Budget de la Sécurité sociale 2025 : suite et fin de l'examen en séance à l'Assemblée

l'ordre du jour appelle la suite du projet de blis de financement de la sécurité sociale pour 2025 cet après-midi l'assemblée a poursuivi l'examen des articles s'arrêtant à l'avandement 18 12 portant article additionnel après l'article 18 pour lequel un scrutin public a été annoncé donc c'est donc l'amendement de Monsieur bensz merci madame la Présidente euh madame la ministre euh monsieur le rapporteur général monsieur le Président de la Commission chers collègues alors on a déjà eu le débat en commission cet amendement est en fait en réalité issu de la fusion de deux amendement que dont un que j'avais retiré en commission suite aux discussions avec le rapporteur général si vous vous souvenez bien de amendements qui avait pour objectif d'accroître l'activité au service des patients au service du soin et au détriment d'une surcharge administrative c'est une proposition de notre groupe j'ai fusionné ce qui était notre position sur les agences régionales de santé une position assez critique nous sur le fond on est évidemment pour la suppression là en l'occurrence il n'en est pas question mais il est aussi question de limiter la la part la proportion dans les établissements de santé du personnel non soignant et je crois monsieur noer monsieur le rapporteur général que vous partagez en tout cas sur le fond des mesures qui visent à simplifier sur le plan administratif l'administration de la santé à limiter le personnel administratif et donc c'est une forme de nouvel amendement issu de la commission amendement de synthèse qui fixe il n'est pas péremptoire il n'est pas péremptoire mais en tout cas il fixe un objectif de réduction de la part du personnel administratif dans les établissements de santé et les ARS je vous remercie Monsieur B l'amendement 2298 de Monsieur Vigier oui merci madame la présidente madame la ministre monsieur le président commission monsieur le rapporteur général chers collègues par cet amendement don nous avons eu le débat en commission en fait il est parti d'un constat moi j'ai fait comme on dit un peu de benchmark et j'ai regardé ce qui s'est passé dans et ce qui se passe pardon dans les différents hôpitaux de l'Union européenne et j'ai vu que nous étions dans un pays dans lequel le pourcentage d'agents administratif était extraordinairement important donne deux chiffres 21 % en Allemagne 31 % en France on sa madame la ministre qu'on est dans un naturellement un cadre financier contraint et là où il faut avoir déployer les moyens c'est pour naturellement qu'il y ait toujours plus de soignant donc par cet amendement une forme d'amendement d'appel mais qui est un des éléments de la restructuration du système de santé ça veut dire que tout ne part pas d'en haut des direction général des hôpitaux que ce soit un CHU un CHG un CHR mais que l'on dès qu'on rentre et qu'on donne de la responsabilité dans les services or on a créé plein de fonctions supp administrative qui sur le plan médical n'apporte rien qui le plan opérationnel apporte mais bien sûr il en faut mais faisons confiance aux acteurs associons les les professionnels de santé à la gestion des services donnonsle des conventions d'objectifs et de moyens d'ailleurs l'Assistance publique des hitau de Paris il y a 35 ans c'était comme ça que ça se passait là maintenant tout a changé donc franchement c'est un changement de paradigme complet donc c'est une tendance alors j'ai vu l'amendement du collègue lui il beaucoup plus loin 10 % je pense qu'il a arvera pas je dis pas ça mais je déjà on arrivé à 25 % dans les deux trois prochaines années ça sera un effort absolument considérable j'invite les uns et les autres surtout ces B à réfléchir à ces propositions je vous remercie monsieur le député votre avis monsieur le rapporteur sur ces deux amendements merci madame la Présidente Monsieur BZ monsieur monsieur Vigier vous vous parlez d' d'un sujet qu'on a bien évoqué en commission et je crois que on dénonce tous c'est l'excès de bureaucratisation euh dans nos hôpitaux d'une façon générale attention aux chiffres quand on se compare par rapport à à d'autres pays européens par rapport au benchmark attention parce que en fonction des des pays de l'OCDE qu'on regarde on n pas tous la même définition de ce qui est personnel administratif ou pas donc attention quand même parce que si on prend les personnels soignants donc aide soignant infirmier médecin tout ça il faut quand même rajouter les secrétaires médical les brancardiers euh et tout un autre corps de métier par exemple tout ce qui est maintenance tout ce qui est ouvriers d'entretien qui participe au fonctionnement de l'hôpital et là on arrive dans des chiffres qui sont beaucoup plus resserrés alors pas faire une bataille de chiffres hein mais on arrive sur des chiffres qui sont entre 8 et 12 % ça dépend les structures ça dépend la taille des hôpitaux et si on on rajoute toutes les fonctions support que peut-être les DRH les directions de la stratégie qui peut être les directions toutes les direction support on peut arriver à ces chiffres là donc globalement on partage le constat après je suis pas sûr que sur le diagnostic on est globalement d'accord c'est sur le traitement que on on on diffère c'est-à-dire que si on applique ce que vous dites en fait je pense qu'on va créer de laattention à l'attention si on ne diminue pas la contrainte administrative qu'on demande parce que tous ces toutes ces personnels administratifs ne les stigmatisons pas ils travaillent dans nos hôpitaux ils travaillent mais parce que en fait on leur demande tout un tas de tâches alors possiblement qu'on leur demande trop on demande peut-être trop en centrale des choses aux agences régionales de santé qui ell-même même demande beaucoup trop de choses aux hôpitaux et compagnies mais moi je pense que pour arriver à ce que vous souhaitez je crois qu'on souhaite tous il faut qu'on déburaucr faut qu'on enlève toute cette bureaucratie qu'on fasse cette simplification mais qu'on n arrête de demander tout ce reporting depuis l'étage central pour soulager les agences réionales de santé qui soulageront les structures mais laisser la la même demande de charge administrative en y diminuant les moyens va créer de la tenenstion et et je suis pas sûr que ça soit euh ce que l'on ce que l'on cherche donc je crois qu'il faut restructurer nos structures hospitalières en rendant plus de poids euh dans les services euh l'agence nationale d'aide à la performance euh avait euh commencé un certain nombre de travaux sur ces sujets-là ils ont été arrêté euh par le covid euh moi j'encourage vraiment la nApp à reprendre toutes ces discussions avec les chefs de service avec les chefs de pôle mais en en supprimant tout ce qui globalement est inutile et je crois quei je n'ai plus les chiffres en tête mais je crois qu'il y avait une étude qui avait montré que par rapport au volume de documents qui était envoyé aux agences régionales de santé une petite partie malheureusement pouvait être explorée étudié et qu'une grande partie ne pouvait pas parce que en fait trop d'information tue l'information c'est quelque part mes chers collègues ce qu'on fait aussi ici en demandant tout un tas de rapports dont on n'est pas sûr qu'on les aura et je suis pas sûr qu'on les lise donc je partage le constat mais sur la sur la mesure je pense qu'il faut une réforme structurelle qui change l'organisation de nos hôpitaux donc c'est plutôt un avis défavorable ou de retrait je remercie monsieur le rapporteur donc avis défavorable sur les sur les deux amendements madame la ministre merci Madame la la présidente euh je je je vais compléter ce qu'a dit monsieur le rapporteur général sur 100 personnes à l'hôpital euh 70 sont des soignants euh même un peu plus il y a 13 13 médecins 60 infirmiers a soignant euh il reste donc 30 personnes sur ces 30 personnes euh il y en a une vingtaine qui sont en fait des fonctions support on parle des brancardiers moi je sais pas trava dans un hôpital sans brancardier on peut parler de personnel technique je ne sais pas comment fonctionne un hôpital sans la maintenance technique dans des des structures qui sont très techniques par définition on peut parler des secrétaires médical je ne sais pas comment fonctionne un service et comment on transmet les comptesrendus sans secrétaire médical donc voilà il y a des métiers comme ça c'est à peu près c'est à peu près 20 20 personnes et puis l'administratif pur c'est 10 personnes alors ça rentre dans les pures que vous vouliez monsieur BZ c'est l'existant aujourd'hui donc je pense qu'il faut vraiment avoir conscience de ça et vouloir le limiter je parle à Philippe Vigier à 25 % du taux effectif non soignant bon ça ça peut toujours se regarder mais quand je parle des brancardiers quand je parle des secrétaires médical quand je parle de de des des agents administratifs bon ils ont une utilité dans les établissements et par contre je je rejoins ce que disait monsieur le le rapporteur général je crois qu'on a besoin de d'alléger vraiment véritablement et de coordonner différemment le travail certainement entre les ARS et les hôpitaux pour faire en mais je pense que c'est pas un nombre de personnes c'est en fait un travail qui doit être envisagé différemment et des missions qui doivent être vu différemment donc moi je suis défavorable à vos amendements parce que euh en fait monsieur bensz c'est la réalité 10 % des personnels purement administratifs c'est la réalité je ne compte pas dans ces personnels-là euh les personnels administratifs au contact du public qui sont aussi utiles ceux qui sont à l'accueil ceux qui sont à l'accueil ceux qui aussi euh euh sont en euh sont en euh en face du public pour les consultations externes par exemple donc voilà je je crois vraiment que chacun a son utilité aujourd'hui et que il ne faut pas parler de personnel administratif en trop grande quantité par contre revoir les tâches je pense que c'est important je vous remercie madame la ministre alors sur cette discussion nous allons faire un pour un compte donc je prends monsieur Vigier c'est le porteur de l'amendement patient madame la Présidente mais si vous estimez que l'organisation du fonctionnement des hôpitaux passe un pégagne on a rien à faire nous non par respect moins pour tous ces personnels qui font tourner les boutiques tous les jours et qui s'occupent des patients tout au long de l'année mais simplement je me permets madame la ministre j'ai dit tout à l'heure cet amendement d'appel alors j'ai entendu les excellents arguments du rapporteur ner il m'a déjà dit ça en commission il faut regarder les brancardi mais c'est pas le sujet le sujet c'est quoi vous prenez pourz prendre plein d'exemples je en prendre un seul il qu'un jour on avait essayé de faire en sorte que dans un petit hôpital qui met très cher un territoire que je connais bien qui me fait confiance depuis quelques années on s'est dit qu'on allait faire des arthroscopies en ambulatoire et tout d'un coup on a dit bahen l'administration va s'en occupé 2 ans pour qu'on puisse n commander les arartrostopes quand on sait comment fonctionne l'administration centrale des hôpitaux comme des ministères en général pardonnez-moi il y a des éléments de décision pour faciliter les choses désadministr administrer pardon décloisonné faisons confiance au soignants beaucoup plus qu'on leur fait ils se découragent de ces procédures édur inf part sonast Peret deter cument il est reç pas reçu mais reviendrai souvent parcement absolument majeur jeelle qu' 500 fonctionnaires public hospitalier en France on parle pas de rienainend monsieur- que vre amendementci monsieur vre amendement oui merci madame la Présidente il y a deux amendements en discussion commune merci madame la Présidente en fait collègue Vigier monsieur le rapporteur général madame la ministre en fait on partage le même constat nous on vous offre non pas toute la solution mais une partie une piste de solution puisque finalement que ce soit pour les ARS ou les établissements tout le monde se plaint de la suradministration tout le monde s'en plaint et vous le savez que ce soit les soignants eux-mêmes que ce soit les élus locaux qui travaillent avec les soignants en fait vous l'avez dit monsieur le rapporteur général le cœur du problème c'est là c'est l'excès de bureaucratie c'est ça le cœur du sujet et le collègue Vigier dit la même chose parce que cette bureaucratie elle nuit au fonctionnement des services elle n'optimise en rien le temps médical l'ensemble des soignants demande réclame cette simplification ces allègements dans le fonctionnement il s'agit simplement que ce soit dans l'amendement du collègue Vigier ou le nôtre en fait de fixer un cap de réduction du personnel non soignant au service du soin je vous remercie je vous remercie monsieur rpporteur TR rapidement avant de passer au voteand la parole merci Monsieur B merci Monsieur Vigier pour répondre à Monsieur Vigier sur ce que vous évoquez en fait c'est de la délégation de gestion ce qui n'est ce qui n'est pas la même chose c'est-à-dire que moi faire confiance j'entends j'entends mais votre problème d'arthroscopie euh en fait euh c'est vous savez c'est de la délégation de gestion dans la loi HPST c'est très bien c'est très bien mis c'est à la main des directeurs et on peut effectivement dans le cadre des contrats de pôle améliorer la délégation de gestion donc on a les outils par contre c'est très peu employé et j'espère que ça sera encore plus employé après moi je partage complètement le constat monsieur BZ mais mais mais faisons une réforme structurelle qui va diminuer le reporting administratif plutôt que d'enlever les moyens c'est diminuant le reporting diminons les tâches administratives et une fois que ça sera bien clair transformons ces postes là en soignant mais mais l'inverse c'est un peu Desmo quand même je vous remercie monsieur l' monsieur le ministre a demandé la parole non pardon pas encore c'est pas pas encore c'est plus plus plus plus madame madame la Présidente juste un mot peut-être pour ajouter aux arguments qui ont été donnés est-ce qu'on pas un peu jacobin dans cette approche qui déciderait depuis Paris et dans la loi qu'il faudrait x % d'administratif au maximum dans tel ou tel établissement on va on va vers des établissements dont les responsabilités l'étendue des activités le rôle qu'ils ont dans chaque territoire est différent comment vous voulez comparer le nombre d'administratifs dans un CHU qui prenons la PHP 100000 personnels à par rapport à des hôpitaux dans la haute Mar l'hôpital de chaumon il y a pas 100000 personnes il y a pas les mêmes spécialistes il y a pas les mêmes fonctions ne serait-ce qu'en enseignement et en recherche comment on compare les choses le tel hôpital va gérer sa cuisine en propre l'autre aura délégué à du privé comment on peut avoir une approche aussi jeis dire jacobine des choses moi je pense qu'on est dans une période et on l'a votter dans des textes précédents où on fait confiance aux acteurs des territoires et donc concernant les hôpitaux aux communautés médicales pour organiser les choses différemment et on voudrait tout d'un coup leur plaquer des normes nationales je pense que c'est une mauvaise vision je comprends le trop de bureaucratie mais le trop de bureaucratie elle est souvent pardon j'ai été quelques mois ministre elle est souvent peut-être plus dans les administrations centrales ou celles qui sont sur le terrain dans les ARS et cetera plus que dans les OP dans les dans les dans les dans les administrations hospitalières elle-même voilà donc je pense que c'est cet amendement pour moi ces amendements je les vois comme des amendements de défiance aux Hospitaliers parce qu'on présuppose que par principe par nature ils sont trop bureaucratiques et je pense que ça n'est pas le cas et en tous les cas faisons confiance aux acteurs de terrain je remercie monsieur le Président en fait j'ai vu beaucoup de signaux pour par rapport au temps donc je laisse 2 minutes président de la commission donc nous allons maintenant procéder au scrutin je vais donc mettre au voie l'amendement 18 12 c'est un scrutin public le sctin est ouvert est clos votant 223 exprimés 207 majorité 104 pour 71 contre 136 il n'est pas adopté l'amendement 2298 il est à main levé avis défavorable commission rapporteur et et gouvernement qui est pour qui est contre il n'est pas adopté pardon il est adopté il est adopté excusez-moi amendement en discussion commune qui suivent le 12 12 de Monsieur Clouet défendu l'amendement 1904 de Monsieur garot oui merci Madame la la Présidente je défends là un amendement qui est issu du groupe de travail transpartisant sur les déserts médicaux et cet amendement concerne les pasadu les padus ce sont des praticiens qui sont diplômés d'université hors Union Européenne et il se trouve qu'ils exercent en France dans notre pays sans être reconnu comme le son les médecins français donc sans le niveau de rémunération afférent alors c'est pas d ils sont aujourd'hui ceux qui tiennent à bout de bras l'hôpital on le sait bien parce que ils ne comptent pas leurs heures et ils sont présents dans différents services dans différentes spécialités et heureusement je le dis en direction des députés de l'extrême droite heureusement qu'ils sont là pour tenir debout l'hôpital public mais il se trouve aussi qu'ils sont pour beaucoup engagés dans un parcours de VAE de validation des acquis de l'expérience c'est un parcours qui est long qui est très exigeant et qui s'apparente parfois beaucoup plus à un concours qu'à un examen ce qui veut dire que au final on on se prive de reconnaître leurs compétences leur valeur ajoutée ce qu'ils sont d'ailleurs pour l'ensemble du système de santé français et donc ce que nous proposons c'est d'étendre aujourd'hui à l'ensemble du territoire national ce qui vaut en guyam et qu'est-ce qui vaut en guyan et bien ils sont aujourd'hui autorisés à exercer comme des médecins de nationalité française par l'administration c'estàdire par l'ARS qui leur donne la capacité à être des médecins reconnus comme les autres et on en a bien besoin je vous remercie je vous informe ce que sur le vote de l'amendement 1725 je suis saisi par le groupe horizon indépendant du demand de scrutin public le scrutin est annoncé dans l'ensemble de l'Assemblée idem pour le 1728 par le Grou horizon il est annoncé dans l'assemblée sur le vote 2179 également une demande scrit public horizon et indépendant il est annoncé dans l'assemblé maintenant nous allons venir aux avis du rapporteur euh monsieur monsieur garot vous vous posez la problématique euh des padus donc des praticiens diplômés hors Union Européenne et euh on va on va se le dire tout de suite si nous n'avions pas les pasadu bon nombre de nos hôpitaux ne fonctionnerait pas premier point donc ça je suis complètement d'accord avec vous sur le constat euh et il y a pas mystère nous recrutons tous des despadu pour la continuité de service ensuite ce que vous proposez pour avoir bien lu en détail votre amendement qui je crois nous n'avons pas pu en discuter en commission puisqu'il a été déposé avant la séance hein on est bien d'accord je crois pas qu'on ait pu en en discuter en commission moi le fait qu'on propose au au préfet me pose pas de problème mais moi ce qui permet de faire euh en gros euh la différence c'est de savoir si ce Pasu en fait qu'il soit diplômé hors Union Européenne ou pas n'est pas mon problème c'est de savoir s'il est compétent pour s'occuper des patients c'est c'est mon seul critère ma seule boussole et et quand je recrute moi-même des Padu ma seule ma seule inquiétude c'est pas de savoir d'où il vient combien de temps il va rester et c'est de savoir s'il va être compétent pour pouvoir soigner correctement les patients donc moi je suis quand même favorable que les padus passent des EVC et qu'ensuite on puisse les garder dans nos services pour leur permettre de continuer leur parcours de formation mais ce que vous proposez je l'entends c'est c'est une réponse numérique à un manque de médecin mais attention il faut quand même que les gens soient compétents c'est pas qu'une qu'une normalisation par le préfet donc moi j'entends le le bien fondé je reconnais le besoin puisque nos hôpitaux et beaucoup de nos structures ne fonctionnent pas sans sans Pasu mais moi ce que je veux c'est qu'on puisse régulariser les Pasu sur leur niveau de compétence et c'est ça mon mon sujet donc ce n'est pas ce que j'ai cru lire dans Le l'amendement donc si j'ai mal lu je veux bien revoir mais pour l'instant c'est une régularisation du par le préfet quel que soit le niveau de compétence et ça malgré le manque de médecin qu'on a je ne peux pas valider qu'on mette quelqu'un avec une étiquette médicale si la compétence n'est pas au rendez-vous merci Monsieur le rapport cas défavorablesieur madame la ministre pardon merci madame la Présidente bon moi aussi je veux dire que on a tous besoin des Padu et on est voilà nous sommes très attentif à l'évolution de leur de leur statut et de le comme le disait le rapporteur général votre amendement monsieur le député il veut péréniser le dispositif dérogatoire outreem pour les praticiens diplômés hors Union Européenne et lestendre à l'ensemble des padus qui souhaitent exercer dans l'Hexagone si j'ai bien compris le le dispositif ce dispositif adoc il répond aux besoins le dispositif outremère il dépend pardon il répond aux besoins spécifiques de certains territoires ultramarins Guyane Guadeloupe Martinique Mayotte et Saint-Pierre et Miquelon en permettant au Padu d'obtenir le plein exercice après accord des directeurs généraux d'Ars ces autorisations d'exercice sont circonscrites à un établissement et délivré de manière temporaire l'objectif est d'attendre que les efforts de formation et d'universitarisation engagés dans les précédentes mandatures portent leurs fruits la différence avec le statut de droit commun il est important parce que le statut de droit commun il délivre une attestation d'exercice définitive sur le territoire c'est beaucoup plus sécurisant et cela nécessite donc pour le Padu de passer un concours les épreuves de vérification de connaissance on en a parlé et de suivre ce parcours de consolidation des compétences encadré par un praticien senior avant de pouvoir obtenir le plein exercice après avis d'une commission nationale si les modalités sont différentes c'est que les effs ne sont pas les mêmes dans le cas du dispositif que vous proposez d'étendre le Padu ne possède pas une autorisation d'exercice définitive alors que le système de droit commun offre une telle opportunité néanmoins si le concours dédié est nécessaire pour garantir la sécurité des soins comme le disait le rapporteur général des ajustements sont à apporter et dans le prolongement de la loi du ministre Valtou du 27 décembre 2023 le rang de classement à est déjà été supprimé pour offrir davantage d'opportunités aux praticiens lauréat du concours d'exercer là où il le souhaitent donc nous poursuivons nos efforts pour simplifier la procédure de droit commun tout en vaillant bien sûr à la qualité des professionnels disposant d'une autorisation d'exercice donc j'imis un avis défavorable mais je peux vous assurer que la situation et le statut des Padu requier toute notre attention je vous remercie madame la ministre monsieur Vigier oui merci madame la présidente madame la ministre je pense que vous avez bien résumé les choses j'aais rappeler au au collègues Guillaume Garot sur les Padu les chiffres on les connaît c'est un peu plus de 10000 Padu qui existent et qui travaillent dans les hôpitaux que ça soit dans l'Hexagone dans l'outreemur pendant longtemps il y a eu un vrai retard on n'a pas organisé les fameux concours qui ont permis au titre de la va comme il l'a très bien expliqué faire en sorte qu'il puisse enfin être des praticiens rémunérés convenablement alors les autres sont des mercenaires disons les choses clairement 2800 ou un peu plus ont été régularisés sur ces 10000 les autres n'avaient pas complètement le niveau et Madame la minist vous avez confirmé en Guyane c'est vrai il se trouve que pour d'autres raisons je suis parfaitement au courant de ce que des dérogation qui avait été donné et accordé au préfet de Guyane moi je pense qu'il faudrait madame la ministre que ce qui a été fait de façon vertueuse pour les pasus donc qui ont été régulariser pour les autres qu'on enclenche un programme de formation complémentaire de VAE sans attendre 2 3 4 ans avec des VAE organisé très régulièrement on peut faire ça tous les 6 mois pour ceux qui sont au niveau pour les régulariser et que ce pouvoir derrogatoire vous puissiez en tant que ministre en disposé en liaison étroite avec les préfets pour répondre à des situations d'urgence ça avit également été fait à Mayotte et c'est notutres collègues Augustin Rousseau qui avait bien voulu prendre cette dérogation là qui permet comme vous l'avez très bien dit s'il y a une circonstance particulière on est là mais faut pas en faire je dire à Guillaume Garot parce je crois qu'on travaille beaucoup sur ces questions sur de façon générale pas une mesure de portée générale il faut quand même que la qualité comme l'a très bien dit adicire soit au rendez-vous donc il y a des éléments de formation compémentire le chéin il faut l'prunter faut conclure on va essayer de de tenir sur les défenses d'amendements en une minute euh la parole est à Monsieur Nilor oui merci madame la Présidente très rapidement puisquon est pris par le temps euh madame la ministre je suis prêt à me laisser convaincre par votre argumentaire mais lorsque j'entends monsieur Vigier je n'ai pas le même son de cloche et lorsque j'entends le rapporteur je n'ai pas non plus le même son de cloche lorsqu'on met en cause la compétence lorsqu'on argumente sur la question de la compétence est-à dire que ce qui a été autorisé dans les 10 outremè ça a étéisé ça a été autorisé sans compétence et à ce et à ce moment il y a un véritable problème qui se pose est-ce qu'il y a une santé à géométrie variable pour l'outreemre c'est le Coste et pour pour la France on est beaucoup plus exigeant la question se pose à vous entendre merci Monsieur Nilor allez-y monsieur Philippo di Filippo merci beaucoup madame la Présidente le sujet despadu vous savez c'est pas forcément de réduire les obligations de validation de compétences ou de les différencier en fonction des endroits du territoire si un jour il y a un problème vous aurez beaucoup de mal à expliquer que les personnes de la ruralité étaient soignées de moins exigeante de manière moins exigeante que les autres le vrai problème c'est effectivement les la précarité administrative qui peut euh peser sur certains sur certains padus qui ont passé le concours qui ont validé leur leurs compétences mais qu'on laisse dans des parcours de consolidation trop long trop long 2 ans ou plus alors que finalement quand ils exercent normalement au bout d'un an on voit bien s'ils ont le niveau ou pas donc le vrai problème des pasadu c'est d'arriver à réduire la durée de consolidation pour qu'on puisse les intégrer dans le système plus rapidement et avoir des et avoir des des des des des des situations administratives pour eux qui soient complètement consolidé plus rapidement je vous remercie monsieur le rapporteur merci je veux vraiment pas alourdir les débats mais pour répondre au aux collègues députés hors de hors de de mes propos de dire qu'effectivement il y a différentes zones et que en fonction des zones il y a des médecins plus ou moins compétents on pourrait avoir le même raisonnement sur les zones métropolitaines et les zones rurales non moi mes propos portent que en fait la régularisation je n'aime pas ce terme par ailleurs la régularisation des Padu en fait de reconnaître leur niveau de compétence doit être identique sur le territoire national que ça soit le territoire métropolitain que ça soit le territoire d'outremè voilà le sens de mes propos et désolé si ça a été flou mais je préfère le redire c'est le niveau de compétence qui doit faire confier nos parents nos enfants à ces médecins c'est pas leur origine géographique est le lieu où ils ont fait leurs études je vous remercie madame la ministre pour conclure la discussion oui je je je suis d'accord avec vous pour dire que la la période est longue et que il faut qu'on réfléchisse à moduler tout cela et on y travaille mais je pense que ça doit être de la modulation pas forcément quelque chose de systématique parce que les situations sont différentes nous avons des médecins pasus qui avant de passer tous leurs examens de compéten travaille depuis des années dans des services et donc peuvent être évalués par leur père avec qui ils travaillent donc ça je pense que c'est quelque chose d'important donc il faut vraiment que l'on ajuste tout cela et je suis d'accord avec vous pour dire que c'est un peu long parce que ça les bloque un petit peu après dans la la progression de la réintégration dans des hôpitaux je vous remercie madame la ministre nousons passer au vote des amendements pour le 121 de Monsieur Clouet avec un double avis défavorable commission et gouvernement qui est pour qui est contre il est adopté l'amendement 19 04 double avis favorable commission et gouvernement comment ah ça fait tomber le le suivant donc l'amendement 1725 de Monsieur Gernigon pas merci allez-y monsieur le député merci madame la présidente des plateformes numériques se sont développées en France pour offrir des arrêt de travail en ligne en échange d'une rétribution une pratique qui suscite des préoccupations en matière de santé publique et d'éthique médicale par exemple certaines de ces plateformes permettent d'obtenir un arrêt de maladie en quelques minutes sur la base d'un simple questionnaire en ligne sans véritable consultation avec un médecin l'accès facilité à ces arrêts de travail via des plateformes numériques moyen rémunération contourne les pratiques traditionnelles de médecine ces plateformes qui proposent des arrêts de travail en ligne contre rétribution sont souvent hébergées à l'étranger et font l'objet enfin font appel pardon à des médecins exerçants hors de France cet amendement vise à interdire ces plateformes et la possibilité pour un médecin n'exerçant pas son activité sur le territoire français de fournir des arrêts de travail par télémédecine je vous remercie est-ce que ce sont les vous avez défendu les deux amendements on peut considérer cela ou c'est pas c'est pas le même je propose qu'Ant pour mois monsieur le Président oui pardon madame la Présidente mais je demande la parole depuis déjà quelques minutes pardon à notre collègue Gernigon je demandais la parole avant qu'il qu'il présente son amendement j'ai compris que notre hémicycle était à peu près divisé en 3 tiers sur l'amendement précédent il y a un tiers qui a voté l'amendement et 2 tiers qui on voté contre madame vous avez annoncé l'amendement adop à l'œil à l'œil juste en me retournant c'est pas ce que j'ai vu je demande un nouveau vote sur la l'amendement précédent monsieur le Président Monsieur le Président je pense que concernant la visibilité sur les myti je pense que je suis mieux placé que vous et et oui et je considère que les amendements ont été adoptés monsieur le rapporteur monsieur le rapporteur monsieur le rapporteur vous avez demandé la parole voilà mais c'est le règlement de notre assemblée je demande un nouveau vote pardon j'ai pas entendu pouvez-vous répéter ce que vous V dire je l'ai pas entendu parce qu'il y av un petit BR madame la Présidente excusez-moi je remets pas du tout en cause votre présidence il peut y [Applaudissements] avoir ça va là [Applaudissements] je remets pas en cause la présidence il peut y avoir des fautes d'inattention vous avez voulu peut-être aller vite je pense que je peux écoutez je ne reviendrai pas Surand un vote hier vous étiez content je ne reviendrai pas sur le vote je vais redemander un vote au nom du règlement oui l'avis sur l'amendement de Monsieur [Applaudissements] Gernigon vous avez un rappel au règlement monsieur député un rappel à règlement au TI d'article 100 sur le déroulement de nos débats le président de la commission vous demande un un nouveau scrutin madame madame la Présidente est-ce que vous pouvez garantir est-ce que vous pouvez nous dire ce soir quel est le résultat de l'élection est-ce que vous êtes capable de nous le garantir est-ce que quelqu'un ici capable de le garantir nous sommes tous des parlementaires vous êtes présidente ce soir mais notre vision comme celle du président équivut à la votre on vous demande un deuxè vote vous nous devez nous l'accorder merci monsieur le député monsieur Vigier merci madame la Présidente sur l'article 100 1 pour l'organisation des débats permet de rappeler d'ailleurs à tout le monde que un président de commission peut demander un second scrutin c'est de droit et comme vous connaissez tous parfaitement le règlement vous le savez et madame la Présidente simplement tout à l'heure il y a eu plusieurs votes qui étaient tangents lorsquil n'était pas des scrutins public la personne qui présid a demandé à chaque fois des scrutins public on permis de trancher les choses autant les trancher dans la sérénité comme ça a été tout l'après-midi monsieur bonp pour un rappel au règlement oui merci madame la Présidente sur la base de l'article 100 sur la bonne tenue de nos débats j'observe que il y a des amendements sur lequel immédiatement quand ils sont adopt par l'Assemblée nationale vous remettez en cause la présidence de cette assemblée ce sont les amendements qui concernent les médecins étrangers qui viennent aider en France à pouvoir soigner les Françaises et les français pour le reste vous avez posé une question chers collègue vous avez posé une question mathématique et arithmétique vous avez dit il y a trois blocs d'gâ importance et donc vous comprenez pas le résultat alors je vais vous donner quelques éléments d'explication d'abord parce que vous êtes mobilisé entre 20 et 30 de vos députés alors que vous avez ici sur C banc 60 à 70 % des députés de cette hémicycle qui sont mobilisés donc si vous perdez les votes vous ne pouvez vous en prendre qu'à vous-même vous avez qu'à appeler vos amis pour qu'ils viennent siéger nous nous sommes prêts à siéger jusqu'au bout de la nuit s'il le faut pour aller au bout de ce projet de loi de finance de la sécurité sociale alors cessez vos manœuvres dilatoires cessez de remettre en cause la présidente de cette assemblé merci Monsieur bonpard avant de de donner la parole à et ceux qui le demandent pour d'autres rappels au règlement je vais donner la parole je vous informe que en fait vous avez toute la moi j'ai toute la vision de l'émicycle pas vous je le répète le vote est acquis et par ailleurs si vous avez des doutes vous pouvez demander des scuittin publics qui vous rassurera sur les comptes que je fais madame Rist pour un rappel au règlement merci merci madame la Présidente selon l'article 100-1 sur le bon déroul de not débat ce qu'on se rend compte encore avec cette prise de parole à l'instant c'est encore une fois voulez pas qu'on avance sur le débat santé vous ne voulez pas parler de santé depuis cet après-midi vous êtes levé en prenant du temps pour ne pas parler s madame Rist ah pas de Rapp le règlement vous renoncez donc nous allons passer aux amendements suivants mais avant cela je vais redire la règle le vote tel que proclamé par le président de séance et dans cette mesure il ne peut être remis en cause donc l'avis monsieur le Président Madame pardon madame la Présidente je reprends la parole je voudrais pas pardon monsieur le Président mais je voudrais pas qu'on glisse dans ce débat d'accord non s'il vous plaît hier hier assis à cette même place dans ce même débat sur le PLFSS j'ai demandé un vote à nouveau sur la taxe soda d'accord c'était pas un vote c'était pas une remise en cause de polémique ou quoi que ce soit le vote avait été rapide il a été contesté par aucun groupe et effectivement et effectivement le vote public qui s'en est suivi le vote public qui s'en est suivi a montré que notre assemblée était claire et que l'avis de la présidence qui était le premier avis n'était pas le bon la manière dont vous présentez les choses monsieur le Président par glissement sémantique de dire que ce vote concernerait les Padu que ça poserait un problème je voudrais vous rappeler une chose Monsieur le Président une seule chose que le sort des Padu a été réglé dans une proposition loi que j'ai présenté l'année dernière que votre groupe n'a pas voté le sort juridique des Pasu a été réglé l'année dernière dans une proposition loi qui a été discuté dans cette émicycle que vous n'avez pas voté alors la question des Padu sur le fond je la règle et vous la regardez pas ça c'est la première chose la deuxième chose très tranquillement l'affaire pourra être réglé en 3 minutes hier quand j'ai demandé un nouveau vote sur la taxe Oda ça a pris 2 minutes à la présidence de dire effectivement le revote et de droit on va l'organiser et l'affaire a été réglée là il y a une polémique que vous faites on va y passer le temps qu'il faut mais il y a une polémique que vous faites voilà c'est idiot merci monsieur le Président dans la mesure où je n'ai pas de doute je ne remettrai pas au voix ces amendements l'AV du rapporteur sur l'amendement 1725 de Monsieur [Applaudissements] Gernigon monsieur [Applaudissements] rapporteur pasav du rapporteur madame la ministre pas d'AV nous allons donc procéder au scrutin 17 nous n'avons pas d'avis ici c'est un scouttin public le scrutin est [Applaudissements] ouvert le scrutin est [Applaudissements] clos je vais suspendre la séance à la demande du président de commission je n'ai pas annoncé le résultat du scrutin sur l'amendement 1725 qui était en scrutin public nombre de votants 251 exprimé 250 majorité 126 pour 109 contre 141 il n'est pas adopté sur l'amendement 1728 monsieur Gernigon nous allons reprendre l'examin des amendements nous allons reprendre parce que depuis tout à l'heure depuis tout à l'heure excusez-moi mais depuis tout à l'heure sur le vote des amendements précédents sur lesquels il y a une polémique début de tumult vous remettez en cause la résidence vous remettez en cause la présidence et je n'accepte pas quei en cause la présidence vous savez en fait vous le savez les scrutin public en fait depuis le début de cette législature on les fait vraiment à foison parce qu'il y a souvent des doutes il avait pas monsieur règl après monsur av commencé à défendre est-ce qu'il est d'ailleurs Monsieur gerig Vous AVEZ LA PAROLE allezysie madame la Présidente le montant des dépenses de la sécurité sociale lié aux arrêts de travail dépasse les 15 milliards d'euros par an dans une grande partie est lié au [Applaudissements] pard j'ai noté vos demandes de rappel au règlement mais je donne la parole à Monsieur Gernigon oui car vous perturbez la séance vous remettez en cause ma présidence et je souhaite qu'on continue la séance dans de bonnes conditions et vousz R vous règlement je vous ai vu par ailleurs Monsieur Madame Rist ah vous demandez su s madame r la présidente oui madame la Présidente sous le fondement de l'article 100 encore une fois l'idée n'est pas de remettre en cause votre votre président et il y a eu il y a eu un certain nombre de contestations sur le précédent scrutin avec une demande du président de faire une seconde délibération on a compris on s'est parlé avec l'ensemble des présidents de groupe le rapporteur général madame la ministre pour peut-être le faire cette seconde délibération à la fin de l'article ou avant le vote de la partie 2 là par contre c'est allé extrêmement vite sur l'amendement de notre collègue gnigon on n pas entendu les avis moi-ême je vous le dis avec beaucoup d'humilité on éta encore en train dans la contestation pas eu les avis je ne suis pas allé voter alors j'étais présent dans l'hémicycle la seule chose qu'on vous demande et encore une fois madame la Présidente on ne remet pas en question votre présidence c'est juste qu'on revienne à l'amendement précédent qui s'est fait dans un Chahu je pense pas trop important pour qu'on puisse avoir un débat absolument éclairé on demande juste de revenir à l'amendement précédent qui a été très probablement chaotique les gens ne sont pas allés voter on n pas eu les avis je pense que collectivement on ne demande pas quelque chose de dramatique et encore une fois on ne remet pas en cause la présidence et on revient pas sur l'histoire de la seconde délibération voilà et ça me paraît globalement pas un drame ce que je viens de vous demander pour répondre monsieur casen à ce que vous venez dire sur les avis rapporteur et ministrre je demandé deux fois ils n'ont pas souhaité les donner dans le cadre de la remise en cause de la présidence puisque vous avez puisque chacun ici a lancer une remise en cause de la présidence et donc je le redis un vote tel que proclamé par le président séance peut-être remis en cause monsieur gerigon du [Musique] coup non je madame la Présidente je demande une suspension de séance s'il vous plaît suspension de 4 minutes àer de droit il y a eu certes un moment de sans doute peut-être certains collègues n'ont pas pu se rendre à temps à proximité de leur boîtier et donc là maintenant comme c'est calme et qu'il y a d'autres scutin public je pense que nous pourrons les voter dans la sérénité monsieur le président de commission vous avez souhaité prendre la parole oui merci merci madame la Présidente peut-être j'ai pas été très clair tout à l'heure et je vais essayer de l'être simplement pas pour faire un incident de procédure pour simplement redemander par parallélisme des formes par rapport au au vote à nouveau d'hier si on peut le moment venu c'està-dire je je je ne dis pas tout de suite je dis le moment venu peut-être en fin de séance qu'on puisse revoter sur l'article précédent de Monsieur Clouet et garot pardon monsieur clou et garot il me semble que le vote voilà je reformule la même demande en au nom effectivement de la possibilité pour le président de commission comme hier de de revoter le l'amendement c'est tout mais le moment venu je le demande pas maintenant à votre appréciation madame pésid monie président votre demande est entendue ensuite effectivement il est possible de voter ces amendements en fin de partie à charge pour les parlementaires d'avancer à à sa fin de partie qui pour l'instant est un petit peu est un petit peu aléatoire donc je vais donner la parole à Monsieur Gernigon pour le 1728 madame la Présidente le montant des dépenses de la sécurité sociale lié aux arrêts de travail dépasse les 15 milliards d'euros par an dont une grande partie est lié aux arrêts de travail de courte durée en effet les arrêts de moins de 7 jours représentent 40 % des unité journalière versée un montant qui ne cesse de croître limiter les arrêts de travail en téléconsultation à un seul jour permettrait de mieux contrôler ses coûts en réduisant le risque de prescription excessive et injustifié cela inciterait les patients à consulter en présentiel pour des arrêts plus long garantissant ainsi un diagnostic plus rigoureux cet amendement vise ainsi à limiter la durée maximale des arrêts de travail prescrit ou renouvelé par télémédecine je vous remercie monsieur le député monsieur le rapporteur merci madame la Présidente sans polémique aucune de ma part vous n'acceptez pas qu'on remette en cause votre présidence et je le comprends bien mais moi je n'accepte pas que vous disiez que le rapporteur général n'a pas voulu donner d'avis donc sur le 1725 sur le 1725 l'avis était favorable tout comme il est pour 1728 je vous remercie monsieur le rapporteur madame la [Applaudissements] ministre merci madame la Présidente sur cet article moi nous partageons le Gouvernement partage votre préoccupation de maîtrise bien sûr des dépenses liées aux arrêts de travail qui sont en hausse exponentielle et vous le savez et l'ambition surtout de lutte contre la fraude depuis le 1er janvier 24 la prescription ou le renouvellement des arrêts de travail via la téléconsultation est limité à une durée maximale d'arrêt de 3 jours si le prescripteur n'est pas le médecin traitant ou la femme référente parallèlement à cette mesure l'assurance maladie a renforcé son contrôle des arrêts prescrits en téléconsultation des actions judiciaires sont également engagées par l'assurance maladie afin de faire fermer des sites internet frauduleux visant à délivrer des faux arrêts de travail pour autant bien sûr nous sommes attachés à concilier l'objectif de maîtrise de dépenses avec l'impératif d'accès aux soins et il convient de ne pas trop restreindre la possibilité de prescrire un arrêt de travail en téléconsultation au risque de mettre en difficulté des patients dans certaines situations et surtout dans certains territoires la limitation de la prescription d'arrêt de travail à une seule journée en cas de téléconsultation est donc un peu restrictive donc je serai je vous demanderai si vous voulez retirer votre amendement mais j'y serai défavorable je vous remercie madame la ministre j'ai une demande de rappel au règlement de Monsieur Tangui [Applaudissements] merci la présidente au nom de l'article 101 sur la deuxè délibération écoutez je m'étonne que j'ai besoin de faire cette ce rappel au règlement car en fait le petit tumulte grottesque qui vient d'être organisé pour perdre du temps n'avait pas de sens puisque pour demander une deuxième délibération il faut la fin du texte or vous êtes pris à votre propre piège puisque vous avez tout fait pour qu'on ne parvienne pas à la fin du texte le piège le piège que vous avez organisé sur les institutions se retourne sur votre cynisme non seulement vous avez saboté le texte par votre absence mais vous le sabotez par votre tumulte permanent vous refusez qu'on parle des retraites vous refusez qu'on parle des problèmes qui intéressent les Français vous laissez la GO ça cavent un texte vous plenichez sur les conséquences de votre inconséquence vous faites de l'antiparlementarisme bas de gamme en faisant croire que l'assemblée élu par les français serait moins raisonnable que le Sénat élu par les élus locaux c'est une z l'vers au prier mandat vous insulz les sénateurs les élus locaux et vous PZ que le pouvoir éta ici en fait vous ne respecte le pouvoir qu il est [Applaudissements] [Musique] dans il n national pourfendre se pouvoiriste pe rgl la parole est à Monsieur merci Madame la la présidente moi je vais revenir au fond parce que je vais pas répondre à des provocations qui visent à à créer du tumultte on est en train de discuter du budget de la Sécurité sociale et je crois que c'est c'est c'est important et oui on observe mes chers collègues et et je pense que ça devrait tous nous rassembler un développement scandaleux de sites délivrant des des arrêts de travail en seulement quelques minutes sans passer par un médecin sans passer par une consultation médicale parfois contre une vingtaine d'euros maladie.com stoptravail.com des sites frauduleux qu'il faut pouvoir bloquer au plus vite et empêcher des plateformes dédier parce que là c'est un véritable sujet l'accès à ces sites parfaitement illégaux et mes chers collègues ça devrait vous vous intéresser permettre d'obtenir mais mais si parce que vous allez voir le lien derrière c'est c'est c'est c'est très important parce que derrière on est sur des arrêts qui sont prescrits en téléconsultation et donc à partir du moment où on a des plateformes qui sont illégales il y a un itable problème qui qui se fait et je crois que c'est important en 2022 la sécurité sociale a perdu 5 millions d'euros suite à ses abus il nous faut mener un combat avec détermination contre ces dérives frauduleuses et il faut limiter la possibilité de prescrire ces arrêts de travail long sans consultation et donc c'est la combinaison de l'ensemble de ces amendements madame la ministre qui doit n Perm justement on essaie de s'en tenir à une minute pour les défenses d'apporter les moyens à la protection sociale et c'est une question de justice sociale mes chers collègues merci Monsieur Bazin madame vous la parole merci madame la Présidente moi cet amendement je je suis contre parce que qu'est-ce qu'on dit on dit ené les téléconsultations ont une utilité elles ont une utilité avec une limitation dans les arrêt de travail qui est déjà dans l'ancien dans le dernier PLFSS de 3 jours euh si vous avez une engine vous allez avoir besoin de 48 heures d'arrêt de travail il me semble que ces téléconsultations peuvent être utiles dans ce cas-là et avoir besoin de 48 heures d'ê travail il me semble que la durée de 3 jours elle est respectée donc soit on considère que la téléconsultation sert à quelque chose et dans ces cas-là elle sert entre autres à pouvoir délivrer un arrêt de travail alors oui il faut travailler pour améliorer la et diminuer le nombre d'arrêts de travail mais un jour ça me paraît vraiment presque inutile de garder de garder une seule journée faut au minimum 48 he et 3 jours ça me paraissait bien je vous remerci madame la députée je vous informe que sur l'amendement 21 9 je suis saisie par le groupe horizon et indépendant d'une demande au scrutin public le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée sur le 2233 une demande de scrutin public du par le groupe socialiste apparenté le scrutin est annoncé dansensemble de l'Assemblée sur le 230 une demande de scrutin public du groupe socialiste apparenté le scrutin est annoncé le 2159 une demande de scrutin public du groupe Ensemble pour la République le scrutin est annoncé dans l'assemblée et sur le 2210 une demande de scrutin publici de la France insoumise le scrutin est annoncé dans l'assemblée voilà plein de scrutin public sur l'amendement 17 28 nous avons terminé la discussion je vais nous procéder au scrutin je veux donc mettre au voix avis favorable commission défavorable gouvernement qui est pour le scrutin est ouvert pardon le scrutin est clos votant 301 exprimé 287 majorité 149 pour 150 contre 147 il est adopté l'amendement 21 79 qui le défend c'est moi madame la Présidente à votre droite pardon pour moi merci madame la Présidente dans la continuité de ce qui vient d'être dit cet amendement vise à mieux encadrer la possibilité pour un professionnel de santé de prescrire lors d'un acte de télémédecine des arrêts de travail de plus de 3 jours le cadre légal actuel permet au médecins traitants et aux sage-femmes référente lors d'un acte de télémédecine la prescription et le renouvellement d'un arrêt de travail de plus de 3 jours si cette possibilité semble justifié pour la question des renouvellements en revanche pour la la primo prescription d'un arrêt de plus de 3 jours il me semble nécessaire que le professionnel de santé puisse examiner le patient lors d'une consultation en présentiel cet amendement propose donc de limiter au seul renouvellement la possibilité pour les médecins et les sages-femmes référentes de prescrire des arrêts de travail de plus de 3 jours en télémédecine puté monsieur le rapporteur avis favorable je vous remercie madame la ministre merci Madame la la présidente euh je je comprends ce que vous voulez porter madame la députée euh mais bien souvent pour faire je vais aller pour faire un renouvellement il faudrait aussi examiner le patient je fais cours euh en à mon sens à mon avis donc si vous voulez la télémédecine elle a un intérêt quand bien sûr elle est bien faite et qu'elle est accompagnée d'un professionnel d'une infirmier par exemple qui peut aussi décrire des symptômes au médecin qui est de l'autre côté mais je dois dire que dans les zones rurales ou dans des zones de de désertification médicale on a besoin de ces dispositifs et si les médec si les patients ne peuvent pas voir de médecin parce qu'ils voient ils font appel à la télé médecine par obligation on va dire par manque de médecin je pense que ça pourrait générer véritablement des difficultés d'accès d'accès aux soins et et d'accès donc je suis défavorable en comprenant bien ce que vous voulez porter euh déjà l'arrêt c'était 3 jours vous avez voté un jour le renouvellement va arriver très vite et vouloir le le limiter au seul renouvellement euh je je je voilà tout ça me paraît compliqué et je pense qu'on va empoisonner la vie de certaines personnes sur les territoires luttons contre la dérive luttons contre les fraudes oui mais essayons de ne pas rendre difficile le sujet dans des territoires où la télémédecine est un moyen d'avoir accès au médecin et quelquefois le seul moyen je vous remercie madame la ministre donc c'est un avis défavorable monsieur casenu merci madame la présidente madame la ministre monsieur le Président Monsieur le Rapporteur général c'est vrai que on est je suis un tout petit peu mal à l'aise et on est un tout petit peu mal à l'aise avec ces avendements parce que évidemment qu'il y a de la fraude évidemment qu'il y a des abus et il faut lutter contre cela Monsieur Bazin je suis tout à fait d'accord avec les arguments que vous avez poussés et les sites que vous venez de décrire sont parfaitement insupportables et il faut qu'on ait une action déterminée pour lutter contre contre ces abus notamment d'arrêt de travail et notamment en téléconsultation après ce qu'on est en train de créer c'est un décalage entre ce qu'est la téléconsultation et la télé médecine est ce qui est la médecine entre guillemets traditionnelle or on le sait bien vous parlez des déserts médicaux des zones rurales avec beaucoup de difficultés mais même dans les zones extrêmement denses où c'est très difficile d'avoir accès à un médecin la téléconsultation c'est quelque chose de formidable qui permet de multiplier et d'améliorer l'accès aux soins et donc en créant toutes ces limitations finalement on crée une distinction entre ce qu'est la télémédecine et ce qui est la médecine et ce qui je trouve n'est absolument pas logique et pas dans l'air du temps on sait que la téléconsultation on sait que la télémédecine c'est au contraire quelque chose de positif qui va nous permettre d'étendre la couverture maladie évidemment il faut l'encadrer évidemment il faut lutter contre toutes les fraudes notamment toutes les fraudes sur les faux certificats et sur les certificats de de maladie d'arrêt de travail ça c'est une action déterminée qu'il faut multiplier mais ne faisons pas n'érissons pas de de barrières et de de frontièr mécine je pense qu'on va dans la maaise dire monieputé la parole est à Monsieur le allez-y merci madame la Présidente moi je pense vraiment qu'il faut qu'on qu'on considère que il faut punir les bonnes personnes s'il y a des plateformes qui trichent s'il y a des plateformes et ben faut punir les plateforme faut pas punir les malades faut faut faire faut vraiment qu'on se trondne pas d'adversaire et que la bataille elle doit se mener là la télémédecine est très utile et et je pense on renouvelle d'ordonnance combien de gens que l'on rencontre qui vont qui sont assujettis peut-être il y en a parmi vous d'ailleurs qui sont assugjetti à vie à vie à consommer certains médicaments à vie le renouvellement d'ordonnance doit se faire tous les 6 mois tous les et cetera et donc pouvoir ne pas passer par la télémédecine pour avoir ce renouvellement doit être possible puisque de toute manière il y a pas besoin de consultation à ce moment-l mais non puisque de toute manière vous êtes obligé de les avoir anticoagulants en madame la ministre vous savez quel type de médicament on peut avoir à vie suite à des opérations suite à des des situations à des AVC ou des choses comme ça et donc moi je suis plus pour qu'on consulte quand les gens ont une bronchite on sait pas si c'est une bronchite ou si c'est autre chose de plus grave et tout là je partagerai votre avis mais quand il s'agit de renouvellement d'ordonnance pour des patients qui doivent consommer ces médicaments à vie il faut mélanger les choses quand même madame la ministre merci monsieur le député nous allons donc maintenant procéder au scrutin je vais donc mettre au voix l'amendement 2179 avec un avis favorable du rapporteur défavorable du gouvernement le scrutin est ouvert le scrutin est clos votant 305 exprimé 303 majorité 152 pour 139 contre 164 il n'est pas adopté l'amendement 22 33 présenté par le gouvernement madame la ministre merci madame la Présidente cet amendement vise à réformer le service médical de l'Assurance Maladie cela fait suite à un rapport de Ligas qui pointait des difficultés de fonctionnement dans le le dispositif actuel il propose cet amendement de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical et les agents des caisses primaires d'assurance maladie sur le modèle de ce qui existe déjà et qui fonctionne bien au sein de la mutualité sociale agricole cela permettra de renforcer les synergies internes à l'Assurance Maladie pour améliorer la qualité des prestations et mieux accompagner les professionnels de santé j'ai entendu les inquiétudes sur cette réforme exprimée par les médecins conseil et j'ai été très vigilante à ce que cette évolution préserve l'indépendance bien sûr des médecins imaginez bien que c'est absolument essentiel exerçant au sein de l'assurance maladie et la fonction bien sûr d'un directeur médical qui sera créé à côté du directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie donc j'ai demandé non il existe déjà donc voilà mais il travailleront euh et j'ai demandé aussi qu'on intègre une phrase une phase pardon transitoire jusqu'en 2027 pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail et je peux vous assurer que je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres je vous remercie madame la ministre monsieur le rapporteur souhaitez-vous vous exprimer sur monsieur le rapporteur merci Madame la présidente cet amendement euh m'interroge hein je vais pas je vais pas dire de de bêtises il m'interroge grandement euh sur la forme et sur le fond sur le fond euh j'entends le souci d'efficacité d'efficience et de permettre qu'effectivement les caisses primaires d'assurance maladie soient le plus intégré pour être le plus efficace le plus efficiente sur les territoire et qu'on évite la remontée de données à Montreuil je l'entends parfait les problèmes les sujets qui me posent problème et sur lequel j'aimerais pouvoir avant de donner mon avis entendre quand même davantage les débats déjà je m'excuse mais je veux pas être désagréable mais mais poser un amendement de cette importance là 15 minutes avant le délai de dépôt c'est quand même compliqué pour pouvoir apprécier bon voilà je le dis quand même j'aurais apprécié qu'on puisse en discuter en commission et le deuxème sujet reste ce que vous avez évoqué madame la ministre c'est l'indépendance médicale par rapport à un directeur de CPAM donc moi j'ai pas de j'ai pas de de doute sur le bien fondé mais je trouve que tant sur la forme que que sur le le fond on voudrait mettre le doute que on pourrait pas s'y prendre autrement donc moi ce que j'aimerais c'est que on veut bien faire le bénéfice du doute pour améliorer l'efficience mais j'attends un engagement de revoyure ou d'expertise ou d'analyse pour permettre qu'effectivement au nom de l'ensemble des médecins aussi qui travaillent dans ces caisses je pense que être médecin de l'assurance maladie il y a aussi des problématiques d'attractivité donc il faut pouvoir aussi avoir des filières attractives pour pour les médecins des caisses primaires d'assurance maladie et je crois qu'il faut pouvoir garantir l'indépendance de décision de ces médecins qui vont venir dans ces caisses primaires d'assurance maladie donc je suis écartelé entre la nécessité d'efficience sur le terrain mais la revendication légitime qu'il soit indépendant donc si c'est possible madame la Présidente j'aimerais bien écouter encore un peu les débats je vous remercie monsieur le rapporteur alors sur cet amendement important j'ai plusieurs demandes de prise de parole et si chacun des groupes souhaite s'exprimer je vais donner la parole à chacun des groupes monsieur mon merci madame la présidente monsieur le rapporteur je partage votre avis sur les AM sur les amendements déposés au dernier moment là sur ce cet amendement là c'est un vrai principe de précaution qu'il faut prendre vous savez madame la ministre je trouve que il est pasodin cet amendement il est dangereux et sournoir parce qu'à travers cet amendement vous démantele vous vousoulez démantele le service de contrôle médical et vous le faites en intégrant les personnelspm dont les médecins et donc de ce fait la CPM deviendra juge et parti or sur cette indép pance à l'égard des CPM à ceux qui disent NON je vous rappelle ce qu'a dit le Conseil d'État dans une décision rendue en 2010 ouvrez- les guillemets les praticiens conseil appartiennent à un corps autonome dont les conditions de nomination et d'avancement garantissent leur indépendance à l'égard des caisses de sécurité sociale en conséquence madame la ministre toute atteinte à cette indépendance fragilisera les droits des assurés et plus fondamentalement fragilisera la crédibilité des praticiens conseil notamment dans le cadre des recours contre tiers où leur impartialité est essentielle pour que leur attestation soit recevable devant les tribunaux je vous remercie monsieur Monier la parole est à Monsieur Colombani merci madame la Présidente alors bien évidemment je rejoins le rapporteur sur la question de forme c'est un amendement qu'on aura pu avoir en commission pour pouvoir mieux le travailler ici ce soir alors je suis pas spécialement inquiet sur la question de l'indépendance parce qu'en fait ce n'est que reproduire le modèle qui existe déjà dans les mutualités sociales agricooles si je dis pas de bêtises par contre il y a comme cet amendement est rédigé madame la ministre il subsiste un doute important comment ça va se décliner dans certains territoires et notamment en Corse et en PACA qui aujourd'hui on est une direction commune j'ai failli sous-amender votre votre amendement mais je pense que si un engagement clair est pris au banc pour être qu'on soit sûr qu'après cet amendement les patientc soi pas obligé d'être contrôlé par des médecins marseillais et visce versa des médecins marseillais soi pas obligés de contrôler des pati Corse je seraai j'en serai satisfait je vous remercie la parole est à Monsieur Gedge merci madame la Présidente mon opposition à cet amendement s'appuiera beaucoup sur la forme madame la Présidente et sur le respect du travail parlementaire on ne peut pas avoir une réforme systémique aussi essentielle présentée sous forme d'amendement qui n'a donc pas été intégré par définition dans le PLFSS initial donc nous n'avons pas d'étude d'impact vous avez dit que c'est sur la base d'un rapport de Ligas le rapport de Ligas il a été remis le 17 mai 2024 et j'ai du mal à imaginer et c'était un un des quatre scénarios celui qui est retenu dans votre amendement les autres n'allaient pas jusqu'à l'intégration totale et donc la disparition du service de contrôle médical donc rien que pour le respect du travail parlementaire et le fait qu'il n'y a pas une urgence impérieuse si vous êtes convaincu que c'est la bonne le bon chemin alors il faut approfondir le dialogue social et la concertation avec les organisations le 3 octobre il y a eu une grève du service de contrôle médical qui a été très largement suivi et puis un seul mot sur le fond de la proposition il y a un principe qui fonctionnait très bien dans le travail des médecins des médecins conseil et des praticiens conseil c'est celui de la séparation des pouvoirs le contrôleur ne doit pas être le payeur en plaçant les médecins conseil sous l'autorité hiérarchique immédiate des directeurs de la spam vous allez accentuer la pression à un moment où on l'a bien vu vous voulez revenir très largement sur les et les arrêts malad merci Monsieur Gedge la parole est à Monsieur Vigier oui merci madame la présidente madame la ministre nous on va vous aider pour une raison simple c'est que je ne suis pas sur la forme Jérôme gage mais sur le fond moi je suis attaché et vous l'avez pas dit d'ailleurs madame la minist tout à l'heure c'est qu'il y aura un directeur médical mais ce directeur médical j'ai dis ça à Yannick ner qui est également médecin est médecin ça veut dire qu'il y a étanchéité parfaite entre l'administration et la vie du médecin dont j'imagine vous l'êtes vous-même qui ne se laissera pas influencé par quelconque agent administratif fut-il le directeur ce qui est important en revanche c'est que le fait qu'il soit intégré dans le pool de la quête primaire d'assurance maladie à la fois les contrôleurs et à la fois les administratifs c'est que que vous avez souvent condamné par le passé c'est un moyen de lutter contre certaines dérives que l'on connaît ceux qui n'ont rien à se reprocher il y a aucun problème et ça sera des simplifications administratives au quotidien vous le savez très bien et sur l'attractivité des métiers et bien je suis persuadé qu'en revanche l'attractivité sera plus grande parce que tout sera décloisonné monsieur le député la parole est à Monsieur David merci madame la Présidente alors évidemment nous sommes totalement opposés à votre amendement qui vise à rattacher le service de contrôle médical aux Cais d'assurance maladie alors actuellement le service médical et ça a été dit par certains d'entre vous est indépendant et c'est juste les parraticiens Conseil doivent rendre leur avis médical en toute impartialité et il y a autre chose aussi c'est que les données médicales doivent rester confidentiell c'est deux choses très très importantes or cette indépendance est remise en question et on le dit pas mais moi à mon avis elle est remise en question ici pour faire des économies parce que le gouvernement veut en réalité moins rembourser les indemnités versées pour les arrêts de travail les maladies professionnelles et les affections de longue durée tout cela est cohérent vous vous avez une grande bataille contre les arrêts de travail et donc au détour d'un amendement posé en déposé en séance sans avis de la commission ce qui est quand même le comble vous décidez de placer ce service sous contrôle des caisses d'assurance maladie qui deviendront donc juges et partis alors à cette mesure les praticiens conseil vont devoir rendre des décisions suivant une logique comptable et non plus médicale c'est ça qu'on craint alors très sincèrement sur le fond si les arrêts travail augmente c'est que la société est malade malade de la productivité au travail malade des heur supes malade du management malade des conditions de travail qui se dégrad depuis la suppression des CHSCT et ce n'est pas en cassant le thermomètre que vous arrangerez les choses en octobre dernier d'ailleurs les Agen se sont mis en gr contre déellement service et donc c'est pour ça qu'on votera contre je vous remercie monsieur le député la parole est Madame R merci madame la Présidente moi je trouve que vous voyez toujours le mauvais côté de la pièce c'est euh j'ai été alerté peut-être comme nombreux d'entre vous il y a quelques semaines par les médecins de ces services de la sécurité sociale et donc je me suis retourné vers la la caisse d'Assurance Maladie pour avoir des des renseignement avant que cet amendement soit présenté les les avantages de cet amendement il est aussi d'un point vue positif pour les administrés puisquil va permettre une meilleure coordination entre les services médicaux et administratifs donc un meilleur accompagnement des gens par rapport à leur prestation d'ailleurs et puis sur les assurances sur la la l'indépendance qui est une vraie question c'est important que les médecins se retrouvent en indépendance par rapport à la caisse d'Assurance Maladie déjà à l'heure actuelle les services du contrôle médical sont pas des entités complètement indépendantes cela a été dit par les collègues les médecins ont dans leur déontologie de toute façon cette indépendance donc il le ils le resteront donc je je crois qu'il a pas lieu de de de crier au LOU c'est un amendement effectivement qui va permettre plus d'efficacité pour la lutte contre la fraude mais aussi pour mieux accompagner les administrés qui souvent se plaignent de ne pas avoir des réponses de l'assurance mal merci Madame députée la parole est à Madame lein merci mad présidente oui je crois que c'est vraiment déraisonnable de se retrouver là à débattre de cet amendement déposé à la dernière minute par le gouvernement alors qu'il y a pas eu de débat sur le sujet et que par contre on est alerté par les médecins on est alerté par les syndicats qu'il y a eu une grève massive sur le sujet et que ce projet qui a été présenté justement par le Directeur de la CPAM il a été rejeté localement parce qu'ils ont considéré que c'était une atteinte à leur indépendance et à la raison d'être du service du contrôle médical parce que vous pouvez pas demander à un service de contrôle médical justement de rendre un avis sur les invalidités sur les arrêts sur les accidents de travail et en même temps le mettre sous l'autorité de la CPAM et et quelque part leur donner cette situation d'être entre le entre d'être juge et parti et ils le vou le disent eux-mêmes ils se sont mobilisés contre et là ils ont l'impression que le gouvernement est en train de faire le sale boulot parce qu'il y a eu ça a été rejeté par les organisations syndicales ça a été rejeté dans l'intérêt justement et bien de tout toutes C tous pour défendre notre système de protection et là vous avez le gouvernement qui vient introduire cette amendement là on est très alerté sur le sujet évidemment on vtera contre je vous remercie madame legin la parole est à Monsieur [Applaudissements] Bazin merci madame la Présidente c'est un sujet qui a été identifié par un rapport de Ligas la Cour des comptes a évoqué la nécessité de renforcer nos contrôles puisquon on a un certain nombre d'abus c'est d'ailleurs pas pour rien qu'il y a près de 114 millions d'euros qui pourrait être collecté d'une certaine manière grâce à l'action alors là il y a en fait le but est pas l'objectif est bon la question c'est comment y arriver en évitant des écueils et on a bien compris qu'il y aurait l'autorité d'un directeur médical il faut s'assurer que ce directeur médical on est bien l'indépendance notamment en cas de contentieux parce que le risque c'est de perdre de perdre ce qu'on veut récupérer comme indu et et et là devant les tribunaux il faut qu'on ait pas de risque au niveau du recours contre les TI donc il faut bien que la manière dont vont être recrutés les praticiens conseil et la manière dont ils vont avoir une autorité on puisse le sécuriser juridiquement la deuxième question c'est l'organisation elle-même aujourd'hui sont au niveau régional on veut les mettre au niveau des CPAM est-ce que au niveau de cette organisation là on aura les compétences pour pouvoir le faire est-ce que vous pouvez nous rassurer madame la ministre est-ce qu'on peut profiter de la navette est-ce que vous pourriez nous préciser parce que dans l'exposé motif c'est marqué pourront être recruté par où qui va les recruter et on voit bien que dans la manière de ceux qui vent les recruter ça va créer aussi un un lienérarchie mais il faut garantir cette indépens si on garantit cette indépendance nous on est à fond pour tout ce qui va lutter contre les fraudes et on soutiendra cette amend madame la [Musique] ministre bon je vais essayer d'apporter quelques éléments euh je ne sais pas s'ils vont vous rassurer mais au moins d'apporter quelques élément euh aujourd'hui la situation aujourd'hui contrairement au CPAM le service de contrôle médical ce ne sont pas des entités indépendantes ce qui n'a jamais remis en cause l'indépendance professionnelle des praticiens conseil les personnels du service de contrôle médical sont actuellement employés par la CNAM placé sous l'autorité de son directeur général et le service du contrôle médical fait l'objet d'un pilotage national l'indépendance des praticiens conseil de l'assurance maladie comme le secret médical est bien entendu garanti par le droit quel que soit le lieu d'exercice à travers les obligations déontologique des médecins des pharmaciens et des chirurgiens dentistes le projet de réforme n'aura donc pas d'impact sur l'indépendance des praticiens du service médical les praticiens conseil conserveront leur identité en tant que corps national la convention collective nationale des praticiens conseil de régime général de sécurité sociale perdurera ainsi que la gestion nationale de ce corps nécessaire pour garantir une homogénéité et une capacité à agir sur l'ensemble du territoire par ailleurs le rattachement des personnels médicaux fera l'objet de travaux de concertation dans le cadre du projet de transformation et les modalités relatives à la nomination des praticiens conseil seront précisé par décret en outre le projet prévoit des mesures spécifiques pour garantir encore l'indépendance professionnelle des praticiens conseil et le secret médical laaknam sera la garante de cette indépendance et le médecin conseil directeur médical de la CNAM sera nommé par le DG de la CNAM donc le projet prévoit la création d'un comité de suivi du secret médical et de l'indépendance technique des praticiens conseil ce que je veux vous dire c'est les choses ont été au maximum bordé pour garder cette indépendance pour garder le statut de ces de ces praticiens et pour faire en sorte que en définitive ce projet c'est un meilleur travaill en commun pour effectivement travailler sur les sujets qui nous occupent et nous préoccupe tous bien sûr notamment la fraude entre autres qui est un sujet majeur sujet majeur pour ces personnesl et je crois que je peux vous assurer que jusqu'en 2027 il faudra qu'on soit très attentif à la façon dont s'est mis en place et moi je peux m'engager à y être très attentive parce qu'en tant que mage je peux vous assurer que le secret médical et l'indépendance c'est quelque chose qui me paraît absolument essentiel je remercie madame la ministre monsieur le rapporteur vous souhaitiez donner votre avis à l'issue de de la discussion merci Madame la la présidente bon encore une fois j'aurais souhaité que nous puissions évoquer ce sujet en commission ça n'a pas été possible on le regrette tous on est voilà maintenant l'engagement au banc de la ministre sur le fait que l'indépendance soit respectée que un certain je fini qu'un certain nombre d'engagements a été pris au banc sur l'indépendance sur le respect du secret médical paraissent quand même suffisamment important sinon ça veut dire qu'alors toute parole au ban n'a plus de valeur donc ça veut dire qu'on est en train de remettre une autre un autre engagement je je je pense que dans ces conditionsl on peut mettre un avis de de sagesse sur ce sujet je vous remercie monsieur le rapporteur donc sur cet amendement nous avons un avis de sagesse du rapporteur un avis favorable du gouvernement puisque c'est son amendement nous allons maintenant procéder au scrutin je vais donc mettre au voie l'amendement 2233 le scrutin est ouvert le scrutin est clos votant 334 exprimés 235 majorité 118 pour 86 contre 149 il n'est pas adopté l'amendement 551 de Monsieur Le Fur qui le défend madame cornelou madame cornelou vous le défendez monsieur le pers il est défendu l'amendement 551 est donc défendu monsieur le rapporteur général votre avis il est défendu c'est à vous faorable pardon défavorable madame la ministre défavorable défavorable madame fossillon a demandé la parole merci Madame la la présidente pour m'opposer à à cet amendement de Monsieur Le Fur qui cherche à faire basculer des milliers de de personnes qui contribuent à notre société d'une protection Puma vers la me tout en ne disant pas de la part de Monsieur lefur dans l'exposé des motifs qu'il fait partie de celles et ceux qui souhaitent raboter ou supprimer laame nous plongeant à la fois vers de l'Î humananité mais aussi vers des conditions sanitaires tout à fait déplorables je note quand même que dans l'exposé des motifs il oublie de dire à quel point les conditions de renouvellement des titres de séjour dans les services publics de préfecture sont elles aussi déblorables pour beaucoup de personnes qui cherchent à renouveler leurs titres et qui leur est impossible la plupart du temps soit d'obtenir un un un un rendez-vous pour pouvoir effectuer leur renouvellement de titre de séjour soit pour même avoir un récpicé ou la preuve d'un dépôt de titre ce qui rendra impossible son amendement dont il qualifie lui-même le bon sens alors qu'il fait un dénis de réalité sur ce que sont les conditions actuelles pour les personnes qui cherchent à renouveler un titre de séjour et très clairement il organise là une rupture de soins pour des milliers et des milliers de personnes je vous remercie madame la députée pas d'autre demande de parole nous allons donc procéder au vote sur cet amendement 551 avec un double avis défavorable rapporteur et gouvernement c'est un scrutin à main levée qui est pour qui est contre il n'est pas adopté l'amendement 230 de Monsieur Gedge alle merci madame la Présidente par cet amendement le Parlement a la possibilité de se prononcer sur une mesure qui est dans ce PLFSS mais qui sera appliquée par voie réglementaire de quoi s'agit-il de l'augmentation du du ticket modérateur en l'occurrence de la baisse des des remboursements de la consultation chez les médecins généralistes et chez les chasses femmes c'est 100illard 100 million d'euros d'économie que vous voulez faire au détriment des assurés sociaux et au détriment surtout de l'universalité de notre système d'assurance maladie c'est la raison pour laquelle cet amendement permet d'inscrire dans le code de la sécurité sociale que le cumul des la participation forfaitaire c'est-à-dire les 1 € doublé désormais et du ticket de modérateur ne peut représenter plus de 30 % des frais d'une consultation de médecine générale c'est le seul moyen que nous avons trouvé pour nous opposer à la au au au décret que vous voulez prendre dans quelques semaines ou quelques mois pour faire passer le niveau de remboursement de la consultation chez les médecins de 70 % à 60 % vous faites payer par l'ensemble des assur et par ceux qui ont des mutuels qui verront leur tarif augmenter de 8 à 10 % vote politique au détriment de l'accès au soins je le redis c'est essentiel pour tous ceux qui sont opposés à cette mesure de le faire par ce B là parce que sinon ce sera un décret que le gouvernement prendra je remercie monsieur le député monsieur le rapporteur avis défavorable je remercie monsieur le rapporteur madame la ministre avis défavorable euh vous proposez donc de limiter le cumul entre la participation forfaitaire et le ticket modérateur à 30 % pour les frais de consultation euh de médecine générale euh vous savez bien que donc c'est le pouvoir réglementaire euh et euh vous savez bien aussi que euh nous avons euh vous pouvez enfin il me paraît quand même difficile de limiter euh compte tenu aujourd'hui de la dynamique des AL il existe une déformation entre financement assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire la hausse du ticket modérateur peut venir corriger cette déformation l'ondame intègre une économie vous l'avez dit d'un milliard 100 qui peut représenter effectivement une base de hausse de 10 points du ticket modérateur je souhaite je l'avais dit je souhaitais laisser place au débat sur les différentes pistes de solution et je suis en effet bien consciente des impacts que cela peut avoir sur nos concitoyens et je souhaite continuer de travailler pour réduire au maximum cette possibilité d'augmentation du ticket modérateur c'est tout ce que je peux vous dire et je suis toujours très attentive bien entendu à la protection des plus fragiles je vous remercie madame min favorable à votre amend merci madame la ministre monsieur MODET merci merci merci madame la Présidente on va soutenir évidemment cet amendement en fait en soutenant cet amendement nous allons aussi nous opposer au choix de société que nous propose ce gouvernement il y avait deux possibilité pour ce budget de la Sécurité sociale la première c'était de s'en prendre aux Français de dérembourser et de les faire payer avec leur santé de les faire payer pour avoir accès à la santé ça c'était la première option la deuxème cétait de faire contribuer les plus fortunés là où est l'argent pour financer notre protection sociale que ceux qui se GAV partage et aujourd'hui le gouvernement a fait le choix plutôt que de s'en prendre à ceux qui ont déjà beaucoup d'augmenter le ticket modérateur c'est-à-dire de dérembourser les consultations médicales pour faire un milliard d'euros sur les Français qui tous les jours ont besoin de voir leur médecin et avec cet amendement nous allons vous empêcher donc de vous en prendre à T français qui ont besoin de cet accès à la santé et nous vous invitons évidemment à la raison arrêtez de vous en prendre au français qui déjà renonce énormément au soins mais allez plutôt chercher l'argent là où il est chez ceux chez qui déconact vous avez poussé des cris d'or fr merci monsieur le député nous allons donc passer au vote de l'amendement 230 de Monsieur GCH qui a reçu un double avis défavorable rapporteur et gouvernement c'est c'est un scrutin public le scrutin ouvert le scrutin est clos votant 311 exprimés 308 majorité 155 pour 230 contre 78 il est adopté nous passons à l'amendement 2159 de Madame Rist merci madame la Présidente on aurait dû depuis le début de ces débats du PLFSS parler plus de transition démographique transition démographique est un des enjeux majeurs devant nous c'est le débat des retraites c'est le débat du financement de notre protection sociale concernant cette transition démographique je voulais vous parler des AL au travers de cet amendement les affections longue durée c'est un dispositif qui n'a pas été modifié depuis 1986 c'est 13 millions de personnes en 2021 20 % de la population qui sont en infection longue durée plus de 12 milliards d'euros correspondent à ces al il y a eu plusieurs rapports récents don de l'IGAS et de l'IGF évoquant la nécessité de revoir ce dispositif cet amendement que nous vous proposons avec notre groupe introduit deux modèles deux niveaux de reconnaissance des AL un premier niveau qui reconnaîtrait pas l'ensemble en en affection longue durée seulement certaines mesures et un deuxème niveau comme actuellement il me semble intéressant de pouvoir adopter cet amendement pas pour dire que les affections longue durée il ne faut plus en avoir mais au contraire pour pouvoir la préserver il faut que ce soit justement utiliser c'est ça que nous vous proposons TR bien je remercie madame la députée monsieur le rapporteur merci Madame la la présidente bon ce ce on ouvre un sujet important hein qui est les al et et le poids que représente les al sur les la branche maladie de la Sécurité sociale je je ne partage pas complètement la philosophie de cet amendement j'entends qu' s'inspire du rapport IGF IGAS moi je j'étais je préférerais une vision en stock et en flux j'entends bien le poids du stock et le poids des gens qui sont en en al sur le système financier mais je crois vraiment que par des mesures de prévention assortie pourquoi pas d'un non d'â réservé à la prévention et pourquoi pas d'études médico-économiques on peut limiter le nombre de personnes qui viendront en al et je crois que au cours d'un d'un d'un amendement comme ça décidé du sort de personnes en en al me paraît pas raisonnable au vu du du sujet que que ça représente ça veut pas dire qu'il faut pas se pencher sur la question mais on s'y penche surtout et avant tout sur une question budgétaire ce que peux je peux entendre mais nous devons aussi prendre soin de l'ensemble de nos concitoyens s'ils ont été mis en infection longue durée c'est quand même qu'on peut s'autoriser à penser que les médecins qui ont fait ces choix-là avaiit des des raisons donc qu'on puisse discuter d'une réévaluation que ça ne soit pas sur des durées illimitées que sur un certain nombre de sujets mais mais faire deux niveaux moi je préfère que l'on envisage clairement dans le cadre de nos lois de financement pluriannuel de la santé qu'il y ait une vraie politique de prévention que ces préventions limitent le recours en al et que les patients qui bénéficent àild puissent par contre avoir beaucoup plus recours systématique à des des campagnes de vaccination pour juste être le moins malade possible donc j'entends j'entends le sujet je comprends qu'on puisseévoquer mais mais je ne partage pas la philosophie de cet amendement je remercie monsieur le rapporteur madame la ministre merci Madame la la présidente oui alors donc il y a eu ce rapport de liigas et de l'IGF qui donne des pistes d'évolution sur les affection longue durée bon je crois que il faut tout étudier je je suis pas voilà défavorable à étudier les choses bien sûr qu'il faut instruire les propositions bien entendu avant de pouvoir les proposer et encore plus avant de pouvoir les mettre en œuvre euh votre votre amendement reprend une des pistes identifiées qui vise à à distinguer deux niveaux de prise en charge de manière à centrer le dispositif sur les patients qui en ont le plus besoin bon moi je l'administration travaille à l'instruction des différentes recommandations donc je préfère elle conduit des travaux approfondis avec la Haute Autorité de Santé donc je préféis vraiment qu'on attende les résultats de ces travaux sur toutes les propositions de du rapport de l'Igas et de l'IGF et donc votre amendement votre proposition me paraît un peu prématuré donc si vous pouvez je vous demande de la de la retirer sinon j serai défavorable mais c'est vrai que nous avons une réflexion à vooir avec un fil rouge quand même que la solidarité nationale soit toujours au soutien des plus malades et de ceux qui en ont le plus besoin je vous remercie madame la ministre monsieur Monier merci madame la Présidente ben du coup je serai pas très long puisque je suis je partage l'avis du rapporteur et de Madame la Ministre ça sera pas souvent mais quand même chers collègu la manière dont vous présentez les choses ça fait une al loowost et une al correcte je rappelle quand même mais non faut pas bien pourquoi faut bien si les gens ont besoin d'être en al c'est qu'ils ont des problèmes de santé mais c'est quoi c'est quoi ces évidence en matière de santé je vous rappelle que la l c'est pour limiter le reste à charge ce qui n'est pas le cas d'ailleurs ça a été montré par l'étude de liigas et c'est aussi pour éviter le renoncement au soins c'est pour ça qu' été mis en place la L il faut maintenir le système il faut certainement retravailler les choses je partage sur la question de la prévention mais cherchez pas à faire des économies sur la l bon sang mais c'est c'est cynique votre affaire je vous remercie monsieur le député la parole est à Monsieur Vigier oui merci madame la présidente madame la ministre je pense que le l'amendement de Stéphanie Rist permet de poser les choses vraiment clairement sur la table vous savez tous ce qui s'est passé le nombre d'eld supplémentaires Chac anné depuis 7 ans c'est 300000 300000 personnes pour 13 millions de personnes qui sont en affection de longue durée le rapporteur l'a dit lui-même c'est la consécration d'une chose c'est que la politique de prévention dans ce pays elle ne fonctionne pas et si elle et tout à l'heure on a parler pendant 20 minutes et malheureusement serait mérité me semble-t-il un débat plus important la deuxième chose madame la ministre vous le savez parfaitement lorsqu'on est un L par exemple on a un cancer on en l on guérit du cancer est-ce que après on doit toujours bénéficier de la l la réponse est non et c'est ce cas qu'il faut pointer parce que l'enveloppe n'est pas toujours extensible les al c'est 70 % 72 % pour être précis des dépenses de santé on est tous en train évidemment de regretter quelque part que l'enveloppe soit contrainte c'est un moyen de faire des économies et des efficience et d'ailleurs j'étais surpris tout à l'heure je voir que nos collègues du rassemblement national n'aient même pas voté un amendement qui qui permet lutter contre les fraudes j'ai pensé que c'était des spécialistes de la lutte contre la fraude j'ai été vraiment dé monsieur Vigier merci alors sur cet amendement j'ai plusieurs demandes de prise de parole et c'est un sujet important le rassemblement national ne s'est pas beaucoup exprimé ce soir je vais donner la parole à Madame Mélin merci madame la Présidente je crois que l'idée de Madame Rist mais qui est déjà dans les tuyaux depuis longtemps est fort intéressante et on a oui oui madame Rist pour une fois hein voilà c'est profitez profitez mais ceci dit si on appliquait si on appliquait cette façon de faire à deux étages ça aurait permis de prendre en compte beaucoup mieux l'hypertension artérielle qui a été retirée de la liste des AL et qui aurait pu sur certains aspects être prise dans le cadre de la prévention ou de bilan annuel réguliers sans pour autant aller trop loin dans les pense et véritablement c'est une piste plus qu'intéressante nous voterons cet amendement merci Madame Mélin monsieur [Applaudissements] casenov merci madame la Présidente c'est juste déjà pour saluer madame r sur cet amendement c'est un sujet dont on a beaucoup parlé à l'occasion de la proposition de loi de Monsieur PAVI sur les arrêts liés aux règles douloureuses et à l'endométriose parce que aujourd'hui on est dans un système où où vous avez une une maladie qui est reconnue comme étant une al qui est extrêmement protectrice qui vous permet à la fois sur le remboursement sur la prise en charge sur tout un tas de simplification de votre quotidien c'est très protecteur et c'est très bien et du coup ça laisse de côté tout un tas d'affections qui sont par ailleurs récurrentes qui sont par ailleurs qui reviennent chaque mois qui ont pas forcément vocation à être dans des niveaux de prise en charge et dans des niveaux de remboursement et dans des niveaux d'accompagnement aussi puissant que peuvent être une l sur un cancer sur des des choses extrêmement grave mais sur lequel on pourrait simplifier la vie des patients qui par ailleurs l'ont sur toute la vie et et cette distinction qui est portée par cet amendement ce serait vraiment une plusvalue et une avancée pour des millions et des milliers pardon et des millions de patients qui sont sur ces pathologies là qui sont pas suffisamment graves pour être des eld avec des mesures de prise en charge encore une fois extrêmement extrêmement protectrices mais qui permettrai d'aller mieux les accompagner dans leur quotidien et c'est pour ça que c'est un excellent amendement et que j' j'père on sera très nombreux à soutenir je vous remercie monsieur le rapporteur merci madame la Présidente de deux éléments moi je souscris à ce qu'a dit Monsieur Vigier effectivement les al quand il s'agit d'une pathologie néoplasique cancéreuse et que le patient ou la patiente est en rémission c'est au même titre que ça s'inscrit dans le droit à l'oubli pour donc cet al doit pouvoir effectivement être suspendu le problème c'est que quand on a dit ça on n pas dit on n pas dit le problème des maladies chroniques et dans les maladies chroniques je sais pas mais les insuffisances rénales les insuffisances cardiaques pardon mais on va pas en revenir c'est l'exemple qu'on a pris notamment dans les problématiques de fin de vie mais l'insuffisance rénale chronique stade terminal si elle est pas en al personne ne pourra se payer la dialyse l'insuffisance cardiaque à part malheureusement être voilà non mais d'accord mais faisons attention quand même bon nombre de maladies chroniques n'ont malheureusement pas d'issu thérapeutique et malheureusement les patients vont décéder de leur maladie chronique en al et souvent en étant âgé au moment où finalement ça va coûter le plus cher quand on sait le reste à charge d'une maladie chronique quand on est âgé et le prix des mutuels donc attention à la fausse bonne idée de sortir des patients en al surtout quand leur maladie chronique est fortement avancée et qu'ils ont pris de l'âge maintenant pour répondre à Madame Mélin moi je pense que l'exemple de l'hypertension artérielle est un excellent est un excellent exemple 17 millions de patients qui possiblement s'ignorent si on les les traitait on on élimerait 80 % des 150000 accidents vasculaires cérébraux en France donc on voit bien que les mesures de prévention qu'on pourrait mettre en place diminueraient de la morbie mortalité des patients diminuerait euh des indemnités journalières puisque les patients pourraient continuer d'aller travailler et participerait à la productivité du pays et c'est serait du pourcentage de PIB qui ne serait pas perdu donc je pense que les études médico-économique sur ces sujets là montrait très vite l'intérêt de faire des dépistages systématiques plusieurs fois par an chez tous les patients en France je remercie monsieur le rapporteur nous allons maintenant procéder au scrutin sur cet amendement qui a reçu un double avis défavorable rapporteur et commission le scrutin est ouvert scrutin est clos votant 300 exprimé 247 majorité 124 pour 111 contre 136 il n'est pas adopté j'ai une demande de rappel le règlement de Madame Leboucher merci madame la Présidente j'ai la délégation la procuration de notre président de groupe pour ce soir donc à ce titre je sollicite une suspension de séance de 5 minutes pour discuter avec les président président de groupe leur représentants pour voir comment on poursuit le débat pour jusqu'à la fin très bien bien c'est de droit la séance est suspendue pour 5 minutes la séance est reprise la suspension était un peu plus longue que prévu mais manifestement il devit y avoir des discussions avant de reprendre les amendements en discussion faisons amendements j'ai une demande de rappelement de Monsieur Clouet merci beaucoup madame la Présidente c'est une demande c'est rappel au règlement au titre de l'article 50 alinéa à 5 sur la durée de nos débats puisque le groupe de la France insoumise il n'est pas le seul me semble-t-il ce soir dans cette assemblée au terme des discussions qui ont eu lieu en bas il y a quelques minutes souhaiterait qu'on puisse enfin sérieusement aller au bout de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale il reste il reste quelques dizaines une peu de centaine d'amendements on peut les finir si on travaille tous sérieusement nous notre groupe la France insoumise les autres groupes de la gauche ce soir ont retiré presque tous les amendements on a fait tout ce qui était nécessaire pour aller au bout de ce travail et bien l'article 50 alinéa 5 permet un président de groupe de demander une prolongée au titre de cet article et bien les parlementaires sont consultés sans débat donc vous commencez à débattre mais débattez chez vous pour l'instant c'est pas ça le sujet on est consulté sans débat et on peut s'exprimer et demander effectivement qu'on poursuive la discussion il y a pas de raison d'arrêter il est 23h30 dans quelques heures c'est fini et on peut dire au français de Français qui nous regardent que oui on aura débattu jusqu'au bout pour les hôpitaux pour les retraites pour les invalide pour les accidents du travail pour tous les services publics qui sont menacés par ce texte de loi et on pourra envoyer au Sénat quelque chose qui aura été voté par Monsieur Clouet la parole est à Monsieur Vall pour une demande de rappel au règlement oui madame la Présidente son le fondement de l'article 50- 5 ainsi que mon collègue HRI cloué l'a répété mais comme président de groupe je demande je formule la proposition d'une prolongée pour terminer l'examen du PLF SS c'est le règlement qui le prévoit et je crois que l'assemblée sononorerait diffire droit dès lors que c'est un budget qui est plus important dans son montant que le budget de l'État voilà maintenant 3 ans que nousons plus voter les finances de la sécurité sociale nous sommes là pour cela et je crois que chacune et chacun prendra la mesure de la nécessité puisque le règlement nous l'autorise à aller au bout de cette discussion d'autant que sur un plan constitutionnel les 15 jours d'évolu au Sénat pour débattre ne seraient pas entamé et donc faisons au mieux notre travail de législateur et puis de parlementaires qui consent à l'impôt et au prélèvements sociaux je remerci monsieur Vall la parole est à Monsieur Vigier pour non qu' ne demandera pas le règlement sur le fondement merci madame la présidente madame la ministre sur naturellement l'organisation des débats l'article 100 que chacun connaît par cœur à ce stade où nous sommes d'abord je pense que au nom du groupe démocrate mais beaucoup de groupes se retrouveront dans mes propos à chaque fois que il fallait être présent soit en commission soit en séance on a été là pour faire en sorte que que l'on puisse avancer et on peut pas dire et on ne peut pas dire que notre groupe qui a déposé 119 amendements et je regarde jérô Gedge parce que je sais parfaitement combien il en a déposé que son que l'on est fait en sorte de ralentir le débat la deuxième chose j'ai bien entendu qui était dit à l'instant par Adrien Clouet il reste 420 amendements même si on se donne jusqu'à 6h du matin qu on regarde la moyenne la moyenne pendant laquelle nous que nous avons eu pour étudier les amendements ces derniers jours ça ne tient pas une seule seconde alors madame la ministre il appartient aussi au gouvernement à nous dire si oui ou non la Constitution va être appliqué la fameuse règle des 20 jours que chacun connaît et de savoir dans quelle mesure vous souhaitez aprèsminuit que les texes partent au Sénat ou alors ou alors comme le prévoit le règlement de l'Assemblée nationale une autre voix peut être empruntée donc je crois que c'est bien que le gouvernement puisse nous éclairer merci Monsieur Vigier la parole est à Monsieur kazenov pour un rappel au règlement merci madame la présidente madame la ministre monsieur le Président Monsieur le Rapporteur général l'article 50-5 de notre règlement intérieur est extrêmement clair la prolongée qui est convoqué dans les règles que vous l'avez évoqué monsieur le Président valallot ne se fait que si on peut achever la discussion en cours il reste 450 amendements depuis 3 jours nous faisons du 15 amendement à l'heure personne ici en responsabilité ne croit que nous sommes capables de finir les 450 amendements qui nous rest donc madame la Présidente notre règlement est extrêmement clair personne ne va le finir donc à moins que vous vouz tous qu'on se couche à 6h du matin mais moi j'ai aucun problème tout va très bien c'est les élections américaines c'est une soirée passionnante et si vous avez besoin de quelqu'un pour défendre chacun des amendements de ce plfsl je serai là mais on ne le finira pas et donc votre charabia et vos gesticulations pour essayer de bordéliser cette assemblée une fois de plus ça n'impressionne personne encore une fois madame la Présidente l'article 50-5 est très clair ce n'est absolument pas crédible soyons raisonnable collègues on n pas fait une prolongée depuis 2 ans et demi c'est pas pour commencer maintenant je vous remercie monsieur le député monsieur panifous pour rappelle le règlement sur le fondement de quel article l'article s madame la Présidente la bonne tenue du débat écoutez juste dire ma surprise de voir qu'il peut y avoir un doute sur le fait qu'on soit en capacité ou pas de prolonger qu'il n a pas une règle stricte et compréhensible partout et tous imatement le fait qu'il y ait un débat sur l'application ou pas d'un article je trouve ça quand même assez surprenant vous dire aussi que comme député je ne prendrai pas la décision de de ne pas soutenir la le prolongement des des débats bien sûr bien sûr si quelqu'un doit prendre cette décision et si quelqu'un doit avoir l'autorité de mettre un terme à ces débats et si c'est le cas c'est au gouvernement de le faire en tout cas moi comme député je resterai là jusqu'au bout je merci Monsieur Panus monsieur BS pour un Rael au règlement oui merci merci madame la Présidente euh donc rappel au Règlement sur le même article article 50 alinéa 3 qui parle des des prolongés chers collègues nous avons la chance contrairement aux deux années précédentes de pouvoir potentiellement examiner le texte le PLFSS jusqu'au bout sans qu'il y ait eu pour le moment de 493 donc nous on est ravi que la représentation nationale puisse débattre on est prêt à aller au bout naturellement euh chers collègues du bloc central il reste 430 amendements on peut pas finir mais attendez il suffit de les retirer pour la plupart retirezles depuis plusieurs jours depuis plusieurs jours vous ralentissez volontairement et vous le savez volontairement les débats pour ne pas aller au bout nous on veut aller au bout conclusion conclusion nous allons nous au niveau du groupe rassemblement national rappeler la chose que nous demandons depuis plusieurs jours on l'a répété plusieurs fois on demande à ce que l'article 23 sur le gel des retraites soit mis en prioritaire je m'adresse au gouvernement et à la commission je vous remercie je vous remercie monsieur le député donc j'ai bien pris note de vos demande d'une prolongation de cette séance au-delà de son nor normal c'est-à-dire minuit tel que prévu par l'article 50 du règlement cette question à 7h donc il est 23h 35 ne s'oppose pas à ce stade de nos débats nous pourrons y revenir s'il y a lieu le moment venu et interroger le gouvernement sur cette situation nous continuons la l'examen des amendements le 2210 de Madame berger c'est Madame LZO merci madame la Présidente je vais effectivement défendre l'amendement de Madame berger qui a trait au cur thermal qui bien que reconnu pour leur utilité dans certaines pathologies représente un coût important pour l'Assurance Maladie s'levant environ à 200 millions rien que pour l'année 2023 cet amendement vise à réduire le taux de remboursement pour les pathologies pathologies chroniques non invalidant tout en maintenant une couverture adéquate pour les afffections graves nécessitant une cure thermale en complément d'un traitement médical la vie médicale préalable permettra d'assurer que seul les cures médicalement justifié seront remboursé limitant ainsi les prescriptions de complaisance pour être brève l'idée c'est qu'il y ait une évaluation scientifique pour juger de la pertin du remboursement je vous remercieame la députée monsieur le rapporteur ah non pardon pour moi c'est un c'est une discussion avec des sous-amendements monsieur Monet pour le 2452 merci madame la Présidente vous avez une frénésie obsessionnelle de vouloir faire des économies sur la santé des Français parce qu'il chassit bien de ça en remboursant un peu moins les les cures thermales alors que c'est reconnu des bienfaits de ces cures donc nous on a fait le choix de proposer un sous-amendement et notamment que l'encadrement par la frite et l'assurance maladie soit maintenu en précisant que si un moindre remboursement devait être envisagé il ne pourrait l'être qu'après avoir recueilli la vie opposable de la frite et après consultation de l'Assurance Maladie permet-toi de vous rappeler quand même que la médecine thermale et les établissements qui dispensent ses soins sont depuis plus de 20 ans engagés dans un travail consistant d'évaluation de la cure thermale donc c'est quelque chose de sérieux qui a des bien faits et qui est utile pour bon nombre de personnes puisque c'est 460000 patients je vous remercie monsieur Monet sous amendement de Monsieur vallon oui merci Madame la Président je défendrai les deux amendements d'un coup en demandant à ma collègue de bien mesurer ce qu'elle ce qu'elle fait les conséquences qui pourrait avoir si cet amendement devait être voté voilà 20 ans que le thermalisme par convention avec l'Assurance Maladie travaille sur le service médical rendu et que pour 80 % des prescriptions médicales pour des cures thermales le service médical rendu a été démontré il demeure 20 % de situations sur lesquels un travail est en cours un travail méthodologique puisqu'il y a pour évaluer le service médtical rendu ce qui vaut pour les médicaments ce qui vaut pour les dispositifs médicaux et pour les cures thermales c'est en construction il y a 22 publications dans les revues scientifiques qui ont déjà été rendu publi il y en a neuf encore qui vont être publiés et donc la réalité c'est que nous sommes en train de travailler l'assurance maladie le thermalisme est en train de travailler sur le service médical rendu et que voter ça d'amendement aurait des conséquences évidemment fâcheuses pour les 420000 je crois curistes chaque année qui se voi prescrire par des médecins Sécur et évidemment pour toute une filière économique qui existe dans un département dont je suis notamment l'élu avec la ministre de la Santé et je crois qu'il serait oui bien sûr mais parce que madame je me suis renseigné j'ai travaillé parce que je me suis posé la question du service médical rendu et je vous réponds sur votre terrain par convention avec l'Assurance Maladie don je ne suis pas actionnaire ou en tout cas pas plus monsieur écoutz il faut conclure je vous remercie monsieur valallot l'amendement le sous-amendement 2429 de Madame brûlebois ah oui moi je viens aussi en soutien du thermalisme dont les bienfaits ne sont plus approuvés il y a de nombreuses études qui démontrent les bienfaits des soins thermaux des des des des des minéraux de de la de l'accompagnement du cruriste de la prévention de la de la prévention et de l'accompagnement du comportement du du curiste donc ce serait bien dommage de ne pas se de ne pas s'appuyer sur ce service rendu qui est d'ailleurs évalué tous les ans par l'assurance maladie et qui euh et qui euh qui est suivi par l'Association Française pour la recherche thermale et donc cet amendement propose de que la consultation obligatoire des acteurs du secteur des cures thermales et de l'assurance maladie soit faite avant de d'envisager une baisse du taux du remboursement et rend celle-ci facultative le thermalisme s'adresse à 11 familles de pathologie et d'orientation beaucoup plus que ce qui est cité dans l'amendement initial et donc il serait dommage de pr concitoyens de de ce service rendu par le thermalis merci Madame la député monsieur le rapporteur sur ses sousamendements oui monsieur a défendues de sous amendements sur le 2452 monsieur Mony qui été présenté en premier lieu puis il y a deux identiques pardon pardon excusez-moi madame la Présidente parce qu'il y a beaucoup de sous-amendements il faut faire attention à leur différence et à leur subtilité alors de quoi on parle on parle des cures thermales je pense que chacun en fonction de son point de vie géographique va avoir avis possiblement différent et et et on peut l'entendre parce que effectivement au-delà de la cure thermale et du service médical rendu ou pas il y a toute une économie de territoire qui qui est qui est qui est qui existe vouloir nier ce soir à 23h50 que d'un coup de baguette magique sur un amendement on peut mettre en péril un certain nombre de métiers qui sont tout à fait fait reconnaissable qui sont des métiers en lien avec les cures thermales qui sont en lien avec l'hôtellerie qui sont en lien avec la restauration qui sont en lien avec beaucoup de secteurs touristiques euh ça peut se discuter tout peut se discuter mais est-ce qu'on peut le faire sous forme d'un amendement je pense que c'est un peu brutal donc je crois que les les amendements les sous-amendements sont sont plutôt vont plutôt dans le bon sens de de revenir finalement sur le service médical rendu et j'étais en train de regarder l'amendement de Monsieur Valot qui euh attendez attendez attendez ce n'est pas ce n'est pas pour faire perdre du temps celui de Monsieur Vallot est identique à celui de Madame brullebois il en a un dernier c'est le 2 y a deux de Monsieur mon alors je n'arrive plus à voir la différence entre le 2414 et le [Musique] 2415 s'il vous plaît s'il vous plaît il est tard soyez un peu indulgent monsieur le rapporteur c'est pas assez clair monsieur Valot je m'y perd là je suis désolé mais je veux bien essayer de regarder mais là bon alors avite sagesse avite sagesse sesse sur les deux amendements de Monsieur B sagesse mais attention quand même attention quand même sur ce qu'on est en train de faire je pense que on peut tous se poser la question à l'heure où on demande à tout le monde de faire des économie d'évoquer le sujet mais attention à toute la filière économique qui est derrière l' cur et je pense que ce n'est pas bien légiférer que de légiférer dans la précipitation sur des secteurs qui nécessitent concertation quand c'est mal quand c'est mal ficelé on nous demande des études d'impact donc j'ai presque envie de faire la la réciprocité le fait d'adapter d'adopter cet amendement et de réduire finalement le remboursement quelle est l'étude d'impact quelle est l'impact sur l'ensemble du secteur et ça nous ne l'avons pas donc c'est plutôt un avis défavorable alors donc je récapitule sur les amendements de Monsieur Valot ENF sur lequel le 2415 ou l'identique à celui de Madame brullebois parce que il y avait un événement identique de Monsieur Val avec Madame rbois alors monsieur le rapporteur monsieur Valot avait un amenement identique avec celui de Madame Gouis c'était le 2415 madame rbis c'était le 2429 et Monsieur avait le 2415 en sousamendement également bon aVIS Avis de sagesse sur les deux les deux sous-amendements 24 14 24 15 et avis défavorable à l'amendement de Madame berger ah l'amendement ok bon ok mais et l'amendement de Monsieur Monet le sousamendement de Monsieur Monet monsieur Monet avait un sous-amendement également avis de sagesse pour Monsieur Monet très bien sagesse monsieur Mony sagesse pour le 2415 de Monsieur valallot et donc du coup pour le 24 sagesse il est identique à Monsieur valallot d'accord et sagesse pour le 2415 également c'est le dernier mot oui je crois que c'est le dernier mot madame la ministre bon alors moi je donne un avis défavorable à tous les amendement et sous-amendement euh ça ça ira plus vite euh sur sur l'amendement de Madame berger enfin moi c'est c'est le nom que j'ai là je crois qu'elle est pas là bon je suis je suis très ennuyé de de vouloir caractériser les pathologies chroniques non invalidantes je suis quand même désolé mais il y a des pathologies chroniques par exemple des infections ORL chroniques pour lesquelles des gens prennent des antibiotiques à longueur d'hiver ça les empêche pas d'aller travailler forcément mais ça les gêne dans leur vie courante sans être totalement invalidant et ben avec des cures thermales vous pouvez aller beaucoup mieux et prendre beaucoup moins d'antibiotiques donc c'est aussi une économie pour la sécurité sociale je suis je remercie Monsieur Valot du développement qu'il a fait de toutes les études qui ont été faites par le thermalisme et par des par des aussi des organismes indépendants sur l'intérêt médical des cure thermale et voilà je je suis vraiment désolé pour les prescriptions de complaisance c'est pas de la talassothérapie les cures thermales je suis désolée ce sont des soins médicaux quotidien qui permettent de faire en sorte que les gens aillent mieux pendant tout le reste de l'année donc voilà je je parle même pas de l'intérêt territorial parce que je pense qu'ici c'est pas forcément ce qu'on doit examiner mais ce qui est c'est le service médical rendu et donc je pense que c'est utile à la santé concitoyens je vous remercie madame la ministre nous allons donc passer au vote des sous-amendement avant l'amendement ah pardon monsieur Tang je vous avez pas vu pour moi merci madame la Présidente mais quelle honte il y a 14 millions de retraités qui attendent de savoir ce que l'Assemblée nationale pense de du gel de leur pension 14 millions de personnes qui attendent dans l'oiss de savoir de quoi ils vont devoir se priver à cause de décision vous avez annoncé vous les mépriser vous n'avez même pas le courage de vouloir parler d'eux et on a passé 10 minutes sur un amendement bidon d'une députée qui n'est même pas là qui discute avec sa propre monsieur le député ce n'est pas sur le fond d'amendement vous devez faire un rappel à rlement pour cela ce n'est pas sur l'amendement monsieur le député vous le savez donc nous allons donc voter à main levée les sous-amendements alors l'amendement 2452 avec un avis de sagesse du rapporteur défavorable du gouvernement qui est [Musique] pour qui est contre il est adopté amendement identique le 24 144 de Monsieur vot avec un hab sagesse du rapporteur défavorable du gouvernement qui est pour qui est contre ils sont il est adopté donc celui de Madame brouois du coup donc bon avis de défavorable de rapporteur et défavorable du gouvernement qui est pour c'est un identique mais qui est contre il est identique et maintenant le 2415 avec un avis sagesse de rapporteur défavorable du gouvernement qui est pour qui est contre il est adopté nous allons maintenant passer MRE passer au au scrutin de l'amendement 2210 c'est un scrutin public le scrutin est ouvert le scrutin est clos votant 287 87 pardon exprimé 279 majorité 140 pour 18 contre 261 ils ne sont pas adoptés [Applaudissements] s'il vous plaît s'il vous plaît on arrive bientôt à minuit donc nous avons une demande de rappeler au grablement de Monsieur monpard oui merci merci madame la Présidente sur la base de l'article 50 alinéa 5 sur la prolongation éventuelle de nos débats tout à l'heure nous avons eu un premier échange sur ce sujet manifestement une majorité des groupes qui se sont exprimés représentant une majorité des parlementaires de cette assemblée qui se sont exprimés souhaite prolonger les débats sur le projet de loi de finance de la sécurité sociale avec l'objectif de pouvoir aller au terme des débats dans la prolongation cette nuit euh madame la Présidente est-ce qu'il est possible s'il vous plaît en vertu de cet article 50 alinéa ti 5 de demander l'avis de l'Assemblée nationale si oui ou non il y a une majorité pour prolonger les débats ensuite ensuite le gouvernement sera interrogé sur le sujet et on tirera les conséquences les conclusions et assumera ses responsabilités soit il permettra au débat de se poursuivre puisque l'assemblée l'aura demandé soit il mettra un terme au débat mais tout le monde aura compris que c'est le gouvernement qui veut pas que nous continuions ces discussions voilà ce que l'on vous demande s'il vous plaît madame la Présidente merci Monsieur bonpard j'ai bien entendu votre rappelle le règlement qui est similaire à celui d'il y a 15 minutes il est 23h55 je vois que la ministre des Relations et avec le Parlement est arrivé il conviendra à minuit de lui demander de répondre à cela il n'est pas encore minuit nous avons nous pouvons commencer des amendements en discussion commune puisque chacun veut avancer dans le débat nous allons commencer par des amendements identiques le 460 de Monsieur Bazin si madame la Présidente nous on veut examiner ces ces amendements et à un moment les groupes se sont tous positionnés en commission sur les différents articles les positions sont connues y compris sur l'article 23 n déplaise au collègue Tangui on a très clairement dit qu'on souhaitait revoir l'article 23 sur la sur le problème de la revalorisation des retraites et qu'on demande gouvernement des correctifs il faut juste qu'on tienne la trajectoire budgétaire pour cet amendement 460 sur l'aprè 18 on a besoin mes chers collègues de trajectoires clair transparentes lisible à 5 ans des objectifs je crois que notre collègue Jérôme Gedge c'est un de ces combats depuis longtemps sur la pluriannilité c'est une question qui va de perd avec la régulation des dépenses de l'assurance maladie et aussi sur la fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel on avait eu un premier protocole de pluriannualité de 3 ans entre les fédérations hospitalière et le ministère de la Santé entre 2020 et 2022 c'était agès Buzin à l'époque et et donc par cet amendement on souhaite je vous propose de de renouveler ce protocole afin de justement avoir cette vision pluriannuelle des ressources et et c'est très attendu par les Fédération Hospitalière je le dis devant un ancien président de la FHF mais c'est partagé par toutes les fédérations hospitalières je vous remercie monsieur Bazin l'amendement 757 qu'il défend monsieur Juvin ah excusez-moi excusez-moi monsieur Juvin c'est vrai que Madame Chatelin avait demandé un rappel au règlement je vous mercie madame la Présidente et j'ai bien entendu votre conclusion qui demande au à la ministre de s'exprimer mais dans le respect que j'ai pour votre décision je souhaiterais vous rappeler qu'au titre de l'article 50 alinéa 5 c'est bien l'assemblée qui peut décider de la prolongation de la séance sur la demande d'un président de groupe donc en tant que présidente du groupe écologiste et social je vous demande que cette assemblée de manière souine puisse se prononcer sur un vote qu'elle décide de la prolongation de la séance il reviendra ensuite au gouvernement si la séance se prolonga de nous donner Sare avis mais ce vote madame la Présidente me semble essentiel et je vous le demande nous avons des sujets extrêmement importants à discuter et nous devons aller au bout du projet de loi de finance de la sécurité sociale l'Assemblée doit enfis pouvoir voter un PLFSS ce qu'elle n'a pas fait de depuis 3 ans je vous remercie madame la président châelin demande de rappel règlement de Madame Rist oui merci madame la Présidente alors je redis ce qu'a dit mon collègue Pierre casenu il y a quelques minutes de cela mais pour être très clair il reste énormément d'amendements qui fait que au rythme où on va on plus de 400 d'amendements non mais attendez si vous voulez débattre et qu'on retire tous nos amendment ça sert à rien de débattre si tous les groupes retirent tous les amendements on va pas débattre vous voyez ça sert à rien donc il reste énormément d'amendements qui fait que on finirait si on continuait à débattre demain matin demain midi au même rythme que toute la semaine nous ce qu'on dit c'est aucun problème on est là on est réveillé on a travaillé le le budget c'est pas un problème pour nous on n pas on n pas de problème pour continuer maintenant que ce soit très clair pour tout le monde c'est un petit jeu qui ferait croire que vous avez envie de continuer pas nous ce qui est pas le cas moi j'ai très envie qu'on aille jusqu'au bout maintenant c'est pas réaliste c'est tout je vous remercie monsieur Vernier vous avez une demande Rapp règlement non alors sur ces demandes de de de de session prolongé en fait vous vous baser évidemment sur le règlement de notre assemblée c'est un règlement il y a une hiérarchie desnmes et la Constitution est au-dessus donc le gouvernement je pense va s'exprimer de ce point de vue-l merci madame la Présidente Mesdames et Messieurs les députés à l'issue des travaux conduits aujourd'hui en séance publique nous arrivons au terme du temps d'examen programmé pour la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 le délai de 20 jours prévu par l'article 471 de la Constitution dans lequel l'assemblée national doit se prononcer en première lecture après le dépôt du projet de loi ce soir si le gouvernement a été pleinement attentif au respect des droits de votre assemblée en lui laissant un temps suffisant pour examiner dans les meilleures conditions possibles ce texte nous ne pouvons accepter de prolonger ce délai sans réduire le temps d'examen dont le Sénat doit disposer pour le PLFSS et sans non plus mettre en danger l'examen du projet Doig de finance pour 2025 sur le reste sur lequel il reste environ 1500 amendement à examiner dont il nous faut reprendre la discussion au plus vite par conséquent en application de l'article 471 de la Constitution et de l'article LO 1117 du code de la sécurité sociale l'Assemblée nationale n'ayant pas émis de vote en première lecture sur l'ensemble du projet de loi dans ce délai des 20 jours le gouvernement décide de saisir le Sénat du texte qu'il a initialement présenté modifier par un certain nombre d'amendements votés par votre assemblée et que le gouvernement acceptera de retenir s vous plaît vous plaî le gouvernement prendra la tâche de monsieur le Président et de monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales mais également des groupes politiques pour définir le plus rapidement possible le périmètre de ces amendements je vous remercie il est pris acte que la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ne peut se poursuivre la demande qui a été formulée de poursuivre ce débat au-delà de minuit et donc sans objet prochaine séance demain à 14h question au gouvernement et à 15h proposition de loi organique sur le report du renouvellement général du congrès et des assemblées de province de nouvelle de suite de la première partie du projet de loi de finance pour 2025 la séance est levée