Dr. André Briend 2

estimation du nombre d'enfants sévèement malnutris dans une population rappelle de quelques définitions pour une maladie donnée on parle de prévalence pour le nombre de cas présents à un moment donné dans une population cette prévalence s'exprime en pourcent l'incidence correspond au nombre de nouveaux cas pour une période donnée il s'exprime habituellement en pourcent par an l'estimation du nombre de patients à trait pour une maladie donnée dépend du type de maladie considérée pour une maladie chronique comme diabète hypertension VIH cet nombre doit être estimé par la prévalence par contre pour une maladie aigue ce nombre doit être estimé par l'incidence par exemple pour savoir combien d'accident et de la route devront être traités dans l'année qui vient il faut une estimation du nombre probable d'accidents tout au long de l'année le comptage des voitures accidentées à un moment donné ne donnera aucune information utile sur le plan pratique une question souvent posée est combien d'enfants ayant une malnutrition aigu sévère devront être traités dans l'année qui vient c'est une question complexe et les méthodes utilisées pour répondre à cette question dépendent d'hypothèses souvent non formulées sur l'épidémiologie de la malnutrition l'hypothèse la plus simple est de supposer qu'on a à faire à une crise aigue menant à une situation d'urgence cette hypothèse surpose qu'il n'y avait pas de malnutrition aigu sévère avant la crise que les causes sousjacantes de la malnutrition aigu sévère ont maintenant été éliminées qu'il n'y a plus de nouveaux cas il suffit donc de traiter les cas actuellement présents dans ce cas-là le nombre d'enfants à traité est égal à la prévalence multipliée par la population d'enfants de moins de 5 ans cette méthode était couramment utilisée autrefois avant l'introduction de la pessima notamment par les ONG d'urgence cette hypothèse de situation de crise est cependant très criticable car repose sur des suppositions qui ne sont sont jamais vérifié en pratique s'il y a de la masse il y en avait également avant la crise et d'autre part les causes sous-jacentes de la malnutrition aiguille sévère ne peuvent jamais être éliminés en quelques semaines il y a toujours des nouveaux cas autre cas de figure c'est la situation chronique les causes sous-jacentes de la malnutrition égus sévère ne peuvent pas être corrigées dans l'immédiat dans ce cas de nouveaux cas surviennent régulièrement le nombre d'enfants à traité par an est égal à l'incidence en pourcent par an multiplié par la pop autre situation c'est le cas d'un démarrage d'un programme dans une situation chronique dans ce cas-là un modèle a été proposé qui mélange les deux modèles précédents donc le nombre de cas attendus serait égal à la prévalence augmentée de l'incidence multiplié par la population d'enfants de moins de 5 ans ces modèles basés sur une estimation de la de l'incidence sont plus fiables que les modèles précédents mais ils seurent à la difficulté de mesure de l'in incidence il faut savoir que pour estimer l'incidence il existe deux types de méthodes soit on peut prendre une méthode directe et c'est là la méthode de référence c'est-à-dire on compte le nombre de nouveaux cas apparus chaque année au besoin dans une population sentinelle la méthode indirecte consiste à estimer l'incidence à partir de la prévalence et pour cela on utilise une relation mathématique qui existe dans les situations stables entre l'incidence et la prévalence on sait que l'incidence est égale à la prévalence divisé par la durée moyenne de l'épisode alors pendant longtemps la méthode directe n'était pas applicable pour estimer l'incidence car il n'y avait pas de système de détection de cas donc on était obligé de se baser sur une estimation indirecte et deux articles décrivent une tentative d'estimation de la durée moyenne d'un épisode de malnutrition sévère non traité cette durée moyenne étant nécessaire pour calculer le coefficient de conversion entre prévalence et Ain la première étude est une étude qui a été faite en Kogo et au Sénégal qui étit publiée par Garen et collaborateur en 2009 qui était basé sur le suivi de population en l'absence de pessima les enfants dans ces populations étaient mesuré tous les 3 ou 6 mois et donc dans ces populations on pouvait calculer mesurer de façon directe l'incidence en calculant le nombre de nouveaux cas qui étaient survenus pendant l'intervalle on avait également la prévalence en début d'intervalle ce qui permettait donc de mesurer la durée de l'intervalle la durée de moyenne de la malnutrition d'reité et cette étude a donné une moyenne durée moyenne de 7 mois ce qui amène un coefficient de conversion de l'incidence vers la de la prévalence vers l'incidence de 1,6 alors cette étude avait quand même un gros problème c'est que surtout l'étude Sénégal où les mesure été effectué tous les 6 mois il y avait une possibilité très forte d'avoir des enfants qui et une Sam entre deux mesures qui en décède ou qui au contraire guérissent et qui passent inaperçu donc les les épisodes courts étaient censurés par cette par ces études alors c'était insuffisant ça a été noté par une équipe épicentre qui travaille au Niger donc diapositive 13 qui était publié en 2011 et qui a fait une nouvelle estimation de la durée de la malnutrition éigu sévère qui était basée sur des mesures mensuelles des enfants donc cette étude était plus rigoureuse elle a utilisé une méthode un peu différente avec une modélisation des épisodes et en utilisant la valeur maximum de vraissemblance et cette étude a donné une estimation de la durée de la malnutrition aigu sévère non traitée de 45 jours ce qui correspond à 0,12 années cette valeur donne un coefficient de conversion de 8 c'estd l'incidence est égal à la prévalence multipli par 8 si on fait le bilan des tentatives d'estimation de l'incidence par la méthode indirecte je pense que ces études ont mérite d'attirer l'attention sur les limites des méthodes d'estimation du nombre de cas basés sur la prévalence ça introduit la notion de la nécessité d'une conversion ceci dit il faut reconnaître que ces études montrent une très grande large une très forte marge d'incertitude les coefficients de conversion comme vous l'avez pu le voir sont très variables il varie d'un rapport de 1 à 5 entre de 1,6 à 8 autre problème c'est que ces modèles sont basés sur l'hypothèse de situation stablebl qui sont rarement vérifié je pense que vous avez tous vu des chiffres d'admission d'enfants avec malnutrition sévère en fonction des saisons dans les centres de réhabilitation nutritionnel et ça varie constamment d'un mois à l'autre donc la situation n'est jamais stable hypothèse de départ n'est jamais vérifié d'autre part il faut savoir que les estimations de la prévalence donn par les enquêtes transversales classiques sont peu adapté pour estimer la prévalence de la malnutrition aigu sévère qui sur le plan statistique est une maladie rare c'est-à-dire que les intervalles de confiance de prévalence qui sont donnés sont extrêmement larges un dernier problème c'est que ces études de prévalence sont souvent basées sur l'indice poita taille alors que les admissions dans les centres de renutrition se font souvent sur le périmètre de brachial en conclusion ces méthodes d'estimation indirecte sont peu fiables et mon avis devrait être abandonné ma proposition serait de passer une estimation directe de l'incidence et pourquoi ben parce que nous ne sommes plus en 2009 nous sommes en 2014 et qu'il existe de nombreux endroits notamment au nigère où il existe un dépistage actif des cas de malnutrition aigu sévère en vue d'un traitement donc il est préférable d'utiliser les méthodes d'oublier les méthode indirecte et de passer une méthode directe vous pouvez avoir une estimation du nombre de cas en prenant le nombre de de 4 été et en le divisant par le taux de couverture alors je sais qu'il existe des discussions une certaine incertitude concernant les taux de couverture je crois que le degré d'imprécision et d'incertitude que vous avez sur ce taux de couverture est beaucoup moins fort que celui que vous avez sur les facteurs de conversion incidence prévalence et ce qui est très intéressant c'est que j'ai lu avec beaucoup beaucoup d'intérêt les documents préparatoires à cette réunion et donc je suis tombé sur ce tableau qui à toutes les qui permett de calculer directement l'incidence de la malnutrition aigu sévère au nigère vous avez ici la population donc des enfants en dessous de 5 ans vous avez une estimation du nombre d'enfants qui ont été traités et si vous prenez une estimation qui me semble raisonnable une couverture de 50 % des programmes et ben vous arrivez à une estimation d'un nombre de cas d'un d'incidence qui serait de 24 % par an alors je sais que les donnéestion naal pose toujours des problèmes et ce dans tous les pays c'est qu'il est difficile de maintenir un haut haut niveau de qualité des données sur un grand pays donc la réponse c'est qu'il est préférable d'utiliser des sites sentineles avec des contrôles de qualité renforcé ceci aura un intérêt pratique considérable les sites Sentinel dans lequel vous vérifier ou compter tous les mois le nombre d'enfants qui se présenteent avec un avec un avec une malnutrition aiguille sévère sont extrêmement sensibles et réactif si vous avez un problème de disponibilité alimentaire dans un endroit une crise qui s'annonce immédiatement dans le mois qui suit vous avez le nombre d'enfants qui augmente et vous en apercevrez beaucoup plus vite avec des sites sentinels qu'avec des enquêtes qui sont toujours difficiles à mettre en œuvre qui prennent du temps à êre m être effectué interprété et là vous auriez une information beaucoup plus rapide alors je voudrais souligner également l'intérêt de d'un travail travail de genre de sititees Sentinel de ce genre également sur le plan scientifique déjà je pense que les données nationales que vous avez les données que je vois dans le rapport mériterait d'être publié misise en valeur et publié car comme je vous l'expliqua la plupart des gens utilisent encore des méthodes indirectes de mesure de l'incidence pour estimer le nombre d'enfants qui malnutri qui ont qui sont dans les régions ce qui est totalement inapproprié et là vous auriez un bon bonne si vous êtes dans une bonne situation pour montrer comment faire beaucoup mieux en conclusion le nombre de l'estimation du nombre d'enfants ayant une malnutrition aigu sévère chaque année avec des études de prévalence est très incertaine et aussi ces estimations ne sont utiles qu'en l'absence de mesures direct d'incidence or vous avez des mesures direct d'incidence de fait utiliseer les données des années précédentes pour estimer le nombre probable de cas probables pour les années à venir ça me paraît beaucoup plus fiable que de vous baser sur des enquête donc des enquêtes de prévalence avec toutes les incertitudes attachées au problème de conversion je vous remercie de votre attention