Budget de la sécurité sociale 2025 : audition des ministres

si vous voulez bien nous allons débuter cette audition matinale matinale voilà donc je sens qu'après la séance d'hier soir vous êtes en grande forme voilà bien alors nous recevons ce matin Madame Catherine vterin ministre du Travail de la santé des solidarités des familles et Monsieur Yannick noer ministre chargé de la santé de l'accès au soin très heureux de vous accueillir donc nous avons bien entendu évoqué l'actualité avec le pfss je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande madame la ministre monsieur le ministre l'Assemblée nationale est saisie en nouvelle lecture du projet de loi de finances pour la sécurité sociale pour 2025 le gouvernement engagé l'undi sa responsabilité sur l'article liminire et la première partie de ce texte si la motion de censure examinée cet après-midi n'est pas adoptée il est vraisemblable que le gouvernement procède de la même façon sur les 2e puis 3e parties du pfss dès lors le gouvernement dispose dès à présent d'une vision claire du texte dont devrait être saisi le Sénat la semaine prochaine si aucune motion de censure n'est adoptée d'ici là madame la ministre monsieur le ministre je vais sans plus attendre vous laisser la parole pour nous présenter tout d'abord l'équilibre de ce pfss ainsi que les mesures qui ont évolué vous pourrez notamment nous préciser en quoi il se rapproche ou diffère des conclusions de la CMP du 27 novembre dernier les membres de la commission seront amenés ensuite à vous interroger en premier lieu pardon notre rapporteur général lesb douanau mais également les rapporteurs de branche qui seront amenés à intervenir et puis ensuite nous lancerons le débat donc avec l'ensemble de nos de nos collègues alors je sais qu'il y a une contrainte horaire le départ est prévu 9h30our 9h30 pour des raisons de conseil des ministres comprendrez tous donc je vous demanderai les uns les autres d'être d'être de d'être précis dans votre question c'est question et pas propos liminire d'accord et nos ministres seront également extrêmement précis dans leur réponses autour de tout cela voilà madame la ministre je vous laisse la parole merci monsieur le Président Madame la rapporteur général Mesdames et Messieurs les rapporteurs Mesdames et Messieurs les sénatrices et sénateurs alors vous m'avez interroger incité monsieur le Président à revenir tout de suite finalement sur le chemin qui a parcouru ce PLFSS puisque je crois que nous pouvons dire qu'il a vécu un parcours quelque peu inédit vous aviez eu l'occasion de voter ce texte qui a fait l'objet d'une CMP conclusive suffisamment rare pour être souligné la censure a conduit l'Assemblée nationale à réexaminer ce texte à partir du texte que vous aviez voté puisque comme vous le savez nous sommes repartis du texte Sénat qui a été discuté à la commission des affaires sociales de l'Assemblée a fait l'objet lundi d'un 493 sur sa première partie et ce sera également le cas sur la partie recette comme sur la partie dépenses du texte je le dis à ce stade nous espérons évidemment à à s'approcher le plus possible de la façon dont ce texte a été examiné parce que vous le mesurez nous sommes le 5 février aujourd'hui et nous avons besoin que notre pays se dote des documents financiers dont il a besoin pour fonctionner plutôt qu'un long propos introductif il me semblait important de retracer avec vous les les apports et les évolutions qui sont intervenues tout au long de ces différentes étapes et bien sûr je serai plutôt breève sur la partie santé dans une notion de complémentarité que je vous demande de bien vouloir comprendre c'est Yannick noder qui prendra plus particulièrement la partie santé et donc vous avez dans la lecture sénna considérablement ajusté améliorer le projet initial et nous gardons une partie très substantielle de vos travaux pour ne citer que 5 points importants la tax soda vous aviez adopté un barê plus incitatif et inspiré ce qui fonctionne au Royaume-Uni nous conservons cette logique sur la lutte contre la fraude préserver notre modèle évidemment si nous voulons le faire il est important de lutter contre la la fraude vous avez porté de nombreux amendements je pense notamment à ceux de la sénatrice Goulet nous en rentenons plusieurs la carte Vitale sera sécurisée avec une accélération du déploiement de l'application électronique carte Vitale sécurisée d'ici le 30 21 octobre 2025 les contrôles liés au versement de pension de retraite à l'étranger seront renforcés les échanges de données entre l'assurance maladie les complémentairire santé seront simplifiés les professionnels les établissements de santé seront fortement incités à l'utilisation du dossier médical partagé et nous conservons l'amendement de la rapporteur Corine Ambert vous avez porté plusieurs réformes clés en soutien de l'autonomie et des acteurs clés en la matière et les départements et les éepad là-dessus un des gros sujets c'était la réforme des concours des taux d'appat et de PCH nous franchissons une première étape de simplification et de convergence des concours de la CNSA au département nous réduisons le nombre de concours de 13 à 9 l'objectif étant d'alléger la charge administrative 200 millions supplémentaires en 2025 pour maintenir le taux de compensation de la pas et de la PCH et accompagner la dynamique démographique et le soutien aux aides à domicile un effort particulier sur l'outreem avec une hausse du taux de compensation de la pas de 5 % dès 2025 pour faire face au défi du vieillissement nous poursuivons les discussions avec les départements des26 pour fixer un taux cible de convergence qui tienent compte des spécificités de chaque territoire c'est un sujet que vous avez eu l'occasion de beaucoup évoquer la fusion des sections les soins de dépendance en EPAD nous savons combien cette réforme est importante pour harmoniser le financement des épades et assurer un traitement égal des résidences sur l'ensemble du territoire la censure a repoussé son application évidemment initialement prévue en janvier 25 mais le gouvernement s'engage à la mettre en œuvre dès mi-25 en d'autres termes moi je suis très attaché à ce qu'on soit quand même capable de le faire dès cette année et nous maintenons une expérimentation de 2 ans avant la généralisation en 27 donc on ne retarde pas la généralisation en d'autres termes on réduit un petit peu l'expérimentation le temps de la mettre en place sur l'exercice 25 vous aviez souhaité rendre l'augmentation nécessaire des cotisations employeurs à la cnracll plus progressive nous vous suivons avec une augmentation lycée en 4 ans et non pas 3 ça donne un peu d'air pour les hôpitaux les épades et les collectivités locales concerné vous avez identifié des niches sociales permettant de rendre l'effort de chacun plus juste je pense aux attributions gratuites d'action nous retenons la disposition le travail que vous avez mené conduisit un déficit de sécurité sociale pour 2025 inférieur à 16 milliards d'euros lors de la CMP au-delà d'un certain nombre d'ajustements partagés il y a eu deux évolutions importantes il faut évidemment rappeler que la CMP je l'ai déjà dit était conclusive et cela nous conduit sur la plupart des dispositions à retenir les dispositions qui ont fait l'objet d'un accord en CMP deux évolutions substantielles intervenues en CMP et que nous conservons sur les allègements généraux vous aviez proposé une réforme conduisant un rendement de 3 milliards la CMP a abouti à un compromis avec un rendement de 16 nous n'avons pas touché à cette approche et je dois dire que compte tenu de la situation économique on est assez est vigilant sur la notion du coût du travail pour les entreprises et donc c'est la raison pour laquelle nous vous proposons de conserver ce compromis vous aviez proposé 7 heur de travail supplémentaire pour financer la branche autonomie je comprends évidemment l'esprit j'ai d'ailleurs eu l'occasion de le dire publiquement le débat n'est pas mû nous ne reprendrons donc pas cette disposition le financement de l'autonomie à long terme je dois le dire devant vous reste un sujet majeur et je sais que nous aurons continuer à travailler sur ce sujet toutes ces évolutions conduisaient à un déficit pour 2025 autour de 18 milliards d'euros il est clair que ça nous étions début décembre et qu'au moment où je vous parle nous sommes le 5 février que donc bien évidemment tout cela a un coup premier coût c'est évidemment les retraites ont été revalorisées au 1er janvier à hauteur de 2,2 % c'est un coût de 2,5 milliards il a été acté juste avant la censure l'abandon du ticket modérateur sur les médicaments c'est un coût de 500 millions d'euros un certain nombre de mesures d'économie ou de freinage de la dépense devaient intervenir au 1er janvier elles ont été décalé ce qui explique une partie de l'augmentation mécanique de l'ONDAM que vous aviez voté à 26 l'ONDAM est mécaniquement entre 29 et 3 % et nous avons comme vous le savez mené des discussions pour mettre en place un texte de compromis qui nous a conduit à vous proposer des évolutions supplémentaires avec l'ensemble des ministres du pôle et Amélie de Montchalin nous avons écouté chacun des groupes représentés à l'Assemblée nationale et au Sénat pour la clarté de l'exposé je dois dire des groupes qui ont accepté de venir nous rencontrer pour être tout à fait précise nous avons pris en compte les priorités exprimées pour proposer un texte probablement encore imparfait et je voudrais insister sur quatre mesures qui sont le fruit de ces discussions nous avons décidé d'abandonner la hausse du ticket modérateurs sur les consultations médicales coût de 400 millions d'euros euh et l'abandon des tickets modérateur nous conduira à demander une contribution aux organismes complémentaires qui ont augmenté leurs tarifs en anticipant légitimement ces tickets cette demande ne sera pas dans le PLFSS puisqueavec le principe de l'Enton noir ça n'est pas possible ça devra faire l'objet d'un texte ad hoc nous avons décidé d'augmenter l'ONDAM pour donner davantage de moyens aux hôpitaux et aux éepads l'ONDAM pour 2025 sera en Haus de 3,4 soit 9 milliards d'euros supplémentaire par rapport à 2024 et l'ondame hospitalier nous y étions très attachés augmentera de 3,8 %. des moyens supplémentaires à hauteur de 1 milliard permettront d'améliorer la situation financière des hôpitaux et la capacité à offrir les soins de qualité que nos concito que nos concitoyens attendent euh vous aviez fait euh le premier pas je le redit avec le lissage de des opérateurs avec le lissage de l'augmentation des cotisations à la CNRACL et on va un petit peu plus loin avec ce milliard supplémentaire nous avons renforcé l'effort que vous aviez en engagé en faveur des épad vous aviez proposé 100 millions à la suite de nos discussions nous sommes à 300 millions vous le savez toutes et tous 66 % des épates sont en déficit en 2023 c'était 27 % en 2020 pour qu'on ait tous bien en tête cette évolution et donc c'est vraiment un signal d'alerte qui impose des réponses fortes et je voulais également dire qu'avec le rapporteur général de l'Assemblée en lien avec votre président et la rapporteur générale nous avons fait porter un effort supplémentaire sur un certain nombre d'opérateurs et d'agences sanitaire dans une logique de gel des dépenses par rapport à 2024 et nous aurons à continuer à travailler sur le sujet en 2024 le déficit de la Sécurité sociale est de 18 milliards d'euros avec ce texte conttenu des effets de la censure conttenu des choix des compromis que nous avons collectivement fait le déficit sera légèrement supérieur à 22 milliards on devrait aux alentours de 22 milliards 100 pour être précise évidemment je ne vais pas vous dire que nous pouvons nous satisfaire de cette situation si si nous ne votions pas le PLFSS nous serions à 30 milliards je crois que il faut que chacun ait bien cette idée donc se dire que ce budget 2025 est in contestablement une première étape que nous devons collectivement trouver des solutions et c'est la raison pour laquelle je tiens à vous dire que dès après l'ensemble de ces textes si nous en avons l'opportunité je vous proposerai que nous puissions les uns et les autes travailler sur un sujet qui concerne totalement votre votre commission qui est celui du virage démographique de la natalité jusqu'à la fin de vie et que nous travaillons sur l'ensemble des sujets parce que nous voyons bien qu'au moment où nous parlons du 80e anniversaire de la sécurité sociale nous avons de gros enjeux devant nous merci monsieur le Président merci madame la ministre je vais je vais donner la parole maintenant à Yannick noer monsieur le ministre c'est à vous merci président madame la rapporteur général mesdames messieurs bah en complément de ce qui vient d'être globalement décrit par Catherine peut-être dire qu'est-ce qui nous a rassemblé dans cette CMP et qu'est-ce qui avait été opposant et qu'est-ce qui étaient les points de difficulté des uns et des autres puisque j'ai eu la grande chance de de pouvoir être dans dans cette CMP et d'avoir pu rapporter le budget au niveau de l'Assemblée tout d'abord remercier ellisabeth et et Philippe pour le travail qu'on a pu faire avec Frédéric Valtou et et puis maintenant qui est complété partibau basin euh globalement donc le texte du Sénat moyenance qui avait été senti apprécié à la CMP avec des amendements qui seront successivement portés soit par le rapporteur soit par le le gouvernement je crois qu'il y a un sujet fondamental qui avait été évoqué dans le discours de politique générale qui était la pluriannualité on a tous bien conscience que globalement euh le trou de la SQ puisque c'est ça dont il s'agit va pas pouvoir se régler sur un exercice budgétaire mais sur pour sur plusieurs et qu' va bien falloir si nous voulons engager ces réformes structurelles que je crois que globalement nous attendons tous nous les attendons tous mais finalement on voit bien que c'est dans le le le le diable se niche dans le détail puisque mesure après mesure en fonction des sujets et bien c'est c'est toujours compliqué donc il faut qu'on essaie d'étendre un peu l'élastique pour avoir cette vision pluriannuelle je pense que d'une façon générale l'ensemble des acteurs l'attendent et je je crois que ça leur donnera aussi une perspective de pouvoir se projeter donc cette purée annualité elle a été annoncée et on va on va la décliner j'espère que je vais pouvoir la décliner assez vite avec notamment les établissements après le deuxième grand sujet qui avait été évoquer clairement c'est que notamment les hôpitaux et je sais que vous êtes particulièrement sensible en tant que en tant que sénateur sur les collectivité locale c'est que le rôle d'employeur des structures ne doit pas être négligé mais elle ne doit pas donc sur les cotisations CNRACL naturellement mais elle ne doivent pas venir en compétition au soins et ça je crois que c'était extrêmement important donc le fait que l'on puisse tirer sur l'élastique sur la durée et puis d'avoir ce Miard supplémentaire va permettre effectivement de de passer le cap et surtout de pouvoir faire en sorte que derrière nous sommes en février donc le temps que tout ça se se mette en place que nous puissions afficher des tarifs qui soi globalement positif ensuite un grand sujet c'est l'efficience de pouvoir effectivement faire des économie un bon nombre en général les sénateurs sont beaucoup plus raisonnables que que les députés sur ces sujetsl avec des amendements qui sont plutôt techniques de fond qui permettent effectivement de mettre ces sujets d'efficience que ça soit naturellement sur la prescription médicale en faisant très attention que ça ne devienne pas des usines à parce qu'on a un souci de simplification que je crois on partage tous quel que soit les les couleurs politiques donc cette simplification il faut qu'on fasse attention c'est-à-dire que on veut faire des mesures de simplification il y aura un package loi simplification je l'espère avant l'été donc il faudra que on met dedans tout ce qui peut simplifier la vie aussi des professionnels de santé pour un meilleur accès aux soins de nos concitoyens donc faisons attention de conjugons hein c'est difficile hein de conjuguer l'efficience mais de ne pas complexifier les mesures ça sera vrai naturellement sur la prescription il y aura un sujet qui reste un sujet pour lequel il y a un peu plus de temps c'était un des amendements et un des souhaits de la CMP sur le transport et et j'y reviendrai et puis sur la biologie et la radiologie pour enchaîner sur sur le transport il faudra que nous soyons extrêmement vigilant parce que attention l'impact n'est pas du tout le même quand on est en ruralité ou dans des zones où malheureusement des collectivités locales n'ont pas pu porter en fonction des compétences entre régions délégué aux intercommunalités aux agglomérations aux métropoles donc il faut qu'on soit vigilant l'important c'est que dans certain nombre de territoires le transport reste fondamental puisque c'est l'accès à la chimio à la radio à à la dialyse hein donc c'est c'est important mais il faudra quand même qu'on conjugue tout ça parce que il faut aussi que on voit il peut avoir des expérimentations avec des territoires quelque part il faut que nous vigilant que des défauts d'aménagement de transport ne soient pas portés par le budget de la CQ et inversement que le budget de la CC reste bien là pour pouvoir faire ce dernier kilomètre qui nous est cher pour pour le transport concernant la territorialisation des actions vous êtes sénateur vous êtes au contact des élus quotidiennement la territorialisation n'a pas non plus le même sens on le voit sur les transports mais on voit sur l'accès aux soins donc on fait ce travail pour pouvoir voir notamment sur les laboratoire de biologie sur la radiologie avec les risques derrière de financierisation et il faut être extrêmement vigilant que les mesures que nous prendrions ici ou à l'Assemblée ou peu importe où et bien finalement ne pousse pas davantage avec l'effet en fait des effets de bord pousse pas les structures de proximité vers de vers de la financiarisation vous avez fait un rapport sur ce sujet qui sur lequel nous avons effectivement on saime beaucoup inspiré et je crois que ça avait été bien évoqué donc donc on est en train de voir avec la CNAM parce qu'après si vous voulez il y a les volontés de principe et puis après l'effecteur se fera au niveau de la cam pour voir si on peut territorialiser ces ces structures on va prendre par exemple l'exemple des pharmacies qui en fonction des territoires jouent des rôles structurants importants qui sont parfois les seuls lieux où finalement il y a encore une offre de soins donc ça peut donner lieu à beaucoup de discussions quand on sait que on a des pratique professionnell partagé que sur différents sujets notamment la prévention puisque c'est la volonté é aussi que l'on puisse le faire moi je regrette peut-être mais on verra on pourra y retravailler c'est pas fondamental mais l'esprit était intéressant de voir si on peut garder cette ondâ prévention que nous avions qui qui à un moment apparu dans le texte au gré d'un amendement qui aedis qui a disparu ça nous permet quand même d'avoir une vision globale de voir quel est le pourcentage que nous consacrons à la prévention on on sait beaucoup qu'il va falloir beaucoup investir et que c'est sur une pluriannualité de ces investissements en santé qu'on va avoir un retour sur invest ement mettre des budgets de prévention maintenant c'est pas demain que nous aurons un retour sur investissement on peut prendre naturellement euh les les grandes pathologie cardio-ovasculaire on peut prendre la santé mentale et le cancer qui représente vous le savez 2 tiers de nos dépenses d'assurance maladie euh ça a été l'occasion hier lors de la Journée mondiale du cancer de réaffirmer aussi les axes stratégiques alors c'est bien de réaffirmer des axes stratégiqu mais derrière il faut naturellement pouvoir le financer trois axes ont été pter un avec la volonté de poursuivre effectivement la vaccination du papilloma virus contre le papilloma virus et c'est quelque chose d'important et on sait que il y a un certain degré d'obscurantisme sur ces sujets-là donc je pense qu'il faut pas lever la garde et les chiffres progresse donc c'est quelque chose sur lequel il faut il faut continuer euh naturellement de discuter puisque nous avons adopté et vous le savez tous puisque c'est c'est vos travaux également le 100 % prise en charge sur le cancer du sein euh donc ça fait partie des sujets sur lequels et bien il va falloir aussi derrière trouver les financements parce que ça fait partie aussi des sujets importants nous aurons et je sais que c'est un sujet qui vous tient particulièrement à cœur euh même si c'est un du médico-social mais il y aura naturellement des impacts sanitaires c'est sur la prise en charge de la maladie de Charco puisque c'est inscrit prochainement avec bon la vie politique fait que ça a été décalé mais je crois que les les députés attendent aussi avec beaucoup d'impatience et puis nous avons aussi le sujet des ratios n'est-ce pas Bernard donc il faudra naturellement envisager l'application et et il faut qu'on soit prudent parce que vous savez 2027 il y a ces dates qui qui apparaissent nous n'y sommes encore pas mais 2027 c'est quand même 3 ans qui nous permettent quasiment de faire une promotion d'infirmière en plus en 3 ans donc faut pas qu'on perde 2 ans et demi voilà laisse calculer vous les comptez en jour en mois en tout cas il faudra qu'on puisse pas perdre ce temps c'est ce que je voulais surtout vous dire pour qu'on puisse aussi aller vers vers la formation notamment vis-à-vis notamment des régions qui sont en en lien sur ces responsabilité de formation paramédicale sur la partie prévention on a ces discussions à avoir donc il y a des discussions qui sont pour l'instant strictement budgétaires avec des équilibres financiers mais je crois que il y a il y a un vrai travail à engager avec les mutuels en distinguant les mutuels et le système assurentiel c'est pas tout à fait la même chose il faut qu'on soit prudent parce que c'est pas un grand Fourtout il faut pouvoir différencier il y a aussi un pourcentage de structures qui sont déficitaires dans dans dans dans ce groupe de repositionner leur rôle et de voir dans quelle mesure ils peuvent s'occuper de la prévention pour pouvoir voir et bien comment ça peut se faire et surtout avec je pense nos élus locaux qui sont finalement assez porteurs assez preneurs de l'amélioration de la santé de leurs concitoyens et qui ont bien compris que c'était une mesure d'attractivité des territoires un professionnel de santé ne s'installe pas dans un territoire quand il n'y est pas passé et j'avoue que c'est pas très attractif d'aller dans un territoire quand vous savez qu'il rencontre d'énormes difficultés pour avoir de l'accès aux soins donc je crois qu'on trouve pas un maire un président de PCI ou autre qui ne sera pas mobilisé pour être au côté de l'État pour pouvoir justement favoriser ces sujets là donc la prévention peut être un sujet ça peut être aussi avec les mutuels naturellement il y aura naturellement celui du grand âge puisque vous savez qu'il y a des dispositifs intéressants qui proposent effectivement de envisager le grand âge comme un risque et de pouvoir envisager un système assurantiel ça fait partie des sujets qui sont notamment portés par la Mutualité Française et d'autres ensuite globalement l'éticket modérateur qui avait qui était hors hors texte he mais qui avait donn lieu à des discussions en tout cas des interpellations au sein des parlements respectifs sur ces sujets-là c'est une mesure aussi donc qui n'est qui n'est pas retrouvée dans le texte parce que ce n'est pas son lieu mais qui est aussi clairement un engagement de l'exécutif de de ne pas y revenir bon globalement sur les consultations sur les médicaments on est un peu plus d'un milliard donc c'est quelqu chose de significatif pas d'économie sur le dos de la de la santé des Français mais de pouvoir être beaucoup plus efficace sur le contrôle des fraudes vous connaissez aussi ces travaux du Haut Conseil de la sécurité sociale du financement de la sécurité sociale qui porte le sujet à 13,5 milliards donc il faut que nous puissions poursuivre ces efforts de pouvoir et justement on trouve un fort engagement local avec nos caisses primaires d'assurance maladie avec nos caisses d'assurance d'allocation familiale je voilà sénatrice puiss ça nous avons l'occasion de de faire cette visite ensemble et de pouvoir déployer par territoire par territoire région par région des pôles d'appui qui vont permettre d'avoir des équipes diligentées pour pouvoir faire face à à cette fraude qui est une faute très organisé hein l'idée c'est pas d'aller embêter l'infirmière dans son cabinet qui au décours de cotation aurait mal côté tout ça il y aura ces effets de bord là il faudra qu'on soit très vigilant mais l'idée c'est pas d'aller embêter les professionnels de santé c'est clairement d'aller lutter vers des vraies filières organisées qui s'organisent donc c'est entre guillemets le job il faut quand même se rendre compte on sait très bien ce qui se passe sur le Dark web que ça soit sur les ordonnances falsifiées que ça soit sur les bons de transport falsifié je sais qu'il y a eu beaucoup de sujets sur les cartes vitales et notamment l'utilisation biométrique ce n'est pas l'option qui est gardé qui a été gardé je sais pas si elle a d'ailleurs vraiment été réalisée il y avait il y avait différentes difficultés inhérentes on vous doit la transparent sur ce sujetl tout d'abord il y a beaucoup de fraude on se focalise beaucoup sur la carte vitale mais ce n'est pas l'unique moyen de fraude à l'assurance maladie ellisabeth le sait parfaitement donc premièrement attention c'est c'est très emblématique mais il faut voir le rendement de la mesure ensuite nous avons plutôt intérêt comme beaucoup de systèmes bancaires et autres l'ont fait hein vous avez pour une grande partie d'entre vous les applications sur vos smartphones avec votre possibilité de paiement et de cte bancaire sécurisé ben on se propose de pouvoir généraliser l'expérience alors en fonction de de vos départements vous pouvez déjà avoir cette digitalisation de votre carte Vitale ça dépend où est-ce que vous habitez je vous invite à aller effectivement télécharger l'application et vous verrez si vous êtes couvert ou pas mais si à terme on a cette carte Vitale alors moi je suis pas dans un département éligible donc je peux pas vous faire la démonstration j'ai j'ai j'ai le le belle icône et j'ai l'appli mais malheureusement ça me dit que ça va arriver donc je vous laisse aller hein sur sur cette sur cette application vous avez cette carte Vitale digitalisée euh donc j'active mon application en cinq étapes donc c'est bête comme c'est assez facile il y a des fractures numériques mais on pourra pousser ce genre de sujet qui amène un un degré de sécurisation euh important après il y a deux autres sujets pour conclure pas être plus long et surtout ne pas renier euh vos questions euh je pense que il y a le sujet aussi de santé mentale qui a été reposé qui était une volonté de Michel Barnier là aussi il s'agira pas que ça soit que des mots il faut que derrière nous soyons en mesure en fonction des différents financ de ce PLFSS de trouver les moyens pour pouvoir les mettre en en application et là aussi on voit bien que ça sera la pluré annualité notamment sur ces sujets qui sont aussi souvent très sectorisés entre les structures d'hospitalisation et les CMP en ville et puis le dernier point c'est un sujet important c'est les soins palliatifs puisque effectivement le le Premier ministre a annoncé de vouloir régler ces sujets-là en tout cas de se pencher sur ces sujets-là en deux temps et je crois qu'il y a une première étape qui satisfaisait globalement tout le monde c'est de pouvoir effectivement pousser ces cette possibilité d'accès aux soins palliatifs qui est finalement la le le le soin ultime he moi je considère que c'est une prise en charge médicale et d'ailleurs ça accompagne beaucoup la prise en charge des pathologies chroniques des pathologies incurables sur ces sur ces sujets de soins palliatifs de pouvoir les développer alors tout n'est pas que question de moyens parce qu'il faut aussi avoir de la formation on va pas évoquer le sujet de la formation ce matin il faut avant avant d'armer des lits ou des prises en charge ambulatoire il faut naturellement des professionnels mais il y a bien les budgets qui sont prévus sur un un un un profil de pluriannualité aussi pour développer des soins palliatifs pour tous et partout sur notre pays et et notamment en outreem qui a une situation aussi très particulière sur son accès aux soins voilà merci à tous merci merci Monsieur le Ministre alors je vous donne la parole vous êtes 14 inscrit donc normalement s'il y a pas si vous êtes pas court c'est pas possible hein les derniers pourront pas intervenir ou alors posera que des questions on n'ura aucune réponse c'est comme vous voulez voilà donc je compte sur vous y compris les rapporteurs y compris les rapporteurs pour poser la question et pas de propos liminire voilà vos expériences sont très riches mais voilà je prends je suis pas sûr à la fin on verra voilà allez on débute tout de suite par Elisabeth douanau oui merci monsieur le Président alors concernant les consignes vous me permettrez de remercier madame la ministre monsieur le ministre pour l'ensemble des propos qu'ils ont tenus je vais être effectivement très courte parce que je veux laisser la parole à mes collègues la première question c'est sur finalement l'atterrissage on devait faire 16 milliards avec Michel Barnier sorti de CMP on était à 18,3 aujourd'hui on serait autour de combien exactement pour que tous mes collègues soi renseignés moi j'ai un peu comment la situation en tête le deuxième point londam est-ce que est-ce que c'est encore crédible tel que nous connaissons cet objectif national de dépenses de de garder cette ce mécanisme parce que en réalité en fait on sait que c'est un outil de pilotage mais on pilote rien puisque chaque année on l'a vu l'année dernière on nous annonçait même à la veille de de de travailler sur spfss qu'il y avait encore un milliard de comment de dépenses supplémentaires et puis la troisème question c'est la FHF nous a annoncé la semaine dernière nous avions en audition que leur déficit au niveau des hôpitaux continuit quelle est votre analyse et et et nous serions tout à fait disposés à vous entendre sur effectivement la la comment la suite à donner vous avez parlé de travaux madame la ministre moi j'y suis vraiment attachée parce que juste tu tu vois c'est pas évident de se concentrer d'aller vite oui bah voilà ça y est j'ai perdu le fil de merci ellisabeth allez corinebert merci monsieur le Président merci madame monsieur le ministre première question sur enam 2025 comment justifier pour les Français une telle augmentation deam quand on regardeam 2019 en dame 2025 et comment rendre cette dépense supplémentaire efficace monsieur le ministre vous avez parlé d'efficience plus d'efficience en ville c'est abordé dans le texte est-ce qu'il peut y avoir plus d'efficience à l'hôpital euh sur la situation financière des établissements de santé entendez-vous réétudier les modalités de compensation des charges qui pèsent chaque année à hauteur de 11 milliards d'euros sur les établissements de santé et qui alimente le déficit hospitalier du jamais vu au niveau du déficit euh l'évolution du déficit de la branche maladie montre que le segéure n'a pas été financé et continue de peser dans leséquilibre quelle stratégie de redressement sur les mesures de régulation comment comptez-vous faire appliquer les mesures portées par l'article 15 environ 600 millions d'euros secteur de l'imagerie médicale et du transport alors que la période pour l'appliquer cette réduction est plus réduite est-ce qu' en clair les les les tarifs les baisses de prix risquent d'être plus importantes VO ce que vous allez reporter ce déf enfin les discussions vous savez qu'à la veille de la discussion du PLFSS vous avez découvert qu'il avait une moindre recette sur les remises de médicaments à hauteur d'un milliard de est-ce que les les industriels ont contesté est-ce que les discussions reprises avec on repris pardon avec les industriels où on en est sur ce pointl et enfin est-ce qu'il y a des mesures réglementaires cachées dans ce PLFSS je très bonne question je donne la parole mant merci monsieur le Président alors pour faire court on avait voulu faire participer les les retraité à l'effort budgétaire on n' pas pu le faire prévoyez-vous finalement quand même de les faire participer ensuite deè question il y a une mission flash sur sur sur la retraite est-ce que le gouvernement va revenir sur la réforme adoptée donc en 2023 et quelle marge de manœuvre a-t-on avec ce déficit et juste un petit mot sur la retraite des agriculteurs il faut avoir en tête la date du 1er janvier 2026 la clause de sauvegarde pour le mois de mars 2028 ne doit être très très très exceptionnel merci bien Olivier oui merci monsieur le président mesdames messieurs les ministres euh il nous faut un PLFSS et le plus vite sera le mieux mais naturellement beaucoup de choses resteront à régler et notamment je veux porter le le regard sur la la branche famille et dire que c'est pas parce qu'il y a pas de déficit sur cette branche qu'elle n'a pas besoin aussi de de réformes structurelles et donc au-delà du PLFSS quel est votre agenda sur la réforme des modes de garde sur l'attractivité des métiers les assistantes maternelles le recrutement dans les crèches je vous remercie très bien et Chantel de scène merci monsieur le président madame la ministre monsieur le ministre sans préambule je vais droite au but je voudrais revenir sur la fusion des sections vous avez dit Madame la Ministre qu'elle interviendrait dès cette année initialement si nous avions voté le budget en fin d'année 2024 ça prenait effet dès le 1er janvier 2025 êtes-vous en mesure de nous donner une date je vous remercie c'est parfait alors je vous laisse vous répartir les questions j'imagine entre le sujet santé et le reste madame votrin président donc pour être très concrète sur les questions de Madame douano l'atterrissage il est simple c'est 22,100 milliards je reste évidemment toujours prudente sur les derniers équilibres mais à ce stade c'est 22,1 en ce qui concerne l'ONDAM tout est fait pour que évidemment il soit le plus sincère possible évidemment que Yannick ner on a beaucoup parlé on est sur une logique de pluriannulalité c'est absolument indispensable sur la question concernant la FHF oui il y a des déficits hospitaliers notamment un milliard d'euros en matière d'oxygène ce qui montre bien les difficultés qui sont les nôtres sur le sujet en ce qui concerne les mesures réglementaires cachées il n'y a pas de mesures réglementaires cachées madame Ambert et non non mais c'est vous avez raison mais c'est c'est mais non mais je pense que c'est extrêmement important entre nous qu'on puisse se dire les choses aussi directement et je vous remercie de poser la question vous avez pu voir que le décret C CRL est pris et que le décret sur les indemnités journalières va être pris donc c'est totalement transparent et je pense que c'était important qu'on puisse le dire on a des négociations avec les industriel de santé en cours et des discussions régulières avec le LEM parce que clairement il y a un sujet de prix de baisse des des médicaments euh en ce qui concerne Pascal grunny les retraites des des agriculteurs l'entrée en vigueur fait c'est effectivement un sujet sur lequel on est extrêmement vigilant dans un premier temps on a eu bien en cours le fait de mettre la PPL div applicable dans le PLFSS ça y est parce que ça faisait partie des engagements qui était pris et on est très vigilant on a bien la date de 28 vous avez raison c'est un point également important concernant les agriculteurs sur la branche famille on a clairement à retravailler l'ensemble c'est pour ça que tout à l'heure je vous disais disait qu'il y avait à satelé sur l'ensemble des sujets autour de l'enfance les modes de garde vous avez vu et j'en profite pour dire un mot sur le sujet que vous avez tous vu avec le décret qui a été pris concernant les microcrèches la volonté c'est que les micro crèches aent les mêmes conditions que les crèches de petite taille et donc le sens de ce décret c'est cela et je m'insurge contre le communiqué de presse que vous avez pu lire qui laisse entendre qu'il y aurait a des licenciements il n'y aura aucun licenciement puisque ces mesures qui sont pour pour 26 ne concernent que les nouvelles recrues en d'autres termes on se met en ordre de marche pour que les mêmes conditions soient appliquées partout la les conditions de formation applicables en 26 donc il n'y a absolument pas de sujet madame la sénatrice de scène l'entrée en vigueur de la fusion des sections 1er juillet parce que vous l'imaginez bien il faut le temps de le mettre en place mais 1er juillet ce qui je l'accorde bien volontiers va générer des difficultés de double comptabilité si vous me passez l'expression sur 1er semestre 25 2e semestre 25 je laisse yanniqueer s'il le veut bien alors pour en en creux de de ce qui a été dit ellisabeth sur sur la question clairement hein ce qui est évoqué c'est une question de sincérité et je crois que un des efforts aussi dans cette revalorisation de long d'â euh c'est aussi que le budget soit le plus sincère possible alors moyennant hein les délais d'application qui n'ont pas échappé à corinebert avec notamment euh parfois pour l'acceptabilité aussi des mesures euh des délais qui ont été aussi augmentés parce que il faut aussi euh on est tous euh dans cette situation-là c'est-à-dire que globalement si on veut regarder les les 10 milliards potentiels euh d'économie qu'il aurait pu être fait sur ce PLFSS avec quelque chose de beaucoup plus dur en terme de de mesure que ça soit pour les assurés sociales ou pour que ça soit au terme de cotisation cette trajectoire elle peut être beaucoup plus beaucoup plus dure mais attention au niveau d'acceptabilité et puis attention sur les délais de mise en application moi je vais vous donner qu'un chiffre à peu près le le PLFSS qui n'est pas mis en application depuis le 1er janvier 2025 c'est c'est plus de 30 millions par jour qui échappe à aux mesures que nous allons pouvoir mettre en place et pouvoir faire adopter donc ça va très vite de perdre 30 millions par jour sur un trou de potentiel 28 milliards donc sincérité de londam une une une un pourcentage d'efficience en fonction des dates d'application qui ne vous ont pas échappé et plus vite on aura un PLFSS d'ailleurs vous avez dû voir dans le texte en fonction de vos amendements que certaines mesures effectivement sont repoussé il a été évoqué par la sénatrice hbert septembre pour pouvoir laisser l'ensemble du dialogue se faire avec laacnam et puis sur d'autres mesures on a pu mettre en fait le premier jour du mois suivant pour une meilleure application pour tenir au plus près de la date de mise en application ça sur le premier sur le premier sujet sur le déficit hospitalier clairement c'est c'est un sujet hein il est cumulé à 3,5 milliards donc on va pas revenir sur sur le sujet du Ségur euh je pense que ce segéure est arrivé à un moment qui était opportun puisqu'on était en en pleine crise covid donc il faut se rappeler du moment c'est aussi ça a participé à la juste revalorisation de niveau de rémunération de nos professionnels de santé notamment par rapport au niveau européen mais clairement une compensation probablement insuffisante qui est aussi en en passe de d'expliquer aussi le déficit structurel de nos établissements qui sera extrêmement pénalisant puisqueon sait très bien que ça dégrade le taux de marge et quand le taux de marge de l'établissement est dégradé et ben derrière ça ça coupe leur capacité d'investissement parce que derrière une fois qu'on aura ce budget là il faut se poser la question du volume global des investissements ensuite bah sur sur les industriels pardon la relation avec les industriels naturellement que les discussions vont reprendre avec les industriels le LEM notamment et notamment en lien avec Matignon qui souhaite s'impliquer fortement sur ces sujets et puis un sujet qui globalement nous avait un petit peu tous étonné ou où en fonction d'où nous étions c'est sur le dépassement des médicaments que nous avions appris en pleine discussion du PLFSS par la DSS avec le 1,2 milliards he c'était ça donc pour pouvoir ne pas se retrouver devant comment dire une gestion qui qui qui nous étonne sur la véracité des chiffres une mission IGAS IGF sur le dépassement médicament 2024 est en cours d'être déligenté pour pouvoir qu'on puisse avoir un meilleur contrôle pour avoir des des atterrissages et il faut faire attention qu'on pourrait aussi peut-être suivre un peu mieux puisque on a à partir du mois de juin souvent la commission qui nous permet de de voir si nous nous écartons de la trajectoire peut-être qu'il faut rapprocher ces sujets là les renforcer en tout cas c'est difficile lorsque vous êtes au 12 12e réalisé d'un budget de vous rendre compte que vous allez pas atterrir sur une ligne de médicament 1,2 milliards voilà je pense que j'ai à peu près répondu à vos attes très bien alors je vous rappelle maintenant vous êtes encore deux de plus donc c'est vraiment va faire question pas de propos limininaire rapide merci qualifé qualifé merci monsieur le Président de deux questions deux questions une qui revient au Ségure quel est l'état avec l'extension du Ségure beaucoup de structures médicos-sociales notamment mais pas seulement il y a les hôpitaux aussi qui qui qui sont au bord au bord du dépôt de bilan pour certaines à cause de cette extension oou est-ce que vous en êtes dans vos discussions avec avec le le département et une autre question qui concerne la prévention euh qui qui coûte pas mal d'argent je n'ai pas de chiffre exact mais coûte pas mal d'argent avec une lisibilité qui est qui est illisible qui est invisible n'est-il pas temps monsieur le monsieur le ministre de mettre un frein à tout ça essayer de partir à zéro pour structurer quelque chose que la population s'approprie parce que c'est là le problème aujourd'hui merci Christine beofantiossa merci monsieur le Président euh monsieur le ministre je voudrais revenir sur les soins palliatifs euh des crédits supplémentaires sont donc prévus pour les soins palliatifs ce qui est une première étape pour concrétiser cette stratégie décenale euh plusieurs mesures vont être prises et des moyens supplémentaires seront donnés dans le budget et parmi ces mesures euh une unité de soins palliatif assurée sur tout le territoire je rappelle que ce discours nous l'entendons depuis des années et des années mais que rien ne fait rien n'est fait puisque l'offre des soins palliatifs reste notoirement insffisante 500 personnes meurent chaque jour sans avoir reçu les soins dont il aurait eu droit donc ma question est simple pensez-vous vraiment avoir les moyens de vos ambitions et puis allez-vous attendre la future loi si future loi il y a pour mettre en place rapidement ces mesures merci Anne Sophie romagie merci président une question rapide concernant la revalorisation des actes infirmiers un un amendement avait été déposé à l'Assemblée nationale en automne il a été conservé dans la version du Sénat je voulais savoir où on en était sur la revalorisation des actes infirmierers libéraux merci pour Sange oui merci monsieur le Président le micro c'est pas le bon hop voilà très bien merci monsieur le Président euh vous avez des objectifs de dépenses revu à la baisse pour vous caler sur des données macro-économiques différentes enfin révisé à savoir celle de l'inflation je voulais savoir si vous avez révisé la donnée macroéconomique de croissance et si vous avez un peu mieux tenu compte de l'effet récessif des deux budgets sur la croissance la deuxième chose que je question que j'aimerais vous poser c'est est-ce que le milliard supplémentaire dont vous parlez pour les pour longam intègre les 300 millions à peu près libéré par l'étalement de de la CNRAC que nous avions voté au Sénat donc voilà et qui devront donc être payés hein c'est un effet de trésorerie important hein en 2028 mais c'est un décalage de de de 4 ans et est-ce que de ce fait il ne s'agirait pas plutôt d'un jou de 700 millions supplémentaires enfin nous nous félicitons vraiment de la multiplication des de de l'aide pour les éepades en grandes difficultés financière c'est beaucoup plus réaliste par rapport à à la situation cependant vous le dites vous-même c'est en grande difficulté financière c'est-à-dire ceux qui sont en difficulté financière pas grande ne seront pas aidé et demain seront certainement en grande difficultés financière la question voilà c'est que pour enfin inclure d'ailleurs les services à domicile dont vous n'avez pas estimé moi j'aimerais savoir si vous avez estimé l'état des services à domicile de leur grande difficultés financière la DPA demande notamment que quand vous multipliez par 3 ça inclut les services à domicile et si vous comptez cette année nous présenter enfin la loi de programmation votée par la loi bien vieillir d'une loi de programmation pour l'autonomie merci beaucoup Brit micouotésent pardon merci monsieur le Président je voudrais savoir si une réflexion supplémentaire pourrait être menée sur un abattement supplémentaire pour la cause sur la cause de sauvegarde des médicaments très bien lance m Bron merci monsieur le Président Monsieur le Ministre suite à ma question d'actualité mercredi dernier sur les crédits covid est-ce que vous pouvez me dire quels crédits seront consacrés au covid long sur l'ensemble des crédits et la manière de développer le tout sur tout le territoire merci merci Céline brûlin merci Président Madame Monsieur les ministre [Musique] quand le le coût des exonération de cotisation sociale atteint quatre fois le déficit que vous annoncez est-ce que vous pensez je suis là est-ce que vous penser soutenable que l'effort demandé de ce côté-là ne soit que de 1,6 milliards alors qu'il va reposer je mets le PLFSS comme le PLF de manière très importante sur l'ensemble des Français j'auraai des arguments pour récuser ce que vous avez expliqué sur le coût du travail mais le temps imparti ne me permet pas de les développer vous avez aussi expliqué que vous souhaitiez que l'augmentation du taux de de cotisation de la CNRACL pour les hôpitaux ne viennent pas en conflit avec le soin comment pensez-vous cela possible dans la situation de déficit que connaissent nos hôpitaux et que chacun vient de rappeler merci je vous laisse répondre à cette première question et on a une deuxème série merci Monsieur le président alors Mesdames et Messieurs les Députés euh sénateur je vous prie de m'excuser euh sur le sujet du petite caisse on met 1 € à chaque fois sur le sujet du Ségure et et des coûts de l'accord donc 600 millions de l'accord il y a 300 millions qui sont versés sur l'OGD 130 millions de l'État en cours 170 millions où nous discutons avec les départements dans le cadre d'un d'un comité des financeurs à venir nous soutenons évidemment les département avec 200 millions de concours une moindre économie la solidarité à la source qui est un autre élément bon on voit bien la difficulté que l'on a et les discussions avec les départements sont je dois dire ouvertes et responsables parce que je crois qu'il faut qu'on se disent que les discussions qu'on a avec les départements elles sont dans une globalité il y a eu le sujet que j'ai eu à traiter au derniers trimestre 24 qui était le sujet des prélèvements bon là on est sur les sujets des accompagnement et quand on discute avec DF c'est évidemment l'ensemble de la copie que nous devons regarder sur la question de madame la sénatrice beofanté de ça sur les soins palliatifs moi je voudrais être tout à fait clair avec vous madame la sénatrice pour vous dire que l'engagement du gouvernement j'étais au banc donc j'essaie d'assumer ce que je dis c'était 1 milliard d'euros sur 10 ans 100 millions par an donc c'est effectivement ce que l'on met et effectivement l'objectif vous avez tout à fait raison de le rappeler c'est au minimum un service de soins palliatif et pour être tout à fait concrète avec vous il y a 15 jours j'étais à l'hôpital de flair département de Lorne qui n'a pas de service et l'idée c'était d'aller lancer la création de 10 L soins palliatifs et Yannick noer est très engagé sur le sujet on a 15 départements supplémentaires en 2024 donc vraiment très concrètement l'objectif c'est d'aller sur ce sujet je laisserai yannique noer réponde sur les actes infirmiers madame pensmon sur la question oui madame la sénatrice vous avez effectivement tout à fait raison il y a bien 250 millions qui étaient dans la V1 si vous me passez cette expression 750 millions dans laavd et en plus 1 milliard par donc ça fait donc 1 milliard par rapport au texte initial pour être tout à fait concrète en en ce qui concerne les questions de Madame Brulin effectivement je pense que là on a un débat de fond puisque d'un côté on a le sujet de la situation des entreprises et notamment on le voit actuellement avec un certain nombre de difficultés et le coût porté par les allègements de chargge d'où cette réflexion qui a été d'aller à ins et j'ose dire que là-dessus on a il faut avoir je crois l'honnêteté de reconnaître une différence de lecture très importante y compris au fond sur le deè point que vous avez mis en avant on n'est pas là pour opposer CNA CRL d'un côté et de l'autre côté le soin mais on est aussi là et je pense qu'on se retrouve sur ce point on a un engagement vis-à-vis des agents moi je suis à l'origine he de l'enquête IgA IGF parce que je voyais la l'incapacité à prendre en charge les retraites des agents et on d'où la nécessité urgemment de répondre à cette situation c'est le minimum qu'on doit aux agents hospitaliers comme aux agents de la fonction publique territoriale derrière ça revient sur une des questions qui a été posé tout à l'heure on l'a abordé tant Yannick que moi on a un sujet structurel je crois qu'il faut qu'on se le dise du financement de l'hôpital et si je devais prendre une des dernières enquêtes qui qui a été rendu public on voit bien que tous les hôpitaux avec petite activité c'est-à-dire ceux qui ont moins de 20 millions de chiffrre d'affaires sont des hôpitaux qui aujourd'hui n'ont pas retrouvé la situation ant covid ceux qui sont à plus de 150 l'ont retrouve pouz voir dépasser donc quelque part on a à faire ce travail ça n'est absolument pas un jugement de valeur de ma part c'est juste un état de fait sur lequel nous devons travailler et qui va nous conduire et c'est une réponse à la question qui a été posée oui nous devons nous poser sur l'ensemble du chantier ça revient à la question qui a été posée sur la loi bien vieillir l'idée c'est de dépasser et je connais votre attachement madame la signatrice sur le sujet c'est de dépasser la seule notion bien vieillir pour reprendre la totalité du sujet qui est celui de du vieillissement dans sa manière la plus large et c'est pour ça que on a aussi le sujet de la naissance de de l'enfance et cetera tous ces sujets doivent être revisités c'est l'ensemble du modèle que nous devons regarder très bien monsieur le ministre en complément alors en complément très rapidement pour le collègue qualifié globalement la prévention hein je sais que c'est un sujet sur lequel tu es très attaché globalement on peut la chiffrer autour de 8 milliards si on va la chercher l'individualiser sur ce PLFSS en tout cas c'est le chiffre que moi je vais retenir pour pouvoir justement voir quelle est l'évolution dans le temps et de pouvoir voir qu'est-ce qu'on peut progresser sur ces sujets là mais là aussi hein je le redis bien mais tu le sais parfaitement si on veut lancer des grands programmes et j'espère qu'on pourra le faire pardon sur l'année 2026 sur la maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaire pour pouvoir voir l'impact sur moins d'AVC moins d'infarctus il va falloir quelques années mais en gros on est sur 8 euh Jacqueline je je confirme qu'effectivement la la priorité sur les soins palliatifs oh pardon Christine euh euh sur les soins palliatifs il y a il y a un engagement financier je pense que le le sujet ne sera pas le problème du financement ça a été redit par Catherine 100 millions d'euros par an sur 10 ans sur un plan d'un milliard Catherine était au ban moi j'éis dans l'émicyle ça a été dit la parole du gouvernement sera tenue mais là encore je rappelle la nécessité de formation de formation initiale mais aussi de formation continue parce que je ne suis pas complètement convaincu que un médecin de soin palliatif un infirmier de soins palliatif c'est un sujet et une vocation initiale alors pour certains peut-être et c'est tout à fait louable mais c'est souvent une formation continue après un certain nombre d'années d'exercices professionnels on va vers une formation continue et j'avoue que sur cette formation continue on a des choses à améliorer des passerelles à créer c'était l'objet de la loi que j'avais déposé en 2023 qui avait été adopté qui je crois va bientôt s'inscrire chez vous on va pouvoir travailler ces ces situations de passerelle pour dans une deuxème partie de vie professionnel prendre soin des gens euh autrement sur les revalorisations euh sur les revalorisations que la la question est très clair j'espère que la réponse valait tout autant globalement euh mais je suis pas sûr euh sur la revalorisation c'est à peu près 10,9 milliards d'euros sur la partie hôpital sur la partie médico-sociale sur la question très précise hein que vous posez madame la sénatrice je vais pas boter en touche c'est la revalorisation très claire de l'infirmière suite aux discussions que nous avons eu avec les nombreux syndicat infirmier notamment vis-à-vis du mouvement infirmier en colère et autres qui pose vraiment une question de cette revalorisation et je pense qu'il faut qu'on qu'on le travaille parce que on ne pourra pas avoir de virage domiciliaire et de viragees ambulatoire si on n'est pas capable de mailler notre territoire donc dans les réformes structurelles que l'hôpital attend notamment sur le virage notamment en ulatoire avec plutôt plus d'hôpitaux de jour pour pouvoir effectivement diminuer les durées moyennes de ses jours qui permet aussi de de s'organiser différemment il faut pas qu'on oublie dans cette réforme structurelle le maillage territorial donc il y avait des projets de loi infirmiers il faut qu'on revoit le sujet parce que je voudrais pas non plus que on fasse on ne soit pas euh disons transparent avec ces professions qui prennent le soin à bras le corps et qu'il porte dans nos territoires si cette loi s'accompagne d'une loi euh dans cas global mais qu'il n'y a pas de revalorisation à la clé parce que je crois que c'est 6,90 € la prise de sang à domissile quand on sait que le 2è acte est à 50 % le 3è est gratuit plus les frais de transport il faut quand même être extrêmement vigilant donc c'est des discussions qu'il faut qu'on ait pour pouvoir donner des signaux très positifs parce que des enquêtes sont sont assez inquiétantes puisqu'on dit que plus de 50 % à 5 ans des infirmières libérales envisagent de de de de de changer de métier donc là on a un vrai sujet d'attractivité mais avec Catherine c'est un sujet qu'on souhaite travailler sur la croissance je sais plus si ça a été redit madame la sénatrice mais on est bien sur des objectif de croissance à 1,4 donc je sais plus si c'est ce qu'on 1,4 à 1,6 ça dépend j'ai ah 09 pardon 0 si je peux per pardon pardon pardon pardon pardon tu as bien fait tu as bien fait on est passé de on est passé de 11 à 09 voilà 09 mes excuses mais non tu as raison Catherine 09 et sur le dernier sujet sur le covid long moi je veux qu'on qu'on reparle de de ce sujet tranquillement c'est-à-dire que on a vu que on a appris en en marchant sur ce sujet-là il y a plus de 200 symptômes la physiopathologie de cette maladie est encore mal connu donc il y a eu des des des enveloppes d'amorçage et des dispositifs de l'IDE à la coordination qui ont été posés chaque chacune des As s'en est emparée pour pouvoir le créer l'idée c'était de pouvoir créer un juste accès aux soins quand un professionnel de santé pensait que son patient avait un covid long ou que effectivement un patient avait du mal à rentrer dans une filière pour sa prise en charge donc ces dispositifs ont été mis ils tendent à s'éteindre pourquoi parce que les filières ont été constitué et sur notamment alors je veux bien revoir particulièrement le le grand test mais dans l'ensemble des sujets pour avoir réinterrogé les ARS et d'ailleurs si vous allez sur santé.fr euh en fait bah alors si ça marche pas je je veux bien regarder c'est pas ce qu'on me dit mais c'est l'importance du terrain normalement chaque patient ou chaque professionnel de santé trouve une solution à minima dans son département pour une prise en charge sur le covid long qui est une prise en charge pluri disciplinaire en fonction des symptômes puisque vous savez que les symptômes sont multiple et varié donc pour l'instant je et surtout pour avoir rencontré votre directeur général d'IRS et pour avoir eu le retour notamment du CHU de Nancy eux-mêmes ne demandent pas ces enveloppes parce que pour eux si vous vous voulez ce financement quand un patient vient à l'hôpital il a un symptôme il a un symptôme il va tomber dans une une revalorisation T2A pour l'établissement et le que le patient soit hospitalisé pour covid long qui consulte pour convovid long l'hôpital a la même recette quelle que soit la pathologie en fonction du GHS donc il il y a pas il y a pas entre guillemets besoin d'avoir des tarifs particulierers puisque c'est les tarifs du droit commun qui s'appliquent par contre que l'on ait une fil hier comme l'a dit madame la sénatrice pour avoir des professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui sont particulièrement formés c'est un sujet mais dans le sujet de de la filière du covid long nous avons besoin d'avoir un parcours de soins et la tarification celle du droit commun s'applique parfaitement très bien merci beaucoup on continue toujours he question courte réponse courte Florence merci monsieur le Président je je vais essayer d'être concise avez-vous un budget un budget communication auprès de la population sur le PLFSS parce que je je crois que nos concitoyens n'appréhendent pas la santé de façon financière et et ont besoin de voir comment ça s'articule deuxièmement et je me réjouis que la la Meex prenne en prenne le sujet en en cours sur les sur les erreurs médicamenteuse j'ai j'ai une question j'ai une question là-dessus est-ce que vous envisagez de de faire modifier ou harmoniser plutôt les logiciels hospitaliers dont l'hétérogénéité est dangereuse je l'ai constaté à titre personnel et trème question ça c'est une question de de la pédiatre est-ce que on peut se résoudre à rester au 22e rang en terme européen en terme de mortalité infantile plus plus spécifiquement est-ce qu'onabandonne pas un petit peu trop le le recrutement de spécialistes d'in terne de spécialité en faveur des général qui se qui sont spécialistes aussi eux-mêmes mais est-ce que la la baisse de niveau général ne va pas finalement retentir c'est une question hors sujet PLFSS hors sujet donc on verra si on a le temps de la réponse allez je passe la par à Monique Lubin merci monsieur le président madame la ministre monsieur le ministre quid de la loi de transformation du service de contrôle médical très contesté par par les salariés qui a été rejeté à l'Assemblée nationale et qui semble-t-il est revenu euh madame la ministre faites-vous vôre les propos de la ministre du Travail sur la fiscalisation de la sécurité sociale euh nous y sommes fortement opposés dans la mesure où on reviendrait sur le travail des partenaires sociaux bien évidemment sur leur participation et sur les dangers aussi que cela peut euh impliquer à la longue surtout pendant des années de vache maigre et enfin euh faites-vous votre le la théorie de la dette cachée sur en matière de retraite voilà et je conclurai en disant vous vous l'avez dit mais j'insisterai là-dessus on parle beaucoup beaucoup de notre déficit de régime de retraite je vais pas refaire mon argumentation maintenant mais le danger il est pas là-dedans le danger il est dans le vieillissement de la population avec ce que ça va impliquer en matière de dépenses de sécurité sociale de santé et égal de soutien au vieillissement de la population et là je suis désolé tout le monde en parle depuis des années mais absolument rien aucune mesure n'arrive merci Émilienne pourirol oui merci président désolé mais je trouve que l'exercice en une heure et quelques alors qu'on a de ministre qui qui viennent nous accueillir et pour parler d'un sujet aussi important que que le PLFSS c'est quand même un peu juste et je trouve d'ailleurs dommage de façon générale non mais attends attends attends phppe de façon de façon général si vous permettez de deçon d'un façon générale trouve que de sujet aussi important que la santé l'autonomie le vieillissement et qu'on examine uniquement sur l'angle PLFSS ça me semble dommage je trouver intéressant qu'on ait le temps de discuter sur le fond parce que là on a tous passer et je remercie mes collègues qui ont passé tous des questions précises et je vais pas les reprendre parce que j'avais les mêmes je dirais mais c'est quand même dommage qu'on puisse pas discuter sur le frond vous reprendre aussi madame la ministre je vais remettre du P dans le pot en disant vous avez évoqué trois fois la censure il y aurait pas eu censure s'il avait pas eu 10 solution on va pas revenir là-dessus c'est clair juste par rapport à au Nou nouveau chiffres que vous donnez sur sur le déficit CQ oui il y a eu des négociations mais c'est le principe même de la négociation d'obtenir quelque chose sinon on on est bien d'accord on y serait pas allé donc on est bien satisfait j'allais dire du du fait qu'on est obtenu quelques avancées mais par contre c'est vrai que sur la réduction du trajet et même dans les années qui viennent on n est pas du tout on y est pas du tout parce que vous n'envisagez jamais des recettes nouvelles et je regrette vraiment je l'avais dit lors de la CMP qu'on est pas au moins tenu les objectifs qu'avait qu'it fait voterab en tant que rapporteur sur au moins les 4 millions les 4 milliards pardon d'allègement sur les cotisations on est retombé à 16 et et donc effec de fait le déficit ne fait que s'aggraver donc dans les années qui viennent est-ce qu'on va pouvoir enfin parler de recette parce que tout ce qui est efficience on est d'accord qu'il faut gagner l'efficience t dans l'hôpital qu'en ville et cetera sur le dossier médical partagé tout ça bien sûr sont des mesures intéressantes mais est-ce qu'on va aborder le problème de fond entre équilibre dépenses recettees merci bien la parole M maintenant à anque ptrus madame la ministre euh lors de l'examen du plfsf au Sénat j'ai porté un amendement visant à protéger le régime d'exonération des charges sociales patronal en outreemire le dispositif l'odéom des effets indirects de la refonte des allèigements généraux pouvez-vous nous garantir que cet amendement sera maintenu dans la suite de la discussion Parlement si ce n'est pas le cas quelle solution envisagez-vous pour protéger les entreprises ultramarines d'un choc économique non anticiper merci et pour terminer Anne sis je vous donne la parole Madame et Monsieur le Ministre merci Madame merci monsieur le Président Madame la SARA je vais répondre sur deux points le premier sur la communication pour vous dire que on a évidemment une direction de la communication au ministère mais parallèlement à ça sur le PLFSS au sens sécurité social du terme c'est une communication de la sécurité sociale mais je suis prête à faire le relais bien sûr et en ce qui concerne le ministère moi j'avais pris un engagement il y a une première campagne mais on va continuer sur un élément que vous avez en filigram plus ou moins abordé les uns et les autres qui est celui des métiers du prendre soin puisque comme vous le savez nous manquons de bras de des berceaux jusqu'au lit des poades et là-dessus moi j'ai été plusieurs fois interpellé par des professionnels qui souhaitaent une campagne qui met en valeur ce qu'ils font et donc nous allons retravailler sur le sujet en ce qui concerne je marche sur les plats de bandes de de Yannick sur le recrutement des internes de spécialité il va y revenir moi je dis quand même un élément c'est que on voit bien la difficulté j'étais pas plus tard que samedi à Strasbourg au auus et ce que me dans le service précisément natalité infertilité et cetera la difficulté que me que soulevaient les professionnels c'est le choix des internes sur des spécialités à garde je le dis aussi directement que c'est malheureusement une de nos grandes difficultés je crois que ça fait partie des sujets je suis très attachée comme vous au sujet de la mortalité infantile c'est pour ça que tout à l'heure j'ai parlé natalité enfance parce que nous avons un travailler sur ces sujets madame Lubin les propos rapportés par la ministre en charge de l'emploi j'oserai dire concerne la ministre de l'Emploi il y a pas de fiscalisation qu'en revanche on est globalement une r réflexion et ça revient à ce que disait madame pomérol après qu'on ait une vraie réflexion de fond sur notre modèle oui nous devons avoir ce travail et c'est pas dans une commission d'une heure avec tout le respect que j'ai pour la commission d'une heure moi je prends l'engagement mais si vous voulez je vous répète moi je veux commencer sur la natalité l'infertilité les non désirs d'enfants enfin tous ces sujetsl pour atterrir au vieillissement et quand on nous dit que on n'avance pas je rappelle quand même que il y avait et c'est important de le dire à Madame Lubin en 2020 il y avait une grande consultation sur le grand âge qui disait il faut 13 milliards d'euros à échéance 2030 on est au moment où je vous parle à 11 milliards donc on peut pas dire qu'il n'y a rien eu et si je prends dans la trajectoire actuelle c'est les ETP en hpat c'est la fusion des sections la réforme des concours le 20 % de salaire moyen entre 20 et 24 dans le médicosocial donc il y a de Hauses donc il y a bien des choses qui se sont faites entre-temps on voit que il faut continuer et probablement aller plus loin mais en tout cas la question n'est pas de s'asseoir et se dire on va se retrouver puis on va réfléchir il y a premièrement comment on peut apporter déjà des réponse et deuxièmement comment on peut aller sur un sujet qui sera réellement un sujet de fond et qui est extrêmement important sur les retraites madame Lubin j'entre pas trop dans le sujet pourquoi on a confié la mission aux partenaires sociaux si on commence entre nous à dire faudrait faire c faudrait faire ça moi je pense que là on sait que jusqu'au 19 février il y a le travail mené par la Cour des comptes pour non mais je ne dis pas que vous l'avez dit je me permet de vous répondre je dis jusque au mois de jusqu'au 19 février on a le rendu sur les visions chiffrées après les partenaires sociaux travaillent et ensuite on aura incontestablement à travailler sur le sujet madame la sénatrice Pétrus la lodéom bien sûr on protège on garde l'amendement pas de sujet et c'est un élément tout à fait important enfin ce qui concerne les allé de charge bon très concrètement on était on était sur la question qui était celle effectivement des charges des entreprises d'où la volonté du gouvernement d'être à 1,6 milliards et non pas au 4 milliards donc on enclenche au 3 mais il y a eu 4 puis 3 vous avez voté TR et donc c'est la raison pour laquelle comme je l'ai dit tout à l'heure on attterri sur 1,6 merci merci en en complément sur sur la question de la formation un mot l'idée c'est naturellement pas de rentrer en compétition entre la médecine générale et les autres spécialités et au sein des spécialités la discussion en fonction de la lourdeur de la spécialité la permanence des soins et les gardes je crois que faut surtout pas qu'on rentre là-dedans parce que on on on sera on sera perdant je crois que il faut qu'on prenne conscience c'était l'objet euh de de mes travaux fin décembre 2023 c'est que quels que soient les gouvernements nous n'avons jamais pris en en en cause en conscience que le rapport au travail a changé dans le monde médical et paramédical et quand maintenant un médecin généraliste part en retraite il en faut 2,3 pour le remplacer et ça c'est on jette la pierre à personne personne ne l'a anticipé puisque globalement je le redis assez souvent on forme le même nombre de médecins qu'en 1970 donc vous l'avez bien compris on va former euh plus on va former mieux ça fait partie des travaux que je mène depuis longtemps avec votre président de commission Philippe Mouillet et j'espère qu'on va pouvoir trouver un atterrissage ici au Sénat pour pouvoir faire bouger les lignes et pour pouvoir faire euh bouger les lignes sur deux sujets qui vous intéressent c'est naturellement de le faire en fonction des besoins des territoires et ça fait partie encore d'unes actions de territorialisation des besoins tous les territoires ne sont pas identiques et de pouvoir faire en fonction du capacitaire de de nos universités donc on est bien en lien avec euh avec avec le ministre de l'Enseignement supérieur et et ellisabeth borne sur ces sujets-là ensuite sur la mortalité infantile naturellement qu'on peut pas se satisfaire de ça et néonatal particulièrement je crois que et là c'est moi qui suis sur les platebes de Catherine dans le continuum démographique mais moi je serais très vigilant effectivement sur l'accès aux soins aux extrêmes âges de la vie c'estàd les les personnes âgées et notamment les enfants et notamment avant la naissance et moi je pense que nous avons des de progression à faire sur le diagnostic néonatal pour pouvoir améliorer tout ça alors il faut le chiffrer il y a un certain nombre de maladies dont on a reçu beaucoup les associations de patients mais je pense que on peut bouger là aussi mais toutes ces demandes qui sont faites elles sont toutes légitime mais entendons aussi qu'il faudra que nous puissions bien avoir aussi les réformes structurelles nécessaires pour pouvoir arriver à envisager ces financements concernant la réforme de des CPAM et notamment des services médicaux de ces caisses primaires d'assurance maladie la question est revenue je redis que le Sénat l'avait adopté cette mesure là c'est aussi une mesure qui existe déjà j'ai bien entendu notamment beaucoup de de confrères médecins qui se sont adressés à moi en pensant qu'effectivement ils allaient finalement être sous dépendance de directeur d'une caisse et que ça allait effectivement libérer effectivement ça allait finalement gêner leur libre arbitre et leur décision médical mais ça je crois que c'est pas du tout l' cette décision elle est prise avec elle fait suite déjà un rapport IGAS qui montre que ce risque là n'est pas n'est pas soumis savoir que déjà ce modèle existe déjà notamment sur des systèmes que nous connaissons très bien qui sont les MSA donc déjà l'organisation et et de cette fête là et si on veut être le plus efficient possible il faut quand même que au sein d'une CPM dont on voit maintenant que les les les finalement le le rôle a beaucoup changé puisqu'ils vont jusqu'à aussi contrôler les fraudes ça sera quand même beaucoup plus simple en interne de pouvoir aussi avoir un meilleure réponse aux usagers mais aussi une meilleure contrôle de ces usagers donc je crois que je ne voyais pas non plus l'intérêt de faire repartir tout ça en région parisienne puisque la centralisation était en région parisienne pour qu'ensuite ça redescende je crois qu'on veut tous plus de services publics dans nos territoires c'est le dernier kilomètre cette proximité et ben là on propose justement que le service médical soit déjà effectivement dans les caisses primaires d'assurance maladie mais qu'il puisse avoir une un un projet global parce que quand un directeur de CPM veut embarquer ses équipes sur un certain nombre de choses et pardon mais celui de la fraude qui reste quand même un sujet 13,5 milliards quand même je le rappelle et bien c'est quand même normal d'avoir tout le monde à bord quel que soit son rôle et sa fonction pour essayer d'y travailler au mieux mais attention la fraude encore une fois c'est pas contre le patient et contre le professionnel de santé c'est lutter contre les filières qui sont très organisé pour lequel c'est devenu un business très bien merci je crois que une dernière information Madame le Ministre merci monsieur le Président pour remercier mesdames et messieurs les sénateurs et comme nous n'avons pas du tout abordé le sujet du handicap je voudrais quand même vous donner deux éléments on est vous le savez très bien on est à quelques jours du 11 février donc évidemment il y a une communication Conseil des ministres sur le sujet sur le bilan de ce qui a été fait mais surtout de ce du long chemin qu'il reste à parcourir et vous informer également que il y aura une sortie en fin de semaine sur les fauteil roulant donc l'engagement sera S et ça et donc sera tenu et c'est donc il y aura bien cette sortie sur la prise en charge des fauteuils roulants merci fin de semaine re jeudi et vendredi je n'ai pas le moment précis c'est pour ça que je vous dis fin de semaine fin de semaine voilà merci d'avoir été respecté les uns et les autres à la fois les les sénateurs et les ministres le timing désolé pour les conditions de cette audition on l'entend bien et donc j'ai déjà un accord de nos ministres pour revenir après le pfss dans une éition structuré dans lequel dans lequel elle nous sera amené à réaborder à de sujet sur le fond voilà merci beaucoup merci être là bien bien c'est bon c'est allezzv