. -D'ailleurs, quand elle s'est renseignée sur l'endométriose sur Internet, quand elle a découvert ça, effectivement, elle a vu que la seule solution, c'était l'hystérectomie. -Il y a d'autres moyens de ne pas avoir ni ces règles ni un enfant que l'hystérectomie.

Il y a une différence entre ne pas vouloir des règles, ne pas vouloir avoir mal, ce qui est légitime, et demander une hystérectomie, qui n'est pas un geste anodin. Comme toute intervention, après on peut avoir des brides, des séquelles douloureuses. -Qu'est-ce qu'on peut lui proposer comme alternative pour résoudre son endométriose et puis un contraceptif qui soit assuré ?

Qu'est-ce que tu penses de l'alternative du docteur E ? -Moi, ça me semble être une bonne solution. -L'alternative qui était proposée, c'était la ligature de trompe et la thermocoagulation de l'endomètre qui réglerait une partie. -Le problème de fond, c'est quand même la douleur et les règles.

Elle dit bien qu'elle est extrêmement gênée dans sa vie. Est-ce qu'il y aurait possibilité... -Et ne pas avoir d'enfant. -Oui, oui, mais on règle le problème des règles et de la douleur.

Puis pour la ligature des trompes, est-ce que ça peut se faire en deux temps ? -Ca, c'est une très bonne idée. -D'accord. -Et ça n'a pas été possible de la voir seule, sans sa mère ? -C'était une question.

On aurait pu effectivement choisir de la voir seule. Après, tu vois, elles étaient... -Oui, je comprends.

Non, non, mais c'est une question... -Elles étaient toutes les deux. -C'est pas la première fois qu'on se pose cette question souvent à posteriori... -Moi, d'expérience...

Je trouve qu'on tire toujours, quand on a du psychosomatique, un bénéfice à virer les parents, les conjoints et des fois on ouvre la boîte de Pandore et il y a une forme de vérité qui sort. Ce que je veux dire c'est qu'on ne perd rien à le faire. Et la question du père, des attouchements, c'est jeté comme ça ?

Ou c'est investi un peu comme question parce que... -Effectivement, ça apparaît à la fin de l'échange. -Il y a un cheveu sur la soupe... -Il y a une étude assez intéressante qui montre que les patientes avec une endométriose qui consultent en PMA avec des douleurs très importantes, quand elles ont des antécédents d'agressions sexuelles, elles sont sept fois plus exposées à une endométriose invalidante.

Donc, oui, il y a une...

C'est des trucs qu'on retrouve dans les études. Endométriose sévère et antécédent d'agression sexuelle. -Là, on a du lourd.

On a le père, le trauma des attouchements et l'image de l'enfant qui a une maladie génétique dans la fratrie. -Mais il n'y a pas une relation de causalité. Ce n'est pas parce que les attouchements, un père violent, etc., que tu ne peux pas de manière autonome, à 26 ans, décider d'avoir une contraception définitive et soigner ton endométriose. -Toute son histoire d'agression sexuelle derrière tout ça, qui, peut-être, pour elle, est la solution aussi pour tourner la page, passer à autre chose.

Je ne suis pas sûre que lui enlever son utérus pour elle, c'est sa solution, que ce soit vraiment le cas. -La crainte, ce serait qu'on "règle" ce problème-là avec l'intervention, puis qu'il y en ait d'autres qui arrivent derrière. "J'ai peur d'un cancer du sein, donc je vais m'enlever les seins." Je ne sais pas quoi, alors du coup... "J'ai peur de mourir, donc je vais m'ôter la vie." Je vais jusqu'au bout du truc.

Le côté pansement, il y a une plaie en dessous qu'on ne va pas guérir. Est-ce que le fait de lui donner un avis négatif maintenant ne serait pas l'électrochoc de "peut-être qu'il faut que je travaille et une fois fini ce travail, je reviens vers vous si je reste sur mes positions". -Alors, oui.

Mais rappelez-vous, elle a 26 ans. Elle demande une contraception définitive. -Oui, mais ça change rien. -c'est-à-dire que c'est aussi son droit.

Elle demande quelque chose qui est prévu par la loi, qui est disposée dans le droit, qui est une contraception définitive. Qui dit-elle s'appuie sur un désir ancien, qui est de ne pas avoir d'enfants, elle n'aime pas les enfants, etc. Elle remplit, Pierre, pas mal de critères, voire la plupart des critères à mes yeux, de l'autonomie décisionnelle, c'est-à-dire pour cette simple décision. -L'autre chose, de façon opposée, que si aujourd'hui on dit...

Enfin, si à la fin de notre discussion, en tout cas, on argumente en disant qu'elle peut avoir accès, c'est aussi le risque, peut-être qu'il faut le prendre, d'avoir 15 demandes qui vont arriver de toute la France pour le docteur E en disant que lui, il accepte de faire des hystérectomies de "confort", j'aime pas ce terme, désolée, à Saint-Nazaire. C'est aussi une question qu'il faut avoir. -Moi, après l'avoir rencontrée, je trouve qu'elle est parfaitement autonome.

Donc moi, je suis complètement d'accord qu'elle fasse cette contraception définitive. -Pierre, tu as la parole si tu es d'accord avec Jocelyne ou moi. -En fait, non. -Je m'en doute. -Je la penserais autonome une fois qu'elle aura plus mal et qu'il y aura eu un temps de débriefing suffisamment important, bien plus que quatre mois.

Pas quatre ans non plus, mais bien plus que quatre mois sur cette question-là. Donc, l'autonomie et la douleur chronique, je ne suis pas sûr que ça aille bien ensemble. -Oui, mais cette femme, quand on l'a rencontrée, elle ne souffrait pas.

Elle n'avait pas de douleur. Tu es d'accord ? Donc, elle n'avait pas de douleur.

Et donc, à ce moment-là, son autonomie psychique n'était pas entravée par une douleur. Donc, il faut bien distinguer quand même quelqu'un qui souffre... -C'est chronique. -Oui.

D'accord, mais ce n'est pas la même chose que quand même quelqu'un qui est en train de souffrir. C'est ça que je veux vous dire. C'est deux choses différentes. -Les douleurs chroniques, s'ils ont mal, tu ne le verras pas.

Tu ne vas pas avoir des stigmates de crispation. -Oui. -Ils vivent avec. -OK.

Mais ce n'est quand même pas la même douleur et les mêmes atteintes cognitives et neuro. Ce n'est pas la même chose. Une douleur liée... -La douleur, tu n'en as que ce que le patient te donne.

Maintenant, ce qu'il ne te donne pas, ça ne veut pas dire que ça n'existe pas. -Bon. -Ils rient. -Bon, on s'arrête là.

En tout cas, je n'ai pas de douleur. -C'est vrai ? -Non, je n'ai pas de douleur. -Moi, j'ai mal.

Musique --- --- -Il y a un lien essentiel entre la philosophie et la médecine. Je pense que le premier lien, c'est cette notion d'enquête. Le philosophe, c'est celui qui enquête, qui recherche la vérité.

Par le doute, chez Descartes, chez Socrate, en questionnant, en remettant en question les évidences. Cet exercice-là, cet exercice philosophique, par essence même de la philosophie, on le trouve sur le terrain médical. C'est ça qui m'a vraiment passionné.

Et jusqu'à aujourd'hui, je n'ai pas trouvé de terrain où l'enquête philosophique soit aussi vive. Parce que toutes les questions philosophiques sont présentes à l'hôpital. Les questions autour de la liberté, évidemment, de l'autonomie, la question du bonheur, la question de la maladie, de la mort, de la mortalité, de la vulnérabilité.

Et dans le champ médical, le philosophe est forcé à penser, il fait de la philosophie grâce à la rencontre des patients. Par contre, moi, j'ai toujours quelque chose qui reste à mon esprit, c'est que je ne suis pas médecin, je ne suis pas infirmier, je suis philosophe. Moi, je n'ai pas de compétences sur le plan médical.

Et je n'ai pas de blouse blanche. Eh bien, ça va libérer la parole. Et comment ça se passe, alors, actuellement, la situation ?

Comment vous vivez ? Comment vous vous sentez ? -En ce moment, c'est compliqué parce que j'ai repris les scarifications.

J'ai dû avoir plus de 150 points de suture depuis le mois de mars. Et le problème, c'est que j'entends des voix qui me disent de me faire du mal. -Et vous ne pouvez pas leur répondre ? -Je me dis que je me sortirais un peu folle, de parler toute seule. -D'accord.

Moi, ça m'arrive très souvent de parler tout seul. -Oui, moi aussi, mais par rapport à mes voix, je trouve ça un peu compliqué. -Oui, mais peut-être qu'en parlant, en leur parlant, peut-être qu'elles disparaîtront.

Elles arrêteront de vous embêter. Ca vaut peut-être le coup. Puis si vous êtes toute seule, personne ne vous verra. -C'est vrai. -Vous avez une idée des événements dans votre vie qui ont, selon vous, été à l'origine de cela ?

Ou pour vous, c'est vraiment mystérieux ? -Je pense que c'est dû à un viol que j'ai vécu à 13 ans. Après le viol, du coup, je me sentais salie, j'avais goût à rien.

Donc c'était compliqué de manger. -D'accord. Et donc progressivement, vous êtes entrée dans l'anorexie, c'est ça ?

Est-ce que je formule bien ? Est-ce que je peux dire comme ça ? -Oui, j'ai toujours cette peur de grossir. -D'accord, qui est toujours présente quand même, cette peur de grossir.

Là, par exemple, vous avez le sentiment que vous êtes comment ? -Bah grosse. -C'est vrai ? -Oui. -D'accord.

Et tout le monde vous dit que vous ne l'êtes pas, j'imagine ? -Oui, tout le monde me le dit, oui. -D'accord.

Et qu'est-ce que vous pensez quand ils vous disent ça, ils mentent ou... ? -Ils disent ça pour me faire plaisir. -D'accord.

D'accord. Donc ça ne sert à rien que je vous dise que je trouve que vous n'êtes pas grosse ? -Non, ça ne sert à rien. -D'accord.

D'accord. Et qu'est-ce qui fait qu'on est arrivé à ce point de la maladie et donc de l'hospitalisation en réanimation ? -Parce que je voulais plus rien avaler.

Je voulais plus manger, ni boire, ni prendre de médocs. Je voulais plus rien avoir dans ma bouche. -Et qu'est-ce que vous vouliez à ce moment-là ? -Je voulais pas m'en sortir.

C'est pas que je voulais mourir, mais même si la psychiatre m'avait dit...

Est-ce que si vous faites une crise cardiaque, on vous réanime ? Moi, j'ai dit non. Oui, puis je me souviens aussi quand on m'a attachée au lit. -Oui.

Oui, parce que vous refusiez la sonde, c'est ça ? -Oui, je refusais la sonde, oui. -C'est destiné, c'est une sonde d'alimentation. -Oui, c'est ça.

Ils étaient plusieurs à me tenir, parce que je refusais la sonde. Du coup, ils me prenaient les bras, me touchaient la tête. C'était très désagréable, j'avais l'impression d'être maltraitée, en fait.

Qu'on m'enfonce un truc dans le nez, non, c'était pas du tout agréable. C'est une espérance traumatisante pour moi d'être en réanimation. -La patiente est hospitalisée sous contrainte à la demande d'un tiers, sa mère.

Le discours de la mère a été très alarmant pour le psychiatre. "Vous n'y arriverez pas", a dit la mère au psychiatre. "Elle avait perdu 15 % de son poids en trois semaines", d'où la demande du psychiatre de transfert vers la réa.

En réanimation devant un IMC de 13, la décision est prise par docteur C, qui est alors de garde, de l'alimenter sous la contrainte, avec cette sonde nasogastrique. "J'ai eu du mal à faire ce geste, même avec 20 ans de métier, j'ai trouvé cela barbare", dit-elle. -Le docteur C qui a l'habitude de devoir faire des gestes traumatiques pour sauver la vie des gens.

Quand on est réanimateur, on apprend que des fois, il faut être très agressif avec un objectif de bienveillance. Et là, elle dit encore que jamais de sa carrière, elle n'avait eu cette sensation de barbarie. -Effectivement, on l'a traité sous la contrainte.

A un moment donné, on a le sentiment qu'on glisse dans de l'obstination déraisonnable. -En théorie, tant que les gens refusent, s'il n'y a pas d'engagement du pronostic vital, on n'est pas censé, en tant que médecin, aller contre l'avis, sauf si on considère que son avis n'est pas raisonné. -C'est ça.

En soins sous la contrainte. Donc oui, il y a la question de l'autonomie, effectivement. Est-ce qu'on a le droit, sous la contrainte, de faire un acte médical, comme tu l'as dit, de poser une sonde nasogastrique, par exemple ?

Pardon ? -Sans pronostic vital engagé. -Sans pronostic vital engagé, mais bon, là, si elle continue comme ça, puisqu'on ne sait pas, la question va se poser. -Elle n'est pas à son premier séjour en réanimation aussi, puisqu'elle a fait des tentatives de suicide graves avec l'alcool.

Elle a été incubée pendant des semaines et des semaines, l'année dernière, sur une tentative de suicide grave. Elle a 24 ans. En 2022, elle a passé dix mois sur douze en psychiatrie.

C'est quand même...

C'est quand même de la maladie lourde, pour passer autant de temps à cet âge-là en psychiatrie. Donc les questions qui se posaient aussi, c'était quand est-ce qu'on dit qu'une maladie psychiatrique, on est en bout de ce qu'on peut proposer à quelqu'un ? Est-ce qu'après dix ans d'évolution comme ça, est-ce que on est au bout de quelque chose après avoir tenté une psychothérapie.

Les médicaments, d'après ce que j'ai compris de l'équipe psychiatrique, c'est que ça ne marche pas dans ces cas-là. Ce n'est pas la thérapeutique qui va changer grand-chose. -Non, là, elle est sur un trouble de la personne grave.

C'est une construction psychique. Elle sera dans un perpétuel...

C'est une bagarre de survie qu'elle met en place. Complètement inadaptée. Et elle finira par en mourir.

Soit volontairement, soit dépassée par un geste qu'elle n'aura pas maîtrisé. -Je pense qu'il faut prendre tout le monde en charge. Elle est très jeune.

Ca va revenir souvent, en réa. -Le fait d'utiliser la réanimation avec la rareté des ressources, etc., j'avoue que je ne comprends pas bien.

Il y a un truc qui me manque. Ce parcours de soins est d'une incohérence. Mais alors... assez manifeste, et c'est pour ça que je répondrais oui, mais s'il y a une indication, parce que s'il n'y a pas d'indication, la réa, c'est pour d'autres gens. -Oui, et d'un autre côté, on sait bien qu'un diabétique, s'il doit faire 15 passages en réa pour des acidocétoses, on le fait passer 15 fois en réa.

Alors pourquoi, parce qu'elle a un trouble de la personnalité, on ne lui ferait pas 15 passages en réa aussi ? -D'accord. -Cette jeune femme-là, elle était en danger de mort si elle ne s'alimentait pas réellement.

Et jusqu'où on va ? Quels sont tous les moyens qu'on peut mettre en oeuvre pour s'occuper de quelqu'un qui est très fragile comme ça ? C'est des fois beaucoup plus simple de s'occuper d'un patient qui a un infarctus, d'un patient qui a un diabète, des malades fragiles, précaires, ils ont besoin de temps, ils ont besoin du temps pour accéder aux soins, pour accepter l'aide.

Et ça, le temps, souvent, c'est ce qui va nous manquer. Moniteur J'avais entendu une fois, je crois que c'était un philosophe qui avait dit ça, qu'une société civilisée, c'était une société qui se donnait les moyens de prendre en charge les précaires et les fragiles. Je crois que c'est vrai, sauf que on devient de moins en moins civilisé.

Depuis des dizaines d'années, on va vers la mort de l'hôpital public. L'histoire de rendement, de faire de plus en plus de malades, va à contre-sens de ça. Moi, je suis plutôt inquiète.

Je me battrai toujours parce que je pense que l'hôpital public, on y croit. Je pense qu'il y a des vraies valeurs à défendre. Après, ça va être des choix de société.

Musique -Le premier sens du terme de l'éthique, c'est "l'éthos", c'est "le séjour", c'est "habiter le monde". Et habiter le monde, c'est justement comment le ménager, comment en prendre soin. L'éthique clinique, pendant longtemps, les médecins, les soignants, étaient insuffisamment formés, voire pas du tout formés à cette question. *Cette situation clinique de Fatou, j'y pense très, très souvent. *C'est l'une des expériences les plus terribles ou les plus importantes qui m'a profondément marqué. *Voilà. -Merci, Georges.

Et je ne t'ai pas précisé, mais les étudiants qui sont devant toi sont des, je l'espère pour eux, évidemment, des futurs médecins. Ils sont en 1ère année de médecine. Merci beaucoup, Georges.

Je vous avais demandé, vous aviez commencé, de travailler sur ce cas de Fatou, dont on ne connaît pas l'âge exact. 13-15 ans. Elle est arrivée en France sans doute, peut-être, oui, par la filière de la prostitution.

Elle est atteinte d'une tuberculose extrêmement grave. Ses parents sont décédés du sida. Et donc elle-même est séropositive.

Alors ça, c'est une vraie consultation, je ne l'ai pas inventée. Et le problème, c'est qu'elle arrive dans un service de pédiatrie, dans un état douloureux, elle est extrêmement douloureuse, qu'il faut agir, et on va dire agir vite, car elle risque pour sa vie, elle risque d'ailleurs la paraplégie en premier lieu, et puis après c'est le risque vital, pronostic vital, qui va être engagé, d'accord ? Et le problème, c'est que, rappelez-vous, elle est opposante aux soins, voire elle est même très agressive.

La question que je vous pose, c'est, en vous aidant des cas de principes éthiques qu'on a travaillés la dernière fois, vous apportez un éclairage éthique et vous répondez à la question. Est-ce qu'il faut traiter sous la contrainte ou faut-il accepter son refus et à ce moment-là l'accompagner vers les soins palliatifs ? Essayez d'écrire ça aussi.

Je sais que vous êtes au début. Une main s'est levée...

Oui ? -Est-ce que Fatou, elle exprimait son opposition ? Elle disait pourquoi ?

Ou elle était juste dans l'opposition à dire non. On sait pourquoi elle ne voulait pas ? -Elle motivait aussi ses refus par des idées de persécution.

Elle disait qu'on allait la tuer...

Elle avait peur. Vous avez une vingtaine de minutes, OK ? Au travail. -En fait, soit on l'aide, avec des médicaments, etc.

Soit soins palliatifs... -T'es médecin, t'es censé soigner ton patient.

T'as prêté serment. -Parce que là, elle est grave dans le mal, elle veut partir parce qu'elle a peur, elle connaît personne, elle connaît pas le système, etc. -Entre 12 et 15 ans, avoir déjà vécu tout ça, c'est jeune pour... -Oui ? -Je pense que les soins palliatifs, ça peut aussi être juste le moment de l'apaisement dans sa vie, le moment du off, parce qu'à quoi bon revivre et réussir à être soigné et tout, pour vivre avec des bagages aussi douloureux qu'elle ? -OK, tout à fait entendable.

Pas de traitement sous la contrainte, mais orientation plutôt vers simplement, on va apaiser les douleurs, on va l'accompagner vers une mort douce. En tout cas, c'est une hypothèse valable. Voilà, on fait une pause, 10 minutes, et on reprend.

Brouhaha -Est-ce qu'envisager déjà de la laisser tomber, est-ce que ça ne remet pas en cause le serment qu'on a pris le jour où on est devenu médecin ? -Tout à fait, c'est une très bonne question. Et je pense que c'est ce qui crée un malaise pour les soignants d'accepter de renoncer au principe même du soin et à ce pour quoi ils ont décidé d'être médecins. -Est-ce qu'on peut dire qu'on est dans l'obligation de l'aider ? -Vous avez raison.

En même temps, soigner à tout prix, vous voyez, administrer les traitements, quelles que soient les circonstances, ça peut engendrer du mal, ça peut nuire, ça peut créer des souffrances. Donc vous voyez...

Et à un moment donné, les traitements, ils doivent aussi s'arrêter, être arrêtés ou limités. Parce qu'ils vont engendrer de la souffrance, engendrer plus de mal que de bien. Qu'est-ce que soigner veut dire ?

C'est pas toujours guérir...

C'est pas toujours tenter de guérir...

Vous voyez ce que je veux dire ? -Oui. Musique --- --- -Selon Aristote, l'art médical doit guérir les gens.

Ca, c'était les définitions traditionnelles, classiques. Et puis progressivement, au XXe siècle, c'est la définition de la santé par le bien-être. La santé n'est plus seulement l'absence de maladie, mais c'est aussi et surtout un bien-être physique, psychique et social.

C'est une définition positive de la santé. Donc là, on va devoir accomplir des choses en faveur de la volonté des patients, et des désirs, on va dire, des patients. J'ai cru comprendre que votre souhait, c'était que vous retourniez à domicile. -Vous voulez être chez vous.

D'accord. Et comment vous envisagez ce retour à domicile ? Est-ce que vous allez avoir des aides à domicile pour le traitement ? -Le traitement et puis la toilette.

Et le lever pour mettre dans le fauteuil. -D'accord. -Parce qu'au moi toute seule, ça va être difficile. -Et à l'inverse, le soir pour le coucher ? -Ils reviennent. -OK ! -D'accord.

Et les repas, le ménage ? -C'est moi. -C'est vous.

Les courses aussi ? -Oui. -D'accord.

C'est aussi important, je vous dis ça, de penser à vous. Parce qu'il faut aussi penser à vous. Et parce que monsieur aussi a besoin de vous.

Donc vous ménagez, trouvez des activités qui vous libèrent l'esprit. Peut-être y penser. Un retour à domicile... -Je sais très bien que ça va être difficile.

Ca, de toute façon, j'en suis consciente. Mais bon, je ferai ce que je pourrai. -Oui, oui. -Quand il demande quelque chose, j'accours tout de suite. -D'accord. -C'est mon tempérament qui est comme ça.

Je tiens pas beaucoup en place. Je suis comme ça, je pense pas que je vais changer. -Les maladies neurodégénératives, elles détruisent la personne.

Celle que tu aimes, tu vois qu'elle perd ses principales qualités qui la définissaient. Ma mère aujourd'hui, elle perd ses facultés cognitives. Elle est atteinte d'une maladie neurodégénérative.

Je suis son tuteur. Une sorte de pilier dans ma vie intellectuelle, c'était ma mère. Elle m'a apporté énormément de choses.

Elle me donnait des livres. "Tiens Guillaume, lis ça, c'est très intéressant." Donc des livres de philo, mais aussi des romans, de la littérature, etc.

Des discussions, "qu'est-ce que tu penses de..." c'est tout ça qu'elle m'a apporté.

Je n'aurais jamais fait de la philosophie sans ma mère. Et tu vois, la maladie, c'est ce qui va venir détruire ça. C'est vraiment le mal absolu.

Ca m'affaiblit, ça me rend plus vulnérable. Ca remet en question même le sens de mon existence. Mais ça me permet de me redire toujours qu'il y a toujours une différence essentielle entre l'éthicien, le soignant, et le patient et ses proches.

C'est une chose de le penser, de réfléchir sur. C'est une autre de le vivre de l'intérieur. Et donc, ma posture en tant que philosophe à l'hôpital, elle doit être celle de Socrate au sens de la conscience de son ignorance.

Etre conscient qu'on ne sait rien et qu'à chaque situation, on va apprendre et qu'on doit écouter les autres. Musique --- -Ensuite, bonjour Albane. Albane, je te fais un petit résumé très rapide.

Donc c'est une demande de contraception définitive. Elle a 23 ans. -C'est quand même des dossiers, vis-à-vis de la justice...

Voilà, on a fait une ligature tubaire à une patiente de 23 ans qui n'a pas d'enfant. Si ça ne se passe pas bien, c'est vrai qu'on a besoin de dossiers un peu solides. Parce que quand tout va bien, tout va bien, mais... -Et la stérilisation tubaire, c'est ultra définitif si la personne veut derrière... ? -Non. -C'est comme la vasectomie où qu'il peut y avoir un... ? -La vasectomie, je ne connais pas bien. -Pour un homme, je crois que ça peut être définitif jusqu'au jour où on décide que ça ne l'est plus.

Il y a un possible retour en arrière. -Ce n'est pas fait pour. Mais une ligature tubaire, avec cette technique-là, on peut couper de chaque côté et recoudre.

Ca ne marche pas à tous les coups. Mais il y a quelques succès. Et puis de toute façon, derrière, il y a la PMA.

C'est horrible ce que je dis, mais oui, il y a la PMA. -Et ça, on a oublié de vous le dire, mais docteur E a averti la patiente. Il lui avait dit, de toute façon... il y avait une réversibilité potentielle et qu'aussi était possible d'envisager, si jamais une assistance médicale à la procréation. -Là où il y a un vrai problème de société, à mon sens, qui reste tabou, c'est la prise en charge de la PMA derrière pour ce genre de patientes.

Et là, c'est pareil, c'est pas le docteur E qui va régler ça tout seul dans son bureau, mais ça mériterait d'être mis sur le sujet politique. -Ce sont quand même des coûts imposés à la société et qu'on va financer. Alors qu'actuellement, il n'y a aucun autre argument pour aller sur autre chose qu'un stérilet, un implant ou je ne sais quel...

En termes de coûts, c'est pas du tout la même chose pour la société. -Dans les règles de la discussion éthique, on parle aussi de la justice. Il faut s'interroger à l'heure actuelle où il est décidé que des patients diabétiques, on ne leur rembourse pas tout leur traitement.

Il y a des gens diabétiques qui ne font pas leur traitement parce qu'ils n'ont pas les moyens de les payer correctement. Moi, je m'interroge quand même sur la société qui est en train de se construire en termes de justice sociale. -Mais cette patiente ne demande pas d'assistance médicale à procréation.

Et peut-être qu'elle n'en demandera jamais. Pour l'instant, c'est le cas. Elle n'est pas du tout dans cette perspective. -Je suis complètement d'accord.

La question ne peut pas être posée par rapport à quelque chose qui va arriver dans l'avenir. La justice, c'est aujourd'hui, par rapport à ce geste-là, on peut pas prévoir qu'elle va demander...

Sinon, en médecine, on se poserait à chaque fois des questions...

Enfin on peut pas anticiper autant... -Certes, on n'est pas dans l'anticipation de la PMA, mais à l'heure actuelle, on prend des ressources de consultation de gynécologue, de salle de bloc opératoire, juste pour le geste opératoire.

Moi, je fais du soin somatique en psychiatrie. Pour avoir une consultation gynéco pour juste un suivi de frottis pour des patientes qui n'ont pas été vues par la gynéco, des fois, c'est deux mois. Moi, je m'interroge quand même sur la ressource médicale.

Et je pense qu'à plus grande échelle, on a une société qui est un petit peu folle. -Très bien. Bon, en tout cas, on aura des sujets de discussion pour les prochaines...

C'est vrai. Ces questions d'éthique clinique, ces questions d'éthique médicale, elles ne concernent pas uniquement les professionnels de santé et les patients. Elles concernent la société tout entière.

Ce sont des questions pour lesquelles on doit convoquer les citoyens et les citoyennes. Musique --- --- --- --- Nous avons reçu la demande de Mme M. Son fils aîné est atteint d'une maladie sévère et elle est enceinte de son quatrième enfant.

Elle demande alors à faire un test sur l'embryon pour savoir si l'enfant à naître pourrait soigner son aîné à l'aide d'une greffe. Mais si le test montre que cet embryon ne pourra pas soigner le fils aîné, elle demandera alors une IVG. Doit-on accéder à sa demande en pratiquant ce test ? -La situation est un peu complexe.

L'idée, c'est est-ce qu'elles acceptent...

Le bébé, c'est censé être un bébé médicament. Et si le bébé peut être médicament et en plus n'a pas la pathologie, elle le garde. Si jamais il a la pathologie ou s'il n'est pas médicament, elle ne le garde pas.

Je résume. -Elle veut un 4e enfant, mais que cet enfant aussi puisse aider le premier. -Des IVG jusqu'à ce que le 4e enfant... -Elle dit : "Mon enfant, c'est à la fois une chance pour mon premier, mon enfant malade, mais aussi un enfant que j'attends parce que je souhaite un 4e enfant, donc je l'aimerais pour ce qu'il est, etc." C'est un bloc. -Moi, ce qui me dérange, elle dit que si jamais l'enfant n'est pas HLA compatible, elle ne le veut pas.

Donc son enfant à venir n'est en aucun cas une fin. Si jamais il n'est pas le moyen, il vire. -C'est un argument, oui. -Je ne peux pas considérer qu'elle est déontologiste.

Elle ne lui veut pas de mal. Elle ne veut pas qu'il soit malade, mais elle ne le veut pas s'il n'apporte rien. -Tout à fait... -Là, pour le coup, si ça, ce n'est pas de l'eugénisme...

Alors, pas malveillant, mais il n'empêche qu'on n'est pas dans le transhumanisme parce qu'on n'optimise pas, mais on utilitarise. Je me demande si ce n'est pas pire... -Moi, je comprends totalement que cette maman et ces parents soient prêts à tout pour sauver leur aîné.

Et je ne pense pas que parce qu'un enfant est un enfant médicament, il ne puisse pas être aimé et trouver sa place. Et moi, j'aurais tendance à accepter de lui faire ce dépistage. -Mais pourquoi ?

Au nom de quoi ? D'où il peut faire un typage HLA sur l'embryon ? -Moi, je vais rejoindre ce qui s'est dit avant.

Je trouve que c'est une forme de chantage. Et moi, j'ai peur aussi au futur de cet enfant qui pourrait être compatible. Est-ce que le rôle du sauveur ne sera pas trop lourd à porter ? -Sur les conséquences psychologiques pour l'enfant, moi j'ai du mal à projeter ça.

J'ai rencontré beaucoup de patients qui sont nés parce qu'ils ont remplacé un frère ou une soeur morte. Ils se sont construits quand même. Je ne sais pas comment dire si c'est un plus ou un moins.

Il y a aussi d'autres enfants qui naissent pour répondre à quelque chose qui manque. Beaucoup d'ambivalence aussi sur cette question parce qu'hélas, je participe au comité éthique et je suis mère. Et là, ça ne se rejoint pas bien parce qu'en tant que mère, je pense qu'on ferait un peu n'importe quoi pour sauver un aîné d'une maladie.

Donc peut-être que là, on en viendrait à manquer un peu de discernement. La question d'autonomie, oui, mais finalement modifiée par la maladie du fils aîné, ça donne des perspectives différentes. -Je suis pas d'accord.

Dans la démarche de la mère, l'enfant est réduit à sa potentialité curatrice. Donc moi, je trouve ça totalement immoral. -La vanne des libertés... -Ca s'accroche, mais ça pose pas de problème parce que, déjà, on cherche pas un consensus. -Même sur le plan de morale, est-ce que tu permettras de ne pas le faire ? -Il faut faire rentrer un rond dans un carré, ça prend plus de temps que de faire rentrer un carré dans un carré.

Oui, il y a 30 personnes qui vont se réunir pendant une heure, ou deux heures sur une situation. En termes de rentabilité, on n'est pas bons du tout par rapport à un programme de blocs d'un chirurgien qui enchaîne je ne sais quoi, effectivement, la quantité de travail abattue est complètement différente. Mais d'expérience, ce temps investi à ce moment-là, c'est un temps gagné quelque part aussi sur l'après.

Je prendrais le problème dans l'autre sens. Est-ce qu'on a une bonne raison de ne pas prendre le temps ? Musique -Il frappe à la porte.

Bonjour, mesdames. Je suis le docteur, un des cardiologues. Qu'est-ce qu'on vous a dit, madame ? -"Un infarctus, madame." -C'est une menace d'infarctus, en tout cas, effectivement.

Oui. L'examen en soi, il a très peu de risques. Je ne sais pas ce qu'on vous a dit en bas ou ailleurs.

Il y a très peu de risques de ça. Ce n'est pas le moment le plus confortable d'une vie, mais finalement, c'est une espèce de grosse perfusion. On pique l'artère et on monte un matériel à l'intérieur de l'artère pour aller jusqu'au coeur, pour aller voir les artères du coeur.

On sent qu'il y a un truc qui passe dans le bras, mais ce n'est pas douloureux non plus. Je ne vais pas vous dire que vous n'allez rien sentir, je serai un menteur, mais ce n'est pas la torture. Et il y a très peu de risques.

Très peu. On y va du coup ? Eh bien c'est parti !

Voilà...

Moniteur Tu nous envoies un synergiste. Tu vois, là, on est dans le rush. On enchaîne, on enchaîne, on enchaîne.

Il faut aller vite. Il y a beaucoup de monde à voir en très peu de temps. Ca va faire un peu discours de vieux con, mais je trouve qu'on va de plus en plus vers de la technique en médecine.

On réduit de plus en plus notre spectre et on oublie l'humain derrière. On soigne un coeur, on soigne une artère, mais on oublie de plus en plus que derrière tout ça, il y a un humain, je trouve. Et de mettre un peu de philosophie là-dedans, et le comité d'éthique aide à replacer l'humain au centre de ça, c'est important pour moi.

Allez, nickel. -C'est fini ? -Oui, c'est fini. -L'artère est réparée... -J'ai eu toute cette trouille pour ça ? -Exactement.

Là, la menace d'infarctus, c'est terminé. -Merci, docteur. -Si vous faites ce qu'il faut, normalement... -Non, non, je vais le faire.

Alors là...

C'est pas que je ne veux pas vous revoir... -A plus tard. -Au revoir, merci.

Musique --- -Pour les soignants, ce n'est pas facile d'avoir recours à une consultation d'éthique clinique. Ca peut être vu comme un aveu de fragilité. En réalité, c'est un aveu, au contraire, de force.

C'est un signe de questionnement, d'interrogation, de besoin d'élargir la réflexion. Mais même dans l'incertitude, tu vois, on va proposer des réponses. Dans l'éthique clinique, il y a une équipe qui nous attend.

Et il y a un patient qui nous attend, évidemment. Et donc, on doit y aller. Musique --- --- ---