Vendôme : les échanges du Président Emmanuel Macron avec des professionnels de santé.

Bonjour, Laurent, Je suis généraliste, à 400 mètres d'ici, dans une autre MSP. D'accord. Depuis plus d'une vingtaine d'années.

Qui est dans la même CPTS qu'ici ? Dans la même CPTS, mais c'est une autre MSP. Bonjour, Arnaud Dupont, Je suis kinésithérapeute et je suis également le co-gérant de la maison de santé ici, avec le docteur [INAUDIBLE] Très bien, depuis le début ?

Depuis le début. Alexandra Pop, interne en médecine générale. Actuellement en stage, je compte rester et travailler auprès de cette équipe.

C'est une bonne nouvelle, et vous êtes au C.H.U. de Tours ?

De Tours. À la faculté de Tours. Enchanté.

Monsieur le Président, Jean-Pierre Lebeau. Je suis médecin généraliste ici et je suis le " U " de la MSP, je suis professeur d'université à la faculté de Tours. Très bien.

À Tours ? Oui. Donc c'est vous qui faites ensuite venir, quand vous pouvez, Super ! des internes et des externes ?

Non, c'est plutôt [INAUDIBLE], qui est également universitaire. C'est en tant que maître de stage, mais ça on est quelques milliers, comme vous le savez, 13 000, on est nombreux. Merci beaucoup.

Bonjour Monsieur le Président, Caroline Marguin, infirmière libérale ici, au sein de la maison de santé. D'accord, et c'est la totalité de votre activité ? Complètement, tout à fait.

Merci beaucoup de nous accueillir. Bonjour, Mesdames et Messieurs, j'ai salué tout le monde ? Bonjour, Monsieur le Président, je suis le sous-préfet de Vendômes.

Enchanté, Monsieur le Sous-préfet. Merci beaucoup. Monsieur le Président, [INAUDIBLE], directeur départemental de l'ARS.

Enchanté. Bonjour, Monsieur le Président, Stéphane Brun, je suis médecin gériatre à Vendôme. Arrivé en 2001 un peu par hasard, en tant qu'externe, et j'y suis resté.

C'est un parcours que je trouve intéressant quand on arrive en tant que jeune médecin. Enchanté. Moi, je suis à l'hôpital de Vendôme.

Vous êtes à l'hôpital. Oui, à l'hôpital de Vendôme. Très bien.

Monsieur le Président, bonjour. Je suis le docteur Abi Fadel, je suis chirurgien à la clinique Saint-Cœur Vendôme. Merci beaucoup.

Monsieur le Président, Docteur Hilal, président de la Commission médicale d'établissement du CH Vendôme- Montoire, le seul hôpital de proximité qu'on ait. Je suis le chef de pôle des urgences, et un de vos sympatisants. Enchanté, merci beaucoup.

Merci. Je vous ai vu. Bonjour, Monsieur le Président, Pierre [ INAUDIBLE ].

Je suis le coordinateur de la maison de santé qui vous accueille aujourd'hui. Merci au carré, alors. Monsieur le Président, bonjour.

Je suis le président du Conseil de l'Ordre des Médecins du Loir-et-Cher. Enchanté, Président. Tout va bien ?

Enchanté, très honoré. Oui. Et vous pratiquez où ?

J'ai pratiqué la médecine générale à Couture-sur-Loir pendant 40 ans. À présent je suis retraité et donc au Conseil de l'Ordre exclusivement. Merci de votre présence.

Merci de nous accueillir. Monsieur le Président, je pense que tous les acteurs ici réunis voudraient vous remercier d'avoir choisi le Loir-et-Cher pour ce débat sur la désertification médicale. C'est un sujet qui est vraiment prégnant dans le département, un sujet important, pour lequel les acteurs locaux ne sont pas restés les bras ballants, que ce soit l'ARS, les professionnels de santé, les collectivités ou les parlementaires.

Tout le monde a essayé de trouver des solutions. On a commencé par un CNR santé extrêmement intéressant en décembre et très riche en formulation, puis des initiatives, comme celle du conseil départemental " Le 41 en bonne santé " ou celles qui sont portées dans le cadre de la création des MSP privées ou publiques, portées notamment par le CPER. Vous nous faites l'honneur d'être ici aujourd'hui, dans la MSPU qui a été mise en place par le Docteur Aumaréchal, à qui je vais laisser la parole pour qu'il vous présente cette MSPU et qu'on puisse avoir un échange.

Je vous demanderai simplement, pour chacune des interventions, d'être assez concis et précis. Merci beaucoup. Merci.

Merci, Monsieur le Président. J'ai la charge de vous accueillir aujourd'hui, au sein de notre MSP et de vous expliquer un peu comment on est arrivés à ce projet-là. Depuis 2017, le professeur Lebeau et moi-même avons l'habitude de travailler avec des infirmières Asalée, et donc de travailler en coopération et en collaboration.

Nous avons souhaité développer ce travail de coopération et de collaboration en astreignant d'autres professionnels de santé paramédicaux. Très rapidement, nous avons sollicité les élus locaux, la mairie et le territoire vendômois, qui ont tout de suite été derrière nous pour nous suivre dans ce projet-là. Deux professionnels se sont greffés, et nous voulons aussi offrir aux futurs professionnels de santé du territoire un exercice de travail en coopération et en collaboration.

La balance universitaire était importante pour nous car nous sommes engagés dans l'enseignement des étudiants en santé et que nous avons pris le pari que tout professionnel de santé formé sur le territoire avait plus de chance d'y rester, comme l'illustre Madame [INAUDIBLE], notre dernière interne qui va nous quitter à la fin de la semaine pour terminer son cursus et revenir après travailler avec nous. Les locaux que vous avez pu visiter sont très chaleureux et très accueillants. Nous avons voulu ça dès le départ.

C'est vrai que ce partenariat a été possible dès le départ avec la mairie de Vendôme et le Territoire, mais également le Conseil départemental, le Conseil régional, et bien sûr l'État, pour l'aide au financement. Cette collaboration a été très riche pour nous et nous a permis de mener ce projet à bien et donc de pouvoir offrir cet outil de travail. 18 mois après l'ouverture, quel est le bilan ?

Au niveau paramédical, c'est vrai que la situation s'est stabilisée. Nous avons eu de nouvelles arrivées et nous avons pu étoffer notre offre au niveau paramédical. Au niveau médecins généralistes, la situation est catastrophique.

Le zonage ne nous aide pas à attirer les médecins jusqu'à Vendôme. Ils n'arrivent pas à se projeter jusqu'à Vendôme. Monsieur Lebeau et moi-même avons fait le pari de pouvoir accueillir tous les patients sans médecin traitant jusqu'à très récemment, parce qu'à un moment nous ne pouvons plus accueillir.

Cela n'a été possible que grâce à la construction d'un modèle d'organisation avec Laure, notre infirmière en pratique avancée, avec Annaïg, notre infirmière Asalée, et nos deux assistantes médicales, Claire et Tiphaine. Cela nous a permis d'accueillir des patients sans médecin traitant. Ce travail en collaboration est également insufflé par le dynamisme de l'équipe de la MSPU, parce que le projet que nous avons, c'était de faciliter l'accès aux soins à nos patients et la qualité des soins en créant différents parcours.

Nous avons, par exemple, créé un parcours de l'enfant en situation de surpoids, en partenariat avec le docteur Tourain de la PMI, un enjeu de santé publique majeur à nos yeux, afin que ces patients-là puissent être pris en charge en coordination avec nos infirmières Asalée et avec la PMI. Régulièrement, nous organisons des réunions de concertation pluri- professionnelles. Nous réunissons tous les professionnels de la maison de santé et nous croisons nos regards sur les situations complexes de patients pour pouvoir les accompagner dans leur parcours de soins.

Très récemment, nous avons débuté une expérimentation sur la télésurveillance de la maladie rénale chronique, en ambulatoire, pour limiter le recours à la dialyse qui est important sur notre territoire. Ce dynamisme, nous avons voulu également le mettre au bénéfice du territoire. Nombre de professionnels de santé sont présents, acteurs ou moteurs dans la CPTS, qui portent également les projets au niveau du territoire.

Voilà un peu la genèse de notre projet. Sur les médecins, parce que vous avez été clair sur les paramédicaux, quand vous dites que c'est catastrophique, vous avez commencé avec combien de médecins et vous avez combien de médecins aujourd'hui ? Comment vous expliquez les choses ?

Des départs à la retraite non remplacés. Combien vous en avez eu ? Nous, on a eu deux départs à la retraite qui n'ont pas été remplacés.

Sur le Loir-et-Cher, sur le territoire, on est à peu près à 30 % de départs, donc c'est nettement inférieur à la moyenne nationale. Et la difficulté d'attirer les jeunes jusqu'à chez nous. Pourtant, nous accueillons des internes régulièrement.

Le mode d'exercice leur convient. Après, les attirer ici, c'est plus compliqué. C'est vrai que le zonage nous met un peu en difficulté car Vendôme n'est pas en ZRR.

Donc c'est un frein qui peut être prépondérant pour le choix de l'installation future. Pour quels instruments en particulier ? Le fait de vous mettre en ZRR, en quoi ça vous aiderait, sur quels sujets ?

Les aides et la défiscalisation. C'est le sujet fiscal ? Exactement, sur le sujet fiscal.

Il y a une commune, à 20 kilomètres juste avant Vendôme, où ils sont 7 médecins généralistes, une commune de 3 000 habitants qui est en ZRR. Donc, là, il y a une surdensité. On a eu aussi des kinés qui étaient intéressés pour venir nous rejoindre mais qui ont préféré s'implanter dans cette zone-là, du fait de la défiscalisation.

Ok, c'est très clair. Moi, ce qui m'importe, c'est peut-être d'entendre les uns et les autres sur ce que vous voulez éclairer par rapport à ce que vient de dire le docteur et aussi que les autres professionnels de santé et élus qui sont là puissent s'exprimer. L'idée, c'est qu'on puisse voir en quoi cette expérience fonctionne et en quoi elle peut être aidée et améliorée, et ce qu'on peut en inférer aussi au niveau national.

Si je suis là, c'est parce que ça a été identifié comme un endroit qui marchait bien et où des réponses avaient été apportées. Mais l'objectif, vous avez entendu ce vers quoi on souhaite aller, c'est exactement d'aller dans ce sens. On est tous conscients qu'on a des difficultés.

La démographie médicale, on n'a pas attendu aujourd'hui pour découvrir qu'on avait un problème. On a bougé les curseurs il y a maintenant quelques années, mais on sait aussi le temps, je parle avec beaucoup d'humilité devant plusieurs universitaires ici, que ça va prendre. On sait aussi que les pratiques changent et que la manière d'exercer la médecine et le soin en général n'est plus la même.

Les choix collectifs ne sont plus les mêmes. Donc c'est tout ça aussi qu'on veut accompagner. J'y reviendrai.

Mon objectif, c'est peut-être d'abord de vous entendre à la fois sur les bonnes pratiques à partager et les questions très directes à poser. Très bien, Je peux éventuellement passer la parole à Arnaud, notre kinésithérapeute, sur le travail en collaboration. Actuellement, on a un grand déficit de kinésithérapeutes sur le secteur.

Aujourd'hui, le délai moyen pour accéder à un kinésithérapeute, c'est au-delà de 3 mois. On essaye de s'organiser. Donc c'est comme un généraliste, en fait.

Ici, oui. Parce que je demandais tout à l'heure, c'est à peu près ça, avec une organisation que vous avez, sur le soin non programmé, entre vous. Oui.

On essaye de s'organiser, au sein de la maison de santé et au- delà, pour arriver à prioriser. On est obligés de prioriser. On ne peut plus accepter tout le monde, donc on priorise nos soins.

On a une collaboration médecins généralistes-kinésithérapeutes, où les médecins généralistes nous adressent directement les patients. Le patient n'a plus à prendre son rendez-vous. C'est-à-dire que, quand il y a des situations d'urgence où le médecin généraliste considère que le patient a absolument besoin d'avoir des soins de kiné, le patient n'a pas à appeler et à passer des heures à essayer de trouver un kiné.

Il passe en direct et on arrive à s'organiser comme ça pour les situations d'urgence. La problématique, c'est que c'est du bricolage. C'est du bricolage parce que bon nombre de patients restent sans kiné.

Ce qu'il faudrait, c'est arriver à attirer des nouveaux kinés sur le secteur. La difficulté, c'est comment faire pour attirer de nouveaux clients. On a une problématique qui se pose, c'est la répartition démographique des kinésithérapeutes sur le territoire.

L'Assurance maladie, au cours de ses propositions, l'année passée on a discuté des négociations conventionnelles avec l'Assurance maladie, a proposé plus de coercition pour les nouveaux installés et les jeunes diplômés. Ce n'est pas forcément une bonne idée que de dire à un nouveau diplômé je vais te forcer à t'installer ici parce qu'il y a des besoins. Il faut plutôt l'inciter.

Comment inciter les nouveaux diplômés à venir ? Peut-être avec plus d'attractivité. Les négociations conventionnelles ont abouti à une opposition par nos syndicats parce que l'enveloppe proposée, bien qu'exceptionnelle, était mal répartie et jugée injuste par la profession.

Pourquoi injuste ? Parce que certaines spécificités n'étaient pas prises en charge et donc les kinésithérapeutes sont confrontés à un choix cornélien : soit je fais plus d'heures pour prendre davantage de patients, soit je prends plusieurs patients à la fois mais, à ce moment-là, on perd de la qualité de soins. Ce qu'on aimerait, c'est qu'il y ait une réouverture rapide de ces négociations avec l'Assurance maladie pour poser les choses et pouvoir mieux valoriser.

Pourquoi ? Parce qu'investir financièrement dans les professionnels de santé en les revalorisant, c'est, au bout du compte, faire des économies. Pourquoi ?

Parce que les kinésithérapeutes et tous les autres professionnels de santé interviennent à l'école, dans la prévention des maux de dos pour les enfants, interviennent pendant la durée du travail, les accidents du travail et les troubles musculo squelettiques. Les kinésithérapeutes, quand ils font des soins de qualité, permettent un retour plus rapide à l'emploi et dans de bonnes conditions. Également pendant la retraite, avec un maintien des personnes âgées à domicile.

On intervient sur tous ces secteurs-là mais il faut nous donner les moyens. C'est pour ça qu'aujourd'hui on demande cette réouverture, pour ne pas tomber dans la surcharge, la prise en charge de patients multiples et spontanés, et pouvoir faire de la qualité. Monsieur le Président, les nouveaux modes d'exercice plébiscités par les jeunes et le travail en collaboration, en coopération, c'est quelque chose qui ressort.

Travailler seul et isolé reste à la marge, maintenant. Je peux éventuellement passer la parole à Laure Aumaréchal pour nous faire part de ce travail en collaboration en tant qu'IPA, et surtout au sein de l'association Asalée qui boycotte ce modèle depuis des années. Moi, j'ai eu la chance de rentrer au sein d'Asalée en 2017.

J'ai vraiment découvert une autre manière de travailler mon métier d'infirmière. J'ai pu retrouver mes valeurs professionnelles, que j'avais pu perdre sur la fin des années hospitalières. En arrivant dans une équipe avec Jean-Pierre et Alain, on m'a proposé très rapidement d'aller sur des délégations de tâches, chose que je n'avais pas l'habitude de pratiquer.

Ensemble, on a réfléchi à comment accompagner au mieux les patients que je pouvais recevoir en consultation. C'est ce partage de nos regards qui était différent. Le regard médical et le regard infirmier nous permettent aujourd'hui d'accompagner nos patients au mieux, avec une connaissance maximale de leur environnement, de leurs difficultés, et de ce dont ils ont envie pour leur maladie.

Très vite, on a élargi notre travail ensemble vers une extension des protocoles pour aller plus loin. Pour moi, partir vers la formation d'infirmière en pratique avancée a été une évolution logique dans mes compétences, de ce que j'avais envie de pratiquer et de pouvoir proposer, aussi bien à l'équipe qu'aux patients. Vous avez fait ça quand ?

J'ai eu mon diplôme en 2021, je suis rentrée en 2019 à la faculté de Tours-Angers. J'ai pris la mention pathologies chroniques stabilisées parce que c'est ce qui correspondait le plus à la patientèle que je peux accompagner aujourd'hui. Aujourd'hui, mes missions en tant qu'IPA, c'est bien évidemment le suivi clinique de patients qui ont des maladies chroniques, mais au-delà.

C'est possible parce que je fais partie de l'association Asalée et qu'aujourd'hui, quand je propose aux collègues de travailler ou de réfléchir sur des parcours de soins, quand on prend du temps sur des situations complexes, c'est parce que je suis aussi au sein de cette association et que ce temps de travail est valorisé, ce que mes collègues IPA libérales ne peuvent pas proposer aujourd'hui, dans les équipes où elles sont, parce que ce temps de travail n'est pas valorisé. Aujourd'hui, c'est valorisé en lien avec les professionnels, c'est reconnu par la Convention, mais vous mettez en œuvre les délégations d'actes qui viennent d'être décidés ? Parce que c'est depuis mars qu'on a les...

On en a en plus, oui, sur les vaccinations...

Non, moi du coup je reste sur les missions qui ont été proposées sur le premier décret. Aujourd'hui, on n'a pas identifié au sein de notre équipe le besoin d'élargir. La vaccination ?

La vaccination, on le partage avec les infirmières libérales. C'est vrai qu'on a identifié nos besoins au sein de notre équipe et qu'on l'a construit. Que ce soient les infirmières Asalée, les assistantes médicales ou l'IPA, on peut le construire à la demande, en fonction du territoire.

Notre modèle s'est vraiment adapté à nos besoins, ce dont on a besoin et ce qu'il faut pour accompagner nos patients. Donc on a su, après, prendre ce dont on avait besoin. C'est vraiment à la carte.

C'est pour ça qu'aujourd'hui on a pu augmenter notre patientèle régulièrement avec monsieur Lebeau et accueillir de nouveaux patients, parce qu'on a su construire ce modèle. Donc vous, la formation que vous avez faite, la certification IPA, vous en voyez vraiment l'intérêt et l'avantage à travers cette relation de travail ? La complémentarité.

Ce qui fait aujourd'hui la richesse d'accompagner des patients sur un territoire, c'est de pouvoir partager le regard et les compétences. Un professionnel de santé isolé pourra mettre tout en œuvre pour être disponible pour ses patients. Aujourd'hui, ce que l'on propose au sein de cette équipe, c'est vraiment cette croisée des regards et de travailler tous ensemble.

Les patients l'expriment, le ressentent et en tirent une satisfaction. Merci beaucoup. Cette labellisation universitaire, à notre sens, c'était vraiment primordial.

Je laisserai Monsieur Lebeau vous parler de l'université. Je vais être rapide. J'ai fait un très long memo que j'espère pouvoir confier à quelqu'un de votre équipe.

Finalement, tout est lié. C'est ça qui nous intéressait dans le " U ", c'est que finalement, si on veut résoudre des problèmes de plan démographique, d'accès aux soins de la population et proposer un nombre de médecins suffisant dans notre spécialité de soins primaires, en médecine générale, il faut attirer des étudiants. Tout le monde est d'accord pour reconnaître que les systèmes les plus efficients sont ceux fondés sur les soins primaires et qu'il en faut beaucoup.

Je crois savoir que vous avez participé au rapport Jacques Attali en 2008. Il disait qu'il faudrait 80 % de médecins généralistes et 20 % des autres spécialités. On en est très loin puisqu'on est à 40 % d'internes en médecine générale actuellement et qu'un certain nombre d'entre eux ne vont pas exercer en médecine générale mais dans une autre branche, à l'hôpital ou autre.

Donc il faut attirer et, attirer, c'est l'aura d'une discipline. L'aura d'une discipline, c'est tout ce qui la constitue, c'est-à-dire les soins et donc une qualité de soins en équipe comme on peut le proposer ici et qui plaît beaucoup aux internes, je ne sais pas si Alexandra pourra s'exprimer là-dessus, mais enfin ça a l'air de leur plaire beaucoup même si elles ne reviennent pas forcément s'installer, mais ça a l'air de s'améliorer sur ce plan. Puis il faut une qualité de formation, et là on a un besoin crucial de sages.

D'autant plus qu'il va falloir quand même, un jour ou l'autre, que la médecine générale dispose d'un DESS au moins aussi long que celui des autres spécialités. Il y a quand même beaucoup de pays où il est plus long parce que c'est plus compliqué, notamment les pays qui nous énervent un peu du point de vue de leur production de recherche en soins primaires, comme le Royaume-Uni, par exemple, où c'est le DESS le plus long. Chez nous, il est plus court.

Il va vous falloir un quatrième [INAUDIBLE]. Donc des maîtres de stage pour accueillir tous ces docteurs juniors, des maîtres de stage de qualité. Donc il va falloir les former.

Vous savez que, si tout le monde est d'accord, et je sais que monsieur le Ministre est d'accord avec cette idée parce que ce qu'il a dit dans son discours nous comblait. Il faut absolument que l'on puisse à nouveau financer normalement la formation des maîtres de stage. Il est invraisemblable que la seule agence [INAUDIBLE] puisse, à elle seule, bloquer un processus avec lequel le monde politique et le monde médical sont en accord.

C'est la chose qui me paraît cruciale. Je parle bien de démographie médicale parce que je parle bien de ce qu'a dit Alain tout à l'heure, c'est-à-dire que les gens ont tendance à s'installer là où on les forme. Ils ont tendance à s'y installer donc il faut avoir des maîtres de stage et des universités dans tous les endroits où on a besoin de gens qui viennent s'installer ensuite.

Voilà, je vais faire le plus court possible, je veux rester dans les temps. Cette idée de l'universitarisation est de la trivalence locale, type une MSP par exemple, qui est à la fois une offre de soins, une offre de formation pour toutes les professions, les IPA qui viennent en formation, et une offre de recherche sur laquelle je ne vais pas m'étendre mais qui est très importante parce que la recherche en soins primaires en France, on ne peut quand même pas continuer éternellement à avoir des Anglais qui produisent 10 fois plus en termes de quantité comme en termes d'impact, en recherche en soins primaires, parce que ça finit par être gênant. Bien sûr, ils sont universitarisés depuis beaucoup plus longtemps pour ce qui concerne les soins primaires mais, surtout, ils ont une structuration de la recherche en soins primaires qui est sans comparaison avec la nôtre.

Cela commence à venir grâce à [INAUDIBLE] et aux offres ReSP-Ir. Ça commence à fonctionner. Il faut pérenniser cette affaire donc il nous faut du monde.

Il faut de l'attractivité. Pour vous, la référence, c'est le modèle britannique ? On avait cette discussion sur l'organisation des soins.

Je n'en ferais pas une référence pour ce qui est des soins. En revanche, pour ce qui est de la production de données de recherche en soins primaires, on est obligés de s'incliner. Après, il y a les pays nordiques, qui sont de beaucoup plus petits pays.

C'est également important de travailler avec les sages-femmes parce que, la santé de la femme, c'est quelque chose qui est important et que cette collaboration a été essentielle, d'autant qu'elles ont aussi un pied à la maternité. Je vais laisser la parole à Aline, pour nous présenter le métier. En tant que sage-femme, ça fait 17 ans que je suis sage-femme et 4 ans que j'exerce à mi-temps en libéral.

J'étais dans une clinique privée, et j'y suis toujours, mais j'ai eu besoin de voir des choses différentes et d'accompagner les patientes de manière différente. Avec ces deux casquettes, j'ai le suivi de grossesse, nous avons droit au suivi de grossesse physiologique, bien sûr. Ensuite, si j'opère à la clinique, je peux même parfois les accoucher.

Ensuite, il y a le retour à la maison qui est pris en charge en 100 % maternité pendant les 12 jours qui suivent. Actuellement, avec ce désert médical, ça devient compliqué puisqu'il y a l'examen médical, dans la deuxième semaine de vie, qui est censé être fait par un pédiatre ou un médecin traitant et qui ne peut pas être fait dans les temps puisqu'il n'y a plus de médecin traitant, quasiment plus. J'ai beaucoup de parents qui n'ont plus de médecin traitant.

Donc ils me disent je ne sais pas comment je vais faire. On a deux pédiatres, une qui va partir à la retraite et qui dit on prend, mais on ne peut plus faire l'examen de la deuxième semaine de vie. Et nous avons madame Tourain, médecin de PMI, qui essaye de faire aussi ce relais mais qui vient de nous dire que pour le moment elle pouvait avoir parfois plus de 2 mois de délai avant de voir un nouveau-né, qui n'est plus un nouveau-né d'ailleurs.

Donc il est important qu'on intervienne. Les 12 jours sont très importants. On va à domicile ou elles viennent au cabinet.

On fait le suivi et on examine aussi cet enfant. On répond aux questions. C'est très important parce que parfois, dans les maternités où c'est de plus en plus tendu, il est compliqué de donner tous les renseignements qu'on voudrait donner aux parents et ils se trouvent vite démunis.

Il n'y a pas forcément de SAV. Le SAV, c'est un peu les sages-femmes libérales, entre autres. C'est bien dommage.

Je pense que beaucoup de sages-femmes sont frustrées de ne pas avoir le temps d'exercer leur métier correctement, et ce surtout dans les structures. J'ai la chance d'exercer à Vendôme, qui est une petite maternité menacée actuellement, au début par le manque de gynécologues qui partent à la retraite, mais aussi maintenant par le manque de sages-femmes. Nous sommes à flux tendus.

Donc, cette maternité à taille humaine où nous donnons tous les conseils et où nous traitons les femmes comme une famille, elle risque de disparaître. C'est bien dommage parce que, créer des grosses structures où les femmes vont accoucher sans humanité, ça risque d'être problématique. Peut-être que ce sera bien pour leur santé, mais je ne suis pas sûre que ce soit bien pour elles pour plus tard, pour le côté psychologique et pour le retour à la maison.

Certaines femmes vont décider d'accoucher seules chez elles, je pense, si on fait des méga structures comme ça. Ma compréhension, je parle sous votre contrôle collectif, ce n'est pas qu'elle ferme, c'est privé aujourd'hui, c'est qu'il y ait une convention qui soit trouvée avec l'hôpital pour que ce soit repris par le public ? Oui, mais nous n'avons plus de sages-femmes.

Tout le monde est d'accord. C'est un problème national. Nous, ça se voit parce que la maternité va fermer.

On ferme de manière ponctuelle, tous les mois, on ferme une semaine. Mais, dans des structures comme à Chartres, j'ai une amie qui me dit qu'ils ont fermé 11 lits. Là aujourd'hui, pour que je comprenne bien, il manque combien de sages-femmes ? 2 à 3.

Les infirmières, mais ça je ne suis pas d'accord, excusez-moi. En doublon, sauf qu'un diplôme de sage-femme, actuellement ce sont 5 années d'études avec une première année de médecine. Nous sommes une profession médicale et non paramédicale.

Une infirmière, c'est bien, elles vont pouvoir m'aider mais, si j'ai 2 accouchements en même temps, voire 3, ce qui arrive, l'infirmière ne pourra pas faire l'accouchement à ma place. Pour vous, il faut au moins 3 sages-femmes ? Nous, on fonctionne par étage.

Une infirmière peut nous aider mais ça ne remplacera pas une sage-femme. Donc il y a ce manque qui est identifié et, à côté de ça, il y a le problème de la clinique. Je comprends que l'adossement peut être trouvé sur la partie publique.

La question demeure, malgré tout, de recruter des collègues à vous. Dans l'équipe existante, il n'y en a pas qui veulent se retirer aujourd'hui ? Il y en a qui se sont déjà retirées.

Oui mais le 3, c'est par rapport à la situation existante ? Effectivement, il y a eu une fuite puisqu'on était censés fermer au mois de mars faute de gynéco. Donc il y a une fuite, voilà, au mois de janvier.

Sauf qu'on a trouvé des gynécos. Je crois que les sages-femmes ont besoin de perspectives profondes. Aujourd'hui, elles sont dans un état d'inquiétude.

Dès lors que nous arriverons à leur proposer un vrai projet, par exemple le transfert de l'autorisation de la clinique au centre hospitalier de Vendôme, je crois que ça créera une dynamique. Les gens ont besoin d'être rassurés. Je pense que c'est de ça dont les sages-femmes ont besoin.

Je rejoins Monsieur le Député. Monsieur le Président, comme je vous disais, je suis le président urgentiste de première ligne depuis 26 ans. Effectivement, il y a eu une négociation.

On est capables de reprendre cette maternité au sein de l'hôpital de Vendôme, au nom du public. C'est l'ARS qui a donné le feu vert. Tout est mis en route.

Nous sommes capables de recruter des sages-femmes. Nous avons beaucoup de vocations chez les gynécos. D'ailleurs, il y a deux gynécos et un troisième qui est prêt à venir.

Ce sont des gynécos PH quand même, qui sont prêts. Si vraiment ça revenait à l'hôpital de Vendôme, c'est-à-dire un public, ce sont des PH qui ne peuvent pas travailler en privé, mais ils sont prêts, par rapport aux sages-femmes, elle a parfaitement raison, mais on peut toujours négocier avec la personne qui parle. On a la capacité, à l'hôpital de Vendôme, de convaincre, de rassurer et de sécuriser.

Monsieur le Président, vous savez pourquoi je le dis, c'est le seul hôpital ou l'un des seuls hôpitaux de cette République, qui fonctionne sans intérimaire aux urgences, depuis 2007. Parce que vous avez su fidéliser ? Oui, tout le temps.

François est à côté, et il sera très content d'apprendre qu'il n'y a pas d'intérimaires à l'hôpital de Vendôme. Je sais que c'est son souci majeur, d'éliminer ce mercenariat. Vous avez développé les choses là-dessus, à 100 %.

Nous, on n'a pas ça chez nous. Moi, quand j'entends qu'il n'y a pas, c'est qu'il y a aussi le management. Comment convaincre ?

Comment créer cette ambiance familiale ? Comment considérer l'autre ? Moi, en 2 mois, j'ai recruté 4 urgentistes, pas des intérimaires, 4 urgentistes.

Lorsqu'on a parlé des gynécos, avec la clinique, on est arrivés à trouver trois gynécos, jeunes et dynamiques. Rien à dire. On est prêts.

On a fait les comptes avec ma directrice, je l'ai invitée à faire les comptes. Dans cette salle, le député est là, Monsieur Christophe Marion qui suit de près, le maire est là, le président du département est là. La présidente du conseil de surveillance de l'hôpital est présente, Monique Gibotteau.

Ils sont tous là. Non, mais c'est une réalité, c'est une question d'organisation. C'est clair.

On ne laissera pas tomber cette maternité. En plus, elle est rentable. Elle est valable pour les Vendômois.

Quand on parle de désert médical, je suis d'accord avec elle sur le fait qu'il n'y ait pas de médecins. Vous voyez la souffrance des urgences, ils viennent tous aux urgences. Nous, on n'est pas fatigués, on bosse, on est là 24h/24.

On est décidés, on reçoit tout le monde sans exception : pour l'orteil, le pied, le cœur ou le cerveau. On travaille. Mais je pense qu'il faut une ambiance d'équipe.

Il faut aussi de l'aide financière et il faut accepter les nouvelles organisations, c'est-à-dire que l'hôpital doit sortir en ville et que la ville doit venir à l'hôpital. On doit sauver ces [INAUDIBLE] et ce qui marche. En tout cas, au nom de cet hôpital, je vous garantis, Monsieur le Président et cher François, en ma qualité d'urgentiste et [INAUDIBLE] de la CMU, qu'on ne fera que plus, on ne fera pas moins.

On a cette capacité. Comme le ministre est là, Monsieur le Président, c'est une occasion de vous dire que vous avez hérité d'un projet qui s'appelle Site Unique, que monsieur Olivier Véran avait accepté dans le plan Ségur et qui est en énorme souffrance. C'est une occasion, Monsieur le Président, c'est un beau projet, puisque le nord du département est appauvri, il n'y a pas de soins.

Avec l'attractivité naissante de ce Site Unique où on va regrouper clinique, hôpital, privé, les soins de suite et compagnie, je pense, avec le peu de connaissances que j'ai du terrain, de 26 à 30 ans bientôt dans ce domaine, on arrivera à créer encore des emplois d'attractivité, l'arrivée de nouveaux médecins, des diplômés, etc. Je m'arrête là, je ne veux pas prendre tout ce temps. Côté ARS, sur le transfert.

Le projet de la maternité de Vendôme est soutenu par l'ARS, il n'y a pas de doute par rapport à ça. La difficulté, aujourd'hui, comme vous le soulignez, c'est effectivement la relation entre l'acteur privé et l'acteur public, avec la maternité qui est aujourd'hui opérée par l'opérateur privé. Donc il faut assurer le relais et la continuité par un opérateur public, soit l'hôpital Vendôme directement, soit un hôpital dans le cadre du GHT (du Groupement Hospitalier de Territoire) du Loir-et-Cher.

De toute façon, le projet est en cours, comme vous l'avez signalé. C'est compliqué parce qu'on a des opérateurs un peu difficiles du côté de l'opérateur privé, par rapport au projet qui est concomitant de rapprochement, puisque, vous vous souvenez, il y avait un projet de rapprochement de la structure publique et de la structure privée, avec une structure de soins de suite un peu à distance pour faire un site unique. Oui.

Pour faire un site unique avec des opérateurs financiers différents, il faut que chacun complète le tour de table pour financer le projet. Aujourd'hui, notre difficulté tient aussi au fait que l'un des opérateurs est en difficulté lui-même, comme vous le savez sans doute. Mais le projet médical n'est pas du tout remis en cause.

Il y a besoin d'une maternité dans le Vendômois, d'une façon ou d'une autre, qui demeure parce qu'il y a un potentiel d'accouchements avec peu de maternités autour, avec une localité de référence qui est à Blois mais le site du Vendômois est parfaitement légitime pour avoir une maternité. Simplement, le chemin est un peu plus compliqué que ce qui était prévu il y a 2 ou 3 ans, lorsque les deux opérateurs étaient très en ligne pour faire un site unique. Quand est-ce qu'on s'est finalisé ça ?

On y est quotidiennement, Monsieur le Ministre le sait, semaine par semaine, en lien notamment avec l'opérateur privé, qui n'a pas manifesté très clairement, pour l'instant, ses intentions par rapport au fait de regrouper un site unique ou pas avec l'hôpital de Vendôme. Monsieur le Président, moi je suis le président de la clinique. Oui.

Je pense que tout le monde connait les difficultés du groupe auquel on appartient. Le PDG du groupe a manifesté son souhait de céder la maternité. Il ne manque que le papier.

Je pense que monsieur Marion, ainsi que la mairie et l'hôpital sont en cours pour le faire. Voilà, plus ça dure, plus il y a de professionnels qui partent. Plus la maternité est en danger, et la clinique.

Ce n'est pas que le désert médical, c'est l'abandon total. Cela veut dire qu'il faut avoir finalisé ça pour juin ? Aujourd'hui, moi je n'arrive pas à recruter un chirurgien, ni un anesthésiste, ni un pédiatre ni quoique ce soit.

Donc ça veut dire qu'il y a Site Unique, je comprends que ça avance. Il y a la maternité, on peut acter le transfert, il faut le finaliser pour juin. Je comprends que vous avez les PH et peut-être d'autres qui rejoignent et est-ce qu'une sage-femme comme vous, Madame, vous êtes à mi-temps, si j'ai bien compris, vous.

Moi, je reste. J'attends de voir où on va. D'accord, mais vous faites partie de celles et ceux qui se disent s'il y a un cap et un projet, je verrai à ce moment-là, et vous avez un mi-temps ici de toute façon.

Oui, je suis libérale donc je peux gérer, avec mes collègues de la maternité, le relais aussi à domicile. Il n'y a que ce projet, Monsieur le Président, qui puisse nous donner un cap et nous permettre de recruter des anesthésistes, des gynécos et des praticiens. Autrement, la mairie avance, on a le terrain, on a tout ce qu'il faut.

Par contre ça bloque, on ne sait pas pourquoi ça bloque. Monsieur le Ministre, j'ai entendu GHT. Monsieur le directeur de l'ARS vient d'arriver de Martinique, enchanté d'ailleurs, je vous ai connu par Thomas [INAUDIBLE] qui m'a parlé de vous.

Ce que je veux dire, Monsieur le Président, la GHT, [INAUDIBLE] des hôpitaux autonomes qui sont de petite taille. Pour moi, toute sous-préfecture devrait avoir un hôpital digne de ce nom, de proximité. Si le président Macron qui est assis est arrivé à créer deux sous-préfectures lorsqu'on disait que les sous-préfectures étaient mortes, on me disait que les sous-préfets, c'était du pipeau.

J'ai fait une réunion devant le maire de Châteaudun qui est là, à côté de moi, Fabien, où il y avait Jacques Attali, Xavier Bertrand et d'autres. C'est moi qui ai exposé sur l'hôpital de proximité. La richesse de l'hôpital de proximité est énorme.

Les paquebots, là, GHT et compagnie, etc. c'est une loi et un décret, mais je vous assure qu'on est dans un centre médical polyvalent, un centre de santé. Ce que le centre de santé fait là, c'est beaucoup.

Quand on est petit, on est humain, quand on est grand, on ne connaît plus l'humanisme. Je m'arrête. Il a raison.

Je suis Directeur d'hôpital de profession. On crée des normes, que ce soit au labo ou aux urgences, en lien avec les ARS, de niveau C.H.U.

Après, dans nos villes ou sous-préfectures, à Châteaudun ou à Vendôme, avec Laurent, après on ne tient plus alors qu'on a besoin de ces hôpitaux de proximité polyvalents, labos, urgences, IRM, etc. On en a viscéralement besoin. Si on n'y arrive pas, dans nos territoires, par des hôpitaux de qualité et de proximité, nos territoires seront en totale déliquescence.

Ils l'on dit, il y a l'humanité et la proximité, on le voit dans cette MSPU, et on en a besoin dans les hôpitaux de proximité. Nous, à Châteaudun, ce sont quand même 680 agents. À Vendômes, je ne sais pas combien c'est, mais c'est très important en termes de bassin d'emploi et de soins de proximité.

Sinon, on fait 40 ou 50 kilomètres avec des gens qui n'ont pas toujours de voiture. Donc c'est très important. Des CHU, dans un pays, il en faut.

Il en faut de qualité. Il en faut à Bordeaux et à Toulouse, mais il faut des centres hospitaliers de proximité de grand public. Cet exemple traduit la volonté de travailler vraiment en collaboration avec tous les acteurs locaux, avec la CPTS sur laquelle on est investis, mais également avec les autres équipes de soins primaires du territoire.

Nous avons la chance d'avoir une équipe de soins primaires sur Saint-Ouen et une autre MSP représentée par le docteur Laurent Coutrey, avec qui nous travaillons au sein de la CPTS pour avoir une offre territoriale et une cohérence territoriale. Je laisse la parole au docteur Coutrey. Merci d'être venu jusqu'à nous.

Nous, on est multisites et pluripro. Notre site se trouve à 400 mètres d'ici, c'est la maison de santé Barrier. On regroupe maintenant 26 PS, 26 professionnels de santé.

On a réussi à survivre à différentes situations. On a évoqué la zone défiscalisée aux portes de Vendôme qui a regroupé beaucoup de professionnels, effectivement. On n'a pas eu d'aides comme cette structure a pu en avoir de la part de la mairie.

Malgré tout, notre cabinet existe depuis 20 ans, cette nouvelle structure. Cela faisait suite à un cabinet comme il y avait autrefois, qui lui existe depuis 50 ans et qui a donné son nom à l'hôpital André Gibotteau, je veux lui rendre hommage là. On a réussi à survivre à ces différentes situations de non aides, ni fiscales ni municipales, avec des beaux projets, des actions de prévention dont a parlé Alain, qu'on a reprises également, de Protège ton dos, qu'on a pu faire avec Philippe [INAUDIBLE], de prévention des troubles de l'obésité également.

Depuis septembre, on a commencé la maison de santé sport, on a été accrédités en juin dernier. On fait partie des 500 maisons de santé sport qui sont créées. On s'adresse à ces patients, tout à l'heure on a parlé de l'hôpital et de la clinique, ce sont des sujets très importants ici pour le bassin, mais il y a aussi tous les soins pour des personnes qui ne bougent plus, en particulier après Covid, et qui sont gratuitement accueillies pendant une heure.

On va leur faire faire des tests standardisés, qui peuvent faire l'objet de recherche. Et 3, 6 ou 12 mois plus tard, on va les revoir et on va essayer de les accompagner, avec les associations sportives vendômoises, dans la reprise d'une activité, parce qu'on est frappés de voir les difficultés qu'il peut y avoir pour certaines personnes à faire des choses simples. On sait bien, on l'a vu pour le Covid, que ceux qui étaient entraînés et qui étaient un minimum sportifs, sortaient plus rapidement de réanimation.

On voit bien aussi le coût, pour le cancer du sein, quelqu'un qui est un minimum sportif, ça va être 30 % de pronostic en plus. Par rapport à des chimios et des transports qui sont coûteux, si on fait un peu de sport et qu'on est actifs, on va avoir un peu plus de chances de s'en sortir. On essaie de mener ce travail comme cela avait été signé en juin dernier.

On est quand même menacés parce qu'on n'a pas ces soutiens locaux, et on est menacés au niveau national parce qu'on est un peu inquiets par rapport à nos règlements arbitraux. J'en parle un peu, bien sûr. Cela va faire à peu près 24 ans que je suis installé dans le Loir-et-Cher, et j'ai été frappé par le mouvement qui est né spontanément, Médecins pour demain, en septembre, de façon informelle, non syndicale et non politique.

En tout cas, il y avait des témoignages hétérogènes qui y figuraient, et j'ai été frappé de voir cette dynamique que ça a pu générer spontanément, avec deux journées pendant lesquelles les médecins se sont arrêtés, il y a eu 30 % à peu près des médecins qui se sont arrêtés et qui ont fermé leur cabinet, c'est quelque chose qu'on n'a pas beaucoup vu ces dernières années. On s'est même retrouvés à Cour-Cheverny, pas très loin d'ici. La salle était comble.

Le buffet était libre et chacun amenait quelque chose, et je peux vous dire que le buffet était plein et que ceux qui étaient présents, avec des sensibilités différentes, étaient inquiets. Il y avait des jeunes généralistes, des moins jeunes généralistes et des syndicalistes. Mais qu'est-ce qui ressort comme projet commun ?

C'est la sensation que la convention était très coercitive. On a eu cette sensation. On s'est peut-être trompés de lecture, mais on a eu cette sensation que pendant que nous, on était le nez dans le guidon, on nous proposait, par cette convention, des mesures qui allaient encore plus nous mettre dans des filières obligatoires, avec des cases à cocher, alors même qu'on est plutôt, je pense, dans cette action, dans cette association, plutôt des gens de terrain, des médecins de terrain, des cliniciens, qui ne faisons pas forcément beaucoup de réunions, qui ne faisons pas forcément beaucoup d'actions visibles.

Mais il y avait cette inquiétude, vraiment, à l'occasion de cette convention, et je veux vraiment en être le témoin, parce que je n'avais pas vu ça depuis que je suis installé. Mais quelles conclusions vous en tirez ? Parce que la question de se remettre autour de la table va être là.

Alors, j'ai bien compris qu'il allait peut-être y avoir trois actes...

Je ne fais pas du tout partie de Médecins pour demain mais je comprends très bien ce que dit Laurent...

Les revendications, peu importe, mais tous les aspects coercitifs qu'il peut y avoir dans un règlement arbitral, encore qu'en principe, il y en a le moins possible là-dedans, ou dans une convention, ou pire encore, au sortir des études médicales, il y a déjà une coercition à l'installation, qui serait la fin de la médecine générale, tout simplement, parce que là, plus personne ne s'installera. Ce n'est pas ce qu'on défend, comme vous le savez. Non, mais des élus le portent parce que ça remonte beaucoup du terrain aussi, il faut dire ce qui est.

Sans comprendre que ce sera évidemment contreproductif, puisque là, plus personne ne s'installe, hein, c'est très clair. Si on vous dit : vous pouvez vous installer là où vous n'avez pas envie de vivre....

Mais je suis assez d'accord que les aspects coercitifs étaient quand-même très prégnants dans la proposition, parce qu'en principe, c'est une négociation, la proposition de l'assurance maladie, et que quand-même on comprend mal. Comme vous voyez, nous sommes des gens qui essayons tous de faire pour le mieux, pour proposer les meilleurs soins possibles à la population, en plus dans un territoire où c'est difficile de le faire, et d'avoir d'un seul coup des obligations, des obligations, des obligations qui nous tombent dessus, qui d'ailleurs, pour un certain nombre, correspondent à ce qu'on fait spontanément, mais comme vous le savez, on est en France, donc transformer ce qu'on fait en obligation de faire, c'est toujours mal vécu. Moi je suis assez d'accord avec Laurent.

Encore une fois, je ne fais pas du tout partie de ce mouvement, mais je suis assez d'accord avec ce que dit Laurent. L'idée c'est : comment on règle le problème qu'on a tous, collectivement ? Alors je pense que l'action, l'aide auprès des assistantes, je suis très convaincu des assistantes médicales, c'est un plus.

En tout cas, je pense que dans l'activité au quotidien, par rapport, justement, à des demandes, avec le Ségur, qui nous obligent à une certaine rigueur informatique supplémentaire, alors que les logiciels ne sont pas forcément encore adaptés, on a des objectifs au mois de juin, des objectifs au mois de décembre, qui ne sont pas tenables. L'assistante médicale va aider à cette tenue du dossier médical, qui est quand-même un point important, à un moment où on met en place l'espace numérique santé. Vous avez des patients pour lesquels l'espace numérique santé n'est pas ouvert, et ce sont des patients qui n'ont pas refusé l'espace numérique santé.

Ce sont des personnes qui ont du diabète, qui sont insuffisants cardiaques, qui ont 80 ans, et en fait, l'ENS n'est pas ouvert et le logiciel qui, pour une fois, marche pas trop mal, ne me propose pas de solution. Le responsable informatique de l'assurance maladie que j'ai eu hier au téléphone n'a pas de solution non plus. Donc l'assistante médicale, je pense que c'est un point.

Je pense que la revalorisation, l'attractivité, c'est un autre point. Alors je ne dis pas qu'on ait un mal-vivre, par rapport à d'autres pays où j'ai pu travailler comme médecin. J'ai comparé les modes d'exercice, un peu.

Je trouve qu'on est plutôt pas si mal lôtis que ça, parfois, mais quand-même, je ne suis pas persuadé que le 1,50 € ait fait l'unanimité, hier. Mais il y aura peut-être un troisième acte à ce sujet-là. Je pense que cette attractivité... on pourrait donner la parole à Alexandra, notre interne, qui a vu plusieurs modes d'exercice au cours de ses études, et justement avoir son ressenti sur : qu'est-ce que vous allez faire aussi ?

Ça nous intéresse tous. Donc moi, je suis à la fin de mon semestre, qui était un très bon semestre, auprès de cette équipe de la MSPU. Je pense que le problème des jeunes médecins, et je suis sûre que je ne suis pas la seule qui pense comme ça, c'est qu'un jeune médecin ne va pas vouloir s'installer, isolé, à la campagne, dans un village isolé, tant qu'il a le choix de s'installer auprès d'un médecin avec plus d'expérience que lui.

En même temps, une installation à la campagne n'est pas si facile, sachant qu'on n'est pas aidés et, en même temps, on doit penser aussi aux congés, parce qu'à la campagne, c'est difficile de trouver des remplaçants. On va garder le cabinet. Moi, j'ai eu la chance de travailler à la MSPU.

J'ai été très bien accueillie par cette équipe, je peux dire complexe, et ça me donne de la sécurité de travailler ici, et je compte rester au sein de cette équipe après mon internat. Ah oui ? Vous ne connaissiez pas du tout Vendôme avant de venir ?

Non, pas du tout. Donc en fait, c'est le cadre de travail qui vous convainc de rester ? Tout à fait.

Oui, Docteur [INAUDIBLE]. Monsieur le Président, je voulais revenir, justement, sur cette expérience-là. C'est l'expérience que j'ai vécue il y a un peu plus de 20 ans.

Je suis arrivé dans une région que je ne connaissais pas. Vendôme, je ne savais pas ce que c'était. Moi, j'étais de la région parisienne, initialement, et j'ai fait mes études à Tours.

Et vous, vous êtes de quelle région, initialement ? Vous faites vos études à Tours aussi ? Je suis roumaine.

Et vous êtes arrivée en France pour les études de médecine ? En internat. Souvent, c'est l'autre mouvement qui existe, en médecine.

En troisième cycle, on a beaucoup d'internes qui viennent de Roumanie. Et vraiment, l'attractivité, pour les internes, c'est la cohérence de l'outil de travail. La cohérence de l'outil de travail, c'est, soit en médecin généraliste, ce qu'on peut voir, travailler en groupe.

Ce qu'elle nous dit très bien aujourd'hui en interne. Les internes, je les vois passer dans notre service, ils n'ont pas envie de travailler seuls, et je les comprends, ou à l'hôpital...

Je reprends l'expérience que j'ai eue. Il y a vingt ans, ce qui m'a fait venir à Vendôme, c'est que je voulais être gériatre. J'ai découvert la gériatrie grâce au Docteur André Gibotteau, mais c'est l'organisation qu'il y avait autour de la gériatrie.

L'organisation qu'il y avait autour, c'est une cohérence des soins, c'est l'équipe qui était en place, et c'est la cohérence, dans les relations avec le privé/public, l'hôpital et la ville, où on travaillait en bonne entente avec les chirurgiens, et on continue à travailler en bonne entente avec la clinique, qui n'est pas à l'hôpital aujourd'hui, mais qui a fermé sur l'hôpital en 98, de mémoire, 97 pour la maternité, ou l'inverse, mais on travaille en bonne entente. Et je suis arrivé en 2001 et j'ai choisi Vendôme plutôt que Blois, qui était à côté, qui me faisait des propositions plus alléchantes au niveau financier, parce qu'il y a cette question de rémunération, mais il ne faut pas oublier que les médecins, parfois, ce n'est pas que la rémunération qui les pousse à venir, et ce n'est vraiment pas la rémunération qui m'a poussé à venir, à choisir un poste d'assistant, à l'époque payé je ne veux pas dire une misère, parce que ce serait indécent pour d'autres, mais payé beaucoup moins que ce que pouvaient proposer d'autres structures, mais c'est vraiment l'organisation. Et cette organisation-là, on la trouve beaucoup plus facilement dans des structures à taille humaine, où, autour de cette table, là, on se connaît à peu près tous, on a l'habitude de travailler ensemble, et lorsque j'ai besoin d'un avis, j'appelle mon collègue qui est à côté, qui est chirurgien, mais ce serait beaucoup plus simple sur un site unique, où je pourrais, effectivement, taper à la porte d'à côté plutôt que d'envoyer mes patients en ambulance.

On est quand-même dans un territoire très gériatrique, je ne veux pas recentrer sur mon métier de gériatre, mais où la population vendômoise et autour, dans le Loir-et-Cher, est vieillissante. Et dans ce contexte-là, c'est beaucoup plus simple d'avoir des avis lorsque l'on se connaît tous et qu'on peut avoir des avis partagés. Je reviens sur ce que disait [INAUDIBLE], l'attractivité pour les jeunes, c'est de travailler ensemble et c'est aussi de leur fournir cet outil-là.

Donc je rebondis sur ce qu'ont dit mes différentes collègues, ma collègue interne, mais aussi bien mon président de CME, c'est vraiment de trouver cet outil et cet échange, et ce n'est pas que financier. Et j'insiste là-dessus, parce que moi, en tant que médecin hospitalier, je ne cherche pas une rémunération supplémentaire, mais par contre je cherche un moyen de travailler correctement et en bonne harmonie. Je suis un peu surpris, de temps en temps, des pressions médiatiques qu'il y a eu pour dire qu'on avait baissé les revenus des personnes qui étaient, en tant que remplaçants, à 1 500 €.

Je trouve ça parfois indécent, alors que d'autres médecins, qui ont le même diplôme, qui travaillent à l'hôpital, moi j'ai travaillé dimanche, à 180 € pour la journée et non récupérable. Il y a une certaine différence, et ce n'est pas ça que je cherche. Ce n'est pas que le financier !

Donc, l'organisation sur Vendôme, c'est ce qui m'a fait venir et c'est là où je mets tout mon cœur pour le site unique, parce que c'est un des moyens, ce n'est pas le seul, parce que c'est une cohérence pour attirer de nouveaux médecins qui vont se dire : eh bien là, il y a des gens qui travaillent ensemble, qui mettent les échelons les uns derrière les autres pour proposer un service. Au-delà de la vision très personnelle de ce service, c'est la vision partagée qu'on peut avoir. Notre volonté c'est que le jeune médecin qui arrive a juste à poser sa malette et son stéthoscope, et que l'outil de travail soit déjà lancé, soit déjà prévu et qu'il n'ait à s'occuper de rien.

Ça va également pour tout ce qui est démarches administratives à l'installation. On sait qu'il peut y avoir une certaine inertie. Il peut y avoir une peur à cette installation, de se lancer.

Aujourd'hui, un médecin qui s'installe avec nous peut très bien partir au bout de deux ans, si jamais son projet de vie évolue, parce qu'on sait très bien que l'installation d'un professionnel de santé est lié à son projet de vie, et il pourra trouver du travail n'importe où. Et c'est vraiment ce projet de vie qu'il faut qu'on construise. Et on est accompagnés par le département pour, justement avec l'agence d'attractivité du Loir-et-Cher, qu'on construise ce projet de vie, qu'on accompagne les professionnels à s'installer sur le territoire.

Et donc je laisse la parole à Monsieur le Ministre du Conseil départemental. Oui, très rapidement. Merci, Monsieur le Président du Collectif des soignants du Loir-et-Cher.

Alors, on a un département qui est dynamique, 330 000 habitants, on perd un peu quand-même des habitants, mais dynamique au niveau de l'économie touristique et aussi de l'économie industrielle, mais il y a un gros problème, c'est la démographie des professions de santé : désert médical. Donc dès que nous avons été élus, en début de mandature, j'ai mis en place une commission santé pour proposer ce plan, "le 41 en bonne santé". C'est un investissement de 25 millions d'euros sur la mandature, avec neuf axes stratégiques pour essayer d'attirer des professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, des aides, bourses aux étudiants, des aides pour les stages, prêts de véhicules pour les étudiants qui ont des difficultés de mobilité, des logements, aides à l'installation pour le matériel, contributions dans les MSP.

On a accompagné quatre MSP en 2022 et huit projets pour 2023. L'Agence d'attractivité a un rôle essentiel. Elle fait du marketing territorial pour essayer d'attirer les professionnels de santé.

Bon, ça ne marche quand-même pas trop mal, puisqu'en 2022, ce sont neuf professionnels qui se sont installés, et en 2023, treize, dont trois médecins généralistes, deux pédiatres - parce que la pédiatrie, sur le Loir-et-Cher, c'était catastrophique, un gynécologue, deux dentistes, parce qu'on a également de gros problèmes d'accès aux soins dentaires, et trois kinésithérapeutes qui s'installent. Donc voilà, on a une dynamique, qu'on va essayer aussi d'amplifier. Je voulais simplement, puisqu'on est en cours, peut-être, de futures négociations conventionnelles avec les médecins, parce que ça ne se passe pas trop bien en ce moment, les élus proposent essentiellement des mesures coercitives à l'installation.

Je pense à la commission transpartisane, Groupe de travail transpartisan de l'Assemblée nationale. Départements de France propose une solution un peu différente, plutôt de l'incitatif, avec la valeur de la lettre clé modulable, le tarif de la consultation modulable en fonction de la zone où s'installe le médecin. C'est-à-dire qu'on laisse la liberté d'installation.

Vous êtes dans une zone sous-dotée, l'acte est surévalué. Vous êtes dans une zone intermédiaire, c'est l'acte moyen. Si vous êtes dans une zone surdotée, on baisse le montant de la consultation, avec une interdiction de faire des dépassements d'honoraires et d'exercer en secteur 2.

Voilà, je pense que c'est peut-être un dispositif qu'il faut étudier. Ça permet quand-même la liberté d'installation...

Et ce zonage aurait quelle finesse ? Le zonage, il est établi déjà par la CNAM et par la DRESSE. Il existe, c'est celui de la CNAM.

Après, il peut être modulé, à la marge, par les ARS. Je pense que les départements pourraient être associés aussi, et il faudrait peut-être renforcer le rôle des ARS, au niveau des départements. Je pense que nos ARS départementales sont trop en retrait, c'est trop centralisé sur la région, et je crois qu'il faut redonner un peu de potentiel et d'autonomie aux ARS départementales, et les conseils départementaux sont là aussi présents, par exemple pour le guichet unique.

Pour accueillir des étudiants, on est prêts à travailler avec les facs de médecine, avec l'ARS, et également guichet unique. On est prêts aussi à travailler pour l'installation des jeunes médecins. C'est ce que fait notre agence d'attractivité.

Elle accompagne bien entendu les conjoints à trouver un job, etc, un logement, on travaille avec les maires pour inscrire rapidement les enfants dans les écoles, trouver un club de sport, etc, pour vraiment porter le dynamisme du département et l'attractivité de ce département. De toute façon, on se rencontre demain. Je porterai la contribution des départements de France.

Il y a d'autres éléments, comme la télémédecine par exemple. Là, il y a urgence. La télémédecine n'est absolument pas encadrée dans notre pays, et dans nos zones rurales très désertiques, on voit maintenant du démarchage, où on vous installe une petite cabine de télémédecine, quasiment une pièce dans votre pharmacie ou dans votre mairie.

Il n'y a pas de formation. Nous, ce qu'on souhaite, c'est porter une télémédecine de qualité, avec d'un côté une infirmière formée à la télémédecine, un médecin formé à la télémédecine, et qui utilise du matériel de qualité, et pas le simple smartphone pour faire un diagnostic. Je crois que là, il y a urgence à l'aborder parce que nos maires sont un peu perdus, et dans les déserts médicaux, ils seraient prêts à faire un peu n'importe quoi, si j'ose dire, sur la télémédecine.

Et puis peut-être aussi réévaluer [INAUDIBLE], bloquer à 20 % d'activité la télémédecine. Je crois que dans les zones désertiques, il va falloir peut-être rebooster un petit peu ce seuil, peut-être. Très bien.

Monsieur le Président. Oui ? À propos de l'attractivité du territoire, on a parlé d'organisation sanitaire.

Il faudrait aussi parler de l'attractivité du territoire, en matière d'offres des services publics. Les médecins et jeunes médecins qui vont s'installer veulent avoir une école de proximité et des services publics de qualité. Or, dans le beau département du Loir-et-Cher, le Gouvernement a supprimé cette année 17 postes de professeurs des écoles, uniquement en milieu rural.

Pensez-vous que ce soit un signal très incitatif, pour des jeunes médecins, dès lors qu'un territoire est ainsi stigmatisé par le retrait des services publics ? Ça me paraît être une question de cohérence. On a parfois l'impression que la main gauche du Gouvernement ignore ce que fait la main droite.

Alors, on essaie d'être cohérents et j'en ai la charge. C'est d'ailleurs pour ça, depuis trois ans, que nous avons rouvert, dans la France entière, 2 500 maisons France Services. Donc ça va plutôt dans le centre et dans des espaces ruraux, dans des zones, je pense que vous en avez rouvert dans le département aussi.

Et donc c'est un réinvestissement. Après, le sujet scolaire, ça rejoint ce que disait Monsieur le Président du département, quel est-il ? C'est un sujet de démographie. [INAUDIBLE] En fait, on essaie d'adapter notre offre scolaire à la démographie.

On l'évoquait d'ailleurs avec le président de l'Association des maires ruraux. Et au fond, le grand défi qui est le nôtre, c'est de pouvoir recréer ou réallouer des postes dans des endroits où vous avez de la pression et où vous avez plus d'élèves, mais en même temps, et c'est vrai dans la France entière, nous avons chaque année moins d'élèves, en particulier en primaire, et dans des zones où vous n'avez pas de nouveaux arrivants, c'est encore plus vrai. Pourquoi ?

Parce que vous avez, ça se documente très bien, vous avez eu un boom démographique au début des années 2000, et après on a fait moins d'enfants. Et il se trouve qu'après les changements sur le quotient familial, il y a eu une baisse, encore, de la natalité. On est en train d'essayer de remonter un peu.

Donc ça, ça se retrouve. Alors après, ça dépend, zone par zone, et il faudrait le regarder, mais très clairement, ce que vous avez développé au début des années 2000, en offre scolaire, vous le réajustez aujourd'hui, parce que vous avez moins d'élèves dans le primaire, et en fait, vous êtes en train de les prendre plutôt dans le supérieur. Aujourd'hui, je peux vous le dire, le défi qui est le nôtre depuis cinq ans, c'est qu'on a 50 000 étudiants en moyenne, par an, de plus, dans le Sud.

Et donc c'est ça, notre défi. Alors après, il y a des endroits...

Qu'est-ce qui ne fonctionne pas assez bien ? C'est quand les choses sont prises de manière trop administrative ou mécanique. La première chose qu'on a changée ces dernières années, et je le revendique, c'est d'avoir donné aux maires la possibilité de dire : ne fermez pas l'école sans mon accord.

Ça existait déjà. Non, ça n'existait pas, ce n'était pas appliqué. Oui, mais l'ancien directeur des services de l'Éducation nationale que vous êtes connaît bien le sujet et il se trouve que ce n'était pas du tout appliqué.

Donc maintenant nous l'avons mis en règle systématique. C'est appliqué, et normalement un maire ne peut plus avoir une école qui est fermée sans qu'il ait donné son accord explicite. Parfois il le donne.

Pourquoi ? Parce qu'il voit lui-même qu'il a trop peu d'élèves pour que l'école soit viable. C'est ça ?

Ensuite, sur les fermetures des classes, face à cette démographie, c'est ce qui a conduit à des réallocations. Qu'est-ce qu'il faut qu'on fasse pour s'améliorer ? C'est ce qu'on doit faire, à compter de la rentrée prochaine, parce qu'on a vu l'évolution du problème et on a vu surtout que, dans les années qui viennent, pour les petites classes, ce problème ne va pas s'arrêter.

C'est d'abord une approche pluriannuelle et c'est de se dire : on regarde aujourd'hui et au lieu, ce qui est très anxiogène de dire au mois de mars à un élu : on va fermer telle ou telle classe, de pouvoir lui dire : on sait vous dire que, à horizon deux ans, trois ans ou quatre ans, la démographie va aller descendant. Soit on organise et on fait des classes de regroupement. Ce n'est pas vrai que ce sera le statu quo.

Ça ne peut pas être le statu quo dans plein d'endroits. Et le moratoire ? Non !

Et le moratoire...

Le moratoire, c'est le statu quo. Et moi, je ne défends pas le moratoire, parce que y a des tas d'endroits où ce serait ridicule. Vous allez vous retrouver avec des classes qui ne sont pas viables et surtout, vous n'allez pas allouer vos profs au bon endroit.

Par contre, faire de la pluriannualité, ça permet à des élus de regrouper les choses, et de se dire : je sais qu'à horizon de trois ans, je vais avoir une difficulté. Et donc tout de suite je fais une classe pluri-niveaux, je m'organise avec tel ou tel autre maire qui est à quelques kilomètres, qui a le même problème, et on essaie de faire un établissement commun. On essaie de bâtir une solution territoriale qui est plus pertinente.

Je crois plus à la pluri-annualité. Vous vous êtes un peu éloigné de la question ! Non, non, mais tout se tient, parce qu'il faut, derrière, qu'en effet il y ait une offre pour les enfants, qu'il y ait de l'activité pour les conjoints.

Mais ça rejoint un peu la même chose que sur la médecine. Les solutions faciles, c'est quoi ? C'est le moratoire : on ne change rien, ou c'est l'obligation : on vous impose.

Ce sont les solutions qu'on aime parce que ça va plus vite à expliquer, et c'est pour ça qu'elles ont des succès d'estrade. Je ne crois ni à l'une ni à l'autre. Je crois en l'intelligence des acteurs sur le terrain, quand on leur laisse plus de souplesse et qu'on leur donne de la visibilité.

Mais on ne vous a pas entendu ? Je suis Christine Thourain. Je suis médecin de PMI depuis 18 ans dans le Loir-et-Cher.

Donc je dépends du Conseil départemental et j'ai intégré la maison de santé à son ouverture. Donc on a travaillé en partenariat pour l'intégration d'une consultation de jeunes enfants, une consultation de pédiatrie préventive. Moi, j'ai une activité un petit peu différente, je ne fais que de la prévention, c'est-à-dire que je fais le suivi des enfants jusqu'à six ans, en assurant les vaccinations et en accompagnant les parents dans la parentalité.

On a aussi un problème de désertification de la profession de médecin de PMI, bien sûr, parce qu'il n'y a pas suffisamment de médecins et les postes ne sont pas forcément très attractifs sur le plan de la rémunération. Et puis le fait d'avoir moins de médecins généralistes, aussi, on est très sollicités par les parents, qui n'ont pas de médecin pour leurs enfants. Donc voilà, par effet de ricochet, on nous appelle, pour qu'on fasse le suivi de leurs enfants, et parfois même lorsqu'ils sont malades, alors que ce n'est pas notre mission.

On peut parfois pallier les médecins traitants. Vous suivez combien d'enfants ? À la file active ?

Je ne peux pas vous dire ma file active. Ici, j'ai une consultation par semaine, tous les lundis, et après, la particularité de la PMI, c'est qu'on a des sites différents de consultations. Donc j'en ai une aussi à la maison médicale de Mondoubleau.

J'allais le dire ! où je suis...

Alors là, par contre, c'est une consultation tous les quinze jours. Et à Mondoubleau, la particularité, c'est qu'à la fin du mois de mai, dans la maison médicale, il n'y a plus du tout de médecins. Et pourquoi ?

C'est un départ à la retraite non remplacé ? Oui, un départ à la retraite. Après, je ne connais pas exactement ses motivations.

Un départ à la retraite et des conditions d'exercice, je pense, qui sont compliquées pour ce médecin. Ils étaient trois médecins, de trois ils sont passés à deux, et de deux à un. C'est là où on revient sur le problème du zonage, où il y a un médecin qui a bénéficié de ZRR.

Il s'est installé cinq ans. À la fin de la période des cinq ans, [INAUDIBLE] défiscalisation, il est parti dans une autre ZRR, et c'est vraiment ce zonage aujourd'hui qui crée des modèles concurrentiels, et qui met à mal les petits territoires, et nous également, les Vendômois. Et je pense que Monsieur Baudron, le président du Conseil de l'Ordre, pourra nous apporter.

La difficulté du zonage, c'est qu'il faudrait le faire au jour le jour. Il suffit du départ d'un médecin pour déséquilibrer une structure qui est déjà très, très précaire, au niveau de l'équipe. Mais c'est vrai que les zonages et autres sont vite caduques, et ça crée des tas d'effets pervers, on le voit bien, les sujets de zonage.

C'est certain qu'à l'Ordre, nous avons effectivement un regard très actualisé, au jour le jour, sur les mouvements de médecins, les entrées, les sorties, les transferts, les retraites, etc. Et donc on pense très sincèrement que si le zonage, enfin la répartition des aides, était faite à la main de la région ou du département, ça permettrait d'être très réactifs, parce ce qu'une zone qui est verte, on enlève deux médecins, ça devient rouge, et une zone rouge qui bénéficie de deux médecins devient verte. Donc si on garde le même système d'aides aux mêmes endroits pendant trois ans, quatre ans ou cinq ans, on est à côté de la plaque.

Donc il faut vraiment adapter quasi mensuellement les aides à apporter à chaque territoire, en fonction des données démographiques, qui évoluent très, très vite. Ça, c'est un premier point qui paraît très important et je pense que là, il faudrait que ce soit à la main de la région ou du département, avec l'ARS, avec le département, avec le Conseil de l'Ordre. On pourrait se mettre autour de la table pour voir vraiment les zones qui sont en danger, parce que ces zones de déserts médicaux, ce sont des zones où la santé des gens est en danger.

On est un peu dans une urgence sanitaire, qui ne vaut peut-être pas la Covid dans son caractère aigu, mais qui, dans la longueur, parce ce que ça va durer, les changements sociétaux de nos médecins actuels sont les mêmes que dans notre société, c'est-à-dire qu'on ne travaille plus comme les dinosaures comme moi, 60 heures par semaine, avec le sourire. Maintenant, non, on travaille différemment. On pense à soi, on pense à sa famille et c'est logique, c'est très bien et il n'y a aucune critique à apporter, sauf qu'on ne l'avait pas prévu, dans nos démographies, et comme vous l'avez évoqué, ça va retarder le départ vers le haut des courbes qui ont été anticipées et qui ne sont, à mon avis, pas tout à fait réelles.

Un deuxième point que je voulais aborder avec vous, c'est le potentiel des médecins jeunes retraités qui, à mon avis, représentent une main d'œuvre qui est quand-même présente. Je pense qu'il faudrait simplifier beaucoup leur rémunération et qu'ils puissent travailler à la carte, c'est-à-dire qu'un médecin jeune retraité, qui a quatre ou cinq petits-enfants mais qui veut donner un coup de main quand-même, dans son village ou autour, qu'il puisse travailler à la carte, c'est-à-dire prendre des vacations toutes simples, sans aucune cotisation d'URSSAF, sans papiers, sans rien, telles que les mesures de Monsieur Braun, "mission flash", avaient permis de le faire. Là, en régulation du 15, j'en fais un peu, et c'est très simple.

On est rémunérés immédiatement, on retient ce qu'il faut dessus, et je pense qu'il faudrait que ce système soit applicable aux jeunes retraités, pour donner de la main d'œuvre dans des pays comme Mondoubleau, par exemple. Si on disait : voilà, on ouvre un planning. S'il y a une dizaine de médecins, jeunes retraités du département qui peuvent donner une demi-journée par semaine, on a un temps plein sur Mondoubleau.

Mais ce qui fait peur à ces jeunes retraités, c'est la complexité du système, et il faut inventer très vite, c'est une urgence, un système de vacations, telle une vaccination Covid, telles les les régulations. Actuellement, en régulation, le médecin retraité, il s'asseoit [INAUDIBLE]. Mais là, on a beaucoup simplifié, déjà, les règles de cumuls.

C'était un des points...

Donc on peut pousser Je pense qu'il faut aller plus loin. Mais les vacations ne sont pas dedans ? [INAUDIBLE] Parce que déjà, un médecin qui continue son activité, il n'est plus obligé d'arrêter plusieurs mois, comme il devait le faire avant, et il ne paie plus de cotisations sur l'activité qui continue.

Mais là, on est dans les 30-40 % de médecins retraités qui continuent une activité. Oui mais là, ce qu'on a fait au cours de cette année, c'est vraiment un truc drastique, déjà. On a un retour de terrain ou pas ?

Pas encore, pas encore. Je pense que ce système de vacations qui était lié à la vaccination Covid et à la régulation [INAUDIBLE], est d'une simplicité enfantine et permet aux médecins de ne pas avoir un engagement à travailler trois journées ou trois demi-journées par semaine, mais il lui permet d'avoir un planning sur lequel il s'inscrit le jour où il est disponible. Ça ne règle pas les déserts médicaux, mais ça donnera un peu d'oxygène dans les territoires.

C'est vraiment utile. Si je peux me permettre de poursuivre sur l'exemple de Mondoubleau, qui concerne mon territoire, Monsieur le Président, je pense qu'il faut aussi qu'il y ait un message qui soit passé aux médecins, c'est vrai, sur le territoire, que même en territoire extrêmement rural, il y a une organisation, vous avez parlé de la maison médicale, et qu'en effet, les médecins retraités, et nous sommes aujourd'hui à la recherche de médecins pour répondre à ce débat qui va arriver au mois de mai, et il y a, en région Centre, une possibilité de salarier ces médecins retraités, ces jeunes médecins retraités, puisqu'il y a un groupement d'intérêt public qui accompagne les collectivités. Vous savez que nous, collectivités, nous ne pouvons pas salarier en direct, bien sûr, les médecins, mais il existe, en région Centre, un GIP, GIP pro-santé, qui accompagne les collectivités à pouvoir accueillir des médecins en les salariant.

Donc c'est aussi une piste qui existe. Ce salariat des médecins retraités tombe très rapidement dans un gros problème, c'est qu'il n'est pas rentable. C'est-à-dire que l'employeur qui va salarier des retraités, avoir des patients, qui ont un dossier extrêmement lourd, des patients sans médecin traitant, vont se retrouver en déficit, c'est-à-dire qu'ils vont payer le médecin à perte.

Et on a essayé de monter ça, depuis trois ans, dans le Loir-et-Cher, et toutes les tentatives de salariat qu'on a faites sont vouées à l'échec, parce qu'on gagne de l'argent dans un domaine, c'est celui où on arrive à soigner des gens, à éviter qu'ils aillent coûter une fortune aux urgences, parce qu'un patient sans médecin traitant, qui se complique, il va aux urgences, il coûte une fortune. D'abord, sa santé se dégrade, mais en plus il coûte de l'argent à la société. Donc il faut mettre en face l'enveloppe qu'on donnerait à des médecins retraités ou à des médecins vacataires, avec une vacation honorablement payée, ils ne gagnent pas des mille et des cents, les retraités, et en face les économies de santé qu'on va faire, par rapport à des passages aux urgences, des complications, de la chirurgie et autre.

Donc il faut que ce soit rentable et c'est très difficile. Et Madame, n'a pas parlé. [INAUDIBLE] En fait, je voulais aborder le sujet que Docteur Baudron aborde, sur l'efficacité des médecins retraités, puisque moi, j'ai participé aux vaccinodromes.

On a vu plus de 1 000 personnes par jour, certains jours, et en fait, en gros, grâce aux médecins retraités qui ont pu se rendre disponibles. Du coup, je me dis que s'ils ont pu se rendre disponibles, le centre a existé pendant pratiquement une année. Et du coup, on a tourné avec ces médecins retraités pendant quasiment une année.

Et effectivement je me dis que si, en fonction de la disponibilité de chacun, chacun donnait une demi-journée, une journée, trois jours, enfin vraiment en fonction de ses disponibilités, on pourrait peut-être pallier un temps plein, deux temps pleins, sur un sur un territoire, au niveau médical. Donc c'est vraiment une très bonne idée. [INAUDIBLE] On va être obligé de conclure Monsieur le Président.

Non, non, merci beaucoup d'abord. [INAUDIBLE] Est-ce qu'il y a d'autres points qu'on n'a pas abordés que d'autres souhaitaient ? On a couvert beaucoup de sujets.

Je voulais vous remercier. Ça correspond à beaucoup de choses. Le défi, on le connaît pour votre territoire, mais en fait, ça couvre la France entière.

Si on regarde les choses, de toute façon, on a un déficit aujourd'hui de médecins, enfin de soignants paramédicaux. Et ce déficit ne va pas se régler pour les médecins, dans les années qui viennent. Je dirais même que l'ouverture du numerus clausus, qu'on a décidé en 2018, j'aurais eu du mal à le décider plus tôt, commence en 2018, mais on va mettre dix ans à l'avoir.

Et la démographie continue à être celle-ci. On a 30 % de médecins qui, en pratique, ont plus de 60 ans. Donc ça va continuer.

Si on prend et qu'on dit, les comportements ne changent pas, etc. À l'échelle de la nation, il y aura moins de médecins dans les années qui viennent [INAUDIBLE]. C'est ça la réalité, c'est ça.

Bon, donc la question c'est comment on arrive à bouger ces curseurs et à changer les choses. Premièrement, il faut essayer d'inciter en effet des gens qui vont partir à la retraite, il faut que ce soit intelligent, intéressant pour eux, à ne pas partir tout de suite. Donc c'est pour ça qu'on a simplifié le cumul.

Moi, je prends le point. On l'a fait pour des activités de manière linéaire. Il faut qu'on le fasse pour des tâches, des missions, en organisant plus souplement le temps de travail.

Il ne faut pas se faire des nœuds au cerveau. Comment ? Il exactement prendre les dispositifs d'urgence, en regardant quel est l'employeur de référence qui a été pris à chaque fois ?

Est-ce que c'est une collectivité locale ou est-ce que c'est l'hôpital ou autre ? Mais c'est de la simplification, il faut y aller. On a lancé les choses avec la nouvelle organisation.

La deuxième chose, c'est de s'assurer que, ce qu'on a, on le répartit mieux sur le territoire pour éviter les déserts médicaux. Je dois dire que je partage la philosophie que vous avez exprimée ici, parce qu'on le voit bien, c'est un métier de femmes et d'hommes. Et donc ça dépend de la motivation, des choix qui sont fait, surtout après dix ans d'études.

Je ne crois pas à l'option coercitive. Je crois à l'option qui consiste à créer une offre de soins organisée de manière coopérative, qui correspond aux besoins sur le terrain. Et donc c'est les maisons comme vous l'avez fait.

C'est ce qu'on a fait avec les CPTS, c'est développer comme on l'avait fait, dès Ma Santé, mai 2022 et on accélère. Les assistants médicaux et autres, ce qui permet de déléguer des actes, je vais y revenir, et c'est de décloisonner au maximum, public, privé, toutes les pratiques et pour détendre tout le monde. Nous vivons quand même dans un pays où qu'on soit public ou privé, la quasi totalité de la demande est payée par la collectivité publique.

Personne ne paie vraiment ses soins dans notre pays, c'est socialisé, donc quel que soit le professionnel qu'on ait face à soi. Donc c'est aussi pour ça qu'après ça peut devenir très compliqué, etc. Parce qu'en fait, il n'y a pas de vrai libéralisme médical en France, parce qu'il n'y a pas de vraie demande payée par chacun et c'est une chance.

C'est ce qui fait la solidarité de notre modèle et c'est ce qui fait qu'il n'y a pas d'éviction en raison des finances par le soin. Bon, c'est une très bonne chose, mais donc ça veut dire que ça suppose quand même des mécanismes de responsabilité de chacun. Mais il faut créer une convergence des modèles et c'est ce que vous faites d'ailleurs.

Et donc, plus on ira vers les sites uniques, vers de la convergence en facilitant les passerelles et vers des tarifications de l'activité, ce qui est une façon de rémunérer les professionnels, qui se rapprochent et qui est très simple et qui doit être plus simple, j'entends ce que vous avez dit, plus on vivra dans un système qui, je crois, s'équilibre. Donc nous on va continuer de développer à côté de ça à la fois les fameux CPTS, mais des maisons comme la vôtre qui ne sont pas que des murs. C'est ce que vous montrez très bien, mais qu'il y a une approche portée par des professionnels relayée par des élus, où on a une offre entre des soignants, des universitaires et des paramédicaux.

Donc ça, je pense que c'est l'avenir. Plus on arrivera à avoir des incitatifs, donc on va regarder les sujets de zonage. Moi, je pense aussi qu'on doit plus en plus responsabiliser les professionnels de santé, moins sur l'acte et plus sur la gestion de population et donc la capacité à suivre une patientèle.

On sait que les patientèles ne sont pas les mêmes s'ils sont jeunes, s'ils sont très âgés, s'ils sont en ALD. Mais au fond, si on veut vraiment reconnaître ce que vous faites toutes et tous, il faudrait plutôt que vous ayez une rémunération en fonction de votre patientèle. Parce que notre difficulté, elle est, qu'au fond le système incite plutôt à multiplier des actes pour avoir de la rémunération qui ne sont pas forcément ceux dont on a le plus besoin, qui est, on le voit bien même dans l'arbitrage qui a été pris là, qu'est-ce qu'il fait ?

Il va essayer de récupérer les choses qui est un très bon point d'étape et je vous rassure, on veut pouvoir aller plus loin, mais il pousse à prendre des gens qui sont en attente de médecins traitants. Parce que la pire des situations, c'est celle où on a des gens qui n'ont pas de médecin traitant. Or, on a besoin de répondre à cela.

Donc nous, on va continuer de faire évoluer ça en parallèle, compte tenu de la réalité que j'évoquais, on va continuer et ça va dans le sens de la pratique ici, à favoriser les délégations d'actes, c'est à dire pousser à déléguer à des IPA, à des infirmiers et infirmières, à des sages femmes, des pharmaciennes et pharmaciens, des orthoptistes ou autres, pardon des kinés. Tout à fait. Vous avez raison, Monsieur le Président, et la présidente m'a bien rappelé de faire avant de venir des actes qui aujourd'hui sont faits par un médecin généraliste ou un spécialiste, mais dans le cadre d'un réseau organisé et en bonne coordination.

Et je pense que ce que vous faites là de très bon exemple et donc vous sauvez du temps médical pour le déléguer à des paramédicaux compétents avec lesquels vous travaillez en réseau. Et c'est ce qui permet de prendre plus de patients, et ce faisant, de corriger une des choses qui est pour moi un des principaux risques pour le pays qui est sont les 6 à 700 000 de nos compatriotes qui sont très âgés ou en affections de longue durée et qui n'ont plus de médecin traitant. On peut le faire que si on sait faire cette délégation de manière intelligente, et donc on va continuer de le faire et de les encadrer.

Mais là aussi, par cette approche en réseau. Moi je partage totalement ce qui a été dit sur la téléconsultation aussi, il faut continuer de libérer de manière intelligente cette activité. On a commencé à la rouvrir, mais c'est une réponse qui est tout à fait importante.

Il faut garder le tissu de proximité, ce qui a été dit sur cet anglicisme est "small is beautiful", on le partage. Grosso modo les petites structures, on doit les regarder simplement quand le niveau d'activité n'est plus suffisant et qu'il met en danger et les professionnels et les patients. C'est pour ça que là aussi, je ne dis pas moratoire à tout prix, parce qu'il y a parfois des structures qui ne sont plus simplement humaines, elles ont pas assez d'activité pour pouvoir, et vous le savez mieux que moi, assurer la sécurité des actes.

Ce n'est pas le cas, si je comprends bien, de la maternité, c'est un cadre d'organisation de l'offre, c'est pour ça que vous y apporter une réponse. Et puis à côté de ça, on doit déléguer aussi plus d'actes administratifs. J'ai entendu, ce que vous avez dit sur les assistants et assistantes médicaux.

Et donc l'objectif, c'est aussi de permettre aux médecins et à l'ensemble des professions, de faire moins d'actes administratifs pour avoir plus de temps devant les patients. Et donc ça, c'est aussi ce qu'on veut faire à travers l'approche qui a été traitée. Et donc, pour moi, l'objectif, c'est qu'on continue ce qui a été lancé, ce qui est effectif depuis mars sur des délégations d'actes.

Qu'on favorise l'organisation sur le terrain en donnant, en simplifiant les financements, en donnant, si je puis dire, les outils. Mais après, ils sont saisis par les femmes et les hommes en essayant de ne pas dire il y a une seule solution unique. Ce n'est pas vrai.

Ça dépend des logiques humaines, des bonnes volontés. Mais en étant plutôt sur de l'incitatif et de la simplification. J'ai oublié qu'au début de la carrière, ce que vous avez dit est très juste, ce qui marche pour attirer les jeunes, vous en êtes l'exemple vivant, c'est de leur permettre d'avoir un passage dans leur cursus, en externat ou en internat, sur des sites qui ont besoin de professionnels et de faciliter, de fluidifier aussi le lien entre les centres hospitalo universitaires, les périphériques, la médecine de ville à travers les MSP, et de décloisonner pour favoriser justement ce passage et mieux valoriser comme on l'a fait quand même avec l'année supplémentaire pour les généralistes, les études.

C'est cet ensemble. Comme c'est multifactoriel, la réponse, elle ne peut pas être univoque, elle va être forcément multifactorielle. La question c'est comment on redonne de la capacité à faire sur le terrain aux acteurs que sont les soignants et les paramédicaux avec les élus.

Donc c'est ça que je veux qu'on puisse développer. A cet égard, et je finirai là dessus, la convention a échoué, j'entends ce que vous avez dit sur le niveau de contrainte trop important. Donc, il y a un arbitrage qui a été rendu.

C'est une première étape qui va permettre d'avancer. Entre autres, il va permettre d'avancer sur le soin non programmé et sur les patients qui sont en affections de longue durée, qui n'ont pas de soignants parce qu'ils valorisent beaucoup les choses pour les médecins, ça c'est un bon élément. Mais je pense qu'il faut tout de suite reprendre le travail et trouver un système plus intelligent.

Et on voit bien qu'on est au bout d'un modèle. Enfin, ce que vous proposez vous même d'ailleurs le montre avec le zonage ou autre. On aura beaucoup de mal à faire du zonage en temps réel parce que c'est très compliqué, c'est de la rémunération par l'assurance maladie, ça dépend du statut des patients.

Alors, on peut dire les collectivités font des ajouts au mois le mois, c'est un peu dur. Mais je pense que, et à l'hôpital et en ville, on est au bout d'un modèle qui met au-dessus de tout la rémunération à l'acte. C'est ça la réalité.

Et qu'au fond, hormis quelques zones sur certaines spécialités, vous avez du surdoté quasiment aujourd'hui, tout le pays est en train [COUPURE SON]. C'est aussi ça la réalité. Donc on a besoin de garder le système incitatif qui va avec les différents modèles d'exercice de la médecine.

Chacun doit rester dans le modèle qu'il choisit. Il faut redonner de la fluidité entre ces modèles. Il faut éviter les comportements, si je puis dire, non appropriés.

C'est ce qu'on a fait sur l'intérim. C'était une bonne chose. Mais il faut permettre à l'organisation locale de se faire.

On va continuer d'avancer là-dessus, réenclencher les conventions, y compris avec d'autres professions. Et mon objectif, c'est que nos fameux Conseils de la refondation territoriaux puissent le systématiser par bassin de vie à partir de cet été, puisque c'est la bonne maille au fond pour organiser les choses. Soit quand il y a des structures existantes, soit entre plusieurs structures, mais c'est au niveau du bassin de vie et de trouver les bonnes solutions ad hoc et d'avoir une feuille de route sur plusieurs années sur laquelle s'engagent des professionnels avec des collectivités locales, et l'Etat abonde.

Et on sera aux côtés des maires, des établissements publics intercommunaux, des départements et des régions, chacun dans leurs compétences. Mais il faut faire maintenant du à façon. On a 1 200 bassins de vie dans notre pays.

C'est gérable. Il y en a qui sont bien dotés. Il y en a qui sont comme le vôtre en train de résister parce qu'il y a eu des structures innovantes.

Il y en a qui sont en situation beaucoup plus dramatiques au sein même d'un département, j'étais avec certains ministres, en Mayenne Territoire. Certains députés posent beaucoup le sujet, mais entre le nord et le sud du département, selon les professionnels, la structure, la maille si je puis dire, des élus locaux, la manière dont les professionnels s'organisent, d'un côté, vous avez un désert médical, de l'autre côté, vous ne l'avez pas. Et vous avez un de vos confrères d'ailleurs, dans le sud du département, qui est un modèle, je crois, qui a une responsabilité nationale d'ailleurs. [INAUDIBLE] Voilà, donc c'est pour ça que c'est toujours fragile, ça dépend des femmes et des hommes.

Et donc moi je finirai par là. Je vous remercie de cet engagement parce qu'on est dans une période où on refonde, on est en train de réinventer un modèle. C'est plus dur de le réinventer quand tout n'a pas été détruit.

Parce que c'est une transition qu'on vit et c'est ça qu'on vit dans beaucoup de sujets. Et donc je sais le temps que ça prend parce qu'en plus d'une activité qui est déjà sous pression, vous avez à penser, à organiser au fond la réinvention d'un modèle. Ce que vous êtes en train de faire ici, c'est un peu, je dirais, l'idéal type de ce qu'on veut faire une maison pluriprofessionnelle qui a l'universitaire, qui a plusieurs professionnels de santé, des paramédicaux, qui sait organiser le soin non programmé de manière coopérative, qui a des professionnels qui sont hors et dans les murs.

Et à côté de ça, la volonté d'avoir un site unique qui rapproche le public et le privé, c'est exactement ce qu'on va devoir faire pour le pays. Et croyez bien qu'il y a en fait des déserts médicaux dans le rural. Il y en a aussi beaucoup dans le très urbain.

La première couronne parisienne est un formidable exemple de déserts médicaux aussi. Exactement. Et donc tout ça suppose de l'innovation organisationnelle, beaucoup plus de souplesse et de simplicité.

Un refus des décisions parfois, si je puis dire, univoques ou d'un modèle unique et beaucoup de coopération entre les professionnels et les patients, qu'il ne faut pas oublier, les élus, l'Assurance maladie et l'État. Et je suis un peu le garant de cet esprit de coopération. Il y a plusieurs points que j'ai bien noté sur le zonage, sur l'espace numérique, santé ou autres sur lesquels on va avancer et accompagner.

Mais c'est pour moi le plan de bataille des prochains mois parce que, je l'ai dit, on a un objectif qui, en fin d'année, est d'avoir l'intégralité de nos compatriotes qui n'ont plus de médecin traitant et qui sont dans c'est soit en ALD, soit très âgés et qu'on puisse leur en trouver. C'est faisable si on sait avoir et bâtir collectivement cette bonne organisation. Merci à vous en tout cas pour l'exemple donné ici et puis pour votre engagement à tous.