Loi de finances 2021 : l'audition de Pierre Moscovici - Les matins du Sénat (08/10/2020)

[Musique] bonjour à tous et bienvenue dans les matins du sénat un très beau texte un texte ambitieux pour la sécurité sociale voilà comment olivier veyrat a qualifié le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 aujourd'hui c'est pierre moscovici qui est entendu le président de la cour des comptes va livrer son avis sur ce texte très attendu en cette période de crise sanitaire on regarde d'audition on en reparle juste après époux distance entre l'exécutif et le parlement donc je voulais vous dire que vous pourrez toujours compter sur le soutien et sur la disponibilité de notre institution l'audition d'aujourd'hui m'offre d'ailleurs l'occasion d'illustrer notre mission d'assistance au parlement puisque le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale le ral c'était débit dans ce cadre comme le rapport sur les j'ai acheté est établi à la demande de votre commission est en effet ma présentation sera complétée par celle de la communication relative au groupement hospitalier de territoire je laisserai le président de la 6ème chambre denis morin vous en exposer le contenu aux côtés de noël diricq président de section de nicolas par next rapporteur qui ont rassuré l'instruction et que je veux remercier je suis également accompagné vous l'avez dit de michèle pappalardo la rapporteur général de la cour de stéphane seuil et conseillers m le rapporteur général du rapport sur la sécurité sociale d'antoine imberty auditeurs leur apportant général adjoint en effet vous avez devant vous des des rapports et notamment un rapport très volumineux c'est pas toujours lié voulu me travaillé m'enfin ça indique quand même la mobilisation qui était la nôtre sur ce sujet qui est la nôtre chaque année il va rapporteurs ont contribué à la rédaction du râle c'est ses dires le grand sérieux que nous abordons que nous apportons à cet exercice est un travail qui mobilise en fait presque la totalité de la sixième chambre de la cour et il faut noter qu'il a été cette année réalisée dans un contexte exceptionnel vous le mentionnez mal présidente celui la crise sanitaire sans précédent que nous traversons depuis mars je précise toutefois que le rapport n'aborde pas la gestion de la crise en elle même dacourt aura bien sûr l'occasion d'y revenir et intervenir devant vous si vous le souhaitez nous sommes aujourd'hui dans un contexte économique particulièrement difficile dans lequel nos transferts sociaux il faut le souligner ont joué et continuent à jouer un rôle essentiel pour amortir en quelque sorte les conséquences de cette crise pour nos concitoyens notamment en comparaison d'autres pays il ya bien un modèle social français et une protection sociale qui occupe une place essentielle dans notre pacte républicain dont la cour à sa place est une institution qui en est une des quarante la situation actuelle était exceptionnelle l'impact de la crise sur la trajectoire la sécurité sociale est tout à fait considérable vous le voyez sur le slide comme on dit qui apparaît puisque en effet en 2020 le des équipes des comptes sociaux atteindra des niveaux historiques avec un déficit du régime général du fonds de solidarité vieillesse qui s'élève à 44 4 millions de milliards d'euros pour vous donner un point de comparaison c'était 28 milliards d'euros en 2010 à la suite de crises financières nous pouvons donc dire que la crise de lakovic 19 and impact économique et financier supérieur à celui de la crise de 2008 2014 cette situation conduit l'été dernier à une nouvelle reprise de la dette par la caisse d'amortissement de la dette sociale la fameuse cadets ce reprises elle aussi inédite par son montant puisqu'elle s'élève à 136 milliards d'euros et qu'elle a pour effet de prolonger l'existence de la kadey ce jusqu'en 2033 donc nous sommes face à un exercice qui est hors norme pour nos comptes sociaux et notre rapport cette année porte un message simple clair qui est le suivant nous voulons sauvegarder notre système de sécurité sociale c'est un maillon essentiel de cohésion de solidarité dans notre pays mais puisque nous pouvons alors nous devons reconstruire progressivement une nouvelle trajectoire de retour à l'équilibré des comptes sociaux la sécurité sociale ne peut pas être durablement financées par l'emprunt sauf à pénaliser définitivement les générations futures ce message de la déclinaison logique dans le domaine de la sécurité sociale je suis dit que nous devons porter en juin dernier dans notre rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques présentée devant vos collègues de la commission des finances est aussi de la position du haut conseil des finances publiques que je le précise également dans son dernier avis la soutenabilité de la dette publique qui comprend bien sûr la dette sociale et pour nous pour la france pour nos concitoyens un enjeu tout à fait central je vais revenir sur ces éléments dans la première partie de ma présentation pour atteindre ces objectifs et ce sera la deuxième partie de mon propos le contexte actuel de nos finances publiques nous laisse pas d'autre choix que d'agir sur la qualité et sur la sélectivité de la dépense sociale et la cour formule en ce sens trois recommandations d'abord agir sur les ressorts structurelle de la dépense de sécurité sociale notamment du chemin assurance maladie sans réduire bien sûr la qualité de la prise en charge des patients ensuite porté une attention plus grande roue au public défavorisé en ciblant mieux certaines prestations de solidarité et en prévenant les impacts sur ces publics des mesures générales de maîtrise de dépenses enfin il s'agit de poursuivre les efforts pour améliorer la qualité et l'efficience le gestion des organismes de sécurité sociale pour permettre d'offrir un meilleur service aux usagers un meilleur je vais commencer par la situation financière actuelle de la sécu en la mettant en perspective avec sa trajectoire intérieure depuis les années 1990 à l'exception d'une très brève période au tout début des années 2000 l'acide sécurité sociale connaît une situation déficitaire avant la récession de 2009 son déficit s'élevait à 9 milliards d'euros au plus fort de la crise donc en 2010 il a atteint un niveau alors inédit de près de 30 milliards d'euros et ensuite été réduit de médias continuent de sorte que l'équilibré a été presque atteint en 2018 et en 2019 une trajectoire de redressement qui s'est ensuite infléchie je rappelle que la loi de financement pour 2020 voté à l'automne 2010 9 prévoyait un déficit de 5 4 milliards d'euros déjà une petite reprise vous le voyez là la rupture de la tendance régulière de retour à l'équilibré contre sociaux et donc antérieurs à la crise sanitaire mais celle-ci à son tour très profondément et dans des proportions jamais vues dégrader leurs perspectives en 2020 je les dis le déficit des comptes sociaux atteindrait un niveau inédit de 44,4 milliards d'euros alors messieurs les sénateurs d'où vient ce montant historique il s'agit essentiellement d'un choc sur les principales recettes de la sécurité sociale liée en partie aux conséquences du confinement et dans une moindre mesure une mesure tout de même très significative de dépenses supplémentaires essentiellement au titre de l'assurance maladie du côté des recettes elle chuterait de 27,3 milliards d'euros par rapport à la prévision pour 2020 de la dernière loi financement de la sécurité sociale la masse salariale du secteur privé qui constitue la principale assiette du financement de la sécu il y avait en effet de près de 8 % en 2020 contre une prévision de croissance de 2 8% dans la lfss 2020 à soi seul ça entraîne près de 22 milliards d'euros de pertes de recettes attendu des dépenses elles sont pour la plupart directement lié à la crise sanitaire elle provoque une progression massive de l'ondam l'objectif national des dépenses d'assurance mais de 7,6 pour cent je rappelle que ces 2 45% qui était prévu dans l air ss de 2020 ce niveau est le plus élevé depuis la mise en place de l'objectif en 1997 selon la commission des comptes de la sécurité sociale l'assurance maladie supportera un surcroît de 15 milliards d'euros de dépenses du fait de la crise directement ces dépenses comprennent par exemple des dépenses supplémentaires à santé publique france notamment pour l'achat de masques ô combien nécessaires aux établissements hospitaliers aux services médico sociaux mais aussi les dépenses exceptionnelles d'anonymisation d'arrêt de travail de réalisation de tests actuellement tout à fait indispensable une compensation des pertes d'activités des professions libérales il faut préciser que ce surcroît dépensés en partie compensé à hauteur de 4,5 milliards d'euros par une baisse très forte d'une part de l'activité des professionnels de ville et la consommation courante de médicaments et de dispositifs médicaux dans tous les cas nous constatons que l'impact de la chute brutale des recettes et de l'augmentation des dépenses la dette sociale est absolument massif au titre de la seule année 2000 20 la dette augmenterait en effet d'environ 30 milliards d'euros pour atteindre 145 milliards d'euros sa réduction intervenu entre 2016 et 2019 étant donc quasi effacée dans ce contexte l'horizon d'extinction de la dette sociale a été reportée d'une décennie et demeure d'ailleurs assez incertain la décision de transfert de la dette à la cades est ce que j'aime aussi les parieurs été prise sans visibilité précise sur la trajectoire financière la sécurité sociale or nous savons que la crise sanitaire pourrait avoir une empreinte durable sur les comptes sociaux qu'elle affecterait aussi potentiel croissance économique et donc le niveau de recettes de la sécurité sociale et donc je redis devant vous le message j'ai passé il ya peu de semaine son collègue de conditions de fer social des affaires des finances au titre de président du haut conseil des finances publiques il nous semble qu'il faudra une nouvelle trajectoire de référence du pib' à travers une loi de programmation des finances publiques qui pourrait être voté au printemps prochain en même temps que le programme de stabilité lorsque nous aurons plus de visibilité a à vrai dire ça nous paraît indispensable on peut pas piloter les finances publiques sans boussole sans cap sans références solides ce sera parfaitement inutile pour mieux piloter l'évolution nos finances sociales distinguer le conjoncturel du structurel l'exceptionnel de l'ordinaire c'est plus que jamais une nécessité pour la bonne gestion de nos finances publiques les dépenses pour répondre à crise sanitaire ne sont pas discutés elles sont nécessaires la courbe d'y devenir très clairement aucune contestation de la légitimité de ceux là quand on vit une situation extraordinaire il faut des mesures qui soit à la hauteur mais voilà ces dépenses pérennes appelle un effort accru de sélectivité pour en améliorer la qualité la pertinence parce qu'à défaut ça risquerait d'accentuer l'écart structurel entre niveau des recettes et ses dépenses à financer de la même manière il sera important que les mesures de régulation des dépenses annoncées en 2021 à hauteur de 3,5 milliards d'euros soit plus amplement documenté fasse l'objet aussi d'un suivi rigoureux dans leur mise en oeuvre face à la hausse des dépenses l'augmentation nette des recettes affectées au financement de la sécurité sociale apparaît peu envisageable disons en tout cas que ça ne me paraît pas être l'air du temps les prélèvements obligatoires en attaque en france 44 1% du pib en 2010 neuf niveaux plus élevés que chez nos principaux partenaires européens il n'est pas non plus souhaitable qu'on pût la trajectoire budgétaire déjà très dégradée de l'état de l'amputer de certaines de ses recettes pour les affecter à la sécurité sociale ou va porter la charge de nouvelles dépenses ce qui veut dire remettre les finances sociales sur la voie l'équipe structurelles 9 pas beaucoup d'autres options que des recettes peut-être y aurait-il quelque chose non mais tout de même l'option principale c'est de définir une nouvelle trajectoire de dépenses qui permettrait de maîtriser la hausse notre dette sociale le parlement arrêté l'été dernier le principe d'un désendettement de la sécurité sociale autour des déficits cumulés sur la période 2020 2023 en limitant ce désendettement à 92 milliards d'euros la cour relève toutefois que la trajectoire de sol qui figure en projet le financement de la sécurité sociale pour 2021 conduirait à ce qu apparaisse en réalité un nouvel endettement cumulé de l'ordre de 20 9 milliards d'euros à la fin 2023 être près de 50 milliards d'euros à la fin de l'année 2024 c'est une perspective qui présente pour nous le risque de mettre en place ce que nous ne recommandons pas un mode de financement permanent de sécurité sociale pour la dette car je les dis je le redis aujourd'hui je leur dirais tant qu'il le faudra je leur dirais tant que je serai président de la cour des comptes la soutenabilité de notre dette publique doit être le pilier un des piliers de notre future stratégie financière il faut donc et ce sera la deuxième partie de mon propos identifier les leviers qui permettent de remettre les comptes de la sécurité sociale sur la voie de l'équilibré à 10 ans sur la qualité de la dépense autre boussole pour notre stratégie financière dans la décennie qui vient nous avons étudié les résultats obtenus ces dernières années dans la maîtrise de leurs dépenses par les différentes branches disant qu'ils sont globalement positifs et ils doivent être soulignés comme tel mais ils sont pas encore suffisant surtout il ya des inégalités des différences entre branches je m'explique avec trois exemples si vous le permettez du côté de la branche famille la maîtrise des dépenses été facilitée par l'inflexion de la natalité depuis 2014 mais aussi par des mesures opposants sur des choix clairs qui ont visé à aider en priorité les familles les moins favorisées et donc là nous considérons que les pouvoirs publics ont visé est rempli à un double objectif de rigueur et d'équité le système de retraite de son côté a connu entre 1993 et 2000 14,5 réforme d'ampleur touchant les régimes de base en plus des hausses de cotisations c'est la forme et agissent vous le savez sur l'âge de départ à la retraite la durée de cotisation sur le niveau des pensions elles ne suffisent toutefois pas assuré à l'horizon de la fin la décennie l'équipe du système mais elles ont ramené l'évolution des dépenses un rythme proche de celui du pib et là encore il faut le souligner enfin les dépenses d'assurance maladie ont vu leur progression significativement ralenti l'ondam rapporté aux pays bas était stabilisé à change constant autour de 8 3 % ces dernières années son respect avant la crise sanitaire étaient assurés depuis 2010 la progression de l'ondam depuis 2016 toutefois été desserrée ou là de l'objectif de 3% pourtant prévu par la loi de programmation des finances publiques 2018 2022 ce qui vous montre à nouveau la caducité de cette loi au passage après un premier relèvement 2019 pour la stratégie ma santé 2022 que la cour d'ailleurs j'estime positive la crise des urgences puis la crise hospitalières ont conduit en 2020 avant l'épidémie a fixé un taux de 2 45% de son côté le plfss 2021 entraîne je les dis une révision majeure de l'ondam pour 2020 quai pour tes 7 6% conséquence directe de la crise pour la cour ces évolutions souligne les limites de la maîtrise des dépenses de santé repose en seulement sur mon âme bien sûr un tel objectif reste indispensable nous y tenons d'ailleurs nécessaire de développer pour les professionnels de santé libéraux des outils analogue comparables ce qui existe pour les établissements de santé mais ce pilotage ne peut pas suffire à organiser une maîtrise du raz des dépenses de santé qui soit à la hauteur à la fois des besoins de nos concitoyens des exigences d'équilibré que j'ai rappelé en clair la contrainte financière seuls sans rénovation du système ne suffit pas le retour sur un chemin d'équilibré de l'assurance maladie nécessite donc des actions structurelles lacourt déjà fourni un certain nombre de pistes par le passé elle développe trois grandes illustrations cette année l'une concerne c'est le principal sans doute les groupement hospitalier de territoire un thème sur lequel vous avez sollicité notre insistance de constater d'ailleurs fière de mon audition devant la commission des affaires sociales leur autre assemblée à quel point ce sujet était sensible pour les élus je n'ai pas de doute qu'il sera aussi très sensible pour vous qui représentez les territoires je vais céder si vous le permettez comme une parenthèse une incise en tout cas la parole comme vous l'avait annoncé à denis morin pour qu'il vous présente les conclusions du rapport réalisé par la cour demande votre commission car en effet c'est un sujet qui comme un oral c'est aux rapports spécifiques que nous avons fait à votre attention merci de ce premier président donc avec votre trac comme madame la présidente et comme comme prévu je pense une incise effectivement sur les relais j'ai acheté travail que nous avons conduits à la demande de votre de votre commission est que nous avons conduits je crois de façon particulièrement approfondie puisque nous avons examiné et je voudrais remercier les rapporteurs en particulier nicolas pard annexes ici présent la quasi-totalité des projets médicaux partagé est disponible sur marché et discuté à faire cent vingt-neuf d'entre eux sur les 136 j'ai acheté et nous avons également approfondir le dialogue avec environ 500 personnes professionnels de santé élus usagers dans treize j'ai acheté regroupant soixante dix sept établissements pour tester un peu nos nos constats et noé nos préconisations alors pour aller droit au but pour répondre aux 2 questions à mme la présidente que vous avez soulevé dans votre propos liminaire est-ce que j'ai achetés sont mis en place bruit et ce qu'ils ont eu un impact sur l'offre de soins non et je pourrais éventuellement rester là mais je pense que vous exigez que je j'argumente un peu plus me semble-t-il donc les constats que nous avons dressé portent d'une part sur l'hétérogénéité des j'ai acheté il ya 130 si j'ai acheté aujourd'hui en france beaucoup d'entre eux 28 sont adossés à un chu on voit bien les avantages que ça peut représenter notamment en terme de démographie médicale de disponibilité professionnels de santé sur un territoire donné le reste par conséquent non dispose pas c'est déjà un premier clivage qui qui est majeur dans leurs limites géographiques beaucoup de jeux achetés sont en réalité structuré autour dans l'établissement support particulièrement fragile je pense que le dialogue que les ars ont noué avec les élus et les élus locaux ont permis sans doute d'ajuster les choses au plus fin des souhaits des élus c'est une très bonne chose naturellement néanmoins dans beaucoup de départements j'aurais cité en particulier monsieur le site comme ça il y en a beaucoup d'autres l'yonne la seine et marne et la manche à l'évidence des j'ai acheté un frein départementaux qui fonctionne autour d'établissements hospitaliers qui est sont extrêmement fragiles et par conséquent ne présente pas la qualité de prise en charge que nos concitoyens sont en droit d'attendre sur l'ensemble du territoire ne contribue pas un avantage à la correction des inégalités de santé et ne répondent notamment pas un sujet majeur qui est comme vous le savez dans les territoires où l'offre de santé est difficile c'est insuffisante la capacité à prendre en charge en moins de 30 minutes environ un certain nombre d'accidents de santé comme les avc ou des problèmes cardiovasculaires je citerai par exemple le fait que 38 j'ai acheté ne dispose d'aucun plateau d'angioplastie que 24 j'ai acheté non pas du nv alors que paradoxalement le nombre du nv sur le territoire national est 140 comme nous l'avons montré dans un travail pour le round 1 d'il ya deux ans à peu près équivalent non de justesse que les découpages ne sont à l'évidence pas les bons 46% des j'ai acheté ne dispose pas d'hospitalisation à domicile ce qui est évidemment par rapport à l'orientation actuelle du fonctionnement de notre système de santé une défaillance majeure 21% d'entre eux ne disposent pas de psychiatrie ce qui pose la question de la participation des établissements de ce type à l'ensemble des j'ai acheté et enfin de façon sans doute moins critique me semble-t-il 10% que j'ai achetés ne dispose pas d'une offre en obstétrique donc forte hétérogénéité qui devrait de notre point de vue sans la poursuite et l'approfondissement du dialogue dans les territoires entre les ars et les élus être corrigé si c'est possible dans les prochaines années deuxième observation que nous mettons en évidence me semble-t-il pour rester encore une fois très très synthétique dans la limite de la 6 que premier président rappelait tout à l'heure une gouvernance qui est complexe la loi prévoyait c'était je prends un accord qui avait été passé entre le gouvernement et entre l'exécutif et le législatif l'absence de personnalité morale et j'ai acheté c'est probablement un temps du raisonnement il faudra probablement aller au delà c'est ce que nous un style honda l'heure dans le dans le rapport parce que cette absence de personnalité morale et souffre de grandes difficultés de fonctionnement j'aurais simplement pour visualiser les choses rappelé que pour un certain nombre de décisions qui touchent par exemple à l'adaptation du pmp ou à l'adaptation des statuts certains établissements certains j'ai acheté sont obligés d'engager un processus de consultation qui est extrêmement long avec entre 50 et sans consultation ce qui évidemment n'est pas totalement de nature à accélérer la prise de décision alors parfois on le voit notamment même si nous n'avons pas spécifiquement étudié ce point à travers la crise sanitaire j'ai acheté qui ont le mieux fonctionné et les professionnels de santé eux-mêmes disent que ça a été un vrai plus sont ceux qui sont les plus intégrés et par conséquent ceux qui ne le sont pas et qui sont restés dans une logique beaucoup plus fédérative qu intégrative présente de ce point de vue là un certain nombre de défaillances enfin troisième point et j'en terminerai par là les j'ai acheté non pas comporté à ce stade bien dire que la réforme est quand même relativement récente le sujet la coopération hospitalière sujet qui remonte à très loin avec les 6 h je ne citerai aussi des cht de la loi hpst de 2009 et puis bien entendu les j'ai acheté la loi santé de 2016 donc c'est quand même relativement récent et nous n'avons pas noté à ce stade des faits restructurant majeur de la mise en place et j'ai acheté ce qui est fort dommage rarement mise en place de la paix la gradation des soins dans les territoires ce qui est une vraie difficulté pas de correction des inégalités de santé nous avons observé que la répartition de l'offre en vérifiant le en testant sur un échantillon de j'ai acheté la situation de l'offre en 2000 qu en 2014 la situation de l'offre en 2018 ou 19 nous avons vérifié comment love s'était réparti entre les établissements support jeu constitue demande le président mi longs et les établissements périphériques et nous avons observé dans quelques cas un phénomène de concentration vers l'établissement support des 3 beaucoup de cas et à notre grande surprise le phénomène inverse un déport d'activité vers des établissements périphériques qui pour autant rencontre toujours les mêmes difficultés et en particulier disponibilité entre deux professionnels de santé nous avons noté peu de création de pôles interétablissements moins de 5% des jets acheter nous avons noté une stabilisation du nombre de salles d'intervention chirurgicale évidemment notre idée c'est plutôt qu'il faut aller réduits en particulier celles qui ont peu d'activité il ya 3300 salle d' intervention chirurgicale dans le pays il y en avait trois mille trois cent en 2014 y en a un petit peu moins 2018 une cinquantaine mais dans un nombre d'établissements qui est inchangé et qui est même en légère croissance 6 111 établissements en 2014 et 614 4 années quatre années plus tard donc on voit bien qui est plutôt léger achetés ont plutôt eu pour effet en gros de stabiliser de figer l'offre sauf dans quelques cas relativement marginaux et donc on peut par conséquent de ce point de vue à ce stade et encore une fois c'est un constat qui est très préliminaire puisque on est deux ans après quatre ans après la loi santé aujourd'hui on peut constater que l'offre de santé n'a pas été substantiellement modifié pourtant il ya un certain nombre de sujets qui mériteraient je pense un approfondissement de la réflexion de notre point de vue est de mon point de vue premier point quid de l'organisation des transports sanitaires quel rôle et j'ai acheté pourrait-il jouer dans ce domaine deuxième point quid du régime des autorisations pourrait-on imaginer que les autorisations passe auger acheter et non pas aux établissements qui le constituent il ya une réflexion en cours sur la la réforme des autorisations je pense qu'elle est en cours depuis une dizaine d'années et d'ailleurs dont peut-être un jour pourra-t-elle aboutir si elle aboutit ce serait bien je pense de se poser ce genre de ce genre de questions troisième point comment s'assurer de la disponibilité des personnels médicaux et non médicaux sur un territoire donné auprès de l'ensemble de la population de ce territoire par conséquent c'est un peu l'idée de l'hôpital hors les murs que j'ai acheté pour est de ce point de vue là incarné en mutualisant notamment un certain nombre de professionnels qui en situation démographique critique pour l'instant et pour quelques années encore on imagine que j'ai acheté pourrait jouer un rôle de ce point de vue là et nous concluons le rapport en soulignant que de notre point de vue n'est j'ai acheté les plus efficaces si on veut aller au bout de la logique de la réforme sont légers acheter plus intégré nous plaidons vigoureusement pour des directions communes d'établissement au sein de j'ai acheté direction commune ça existe depuis très très longtemps en règle générale moi j'avais observé en région rhône-alpes ya quelques années que les élus quand j'étais déjà et reste que les élus n'avaient pas systématiquement de prévention à l'égard de ce mode d'organisation qui était au contraire de nature à apporter un plus notamment lorsque le directeur était à la fois directeur d'un établissement très solide dans un territoire donné et pouvaient par conséquent apporté un concours un établissement qui l'est moins et encourager les mutualisations entre eux en trois ses établissements je pense que c'était une bonne façon de voir j'ai un peu le sentiment à lire le rapport que nous vous avons adressé les travaux d'instruction qui ont été conduits que de ce point de vue là il ya plutôt une régression et nous sommes par conséquent relativement inquiet voilà donc encourager plutôt l'intégration dans les jets acheter qu'une logique générative jeu pourrait conclure en disant que c'est ça m'a pas montré que le sujet est simple il en est un petit peu la coopération hospitalière comme de l'intercommunalité et par conséquent et par conséquent c'est au moins un sujet aussi difficile là je sais comme un ressort de votre commission merci beaucoup d'autres attentions du sionisme en acide monsieur promis je sais pas si c'était une critique ou c'est un président de l'agglomération je me prononcerai pas sur le sujet merci je suis poursuivre sur le contenu du rallye dans lequel nous développons en plus de géant cité 2 aux illustrations pour agir sur les ressources structurelles les dépenses de santé la première concerne la simplification du système de financement des activités hospitalières notamment les deux stations dites pour mission d'intérêt général et d'aidé à la contractualisation des migac et les fonds d'intervention régionaux le firent dont disposent les ars pour financer des actions santé publique d'intérêt régional ces deux sources de financement représenté en 2009 un total de près de 11 milliards d'euros avec des chevauchements entre enveloppe financière un empilement croissant de lignes budgétaires la simplification de ces dispositifs et une répartition plus claire des responsables dans leurs attributions entre l'admistration setra les arrêts sont à nos yeux donc indispensable la deuxième illustration a trait aux dispositifs médicaux ces derniers concernent un vaste ensemble de produits et de services qui vont du simple pansement ou dispositifs implantables de haute technologie qui peuvent être fournies ou prescrit à l'occasion d'un soin ils sont utilisés dans un nombre croissant de maladies elle qu'une dépense correspondante évalué à 15 milliards d'euros qui progresse d'environ 4% chaque année soit beaucoup plus vite que l'ensemble des dépenses retracé dans l'ondam jusqu'à présent les mesures de maîtrise ont pratiquement porté sur les prix de ces dispositifs il faut désormais selon nous agir en parallèle sur la pertinence de la prescription sur l'optimisation des achats par les agissements de santé et sur la lutte contre les abus les fraudes en écrivant ses actions dans un cadre plus réel voilà quelques exemples de champs dans lesquels des efforts de maîtrise et de sélectivité des dépenses sociales sont possibles d'autres bien sûr existe nous pensons dans tous les cas qu'il est essentiel dans la mise en oeuvre de ce type de mesure de respecter une exigence de sault lite ce point est fondamental car selon nous ces efforts doivent être adaptées à la situation de chacun et en particulier veiller à celle concitoyens défavorisés plusieurs chapitres du rapport illustre ainsi d'un essayer de mieux cibler certaines prestations de solidarité j'ai cité les choix faits dans la gestion des prestations familiales qui ont été partout en clair en faveur des familles défavorisées le montant du complément familial a par exemple augmenté de 39% depuis 2013 avec vous le savez une majoration supplémentaire pour les familles nombreuses les plus modestes en matière de retraite plusieurs mesures ont cherché à atténuer les effets des réformes successives pour les faibles pensions comme la majoration du minimum contributif ou ti des trimestres cotisés en 2004 où la mise en place à partir de 2010 des mesures en faveur des carrières longues mais des mesures telles que l'indexation des salaires utilisé pour le calcul de la retraite sur les prix favorise les assurés à carrière pleine est ascendante et peuvent pénaliser ceux qui ont subi des pertes de chômage ou toucher des salaires plus faibles les pensions de retraites prévoit cependant des dispositifs de minima bâtiments importants pour nos concitoyens qu'ils perçoivent une très petite retraite ce sont des mécanismes de solidarité interne différents régimes de retraite dont l'objectif est de porter comme le nom l'indiqué montant minimum la pension servie à certains audacieux sous certaines conditions ils interviennent donc en amont du minimum vieillesse il concerne environ aujourd'hui un nouveau retraités sur cinq donc très important la majoration de pension qu'ils entraînent représente en moyenne 130 euros par mois pour les assurés du régime général ou pour les fonctionnaires qui en bénéficient c'est donc précise katif quand on est toute petite retraite de 500 à 600 euros ils représentaient au total 8,7 milliards d'euros de versements en 2018 nous avons observé que la finalité de ce dispositif avait évolué et devaient désormais faire l'objet d'une clarification conçu historiquement pour augmenter la retraite des salariés qui ont une carrière complète le minimum contributif du régime général bénéficient aujourd'hui principalement des personnes qui ont des carrières à temps partiel ou incomplètes enfin et surtout la cour a relevé la complexité des dispositifs de mima existants qui conduit à ce que près d'un million de personnes ayant pris leur retraite ou alors dossier rester durablement en carafe en attente de règlement définitif nous précisons donc de préconisons donc de procéder dans les meilleurs délais aux différentes harmonisation qui mettront de garantir à l'ensemble des bénéficiaires la perception définitive des montants qui leur sont dues les visions de solidarité qui implique aussi du côté de la branche famille et d'accroître l'efficacité des dépenses d'action sociale aux côtés des prestations familiales et les caf pourtant défaire un soutien financier un soutien technique au développement de services et d'équipements destinés aux familles notamment des crèches et des centres de loisirs et c'est un soutien qui est bien sûr fondamentale la branche famille n'a cependant pas pu atteindre les objectifs fixés de création de cent mille places en crèche le taux de réalisation est de 63 % seulement par ailleurs vous le savez des inégalités territoriales persistent notamment faute d'émulation suffisamment fine des besoins au vu de l'importance des financements publics mobilisés même 5 8 milliards d'euros en 2010 9,1 milliards de plus qu'en 2012 nous recommandons d'apporter à ces dispositifs les améliorations indispensables pour offrir aux familles un service de qualité sur l'ensemble du territoire enfin il faut faire progresser la qualité et l'efficience de gestion des organismes de sécurité sociale et c'est notre dernière orientation il faut d'abord et en priorité réduire le nombre le montant des erreurs qui affecte le versement des prestations sociales dans le cadre de ses travaux de certification des branches du régime général la cour examine chaque année le degré de conformité des prestations versées aux règles de droit applicables pour l'exercice 2010 9 ces travaux font état d'un montant d' erreur caractère définitif d'au moins 5 milliards d'euros toutes branches confondues ces erreurs peuvent être faits tonique détriment des finances sociales c'est le cas pour 90% de celles qui affectent les prises en charge des frais de santé aussi se faire au détriment des bénéficiaires de prestations comme pour les deux tiers des erreurs qui affecte versement des retraites c'est un anomalie résulte soit des données déclarées par les bénéficiaires soit des opérations de gestion des caisses de sécurité sociale elle même il faut noter que la fréquence et la portée financière des erreurs sont en nette augmentation ces dernières années par exemple la portée financière des erreurs liées aux données déclarées pour les prestations de la branche famille atteint 3,4 milliards d'euros en 2018 contre 2 milliards d'euros en 2014 a bien sûr il faut distinguer les erreurs des fraudes dont nous avons parlé devant vous il ya quelques semaines mais il ya aussi des points communs dans le traitement des deux questions la cour recommande d' accroître l'automatisation des processus de gestion de dématérialisation des déclarations pour éviter de verser des prestations qui sont non conformes à la réglementation et comme nous l'avons souligné dans notre communication devant vous relative à la lutte contre la fraude aux prestations sociales il faut aussi fermé les possibilités systémique de fraude et renforcer les actions de contrôle a posteriori avec des effectifs plus importants enfin notre rapport évoque différentes recommandations à l'appui la nécessité d'adapter l'organisation des branches du régime général et de moderniser la gestion du recouvrement social par le réseau des urssaf voilà madame la présidente monsieur le rapporteur général mesdames et messieurs les sénateurs j'en ai terminé avec la présentation de notre rapport sur la sécurité sociale je voudrais à nouveau pour conclure insisté sur notre message principal est le résumé d'une certaine façon la priorité face à la crise sanitaire a été donnée au soutien de notre système de santé c'était nécessaire c'est légitime justifié mais dès que les circonstances le permettront et nous l'espérons le plus tôt possible il est impératif de remettre rapidement la sécurité sociale sur un chemin d'équilibré financier durable pour assurer la soutenabilité des dettes sociales pour éviter de pénaliser les générations futures donc il faut bien distinguer qui est très court terme la gestion de la crise de ski et le retour une trajectoire qui est une trajectoire durable il n'est pas exact cours est proposé de tailler dans les dépenses sociales comme j'ai pu le lire ici ou là c'est une caricature bien sûr mais l'accord est aussi là pour assurer la bonne gestion des deniers publics et pour assurer que dans le moyen terme en effet le têt publique soit sous contrôle que son évolution soit soutenable d adaptation en profondeur seront nécessaires pour atteindre cet objectif et ce soyons conscients mais voulait être que plus ces adaptations seront différées plus elles seront difficiles à mettre en oeuvre merci pour votre attention et je me tiens avec les magistrats qui m'entourent avec denis morin à votre disposition pour répondre à vos questions merci beaucoup monsieur le premier président merci à monsieur denis morin je vais passer tout de suite la parole au rapporteur général puis le rapporteur des différentes branches et ensuite alain milon que plus spécifiquement ciblé ce matin sur les j'ai acheté et ensuite on fera des questions regroupées de collègues pour compléter cette audition monsieur le rapporteur général merci et madame la présidente merci monsieur le premier président et le président mesdames et messieurs les conseillers j'ai toujours évidemment plaisir à vous écouter parce que on apprend un certain nombre de choses je dois dire que comme on a eu une audition assez récente on avait déjà effectivement un peu ébauché en quelque sorte les les constats que vous avez fait pour une part mais effectivement comme vous l'avez souligné fortement on assiste à une forte dégradation en 2020 des comptes de la sécu mais moi ce qui me paraît le plus inquiétant c'est la trajectoire financière pour deux mais depuis 2000 21 jusqu'en 2024 on constate une stabilisation du déficit au niveau de 20 milliards environ d'euros et est ce que ce déficit vous paraît réaliste au vu des hypothèses de croissance vous avez souligné la nécessité effectivement de revoir la trajectoire financière de d'avoir une loi sur ce point qui reprennent on compte effectivement des données réaliste actuelle et tu fais aussi de la loi de grand âge enfin autonomie qui doit être votée au début de l'année prochaine dans ces conditions quelle est la vision de la cour sur la possibilité vous avez évoqué le sujet aussi d'éteindre la dette sociale qui ne cesse de croître et qui risque de croître encore jusque 2033 donc voilà la première question pour faire face à cette situation votre rapport préconise une meilleure maîtrise de la dépense sociale j'ai entendu effectivement un certain nombre de recommandations mais qui ne me paraissent pas de nature suffisante pour équilibrer les comptes à venir en tous les cas j'aimerais si vous pouviez effectivement nous aider dans ce domaine soyez les bienvenus c'est de préciser les domaines les montants dans lequel on pourrait agir rapidement efficacement pour réduire en quelque sorte ce déficit ce que je crois que si vous considérez qu'afficher un retour à une progression de l'ondam de 2,3 à compter de 2023 sur une base de dépense de 2022 est excessif quel serait pour vous en quelque sorte les dépenses sur lesquelles il faut se pencher en priorité enfin j'en viens point que vous avez aussi évoqué c'est à dire votre rapport aux parle des erreurs voire des fraudes quand elles sont intentionnels qui sont dans l'ex augmentation ces dernières années et tu as ta vous citez chiffre de 5 milliards effectivement moi je reviens à votre dernier rapport sur les fraudes justement aux prestations jamais oublier nos plus les fraudes aux cotisations d'ailleurs qui existe aussi et que la cause ainsi un chiffre est à peu près à 6 à 10 milliards ce qui n'est pas rien donc vous imaginez les besoins de financement de la sécurité sociale votre notre commission bien entendu va relayer les propositions que vous avez fait à cette occasion lors de l'examen prochain de la loi de financement de la sécurité sociale vous avez notamment appelé chaque organisme à se doter de moyens pour évaluer la fraude les regrettez vous le savez que vous n'ayez pu estimer cette fraude parce que vous avez pu voir comme moi que les fantasmes continue et ne cesse d'amplifier de croître et d'embellir on est à 40 50 milliards des organes de presse s'en font état il y avait un livre qui a été publié je n'en dirai rien mais je n'en pense pas moins je dis qu'il est indispensable et urgent d'avoir un organisme comme le vôtre peut qu à nous nous allons nous y employer mais avec nos moyens qui puisse estimer donner des chiffres pour essayer de de faire taire en tous les cas de données essayé d'approcher la réalité de ces erreurs et de cette rose alors je crois d'ailleurs que de son côté la cour devrait je vous pose la question est ce qu'elle est prête à s'impliquer à son niveau de contrôleurs pour certifier annuellement les montants que publieront des organismes sinon c'est être juge et partie ça n'a jamais été effectivement une situation à gré intéressante et qui assure effectivement la vérité et la véracité des chiffres donc voilà de quoi en avoir terminé avec le petit merci merci donc on s'il pouvait répondre déjà au rapporteur général on va faire rapporteur par rapporteur et ensuite on regroupera les réponses monsieur le rapporteur général je vais effectivement répondre par une question par question d'abord sur la dégradation des comptes de la sécurité sociale la trajectoire financière dans le temps qui lui était imparti avant la publication du rallye la cour n'a pas pu examiner la cohérence entre les hypothèses macro et qu'une gouvernement les trajectoires plus rénale la sécurité sociale à l'horizon 2024 présente annexe b du plfss 2021 à noter néanmoins que comme précisé dans ladite annexe b la trajectoire des dépenses 2022 2024 du plfss 2020 repose sur l'hypothèse d'une évolution tendancielle dépenses consacrées à l'autonomie de 4% par an ce qui ne prend donc pas en compte des mesures nouvelles en dépenses qui pourraient être décidées dans le cas d'une prochaine loi sur le grand âge l'autonomie enfin s'agissant de l'extinction de la dette sociale cours indique dans le chapitre 1 du real ce qu'à l'horizon 2024 déficit de la sécurité sociale prévues par le plfss 2021 dépasserait de près de 50 milliards d'euros lé montant de reprise de dette par la cades est ce sont 13 milliards au total prévus par la loi du 7 avril 2001 relative à la tête social autonomie bref quand je regarde tout ça vous vous demandez si c'est réaliste réaliste oui peut-être même pas complet mais pas forcément raisonnable voilà un peu le pour résumer le sentiment que nous pouvons éprouver sur la maîtrise des dépenses sociales qu'on soit clair déterminer la part que la collectivité doit consacrer à la santé ce n'est pas à la cour d'en décider ce choix relève du gouvernement et du parlement et non non pas du tout entier telindus une fois ce choix fait en revanche le rôle de la cour c'est de vérifier que la dépenses ainsi financées pertinente efficace efficiente j'ai déjà eu l'occasion de le dire dans mon présentation introductive la norme d'évolution des dépenses d'assurance manier fixée par la loi de programmation des finances publiques pour la plate 2018 2022 un taux dont dame avait été fixé à 2 3% le contexte économique résultant de la crise sanitaire fait se croque center pas contesté par le gouvernement que cette loi est à nos yeux caduque et donc le haut conseil de finance publique recommande préparer une nouvelle loi de programmation et si la situation sin salida le permettre d'en débattre dès le printemps prochain dans l'agenda politique qui est le nôtre par ailleurs ça me paraît quand même tout à fait raison nous en avons besoin ça me paraît indispensable et c'est dans ce cadre que le taux de référence de l'ondam aura à être fixés les hypothèses d'inflation seront également à prendre en compte pour le reste nous connaissons les multiples gisements d'efficience que brossel secteurs la santé sur la trajectoire nous avons un programme d'économies annuelles sur la dame qui est représenté 3,5 à 4 milliard d'euros par an c'est encore ce que prévoit le gouvernement pour 2021 mais une fois passée la crise il faudra redéfinir le dit programme d'économies et à cet égard nous traçons des pistes dans leur halle et dans l'érable successifs qui permettent de nourrir ses programmes et vous les trouverez dans le rapport enfin sur votre dernière question bien sûr la cour se penchera attentivement sur les estimations du montant de la fraude qui établiront la cnam et la cnav lorsque celle ci examinera dès l'année prochaine et suites données par le ministère des solidarités la santé zone sécurisée serrer sa communication à votre communication quatre commissions sur la fraude aux prestations sociales l'aco a bien entendu tout à fait disposé à échanger avec la cnav et la cnam sur les méthodes qui pourraient être employées pour procéder à ces estimations dans sa communication à votre commission elle propose notamment d'estimer le montant de la fraude par redressement statistique des résultats des contrôles et ciblées en fonction de certains critères qui conduisent détecter des préjudices dès avant sa communication sénat sur la fraude aux prestations sociales à courre entraîné un dialogue régulier avec la cnaf sur l'estimation du montant de la fraude comme vous savez la branche famille est aujourd'hui la seule à établir chaque année une estimation du montant de la fraude elle le fait depuis 2010 j'ai bien noté votre frustration j'ai noté aussi que notre rapport connu la limite que nous avons subies qui fait qu'il n'a pas servi autant que nécessaire de garde-fous surenchère qui sont considérablement accrues puisqu'on parlait de 15 milliards non j'ai vu lu quelque part le chiffre de 50 milliards il faut un moment donné couper la tête à ce canard et arrêté ses fantasmes et donc je crois nous sommes en effet disposé à reprendre ce travail quitte mais là je n'engage que moi mais je le fais en me tournant vers le président de la chambre à prendre quelques risques je crois qu'il faudra le faire il peut être approximatif encore une fois il faudrait qu on est totalement un travail partagé avec le ministère mais je pense qu'il serait un président que l'accord était ma sixième chants de travail sur une estimation tout le mois parce que nous sommes très très loin de ces chiffres et pour le coup le fait de rester dans son ce clair-obscur empêche d'éclairer ce débat est encore une fois d'éviter des fantasmes je ne sais pas là je m'avance un peu président mais je suis sûr que nous pouvons le faire et donc pour terminer avec la cour wii va s'impliquer dans le suivi des recommandations du rapport et qu'elle pourra le faire à travers ces travaux de certification comme vous le demander monsieur le rapporteur se rapporcher noter le très vif intérêt qu'il a souligné j'ai noté ce petit limite cette frustration qui tenait à notre rigueur méthodologique mais je crois qu'il faut que nous poursuivions ensemble cette réflexion parce que nos concitoyens sont extrêmement attentifs ces questions est tout à fait à juste titre et j'en profite pour vous remercier à nouveau d'avoir suscité cette réflexion tout à fait importante qui montre au passage à quel point les relations entre la cour et le parlement permettre de faire progresser le débat citoyen merci je vais passer maintenant la parole à corinne imbert rapporteur pour la branche maladie merci le plaisir merci monsieur le premier président de la cour je vais revenir notamment sur lamballe ont damé le fonds d'intervention régional l'étude de la cour des comptes sur les dépenses d'assurance maladie entre 2010 et 2019 relève à l'instar d'un récent rapport de nos collègues catherine desrochers et rené paul savary sur l'andam que la régulation ne naît pas n'est pas suffisante pour un pilotage stratégique de la dépense de santé et vous l'avez déjà évoqué vous avez aussi évoqué qu'on ne peut pas piloter les finances sociales sans boussole alors comment avez vous abordé dans cette analyse le principe du découpage en sous-objectifs de l'ondam autour duquel se polarisant partie des débats celui ci selon vous est il satisfaisant à l'heure où la notion de parcours de santé devient une notion très importante est-ce que c'est satisfaisant aussi face aux enjeux de décloisonnement entre les soins de ville et à l'hôpital et de quelle manière la programmation pluriannuelle soumise au parlement que vous préconisez pourrait-elle permettent de dépasser cette approche aujourd'hui essentiellement sectorielles concernant concernant le fonds d'intervention régional le firme l'étude de la cour sur le firent géré par les agences régionales de santé et les dotations migac pointe s'agissant du fir des disparités historique dans la répartition des dotations une logique peu redistributive faudrait-il selon vous est le cas échéant de quelle manière engager un rééquilibrage territorial plus volontariste de ses dotations et sous réserve d'une plus grande transparence que vous appelez également de vos voeux un renforcement substantiel du fir pour accroître les marges de manoeuvre dans les actions conduites dans les territoires serait t'il selon vous au souhaitable et si oui dans quelles conditions enfin peut-être un petit mot donc aussi sur en lien avec évidemment ce rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale la cour appelle de ses voeux des réformes plus intense pour exploiter des multiples gisements d'efficience de notre système de soins quels sont les enseignements selon vous de la crise sanitaire actuelle en clair est-ce que le virus aurait un petit avantage en tout cas auraient nous aiderait quelques gisements d'efficience percevez-vous dans la gestion sanitaire de cette crise je vous remercie je peux pour la parole je considère que la présidente me le passer et je remercie la rapporteure je lui dis que la cour partage sa préoccupation sur les entraves au déploiement d'une logique de prise en charge des patients selon la notion de parcours de santé toutefois bien gardé les des inconvénients sont sont moins du fait du pilotage macro financiers à travers l'ondam qui est un instrument de dialogue démocratique avant tout on ne peut pas régler tous les problèmes avec les objectifs de l'ondam ce qui est problématique ce sont les mécanismes de financement des soins individuels qui sont fondés aujourd'hui essentiellement sur la rémunération séparer des actes des différends internationaux soit nous pensons que pour les parcours de soins elle répond c'est d'abord dans la mise en oeuvre des différentes réformes du financement permettant de passer d'une rémunération uniquement l'activité une hausse des rémunérations fondées sur le suivi des patients donc nous travaillons beaucoup sur la prévention en santé notamment en lien avec une autre assemblée la conséquence des soins qualité nous en avions des travaux sur ces sujets qui pourront donner lieu à une publication l'année prochaine la programmation pluriannuelle pour y revenir à laquelle nous pensons n'est pas celle du découpage l'ondam en secteur c'est une autre problématique nous voulons signer c'est celle du caractère très limitée des éléments dont dispose le parlement poursuivre dans la durée l'impact des différentes réformes engagées sur les dépenses de santé annexes 7 du plfss fourni des éléments de la formation en audio limitée généralement d'air dans un cadre annuel alors que nous savons que la pertinence de l'action soit déterminante dans sa santé mais peut être analysée que dans une perspective pluri annuel pour ce qui concerne votre question sur le firent nous avons en effet relevé les écarts très importants dans le montant de dotation par habitant qui peuvent varier dans un rapport tout simplement du simple au double voire plus - 2 721 euros par habitant bretagne pays de loire ou de france compte plus de 247 en ile de france ou dans les dom est certainement la place à une prise en compte plus importante de cette problématique des disparités entre régions il faut agir dans un calendrier a fixé vous parlez de la transparence c'est effectivement le sens d'une recommandation faut donner plus de marge de manoeuvre aux ars qui sont les mieux placés plus plus que l'administration centrale pour apprécier les besoins dans les territoires nous avons relevé que beaucoup de crédit des lits aux as et reste un cas des migac soit en fait fléchés pour donner plus de marge de manoeuvre aux ars là puisque nous proposons consistera à faire basculer les enveloppes dead a continué de contractualisation pardon dont le firent ça suppose toutefois que chaque ars parce que tout n'est pas parfait se met en capacité de piloter un volume de concours plus important est de bien le piloter ça existe des capacités d'évaluation dès capacités de contrôle du bon usage des financements accordés enfin par les gisements d'efficience votre question me permet de ne revenir sur un point important nos travaux d'instruction dont ce rapport résume les constats parce que en fait c'est une consolidation très nombreux travaux de la 6ème chambre ne portent pas notamment en matière d'assurance maladie sur l'année 2020 et donc a fortiori je les dis dans mon instruction il ne porte pas sur la gestion de la crise sanitaire quand nous parlons du dimanche déficiences ce que nous voulons dire c'est que le système de santé une fois sorti la crise sanitaire se retrouvera avec les mêmes problèmes que nous connaissions avant la crise la cour et bien d'autres les ont identifié de longue date ce qu'il entend conduire également identifier les multiples visions déficiences qui peuvent exister parmi les actions nécessaires ce rapport comme celui de l'an dernier a fait des propositions précises et souligné entre autres exemples la nécessité de réduire le coût des produits sanitaires notamment en agissant sur les prix des produits les plus anciens de réduire les surcoûts de dialyse sujet sur lequel la cour également travaillé de responsabiliser davantage assurée et les médecins prescripteurs d'arrêts de travail rationaliser l'organisation des transports sanitaires d'accélérer et on le retrouve autour des j'ai acheté la coopération hospitalière mai nous sommes arrêtés sur le sujet avec le président bras voilà quelques-unes des pistes que nous jouions et encore une fois la crise sanitaire n'efface pas les problèmes existants les aggrave plutôt avant de passer la parole à notre collègue rené paul savary sur la vieillesse moi je l'abordé un sujet qui est celui de vous avez parlé du coût des produits de santé mais la place de l'innovation dans dans les projections que l'on peut faire parce que c'est un rapport que l'on avait fait au sénat avec véronique guillotin yves daudigny sur l'axé prix qu'aux aux médicaments innovants cervelle sujet et on voit bien que le fait que le budget soit annualisé ne permet pas d'anticiper parfois les les coups d'innovations l'impression d'un ralentissement parfois dans une discussion fait pour des raisons purement budgétaire est ce que vous avez travaillé sur ce sujet de d'anticipation du coup à venir de l'innovation je pense notamment en oncologie ou dans d'autres terrains dans d'autres pathologies du nid nous ne vont pas travailler sur le sujet dans ce stade mais effectivement je sais que le hca mme travail travail sur ce point donc nous aurons sûrement l'occasion d'apporter aussi une contribution à cette réflexion tout en notant quand même que au moins s'y prend l'exemple du dernier traitement innovant et par exemple le traitement contre l'hépatite c est parfaitement du sujet on n'avait pas eu de difficulté à l'inclure dans la mécanique d'ensemble de l'ondam et de la régulation du système du système les médicaments et des dispositifs et des dispositifs médicaux laura pollan plus de difficultés sur d'autres types de traitements innovants extrêmement coûteux mais en principe l'état outillés pour aborder ces sujets notamment avec le sait au ps et avec tous les dispositifs touchant la liste en sus qui permettent de financer ces molécules pour autant que évidemment les concours arrive aux établissements hospitaliers au delà de la tarification t2 à la fois c'est un point qui tout à fait fondamentale pas seulement d'ailleurs sur les médicaments sur beaucoup d'autres sujets l'innovation en général en santé et sur lequel on sera sûrement amené après les après des travaux du hk main à intervenir également les paul savary merci est question effectivement sur les régimes de retraite vous avez une courbe dans vos documents qui montrent bien que les différentes réformes que ce soient les mesures d'âge la revalorisation des pensions sur sur l'inflation nos panneaux solaires etc arrivent quand même à faire que jusqu'à présent les retraites représenté 13 8 % environ du pib quelle là il va y avoir une dégradation qu'elle me quelles préconisations faites vous pour essayer de d'appliquer ce que vous avez formulé monsieur le premier président à savoir qu'il va falloir prendre des mesures pour corriger la trajectoire or hier soir à l'audition de d'olivier ferrand on a bien entendu surtout aucune mesure ça risquerait d'être en contradiction avec le plan de relance est pour l'instant on fait une dérive assumer des comptes sociaux avec la crise mais on ne prend pas de mesures correctrices alors est-ce que vous avez quelque chose à préconiser deuxième question si vous permettez c'est sur les minima des minima sociaux s'éveille qu'il ya des disparités de régime à le micro pour les régimes salariés le mica pour de mémoire ces deux bêtes pour les régimes fonctionnaires le père m pour la pour le port pour les agricole qu'est ce que vous préconisez pour qu'on essaie d'harmoniser un petit peu plus parce que jusqu'à présent on a beaucoup travaillé là dessus mais c'est depuis 2000 tout ce que l'on dit qu'il faut harmoniser tout ça alors est-ce que vous avez là aussi quelques idées supplémentaires pour gagner un petit peu de temps et faire en sorte que on arrive à harmoniser un certain nombre de dispositifs parce qu'on voit bien la complexité de changement de mode de calcul vers un système universel en point par rapport aux annuités par rapport aux six derniers mois pour ce qui concerne les régimes d des fonctionnaires donc est-ce qu'il serait pas temps de proposer des choses si vous avez des idées en ce domaine la merci de nous en faire part et puis un dernier point en ce qui concerne en ce qui concerne également l'information des des retraités on voit bien que ils n'ont pas tous la formation nécessaire et qui ne font pas appel aux 10 aux différents dispositifs existants on l'avait vu avec les regrette les retraites agricoles notamment où il ne faisait pas appel à la spa par exemple vous dire que la spa égale recours sur succession donc ça peut quelquefois faire en sorte qu'on ne fasse pas appel à ce dispositif il n'empêche une meilleure information serait importante est ce que vous avez là aussi quelques idées de préconisations dans le cadre de votre réflexion je vous remercie le président merci à présent de monsieur le sénateur je ne vais pas rentrer dans le débat sur le timing sur le calendrier des décisions à prendre bref encore une fois je le dis pas illogique qu'il y ait un temps pour la réponse à la crise sanitaire la crise économique la crise sociale mais le temps de du retour et une trajectoire d' équilibre financier soutenable viendra il doit venir et c'est aussi l'enjeu du débat démocratique que nous appelons sur noye de programmation de finances publiques qui doit remettre les choses dans une perspective pour le coup à la fois réaliste et raisonnable qui essaient de soutenabilité de la dette publique comme vous le savez le conseil d analyse des rotations des retraites le cor a été saisie en août dernier par le premier une nouvelle évaluation de la situation financière du système de retraite à l'horizon de 2030 le résultat de cet exercice de projection devrait être rendue publique dans les tout prochains jours la question de l'intensité de la durée de la crise son caractère durable seront pour le coup par rapport à cette question de calendrier aux évoquions on peut le penser crucial je note que le premier a demandé au cor d'évaluer le déficit conjoncturel lié à la crise et de le distinguer du déficit structurel qu'il conviendra de réduire naturellement c'est pas la courde recommandé à ce stade l'utilisation de tel ou tel levier dans le chapitre iii du rapport que nous avons présenté ce matin nous avons analysé les impacts relatifs toutefois des différents leviers mesures d'âge et dur et bien sûr nous avons aussi souligné l'importance des règles d'indexation utilisé dans le calcul des retraites l'an dernier nous avions fait remarquer que le dispositif de départ anticipé pouvait être resserrée sans que ça nuise à l'équité dans sorte dans le chapitre que nous avons consacré cette année à l'analyse rétrospective de dépenses d'assurance vieillesse nous avons noté que les efforts étaient plutôt mal répartie m'agresse certains dispositif spécifique carrières longues pénibilité élections nombre d'heures pour valider un trimestre ce sont les personnes aux salaires les plus bas et hors de l'emploi pour lesquelles les mesures générales d'âge de durée cotisations eu le plus d'impact et la cour pense que cet enseignement là devraient être prises en compte pour l'avenir ça rejoint l'exigence de solidarité d'équité dans l'effort que je suis développé dans mon propos liminaire concernant les disparités sur la réforme des retraites vous comprendrez la grande difficulté pour moi de vous apporter la réponse que pourtant vous souhaitez parce que la cour n'a pas l'habitude mais je pense que c'est sage de commenter les réformes lorsqu'elles sont encore en cours de discussion et pour le coup vous êtes des hommes et des femmes politiques je l'étais il est tant de paramètres qui conduisent la décision de mettre à l'agenda une réforme qui n'est pas pertinent pour la cour de se prononcer s'agissant des disparités entre les régimes nous avons fait une communication à l'assemblée nationale en juillet 2019 sur gimont spéciaux de la ratp sncf des industries électriques et gazières qui soulignait quelles que soient les options retenues le futur en matière de systèmes de rotana recherché trois objectifs 1 une accélération de l'alignement avec les règles de la fonction publique lesquels sont appelés à se rapprocher du régime général de transparence accrue des financements et 3 meilleure efficience dans la gestion des tests de retraite ans en 2016 la courbe également rendu un rapport sur la retraite des fonctionnaires ou le mettait en avant différents levier d'évolution de meilleures parties ont détaillé cette année dans un rapport que nous vous présentons ce matin sur un sujet certes plus circonscrit qui suit dé minuad pensions nous rappelons que la règle d'écrêtement qui s'applique sous la halle au minimum de pension des fonctionnaires n'est pas appliquée sans le tilt pour des raisons informatiques une rupture d'égalité qui doit être corrigée rapidement c'est le sens d'une recommandation très explicites et puis disons le tout de même bah nous pensons que effectivement un système universel ne prononce pas sur lequel camp nature corriger certaines des disparités que nous constatons en matière de minima de retraite et que à défaut d'avoir un tel système il faut procéder rapidement aux harmonisation qui permet de corriger ces disparités que vous soulignez que la cour relève également pour ce qui concerne les nikon ont calculé les effectivement de la réponse était des caisses concernées la direction de la sécurité de régler enfin cette question rapidement nous formons le voeu que notre grande nation puisse avoir la en effet utile ça doit être une priorité de gestion pour les caisses afin qu'elle y met les moyens nécessaires pour ce qui est de l'information des assurés je me félicite que nos analyses rejoignent en tout point vos préoccupations et vous votre propre regard sur ce sujet qui n'est rien d'autre que celui de l'accès effectif de nos concitoyens leurs droits sociaux donc je n'ai rien à ajouter à ce que vous pensez et dit puisque nous le partageons intégralement merci monsieur le cédant élisabeth doineau pour la branche famille oui merci madame la présidente je voudrais commencer par des remerciements à l'adresse du premier président de la chambre ainsi que l'adresse de monsieur denis morin moi j'étais vraiment en appétence par rapport à l'ex l'instit de ce rapport sur les j'ai acheté en est tous sur notre territoire concerné par ces nouvelles formes de coopération et on se posait beaucoup de questions j'ai toujours d'ailleurs été très très déçu que dès les débuts les établissements privés ne soit pas à la table je dirais de conférences ou même titre que les établissements publics on a vu pendant cette crise sanitaire combien cette coopération entre public et privé était indispensable et je pense qu'il faudra changer les choses alors je reviens à la branche famille puisque c'est mon rôle vous avez consacré une large part de ce rapport vous avez même comment consacré un chapitre aux dépenses d'action sociale sur la branche famille voulzy indiqué que l'objectif fixé dans la coach 2013-2017 de correction des inégalités territoriales dans le développement des modes de garde n'a pas été atteint vous constatez que la prestation de service unique des caf qui soutient financièrement les crèches ne procurent plus un effet de levier majeur à la création d'équipements ou de places d'accueil les créations de places étant largement liée à l'implication des collectivités du secteur privé j'avais eu souvent l'occasion d'ailleurs de dire combien l'excès de normes l'excès d'encadrement mettez en difficulté les collectivités pour justement s'associer pleinement financièrement à la création de nouvelles places de crèche lacoche 2018-2022 fixe de nouveau un objectif d'égal accès aux modes de garde et la cnaf a mis en place à cette fin des bonus mixité sociale et inclusion handicap on l'avait vu l'année dernière avez vous évalué en fait le déploiement de ces dispositifs sont ils selon vous de bon levier pour améliorer l'efficacité de soutien aux crèches et comment mieux évaluer l'efficience de ses mesures de soutien ma deuxième question porte sur le manque de régulation de l'offre d'accueil du jeune enfant sur le territoire avec des risques de concurrence entre structures parce que s'il manque parfois de place il y à aussi dans d'autres lieux concurrence entre structures vous indiquez en effet que le reste à charge des familles varie selon qu'une crèche est financé par la psi ou par la page d'ailleurs c'est toujours commander des prestations qui sont peu et mal appréhendé par le grand public il faut le dire sera peut-être remettre ça en tout cas sur le tapis pour ans pour simplifier les choses vous proposer de mieux coordonner l'installation des structures d'accueil sur le territoire pourriez vous nous dire comment cela pourrait s'organiser parce que tous nous avons été élus le coup et nous avons tous vu ce type de difficulté comment mieux coordonner l'installation des structures d'accueil pourriez-vous en outre faudrait faudrait-il selon vous simplifier ses financements en unifiant par exemple les modes de financement des places par la branche famille quel que soit le type de structure merci merci on va répondre sur la famille et puis la réponse y ont déjà acheté se fera lorsque le président muller a posé ces questions ont blessé peut-être le président de mort à compléter je prends note de ce que vous avez dit sur les j'ai acheté tout en relevant au passage que ce n'est déjà pas si simple pour le public qui ajoutait le privé sera une mobilisation encore plus forte mais néanmoins en logique votre remarque est absolument pertinentes sur l'action sociale en faveur des familles je rappelle ses objectifs c'est d'intégrer la baisse de natalité de mieux cerner les besoins des ménages dans les territoires de mieux contractualisé entre les acteurs de mieux articuler ce qui résulte des prestations légales et ce qui résulte des prestations extra légale nous n'avons pas encore évalué les dernières réformes qui ont des monnaies à la cnaf des modalités de financement de l'offre d'accueil des jeunes enfants viennent d'être rénovés avec pour objectif d'encourager la création de places est de réduire les écarts de financement de crèches c'est une évolution qui était nécessaire mais il reste encore trop il est encore trop tôt pour en connaître tous les impacts sur la création de places le contrat enfance jeunesse qui donnait au versement de la prestation de service enfance jeunesse est un outil vieillissant qui générera une très forte théologie de financement à partir de 2020 et remplacées par de nouvelles conventions de territoriale globale signé entre la carpe et des collectivités partenaires avec un bonus territoire qui vise notamment à réduire les écarts de financement entre crèche et à soutenir les politiques et les moins riches eu une enveloppe destinée à la petite enfance est prévue en 2022 à hauteur de 769 millions d'euros ce qui est implique par exemple qu'une crèche pourrait financer en complément de la paix ait su par le bonus territoire s'il remplit les conditions par les bonus mixité sociale et l'inclusion handicap donc d outil de flexibilité en quelque sorte est enfin forfait pour le développement des nouvelles offres de services est également prévu peut-être denis tu ajouter quelque chose voilà non nos éléments de réponses aux questions non c'est le premier précédent 1,1 million pour les j'ai acheté uniquement mais merci n'y aura pas beaucoup de questions il ya beaucoup de constats merci monsieur premier président et merci à la cour pour l'ensemble des rapports que vous avez pu nous faire dans le cadre de six années que j'ai passées à la présidence de cette commission et et merci pour ce rapport sur les jeux achetés j'aimerais avant vous parlez de ça vous dire que redevenant sénateurs de base dans le cas de la commission je me sens beaucoup plus libre qu'en étant président et donc je vais avoir des paroles qui ne sont plus celles d'un président mais qui sont celles d'un sénateur de base la commission des affaires sociales ce qui me permet de vous dire donc le constat que vous avez fait sur les j'ai acheté sur morin est particulièrement intéressant surtout quand vous dites que finalement la plupart des j'ai acheté sont construits autour d'établissements support que vous nommez fragile s'ils sont fragiles mais toi de le dire mais c'est un avis personnel c'est probablement dû à l'hyper administration qui a été mise en place durant des années au niveau des hôpitaux et aussi à l'orthodoxie financière qui était mise en place pour ces hôpitaux en leur demandant de moins dépenser en demandant de dépenser par rapport à t2 à ses activités rentables et pas faire le reste et en leur demandant aussi d'accueillir des populations qui n'avaient peut-être pas obligatoirement les moyens de financer des actes auxquels ils avaient besoin cette auto ici financière a mis en danger l'existence même des hôpitaux on le voit bien actuellement et j'ai ce sentiment très net que l'urgence sanitaire a bon dos actuellement mais qu'en fait l'urgence anicet sanitaire n'est que le reflet d'une insuffisance d'offres de soins publics consécutive justement à des restrictions budgétaires de plus en plus forte depuis des dizaines d'années maintenant bien évidemment alors quand je lis votre synthèse vous dites que les missions principales et j'ai acheté c'est l'efficacité d'offre de soins la rationalisation des modes de gestion et quand vous faites le constat vous dites que les j'ai acheté n'apporte pas de réponse suffisante à question de l'égal accès aux soins sur le territoire que les j'ai acheté n'ont pas d'impact significatif sur l'offre de soin à la consommation de soins et que les j'ai acheté qui devrait permettre de mener à terme l'organisation territoriale hospitalière publique de son arrivée à mener à terme cette organisation territoriale de l'offre de soins publique donc comment est ce que je peux dire ça monsieur premier vice-président est ce que la bonne gestion des finances publiques qui était l'un des termes que vous avez utilisé dans le cadre de votre exposé ça doit être simplement le contrôle des dépenses est ce que il ne peut pas y avoir des propositions pour essayer de faire en sorte qu'on continue contre les dépenses en particulier vous avez parlé d acte de redon dans les fraudes et cetera mais également peut-être aussi essayer de trouver un nouveau système de recettes supplémentaires pour permettre à l'ensemble de la population d'avoir un accès à tous les soins y compris les soins innovants c'est pas une question c'est juste une observation je suis pas sûr d'ailleurs que ce que je dis là entraînera l'accord de l'ensemble de mes collègues enfin j'ai le sentiment très net actuellement qu' on ne peut pas s'empêcher de considérer que le système de soins français tel qu'il avait été conçu par pas parle à la suite de la deuxième guerre mondiale ce système de soins français était probablement au niveau du système l'un des meilleurs du monde et je souhaite que ce système puisse continuer mais pour ça il faudra certainement monsieur le premier vice-président trouver nous aider à trouver de nouvelles recettes et pas uniquement à avoir des restrictions dans les dépenses j'ai deux petites questions à vous poser quand même maintenant de votre enquête conclut donc à une absence de phénomène de concentration excessive de l'activité d acheter au profit de l'établissement support et vous affirmez même dans votre étude que cght ont un effet centrifuges qui fait donc les activités d'établissement supports vont plus vers l'établissement qui sont autour de l'établissement support est ce que cela est réel ou y at il au moment de la mise en place d j'ai acheté des stratégies qui ont été mises en place de contournement de ses activités qui devrait rester dans l'établissement support et ne pas aller dans les établissements secondaires cette question me semble importante et puis la deuxième question elle est un peu plus encore vous déplorez fort justement que le modèle d'intégration composé par les j'ai acheté perpétue le cloisonnement l'offre de soins et vous dites donc que vous suggérez que j'ai acheté au ghsr gestoci gcs pardon on si l'on additionne une forme supplémentaire de groupement à force de mettre des couches supplémentaires comme au niveau intercommunalités n'y at il pas un danger de mettre trop de couches il ne serait-elle pas simplement plus utile de créer une seule catégorie de groupements dans lequel seraient intégrés comme l'a dit même doisneau l'offre privée et l'offre aussi de médecine de vide avant pour épargner je voudrais compléter un peu ce qu'a dit le président mi longs parce que c'est une question aussi que que souhaite imposer c'était lorsque vous avez travaillé on avait travaillé nous avant la loi santé demain à mme buzyn sur sur un état des lieux un peu de ce qui avait été décidé auparavant laissé pts les plateformes territoriale et puis les groupement hospitalier territoire et ça rejoint la question d'un million comment vous voyez l'établissement du lien justement entre les j'ai acheté qui sont restés quand même des groupements des hôpitaux publics du territoire essentiellement sur la mutualisation de moyens et sans aller sur une vision de l'offre de soins territoria les communautés professionnelles territorial de santé et où là il ya la médecine de ville et les établissements privés ça rejoint un peu cette forme un peu unique pour être celle à l'échelon d'un territoire et populationnelle de la rénovation le soin de soi bon de laisser denis morin pour nos questions sur les j'ai acheté je vais peut-être répondre à la question préalable donc quelque sorte du président milon en disant que la liberté fondé sur l'expérience permet d'avoir ensuite une parole redoutable mais d'autant plus précieuse donc nous continuerons ce dialogue entre nous dans ces nouvelles conditions et votre parole sera écouté entendu pour le dire différemment j'essaie devant une parole libre bien qu'étant encore en fonction de premier président et même pour quelques années puisque c'est prises en charge assez récente de ma part il est clair que s'agissant de la réflexion sur les finances publiques ne gêne en rien un peu le propos panne et moi nous entrons dans une période nouvelle qui implique incontestablement un changement de paradigme nous avons vécu par exemple c'est la réponse à la crise financière de 2008 avec un régime qui a été au contraire le durcissement des règles je n'ai connu comme commissaire européen pendant quelques années avec la fixation du tout paquet six pack avec le traité de stabilité de croissance et filmé tout ça et non pas derrière nous parce qu'on a toujours besoin de l'aide des finances publiques mais on va vivre durablement avec un régime de finances publiques qui n'a rien à voir avec celui que nous avons connu ces dernières années nous ne retrouverons pas la cour l'étamine dans son rapport sur les perspectives et la situation des finances publiques en juin un niveau de dettes publiques comparables ce qui existait avant la crise avant les années 2030 et encore il ya plusieurs trajectoires finances publiques qui peuvent aller à une dégradation durable du niveau de l'endettement nous ne retrouverons pas un niveau déficit inférieur à 3 % du pib probablement avant trois ou quatre années quand nous regardons le plf pour 2021 nous voyons que nous restons sur des 5,7 ou des chiffres de cette donnée là et nous avons mis en place face à la crise des dépenses absolument massive que ce soit au niveau national ou au niveau européen et ce qui fait que la définition que j'essaye de donner de la cour des comptes dans ce contexte qu'elle doit être sérieuse oui la bonne gestion des deniers publics c'est notre raison d'être et on a besoin dans le débat public une institution comme la nôtre qui est là précisément pour rappeler en effet que que chaque citoyen a droit l'information était y ait un jugement sur sur le service public je souhaite que la cour évolue vers plus d'évaluations de politiques publiques vers davantage d'accompagnement de la décision publique j'ai lancé tout un chantier de réflexion sur l'avenir des juridictions financières la cour et aussi les collectivités et les chambres régionales des comptes mais je crois dans ce contexte là il faut que la cour soit sérieuse on va pas attendre qu'elle soit laxiste ou fantaisistes mais pas qu'elle soit père fouettard et pour nous toute dépense publique n'est pas un ennemi ne vont pas être basé uniquement sur des critères ou sur des normes ou sur des principes qui sont des principes rigides c'est la raison pour laquelle je crois en effet qu'il faut se tourner vers deux notions que j'ai évoqué dans mon propos liminaire la première notion c'est la question de la soutenabilité de la dette ça semble être une boussole pour l'avenir parce que financer une économie aux finances et un système de sécurité sociale à crédit durablement sommes ici entre personnes sages d'un certain âge pour beaucoup d'entre nous ont bénéficié ces systèmes de production ciel nous sommes confortablement à l'abri mais pensons à la jeunesse qui elle ne l'est pas qui aura à rembourser cette dette le moment venu parce que nous racontons pas d'histoires un moment donné nous avons rendez-vous collectivement avec la tête elle ne sera pas annulée elle sera pas intégralement monétiser ne sera pas intégralement mutualisé donc cette question de soutenabilité de la dette est un paramètre deuxième c'est la qualité de la dépense publique je dis bien la qualité c'est là où l'on retrouve les notions d'efficacité d'efficience de pertinence de de sélectivité dans la direction de la solidarité doit travailler assure va vous m'interrogez sur la question des recettes bois tout à fait franc s'est pas exactement le champ de compétence de la cour des comptes je le constate mais nous avons à côté de nous une autre institution que je préside également en ma qualité premier président de la cour qui est le conseil des prélèvements obligatoires qui veut d'ailleurs délivré la semaine prochaine un rapport sur très intéressant sur la fiscalité des entreprises mais en la matière disons le les choix à faire ce sont des choix collectifs salaires ne sommes pas dans l'air du temps d'une augmentation massive des recettes est ce que pour autant le débat public le débat politique là dessus est interdite évidente est également d'ailleurs sur qui devrait supporter cet effort là donc cours à sa place s'efforcera sans rigidité avec c'est d'intelligence de la société aussi de participer à ce débat sur l'avenir nos finances publiques dans un contexte repensé qui implique de notre part aussi un changement de paradigme changement de paradigme sans pour autant renoncer à notre raison d'être qui est tout de même de nous assurer que la dépense publique est bien dépensé on dépense beaucoup en ce moment j'ai lu dit c'est pas illégitime mais plus on dépense mieux on doit dépenser presque pas penser que nos concitoyens accepte que ses dépenses énormes soit faite sans la moindre contrepartie et sans le moindre contrôle ils ont des exigences là dessus ils ont raison tony j'avoue que j'ai du mal à prendre le relais après propos aussi aussi définitif si je peux dire est essentielle si je juge applique cette démarche peut-être à l'hôpital j'ai envie de dire qu'une fois qu'on aura dépassé la crise j'espère effectivement on espère tout ça c'est assez rapidement on sera confronté quand même à la nécessité de cerner le coût de fonctionnement de l'hôpital et peut-être que les juridictions financières qui contrôle aujourd'hui à la fois l'hôpital public et les cliniques privées pourront apporter un certain nombre d'éléments intéressants à cet égard nous commençons nos contrôles voyons déjà un certain nombre de choses deuxième question sur le terrain déficiente peut-être nous pourrons aussi éclairer le débat qui est de savoir si on ne demande pas à l'hôpital trop de choses nous avons fait un travail nous peut-être vous avez gardé la mémoire sur l'encombrement des urgences je dirais pas que c'était un travail prémonitoire qui annonce à la crise d urgence mais nous avons en tout cas montré les timides progrès qui ont été accomplis en 50 avions déjà abordé ce sujet cinq ans avant mais en même temps la poursuite de la progression accélérée la fréquentation des urgences qui est grave aujourd'hui un des points d'entrée majeur de l'hôpital et qui est évidemment engorgé parce que troisième point là encore sur le terrain déficience tout quand même bien reconnaître que la médecine de ville c'est qu'un très fortement désengager de la prise en compte d'un certain nombre de contraintes en particulier de la permanence des soins et que le sujet des déserts médicaux et toujours pas traitées aigrefeuille quand on est dans un territoire il ya des déserts médicaux est bien la seule solution souvent c'est de pousser la porte de l'hôpital donc c'est pas forcément pour répondre millions mais en tout cas pour appliquer peut-être au sujet plus restreint de l'hôpital un certain nombre de points le coot l'efficience et par conséquent aussi les relations ville ville hôpital sur les sur les j'ai acheté je crois quand même que on a identifié effectivement un effet centrifuge dans quatre cas sur dix mais un effet quand même de concentration sur l'établissement support dans six cas sur dix devaient être le schéma n'est pas complètement univoque il est plus partagé probablement d'ailleurs la concentration sur les établissements support en particulier dans les territoires où il n'y a pas suffisamment de professionnels de santé ou qui sont dans une situation démographique difficile s'explique par la situation de la démographie il est probable plus facile de bénéficier de professionnels de santé en nombre insuffisant notamment pour faire fonctionner des services lorsqu'il ya des normes à respecter quand l établissement support centre de j'ai acheté car la périphérie pour des raisons pour des raisons évidentes donc ça c'est un premier un premier point donc on donne plutôt une vision plus équilibrée il n'y a pas d'effet de concentration systématique sur l'établissement support mais les choses sont plus sont plus répartie deuxième observation même si on n'aborde pas complètement ce sujet dans le rapport mais vous vous posez la question je suis pas certain d'être en capacité d'apporter une réponse de jeu mon sentiment c'est que il faut probablement faire progresser l'organisation de l'offre publique je ne suis pas certain qu'on puisse dans une même structure dans un même j'ai acheté associer systématiquement l'offre privée dont la logique n'est quand même pas tout à fait la même on a pour ce qui est du fonctionnement des établissements privés aujourd'hui souvent des stratégies de groupe de grands groupes capitalistique nnomo coup sûr d'ailleurs côté qui finalement n'ont pas grand chose à voir avec les logiques territoriales et de prise en charge le contrat de service public qui sont celles du secteur public c'est d'ailleurs pour ça qu'un secteur public hospitalier et donc j'ai toujours été réticent à l'idée de dire il faut aussi associer l'offre privée al'inverse dont j'ai acheté à linverse au niveau de la rs il est clair qu il importe d'avoir la vision quand on définit notamment les projets territoriaux des projets régionaux de santé dans la vision globale du secteur public et du secteur privé au niveau de la région et des territoires mais en revanche pour ce qui est de la construction d acheter je suis plutôt réticent la seule la seule réserve et donner vos congés croix dans le rapport c'est la psychiatrie qui tient au fait que historiquement le secteur privé non lucratif a toujours été présent dans ce dans ce créneau et que souvent ne pas être en capacité d'associer une structure de ce type à la réflexion sur l'organisation de l'offre est un problème c'est d'ailleurs ce qui explique comme je l'évoquais tout à l'heure que prennent un danger acheter sur deux ne comporte pas de de prise en charge au titre de la de la psychiatrie et en fin d'année observation je trouve que c'est compliqué de faire fonctionner les la coopération hospitalière depuis très longtemps manifestement on s'oriente quand même si rien ne bouge sur les jeux achetés vers un échec très comparable à celui qui avait été observé sur les cht laisser pts nous avons salué cette initiative comme le rappelait tout à l'heure le grenier président qui renvoie aux annonces déjà un petit peu ancien de la santé 2022 c'est compliqué aussi visiblement l'objectif 2000 je crois est loin d'être loin d'être atteint le dernier que j'ai à l'esprit c'est vince et pts qui fonctionne peut-être qu'on a dû interroger la cnam on a dû progresser depuis et qui remonte à avant la crise sanitaire donc ça se déploie et une grande négociation conventionnelle interprofessionnel qui est qui a permis de donner le top départ je pense qu'il faut laisser les démarches se développer je suis pas certain qu'il faille d'ores et déjà les croisés en tout cas c'est c'est ça me ferait probablement qu'accroître la complexité du sujet en revanche nous plaidons vigoureusement ce qui n'est pas forcément un message simple je le conçois tout à fait dans le rapport sur les j'ai acheté pour des démarches de direction commune et au-delà direction commune de fusions d'établissements qui sont d'ailleurs amorcé nous l'avons noté dans une vingtaine de j'ai acheté mêmes de regroupement de la gestion de l'offre sur le j'ai acheté doté d'une personnalité morale ce qui suppose évidemment un certain nombre d'évolutions législatives que par location vous éclairer je veux dire merci à vous monsieur président alors deux deux collègues victoire jasmin et puis laurence cohen donc successivement et la réponse ensuite oui merci m bref beaucoup madame la présidente âge et j'ai deux questions alors la première vous l'avez évoqué les problèmes qui seraient liées aux pertes en et au pilotage alors de savoir si vous avez actuellement mis en place les axes d'amélioration concernant la compatibilité entre les différents systèmes d'information parce qu'on l'a vu par le passé vous avez eu de nombreuses difficultés je veux citer le rsi qui n'existe plus mais par rapport au récit en tout cas vous avez évoqué les problèmes de retraite et aussi les fraudes certaines de ces problèmes étaient liés aux difficultés que vous aviez concernant la probabilité vers l'ensemble des systèmes d'information de vos services et avec des conséquences quand même grave et que vous connaissez donc de vous devez savoir alors là c'est la première question à la deuxième question vous avez parlé également des recettes alors là il outre les difficultés qu'il faudrait trouver des recettes mais je crois aussi qu'il faudrait qu'il y ait une véritable politique de prévention et intensifier la prévention aujourd'hui parce que vous avez parlé de changement et changer de paradigme c'est vrai qu'il ya une certaine prévention qui se fait mais en loi beaucoup plus que jamais prendre en compte ces difficultés là parce qu'en fait avec la situation sanitaire que nous connaissons nous avons vu apparaître une nouvelle comme de décès précipité je dirai pas ce qu'il ya des personnes qui normalement avec une espérance de vie telle que nous la connaissons de nos systèmes devraient pouvoir en vie plus longtemps eh bien on parle beaucoup de comorbidité alors maintenant tout le monde sait qu'il ya à cause de ses co morbidités un nombre important de personnes qui sont décédées alors votre rapport ne porte pas sur la que sanitaire mais je crois qu'il va falloir évidemment tenir compte de ces éléments là pour faire des réajustements et permettent lee est véritablement une politique pertinente cohérente pour la prévention et la dernière chose avait évoqué aussi les mygales les financements pour les missions d'intérêt général alors là c'est un vrai sujet il faut vraiment travailler sur ce sujet là parce qu'en fait vous avez parlé de crédits fléchés qui serait disponible au niveau des ars pour les établissements et qui pourrait déterminer évidemment usage toutefois il y à un sujet concernant de plus en plus les contrats d'exclusivité parce qu'il ya des équipements de plus en plus sur les marchés qui sont des équipements avec des contrats d'exclusivité tout simplement parce que les les consommer les consommables ou tout ce qui est lié celle de la maintenance en fait tout est fermé donc ce sont des contrats fermés et quelquefois conseiller semi fermée je vais vous parler par exemple pour les équipements de laboratoire mais dans d'autres disciplines également et bien de plus en plus aucun autre fournisseur ne peut fournir pour un équipement données ce qui génère des surcoûts considérables donc là aussi laissé me gago c'est bien de les avoir et dans le cadre de l'innovation madame la présidente l'a évoqué il faut des financements mais si on utilise avec l'innovation des équipements fermi avec des contrats d'exclusivité sur l'ensemble des consommables l'ensemble des réactifs si celle-ci s'agit de laboratoire mais aussi dans les services de soins il y a aussi cette même problématique donc il y à un véritablement travailler là dessus pour permettre à la recherche et à l'innovation de se faire parce que nous voyons à la réalité aujourd'hui nous sommes tributaires dans bien des domaines à d'autres pays alors qu'en france il y aller chercher il ya des programmes de recherche ne trouve pas suffisamment les clients man nécessaires pour pourvoir mettre à disposition des personnes ressources que nous avons la chance d'avoir ce qu'il faut et ce serait vraiment dommage qu'on ne puisse pas travailler davantage pour une concurrence pour la concurrence une concurrence de qualité de pertinence et d'efficience je vous remercie merci madame me cohen oui merci je suis là je peux cacher merci madame la présidente merci pour pour vous exposer moi je j'aimerais quand même avoir beaucoup plus d'éléments sur ce que vous avez dit en disant il est absolument nécessaire que la sécurité sociale prenne des mesures après après effectivement les les dépenses qui ont été faites pour faire face à la pandémie prennent des mesures structurelles parce qu'il faut arrêter de creuser de creuser la dette mais monsieur le premier président moi je suis un peu interloqué voire choqués par cette analyse parce que nous vivons un système de santé et notamment au travers de l'hôpital mais pas qu'eux qui souffre et on a les démonstrations à l'appui de des sedin d'économies et que ce sont des mesures à court terme qui sont draconiennes pour le présent et pour l'avenir si on ne prend en compte que la question de la pandémie en disant bon cette fois-ci hockey l'ondam explose mais on va reprendre les choses en main après c'est une catastrophe parce que aujourd'hui il manque des lits d'hospitalisation aujourd'hui il manque des professionnels et il faut donc ouvrir des lits il faut embaucher il faut former ça coûte de l'argent donc je ne partage pas votre analyse disant plus on dépense plus on appelle à la dépense en matière de santé il me semble que notre première obligation notre première priorité c'est de répondre aux besoins en santé on voit ici par exemple que toujours au travers de cette crise de l'aco vides il y a eu des déprogrammations d'opération et nous avons eu des échos ici parce que nous sommes nombreux à participer à la commission denquête nous avons eu des témoignages nombreux de professionnels qui nous disent que ça un coup c'est un coût humain bien évidemment pour les personnes qui n'ont pas été suivis mais ça va avoir un coût pour la sécurité sociale donc je trouve que votre votre rapport n'anticipe absolument pas les choses il se place uniquement sur résorber la dette ça ne me semble pas être une bonne idée deuxième deuxième point je suis étonné alors évidemment un rapport ne chasse pas à l'autre nous avons eu le rapport l'an dernier de la cour des comptes qui parmi les recommandations et vous ne reprenez pas vous-même et j'aimerais bien avoir des explications à ce sujet donné la piste des 90 milliards de niches et notamment dont 66 milliards si mes souvenirs sont bons d'exonérations de cotisations patronales donc ça c'est une piste de refinancement de de la sécurité sociale alors que finalement dans votre rapport vous affirmer qu' il faudrait réaliser des économies et à terme ne plus alourdir la dette sociale quitte à faire payer un peu plus les patients ça me semble pas être une recommandation qui correspondent à ce qu'on attend d'un système de santé enfin j'aimerais avoir peut-être un peu plus d'éléments sur les j'ai acheté parce qu'en fait vous dit tout ce que finalement peu de responsables politiques ont assumé à savoir que la création des j'ai acheté c'était essentiellement pour faire des économies or là vous l'affirmé dans votre dans votre rapport et en même temps vous dites que les effets escomptés ne sont pas ne sont pas au rendez vous donc là encore c'est une c'est un élément me semble-t-il danalyse important pour ne pas être seulement guidé bien sûr qu'il faut des dépenses qu'ils soient justifiées mais je ne vois pas qui ne les justifient pas mais il ne faut pas être guidé seulement par cette boussole quand on parle de santé de santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens parce qu'après on alourdit encore plus plus fortement les des pensions le voilà avec la pandémie je vous remercie un an nous allons continuer avec stéphane artano et ensuite michel meunier et ensuite la douce merci madame la présidente temps j'aimerais revenir au chapitre 11 du rapport annuel d'application sur la loi de financement de la sécurité sociale concernant le réseau des urssaf évidemment c'est un rapport sur l'application des lois qui ont été votées il n'empêche qu'on peut quand même se projeter peut-être par rapport une activité une actualité contemporaine vous noté notamment dans ce chapitre un élargissement continue des missions des urssaf ont entendu doit quand même qu'il y afférentes de chantiers qui sont inaboutie avec un certain nombre de challenge et notamment celui de l'extension du périmètre de la collecte je crois qu'aujourd'hui les urssaf c'est quasiment 75 % des prélèvements sociaux obligatoires avec notamment dans la loi de finances 2020 un certain nombre d'extensions de collecte pour cette cette entité dont cadre de la réforme de la santé au travail qui devrait arriver dans les mois qui viennent charlotte lecoq notre collègue député a préconisé une fusion des cotisations de la cotisation nationale accident du travail avec les cotisations aux services de santé au travail pour n'en faire qu'une seule et a préconisé que ce soit les urssaf qui soit en charge du recouvrement de cette cotisation unique nous avons une occasion et pascale gruny macro rapporteur de pouvoir échanger avec le secrétaire d'état santé au travail hier après midi sur ce sujet et nous avons relayé ce que la commission des affaires sociales a adopté dans son rapport c'est à dire la plus grande réserve sur le fait que ce soit les urssaf qui soit collector d'une possible cotisation unique alors au regard de votre constat au chapitre 11 j'aimerais avoir votre regard objectif sur cette perspective qui ne nous enchante guère à ce stade je vous remercie merci michel meunier si madame la présidente moi j'ai une cuisse mais merci monsieur le premier président de la cour des comptes j'ai une question très précise à aborder sur un sujet particulier c'est généralement notre rapporteur général de la commission qui l'abordent c'est la question de la fraude à l'assurance maladie je parle de la fraude à l'assurance maladie par la fraude sociale vous avez en septembre dernier remis un rapport sur ces questions et qui avait passé enfin qui n'a pas forcément été repris et qui quand même représente une somme estimée autour de 230 millions d'euros ce sont essentiellement les actes médicaux sur côté ou mal côté les actes médicaux et paramédicaux 1 les séjours dans les établissements les prestations fictives les surfacturations bref il semblerait qu'il y ait assez peu de contrôle ou en tout cas que le contrôle soit effectué sur un échantillon ils n'ont pas sur représentation comme ça l'est par exemple dans le champ social autour de la caisse d'allocations familiales qui je le rappelle faire régulièrement et de manière importante puisqu'il s'agit d'un allocataire sur 20 ces contrôles au fil de l'année donc je voulais savoir monsieur le premier président si vous aviez l'intention de poursuivre et de quelle manière sur cette notion donc indispensable de contrôler dans l'intérêt public de chacun merci donc monsieur le premier président la parole est à vous merci je laisserais peut-être prise dans mort à répondre aux questions très précises madame jasse ma fille j'ai commencé par répondre à celle de la sénatrice laurence cohen qui pose cette question politique tout à fait décisive que nous nous appartient pas de te répondre encore une fois nous sommes à notre place nous sommes pas ni le l'exécutif ni le législatif mais tout de même ce qu'il faut noter c'est qu'on effeuille je crois qu'il faut partir des besoins ça c'est clair ça paraît absolument légitime la cour ne s'attarde pas sur le ségur de la santé jugé elle est consciente qu'il faut moderniser notre système de santé conscient des insuffisances qui peuvent se présenter ici ou là et qu'on interprète pas notre rapport comme étant encore une fois une incitation je ne sais quelle taille sociale ou je ne sais quel casse sociale une fois la crise sanitaire retombée il ya des problèmes structurels qui existait des besoins satisfaits il s'agit pas du tout de le nier après une fois que nous avons dit ça notre rôle à nous c'est bien d'inciter à ce que ses besoins soient satisfaits oui mais au meilleur coût car si nous ne le faisons pas à un moment donné la dette se vengera et la dette sera butoir au financement des services publics à ce moment là ne restera que le choix entre un modèle américain modèle libéral qui peut-être pas celui que vous préférez spontanément ou bien une baisse du panier de soins à travers tes remboursement massif donc je pense qu'il ya pas de contradiction entre satisfaire les besoins et contrôler les coûts observons qu'il ya sans doute des marges comment le démontrer par le fait que le poids des dépenses de santé en france est supérieur à ce qui existe dans d'autres pays européens les économies des dernières années ont plutôt cherché à maîtriser les coûts notamment à travers les rentes de situation je pense qu'il faut aller vers des mesures extrêmement structurelles qui encore une fois si on lit notre rapport vise à préserver la qualité de soins à renforcer la solidarité et à mieux gérer des organismes de sécurité sociale ce sont des pistes qui sont à creuser qu'on doit pas de manière contradictoire au besoin enfin vous avez évoqué la question des niches et des exonérations ont dit plus shammam à 90 milliards on est à 100 me mignard et ça effectivement de la même façon que la question des recettes a été soulignée par votre collègue alain milon ce sont des sujets qui sont tout à fait légitime pour ce qui concerne les niches et les exos nous pouvons contribuer à notre place évaluer tout cela mais ensuite le débat va vers pau vers les responsables politiques que nous ne sommes pas où j'ai été que je ne suis plus aujourd'hui mais bon s'il veut résumer mon message c'est pas nier les besoins c'est les satisfaire mais c'est l'état tisseur au meilleur coût parce que sinon un moment donné la dette publique devient l'ennemi du service public quand on est trop endetté le jour où la charge d'intérêts s'alourdit à nouveau le jour où le crédit du pays s'affaiblit à ce moment là un euro consacrée au remboursement de la dette est un euro en moins pour ce que nous avons à faire pour l'hôpital mais aussi pour la justice pour la sécurité pour l'éducation pour tous les grandes fonctions collectives auxquelles nos concitoyens sont attachés il faut aussi constater que la part socialisée de nos dépenses de santé super à 75% que le reste à charge pour les ménages 5% et que c'est le plus faible d'europe donc il n'y a pas que les ressources budgétaires sur lequel on peut réfléchir donc voyez je pense qu'il ya quelque chose de plus globale la pensée notre rapport et c'est normal parce que c'est notre fonction s'attacher en effet le retour à une maîtrise raisonnable de la dépense il ya d'autres dimensions que serions nous qui vous appartiennent ou qui est la représentation nationale avec un mouvement pour ce qui est de la fraude à l'assurance maladie en effet un rapport de septembre dernier qui est bien situé 230 millions d'euros la cnam n'évalue pas dans la base de la cnaf et pourtant il faut bien évaluer contrôler et prévenir et sanctionner donc ça sont des recommandations que la cour fait pour ce qui concerne le chapitre du ral ce pour ça que réseau des urssaf nous préconisons un élargissement des lumières sion des urssaf qu'avec l'absorption de la collecte agirc arrco et ce que nous souhaitons c'est qu'on continue à aller réseau social de collecte unique ça c'est une démarche qui est engagée dont nous considérons n'est ce pas monsieur le président bras qu'elle est bonne et je vais peut-être vous laisser enfin répondre aux questions de madame victoire geste mal avec votre autorisation madame la présidente sur les on est des sujets de prévention effectivement que madame jasmin a souligné dans une de ces questions comme l'a dit le premier président nous travaillons beaucoup nous travaillerons beaucoup sur ce sujet en 2021 puisque nous aurons fait 2-2 contributions importantes l'une sur la prévention santé publique à la demande du coc de l'assemblée nationale mais nous sommes évidemment à disposition la commission des affaires sociales du sénat ainsi elle souhaite organiser telle ou telle audition sur ce sur ce sujet le deuxième sujet a déjà donné lui un contact avec certains sénateurs notamment monsieur bonne membres de votre de votre commission c'est le sujet de la prévention de la dépendance sur lequel nous faisons qu elle un sujet majeur sur lequel nous faisons de également une évaluation de politiques publiques pour ce qui sera intéressant le moment venu de croiser nos regards et je me tiens là aussi avec les équipes de la sixième chambre évidemment à disposition de la commission pour toutes tout travail en commun et toute audition que vous pourriez souhaiter dans le courant de l'année qui vient sur les la façon dont les établissements hospitaliers peuvent être soumis à des relations de dépendance par rapport à tel ou tel fournisseur j'ai un peu le sentiment d'un que en répondant donc à cette question également soulevé par la menace matin un peu le sentiment que les démarches qui ont été engagées notamment à travers le programme phare qui est qui se déploie depuis maintenant 7 8 ans dans l'ensemble des établissements hospitaliers de ce pays est aussi de nature à mutualiser les achats et par conséquent à leur permettre un permettre aux établissements qui sont membres de groupements ou de ou qui sont dans le gaz et dans ses démarches de mutualisation qu'on retrouve d'ailleurs dans certains j'ai acheté de contourner ces difficultés que vous soulignez à juste titre et par conséquent d'obtenir dans de très nombreux cas des conditions financières beaucoup plus favorable je voudrais rappeler que le programme fin que j'évoquais à l'instant a permis de dégager plus d'un milliard d'euros d'économies et j'ai tendance à penser que s'il ya des économies concernant notre système de santé qui peuvent être douloureuses je pense par exemple à des économies touchant tel ou tel des remboursements ou telle ou telle ou telle hausse de ticket modérateur ou telle ou telle franchise al'inverse il est bien de pouvoir faire de la productivité sur les achats grâce à la mutualisation parce que c'est autant de plus qu'on peut mettre sur la prise en charge des patients et enfin sur les la façon dont les systèmes d'information en facilitent ou entrave c'est la troisième question d'alain jasmin le déploiement des dg acheter on a effectivement observé qu'à très peu de démarches de ce type au niveau des jeux achetés et qu'on essaie il en a plutôt le maintien le système d'information qui parle relativement peu entre adossé à chacun des établissements hospitaliers membres du g acheter d'un sujet qui d'ailleurs est compliqué sur lequel je crois juste titre il est prévu dans les prochaines années dans les 6 milliards d'euros d'investissements un effort particulier sur le numérique en santé et sur les systèmes d'information à l'hôpital qui sont quand même très grand pas c'est depuis très peu coussin même de l'ap-hp qui est quand même le navire amiral d'un système de santé tout tous patients hospitalisés dans l'ensemble de l'ap-hp quel que soit l'établissement dans lequel il est hospitalisé à un numéro d'identification unique auparavant quand ils passaient d'un établissement à l'autre jusqu'à il ya peu il fallait refaire toute la démarche est tout l'immatriculation du patient ce qui est évidemment beaucoup plus compliqué donc il ya des enjeux qui sont très lourds sur lequel hôpital à l'évidence très en retard et qui pourront bénéficier de moyens complémentaires dans le cadre des programmes annoncés par le par le gouvernement merci beaucoup à ma précédente merci beaucoup donc merci monsieur le premier président est monsieur président de la 6ème chambre pour pour ces échanges de ce matin ils m'ont simplement une petite formalité c'est de demander à la commission l'autorisation de publier l'enquète de la cour sur déjà acheté qui sera précédé d'un avant propos d'un à milon rapporteur s'il n'y a pas de position il en est à 6 décidé je vous remercie et je laisse passer un ces bons appuis voilà pour cette audition de pierre moscovici le président de la cour des comptes a été auditionné dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 un texte qui sera examiné au sénat à partir de début novembre on en reparlera bien évidemment sur public sénat rester avec nous la formation politique et parlementaire continue sur notre antenne