« Ségur de la santé » : Macron face aux soignants - C à Vous - 25/05/2020

Cette promesse, cet engagement qu'Emmanuel Macron avait pris, un plan massif d'investissement et de revalorisation de l'ensemble des carrières à l'hôpital. Le Ségur de la santé a donc été lancé aujourd'hui. Vaste concertation sur l'avenir du système de soins qui doit aboutir en juillet, avec la promesse de traduire la reconnaissance à l'égard des soignants en revalorisation significative des rémunérations. On écoute Edouard Philippe cet après-midi.

Cette reconnaissance, elle est immense dans notre pays et elle se traduira, le président l'a dit, dans les rémunérations. La revalorisation sera significative. La question du temps de travail n'est pas tabou. J'ai dit qu'il fallait lever les contraintes de toute nature. Le temps de travail doit être regardé de la même façon.

Bonsoir André Grimaldi, professeur émérite d'endocrinologie et diabétologie au CHU de la Pitié-Salpêtrière, figure de proue. La contestation à l'hôpital, on peut dire comme ça ?

Non, pas vraiment. Mon expérience, c'est celle de la maladie chronique. J'étais diabétologue. On a fait des réformes qui sont totalement adaptées à la maladie chronique. Et ma surprise, c'est que c'était aussi inadapté aux urgences et aux épidémies, qu'elles soient très graves comme la pandémie ou la bronchiolite. Pour les mêmes raisons. Défauts de relations entre la ville et l'hôpital. Travail d'équipe nécessaire. Seul dans son cabinet, on ne peut pas faire. Tarification d'activité inadaptée. On a construit un système de santé pour les maladies aiguës bénignes en ville, les gestes techniques simples. Et pour les gestes techniques programmés, standardisés à l'hôpital.

La cataracte, la prothèse de hanche, ça, ça fonctionne bien. Mais quand on est dans l'épidémie des maladies chroniques, 20 millions de personnes, c'est totalement dysfonctionnel. Les urgences, vous vous rappelez, les périodes de bronchiolite à l'automne, c'était prévu. Ce n'était pas plus grave que d'habitude. Des dizaines de nourrissons étaient transférés à plus de 200 km de Paris.

C'est vrai qu'il y a eu des transferts de nourrissons à cette époque.

Faute de lits, faute d'infirmières. Donc on avait cette idée de... Mais comme pour les masques, comme pour les médicaments, l'hôpital de flux. Nos directeurs disaient qu'il faut passer de l'hôpital de stock à l'hôpital de flux. C'est une espèce de pensée...

Pas de patient qui soit gardé trop longtemps.

Vous savez, il y a maintenant 10 ans, 15 ans, ce n'est pas seulement ce gouvernement, il y avait l'idée que la médecine devienne industrielle. Donc le médecin est un ingénieur, donc l'hôpital dit qu'il est une entreprise. Et donc on est parti là-dedans, même jusque dans le vocabulaire. On a dit, il ne faut plus parler d'usagers, ni de patients, mais de clients. On va dire directoire comme d'entreprise, on va dire conseil de surveillance. On ne dit plus qu'on est dévoué à l'hôpital. On dit qu'on travaille à flux tendu, etc. Donc on ne répond pas à des besoins, on gagne des parts de marché.

Vous parlez en parts de marché à l'hôpital ?

Oui, et d'ailleurs on fait la concurrence entre les privés non lucratifs, les privés lucratifs et l'hôpital, pour gagner les parts de marché. Et il y a un mercato des rentables, c'est-à-dire l'orthopédiste ou le manipulateur radio. Qui se font quantiser. On en manque à la paye, on le paye plus à côté. L'orthopédiste, il est payé 50% en plus et que les conditions de travail sont moins bonnes à l'hôpital. C'est assez juste qu'il aille dans la clinique ou dans l'établissement privé non lucratif à côté.

Et pourtant, pendant cette crise, ça a tenu. L'hôpital a tenu avec dévouement en flux tendu. Là, il y avait tous les mots qui étaient réunis. Et pour les remercier, des primes aux soignants, une médaille. Mais là, cette fois-ci, c'est de la reconnaissance qui se traduit en monnaie sonnante et trébuchante. On progresse ou pas, professeur ?

Alors, on a tenu pourquoi ? On a tenu parce qu'il n'y avait plus qu'une seule maladie à l'hôpital. Qui était traitée. Tout le monde s'y est mis. Les chirurgiens ont arrêté d'opérer et ils faisaient l'aide soignante ou l'infirmière. Et ça, c'était fantastique de voir que tout le monde se mobilisait, quel que soit son métier, son grade, la hiérarchie ne comptait plus. Les gestionnaires s'y sont mis aussi en disant, c'est fini les normes, ne passez pas votre temps à coder, à facturer à la Sécurité sociale, allez-y. Les livides, on était heureux. Avant, les livides, c'était une catastrophe. Tout l'élite doit être plein. Les livides, on en souhaitait autrement, il fallait des TGV.

Donc, la gestion s'est mis au service du soin. Et puis, on a dit, c'est open bar. Et personne ne voulait d'ailleurs dépenser plus parce qu'il manquait de curare, il manquait d'anesthésique puissant. Donc, tout le monde comptait ce qu'on faisait. Donc, c'était le juste soin au moindre coût. Parce qu'il en fallait pour les autres. Donc, les conditions sont réunies. Mais est-ce qu'on va tirer les leçons que c'était une loupe grossissante sur nos défauts ? Ou est-ce qu'on va revenir à un système ? Alors, le président de la République semblait avoir compris. Il a dit à Mulhouse, c'est un bien supérieur, c'est l'État-providence, il y a des choses qui doivent échapper aux lois du marché.

Là, le discours du Premier ministre est plutôt, on va améliorer les choses, mais on était parti dans le bon sens. Donc, il n'y a pas... Et puis, il y a un problème en France, je crois qu'il y a un vrai problème, c'est qu'on n'a pas de débat. On cherche des consensus, on cherche des compromis.

Là, ce n'est pas une concertation qui est ouverte ?

Il y a 300 personnes, chacun va arriver avec sa préoccupation, et on va essayer de trouver un compromis. Oui, parce qu'à l'hôpital, vous avez aussi des intérêts divergents, parfois. Absolument, mais c'est pour ça que je pense qu'il faudrait les mettre sur la table et puis les débattre. Il faudrait les débattre. Qu'est-ce que les Français veulent pour la santé ? Beaucoup plus dépensés, moins dépensés, etc. On a un système mixte. On est les seuls à avoir ça. Sécurité sociale et ce qu'on appelle les complémentaires. C'est-à-dire, pour le même soin, vous avez deux gestionnaires. Du coup, pour les frais de gestion, on est très au-dessus de la moyenne de l'OCDE. C'est 17 milliards.

Mais en Allemagne, ils ont à choisir entre le public et le privé. Ce n'est pas mieux. Oui, mais l'un fait une chose. C'est la position de Fillon. Fillon disait, on sépare. Oui, on sépare. Moi, je pense que c'est bien de séparer. Pas les spécialistes, mais le petit risque. La petite maladie, c'est pour les complémentaires, l'assurance privée. L'assurance. Et puis, les maladies graves, c'est pour l'hôpital. Le danger, c'est que ça cache la solidarité. Les bien portants, ils disent, moi, je ne vais pas payer pour le diabétique et en plus, je ne sais pas quelle maladie cardiaque, etc. Mais on doit régler ce problème. On a des frais de gestion colossaux.

Plus les agences, plus le millefeuille à la française. Moi, on a ajouté trois strates par rapport à l'époque où j'étais plus jeune. Alors, il faudrait peut-être dire, on les supprime. Qu'est-ce qu'on supprime ? Ce qui n'a pas montré d'efficacité. On a des regroupements de services très hétérogènes. Il y a ce qu'on appelle des pôles. À la pitié, il y en a un. Il y a la maternité, la néphrologie, la chirurgie. Alors, vous ne vous accouchez plus à la maternité, vous accouchez dans le pôle de néphrochirurgie maternité. C'est quoi ? À chaque fois, il faut vous dire, c'est secrétaire, rapport, réunion, etc.

Et où chacun y va, pas tellement parce que c'est intéressant, mais pour éviter d'apprendre un mauvais coup, pour pouvoir se protéger. Donc, il y a une espèce d'inflation. Alors, en même temps qu'on est dans une logique business, tout à la tarification. Imaginez qu'on a mis quand même les soins palliatifs à la tarification de l'activité. Même les deux mots côte à côte, il y a quelque chose qui choque. Donc, vous dites, il y a un moment donné, s'il meurt assez tôt, il est rentable. Mais s'il reste trop longtemps, il n'est pas rentable. Alors, il ne faudrait pas que... Enfin, on dysfonctionne, là. Par contre, la tarification de l'activité est typiquement adaptée pour les soins standardisés.

Une séance de dialyse, ça vaut tant. Une cataracte ambulatoire, ça vaut tant. Et puis...

Ça paraît simple, quand vous le dites, professeur Grémaldi.

Mais il y a des intérêts puissants, d'ailleurs. Vous imaginez que c'est 200 milliards, la santé. Donc, il y a des intérêts très puissants. Donc, alors, on a utilisé... Si on prend ce problème de mode de financement... Excusez-moi, qu'est-ce que vous voulez dire par des intérêts très puissants ? Qu'est-ce que vous nous sous-entendez ? Par exemple, les mutuelles. Alors, les mutuelles, quand on dit les complémentaires, il y a les mutuelles et il y a les assurances privées. Vous avez vu que les banques font tout son mutuel. Vous avez vu les publicités partout. Vous avez vu le coût que ça représente. Et elles ont des liens politiques.

Les mutuelles, historiquement, étaient très liées avec la gauche. Et les assurances privées étaient très liées avec la droite. Et tout ça a été rassemblé sous Sarkozy, sous le terme de UNOCAM, Union Nationale des Organismes Complémentaires d'Assurance Maladie, pour dire qu'il y a deux piliers. Alors, la Sécu, ce n'était pas ça en 1945 à l'origine. D'ailleurs, on a à retricoter tout ça. Au fond, dans les grandes crises comme ça, 1945, 1958, on peut dire 1968 et les suites, c'est des moments où on peut mettre les choses à fond, redébattre. On les redébat jamais complètement, d'ailleurs. Mais on peut faire des bons en avant. Alors, est-ce qu'on va le faire ou pas ? Voilà.

Le premier bon en avant, l'urgence, la priorité, c'est la revalorisation des salaires. En moyenne, une infirmière gagne 1 500 euros net en débit de carrière. C'est vraiment très peu comparé à la moyenne européenne. 22e place sur 33 pour la France.

Si on veut être à la moyenne européenne, c'est 450 euros en plus. Donc, pour la moyenne européenne. Alors, après, c'est des négociations pour savoir à quel rythme on y arrive ou pas. Mais il faudrait fixer ça, d'ailleurs. Je ne comprends pas pourquoi le gouvernement ne le dit pas. Il n'y a pas besoin de négocier pendant...

Il n'y a pas besoin de Ségur de la Santé.

Il suffit de dire, nous devons atteindre la moyenne des pays de l'OCDE. On est sixième. Normalement, on devrait être au-dessus. Mais la moyenne des pays de l'OCDE, nous allons négocier avec les organisations syndicales. C'est leur rôle. Le rythme et comment et la manière dont on va le faire. Ça calmerait parce qu'ils ont fait une grosse faute de communication. La prime, c'est quelque chose d'exceptionnel pour une période exceptionnelle. Ou pour un travail particulier. Mais alors, annoncer la médaille, ça a été une catastrophe. Parce que les infirmières, ils ont dit, moi, je ne paye pas mon loyer avec la médaille. Alors, ils auraient annoncé la médaille après la revalorisation des salaires.

Ça aurait été bien vu. C'est-à-dire, bon, d'abord, on reconnaît votre métier. Et puis, par ailleurs, le pays veut célébrer. Voilà. Donc, il y a une espèce de... Moi, ce que je crains, c'est qu'on arrive à un Grenelle qui sera Ségur, d'accord, mais avec pas assez de clarté. Au fond, on a des présidentielles, on n'a jamais débattu de la santé, contrairement aux Américains, qui, pour de mauvaises raisons, parce qu'ils ont encore 20 millions de personnes non couverts, mais ils sont obligés d'en débattre. Et les Anglais sont obligés d'en débattre pour autre chose, c'est parce qu'ils ne mettent pas assez d'argent dans la santé.

Boris Johnson s'est fait élire en promettant un service public, par contre, qui est gratuit. Alors, nous, on avait un service qui était l'idée française qu'on devrait développer. C'est l'idée que la santé est un bien commun qui ne doit pas être privatisé, mais sur lequel l'État ne doit pas mettre la main. L'État, on est le garant, mais pas le gestionnaire. C'était ça l'idée, qui n'était pas explicite de 45. Et ça dit beaucoup de choses, parce qu'au fond, on a évolué vers plus d'étatisation et plus de privatisation. Au lieu de garder cet esprit, cet amie. Alors, bien commun ne veut pas dire qu'on gaspille, c'est-à-dire que tout le monde doit être dedans, les médecins aussi.

Et le gaspillage, on doit être à l'équilibre. Si vous dites bien commun, vous le gérez, et il doit être à l'équilibre.

Vous le gérez, c'est-à-dire les médecins ?

Les médecins, les usagers, les responsables usagers et l'État. C'est une congestion, dont le but, si on n'est pas à l'équilibre, alors, ou bien on augmente les dépens, les recettes. Très bien, est-ce que les Français sont d'accord ? Ou bien on dit, où est-ce qu'il y a des gaspillages et qu'est-ce qu'on pourrait supprimer ? Mais ça suppose un débat, enfin, on dirait de démocratie sanitaire. C'est ça qu'il faudrait mettre en place. Très ambitieux.

On écoute le témoignage de Léna Bernachot, qui est infirmière en neurologie à La Pitié-Salpêtrière à Paris. Interrogée par Nesla Génétaine.

On parle de revenir sur les 35 heures à l'hôpital public. Est-ce que vous, vous travaillez 35 heures ? Officiellement, dans mon contrat de travail, oui. Je fais 7h30 par jour, donc j'ai le droit à deux RTT par mois. Je suis toujours à plus et ce n'est pas des heures que je peux déclarer. Et après, les RTT, vous en faites quoi ? Vous les prenez ? Quand on peut, on les prend, mais comme il manque quand même beaucoup de personnel, ça arrive très souvent qu'on ne puisse pas tous les placer. Si on ne peut jamais les prendre, c'est le serpent qui se mord la queue. Ça ne sert à rien, en fait.

Plus qu'en fait, les évolutions du temps de travail dans l'hôpital public, il faudrait recruter notamment d'autres infirmières dans votre service ? Ah bah oui. Dans mon service, on est censé être 16 infirmières. Et là, je crois qu'il nous en manque 5 encore, là.

Ouais, 5. Il manque des infirmières. Il en manquait 800 à l'assistance publique avant la crise du Covid-19. 30% des postes de médecins à l'hôpital sont vacants. En gros, vous craignez que les jeunes renoncent à la vocation, à leur vocation, face aux conditions de travail qu'offre l'hôpital ?

Et aux rémunérations.

Et aux rémunérations.

Oui, et puis ils ne renonceront pas à leur vocation. Mais nous, on était attirés, quand j'étais jeune, on était attirés par l'hôpital public. Parce qu'on avait un sentiment d'un progrès. C'était la recherche, c'est un progrès social. Et puis on avait un sentiment de liberté, comme je pense maintenant. Là, maintenant, il y a les contraintes. C'est procédure, règlement, ça n'arrête pas. Normes, rentabilité. Pourquoi il y a une consultation qui baisse ? Depuis 15 jours, vos consultations ont baissé. Il faut remonter. Pourquoi vous faites revenir les malades pas plus tôt ? Vous avez en permanence à répondre. Et si vous baissez, on va vous supprimer des infirmières.

Donc, c'est une espèce de folie. Tarification à l'activité. Bon, c'est des mots, on le dit bien. Donc, vous devez augmenter l'activité, qu'elle soit utile ou pas utile, un peu secondaire. En tout cas, augmentez-la. Moi, je me suis fait féliciter. J'ai dit à mon service, je vous rappelle, là, on s'est trompé. On a été trop loin à faire fonctionner l'hôpital de jour. Et quand vous y allez, on vous dit, mais il y a des contrôles. Et au contrôle, vous y allez, ils disent, ah bon, mais est-ce que vous faites une IRM ? Non. Oh, ben c'est dommage. Parce que s'il y avait une IRM, c'était bon, je cochais la case et vous aviez... Donc, les gens font tous des examens pour rentrer dans les cases.

Donc, on est dans un système un peu fou parce qu'il est adapté, je vous dis, à des soins programmés, standardisés. Quand vous faites une prothèse de l'âge, vous ne faites pas trois, vous n'en faites pas quatre. Il n'y a qu'une hanche. Bon, donc, c'est adapté, c'est un prix. Mais si vous dites ça pour la maladie chronique, il y a des maladies qu'il faut voir longtemps, souvent. D'autres, il faut les voir une fois par an, on s'envoie un petit coucou, ils envoient un mail avec les résultats et on dit, c'est super. Là, vous avez vu que les maladies chroniques ne sont plus venues à l'hôpital. Ils allaient chez leur pharmacien.

Alors, on dit, évidemment, c'est dramatique parce que certains ont eu leur maladie, leur insuffisance cardiaque ou leur diabète qui se déséquilibraient, ils auraient dû venir. Mais ce qu'on ne dit pas, parce qu'on n'ose pas le dire, mais ce que beaucoup ont fait renouveler leur ordonnance par le pharmacien, ça suffisait. Ils n'avaient pas besoin d'aller chez le médecin pour renouveler leur ordonnance. Donc, il y a les deux.

Juste pour revenir sur le cas des infirmières, une hausse des salaires, mais est-ce qu'il y aurait une hausse du temps de travail, les 35 heures ? Quand on parle d'un assouplissement des 35 heures, qu'est-ce que ça veut dire exactement ?

C'est encore une faute de communication. Si vous voulez, 35 heures, ça a été très mauvaise loi pour l'hôpital public.

Un cadre plus souple pour permettre à ceux qui le souhaitent de multiplier les heures supplémentaires. C'est une catastrophe.

Pour l'hôpital public, oui. Parce qu'il fallait embaucher. Il faut que la continuité des soins soit assurée. Donc, qu'est-ce que ça veut dire que vous faites 35 heures ? Ça ne veut pas dire que vous allez venir deux jours, puis trois jours, vous ne venez pas, etc. Ça veut dire que vous avez plus de vacances. Et pour des infirmières qui ont des enfants, c'est pas mal vécu. Mais par contre, la continuité des soins pour les malades, c'est indispensable. Il ne faut pas qu'un malade qui reste trois jours à l'hôpital, il voit trois infirmières. Bon, aucune infirmière passe d'un service dans l'autre. Alors, ce qu'on a fait, c'est que, puisqu'il y a 35 heures, on bloque les salaires.

Puisqu'il y a 35 heures, tous les temps d'échange entre les personnels supprimés. Ça sera du reporting. Et puis, vous changerez de service. Un jour, vous êtes là. Ou bien, variabilité d'horaire. Vous commencez à 6 heures à l'AP, puis la semaine d'après, à 14 heures. La vie de famille, c'est super, et le travail d'équipe aussi. Et donc, les 35 heures, on sait qu'on sait quand cela. Pas en soi, mais à manière dont on les a appliquées. Alors aujourd'hui, c'est pas ça qu'il faut faire. Il faut dire, un, on revalorise les salaires. Deux, on paye les heures supplémentaires. Les infirmières vont faire des piges.

Dans d'autres...

Mais c'est pas bon pour la clip. Elles font des piges parce qu'elles ne connaissent pas non plus les malades. Elles arrivent, elles font dans une chimiothérapie. Et puis, bon, qu'elles fassent des heures supplémentaires dans leur hôpital. Alors, on arrive à des aberrations, y compris des anesthésistes qui, sur leur temps de repos, reviennent à l'hôpital avec un contrat privé en plus de leur salaire. Bon, on est dans des choses... Là, franchement, c'est... C'est pour ça que le discours du Premier ministre est en retrait par rapport au président de la République. J'aurais voulu un discours qui soit un grand... Oui.

Oui, aussi optimiste et aussi ambitieux.

Ambitieux.

Ambitieux. Santé, urgence, sous la direction du professeur André Grimaldi et de Frédéric Pierroux. Urgence, crise de l'hôpital, vérité en médecine. C'est chez Odile Jacob.

Oui, c'est un très, très bon état des lieux sur l'ensemble du système de santé, pas seulement sur l'hôpital. Il y a beaucoup, beaucoup de choses.

Oui, surtout la psychiatrie, l'hôpital public, les EHPAD, également, et le manque de médecins traitants.

Et les médecins généralistes, le premier recours, c'est un problème majeur en France.

Merci beaucoup, André Grimaldi. Vous restez avec nous. C'est l'heure du 5 sur 5 de Maxime Suitec.

C'est l'heure du 5 sur 5 de Maxime Suitec.