Grève des médecins : audition du directeur général de la Cnam

[musique] Bonjour à toutes et à tous et bienvenue sur 100 % Sénat au cœur du travail parlementaire. Après 10 jours de grève, le mouvement des médecins libéraux touche à sa fin ce jeudi. Un mouvement pour protester contre certaines mesures du budget de la sécurité sociale.

Et c'est dans ce contexte que les sénateurs ont auditionné le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie Thomas Fatôme. Celui-ci estime qu'il y a pu avoir une confusion des médecins entre les amendements déposés et le texte final du PLFSS. Regardez.

Nous accueillons maintenant monsieur Thomas Fatô qu'on ne présente plus, directeur général de l'ACNAM. D'ailleurs, je vous précise que cette audition fait aussi l'objet d'une captation vidéo comme vous avez l'habitude. Monsieur le directeur général, les médecins libéraux ont entamé un mouvement de grève depuis le lundi 5 janvier.

Ce mouvement a pris des formes diverses, donc des fermetures de cabinet bien sûr ou encore des départs entre guillemets vers des pays voisins tels que la Belgique. Les mots d'ordre se sont cristallisés autour de plusieurs mesures de la dernière loi de financement de la sécurité sociale qui ne sont d'ailleurs pas toutes entré en vigueur et que le Sénat n'avait pas soutenu. Je pense notamment les pénalités pour défaut d'alimentation du dossier médical partagé, les prescriptions d'arrêt de travail et peut-être plus encore la faculté donnée au gouvernement de fixer seul les tarifs sans encore conventionnels.

Mais au-delà de ces revendications immédiates, on sent un malaise plus profond des professionnels qui ont des interrogations sur l'avenir de la médecine libérale dans le contexte financier que nous connaissons et avec le problème d'accès aux soins prégnant dans de nombreux territoires. Monsieur le directeur général, je vous remercie d'avoir accepté notre invitation dans ce contexte difficile. Il est important pour notre commission d'avoir ce temps d'échange et de connaître l'analyse que vous faites.

Rappelons que c'est quand même avant tout une décision politique avec un gouvernement qui prend aussi ses responsabilités mais vous êtes lecteur principal dans l'application et dans les discussions avec les professionnels de santé et donc nous avons besoin ce matin d'avoir un peu votre regard sur la situation et puis surtout sur comment envisager la suite des événements. Merci beaucoup. Merci monsieur le président, merci de cette invitation.

Je me permets évidemment de vous adresser tous mes vœux à tous les membres de la commission. Euh quelques mots d'introduction euh comme vous m'y invitez. Je suis évidemment en tant que directeur général de la science maladie très attentif à à à ce mouvement des des médecins libéraux à l'écoute de de ce qui remonte des de leurs représentants et des médecins eux-mêmes et puis de ce que ça peut dire également. euh de de sur notre système de de santé.

J'y reviendrai, ça sera sans doute un peu le fil rouge de de cette intervention. Euh le message principal me semble être celui de l'attachement des médecins libéraux au cadre conventionnel, à la négociation, au contrat entre l'assurance maladie et les et les médecins. Et et de ce point de vue-là, vous imaginez bien que je l'ai rejoint sur cette thématique qui irrigue les relations les conditions d'exercice des des médecins libéraux. ce cadre conventionnel.

Un petit mot juste peut-être en terme quantitatif et en disant bien, vous l'avez d'ailleurs rappelé dans votre introduction que ça ne dit pas tout d'un mouvement de grève. En tout cas, ce que disent les chiffres d'activité que nous traçons par les les feuilles de soins des médecins tout simplement, c'est que on a eu la semaine dernière une baisse autour de 10 à 15 % selon les les jours du côté des généralistes, autour de 5 % du côté des des des spécialistes. C'est les chiffres de la semaine dernière.

Et encore une fois, je suis très prudent. Il y a différentes façons d'exprimer mécontentement une une grève. Ça ne restitue pas l'entièreté de ce mouvement.

Et vous l'avez rappelé également, ce début de semaine est marqué par euh plutôt euh un mouvement du côté des des spécialistes dans les dans les euh clinique. On n' pas encore des éléments quantitatifs pour le euh mesurer. Euh précédent mouvement, si on peut avoir des points de comparaison, date d'octobre 2023 sur les généralistes au moment des discussions compliquées sur la convention médicale avec des baisses d'activité autour de de 30 %.

Euh je voudrais revenir hein sur sur d'abord sur ce point-là euh pour réaffirmer euh mon attachement au dialogue conventionnel et à la mise en œuvre de la convention que que j'ai signé avec les médecins libéraux au mois de juin 2024. signature avec cinq syndicats sur 6 de médecins, cinq syndicats représentatifs, euh un contenu extrêmement dense, une enveloppe d' 1,6 milliards d'euros et je me permets de de le souligner, un passage à 30 € de la consultation de médecine générale, des augmentations comparables de des principales spécialités cliniques, je pense au pédiatre et au psychiatre, une revalorisation de la vie ponctuelle de consultant, la PC qui est très utilisée par les par les spécial spécialiste, une enveloppe pour la nouvelle classification des actes communes, cette fameuse CCM, les actes techniques, on y reviendra, à hauteur de 240 millions d'euros, un renforcement du forfait du médecin traitant et un accompagnement renforcé sur les volets de santé publique et de prévention, un soutien pérenne aux équipes de soins spécialisés, une amélioration des dispositifs des assistants médicaux, un soutien à l'exercice des médecins seniors, voilà, autant d'item qui marquent un contenu dense de cette convention qui se met en œuvre depuis saure, je simplement pour se dire que sur les 1,6 milliards d'euros, déjà 1,1 milliards ont été entre guillemets dépensés en 2025, ce sera 390 millions d'euros en 2026. Donc nous sommes au rendez-vous d'un investissement financier important pour les médecins libéraux, justifié, j'y reviendrai, justifié.

Si j'ai souhaité conclure avec les syndicats médicaux, c'est parce que je pense j'y reviendrait que c'était nécessaire pour l'attractivité de de la de la profession oublier que ça faisait le relais, vous le savez, avec un règlement arbitral qui qui avait déjà apporté des éléments de revalorisation partiel évidemment en 2000 fin 2023 début 2024 et j'y reviendrai, on a beaucoup de travail dans les prochaines fin de semaine et les prochains mois pour faire vivre cette convention sur l'ensemble de ces items. Nouvelle consultation longue chez les généralistes, mise en place des équipes de soins spécialisés, je pourrais y revenir. Le principal item qui a pu paraître comme étant finalement un, je sais pas si c'est un imprévu ou une une remise en cause de cette convention, euh ce sont euh c'est le décalage des révalorisations qui était prévu au 1er juillet 2025.

Pardon de revenir un peu dans le détail. qui ont été décalé du fait de l'intervention du comité d'alerte comme vous le savez, mécanisme indépendant de l'assurance ma et du gouvernement d'ailleurs qui a décalé ses revalorisations du 1er juillet au 1er janvier 2026. Mais voilà, c'est évidemment quelque part euh quelque chose qui impacte la convention, mais pas d'annulation de ses revalorisations, un décalage de 6 mois, 80 millions d'euros de décalage et ces mesures sont bien intervenues au 1er janvier 2026.

Je le dis parce qu'il y a eu beaucoup d'inquiétudes et et là aussi ça sera sûrement un défil rouge de mon intervention. Beaucoup de remise en cause de craintte. Ces mesures se mettent en place et je suis extrêmement attaché à ce que l'ensemble des mesures de la convention médicale se déploie.

On a devant nous une négociation importante sur la les actes techniques et et et on tiendra nos engagements. Je me permets de le dire aussi. cette logique du dialogue et de la négociation, je l'ai mise en œuvre aussi dans un cadre un peu différent autour de l'imagerie.

Là aussi vous vous la commission a évidemment suivi tous ces sujets de près, je crois et on a eu l'occasion d'échanger aussi à différents entreprises. Parlement avait voté dans la loi de financement un objectif d'économie de 300 millions d'euros sur le secteur de l'imagerie 2025-2027 me confiant à un mandat de négociation avec les syndicats médicaux que j'ai mené. Négociation intense, réelle, véritable. euh là aussi utile de se le redire, des heures de discussion de négociation entre le mois de mars 2025 et juillet 2025 qui n'ont malheureusement pas abouti.

C'est parfois le sort de négociation. Les syndicats n'ont pas souhaité signer le protocole que je leur avais proposé qui proposait des mesures de pertinence et des mesures de baisses tarifaire. Et au regard du mandat qui m'avait été fixé par le parlement, j'ai dû décider des baisses unilatérales de tarifs qui sont intervenues au mois de novembre dernier et avec un échelonnement aussi de baisse.

Certaines sont prévues mi-2026 et début 2027. Et je je profite de l'occasion que vous me donnez, monsieur le président, pour réaffirmer mon ouverture à ce que nous puissions reprendre ces discussions. Le sujet n'est pas fermé.

Euh il y a des enjeux de pertinence sont bien réels dans ce domaine comme dans d'autres. On a eu des discussions avec les radiologues, avec les cardiologues, avec les médecins vasculaires. Et là-dessus euh ma disponibilité est totale pour pouvoir reprendre ces travaux.

On avait honnêtement beaucoup travaillé, on avait défini un cadre de pertinence intéressant, je pense, potentiellement fructueux et donc on peut tout à fait reprendre ces travaux. Je suis totalement disponible pour le faire. Au-delà de ces de ces éléments, peut-être je voulais partager avec vous sur l'analyse de la de la situation quelques éléments euh voilà qui me qui me frappent si j'ose dire.

En tous les cas que je retiens. Euh d'abord difficile tout de même de ne pas mentionner le contexte financier de l'assurance maladie. 17 milliards d'euros dernier déficit prévu pour 2025.

Il s'agit évidemment, on a aussi l'occasion de le redire unique absolument pas ni de près ni de loin de mettre en cause une quelconque responsabilité des médecins dans ce sujet, mais c'est un cadre qui fixe notre intervention d'action qui justifie les propositions qu'on a fait dans le cadre du rapport chargé produit. Plus de prévention, un parcours mieux organisé, du juste soin au juste prix. Il faut bien prendre toute la formule dans son ensemble. et aussi de se dire que l'assurance maladie dans ce contexte financier là ne s'est pas mis dans une posture de justement de de stopper des revalorisations, de remettre en cause des accords conventionnels voir de ne pas les signer dans le contexte que nous connaissons. 1,6 milliards d'euros au service de la convention médicale, je pense que ça traduit un engagement financier très significatif et qui est effectivement en train de se déployer.

Deuxème volet, je je repartage avec vous. Nous avons absolument besoin d'une médecine libérale dans notre pays attractive qui est très souvent première ligne d'accès aux soins pour nos assurés de médecins traitant d'une médecine spécialisée dans le cadre d'un parcours de soins organisé. Les médecins généralistes voient un million de patients tous les jours.

Les médecins spécialistes à peu près la même chose en ville. Euh et donc euh c'est vraiment quelque chose auquel l'assurance maladie euh à laquelle la science maladie croit profondément et donc crée les conditions de l'attractivité de cette profession euh qui euh voilà est soumis à forte pression dans un contexte démographique que vous connaissez. plus de patients âgés, plus de patients chroniques, moins de médecins traitants, une demande de soins en forte augmentation et donc euh nous souhaitons euh accompagner les médecins libéraux et répondre à ce manège.

Je crois qu'un certain nombre de réponses sont là, mais on doit pouvoir les trouver avec la profession. Au passage, se redire aussi que euh les médecins libéraux qui exercent dans les cliniques privées euh c'est euh plus de la moitié hein 56 % d'après mes mes mes mes chiffres de des des de l'activité de chirurgie dans dans notre pays. Et je suis absolument convaincu que notre pays est fort d'avoir un système hospitalier qui s'appuie sur des hôpitaux publics, du privé lucratif, du privé non lucratif, différents statuts libéraux, salariés, public, privé.

C'est une de nos forces, je suis convaincu, de la complémentarité, parfois un peu de concurrence euh et là-dessus aussi une attention particulière à ces spécialités technique. Euh au passage, on a engagé, c'est pas nous d'ailleurs, hein, nous avons conjointement avec les médecins engagé un travail énorme de refondre de la nomenclature des actes techniques. Ce travail est terminé sur le volet descriptif.

Redécrire et c'est à la main des sociétés savantes, hein, c'est pas l'assurance médique qui le fait. C'est à la main des sociétés savantes redécrire l'ensemble des actes techniques. On est passé à une deuxième phase qui est une phase pardon de rentrer dans un jargon un peu technique de hiérarchisation, c'est-à-dire deidentification de ce que représente l'acte qui est réalisé.

Et tout ça va nous euh va nous occuper au long de dans l'année 2026 et nous aurons à négocier la traduction de ce travail-là dans une négociation conventionnelle. Je l'ai dit, une enveloppe est prévue euh pour cela. 3è élément et pardon si je suis un petit peu long, mais ce que nous dit, je crois euh cette grève, je leur dis, c'est l'importance euh de ce cadre conventionnel, de son respect euh et notre responsabilité notre responsabilité en tout cas moi je la porte comme telle au sein de l'assurance maladie, c'est que ce cadre conventionnel soit transparent, produise des résultats pour pour les professionnels comme pour les patients en terme d'accès aux soins, en terme de qualité, en pertinence des soins et dès lors qu'on souhaiterait le remettre en cause, on voit bien qu'il faut y être extrêmement euh attentif. 4e sujet, j'ai eu l'occasion de le redire en début d'année publiquement, je profite là aussi entre guillemets de de de cette audition pour le dire.

Je n'ai jamais qualifié les médecins de rentier. Jamais et je ne le ferai jamais. Il y a une grande différence entre une analyse économique qui peut exister dans différents secteurs d'activité qui peut montrer dans la santé comme dans notre domaine un écart entre coût de production le coût de mise en œuvre d'un dispositif et son tarif.

Ça c'est une analyse économique ça. Voilà les médecins sont là pour soigner. En disant aussi que j'assume une convention médicale qui a été signée par 5 syndicats sur 6 qui c'est vrai est plus favorable aux médecins généralistes et aux spécialités cliniques.

Pourquoi ? Parce que leur niveau de revenu est nettement inférieur à d'autres spécialités. Vous connaissez les écarts qui peuvent être de 1 à deux voire supérieurs.

Il s'agit pas de pointer du regard ou de ou de discriminer ou de critiquer telle ou telle chose, mais je pense qu'il est logique que nous fassions un effort supplémentaire pour les médecins généralistes, pour les pédiatres, pour les psychiatres qui ont des niveaux de revalorisation net des niveaux de de rémunération et de revenus nettement inférieur à d'autres spécialités. Euh 5e point, je je redis une conviction liée à mon attachement au dé conventionnel sur le sujet des des des baisses unilatérales de tarifs que le gouvernement l'assurance m'a dit pourrait le casant faire. Je vais être précis sur ce sujet aussi.

Je n'ai jamais sollicité imaginer penser un dispositif qui permettrait au directeur général de l'assurance maladie de faire des baisses de tarif de manière générale. Ça n'a aucun sens. On peut pas dire à la fois qu'on veut négocier avec les médecins y passer beaucoup de temps et le faire aussi avec d'autres santé.

Nous avons signé avec les médecins mais aussi avec les dentistes mais aussi avec les kinés mais aussi avec les pharmaciens. Je fais pas toute la série de conventions et d'en que nous avons signé pour ensuite se dire bah finalement je vais pouvoir baisser les tarifs pour n'importe qui n'importe comment. Ça n'a aucun sens. aucun sens.

Et donc je permets de le dire, la ministre l'a évoqué à plusieurs reprises. Je le redis devant vous, je n'entends pas de quelque manière que ce soit utiliser les articles 77 et 78 qui ont été votés dans la loi de financement qui ont d'ailleurs été votés contre la vie du gouvernement. Et pour dire le fond de ma pensée, le plus tôt ces articles seront supprimés, le mieux ce sera.

Ce n'est pas la politique de l'assurance maladie, ni de près ni de loin. Avant dernier élément ou dernier élément, peut-être je vais m'arrêter là. Euh euh en tout cas et puis après je quelques mots sur comment éventuellement on peut on peut voir la suite.

Évidemment vous on mesure chacun, en tout cas c'est ma vision que beaucoup des de de de de mécontentement du mouvement de grève est lié à ce que euh il a été difficile et c'est bien compréhensible pour les médecins de faire le tri effectivement dans la loi de financement telle qu'elle a été publié et de ce qu'il a pu avoir comme projet, comme amendement, comme article initial et cetera et cetera. On peut se dire que c'est le propre du débat parlementaire et c'est évidemment pas ça que je veux remettre en cause, mais on peut se dire que il a été particulièrement difficile à lire dans un contexte aussi d'un projet de loi de financement qui avait été préparé entre deux entre deux gouvernements avec évidemment les limites d'une concertation qui mécaniquement n'a pas pu être n'a pas pu être pardon organisé. Donc beaucoup d'incertitude, je le dis aussi hein, et et légitime hein, beaucoup de de questionnements.

Encore une fois, je le disais, les médecins, on a besoin d'eux pour qu'il soigne, pas pour qu'il regarde le JO ou ou les textes. Donc cette incompréhension, il faut la mesurer, il faut l'entendre et et et se dire aussi qu'on a en matière de transparence sans doute des progrès à faire. Pour autant, à un moment donné, il faut bien regarder ce qu'il y a dans le texte et qui ce qu'il n'y a pas.

Euh donc il n'y a pas dans ce texte de taxation de dépassement d'honoraires, il n'y a pas dans ce texte de remise en cause euh du euh secteur 2, il n'y a pas euh de quotas euh d'arrêt de travail, il n'y a pas de quota prescription de médicaments ou je sais pas quoi d'autre. Euh c'est aussi important qu'à un moment ou un autre, on on fasse bien la part des choses entre ce qui existe et ce qui n'existe pas. Voilà.

Maintenant, monsieur le président, mesdames et messieurs les sénatrices et sénateurs, la la mon souhait en tant que directeur général de la science MADI, c'est que le plus tôt possible, nous puissions reprendre avec les médecins libéraux le chemin du dialogue et du travail ensemble. J'avais l'occasion de le proposer à différentes entreprises au mois de décembre et ce que je comprends tout à fait, les médecins n'avaient pas souhaité au regard des incertitudes du PLFSS. J'ai réitéré cette proposition, elle est là posée sur la table dès lors que ils sont attachés au dialogue conventionnel.

Je le suis également et donc le plus tôt nous pourrons nous remettre au travail. Je l'ai dit hein, on a on a on a vraiment beaucoup de chantiers devant nous. C'estàdire qu'on a signé une convention mais derrière le déploiement il est il est très fortement engagé mais voilà on a une trentaine une quarantaine d'équipes de soins spécialisés qui sont en train de sortir de terre.

Comment on on les on les accompagne ? On a des assistants médicaux plus de 9600 assistants médicaux contrat signés. On a prévu de d'avoir une formule d'assistant mutualisé entre différents groupes de médecins qui le veulent.

C'est prêt ça ça ça ça reste à finaliser avec avec les médecins. On a un nouveau forfait médecin traitant qui est en train de se déployer. Il change beaucoup la donne.

Il faut qu'on le mette en œuvre avec les médecins. Et donc voilà, on a beaucoup de chantiers à mener. redire ma disponibilité pour reparler des sujets évidemment de pertinence notamment en matière d'imagerie et je suis absolument convaincu que c'est d'abord en travaillant avec les médecins qu'on peut répondre à un certain nombre d'inquiétudes, construire aussi des solutions pour l'avenir.

Je parlais de l'assistance médicaux. Euh je parle évidemment aussi de de l'exercice coordonné. Je parle du numérique en santé qui doit être un outil au service euh des médecins et des patients qui doit s'intégrer dans les usages des professionnels de santé.

C'est en train d'être le cas. Les chiffres sont en forte augmentation d'utilisation de ces outils, mais on doit répondre à des demandes sur l'ergonomie des outils, sur la simplification, sur la simplicité de leur utilisation. Voilà.

En tous les cas, ce ce dialogue là, je le souhaite et dès que les médecins souhaiteront aussi se réengager dans ces discussions là, ils auront en face de une assurance maladie disponible et ouverte à la discussion. Voilà, monsieur le président, ce que je peux dire en introduction. Merci monsieur le directeur.

Merci pour ces explications, pour les messages passés et le le la clarté de votre discours. Alors, je vais donner tout de suite la parole à Corine Abert. Merci monsieur le président.

Merci monsieur le directeur général pour vos propos introductifs effectivement très clair et et je vais si vous le permettez y revenir puisque depuis le 5 janvier selon le mot d'ordre des syndicats, la médecine libérale ne répond plus dans notre pays. Alors elle répond encore un peu hein, vous avez donné les chiffres la baisse d'activité sauf que ça le mouvement de grève c'est sur plusieurs jours. C'est pour ça que les pourcentages faut les mettre en rapport.

Je préférais le nombre de consultations réalisé plusôt que quand on a une griffe massive sur une seule journée. Donc ça fait plusieurs mois que l'ensemble des organisation représentatives alerte sur le ralbol des des médecins face à ce qui apparaît comme une succession de décisions qui aboutissent à une remise en cause de l'exercice de la médecine libérale. L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale n' n n'en a été que le révélateur.

Nous avions alors alerté le le gouvernement, en tout cas la majorité sénatoriale l'avait largement fait et nous n'avons eu de cesse au cours de cet examen de réduire les atteintes au dialogue conventionnel en votant contre les dispositions concernant la lutte contre ce que le gouvernement informe à l'adroitement et je bien je parle bien du gouvernement et pas de vous monsieur le directeur général de ce que le gouvernement a forme à l'adroitement qualifié de rente l'encadrement des prescriptions d'arrêt de travail ou la taxation des dépassements d'honorair je pense que la majorité sénatoriale a fait le travail en matière de défense de la médecine libérale dont nous avons grandement besoin. Malheureusement, malgré nos efforts, le mal était fait et le divorce était consommé. Et je ne remets absolument pas en doute et je pense que je ne suis pas la seule dans cette salle, votre attachement au dialogue conventionnel.

Mais effectivement, les articles 77 et 78 sont dans la loi. Alors, je ne doute pas de vos propos et de votre honnêteté quand vous dites "J'ai pas l'intention de les utiliser", mais ils sont dans la loi. Alors, ma première question porte sur votre analyse de la situation.

Vous avez notamment déploré des fake news et invité et vous venez de l'évoquer et je pensais que ça a été douloureux pour vous, inviter les professionnels à lire le PLFSS tel qu'il a été voté. Ce qui n'a pas manqué, je pense, d'ajouter un peu d'huile sur le feu. Ces propos ont donné le sentiment que vous récusiez l'exaspération légitime qui exprime les médecins libéraux.

Mais et je dis bien, mais il ne serait justifié, il ne serait justifié la virulence de certaines attaques parfois très personnelles dont vous êtes la cible et contre lesquelles il nous faut être intransigent en démocratie et je les condamne à titre personnel. Voilà, que les choses soient claires. Cette audition vous donne en tout cas l'occasion de préciser votre pensée.

Vous l'avez déjà fait dans vos propos introductives. Ces grèves n'est-elle que le révélateur d'une incompréhension de la teneur du PLFSS ou bien traduit-elle, je pense que c'est plutôt le cas, un mouvement structurel de crise de la médecine libérale, forme de de ralball continu et qui s'empile. À titre personnel, et je l'évoquais ce matin avec un un un médecin généraliste qui peut être force de proposition, mais j'y reviendrai derrière.

Voyez, je pense qu'il y a allez 35 ans pour des raisons budgétaires parce que la situation financière, elle est pas elle est pas évidemment étrangère à ce que nous vivons là. On a d'abord on s'est d'abord attaqué au médicaments pour faire des économies. C'est-à-dire que des des remboursements, des baisses de ou de baisses de remboursement et aussitôt c'était des économies qui étaient faites.

C'était tout de suite de l'argent qui ne sortait pas hein euh des caisses de la sécurité sociale. Je pense qu'on a fait le tour même si on continue à avoir des mesures vers les médicaments, vers les dispositifs médicaux. Euh on a fait le tour du possible du champ du possible dans ce domaine-là.

Qu'est-ce qui reste pour faire des économies euh s'attaquer à l'hôpital et au établissement de santé ? C'est plus compliqué. Je je fais peut-être de façon un peu caricaturale, mais je suis peut-être pas loin de la vérité.

Maintenant, il faut s'attaquer, on s'attaque à la médecine libérale. Je sais pas, il faut s'attaquer, on s'attaque à la médecine libérale. Et c'est un peu le sentiment que j'ai sur le plan purement budgétaire et construction du budget de la sécurité sociale.

Donc aujourd'hui, il s'agit de de de créer ou de recréer les conditions de de la confiance. Vous avez annoncé par voie de presse que la convention est le pilier des relations entre l'assurance paladier et les médecins et qu'elle doit le rester. Vous l'avez à nouveau exprimé, les choses sont très claires et donc nous pouvons qu'être en accord sur ce point.

Dès lors, comment l'assurance maladique compte-elle traduire cette incantation en acte concret ? Comment comptez-vous renouer le dialogue alors que la CNAM semble largement discrédité auprès de la profession ? Alors, je ne doute pas de votre encore une fois de votre honnêteté, de votre volonté, mais comment renouer le dialogue sur ce point-là ?

Ma dernière question porte sur le réseau France Santé. Euh vous allez me dire qu'est-ce que ça a à voir avec la mais un peu quand même [rires] évidemment institué par la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Je n'ai pas fait mystère de mes réticences sur cette proposition gouvernementale qui s'apparente davantage à l'affichage politique à la communication qui a une action engagée en faveur de l'action au soin parce que le sujet c'est bien ça.

Si on veut euh avoir une médecine libérale de qualité qui doit redevenir attractive euh il faut faut donner du soin. Est-ce qu'attendent les patients évidemment comment laam envisage-t-elle le déploiement des financements afférents au réseau France santé ? Et faut-il craindre que les sommes allouées n'ammenuisent l'effort indispensable en faveur des relations des revalorisations conventionnelles prévues cette année ?

Euh ou alors est-ce que ça sera peut-être parce que c'est des fois des des des financements moins vers les communautés professionnelles territoriales de santé. Enfin voilà, ce grand machat là, ce coup de com, il va avoir des conséquences. Je rappelle que sur 2 ans, c'est 250 millions d'euros.

Donc oui, le contexte financier n'est pas étranger à la à la situation. Euh oui, la médecine libérale de qualité doit revenir attractive. Et et et j'évoqué ce ce message généraliste que j'ai j'ai rencontré ce matin et que je connaissais, j'échange avec lui déjà depuis depuis plusieurs mois.

Euh certains acteurs sont prêts à y travailler, mais il faut les écouter. Alors, je ne doute pas que vous aurez vous serez attentif, mais il faut qu'au-dessus de vous, direction de la sécurité sociale, le ministère écoute ces ces personnes-là qui sont des gens de terrain, qui sont des gens qui qui reçoivent des patients tous les jours, qui se fédèrent mais qui sont vraiment devant l'incompréhension totale de ce qui se passe. Donc, beaucoup de chantiers effectivement sont en couple, mais le premier c'est que chantier, c'est que les patients aient accès aux soins.

C'est ça le premier chantier. Donc je pense que tout cela, tout ce système là a conduit à complexifier aussi les parcours de soins et les parcours de prise en charge et que ce t-être là aussi il va falloir remettre un peu d'ordre. Merci monsieur l'acteur.

Merci beaucoup. La parole à notre rapporteur général Don. Merci monsieur le président.

Merci monsieur le directeur pour l'ensemble de vos éclairages. Permettez-moi de vous souhaiter ainsi qu'à l'ensemble de votre équipe tous mes meilleurs vœux euh et être solidaire des propos tenus par ma collègue Corine Aber concernant voilà ce qui aujourd'hui constitue une sorte de de de comment d'habitude, c'est qu'en fait on s'en prend aux personnes et ça c'est intolérable. Certes, l'assurance maladie porte le lourd fardeau du déficit et je crois que vous avez bien fait de rappeler ce travail considérable qui a été mené à travers le le document chargé produit que moi j'ai lu attentivement et je pense que nous l'avons d'ailleurs en partie repris avec madame Raymond Pensé Monge dans le rapport que nous avons fait à LAMEX comme des propositions possibles et je trouve intéressant que chacun s'y replonge parce que pour les prochains mois les prochaines années ce travail-là il ne doit pas tomber dans les oublis.

Vous dire également que cette grève des médecins évidemment touche l'ensemble de notre territoire, mais c'est quelque chose qui vient de loin. On on parle des agriculteurs, c'est évidemment pas comparable mais ça ne date pas d'hier, ça ne date pas du dernier PLFSS. Il faut qu'on se dise tous qu'on a une responsabilité à tous les niveaux, que ce soi les élus, que ce soi les professionnels eux-mêmes et les particuliers aussi parce qu'ils exercent une forme de pression parfois qui est très très difficile au quotidien pour les médecins.

Moi, je voudrais dire combien les médecins sur nos territoires s'investissent depuis longtemps bah par rapport à l'accès au soins, ils essaient de plus en plus de prendre de patients. Il y a qu'à regarder la patientelle de chaque médecin, comment elle a augmenté ces dernières années de façon plétorique. Donc cette pression les empêche de faire aussi d'autres activités qui sont alors des activités, on en parlait ce matin justement avec le le président directeur général de l'INCER, des travaux de recherche par exemple qui sont essentiels pour sortir justement de ce quotidien mais aussi des activités personnelles.

Alors, on voit bien que c'est le cas de certains nouveaux médecins, enfin pas de certains mais de beaucoup de jeunes médecins qui justement vont pas prendre autant d'heures consacré à la médecine pour justement se réserver à à leur activité personnelle. Mais euh donc une pression euh du nombre de patients, une pression financière, une pression aussi législative parce que on peut pas nier les uns et les autres qu'il y a pas eu une une sorte de logoré législative concernant justement euh la régulation, euh la façon dont les médecins devraient faire ceci, devraient faire cela et je pense très franchement qu'il faut que voilà nous admettions ça et que nous cessions quoi. Les médecins font beaucoup sur notre territoire depuis quelques années avec les les élus locaux.

Ils se sont engagés dans une forme différente de pratique de la médecine en en avec les communautés professionnelles territoriales de santé, avec les contrats locaux de santé. On leur demande aussi beaucoup de travail sur le plan de la réflexion et de l'organisation territoriale des soins. Donc je pense qu'il faut aussi bah se dire que on manque de médecins, ça va venir, les médecins juniors vont venir, il faut apaiser aussi sur le plan législatif.

Moi, ma question vient du fait que j'ai dans mon territoire beaucoup de médecins qui sont impliqués. Vous connaissez le docteur Luc Dukenel dans un un document tout dernièrement, je lisais que euh il il considérait euh comme un acte contre les médecins traitants la création d'équipes de soins traitantes pouvant être constitué sans médecin uniquement autour de pharmaciens et et d'infirmiers. En fait, il y voyait un un en fait une sorte de signal inquiétant quant à la place reconnue du médecin traitant dans l'organisation l'organisation des soins.

Je voudrais vous entendre sur ce sujet. Et par ailleurs, il critique la sanction financière que nous avons pour les uns et les autres en partie votée qui était liée au non remplissage du DMP, estimant que les médecins sont trop souvent confrontés aux limites techniques aux limites techniques de leur logiciel métier sur lesquels ils n'ont pas la main. Alors, comment euh la Caisse nationale d'assurance maladie répond-elle à ces critiques d'une part sur les les équipes de soins traitantes sans médecin et sur le DMP et plus largement, comment avancer dans la nécessaire évolution des organisations de soins et des outils sans alimenter un sentiment de mise à l'écart ou de pénalisation des praticiens libéraux ?

Je vous remercie. Merci beaucoup. La parole à Cor Boursier.

Merci monsieur le président. Merci monsieur Fatô pour vos propos d'introduction. Dans nos départements, nous sommes très sollicités par les professionnels de santé, notamment avec la grève actuelle effectuée par certains.

Comme l'a dit Corine Umbert, ils souhaitent et écouter leur métier, leur leur engagement à évoluer ces dernières années. J'ai pu échanger avec différents enfin différentes personnes, différents médecins libéraux, des moins jeunes, des plus jeunes et j'ai deux sujets qu'il que je vais je vais vous poser les questions, deux sujets que nous avons abordés ensemble. D'abord, l'adoption dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes fiscales et sociales du passage à la mise sous sous objectif obligatoire.

Elle concentre les inquiétudes d'un bon nombre de médecins libéraux qui craignent l'introduction d'une pression chiffrée sur la décision clinique et regrette qu'ils aient à supporter seul la responsabilité de la réduction des indemnités journalières. Si les médecins reconnaissent les abus d'une minorité, cela ne correspond pas à leur façon, à tous, à leur façon d'exercer le voie dans cette mesure une stigmatisation et une remise en cause de leur éthique professionnelle. Pour répondre à ces inquiétudes légitimes, comment garantir qu'il sera fait un usage mesuré de cet outil ?

Quelles orientations seront données au directeur d'organismes locaux d'assurance maladie et au service du contrôle médical ? Le deuxième sujet, c'est le DMP, vous l'avez évoqué tout à l'heure, censuré par le Conseil constitutionnel, les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 introduisant des des sanctions en cas de non alimentation ou de non consultation du dossier médical partagé. suscite toujours une vive opposition de nombreux syndicats représentatifs de médecins libéraux.

Le DMP est pourtant un outil précieux pour le suivi thérapeutique plébiscité par de nombreux professionnels de santé. Quelle suite prévoyez-vous de donner à cette mesure et que prévoyez-vous pour améliorer l'acceptabilité et le déploiement du DMP ? Je vous remercie.

Anque Petrus. Merci monsieur le président. Monsieur le directeur général, la crise de la médecine libérale ne se résume pas à une tension conjonctuelle.

Elle se lie concrètement dans la capacité de nos concitoyens à accéder à un médecin, à être orienté rapidement et à suivre un parcours cohérent. Le mouvement de grève en cours est un révélateur, mais le fond du sujet est bien celui de l'organisation et de la continuité des soins. Dans les territoires ultramarins insulaires et particulièrement à Saint-Martin, cette crise prend une dimension amplifiée.

L'offre est structurellement fragile, les délais s'allongent plus vite et la moindre perturbation se traduit immédiatement par des reports, des renoncements ou des ruptures de suivi. Un point est à cet égard particulièrement parlant la question des transferts hors territoire qui reste fréquent dès lors que certaines spécialités ou plateau technique ne sont pas disponibles localement. Ce phénomène pèse sur les patients, sur les familles, sur les délais de prise en charge, mais aussi sur l'efficience globale de la dépense de santé.

Il interroge directement le parcours de soins. Comment éviter la perte de chance ? Comment organiser l'orientation ?

Comment garantir la continuité et le retour d'information ? Comment sécuriser l'aval et leur suivi ? Les outremèes relèvent d'un déploiement opéré par les caisses locales en lien avec votre pilotage national.

Je souhaite donc vous interroger sur les adaptations que vous êtes prêt à décider et à sécuriser pour un territoire insulaire comme Saint-Martin. Dans ce contexte, j'ai deux questions. Première question.

Face à l'absence durable de médecin en nombre suffisant, quelle adaptation spécifique le KNAM est-elle prête à mettre en œuvre pour les territoires insulaires afin que les assurés ne soient pas pénalisés ? Lorsque le droit commun du parcours de soins devient inapplicable, notamment sur l'accès au médecin traitant, la coordination et la continuité de suivi. 2è question sur le sujet très opérationnel de transfert hors territoire, quelle mesure entendez-vous soutenir pour réduire les ruptures de parcours et améliorer l'efficience ?

Monter en charge de la télé. Expertise protocole de coordination ville hôpital financement de coordination territoriale et indicateur de suivi spécifique aux outres délais renoncement continuité poste transfert. Je vous remercie.

Merci beaucoup Pomérol. Oui, merci monsieur le président, monsieur le directeur. Vous avez dit en pr au début de votre intervention qu'on avait besoin des deux piliers effectivement médecine libérale et et et médecine publique.

Je voudrais juste faire une parenthèse d'entrée en disant que médecine libérale oui effectivement mais a quelque part de libéral que le non j'enis dire puisque médecine libérale implique quand même un remboursement par la sécurité sociale donc un paiement par de l'argent public et je sais mais c'est quand même la théorie que j'ai toujours défendu donc je vais continuer à défendre et que donc c'est de l'argent public et que quelque part un contrôle de cet argent public me paraît quelque part légitime, d'où l'intérêt de la convention. Et je crois que effectivement il faudra faire attention par rapport aux fake news, j'allais dire par rapport au PLFSS puisque quand même dans ce PDFS on a euh protégé quand même quelque part vous disiez vous repreniez sur il y a pas eu de sacage j'allais dire de de de la de la convention si ce n'est peut-être par rapport effectivement le non respect de la convention par rapport aux radiologues, aux actes qualifiateurs de rente hein. Je suis d'accord sur le fait que ce terme de rente était vraiment mal choisi, mais je crois que c'est pas de votre fait, mais du fait du du gouvernement.

Euh donc je crois qu'il est important de remettre ce dialogue au centre et euh je regrette que vraiment on n'est pas abouti vraiment sur les actes de radiologie eux-mêmes parce que c'est un constat que l'on qui nous paraît qui me paraît à moi assez évident, c'est que la différence de rémunération, je vais prendre un exemple très simple entre un radiothérapeute de l'oncopole. Je dis oncopole puisqueen tant que toulousaine c'est ça s'appelle comme ça. Donc de l'oncopole et un radiothérapeute d'une clinique privé euh qui a ramsé et cetera et cetera.

Il peut y avoir des différences de de rémunération de 1 à 5. D'où la difficulté pour l'oncopole de garder ces radiothérapeutes qui sont tentés effectivement je dire de traverser la rue pour gagner cin fois plus hein. Donc je crois que et ça devrait s'arrêter en 2027 par le forfait.

Et c'était là de ce que je voulais vous interroger. Est-ce queon peut pas imaginer qu'une généralisation du paiement au forfait dans ces soins complexes mais aussi j'allais dire dans le parcours de soins au niveau des médecins généralistes euh dans les MSP, dans les centres de santé. Pourquoi ne pas imaginer un paiement forfait dans un cadre ? l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale et cetera et cetera qui pourrait un peu mettre à distance cette histoire de, j'allais dire quelque part où on s'accroche au paiement à l'acte qui me paraît à moi un petit peu dépassé aujourd'hui compte tenu de la complexité des cas que les médecins généralistes ont à à à traiter et où un paiement au forfait pourrait permettre d'envisager une globalisation du patient, une vision d'ensemble de de la pathologie du patient et qui me paraîtrait plus intéressante.

Et oui, je crois que effectivement il faut qu'on reprenne ce dialogue parce que ce dialogue est extrêmement important. Voilà. Maisci, j'aurais vraiment envie de vous entendre sur le paiement au forfait.

Merci bien Sopie Romanie. Merci monsieur le président, monsieur le directeur. Je vous remercie pour la clarification de vos propos et vous assure à mon tour de ma solidarité à l'encontre des agressions intolérables dont vous êtes la cible injustement.

Monsieur le directeur, dans certains territoires aujourd'hui très sous-dotés, l'offre de soins repose parfois quasi exclusivement sur des médecins retraités exerçant en cumul emploi retraite. Or, la réforme du cumul emploi retraite, telle qu'elle a été votée dans le PLFSS restreint fortement, pardon, ce dispositif avant 67 ans en le rendant financièrement pénalisant, y compris pour des médecins ayant validé l'ensemble de leur trimestre. Les organisations professionnelles alertent donc sur le risque que cette réforme incite de nombreux praticiens à cesser purement et simplement leur activité, ce qui aurait un impact immédiat l'accès aux soins, notamment dans les zones rurales ou périurbaines où aucune alternative n'existe à court terme.

Donc ma question est la suivante. La CNNAM a-t-elle évalué l'impact territorial concret de cette réforme sur l'offre de soins et quelle garantie pouvez-vous apporter pour éviter que la fin du cumul emploi retraite ne se traduise par des ruptures de soins pour les assurer alors même que ces médecins retraités assurent aujourd'hui une part essentielle de la continuité des prises en charge. Très concrètement à Reins par exemple se médecins régulateurs sur 23 sont des médecins retraités.

Comment faire sans eux dès le mois de février ? Ensuite, deux autres questions très courtes qui concernent justement ce retour à la voie de la confiance. Lors du journal télévisé de 20h sur TF1 le 10 janvier, un chiffre attribué à LANAM indiquait que 33 % des contrôles d'arrêt de travail n'étaient pas justifiés sans précision sur leur caractère ciblé ni sur le devenir réel des situations concernées.

Cette présentation a pu induire une interprétation erronée laissant penser qu'une part significative des prescriptions relèverait d'erreurs ou de fraude. Or, les publications ultérieures de LAACNAM montrent que ces contrôles concernent une fraction très limitée des arrêts et que le nombre de situations relève d'un passage en invalidité plutôt que d'une reprise du travail. Pouvez-vous préciser à la commission la méthodologie de ces contrôles, le devenir exact des 33 % d'arrêts concernés et les garanties apportées par LACNAM pour une communication publique pleinement contextualisée de de ces données ?

Et puis ma dernière question, peut-être un peu piquante, mais je pense que à l'heure effectivement du des remboursements des médicaments, à l'heure de cette greffe des médecins, je voudrais évoquer avec vous le remboursement de la galette des rois sans gluten pour les patients atteints de maladies céliaques. S'il est normal d'éviter le gluten pour ces patients diagnostiqué, on va pas dire le contraire. Est-il normal à votre sens que l'assurance maladie prenne en charge le remboursement de cette galette des rois dans ce contexte assez compliqué ?

Moi personnellement, je suis intolérante au citron. J'évite le citron et je demande pas un remboursement à la sécurité sociale. Merci bien.

La parole à Fred Puissa. Non, très rapidement monsieur le président. Merci beaucoup.

Merci monsieur le directeur. C'est c'est pas une question monsieur le directeur, c'est une réflexion euh une réflexion globale parce que j'avoue que je suis assez mal à l'aise dans cette commission à vous écouter et si je reprends le début, le projet de loi de finance et la sécurité sociale a fait son chemin. il est passé au Sénat et vraiment je remercie la rapporteur générale, la rapporteur de branche Coré LIbert qui a fait un travail de fond sur la partie médicale et qui s'est attaché principalement à respecter le conventionnel en écoutant les ordres et en modifiant le texte de loi initiale de sorte qu'on puisse effectivement aboutir à un texte qui soit équilibré et qui réponde singulièrement à l'attente d'un certain nombre de professionnels, y compris les libéraux.

Le PLFSS a fait son chemin. Euh, il est reparti ensuite à l'Assemblée nationale et il a été effectivement promulgué sans que le Sénat le valide précisément parce que tout le travail qui avait été fait sur ce sujet-là a été détricoté. Or, à quoi assistons-nous aujourd'hui, monsieur le directeur ?

Je vous le dis, c'est un peu le monde à l'envers. Vous êtes devant le parlement et vous vous justifiez devant le parlement d'un certain nombre de choses. Ce n'est pas comme ça que normalement les choses fonctionnent.

C'est au gouvernement de d'assumer ses actes. Le gouvernement conduit la politique de l' nation. Je vous demande pas votre avis, monsieur le directeur.

Le gouvernement conduit la politique de la nation. Il assume il assume un PLFS, il assume ses actes et il doit aussi les assumer devant les professionnels. Et il n'est absolument pas normal que vous ayez mis en cause dans ce système-là, y compris avec les propos qui ont été tenus et tout le monde les a réfuté et je fais partie aussi de ceux qui qui les réfutent et qui les condamnent.

Mais ce n'est absolument pas normal ce à quoi nous assistons aujourd'hui. Et je vous le dis, ce n'est pas une question, c'est une réflexion. C'est le monde à l'invers.

C'est le gouvernement qui effectivement doit être euh à justifier ses actes et nous devons contrôler le gouvernement et nous n'avons pas avoir un directeur qui se justifie devant le parlement. Monsieur le directeur, je vous laisse faire réponse. Merci beaucoup.

Je vais essayer. Euh merci beaucoup pour ces ces retours et voilà, je merci aussi pour les propos personnels que vous avez pu porter qui qui sont importants. Je pense qu'en effet le la grève, la contestation, la critique, le mécontentement, c'est c'est normal.

On voit parfois des choses qui dépassent un peu le je sais pas si c'est l'entendement en tous les cas mais quand on veut dialoguer ben voilà, il faut aussi le faire dans des conditions sereines. Donc ce qui n'exclure rien sur le fond mais la forme compte. Euh se redire peut-être aussi je je en restant strictement à ma place de directeur général de la Caisse nationale d'assurance MADI, mais je peux le dire aussi de là où je suis que avoir une loi de financement publiée est un élément tout de même de stabilisation.

Euh je pense que beaucoup euh euh à beaucoup d'endroits ici et ailleurs peuvent et et moi y compris euh partager euh les limites du texte tel qu'il a été voté, tel qu'il a été publié. Euh voilà, se redire aussi que se serait-il passé si nous avions pas eu de de de loi de de de financement. Euh je voulais revenir un court instant et je vais essayer de pas être trop long mais quand même pour essayer de qualifier la situation.

Nous avons fait à l'essu de l'échec des négociations avec sur la convention médicale, le premier échec à la fin l'année 2023, un travail assez approfondi d'aller à l'écoute des médecins généralistes, des médecins spécialistes, essayer de comprendre ce qui coinçait et cetera et et ce que je ce qu'on a vu rejoint un certain nombre d'éléments que vous avez évoqué. Euh voilà, un temps de travail élevé, une pression forte des des des patients, parfois une incompréhension de euh de de ce que demandent les pouvoirs publics. On a on a on a on a on a mesuré ça et et ça existe ça.

Je je le partage très clairement euh avec vous. C'est différent selon les territoires, selon les générations, selon les spécialités. C'est voilà, il faut pas généraliser mais mais ça existe et c'est une des raisons qui nous ont conduit à remettre le chantier de la négociation conventionnelle.

Voilà. et et honnêtement, je le dis aussi à pousser pour que nous puissions aboutir à à une revalorisation qui est quand même substantielle de de des médecins libéraux et notamment généraliste et spécialités cliniques dans cette convention parce que nous faisions le diagnostic que nous nous étions en train de dégrader l'attractivité de cette profession qui encore une fois est majeure sur l'accès au soins. Donc ça c'est clair.

Est-ce que on y a pleinement répondu ? Je pense qu'on a apporté un certain nombre d'éléments mais je pense encore une fois qu'on a beaucoup beaucoup de travail devant nous et ça doit être le light motif des prochaines semaines et des prochains mois. Pour autant, je le redis aussi, faisons attention, c'est je dis pas ça pour vous, mais à ne pas caricaturer à outrance les relations entre l'assurance maladie et les médecins.

Moi, je veux dire, je me déplace très régulièrement et l'assurance maladie sur le terrain aussi, elle est en dialogue avec les médecins, les délégués de l'assurance maladie, les délégués en santé, les équipes, ils accompagnent les projets des médecins, les assistants médicaux, les maisons de santé, les projets de prévention, les projets d'interface avec l'hôpital, les projets de CPTS et cetera. Donc voilà, je je partage aussi avec vous qui un certain nombre de syndicats de médecins, de représentants qui ne en réalité voilà veulent s'extraire de toute règle s'extraire de toute règle, ça existe aussi et donc antagonise un peu tout ce qui est possible d'antagoniser, ça existe aussi. C'est comme ça, c'est pas nouveau.

Euh mais euh voilà, je crois queon est capable de construire ensemble euh euh voilà d'écouter encore une fois les raisons du mécontentement, d'apporter un certain nombre de réponses et et d'ailleurs, madame la sénatrice, vous me m'interrogiez. mon propos a essayé en tout cas de ne jamais être euh simpliste sur le thème entre guillemets. Vous n'avez rien compris, vous avez mal lu le JIO, merci de lire le JO et ça va bien se passer.

C'est pas ça mon sujet, mais on se partage quand même que essayer de de remettre un tout petit peu quand même hein de réalité, c'est-à-dire que quand tous les jours tous les jours tous les jours vous avez des propos qui disent on va on on supprime le secteur 2, on interdit les dépassements d'honoraires, au bout d'un moment, vous êtes bien obligé de réagir et c'est ce qu'on essaie de faire, on communique dans les réseaux sociaux, on remet un certain nombre de choses au point pour dire bah non, le secteur 2 n'est pas supprimé. Non, il y a il y a il y a voilà tout tout ça. Il y a pas de quota d'arrêt de travail.

Encore une fois, il y a pas de cô d'arrêt de travail et et c'est euh notre responsabilité sur ce sujet-là d'ailleurs des arrêts de travail puisque vous l' avez évoqué les uns ou les autres. Je je je redis notre mobilisation sur l'ensemble des acteurs concernés par ce sujet. prescripteur mais aussi patient assurés mais aussi entreprises et donc nos actions et qui mobilisent différents leviers d'information, d'accompagnement aussi de contrôle et et et encore une fois je je trouve très intéressant le programme qu'on a engagé vis-à-vis des entreprises.

On a visité ou contacté près de 1000 entreprises qui présentent des profils d'absentéisme atypiques. Une entreprise d'un même secteur d'activité par rapport à un à comparable. Pourquoi elle a des arrêts de travail de manière beaucoup plus élevée ?

Pourquoi il y a plus d'accidents de travail ? C'est une démarche qu'on engage. Donc on n'est pas uniquement entre guillemets concentré sur les prescripteurs.

Et pour répondre à la question, madame la sénatrice Ominique, vous me posez je crois sur euh ou c'était peut-être quelqu'un d'autre sur les taux de les taux d'arrêt injustifiés, les les chiffres que vous évoquez, c'est des chiffres qui sont liés. En effet, on cible le contrôle. Le terme ciblé, il est connoté, mais en tout cas, on identifie les situations dans lesquelles on croise des données.

On on contrôle pas de manière aléatoire et on va contrôler des assurés. Quand on croise des données, la personne n'est pas en ALD, elle a pas beaucoup de consommation de soins, c'est un arrêt répétitif. Le médecin conseil va convoquer l'assurée.

On a fait plus de 2500 contrôles de ce type là l'année dernière parce que c'est ciblé. Mais parce que c'est ciblé dans un cas sur trois, l'arrêt est apparaît au moment de la convocation quand injustifié. Ça ne veut sûrement pas dire surtout pas dire qu'un tiers d'arrêt de travail injustifié dans ce pays.

Ça veut dire que quand on contrôle de manière ciblée mais honnêtement pour faire cette pédagogie depuis plusieurs années à de mainre reprise c'est ce qu'on c'est ce qu'on essaie d'expliquer à chaque fois. Et quelque part c'est la même chose de ce qu'on fait vis-à-vis des médecins. D'abord on on accompagne l'immense majorité des médecins. 15000 médecins libéraux ont été accompagnés par des délégués de l'assurance maladie l'année dernière. près de 6000 par des médecins conseils et quelques centaines par des procédures de contrôle MSO, MSAP qui sont euh strictement euh euh euh euh je dirais euh périmétré sur des médecins qui ont des profils de prescription très atypiques.

Quand je dis très atypique, c'est pas c'est pas 10 % ou 20 % de plus hein. C'est deux fois, trois fois quatre fois plus que le collègue à patientelle à patientelle comparable hein. Je rentre pas dans les détails.

On standardise pardon de voilà ce terme, on compare évidemment si l'âge de la patientelle, les ALD et cetera, on va pas s'amuser à comparer des patientelles très différentes. Donc voilà, je considère que c'est notre responsabilité. Après, c'est c'est surtout pas l'alpha et l'oméga de no relation avec les médecins.

Ça je je le redis aussi. Je je ces sujets là. Notre responsabilité à nous, c'est de faire que l'arrêt travail est justifié par un état de santé.

Donc ça veut dire contrôler la suret, ça veut dire contrôler parfois les pratiques du prescripteur. Ça veut dire aussi aller voir dans les entreprises dans lequel il y a des situations qui justifient un accompagnement renforcé. Deux mots sur le DMP.

D'abord se dire que l'outil est quand même en train de rentrer est en train de rentrer dans la pratique quotidienne y compris des médecins. Je je regardais en préparant cette audition près de 50000 près de 50000 médecins libéraux ont alimenté au moins une fois le DMP l'année dernière. Près de 35000 l'ont consulté au moins une fois. 27 millions de DMP distinctes alimentés par les médecins libéraux. 116 millions de documents alimentés.

Donc euh on a longtemps dit "Mais il y a rien dans ce DMP, ça marche pas, ça sert à rien, il y a rien." Euh aujourd'hui, c'est en train de décoller. Euh voilà, on a encore un énorme travail à faire.

C'est tout le Sure du numérique en santé avec nos collègues du ministère. C'est la vague 2, pardon, de jargonner un peu la vague 2 du Séure qui va améliorer encore l'ergonomie, qui va simplifier les conditions d'alimentation et de consultation en ville et aussi à l'hôpital. Et ça c'est vraiment ça fait partie typiquement des sujets sur lequel il faut qu'on travaille avec la profession.

On a ce qu'on appelle aussi pardon de rentrer dans le détail un club utilisateur de médecins libéraux dans lequel on teste nos outils, on teste nos produits. Vous savez qu'à ils utilisent beaucoup de nos téléservices et notre boulot à nous c'est d'essayer de leur simplifier la vie. Euh sur l'outre mer, pardon de de de de répondre trop rapidement.

D'abord se repartager que il y a des majorations tarifaires qui existent qui permettent d'augmenter la valeur des actes dans les territoires ultramarins, de tenir compte de du coût de la vie euh et ça c'est quelque chose auquel on est très très attentif. Euh après, on est partie prenante avec les agences régionales de santé, des problématiques d'organisation des soins et je me permets de partager entre guillemets un scoop enfin modeste tout de même, c'est que nous avons souhaité engager dans le casadre du travail pour charger produit qui sortira en juillet prochain un travail un peu approfondi sur la situation sanitaire et de l'organisation des soins dans les territoires ultramarins qui sont évidemment, vous savez ça mieux que moi, très diverses, mais voilà, on est en train d'essayer de de travailler là-dessus pour essayer d'apporter aussi des propositions au gouvernement et donc rendez-vous, si je peux me permettre au moins 2 juillet. Je reviens parce que je veux pas esquiver mes responsabilités sur le débat rentre entier et cetera en redisant que je trouve qu'il est quelque part en effet mal parti.

Je je ne moi je ne je ne renie pas les analyses économiques que nous avons faites. Je considère que notre responsabilité c'est d'avoir avec les professionnels de santé un dialogue qui permet ce juste soin au juste prix. Voilà. et et donc l'analyse économique que nous avons réalisé de la rentabilité d'un certain nombre de secteurs, la biologie, la radiologie, la radiothérapie, la dialyse.

Je je ne je ne je ne pointe pas du doigt ces spéci ces sujets, mais dans un contexte financier qui est nôtre, je considère que c'est de notre responsabilité de de faire ces travaux et de travailler aux conditions dans lesquelles on peut faire évoluer ces tarifs pour qu'il soient plus en lien avec la réalité de la production des soins. Donc là-dessus euh voilà, c'est des c'est des choses que nous avons porté que je que je ne renie pas mais encore une fois les médecins soigne dans notre pays. Sur les négociations avec les infirmiers libéraux, je je reprends quelques questions peut-être plus spécifiques.

Euh comment dirais-je ? On a eu une 4e réunion multilatérale avec les trois syndicats d'infirmiers à la mi décembre qui voilà, sachant qu'il y a énormément par ailleurs de réunions techniques avec les trois syndicats pour préparer tous ces travaux. J'ai revu le les trois syndicats en réunion chacun d'entre eux au tout début de l'année la semaine la semaine dernière.

Nous avons un prochain rendez-vous de négociation le 17 février et pour moi c'est vraiment entre guillemets le le le début de la dernière ligne droite. Notre objectif est vraiment de finaliser les négociations entre la dernière quinzaine de février et le tout début du mois de de mars. beaucoup de sujets vous les connaissez bien, la consultation infirmière, lavalisation des actes, le rôle de l'infirmière référent, le rôle des des IPA, l'évolution du du bilan de soins infirmiers et j'oublie de sujet en ce moment même les équipes de la science maladie travaillent avec les trois syndicats sur les sujets de facturation, voilà de d'indu qui sont aussi des problématiques très portées par la profession.

Donc voilà, on honnêtement le dialogue est exigeant comme on dit dans la négociation. Les attentes de la profession, on les mesure, elles sont fortes. Voilà.

En tout cas, on a on a on a trois syndicats en en en négociation et en tout cas, on va tout faire pour aboutir. Je crois que c'est possible. Je crois qu'il y a un chemin pour aboutir les même si les attentes sont fortes et le le cadre financier vous le connaissez mais on va tout faire en toutous les cas pour y arriver.

Euh je suis pas revenu sur le des sujets sur le cumul emploi trait parce que honnêtement il relève pas de ma responsabilité. Euh je je sais que la ministre de la santé y est très attentive. elle l'a déjà dit à plusieurs reprises euh vous savez que ça ça part d'une réforme très transversale sur les règles du cul en partrait qui ont vocation à être universel.

Euh voilà euh en tous les cas je crois qu'on est tous attentifs à à créer les conditions pour que les médecins seigneurs exercent entre guillemets, j'allais dire le plus longtemps possible en tout cas s'ils le souhaitent et que les médecins retraités puissent accompagner. De notre côté hein, nous avons dans la convention médicale un forfait médecin traitant qui augmente de 10 % pour les médecins seniors au-delà de 67 ans. Euh des règles sur les assistants médicaux qui sont aussi assouplies pour ces médecins seniors.

Donc en effet crée les conditions pour que ces professionnels exercent dans les meilleures conditions. Ça fait partie des priorités. Deux mots sur les modes de rémunération.

Euh bon, d'abord bien vous confirmer que sur la radiothérapie, on continue à travailler avec les professionnels de santé euh euh libéraux, avec les les les hospitaliers, avec les établissements euh dans une réforme qui est dans qui a été portée par plusieurs lois de financement d'aboutir en effet à un mode de rémunération qui est plus adapté. Donc c'est un travail qui est en cours. Euh au-delà de ça, euh notre en tout cas ce que nous essayons de porter hein sur les médecins libéraux global, c'est un c'est un comment dirais-je un mixte d'activité de rémunération entre une rémunération à l'acte qui me semble devoir être préservée parce que parce que c'est aussi un élément fort de de du mode d'intervention des libéraux et puis des modes de rémunération forfaitaire.

Merci en tout cas. Merci en tout cas pour ces précisions et puis c'était l'occasion aussi de faire passer à nombre de messages. C'est la fin de ce 100 % Sénat consacré à l'audition du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie Thomas Fatum.

Après 10 jours de grève, le mouvement des médecins libéraux s'est terminé aujourd'hui. Et devant les sénateurs, Thomas Fatô s'est défendu de toute défiance envers les praticiens. Je n'ai jamais qualifié les médecins de Rentier, a-t-il assuré.

Pour retrouver cette émission, rendez-vous sur notre site internet publicsena.fr. Merci de nous avoir suivi.

Très bonne journée sur Public Sénat.